тема №8 кейс - Учебно-методические комплексы

Министерство высшего и среднего специального образования
Республики Узбекистан Министерство здравоохранения Республики
Узбекистан
Ташкентская Медицинская Академия
«Утверждаю»
Проректор по учебной части ТМА
О. Р. Тешаев______________
«___ »____________2012 г.
Инновационные технологии образования
КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ
По учебной теме: Травма периферической нервной системы.
КЕЙС
решает проблему, какова тактика студента.
ТАШКЕНТ-2012
1
Практическое занятие
Учебный предмет: нейрохирургия
Тема: Травма периферической нервной системы.
Цель данного кейса: Научить студентов распознавать, знать способы
исследования, лечение при инфекционных заболеваниях нервной системы и
травм периферической нервной системы.
Планируемые учебные результаты – по результатам работы с кейсом
студенты приобретают навыки:
1. Целенаправленно анализировать жалобы и анамнез больного.
2. Дифференцированно диагностировать различные заболевания и опухолей
головного
мозга
на
основании
клинико-лабораторных,
инструментальных исследований.
3. Определить адекватную и корректную лечебную тактику в каждом
конкретном случае.
4. Оказать первую помощь больным с Травма периферической нервной
системы.
Для успешного решения данного кейса студент должен знать:
1. Этиопатогенез повреждений периферической неровной системы.
2. Интерпретацию методов обследований.
3. Дифференциальную диагностику повреждений периферической нервной
системы.
4. Лекарственные препараты, используемые при лечении повреждений
периферической нервной системы.
5. Возможные ранние и поздние осложнения.
a. Правильно провести клинический осмотр больного с инфекционными
заболеваниями ЦНС..
b. Определить необходимый план инструментального исследования
больного.
c. Разумно
интерпретировать
данные
клинико-лабораторных
и
инструментальных исследований.
d. Выработать дальнейшую тактику ведения больного.
Данный кейс отражает реальную ситуацию в нейрохирургия
Источники информации кейса:
1. Иргер П.М. Нейрохирургия : учебник – М., 1982
2. Ромоданов А.П., Мосийчук Н.М., Рудяк К.Э. – Нейрохиругия : учебник –
Киев – 1992
2
3. Худайбердиев Х.Х.- Асаб касалликлар жаррохлиги, 1999, (на узбекском
языке).
4. Юмашев А.П., Остеохондрозы позвоночника, М. 1984
5. Лившиц А.В., Хирургия спинного мозга, М.1990.
6. Хирургия позвоночника, М. 1982 // Луцик А.А., Крючков В.В.
7. Верещагина Г.А. – Компьютерно-томографическая диагностика.
8. Гусев Кановалов А,Н Неврология и нейрохирургия учебник М,2000
9. www.ejbjs.org
10. www.jbjsorg.uk
11. www.traumatic.ru
12. www.trauma.bd.ru
Характеристика кейса согласно типологическим признакам
Данный кейс относится к категории кабинетный, сюжетный. Он объемный,
структурированный. Это кейс-вопрос.
По дидактическим целям кейс тренинговый, стимулирующий мышление в
реальной ситуации в наличие опухоли
I КЕЙС
Обоснование темы
Профилактика, диагностика, лечение и реабилитация травмы – огромная
социальная и медицинская проблема. Из года в год возрастает количество
несчастных случаев, которые влекут за собой неисчислимые моральные и
материальные потери. Из рядов общества убывают люди совершенно здоровые,
находящиеся в расцвете творческих сил, а все увеличивающееся количество
временно и постоянно потерявших трудоспособность, приводит к семейным
трагедиям, потере рабочей силы и постоянному росту издержек, которые несет
государство. Среди травм одним из тяжелейших страданий человека является
повреждение позвоночника и спинного мозга.
К травме позвоночника и спинного мозга приковано внимание
специалистов медицинского и немедицинского профиля. Проблема спинальной
травмы в течение многих лет обсуждается на международных, всесоюзных и
республиканских конгрессах, съездах, конференциях и симпозиумах,
рассматривается в бесчисленных работах, публикуемых в специальных
журналах, больших и малых монографиях. Все это объясняется особенной
тяжестью
болезни,
серьезностью
прогноза
и
последствий
для
работоспособности травмированных и, наконец, все еще высокой
летальностью. Еще Н.И.Пирогов писал, что «немногие из раненых в
позвоночник переживают первые 2-3 недели». По данным «Опыта советской
медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.», в условиях
специализированного нейрохирургического стационара летальность при
огнестрельных ранениях в зависимости от тяжести повреждения спинного
мозга составляла от 21,2 до 94,5%, а при закрытых повреждениях позвоночника
3
и спинного мозга – от 5,8 до 20,2%. Выжившие больные оставались тяжкими
инвалидами.
Больные с травмой позвоночника и спинного мозга в условиях мирного
времени составляют 1-6,4% от общего числа больных с различными видами
травмы (Угрюмов, З.В.Базилевская и др.) и 0,5-1% среди больных с
заболеваниями нервной системы (И.Я.Раздольский и др.).
В США в среднем ежегодно регистрируется 11 200 человек со
спинальной травмой (4 200 человек умирает до госпитализации, 1 150 – во
время пребывания в клинике, а остальные 5 500 становятся стойкими
инвалидами). Согласно данным статистики США,
на 1 000 000
населения приходится 53,4 случая острой спинальной травмы, в Германии – 35
случаев и т.д.
В настоящее время тщательно изучают причины спинальной травмы. На
первом месте стоит транспортная травма, которая в США составляет 55,9%, в
Норвегии – 45,5%, во Франции – 42%, в Австрии – 32%, в Японии – 20,5%. На
втором месте – падение с высоты (соответственно 19,2%, 29,5, 24%, 42,4%,
44,3%) и спортивная травма (7%, 10,7%, 5%, 8,2%, 33%). Основной причиной
последних являются прыжки в воду (до 75%), причем у 60% пострадавших
возникает тетраплегия.
В структуре спинальной травмы производственная травма занимает
значительное место (в Англии – 49,7%, в Швейцарии – 35% и т.д.) и чаще
наблюдается у горняков.
Наибольшую группу травмированных составляют мужчины в возрасте от
15 до 40 лет. Частота спинальной травмы среди мужчин – 80,1%, среди женщин
– 27,5% на 1 000 000 населения.
Спинальная травма, как ни одна другая, влечет за собой неизмеримые
моральные, физические и материальные затраты общества и близких больного.
Специфика ее заключается в том, что благодаря достижениям современной
медицины на первом этапе спасают больных, которые раньше погибали, а
благодаря успешному разрешению урологических и других жизненно важных
проблем у хронических больных продолжительность их жизни приближается к
таковой у остального населения. Так, по данным многих авторов, 51% больных
с параличами были живы через 25 лет после травмы. При этом не следует
забывать, что основными жертвами спинальной травмы являются люди в
возрасте от 15 до 40 лет. Подсчитано, что лечение спинального больного и уход
за ним в течение его жизни обходятся в почти 500 000 долларов.
Переломы позвоночника до начала XX века представляли большую
диагностическую проблему. Это объяснялось, прежде всего, ограниченными
диагностическими возможностями. Диагноз основывался лишь на таких
наружных признаках, как, например, возникновение горба, местной
деформации и болезненности и, прежде всего, на констатировании параличей,
которые были тогда наиболее надежным критерием перелома.
Лишь с 1925 года вследствие быстрого развития рентгенодиагностики,
стала возможной более четкая диагностика целого ряда посттравматических
изменений позвоночника, которым не сопутствуют повреждения нервной
4
системы. Создана классификация повреждений позвоночника, а также новые
методы их лечения.
Несмотря на бесспорные достижения в лечении повреждений
позвоночника, проблема терапии их продолжает оставаться сложной в связи со
спецификой методов лечения, длительностью реабилитации и социальными
аспектами.
Большое многообразие повреждений позвоночника и спинного мозга при
отсутствии полного параллелизма между тяжестью повреждения позвоночника
и тяжестью повреждения спинного мозга представляет значительные трудности
для их систематизации. Рациональная классификация должна привести в
систему все многообразие различных повреждений позвоночника и спинного
мозга, способствовать правильной диагностике, сортировке и эвакуации
пострадавших, назначению патогенетического лечения, а также решению
вопросов реабилитации и экспертизы трудоспособности. Однако до настоящего
времени нет классификации, которая бы вполне удовлетворяла клиницистов.
Одной их первых предложенных классификаций, получивших в свое
время довольно широкое распространение, была классификация Марбурга 1915
г., основанная на морфологических изменениях спинного мозга. Согласно этой
классификации, выделены 4 группы поражений спинного мозга: 1) полное
разрушение, 2) частичное повреждение, 3) сдавление и 4) сотрясение. Основой
патологоанатомических изменений у больных этих групп были размягчение,
гематомиелия и отек спинного мозга.
Лисен (1917) предложил свою классификацию и различал: 1) перерыв
проводимости спинного мозга с его разобщением, 2) некрозы спинного мозга с
повреждением или без повреждения позвоночника, 3) гематомиелию и 4)
поражение спинного мозга вследствие кровоизлияний в мозговые оболочки и
спазма сосудов.
В дальнейшем были предложены классификации М.С.Скобло (1935),
Г.Д.Ароновича (1944), З.И.Геймановича (1943), Г.Н.Корнянского (1945),
Н.С.Четверикова (1943) и другие, однако они не получили широкого
распространения.
На основании анализа большого материала Л.И.Смирнов (1945)
объединил весь сложный комплекс патологических изменений, развивающихся
в организме при повреждении спинного мозга, в понятие травматическая
болезнь спинного мозга, где выделяет четыре периода:
1) Острый период. Охватывает первые 2-3 суток и характеризуется картиной,
сходной с таковой при повреждениях спинного мозга различной степени,
что обусловлено развитием спинального шока.
2) Ранний период. Продолжается 2-3 недели. Неврологически проявляется
чаще синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга
вследствие грубого повреждения его. К концу этого периода в спинном
мозге наступают обратимые изменения.
3) Промежуточный период длится до 2-3 месяцев. В начале этого периода
обычно исчезают явления спинального шока, и выявляется истинный
характер повреждения спинного мозга.
5
4) Поздний период. Начинается с 3-4 месяца и продолжается неопределенно
долго. Неврологически характеризуется дальнейшим очень медленным
восстановлением функций спинного мозга или автоматизма его отдела,
расположенного книзу от уровня полного перерыва.
Выделенные периоды клинического течения имеют место как при открытых
и огнестрельных ранениях, так и при закрытой травме позвоночника и
спинного мозга.
В настоящее время в практической деятельности нейрохирурги
придерживаются рабочей классификации, рекомендованной Проблемной
комиссией. Все повреждения позвоночника, спинного мозга и конского хвоста
делятся на открытые (с нарушением целостности кожных покровов) и закрытые
(без повреждения кожных покровов и мягких тканей).
Повреждения позвоночника и спинного мозга могут сопровождаться
нарушением мочеиспускания, дефекации, половой деятельности, которое чаще
развивается в первые часы после травмы.
В зависимости от уровня поражения спинного мозга различаются
расстройства мочеиспускания по проводниковому типу (очаг поражения
спинного мозга располагается выше спинальных центров, регулирующих
мочеиспускания) и характерные для поражения спинальных центров
мочеиспускания. При проводниковом типе расстройства вследствие
выключения кортикоспинальных путей задержка мочи сменяется недержанием
с отсутствием позыва, в более легких случаях – императивные позывы. На фоне
паралитического состояния мочевого пузыря и задержки мочи в стенке пузыря
могут развиваться нейродистрофические и воспалительные изменения, нередко
приводящие к развитию уросепсиса.
Распознавание уровня очага повреждения, протяженность очага в
вертикальном направлении устанавливается по данным исследований кожной
чувствительности, а нижней границы – по состоянию сухожильных и защитных
рефлексов, мышечных атрофий, пробы на потоотделение и исследование
рефлекторного дермографизма. Протяженность очага в горизонтальном
направлении определяется на основании исследования проводниковых и
сегментарных нарушений. Надо иметь в виду, что каждый дерматом
иннервируется тремя сегментами спинного мозга. Поэтому уровень поражения
спинного мозга бывает на 1-2 сегмента выше верхней границы расстройства
чувствительности. Исключением являются повреждения на уровне
нижнегрудного
и
поясничного
отделов
позвоночника.
Нередко
непосредственное повреждение вещества спинного мозга механического
характера сочетается с нарушением спинального кровообращения. Последнее
приводит к развитию очагов размягчения, значительно отстоящих от места
травмы, и при обследовании у больного обнаруживается два уровня очагового
поражения спинного мозга.
При повреждении верхнешейного отдела (I-IV шейные сегменты на
уровне I-IV шейных позвонков) развивается полная обездвиженность
пострадавшего (спастическая тетраплегия с вялым с вялым атрофическим
параличом шейной мускулатуры и развитием стволовых симптомов –
6
нарушение дыхания, глотания, расстройства сердечно-сосудистой деятельности
и дыхания с гипо- или гипертермией). Нередко наблюдаются интенсивные
корешковые боли. Нарушение чувствительности определяется обычно с
верхних шейных сегментов.
Рис. 1, 2, 3 Схематическое изображение наиболее частых факторов травмы
шейного отдела позвоночника.
При поражении нижнешейного отдела (шейного утолщение, V шейный и
I грудной сегменты на уровне V-VII шейных позвонков) развивается
периферический вялый атрофический паралич верхних конечностей, исчезают
рефлексы с двуглавой (С₅ -С₆ ) и трехглавой (С₇ -С₈ ) мышц, периостальный
рефлекс (С₅ -С₈ ), отмечается утрата всех видов чувствительности ниже уровня
повреждения, корешковые боли в верхних конечностях. При поражении VII,
VIII шейных и I грудного сегментов вследствие поражения пилиоспинального
центра появляется одно- или двухсторонний симптом Клода Бернара-Горнора,
который заключается в сужении зрачка (миоз), сужении глазной щели (птоз),
западании глазного яблока (энофтальм) и инъекции сосудов глазного яблока.
Верхняя граница расстройства чувствительности соответствует примерно
уровню ключицы. Повреждения корешков плечевого сплетения приводят в
ряде случаев к упорным жестоким болям в соответствующей верхней
конечности с нарушением движений и чувствительности. Отмечается
нарушение дыхания, понижение артериального давления, замедление пульса,
понижение или повышение температуры, тазовые расстройства.
Повреждения грудного отдела спинного мозга (от I по XI грудной
позвонок) сопровождаются расстройствами чувствительности на уровне
соответствующих грудных сегментов, атрофическим параличом мышц спины
или спастическим параличом нижних конечностей и нарушением функции
тазовых органов. В частности, повреждение V грудного сегмента (III грудной
позвонок) вызывает расстройство чувствительности на уровне линии сосков, V
грудного сегмента (V грудной позвонок) – по краю реберных дуг; Xгрудного
сегмента (VIII грудной позвонок) – на уровне пупка; XII грудного сегмента (IX
грудной позвонок) – на уровне пупартовой связки. Важную роль в диагностике
уровня повреждения грудных сегментов играет исследование брюшных
рефлексов. В зависимости от уровня повреждения выпадают верхние (Д₇ -Д₈ ),
7
средние
(Д₉ -Д₁ ₀ ), нижние (Д₁ ₁ -Д₁ ₂ ) брюшные рефлексы. Могут
быть опоясывающие корешковые боли на уровне повреждения.
При повреждении поясничного отдела спинного мозга (поясничное
утолщение ДXII-ЛI-ЛIII-сегменты) на уровне X-XII грудных и I поясничного
позвонков развивается вялый паралич нижних конечностей. Исчезают
коленный (ЛII-ЛIV) и ахиллов (SI-SII) рефлексы.
При повреждении I и II поясничных сегментов выпадает кремастерный
рефлекс. Развивается атрофия мышц (особенно бедер), отмечаются тазовые
расстройства. Последние непосредственно после травмы наблюдаются в виде
задержки мочи и кала, которая вскоре сменяется истинным недержанием.
Обнаруживается утрата чувствительности книзу от пупартовой связки и в
области промежности, а также тазовые расстройства. Рано развиваются цистит
и появляются пролежни, имеющие тенденцию к быстрому прогрессированию.
Иногда развивается синдром острого живота, вазомоторно-трофическая
гематурия, а также тяжелая адинамия вследствие повреждения надпочечников.
При повреждении на уровне I и II поясничных позвонков, где
располагаются эпиконус, конус и корешки начального отдела конского хвоста,
наступает вялый паралич нижних конечностей (исчезают ахиллова рефлексы III крестцовых сегментов) с атрофией мышц голени, голени, стоп, ягодиц.
Кратковременная задержка мочи и кала, наступившая сразу после травмы,
быстро сменяется вялым паралитическим состоянием мочевого пузыря и
прямой кишки. Отмечается расстройство чувствительности в области
промежности. При повреждениях эпиконуса рано развиваются трофические
нарушения (геморрагические или язвенные циститы, обширные пролежни).
Пузырно-спинальный центр – III, IV, V крестцовые сегменты – является
автоматическим рефлекторным и иннервирует сфинктер и детрузор мочевого
пузыря.
Аноспинальный центр – IV-V крестцовые сегменты – также является
автоматическим рефлекторным и иннервирует сфинктер прямой кишки.
Повреждение III-IV и V крестцовых сегментов, то есть непосредственно центра
тазовых органов, нарушает сегментарную иннервацию органов малого таза и
вызывает вялый паралич сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки,
вследствие чего наступает истинное недержание мочи, а также недержание кала
и газов. Моча по мере поступления в пузырь по каплям выделяется наружу.
Автоматическая рефлекторная функция спинальных центров имеет
двухстороннюю корковую иннервацию. Поэтому половинное поражение
спинного мозга, не нарушающее связи с корой, может сопровождаться
расстройством функции тазовых органов.
Следует отметить, что повреждение проводящих путей выше III-IV-V
крестцовых сегментов, пузырно-спинального и аноспинального центров
сопровождается спастическим параличом сфинктера мочевого пузыря и прямой
кишки, что приводит к задержке мочеиспускания и спастическим запорам.
Лишь спустя несколько недель восстанавливается автоматическая
рефлекторная деятельность мочевого пузыря. При этом наблюдается
рефлекторное опорожнение мочевого пузыря, так называемое периодическое
8
недержание. По мере накопления мочи в пузыре и растяжения его стенок
рефлекторно наступает расслабление сфинктера, напряжение детрузора и
происходит непроизвольное выделение мочи. При таком автоматическом
опорожнении полного освобождения пузыря не происходит.
Нередко в период спастической задержки мочи развивается состояние так
называемого парадоксального недержания мочи. В таких случаях мочевой
пузырь растянут и переполнен мочой. Высокое давление мочи в пузыре
механически растягивает сфинктер и моча по каплям, преодолевая его
сопротивление, выделяется наружу.
Повреждение нижнепоясничного (IV-V поясничные позвонки) и
верхнекрестцового (I-II крестцовые позвонки) отделов позвоночника
сопровождается повреждение корешков конского хвоста и характеризуется
вялым параличом нижних конечностей с утратой сухожильных рефлексов и
развитием мышечных атрофий. Расстройства чувствительности проявляются в
виде неравномерной кожной анестезии в области голеней, стоп, задней
поверхности бедер, ягодиц. Коленные рефлексы нередко сохраняются,
ахилловы – чаще утрачиваются.
Повреждения конского хвоста сопровождаются жестокими корешковыми
болями, которые возникают вследствие ущемления и раздражения корешков
костными отломками, а в позднем периоде – рубцовыми процессами. Иногда
боли носят казуальгический оттенок. Функция мочевого пузыря при
повреждениях конского хвоста в случае его перерыва нарушается по типу
задержки. Часто наблюдается парадоксальное недержание мочи, реже –
истинное недержание мочи.
Повреждения
последних
трех
крестцовых
позвонков
могут
сопровождаться парезами нижних конечностей вследствие сотрясения
корешков конского хвоста и стойкими нарушениями функции тазовых органов
по типу недержания.
Всякое острое повреждение спинного
мозга сопровождается так
называемым спинномозговым (спинальным) шоком, под которым
подразумевается остро развивавшееся паралитическое состояние рефлекторной
деятельности спинного мозга, носящее чисто функциональный характер.
Клинически спинальный шок проявляется угнетением всех рефлекторных
функций части спинного мозга, расположенной книзу от места повреждения;
при этом утрачиваются сухожильные рефлексы, снижается мышечный тонус,
нарушается чувствительность и автоматическое опорожнение мочевого пузыря
и прямой кишки. Расстройство функции тазовых органов при этом проявляется
в виде задержки мочеиспускания и спастических запоров.
Исчезновение явлений спинального шока при восстановлении
рефлекторной функции спинного мозга в легких случаях травмы наблюдается
по истечении одной недели. При более тяжелых повреждениях состояние шока
длится две недели и более. Чем грубее и тяжелее повреждение, тем позднее
восстанавливается рефлекторная деятельность спинного мозга.
При оценке степени поперечного повреждения спинного мозга
необходимо различать следующие основные синдромы: 1) синдром полного
9
поперечного разрушения спинного мозга, 2) синдром частичного повреждения
спинного мозга.
Тяжелые повреждения спинного мозга сопровождается либо нарушением
анатомической непрерывности мозга, либо развитием аксонального перерыва
полного поперечного разрушения нервных волокон. Тяжесть неврологических
расстройств зависит не только от степени разрушения вещества спинного
мозга, но и от уровня его повреждения. Чем выше уровень травмы и больше его
протяженность, тем тяжелее клиническая картина неврологических расстройств
и серьезнее прогноз.
Наиболее часто встречающиеся клинические формы повреждения
спинного мозга: а) сотрясение, б) ушиб, в) гематомиелия, г) сдавление, д)
эпидуральная гематома.
Сотрясение спинного мозга. Патофизиологической основой сотрясения
спинного мозга являются функциональные изменения по типу парабиоза или
запредельного торможения. Клинически это характеризуется обратимостью
патологических изменений. Наблюдаются парезы, реже параличи, преходящие
расстройства чувствительности, чаще парестезии, временные расстройства
тазовых органов. Патологические явления могут исчезать в срок от нескольких
часов до 2-8 недель в зависимости от тяжести сотрясения. Спинномозговая
жидкость при сотрясении спинного мозга, как правило, не изменена.
Проходимость субарахноидального пространства не нарушена.
Ушиб спинного мозга – наиболее частая форма повреждения или ранения
его. Представляет собой сочетание повреждений ткани мозга (некроз,
кровоизлияние и пр.) с функциональными изменениями (спинальный шок). В
момент травмы независимо от уровня поражения развиваются вялые параличи,
парезы, расстройства чувствительности, нарушения функции тазовых органов,
вегетативных функций (кожной температуры, пиломоторных рефлексов,
потоотделения и др.).
В спинномозговой жидкости может быть примесь крови (признак
субарахноидального кровоизлияния). Проходимость субарахноидального
пространства, как правило, не нарушена. Косвенным указанием на возможность
ушиба спинного мозга и его сдавления могут служить рентгенологически
обнаруживаемые переломы дужек тел позвонков со смещением и сужением
позвоночного канала.
Восстановление двигательных и чувствительных функций тазовых
органов наступает в среднем в течение 3-5 недель. Могут наблюдаться
остаточные явления нарушений функций спинного мозга.
Гематомиелия - кровоизлияние в вещество спинного мозга, развившееся
после травмы. В результате кровоизлияния в сером веществе спинного мозга
развивается
трубчатая
гематомиелия.
Излившаяся
кровь
может
распространяться по центральному каналу с последующим разрушением серого
вещества и сдавлением проводящих путей. Клиническая симптоматология
крайне разнообразна и зависит от локализации и величины кровоизлияния.
Наиболее частой локализацией кровоизлияний при гематомиелии является
серое вещество в области задних рогов, что обусловливает развитие грубых
10
нарушений болевой и термической чувствительности диссоциированного типа.
При распределении крови в область передних рогов развиваются атрофические
параличи. При поражении шейного отдела спинного мозга может развиваться
синдром Горнера. При обширных кровоизлияниях наблюдается картина
полного поперечного поражения спинного мозга с развитием параличей,
расстройств чувствительности, тазовыми нарушениями. Температура тела в
первые дни заболевания нормальная, в последующем вследствие асептического
воспаления может повышаться. Ликвор может иметь нормальный состав либо
содержать примесь крови.
Течение заболевания регрессирующее. Через 7-10 дней двигательные и
чувствительные расстройства начинают постепенно убывать. Может произойти
полное восстановление утраченных функций, однако чаще всего остаются
стойкие неврологические симптомы. Серьезным осложнением является
развитие пролежней и цистита с восходящей инфекцией.
Сдавление спинного мозга может быть обусловлено переломом
позвоночника со смещением отломков дужек или тел позвонков, грыжевым
выпячиванием межпозвоночных дисков, инородными телами, эпидуральной
гематомой, а в поздний период после травмы – рубцеобразованием, костной
мозолью и т.д.
По времени развития сдавления спинного мозга различают:
а)
острое, возникающее в момент травмы; б) раннее, развивающееся спустя часы
и дни после травмы; в) позднее, развивающееся спустя месяцы или годы после
травмы. По локализации: а) заднее – дужкой позвонка, эпидуральной
гематомой, разорванной желтой связкой, б) переднее – телом сломанного,
смещенного позвонка, выпавшим межпозвонковым диском, в) внутреннее –
внутримозговой гематомой, детритом в очаге размягчения с отеком спинного
мозга. По характеру развития: остро прогрессирующее, хронически
развивающееся, стабилизирующееся.
Сдавление спинного мозга и его корешков может нарастать медленно,
как, например, при разрыве эпидуральных вен с образованием с образованием
эпидуральных гематом, которые встречаются редко и сочетаются обычно с
повреждениями позвоночника (трещины, переломы, вывихи). Непосредственно
после травмы наступает светлый бессимптомный промежуток. В течение
нескольких часов постепенно появляются корешковые боли, парестезии,
нарастают чувствительные и двигательные расстройства, нарушение функции
тазовых органов с последующим развитием поперечного сдавления спинного
мозга.
Признаки эпидуральной гематомы: корешковые боли, рефлекторное
напряжение мышц на уровне повреждения позвоночника, резкая болезненность
в этой области при ощупывании, ограничение подвижности позвоночника,
оболочечные симптомы. Спинномозговая жидкость не изменяется. Излившаяся
в эпидуральное пространство кровь постепенно пропитывает эпидуральную
клетчатку, значительно распространялось вверх и вниз. В дальнейшем на месте
кровоизлияния происходит рубцеобразование со сдавлением дурального мешка
и спинного мозга.
11
Сдавление спинного мозга сопровождается нарушением крово- и
ликворообращения и может привести к необратимым изменениям в нервных
элементах.
Уточнение диагноза при повреждениях позвоночника и спинного мозга
основывается на анамнестических данных и результатах комплексного
обследования больного. При этом наиболее важно определить: 1) уровень
повреждения спинного мозга; 2) степень повреждения спинного мозга, то есть
имеется ли частичное или полное нарушение его проводимости; 3) характер
костных нарушений позвоночника, в ряде случаев определяющих и
клиническую форму повреждения спинного мозга; 4) наличие или отсутствие
сочетанного повреждения головного мозга, органов грудной и брюшной
полости, таза или конечностей.
Для этого необходимо проанализировать жалобы и анамнез
пострадавшего, провести клиническое обследование с целью изучения общего
состояния больного, прежде всего, сердечно-сосудистой системы, дыхания,
органов брюшной полости и таза. Наряду с этим важное значение приобретает
исследование состояния позвоночника как при помощи физикальных методов
(осмотр, пальпация, перкуссия), так и посредством рентгенологического
исследования с использованием специальных стандартных и специальных
укладок. Кроме этого необходимо провести исследование проходимости
подпаутинного пространства спинного мозга и состава ликвора. При
необходимости производят пневмомиелографию, контрастную миелографию,
сканирование, векоспондилографию и эпидурографию.
Без такого минимального обследования больного с повреждением
позвоночника и спинного мозга вопрос о плане лечения и, особенно, о
показаниях к оперативному вмешательству не может быть решен.
Лечение повреждений позвоночника и спинного мозга – проблема
нейрохирургическая. В лечении травм спинного мозга, как ни в одной другой
области, необходимы точные знания неврологии, умение выбрать и
расшифровать диагностические процедуры, а также осуществить операцию на
спинном мозге и его корешках. Наряду с этим не меньшее значение имеет
наблюдение за больными в острой стадии заболевания, ибо разобраться в
тонкостях его прогрессирования, ремиссии, развитии остаточных явлений,
осложнений со стороны нервной системы способны только врачинейрохирурги.
Однако у нейрохирургов в отношении лечения травм спинного мозга
нередко преобладает пессимизм, хотя чисто консервативный подход к лечению
спинальной травмы равносилен капитуляции еще до начала сражения. Девиз
нейрохирурга – освободить спинной мозг от сдавления вовремя, осторожно,
нежно и навсегда.
На протяжении многих десятилетий в учении и повреждениях
позвоночника и спинного мозга происходит борьба двух тенденций. Основной
вопрос, который следует решить в остром периоде травмы – выбор метода
лечения – решался по-разному сторонниками консервативного и
хирургического методов. Кардинальные разногласия были обусловлены
12
различными причинами в разные исторические периоды. Если в начале XX
столетия одной из причин малой хирургической активности была высокая
послеоперационная летальность больных с повреждением позвоночника и
спинного мозга, то в настоящее время отказ ряда авторов от активного
хирургического лечения основан на концепции о необратимости изменений в
спинном мозге, возникающих в момент травмы.
Однако многие нейрохирурги и невропатологи издавна отвергают
консервативные методы лечения и считают, что при повреждениях
позвоночника и спинного мозга наиболее рациональными и оправданными
являются хирургические методы лечения, позволяющие как можно раньше
воздействовать на патологический очаг в позвоночнике и спинном мозге.
Устранение или ослабление сосудистых расстройств в спинном мозге может
быть достигнуто при ранней операции, ибо возникшие в момент травмы
функциональные сосудистые расстройства в более поздние сроки могут
перейти в органические изменения с развитием распространенных
ишемических размягчений. Ликвидация деформации позвоночника и сдавления
спинного мозга способствует улучшению его кровоснабжения, улучшает либо
восстанавливает ликвороциркуляцию, устраняет ирритацию различных отделов
центральной нервной системы. Тем самым создаются условия для ликвидации
явлений спинального тона, уменьшения и обратного развития отека –
набухания спинного мозга и восстановления функции на основе сохранившихся
участков спинного мозга и включения механизмов компенсации и адаптации.
Анализ данных литературы последних лет свидетельствует о том, что
наиболее полного восстановления функций спинного мозга можно ожидать при
хирургических вмешательствах, проведенных в крови до 4-6 часов после
травмы.
Показаниями к оперативному вмешательству являются: 1) нарастание
неврологических симптомов поражения спинного мозга в процессе наблюдения
за больными в первые часы и дни после травмы; 2) повреждение позвоночника
с картиной синдрома сдавления спинного мозга или его корешков; 3) стойкие
неврологические расстройства при наличии частичного или полного нарушения
проходимости ликворного пространства; 4) острое развитие восходящего отека
шейного отдела спинного мозга; 5) острое развитие синдрома передней
спинальной артерии независимо от наличия нарушения подпаутинного
пространства спинного мозга.
Вопросы о показаниях к оперативному вмешательству при повреждениях
шейного отдела позвоночника и спинного мозга требует особого рассмотрения.
Повреждения шейного отдела отличаются тяжелыми последствиями и
составляют 40% всех спинальных травм. В шейном отделе часто встречаются
вывихи и переломо-вывихи. Вовлечение в патологический процесс
позвоночный артерий, непосредственное повреждение в момент травмы
высоких спинного мозга и ствола мозга накладывают отпечаток на
клиническую картину заболевания. В силу этих особенностей сложилось
мнение о целесообразности применения скелетного вытяжения за череп как
первого этапа лечения. Если вытяжения в течение первых 2-3 суток
13
неэффективно, то показано хирургическое лечение. Нередко отсутствие
эффекта от вытяжения и отказ от него могут быть продиктованы
захлестыванием фасеток суставных отростков. В таких случаях оперативное
вмешательство с применением открытого вправления с фиксацией наиболее
оправдано.
Противопоказанием к оперативному вмешательству являются: 1)
травматический шок; 2) тяжелое сочетанное повреждение позвоночника и
спинного мозга, внутренних органов, головного мозга и конечностей; 3)
различного рода интеркуррентные заболевания (сепсис, уросепсис, гнойные
осложнения и др.);
4) тяжелые повреждения верхних шейных сегментов
и продолговатого мозга, протекающие с молниеносным развитием бульбарного
симптомокомплекса.
Анестезиологическое и реанимационное обеспечение оперативных
вмешательств в нейрохирургии в последние годы претерпело значительную
эволюцию как по своему содержанию, так и по существу тех вопросов, которые
решаются до операции, во время нее и в послеоперационном периоде. При
подготовке больных к операции должна осуществляться система мероприятий,
направленных на нормализацию функций сердечно-сосудистой системы и
дыхания. В отдельных случаях, особенно при повреждениях шейного отдела
позвоночника и спинного мозга, приходится прибегать к трахеостомии, после
чего становятся возможными наркоз и оперативное вмешательство.
Оперативное вмешательство при повреждениях позвоночника и спинного
мозга предпринимается для: 1) восстановления нормальных взаимоотношений
между позвоночником, спинным мозгом и корешками; 2) удалении
внедрившихся в просвет позвоночного канала костных осколков, обрывков,
связок, кровяных сгустков; 3) восстановление ликворооттока по
субарахноидальному пространству спинного мозга; 4) нормализации
кровообращения в спинном мозге либо уменьшения сосудистых расстройств; 5)
уменьшение ирритации проводников спинного мозга и его декомпрессию; 6)
стабилизацию и по показаниям фиксацию позвоночника.
Среди хирургических методов лечения повреждений позвоночника и
спинного мозга наибольшее распространение получили: 1) метод скелетного
вытяжения; 2) метод открытого вправления и фиксации позвоночника; 3)
комплексное хирургическое лечение, включающее ламинэктомию, открытое
вправление и фиксацию по показаниям.
Рис. 4 Схематическое изображение
Произведенной
декомпрессивной
ламинэктомии
14
Хирургическое лечение должно сочетаться с консервативной терапией на
всех этапах травматической болезни спинного мозга. В остром периоде
консервативное лечение складывается из мероприятий, направленных на
нормализацию дыхания, сердечной деятельности, профилактику и лечение
отека мозга; восстановление нормального кровообращения в спинальном мозге
и системе основных артерий, питающих спинной мозг, уменьшение
патологических сосудистых рефлексов в центральной нервной системе.
Лечение и уход за больными с повреждениями позвоночника и спинного
мозга должны начинаться немедленно, еще в раннем периоде, с принятием
соответствующих мер, к которым относятся: 1) соответствующее укладывание
больного в постели; 2) урегулирование функций мочевого пузыря и толстого
кишечника (катетеризация с промыванием мочевого пузыря 2% раствором
борной кислоты и раствором нитрата серебра 1:5000 и др.). С целью
восстановления активного мочеиспускания проводят электрическую
стимуляцию мочевого пузыря, в том числе метод радиочастотной стимуляции.
В этом случае в мочевой пузырь вживляют платиновые электроды,
соединенные с приемником (внутри которого имеется радиосхема), подшитым
под прямую мышцу живота. Поднося к брюшной стенке ручной генератор,
больной несколько раз в день посылает импульсы к мочевому пузырю, что
вызывает сокращение и опорожнение.
При парезе кишечника – прием слабительных средств, сифонные клизмы,
пальцевое удаление каловых масс, внутривенное вливание гипертонического
раствора натрия хлорида, прозерин и т.д.
Одним из важнейших моментов лечения больных с травмами
позвоночника и спинного мозга является предупреждение пролежней: частая
перемена положения в постели – не реже чем, через 2-2,5 часа, губчатые или
пневматические матрацы с автоматическим наполнением секций по заданному
времени, протирка кожи камфорным или 96% спиртом 2-4 раза в день.
При лечении пролежней – различные мазевые повязки, эритемные дозы
УФ-облучения, антибактериальная терапия, иссечение некротизированной
ткани. Восстановительная терапия поражений спинного мозга включает
антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин, нивалин, дибазол и
др.). С целью улучшения регенеративно-репаративных процессов в спинном
мозге применяют пирогенал, лидазу, бийохинол, алоэ, стекловидное тело,
витаминотерапию, преднизолон, локальное рентгеновское облучение. Особенно
велика роль лечебной физкультуры, массажа.
В дальнейшем для улучшения кровообращения и рассасывания рубцов –
различные тепловые процедуры на область травмы (парафиновые аппликации,
озокерит, электрофорез йодида калия, лидазы и др.). В позднем
восстановительном периоде грязелечение в санаториях и сложное
протезирование.
В литературе отдельно освещаются вопросы детской спинальной травмы.
И хотя частота ее по сравнению с травмой у взрослых невелика – от 2-5% (в
15
среднем 1 ребенок на 40-50 взрослых), каждый случай заслуживает серьезного
отношения. Главные причины детской спинальной травмы – транспортные
происшествия и прыжки в воду. Детская спинальная травма относится к
наиболее предупреждаемым, и вопросы профилактики приобретают особое
значение (специальные пояса, сиденья для детей, безопасность трамплинов,
водоемов, бассейнов, повышенное внимание к купающимся детям).
В последнее время настораживают родовая спинальная травма, которой в
отличие от черепно-мозговой уделяют пока мало внимания. Воздействие на
позвоночник, особенно на шейный отдел, во время родов может привести к его
травме, а также к изменениям на уровне ствола мозга. Механическое
воздействие на позвоночник особенно велико при стремительных родах,
ягодичном предлежании. Повреждение позвоночника и спинного мозга
обнаружено в 27 из 60 случаев перинатальной смертности. Нередко спинальная
травма как причина перинатальной смертности остается нераспознанной.
Детальное ознакомление акушеров с причинами родовой спинальной травмы
будет способствовать разработке мероприятий для ее профилактики.
В заключение следует отметить, что в вопросах исследований,
диагностики и лечения больных с травмой позвоночника и спинного мозга как
за рубежом, так и в нашей стране проявляется четкая необходимость
разработки единых приемов, тактики лечения и различных учреждениях и в
деятельности специалистов разного профиля. Особого внимания заслуживает
правильная организация сложного комплекса реабилитационных мероприятий,
являющихся самостоятельным аспектом проблемы травмы позвоночника и
спинного мозга.
Решение предполагаемого кейса
следующих учебных результатов:
позволит
студентам
достичь
Проведение данного занятия дает возможность студенту ознакомиться с
основными жалобами характерными для больных с опухоли головного мозга
научиться как правильно собирать анамнез больного. Кроме того, студент
ознакамливается с объективными и клиническими методами исследования,
которые проводят больным с опухоли головного мозг получает информацию
про клинические признаки характерные для больных с травма периферической
нервной системы
 ознакомиться с основными жалобами характерными для
опухоли головного мозга
больных с
 научиться как правильно собирать анамнез больного, ознакомиться с
объективными и клиническими методами исследования, которые
проводят больным с опухоли головного мозга
 получить информацию про клинические признаки характерные для
больных с опухоли головного мозга
16
II. Методические указания для студентов
2.1 Проблема: : Какие особенности обследования больных существуют с
травма периферической нервной системы
2.2. Подпроблема
1. Выявить жалобы характерные для травма периферической нервной системы
2. Правильный сбор анамнеза больного;
3. Использовать объективные и клинические методы исследования больных с
травма периферической нервной системы
4. Выявить клинические признаки характерные для травма периферической
нервной системы
2.3. Алгоритм решения
1. Жалобы
2. Анализ анамнеза
3. Анализ осмотра
1. Выбор необходимых методов диагностики:
На основании
субъективных методов обследования: расспрос и выяснение жалоб
больного, начала и течения заболевания, механизма проявление травма
периферической нервной системы (сбор анамнеза).
-
проведения
инструментальных методов исследования – обзорной краниографии, рентген
контрастных методов исследования, проведения компьютерной томографии
или магнитно-резонансной томографии. Следует особо указать на то, что
последние два метода во многих учреждениях еще не доступны, и поэтому
необходимо правильно обобщать полученные результаты проведенных
исследований, и при наличии убедительных данных направлять на
проведение КТ или МРТ.
-
объективных
методов
обследования:
- дополнительных объективных методов исследования относятся
лабораторные, электрофизиологические и рентгенографические, диагностические пункции, биопсии.
5. Прийти к определенному решению проблем.
- лечение при необходимости
- оказание неотложной помощи
Инструкция к самостоятельной работе по
анализу и решению практической ситуации
Лист анализа ситуации
17
Этапы работы
1. Ознакомление с
кейсом
2. Ознакомление с
заданной
ситуацией
Рекомендации и советы
Сначала ознакомьтесь с кейсом
 Читая, не пытайтесь сразу анализировать ситуацию
Еще раз прочитайте информацию, выделите абзацы,
которые показались вам важными.
Постарайтесь охарактеризовать ситуацию. Определите что
в ней важно, а что второстепенно.
3.
Выявление, Проблема:
формулирование
Выбор тактике ведения и определение необходимости
и
обоснование оказания медицинской помощи
ключевой
проблемы
и
подпроблем
4.
Диагностика При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы:
анализа ситуации -какие жалобы характерны для больных травма
периферической нервной системы
-как собирать анамнез больного;
-какие объективные и клинические методы исследования
проводят больным с травма периферической нервной
системы
-какие клинические признаки характерны для больных с
травма периферической нервной системы
5.
Выбор
и Перечислите все возможные способы решения данной
обоснование
проблемы в данной ситуации
способов
и
средств решения
проблемы
6. Разработка и Поставьте диагноз, решите проблему.
разрешения
проблемной
ситуации
III. ВАРИАНТ РЕШЕНИЯ КЕЙСА
ПРЕПОДАВАТЕЛЕМ - КЕЙСОЛОГОМ
IV КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ НА СЕМИНАРЕ
4.1 Модель технологии обучения
Тема
травма периферической
системы.
Количество часов – 4 часа
Количество обучающихся: 11-12
18
нервной
Форма учебного занятия
План семинара
человек
Семинар по расширению и углублению
знаний, отработке умений и тактике
ведения травма периферической
нервной системы
1. Введение в учебное занятие
2. Актуализация знаний
3. Работа с кейсом в мини – группах
4. Презентации результатов
5. Обсуждение, оценка и выбор
лучшего варианта стратегий
6. Заключение. Оценка деятельности
групп и студентов, степени
достижения цели учебного занятия
Цель учебного занятия: Задачи преподавателя:
Результаты учебной деятельности:
• закрепить и углубить знания по Ознакомить студентов с основными
жалобами характерными для больных
правильному сбору анамнеза.
• выработать умение выбора с травма периферической нервной
правильного
алгоритма системы
действий
для
постановки научить как правильно собирать
анамнез больного, ознакомить
диагноза.
• Выработать
навыки
по студентов объективными и
клиническими методами исследования,
оказанию экстренной помощи
которые проводят больным с травма
.
периферической нервной системы,
дать информацию студентам про
клинические признаки характерные
для больных с травма
периферической нервной системы
Методы обучения
Кейс-стадии, дискуссия, практический
метод
Средства обучения
Кейс, методические указания
Форма обучения
Индивидуальная, фронтальная, работа
в группах
Условия обучения
Аудитория с техническим оснащением,
приспособленная для работы в группах
Мониторинг и оценка
Наблюдение, блиц опрос, презентация,
оценка
Технологическая карта учебного занятия, основанного на кейсе.
Этап и
содержание
работы
Деятельность
Преподавателя
19
Студентов
Разъясняет назначение кейс - стадии и
его
влияние
на
развитие
профессиональных знаний.
Раздает
материалы кейса и знакомит с
алгоритмом анализа ситуации (см.
Методические указания для студентов).
Дает задание самостоятельно провести
анализ и занести результаты в «Лист
анализа ситуации
1.1. Называют тему занятия, план, его
I этап.
цель, задачи и планируемый результат
Введение в
учебной деятельности.
учебное
1.2. Знакомит с режимом работы на
занятие
занятии
и
критериями
оценки
(10-15 мин)
результатов (см. указания для студентов)
II
этап 2.1. Обосновывает постановку проблемы
и выбор ситуации – актуальность.
основной
Проводит
блиц-опрос
с
целью
60 мин
активизировать знания
обучающихся
по теме (приложение №1):
-какие жалобы характерны для больных
с травма периферической нервной
системы
-как собирать анамнез больного;
-какие объективные и клинические
методы исследования проводят
больным с травма периферической
нервной системы;
-какие клинические признаки
характерны для больных с травма
периферической нервной системы
Подготовите
льный этап
2.2. Делит студентов на группы.
Напоминает содержание и задачи кейса.
Знакомит (напоминает) с
правилами
работы в группе и правилами дискуссии.
2.3.
Дает
задание,
уточняет
правильность
восприятия
задания
(приложение №2):
• С какими нозологиями нужно провести
дифференциальную диагностику и
определить
наиболее
вероятные
причины возникновения при наличие
опухоли.
Методы
диагностики,
применяемые при опухоли
20
Слушают
Самостоятельно изучают
содержание
кейса
и
индивидуально
заполняют лист анализа
ситуации.
Слушают
Ведут соответствующие
записи
Отвечают на вопросы,
обсуждают,
задают
уточняющиеся вопросы.
Делятся на группы
Обсуждают,
проводят
совместный
анализ
индивидуальной
проблемы,
определяют
важнейшие
аспекты
ситуации,
основные
проблемы и способы их
решения,
оформляют
результаты решения
Представляют варианты
решения проблемы 10-15
мин
Вопросы
после
окончания презентации,
Тактика ведения
2.4.
Координирует,
консультирует,
направляет учебную деятельность.
Оценивает результаты индивидуальной
работы: Листы анализа ситуации.
2.5. Организует презентации по итогам
проделанной работы по решению кейса,
обсуждение.
Организатор дискуссии: задает вопросы,
реплики, напоминает теоретический
материал
2.6. Органайзер - алгоритм действий
студента
в
данной
ситуации
(приложение №3)
2.7. Сообщает свой вариант решения
кейса
(приложение №4)
3.1. Обобщает результаты учебной
III
деятельности,
объявляет
оценки
Подведение
индивидуальной с совместной работы.
итогов
Анализирует и оценивает группу,
занятия,
положительные
и
анализ
и отмечает
отрицательные моменты.
оценка
3.2. Подчеркивает значение кейс - стадии
20 мин
и его влияние на развитие будущего
специалиста
выбирают
вариант
оптимальный
Разрабатывают единую
систему, дискуссия
Слушают.
Могут
самооценку
взаимооценку
провести
и
Высказывают
мнение
Таблица оценки индивидуальной работы с кейсом
Участники
Анализ
текущей
ситуации
max 1,0
Критерии и показатели оценки
Выбор
Детальная
способов и разработка
Обоснование
Общий
средств
мер
по
проблемы
балл
решения
реализации
max 0,5
(max 2,5)*
проблемы решения
max 0,5
max 0,5
1.
2.
№
21
свое
* 2,0 – 2,5 балла – «отлично», 1,5 – 2,0 балла – «хорошо»,
1,0 – 1,5 балла – «удовлетворительно»,
менее 1,0 балла – «неудовлетворительно»
Система оценки вариантов группового решения проблемы.
1. Каждая группа получает два оценочных балла. Она может отдать их
сразу все одному варианту решения или разделить на две (1:1; 0,5:1,5; и
т.д.), не включая оценку собственного варианта решения.
2. Все полученные баллы по каждому варианту решения складываются.
Побеждает решение, набравшее наибольшее количество баллов. В
спорных случаях можно провести голосование.
Таблица оценки вариантов группового решения проблемы, балл
Группа
Альтернативные варианты решения проблемы
1
2
3
№
1.
2.
№
Сумма
Оценка презентации предлагаемого решения
Груп
па
Полнота
и ясность
презентац
ии (1 –
20)
Наглядность
представленной
презентац
ии (1 –
20)
Массовость и
активно
сть
членов
группы
(1 – 20)
1.
2.
№
22
Оригина
льность
предлагаемых
решений
(1 – 20)
Приемлемость
к
законодатель
ным
нормам
(1 – 20)
Общая
сумма
набранн
ых
баллов
(max
100)