Программа послевузовской профессиональной подготовки
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России «Утверждаю» И.о ректора ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова чл.-корр., д.м.н., профессор Н.В. Полунина _______________________________ ПРОГРАММА ПОСЛЕВУЗОВСКОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ С ВЫСШИМ МЕДИЦИНСКИМ ОБРАЗОВАНИЕМ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ» Составители: Академик РАМН, профессор Савельева Г.М., профессор Макаров О.В., профессор Доброхотова Ю.Э., профессор Савченко Т.Н., Клименко П.А., доцент Ильина И.Ю. Москва 2012 профессор ВВЕДЕНИЕ Целью клинической ординатуры по акушерству и гинекологии является обучение врачей теоретическим и практическим основам специальности, необходимым для работы врача акушера – гинеколога. Задачами обучения являются приобретение новых теоретических представлений об этиологии, патогенезе заболеваний, развитие клинического мышления, умение использовать современные методы диагностики, терапии и профилактики заболеваний, различные аспекты реабилитации и врачебнотрудовой экспертизы, кроме того, овладение всеми видами оперативных вмешательств, необходимых для оказания неотложной акушерско- гинекологической помощи. ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Подготовка врачей осуществляется в клинических учреждениях, обладающих современными методами диагностики и лечения пациенток с различной акушерской и гинекологической патологией. Обучение клинических ординаторов осуществляется путем привлечения их к работе во всех отделениях под руководством, как сотрудников кафедры, так и опытных врачей, а также путем проведения лекций, семинаров, клинических разборов по основным разделам специальности и, кроме того, посещением апробаций диссертаций на кафедре, научно – практических конференций и конгрессов. Помимо основ акушерства и гинекологии, клинический ординатор получает подготовку в области смежных специальностей: топографической анатомии, патоморфологии, микробиологии и вирусологии, иммунологии, медицинской психологии, медицинской фармакологии, организации здравоохранения, генетики, лучевой клинической диагностике, онкологии, урологии, хирургии, инфекционным болезням, анестезиологии и реанимации, трансфузиологии. 2 Во время прохождения обучения врач-ординатор должен изучить основные литературные источники по акушерству и гинекологии и овладеть необходимыми практическими навыками. Рекомендуемое соотношение теоретических и практических занятий из расчета: 1/3 часов учебного времени – теоретические занятия; 2/3 – практические. Основным методом подготовки врача – специалиста является самостоятельная лечебно – диагностическая работа при участии преподавателя – консультанта, организующего эту работу с использованием синдромного, симптомного подхода, дифференциально – диагностического поиска, моно- и политематических разборов больных, кроме того, преподаватель – консультант осуществляет контроль и анализ работы врачей – ординаторов. В процессе обучения применяются различные формы контроля обучения – тестовый, собеседование, зачет. В последние четыре недели обучения, свободные от циклов занятий, проводятся экзамены. После первого года – переводной экзамен. После второго года – экзамен по всему курсу обучения с включением вопросов смежных специальностей. Экзамен состоит из нескольких этапов: сдача практических навыков, тестовый контроль, оценка теоретической подготовки и клинического мышления в форме собеседования. Форма экзамена: устная (собеседование), письменная (тестовый контроль). В зависимости от специфики кафедры и ВУЗа, а также потребностей практического здравоохранения в образовательно – профессиональную программу могут быть внесены изменения в объеме до 15% исключая профессиональную подготовку. В индивидуальном плане клинического ординатора рекомендовано предусмотреть обязательную подготовку по вопросам онкологии, туберкулеза, ВИЧ – инфекции и заболеваний, передающихся половым путем. Структура учебной программы обучения состоит из разделов. Каждый раздел состоит из отдельных тем, а каждая тема из элементов, определяющих 3 рассмотрение конкретного теоретического вопроса или практического навыка, а также количество часов, посвященных изучению каждой теме. Освоение образовательной программы послевузовского профессионального образования в ординатуре по специальности «акушерство и гинекология» Индекс Наименование раздела и дисциплин (модулей) Трудоемкость (в зачетных единицах) 42 Трудоемкость в учебных часах 1512 ОД.О.00 Обязательные дисциплины ОД.О.01 ОД.О.02 ОД.О.03 ОД.О.04ОД.О.07 Специальные дисциплины Смежные дисциплины Фундаментальные дисциплины Дисциплины по выбору ординатора (элективы) 28 5 5 4 1008 180 180 144 ФД.О.00 Факультативные дисциплины Обучающий симуляционный курс 8 288 3 108 П.О.00 Практика 90 3240 ИГА.О.00 Итоговая государственная аттестация 1 36 ИГА.О.01 Выпускной экзамен по специальности 1 36 Общий объем подготовки (без учета каникул) 144 5184 ОСК.О.00 4 «Утверждаю» Деканат факультета послевузовского образования д.м.н., профессор Мишнёв О.Д. ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России Обязательные дисциплины Специальные дисциплины Смежные дисциплины Фундаментальные дисциплины Дисциплины по выбору ординатора (элективы) Москва 2012 г. 5 Специальные дисциплины Акушерство и гинекология Учебно-тематический план клинической подготовки АКУШЕРСТВО № Тема Лекции Семинар 1 Основные методы обследования в акушерстве 4 6 Трудоемкость Всего в зачетных единицах 26 1 36 2 Прегравидарная подготовка Физиология беременности 4 6 26 1 36 3 Патология беременности: 4 6 26 1 36 - ранние токсикозы - гестозы (преэклампсия) - невынашивание и перенашивание беременности - многоплодная беременность 1 1 1 1 2 2 6 6 7 1 1 7 4 Экстрагенитальная беременность Ведение беременности и родов у пациенток с туберкулезом, сифилисом, СПИДом и др.опасными и особо опасными инфекциями 4 6 26 1 36 5 Снижение перинатальной заболеваемости и смертности за счет рационального ведения физиологического течения беременности и родов 4 6 26 1 36 6 Гипоксия плода, асфиксия новорожденных. ЧИТ новорожденных. Дистресссиндром. Пренатальная дистрофия. Основные принципы реанимации новорожденных 4 6 26 1 36 7 Перинатальная охрана плода и новорожденного 4 6 26 1 36 6 Практическая работа 8 Физиология и патология послеродового периода Кровотечение во время беременности и родов. Геморрагический шок 4 6 26 1 36 9 Резус-сенсибилизация Фетоплацентарная недостаточность 4 6 26 1 36 10 Узкий таз 4 6 26 1 36 11 Физиология и патология послеродового периода 4 6 26 1 36 12 Репродуктивные технологии 4 6 26 1 36 13 Воспалительные заболевания при беременности, родах и послеродовом периоде 4 6 26 1 36 14 Влияние вредных и генетических факторов на плод и новорожденного 4 6 26 1 36 14 504 Итого по циклу акушерства: ГИНЕКОЛОГИЯ № Тема 1 Современные методы диагностики в гинекологической практике Современные представления о физиологии и нарушении менструального цикла Дисфункциональные маточные кровотечения 4 6 Трудоемкость Всего в зачетных единицах 26 1 36 4 6 26 1 36 3 Гипоменструальный синдром Аменорея Нейроэндокринные синдромы 4 6 26 1 36 4 Воспалительные заболевания женских половых органов 4 6 26 1 36 2 Лекции Семинар 7 Практическая работа 5 Бесплодный брак Планирование семьи. Современные методы контрацепции 4 6 26 1 36 6 Миома матки. Эндометриоз. Патология эндометрия 4 6 26 1 36 7 Опухоли и опухолевидные образования яичников Рак яичника 4 6 26 1 36 8 Фоновые заболевания шейки матки Предрак и рак шейки матки 4 6 26 1 36 9 Патология вульвы 4 6 26 1 36 10 Нарушение функции тазового дна: опущение тазовых органов, несостоятельность мышц тазового дна. Недержание мочи «Острый живот» в гинекологии 4 6 26 1 36 4 6 1 36 12 Трофобластическая болезнь 4 6 26 1 36 13 Пороки развития половых органов 4 6 26 1 36 14 Лапароскопия и гистероскопия в диагностики в лечении гинекологических заболеваний 4 6 26 1 36 14 504 11 26 Итого по циклу гинекология: Рекомендуются следующие лекции и практические занятия с ординаторами: 1. Ведение медицинской документации. Санитарно - эпидемиологический режим работы родильного дома. Современные представления о госпитальной инфекции. Принципы организации акушерско-гинекологической помощи. На лекции (2 часа) даются представления об основных задачах современного акушерства, амбулаторно8 гинекологической помощи, определяется уровень учреждений, факторы риска по перинатальной патологии, оценка в баллах состояния беременной. Представляется стационарная акушерская помощь, проводится распределение акушерских стационаров на 3 уровня. Указываются основные подразделения : - приемнопропускной блок, физиологическое акушерское отделение (50-55% общего числа коек), отделения патологии беременных (25-30% коек), отделения для новорожденных в составе физиологического и обсервационных акушерских отделений, 2 акушерское отделение (20-25% акушерских коек), гинекологическое отделение (25-30%о от общего числа родильного дома). Приводятся данные о устройстве перинатальных центров. Показываются пути снижения перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. На практическом занятии закрепляются знания, полученные на лекции, а также дополнительно дается информация о заполнении истории родов, статистических карт, различных направлений на исследование. Изучается Санитарно - эпидемиологический режим работы родильного дома, возможность внутриутробного инфицирования, виды инфекций, современные представления о госпитальной инфекции и способах ее предотвращения. Особо разбираются способы оказания неотложной акушерской помощи инфицированным больным. 2. Оплодотворение, основы ЭКО, развитие плодного яйца, основные этапы развития плода, изменения в организме беременных. Основные методики определения внутриутробного состояния плода. Лекции, на которой даются представления о вспомогательных репродуктивных технологиях, основах ЭКО, ИКСИ, последующем переносе клеток, развитии эмбриона: 1 - предимплантационное развитие, 2имплантация, органогенез и плацентация (в этом периоде особо выделяется 2-ой критический период развития - до периода сегментации), 3-фетальный или плодный период. Дается представление о развитии и внутриутробном функционировании органов и систем плода, о анатомии и физиологии плацентарного кровообращения. Подробно разбираются морфофункциональные изменения и напряжения в органах и 9 системах беременных с увеличением гестационного возраста плода. Приводятся ( по состоянию здоровья) группы пациентов в акушерской практике и методы исследования (по степени опасности для здоровья). На практическом занятии закрепляются материалы лекционного курса, а также подробно анализируются результаты кардиомониторного исследования плода, УЗИ: фетометрии, доплерографии, доплерометрии, плацентометрии и др., определяют функциональное состояние плода по его биофизическому профилю. Приводятся инвазивные процедуры, разбираются основные биохимические маркеры акушерской патологии. Даются основы генетического консультирования: определяется генетический риск, методы пренатальной диагностики, маркеры различных пренатальных повреждений плода. 3. Таз с акушерской точки зрения. Плод как объект родов. Механизм рождения плода в переднем и заднем виде затылочного предлежания. Представляются данные по нормальной анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии о женском половом тракте - наружных и внутренних органах кости, мышцы, связки, кровеносная, венозная и лимфатические системы). Приводится биомеханизм родов. Показываются основные размеры плода как объекта родов. Разбираются подробно способы определения внутриутробного состояния плода в родах. На практическом занятии, подробно разбираются элементы анатомии, топографии и оперативной хирургии. Кости таза - 2 тазовых (сочления подвздошной, лонной и седалищной костей), крестца и копчика. Наружные половые органы : лобок, большие половые губы, малые половые губы, клитор, предверие влагалища, вход составляют влагалище, уретра и протоки парауретральных и предверных желез. Приводятся данные о топографии влагалища и матки. Подробно разбирается связочный аппарат матки: широкие связки, круглые, крестцово-маточные, собственная связка яичника, воронкотазовая, а также ее придатки. Опорноподдерживающий аппарат матки составляют мышцы и фасции тазового дна. В понятие тазового дна включают кожу 10 промежности и мышечно-фасциальную диафрагму. Представляются 3 слоя мышц промежности. Кровеносная, лимфатическая и нервные системы половых органов: кровоснабжение наружных половых органов осуществляется срамной артерией и лишь частично веточками бедренной артерии. Внутренняя половая артерия проходит через запирательное отверстие: первая ее ветвь - ректальная артерия, второй перинеальная, третья - глубокая и дорсальная подходят к клитору и уретре. Наружная половая артерия ветвь бедренной, глубокая наружная отходит более глубоко от бедренной артерии. Вены, проходящие через промежность, являются в основном притоками внутренней подвздошной артерии. Большей частью они сопровождают артерии. Кровоснабжение внутренних половых органов: матки — от внутренней подвздошной артерии, яичника - из аорты. Лимфатическая система из наружных половых органов и нижней трети влагалища отводит лимфу к паховым узлам. От внутренних органов лимфатические пути идут к узлам располагающимся по ходу подчревных и подвздошных сосудов. От яичников лимфа отходит к узлам располагающимся на аорте и полой вене. Нервная система. В иннервации половых органов принимают участие симпатические, парасимпатические и спиномозговые нервы. Симпатическая иннервация осуществляется за счет конечных отделов подчревных сплетений, маточно-влагалищному и тазового сплетений. Яичники иннервируются за счет яичникового сплетения, матка, трубы, верхняя порция влагалища - тазового нерва, наружные половые органы - пудендального нерва. Подробно разбирается механизм рождения плода при переднем и заднем виде затылочного предлежания. 4. Клиника родов. На лекции, раскрываются изменения возникающие в организме во время предвестников родов - родовая доминанта. Приводятся данные о физиологии маточного сокращения, феномене нисходящего тройного градиента, мышечной архитектоники, процессах происходящих при маточных сокращениях, изгоняющих силах, и анатомических образованиях способствующих, нормальному протеканию родов. Раскрывается течение и ведение нормальных родов, проводится ознакомление 11 со средствами и методами контроля за состоянием матери и плода На семинаре разбираются причины наступления родов. Изменения в нервной, эндокринной, гуморальной и других системах организма, способствующие возникновению родовой деятельности. Регуляция родовой деятельности. Понятие о готовности организма к родам (предвестники родов, прелиминарный период). Зрелость шейки матки. Схватки и потуги. Периоды родов. Продолжительность родов. Современные методы регистрации родовой деятельности. Теории механизма родов. Механизм родов при головных и тазовых предлежаниях. Газообмен плода и особенности гомеостаза в процессе родов. Адаптация плода в родах. Ведение родов. Понятие о сегментах головки. Наружное и влагалищное исследование рожениц. Современные методы обезболивания родов, региональная анестезия. Влияние обезболивающих средств на плод. Акушерское пособие при прорезывании головки (защита промежности). Ведение последового периода. Признаки отделения плаценты. Способы выделения отделившегося последа. Понятие о физиологической и патологической кровопотере. Определение целости последа. Определение целости промежности, влагалища и шейки матки. Ранний послеродовый период, его особенности. Первый туалет новорожденного. Профилактика офтальмобленореи. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар. Многоплодная беременность. Диагностика. Особенности течения беременности и родов. Ведение родов, в зависимости от данных УЗИ (моно-би-амниотическая, бихориальная двойни). Физиология послеродового периода и периода новорожденности. Длительность послеродового периода, особенности гормональной перестройки. Изменения в организме родильницы (инволюция матки, лохии, состояние молочных желез). Клиника послеродового периода. Лактация. Диететика. Уход за родильницей. Лечебная физкультура. Гигиена родильниц. Профилактика послеродовых заболеваний. Послеродовый отпуск. Особенности санитарно-гигиенического режима в послеродовом отделении. В конце занятия подробно изучаются партограммы, параметры сердечной деятельности плода, результаты амниоскопии, КЩС крови из предлежащей части. Приводятся способы определения состояния роженицы 12 шоковый индекс, основные параметры крови, качественные, количественные, морфологические, биофизические, параметры свертывания, противосвертывания и фибринолиза крови. Приводятся основные параметры гемодинамики - центральной и периферической. Повторно закрепляются материалы лекции о течении нормальных родов, 1 периода родов, 2 периода родов, 3 период родов. Проводится фантомный курс на куклах как оказывать медицинскую помощь при родах. 5. Тазовые предлежания. На лекции приводится классификация тазовых предлежаний: ягодичное предлежание, неполное и полное тазовое предлежание. Этиология и патогенез включает материнские и плодовые и плацентарные факторы. Диагностика тазового предлежания основывается на приемах Леопольда, прослушивание сердцебиений, влагалищного исследования, специальных методов исследования. Механизм родов при тазовых предлежаниях: 6 моментов биомеханизма. Течение и ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях. Осложнения для матери и плода. На семинаре закрепляются знания, полученные на лекции. Подробнейшим образом разбирается тактика родоразрешения: спонтанное начало родов, родовозбуждение в срок или до срока родов, родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Масса плода - 3600 является пограничной. Кесарево сечение показано, в том случае, когда хотя бы один из размеров таза меньше нормы, имеется чрезмерное разгибание головки, массе плода около 4000 гр., выраженном внутриутробном страдании плода, незрелой шейке, переношенной беременности. Отрабатываются фантомное изучение пособия по Цовьянову, экстракция плода за тазовый конец. Подробно разбираются известные осложнения: запрокидывание ручек, разгибание головки, спазм шейки матки, методы их профилактики и лечения. Разбираются методы профилактики осложнений в течении родов, например при отхождении вод. Останавливаются на осложнениях у матери при родах в тазовом предлежании. 13 6. Функциональная диагностика. На лекции приводятся сведения об основных способах функциональной диагностики плода: ФЭКГ, прямой кардиографии, кардиотокографии, определении биофизического профиля плода, эхокардиографии, доплерометрии и доплерографии основных сосудов матки и плода. На семинаре, на конкретных партограммах, проводится оценка сердечной деятельности плода, разбирается шкала Фишера, определяются начальные и выраженные признаки внутриутробного страдания плода по данным его сердечной деятельности. Отрабатываются навыки по использованию токолитического теста для определения функциональных возможностей плода в условиях гипоксии в процессе родов. Приводятся возможности доплерометрии и доплерографии. Показывается, что при артериосклерозе соотношение диастолического тока крови к систолическому снижается, в отдельных наблюдениях наблюдается нулевой или даже отрицательный ток крови. Подробно разбираются все параметры, используемые при проведении биометрического профиля плода, отражается значимость таких, как двигательная активность плода, количество околоплодных вод, наличие в плаценте деструкции и др. Проводится демонстрация эхокардиографии плода, доплерометрии и доплерографии аркадных артерий матки, сосудов пуповины, основных сосудов плода. 7. Влияние вредных факторов и осложненного течения беременности на плод. На лекции раскрываются периоды внутриутробного развития плода: предимплантационный период, имплантации, органогенеза и плацентации, где выделяются 2 критический период развития (до сегментации) и период раннего органогенеза, фетогенез. В перечисленные периоды развития характер ответных реакций эмбриона и плода на действие повреждающих факторов следующий: эмбриотоксическое действие, дезинтеграция, терратогенное действие, фетопатии. Разбираются по схеме действия различных факторов на эмбрион, плод. Особо подчеркивается, что закладка различных органов и систем плода происходит в различный гестационный возраст плода. В первую очередь повреждению подвергаются те органы и системы, которые находятся в процессе дифференцировки 14 и повышенного обмена веществ. На семинаре подробно изучается внутриутробное вирусное и микробное инфицирование, лекарственные интоксикации, факторы загрязняющие окружающую среду: ионизирующее излучение, пестициды и гербициды, соли тяжелых металлов. Изучаются статьи Определяется трудового врачебная законодательства, тактика. Раскрываются дается определение принципы ПДК. генетического консультирования, выявления риска пренатальных повреждений плода. При низком риске (до 5%) - нет необходимости вмешиваться в жизнь семейной пары. При риске (от 5 до 25%) средней степени необходим динамический контроль за развитием беременности с использованием пренатальных диагностических мероприятий. При (выше 25%) высоком риске пренатальных повреждений рекомендуются либо донорские клетки, либо отказ от беременности. Изучаются скрининговые пренатальные диагностические мероприятия (определение ХГЧ, АФП, ПАПП). Разбираются УЗИ критерии пренатальных повреждений плода на ранних (доплерометрические показатели, эмбриональные структуры) и более поздних (изменения антропометрических данных, наличие воротникового отека, размеров и структур внутренних органов и систем) сроках развития беременности. При явном подозрении на пренатальные повреждения плода производятся инвазивные методы исследования, такие как амниоцентез и культивирование клеток плода, кордоцентез, пункционная биопсия плаценты и кожи плода с последующим кариотипированием. При наличии повреждений плода беременность как правило редуцируется. 8. Врачебная тактика при определении сроков родоразрешения и принципы бережного ведения родов. На лекции дается представление, что при родоразрешении подавляющее число акушеров учитывают срок гестации, массу плода и тяжесть состояния матери или плацентарной недостаточности. До настоящего времени на 2 месте в подавляющим числе стран мира причиной ПС является смертность недоношенных детей. В 1948 г. на 1-й Всемирной Ассамблее здравоохранения при Лиге Наций было предложено считать недоношенными всех детей, родившихся с 15 массой тела менее 2500 г. Пытаясь дополнить определение, предложенное в 1948 г., Всемирная организация здравоохранения в 1972 г. дала рекомендацию больше не употреблять термин «недоношенный». При описании новорожденных детей следует учитывать или массу тела, или их гестационный возраст. На основании такого определения любого ребенка с массой тела при рождении меньше 2500 г следует называть «новорожденный с малой массой тела при рождении». Любого ребенка, родившегося раньше 37 нед беременности (менее 259 дней), считая с первого дня последней менструации, следует расценивать как недоношенного. После того как был проведен анализ соотношения массы тела при рождении и гестационного возраста новорожденного, установленного при клиническом обследовании, стало возможным ввести новые дополнительные параметры и измерения, имеющие отношение к недоношенным детям. Показывается, что любого новорожденного (доношенного или недоношенного) можно включить в одну из следующих трех групп: 1) маленький для данного срока беременности (МСБ), 2) соответствующий сроку беременности (ССБ) и 3) большой для данного срока беременности (БСБ). Согласно новой концепции, недоношенный ребенок может быть большим для данного срока беременности и иметь массу тела, превышающую 2500 г. В этом случае на основании массы тела новорожденного можно ошибочно отнести в группу доношенных детей. На годовых отчетах МЗ РФ иллюстрируется, что преждевременные роды занимают первое место в структуре причин ПС и ПЗ, и что, смертность детей, рожденных в сроке 30-31 недель, в 4 раза превышает их заболеваемость и, наоборот, заболеваемость детей при преждевременных родах на 32-34 и 35-37 недель почти в 2 раза превышает смертность. Коэффициент интеллектуального развития ниже 70, четкие симптомы детского церебрального паралича, тяжелые нарушения слуха или потеря зрения, данным , часто наблюдаются у детей, родившихся раньше 32 недель и массе при рождении менее 1400 г. Это указывает на необходимость профилактических мер и адекватного ведения беременности с преждевременным преждевременным разрывом плодных началом оболочек, 16 родовой а также деятельности, с некоторыми осложнениями со стороны матери и (или) плода (например, многоплодная беременность и преэклампсия), представляющими важные этиологические факторы в подобных случаях. Приводятся способы прогнозирования зрелости плода: определенных антропометрических данных, ядер окостенения, определенной степени зрелости плаценты, соотношения лицитина к сфингомиелину выше 2, наличия в водах оранжевых клеток, положительный пенный тест и др. Указываются способы ускоряющие созревание плода - введения стероидных гормонов. Кесарево сечение является наиболее распространенной операцией, применяющейся для бережного родоразрешения. Родоразрешение путем операции кесарева сечения идет на смену длительным травматичным родам с повторными стимуляциями родовой деятельности, уменьшению частоты таких родоразрешающих операций, как экстракция плода за тазовый конец, вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы, хотя полностью исключить оперативное родоразрешение через естественные родовые пути нереально. Говоря о показаниях к абдоминальному родоразрешению, подчеркивается, анестезиологии что, и несмотря неонатологии на прогресс показатели современного перинатальной и акушерства, материнской заболеваемости и смертности при оперативных вмешательствах наводят на мысль о необходимости критического подхода к определению показаний и частоты операции кесарева сечения, особенно показаний к первой операции. Необходимо всегда думать о будущей генеративной функции матери. Важное значение при абдоминальном родоразрешении имеет анестезиологическое пособие, которое должно обеспечить амнезию, мышечную релаксацию и адекватную аналгезию, В настоящее время при кесаревом сечении наибольшее распространение получили различные варианты региональной анестезии. Среди операций кесарева сечения в настоящее время наиболее широко во всем мире проводится кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом (94,0—99,0%). Для проведения операции кесарева сечения переднюю брюшную стенку обычно вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю (иногда по Joel-Cohen) и реже продольным разрезом между лоном и пупком. Важно, чтобы разрез брюшной 17 стенки был достаточным для выполнения операции и бережного извлечения ребенка. Обычно используется две методики поперечного рассечения нижнего сегмента матки — по Гусакову и Дерфлеру. Мы отдаем предпочтение рассечению по Гусакову, хотя имеются сторонники метода Дерфлера . Внедрение современных перинатальных технологий позволило снизить как в России, так и во всем мире уровень перинатальных потерь, прежде всего у детей с массой более 2500 г и гестационным возрастом более 35 недель, и изменить структуру ее причин. 9. Гестозы. На лекции, даются современные представления о этиологии, патогенезе гестозов. Классификация. Ранние токсикозы беременных: слюнотечение, рвота. Клиника, диагностика и лечение. Редкие формы ранних гестозов. Доклинические состояния. Водянка беременных. Гепертензия. Гестозы. Преэклампсия, эклампсия во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Сочетанные формы преэклампсии. Клиника и диагностика. Осложнения преэклампсии (HELPсиндром, гепатоз). Современные методы лечения гестозов. Показания к кесареву сечению. Влияние преэклампсии Профилактикапреэклампсии. преэклампсии беременных. на Роль Группа развитие женской плода и консультации беременных с новорожденного. в профилактике повышенным риском возникновения преэклампсии. На практическом занятии, приводятся способы определения состояния матери и плода при различной тяжести гестозов на основании клинических, лабораторных, функциональных методов исследования. Показывается как делить всех пациентов, страдающих гестозами на практически здоровых, больных и в претерминальном состоянии, а также правильно назначать ту либо иную тактику ведения беременности и родов. Особенно подробно изучаются принципы реанимационных мероприятий у пациентов с тяжелыми гестозами, а также специальные методы диагностики «угрожаемого состояния матери и плода», требующих прерывания 18 беременности. Изучаются реабилитационные мероприятия при гестозах. 10. Экстрагенитальные заболевания, на лекции приводятся сведения относительно: Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при острых и хронических инфекционных заболеваниях матери. Внутриутробные инфекции вирусные, бактериальные, токсоплазмоз, хламидиоз, трихомониаз, специфические инфекции и др.). Диагностика, лечение, профилактика. Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность (пороки сердца, гипертоническая болезнь, гипотония). Заболевания органов дыхания, кроветворных органов, органов пищеварения, почек, нервной системы, эндокринных желез и беременность.«Острый живот» у беременных (острая хирургическая патология): аппендицит, перитонит, кишечная непроходимость, холецистит, панкреатит, перекрут ножки опухоли, некроз миоматозного узла. Сочетание беременности с аномалиями развития и заболеваниями половых органов (миома матки, опухоли яичников, рак матки). Роль эндоскопии в диагностике и лечении опухолей яичников. На занятии подробно разбираются факторы риска, наблюдаемые у беременных и перинатальная заболеваемость и смертность, а также возможность деления беременных на «группы здоровья», разбирается врачебная тактика и течение и ведение беременности и родов в каждой группе пациентов при конкретной экстрагенитальной патологии. 11. Иммунологическая несовместимость крови матери и плода (резус-конфликт, несовместимость по системе АВО). На лекции приводятся современные представления об этиологии, патогенезе иммунологической несовместимости матери и плода, развитии внутриутробной гемолитической болезни. Приводятся современные методы диагностики, врачебная тактика и терапия внутриутробной гемолитической болезни плода. Рассматривается гемолитическая болезнь новорожденных, классификация, клиника, диагностика, терапия, основы реанимации 19 новорожденных с гемолитической болезнью. Разбираются различные варианты профилактики гемолитической болезни. На практическом занятии, изучаются скрининговые (рост антител, биллирубин, функциональное состояние и биометрия плода) и основные (кордоцентез - группа крови, резус-фактор, реакция Кумбса) диагностические методы внутриутробной гемолитической болезни. Приводятся показания к внутриутробной гемотрансфузии в зависимости от гестационного возраста, лабораторных показателей и функционального состояния плода. Гемолитическая болезнь новорожденных, диагностика и барбитуратов, лечение. Техника фототерапия. заменного Профилактика переливания ГБН с крови, помощью введения антирезус- иммуноглобулина. 12. Невынашивание и перенашивание беременности. На лекции, приводится классификация, этиология, патогенез, профилактика, невынашивания беременности. Гемостаз при лечение невынашивании привычного беременности. Преждевременные роды. Этиология. Течение преждевременных родов, их ведение. Показания к кесареву сечению. Профилактика невынашивания. Хориоамнионит. Различные пренатальные повреждения плода. Истмико-цервикальная недостаточность в возникновении преждевременного прерывания беременности. Роль женской консультации в профилактике невынашивания беременности. Перенашивание беременности. Продолжительность беременности, гестационный возраст плода. Понятие о пролонгированной и переношенной беременности. Этиология, патогенез. Течение беременности и родов при перенашивании. Влияние перенашивания на плод. Диагностика перенашивания. Профилактика и терапия осложнений, связанных с перенашиванием. Показания к кесареву сечению. На практическом занятии, закрепляются данные лекционного курса, а также подробно изучается течение и ведение преждевременных и запоздалых родов, признаки недоношенности и переношенности у новорожденных, оценка незрелых 20 новорожденных по Сильверману и Довнесу, принципы реанимации недоношенных и переношенных повреждений новорожденных. новорожденных, Диагностика, оказание клиника ургентной черепно-мозговых помощи, реанимация и последующая реабилитация детей. 13. Узкий таз. На лекции, приводится определение о анатомически суженный и клинически узкий таз. Анатомическая характеристика узкого таза, его формы и степени сужения. Этиология. Классификация (часто встречаемые формы: поперечносуженный таз, простой плоский таз, плоскорахитический таз, таз с уменьшением прямого размера широкой части полости, общеравномерносуженный таз. Редко встречающиеся формы узкого таза: кососмещенный и кососуженный таз, таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением. Другие формы). Диагностика анатомически и клинически узкого таза. Особенности течения беременности и родов при узком тазе. Механизм родов при различных формах анатомически узкого таза. Осложнения. Методы диагностики клинически узкого таза. Последствия для матери и плода. Показания к кесареву сечению. Роль женской консультации в ранней диагностике узкого таза. На практическом занятии, подробно изучаются особенности биомеханизма родов при различных вариантах сужения, течения и ведения беременности и родов. Определяется понятие анатомического и клинически узкого таза, современная тактика ведения беременности и родов 14. Патология родов. На лекции приводятся нарушения сократительной дея- тельности матки. Аномалии родовой деятельности (первичная и вторичная слабость родовых сил, чрезмерно сильная родовая деятельность, гипертоническая дисфункция матки, дискоординация родовой деятельности, тетанус матки). Этиология, патогенез. Клиника, диагностика и терапия. Профилактика аномалий родовой деятельности. 21 На практическом занятии, подробно изучают как и почему наступают роды, клинику, диагностику прелиминарного периода, оценку шейки матки, готовность шейки матки к родам, нормальную партограмму для перво-и повторнородящих. Особое внимание при определении различных форм нарушения родовой деятельности обращается на механизмах маточного сокращения, проводящей системе матки. Показывается как при различной готовности матки к родам проводить родовозбуждение и родостимуляцию, с помощью каких методов возможно проводить коррекцию нарушений реципроктных взаимоотношений нижнего сегмента и тела матки. Разбираются возможные осложнения для матери и плода. 15. Кровотечения во время беременности и родов. На лекции приводятся данные о патологии локализации плаценты Предлежание плаценты. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностика Течение беременности и родов. Тактика врача при различных формах предлежания плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология, патогенез, диагностика, клиника, ведение беременности и родов, показания к кесареву сечению. Эмболия околоплодными водами. Патогенез, клиника, диагностика и терапия. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Патология последового и раннего послеродового периода. Аномалии прикрепления плаценты. Диагностика и терапия. Нарушение процессов отделения плаценты и выделения последа. Причины, профилактика, диагностика и лечение. Поздние послеродовые кровотечения. Гипо- и атоническое состояние матки. Этиология. Патогенез, клиника, лечение. Геморрагический шок и терминальные состояния в акушерстве. Венозный тромбоз в 22 акушерстве. Реанимационные мероприятия. На практическом занятии - 4 часа, закрепляются сведения лекционного курса, а также проводится дифференциальная диагностика и симптоматика указанных состояний. Дается определение геморрагического шока, разбирается шоковый индекс, приводятся параметры гемодинамики и крови практически здоровых пациентов, больных Одновременно и в претерминальном оказываются неотложные и терминальном мероприятия по состоянии. ликвидации геморрагического шока. До настоящего времени в медицине геморрагический шок ликвидируется только заместительной терапией, нормализующей основные параметры крови ее компоненты и объемы. Приводятся данные о свертываемости, противосвертываемости и фибринолиза крови, основные механизмы ее регуляции, фармакологическая регуляция этого процесса, а также лечение основных нарушений свертываемости крови при акушерском геморрагическом шоке. 16. Родовой травматизм матери На лекции, приводятся данные о разрывах вульвы, влагалища и промежности, разрывы шейки матки. Гематомы наружных половых органов и влагалища. Клиника, лечение и профилактика. Разрывы матки. Этиология. Механизм возникновения и классификация. Особенности разрывов матки по рубцу. Клиническая картина угрожающего, начинающегося и совершившегося разрыва матки. Диагностика. Лечение и профилактика. Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке после ранее перенесенного кесарева сечения и других операций на матке. Выворот матки. Послеродовые свищи. Растяжение и разрывы лонного сочленения таза. Диагностика, терапия и профилактика. На практическом занятии, дополнительно изучается классификация, этиология, патогенез разрывов матки. Симптоматика, распознавание, дифференциальная 23 диагностика, врачебная тактика при различных разрывах матки. 17. Плацентарная недостаточность. На лекции, даются представления о плацентарной недостаточности, как синдроме к которому ведут экстрагенитальные заболевания, а также осложнения связанные с беременностью. Приводится классификация, этиология и патогенез плацентарной недостаточности. Подробно разбирается влияние плацентарной недостаточности на плод и новорожденного (дезинтеграция, тератогенное действие, фетопатии, нарушение периода адаптации к внеутробной жизни). Клиника плацентарной недостаточности. Врачебная тактика. На практическом занятии, раскрываются механизмы развития эмбриона и плода при первичной и вторичной плацентарной недостаточности, регуляции маточноплацентарного кровообращения. На практике осуществляется определение функционального состояния плода и кровообращения в плаценте. Определяется развитие плода, разница между пренатальной дистрофией и симметричной гипотрофией. Закон Пуазейля. Принципы лечения недостаточности маточно- плацентарного кровообращения. Синдром обкрадывания. Методы коррекции побочного действия вазоактивных препаратов. Врачебная тактика при плацентарной недостаточности. Возможные осложнения. 18. Гипоксия, асфиксия. Реанимация новорожденных. На лекции, приводится классификация, проводится аналогия с международной классификацией, разбираются вопросы этиологии и патогенеза внутриутробной гипоксии плода. Различия в симптоматике и диагностике гипоксии плода во время беременности и родах. Врачебная тактика при острой и хронической гипоксии плода во время беременности и родов. Асфиксия новорожденных. Классификация, распознавание (шкала Апгар), клиника и терапия. Родовая травма новорожденных. 24 Кефалогематома, внутричерепные кровоизлияния, перелом ключицы и конечностей. Распознавание, клиника и терапия. РДС новорождённого. Респираторный Сильвермана дистресс и Довнеса, синдром. Классификация, основная симптоматика. распознавание, Этапность шкала обследования новорожденных. Прогнозирование и профилактика Основные принципы реанимации новорожденных. На практическом занятии, подробно изучают способы диагностики гипоксии плода во время беременности (функциональное состояние плода, плацентарное кровообращение, биохимические маркеры гипоксии: рН, онкофетальные белки и гормоны, органоспецифические белки и ферменты в околоплодных водах и крови плода) и родов (результаты амниоскопии, кардиомониторного исследования и скарификации предлежащей части по Залингу). Особо подчеркивается, что прогноз для здоровья новорожденных во всех случаях тем лучше, чем меньше прошло времени от начала гипоксии до родоразрешения. Принципы терапии внутриутробной гипоксии плода во время беременности (такое как и при плацентарной недостаточности), во время родов - проведение токолитического теста. Методика выбора времени и способа родоразрешения в зависимости от результатов терапии. Показания к реанимации новорожденных. Основные принципы реанимации: поддержание дыхания, кровообращения, температурного режима и показателей метаболизма. Показывается разница в проведении реанимации доношенных и недоношенных новорожденных, перенесших гипоксию и черепно-мозговую травму. Приводятся основные параметры гемодинамики и крови новорожденных. Показания к рентгенографии грудной клетки, особые находки, врачебная тактика при плевритах, опухолях, диафрагмальных грыжах и др. Профилактика РДС. Показания и техника введения сурфактантов. Реабилитация новорожденных, перенесших гипоксию и черепно-мозговую травму. 25 19. Многоплодная беременность. На лекции приводится частота многоплодной беременности, классификация. Этиология: результат ЭКО - подсадка нескольких эмбрионов, естественная гиперовуляция и одновременное оплодотворение нескольких яйцеклеток и дробление эмбриона. Диагностика. Ведение беременности и родов. Определение зрелости плодов, индивидуальный выбор сроков родоразрешения (в настоящее время 36 недель не является оптимальным сроком). Ведение родов: родоразрешение через естественные родовые пути, родоразрешение путем кесарева сечения. На практическом занятии, изучаются возможные осложнения для матери и плода, возникших в результате многоплодной беременности. Принципы обследования беременных в процессе многоплодной беременности. Тактика ведения беременности при моно- и бихориальной двойне. Показания к проведению кесарева сечения. Различные варианты ведения родов при многоплодной беременности. 20. Внутриутробное инфицирование. На лекции, дается определение, пути инфицирования. Факторы определяющие конечный результат перинатальных заболеваний новорожденных.. Последствия влияния инфекционного агента на плод и новорожденного. Определение TORCH агентов и синдрома. Состояние сывороточного и клеточного имммунитета. Принципы диагностики инфицирования во время беременности. В дальнейшем, по схеме, инфекционный агент, инфицирование, влияние на плод, новорожденного, способы распознавания и лечения, проводится описание клинических проявлений сифилиса, краснухи, простого герпеса, токсоплазмоза, цитомегаловируса, уреаплазмоза, гонореи. На практическом занятии, разбирается состояние иммунной системы во время беременности. Особенности Лабораторные методы развития диагностики и формирования инфекции 26 во иммунитета время плода. беременности (серологические методы, иммуноферментный анализ). Трактование полученных результатов (бактериоскопия, бактериология, ПЦР- диагностика и др.). Ведение беременности и родов у больных сифилисом, туберкулезом, инфицированных различными вирусными агентами, а также микроорганизмами септической группы. Схемы терапии, применяемые во время беременности в зависимости от микроорганизма. Выбор родоразрешения. Показания к кесареву сечению. Терапия, применяемая у новорожденных. Примерный план лекций и практических занятий по гинекологии 1.Современные представления о регуляции менструального цикла. На лекции дается понятие о менструальном цикле и уровнях его регуляции. Освещается роль центральной нервной системы в регуляции менструального цикла, изменения в гипоталамо-гипофизарной системе, яичниках, матке во время менструального цикла. Роль щитовидной железы и надпочечников в регуляции менструального цикла. Принципы обратной связи регуляции менструальной функции. На практическом занятии закрепляются материалы лекционного курса, а также дополнительно дается понятие о тестах функциональной диагностики. Изучается классификация нарушений менструального цикла: дисфункциональные маточные кровотечения, гипоменструальный синдром, предменструальный синдром. Дается понятие о дисфункциональных маточных кровотечениях в разные возрастные периоды жизни женщины, а также особенности течения заболевания, методы остановки кровотечения, тактика ведения больных. 2.Диагностика и дифференциальная диагностика кровотечений из половых путей женщин. Ювенильные маточные кровотечения. Причины кровотечений из половых путей у женщин (прерывания маточной 27 беременности, миома матки, эндометриоз, дисфункциональные маточные кровотечения, внематочная беременность, фоновые заболевания шейки матки, предрак и рак матки). Дифференциальная диагностика. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий. Оказание неотложной помощи. Гистероскопия как основной метод диагностики внутриматочной патологии. Отдельно рассматриваются этиология и патогенез ювенильных маточных кровотечений, морфофункциональные изменения в яичниках и матке при ЮМК. Клиническая картина, дифференциальная диагностика. Современный подход к комплексному лечению ЮМК. Профилактика ЮМК. На практическом занятии проводится разбор основных причин маточных кровотечений в различные возрастные периоды. Изучается алгоритм обследования больных с нарушениями менструального цикла. Значение УЗИ, гидросонографии, гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания, биопсии для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающимися маточными кровотечениями. Изучаются причины кровотечений из половых путей у девочек (травматические повреждения половых органов, ювенильные маточные кровотечения, преждевременное половое развитие, опухоли стромы полового тяжа, вульвовагиниты, экстрагенитальная патология - нарушения свертывающей системы крови, патология сосудистой стенки, болезни крови). Особенности диагностика и лечение. Гормональный гемостаз. 3.Аменорея, гипоменструальный синдром. Нарушения полового развития. Дополнительные методы исследования в гинекологической практике. На лекции(2 часа) дается классификация гипоменструального синдрома в зависимости от уровня и вида поражения (функциональное, анатомическое, генетическое). Принципы обследования и терапии. На практическом занятии изучаются различные формы аменореи: центральная, гипоталамо-гипофизарная, надпочечниковая, 28 яичниковая, маточная. Адреногенитальный синдром, синдром Штейна-Левенталя, Иценко-Кушинга, синдром Шерешевского-Тернера. Значение генетических нарушений в генезе первичной аменореи. Дисгенезия гонад, тестикулярная феминизация. Указываются принципы обследования и терапии больных с различными эндокринными синдромами. Изучение дополнительных методов исследования (рентгенография черепа, электроэнцефалография, реоэнцефалография, исследование цветных полей зрения, глазного дна, гормонов, тесты функциональной диагностики). 4. Воспалительные заболевания женских половых органов. На лекции даются современные представления о неспецифических воспалительных процессах наружных и внутренних половых органов. Этиология, патогенез, методы лечения: медикаментозные, физические, биологические, оперативные. Особенности течения заболеваний на фоне применения внутриматочных контрацептивов. Комплексное лечение больных с острыми воспалительными заболеваниями внутренних половых органов. На практическом занятии закрепляются материалы лекционного курса, изучается микробиоценоз влагалища в норме и при патологии, а также подробно изучаются барьерные механизмы в женских половых органах, защищающие от внедрения инфекции. Классификация локализации и течения воспалительных процесса: заболеваний вульвовагинит, в зависимости бартолинит, от кольпит, эндоцервицит, эндометрит, аднексит, пельвиоперитонит, параметрит. Этиология воспалительных заболеваний гениталий. Специфические и неспецифические заболевания. Понятие об инфекциях, передающихся половым путем. Основные вопросы патогенеза воспалительных заболеваний. Клиническая картина. Современные методы диагностики и лечения. Дифференциальная диагностика. Значение лапароскопии в диагностике и лечении воспалительных заболеваний придатков матки. Тактика ведения больных с пельвиоперитонитом, перитонитом. Показания к оперативному лечению воспалительных заболеваний придатков матки. 29 Объем оперативного вмешательства. Рациональная антибиотикотерапия. 5.Специфические воспалительные заболевания женских половых органов. Гонорея женских мочеполовых органов. Острая и хроническая форма гонореи. Провокация и ее методы. Критерий излеченности. Методы лечения. Трихомоноз. Эпидемиология, клиника, диагностика, терапия и профилактика. Кандидоз половых органов. Заболевания, передающиеся половым путем (включая урогенитальный хламидиоз). На практическом занятии закрепляется информация, полученная на лекции, а также подробно разбирается классификация: свежая (острая, подострая), хроническая, торпидная, латентная. Особенности клинического течения гонореи, диагностика. Методы провокации. Критерии излеченности. Профилактика. Особенности течения гонореи у девочек. Роль хламидийной, микоплазменной и вирусной инфекции в возникновении воспалительных заболеваний половых органов и нарушении репродуктивной функции. Особенности клинического течения и лечения. Понятие о бактериальном вагинозе. Понятие о хроническом аднексите. Дифференциальная диагностика хронического аднексита. Роль лапароскопии в распознавании болезней, сопровождающихся болевым тазовым синдромом. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний половых органов у девочек. Пути заражения. Особенности клинического течения вульвовагинитов в зависимости от возбудителя и стадии воспалительного процесса. Методы обследования больных с вульвовагинитами. Основные принципы терапии. 6. Туберкулез гениталий. Этиология. Патогенез. Классификация. Особенности клинической картины. Методы диагностики. Дифференциальный диагноз. 7. Бесплодный брак. На лекции дается понятие «бесплодный брак». Определение женского и мужского бесплодия. Основные причины бесплодия у женщин. Методика обследования больных с бесплодием, принципы и методы лечения. Роль эндоскопических методов 30 в диагностике и лечении трубного и перитонеального бесплодия у женщин. Алгоритм обследования бесплодной супружеской пары. На практическом занятии ординаторы изучают современные методы обследования супружеской пары. Роль определения гормонального профиля, эндоскопических методов в обследовании и лечении бесплодия. Беременность и репродуктивная функция после эмболизации маточных артерий, произведенной по поводу бесплодия при миоме матки. Диагностика и лечение мужского бесплодия. Спермограмма и сперматогенез (нормальные показатели и особенности исследования). Лечение олиго- и азооспермии. Гормональные, трубные, генетические, иммунологические факторы женского бесплодия. Показания к ЭКО. 8. Планирование семьи. Современные методы контрацепции. На лекции дается понятие о принципах консультирования супружеских пар. Генетическое консультирование. Внутриматочная, хирургические гормональная методы. Классификация контрацепция. Различные виды методов контрацепции. Барьерные, ритмические, контрацептивов. Эффективность, преимущества, недостатки, показания и противопоказания к использованию, осложнения при использовании. Особенности применения контрацепции у подростков. На практическом занятии изучаются различные виды контрацепции. Дается исторический аспект развития контрацепции. Особенности использования определенного вида контрацепции в зависимости от возраста пациентки, ее гормонального статуса, гинекологической и экстрагенитальной патологии. Изучаются противопоказания к использованию различных видов контрацепции. Осложнения при использовании гормональной и внутриматочной контрацепции, методы профилактики осложнений. Хирургическая контрацепция (мужская и женская стерилизация). 31 На лекции рассматриваются этиология и патогенез ювенильных маточных кровотечений, морфофункциональные изменения в яичниках и матке при ЮМК. Клиническая картина, дифференциальная диагностика. Современный подход к комплексному лечению ЮМК. Профилактика ЮМК. Этиология и патогенез нарушений полового развития. Клиническая Диагностика. Классификация. Клиника. Лечение. Профилактика. 9. Миома матки. На лекции дается современное представление об этиологии и патогенезе миомы матки. Патологоанатомическая картина. Клиника, диагностика. Дифференциальный диагноз. Принципы консервативной терапии: гормональное, симптоматическое, рентгенотерапия. Виды хирургического лечения. Показания к различным видам терапии. Эндоскопическая диагностика и лечение миомы матки. Показания к оперативному лечению миомы матки. Показания к лечению миомы матки методом эмболизации маточных артерий. Оказание неотложной помощи при миоме матки. На практическом занятии изучаются классификация миом в зависимости от локализации миоматозных узлов; субсерозная, интерстициальная, субмукозная). Особенности клинического течения заболевания в зависимости от расположения узлов. Осложнения миомы: перекрут ножки, некроз узла, возможность озлокачествления, кровотечения. Причины кровотечений при миоме. Клиника рождающегося субмукозного узла. Диагностика, дифференциальная диагностика. Принципы консервативной терапии. Показания к оперативному лечению миом матки, объем оперативного вмешательства. Оказание неотложной помощи при миоме матки. Значение эндоскопических методов в диагностике и лечению миомы матки. Показания и противопоказания к эндоскопическому лечению миомы матки. Особенности течения беременности и родов при миоме матки. 10. Патология эндометрия. 32 На лекции дается понятие о гиперпластических процессах эндометрия. Этиология и патогенез. Классификация. Понятие о предраке эндометрия. Классификация. Клиника, диагностика, прогноз. Значение гистероскопии в диагностике и лечении патологии эндометрии. Тактика ведения больных с гиперпластическими процессами эндометрия в зависимости от возраста, характера и распространения процесса. На практическом занятии изучаются этиология и патогенез гиперпластических процессов эндометрия. Особенности диагностики и дифференциальной диагностики гиперпластических исследования процессов при внутриматочной выскабливание эндометрия. Значение эндометрия. Другие патологии патологии матки). (УЗИ, Клиника, аспират, прогноз. гистероскопического методы раздельное Тактика диагностики диагностическое ведения больных с гиперпластическими процессами эндометрия в зависимости от возраста, характера и распространения процесса. 11. Рак тела матки. На лекции проводится разбор особенностей строения тела матки. Предраковые заболевания эндометрия и их выявление. Классификация рака тела матки по степени распространения. Варианты гистологического строения. Симптоматика. Диагностика. Стадии распространения процесса. Лечение больных раком тела матки. Пути профилактика рака тела матки. На практическом занятии разбираются патогенетические варианты рака тела матки, морфологические особенности рака эндометрия. Возможности современной терапии атипической гиперплазии эндометрия в зависимости от возраста больной, экстрагенитальной патологии. Классификация рака тела матки по стадиям и по системе TNM. Хирургическое лечение рака тела матки. Лучевое и комбинированное лечение. Гормональное лечение первичных больных раком эндометрия. Отдаленные результаты, прогноз. 33 12. Опухоли и опухолевидные образования яичников. На лекции дается гистологическое строение яичника. Классификация опухолей яичника, их частота у гинекологических больных. Особенности клинической картины в зависимости от гистологической формы. Современные методы диагностики. Тактика ведения больных с опухолями яичников. Опухоли яичников у девочек. Современные подходы к лечению. Ретенционные образования (кисты) яичников. Тактика ведения. Роль лапароскопии в лечении опухолей яичников. Профилактика. На практическом занятии закрепляются знания, полученные на лекции. Классификация опухолей яичников. Эпителиальные опухоли, опухоли стромы полового тяжа, герминогенные опухоли яичников. Современные аспекты этиологии и патогенеза опухолей яичников. Клиника. Диагностика. Дополнительные методы диагностики (УЗИ, эндоскопия, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс). Дифференциальная диагностика. Осложнения. Принципы лечения. Оперативное лечение опухолей яичников, объем оперативного вмешательства в зависимости от возраста и характера процесса. Возможности лапароскопии. Особенности опухолей у девочек. Опухолевидные образования яичников. Кисты яичников, классификация. Алгоритм обследования и лечение больных с объемными образованиями придатков матки. Эндоскопическая диагностика и лечение кист яичников. 13. Рак яичника. Эпидемиология и патогенез. Группы риска. Классификация по стадиям TNM. Классификация по гистотипам, Диагностика(цитологический, рентгенологический метод, лимфография, компьютерная томография, УЗИ, лапароскопия )принципы и методы лечения при раке яичника. 13. Фоновые заболевания. 34 На лекции освещаются фоновые заболевания и предрак шейки матки. Классификация. Этиология. Методы исследования. Принципы лечения. На практическом занятии изучается строение шейки матки, дается понятие об основных методах цитологическое диагностики исследование заболевания(эрозия, заболеваний мазков, псевдоэрозия, шейки биопсия эрозированный матки шейки (кольпоскопия, матки). эктропион, Фоновые лейкоплакия, эритроплакия, полип слизистой цервикального канала). Классификация. Этиология. Методы диагностики, кольпоскопическая картина. Роль кольпоскопии, цитологического метода исследования мазков - отпечатков, биопсии шейки матки с гистологическим исследованием в диагностике заболеваний шейки матки. Алгоритм обследования больных с патологией шейки матки. Принципы лечения. Современные методы лечения фоновых заболеваний шейки матки (криолечение, коагуляция, ионизация, лазер). 14. Предрак и рак шейки матки. Классификация. Этиология. Тактика ведения больных в зависимости от стадии распространения процесса. Оказание неотложной помощи при кровотечениях из пораженной раком шейки матки. Профилактика рака шейки матки. На практическом занятии закрепляются знания, полученные на лекции, а также рассматриваются вопросы эпидемиологии рака шейки матки. Особенности строения шейки матки. Предраковые состояния шейки матки и методы их диагностики. Классификация рака шейки матки по степени распространения. Преинвазивный рак шейки матки. Симптомы клинически выраженного рака шейки матки, диагностика и лечение рака шейки матки в зависимости от стадии процесса. Прогноз. Оказание неотложной помощи при кровотечении из пораженной раком шейки матки. Профилактика рака шейки матки. 15. Эндометриоз. 35 На лекции освещаются вопросы этиологии и патогенеза эндометриоидных гетеротопий. Классификация. Клиническая картина генитального эндометриоза (эндометриоз шейки и тела матки, яичников, ретроцервикальный). Понятие о наружном эндометриозе. Клиника экстрагенитального эндометриоза. Методы диагностики, значение эндоскопии, дифференциальная диагностика. Принципы ведения больных с эндометриозом. Хирургические и консервативные методы лечения эндометриоза. Реабилитация больных. На практическом занятии дается классификация эндометриоидных гетеротопий. Освещаются патогенетические аспекты, клинические картины. Роль эндометриоза в возникновении бесплодия. Принципы лечения и ведения больных различных возрастных групп с эндометриозом. Эндоскопическая диагностика и лечение аденомиоза. Понятие о наружном эндометриозе. Значение эндоскопических методов диагностики. Современный подход к лечению эндометриоидных гетеротопий. Хирургические и гормональные методы лечения эндометриоза. 16. Нарушение функции тазового дна: опущение половых органов, несостоятельность мышц тазового дна и недержание мочи. На лекции дается анатомический аспект структуры и функции поддерживающего аппарата органов малого таза в норме и функция мочевого пузыря. Этиология и патогенез. Классификация. Показания к оперативном лечению опущения и выпадения матки. Виды оперативных вмешательств при опущении и выпадении матки. На практическом занятии изучается анатомия тазового дна, регуляция органов малого таза, регуляция функции мочевого пузыря. Дается классификация нарушений функции мочевыделительной системы у женщин (врожденная или приобретенная патология мочевыводящих путей: эктопия мочеточника, свищи (уретровлагалищные, пузырно-влагалищные, мочеточниково-влагалищные), неврологические нарушения 36 функции мочевого пузыря, уретропузырные дисфункции: недержание мочи, нестабильность детрузора). Функциональные пробы, используемые в урогинекологии. Принципы консервативной терапии и показания к оперативному лечению. Виды оперативных вмешательств. 17. «Острый живот» в гинекологии. На лекции дается классификация заболеваний, вызывающих картину «острого живота». Внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки опухолей яичника, острый воспалительный процесс в придатках матки (сальпингит, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит, перитонит). Этиология. Особенности клинической картины. Современные методы диагностики, дифференциальная диагностика, лечение. Значение эндоскопических методов в диагностике и лечении заболеваний, сопровождающихся клинической картиной «острого живота». 18. Трофобластическая болезнь. Распространение, этиология и патогенез трофобластической болезни. Классификация и патоморфология трофобластической болезни. Клиника трофобластической болезни: пузырный занос, хорионэпителиома. Диагностика: клинический метод, гормональная диагностика, гистологический и рентгенологический метод. Лечение трофобластической болезни: хирургический, лучевая терапия, химиотерапия, комплексный метод. Прогноз. Профилактика возникновения злокачественных форм трофобластической болезни и ее рецидивов. 19. Пороки развития половых органов. 20. Гистероскопия и лапароскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. На лекции дается история развития эндоскопических методов. 37 Индекс Тема ОД.О.02 Смежные дисциплины: По плану кафедры (не менее 3х) А) Онкология Б) УЗИ В) Эндоскопия Г) Инфекции Д) Клиническая фармакология Лекции Семинар 36 36 36 36 36 Фундаментальные дисциплины по плану деканата по плану кафедры А) Кольпоскопия Б) Гистероскопия В) Пренатальная диагностика 5 180 2 3 1 1 1 72 108 36 36 36 Дисциплины по выбору ординатора (элективы) 4 144 А) Обучение УЗИ Б) Эндоскопия Факультативные дисциплины: 2 2 8 72 72 288 А) ЭКО Б) Неонатология 4 4 144 144 ОСК.О.0 Обучающий 0 симуляционный курс 3 108 А) Работа с муляжами Б) Работа с фантомом В) Работа с задачами 1 1 1 36 36 36 Практика (см.далее) 90 45 9 3240 1620 324 9 324 9 9 324 324 ОД.О.04 ОД.О.07 ФД.О.00 П.О.00 6 6 6 6 6 Акушерство - Консультативно диагностическое отделение - Отделение патологии беременных - Родильный блок - Послеродовое отделение 38 26 26 26 26 26 Трудоемкость Всего в зачетных единицах 5 180 1 1 1 1 1 ОД.О.03 4 4 4 4 4 Практическая работа - Обсервационное отделение 9 324 45 1620 12 432 13 468 10 10 360 360 Итоговая государственная аттестация 1 36 Выпускной экзамен по специальности 1 36 144 5184 Практика (см.далее) Гинекология - Отделение консервативной гинекологии - Отделение оперативной гинекологии - Отделение онкогинекологии - Консультативнодиагностическое отделение ИГА.О.0 0 ИГА.О.0 1 Общий объем подготовки (без учета каникул) 39 Утверждаю Деканат факультета послевузовского образования д.м.н., профессор, Мишнёв О.Д. ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России Обязательные дисциплины Смежные дисциплины Москва 2012г. 40 Индекс Тема ОД.О.02 Смежные дисциплины: По плану кафедры (не менее 3х) А) Онкология Б) УЗИ В) Эндоскопия Г) Инфекции Д) Клиническая фармакология Лекции Семинар 4 4 4 4 4 Практическая работа 6 6 6 6 6 Трудоемкость Всего в зачетных единицах 5 180 26 26 26 26 26 1 1 1 1 1 36 36 36 36 36 1. Онкология Предрак и рак шейки матки. Классификация. Этиология. Тактика ведения больных в зависимости от стадии распространения процесса. Оказание неотложной помощи при кровотечениях из пораженной раком шейки матки. Профилактика рака шейки матки. На практическом занятии закрепляются знания, полученные на лекции, а также рассматриваются вопросы эпидемиологии рака шейки матки. Особенности строения шейки матки. Предраковые состояния шейки матки и методы их диагностики. Классификация рака шейки матки по степени распространения. Преинвазивный рак шейки матки. Симптомы клинически выраженного рака шейки матки, диагностика и лечение рака шейки матки в зависимости от стадии процесса. Прогноз. Оказание неотложной помощи при кровотечении из пораженной раком шейки матки. Профилактика рака шейки матки. Рак тела матки. На лекции проводится разбор особенностей строения тела матки. Предраковые заболевания эндометрия и их выявление. Классификация рака тела матки по степени распространения. Варианты гистологического строе- 41 ния. Симптоматика. Диагностика. Стадии распространения процесса. Лечение больных раком тела матки. Пути профилактика рака тела матки. На практическом занятии разбираются патогенетические варианты рака тела матки, морфологические особенности рака эндометрия. Возможности современной терапии атипической гиперплазии эндометрия в зависимости от возраста больной, экстрагенитальной патологии. Классификация рака тела матки по стадиям и по системе TNM. Хирургическое лечение рака тела матки. Лучевое и комбинированное лечение. Гормональное лечение первичных больных раком эндометрия. Отдаленные результаты, прогноз Рак яичника. Эпидемиология и патогенез. Группы риска. Классификация по стадиям TNM. Классификация по гистотипам, Диагностика(цитологический, рентгенологический метод, лимфография, компьютерная томография, УЗИ, лапароско-пия )принципы и методы лечения при раке яичника. 1. Функциональная диагностика. На лекции приводятся сведения об основных способах функциональной диагностики плода: ФЭКГ, прямой кардиографии, кардиотокографии, определении биофизического профиля плода, эхокардиографии, доплерометрии и доплерографии основных сосудов матки и плода. На семинаре, на конкретных партограммах, проводится оценка сердечной деятельности плода, разбирается шкала Фишера, определяются начальные и выраженные признаки внутриутробного страдания плода по данным его сердечной деятельности. Отрабатываются навыки по использованию токолитического теста для определения функциональных возможностей плода в условиях гипоксии в процессе родов. Приводятся возможности доплерометрии и доплерографии. Показывается, что при артериолосклерозе 42 соотношение диастолического тока крови к систолическому снижается, в отдельных наблюдениях наблюдается нулевой или даже отрицательный ток крови. Подробно разбираются все параметры, используемые при проведении биометрического профиля плода, отражается значимость таких, как двигательная активность плода, количество околоплодных вод, наличие в плаценте деструкции и др. Проводится демонстрация эхокардиографии плода, доплерометрии и доплерографии аркадных артерий матки, сосудов пуповины, основных сосудов плода. 2. Эндоскопия В процессе обучения ординаторы знакомятся и осваивают современные эндоскопические методы диагностики и лечения: кольпоскопия для диагностики патологии шейки матки, гистероскопии для диагностики и лечения внутриматочной патологии (гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия, рак эндометрия, миома матки); диагностическую и лечебную лапароскопию. 3. Инфекции Факторы определяющие конечный результат перинатальных заболеваний новорожденных.. Последствия влияния инфекционного агента на плод и новорожденного. Определение TORCH - агентов и синдрома. Состояние сывороточного и клеточного имммунитета. инфицирования во время беременности. Принципы диагностики В дальнейшем, по схеме, инфекционный агент, инфицирование, влияние на плод, новорожденного, способы распознавания и лечения, проводится описание клинических проявлений простого сифилиса, краснухи, герпеса, токсоплазмоза, цитомегаловируса, уреаплазмоза, гонореи. На практическом занятии, разбирается состояние иммунной системы во время беременности. Особенности развития и формирования иммунитета 43 плода. Лабораторные методы диагностики инфекции во время беременности (серологические методы, иммуноферментный анализ). Трактование полученных результатов (бактериоскопия, бактериология, ПЦР-диагнгостика и др.). Ведение беременности и родов у больных сифилисом, туберкулезом, инфицированных различными вирусными агентами, а также микроорганизмами септической группы. Схемы терапии, применяемые во время беременности в зависимости от микроорганизма. Выбор родоразрешения. Показания к кесареву сечению. Терапия, применяемая у новорожденных. Воспалительные заболевания женских половых органов. Неспецифические воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов. Этиология, патогенез, методы лечения: медикаментозные, физические, биологические и оперативные. Специфические воспалительные заболевания женских половых органов. Гонорея женских мочеполовых органов. Острая и хроническая формы гонореи. Провокация и методы ее. Критерий излеченности. Методы лечения. Урогенитальный хламидиоз. Туберкулез женских половых органов, патогенез, клиника, методы диагностики, лечение 4. Клиническая фармакология Ординаторы в процессе обучения проходят курс по клинической фармакологии. В процессе обучения ординаторы должны уметь: - Определяют больные, три группы пациентов: здоровые, практически здоровые, онкологически больные, больные в претерминальном и терминальном состоянии. - Назначать лекарственные препараты, с учетом индивидуальной чувствительности и переносимости. - Уметь проводить коррекцию побочного действия лекарственных препаратов. 44 «Утверждаю» Деканат факультета послевузовского образования д.м.н., профессор, Мишнёв О.Д. ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России Обязательные дисциплины Фундаментальные дисциплины Москва 2012г. 45 ОД.О.03 Фундаментальные дисциплины по плану деканата по плану кафедры А) Кольпоскопия Б) Гистероскопия В) Пренатальная диагностика 46 5 180 2 3 1 1 1 72 108 36 36 36 1. Кольпоскопия На практическом занятии изучается строение шейки матки, дается понятие об основных методах диагностики заболеваний шейки матки (кольпоскопия, цитологическое исследование мазков, биопсия шейки матки). Фоновые заболевания(эрозия, псевдоэрозия, эрозированный эктропион, лейкоплакия, эритроплакия, полип слизистой цервикального канала). Классификация. Этиология. Методы диагностики, кольпоскопическая картина. Роль кольпоскопии, цитологического метода исследования мазков - отпечатков, биопсии шейки матки с гистологическим исследованием в диагностике заболеваний шейки матки. Алгоритм обследования больных с патологией шейки матки. Принципы лечения. Современные методы лечения фоновых заболеваний шейки матки (криолечение, коагуляция, ионизация, лазер). 2. Гистероскопия Гистероскопия как основной метод диагностики внутриматочной патологии. Отдельно рассматриваются этиология и патогенез ювенильных маточных кровотечений, морфофункциональные изменения в яичниках и матке при ЮМК. Клиническая картина, дифференциальная диагностика. Современный подход к комплексному лечению ЮМК. Профилактика ЮМК. 3. Пренатальная диагностика Влияние вредных факторов и осложненного течения беременности на плод. На лекции раскрываются периоды внутриутробного развития плода: предимплантационный период, имплантации, органогенеза и плацентации, где выделяются 2 критический период развития (до сегментации) и период раннего органогенеза, фетогенез. В перечисленные периоды развития характер ответных реакций эмбриона и плода на действие повреждающих факторов следующий: эмбриотоксическое действие, дезинтеграция, терратогенное действие, фетопатии. Разбираются по схеме действия 47 различных факторов на эмбрион, плод. Особо подчеркивается, что закладка различных органов и систем плода происходит в различный гестационный возраст плода. В первую очередь повреждению подвергаются те органы и системы, которые находятся в процессе дифференцировки и повышенного обмена веществ. На семинаре подробно изучается внутриутробное вирусное и микробное инфицирование, лекарственные интоксикации, факторы загрязняющие окружающую среду: ионизирующее излучение, пестициды и гербициды, соли тяжелых металлов. Изучаются статьи трудового законодательства, дается определение ПДК. Определяется врачебная тактика. Раскрываются принципы генетического консультирования, выявления риска пренатальных повреждений плода. При низком риске (до 5%) - нет необходимости вмешиваться в жизнь семейной пары. При риске (от 5 до 25%) средней степени необходим динамический контроль за развитием беременности с использованием пренатальных диагностических мероприятий. При (выше 25%) высоком риске пренатальных повреждений рекомендуются либо донорские клетки, либо отказ от беременности. Изучаются скрининговые пренатальные диагностические мероприятия (определение ХГЧ, АФП, ПАПП). Разбираются УЗИ критерии пренатальных повреждений плода на ранних (доплерометрические показатели, эмбриональные структуры) и более поздних (изменения антропометрических данных, наличие воротникового отека, размеров и структур внутренних органов и систем) сроках развития беременности. При явном подозрении на пренатальные повреждения плода производятся инвазивные методы исследования, такие как амниоцентез и культивирование клеток плода, кордоцентез, пункционная биопсия плаценты и кожи плода с последующим кариотипированием. повреждений плода беременность как правило редуцируется. 48 При наличии «Утверждаю» Деканат факультета послевузовского образования д.м.н., профессор, Мишнёв О.Д. ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России Обязательные дисциплины Дисциплины по выбору ординатора (элективы) Москва 2012г. 49 ОД.О.04 ОД.О.07 Дисциплины по выбору ординатора (элективы) 4 144 А) Обучение УЗИ Б) Эндоскопия 2 2 72 72 1. УЗИ УЗИ: фетометрии, доплерографии, доплерометрии, плацентометрии и др., определяют функциональное состояние плода по его биофизическому профилю. Приводятся инвазивные процедуры, разбираются основные биохимические маркеры акушерской патологии. Даются основы генетического консультирования: определяется генетический риск, методы пренатальной диагностики, маркеры различных пренатальных повреждений плода. 2. Эндоскопия В процессе обучения ординаторы знакомятся и осваивают современные эндоскопические методы диагностики и лечения: кольпоскопия для диагностики патологии шейки матки, гистероскопии для диагностики и лечения внутриматочной патологии (гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия, рак эндометрия, миома матки); диагностическую и лечебную лапароскопию. 50 «Утверждаю» Деканат факультета послевузовского образования д.м.н., профессор, Мишнёв О.Д. ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России Факультативные дисциплины Москва 2012г. 51 ФД.О.00 Факультативные дисциплины: 8 288 А) ЭКО Б) Неонатология 4 4 144 144 1. ЭКО Оплодотворение, основы ЭКО, развитие плодного яйца, основные эпаты развития плода, изменения в организме беременных. Основные методики определения внутриутробного состояния плода. Лекции, на которой даются представления о вспомогательных репродуктивных технологиях, основах ЭКО, ИКСИ, последующем переносе клеток, развитии эмбриона: 1 предимплантационное развитие, 2- имплантация, органогенез и плацентация (в этом периоде особо выделяется 2-ой критический период развития - до периода сегментации), 3-фетальный или плодный период. Дается представление о развитии и внутриутробном функционировании органов и систем плода, о анатомии и физиологии плацентарного кровообращения. Подробно разбираются морфофункциональные изменения и напряжения в органах и системах беременных с увеличением гестационного возраста плода. Приводятся ( по состоянию здоровья) группы пациентов в акушерской практике и методы исследования (по степени опасности для здоровья). 2. Неонатология Ординатор осваивает показания к реанимации новорожденных – отсутствие дыхания, брадикардия, снижение мышечного тонуса и рефлекторной возбудимости, снижение растяжимости легких, таких как тахипноэ, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков и т.д. 52 Основные принципы доношенных и недоношенных, незрелых новорожденных изучается подробно и состоят из поддержания дыхания, кровообращения, температурного режима и параметров метаболизма. 53 «Утверждаю» Деканат факультета послевузовского образования д.м.н., профессор, Мишнёв О.Д. ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России Симуляционный курс Москва 2012г. 54 ОСК.О.0 Обучающий 0 симуляционный курс 3 108 А) Работа с муляжами Б) Работа с фантомом В) Работа с задачами 1 1 1 36 36 36 1. Физиологические роды. Размеры таза. Раскрытие шейки матки. Наличие плодного предлежащей части пузыря. в Вставление плоскостях таза. головки. Нахождение Биомеханизм родов. Патологические роды при переднем-головном, лобном, лицевом предлежании. 2. Проводится фантомный курс на куклах как оказывать медицинскую помощь при родах. Операции родоразрешающие: извлечение плода за ножку и тазовый конец. Наложение выходных и полостных щипцов (* операции предварительно изучить на фантоме). Вакуум- экстракция плода. Отрабатываются фантомное изучение пособия по Цовьянову, экстракция плода за тазовый конец. Подробно разбираются известные осложнения: запрокидывание ручек, разгибание головки, спазм шейки матки, методы их профилактики и лечения. Родоразрешающие операции (выходные и полостные щипцы; извлечение плода за ножку и тазовый конец). 3. Конечным этапом симуляционного курса является решение ситуационных задач. Например. Больная C., 38 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные менструации. Впервые миома матки была обнаружена 7 лет назад, матка была увеличена до б нед. беременности. Все это время больная состояла на учете у врача-гинеколога. В последний год она стала отмечать обильные менструации. Последний раз у гинеколога была три 55 месяца назад (величина миомы соответствовала 9-недельной беременности). Десять дней назад началась менструация, которая продолжается до настоящего времени. Анамнез: Менструации с 10 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 21 день), умеренные, безболезненные. Последний год менструации длятся по 7-10 дней, обильные. Было две беременности: обе закончились искусственными абортами без осложнений. Объективное обследование: состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 уд./мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД--120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул в норме. Выделения из половых путей кровяные, обильные. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки конической формы, чистая. Матка увеличена до 9 нед. беременности, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения кровяные, обильные. Больная госпитализирована в гинекологическое отделение. При осмотре данные те же, что и в женской консультации. Было произведено лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки больной. Соскоб из цервикального канала скудный, из полости матки умеренный. Соскобы посланы на гистологическое исследование. Кровотечение после выскабливания прекратилось. Анализ крови: гемоглобина - 80 г/л, эритроцитов - 1,3*1012 в 1 л, гематокрит – 26, лейкоцитов - 6,2- 109 в 1 л (палочко-ядерных - 2%. сегментоядерных - 60%, лимфоцитов 30%, моноцитов - 6%). СОЭ - 23 мм/ч. Поставьте клинический диагноз. Гистологическое исследование: в соскобе шейки матки обнаружен многослойный плоский эпителий, в соскобе из полости матки - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Поставьте диагноз. План ведения. 56 «Утверждаю» Деканат факультета послевузовского образования д.м.н., профессор, Мишнёв О.Д. ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России Практика Москва 2012 г. 57 П.О.00 Практика (см.далее) Акушерство - Консультативно диагностическое отделение - Отделение патологии беременных - Родильный блок - Послеродовое отделение - Обсервационное отделение Практика (см.далее) Гинекология - Отделение консервативной гинекологии - Отделение оперативной гинекологии - Отделение онкогинекологии - Консультативнодиагностическое отделение 58 90 45 9 3240 1620 324 9 324 9 9 9 324 324 324 45 1620 12 432 13 468 10 10 360 360 Акушерство Женская консультация (клинико-диагностическое отделение). Проводить прием гинекологических больных и беременных. Одновременно проводить санитарно-просветительскую работу и другие виды профилактической помощи на участке. Ознакомиться с принципами работы женской консультации, с патронажной работой, учетом беременных. Изучить психопрофилактическую подготовку беременных к предстоящим родам. Овладеть диагноста кой беременности, определением срока беременности и начала дородового отпуска. Изучить гигиену и особенности питания беременных. Проводить профилактику профилактику материнской и токсикозов беременных, перинатальной смертности. Выделение женщин с различными группами риска. Особенности ведения беременности у беременных группы риска. Работа в отделении ЭКО, планирование семьи и контрацепция. Методы исследования, определение чистоты влагалищной микрофлоры. Проводить санитарно - просветительскую работу с женщинами. Отделение патологии беременности. Ежедневно курировать 6-8 пациенток. Изучить раздел акушерства «Патология беременности». Изучить этиологию, патогенез и лечение токсикозов (беременных: а) ранних токсикозов: - рвота (чрезмерная)- дерматозы- желтуха беременных б) Гестозов беременных: преэклампсия- эклампсия во время беременности Изучить диагностику, патогенез и лечение. Научиться составлять план ведения предстоящих родов у пациенток с гестозами, учиться подобрать срок и способ родоразрешения. Изучить патогенез и тактику ведения и лечения 59 пациенток с невынашивашием беременности, течение беременности и предстоящих родов у пациенток с экстрагенитальной патологией. Задержка роста плода. Хроническая и острая внутриутробная гипоксия плода. Значение инфекции в акушерской практике. Внутриутробное инфицирование плода. Значение Rh -фактора в акушерстве, Rh- сенсибилизация, гемолитическая болезнь плода. Изучить особенности сенсибилизацией. Значение ведения беременных с Rh - амниоцентеза и кордоцентеза при Rh- сен- сибилизации. Определять тактику и способы родоразрешения беременных с Rh-сенсибилшзацией. Перенашивание беременности. Предлежание плаценты. Ведение пациенток с рубцом на матке. Родильный блок Ознакомиться с работой родильного блока. Практически освоить следующие операции и навыки: 1. Операции, подготавливающие родовые пути: разрез промежности. Амниотомия. 2. Операции, исправляющие положение плодам: акушерский комбинированный поворот при полном и неполном раскрытии шейки матки. З. Плодоразрушающие операции: краниотомия, эмбриотомия, декапитация. 4. Операции родоразрешающие: извлечение плода за ножку и тазовый конец. Наложение выходных и полостных щипцов (* операции предварительно изучить на фантоме). Вакуум- экстракция плода. Кесарево сечение, его разновидности. Показания и противопоказания к операции. Операции в последовом и послеродовом периодах: ручное отделение и выделение последа, ручное обследование стенок полости матки. 5. Операции при повреждении половых органов: зашивание разрывов шейки матки, стенок влагалища, промежности, половых губ. 60 6. Изучить операции и ручное пособие при родах в тазовом предлежании. 7. Внутривенное переливание крови в акушерстве. Послеродовое отделение Ознакомиться с работой отделения. Ежедневно курировать 8-10 родильниц. Изучить течение нормального послеродового периода, а также состояние после родов пациенток с остаточными явлениями преэклампсии, сердечно-сосудистыми заболеваниями и другой экстрагенитальной патологией. Особенности ведения послеродового периода у пациенток после операции кесарево сечение. Своевременное выявление патологии послеродового периода: субинволюция матки, послеродовый эндометрит, гематометра, мастит, патология заживания швов на промежности, послеоперационной раны. Обсервационное отделение Ознакомиться с работой и ее организацией в отделении. Ежедневно курировать 6 -8 родильниц, беременных. Изучить этиологию и патогенез патологического послеродового периода, возникновение эндометрита, гематометры, субинволюции матки, патологического заживания послеоперационной раны. Изучить технику выполнения промывания матки, гистероскопии, рационального назначения антибактериальных препаратов. Уметь проводить профилактические мероприятия послеродового перитонита, септического шока. Освоить диагностическую ценность УЗИ в течении патологического послеродового периода - 30 часов. Освоить способы и методику ведения родов у пациенток обсервационного отделения. Гинекология 61 В отделение гинекологии ординаторы усваивают: 1) Патология менструального цикла. Классификация менструальных расстройств. Аменорея, ановуляторный цикл. Обследование и принципы лечения больных с расстройством менструального цикла. Неотложная помощь при кровотечениях. 2) Регуляция менструальной функции в период становления менструальной функции. Ювенильные маточные кровотечения: патогенез, диагностика, лечение. 3) Воспалительные заболевания женских половых органов. Неспецифические воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов. Этиология, патогенез, методы лечения: медикаментозные, физические, биологические и оперативные. Специфические воспалительные заболевания женских половых органов. Гонорея женских мочеполовых органов. Острая и хроническая формы гонореи. Провокация и методы ее. Критерий излеченности. Методы лечения. Урогенитальный хламидиоз. Туберкулез женских половых органов, патогенез, клиника, методы диагностики, лечение. 4) Бесплодие, определение понятия "бесплодие". Причины бесплодия у женщин. Методика обследования больных с бесплодием, принципы и методы лечения. 5) Опухоли матки. Миомы матки: этиология, патологоанатомиче-ская картина, клиника, диагностика. Лечение миомы: гормональное, симптоматическое, рентгенотерапия, виды хирургического лечения. Показания к различным методам терапии. 6) Патология эндометрия. Гиперпластические процессы. Рак эндометрия. Хорионэпителиома. Диагностика. Лечение. 62 7) Опухоли и опухолевидные образования яичников. Клиника, методы обследования и лечение основных видов доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. 8) Ретенционные кисты женских половых органов: кисты наружных половых органов, влагалища, шейки матки. 9) Аномалии положения женских половых органов и пороки их развития, опущение и выпадения влагалища. Опущение, выпадение, смещение и перегибы матки. Причины, симптомы, показания к лечению и методы профилактики. Атрезия девственной плевы и влагалища. 10) Доброкачественные процессы шейки матки. Фоновые заболевания шейки матки. Рак шейки матки. Диагностика. Лечение. 11) Рак наружных половых органов. Принципы лечения. 12) Анатомо-физиологические особенности половых органов у девочек. Пороки развития. Диагностика, ведение. 13) Воспалительные заболевания половых органов у девочек. Организация службы детской гинекологии. 14) Нарушение полового развития: преждевременное половое развитие, задержка полового развития. Нейроэндокринный синдром. 63 Адреногенитальный синдром. В конце послевузовского обучения по дисциплине: «акушерство и гинекология» ординаторы должны овладеть следующими практическими навыками: 1.1 Ординатор должен знать систему организации акушерской помощи в России и перинатальной охраны плода. 64 1.2 Проводить анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений по основным показателям, в том числе определять её экономическую активность 1.3. Вести отчетно-учетную медицинскую документацию амбулаторного больного и историю болезни, правильно оформлять выписки из стационара, посыльный лист на ВТЭК, экстренные извещения. 1.4. Определять трудоспособность больных и оформлять листок нетрудоспособности. 1.5. Организовать диспансерное наблюдение за беременными группы "высокого риска" по развитию осложнений во время беременности, а также за гинекологическими больными, требующими динамического контроля. 1.6. Осуществлять анализ заболеваемости женского населения, в том числе связанной с осложнениями во время беременности. 1.7. Составлять план проведения профилактической и оздоровительной работы среди женского населения различных возрастных групп. 1.8. Соблюдать правила охраны труда и техники безопасности при работе с медицинским инструментарием, оборудованием. 1.9. Организовать работу по оказанию неотложной помощи беременным, роженицам, родильницам, гинекологическим больным в экстремальных условиях. 2. Сбор и анализ информации о состоянии здоровья пациенток / здоровой и больной/. 2.1. Производить опрос пациентки. 65 2.2. Производить общий и специальный осмотр /для беременных с учетом срока беременности, гинекологическое исследование/. 2.3. Определить отклонения в состоянии здоровья беременной и характер гинекологического заболевания у девочек и женщин различных возрастных групп. 2.4. Составить план лабораторно-инструментального исследования беременной и гинекологической больной с применением современных методов диагностики /ультразвуковой, эндоскопической компьютерной - радиоизотопной, лапароскопии, томографии, ангиографической, гистероскопии, электрокардиографии, кольпоскопии, фонокардиографии, амниоскопии/. 2.5. Составить план обследования бесплодной пары. 2.6. Определить группу женщин, подлежащих обследованию в генетических лабораториях, и составить план их обследования с целью исключения генетической и врожденной патологии. 2.7. Проанализировать результаты: - лабораторных исследований крови, мочи, бактериологических исследо- ваний /мазков, посевов/ раневого содержимого, выделений из половых путей на чувствительность микрофлоры к антибиотикам; - иммунологических исследований крови; -гормональных исследований в плазме крови /гормоны гипофиза, яичников, надпочечников, щитовидной железы/ и состояние рецепторов стероидных гормонов в исследуемой ткани матки и яичников; 66 - цитологических исследований /асцитической жидкости, пунктатов образований придатков матки, аспиратов из матки, отпечатков с шейки матки, содержимого влагалища/; - гистологических исследований /соскобов слизистой матки, биоптатов, удаленных органов гениталий/; - эндоскопических исследований /кольпоскопии, гистероскопии, лапароскопии, амниоскопии/; -рентгенологических исследований /черепа, турецкого седла, трубчатых костей, гистеросальпингографии/ -тестов функциональной диагностики /ректальной температуры, кольпоцитологического исследования/ -ЭКГ, ФКГ, медикаментозных и электрокардиографических тестов, электроэнцефалографии, реоэнцефалографии, реовазографии радиоизотопного сканирования, ангиографии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии. 2.8. Быть осведомленным в вопросах планирования семьи, уметь выбрать вид контрацепции /механический, гормональный, физиологический, ВМК/. 2.9. Знать показания к прерыванию беременности в различных сроках 2.10. Знать предоперационную подготовку больных /виды необходимого обследования в зависимости от возраста, генитальной и экстрагенитальной патологии, степень риска оперативного вмешательства, виды обезболивания/. 2.11. Знать послеоперационные осложнения, связанные с оперативным вмешательством, обезболиванием, экстрагенитальнои патологией. 67 2.12. Определить показания к физиотерапевтическим методам лечения /водным процедурам, УВЧ, электрофорезу, массажу, ультра звуковому облучению, лечебной физкультуре, рефлексотерапии/. 2.13. Знать принципы питания беременных при физиологическом и патологическом течении беременности. 3. Диагностика, лечение, реабилитация и профилактика. 3.1. Диагностика беременности и определение состояния фето-плацентарной системы. Критические периоды внутриутробного развития, начиная с оплодотворения. 3.2. Невынашивание беременности. 3.3. Гестоз (преэклампсия) беременных. 3.4. Изосерологическая несовместимость /по системе АВО и редким факторам крови, резус-конфликт) крови матери и плода. 3.5. Многоплодная беременность (моно- и бихориалъная). 3.6. Патологии плодных оболочек /многоводие, маловодие, пузырный занос/. 3.7. Ведение физиологически протекающей беременности, своевременных нормальных родов при затылочном предлежании плода (I, II, III периоды). 3.8. Патология в родах, связанная с анатомически и клинически узким тазом (разрывы матки: угрожающий, начинающийся, свершившийся); неправильном положении плода /косое, поперечное/. 3.9. Ведение родов при тазовом предлежании плода, разгибательных предлежаниях, выпадении пуповины. 68 З.10 Ведение беременности и родов при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты. 3.11. Аномалии родовой деятельности /слабости, дискоординации родовых сил, быстрых и стремительных родов/. 3.12. Кровотечение в последовом и раннем, позднем послеродовом периодах. 3.13. Послеродовые заболевания матери /лохиометра, эндомиометрит, параметрит, метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза, нижних конечностей, перитонит, нарушения питания в миоматозных узлах, мастит/, бактериальный шок, генерализованная септическая инфекция, 3.14. Патология плода /гипоксия, гипотрофия, пороки развития - гидро- и анэнцефалия, спинномозговая грыжа, гемолитическая болезнь/. 3.15. Патология новорожденных: асфиксии /легкой, средней, тяжелой степени/, дыхательная недостаточность, родовой травматизм /переломы ключицы, повреждений периферической нервной системы; внутричерепной родовой травмы/, гемолитическая болезнь новорожденных, инфекционные заболевания ( пиодермии, фолликулита, пузырчатки, омфалита, токсикосептических заболеваний, сепсиса). 3.16. Нормальный менструальный цикл и его нарушения /аменорея, гипоменструальный синдром, альгодисмоиорея, ювенильные маточные кровотечения, дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном и пременопаузальном периодах/. 3.17. Нейроэндокринные синдромы: предменструального, климактерического, посткастрационного, адреногенитального, синдрома поликистозных яичников. 69 3.18. Воспалительных заболеваний женских половых органов септической и специфической этиологии /гонорея, туберкулез, трихомониаз, вирусные, грибковые, микоплазменные, хламидийные/. 3.19. Фоновых заболеваний органов гениталий (шейки, эндометрия, яичников). 3.20. Опухолей женских половых органов - вульвы и влагалища (миома, фиброма, кисты, ангиома, саркома, рак), матки (миома, capкома, рак, пузырный занос, хорионэпителиома), придатков матки (цистаденома, опухоли стромы полового тяжа, герминогенные, рак яичника). 3.21. Аномалии развития женских: половых органов (гипоспадия, эписпадия, атрезия девственной плевы и влагалища, двурогая матка, удвоение матки, перегородка во влагалище). 3.22. Неправильные положения женских половых органов (опущение и выпадение). 3.23. Острый живот при внематочной беременности, апоплексии яичника, перекруте опухоли яичника, придатков матки, нарушении питания в опухолях, разрыве тубоовариалъного воспалительного образования, острый аднексит. 4. Диагностика и оказание экстренной врачебной помощи пациенткам и новорожденным на догоспитальном и госпитальном этапах, определение тактики дальнейшего оказания медицинской помощи при неотложных состояниях. 4.1. Внезапная смерть, шок, обморок, коллапс, кома, острая сердечная и дыхательная недостаточность, отек гортани, пневмоторакс, инсульт, судороги, гипертермия, аллергические состояния, острый живот, вывихи, 70 переломы, ранения, отрывы конечностей, отравления, ожоги, обморожения, укусы насекомых, животных, черепно-мозговые травмы, острая задержка мочи. 4.2. Маточные кровотечения (при беременности, в последовом и послеродовом периодах) и вне беременности, разрывы шейки матки, влагалища, промежности, разрыв матки, перфорация матки, преэклампсия, эклампсия, роды (физиологические и патологические), асфиксия новорожденных. 4.3. Клинический ординатор обязан владеть следующими манипуляциями и операциями: - прямая ларингоскопия, введение воздуховода; - плевральная пункция, дренирование плевральной полости /активное, пассивное/; искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, фиксация языка;остановка наружного и внутреннего кровотечения, - обработка, перевязка и тампонада раны, -промывание желудка, кишечника, - трахеостомия, транспортная иммобилизация, новокаиновая блокада; -расчет инфузионной терапии, инъекции лекарственных средств /подкожно, внутримышечно, внутривенно/, внутривенные инфузии, - определение группы крови и резусфактора, измерение артериального давления, переливание крови, -заменное переливание крови новорожденным; катетеризация мочевого пузыря; определение бесплодия, его вариантов, методы лечения бесплодия, методы восстановления естественной фертильности, оценку спермограммы, вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО, ИКСИ, ЭКО-ОД, ИИСМ и др.), -принятие родов /физиологических и патологические/, .поворот плода на ножку, экстракция плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции, наложение акушерских щипцов,, вакуум-экстракция, ручное отделение плаценты и выделение последа:- тампонада влагалища и матки, осмотр стенок влагалища и шейки матки при помощи зеркал, ушивание разрывов промежности, стенок влагалища и шейки матки; выскабливание слизистой матки, удаление остатков плодного яйца и последа кюреткой, 71 пункция брюшной полости через задний свод влагалища, лапаротомия, кесарево сечение корпоральное и в нижнем маточном сегменте, ушивание перфорационного отверстия на матке, надвлагалищная ампутация матки, удаление маточной трубы, ушивание разрыва яичника, кольпотомия, дренирование брюшной полости; 4.4. Окончивший клиническую ординатуру по акушерству и гинекологии должен также уметь: -правильно собрать анамнез, произвести измерение наружных и внутренних размеров таза, определить положение, позицию и вид плода, произвести влагалищное исследование и оценить акушерскую ситуацию, определить срок беременности и срок предполагаемых родов, предполагаемую массу плода, диагностировать начало родовой деятельности, оценить ее эффективность, произвести амниоцентез, выделить отделившийся послед, оценить кровопотерю и степень ее компенсации, оценить состояние новорожденного по шкале Апгар, Довнеса и Сильвермана; -оказать первичную реанимацию новорожденному с асфиксией /удалить слизь из верхних дыхательных путей, произвести интубацию, искусственную вентиляцию легких с использованием маски, аппарата, ввести в вену пуповины лекарственные препараты/; - произвести биопсию шейки матки, произвести забор материала на микробиологические исследования, и оценить полученные результаты, назначить соответствующую электрокоагуляцию, электроконизацию, криодеструкцию терапию, шейки матки; - произвести искусственное прерывание беременности; - диагностировать пороки развития гениталий у девочек, преждевременное и запоздалое половое развитие, оценить физическое и половое развитие девочек, параметры развития половых органов в возрастном аспекте; - обработать больных с вульвовагинитами. 72 4.5. Ординатор должен овладеть: - кольпоскопией; - гистеросальпингографией; - гистероскопией; - вагиноскопией 5. Постановка предварительного диагноза и направление к врачу - узкому специалисту при: беременности с заболеваниями половых органов /пороками, новообразованиями половых органов - миомой матки, раком шейки матки, опухолями яичников/; беременности в сочетании с экстрагенитальными заболеваниями: сердечно-сосудистыми /пороки сердца, гипертоническая болезнь, гипотония, варикозное расширение вен, ревматизм/, заболеваниями крови /анемия, болезнь Верльгофа, лейкоз/, заболеваниями органов пищеварения /аппендицит, кишечная непроходимость, болезни печени, холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка/, заболеваниями почек и мочевыводящих путей /пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь/, эндокринными заболеваниями /сахарный диабет, гипо- и гипертироз, опухоли щитовидной железы, болезнь Иценко-Кушинга, болезнь Аддисона/, психическими заболеваниями и заболеваниями органов нервной системы /шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, истерия, неврастения, эпилепсия, миастения, рассеянный склероз, алкоголизм, наркомания/, заболеваниями органов зрения /миопия, дальнозоркость, астигматизм патология сетчатки/, инфекционными заболеваниями /вирусный гепатит, грипп, краснуха, токсоплазмоз, сифилис, СПИД, корь, листериоз, эпидемический паротит/; -гинекологических больных, которым предстоит лапаротомия, -лиц пожилого возраста, с гипертонической болезнью, перенесенным ранее инфарктом миокарда, инсультом, сахарным диабетом,. варикозным расширением вен нижних конечностей, тромбофлебитом, заболеваниями почек /пиелонефрит, мочекаменная болезнь/, желудочно-кишечного тракта /язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной 73 кишки, холецистит, панкреатит/, заболеваниями щитовидной заболеваниями органов пневмосклероз, железы дыхания эмфизема /функциональные /бронхиты, легких, и опухоли/, бронхиальная бронхоэктатическая астма, болезнь/, искривлениями позвоночника /кифоз, сколиоз/; -с осложнениями во время лапаротомии /ранение мочевого пузыря, кишечника, перевязка мочеточника, выраженный спаечный процесс в малом тазу и брюшной полости/; -с послеоперационными осложнениями /стойкий парез кишечника, кишечная непроходимость, флегмона передней брюшной стенки, пузырно- и кишечновлагалищные свищи, мочеточниково-влагалищные свищи, тромботические осложнения - тромбофлебит вен нижних конечностей, малого таза, тромбоэмболия легочной артерии/ Родильный блок Ознакомиться с работой родильного блока. Практически освоить следующие операции и навыки: 1. Операции, подготавливающие родовые пути: разрез промежности. Амниотомия. 2. Операции, исправляющие положение плодам: акушерский комбинированный поворот при полном и неполном раскрытии шейки матки. З. Плодоразрушающие операции: краниотомия, эмбриотомия, декапитация. 4. Операции родоразрешающие: извлечение плода за ножку и тазовый конец. Наложение выходных и полостных щипцов (* операции предварительно изучить на фантоме). Вакуум- экстракция плода. Кесарево сечение, его разновидности. Показания и противопоказания к операции. Операции в последовом и послеродовом периодах: ручное отделение и выделение последа, ручное обследование стенок полости матки. 74 5. Операции при повреждении половых органов: зашивание разрывов шейки матки, стенок влагалища, промежности, половых губ. 6. Изучить операции и ручное пособие при родах в тазовом предлежании. 7. Внутривенное переливание крови в акушерстве. Отделение патологии беременности. Ежедневно курировать 6-8 пациенток. Изучить раздел акушерства «Патология беременности». Изучить этиологию, патогенез и лечение токсикозов (беременных: а) ранних токсикозов: - рвота (чрезмерная)- дерматозы- желтуха беременных б) Гестозов беременных: преэклампсия- эклампсия во время беременности Изучить диагностику, патогенез и лечение. Научиться составлять план ведения предстоящих родов у пациенток с гестозами, учиться подобрать срок и способ родоразрешения. Изучить патогенез и тактику ведения и лечения пациенток с невынашивашием беременности, течение беременности и предстоящих родов у пациенток с экстрагенитальной патологией. Задержка роста плода. Хроническая и острая внутриутробная гипоксия плода. Значение инфекции в акушерской практике. Внутриутробное инфицирование плода. Значение Rh -фактора в акушерстве, Rh- сенсибилизация, гемолитическая болезнь плода. Изучить особенности сенсибилизацией. Значение ведения беременных с Rh - амниоцентеза и кордоцентеза при Rh- сен- сибилизации. Определять тактику и способы родоразрешения беременных с Rh-сенсибилшзацией. Перенашивание беременности. Предлежание плаценты. Ведение пациенток с рубцом на матке. Послеродовое отделение Ознакомиться с работой отделения. Ежедневно курировать 8-10 родильниц. Изучить течение нормального послеродового периода, а также состояние после родов пациенток с остаточшыми явле75 ниями преэклампсии, сердечно-сосудистыми заболеваниями и другой экстрагенитальной патологией. Особенности ведения послеродового периода у пациенток после операции кесарево сечение. Своевременное выявление патологии послеродового периода: субинволюция матки, послеродовый эндометрит, гематометра, мастит, патология заживания швов на промежности, послеоперационной раны. Женская консультация (клинико-диагностическое отделение). Проводить прием гинекологических больных и беременных. Одновременно проводить санитарно-просветителскую работу и другие виды профилактической помощи на участке. Ознакомиться с принципами работы женской консультации, с патронажной работой, учетом беременных. Изучить психопрофилактическую подготовку беременных к предстоящим родам. Овладеть диагноста кой беременности, определением срока беременности и начала дородового отпуска. Изучить гигиену и особенности питания беременных. Проводить профилактику профилактику материнской и токсикозов беременных, перинатальной смертности. Выделение женщин с различными группами риска. Особенности ведения беременности у беременных группы риска. Работа в отделении ЭКО, планирование семьи и контрацепция. Методы исследования, определение чистоты влагалищной микрофлоры. Проводить санитарно - просветительскую работу с женщинами. Приемное отделение. Ежедневно осуществлять прием пациентов в отделении патологии беременных общий осмотр, и родильном блоке. Тщательный сбор анамнеза, наружное акушерское исследование, влагалищное исследование, осмотр шейки матки при помощи зеркал, постановка диагноза, выбор предварительной тактики, схемы обследования и лечения. 76 Обсервационное отделение Ознакомиться с работой и ее организацией в отделении. Ежедневно курировать 6 -8 родильниц, беременных. Изучить этиологию и патогенез патологического послеродового периода, возникновение эндометрита, гематометры, субинволюции матки, патологического заживания послеоперационной раны. Изучить технику выполнения промывания матки, гистероскопии, рационального назначения антибактериальных препаратов. Уметь проводить профилактические мероприятия послеродового перитонита, септического шока. Освоить диагностическую ценность УЗИ в течении патологического послеродового периода - 30 часов. Освоить способы и методику ведения родов у пациенток обсервационного отделения. Второй вариант прохождения ординатуры по акушерству Отделение патологии беременных. Вести 6-8 беременных. Изучить раздел акушерства «Патология беременности». Токсикозы беременности: чрезмерная рвота, дермотозы и т.д. Этиология, патогенез, диагностика, эклампсия. Течение беременности лечение. и Гестозы: родов у преэклампсия, беременных с экстрагенитальной патологией. Rh - сенсибилизация. Особенности течения беременности, методы диагностики: УЗИ, КМН, амниоскопия, амниоцентез, кордоцентез. Инфекции во время беременности. Диагностика (взятие мазков на в/у инфекцию), лечение. Сочетание беременности с аномалиями развития и заболеваниями половых органов. Многоводие. Особенности Многоплодие. течения беременности. Ведение беременных с рубцом на матке. Клиника и УЗИ -признаки полноценности рубца. Планирование родов. Изучить психопрофилактическую подготовку беременных к родам. Приемное отделение. Ежедневная курация беременных с различной патологией и прием рожениц. Проведение наружного осмотра, оценка размеров таза, измерение артериального давления, сбор анамнеза, вы77 полнение влагалищного исследования. Выработка тактики ведения и лечения беременных. Постановка правильного диагноза и необходимого назначения. Родильный блок. Освоить методы акушерской диагностики: наружного, влагалищного и ректального исследования. Курация 8-10 рожениц и родильниц ежедневно: сбор анамнеза, общий осмотр, наружное акушерское исследование, влагалищное исследование, взятие мазков. Ведение нормальных и патологических родов Изучить особенности ведения родов при токсикозе, недоношенной и переношенной беременности. Особенности течения родов при узком тазе. Аномалии сократительной деятельности (назначение окситоцина при слабости родовой деятельности, лечение дискоординации и чрезмерно сильной родовой деятельности) =>Механизм родов при разгибательных предлежаниях, асинклетические вставления головки плода, высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва. Течение родов у юных и пожилых первородящих. Травматизм матери и плода. Предлежание плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Диагностика внутриутробной гипоксии плода и асфиксии-новорожденных. Полное и частичное приращение плаценты; освоить операцию кесарево сечение (показания, противопоказания и методика); освоить практические навыки:- амниотомия, • перинеотомия, эпизиотомия,» перинеоррафия, эпизиоррафия,» зашивание разрывов,» родоразрешающие операции (выходные и полостные щипцы; извлечение плода за ножку и тазовый конец),» оказание пособия по Цовьянову при тазовом предлежании плода, ручное отделение и выделение последа. Профилактика акушерских кровотечений. Операции, исправляющие положение плода: акушерский комбинированный поворот при полном и неполном открытии шейки матки. Внутривенное переливание крови в акушерстве. Дежурства - 4 раза в месяц. Отчет за ночные и суточные дежурства на утренней конференции. 78 Клинико-диагностическое отделение. Прием беременных женщин в женской консультации. Медико-генетическая Кариотипирование. консультация семейных пар. Выявление повышенных групп риска в плане наследственной синдромальной патологии. Ведение беременных женщин. Оценка общего состояния, прибавка в весе за время беременности, обследование на наличие различных инфекционных заболеваний женской половой сферы, выявление экстрагенитальной патологии. Обследование всех беременных на RW, ВИЧ, HbS - антиген. Определение группы крови и резус - принадлежности. Исследование крови на наличие антител при Rh сенсибилизации. Оценка размеров таза. Прогнозирование течения беременности и родов. Проведение психопрофилактических занятий с беременными, разъяснение физиологии родового акта, обучение правильной дыхательной гимнастике. Послеродовое отделение. Курация 10-15 родильниц, Течение нормального послеродового периода. Обработка послеоперационной раны, снятие скобок. Профилактика маститов. Меры, направленные на повышение лактации. Проведение беседы с родильницами о своевременных методах контрацепции. Обсервационное отделение. Ежедневная ведение беременных и родильниц с различными видами акушерской и экстрагенитальной патологии. Контроль за инволюцией матки, характером выделений из родовых путей, оценка лактационной функции. Изучить этиологию и патогенез послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний. дифференциальную между послеродовом диагностику периоде. Техника основными промывания антибактериальная терапия. 79 Научиться проводить осложнениями матки, в рациональная ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМЫХ НАВЫКОВ ДЛЯ ОРДИНАТОРА АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА Диагностические навыки 1 .Приемы Леопольда 2.Измерение таза 3.Участие в УЗИ беременных 4.Определение группы крови и резус-фактора 5. Взятие мазков и крови на микрофлору и цитологию 6. Двуручное влагалищное исследование 7.Ректовагинальное исследование 8.Кольпоскопия 9.Кардиотокография плода 10. Определение зрелости плода и новорождённого 11.Амниоскопия 12.Амниоцентез, взятие околоплодных вод на исследование 13.Скарификация головки плода, взятие микродоз крови плода 14.Взятие крови из пуповины и крупных сосудов плацент 15.Биопсия ворсин хориона 80 Лечебные манипуляции и процедуры 1 .Переливание крови и кровезаменителей 2. Коррекция системы гемостаза 3. Управляемая гипотония беременных 4. Обезболивание родов 5. Участие в кордоцентезе и внутриутробных переливаниях крови 6. Участие в процедуре гемосорбции 7.Перевязка и снятие швов 8.Ушиванпе и накладывание швов на матку при истмикоцервикальной недостаточности 9.Прием нормальных родов 10. Оказание пособия при тазовых предлежаниях 11.Накладывание акушерских щипцов Обязательные операции, которые должен уметь делать ординатор 1.Артифициальный аборт 2.Плодоразрушаюцие операции З. Перинео и эпизиотомия, эпизиоррафия 4. Кесарево сечение 5.Чревосечение, остановка внутреннего кровотечения, 81 6. Восстановление разрывов мягких родовых путей, 7.Извлечение плода за тазовый конец 8.Накладывание акушерских щипцов Принимать участие в качестве первого и второго ассистента в следующих гинекологических операциях: пластические операции на влагалище; ампутация шейки матки; надвлагалищная ампутация матки; влагалищная экстирпация матки; удаления опухолей яичников; операции при внематочной беременности; экстирпация матки. кольпоскопии; биопсии. 82 Перечень умений и практических навыков врача-ординатора 90 зачетных единиц, 3240 часов I - профессионально ориентируется по данному вопросу. II - может использовать приобретенные навыки под руководством специалиста. III-может самостоятельно применять приобретенные навыки. Акушерство 45 зач.ед., 1620 часов - Консультативно диагностическое отделение 9 зач.ед., 324 часов № Умения и практические навыки Количество Уровень освоения 4 III 1 2 1. Правильная оценка анамнеза и особенностей течения беременности 3 300 2. Правильная оценка противопоказаний к сохранению беременности 100 III 3. Выявление факторов риска развития беременности, проведение профилактики осложнений 300 III 4. Правильный выбор и оценка методов исследования беременной и плода, состояния фетоплацентарной системы, проведение профилактики фетоплацентарной недостаточности 250 II 5. Осуществление дифференциального подхода к составлению плана ведения беременной с различной акушерской и соматической патологией 250 II - Отделение патологии беременных 9 зач.ед., 324 часов 83 № Умения и практические навыки Количество 1 2 1. Интерпретация показателей системы гемостаза и проведение коррекции выявленных нарушений 2. Проведение инфузионно-трансфузионной терапии 3. Проведение медикаментозной профилактики акушерских кровотечений при патологически протекающей беременности в родах 3 60 Уровень освоения 4 II 60 III 100 III 4. Оценка степени тяжести гестоза, эффективности проведения терапии, состояния плода и фетоплацентарной системы, показания к досрочному родоразрешению, методы родоразрешения 35 II 5. Составление плана дальнейшего ведения женщин из группы "риска" и разработка принципов реабилитации в женской консультации 100 II 6 КАРДИОТОКОГРАФИЯ - Определение базалъного ритма. Определение вариабельности базалъного ритма 100 III Определение характера и частоты акцелераций 100 III Определение характера и частоты децелераций 100 III Подготовка заключения по результатам кардиотокографии. 100 II 7 ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Первый триместр беременности Выявление плодного яйца 84 40 II 40 II Измерение плодного яйца 40 II Выявление эмбриона в полости плодного яйца 40 II Измерение эмбриона 40 II Определение расположения ворсистого хориона 40 II Выявление патологии плодного яйца, и эмбриона: аномальное расположение плодного яйца; анэмбриония; неразвивающаяся беременность 20 II Эхографические признаки: -угрозы прерывания беременности; -начавшегося аборта; -аборта в ходу 40 10 10 10 II II II II Фетометрия 40 II Выявление задержки развития плода 20 II Оценка анатомического состояния плода с целью выявления отклонений от его нормального развития (аномалии развития) без уточнения формы патологии 20 II Определение функционального состояния плода: -оценка дыхательных движений; -оценка двигательной активности; -оценка тонуса 40 40 40 II Определение степени зрелости плаценты и ее сопоставление с гестационным сроком 40 II Измерение толщины плаценты 40 II Определение расположения плаценты 40 II 85 10 10 Выявление патологических включений в структуре плаценты 40 II Определение объема околоплодных вод 20 II Подготовка заключения по результатам эхографического исследования 40 П 20 II 20 II 20 II 20 II Количество Допплерографическая диагностика: -маточно-плацентарного кровотока (маточная артерия); -фетоплацентарного кровотока (артерии пуповины); -плодового кровотока (аорта плода) Подготовка заключения по результатам допплерографии - Родильный блок 9 зач.ед., 324 часов № Умения и практические навыки 1 2 1 Прерывание беременности в поздние сроки 3 — Уровень освоения 4 I 2 Владение способами остановки кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде 30 III 3 Контрольное ручное обследование послеродовой матки. Ручное вхождение в матку (отделение плаценты) 10 III 4 Определение зрелости шейки матки и готовности организма к родам 400 III 5 Осуществить прием родов 150 III 6 Операция кесарево сечение 40 II 86 7 Выработка тактики ведения родов при патологически протекающей беременности, преждевременных и запоздалых родов, определение показаний к оперативному родоразрешению 100 II 8 Рассечение и зашивание промежности 50 III 9 Акушерские щипцы 3 II 10 Реанимация в родильном зале при асфиксии новорожденных 5 II 11 Ведение родов при тазовом предлежании (ручные пособия) 3 II Количество - Послеродовое отделение 9 зач.ед., 324 часов № Умения и практические навыки 1 2 1 Разработка дифференциального плана ведения родильниц после осложненных и оперативных родов. Выбор соответствующих методов лечения и обследований 3 100 Уровень освоения 4 II 2 Проведение профилактики развития послеродовых воспалительных заболеваний в группах риска 100 III 3 Умение провести анализ основных показателей деятельности акушерского стационара и женской консультации 10 II Количество Уровень освоения - Обсервационное отделение 9 зач.ед., 324 часов № Умения и практические навыки 87 1 2 1 Разработка тактики ведения беременных с воспалительными заболеваниями 3 10 4 III 2 Прерывание беременности в поздние сроки 2 I 3 Разработка дифференциального плана ведения родильниц после осложненных и оперативных родов. Выбор соответствующих методов лечения и обследований 100 II 4 Проведение профилактики развития послеродовых воспалительных заболеваний в группах риска 100 III Гинекология 23 зач.ед., 828 часов - Консультативно диагностическое отделение 10 зач.ед., 360 часов № Умения и практические навыки Количество 1 2 1 Произвести бимануальное влагалищное, ректовагинальное исследование и интерпретировать полученные данные 2 Получить объективную информацию о заболевании 3 Выявить специфические признаки гинекологического заболевания 3 300 4 Определить показания к госпитализации 88 Уровень освоения 4 П 300 Ш 100 ш 100 III 5 Взятие мазков на флору из влагалища, цервикального канала и уретры 100 III 6 Взятие мазков на онкоцитологию 100 III 7 Проведение расширенной кольпоскопии 100 III 8 Проведение тестов функциональной диагностики и умение их оценивать 100 III 100 II Проведение кольпоцитологического исследования - Отделение консервативной гинекологии 12 зач.ед., 432 часов № Умения и практические навыки Количество Уровень освоения 4 II 1 2 1 Выработать план ведения больной 3 150 2 Определить необходимость применения специфических методов исследования 150 III 3 Проведение гистеросальпингографии 20 I 4 Интерпретация данных ректоскопии 30 II 5 Разработка алгоритма ведения пациенток с воспалительными заболеваниями 40 II 6 Эхография матки и придатков матки 30 II 7 Выявление патологии матки и придатков матки: -патология миометрия; -аномалии развития матки; -истмикоцервикальная недостаточность; -внематочная беременность; -патологические образования в области придатков матки 30 7 II 89 10 7 6 8 Подготовка заключения по результатам диагностики 60 II - Отделение оперативной гинекологии 13 зач.ед., 368 часов № Умения и практические навыки Количество Уровень освоения 4 III 1 2 1 Оценить тяжесть состояния больной 3 150 2 Зондирование полости матки 40 II 3 Взятие аспирата из полости матки 30 III 4 Пункция брюшной полости через задний свод 25 III 5 Удаление полипа слизистой цервикального канала 35 II 6 Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок матки 60 III 7 Медицинский аборт 25 III 8 Проведение гистероскопии 55 II 9 Участие в проведении хромоцистоскопии. Интерпретация данных 20 II 10 Участие в лапароскопии. Интерпретация данных 20 II 11 Удаление кист наружных половых органов 35 III 12 Пункция лимфатических узлов, образований 10 I 13 Проведение ножевой биопсии шейки матки 20 III 90 14 Проведение диатермокоагуляции шейки матки 15 III 15 Проведение криодеструкции шейки матки 15 III 16 Проведение конизации шейки матки 15 II 17 Проведение лазерной коагуляции шейки матки 10 II - I 19 Тубэктомия 15 III 20 Проведение стерилизации на трубах 10 II 21 Удаление яичника 15 II 22 Проведение диатермокоагуляции шейки матки 15 III 23 Резекция яичника 20 II 18 Проведение последовательной ревизии органов брюшной полости - Отделение онкогинекологии 10 зач.ед., 360 часов № Умения и практические навыки Количество Уровень освоения 4 III 1 2 1 Оценить тяжесть состояния больной 3 100 2 Проведение и интерпретация данных УЗИ у гинекологических и онкологических больных, включая трансвагинальное 100 II 3 Проведение парацентеза 10 II 4 Проведение плевральной пункции — II 91 5 |Зондирование и промывание желудка 10 III 6 Определение такики ведения больной 30 II КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Окончивший клиническую ординатуру должен иметь навыки коллективной профессиональной и социальной деятельности, организаторской и воспитательной работы с людьми, уметь принимать решения с учетом их социальных последствий, требований врачебной этики и деонтологии. Клинический ординатор должен свободно владеть развитой грамотной речью, читать и переводить медицинскую литературу на одном из иностранных языков, читать, писать и переводить латинские названия медицинских препаратов, правильно писать рецепты, знать основы экономики, медицинской информатики и вычислительной техники. Ординатора должна отличать высокая общая культура, способность смело принимать новаторские решения и активно проводить их в жизнь, гуманное отношение к людям, стремление к самовоспитанию и самообучению, умение пропагандировать и реализовывать на деле здоровый образ жизни. Основной задачей ординатуры является подготовка квалифицированного врача акушера-гинеколога, способного к самостоятельной работе, выполняющего функции заведующего отделением в родильное доме, гинекологическом 92 стационаре, женской консультации, способного самостоятельно осуществлять научно-исследовательскую работу в области акушерства и гинекологии, а также педагогическую деятельность в медицинском училище. Подготовка клинического ординатора включает следующие разделы: 1. Организационно-правовые и санитарно-просветительные аспекты. 2. Теоретические знания. 3. Практические навыки. Обучение клинических ординаторов по акушерству и гинекологии проводится согласно индивидуальному плану, утвержденному на кафедре. Два раза в год клинические ординаторы отчитываются о выполнении плана подготовки на кафедральных совещаниях с приглашением заведующих отделениями. После прохождения первого года обучения ординаторы сдают зачет по теоретической подготовке. По завершению первого и второго годов обучения клинические ординаторы пишут отчеты о проделанной работе, которые утверждаются на кафедральном совещании и подписываются заведующим кафедрой. По окончании срока подготовки учащиеся сдают выпускной экзамен по акушерству и гинекологии. На экзамене проверяются теоретические знания, оцениваемые по балльной системе, и практические навыки, по сведениям старшего врача, ответственного за подготовку клинического ординатора, после чего выдается удостоверение об окончании ординатуры с указанием присвоенной квалификации врача акушерагинеколога. Целесообразно наряду с удостоверением давать развернутую характеристику учащемуся /аттестационную карту/ о степени подготовки и способности к тому или иному роду деятельности. В административном отношении клинические ординаторы подчиняются заведующему кафедрой акушерства и гинекологии и декану ординатуры института. Обучение клинических ординаторов осуществляется на клинических базах кафедры. Продолжительность рабочего дня для 93 клинического ординатора установлена действующим законодательством и составляет 6 часов 30 минут. За время работы в отделении ординатор выполняет 50% нагрузки городского врача в родильном доме и гинекологическом стационаре. Ординатор ведет 10-12 пациенток, на приеме в женской консультации принимает 14 пациентов. Клинический ординатор несет круглосуточные дежурства в клинике не менее 2 раз в месяц / по законодательству - 2 дежурства в месяц/. В течение обучения ординатор обязан посещать все лекции по курсу акушерства и гинекологии по программе кафедры для студентов 5-6 курсов и прослушать проблемные лекции для соответственно программе. Учащиеся ординаторов и аспирантов должны участвовать в научно- практических, клинико-анатомических конференциях и заседаниях общества акушеров-гинекологов. В период обучения ординатор обязан посещать утренние врачебные конференции, уметь доложить о работе на дежурстве по клинике. Обязательным для ординатора является посещение семинарских занятий 2 раза в месяц по фиксированному плану, утвержденному на кафедре /20 занятий в год/, и контролируемое чтение литературы по специальности. Врач должен акушер-гинеколог, освоить совокупность окончивший следующих клиническую видов ординатуру, деятельности и соответствующих им профессиональных задач. Элективы: Освоить эндоскопическую технику и методику выполнения данной манипуляции. Овладеть УЗИ при различных послеродовых осложнениях. Одновременно проводить работу в род. блоке отделения. 94 Утверждаю Деканат факультета послевузовского образования д.м.н., профессор, Мишнёв О.Д. ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России Итоговая Государственная Аттестация Москва 2012г. 95 После прохождения клинической ординатуры и выполнения учебного плана ординаторы допускаются к сдаче квалификационного экзамена, который включает практические навыки и умения, тестовый контроль и устный ответ. Далее приводятся примеры заданий. Билет№1. 1. Показания и методы родоразрешения в интересах плода при патологическом течении беременности. 2. Изменения в организме женщины во время беременности и методы обследования беременных. 3. Миома матки. Хирургические и консервативные методы лечения. Билет №2. 1. Особенности санитарно-гигиенического режима акушерского стационара. 2. Преэклампсия. Клиника. Методы терапии и родоразрешения. 3. Рак шейки матки. Стадии распространения. Клиника, диагностика. Методы лечения в зависимости от стадии заболевания. Профилактика. Билет №3 1. Современные методы оценки состояния плода во время беременности и родов. 2. Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. 3. Современные подходы к диагностике и лечению больных с синдромом поликистозных яичников. Билет №4 1. Клинически узкий таз. Диагностика. Ведение родов. 2. Вторичная слабость родовой деятельности. Своевременная диагностика, акушерская тактика, влияние на плод и новорожденного. 3. Перекрут ножки опухоли яичника. Определение понятия. Тактика ведения. Билет №5. 1. Клиника, диагностика и тактика ведения при угрожающем гистопатическом разрыве матки во время беременности и родов. 2. Кровотечения в раннем послеродовом периоде. Алгоритм ведения пациентки. 3. Возможные осложнения при проведении искусственного аборта. 96 Повторнородящая 28 лет. В анамнезе одни своевременные роды без осложнений и три искусственных аборта, осложненных метроэндометритом. В данных родах в связи с острой гипоксией плода наложены акушерские щипцы, извлечена живая доношенная девочка с оценкой пот шкале Апгар 6/7 баллов. Через 5 минут по поводу кровотечения произведено ручное отделение плаценты и выделение последа. Матка сокращается плохо, кровотечение продолжается, кровопотеря 800 мл, кровь не свертывается. Диагноз. Причины развившейся патологии. Перечислите лечебные мероприятия по остановке кровотечения. Задача 1 Больная C., 38 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные менструации. Впервые миома матки была обнаружена 7 лет назад, матка была увеличена до б нед. беременности. Все это время больная состояла на учете у врача-гинеколога. В последний год она стала отмечать обильные менструации. Последний раз у гинеколога была три месяца назад (величина миомы соответствовала 9-недельной беременности). Десять дней назад началась менструация, которая продолжается до настоящего времени. Анамнез: Менструации с 10 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 21 день), умеренные, безболезненные. Последний год менструации длятся по 7-10 дней, обильные. Было две беременности: обе закончились искусственными абортами без осложнений. Объективное обследование: состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 уд./мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД--120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул в норме. Выделения из половых путей кровяные, обильные. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки конической формы, чистая. Матка увеличена до 9 нед. беременности, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения кровяные, обильные. Больная госпитализирована в гинекологическое отделение. При осмотре данные те же, что и в женской консультации. Было произведено лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки больной. Соскоб из цервикального канала скудный, из полости матки умеренный. Соскобы посланы на гистологическое исследование. Кровотечение после выскабливания прекратилось. Анализ крови: гемоглобина - 80 г/л, эритроцитов - 1,3*1012 в 1 л, гематокрит – 26, лейкоцитов 6,2- 109 в 1 л (палочко-ядерных - 2%. сегментоядерных - 60%, лимфоцитов - 30%, моноцитов - 6%). СОЭ - 23 мм/ч. 97 Поставьте клинический диагноз. Гистологическое исследование: в соскобе шейки матки обнаружен многослойный плоский эпителий, в соскобе из полости матки - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Поставьте диагноз. План ведения. 98 ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМЫХ НАВЫКОВ ДЛЯ ОРДИНАТОРА АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА Диагностические навыки 1 .Приемы Леопольда 2.Измерение таза 3.Участие в УЗИ беременных 4.Определение группы крови и резус-фактора 5. Взятие мазков и крови на микрофлору и цитологию 6. Двуручное влагалищное исследование 7.Ректовагинальное исследование 8.Кольпоскопия 9.Кардиотокография плода 10. Определение зрелости плода и новорождённого 11.Амниоскопия 12.Амниоцентез, взятие околоплодных вод на исследование 13.Скарификация головки плода, взятие микродоз крови плода 14.Взятие крови из пуповины и крупных сосудов плацент 15.Биопсия ворсин хориона 99 Лечебные манипуляции и процедуры 1 .Переливание крови и кровезаменителей 2. Коррекция системы гемостаза 3. Управляемая гипотония беременных 4. Обезболивание родов 5. Участие в кордоцентезе и внутриутробных переливаниях крови 6. Участие в процедуре гемосорбции 7.Перевязка и снятие швов 8.Ушиванпе и накладывание швов на матку при истмикоцервикальной недостаточности 9.Прием нормальных родов 10. Оказание пособия при тазовых предлежаниях 11.Накладывание акушерских щипцов Обязательные операции, которые должен уметь делать ординатор 1.Артифициальный аборт 2.Плодоразрушаюцие операции З. Перинео и эпизиотомия, эпизиоррафия 4. Кесарево сечение 5.Чревосечение, остановка внутреннего кровотечения, 100 6. Восстановление разрывов мягких родовых путей, 7.Извлечение плода за тазовый конец 8.Накладывание акушерских щипцов Принимать участие в качестве первого и второго ассистента в следующих гинекологических операциях: пластические операции на влагалище; ампутация шейки матки; надвлагалищная ампутация матки; влагалищная экстирпация матки; удаления опухолей яичников; операции при внематочной беременности; экстирпация матки. кольпоскопии; биопсии. 101 СПИСОК ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ И РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ПО АКУШЕРСТВУ 1. Невынашивание беременности, инфекция, врожденный Макаров О.В., Бахарева И.В.(Ганковская Л.В., иммунитет; Ганковская О.А., Ковальчук Л.В.)-«ГЭОТАР - Медиа».- Москва.- 73 с.-2007. 2. Сахарный диабет у беременных. Макаров О.В, Ордынский Москва 2010г С.127. 3. Акушерский риск. Максимум информации - минимум опасности для матери и младенца Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н. 2009 г. Издательство: Эксмо 4. Акушерство и гинекология: диагностика и лечение. Учебное пособие. В 2х томах. ДеЧерни А.Х., Натан Л. 2009 г. Издательство: МЕДпресс-информ 5. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие с компактдиском / Под ред. проф. О.В.Макарова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 640 с.: ил. 6. Акушерство. Национальное руководство. Гриф УМО по медицинскому образованию. Айламазян Э.К., Радзинский В.Е., Кулаков В.И., Савельева Г.М. 2009 г. Издательство: Гэотар-Медиа 7. Акушерство: курс лекций. Гриф УМО по медицинскому образованию. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Буданов П.В., Баев О.Р. 2009 г. Издательство: Гэотар-Медиа 8. Анатомически и клинически узкий таз. Чернуха Е.А., Пучко Т.К., Волобуев А.И. 2005 г. Издательство: Триада-Х 9. Аномалии родовой деятельности: руководство для врачей. Гриф УМО по медицинскому образованию. Подтетенев А.Д., Стрижова Н.В. 2006 г. Издательство: МИА 102 10.Артериальная гипертензия у беременных. Только ли гестоз? Руководство для врачей. Макаров О.В. 2006 г. Издательство: Гэотар-Медиа 11.Артериальная гипертензия у беременных Преэклампсия (гестоз). Макаров О.В., Волкова Е.В. РАСПМ; Москва; ЦКМС ГОУ ВПО РГМУ.-31 с.2010. 12.Атлас по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Дубиле П., Бенсон К.Б. 2009 г. Издательство: МЕДпресс-информ 13.Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях. Гриф УМО по медицинскому образованию, Апресян С.В., Радзинский В.Е. 2009 г. Издательство: Гэотар-Медиа 14.Внематочная беременность. Гриф УМО по медицинскому образованию. Сидорова И.С., Гуриев Т.Д. 2007 г. Издательство: Практическая медицина 15.Внутриутробная инфекция: Ведение беременности, родов и послеродового периода. Гриф УМО по медицинскому образованию. Сидорова И.С., Макаров И.О., Матвиенко Н.А. 2008 г. Издательство: МЕДпресс 16.Восходящее инфицирование фетоплацентарной системы. Глуховей Б.И. 2006г., Издательство: МЕДпресс-информ 17.Герпетическая инфекция,антифосфолипидный синдром и синдром потери плода. А.Д. Макацария, Н.В. Долгушина, 2008 г., Москва, «Триада –Х». 18.Гестагены в акушерско-гинекологической практике. Корхов В. В., Тапильская Н. И. 2005 г. Издательство: Специальная литература. 19.Гестоз: теория и практика. Айламазян Э.К., Мозговая Е.В. 2008 г. Издательство: МЕДпресс-информ 20.Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии. Абрамченко В. В. 2005 г. Издательство: Специальная литература. 103 21.Женская консультация. Руководство, Редактор: Радзинский В.Е. 2009 г. Издательство: Гэотар-Медиа 22.Интенсивная терапия. Анестезиология. Реаниматология. Маневич А.З. 2007г. М. «Медиздат». 23.Инфекции в акушерстве и гинекологии. Макарова О.В., Алешкина В.А., Савченко Т.Н. Москва., Медпресс-информ, 2007, 462 с. 24.Инфекции, передаваемые половым путем. Учебно-методическое пособие под редакцией профессора Волковой Государственное Образовательное Профессионального Образования Е.Н., 2009 Учреждение «Российский г., Москва, Высшего Государственный Университет им. Н.И. Пирогова» Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации. 25.Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Савельева Г.М., Серов В.Н., Сухих Г.Т. 2009 г. Издательство: Гэотар-Медиа 26. Клиническое руководство по контрацепции. /Перевод с английского/ Под редакцией профессора В.Н. Прилепской – 2009 г., М.:Издательство БИНОМ 27.Лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии /под редакцией В.Н. Серова, Г.Т. Сухих/ 2010 г., изд. 3, исправленное и дополненное – М.: ГЭОТАР-Медиа. 28.Метаболический синдром и тромбофилия в акушерстве и гинекологии. Макацария А.Д., Пшеничникова Е.Б. 2006 г. Издательство: МИА 104 29.Невынашивание беременности, О.В.Макаров, Л.В.Ковальчук, инфекция, врожденный Л.В.Ганковская, иммунитет. И.В.Бахарева, О.А.Ганковская. Москва, “ГЭОТАР-Медиа”,2007 г. 30.Невынашивание беременности. Учебное пособие для студентов, ординаторов, аспирантов, слушателей ФУВЛ.А. Озолиня, Т.Н. Савченко, Т.Н., Сумеди.-Москва.-21с.- 2010. 31.Неонатология: национальное руководство. Гриф УМО по медицинскому образованию. Редактор: Володин Н.Н. 2007 г. Издательство: Гэотар-Медиа 32. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: краткое руководство. Серов В.Н. 2008 г. Издательство: Гэотар-Медиа 33. Неотложная помощь при экстрагенитальной патологии у беременных. 2008 г., издание 2-ое, исправленное и дополненное, Москва, «Триада-Х». 34.Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии: диагностика и лечение. Пирлман М., Тинтиналли Дж. 2008 г. Издательство: Бином. Лаборатория знаний. 35.Неразвивающаяся беременность. Радзинский В.Е., Димитрова В.И., Майскова И.Ю. 2009 г. Издательство: Гэотар-Медиа 36.Новая мед. технология (Методически рекомендации) «Ведение недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек»; Макаров О.В, Козлов П.В. (Под редакцией Володина Н.Н.) - РАСПМ; Москва; ЦКМС ГОУ ВПО РГМУ.-31 с.- 2006. 37.Острый ДВС-синдром при критических состояниях в акушерскогинекологической клинике: руководство для врачей. Грицан А.И., Колесниченко А.П., Грицан Г.В. 2008 г. Издательство: СпецЛит 105 38.Переношенная и пролонгированная беременность: руководство для врачей. Чернуха Е.А. 2007 г. Издательство: Гэотар-Медиа 39.Перинатальные потери. Резервы снижения. Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Бутко Т.М. 2008 г. Издательство: Литтерра 40.Перинеология: болезни женской промежности в акушерско- гинекологических, сексологических, урологических, проктологических аспектах. Гриф УМО по медицинскому образованию. Радзинский В.Е. 2006 г. Издательство: МИА 41.Плацентарная недостаточность. Клиническое руководство по эффективной помощи. Филиппов О.С. 2009 г. Издательство: МЕДпрессинформ 42.Пособие для врачей. «Профилактика венозных тромбозов в акушерстве». Макаров О.В. – д.м.н., проф., Керчелаева С.Б. д.м.н., доц., Озолиня Л.А. д.м.н., проф., Москва, 2005 год. Тираж 300., 23 с. 43.Преэклампсия и хроническая артериальная гипертензия. Клинические аспекты. Макаров О.В., Ткачева О.Н., Волкова Е.В.- ГЭОТАР-Медиа.Москва.- с. 136.- 2010.Артериальная гипертензия у беременных. Только ли гестоз? руководство для врачей. Макаров О.В., Николаев Н.Н., Волкова Е.В. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 176 с.: ил. 44.Профилактика и лечение внутриутробных инфекций. И.С.Сидорова, О.В.Макаров, И.Б.Манухин, В.Е. Радзинский, И.О.Макаров, И.В.Бахарева. Методические рекомендации. Москва, 2007 г. 45.Профилактика повторных осложнений беременности в условиях тромбофилии (синдром потери плода, гестозы, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тромбозы и тромбоэмболии): руководство для врачей. Бицадзе В.О., Макацария А.Д., Баймурадова С.М. 2008 г. Издательство: Триада-Х 106 46.Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Руководство для практикующих врачей / Под общей редакцией Кулакова В. И. и Серова В. Н. 2005 г., Издательство: Литтерра. 47. Репродуктивное здоровье и ВИЧ-инфекция /Сухих Г.Т., Баранов И.И.,2009 г., -М- Тверь: ООО «Издательство «Триада». 48.Родовой блок. Чернуха Е.А. 2005 г. Издательство: Триада-Х 49.Руководство к практическим занятиям по акушерству. Гриф УМО по медицинскому образованию. Редактор: Радзинский В.Е. 2007 г. Издательство: Гэотар-Медиа 50.Руководство по акушерству. Бумм Э. 2007 г. Издательство: МИА 51.Руководство по акушерству. Гриф УМО по медицинскому образованию. Кулаков В.И., Сидорова И.С., Макаров И.О. 2006 г. Издательство: Медицина 52.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. Гриф Минздравсоцразвития РФ. 2007 г. Радзинский В.Е., Прилепская В.Н. Кулаков В.И. Издательство: Гэотар-Медиа 53.Руководство по организации и деятельности перинатального центра. О.В. Макаров, Н.Н.. Николаев, П.В. Козлов (Под редакцией акад. Володина Н.Н., акад. Кулакова В.И., акад. Хальфина Р.А., Шалина Р.И., Дегтярев, Д.Н., Мальцева С.А.) - Гэотар –Медиа .- Москва.-196с.- 2007. 54.Синдром поликистозных яичников: современные подходы к диагностике и лечению бесплодия. Назаренко Т.А. 2005 г. Издательство: МЕДпресс 55.Схемы лечения. Акушерство и гинекология. Под редакцией Кулакова В. И. и Серова В. Н. 2007 г. Издательство: Литтерра,. 107 56.Течение и ведение беременности по триместрам. Гриф УМО по медицинскому образованию. Сидорова И.С., Макаров И.О. 2007 г. Издательство: МИА 57.Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике. Макацария А.Д. 2007 г. Издательство: МИА 58.Фармакотерапия гестоза. В.В. Абрамченко, 2005г., СПб, СпецЛит. 59.Фетоплацентарная недостаточность. Малевич Ю.К., Шостак В.А. 2007 г. Издательство: Беларусь 60.Физиотерапия в практике акушера-гинеколога: клинические аспекты и рецептура. Арсланян К.Н., Маланова Т.Б., Стругацкий В. М. 2008 г. Издательство: МЕДпресс-информ 61.Хирургическая техника операции кесарева сечения, 2008 г. Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Издательство: Миклош 62.Экстракорпоральное оплодотворение. Элдер К., Дэйл Б. 2008 г. Издательство: МЕДпресс-информ 63.Эндокринология беременности в норме и при патологии. Сидельникова В.М. 2009 г. Издательство: МЕДпресс-информ СПИСОК ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ И РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ПО ГИНЕКОЛОГИИ 1. Акушерство и гинекология: диагностика и лечение. Учебное пособие. В 2х томах. ДеЧерни А.Х., Натан Л. 2009 г. Издательство: МЕДпресс-информ 2. Атлас оперативной гинекологии. Уиллис К.Р. 2007 г. Издательство: Медицинская литература 3. Атлас по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Дубиле П., Бенсон К.Б. 2009 г. Издательство: МЕДпресс-информ 108 4. Внематочная беременность. Гриф УМО по медицинскому образованию. Сидорова И.С., Гуриев Т.Д. 2007 г. Издательство: Практическая медицина 5. Воспалительные заболевания придатков матки. Курбанова Д.Ф., 2007г. Москва «Медицина» 6. Генетические аспекты гинекологических заболеваний: руководство для врачей. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Спицын В.А. 2008 г. Издательство: Гэотар-Медиа 7. Гестагены в акушерско-гинекологической практике. Корхов В. В., Тапильская Н. И. 2005 г. Издательство: Специальная литература. 8. Гинекологическая эндокринология. Овсянникова Т.В., Прилепская В.Н., Серов В.Н. 2008 г. Издательство: МЕДпресс-информ 9. Гинекологические заболевания. Серов В.Н., Бурлев В.А., Колода Ю.А., Коноводова Е.Н., Соколова Ю.Ю. 2008 г. Издательство: Литтерра 10.Гинекология (клинические лекции с компакт-диском). Под редакцией О.В.Макарова. Москва, “ГЭОТАР-Медиа”, 2010 г. 11.Гинекология от пубертата до постменопаузы: Практ. руководство для врачей / Под ред. Акад. РАМН, проф. Аймазяна Э. К. 2006 г. Издательство: МЕДпресс-информ, 12.Гинекология. Гриф УМО по медицинскому образованию. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т., Яковлев В.Г. 2008 г. Издательство: СпецЛит 13.Гинекология. Гриф УМО по медицинскому образованию. Баисова Б.И., Бижанова Д.А., Богинская Л.Н., Бреусенко В.Г. Редакторы: Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. 2009 г. Издательство: ГэотарМедиа 14.Гинекология. Дуда В.И., Дуда В.И., Дуда И.В., «Издательство АСТ» 109 2008г. ООО 15.Гинекология. Иллюстрированное клиническое руководство. Харт Дж.М., Норман Дж. 2009 г. Издательство: Бином 16.Гинекология. Курс лекций. Гриф УМО по медицинскому образованию. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Буданов П.В., Баев О.Р. 2009 г. 17.Гинекология. Национальное руководство. Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. 2009 г. Издательство: Гэотар-Медиа 18.Гинекология. Учебник. Гриф Министерства здравоохранения, 2009 г. Василевская Л.Н., Грищенко В.И., Щербина Н.А., Юровская В.П. Издательство: Феникс 19.Гинекология: руководство для врачей, Серов В.Н., Кира Е.Ф., Аполихина И.А., Антонова И.Б. 2008 г. Издательство: Литтерра 20.Гнойная гинекология. Краснопольский В.И., Буянова С.Н. 2006 г. Издательство: МЕДпресс 21.Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии. Абрамченко В. В. 2005 г. Издательство: Специальная литература. 22.Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии. Абрамченко В.В. 2005 г. Издательство: СпецЛит 23.Детская и подростковая гинекология, Коколина В.Ф. 2006 г. Издательство: Медпрактика-М 24.Детская и подростковая гинекология. Руководство для врачей, Уварова Е.В. 2009 г. Издательство: Литтерра 25.Детская и подростковая гинекология. Руководство для врачей. Гуркин Ю.А. 2009 г. Издательство: МИА 26.Доброкачественные заболевания вульвы и влагалища. Кайфман Р., Фаро С., Браун Д. 2009 г. Издательство: Бином 110 27.Доброкачественные заболевания молочных желез: руководство по диагностике и лечению. Филиппов О.С., Глебова Т.К., Селезнева С.С. 2008 г. Издательство: МЕДпресс-информ 28.Женская консультация. Руководство, Редактор: Радзинский В.Е. 2009 г. Издательство: Гэотар-Медиа 29.Заболевания вульвы. Гриф УМО по медицинскому образованию, Русакевич П.С. 2007 г. Издательство: МИА 30.Интенсивная терапия. Анестезиология. Реаниматология. Маневич А.З. 2007г. М. «Медиздат». 31.Инфекции в акушерстве и гинекологии. Редакторы: Макаров О.В., Алешкин В.А., Савченко Т.Н. 2007 г. Издательство: МЕДпресс 32.Клинико-физиологические основы гинекологической эндокринологии. Кожин А.А., Прилепская В.Н., Серов В.Н. 2008 г. Издательство: Эверест 33.Клиническая онкогинекология. Козаченко В.П. 2005 г. Издательство: Медицина 34.Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. Геворкян М.А., Тумилович Л.Г., Манухин И.Б. 2006 г. Издательство: Гэотар-Медиа 35.Кольпоскопия. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. 2006 г. Издательство: МИА 36.Лекции по онкогинекологии, 2007 г.Бохман Я.В. Издательство: МИА 37.Лучевая анатомия. Кондрашева А.В. 2009г. «Феникс» 111 38.Метаболический синдром и тромбофилия в акушерстве и гинекологии. Макацария А.Д., Пшеничникова Е.Б. 2006 г. Издательство: МИА 39.Миома матки. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. 2006 г.Издательство: МИА 40.Неоперативная гинекология. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. 2005 г. Издательство: МИА 41.Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: краткое руководство. Серов В.Н. 2008 г. Издательство: Гэотар-Медиа 42.Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии: диагностика и лечение. Пирлман М., Тинтиналли Дж. 2008 г. Издательство: Бином. Лаборатория знаний. 43.Острый ДВС-синдром при критических состояниях в акушерскогинекологической клинике: руководство для врачей. Грицан А.И., Колесниченко А.П., Грицан Г.В. 2008 г. Издательство: СпецЛит 44.Перинеология: болезни женской промежности в акушерско- гинекологических, сексологических, урологических, проктологических аспектах. Гриф УМО по медицинскому образованию. Радзинский В.Е. 2006 г. Издательство: МИА 45.Поликлиническая гинекология. Клинические лекции. Прилепская В.Н. 2008 г. Издательство: МЕДпресс-информ 46.Практическая гинекология: клинические лекции. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. 2008 г. Издательство: МЕДпресс-информ 47.Предрак и рак женских наружных половых органов. 2007 г. Солопова А.Г. Издательство: МИА 112 48.Профилактические осмотры и цитологический скрининг шейки матки. Полонская Н.Ю., Юрасова И.В., Егорова О.В. 2008г. Издательский центр «Академия» 49. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Руководство для практикующих врачей / Под общей редакцией Кулакова В. И. и Серова В. Н. 2005 г., Издательство: Литтерра,. 50.Репродуктивное здоровье женщин. Руководство для врачей. О.А. Пересада. 2009 г., М.: ООО «Медицинское информационное агенство». 51.Руководство CDC по лечению инфекций, передающихся половым путем. CDC 2006, 2007г. Издательство Медиа Сфера, Москва 52.Руководство к практическим занятиям по гинекологии. Гриф УМО по медицинскому образованию. Цвелев Ю.В., Абашин В.Г. 2007 г. Издательство: Фолиант 53.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. Гриф Минздравсоцразвития РФ. 2007 г. Радзинский В.Е., Прилепская В.Н. Кулаков В.И. Издательство: Гэотар-Медиа 54.Руководство по оперативной гинекологии. Кулаков В.И., Селезнева И.Д., Белоглазова С.Е. 2005г .Издательство: Гэотар Медицина 55.Симультантные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии. Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. 2005г. Издательство: Медпрактика. 56.Синдром поликистозных яичников: современные подходы к диагностике и лечению бесплодия. Назаренко Т.А. 2005 г. Издательство: МЕДпресс 57.Схемы лечения. Акушерство и гинекология. Под редакцией Кулакова В. И. и Серова В. Н. 2007 г. Издательство: Литтерра,. 113 58.Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике. Макацария А.Д. 2007 г. Издательство: МИА 59.Урологическая гинекология. Практическое руководство для врачей., Цвелев Ю.В., Петров С.Б. 2006 г. Издательство: Фолиант 60.Учебное пособие. Физические методы лечения воспалительных заболеваний женских половых органов. Под редакцией О.В. Макарова Савченко Т.Н., Озолиня Л.А.- Москва.-с. 22.- 2010. 61.Физиотерапия в практике акушера-гинеколога: клинические аспекты и рецептура. Арсланян К.Н., Маланова Т.Б., Стругацкий В. М. 2008 г. Издательство: МЕДпресс-информ 62.Физиотерапия в репродуктивной гинекологии. Пономаренко Г.Н., Силантьева Е.С., Кондрина Е.Ф. 2008 г. Издательство: ИИЦ ВМА 63.Цветной атлас по кольпоскопии, Бауэр Г. 2009 г. Издательство: ГэотарМедиа 64.Эндометриоз: современные аспекты. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. 2008 г. Издательство: МИА 65.Эндометриозы. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. 2006г. Москва «Медицина». 114
