МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ На правах рукописи УДК 616.8+616.89+615.832.9+615.851+616-053.2. НУРМАТОВА ШОИРА ОКТЯБРЬЕВНА СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДЛИТЕЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА В РЕЗИДУАЛЬНОЙ СТАДИИ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА 14.00.13 – Нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Ташкент – 2010 Работа выполнена в Ташкентской Медицинской Академии Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Рахимбаева Гульнора Саттаровна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Шомансуров Шоанвар Шомурадович доктор медицинских наук, профессор Зыков Валерий Петрович Ведущая организация: Ташкентский педиатрический медицинский институт Защита состоится «____»___________2010г. в _________час на заседании Специализированного Совета Д 087.49.02 при Ташкентском Институте Усовершенствования Врачей (100007, г.Ташкент, ул. Паркентская, 51). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентского Института Усовершенствования Врачей. Автореферат разослан «___»__________ 2010 г. Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук С.З. Ешимбетова 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность работы. Детская инвалидность – одна из наиболее актуальных медико-социальных проблем, затрагивающая интересы семьи, ребёнка, государства и общества в целом. Распространённость детской инвалидности и анализ её причин позволяют поставить профилактику детской инвалидности в перечень национальных приоритетов (Материалы международного форума «Реформы в системе социальной защиты детей в Узбекистане», 2006). На протяжении многих лет первое место в структуре детской инвалидности занимают нервно-психические нарушения, а среди них – детский церебральный паралич (Р.С. Джубатова, 2008). Лечение больных в резидуальной стадии ДЦП представляет особую сложность. Ограничение или отсутствие движений в ряде суставов постепенно приводит к структурным изменениям в мышцах, суставах, связочном аппарате (Семёнова К.А.,2007). Патологическая импульсация, поступающая в мозг от изменённых мышц, связок и суставов является активным стимулятором дальнейшего развития патологического процесса в центральных отделах двигательного анализатора (Naletilić M, Tomić V, Sabić M, Vlak T., 2009). Следовательно, прекращение лечения ребёнка с ДЦП даже в поздней резидуальной стадии, в том числе, со спастическими формами, приводит к дальнейшему развитию контрактур и деформаций и утяжелению состояния пациента. Это определяет масштабность проблемы в медицинском и социальном плане и актуальность исследований в этой области. Степень изученности проблемы. Анализ литературных источников в нашей стране и за рубежом свидетельствует об имеющимся большом разнообразии методов лечения ДЦП. Однако до сих пор не решен ряд важных вопросов их практического использования в работе с больными в резидуальной стадии ДЦП, что требует дополнительной разработки методов комплексной восстановительной терапии, способствующих стойкой нормализации мышечного тонуса, оптимизации двигательной активности, медицинской и социальной реабилитации пациентов. Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР. Настоящее исследование является фрагментом укрупненной тематики НИР ТМА по номеру Госрегистрации: 01.070070 «Поиск новых путей повышения эффективности диагностики и лечения внутренних болезней. Рациональные пути профилактики». Цель исследования: изучить влияние современных способов снижения мышечного тонуса на эффективность комплексного лечения больных со спастическими формами ДЦП. Задачи исследования: 1. Оценить эффективность применения ботулотоксина-А на основе изучения динамики формирования стато-локомоторных функций, состояния нейро-мышечного аппарата при спастических формах детского церебрального паралича. 3 2. Провести динамическое исследование и сравнительный анализ результатов лечения ботулотоксином-А и спирт-новокаиновыми блокадами. 3. Проанализировать результаты лечения ботулотоксином в сочетании с традиционными методами, изучив динамику клиниконейрофизиологических показателей и биомеханических характеристик ходьбы в отдалённом периоде. 4. Определить место иппотерапии в системе средств лечебного, оздоровительного и социально-педагогического воздействия на больных ДЦП. Объект и предмет исследования. 167 больных, страдающих детским церебральным параличом, получавших стационарное лечение в Республиканской детской психоневрологической больнице им.У.К.Курбанова. Методы исследования. Было проведено клинико-неврологическое обследование больных, электронейромиография мышц плеча и голени, базометрия, плантография, ихнография, гониометрия, тестирование САН (самочувствие, активность, настроение). Основные положения, выносимые на защиту: 1. У всех больных со спастическими формами ДЦП при электронейромиографическом обследовании выявляются нарушения функционального состояния периферического нейро-моторного аппарата. При проведении биомеханического анализа позы и локомоций определяется нарушение функций опорно-двигательного аппарата. Пусковым фактором развития нарушений является спастичность. 2. Проведение реабилитации с использованием локальных инъекций ботулотоксина-А достоверно улучшает состояние периферического нейро-моторного аппарата у больных спастическими формами ДЦП в резидуальной стадии. Клинически этот эффект реализуется в значительном снижении тонуса мышц, участвующих в патологической синергии, увеличении объёма движений в суставах нижних конечностей, расширении навыков самообслуживания, выработкой новых моторных навыков. 3. Проведение постъинекционных реабилитационных мероприятий при использовании эффективной схемы восстановительного лечения является обязательным условием достижения высоких показателей эффективности лечения ботулотоксином и спирт-новокаиновыми блокадами. 4. Эффективность иппотерапии определяется воздействием на организм пациента двух мощных факторов: психологического и биомеханического. Такой подход, в отличие от традиционного разделения этих двух факторов, способствует более эффективному 4 созданию основы для социально-бытовой реабилитации и интеграции инвалидов с ДЦП в общество. Научная новизна. Впервые изучено влияние предварительных инъекций ботулотоксина на эффективность комплексного лечения больных спастическими формами ДЦП. Впервые проведен нейро-физиологический анализ эффективности инъекций ботулотоксина и спирт-новокаиновых блокад на основе изучения состояния биоэлектрической активности периферического нейромоторного аппарата на трёх уровнях: мышечном, сегментарном, надсегментарном. Впервые проведен анализ эффективности постъинъекционных реабилитационных мероприятий на основе изучения динамики клинико-нейрофизиологических показателей в отдалённом периоде. Разработан алгоритм лечения ботулотоксином больных с ДЦП. Изучены и сопоставлены клинико-функциональные результаты лечения спастичности ботулотоксином и спирт-новокаиновыми блокадами с учётом динамики показателей электронейромиографии и биомеханических исследований. Определена роль иппотерапии в коррекции мышечного тонуса у больных с ДЦП. Научная и практическая значимость результатов исследования. Для практического здравоохранения выработаны критерии отбора больных на лечение ботулотоксином. Разработаны критерии эффективности лечения ботулотоксином, спирт-новокаиновыми блокадами, иппотерапией. Проведен анализ случаев неэффективности лечения ботулотоксином. Определена целесообразность повторных инъекций ботулотоксина. Разработанные методы информативны, доступны и могут использоваться в практической работе неврологических, психоневрологических, ортопедических отделений и реабилитационных центров. Реализация результатов. Разработанные в результате исследований методы стойкой коррекции мышечного тонуса у больных в резидуальной стадии детского церебрального паралича внедрены в лечебноконсультативную работу Республиканской детской психоневрологической больницы им. У.К.Курбанова, в детском отделении аллергоневрологии Ташкентской медицинской академии. По материалам работы опубликованы методические рекомендации и рациональное предложение. Апробация работы. Работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней ТМА и совместном заседании кафедры педиатрии, психиатрии и нервных болезней ТМА (Ташкент, 2010). Материалы диссертации доложены на заседании общества неврологов Узбекистана (Ташкент, 2010), на научно-практической конференции, посвящённой 40летию Республиканской детской психоневрологической больницы им. У.К.Курбанова (Ташкент, 2006), на научно-практической конференции по педиатрии (Ташкент, 2008), на международной конференции «Пути изменения жизни детей и молодёжи с различными возможностями» 5 (Ташкент, 2008). Работа апробирована на научном семинаре при Специализированном Совете (Ташкент, 2010). Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 статьи в медицинских журналах, в том числе 1 зарубежная, 8 тезисов в сборниках научно-практических конференций, 1 методические рекомендации, 2 патента на программу и 1 рациональное предложение. Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 208 работ, из них 92 русскоязычных и 116 иностранных источников. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 19 рисунками. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования. Обследовано 167 больных, страдающих детским церебральным параличом, из них 74 девочки и 93 мальчиков. Возраст больных от 2 до 14 лет (8±6 лет). В зависимости от применения различных методов восстановительного лечения все участники исследования были распределены по четырём группам (рис.1). Обследовано детей n= 177 Первая группа больных, получивших лечение ботулотокси ном-А n= 64 Здоровые дети n= 10 Вторая группа больных, получивших спиртновокаиновые блокады n= 36 Третья группа больных, получивших иппотерапию n= 34 Четвёртая группа больных, получивших традиционное лечение n= 33 Рис.1. Дизайн групп Исследование состояло из четырёх этапов. На первом этапе было проведено комплексное обследование детей. На втором этапе проводилось восстановительное лечение детей различными методами (традиционными, ботулотоксином, спирт-новокаиновыми блокадами, иппотерапией). На третьем этапе для оценки эффективности проведенных курсов лечения был проведен контрольный срез, полностью повторяющий первый этап исследования. На четвёртом этапе были изучены отдалённые клинические результаты лечения ботулотоксином (рис.2). В процессе нашего исследования мы изучали характер изменений биоэлектрической активности мышц (БА) голени путем проведения электромиографического исследования (ЭМГ) методом глобального 6 отведения колебаний потенциала с двигательной точки мышцы с помощью электронейромиографа Нейро-МВП-4 (фирмы НейроСофт Россия). Обследовано детей n= 177 1 группа n= 64 2 группа n= 36 ЭНМГ, биомеханика до лечения и через 15 дней после процедуры 4 группа n= 33 ЭНМГ, биомеханика до лечения и через 1 месяц Здоровые дети n= 10 ЭНМГ, биомеханика 3 группа n= 34 Биомеханика и тестирование САН до и по окончании лечения ЭНМГ, биомеханика через 4-6 месяцев после инъекций Рис.2. Дизайн исследований Определялась БА медиальной головки икроножной мышцы (МГИМ) и передней большеберцовой мышцы (ПБМ) в покое и при тыльном и подошвенном сгибании стопы. Для оценки степени двигательных нарушений у больных ДЦП и сопоставления БА мышц синергистов и антагонистов высчитывались коэффициенты реципрокности (КР) и адекватности (КА). Расчёт производился формулам: КА = БА МГИМ при тыльном сгибании стопы БА МГИМ при подошвенном сгибании КР = БА МГИМ при тыльном сгибании БА ПБМ при тыльном сгибании Кроме того, были проведены исследования методом стимуляционной ЭНМГ. Для оценки состояния спинальных мотонейронов использовался метод моносинаптического тестирования (Н-рефлекс), и проведен анализ параметров M-ответа. Параллельно с ЭНМГ всем больным, владеющим навыками стояния и ходьбы, проводились биомеханические исследования: базометрия, плантография, ихнометрия, гониометрия. Используемые методы лечения. Инъекция ботулотоксина (БТА) производились избирательно в те мышцы-агонисты, которые являются ключевыми в формировании патологических мышечных синергий. Общая доза препарата составляла - 20-30 ЕД/кг для диспорта и 5-7,5 ЕД/кг для ВТХА. Препарат разводился физиологическим раствором непосредственно перед проведением процедуры: 100 ЕД ВТХА (500 ЕД диспорта) растворяли 7 в 2,5 мл 0,9% раствора хлорида натрия; 0,1 мл содержал соответственно 4 ЕД ВТХА (20 ЕД диспорта). В соответствии с весом ребёнка, высчитывалась терапевтическая доза. Со второго дня назначался курс постъинъекционной реабилитации. Спирт-новокаиновая блокада (СБ) применялась по методике Пигина. Предварительно готовился лечебный раствор путем смешивания 70% спирта - 1,5 мл. и 0,5% новокаина - 8,5 мл. 20-60 мл. приготовленного раствора вводили в перимезиум напряженного сухожилия. Занятия по лечебной верховой езде проводились в школе конного спорта высшего класса. Курс лечения: 10 процедур по 30 минут через день. Первые три процедуры ребёнок ездил верхом на лошади в седле, в дальнейшем, без седла. Для занятий по ЛВЕ использовалось специальное снаряжение: шлем, седло, стремена, потник, ремень безопасности, гурт. Для сравнительной оценки эффективности предлагаемых способов лечения под наблюдением находились 33 больных, получающих традиционные способы лечения (ТМЛ). В комплекс лечения данной группы больных вошли: массаж, лечебная гимнастика, лечение положением, аппаратная физиотерапия (при отсутствии противопоказаний), иглорефлексотерапия, медикаментозное лечение, занятия с логопедом. Все вышеизложенные способы лечения проводились в комплексе с ТМЛ. Статистическая обработка результатов исследования, графическая (построение диаграмм, таблиц и графиков) и текстовая части работы производились на персональном IBM-совместимом компьютере на базе процессора AMD Phenom x64 при помощи прикладных программ “Ехcеl”, “Word”и “Power Point”, входящих в пакет Microsoft Office XP, с использованием операционной системы Windows 7 Professional производства компании Microsoft. Результаты, полученные на первом этапе исследования. Результаты ЭНМГ исследований, проведенных до лечения у всех больных, показали значительное отличие многих параметров, в сравнении со здоровыми детьми. Отмечались высокие показатели БА покоя исследуемых мышц, что, объясняется задержкой миелинизации нервных волокон при ДЦП и недостаточностью тормозящих влияний со стороны соответствующих структур двигательного анализатора на альфа-мотонейроны спинного мозга. Завышенная БА мышц в покое свидетельствовала о значительном мышечном гипертонусе. БА мышц при выполнении своей функции значительно снижена по сравнению со здоровыми детьми. Так, например, БА передней большеберцовой мышцы при тыльном сгибании стопы достигала 666,71мВ, тогда как, у здоровых детей – 2863,14 мВ (на 329,4% выше). Ограничение произвольной активности мышц клинически выражалась в ограничении объёма движений в контрагированных суставах. Практически у всех пациентов имелись признаки нарушения супрасегментарной регуляции мышечного тонуса, что проявлялось в 8 значительном увеличении больше нормы коэффициентов реципрокности и адекватности (КР и КА). КР оказался завышенным у всех больных – 0,79 (N – 0,2), что свидетельствовало о значительных нарушениях реципрокных взаимоотношений мышц голени, усилении ко-контракции антагонистов и вовлечении мышц в патологические синергии. КА оказался также значительно завышенным (0,87) по сравнению с нормой (0,3) и прямо пропорциональным степени тяжести поражения. Данные моносинаптического тестирования показали, что соотношение Нмакс к Ммакс до лечения составил 15,81% (37,24% у здоровых), что свидетельствует о значительном снижении по сравнению с нормой общего числа двигательных единиц мотонейронного пула, вовлечённых в рефлекторную реакцию. Порог возникновения М-ответа у обследуемых больных составил в среднем 2,25 мА (4,57 мА – у здоровых), порог Нрефлекса, нормируемый по М-ответу – 2,08 мА (3мА – у здоровых), что указывает на ослабление влияния пирамидного пути на сегментарные мотонейроны. Изменения нейро-физиологических характеристик моторики больных ДЦП отчётливо отображаются в результатах исследования кинематических и динамических параметров ходьбы этих больных. Базометрия, проведенная больным до лечения, показала, что у больных спастическими формами ДЦП имело место неравномерное распределение массы тела на различные участки стоп. У здоровых детей около 35% массы тела распределяется на носки, около 65% на пятки. У детей со спастической диплегией отмечалось распределение массы тела преимущественно на дистальные отделы стоп (67/33), что объясняется сформированной патологической позой и смещением центра тяжести вперёд. У больных с детской гемиплегией и спастической диплегией с преимущественным поражением одной из сторон отмечалось распределение массы тела на здоровую конечность в соотношении 43/57. Плантография выявила несоответствие длины и ширины стопы по следу анатомическим показателям. Это отчётливо выявлялось при подсчёте процентного соотношения стоп - 57,6±2,21 % (N-100). По полученным данным ихнометрии, у больных со спастическими формами ДЦП оказалась значительно заниженной, по сравнению со здоровыми детьми, длина шага (на 32,9% меньше нормы). Угол разворота шага у больных с ДЦП так же изменён. У здорового ребёнка при ходьбе стопы развернуты кнаружи на 5,5±0,26˚, у больных с ДЦП стопы, как правило, не имеют достаточного угла разворота, а во многих случаях имеют обратное направление, что при измерениях отмечается как отрицательное значение. У 18,8% обследованных детей угол разворота стоп имел отрицательное значение. В среднем этот показатель составил – 1±0,27˚, что на 81,8% ниже нормы. Гониометрия во всех суставах продемонстрировала ограничение движений в обследованных суставах. У 89% больных была зафиксирована в 9 исходном положении эквинусная установка стоп от 100˚ до 145˚. У 18,8% детей имелась сгибательная контрактура в лучезапястном суставе от 32˚ до 55˚. Результаты, полученные на третьем этапе исследований. Эффективность лечения определялась на основании изучения динамики ряда показателей (табл. 1). Таблица 1 Динамика показателей эффективности лечения ботулотоксином, спирт-новокаиновыми блокадами и традиционными методами № Показатели эффективности 1. мышечная сила повысилась по 6-бальной системе снизилась не изменилась мышечный тонус по снизился на 1балл 6-бальной шкале снизился на 2балла Ashworth снизился на 3балла не изменился нормализовался полное устранение контрактур увеличение длины верхних конечностей увеличение длины нижних конечностей устранение перекрёста выработка седа двигательного ползания навыка ходьбы приобретение навыков самообслуживания оценка 0 баллов эффективности по 1 балл Семёновой 2 балла 3 балла 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. лечение БТА % 51,56 17,19 31,25 6,25 48,44 45,31 39,06 87,50 31,75 84,13 84,21 71,43 41,67 66,98 39,68 3,13 62 34,38 лечение СБ ТМЛ % % 19,44 33,33 80,56 66,67 41,67 63,64 55,56 3,03 2,78 33,33 2,78 58,33 3,03 11,11 6,06 50 50 16,67 57,14 22,22 42,86 11,11 45 27,78 16,67 36,36 30,30 44,44 42,42 33,33 24,24 22,22 3,03 Анализ табличных данных демонстрирует значительные преимущества лечения ботулотоксином. У 39,06% больных, пролеченных ботулотоксином, отмечалась нормализация тонуса инъецируемых мышц, аналогичные результаты были достигнуты способом спирт-новокаиновых блокад только в 2,78% случаев, а при лечении традиционными способами в течение 30 дней добиться полной нормализации мышечного тонуса оказалось практически не возможным. Полное устранение контрактур одновременно в нескольких суставах стало возможным только при лечении ботулотоксином. Результаты проведенного ЭНМГ-обследования на 15 день после лечения показали, что использование местных инъекций ботулотоксина-А улучшает состояние периферического нейро-мышечного аппарата. Амплитуда БА икроножных мышц в покое уменьшалась на 34,4%, передних 10 большеберцовых мышц - на 38,3%, что клинически выражалось в снижении тонуса мышц голени (табл. 2). Таблица 2 Динамика ЭНМГ показателей при лечении различными способами БТА n=64 Способ лечения Передняя больше берцовая мышца Икроножная мышца БА покоя БА при сокращении БА покоя БА при сокращении Коэффициент реципрокности Коэффициент адекватности Н/М % Порог М-ответа Порог Н-рефлекса СБ n=36 ТМЛ n=33 до лече ния 145,2 ±13,4 на 15 день 89,6 ±7,3** до лечения 146,5 ±25,6 на 15 день 118,2 ±15,3 до лече ния 191,6 ±29,9 через месяц 128,1 ±14,6 590,3 ±56,0 755,9 ±79,2 657,1 ±58,2 777,2 ±78,5 777,7 ±94,7 791,7 ±92,5 135,3 ±12,7 88,7 ±8,5* 105,8 ±12,2 126,2 ±21,1 126,0 ±20,6 125,9 ±21,5 423,0±4 1,4 591,9± 45,5* 525,4± 38,0 583,6± 91,0 744,2 ±69,5 684,4± 77,6 0,65 ±0,07 0,87 ±0,02 15,4 ±3,5 2,29 ±0,17 2,10 ±0,10 0,45 ±0,04* 0,55 ±0,03*** 20,7 ±3,7 2,71 ±0,29 2,29 ±0,18 0,76 ±0,07 0,95 ±0,03 15,4 ±2,6 2,76 ±0,25 2,28 ±0,19 0,58 ±0,05* 0,75 ±0,04*** 20,4 ±3,0 3,04 ±0,33 2,28 ±0,17 0,97 ±0,15 0,79 ±0,02 18,0 ±2,7 3,7 ±0,54 2,65 ±0,27 0,77 ±0,11 0,74 ±0,03 23,3 ±3,3 2,18 ±0,10* 2,06 ±0,06* Примечание: * - достоверно относительно данных до лечения (* - P<0,05; ** - P<0,01; *** - P<0,001) КР снизился в среднем на 30,7%, КА – на 36,8%, что свидетельствовало о нормализации реципрокных взаимоотношений. Отмечалось значительное увеличение БА при максимальном напряжении, как в икроножных (на 39,9%), так и в передних большеберцовых мышцах (на 28%), что говорило об увеличении произвольной активности мышц голени, а клинически проявлялось в выработке новых моторных навыков (табл. 2). Данные моносинаптического тестирования продемонстрировали положительную динамику соотношения Нмакс/Ммакс, что свидетельствует об увеличении общего числа двигательных единиц мотонейронного пула, вовлечённых в рефлекторную реакцию. У больных с высоким реабилитационным потенциалом данный показатель приблизился к значениям, регистрируемым у здоровых детей (38,4±1,4%). Порог возникновения М-ответа увеличился у всех больных, но значительное увеличение отмечалось у больных с тяжёлой степенью поражения. Относительный порог Н-рефлекса, нормируемый по М-ответу увеличился после лечения ботулотоксином, что может указывать на усиление 11 влияния пирамидного пути на сегментарные предположительно, за счёт пресинаптического торможения. 40 БТА 30 СБ 20 ТМЛ мотонейроны, 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 БА пок.ИМ БА пок.ПБМ БА БА сокр. сокр.ИМ ПБМ КР КА Н/М порог Н порог М Рис.3 Сравнительный анализ динамики ЭНМГ-показателей Параллельно были изучены статические и кинематические параметры стояния и ходьбы (рис. 4). до лечения 100 БТА 90 80 СБ 70 60 ТМЛ 50 норма 40 30 20 10 0 соотношение стоп длина шага угол разв орота Рис.4 Сравнительная динамика биомеханических показателей при лечения БТА, СБ, ТМЛ Из таблицы и диаграмм видно, что по эффективности на первом месте – лечение ботулотоксином с значительной положительной динамикой всех параметров и максимальной приближением их к тем же показателям у здоровых детей, на втором месте – лечение спирт-новокаиновыми блокадами, на третьем месте – традиционные методы лечения, имеющие минимальную эффективность (рис.3,4). Результаты лечения больных ДЦП с применением лечебной верховой езды. У 88,24% больных после полученного курса лечебной верховой езды (ЛВЕ) отмечалось увеличение мышечной силы на 1 позицию. Тонус мышц верхних и нижних конечностей снизился на 1-2 позиции по шкале Ashworth у 91,67% больных со спастическими формами церебрального 12 паралича. У 14,7% больных отмечалась нормализация мышечного тонуса в верхних конечностях. Снизилась интенсивность, уменьшилась частота и амплитуда гиперкинезов у всех больных с Дискинетическим церебральным параличом за счет максимальной мобилизации воли. У больных с Атаксическим церебральным параличом (АЦП) динамика мышечного тонуса выражалась в нормализации в сторону повышения. У 75% больных с АЦП уменьшилась атаксия в верхних конечностях, у 68% - уменьшилась туловищная атаксия, что клинически выражалось в изменении походки и рисунка ходьбы. Отмечалось увеличение длины поражённой верхней конечности, в среднем, на 0,75 см у 75 % больных с Детской гемиплегией. Длина пораженной нижней конечности увеличилась у 62,5% больных в среднем на 0,8 см у той же категории больных. У всех больных, независимо от формы ДЦП, в процессе лечения отмечалось улучшение мелкой моторики рук за счёт нормализации мышечного тонуса в верхних конечностях и координации движений. Все вышеизложенные симптомы, естественно, оказывали положительное влияние на изменение походки пациентов: у 58,8% детей – походка стала более устойчивой и уверенной, у 14,7% больных – походка приблизилась к нормальной. Из побочных эффектов у 14,7% детей имел место страх в первые дни лечения, однако, это не привело к отказу от терапии, процедуры были продолжены. Все больные, отобранные для лечения при помощи лечебной верховой езды, владели в той или иной степени навыками самостоятельной ходьбы, поэтому были изучены динамические и кинематические параметры биомеханических характеристик ходьбы до и после полученного курса иппотерапии. У больных со спастической диплегией и дискинетичеким церебральным параличом произошло перераспределение массы тела на пяточные отделы стоп в соотношении 46/54, что клинически выражалось в повышении устойчивости ходьбы. У пациентов с детской гемиплегией и спастической диплегией с преимущественным поражением одной из сторон произошло перераспределение нагрузки на больную ногу (47/53) и пяточные отдел стоп. Плантография продемонстрировала увеличение процентного соотношения стоп с 85,9% до 96,1% у больных со спастическими формами ДЦП и дискинетическим церебральным параличом, что свидетельствует об увеличении площади опоры при ходьбе. Данные ихнографии показали увеличение длины на 24,2% и ширины шага на 52,3% при ходьбе у пациентов со спастическими формами ДЦП, что говорит о снижении мышечного тонуса в нижних конечностях и устранении скованности при ходьбе. У детей с атаксическим церебральным параличом, напротив, уменьшилась ширина шага на 32,3%, что означает уменьшение степени выраженности атаксии, нормализацию мышечного тонуса, 13 повышение устойчивости ходьбы. Угол разворота стопы увеличился до 6˚ и приобрёл положительное направление у больных со спастическими формами ДЦП и дискинетическим церебральным параличом. По данным гониометрии у детей со спастическими формами ЦП увеличился объём движений в суставах. У пациентов с АЦП, напротив, уменьшался объем движений во всех суставах за счёт укрепления мышц и повышения их тонуса, что клинически выражалось в уменьшении явлений рекурвации в локтевых и коленных суставах. Мощность влияния психологического фактора была исследована при помощи тестирования. 25 больных, получивших курс ЛВЕ, для определения функционального состояния детей и его изменения в результате лечения были протестированы при помощи психологического опросника «САН». Для обследования были отобраны дети старшего возраста 11-14 лет, обучающиеся в школе, способные оценить своё состояние. Опрос детей был проведен педагогомпсихологом. При обследовании до лечения: Самочувствие было оценено в 32,88 баллов, что в соответствии с ключом к тесту определяется как средняя оценка. Активность составила – 28,76 баллов, что соответствует низкой оценке. Настроение было оценено в 34,36 баллов, что в соответствии с ключом, расценивается как средняя оценка. После полученного курса ЛВЕ, через 3-4 недели, дети были опрошены повторно. Получены следующие результаты: самочувствие – 51, 84; активность – 50,56; настроение – 51,88. Все оценки в соответствии с ключом, расцениваются как нормальные. Причём, выравнилось и соотношение между ними, что говорит о благоприятном влиянии иппотерапии на психо-эмоциональную сферу ребёнка. В результате занятий иппотерапией, ребёнок не устаёт, а, наоборот, заряжается положительной энергией. Дети с удовольствием посещают занятия по ЛВЕ. Положительные эмоции с уроков верховой езды переносятся в повседневную жизнь. Больные, которые были двигательно расторможены, стали более спокойными, собранными и адекватными. Дети, которые, наоборот, были малоактивными, пассивными – стали более раскрепощёнными, уверенными в себе. Результаты, полученные на четвёртом этапе исследований. Через 46 месяцев после инъекций ботулотоксина было проведено повторное клинико-неврологическое обследование. У 50% осмотренных больных отмечалось увеличение мышечной силы на 1 позицию, которая явилась, по нашему мнению, результатом проведенной постъинъекционной реабилитации, направленной на укрепление инъецируемых мышц. У 43,3% детей состояние мышечного тонуса не изменилось, у 40% – степень мышечного гипертонуса поднялась на 1 позицию, но оказалась ниже оценки, выставленной до лечения. У 10% пациентов отмечалось снижение 14 мышечного тонуса на 1 позицию. И только у 6,7% больных тонус мышц вернулся к исходной позиции. Стойкое устранение контрактур отмечалось у 66,7 % больных. Рецидив контрактур имел место в 33,3% случаев. Детям с рецидивирующими контрактурами (нефиксированными) была проведена повторная инъекция. Необходимо отметить, что, несмотря на возврат некоторых симптомов (мышечного тонуса, контрактур), приобретенные двигательные навыки и навыки самообслуживания не утрачиваются, что, несомненно, выводит больных на более высокий виток развития. Параллельно с клинико-неврологическим обследованием была изучена динамика ЭНМГ параметров. Полученные данные были сравнены с таковыми до и на 15-й день после инъекций ботулотоксина. В отдалённом периоде происходит повышение БА покоя мышц голени по сравнению с данными на 15-й день, однако, по сравнению с исходными данными, держится значительная разница. Так, БА покоя икроножных мышц оказалась завышенной на 3,5% по сравнению с этой же величиной на 15 день, но сниженной на 32,1% по сравнению с данными, полученными до начала лечения. БА мышц голени снизилась по сравнению с данными на 15 день, но остаётся повышенной по отношению к исходным данным. Необходимо отметить, что стабильность показателей отмечалась в инъецируемых мышцах. Отношение Н/М увеличилось, как по сравнению с данными на 15 день лечения (39,6%), так и в сравнении с исходными показателями (87,6%), что свидетельствует о значительном увеличении общего числа двигательных единиц мотонейронного пула, вовлечённых в рефлекторную реакцию. Так же зарегистрировано дальнейшее повышение порога М-ответа (на 71,2%) и Нрефлекса (на 52,8%), что говорит об усилении влиянии пирамидного пути на сегментарные мотонейроны. Продолжающаяся положительная динамика ЭНМГ-показателей, по нашему мнению, является результатом проведенных постъинъекционных мероприятий. Параллельно с ЭНМГ были повторно изучены биомеханические характеристики ходьбы. Продолжилось перераспределение массы тела с носков на пяточные отделы стоп в соотношении 46/54. Процентное соотношение стоп увеличилось до 96,5±0,81% (на 2% по сравнению с показателями на 15 день и на 43,5% по сравнению с исходными данными). Длина шага увеличилась на 6,8 %. Отмечалось дальнейшее увеличение объёма движений в суставах конечностей. Выявленные феномены достоверной положительной динамики, достигнутой во всех функциональных звеньях свидетельствует о патогенетически обоснованной схемы реабилитации. В результате проведенных исследований был разработан алгоритм лечения ботулотоксином больных с ДЦП (рис.5). 15 ДЦП Спастические формы ДЦП, Дискинетический ЦП с мышечной ригидностью Атаксический ЦП, Дискинетический ЦП со сниженным мышечным тонусом Возраст ребёнка старше 2 лет младше 2 лет Спастичность, являющая причиной деформации с нормальной мышечной силой с мышечной слабостью стоп контрактура нефиксированная фиксированная Операции на мышцах и связках не выполнялись выполнены Противопоказания к лечению БТА нет Отсутствие эффекта Анализ причин есть Подбор дозы и выполнение инъекций Положительный результат Повторная инъекция не ранее, чем через 4 месяца Постъинъекционная реабилитация Рецидив контрактур Рис.5 Алгоритм лечения ботулотоксином больных с ДЦП 16 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Выводы: 1. Инъекции ботулотоксина-А обеспечивают стойкое снижение спастичности, лежащей в основе формирования двигательных нарушений при ДЦП. Снижение мышечного тонуса достоверно коррелировало с общим улучшением двигательных возможностей пациентов, формированием новых моторных навыков и навыков самообслуживания. Эффективность при лечении ботулотоксином отмечалась в рекордно короткие сроки (с 1 по 15 день), что практически невозможно, даже при более длительном лечении традиционными способами. 2. Положительная динамика ЭНМГ-показателей с достаточной очевидностью продемонстрировала, что использование местных инъекций ботулотоксина-А улучшает состояние периферического нейро-мышечного аппарата. Уменьшалась амплитуда БА мышц голени в покое и увеличилась БА мышц при произвольном сокращении, что клинически выражалось в снижении мышечного тонуса и выработке новых моторных навыков. 3. Метод спирт-новокаиновых блокад продемонстрировал достаточно высокую эффективность по сравнению с традиционными методами как клинически, так и функционально, однако, он значительно уступает по эффективности ботулотоксину. Кроме того, ограничено время действия блокад (3-4 недели), что недостаточно для достижения более высоких результатов. Спирт-новокаиновые блокады целесообразно использовать для временного снижения спастичности с целью создания своего рода «реабилитационного окна». 4. Постъинъекционные реабилитационные мероприятия значительно повышают эффективность лечения ботулотоксином, способствуя закреплению полученных результатов, о чём свидетельствует положительная динамика клинико-неврологических, электромиографических и биомеханических показателей в отдалённом периоде. 5. Включение занятий иппотерапией в комплексную реабилитацию больных со всеми формами ДЦП значительно повышают эффективность лечения, так как воздействуют не только на двигательную сферу ребёнка, но и создают благоприятный психоэмоциональный фон. Иппотерапия не только улучшает двигательные возможности пациента, но и создаёт благоприятные условия для дальнейшей социальной адаптации и интеграции ребёнка-инвалида в общество. Практические рекомендации 17 1. Для повышения эффективности восстановительной терапии больных в резидуальной стадии спастических форм детского церебрального паралича, с целью снижения трудоёмкости лечебного процесса целесообразно включать в курс реабилитации локальные инъекции ботулотоксина-А. 2. Доза препарата при введении в крупные мышцы – 6-12 ЕД/кг для диспорта и 1,5-3 ЕД/кг для ВТХА; при инъекциях в мелкие мышцы 2-4 ЕД/кг для диспорта и 0,5-1 ЕД/кг для ВТХА. Инъекции необходимо производить в толщу мышц, а не поверхностно. 3. Для повышения эффективности локальных инъекций ботулотоксина целесообразно их выполнение в функционально взаимосвязанные мышечные группы, участвующие в патологической синергии. 4. Для уверенности наличия показаний для лечения местными инъекциями ботулотоксина и отсутствия перерождения мышц целесообразно предварительное обследование с использованием метода глобальной ЭНМГ. 5. Для правильного отбора пациентов для лечения ботулотоксином использовать разработанный нами алгоритм. 6. Спирт-новокаиновые блокады можно применять как с диагностической целью, так и для создания «реабилитационного окна». 7. При низкой мотивации к лечению у больных школьного возраста рекомендуется включить курс иппотерапии, который наряду с двигательной коррекцией положительно влияет на эмоциональноволевую сферу больного. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ. 1. Рахимбаева Г.С., Нурматова Ш.О., Хамраев Ф.Ш. Нейрофизиологическая оценка эффективности лечения ботулотоксином спастических форм ДЦП // Врач аспирант. – Воронеж, 2010. – № 2.2(39). – С. 283-290 2. Нурматова Ш.О. Роль лечебной верховой езды в процессе реабилитации больных с детским церебральным параличом // Неврология. – Ташкент, 2009. – №2. – С.48-50 3. Рахимбаева Г.С., Нурматова Ш.О. Использование внутримышечных инъекций ботулотоксина в комплексной реабилитации больных ДЦП. //Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана. – Ташкент, 2009. – №2. – С.4952 4. Хамраев Ф.Ш., Нурматова Ш.О., Махмудходжаева Ш.О. Основные принципы реабилитации больных с ДЦП в РДПНБ // Сборник тезисов 5 съезда педиатров РУз. - Ташкент, 2004. – С. 195-196 5. Нурматова Ш.О., Лукьянова М.В. Включение иппотерапии в комплексную реабилитацию больных с ДЦП на базе Республиканской деткой 18 психоневрологической больницы //Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы детской неврологии и использование новых технологий в диагностике неврологических заболеваний»: Сборник тезисов. – Ташкент, 2007. – С.84 6. Нурматова Ш.О., Хамраев Ф.Ш. Опыт применения местных инъекций ботулотоксина-А у детей с ДЦП в Республиканской детской психоневрологической больнице //Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы детской неврологии и использование новых технологий диагностике неврологических заболеваний»: Сборник тезисов. – Ташкент, 2007. – С.86 7. Хамраев Ф.Ш., Нурматова Ш.О., Шарипова К.М, Мирзаев А.Г Включение инъекций ВТХА в комплексное лечение больных с ДЦП // Материалы конференции: Актуальные проблемы детской травматологии ортопедии и нейрохирургии. - Ташкент, 2007. – С. 235-237 8. Нурматова Ш.О., Хамраев Ф.Ш., Мирзаев А.Г., Лукьянова М.В. Спирт-новокаиновая блокада в комплексной реабилитации больных с детским церебральным параличом. //Материалы IV съезда неврологов Узбекистана – Ташкент, 2008 – С.162 9. Хамраев Ф.Ш., Нурматова Ш.О., Мирзаев А.Г., Шарипова К.М. Факторы эффективности внутримышечных инъекций ботулотоксина в реабилитации больных ДЦП //Материалы IV съезда неврологов Узбекистана – Ташкент, 2008 – С.172 10. Савельева И.А., Нурматова Ш.О., Хамраев Ф.Ш., Мирзаев А.Г. Значение спирт-новокаиновых блокад в реабилитации больных с ДЦП. //«Травматология и ортопедия в современном аспекте» Материалы 7 съезда травматологов и ортопедов Узбекистана. – Ташкент, 2008. – С. 420-421 11. Хамраев Ф.Ш., Нурматова Ш.О., Шарипова К.М, Вя З.Г. Результаты применения ботулотоксина-А при спастических формах ДЦП //2 Республиканский научно-практический семинар «Актуальные и перспективные проблемы медицины в Узбекистане». – Ташкент, 2008. – С. 58 12. Рахимбаева Г.С. Нурматова Ш.О. Использование локальных инъекций ботулотоксина в реабилитации больных с ДЦП. Методические рекомендации. – Ташкент, 2010. – 13с. 13. Хамраев Ш.Ш., Хамраев Ф.Ш., Нурматова Ш.О., Мирзаев А.Г Программа для обследования и выбора лечения при ДЦП. - Патент № DGU 01323. - № DGU 20079939. – Ташкент, 2007 14. Нурматова Ш.О., Хамраев Ф.Ш., Мирзаев А.Г. Карта эффективности лечения ДЦП локальными инъекциями ботулотоксина-А // Патент №DGU 01898 ГПК РУз (РУз) - DGU 20100010 – Ташкент, 2010. 15. Нурматова Ш.О. Алгоритм диагностики и лечения ботулотоксином больных с ДЦП: Рациональное предложение – Ташкент, 2010. - №578 19 Тиббиёт фанлари номзоди илмий даражасига талабгор Ш.О. Нурматованинг 14.00.13 – Асаб касалликлари ихтисослиги бўйича «Болалар бош мия фалажи резидуал босқичида мушаклар тонусини узоқ муддатга коррекциялашда замонавий ёндашувлар” мавзусидаги диссертациясининг РЕЗЮМЕСИ Таянч (энг муҳим) сўзлар: болалар бош мия фалажи, ботулотоксин, спирт-новокаинли блокада, иппотерапия, спастиклик. Тадқиқот объектлари: болалар бош мия фалажи билан оғриган 167 та бемор. Ишнинг мақсади: мушак тонусини пасайтирувчи замонавий усулларнинг бош мия фалажи спастик турлари билан оғриган беморлар мажмуавий даволанишидаги самарадорлигини ўрганиш. Тадқиқот методлари: умумклиник усуллар, электромиография, биомеханик ва тиббиёт статистик усуллар. Олинган натижалар ва унинг янгилиги: спастик формали болалар бош мия фалажи билан оғриган беморларда ботулотоксин-А самарадорлиги давомийлиги ва динамикаси, қайта санчишларнинг мақсадли эканлиги ва уларнинг самарадорлиги ўрганилди. Болалар бош мия фалажи билан оғриган беморларни ташхислаш ва ботулотоксин билан даволаш алгоритми ишлаб чиқилди. Биринчи марта болалар бош мия фалажи билан оғриган беморларда спастиклик ҳолатини ботулотоксин ва спирт – новокаинли блокада усули билан даволашнинг клиник – функционал натижалари ва биомеханик текширувлар: базометрия, плантография, ихнография, гониометрия ва бошқа текширув кўрсаткичлари динамикаси асосида ўрганилди. Болалар бош мия фалажи билан оғриган беморларда мушак тонусини коррекциялашда иппотерапиянинг фойдаси аниқланди. Аамалий аҳамияти: Амалий соғлиқни сақлаш учун ботулотоксин билан даволашга беморларни саралаш мезонлари яратилди. Ботулотоксин ва спирт – новокаинли блокада билан даволаш самарадорлиги мезонлари ишлаб чиқилди. Ботулотоксин қайта санчишлари мақсадли эканлиги аниқланди. Татбиқ этиш даражаси ва иқтисодий самарадорлиги: олинган натижалар Республика болалар руҳий – асаб шифохонаси, кўп тармоқли болалар шифохоналарининг неврологик бўлимларида клиник амалий фаолиятларида қўлланилади. Қўлланиш (фойдаланиш) соҳаси: болалар неврологияси. 20 РЕЗЮМЕ диссертации Нурматовой Ш.О. на тему: «Современные подходы к длительной коррекции мышечного тонуса в резидуальной стадии детского церебрального паралича» на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.13 – Нервные болезни Ключевые слова: детский церебральный паралич, ботулотоксин, спирт-новокаиновая блокада, иппотерапия, спастичность. Объект исследования: 167 больных с детским церебральным параличом. Цель работы: изучить влияние современных способов снижения мышечного тонуса на эффективность комплексного лечения больных со спастическими формами детского церебрального паралича. Методы исследования: клинические, электронейромиографические, биомеханические и медицинской статистики. Полученные результаты и их новизна: Изучена динамика и продолжительность эффекта ботулотоксина-А у больных со спастическими формами детского церебрального паралича, целесообразность повторных инъекций и их эффективность. Разработан алгоритм диагностики и лечения ботулотоксином больных с детским церебральным параличом. Впервые изучены и сопоставлены клинико-функциональные результаты лечения спастичности ботулотоксином и спирт-новокаиновыми блокадами с учётом динамики показателей электронейромиографии и биомеханических исследований: базометрии, плантографии, ихнографии, гониометрии. Определена роль иппотерапии в коррекции мышечного тонуса у больных с детским церебральным параличом. Практическая значимость: Для практического здравоохранения выработаны критерии отбора больных на лечение ботулотоксином. Разработаны критерии эффективности лечения ботулотоксином, спиртновокаиновыми блокадами. Проведен анализ случаев неэффективности лечения ботулотоксином. Определена целесообразность повторных инъекций ботулотоксина. Степень внедрения и экономическая эффективность: Полученные результаты используются в клинической практике работы Республиканской детской психоневрологической больницы, детских неврологических отделений многопрофильных больниц. Область применения: детская неврология 21 RESUME Thesis of Nurmatova SH.O. on the scientific degree competition of the candidate of medical sciences on specialty 14.00.13 - Nervous Diseases subject: "Modern approaches to long-term correction of muscle tone in the residual stage of cerebral palsy" Key words: cerebral palsy, botulinum toxin, alcohol-novocain blocks, hippotherapy, spasticity. Subjects of research: 167 patients with cerebral palsy. Purpose of work: To examine the quality of modern rehabilitation technologies in the correction of muscle tone of patients with spastic forms of cerebral palsy on the basis of the dynamics of the static-locomotory functions, the state of bioelectric activity of peripheral neuro-muscular system, the pace of social and domestic adaptation using local injections of botulinum toxin-A, alcohol Novocain blocks and therapeutic riding. Methods of research: clinical, electroneuromyography, biomechanical and the medical statistics studies. The results obtained and their novelty: The dynamics and duration of effect of botulinum toxin-A in patients with spastic forms of cerebral palsy, the feasibility of repeated injections and their effectiveness. An algorithm for diagnosis and treatment of botulinum toxin in patients with cerebral palsy. Was studied and compared clinical and functional results of treatment of spasticity, botulinum toxin and alcohol-Novocain blocks in view of the Dynamics of and: bazometrii, plantography, ichnography goniometer. The role of hippotherapy in the correction of muscle tone in patients with cerebral palsy. The practical value: For practical health criteria in the selection of patients for treatment of botulinum toxin. The criteria of the effectiveness of treatment of botulinum toxin, alcohol-Novocain block. The analysis of cases of treatment failure of botulinum toxin. The expediency of repeated injections of botulinum toxin. A method for comprehensive rehabilitation of children with spastic forms of cerebral palsy. The degree of embed and economic efficiency: The results are used in clinical practice of the Republican Children neuropsychiatric hospital, children's neurological department of the regional hospitals. Field of application: pediatric neurology 22
