Гониоскопия.

Гониоскопия
Гониоскопия - метод осмотра угла передней камеры, скратого за полупрозрачной часть роговицы.
Гониоскопия осуществляется с помощью гониоскопа и щелевой лампы.
Наиболее распространены следующие модели гониоскопов:



Гольдмана;
Ван-Бойнингена;
Краснова.
Трехзеркальный гониоскоп Гольдмана представляет собой цилиндр, в котором имеется три зеркала,
расположенных под различными углами к оси глаза. Это позволяет одновременно производить осмотр
угла передней камеры, цилиарного тела и периферических отделов сетчатки.
Гониоскоп Ван-Бойнингена представляет собой четырехстороннюю стеклянную пирамиду с
зеркальными поверхностями и с усеченной вершиной, которая контактирует с роговицей. вершина
гониоскопа имеет форму сферической поверхности с радиусом кривизны 8 мм. Стеклянная пирамида
гониоскопа заключена в полупрозрачную оправу, имеющую форму склеральной поверхности. при
работе с пирамидальным гониоскопом возможен осмотр всех сторон угла передней камеры без
вращения пирамиды вокруг её оси.
Гониоскоп Краснова состоит из наклонной стеклянной четырехгранной призмы, заключенной в футляр
из плексиглаза. передняя часть гониоскопа контактирует с поверхностью глазного яблока и
соответствует ей по форме; она выполняет в виде сферической контактной линзы. В центре склеральной
части гониоскопа имеется отверстие, в котором помещена роговичная часть призмы. Она предназначена
для контакта с роговицей, в связи с чем имеет сферическое углубление диаметром 10,5 ии и радиусом
кривизны 8,5 мм. Изображение угла передней камеры видно через основание призмы, обращенное к
наблюдателю. Для осмотра всего угла передней камеры прибор необходимо поварачивать вокруг его
продольной ос. Гониоскоп имеет небольшие размеры, при исследовании нет необходимости в
применении контактного раствора для заполнения пространства между прибором и глазным яблоком.
Гониоскопия.
Э.С.Аветисов.- Справочник по офтальмологии. Москва.
Гониоскопия - исследование угла передней камеры глаза при помощи гониоскопа и щелевой
лампы. К области угла относят краевую часть передней камеры, заключенную между корнем
радужной оболочки и зоной лимба. Сущность метода: щелевая лампа обеспечивает фокусированное
освещение, необходимое увеличение и оптический срез, зеркало гониоскопа позволяет
рассматривать угол передней камеры исследуемого глаза. Наибольшее распространение в нашей
стране имеют гониоскопы Краснова и Бойнингена.
Гоииоскоп Краснова состоит из наклонной стеклянной четырехгранной призмы, заключенной в
футляр из плексигласа. Передняя часть гониоскопа контактирует с поверхностью глазного яблока и
соответствует ей по форме; она выполнена в виде сферической контактной линзы. В центре
склеральной части гониоскопа имеется отверстие, в котором помешена роговичная часть призмы.
Она предназначена для контакта с роговицей, в связи с чем имеет сферическое углубление диаметром 10,5 мм и радиусом кривизны 8,5 мм. Изображение угла передней камеры видно через
основание призмы, обращенное к наблюдателю. Для осмотра всего угла, передней камеры прибор
необходимо поворачивать вокруг его продольной оси. Гониоскоп имеет небольшие размеры, при
исследовании нет необходимости в применении контактного раствора для заполнения пространства
между прибором и глазным яблоком.
Гониоскоп Бойнингена представляет собой четырехстороннюю стеклянную пирамиду с
зеркальными поверхностями и с усеченной вершиной, которая контактирует с роговицей. Вершина
гониоскопа имеет форму сферической поверхности с радиусом кривизны 8 мм. Стеклянная пирамида
гониоскопа заключена в полупрозрачную оправу, имеющую форму склеральной поверхности. При
работе с пирамидальным гониоскопом возможен осмотр всех сторон угла передней камеры без
вращения пирамиды вокруг ее оси.
Трехзеркальный гониоскоп Гольдмана представляет собой цилиндр, в котором имеется 3 зеркала,
расположенных под различными углами к оси глаза. Это позволяет одновременно производить
осмотр угла передней камеры, цилиарного тела и периферических отделов сетчатки.
Методика исследования. Перед исследованием роговичную и склеральную части гониоскопа
дезинфицируют путем обтирания влажным тампоном, смоченным в растворе оксицианистой ртути (1
: 6000). Гониоскоп нельзя протирать спиртом, эфиром и кипятить. После троекратной инстилляции
0,5% раствора дикаина исследуемого усаживают перед щелевой лампой и фиксируют голову на
подставке. Раскрыв глазную щель исследуемого глаза и заставляя больного смотреть вниз, а затем
вверх, вставляют склеральную часть гониоскопа в конъюнктивальную полость. Во время
исследования корпус гониоскопа удерживают большим и указательным пальцами левой руки, а
правой рукой управляют осветителем и микроскопом щелевой лампы. Для осмотра верхних и нижних
отделов угла передней камеры осветитель помещают справа от наблюдателя под углом 15—30°. При
исследовании боковых отделов угла осветитель устанавливают со стороны, противоположной
зеркальному изображению угла, под углом 5—10°. Исследование угла передней камеры обычно
начинают с осмотра нижних его отделов, так как на этом участке угол более широкий и легче
доступен гониоскопическому исследованию. По мере осмотра различных отделов угла осветитель и
микроскоп перемещают в зависимости от положения зеркальной поверхности гониоскопа. Угол
передней камеры хорошо виден лишь при условии, если капиллярное пространство между роговицей
и поверхностью гониоскопа будет заполнено слезной жидкостью.
Ориентировочный осмотр угля передней камеры проводят обычно в диффузном свете. Для этого
используют гониоскопическую насадку, входящую в комплект щелевой лампы (ЩЛ-56). Эта насадка,
надетая на головную призму осветителя, дает равномерно освещенный круг диаметром до 20 мм.
При проведении исследования в диффузном свете осветительная щель должна быть широко открыта.
С целью более детальной гониоскопии и получения представления о форме угла исследование
проводят в прямом фокальном свете с использованием осветительной щели. При этом выкраивается
оптический срез угла. Для получения оптического среза боковых отделов угла пользуются горизонтальной щелью. Чаще всего гониоскопию проводят с использованием 18—20-кратного
увеличения.
После окончания исследования гониоскоп извлекают из конъюнитивального мешка, при этом
больной должен смотреть вверх, а врач оттягивает нижнее веко книзу. Роговично-склеральную часть
гониоскопа тщательно протирают ватным тампоном, смоченным в растворе оксицианистой ртути, и
осушают марлевой салфеткой. После исследования в конъюнктивальный мешок больного
инсталлируют 2 капли 30% раствора сульфацил-натрия.
Угол передней камеры характеризуется следующими опознавательными зонами. 1. Роговица
имеет вид прозрачного купола, нависающего над остальными зонами угла. 2. Переднее пограничное
кольцо Швальбе представляет собой возвышение на внутренней поверхности роговицы с довольно
крутым склоном, спускающимся в направлении угла. Это циркулярное кольцо является местом
окончания десцеметовой оболочки и соответствует области лимба, от ткани роговицы отличается
более белой окраской и меньшей прозрачностью. 3. Вырезка — узкая бороздка, являющаяся
границей между передним пограничным кольцом Швальбе и следующей зоной корнеосклеральных
трабекул. 4. Зона корнео-склеральных
трабекул
и шлеммова канала имеет вид бледно-серой,
довольно широкой полосы.
Почти в середине трабекуляриой зоны, за полупрозрачным слоем
трабекул, видны контуры шлеммова канала, В норме шлеммов канал не содержит крови. Однако при
слишком сильном надавливании гониоскопом на глаз, а также при некоторых заболеваниях в
шлеммовом канале появляется кровь. В этих случаях шлеммов канал имеет вид полосы яркокрасного цвета, выделяющейся на бледном фоне окружающих тканей. В старческом возрасте и при
некоторых заболеваниях отмечается усиленная пигментация шлеммова канала. 5. Склеральная
шпора, или заднее пограничное кольцо Швальбе, имеет вид полосы ярко-белого цвета. Является
местом прикрепления к склере цилиарного тела и ограничивает шлеммов канал сзади. 6. Передняя
поверхность цилиарного тела, выступающая в область угла передней камеры, имеет сероватокоричневый цвет и слегка волнистую поверхность. С возрастом эта зона обесцвечивается и
приобретает матово-серый оттенок. 7. Корень радужной оболочки является продолжением передней
части цилиарного тела; он имеет различную окраску и рельеф. Корень отграничен от остальных
отделов радужки одной из самых периферических контракционных борозд. Иногда опознавательные
зоны угла передней камеры могут быть частично прикрыты гребенчатой связкой. Волокна связки
представляют собой тонкие перемычки, начинающиеся от корня радужки и оканчивающиеся в
области корнео-склеральных трабекул. Волокна гребенчатой связки имеют окраску радужной
оболочки. Необходимо отличать гребенчатую связку, являющуюся для угла нормальным
образованием, от гониосинехий.
При проведении гониоскопичсского исследования определяют форму угла передней камеры и
наличие патологических изменений в этой области. Форму угла определяют по степени закрытия
радужной оболочкой опознавательных зон угла и по отстоянию корня радужной оболочки от
вырезки. По ширине и профилю угол передней камеры может быть различным. При широком угле
видны все перечисленные структуры. Угол средней ширины характеризуется тем, что видны все
структуры, кроме передней части цилиарного тела и склеральной шпоры. При узком угле большая
часть трабекулярной зоны закрыта корнем радужной оболочки, часть угла доступна наблюдению. В
случае закрытого угла корень радужной оболочки доходит до уровня склеральной шпоры.
Профиль угла соответствует степени дивергенции между задней поверхностью роговицы и
плоскостью радужной оболочки. Различают «клювовидный» и «тупой» угол. Угол дивергенции может
быть рассчитан математически или измерен (гониометрия).
Закрытый угол всегда является патологией: наблюдается при остром приступе глаукомы, в
случаях блокады зон угла опухолью радужной оболочки и др. К изменениям в области угла передней
камеры, связанным с воспалением, относятся гониосинехий. Наблюдается спаяние корня радужки с
полосой цилиарного тела, склеральной шпорой, трабекулярной зоной, передним пограничным
кольцом Швальбе, роговицей. В зависимости от этого различают гониосинехии цилиарные,
трабекулярные, корнеальные. Гониосинехий наблюдаются при первичной и вторичной глаукоме,
иридоциклитах. Дегенеративно-трофические изменения угла передней камеры выражаются в
склерозе и уплотнении трабекулярной ткани, а также в экзогенной пигментации корнео-склеральных
трабекул и шлеммова канала. Особенно часто эти изменения бывают при глаукоме.
Основными показаниями к проведению гониоскопического исследования являются глаукома,
опухоли в области корня радужной оболочки, инородные тела в углу передней камеры. Гониоскопию
проводят с целью диагностики глаукомы, дифференциального диагноза между первичной и
вторичной глаукомой, выбора метода медикаментозного и хирургического лечения. После
антиглаукоматозных операций гониоскопия дает представление о состоянии искусственно созданных
путей оттока водянистой влаги, что особенно важно при неэффективности хирургического лечения.
При опухолях радужки, распространяющихся в области угла передней камеры, гониоскопия
позволяет определить границы новообразования и решить вопрос о хирургической тактике. При
наличии инородного тела в области угла передней камеры определение его размеров, формы и
положения, а также взаимоотношения с окружающими тканями имеют значение в выборе метода
операции.
Микроциклоскопия — метод прижизненного исследования цилиарного тела при помощи гониоскопа и
щелевой лампы. Осуществляется путем изменения положения отражающих зеркал гониоскопа или
применением гониоскопов с разными углами наклона зеркал. Различают переднюю и заднюю
микроциклоскопию. При передней микроциклоскопии осматривают отростчатую часть цилиарного
тела, при задней —
плоскую его часть, зубчатую линию и периферические отделы сетчатки и хориоидеи, применяя
гониоскоп Гольдмана. Метод имеет большое практическое значение в диагностике инородных тел и
новообразований цилиарного тела, периферических разрывов сетчатки, воспалительных и
дистрофических изменений периферических отделов сетчатки и хориоидеи.
Отек эпителия роговицы, имеющийся обычно при остром приступе глаукомы, не является
противопоказанием к гониоскопии. После инсталляции в конъюнктивальный мешок 40% раствора
глюкозы или глицерина, разбавленного наполовину водой, отек эпителия роговицы в значительной
степени уменьшается, что позволяет проводить гониоскопию. Гониоскопическое исследование не
проводят при острых конъюнктивитах, дакриоциститах, кератитах и язвах роговой оболочки.