Клинико-физиологические представления о норме

Газизова Д.Ш. Клинико-физиологические представления о норме // Клиническая физиология кровообращения. Номер 3. – 2005 г. – М.: Издательство
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- С. 49-60.
Клинико-физиологические представления о норме
Д.Ш. Газизова
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Директор академик Л.А. Бокерия
В НЦССХ им. А.Н. Бакулева с 1973 проводятся исследования по разработке систем показателей (норм) функции и состояния сердечнососудистой системы для характеристики адекватного течения хирургического лечения сердца и сосудов. Результаты этих исследований
неоднократно публиковались (например, Л.А. Бокерия, В.А. Лищук, Д.Ш. Газизова, «Система показателей кровообращения для оценки
состояния, выбора и коррекции терапии при хирургическом лечении ишемической болезни сердца (нозологическая норма)», 1998) [1].
Для этих исследований используются данные нескольких тысяч больных (несколько десятков тысяч измерений для каждого больного),
накопленные за 3 десятилетия в компьютерных базах мониторного контроля, результаты модельного, статистического и клинического анализа.
Эти последние, имеющие вербальное, графическое и количественное выражение, результаты также имеют электронное представление, доступны
для совместного и дифференциального анализа. Используются также программы интерпретации и критерии, позволяющие вовремя и надежно
распознавать и прогнозировать наступление острых патологических состояний. Всё это время основное внимание уделялось описанию
практической направленности клинических характеристик и показателей [2, 3], их адекватности клиническим задачам [2, 3, 4], специфичности
для характеристики благополучного лечения [1, ?].
В этой работе мы рассмотрим фундаментальные свойства нормы, как эпистемиологической гносеологической и когнитивной категории.
Естественно, при этом мы будем опираться на ранее выполненные результаты клинических и методологических исследований формирования
нормативных установок в медицине и сопутствующих ей областях.
Норма и классификации. Учение о норме тесно связано с подразделениями расстройств, осложнений и классификацией заболеваний. С
этой позиции норму можно рассматривать как класс состояний, при котором заболевания и расстройства отсутствуют. Мы исходим из
обобщающей известные клинико-математической классификации острых расстройств кровообращения (рис.1, [5]). Эта классификация, где
классы расстройств выделены по принципу соответствия содержательным параметрам математической модели, имеет достаточно общий
характер. Она может быть распространена на многие клинико-физиологические системы.
Соответствие предварительно индивидуализированной математической модели, позволяет естественным образом и однозначно ввести
количественно определённую норму для конкретной нозологии. Для этого нужно отклонения оценок свойств от значений, характерных для
благополучного течения заболевания, принять равным разбросу измерений. Такое решение предполагает предварительное определение оценок,
свойственных благополучному течению заболевания при его хирургическом лечении и интенсивной терапии. Обычно клинический опыт после
некоторого периода накопления знаний позволяет получить такие оценки. Более того, клинические школы согласуют их наборы. Научноклинические коллективы проводят межцентровые исследования в рамках «медицины, обоснованной достоверными данными».
Однако это не разрешает методологическую проблему. Более того, имеют место накопление ошибок первичных измерений, несовпадение
диагностики и интерпретации, вплоть до попытки определить норму для больного посредством качественной и количественной оценки функций
здорового человека. Другое направление связывает понятие нормы с оптимальными состояниями и функциями, понимая под ними, как правило,
их максимизацию (высокий кровоток, обмен, потребление кислорода и т.п.). Статистический подход явно берёт верх над клиникофизиологическим анализом. Беспрекословным критерием успеха становится выживание больших групп больных, соотнесённое с тем или другим
препаратом или методом лечения.
Соответственно, субъективные состояния, а также изменения в результате заболевания, как и внешние условия (реальные возможности
лечения и излечения), рассматриваются как отклонения от нормы. В такой трактовке норма выступает как эталон, определяющий оптимальную
функцию или оптимальное состояние организма. Оптимальность здесь используется как бытовое определение: «хорошее состояние» или
«хорошая функция», так как ни критерий, ни тем более ограничения, в рамках которых ищется оптимум, не рассматривается. Для медицины
такой подход часто не имеет смысла, поскольку в самой своей сути врача интересует не конечное состояние или абсолютное здоровье, а
процесс, который позволит больному преодолеть болезнь, приведет его к выздоровлению. Понятно, что на разных этапах этого процесса может
возникать ситуация, которая ведет к выздоровлению, а могут возникать осложнения, которые ведут к утяжелению состояния больного. Такие
ситуации будут разными для тяжёлых и более лёгких пациентов. В массе в среднем некоторая методика даст положительный, лучший, чем
другая, результат. Однако помощь тяжёлым больным при этом будет неадекватной. Персональный подход, соответствие лечения клиническому
состоянию и физиологической специфике позволит помочь и тем, и другим.
Теоретические аспекты. Итак, мы должны найти путь от одного качественного состояния (например, для медицины - от состояния
болезни; для социума - от состояния кризиса) к другому (излечению, благополучию). Сами эти конечные цели могут иметь различные
характеристики (полное выздоровление, инвалидность и т.п.). Путь к ним может варьировать. Можно определить наилучший из реальных
результат и задать в некотором смысле оптимальную траекторию. Например, возвращение полной трудоспособности. Или минимизация
вероятности рецидива заболевания с некоторой потерей социальной адекватности (сохранения инвалидности). Выбирая тактику лечения, мы
также вынуждены учитывать возможность осложнений, о которых уже шла речь, и радикальность результата, излечения. Например, это может
быть выбор между паллиативной и радикальной операцией на сердце по поводу врождённого порока. Ограничениями являются экономические,
кадровые и технологические возможности клиники, опыт и организация лечебного процесса, условия жизни пациента и т.п.
Из сказанного следует вывод, что на современном уровне знаний, особенно медицинских, социальные и нозологические нормативы не
удастся, в подавляющем большинстве случаев, получить из теоретических предпосылок, как и из эксперимента. Они формируются в каком-то
приближении (но это основной путь) результатами практики лечения совместно с клинико– физиологическим анализом и корректируются в
соответствии с достижениями (развитием) биологических и социо-технических технологий, а также опираясь на отдалённые статистические
оценки результатов.
Локальные решения, или протоколы. Опыт и клинико-физиологические знания фиксируются в квалификации специалистов лечебных
центров. Передаются научением, обучением, фиксируются в лекциях, пособиях. Если опыт достаточно подробно зафиксирован в документах,
привязан к условиям лечебного учреждения, контингенту его больных, стилю лечения и организации лечебной работы, включая экономические
возможности, правовые и моральные аспекты, возможности и практику совершенствования и т.п., то такие документы становятся протоколами
лечения и диагностики. Очень важно, чтобы протоколы формировались снизу, а не навязывались сверху медицинской администрацией. В
последнем случае ничего, кроме дополнительных пут для врача, не получится. Ещё важно отметить, что протокол практически невозможно
создать, используя бумажный документ. Переход на электронный носитель, которому положил начало выдающийся врач и учёный Д. Кирклин
[6] здесь принципиально необходим. В нашем Центре разработке протоколов уделяется большое внимание [7].
Ведомственные решения или стандарты. Обобщение опыта и рекомендаций на все клинико-диагностические учреждения, относящиеся
к одному ведомству, - дело чрезвычайно сложное. Опыт медицины России последних лет однозначно это показал. Казалось, первые сотни
стандартов пошли в жизнь. Но тут нашелся-таки умный государственный муж и отменил их юридический статус. Лечение - больше врачебное
искусство, навыки и опыт, чем алгоритмы и общеобязательные правила. Формула: выполни требования, а если делаешь по-своему, то объясни
причины и неси ответственность за инициативу. Эта формула ориентирована и узаконивает безграмотность врачей и ориентирует их на
бездушное ремесленническое отношение к больному. На оправдание в суде. Медицина - это не только работа, это постоянное творчество,
бескорыстное служение искусству врачевания. Стандарт нужен не как рамки, а как фундамент, на котором врач и больной выполняют таинство
возвращения здоровья. В полном доверии друг к другу. Стратегия глобального контроля здесь, как и везде, принесёт только вред.
Итак, стандарт – это те положения, которые твёрдо укоренились в данной отрасли деятельности, должны неукоснительно выполняться,
имеют юридический характер, подтверждены значимой многолетней практикой. Сколько таких рекомендаций имеет медицина? Много, вот они
и должны быть надлежащим образом оформлены. К сложным современным медицинским технологиям они, как правило, не относятся. Стандарт
как оправдание нехватки средств или как распространение амбиций – преступление. Известны стандарты, предложенные для интенсивной
терапии, например, отраслевой стандарт «Протокол ведения больных, сердечная недостаточность» (ОСТ ПВБ №91500.11.000Х-2000),
утвержденный МЗ РФ в 2000 г.
Глобальные решения - руководства. В отличие от протоколов и стандартов руководства носят не рекомендательный, тем более,
обязательный характер, а познавательный. Их суть – снабдить ваш разум знаниями, с помощью которых он сможет руководить вашей
деятельностью. Они не подчиняют ваши решения юридическим требованиям, но могут обосновывать их как с научных, так и с этических и
юридических позиций. Как правила, стержнем руководства, как уже отмечалось ранее, является опыт. Эвристики и другие озарения так же могут
предлагаться к рассмотрению. Особенно, если они подтверждены положительным опытом. Если стержнем является опыт, то научные знания –
фундаментом. Сейчас всё больше фундаментальных знаний и основанных на них технологий применяется в кардиологии и кардиохирургии [8, 9,
10, 11 ].
Клинико-физиологические предпосылки. Совсем недавно врач опирался в своей работе на знания, касающиеся в основном человека.
Хороший врач ориентировался в химии, лечебных растениях, сангигиене, биологии паразитов. Всё же в основном он опирался на нормы,
касающиеся человека. Теперь нормы экологической среды, электромагнитных полей, радиации, шума, нормы льгот по лекарствам и т.п. больше
касаются врача, чем физика или экономиста. Состояние больного в операционной зависит от подачи кислорода, «вакуума», воздуха,
электричества, работы кондиционеров, мониторов, согласованности хирургической бригады и всех служб госпиталя и т.п. ЧСС больного на
стимуляторе - скорее клиническая, чем физиологическая и даже патофизиологическая характеристика. То же можно сказать о всех показателях
кровообращения, если внутривенно вводится кардиотоник. Или больной находится под наркозом, на аппарате ИД, контрпульсаторе. Врач
должен уметь оценить инсулиновую службу относительно состояния больного прежде, чем назначит таблетки или уколы. Он должен оценить
состояние и доступность для больного ультрафильтрации прежде, чем выбрать адекватную терапию при недостаточности почек. Во всех этих
ситуациях норма жизни и поведения больного будет различна. Эта нозологическая норма должна быть выбрана так, чтобы улучшение здоровья,
качество жизни было наилучшим.
Биологические предпосылки. К сказанному в предыдущем пункте нужно добавить последние достижения науки, которые также должен
учитывать врач. И это ждёт от него пациент, который имеет представление о таких возможностях иногда не менее глубокие, чем врач. СМИ
играют здесь свою роль. Речь о таких достижениях как, например, клеточные технологии. СК или факторы роста используют в кардиологии,
офтальмологии, омоложении, косметологии и т.п. Пока, в основном, как клинические испытания. Но некоторые пациенты и их немало, готовы на
всё. Очевидно, используя СК для омоложения, человек надеется изменить обычную норму жизни (старения, длительности и .п.), перейти к
новому качеству – долгожителя, например. Таким образом, понятие норм становится связанным с научно-техническим и биологическим
прогрессом. Сегодня все эти тенденции и изменения в нашей жизни замыкаются почти исключительно через медицину, через представления
врача о социально-биологических характеристиках, определяющих «что такое хорошо, и что такое плохо».
Итак, основу представлений об использовании нормативов в медицине составляют общебиологические законы и закономерности.
Например, такие, как закон избыточности, гомеостаза, изоморфизма, изменчивости и др. Для автономных подсистем организма имеют место
локальные закономерности и характеристики. Такие , например, как закон Старлинга, зависимость Франка, гомеометрическая и
гетерометрическая регуляция Сарнова-Амосова (подробнее см. Амосов Н.М., 1969 [11], Сарнов [12] и др. [ 8, 13; 14; 15 ]). Эти закономерности
определяют элементы и связи между ними, т.е. структуру.
Для индивида эти отношения должны быть индивидуализированы. Понятие нормы для вида дополняется индивидуальной нормой.
Рассматривая больного, мы приходим к представлению о нозологической норме: она отражает изменения, возникшие в результате заболевания.
Кроме того, норма перестаёт быть набором количественных показателей, в пределах изменения которых сохраняется определённое качество.
Например, здоровье или спортивная форма. Теперь норма - такие показатели, которые обеспечивают переход к новому качеству. Например, от
болезни к возможному здоровью или – детства к взрослому состоянию. Количественные показатели становятся динамическими. Они зависят от
хода заболевания и от тактики и этапов лечения. Они так же зависят от социальных условий развития и доступности результатов социальнотехнического и, в целом, научного прогресса.
Материал и методы. Проводился комплексный непрерывный контроль и анализ состояния сердечно-сосудистой системы во время
операций по поводу ишемической болезни сердца (500 больных в период с 1991 по 1998 г.; хирурги Л.А. Бокерия, Г.П. Власов), нарушений
ритма сердца (50 больных в период с 1991 по 1999 г, хирург Л.А. Бокерия), аневризм грудной и брюшной аорты (с 1998 по2004 гг. ; хирурги Е.Г.
Тутов, В.С. Аракелян), гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (с 2002-2004 гг, хирург Л.А.Бокерия, К.В. Борисов). Больные
контролировались в ближайшем послеоперационном периоде вплоть до экстубации. Выполнялся контроль и анализ каждого цикла сокращения
сердца.
По клиническим, статистическим и патофизиологическим критериям были отобраны группы больных с полностью благополучным ходом
лечения и результатом (см., например, табл. 1) [1, 16, 17]. Например, для ИБС - это было 40 больных. Большой отсев связан с жесткостью
критериев отбора: отсутствие осложнений перед операцией и во время всех этапов лечения, полнота и качество контроля, не использование
сильнодействующих средств в лечебных дозах, строгое соблюдение показаний к операции. Данные усреднялись и анализировались по этапу
лечения и всем этапам лечения одного больного (см. табл. 2), каждому этапу всех больных одной нозологии, а также по всем этапам всех
больных одной нозологии. Результаты анализировались с помощью математической модели. Выделялись причины изменения, наиболее слабые
звенья, ведущие и сопутствующие патологические, компенсаторные, гомеостатические и защитные процессы, а также определялось качество
лечения. Весь материал анализировался статистическими методами. Определялись коэффициенты вариации, корреляции, достоверности
различия, разброс, погрешности контроля и т.п. С результатами можно ознакомиться, например, в публикациях [1, 2, 16, 17, 18].
Средние показатели содержат большой объём информации, отражающей общие, устойчивые и повторяющиеся отношения. Эти данные
использованы для анализа более специфических ситуаций, отдельных этапов лечения, индивидуальной специфики, регуляторных реакций, от
которых зависит изменение нормы в ходе лечения, т.е. в внутри усредняемой выборки.
Подчеркнём, измерялись показатели каждого сердечного сокращения, мгновенные значения АД(t), ЛАД (t), ЛВД(t), ВД(t), МОК, и др. Из
этих численных последовательностей определялись систолическое, диастолическое и среднее системное артериальное давление (АДС(n), АДД(n),
АД(n)), систолическое, диастолическое и среднее легочное артериальное давление (ЛАДС(n), ЛАДД(n), ЛАД(n)), среднее за цикл легочное
венозное давление (ЛВД(n)), среднее центральное венозное давление (ЦВД(t) или ВД), период сердечных сокращений (Т(n) ≈ ЧСС-1), ударный
индекс (УИ(n)), общее периферическое сопротивление (ОПС), общее легочное сопротивление (ОЛС), насосная способность левого и правого
желудочков (Кл, Кп), эластичность артериального, лёгочного артериального, венозного и лёгочного венозного резервуаров (ЭА, ЭЛА, ЭВ, ЭЛВ).
Все данные нормализовались к поверхности тела и при необходимости преобразовывались в относительные величины (4). У больных, которым
проводились реконструктивные вмешательства на нисходящей грудной и брюшной аорте, в период пережатия аорты ОПС, сердечный индекс
(СИ), ЭА и ЭВ имели смысл, отличающийся от обычного. Он характеризовал лишь верхнюю плечеголовную часть тела (подробнее см. [2]).
Проводилась диагностика по критерию слабого звена и определялись относительные изменения величин. Кроме того, осуществлялся контроль
гемогидробаланса, КЩС, газового состава крови, электролитов и др. клинических показателей. Результаты представлялись на экран компьютера в
численном и графическом и образном видах, а также в виде текстовых заключений по запросу врача или апостериори в ходе исследований.
Отметим, что статистические распределения, усреднения и обобщения, коэффициенты корреляции и вариации, а также достоверности
различия предварительно в объёме полученных данных вычислялись в ходе операции, затем непосредственно после хирургического этапа лечения
и после набора материала для всей выборки. То же относится и к имитации на моделях. Измерение, по которому проводился анализ, обычно
длилось несколько сердечных циклов (в среднем 11). Затем обрабатывались все измерения рассматриваемого этапа (обычно - от 5 до 100, в
среднем 15). По каждому измерению отдельно и в среднем по всем вместе программа строила индивидуализированные математические модели.
Сравнение коэффициентов моделей показывало класс расстройств и отличие состояния больного от нормы по этапам лечения и по
хирургическому лечению в целом. Различие моделей обуславливалось также погрешностями измерений, вычислений, помехами и
неадекватностью самой модели. Выделение этих компонент различия моделей позволяло правильно оценить динамику нормы от этапа к этапу
лечения [20, 21].
Для контроля и анализа использовалась компьютерные технологии «Айболит» и “Миррор”. Особенности анестезии и методики операций
описаны в публикациях сотрудников НЦССХ [2, 17, 18, 21, 22].
Этапы лечения. Этапы анализа выбраны соответственно основным манипуляциям хирургического лечения. К ним относятся: состояние
больного при поступлении в оперблок до вводного наркоза, интубация и введение в искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), разрез кожи,
стернотомия и разведение грудины, состояние перед ИК, собственно ИК, состояние сразу после ИК и до окончания внутригрудного этапа операции, окончание операции (перед транспортировкой в отделение реанимации и интенсивной терапии), первые два часа после операции в блоке
интенсивной терапии (БИТ), период интенсивной терапии до экстубации (табл. 1). Таким образом ход кардиохирургического лечения разделён
на естественные этапы. Это сделано потому, что данные, относящиеся к разным этапам, не всегда можно (нельзя, как правило) с целью анализа
объединять в одну группу (выборку).
В клинико-физиологическом отношении - это те периоды лечения, когда выполняются различные подготовительные или лечебные
процедуры, сильно по своему существу меняющие гемодинамику. Например, очевидно, что нельзя механически объединять период ИК с этапом
интубации. Если подходить формально, с точки зрения обработки, то это такие временные последовательности данных, статистические
характеристики которых различаются существенно. Практически контроль и измерения идут непрерывно. Поэтому в зависимости от операций
или задачи исследований могут быть выделены любые разумные этапы лечения. Например, можно добавить этап параллельной перфузии,
кардиоплегии или перемещения больного из операционной в БИТ. У больных, которым проводились реконструктивные вмешательства на
нисходящей грудной и брюшной аорте, существенно менялась гемодинамика при наложении и снятии зажима с аорты (см. рис. 2 А, Б [2]).
По всем однотипным больным с одинаковыми статистическими характеристиками, компенсаторными реакциями и, главное, благополучным течением послеоперационного периода при минимальной лекарственной поддержке проводились модельные исследования и статистические
обобщения с целью выделения нормы этапа лечения. Таким образом, определялась норма для каждого выделенного этапа лечения и для
периодов, чем-либо интересных или значимых (см. табл. 1, 2).
Пример этапа. В качестве примера приведем этап премедикации и поступления больного в оперблок. Второй столбец табл. 1 представляет показатели, характеризующие в среднем кровообращение больных при их поступлении в операционную. Время этого периода 4,5±7,5
мин. Среднее количество измерений 4,3±3. Распределение данных показано на рис. 3. Основная трудность определения корректных показателей:
катетер Сван-Ганца часто еще не поставлен, а организовать измерения МОК методами ультразвука, Фика, разведения краски или РПГ не просто,
вернее, трудно. Ещё труднее получить приемлемую точность измерений. При комплексных измерениях сопоставление, взаимоконтроль и увязка
показателей позволяют преодолеть эти трудности.
Отметим для конкретности, что у больных ИБС при поступлении в оперблок часто отмечается повышенная возбудимость и гиперфункция
кровообращения. В этот период сердечный индекс (СИ) достоверно выше, чем в среднем по всем этапам (более чем на 20%). Это достоверное
различие имеет место по разным критериям: по критерию Стьюдента (Р=0,000), по Wald-Wolfowitz - тесту (0,004), по MannWhittney U – тесту
(0,000) и по тесту Смирнова-Колмогорова (МПД=0,002).
Артериальное давление (АД) больных при поступлении в операционную достоверно отличается от всей выборки. Это различие отмечается при использовании всех критериев. По критерию Стьюдента: для систолического давления – Р=0,000, для диастолического – Р=0,002,
по Wald-Wolfowitz – тесту: для систолического - 0,65, для диастолического – 0,62, по MannWhittney U – тесту: для систолического - 0,000, для
диастолического 0,001 и по тесту Смирнова-Колмогорова: для систолического - МПД=0,000, для диастолического – МПД=0,0114. Оба
показателя по всем критериям дают достоверные различия значений при поступлении в оперблок от значений в течение 2 часов после операции,
ИК и после ИК, стернотомии и перед стернотомией. Для систолического давления имеет место достоверное различие данных при поступлении и
во время интубации. Максимальное изменение систолического давления от 149 (при поступлении) до 116 мм рт.ст. (период до ИК).
Диастолическое давление больных ИБС практически не отличалось от больных с другой нозологией. Систолическое давление же
достоверно отличалось от такового у больных нарушениями ритма. Его среднее значение для больных ИБС было 121,3±2,6, для больных
нарушениями ритма 113,0±3,1.
Легочное венозное давление (ЛВД) при поступлении больных также существенно отличалось от общей совокупности данных по всем
критериям: по критерию Стьюдента - Р=0,039, по Wald-Wolfowitz - тесту - 0,213, по MannWhittney U – тесту - 0,148 и по тесту СмирноваКолмогорова - МПД=0,112. Например, ЛВД при поступлении в среднем составляет 12,6±1,2, в первые 2 часа после окончания операции –
6,3±0,8.
Верхушка “колокольчика” нормального распределения среднего артериального давления находится в области высоких значений, выше
100 (рис. 3). На гистограммах СИ, мощностей (нагрузки) правого и левого желудочков определяется широкая область высоких значений. Как
видно из приведенных данных, составление четкого плана проведения анестезии и адекватная подготовка очень важны для больных с
заболеванием коронарных артерий. Желательно провести им относительно глубокую премедикацию.
План проведения анестезии не должен быть слишком жестким; если при применении одной методики появились проблемы, анестезиолог
должен быть готов без промедления перейти к другой методике. Исходные кривые и значения давлений должны быть получены и записаны до
начала индукции.
Ограниченный объем не позволяет нам рассмотреть все этапы. Уже проведенного анализа достаточно, чтобы сделать вывод, что
объединение этапов должно проводиться с осторожностью. Даже для благополучных больных состояние во время одних этапов достоверно
отличается от других. Такое различие будет более значимым для больных с осложнениями.
Тактическая динамическая норма. Состояние больного во время кардиохирургического лечения меняется. Оно изменяется и после
хирургического лечения сердца: становятся проходимыми или шунтируются сосуды; закрываются дефекты; восстанавливается функция
клапанов и т.п. Состояние изменяется под действием наркоза, лекарств, кардиоплегии, контрпульсации и т.п. Поэтому в общем случае не может
быть единой нормы или одной опорной системы показателей состояния для всех этапов кардиохирургического лечения вместе. Вернее, для
сегодняшней практики (ещё недавно использовались данные, усреднённые по всей операции) такое обобщение слишком грубо, так как не
удовлетворяет запросам диагностики и лечения.
Существенно различная длительность операций и их этапов делает недостаточным кинетическое или динамическое (рассмотренное во
времени) представление изменений систем показателей во времени. Разная длительность может не зависеть от вида операции, а определяться,
например, искусством хирурга, или его стремлением к тщательному выполнению гемостаза, как и различием методик кардиоплегии, скорости
охлаждения и согревания в зависимости от веса больного и т.п. Наконец, те или другие процедуры могут пропускаться, будучи обусловленными
методиками лечения, например, параллельное ИК.
Поэтому удобно сопоставить изменение системы показателей в зависимости от лечебных и вспомогательных процедур, их действия на
организм. В этом смысле такая система норм может быть названа тактической нормой, зависящей от выполнения тактики лечения. Вся
совокупность систем показателей, приведенных в табл. 1, 2, в их последовательности справа налево и будет такой зависящей от времени (динамической или кинетической) и от лечебных процедур (тактической или функциональной) системой (см. табл. 1, 2). Оценки почти всех этапов
достоверно отличаются от средних показателей, которыми ещё недавно по преимуществу пользовались многие клиники.
Общие, значимые для оценки нормы, клинико-физиологические характеристики. Данные во время этапных периодов имеют в среднем
близкие статистические характеристики (кроме ИК), но не одинаковые. Чувствительности их функций от свойств не сильно, но различаются и до-
стоверность различия показателей между периодами для тех из них, которые имеют наибольшее этиологическое значение (см. выше) выражена
(достоверно и значимо различающиеся приведены выше в описании этапов лечения). Под “наибольшим значением” здесь понимается наиболее
сильное влияние на наиболее отклонённую от нормы оценку функции. Поэтому эти этапы лечения требуют отдельной (см. табл. 1), а не обобщённой по всем данным, клинической оценки состояния больного (нормативов), и в зависимости от неё и ею определяемой, клинически содержательной коррекции терапии.
Рассмотренные системы оценок функций и свойств благополучных больных обобщают данные только тех больных, лечение которых
проходило “стандартно” в соответствии с протоколом, не требовало введения сильнодействующих (хотя больные с поддерживающими, обычно
назначаемыми профилактическими дозами кардиотоников и вазодилятаторов, включены в наше исследование) препаратов в больших дозах. В
систему включены только те (см. табл. 1) оценки функции, которые необходимы для однозначной характеристики функционального состояния
больного. Это, в свою очередь, позволяет найти такую совокупность свойств, которая даёт возможность рассчитать оценки функции, перейти к
классификации и диагностике, используя введенные выше нормы. Сравнение измеряемых и вычисляемых оценок функции дает суммарную
погрешность знаний, которые используются здесь для диагностики и анализа. Чувствительности оценок функции к свойствам позволяют перейти
к анализу патогенетических (причинных) сдвигов, найти изменения свойств, которые оказали наибольшее влияние на нежелательные изменения
функции. Таким образом, показатели определены так, чтобы они составляли функциональную систему. Таблица представляет эти системы показателей свойств (строки 12-19) и оценок функции (строки 2-11). Эти системы позволяют во время каждого этапа оперативно и наглядно иметь
количественные ориентиры отклонения состояния больного от типичного течения лечения.
Разброс оценок функций и свойств для благополучных больных приведён в той же таблице. Если контролируемая величина или вычисляемый показатель лежит в пределах разброса, который определяется здесь как σ, то, по нашим наблюдениям, не менее чем 78% данных укладывается в этот интервал. Поэтому, если показатель вышел за указанные пределы, то велика вероятность наличия неблагоприятного фактора.
Нужно подумать и, если на поверхности не лежит объяснения, то обратиться к программам диагностики состояния.
При использовании математического обеспечения НЦССХ им. А.Н. Бакулева все вычисления и описанный выше анализ выполняются
автоматически. На экран выводится численное значение, графический образ или график с соответствующими объяснительными и заключитель-
ными текстами (диагнозом), как-то: “недостаточность кровообращения правожелудочкового генеза, насосный коэффициент правого сердца
снижен на 65%, СИ снижен на 43%, компенсирующий спазм ёмкостных венозных сосудов на 21%, ОПС повышено на 39%, что обеспечивает гомеостаз АД”. Трудность состоит в обязательности стандартного для кардиохирургии и интенсивной терапии качественного мониторного
контроля.
Таким образом, статистический и модельный анализ, хотя и предназначены в нашей технологии для индивидуальной оценки состояния и
выбора индивидуальной интенсивной терапии, всё же позволил сделать некоторые общие, приведенные выше выводы.
Наиболее значимые для клиники адаптивные реакции. Из анализа следует, что гомеостатическая реакция поддержания постоянства
артериального давления за счёт возрастания ОПС при снижении сердечного индекса нежелательна, так как приводит к централизации кровотока
и дефициту перфузии тканей. Та же реакция поддержания АД за счёт снижения тонуса емкостных сосудов целесообразна.
Падение функции правого желудочка сердца в ответ на левожелудочковую недостаточность - защитная регуляторная реакция. Её
характер, как правило, имеет полезную направленность (защищает ослабленное левое сердце от перегрузки), что должно учитываться при назначении лекарственной терапии.
Повышение тонуса ёмкостных венозных сосудов в ответ на правожелудочковую недостаточность может иметь различные клиникофизиологические следствия (сохранение перфузии тканей и перегрузку правого желудочка ) и требует специального (индивидуального) анализа
для выбора адекватной лечебной тактики.
Падение тонуса ёмкостных сосудов и, соответственно, падение АД - частое осложнение. В генезе три причины: недостаточная
анестезиологическая защита, передозировка вазоплегиков и гиперфункция сердца. Тактика купирования должна быть выбрана в зависимости от
конкретной ситуации с чёткой количественной оценкой всех факторов.
Наиболее выраженные патологические сдвиги. Важно отметить, что при успешной операции и адекватной анестезии недостаточность
сердца в среднем сразу после операции не превышает исходную, а у значительной части больных уменьшается. Однако, в начальном периоде до
операции имеет место как лево-, так и правожелудочковая, а также умеренная тотальная сердечная недостаточность.
Гиповолемии, объёмной и сосудистой, необходимо уделять постоянное серьёзное внимание, в том числе вести строгую количественную
оценку гемогидробаланса, поскольку выражена тенденция к перерастанию этого, сопровождающего почти любую операцию, процесса в
серьёзное осложнение.
Гиповолемии нередко сопутствует падение давления. Снижение АД может быть обусловлено падением ОПС и СИ. Эти причины нужно
дифференцировать ещё при определении показателей в пределах нормы по динамике сдвигов оценок функции и свойств. Это нужно делать
оперативно, так как выбор тактики лечения зависит от генеза падения давления.
Из проведенных исследований видно, что область нормы, средние значения и их разброс сильно зависят от качества ИТ,
анестезиологического и фармакологического обеспечения операций. С расширением возможностей кардиохирургии и освоением научных
достижений пределы изменения значений нормы будут сужаться. Её средние значения - сдвигаться в сторону благополучных пациентов. Будет
снижаться выраженность и значимость компенсаторных и защитных реакций. При этом перфузия тканей кровью будет способна удовлетворить
больший запрос организма, или тот же, но при более длительной и травматичной операции и более тяжёлом состоянии больных. При этом
зависимость от состояния больного и возможностей лечения усилится, вместе с усложнением клинических технологий и повышения требований
к квалификации персонала.
Рекомендации. Системы показателей, характеризующие этапы лечения (нозологическая норма), удобны для диагностики (оценки
состояния) больных во время кардиохирургических операций и в послеоперационном периоде, а также для кардиологической ИТ. Они могут
быть использованы также как базис (отправные количественные оценки) для оценки состояния и диагностики кардиологических больных.
Нормы как статистически и модельно обоснованные системы оценок функций и свойств могут служить количественной основой при рассмотрении заболеваний сердечно-сосудистой системы различной этиологии, а также в преподавании физиологии и патофизиологии кровообращения
(пока такие системы показателей не будут получены для этих специфических условий и заболеваний).
Наличие системы показателей, адаптированной к контингенту больных, методикам и условиям лечения, позволяет почти автоматически
(но под контролем и осмысленной интерпретацией квалифицированного специалиста) проводить диагностику текущего состояния. Система
средних показателей принимается за опорную, находится наиболее измененная по отношению к ней оценка функции и определяющее это
изменение свойство. Затем проверяется, к какому классу изменений, патологических или компенсаторных (адаптивных), относится изменение
выделенного свойства. Этот процесс повторяется до тех пор, пока не будут отобраны все свойства, детерминирующие компенсаторные изменения, и таким образом выделены те, которые ответственны за компенсаторные сдвиги. Из этих последних определяется свойство, которое
оказало наибольшее влияние на наиболее изменённую функцию в сторону патологии. Это свойство (характеризующее слабое звено) определяет
непосредственным соотнесением с клинико-математической классификацией диагноз состояния [5]. Величина его изменения в относительных,
как это описано выше, единицах соответствует количественному определению тяжести нарушений. Реакция организма на назначенный препарат
позволяет уже через несколько минут проверить верность поставленного диагноза и адекватность использованных опорных значений нормы.
Клинико-математическая классификация нарушений кровообращения приведена на рис. 1, собственно сердечного генеза см. [5, 20 и др.].
Эта классификация обобщает известные, частично формализованные подразделения расстройств сердечно-сосудистой системы. Подробное
описание клинико-математической классификации и алгоритма работы с ней можно найти в руководстве по сердечно-сосудистой хирургии под
ред. Бураковского В.И. и Бокерия Л.А. (1989), а также в работах Бураковского В.И., Лищука В.А., Газизовой Д.Ш. (1983, 1993).
Если норма не адаптирована к вашим условиям лечения и/или контингенту больных, то приведенные количественные показатели будут
служить обычными количественными ориентирами (статистическими нормами) для оценки состояния больных. Наш опыт показывает, что и в
этом случае алгоритмический анализ и диагностика на их основе полезны и эффективны.
Система нозологических норм для диагностики расстройств и оперативной их коррекции может быть также рекомендована для
использования
 при лечении сложных кардиохирургических больных,
тяжёлых больных с состоянием на грани операбельности,
 при проведении новых операций, протокол лечения которых не устоялся, а также поисковых операций,
 при проведении научных исследований.
Мы также рекомендуем использование этих систем показателей при проведении интенсивной терапии при :
 расстройствах сердечно-сосудистой системы неясной этиологии,
 системных множественных поражениях,
 терминальных состояниях,
 кардиологическом шоке,
 коллапсе;
особенно при таких состояниях или осложнениях как:
 острая недостаточность сердца (правожелудочковая, левожелудочковая или тотальная),
 гипо- или гиперволемия,
 периферический сосудистый спазм,
 гипертензия сосудистого ложа лёгких,
 дилятация резистивных и ёмкостных сосудов большого и малого кругов кровообращения, а также
 при их сочетаниях.
Предлагаемые количественные характеристики могут также служить отправной посылкой для диагностики состояния больных, которым
не показана инвазивная диагностика. В этом случае недостающие для причинно-следственного анализа данные предопределяют дерево
вариантов анализа.
Наконец, описанная система является естественной количественной основой для построения компьютерной базы данных и обучения
интенсивной терапии острых растройств кровообращения как в вузах, так и при постдипломном повышении квалификации, ординатуре и аспирантуре. Наш опыт использования систем показателей и норм в течение более чем 20-ти лет для 4 тысяч больных говорит о несомненном выраженном эффекте.
Систему показателей нельзя применять, если структура сердечно-сосудистой системы больного не отвечает анатомической норме.
Например, при использовании вспомогательного искусственного левого желудочка сердца, у больных с единственным желудочком, синей
формой тетрады Фалло и т.п.
Возможные осложнения их профилактика и купирование. Неадекватные решения могут приниматься при одновременном использовании показателей, отнесённых к поверхности тела больного и не отнесённых. Например, нередко назначают констрикторы, так как величину
ОПС, соотнесённую с поверхностью тела (для взрослого больного имеет величину 1700) воспринимают как не соотнесённую (в норме для
взрослого больного величина порядка 1000).
Показатель СИ (около  3,0) зачастую называют и воспринимают как МОК (кровоток; около  5,5), что приводит к назначению допамина
или других кардиотоников.
Показатель эластичности вен характеризует как объём циркулирующей крови, и как эластичность (податливость) сосудистого ложа.
Поэтому его увеличение не свидетельствует (как, впрочем, и другие признаки) о наличии гиповолемии. Прежде чем восполнять сосудистое
русло, необходимо проверить, не связано ли повышение эластичности с падением сосудистого тонуса. В последнем случае снижение глубины
наркоза и, напротив, лёгкая седация, если больной возбужден, - более адекватные меры.
Заключение. На основании изложенного сформулируем основной смысл предлагаемых рекомендаций: для каждого этапа (стернотомия,
ИК, внутрисердечная коррекция и др.) хирургического лечения ИБС определена и предлагается в качестве ориентира его благополучного
(протокольного) течения система показателей, которая, вместе с тем, является основой диагностики осложнений и их причин, оценки
качества лечения и эффективности вводимых препаратов, а также коррекции ИТ. Эта рекомендация может быть использована лишь в
рамках ограничений и вместе с алгоритмами, указанными в настоящей статье.
Поскольку попытка дать зависимость нозологической нормы от тактики лечения предпринимается, по нашим сведениям, впервые,
просьба к читателям - быть снисходительными, и воспринимать предложенные количественные оценки вместе с осмыслением их соответствия
для ваших задач. Все конструктивные замечания будут с благодарностью учтены.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л.А., Лищук В.А., Газизова Д.Ш. Система показателей кровообращения для оценки состояния, выбора и коррекции терапии при
хирургическом лечении ишемической болезни сердца (нозологическая норма). – М., 1998. – 49 с.
2. Бокерия Л. А., Лищук В. А., Спиридонов А. А., Тутов Е. Г., Газизова Д. Ш., Аракелян В. С., Сазыкина Л. В., Насыров Э. М., Овчинников Р. С.
Влияние пережатия аорты на гемодинамику при реконструкции грудной и брюшной аорты // Ангиология и сосудистая хирургия, 2004,
№ 1, С. 125-135.
3. Лищук В.А., Газизова Д.Ш. Система клинико-физиологических показателей кровообращения // Клиническая физиология кровообращения,
2004. - №1. – С. 28-38.
4. Лищук В.А. Индексы сердечно-сосудистой системы // Клиническая физиология кровообращения, 2004. - №2. – С. 38-44.
5. Газизова Д.Ш. Построение и исследование классификации острых нарушений кровообращения с помощью современных алгоритмических
методов: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.06. - М., 1987. - 242 с.
6. Kirklin I.W. System analysis in surgical patients. – Glasgo University: Publication, 1970, 139, p. 23.
7. Блохина О.В. Реализация алгоритма дифференциальной диагностики патологических и компенсаторных изменений прми острой сердечной
недостаточности с помощью компьютерной базы данных // Клиническая физиология кровообращения, 2004. - №2. – С. 65-71.
8. Лищук В.А. Математическая теория кровообращения. - М.: Медицина, 1991. - 256 с.
9. Мосткова Е.В. Математическая модель сердца для применения в кардиохирргической клинике: дис. … канд.биол.наук. – М., 1985.
10. Бокерия Л.А., Лищук В.А., Мосткова Е.В. «Компьютерная база знаний «Регенерация» // Клиническая физиология кровообращения, 2005. №1. – С. 5-14.
11. Dotty. Technics in cardiac surgery.
12. Амосов Н.М., Лищук В.А., Пацкина С.А., Палец Б.Л., Лиссов И.Л. Саморегуляция сердца. - Киев: Наукова думка, 1969. - 157 с.
13. Sarnoff S.I., Mitchell I.H. The regulation of the performance of the heart. – Amer. J. Med., 1961, 30, № 5, Pp. 747-771.
14. Гродинз Ф. Теория регулирования и биологические системы: Пер. с англ. – М., 1966. – 254 с.
15. Guyton A.C. Determination of cardiac output by equating venous return curves with cardiac response curves // Physiol. Rev. – 1955. – Vol. 35 - № 1. –
Р. 161-168.
16. Бокерия Л.А., Лищук В.А., Газизова Д.Ш., Сазыкина Л.В. Показатели гемодинамики больных, оперированных по поводу нарушений ритма //
Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1996. – ноябрь-декабрь. – С. 98-100.
17. Бокерия Л.А., Антоненко Д.С., Блохина О.В., Борисов К.Б. и др. Кардиогемодинамика во время операции по коррекции гипертрофической
обструктивной кардиомиопатии // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2005. – №1. – с. 73-81.А.Н. Бакулева РАМН. Тез. докл. 10 Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов,
2004. – №11. – С. 164.
18. Насыров И.М. Анализ центральной гемодинамики при реконструктивных операциях по поводу аневризм грудной и брюшной аорты: Дис. …
канд. мед. наук.
19. Газизова Д.Ш. Оперативный анализ расстройств сердечно-сосудистой системы с помощью современных мониторно-компьютерных средств:
Дис. … д-ра мед. наук. – М., 1998. – 250 с.
20. Бураковский В.И., Лищук В.А., Газизова Д.Ш. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1993. - № 5. - С. 8-14.
21. Башлыкова Т.В. Эпидуральная анестезия при коронарном шунтировании без искусственного кровообращения // Сердечно-сосудистые
заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2005. – №1. – с. 73-81.
22. Затевахина М.В., Мосткова Е.В., Никитин Е.С. и др. Реакция гемодинамики в ответ на пережатие аорты во время операции резекции
расслаивающей аневризмы грудной и брюшной аорты // 4 Ежегод. сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всеросс. конф. молодых
ученых: Тез. докл. – М, 2000. – С. 249.
ОБОЗНАЧЕНИЯ
ЧСС
МОК
АД
АДС
АДД
ВД (ЦВД)
ЛАД
ЛАДС
ЛАДД
ЛВД
СИ
КЛ
КП
ОПС
ОЛС
ЭА
ЭВ
ЭЛА
ЭЛВ
Nл
Nп
уд мин 1
л мин-1
мм рт.ст.
мм рт.ст.
мм рт.ст.
частота сокращений сердца
минутный объем кровообращения
артериальное давление
артериальное давление систолическое
артериальное давление диастолическое
мм рт.ст.
мм рт.ст.
мм рт.ст.
мм рт.ст.
мм рт.ст.
л мин-1м-2
см3с-1м-2мм рт.ст.-1
см3с-1м-2мм рт.ст.-1
венозное давление
легочное артериальное давление
легочное артериальное давление систолическое
легочное артериальное давление дистолическое
легочное венозное (левопредсердное) давление
сердечный индекс
насосный коэффициент левого сердца
дин с м2 см-5
дин с м2 см-5
cм3мм рт.ст.-1
cм3мм рт.ст.-1
cм3мм рт.ст.-1
cм3мм рт.ст.-1
насосный коэффициент правого сердца
общее периферическое сопротивление
общее легочное сопротивление
эластичность артерий
эластичность вен, легочных артерий
эластичность легочных артерий
эластичность легочных вен
Ватт
Ватт
мощность левого желудочка
мощность правого желудочка
Резюме
Понятие клинической нормы введено как совокупность физиологических свойств, регуляторных и лечебных воздействий, позволяющая
перейти от болезни к выздоровлению. В отличие от традиционных представлений об идеальной норме (мера количества, в пределах которого
сохраняется заданное качество) нозологическая норма неразрывно связана с характеристиками организма, заболеванием, его фазой и условиями
лечения. Область оценок взаимосвязана с методиками адаптации к контингенту больных, тактике лечения, программами диагностики и анализа
причин. Нозологическая норма вместе с дополняющими ее алгоритмами позволяет оценить качество этапов лечения в реальном времени и
апостериори, получить обобщенные оценки исходного состояния больного, адекватности анестезии, искусственного кровообращения,
хирургического лечения и терапии.
Ключевые слова:
Норма, нозологическая норма, сердечно-сосудистая система, гемодинамика, анестезия, интенсивная терапия, кардиология, ИБС
Íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ
ÍÊ ñåðäå÷íîãî
ãåíåçà
ÊË
Ëåâîæåëóäî÷êîâàÿ
ÍÊ ñîñóäèñòîãî
ïðîèñõîæäåíèÿ
Íàðóøåíèå ýëàñòè÷íîñòè
àðòåðèàëüíîãî ðåçåðâóàðà
Íàðóøåíèå åìêîñòè
âåíîçíîé ñèñòåìû
ÊÏ
ÊË,
ÊÏ
Ïðàâîæåëóäî÷êîâàÿ
Ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
(ÍÊ)
Ñîïðîòèâëåíèå ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà
ÍÊ, îáóñëîâëåííûå
ñèñòåìîé êðîâè
ÑÀ
ÑÂ
ÎÏÑ
Íàðóøåíèÿ â áîëüøîì
êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ
Íàðóøåíèå ýëàñòè÷íîñòè
ëåãî÷íûõ àðòåðèé
Íàðóøåíèå åìêîñòè
ëåãî÷íûõ âåí
Ñîïðîòèâëåíèå ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà ëåãêèõ
Íàðóøåíèå
îáúåìà êðîâè
V
Ãèïåðâîëåìèÿ
V>
Ãèïîâîëåìèÿ
V<
Èçìåíåíèå
ñîñòàâà êðîâè
ÑËÀ
ÑËÂ
ÎËÑ
Íàðóøåíèÿ â ìàëîì
êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ
Рис. 1. Классификация острых нарушений кровообращения. Каждому виду нарушений соответствует свойство физиологической системы.
Например, снижение насосной способности левого сердца (КЛ; в кружке) определяет левожелудочковую недостаточность. С - эластичность, V объем циркулирующей крови.
А.
Б.
Рис. 2. Реакция гемодинамики на полное пережатие аорты дистальнее левой ОСА у больного Б.А.Ю. (ИБ № 1256.01). Каждый цикл сокращения сердца отображается одной
точкой на графике.
А  АДС, АДД, АД; Б  ЛАДС, ЛАДД, ЦВД, ЛАД.
8
8
ðàñïðåäåëåíèå
9
6
5
4
3
ÀÄ
2
7
6
5
4
3
ÑÈ
5.25
5
4.5
4.75
4.25
4
3.5
3.75
3
3.25
2.75
2.5
2
145
135
125
115
100
90
80
0
70
1
0
60
1
2.25
2
155
ðàñïðåäåëåíèå
10
7
4
3.5
6
ðàñïðåäåëåíèå
3
4
3
Në
2
2.5
1.5
1
0.35
0.26
0.22
0.2
0.18
0.16
0.14
0.12
0.1
0.08
0.06
1.35
1.25
1.15
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0
0.04
0.5
1
0
Nï
2
0.02
ðàñïðåäåëåíèå
5
Рис. 3. Распределение по частоте встречаемости АД, СИ, мощности левого (Nл) и правого (Nп) желудочков при поступлении больных в операционную.
Таблица 1. Система показателей гемодинамики больных, оперированных по поводу ИБС
Показатели
Размерности
Поступление в оперблок
Интубация
Разрез кожи
Стернотомия
До ИК
СИ
л/(мин м2)
3.07±0.14
2.56±0.19
2.27±0.11
2.16±0.09
2.22±0.10
ЧСС
уд/мин
80.7±3.1
78.7±3.6
79.0±3.6
80.0±2.6
79.0±2.3
АДС
мм рт.ст.
148.9±4.7
133.4±4.3
138.1±4.2
130.8±3.3
115.9±2.7
АДД
мм рт.ст.
78.4±2.5
77.7±2.6
80.5±3.1
77.4±2.2
69.9±2.3
АД
мм рт.ст.
103.4±3.1
98.1±3.2
104.1±3.1
97.1±2.5
86.0±2.4
ЛАДС
мм рт.ст.
28.5±1.5
26.8±1.8
25.6±1.5
24.2±1.5
23.8±1.2
ЛАДД
мм рт.ст.
12.9±1.0
13.8±1.3
13.1±1.0
12.3±1.0
11.2±0.9
ЛАД
мм рт.ст.
19.0±1.1
19.1±1.5
18.5±1.2
17.5±1.2
16.3±1.0
ЦВД
мм рт.ст.
6.9±0.6
7.3±0.5
6.5±0.3
6.8±0.2
6.4±0.4
ЛВД
мм рт.ст.
10.0±1.7
12.6±1.2
13.1±1.0
12.3±1.0
11.2±0.9
КЛ
см3/(с м мм рт.ст.)
5.05±0.51
4.1±0.4
3.2±0.3
3.6±0.2
4.1±0.3
КП
с50м3/(с м мм рт.ст.)
8.35±0.76
6.7±0.6
6.1±0.4
6.5±0.5
7.3±0.6
ОПС
дин с м2 см-5
2670±117
3152±160
3693±181
3743±233
3180±176
ОЛС
дин с м2 см-5
172±13
189±16
201±17
218±22
197±14
ЭВ
см3 мм рт.ст.-1
119±19
80±5
90±7
92±6
101±8
ЭА
см3 мм рт.ст.-1
0.6±0.1
0.7±0.0
0.7±0.1
0.6±0.0
0.7±0.1
ЭЛВ
см3 мм рт.ст.-1
16.3±2.2
12.1±0.8
13.4±1.1
13.8±0.9
15.2±1.3
ЭЛА
см3 мм рт.ст.-1
3.3±0.4
3.5±0.4
2.7±0.2
2.6±0.2
2.9±0.3
К(кл)
%
61.9
62.3
49.0
46.1
47.8
К(кп)
%
51.6
53.2
41.0
56.5
57.5
Кв-коэффициент вариации; КП, КЛ-насосные коэффициенты соответственно правого и левого желудочков; Э -эластичность
Система показателей гемодинамики больных, оперированных по поводу ИБС. Продолжение таблицы.
Размерности
ИК
После ИК
Окончание операции
2 ч.после операции
До эстубации
СИ
л/(мин м2)
2.37±0.1
2.7±0.1
2.50±0.07
2.50±0.10
2.64±0.06
ЧСС
уд/мин
87.7±1.6
90.1±2.2
89.6±1.8
87.7±1.5
АДС
мм рт.ст.
121.3±2.6
128.1±3.1
127.1±2.4
124.2±2.6
АДД
мм рт.ст.
62.9±2.0
68.5±2.0
68.5±1.7
64.0±1.7
АД
мм рт.ст.
82.2±2.0
88.8±2.1
87.6±1.7
83.4±1.9
ЛАДС
мм рт.ст.
24.9±1.3
23.2±1.0
21.6±0.9
22.5±0.9
ЛАДД
мм рт.ст.
11.0±0.7
10.2±0.6
8.5±0.5
9.1±0.5
ЛАД
мм рт.ст.
16.6±0.8
15.5±0.6
13.6±0.5
14.6±0.6
ЦВД
мм рт.ст.
7.6±0.5
7.9±0.5
6.3±0.4
6.7±0.4
ЛВД
мм рт.ст.
7.8±1.4
7.3±0.8
6.3±0.8
6.5±0.5
КЛ
см3/(с м мм рт.ст.)
5.4±0.3
5.3±0.4
6.7±0.5
6.5±0.4
КП
см3/(с м мм рт.ст.)
7.0±0.5
6.5±0.6
8.8±0.7
8.8±0.7
2391±114
2787±38
2746±93
2464±87
Показатели
64.1±2.1
6.1±0.7
ОПС
дин с м2 см-5
ОЛС
дин с м2 см-5
179.4±13
187.5±14.8
210.2±13.7
206.8±16.6
ЭВ
см3 мм рт.ст.-1
99.9±10.3
92.2±9.7
124.4±8.3
108.7±6.6.
ЭА
см3 мм рт.ст.-1
0.6±0.0
0.5±0.0
0.5±0.0
0.5±0.0
ЭЛВ
см3 мм рт.ст.-1
15.0±1.5
15.8±2.5
19.2±1.3
16.3±1.0
ЭЛА
см3 мм рт.ст.-1
3.4±0.6
3.3±0.7
2.9±0.4
3.0±0.3
2013±53
К(кл)
%
44.4
54.4
47.0
47.2
%
К(кп)
45.6
57.2
51.7
Кв-коэффициент вариации; КП, КЛ-насосные коэффициенты соответственно правого и левого желудочков; Э-эластичность.
52.2
Табл. 2. Средние значения показателей гемодинамики по основным этапам операции ГОМК больного Ж. Особое влияние на состояние ССС
оказало изменение эластичности вен, существенно также падение ОЛС.
Среднее
Перед
После
До
Искусзначение
кожным
кожного искусственного
ственное
показателей разрезом разреза. кровообращения кровообращение
Сразу после
искусственного
кровообра
щения
На фоне
Конец
введения
операции
адреналина
и
добутамина
Сразу
Спустя
после
1 час в
переезда ОРИТ
в ОРИТ
Перед
экстубацией
в ОРИТ
АД
ВД
АДС
АДД
ЛАДС
ЛАДД
ЛАД
МОК
СИ
ЧСС
Кл
Кп
ОПС
ОЛС
ЭА
ЭВ
ЭЛА
ЭЛВ
88,30
9,30
105,50
79,70
22,70
16,60
18,60
5,21
3,01
104,50
3,05
5,50
2096,20
54,10
1,14
49,10
4,82
7,37
98,38
10,77
143,23
75,92
29,69
20,15
23,46
5,29
3,06
116,38
2,55
4,79
2288,23
83,46
0,39
48,31
2,85
7,22
125,46
12,18
171,69
103,31
24,00
17,69
20,08
4,66
2,70
106,23
2,55
3,69
3364,08
68,92
0,37
42,92
4,02
6,45
94,36
12,00
134,55
74,36
21,18
16,09
17,82
4,15
2,40
87,09
2,49
3,35
2745,27
56,45
0,46
43,09
5,55
6,46
85,30
6,10
119,60
68,00
18,60
12,00
14,00
3,00
1,74
82,00
2,43
4,76
3646,30
101,90
0,41
86,50
3,22
12,97
К оглавлению I части
К оглавлению II части
94,70
4,90
130,90
76,70
17,60
10,90
12,90
3,71
2,15
88,90
3,30
7,62
3357,40
84,00
0,48
104,50
3,71
15,68
93,00
3,00
120,50
79,50
19,00
11,50
14,00
2,85
1,65
96,50
2,35
9,10
4420,50
114,50
0,40
154,50
2,40
23,20
57,63
67,19
52,81
4,15
2,40
86,58
8,53
120,42
69,67
23,17
16,33
18,58
4,21
2,44
117,58
2,49
4,79
2562,17
75,42
0,41
61,25
3,08
9,18
93,50
10,90
125,00
78,00
22,50
18,00
19,50
4,70
2,72
102,50
2,60
4,20
2457,00
51,50
0,57
45,00
5,05
6,75