ОБЗОРНАЯ СТАТЬЯ Клиническое применение Нейростимуляции: сорок лет спустя.
advertisement
ОБЗОРНАЯ СТАТЬЯ Клиническое применение Нейростимуляции: сорок лет спустя. Nagy A. Mekhail, MD, PhD*; Jianguo Cheng, MD, PhD*; Samer Narouze, MD; Leonardo Kapural, MD, PhD; Mark N. Mekhail, BSc; Timothy Deer, MD *Кливленд, штат Огайо, Клиника Кливленда, Институт Анестезиологии, Отделение лечения боли; США, Западная Виргиния, Чарльстон, Center for the Pain Relief. Abstract: Развиваясь, нейростимуляция дает надежду миллионам пациентов, страдающих от хронической истощающей боли; тем пациентам, которым не помогают другие виды лечения. Исследования доказали, что у пациентов с FBSS (Failed Back Surgery Syndrome – синдром оперированного позвоночника) и у пациентов с комплексным региональным болевым синдромом (CRPS) нейростимуляция значительно улучшила состояние: снизился уровень боли, увеличились функциональные возможности, и улучшилось качество жизни. Все больше появляется исследований, выступающих в пользу применения нейростимуляции при постгерпетической невралгии, периферической нейропатии, затылочной невралгии, и при других невропатических болевых синдромах. Исследования доказывают, что нейростимуляция предлагает менее инвазивную и более эффективную терапию для большого количества пациентов с ишемическими болями, вызванными сердечнососудистыми и сосудистыми заболеваниями. Большое количество статей написано в поддержку применения нейростимуляции при болях внутренних органов, и в частности при интерстициальном цистите. Основополагающим принципом применения этой терапии является корректный отбор пациентов: для наилучшего результата, безопасности, а также для эффективности затрат. Тщательные исследования необходимы, чтобы установить область применения нейростимуляции при показаниях к лечению болевых синдромов. Key Words: Стимуляция Спинного Мозга, SCS, боль в спине, стимуляция центральной нервной системы, комплексный региональный болевой синдром, синдром оперированного позвоночника, FBSS, висцеральная боль, ишемия. Вступление В последние годы область нейростимуляции резко выросла, через 40 лет после того, как Shealy и др в 1967 году имплантировали первый 1 нейростимулятор. Каждый год во всем мире по разным показаниям имплантируется более 50 000 нейростимуляторов. В последние годы был сделан огромный технологический рывок для применения нейростимуляция при новых показаниях. Синдром Оперированного Позвоночника (FBSS) Только в США ежегодно более чем 1 миллиону пациентов делается операция на позвоночнике. К сожалению, 40% из них не достигает желаемого результата, а после операции испытывает хроническую боль. 2 Некоторым из этих пациентов ставится диагноз Синдром оперированного позвоночника (FBSS), для них характерна боль в ногах, ягодицах или в пояснице. Название этого синдрома поанглийски звучит как Failed Back Surgery Syndrome, что по-русски можно дословно перевести как «Синдром неудавшейся операции», так вот это не совсем так: операция может пройти успешно при исправлении патологий позвоночника, в то время как при помощи этой операции не удается достичь долгосрочного противоболевого эффекта. В США FBSS – самое распространенное показание для проведения операции по 3 нейростимуляции. Пациенты с хронической болью, возникшей после множественных спинальных операции, часто страдают от депрессий, ухудшения функциональных возможностей, потери рабочего места, нарушений сна, и многих других сопутствующих расстройств. Среди источников возникновения боли FBSS называют рецидив грыжи межпозвонкового диска, арахноидит, эпидуральный фиброз, и различные радикулопатии. 4 Традиционно при лечении FBSS применяется консервативная терапия: медикаментозная, физиопроцедуры, блокады и эпидуральные инъекции стероидов. Если пациенты не отвечают на данные терапии, им можно рекомендовать нейростимуляцию, а именно стимуляцию спинного мозга (SCS). Процедура SCS подразумевает размещение одного или нескольких мультиконтактных электродов для нейростимуляции в заднее эпидуральное пространство позвоночника, для создания электрического поля над задним столбом спинного мозга. Тщательный выбор зоны интереса соответствующего спинального уровня вызывает парестезии в области боли. Успех проведения процедуры Стимуляции Спинного Мозга при FBSS зависит от нескольких факторов, а именно: определенные типы патологий и локализации боли, является ли боль нейропатической, а также мотивация пациента и его активное участие в лечении. Своевременное назначение терапии – еще один важный фактор. Наилучшие результаты наблюдаются при назначении терапии пациентам в течение трех лет с момента первой операции.5 В поддержку применения нейростимуляции при FBSS постоянно публикуются новые исследования, большинство их них основано на ретроспективном исследовании, и несколько проспективных.6-10 Большинство пациентов сообщают о 50% снижении уровня боли при применении SCS, а также о функциональном улучшении и о высокой вероятности возврата на рабочее место.10-12 Несмотря на эти исследования и изобилие клинического опыта применения SCS, для оценки эффективности терапии при лечении пациентов с FBSS было проведено всего два рандомизированных контрольных исследования. Первое исследование сравнивает клинический результат при применении SCS и повторных операций на позвоночнике; исследование обнаруживает, что пациенты, прошедшие лечение SCS отмечают большее облегчение боли и больше довольны результатами терапии, чем пациенты, прошедшие через повторные операции, и при возможности выбора большинство пациентов выбрало бы SCS вместо повторных операций. Во втором исследовании сравнивались результаты терапии обычными медикаментами и стимуляция спинного мозга вместе с применением медикаментов; исследование проводились на группе из 100 пациентов с FBSS с доминирующей радикулопатической болью в ноге. 14 В группе пациентов, испытывающих SCS, было отмечено большее облегчение боли в ноге и пояснице, улучшение функциональных возможностей и повышение качества жизни, а так же пациенты были больше удовлетворены терапией. Шестимесячный анализ всех включённых пациентов показал: 24 пациента из группы стимуляции спинного мозга (48%) и 4 пациента из группы терапии обычными медикаментами (9%) показали положительный первичный результат облегчения боли ≥50% . В период от 6 до 12 месяцев 5 пациентов сменили терапию SCS на терапию обычными медикаментами, и 32 пациента из группы терапии медикаментами перешли в группу терапии стимуляции спинного мозга. Следует отметить, что в период первых 12 месяцев у 27 пациентов из группы SCS возникли осложнения, связанные с техническими неполадками самого устройства. Боль при синдроме оперированного позвоночника обычно локализуется как в пояснице, так и в ногах, и всегда считалась болью наиболее тяжело поддающейся лечению. Причина этого частично кроется в анатомии спинного мозга в торакальном отделе, который является зоной интереса поясничного отдела.15 Эти зоны состоят из проводящих путей дорзального столба смежных с дорзальными корешками на входе в дорзальный отросток спинного мозга. Смежность этих структур создает определенные трудности при применении терапии стимуляции спинного мозга, например, стимуляция дорзальных корешков может привести к дизестезии или к болезненным моторным расстройствам. К тому же по причине смежности и анатомического положения стимулировать дорзальные корешки легче, чем окончания дорзального столба. Эта сложность усугубляется тем, что в торакальном отделе толщина слоя цереброспинальной жидкости сравнительно велика, а это повышает амплитуду импульсов требуемых для достижения зоны интереса, что опять же увеличивает вероятность случайной стимуляции дорзальных корешков. Поэтому электроды для стимуляции спинного мозга следует размещать как можно ближе к средней линии. Следует отметить, что средняя линия не всегда определяется по снимку рентген, особенно у пациентов со сколиозом. Последние разработки обеспечивают большее и лучшее покрытие области поясницы, пациенты отмечают лучшие результаты в облегчении боли в ноге.16 В настоящее время проводятся исследования по использованию нового оборудования для пациентов, у которых боль локализована в основном в спине. Стимуляция Спинного Мозга является более предпочтительной, чем интратекальная лекарственная терапия, так как SCS сокращает, или позволяет обходиться вовсе без долгосрочного применения опиоидов.17 Стимуляция периферических нервов и стимуляция области периферических нервов – два новых типа нейростимуляции, которые могут сочетаться с SCS, чтобы достичь наилучшего результата при лечении пациентов с болью в пояснице.18 Требуется провести больше исследований для определения эффективности данных методов. Повторные операции у пациентов с FBSS не показывают удовлетворительного уровня облегчения боли, даже, несмотря на то, что при некоторых обстоятельствах повторная операция может быть показана, например, в случае присутствия фрагмента ретинированного диска (presence of retained disc fragment). В большинстве случаев, однако, оказывается, что стимуляцию спинного мозга следует проводить при неявных показаниях для проведения дополнительных операций с целью коррекции источника боли. Если состояние пациента не прогрессирует или неврологическое расстройство не истощающее, и при отсутствии нестабильности позвоночника следует рассматривать применение SCS прежде, чем проводить повторную операцию на позвоночнике. Так же можно применять терапию у пациентов, которым противопоказана операция из-за возраста или по причине сопутствующих заболеваний. Помимо FBSS, другие заболевания позвоночника могут стать показанием для применения стимуляции спинного мозга, например при стенозе позвоночного канала. Как и синдром оперированного позвоночника, стеноз первоначально лечат медикаментами, физиотерапией, эпидуральными инъекциями стероидов, и проведением операции. Большинство оперативных вмешательств при стенозе имеет положительный результат.19 Тем не менее, пациенты, не получившие облегчения после операции, или в случае, если пациент не являлся кандидатом для операции, терапия SCS показала хорошие результаты.20 Наиболее эффективно терапия показала себя при стенозе средней и легкой степени, при хорошем результате исследования на беговой дорожке, и в случае локализации боли преимущественно в ногах. Стимуляцию спинного мозга также успешно применяют при лечении изнурительной боли в шейном отделе. Пациенты с такой болью часто проходят множественные операции, прежде чем им назначат стимуляцию спинного мозга, их симптомы можно сопоставить с невропатическими синдромами. Стимуляция спинного мозга шейного отдела в 80-90% случаев обеспечивает необходимую парестезию.21 Для терапии боли в затылочной области, боли в челюсти вследствие заболевания височнонижнечелюстного сустава, диффузной боли в шее, плечах и верхних конечностях успешно применяется стимуляция шейного отдела с использованием электродов ретроградно. В этих случаях адекватная парестезия вызывалась в 7080% случаев. 21 Несмотря на технический прогресс при производстве электродов для стимуляции спинного мозга, вопрос об идеальной конфигурации контактов при FBSS до сих пор открыт. Успешно применяются два типа электродов: плоские электроды, которые помещаются в эпидуральное пространство посредством процедуры ламинотомии, или, похожие на проводки, цилиндрические электроды, которые вводят через кожу. Выбор электродов обуславливается обстоятельствами каждого конкретного случая. Плоские электроды являются более энергосберегающими, и менее склонными к миграции.22 Предпочтительно использовать именно плоские электроды у пациентов с подозрениями на возникновение рубцовой ткани в эпидуральном пространстве на месте разреза, у пациентов с металлоконструкциями позвоночника, и в случае, если требуется больший расход энергии (для снижения расхода батареи генератора), хотя последнее может быть маловажно при применении перезаряжаемых генераторов. Из-за того, что имплантация плоских электродов является более инвазивной процедурой, требующей участия спинального хирурга, чаще применяются цилиндрические электроды. В последних исследованиях так же поднимается вопрос о более высоком риске поломки плоского электрода в сравнении с цилиндрическим.23 Более того, усовершенствование техники закрепления цилиндрического электрода может сделать менее значительным процент миграции электродов по сравнению с плоскими электродами.24 Рекомендуется использование мультиконтактных электродов, так как зона интереса при FBSS имеет склонность перемещаться с течением времени.25 В одном из исследований предполагается, что предпочтительнее применять один цилиндрический электрод, размещенный по средней линии, чем два электрода имплантированных параллельно. Однако здесь возникают противоречия, так как при размещении двух электродов можно осуществлять более точное программирование, а так же становится менее существенным факт смещения от средней линии. Так как при Стимуляции Спинного Мозга применяются медицинские технологии и устройства, то стоимость терапии может быть довольно существенной. Но пациенты с FBSS и с другими диагнозами после терапии SCS нуждаются в гораздо меньшем послеоперационном уходе и поддержке, чем такие же пациенты, проходящие курс обычной терапии. В результате, по прошествии времени, может быть отмечено значительное снижение медицинских расходов, что делает терапию Стимуляцией Спинного Мозга менее затратной, чем обычная терапия. Нейропатическая боль. Нейропатическая боль – это любая боль, происходящая в результате неверной передачи соматосенсорных сигналов периферической или центральной нервной системой. При хронической нейропатической боли, причина повреждения может быть устранена, однако боль будет продолжаться. Обычно такая боль не поддается консервативному лечению, в частности, лекарственной терапии. Это обеспечивает нейростимуляции важную роль в терапии болевых синдромов у пациентов, которые страдали бы от истощающей непроходящей боли. Комплексный региональный болевой синдром. Комплексный региональный болевой синдром (CRPS) – невропатическое расстройство, которое часто лечится при помощи нейростимуляции. CRPS сопровождается сенсорными и автономными дисфункциями, и может не поддаваться лечению обычными методами, такими как: физиотерапия и реабилитационная и лекарственная терапия или нервная блокада. Это явление отмечается как при CRPS-I (ранее: рефлексная симпатическая дистрофия (RSD)), и при CRPS-II (часто относят к каузалгии), ключевое различие состоит в том, что каузалгия сопровождается симптомами специфических нервных повреждений. Последние данные показывают, что при CRPS-I происходит повреждение нервных волокон с малым диаметром (С-волокна и A-δ-волокна), это противоречит теории, о том, что заболевание генерируется в головном мозге или как результат психиатрических расстройств.30 Немало медицинской литературы публикует данные (в основном в форме клинических обзоров) о положительном результате терапии SCS при комплексном региональном болевом синдроме – I, что выражается в снижении уровня боли, сокращении применения анальгетиков, и в функциональном улучшении состояния.3133 Около 50-60% пациентов с комплексным региональным болевым синдромом отмечают снижение уровня боли больше, чем наполовину после применения терапии SCS. Очевидно, что эффект снижения боли не соотносится с изменениями в кровотоке.34 CRPS-I также отвечает на стимуляцию периферических нервов хорошим уровнем снижения боли и повышением общей активности пациента, при условии, что нарушение локализуется только в одном периферическом нерве.35 Последние рандомизированные контрольные исследования по терапии при CRPS-I сравнивали Стимуляцию Спинного мозга вместе физиотерапией и лечение только посредством физиотерапии; исследования показали, что в группе терапии нейростимуляцией отмечалось значительное снижение уровня боли в сравнении со второй группой.36 Однако по данным за пять лет, выявляется, что эта разница не такая значительная. Первоначальное исследование и данные о послеоперационной поддержке пациентов были раскритикованы за методологию и устаревшие технологии, применявшиеся у пациентов с прогрессирующими заболеваниями, эти факторы могли повлиять на долгосрочные результаты SCS. Чрезвычайно важно начать терапию как можно раньше при лечении пациента, при этом для достижения наилучшего результата следует использовать технологии, полностью удовлетворяющие болевому покрытию.12 По этой причине специалисты рекомендуют начать терапию стимуляцией спинного мозга при CRPSI не позже, чем через четыре месяца от начала безрезультатного консервативного лечения.37 Аналитические исследования по затратности терапии выявили, что, несмотря на дорогостоящее оборудование, использующееся при стимуляции спинного мозга, в общем, в перспективе терапия оказывается менее затратной, чем обычные методы лечения.12,27-29 Постгерпетическая невралгия. Постгерпетическая невралгия – еще одно невропатическое заболевание, хорошо поддающееся лечению терапией SCS. Боль при постгерпетической невралгии образуется из-за деафферентации нейронов спинного мозга. И хотя раннее применение нейростимуляции при постгерпетической невралгии имело хорошие результаты,38 применение терапии впоследствии выявляло различный эффект. Тем не менее, по данным последних исследований, результаты стимуляции спинного мозга при постгерпетической невралгии были довольно высокими по снижению уровня боли и улучшению жизненных функций.39 Более того, сообщается об успешном контролировании боли при тригеминальной постгерпетической невралгии через стимуляцию периферических нервов.40 Периферическая невропатия. Нейростимуляция применяется для антиболевой терапии при периферических невропатиях различной этиологии, например: диабетическая невропатия, и послеампутационные синдромы, такие как фантомные боли, и боли в ампутированных конечностях. И хотя общий результат раннего применения нейростимуляции при диабетической невралгии различается, последние исследования имеют воодушевляющий результат. Пациенты отмечали значительное снижение уровня боли и повышение толерантности к движению после нейростимуляции.41-42 Также применялась стимуляция периферических нервов.43 Интересно отметить, что в одном клиническом случае сообщалось о существенном снижении уровня боли и улучшении контроля глюкозы после применения SCS в торакальном отделе.44 Частыми прогрессирующими осложнениями при диабете являются трудности при микроциркуляции крови и нейропатическая боль. Нейростимуляция может обеспечить больший контроль за болью, лучший ток крови, а так же возможность спасти конечности, если не помогает обычное хирургическое лечение. Данные по послеампутационной боли и применении нейростимуляции ограничиваются тем, что при клинических разборах данные группируются вместе, не позволяя дифференцировать и оценить успешность SCS в каждом отдельном случае. Затылочная невралгия. Первоначально затылочная невралгия лечится медикаментами, физиотерапией, методом биологической обратной связи, психотерапией и нервными блокадами. Нейростимуляцию следует применять только в случае, если данные методы не успешны в антиболевой долгосрочной терапии, а боль сильно влияет на качество жизни пациента. Нейростимуляцию следует применять до любых деструктивных вмешательств, таких как нейрэктомия большого или малого затылочного нерва или ганглионарная симпатэктомия C2 или C3. Эти последние меры применяются даже, несмотря на отсутствие долгосрочного эффекта. Подобный подход по лечению пациентов с болью, локализованной в области лба, подглазничной и в височной области должен применяться и по отношению к нейростимуляции. Стимуляция периферических нервов успешно применяется для лечения мигрени и затылочной невралгии: большинство пациентов отмечали снижение уровня боли более чем на 50% .45,46 Новая техника лечения мигрени и затылочной невралгии заключается в имплантации двух плоских электродов в область основании шеи, в месте прощупывания атлантозатылочных суставов. Эта техника снижает риск миграции и улучшает стабильность стимулятора периферических нервов. Стимуляция области периферических нервов заключается в нейростимуляции доставляемой по электродам к подкожным тканям в месте наибольшей концентрации боли. Эта техника успешно применяется при терапии нейропатической головной боли, болях в шее, лице, спине, паху и в животе.40,48 Так же наблюдалось значительное облегчение боли при подвздошно-паховой невралгии.49 В некоторых случаях, включение стимуляции всего на одиндва часа в день избавляло пациента от боли на 12-24 часа.50 Стимуляция области периферических нервов – это долгий комплексный процесс, во время которого врач изучает историю распространения боли, обследует и оценивает соответствующую иннервацию и дерматомы, и разрабатывает алгоритм лечения, целью которого является снижение боли. В тех случаях, когда принятые консервативные меры не имели результата, электрод имплантируют смежно с поврежденным нервом. Электрод имплантируют либо по игле, либо через разрез. Раньше имплантация устройства была сопряжена со сложной хирургической операцией. Новые технологии производства электродов, улучшенные опции программирования, а так же лучшее понимание зон интереса делает операцию намного проще. Риск этой техники сводится к минимуму, а тестовая процедура проходит с самым низким риском. Данную операцию следует проводить как можно раньше при терапии заболевания. Нейростимуляция при ишемической боли. Нейростимуляцию применяют для контроля за болью при различных ишемических состояниях, и особенно успешно при стенокардии или заболевании периферических сосудов (PVD) при противопоказаниях к проведению реконструктивной операции. Также нейростимуляция подойдет пациентам при сосудистой недостаточности, если невозможно провести процедуру повторной васкуляризации. Терапия широко применяется в Европе при лечении ишемической боли, там это является самым распространенным показанием для проведения нейростимуляции.51 Заболевание Сосудов. Периферических Боль при Заболевании Периферических Сосудов может иметь как ноцицептивные, так и нейропатические компоненты, последние начинают превалировать по мере того, как периферические нейроны дегенерируют с прогрессированием болезни. Применение SCS для терапии Заболевания Периферических Сосудов заключается в повышении капиллярного тока крови и температуры кожи, что снижает боль, и оказывает заживляющее действие на язвы, размером менее 3 см, а так же повышает процент сохранения конечности при применении терапии для критической ишемии конечностей52-54. Последний мета-анализ показал, что пациенты с критической ишемией конечностей, прошедшие терапию SCS, ощущали большее снижение уровня боли, и процент сохранения конечностей был выше, чем в группе, проходившей лечение консервативными методами. Такое увеличение процента сохранения конечностей достигается засчет эффекта расширения кровеносных сосудов (вазодилатации) из-за стимуляции спинного мозга. В связи с этим измерение систолического давления (TcpO2) считается основным инструментом при определении хороших кандидатов для Стимуляции Спинного Мозга. Наблюдения за 258 пациентами с ЗПС показало, что процент сохранения конечностей при низком первоначальном значении TcpO2 (<10mm/hg) составил 77% за 18 месяцев, против 90% у пациентов с высоким показателем TcpO2 (от 10mm/hg до 30mm/hg)54. Результаты лечения были одинаковыми вне зависимости от этиологии болезни пациента: диабетическая или нет. В исследовании 150 пациентов с критической ишемией конечностей было обнаружено, что повышение уровня TcpO2 в первые два месяца больше, чем на 50% является прогнозом успешного долгосрочного снижения уровня боли, а также повышения процента сохранения конечностей55. Нейростимуляция подходит пациентам III и IV степени по классификации хронической ишемии по Фонтейну-Покровскому (классификация по Фонтейну-Покровскому: I степень = бессимптомная; II = перемежающаяся хромота; IIа = безболезненная, хромота при ходьбе далее 200 метров; IIb = безболезненная, хромота при ходьбе менее 200 метров; III = боли в покое; IV = некроз / гангрена). Основная цель при применении нейростимуляции в лечении хронической ишемии конечностей – это сохранение конечности, а также – снижение уровня боли и количества принимаемых лекарств и улучшение качества жизни. Стимуляция Спинного мозга в терапии критической ишемии конечностей значительно снижает уровень боли, что часто соотносится с процентом сохранения конечностей. Чтобы пациент являлся хорошим кандидатом для Стимуляции Спинного Мозга необходимо, чтобы систолическое давление в пораженных участках адекватно. У пациента не должна быть произведена ампутация пораженных конечностей, которым требуется терапия SCS. Нейростимуляцию применяют, в случае если повторная васкуляризация противопоказана или маловероятно, что она будет успешной. Также нейростимуляция может помочь пациентам при площади поражений более 3 см2. Гангрена является относительным противопоказанием в связи с повышенным риском системного и нейроаксиального инфицирования. При фокальной гангрене пальцев, Стимуляция Спинного Мозга может быть применена с целью реваскуляриции и сокращения области ампутации. В таких случаях следует проводить тщательный мониторинг инфекций при процедуре имплантации. Измерение уровня TcpO2 может быть чрезвычайно полезным при определении подходящих кандидатов для стимуляции, однако сложность проведения измерений у пациентов этой группы может препятствовать установлению этого инструмента как основного критерия отбора. Стенокардия. Многие Европейские исследования подтверждают, что нейростимуляция, а особенно стимуляция спинного мозга, смягчает симптомы стенокардии. SCS снижает уровень боли, количество употребляемого нитроглицерина, и обеспечивает большую подвижность пациенту5657 . 80% пациентов со стенокардией, прошедших терапию стимуляцией спинного мозга, отмечали меньше стенокардических приступов и 58-60 улучшили качество жизни , а в некоторых исследованиях отмечается сохранение такого результата до пяти лет после операции61, 62. Стимуляция также оказывает положительное влияние на кровоток и сокращает ишемию миокарда63,64, возможно, из-за создания коллатеральной циркуляции вследствие повышения активности65. И хотя ранее опасались, что стимуляция спинного мозга может замаскировать симптомы серьезных кардиологических расстройств, известно, что стимуляция не перекрывает предупреждающие сигналы острого инфаркта миокарда.66 Способность нейростимуляции улучшать кровоток позволяет предположить, что при некоторых ишемических состояниях её следует применять раньше в схеме лечения. Стоит ли применять нейростимуляцию вместо операции по обводу сосудов или вместо реконструктивной операции зависит от того, насколько данные процедуры возможно выполнить, и, в какой-то степени, от размера сосудов. Заболевания мелких сосудов могут не подлежать хирургическому лечению, следовательно, к ним более применима терапия нейростимуляцией, так она улучшает микроциркуляцию. Вазодилатационный эффект нейростимуляции позволяет применять ее для лечения ишемии, не сопровождающейся болью, снижающей функциональные возможности пациента. В настоящий момент в США нейростимуляция используется недостаточно активно для терапии ишемической боли. Опираясь на большой опыт применения терапии в Европе, активно поддерживаются исследования по применению нейростимуляции для терапии ишемической боли. Обещание снизить боль этого типа и улучшить функциональные возможности должны поставить эти исследования в приоритет, так как значительное число пациентов с кардио заболеваниями, заболеваниями периферических сосудов и ишемией могут намного облегчить свое лечение. Нейростимуляция боли. при висцеральной Терапия висцеральной боли – новое показания для нейростимуляции. Висцеральная боль может происходить вследствие различных состояний, например, затрагивающих брюшную или паховую область. Обычно причиной висцеральной боли являются такие состояния, как панкреатит, интерстициальный цистит, ректальные расстройства, боль может быть связана с такими дисфункциями как недержание. Часто синдромы висцеральной боли сложно локализованы, и обычно трудно определить тип боли.67 Эти синдромы часто ассоциируются с относительно сильной автономной реакцией, которая может привести к соматической чувствительности. Боль, ощущаемая при этом состоянии, не обязательно вызвана повреждением внутренних органов. Современные методы устранения висцеральной абдоминальной боли, например, нервные блокады и радиочастотные абляции, редко дают долгосрочный результат. Стимуляция Спинного Мозга поддерживается лабораторными исследованиями как терапия при абдоминальной и паховой боли и гипералгезии, вызванной повторяющимися висцеральными дистенциями68-70. Механизмы, при помощи которых Стимуляция подавляет висцеральную боль, могут зависеть от множества факторов, требуется проведение дальнейших исследований.71 Сложность представляет то, что сравнительно мало афферентных нервных окончаний от внутренних органов соединяются со спинным мозгом.72 Лишь небольшое количество афферентов от брюшной полости входят в спинной мозг в торакальном отделе. Не сильно отличается эта пропорция и в сакральном отделе. По этим причинам довольно трудно стимулировать эту часть спинного мозга для покрытия висцеральной боли, не стимулируя невисцеральные нервные окончания. Тем не менее, стимуляцию спинного мозга успешно применяют для терапии висцеральной боли при определенных абдоминальных и паховых синдромах,73-75 таких как: боль наружных половых органов у женщин, мезентеральная ишемия77, боль в пищеводе78, а так же боль после хирургических вмешательств79. Клинические исследования полагают, что SCS оказывает благотворное влияние на снижение уровня боли71,75,79-82, функциональную деятельность, а также на снижение количества принимаемых опиоидов79,80,82. Стимуляция Спинного мозга может также улучшить функции и снизить уровень боли при спастическом колите83. Стимуляция при висцеральной паховой боли не оказывает нервных повреждений, даже при долгосрочном применении. Однако из указанных клинических исследований неясно, какой процент пациентов, прошедших тестовую процедуру, перешел к постоянной стимуляции, и был ли эффект долгосрочным. Особое внимание следует уделить применению нейростимуляции при интерстициальном цистите. В США насчитывается до 1 миллиона больных. Этот болевой синдром характеризуется недержанием мочи, частым мочеиспусканием и хронической болью в паху, часто сопровождается гипералгезией и аллодинией. Это в большей степени неврологическое расстройство, чем дисфункция мочевого пузыря. Те немногие методы лечения интерстициального цистита (противовоспалительные лекарства, каустики, хирургическое вмешательство) часто приносят лишь временный результат, или даже ухудшают симптомы. Тем не менее, сакральная стимуляция нервных корешков, успешно применяется для облегчения боли, недержания мочи и уменьшает частоту симптомов84-87. В проспективном исследовании описываются 15 случаев, где пациенты проходили стимуляцию спинного мозга на уровне S3, их средний болевой уровень снизился более чем на 50%, а частота мочеиспускания сократилась приблизительно на половину86. Стимуляция отдела S3 также помогла нормализовать активность уротелиальных клеток мочевого пузыря, которые 87 изменились вследствие болезни . Схожие результаты подвигли хирургов предложить применение нейростимуляции как можно раньше в лечении пациентов с интерстициальным циститом и подобными расстройствами, так как это поможет предупредить такие травматические процедуры как гидродистенция, замена мочевого пузыря, и цистэктомия88. Имплантация электрода ретроградно в люмбальном отделе снижает риск миграции, и обеспечивает более точное покрытие сакральных нервов, чем при трансфораменальном подходе89. Стимуляция сакральных нервов также успешна при фекальном недержании90,91, болевых синдромах, частом мочеиспускании и при других урологических расстройствах92,93. Опираясь на веские доказательства, отметим, что нейростимуляцию следует применять до цистэктомии. Как многие новые терапии, нейростимуляция для лечения висцеральной боли может использоваться в клинической практике, несмотря на малое количество литературных обзоров. Недостаток данных справедливо позволяет многим специалистам с осторожностью высказываться в поддержку метода, несмотря на то, что лечение может подарить надежду многим болевым пациентам, для которых неэффективна обычная терапия. Нейростимуляция имеет преимущества перед применяемыми методами: это не деструктивный подход, это метод, при котором отмечается сравнительно мало осложнений и побочных эффектов. Многообещающая терапия нуждается в проведении испытаний, особенно в рандомизированных, контрольных исследованиях, чтобы установить больше доказательств, основанных на клинической практике, и дать возможность пациентам с висцеральной болью пройти чрезвычайно практичную терапию. Будущие направления. В настоящее время нейростимуляция широко и успешно применяется, пациенты получают надежду на полное выздоровление в самом конце алгоритма лечения. Много доказательств свидетельствуют о том, что нейромодуляция должна применяться раньше в алгоритме лечения при многих заболеваниях и следует предлагать метод раньше в процессе лечения. В последнее десятилетие технологии активно развиваются. В настоящее время ведутся исследования, направленные на то, чтобы сделать устройства как можно меньше, увеличить количество контактов доступных на одном электроде, разработать совместимое с МРТ устройство, сделать доступной связь через Bluetooth и другие беспроводные соединения, снизить частоту подзарядок, улучшить возможности имплантации электрода к различным зонам интереса, а также оценить применение нейромодуляции при различных стадиях заболеваний. Заключение. Нейромодуляция является неотъемлемой частью алгоритма лечения хронической истощающей боли. Клинические доказательства собраны в поддержку применения терапии при FBSS и CRPS. Так же довольно много исследований поддерживают применение SCS при периферической невропатии и ишемической боли, при заболеваниях периферических сосудов и стенокардии. Стимуляция периферических нервов оказывает положительный эффект при невралгиях затылочных, супраорбитальных, паховых и межрёберных нервов. Авторы поддерживают исследования по применению нейростимуляции как терапии висцеральной боли и при других синдромах и новых показаниях. При правильном отборе пациентов, нейростимуляция незаменима для снижения уровня боли, оптимизации функций, улучшения качества жизни и снижения затратности лечения для многих пациентов с истощающими болевыми синдромами. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
