ВВЕДЕНИЕ - igmapo.ru
advertisement
На правах рукописи КРАЕВА ЛЮДМИЛА СЕРГЕЕВНА КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИЛЕПСИЙ И ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск - 2010 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Томск) Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Алифирова Валентина Михайловна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Окладников Владислав Иванович доктор медицинских наук, профессор Субботин Анатолий Васильевич Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ». Защита диссертации состоится "___" _______ 2010г. в ___ часов на заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГОУ ДПО "Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Автореферат разослан «____»_____________2010 г. Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент /Стародубцев А. В./ 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. По данным Всемирной организации Здравоохранения, эпилепсия является распространённым неврологическим расстройством. В развитых странах её распространённость колеблется от 1,5 до 18 человек, а в некоторых развивающихся странах превышает 30 на 1000 населения [Shidharan R., 2002; Sander J. W., 2003]. Колебания связаны как с особенностями жизни населения, уровнем здравоохранения, в том числе и специализированной помощи, так и с используемыми методами изучения заболеваемости. Ограниченность знаний в области эпидемиологии связана с тем, что подобные исследования в основном проводятся в развитых странах, не учитывается этиология эпилепсий, недостаточно данных об эпидемиологии отдельных эпилептических синдромов [Sander J. W., 2003]. Заболеваемость эпилепсией и риск её возникновения зависят от возраста [Тёмин П. А., Никанорова М. Ю., 1997; Hauser A., 1995]. Многие формы эпилепсий и эпилептических синдромов начинаются в детском возрасте. Социальная значимость этого заболевания определяется высоким процентом инвалидизации пациентов [Федин А. И., Краснов В.А., Валенкова В. А., Максутова А.Л., 1997; Кабаков Р.А., 2002]. По мнению А. И. Федина [2003], в России точных данных об эпидемиологии эпилепсии нет, так как различные статистические исследования учитывают обращаемость больных в различные лечебные учреждения, а отсутствие единого подхода к диагностике затрудняет получение достоверных данных об уровне распространённости. Точные данные о частоте и структуре заболеваемости эпилепсией в стране получить затруднительно, так как помощь больным оказывается в двух разобщённых друг с другом службах - неврологической и психиатрической. Тем не менее, появление на рынке новых лекарственных препаратов, интенсивное развитие хирургического лечения эпилепсии уже сегодня могут обеспечить удовлетворительный эффект терапии в 85% случаев [Петрухин А. С., 2000]. В последние годы проводились клинико-эпидемиологические исследования эпилепсии в разных регионах страны: г. Москве [Гехт А. Б., 1999], г. Кирове [Стародумов А. А., 1999], г. Иркутске [Кабаков Р. А., 2002], Новосибирской области [Волков И. В., Калина О. К., Бирюкова Е. Ю., 2003], республике Саха (Якутия) [Баишева Г. М., Гузева В. И, 2004], г. Перми [Долинина А. Ф., 2005], г. Екатеринбурге [Перунова Н. Ю., 2005], г. Саратове [Карась А. Ю., 2006], Забайкалье – г. Чите и Агинском Бурятском Автономном округе [Крицкая Ю. А., 2008; Леонтьева Е. В., 2006], проводится исследование в г. Тольятти [Повереннова И. Е., Люкшина Н. Г., 2009]. Многолетние наблюдения показывают, что частота встречаемости конкретного типа эпилептических пароксизмов, формы эпилепсии и эпилептических синдромов зависит от возраста [Annegers J. F., Hauser 4 W.A., Rocca W., Kurland L.T., 1995]. Согласно А.Hauser [1992], эпилепсия может иметь различные клинические проявления в разные возрастные периоды, также меняется удельная значимость этиологических факторов в зависимости от возраста. Эпидемиологических исследований эпилепсии в городе Томске и Томской области ранее не проводилось. Учитывая вышеизложенное, а также существующие на данный момент проблемы в оказании специализированной помощи, с целью совершенствования организации медицинской помощи больным, страдающим эпилепсией, необходимы конкретные сведения о заболеваемости, распространённости эпилепсии в целом и её отдельных форм, этиологии заболевания, терапии. Таким образом, изучение клиникоэпидемиологических показателей эпилепсий и эпилептических синдромов у детей и подростков города Томска и Томской области является актуальным. Цель исследования: изучить клинико-эпидемиологические показатели и терапевтические аспекты эпилепсий и эпилептических синдромов у детей и подростков г. Томска и Томской области для совершенствования организации специализированной медицинской помощи детям и подросткам. Задачи исследования: 1. Изучить заболеваемость, распространённость, частоту встречаемости отдельных форм эпилепсий и эпилептических синдромов среди детского и подросткового населения до 18 лет в Томской области. 2. Провести анализ частоты встречаемости различных этиологических факторов симптоматических эпилепсий среди детей и подростков. 3. Установить клинико-эпидемиологические показатели эпилептических энцефалопатий. 4. Оценить исходы эпилепсий и эпилептических синдромов у детей и подростков на территории Томской области. Научная новизна исследования. Впервые с помощью метода регистра проведено изучение заболеваемости, распространённости, этиологических факторов симптоматических эпилепсий, клинического течения эпилепсий и эпилептических синдромов у детей и подростков Томской области с 2002 по 2008 годы в соответствии с международными методологическими и классификационными стандартами. Проведено сопоставление полученных данных с таковыми в других регионах России и различных странах мира. Установлено, что показатель первичной заболеваемости на 100000 населения составил 44,1; общей заболеваемости – 285,42; показатель распространённости на 1000 населения составил 3,53, распространённости активной эпилепсии - 2,44. Отмечено преобладание симптоматических фокальных эпилепсий (45,58%). Эпилептические энцефалопатии составили 5,22 % с ведущей ролью синдрома Веста (67,39% или 3,51% среди всех форм эпилепсий и эпилептических синдромов). 5 Результаты анализа позволяют повысить качество медицинской помощи данной категории больных с учетом региональных особенностей и разработать единые подходы к лечению. Практическая значимость работы. Впервые в городе Томске и Томской области проведена оценка заболеваемости, распространённости эпилепсий и эпилептических синдромов, изучено значение основных этиологических факторов в генезе симптоматических эпилепсий в различные возрастные периоды у детей и подростков. Полученные результаты исследования дают наиболее полную на сегодняшний день информацию об эпидемиологической ситуации в отношении различных форм эпилепсий и эпилептических синдромов у детей и подростков города Томска и Томской области, что позволяет органам здравоохранения планировать систему мероприятий по организации специализированной медицинской помощи этой категории пациентов. Также полученные данные дают возможность разработать и внедрить единые научнообоснованные рекомендации диагностики, лечения, диспансерного наблюдения и реабилитации детей и подростков, страдающих эпилепсиями и распределить необходимые ресурсы для организации профилактики и лечения эпилепсий и эпилептических синдромов у детей и подростков с учётом региональных особенностей. В ходе исследования создан регистр больных эпилепсиями, позволяющий осуществлять регистрацию пациентов, динамическое наблюдение за течением заболевания в процессе лечения. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Эпидемиологические показатели заболеваемости, распространённости эпилепсий и эпилептических синдромов у детей и подростков города Томска и Томской области за период с 2002 по 2008 гг. сравнимы с показателями некоторых европейских стран и ряда регионов России, при этом в Сибирском регионе выше, чем в европейской части страны. 2. Наиболее распространённой формой эпилепсий и эпилептических синдромов у детей и подростков явилась симптоматическая фокальная эпилепсия (45,58%) с преобладанием фокальных моторных (33,17%) и вторично-генерализованных приступов (26,56%). 3. Ведущая роль в этиологии симптоматических эпилепсий принадлежит гипоксически-ишемическим перинатальным поражениям (26,4%). 4. Среди идиопатическтх фокальных эпилепсий 70% занимала роландическая эпилепсия. Идиопатические генерализованные эпилепсии встречались в 13,49% случаев с преобладанием абсансных форм. 5. Среди эпилептических энцефалопатий значительно преобладает синдром Веста, который составил 67,39%. 6. Исходы эпилепсий и эпилептических синдромов зависят от формы заболевания и адекватности лечения. Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в практике работы неврологической службы ОГУЗ «Областная детская больница», Томской клинической психиатрической 6 больницы, неврологического отделения ДБ №1, неврологического отделения МЛПУ МСЧ «Строитель», в работе ФГУ «Главное бюро медикосоциальной экспертизы по Томской области». Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: региональной научно-практической конференции «Пароксизмальные расстройства в неврологии и психиатрии: клинические, социально-психологические и реабилитационные аспекты», Томск, 11-12 мая 2006 г., на 3 Сибирской межрегиональной научнопрактической конференции неврологов «Актуальные вопросы неврологии», посвященной 30-летию специализированного Диссертационного совета К 208.062.01 при Новосибирском государственном медицинском университете и 115-летию кафедры неврологии и нейрохирургии Сибирского государственного медицинского университета, Новосибирск Томск, 3 -5 октября 2007 года; на YII Межрегиональной научнопрактической конференции «Актуальные вопросы неврологии», Новосибирск-Томск, 25-26 ноября 2009 г., на региональной научнопрактической конференции «Психическое здоровье детей и подростков: клинико-эпидемиологические и биологические аспекты», Томск, 27 апреля 2010 года. Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе, 2 работы в журнале, входящем в перечень ВАК Министерства образования науки России в список изданий, рекомендуемых для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах текста. Состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 113 отечественных и 127 зарубежных источников. Иллюстративный материал диссертации содержит 50 таблиц и 12 рисунков. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В диссертационной работе представлены результаты эпидемиологического исследования эпилепсий и эпилептических синдромов у детей и подростков города Томска и Томской области, состоящих на учете невролога-эпилептолога в консультативнодиагностической поликлинике областной детской больницы г. Томска в период с января 2002 по декабрь 2008 года. Томская область в современных границах образована более 60 лет назад (с 1994 г.). В административно-территориальном разрезе она состоит из 16 сельских районов, 6 городов областного подчинения, 1 посёлка городского типа, 118 сельских администраций (округов), 565 сельских населенных пунктов (данные Государственной статистики по Томской области). Томская область входит в состав Сибирского Федерального округа. Плотность населения – 3,3 человека на 1 кв. км. С начала 90-х годов 7 Томская область находится в условиях сокращения численности населения за счет естественного движения. Одна из основных особенностей в изменении возрастного состава населения Томской области – сокращение численности и удельного веса детей до 14 лет и особенно подростков до 17 лет. Численность детского населения области в 2002 г. составила 173165 человек, в 2008 г. – 151788, при этом численность подростков в 2002 г. составила 58772 человек, в 2008 г. – 38950 человек, общая численность детей и подростков на конец 2008 г. составила 190738 человек. Всё это сказывается на уровне заболеваемости населения области, который в 2008 году снизился на 5,9% и составил 1517,4 случая на 1000 населения (в 2007 г. - 1612,2), также отмечается снижение впервые выявленной заболеваемости: к уровню 2005 года на 5,8%, к уровню 2006 года – на 1,75%, к уровню 20007 года – на 3,4%. Наибольшее число детей и подростков проживает в городах Томске (47,18%, n=89991) и Северске (10,50%, n=20029). Из сельских районов самым большим по численности и самым близким к городу является Томский район (6.12%, n=11665). Самый малонаселенный – это восточный район области – Тегульдетский (0,88%, n=1687) и самый труднодоступный - северный район области – Александровский 1,08%, n=2058). Томская область относится к регионам с явной урбанизацией населения - 708,8 тысяч жителей (68,6%) проживают в городской местности, 324,3 тысяч (31,4%) - в сельской. В области сохраняется характерное для населения России значительное превышение численности женщин над численностью мужчин. Обследовано и включено в исследование 882 пациента с эпилепсиями и эпилептическими синдромами в возрасте до 18 лет. Создана электронная база данных на всех пациентов в виде таблиц Excel. Пациенты мужского пола составили 52,49% (n=463), женского – 47,51% (n=419). Детей с 0 до 14 лет зарегистрировано 83,90%, (n=740), из них дети с 0 до 4 лет и с 5 до 9 лет составили одинаковые группы по 28,12% (n=248), дети с 10 до 14 лет 27,66% (n=244). Численность подростков 15-17 лет была 16,10% (n=142). Каждый случай изучался отдельно, при диагностике эпилепсии или эпилептического синдрома на больного заполняли тематическую карту амбулаторного обследования больного эпилепсией, после этого сведения вносили в электронную базу данных регистра. В карте регистрировались идентификационные данные больного (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес, контактные телефоны родителей, посещение детского дошкольного учреждения или школы), анамнез жизни, пароксизмальный анамнез (наличие эпилепсии и «эпилептических радикалов» у пациента и родственников), анамнез заболевания и характер пароксизмальных проявлений, классификация типов приступов, время их возникновения, частота, провоцирующие факторы, диагноз в соответствии с Международной Классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10) и классификацией Международной Противоэпилептической Лиги (ILAE) 2001 г., сопутствующие заболевания, кодированные по МКБ–10, неврологический статус, данные осмотра психиатра и психолога, 8 параклинические данные, данные электроэнцефалографии, нейровизуализации, проводимое лечение (препараты, применявшиеся ранее и назначенные после обследования, дозы препаратов, коррекция лечения). Использовались все доступные источники информации: опрос больного и его родственников, результаты неврологического осмотра, клинического и параклинического обследования. Диагноз устанавливался на основе проекта классификации эпилепсий и эпилептических синдромов Международной Противоэпилептической Лиги (ILAE), 2001 г. Формы эпилепсий и эпилептических синдромов, а также этиология симптоматических эпилепсий уточнялись при проведении нейровизуализации и функциональных методов исследования. Типы приступов определись на основе регистрационной карты и функциональных методов исследования в соответствии с докладом комиссии ILAE по классификации и терминологии (2001). Критерии включения в исследование: В исследование включались дети и подростки в возрасте до 18 лет, страдающие эпилепсией, проживающие на территории г. Томска и Томской области, состоящие на учёте невролога-эпилептолога с января 2002 по декабрь 2008 годы. Из исследования были исключены пациенты с фебрильными приступами, с псевдоэпилептическими приступами, с судорожным синдромом на фоне острого заболевания, острого периода черепно-мозговой травмы, а также пациенты с единичным приступом. Электроэнцефалография для постановки и уточнения диагноза выполнена на аппаратах «Энцефалан 131-03» ЭЭГА 21/26 (фирмы Медиком) и Нейрон-Спектр 4 ВП с программным обеспечением Нейрон спектр видео фирмы «НейроСофт» (Таганрог, Россия). Электроды на кожных покровах головы пациента располагались по схеме, разработанной Н. Джаспером (1958 г.), известной под названием схемы «10-20». Регистрация электроэнцефалограммы проводилась в монополярном и биполярном монтаже. Анализировалась как фоновая запись, так и запись во время проведения функциональных нагрузок, которые включали в себя реакцию активации, ритмическую фотостимуляцию и гипервентиляцию. При необходимости проводилась запись электроэнцефалограммы после депривация сна, а также видеомониторирование в состоянии бодрствования, дневного 2-х часового или ночного сна. Нейрорадиологические исследования с целью уточнения этиологии эпилепсии выполнены на аппарате Signa Profile Exite Pro G E Medical Systems, магнит открытого типа, с силой магнитного поля 0,2 Тесла и высокопольном магнитно-резонансном томографе Toshiba с силой магнитного поля 1,5 Тесла. Исследования головного мозга проводили в аксиальной и фронтальной проекции, с толщиной срезов не более 5 мм. Магнитно-резонансная томография головного мозга проведена 601 больному (68%). 9 При статистической обработке данных были использованы методы вариационной статистики. Для расчёта показателей заболеваемости и распространённости соотносили число случаев заболеваний с количеством населения соответствующего возраста в исследуемой популяции и выражали его в пересчёте на 100000 или 1000 населения. Сведения о возрастно–половой структуре населения в г. Томске и Томской области за 2002 – 2008г.г. были получены в управлении статистики. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ SPSS 11.5 for Windows. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05 (р - достигнутый уровень значимости). Проверка на нормальность распределения количественных данных проводилась по критерию Шапиро-Уилка. Математическую обработку результатов исследования проводили с использованием описательных статистик: среднее значение (M) и стандартное отклонение () – для нормально распределённых количественных данных. Описание качественных данных проводилось путем построения таблиц сопряженности с указанием абсолютных и относительных (%) частот встречаемости признаков и 95% доверительных интервалов. Для определения достоверности различий качественных признаков использовали двусторонний точный тест Фишера. Для анализа нормально распределённых количественных признаков, при сравнении двух независимых выборок применяли критерий Стьюдента, при сравнении трех и более выборок – дисперсионный анализ. При достоверности межгрупповых различий проводили попарные сравнения с использованием критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони на множественные сравнения. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Заболеваемость, распространённость эпилепсий и эпилептических синдромов среди детей и подростков Томской области. В ходе исследования были изучены основные эпидемиологические показатели эпилепсий и эпилептических синдромов среди детского и подросткового населения до 18 летнего возраста в Томской области. Статистический анализ данных показал, что показатель первичной заболеваемости эпилепсиями и эпилептическими синдромами среди детей и подростков до 18 лет в Томской области на 100000 соответствующего населения по данным обращаемости на специализированный прием составил в среднем 44,10 с колебаниями по годам от 29,36 в 2008 г. до 58,25 в 2005 г. (таблица 1). Разница во все годы была статистически незначима (р>0,05). Снижение показателей первичной заболеваемости в 2007-2008 гг. 10 связано с общими тенденциями в области (снижением численности детей и подростков и снижением общей и первичной заболеваемости [данные Государственной статистики по Томской области, 2009]. Таблица 1 Показатели первичной заболеваемости эпилепсиями и эпилептическими синдромами среди детей и подростков до 18 лет (абс., на 100000) Год До 2002 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Средняя Количество больных (абс.) 231 101 102 111 121 90 70 56 Заболеваемость на 100000 43,55 45,32 51,29 58,25 44,87 36,05 29,36 44,10 95% доверительный интервал Нижняя Верхняя граница граница 31,57 33,09 38,21 44,25 32,7 25,24 19,70 32,05 57,44 59,47 66,28 74,16 58,96 48,77 40,94 58,07 Средний показатель первичной заболеваемости эпилепсиями и эпилептическими синдромами был выше среди детей (49,60) в сравнении с подростками (27,39), как и показатели по годам. Колебания показателей первичной заболеваемости по годам среди детей составили от 30,31 в 2008 г. до 63,44 в 2005 г., среди подростков - от 18,86 в 2003 г. до 42,57 в 2005 г. Во все годы показатель первичной заболеваемости среди детей был выше, но статистически значимая разница отмечена только в 2002 г. (р=0,006)и 2003 г. (р=0,002). Средний показатель общей заболеваемости составил 258,42 и был выше среди подростков (289,62) в сравнении с детьми (286,96), но разница была статистически незначима (р=0,533). Проведён анализ распространённости эпилепсий и эпилептических синдромов среди детей и подростков в сравнении с данными Государственной статистики по Томской области. Распространённость эпилепсий и эпилептических синдромов среди детей и подростков Томской области с 2002 по 2008 гг. в среднем составила 2,85 на 1000 населения (с колебаниями по годам от 1,43 в 2002 г. до 3,73 в 2007 г.) и почти не отличалась у детей и подростков (2,87 и 2,90 соответственно). При подсчёте среднего показателя распространённости за 2005-2008 гг., он оказался выше (3,53) (таблица 2), что связано с организацией специализированной эпилептологической помощи и более полным учётом больных. В последние годы отмечено повышение уровня распространённости эпилепсий и эпилептических синдромов среди подростков (средний показатель за 20052008 гг. - 4,25) в сравнении с детьми (3,34), что может быть связано с улучшением диспансеризации, а также снижением числа подростков в области в последние годы и кумулятивным накоплением случаев заболевания. Полученные различия между фактическими показателями по 11 данным обращаемости за специализированной помощью и данными органов Государственной статистики по Томской области показывают необходимость организации специализированной помощи для более полного учета, планирования и оказания помощи больным эпилепсией. Таблица 2 Показатели распространённости эпилепсий и эпилептических синдромов среди детей и подростков до 18 лет (абс., на 1000) Год 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Средняя 2005-2008 Фактические данные Кол-во На 95% больных 100 доверительный (абс.) 0 интервал 332 1,43 0,05 4,73 433 1,92 0,17 5,60 539 2,49 0,36 6,54 651 3,13 0,62 7,56 713 3,55 0,82 8,19 725 3,73 0,90 8,47 708 3,71 0,90 8,44 2,85 0,50 7,11 3,53 0,81 8,16 Данные статистики Кол-во 95% На больных доверительный 1000 (абсю) интервал 867 3,74 0,91 8,48 753 3,35 0,72 7,89 815 3,77 0,92 8,53 717 3,45 0,77 8,04 713 3,55 0,82 8,19 725 3,73 0,9 8,47 617 3,23 0,67 7,70 3,54 0,81 8,18 3,49 0,80 8,07 Распространённость эпилепсий и эпилептических синдромов колеблется от 10,95 в Северске до 0,74 в г. Кедровом. Низкий уровень распространённости (ниже 2,0 на 1000) выявлен в городах Кедровый и Стрежевой. Средний уровень распространённости (от 2,0 до 6,0) отмечен во всех северных районах области, в самом южном Кожевниковском, центральном Кривошеинском районе, а также в городе Томске. Высокий уровень распространённости наблюдался в г. Северске, Бакчарском, Молчановском, Чаинском, Томском, Колпашевском, Зырянском районах. Статистически значимая разница получена при сравнении районов с низкой (гг. Кедровый и Стрежевой) и высокой распространённостью эпилепсий и эпилептических синдромов (г. Северск, Бакчарский, Молчановский, Чаинский районы) (р<0,05). Отмечены более высокие показатели распространённости среди сельского населения (6,18) в сравнении с городским (3,73), но разница была статистически незначима (р=0,642) Анализ распространённости случаев активной эпилепсии (наличие приступов в течение последних 2 лет) среди детей и подростков Томской области на 1000 соответствующего населения показал, что средний показатель составил 2,44 с колебаниями по годам от 1,43 в 2002 г. до 3,04 в 2006 г., но разница была статистически незначима (p>0,05) Частота встречаемости и распространённость отдельных форм эпилепсий и эпилептических синдромов и различных типов приступов Среди эпилепсий и эпилептических синдромов отмечено статистически значимое (р=0,0001) преобладание симптоматических фокальных эпилепсий, которые составили 45,58% среди всех эпилепсий и эпилептических синдромов (распространённость их составила 2,11 на 1000 населения) и 12 вероятно симптоматических (криптогенных) форм – 17,35% (распространённость 0,80). Несколько меньше частота встречаемости идиопатических эпилепсий: идиопатические фокальные эпилепсии составили 14,74% (распространённость 0,68) , идиопатические генерализованные – 13,49% (с распространённостью 0,62). Эпилептические энцефалопатии были диагностированы в 5,22% случаев, их распространённость составила 0,24 на 1000 детского и подросткового населения до 18 лет. Частота встречаемости рефлекторных эпилепсий была ниже и составила 1,25% с распространённость 0,06. Реже встречались прогрессирующие миоклонические эпилепсии, их частота составила 0,23%, распространённость - 0,01 Среди идиопатических фокальных эпилепсий отмечено статистически значимое (р=0,0001) преобладание роландической эпилепсии, частота которой составила 70% (или 10,32% среди всех эпилепсий), на втором месте по частоте встречаемости стоит доброкачественная затылочная эпилепсия с поздним начало (вариант Гасто) – 18,46% (или 2,72% среди всех эпилепсий), реже встречается доброкачественная затылочная эпилепсия с ранним началом (вариант Панайотопулоса - 9,23% или 1,36% среди всех эпилепсий). Доброкачественные младенческие приступы отмечены всего в 2,31% случаев (0,34% среди всех эпилепсий, имеется статистически значимая разница при сравнении с доброкачественной затылочной эпилепсией Гасто (р=0,01) По полу среди больных идиопатическими фокальными эпилепсиями преобладали девочки (55,38%) в сравнении с мальчиками (44,62%), но разница была статистически незначима (р=0,108). Таблица 3 Структура симптоматических и криптогенных эпилепсий (абс., %) Форма Количество больных 95% доверительный интервал % среди всех эпилепсий 95% доверительный интервал Абс. % Височная 258 46,49*^" 42,30 50,60 29,25 26,20 Лобная 197 35,50*#1 31,50 39,50 22,34 19,60 Теменная 13 2,34^#2 1,20 3,80 1,47 0,80 32,3 0 25,1 0 2,40 Затылочная 53 9,55"12 7,20 12,10 6,01 4,50 7,70 Примечания: * - статистически значимая разница между височной и лобной эпилепсиями (р=0,002), ^ - статистически значимая разница между височной и теменной эпилепсиями (р=0,0001), " – статистически значимая разница между височной и затылочной эпилепсиями (р=0,0001), # - статистически значимая разница между лобной и теменной эпилепсиями (р=0,0001), 1 – статистически значимая разница между лобной и затылочной эпилепсиями (р=0,0001), 2 – статистически значимая разница между теменной и затылочной эпилепсиями (р=0,0001). В общей группе симптоматических и криптогенных фокальных эпилепсий отмечено статистически значимое преобладание височной локализации (46,49% или 29,25% среди всех эпилепсий), лобная форма отмечалась в 35,5% случаев (или 22,34% среди всех эпилепсий) со 13 статистически значимой разницей в сравнении с теменной и затылочной. Реже других встречались теменные эпилепсии (2,34% или 1,47% среди всех эпилепсий), отмечена статистически значимая разница в сравнении с частотой затылочных эпилепсий (9,55% или 6,01% среди всех эпилепсий) (таблица 3). Среди детского и подросткового населения преобладающей локализацией среди симптоматических фокальных эпилепсий была височная (42,04%), лобная локализация отмечалась в 38,56% случаев, не было отмечено статистически значимой разницы между частотой встречаемости этих форм (р=0,350). Достоверно реже встречались затылочная (8,96%), мультифокальная (7,21%) и теменная эпилепсии (1,99%). Небольшой процент среди симптоматических фокальных эпилепсий заняла эпилепсия Кожевникова (1,24%). Несмотря на то, что Томская область является эндемичной по клещевому энцефалиту, низкая частота встречаемости эпилепсии Кожевникова связана с небольшим процентом очаговых форм клещевого энцефалита. Среди идиопатических генерализованных эпилепсий преобладают абсансные формы – детская и юношеская абсансные эпилепсии (35,29% и 22,69% соответственно или 4,76% и 3,06% среди всех эпилепсий), также часто встречается юношеская миоклоническая эпилепсия (21,85% или 1,9% среди всех эпилепсий). Отмечена статистически значимая разница (р<0,05) в частоте встречаемости этих форм по сравнению с другими формами. Меньший процент составила эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами (12,61 или 1,7% среди всех эпилепсий), ещё меньше частота встречаемости эпилепсии с миоклоническиастатическими приступами (4,2% или 0,57% среди всех эпилепсий), эпилепсии с фебрильными приступами плюс (2,52% или 0,34% среди всех эпилепсий) и доброкачественной миоклонической эпилепсии младенчества (0,84% или 0,11% среди всех эпилепсий). но разница была статистически незначима (р>0,05). Таблица 4 Возраст дебюта идиопатических эпилепсий (в годах) Диагноз РЭ ДЗЭ Панайотопулоса ДЗЭ Гасто ЮАЭ ИГСП ДАЭ Синдром Дузе ЮМЭ Количество больных (абс.) 91 Возраст (M±σ) 7,8±3,7 12 5,6±4,4 24 27 15 42 5 26 10,2±4,4 11,6±3,3 12,1±4,5 5,4±2,1 1,7±1,0 12,5±3,4 Примечание: РЭ – роландическая эпилепсия, ДЗЭ – доброкачественная затылочная эпилепсия, ЮАЭ – юношеская абсансная эпилепсия, ИГСП – эпилепсия с 14 изолированными генерализованными судорожными приступами, ДАЭ – детская абсансная эпилепсия, ЮМЭ – юношеская миоклоническая эпилепсия, М – среднее значение в годах, ) σ – стандартное отклонение (в годах) Идиопатические эпилепсии характеризуются также определённым возрастом дебюта. Самый ранний дебют отмечен при эпилепсии с миоклонически-астатическими приступами (1,7±1 г.), позже других дебютировали генерализованные эпилепсии с вариабельным фенотипом – юношеская абсансная (11,6±3,3 г.), эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами (12,1±4,5 г.) и юношеская миоклоническая эпилепсия (12,5±3,4 г.) (таблица 4). Эпилептические энцефалопатии. Эпилептические энцефалопатии составили 5,22% случаев среди всех эпилепсий и эпилептических синдромов. Отмечено статистически значимое преобладание (р<0,05) синдрома Веста (67,39% или 3,51% случаев среди всех эпилепсий). Электрический эпилептический статус в фазу медленного сна встречался в 21,74% случаев (1,13% среди всех эпилепсий); частота синдрома Леннокса-Гасто составила 8,7% (или 0,45% среди всех эпилепсий). Синдром Отахара был выявлен у одного ребенка и составил 2,17% случаев среди эпилептических энцефалопатий (таблица 5). Таблица 5 Структура эпилептических энцефалопатий (абс., %) Форма Синдром Веста Синдром Леннокса -Гасто ЭЭСМ Синдром Отахара Количество больных 95% доверительный интервал % среди всех эпилепс ий 95% доверительный интервал Абс. % 31 67,39* 53,50 81,30 3,51 2,40 4,80 4 8,70 2,30 18,70 0,45 0,10 1,00 11 21,74^ 10,90 35,00 1,13 0,50 1,90 1 2,17 0,00 8,50 0,11 0,00 0,70 Примечания: ЭЭСМ – электрический эпилептический статус в фазу медленного сна, * статистически значимое преобладание синдрома Веста в сравнении со всеми формами (р<0,005), ^ - статистически значимое преобладание ЭЭСМ в сравнении с другими формами (р<0,005) Среди вошедших в группу наблюдения с синдромом Веста было 14 (45,16%) мальчиков и 17 (54,84%) девочек. Заболевание дебютировало в возрасте до 5 месяцев у 20 (64,52%) пациентов и после 5 месяцев у 11 (35,48%) пациентов. Средний возраст дебюта составил 0,4±0,2 г. У большинства больных (93,55% - 29 человек) был диагностирован симптоматический синдром Веста и только у 6,45% (2 человека) криптогенный. 15 Среди этиологических факторов симптоматического синдрома Веста в наблюдаемой группе детей преобладали перинатальные и постнатальные гипоксически-ишемические поражения головного мозга (65, 52%), отмечена статистически значимая разница при сравнении с другими этиологическими факторами (р<0,05). У 13,79% пациентов к развитию синдрома Веста привели перинатальные внутричерепные кровоизлияния, такой же процент случаев составили внутриутробные инфекции (герпетическая, цитомегаловирусная). Грубые нарушения эмбрионального развития, вызывающие эпилептогенное повреждение коры головного мозга по данным магнитно-резонансного исследования, такие как шизэнцефалия, пахигирия и микроцефалия, были выявлены у 6,90% пациентов Нормальный неврологический статус до дебюта инфантильных спазмов отмечался у 2 детей с криптогенным синдромом Веста (100%) и у 5 (17,24%) - с симптоматической формой. В 82,76% (24 человека) случаев при симптоматическом синдроме Веста наблюдалась задержка психомоторного развития с раннего возраста, которая прогрессировала после дебюта заболевания. Среди неврологических нарушений были отмечены: мозжечковая атаксия - у 3 человек, у 3 – хореоатетоз, в 9 случаях наблюдалась гидро- и микроцефалия, в 14 – нарушение функции центрального двигательного нейрона в виде пирамидных нарушений, геми – и тетрапареза. Эти нарушения сочетались с патологией зрительного и глазодвигательных нервов в виде атрофии дисков зрительных нервов, нистагма, расходящегося и сходящегося косоглазия - у 10 больных (рисунок 1). При сравнении неврологических нарушений статистически значимой разницы не отмечено (р>0,05). Рис.1. Неврологические нарушения при симптоматическом синдроме Веста (%) Ядром клинической картины синдрома Веста являются эпилептические приступы в виде инфантильных спазмов, обычно приуроченные к пробуждению. У всех пациентов инфантильные спазмы группировались в кластеры от 4 до 20 спазмов сериями от 3 до 200 «кластерных атак» в сутки. Флексорные спазмы встречались у 18 (58%) больных, экстензорные – у 3 (10%), смешанные (флексорно–экстензорные) – у 10 (32%). 16 Электроэнцефалографическим эквивалентом инфальтильных спазмов является гипсаритмия – непрерывная генерализованная высокоамплитудная медленная и гиперсинхронная активность с острыми волнами, спайками и комплексами спайк–волна (типичная гипсаритмия). В исследуемой группе типичная (классическая) гипсаритмия была выявлена у 5 (16,12%) пациентов, из них у двоих детей с криптогенным и у троих с симптоматическим синдромом Веста. Различные виды атипичной гипсаритмии, характеризующиеся наличием локальных паттернов на фоне дизритмичной электроэнцефалограммы, а также эпизодами подавления биоэлектрической активности, наблюдались у 26 (83,88%) детей. Как видно на рисунке 2, у пациентов с атипичной гипсаритмией чаще встречались более грубые нарушения постнатального созревания нервной системы, сопровождающиеся задержкой психомоторного и речевого, а у детей с типичной гипсаритмией психоречевого развития, но разница была статистически незначима (р=0,234). Рис. 2. Характер задержки развития в зависимости от типа гипсаритмии (абс. цифры) Примечания: ЗПРР – задержка психоречевого развития. ЗПМР – задержка психомоторного и речевого развития. Современные подходы к лечению синдрома Веста состоят в комбинации постоянного приема противоэпилептических препаратов в сочетании с курсовым назначением гормональной терапии. Применялась гормонотерапия синтетическим аналогом АКТГ синактеном-депо по схеме японских исследователей [Fukuyama, 1995] в более низких дозах для уменьшения побочного эффекта. Препарат вводился из расчета 0,0125 мг/кг на инъекцию по схеме: 2 недели ежедневно, 2 недели - через день, 2 недели – 2 раза в неделю, 2 недели -1 раз в неделю. Гормонотерапию получили 13 (41,94%) пациентов. На фоне терапии препаратом синактен депо длительная ремиссия приступов наступила в 6 (46,15%) случаях (у 1 ребенка с криптогенным и у 5 с симптоматическим синдромом Веста). У 4 (30,77%) пациентов зафиксировано уменьшение частоты приступов более чем на 50% от исходной, у 3 (23,08%) - незначительное снижение числа пароксизмов. В остальных случаях применялась базовая терапия препаратами вальпроевой 17 кислоты в дозах от 30 до 60 мг/кг/сутки с последующим присоединением топирамата (3-5 мг/кг) у 6 человек. Ремиссия достигнута у 1 (7,14%) ребёнка, у 4 (28,57%) детей отмечено значительное уменьшение частоты приступов (более чем на 50% от исходной), у 9 (64,29%) детей частота инфантильных спазмов снизилась на 25%. При катамнестическом наблюдении в сроки от 6 месяцев до 10 лет ремиссия приступов была зафиксирована у 10 (32,26%) пациентов, у 11 (35,48%) произошла трансформация в симптоматическую фокальную эпилепсию, у 5 (16,13%) - эволюция в синдром Леннокса-Гасто. У 4 (12,9%) детей раннего возраста сохранялся синдром Веста. 1 (3,23%) ребёнок умер от сопутствующей пневмонии (таблица 6). Ремиссия наступила у всех детей с криптогенным синдромом Веста, а среди симптоматических форм только у больных с наименее тяжелыми поражениями, наличием типичной гипсаритмии на электроэнцефалограмме и рано начатым и интенсивным лечением с применением гормонотерапии и современных антиконвульсантов, но разница в частоте исходов среди больных получавших и не получавших гормонотерапию была статистически незначима (р>0,05). Таблица 6 Исход синдрома Веста в зависимости от лечения (абс., %) Количество больных Исход Ремиссия Эволюция в симптоматические фокальные эпилепсии Эволюция в синдром Леннокса-Гасто Текущий синдром Веста Смерть Общий исход АКТГ (+) 32,26 Кол-во больных абс. 6 11 35,48 5 АКТГ (-) 19,35 Кол-во больных абс. 4 12,91 1 3,22 10 32,26 16,13 4 12,90 1 3,23 4 12,90 2 6,45 2 6,45 1 31 3,23 100,00 0 13 0,00 41,93 1 18 3,23 58,07 Абс. % 10 % % Примечание: АКТГ (+) – больные получали гормонотерапию, АКТГ (-) – не получали гормонотерапию. Большое значение для формирования стойкой ремиссии при синдроме Веста имело своевременное проведение гормонотерапии с последующим длительным приемом антиконвульсантов. При назначении гормонотерапии достоверно реже наблюдалась эволюция в фокальные формы эпилепсии и, соответственно, реже – нарушения психомоторного развития. Можно предполагать, что терапия препаратом синактен депо в дебюте синдрома Веста была не только эффективна по отношению к инфантильным спазмам, но и оказывала протективное воздействие на процесс постнатального формирования нервной системы у детей первого года жизни. 18 В настоящее время из наблюдаемой группы детей с синдромом Веста только 4 (13,3%) ребенка, находящиеся в длительной клинической ремиссии, не получают антиконвульсанты, 7 (23,33%) пациентов находятся на монотерапии препаратами вальпроевой кислоты, 19 (63,33%) - на политерапии, в виде сочетания вальпроевой кислоты с топираматом, ламикталом, вигабатрином, кеппрой, суксилепом и барбитуратами. Полученные результаты показали, что на исход синдрома Веста наряду с рано начатой гормонотерапией и последующим длительным приемом современных антиконвульсантов, влияют такие факторы, как этиология и характер нарушений биоэлектрической активности головного мозга. Криптогенные формы с типичной гипсаритмией на электроэнцефалограмме, а также симптоматические формы с минимальным поражением центральной нервной системы и легкими неврологическими нарушениями имеют более благоприятный прогноз. Второй по частоте встречаемости синдром среди эпилептических энцефалопатий - электрический эпилептический статус в фазу медленного сна, который был диагностирован у 11 больных, что составило 21,74% случаев всех эпилептических энцефалопатий и 1,13% случаев среди всех эпилепсий и эпилептических синдромов у детей и подростков до 18 лет. По полу преобладали мальчики (54,54%) в сравнении с девочками (45,46%). Дебют заболевания отмечался от 2 до 6 лет (средний возраст дебюта составил 4,,8±1,6 г.) В структуре эпилептических приступов преобладали фокальные моторные (36,36%), в 27,27% случаев фокальные приступы сочетались с вторично-генерализованными, в 9,10% случаев отмечались только ночные вторично-генерализованные приступы с развитием эпилептических статусов. Интересно отметить, что у 27,27% больных приступов не было. Различия были статистически незначимы (р>0,005) У всех детей отмечалась задержка психо-речевого развития, только у 2-х детей была легкая степень задержки; у 4-х (36,36%) выявлены аутистикоподобные нарушения; у 3-х пациентов (27,27%) – моторная алалия, у 1 (9,10%) – сенсорная афазия. Этиологическими факторами электрического эпилептического статуса в фазу медленного сна в 18,18% случаев явилось атипичное течение роландической эпилепсии с развитием синдрома псевдоленнокса; в 36,36% случаев врождённые аномалии развития головного мозга, такие как пахигирия лобновисочной области, кортикальная дисплазия височно-теменной области, киста височной области, гетеротопия затылочной коры; в 45,46% случаев развился идиопатический электрический эпилептический статус (таблица 37). Диагноз был подтверждён после проведения электроэнцефалографии с видеомониторированием во время сна, был отмечен электрический эпилептический статус в виде продолженной пик-волновой активности, занимающей от 70 до 80% фазы медленного сна. В лечении у 81,82% (9) больных применялась политерапия – сочетание вальпроатов в средней дозе 30 мг/кг с этосуксимидом (суксилепом) в дозе 20 мг/кг веса в сутки или топирамата в дозе 3-5 мг/кг в сутки с суксилепом, у 19 18,18% (2) больных применялась кеппра (леветирацетам) в дозе 30 мг/кг в сутки. В исходе заболевания у 75% (6) больных из 8 имеющих приступы отмечалась полная ремиссия приступов, у 25% (2) больных - снижение приступов на 50%. У всех больных сохранялись когнитивные и речевые нарушения, выявленные при консультации психиатра и логопеда с применением тестирования, которые только у одного больного с синдромом псевдоленнокса значительно регрессировали при своевременно начатой адекватной терапии. Этиологические факторы симптоматических фокальных эпилепсий. Среди этиологических факторов симптоматических фокальных эпилепсий отмечено статистически значимое преобладание (р<0,05) гипоксически-ишемических перинатальных поражений (26,4%); второе место занимают врождённые аномалии развития головного мозга (15,9%); 8,96% составили черепно-мозговые травмы, почти столько же (8,46%) травматические перинатальные поражения – внутричерепные кровоизлияния. Внутриутробные и другие инфекционные поражения головного мозга составили по 6,22%; гидроцефалии встречались в 3,73%; сосудистая патология - в 2,24% случаев. Меньше частота встречаемости опухолей головного мозга (1,49%), хромосомных аномалий (1%), наследственных нейрокожных синдромов (0,75%) и врождённых ошибок метаболизма (0,5%). В 14,2% случаев этиология симптоматических фокальных эпилепсий осталась неуточнённой по различным причинам (таблица 7). При анализе значимости этиологических факторов в генезе симптоматических эпилепсий различной локализации при всех формах, кроме теменной, отмечено преобладание гипоксически-ишемических перинатальных поражений. При теменных эпилепсиях ведущими этиологическими факторами явились врождённые аномалии развития головного мозга без статистически значимых различий в сравнении с другими факторами (р>0,05). При височных эпилепсиях на втором месте стояли черепно-мозговые травмы (16,6%), в 3,55% случаев этиологическим фактором височных эпилепсий явился мезиальный темпоральный склероз. Отмечено статистически значимое преобладание постнатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга среди городского населения (р=0,01); также чаще, со статистически значимой разницей (р=0,002), этиология эпилепсий оставалась неуточнённой среди сельского населения в сравнении с городским (20,42% и 9,39% соответственно). При сравнительном анализе этиологических факторов симптоматических фокальных эпилепсий среди детского и подросткового населения отмечено статистически значимое преобладание гипоксически-ишемических перинатальных поражений в детском возрасте (р=0,001), черепно-мозговых травм (р=0,001), мезиального темпорального склероза (р=0,03) и инфекционных поражений головного мозга среди подростков (р=0,001). 20 Таблица 7 Частота встречаемости различных этиологических факторов симптоматических фокальных эпилепсий (абс., %) Количество больных Этиологический фактор Перинатальные гипоксическиишемические поражения Перинатальные внутричерепные кровоизлияния Внутриутробные инфекции Гидроцефалии Черепно-мозговые травмы Мезиальный темпоральный склероз Инфекции ЦНС Опухоли головного мозга Врождённые аномалии развития головного мозга Постнатальные гипоксическиишемические повреждения мозга Хромосомные аномалии Наследственные нейрокожные синдромы Врожденные ошибки метаболизма Сосудистая патология Этиология не уточнена 95% доверительный интервал Нижняя Верхняя граница граница Абс. (n=402) % 106 26,40* 22,00 30,70 34 8,46 5,90 11,40 25 15 36 6,22 3,73 8,96 4,10 2,10 6,40 8,80 5,80 11,90 6 1,49 0,50 2,90 25 6 6,22 1,49 4,10 0,50 8,80 2,90 64 15,90^ 12,50 19,70 10 2,49 1,20 4,20 4 1,00 0,30 2,20 3 0,75 0,10 1,80 2 0,50 0,00 1,40 9 57 2,24 14,20 1,00 10,90 3,90 17,80 Примечания: * - статистически значимая разница между гипоксически-ишемическими перинатальными поражениями и другими этиологическими факторами (р<0,05), ^ статистически значимая разница между врожденными аномалиями развития головного мозга и другими этиологическими факторами (р<0,05). Характеристика типов приступов среди детского и подросткового населения. Преобладающим типом приступов среди детского и подросткового населения были фокальные моторные (49,80%) и вторично-генерализованные (39,50%); фокальные сенсорные приступы отмечались в 16,70% случаев, во всех случаях отмечена статистически значимая разница (р<0,05) (рисунок 3). 21 У одного больного в зависимости от формы эпилепсии и эпилептического синдрома могло быть от 1 до 4 типов приступов. Рис. 3. Частота встречаемости различных типов приступов Примечание: ГТКС – генерализованные тонико-клонические приступы, ВГП – вторичногенерализованные приступы При сравнении по возрастным группам фокальные моторные приступы чаще встречались в 0-4 года со статистически значимой разницей при сравнении с группой 10-14 лет (р=0,007), в 5-9 лет в сравнении с группой 1014 лет (р=0,002), а в группе 15-17 лет в сравнении с возрастом 10-14 лет (р=0,024). Фокальные сенсорные приступы в возрастной группе 0-4 года встречались достоверно реже в сравнении с группами 5-9, 10-14 и 15-17 лет (р=0,0001), чаще всего этот тип приступов наблюдался в возрасте 5-9 лет. Самая большая частота встречаемости вторично-генерализованных приступов отмечена в 10-14 лет, но статистически значимая разница отмечена только в сравнении с группой 0-4 года. Статистически значимое преобладание генерализованных тонико-клонических приступов в возрастной группе 10-14 лет отмечено в сравнении с возрастной группой 0-4 года (р=0,004) и 15-17 лет (р=0,0001) и в возрастной группе 5-9 лет в сравнении с возрастной группой 15-17 лет (р=0,006). Типичные абсансы встречаются только с 2-х летнего возраста, чаще встречались в возрастной группе 5-9 лет, однако, статистически значимая разница была отмечена только при сравнении с возрастом 0-4 года (р=0,005). Миоклонические приступы преобладали в возрасте 0-4 года и 10-14 лет, но статистически значимая разница отмечалась при сравнении возрастных групп 10-14 и 5-9 лет (р=0,024). Миатонические приступы преобладали в возрасте 0-4 года со статистически значимой разницей в сравнении с возрастом 5-9 лет (р=0,037). Гемиклонии встречались чаще в группе 0-4 года со статистически значимой разницей в сравнении с возрастной группой 15-17 лет (р=0,002) и в 5-9 лет в сравнении с группой 15-17 лет (р=0,016). Статус абсансов был отмечен только у одного больного в возрастной группе 0-4 года. Эпилептические 22 спазмы являются возраст - зависимыми приступами и встречаются только у детей первого года жизни (рисунок 4). Рис. 4. Частота встречаемости различных типов приступов по возрастным группам Примечания: ГТКС – генерализованные тонико-клонические приступы, ВГП – вторичногенерализованные приступы Проведён анализ частоты встречаемости различных типов приступов в зависимости от формы эпилепсии. При идиопатических фокальных эпилепсиях наиболее часто встречались фокальные моторные (46,2%) и вторично-генерализованные приступы (30,8%), в 1% случаев отмечались гемиклонические приступы, также отмечены фебрильные простые (3,8%) и сложные (1,9%) приступы. При идиопатических семейных эпилепсиях в 50% случаев отмечались фокальные моторные приступы, также отмечен большой процент простых фебрильных приступов (16,7%). При симптоматических и криптогенных фокальных эпилепсиях встречались разнообразные типы приступов, самыми частыми из которых были фокальные моторные (37,6 и 35,2%), вторично-генерализованные (29,6 и 29,3%). При эпилептических энцефалопатиях наиболее часто отмечались эпилептические спазмы (при синдроме Веста) и фокальные моторные приступы. Идиопатические генерализованные эпилепсии характеризовались преобладанием типичных абсансов (41,2%), тонико-клонических приступов (32,4%), миоклоний (18,2%). При рефлекторных эпилепсиях отмечено преобладание вторичногенерализованных приступов (52,9%), в 23,5% случаев встречались фокальные сенсорные приступы. Для прогессирующих миоклонус эпилепсий характерно преобладание миоклонических приступов (50%), а также наличие генерализованных тонико-клонических приступов и эпилептических падений (миатонических приступов). Лечение и исходы эпилепсий и эпилептических синдромов. Лечение больных эпилепсиями и эпилептическими синдромами проводится в соответствии с международными стандартами, препараты 23 подбираются в зависимости от формы эпилепсии или эпилептического синдрома, типа приступа, возраста ребёнка. Различий в лечение городского и сельского населения нет, так как в городе и области имеется только один специализированный кабинет, где наблюдаются все пациенты с эпилепсиями, кроме того, организован приём невролога-эпилептолога в детском диспансерном отделение клинической психиатрической больницы. Большинство больных получали монотерапию (75,74%), разница с количеством больных находящихся на политерапии (24,26%) была статистически значима (р=0,0001). При анализе терапии в целом преобладали вальпроаты (56,54%) и карбамазепины (21,68%), в обоих случаях отмечена статистически значимая разница по сравнению с долей других препаратов (р<0,05), которая была ниже: ламотриджины применялись в 6,41% случаев, топираматы – в 6,60%, барбитураты – в 5,18% случаев, меньше была доля леветирацетама (1,41%), окскарбазепина (1,13%) (таблица 7). Имеющееся распределение препаратов связано с тем, что вальпроаты являются препаратами первого ряда выбора при многих формах эпилепсий и эпилептических синдромов детского возраста; карбамазепины - препаратами первого ряда выбора при фокальных эпилепсиях, но имеют ряд ограничений к применению (противопоказаны при абсансах, миоклониях, «псевдогенерализованных» приступах, связанных с феноменом вторичной билатеральной синхронизации на электроэнцефалограмме). Ряд новых препаратов (окскарбазепин, леветирацетам) разрешён к применению в детском возрасте в политерапии, имеет возрастные ограничения к применению, а также отсутствует в списке льготного обеспечения, что также имеет значение при выборе препарата. Таблица 7 Доля препаратов в лечение эпилепсии (абс., %) Количество больных 95% доверительный интервал Абс. % Нижняя граница Верхняя граница Вальпроаты 601 56,64* 53,70 59,60 Карбамазепины 230 21,68^ 19,20 24,20 Топираматы 70 6,60 5,20 8,20 Ламотриджины 68 6,41 5,00 8,00 Барбитураты 55 5,18 3,90 6,60 Леветирацетам 15 1,41 0,80 2,20 Окскарбазепин 12 1,13 0,60 1,90 Бензодиазепины 10 0,94 0,40 1,60 Препараты Примечания: * - статистически значимая разница при сравнении доли вальпроатов с долей других препаратов (р<0,05), ^ - статистически значимая разница при сравнении доли карбамазепинов с долей других препаратов (р<0,05). В монотерапии также преобладали вальпроаты (63,92%), на 2-м месте стояли карбамазепины (28,44%), в обоих случаях разница в сравнении с другими препаратами была статистически значима (р<0,05). На долю 24 барбитуратов приходилось 3,89%, отмечена статистически значимая разница в сравнении с долей окскарбазепина, этосуксимида, леветирацетама (р=0,0001). Доля топирамата составила 2,1% случаев со статистически значимой разнице по сравнению с долей леветирацетама (р=0,002) (таблица 49). Ламотриджины применялись только в политерапии и их доля составила 31,77% случаев, также выше доля топираматов, чем в монотерапии (26,17%), доля леветирацетама – 6,54%, окскарбазепина – 3,27% случаев. Исход эпилепсий и эпилептических синдромов зависит от адекватности терапии и формы заболевания. Наиболее благоприятный исход отмечался при идиопатических фокальных и генерализованных эпилепсиях, отмечалось наибольшее число ремиссий (87,23% и 84,88% соответственно), не отмечено резистентного течения. Самый большой процент резистентного течения был отмечен при эпилептических энцефалопатиях (17,39) и идиопатических семейных эпилепсиях (17,65) (таблица 51). Имеется статистически значимая разница при сравнении исходов идиопатических фокальных эпилепсий с идиопатическими семейными, с симптоматическими фокальными, криптогенными фокальными эпилепсиями, а также эпилептическими энцефалопатиями (p<0,05). В остальных случаях разница была статистически незначима (р>0,05). ВЫВОДЫ 1. Показатель первичной заболеваемости эпилепсиями и эпилептическими синдромами среди детей и подростков до 18 лет в г. Томске и Томской области на 100000 соответствующего населения составил в среднем 44,1 с колебаниями по годам от 29,36 в 2008 г. до 58,25 в 2005 г. Средний показатель распространённости эпилепсий и эпилептических синдромов среди детей и подростков с 2002 по 2008 гг. составил 2,85 на 1000 соответствующего населения, колебания по годам отмечались в пределах от 1,43 в 2002 г. до 3,73 в 2007 г. 2. Среди форм эпилепсий и эпилептических синдромов отмечено значительное преобладание симптоматических фокальных эпилепсий 45,58%, наиболее частой локализацией была височная - 46,49%. 3. Среди этиологических факторов симптоматических эпилепсий чаще встречались гипоксически-ишемические перинатальные поражения (26,4%); врождённые аномалии развития головного мозга (15,9%). 4. Идиопатические фокальные эпилепсии составили 14,74% с преобладанием в 70% случаев роландической эпилепсии. Идиопатические генерализованные эпилепсии встречались в 13,49% случаев с преобладанием абсансных форм – детской абсансной (35,25%) и ювенильной абсансной (22,69%). 5. Эпилептические энцефалопатии составили 5,22% среди всех эпилепсий со значительным преобладанием синдрома Веста - в 67,39% случаев. Большое значение для формирования стойкой ремиссии при синдроме 25 Веста имеет своевременное проведение гормонотерапии с последующим длительным приемом антиконвульсантов. 6. Наиболее благоприятный исход отмечен при идиопатических формах эпилепсий, отмечалось наибольшее число ремиссий (87,23% и 84,88% соответственно), не отмечено резистентного течения. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Обследование больных эпилепсиями и эпилептическими синдромами должно быть комплексным с применением современных методик (нейровизуализация с применением высокопольной магнитнорезонансной томографии, длительное и ночное ЭЭГ видеомониторирование, определение концентрации противосудорожных препаратов в крови). 2. Необходимо расширение эпилептологической службы в Томской области, включающей амбулаторно-диагностическое, стационарное отделения. 3. Целесообразно формирование регистра детей и подростков с эпилепсией в Томской области с целью обеспечения полного охвата больных и проведения лечебно-диагностических мероприятий в соответствии с международными стандартами. 4. Необходимо внедрение единого алгоритма обследования и реабилитации детей и подростков с эпилепсиями и эпилептическими синдромами в лечебно-профилактических учреждениях области. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Краева Л. С. Эффективность терапии синдрома Веста современными антиконвульсантами. // Материалы региональной научнопрактической конференции «Пароксизмальные расстройства в неврологии и психиатрии: клинические, социально-психологические и реабилитационные аспекты». Томск, 2006. С.85 – 87. 2. Синдром альтернирующей гемиплегии / Крапивкин А. И., Краева Л. С. // Дифференциальный диагноз эпилепсии / под ред. Е. Д. Белоусовой, А. Ю. Ермакова. М.: Пульс. 2007. С. 244 – 260. 3. Краева Л. С., Алифирова В. М. Организация детской эпилептологической службы в Томской области. // Бюллетень сибирской медицины. 2008. № 5. С. 198-200. 4. Краева Л. С., Гребенюк О. В., Алифирова В. М. Синдром Веста: этиология, лечение, отдаленные исходы. // Бюллетень сибирской медицины. 2009. № 4 (2). С. 137-140. 5. Краева Л. С. Электрический эпилептический статус пациентов в фазу медленного сна. // Психическое здоровье детей и подростков (клинико-эпидемиологические и биологические аспекты): тезисы 26 докладов межрегиональной научно-практической конференции. Томск, 2010. С. 99-100. 6. Краева Л. С., Колосова Т. А. Организация эпилептологической помощи детям и подросткам в Томске и Томской области. // Психическое здоровье детей и подростков (клинико-эпидемиологические и биологические аспекты): тезисы докладов межрегиональной научнопрактической конференции. Томск, 2010. С. 101-103.
