Оценка здоровья (персональная)

Персональная оценка здоровья (мужчина)
Имя _____________________________________
Возраст ________ Рост ________ Вес_______
Какой образ жизни Вы ведете?
Спокойный
Активный
Стресс
Беспокоят ли Вас какие-либо проблемы со здоровьем?
Да
Нет
Употребляете ли Вы питательные добавки?
Да
Нет
Если Да, то какие именно: ________________________________________
Употребляете ли Вы какие-нибудь лекарства (постоянно)?
Да
Нет
Как Вы оцениваете свое здоровье?
Отличное
Жалобы:
Хорошее
Удовлетворительное
Неудовлетворительное
Усталость. Стресс. Сердечно-сосудистые. Аритмия. Диабет. Высокое
давление. Низкое давление. Анемия. Пищеварение. Запор. Аллергия.
Холестерин. Плохой сон. Головная боль. Выпадение волос. Депрессия.
Простуды. Низкий иммунитет. Нервозность. Парадантоз. Мужские
проблемы. Гармональные нарушения. Последствия облучения.
Остеохондрозные явления (соли). Состояние суставов, костей, травмы.
Печень. Почки.
Другие_______________________________________________________
Занимаетесь ли Вы спортом?
Да
Нет
Каким ______________________________________________________________
Важно ли для здоровья полноценное питание?
1
Да
Нет
Привычки питания:
Завтрак? ______________________________________________________ рублей в день
10:00?
______________________________________________________ рублей в день
Обед?
______________________________________________________ рублей в день
16:00?
______________________________________________________ рублей в день
Ужин?
______________________________________________________ рублей в день
22:00?
______________________________________________________ рублей в день
Ночью? ______________________________________________________ рублей в день
Всего на еду тратится?__________________________________________ рублей в день
Всего на перекусывание тратится?________________________________ рублей в день
Напитки? _____________________________________________________ рублей в день
Стоимость витаминов?__________________________________________ рублей в день
Сколько раз в неделю Вы питаетесь в кафе (ресторане)?______________ рублей
Всего на еду тратится в месяц ___________________________________ рублей
Что Вы предпочитаете, если идете в кафе (ресторан)?
Фаст Фуд
Русская кухня
Национальная кухня
Вы полностью удовлетворяете чувство голода после еды?
Сладкое
Да
Нет
Как Вы считаете, что поможет Вам иметь оптимальное здоровье/вес?
Диета
Специальные добавки
Физические упражнения
Это даст Вам пожизненную гарантию контроля веса?
Да
Нет
Что произойдет с весом/здоровьем, если ничего не предпринимать?
2
Вопросы связанные с контролем веса
Что Вы использовали для контроля веса в прошлом? _____________________________
___________________________________________________________________________
Почему на Ваш взгляд это не привело к желаемым результатам? ___________________
___________________________________________________________________________
Почему Вы хотите похудеть (набрать вес)?
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Ваше мнение:
Что сложнее - похудеть (набрать вес) или поддерживать вес на достигнутом уровне?
________________________________________________________________________
Как много времени занимает худение на 10 кг.? _______________________________
Что необходимо, чтобы поддерживать результат? _____________________________
Итак, в настоящее время Вы удовлетворены своим питанием и весом?
Да
Нет
Вы действительно серьезно настроены?
Да
Нет
Знаете ли Вы, что женщины обычно худеют на 2-3 кг в месяц, мужчины – на 4-5 кг в
месяц в среднем?
Да Нет
Вы едите 3 раза в день?
Да
Нет
Какую еду Вы предпочитаете? ______________________________________________
__________________________________________________________________________
Вес
3
История набора веса
Изменения веса в течение жизни
Вес
150
145
140
135
130
125
120
115
110
105
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
Возраст
Вам нужно:
Набрать вес
Похудеть
Поддерживать вес
Сколько килограмм сбросить или набрать? __________________________________
4
Зачем нам нужно УМНОЕ ПИТАНИЕ ?
Знаете ли Вы?
- 70% всех визитов к врачам связаны с нарушением питания;
- 50% ( по меньшей мере!) всех болезней связаны с нарушением питания;
- наибольшее количество жалоб по здоровью составляют жалобы на хроническую
усталость;
- самые опасные заболевания (70% смертей) – это рак, инфаркт, диабет и инсульт;
- к 2010 году в классах каждый 2 (!) ребенок будет иметь лишний вес.
Согласны ли Вы?
Полноценное питание – это баланс между количествами употребляемых ежедневно
белков, жиров, углеводов, витаминов, минералов?
Да Нет
Получаем ли мы все необходимые питательные вещества из продуктов питания?
Да Нет
Современное производство продуктов питания изменило их свойства?
РАНЬШЕ
--
Нет
СЕЙЧАС
+
Потребление
Пищи
Да
+
Физическая
активность
Потребление
пищи
В среднем
200 кг/год
В среднем
300 кг/год
+
Физическая
активность
--
+
Качество
пищи
Достопность
продуктов
Доступность
продуктов
Качество
пищи
--
--
Как Вы оцениваете питательную ценность еды, которую Вы употребляете?
Отличная
Приемлемая
Низкая
Очень низкая
Если качество Вашей еды останется таким же, это повлияет на Ваше здоровье в
будущем?
Да Нет
5
Используются инструменты:
Напольный анализатор
Весы
Амрон
Двойная ловушка ежедневного питания
ИЗБЫТКИ
БАЛАНС
 витамины
 минералы
 раст.белки
 клетчатка
 вода
 жиры
 сахар, соль
 углеводы
 алкоголь
 токсины
Измеритель белка Другое
Таблица оптимального веса:
женщины
сложение
мужчины
сложение
рост
крупное
среднее
мелко
е
рост
крупное
среднее
Мелкое
147
150
152
155
157
160
162
165
168
170
173
175
178
180
183
47-54
48-56
50-58
51-59
52-60
54-61
55-63
57-65
58-66
60-68
62-70
64-72
66-74
67-76
70-79
44-49
45-50
46-51
47-53
49-54
50-56
51-57
53-59
55-61
56-63
58-65
60-67
62-69
64-71
66-72
42-45
43-46
44-47
45-49
46-50
48-51
49-53
51-54
52-56
54-58
56-60
57-61
59-64
61-66
63-67
157
160
162
165
168
170
173
175
178
180
183
185
188
190
193
57-64
59-66
60-67
61-69
63-71
65-73
67-75
69-77
71-79
72-81
75-84
76-86
79-88
88-91
83-93
54-59
55-60
56-62
58-63
59-65
61-67
63-69
65-71
66-73
68-75
70-77
72-80
74-82
76-84
78-86
51-55
52-56
52-56
55-59
56-60
58-62
60-64
62-66
64-68
66-70
67-72
69-74
71-76
73-78
75-80
НЕДОСТАТКИ
Информация к размышлению
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
РОЖДЕНИЕ
МОМЕНТ ПОНИМАНИЯ
6
ГОДЫ ЖИЗНИ
ПЕРСОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ – Мужчина
Имя ____________________________________
Возраст
Рост _________
________
Телосложение _______________
Вес
недостаток
Жир
норма
избыток
норма
50-65%
избыток
более 65%
нормы
факт
Вода
нормы
факт
недостаток
менее 50%
возраст недостаток
18-39
0-8%
40-59
0-11%
60-99
0-13%
факт
недостаток
норма
2.66
3.29
3.69
Код
1
2
3
4
5
6
7
8
9
избыток
Висцеральный жир
нормы
факт
норма
1-12
избыток ожирение
21-25%
26 и >
23-28%
29 и >
26-30%
31 и >
Мышцы _____ % телосложение ____
Кости
вес
менее 65 кг
66 кг - 95 кг
более 95 кг
норма
9-20%
12-22%
14-25%
избыток
13-39
Тип
Скрытая полнота
Полнота
Плотный
Не тренированный
Нормальный
Тренированный
Худой
Мускулистый
Очень мускулистый
Жир
▲
▲
▲
☻
☻
☻
▼
▼
▼
Мышцы
▼
▼
▲
▼
☻
▲
▼
☻
▲
Базальный метаболизм: __________ ккал.
Метаболический возраст (до 50 лет): _______
Индекс массы тела: ______________
Протеиновый фактор: _____________
Оценка веса:
Недостаток
Состояние здоровья: Хорошее
Оценка питания:
Норма
Лишний вес
Неудовлетворительное
Хорошее
Приемлемое
Ожирение
Критическое
Плохое
Дата: ______________ Консультант: _________________ Телефон: _______________
7
ПЕРСОНАЛЬНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ПО ПИТАНИЮ
Что есть:
Рекомендуется
- небольшие приемы пищи
- равномерно распределенные в течение дня
- богатые разнообразными питательными веществами
Когда есть:
- пропуск приемо пищи вреден для здоровья и не дает правильного уровня энергии
- прием пищи позно вечером приучает организм запасать энергию в виде жира
- здоровый завтрак – это главный прием пищи
Вода:
- необходимо 30 гр. воды на 1 кг. веса ежедневно
Белок:
Кальций:
Персональные рекомендации:
8
Оценка здоровья – результаты
Имя____________________ Адрес ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ______________ Дата консультации _________ Консультант _____________
Для расчета использовались инструменты:
Напольный анализатор
Оценка веса:
Недостаток
Весы
Измеритель белка
Норма
Лишний вес
Другое
Ожирение
Состояние здоровья:
Хорошее
Удовлетворительное
Неудовлетворительное
Оценка питания:
Хорошее
Удовлетворительное
Неудовлетворительное
Считаете ли Вы, что проведенная консультация была полезной?
Да
Нет
Узнали ли Вы для себя что-то новое?
Да
Нет
Получили ли Вы информацию, которая поможет Вам в будущем?
Да
Нет
Собираетесь ли Вы воспользоваться новой информацией?
Да
Нет
Хотели бы Вы повторить наш тест, после выплнения рекомендаций?
Да
Нет
Довольны ли Вы работой консультанта?
Да
Нет
Могли бы Вы рекомендовать такую консультацию другу (подруге)?
Да
Нет
Рекомендации (бесплатный подарок за 10 рекомендаций)
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________
7. ______________________________________________________________________
8. ______________________________________________________________________
9. ______________________________________________________________________
10.______________________________________________________________________
9