Условно-рефлекторная терапия зависимости от опиоидов
advertisement
К.В. Аймедов Условно-рефлекторная терапия зависимости от опиоидов Монография Одесса 2012 ББК С15 УДК 616.89-008.441.33 Рекомендовано к печати Ученым Советом 4-го медицинского факультета Одесского национального медицинского универси тета (Протокол № __ от ___) Рецензенты: А.А. Ревенок - ________ М.В. Маркова - ________ Э.В. Мельник - _______ К.В. Аймедов С15 Условно-рефлекторная терапия зависимости от опиоидов (Монография). – Одесса: Одесский национальный медицинский университет, 2012. – 176 с. ISBN 000-000-00-0 В монографии изложен анализ современных литературных данных и результатов собственных исследований по проблеме терапии опийной зависимости. Приведена методика определения доминирующих мотивов злоупотребления опиатами и их клиническая динамика. Описано влияние аверсивной терапии на группу патологических мотивов, детерминировавших употребление опиатов и формировании условного рефлекса направленного на замещение эйфорического действия наркотических средств. Подробно изложена оценка разработанного и внедрённого в практику комплекса психокоррекционных и социально-реабилитационных мероприятий, после курса условно-рефлекторной терапии, базирующаяся на динамике мотивационной составляющей зависимости. Книга представляет интерес для наркологов, психиатров, семейных врачей, медицинских психологов и студентов медицинских ВУЗов. ББК ISBN 000-000-00-0 @ К.В. Аймедов 2012 ОГЛАВЛЕНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ……………………………………….…………………………..5 Глава 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР СОВРЕМЕННЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ ПРИ ОПИЙНОЙ ЗАВИСИМОСТИ………………..………….…8 1.1. Базисные принципы терапии наркотической зависимости………….15 1.2. Противорецидивный комплекс при опийной наркомании………......26 1.3. Клиническое применение аверсивной терапии ……………….…...…32 Глава 2. ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ СТРАДАЮЩИХ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИЕЙ………………………………………………….40 2.1. Общая характеристика исследования…………..…………………………40 2.2. Регистрационная карта больного опийной наркоманией………………..41 2.3. Карта динамического наблюдения за больным опийной наркоманией………………………………………………………………………43 2.4. Методология изучения личности больного и особенностей его реагирования на терапевтический процесс ……………………………..44 Глава 3. СИСТЕМАТИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ОБСЛЕДОВАННОГО КОНТИНГЕНТА……………………………………….53 Глава 4. КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ …………………………………………..…….59 4.1. Клинический анализ характеристик обследованных …..…………...59 4.2. Результаты экспериментально-психологического обследования…...80 Глава 5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДИНАМИКИ ВЕДУЩИХ МОТИВОВ УПОТРЕБЛЕНИЯ ОПИАТОВ.. ……………………………………………...…..87 Глава 6. АВЕРСИВНАЯ УСЛОВНО-РЕФЛЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ ОПИЙНОЙ ЗАВИСИМОСТИ……………………………………………………………….102 Глава 7. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПСИХОКОРРЕКЦИИ И СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, ПРОШЕДШИХ КУРС УСЛОВНО-РЕФЛЕКТОРНОЙ ТЕРАПИИ……………………………………...114 Глава 8. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………….124 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………….……………….130 КРАТКИЙ СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ………..……….……………………....…..132 БИБЛИОГРАФИЯ……….……………………………………………………...152 ПРЕДИСЛОВИЕ Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ и в частности опиоидов, захлестнули не только Украину, но и большинство стран мира, что выводит данную патологию на уровень пандемии. Несмотря на предпринимаемые усилия, как на уровне государственных органов, так и на уровне общественных, религиозных и других организаций, учитывая бесспорные достижения в области научнопрактических разработок, посвящённых различным аспектам аддиктивного поведения, проблема наркомании продолжает оставаться чрезвычайно актуальной. Практика показала, что перекрыть все каналы проникновения наркотиков в молодёжную среду совершенно невозможно, а проводимая в междисциплинарном формате антинаркотическая пропаганда не в состоянии кардинально изменить установки тех слоёв населения, которые, в силу различных причин, составляют группу повышенного риска формирования зависимости. Изменяются клинические формы зависимости, появляются всё новые виды аддикций, расширяется круг осложнений наркотической зависимости, достигающих нередко степени угрожающих жизни состояний, однако, зависимость от опиатов, которые без преувеличения можно отнести к психоактивным веществам, обладающим наиболее высокой наркогенностью. По-прежнему не может удовлетворить недостаточная эффективность лечения наркотической зависимости, проводимого, как правило, в соответствии с теми или иными стандартными схемами, без учёта патогенетических механизмов формирования зависимости, а также – без учёта давности и глубины процесса, наличия соответствующей установки личности больного и др. Об этом свидетельствуют как данные литературы, так и текущие практические наблюдения врачей-наркологов, а также неудовлетворённость общества деятельностью наркологической службы. По данным отечественной и зарубежной литературы первоочерёдное внимание уделяется обсуждению целесообразности проведения заместительной терапии (на одном полюсе) или принудительного лечения наркоманов в учреждениях пенитициарного типа (на другом полюсе), а также – различным комбинациям фармакологических и социо-реабилитационных подходов в рамках комплексных терапевтических программ. Значительно реже анализу подвергаются нетрадиционные методы лечения наркотической зависимости. Что же касается, условно-рефлекторной терапии, достаточно разработанной в т.н. советский период развития отечественной наркологии на модели алкоголизма, то этот бесспорно заслуживающий внимания метод сегодня можно считать необоснованно забытым. Настоящее издание преследует цель реабилитировать данный метод терапии, адаптировать его к изменившимся социальным условиям и дополнить условно-рефлекторную терапию современными методами диагностики, фармакотерапии и психокоррекциоными мероприятиями. В монографии делается акцент на важности правильного ведения периода реабилитации. В работе подчёркнуто, что изучение мотивационной структуры потребления опиатов на различных этапах опийной наркомании позволяет уточнить патогенетические аспекты имеющихся нарушений и разработать патогенетически обоснованные методы их коррекции. Вместе с тем, изучение мотивации – это, как указано во введении, дополнительный существенно объективизируюший диагностику критерий, который расширяет арсенал средств практикующего нарколога, что важно для практической наркологии. В соответствии с классическим подходом, лечение наркологических заболеваний подчинено принципу этапности и, в зависимости от состояния пациента, тяжести злоупотребления и терапевтического периода ставит разные задачи, что отражает суть современной тенденции в лечении наркологических заболеваний. Описание различных масштабное представление современной наркологии. психокоррекционные о методов накопленном Подробно мероприятия, лечения в описаны которые данной наркомании области даёт опыте реабилитационные призваны и помочь наркозависимому избежать дальнейшего общения с той средой, которая индуцирует у него рецидив наркомании. Этой проблеме посвящён заключительный раздел монографии. Приведенные материалы призваны помочь практическим врачам в лечении опийной зависимости и ведении реабилитационного периода. Также книга будет интересна врачам смежных специальностей, психиатрам, терапевтам, психотерапевтам, медицинским психологам, семейным врачам, и лицам, занимающимся научной деятельностью посвященной проблемам зависимости от психоактивных веществ. ГЛАВА 1 АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР СОВРЕМЕННЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ ПРИ ОПИЙНОЙ ЗАВИСИМОСТИ Если наркоманы умышленно идут на подрыв своего здоровья, и сокращение срока жизни, они не имеют морального права на сострадание к себе со стороны общества. В. Шитов Однако, с позиции гуманистических принципов, и современной концепции аддиктивных заболеваний, наркозависимые это пациенты психиатрических клиник, и поэтому ответсвенность за них, всецело ложится на плечи общества, членами которого они являются. Автор Современные эпидемиологические исследования, посвященные проблеме психических и поведенческих расстройств вследствие психоактивными веществами, свидетельствуют о злоупотребления значительной распространённости данной патологии [Волошин П.В., Лінський І.В., Мінко О.І., 2003; Cami J., 2004; Михайлов Б.В., 2003]. Это негативное явление, в наибольшей степени распространено в странах с затяжным политическим, экономическим и экологическим кризисом, переживаемым в настоящее время и в Украине [Напреенко А.К., Логановский К.И., 2001; Москаленко В.Ф., Вієвський А.М., Табачніков С.І., 2000; Булгаков С.И, Линский И.В., Голощапов В.В., 2004]. При этом проблема наркотической зависимости (в частности, от опиатов) по своим медицинским и социальным последствиям может стать в один ряд со СПИДом и туберкулёзом [Литвинов В.Б., Здорик Ф.О., Хоменко О.О., 2002; Лінський І.В., Мінко О.І., Первомайський Е.Б., Гапонов К.Д., 2004; Frances R.J., Muller S.I., 2002]. Реализация соответствующих мероприятий в рамках государственных программ, направленных на предупреждение распространения наркомании, терапии и реабилитации больных, а также значительное количество научных исследований в этом направлении не привели к радикальному изменению ситуации и указанная проблема остаётся далёкой от разрешения. До настоящего времени не разработаны достаточно эффективные методы профилактики, лечения и коррекции лиц, употребляющих опиаты [Битенский В.С., Мельник Э.В., 2001; Демина М.В., 1999; Минков Е.Г. 1996; Табачников С.І., Мішиєв В.Д., 2003]. Важно отметить, что современный этап развития наркологии предусматривает влияние на все звенья патогенеза указанных зависимостных расстройств [Di Chiara G., North R.A., 2001; Pariente P., Lepine J.P., Lellouch J., 1998; Харченко Е.Н., Мишиев В.Д., 2004]. По мнению многих авторов всецело оправданной опиатных нейронов, является рецепторов, медикаментозная агонисты ингибиторы терапия (агонисты-антагонисты адренорецепторов норадренергических дофамин-бета-оксидазы, транквилизаторы бензодиазепинового ряда, ноотропные соединения, холинолитические средства) в рамках общего лечения данной категории пациентов. Такой подход в большинстве случаев позволяет успешно купировать проявления синдрома отмены и постабстинентные психические расстройства, за исключением одного из основных требований к лечению – способности стабильно уменьшать патологическое влечение к опиатам [Иванец Н.И., Винникова М.А., 2002; Пішель В.Я., Полив’яна М.Ю., Ігнатов М.Ю., та ін., 2004]. Последнее требует разработки методов выявления структуры мотивов употребления наркотических веществ, а также – количественной и качественной их оценки [Сосин И.К.,Слабунов О.С.,Мысько Г.Н. и др., 1992; Catalano R., Hawkins J., Wells E., 2003; Колоденко В.А., Ворохта Ю.Н. 2004]. Это позволит снизить уровень наблюдаемого в практике клинического субъективизма [Wines JD Jr; Weiss R. D., 2005; Cox B.M., Werling, L.L., 1998; Бітенський В.С., Мельник Е.В., 2006] и обозначить дополнительные объективизирующие данные [Сосин И.К., Чуев Ю.Ф., 2003; Ігнатов М.Ю., 2003]. С целью обобщения сказанного, следует отметить, что актуальным остаётся поиск тех методов терапии, которые, влияя непосредственно на биологический субстрат патологического влечения к психоактивным веществам, еще и давали бы возможность опосредованно устранять или уменьшать роль психологических механизмов зависимости [Лебедев Д.С., 2006; Пишель В.Я., Полывяная М.Ю., Зарицкий М.Г., 2000]. В свою очередь, в литературе подчёркивается адекватность применения с этой целью условно-рефлекторной терапии, однако, наличие кратковременных ремиссий и частых рецидивов при её использовании, обусловливает целесообразность поиск новых аверсивных методов [Н.Н. Иванец, 2002]. Несмотря на большое количество исследований по этой проблеме, существует насущная потребность в создании на основе тщательного исследования психологических механизмов формирования зависимости от психоактивных веществ (в частности, взаимосвязь мотивационной структуры и патологического ядра влечения к наркотикам), современных эффективных подходов к лечению и социальной реабилитации больных опийной наркоманией. Основная цель монографии, повышение эффективности лечения опийной наркомании на основе современного применения метода условно-рефлекторной терапии. Для практического внедрения подробно описан метод условнорефлекторной терапии опийной наркомании, включая психологические особенности его применения (групповое индуцирование, техника манипуляции, психотерапевтические установки). В работе приведен стандартизованный шкальный метод оценки ведущих мотивов употребления психоактивных веществ и модифицированная методика определения доминирующих мотивов злоупотребления опиатами. Наглядно показан характер изменений в мотивационной сфере больных опийной наркоманией в результате лечения методом условно-рефлекторной терапии. С учётом динамики мотивационной составляющей зависимости, патогенетически обоснован комплекс психокоррекционных и социально- реабилитационных мероприятий после курса условно-рефлекторной терапии. Оценена эффективность метода. Применены катамнестический, клинический, клинико-психопатологический, психодиагностический, статистический, изучены параметры социальной адаптации. Клинический метод применен для оценки общего состояния больного опийной зависимостью (антропометрические данные, показатели гемодинамики – частота пульса, кровяное давление, частота дыхания, индекс Кердо, ЭКГ; показатели функционального состояния печени – тимоловая проба, активность трансаминаз, билирубин). Клинико-психопатологический метод использован для верификации психического состояния пациентов с опийной зависимостью, динамики патологического процесса, его стадии. Для проведения комплексного анализа эффективности предложенного метода условно-рефлекторной терапии («Спосіб аверсивної терапії наркоманії» (государственный патент Украины на изобретение 53103А № 2002031898, от 15.01.2003 г.)) относительно традиционных методов фармако- и психотерапии. Для оценки результатов исследования использованы главным образом психодиагностический (А.А.Карелин, 2000) – уровень тревоги (по шкале Тейлор), наличие и степень выраженности депрессивной симптоматики (по шкале Гамильтона), субъективные динамические интегративные показатели психолого-функционального состояния пациентов (тест САН), ведущую мотивацию и структуру мотивов (предложенный нами «Спосіб діагностики провідних мотивів, що призводять до вживання психоактивних речовин») и катамнестический – длительность и качество ремиссий у пациентов с опийной наркоманией – методы. Также проведено изучение параметров социальной адаптации – семейное состояние, уровень образования, специальность, место работы, судимости и др. Статистическим методом осуществлена обработка полученных данных с использованием методов дисперсионного, регрессионного, корреляционного анализа и точного метода Фишера (ТМФ). В данной монографии впервые в Украине обобщен клинический опыт применения условно-рефлекторной терапии. Впервые подробно описан запантентованый метод условно-рефлекторной терапии, направленный на угнетение эйфоризирующего действия наркотика. Доступно описана оригинальная методика изучения доминирующих мотивов злоупотребления опиатами и на её основе были выявлены особенности мотивационной сферы больных опийной наркоманией, оценена их значимость в количественной мере (индекс мотивационного напряжения). Определено влияние условно- рефлекторной терапии на группу патологических мотивов, побуждавших к употреблению опиатов. Выявлена корреляционная связь между уровнем мотивационного напряжения злоупотребления опиатами и уровнем тревоги. Установлена взаимосвязь между комплексом мотивов у больных опийной наркоманией и самочувствием, соотношение между активностью, состоянием настроением. эмоциональной сферы Выявлено (тревожная, депрессивная симптоматика) и мотивационными характеристиками личности. В структуре условно-рефлекторной терапии разработан и внедрён в практику комплекс дополнительных психокоррекционных и социально- реабилитационных мероприятий, построенных на динамике мотивационной составляющей зависимости. Предложенный метод лечения зависимости от опиатов, защищён патентами «Спосіб лікування наркоманії» (государственный патент Украины на изобретение 40465А № 2001021349, приоритет от 16.07.2001 г.); та «Спосіб аверсивної терапії наркоманії» (государственный патент Украины на изобретение 53103А № 2002031898, приоритет от 15.01.2003 г.). Внесён ряд дополнений и модификаций к предложенным методам диагностики подтверждённых мотивации авторскими и лечения свидетельствами опийной на зависимости, рационализаторские предложения №3244 от 27.06.2001р. «Спосіб умовно-рефлекторної терапії наркоманії»; №3268 от 23.10.2001р. «Спосіб діагностики ведучих мотивів, що призводять до вживання психоактивних речовин»; №3352 от 12.04.2002р. «Спосіб діагностики чутливості організму на внутрішньовенне введення дитиліну»; №3414 от 30.10.2002р. «Спосіб умовно-рефлекторної терапії опіоїдної залежності»; №3417 от 30.10.2002р. «Спосіб лікування адиктивних захворювань». Разработаны методы лечения в комплексе с психокоррекционными и социально-реабилитационными мероприятиями, которые внедрены в практику наркологических отделений Одесской областной клинической психиатрической больницы №1, Одесской областной психиатрической больницы №2 (пгт Александрова), Одесской областной психиатрической больницы №3 (с. Завадовка), Одесской областной психиатрической больницы №4 (г. БелгородДнестровский). Основные положения работы использованы в учебном процессе и лекционных курсах на кафедре психиатрии Одесского государственного медицинского университета МЗ Украины в ходе обучения студентов и в системе последипломной подготовки. В монографии проаналировано состояние проблемы опийной зависимости на Украине и за рубежом, проведены клинические, клиникопсихопатологические, психодиагностические и катамнестические исследования, а также – изучение параметров социальной адаптации. Автором лично проведено всестороннее научное обоснование разработки, апробации и внедрения в практику нового метода условно-рефлекторной терапии опийной зависимости с позиций формирования негативной условно-рефлекторной реакции на наркотическое опьянение путём использования выраженного анксиогенного эффекта от дитилина. Оценена его эффективность, а также предложена методика определения доминирующих мотивов злоупотребления опиатами. В структуре нового метода условно-рефлекторной терапии разработан комплекс психокоррекционных и социально-реабилитационных мероприятий (поддерживающая, восстановительная, оздоровительная терапия и др.) после курса аверсивного (анкстиозного) лечения. Проведены анализ и интерпретация полученных данных, выполнена статистическая обработка результатов исследования, проанализированы, систематизированы, описаны и научно интерпретированы механизмы киндлинга в патогенезе опийной зависимости, обоснована необходимость внедрения новых методов терапии опийной зависимости, проведен теоретический системный анализ прототипов аверсивного лечения. Основные положения роботы были изложены в докладах и обсуждены на: ІІ Национальном Конгрессе неврологов, психиатров, наркологов Украины (Харьков, 2002); Международной научно-практической конференции «Психиатрия, наркология и медицинская психология сегодня» (Луганск, 2004); научно-практической конференции с международным участием «Новая фармакология и прогресс в психиатрии» (Львов, 2004); 5-м, 6м, 7-м и 9-м Международных конгрессах студентов и молодых ученых (Тернополь, 2001, 2002, 2003, 2005); ІІ Международной медико- фармацефтической конференции студентов и молодых ученых (Черновцы, 2005); научно-практических конференциях, посвященных 50-летию Областной психиатрической больницы №4 (Белгород-Днестровский, 2003) и 25-летию Областного наркологического диспансера (Одесса, 2004), конференциях молодых ученых Одесского государственного медицинского университета (Одесса, 2001, 2002, 2003, 2004); конференциях студентов и молодых ученых (Ужгород, 2004, 2005; Сумы, 2005); на заседаниях Одесского областного научного общества неврологов, психиатров и наркологов (Одесса, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005). 1.1. Базисные принципы терапии наркотической зависимости В современной наркологии лечение наркологических заболеваний подчинено принципу этапности и, в зависимости от состояния пациента, тяжести злоупотребления и терапевтического этапа, ставит разные задачи. К ним можно отнести следующие: 1) неотложная помощь и интенсивная дезинтоксикация при острых отравлениях психоактивными веществами; 2) лечение синдрома отмены при перерыве злоупотребления, вызвавшего физическую зависимость; 3) дезинтоксикация при хроническом отравлении дурманящими веществами; 4) лечение осложнений, вызванных длительным злоупотреблением; 5) подавление влечения и устранение зависимости; 6) предупреждение рецидива последних [Минко А.И., Линский И.В., Шалашов В.В., Гапонов К.Д., 2002; Минков Е.Г., 1996; Пішель В.Я., Полів’яна М.Ю., Онищенко Є.В., 2006]. И.Н.Пятницкая (1975, 1994), Г.Я.Авруцкий (1988), C.P.O’Brien (1989) выделяют следующие этапы: 1) купирование абстинентного синдрома; 2) поддержка больного в состоянии неустойчивого равновесия; 3) противорецидивная терапия [Ланда А.Н., 1994; Linsky I.V., Minko A.I., Markozova L.M. et al., 2006]. По D.Rybczynska (1986) это – 1) подготовка к лечению, формирование у больного потребности в нём, 2) детоксикация и ранняя реабилитация и 3) длительная терапия, направленная на поддержание больного в свободном от наркотиков состоянии. A.Sheffet и др. (1976), а также D.Bailly (1986) и H.Ginzburg (1987) этапами лечения наркомана считают: 1) детоксикацию, 2) индукцию (речь идет о начале приема налтрексона) и 3) поддержание. На этих примерах видно, что в классификациях разных авторов одну из ключевых позиций занимает поддерживающая противорецидивная терапия [Сосин И.К., Лазирская Л.В., Куприенко И.В. и др., 2005; Бабанов П.Д., Штакельберг О.Ю., 2007; Мельник Э.В., 2007]. Д.В.Колесов (1991) выделяет в лечении наркологических заболеваний два аспекта. Один, хорошо разработанный и относительно успешно реализуемый, устранение явлений абстиненции, восстановление соматических функций. Второй, разработанный слабо и реализуемый без особого успеха, - устранение (подавление, вытеснение и т.д.) влечения к вызываемому наркогенным веществом психическому состоянию, восстановление психических функций. Здесь многое неясно, а практический успех невелик. Вместе с тем, по убеждению автора, принципиально проблема излечения различных видов наркотизма находится именно здесь - в излечении психическом [Москаленко В.Ф., Вієвський А.М., Табачніков С.І., 2000; Михайлов Б.В., Мартиненко А.О. та ін., 2001]. В то же время, принимая во внимание сходство аддиктивных расстройств с другими хроническими заболеваниями, которые характеризуются рецидивами и ремиссиями, и, признавая комплексность вовлеченных в наркоманию биопсихосоциальных механизмов, практикующие специалисты считают, что комбинирование терапевтических подходов, приспосабливаемых к нуждам индивида, должно оставаться ведущим принципом [Битенский В.С., Чернова Т.М., 2006; Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю., 2007; Amato L., Davoli M., Ferri M., Ali R., 2002]. В связи с этим реабилитационные усилия после острой детоксикации включают три главных цели, а именно: 1) повышение мотивации к воздержанию и поддерживание высокого уровня стремления к этой цели; 2) помощь больным в восстановлении стабильного образа жизни без потребления психоактивных веществ; 3) профилактика рецидива [Анохина И.П., 2001; Энтин Г.М., Гофман А.Г., Музыченко А.П., Крылов Е.Н., 2002]. Помимо этого, придается значение образованию, консультациям, работе в семье, группах самопомощи [L.S.Fridman, N.F.Fleming, D.H.Roberts, S.E.Himan, 2000; Пятницкая И.Н., 1994]. Особая роль отводится психотерапии [Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1990; O’Brien Ch., 2001]. Обсуждаются, в частности, различные психотерапевтические подходы – когнитивно-бихевиоральные, психодинамические, суггестивные, – и их дифференциальная валидность в лечении зависимости от опиатов [Jaffe I.H., 2000; Ginzburg H.M., 2000]. Существует точка зрения, в соответствии с которой низкую эффективность лечения наркологических заболеваний связывают не столько с психической, сколько с физической зависимостью, особенно при развитии синдрома отмены [Bailly-Lambin L., Bailly D., 1997; Колесов Д.В., 1989; Короленко Ц.П., 1993]. В результате в лечении заболевания лидирующее место отводится фармакотерапии [Колесов Д.В., 1990; Коршко І.Н., 1998]. По мнению отечественных авторов, патогенетическая фармакотерапия зависимости от психоактивных веществ должна быть направлена на купирование характерных зависимостей, что нейромедиаторных осуществляется системах путем устранения (адренергической, дисбаланса в дофаминергической, серотонинергической и др.), или при влиянии непосредственно на эндогенные опиатные системы [Линский И.В., 2001; Морозов Г.В., 1989; Иванец Н.Н., Винникова М.А., 1999]. К патогенетическим средствам терапии наркомании относят: при опийной наркомании - клофелин, тиаприд, налоксон, налтрексон, бупренорфин и нейропептиды, стимуляторы дофаминовых рецепторов; при наркомании психостимуляторами - бромкриптин, флувоксамин; при барбитуровой наркомании - фенобарбитал и милдранат [Гофман А.Г., Колодный В.М.. Шевелева О.С., 1994; Пахмурный В.А., 1991; Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2001; Энтин Г.М., 1990]. Для проведения симптоматической терапии рекомендуется использовать весь спектр психотропных средств (нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов, ноотропов, солей лития и т.д.) [Beitner-Johnson D., Guitart X., Nestler E.J., 2002; Facy F., 2001; Farrell M., 2002; Howard M.O., Jenson J.M., 2000]. Предлагалось также дифференцированное применение краниоцеребральной гипотермии для лечения различных психопатологических нарушений при опийной зависимости и, в первую очередь, синдрома отмены [Mann K., 1996; Smith J.W., Schemeling G., Knowles P.L., 2002]. Несмотря на весьма частое использование этого метода в наркологической практике, эффективность его при опиизме не была подтверждена достаточным количеством наблюдений (в отличие от синдрома отмены при алкогольной зависимости, где краниоцеребральная гипотермия с успехом продолжает применяться). По-видимому, это связано с различными психофизиологическими механизмами и нейрохимическими сдвигами, задействованными в патогенезе указанного синдрома при разных видах зависимости. Непонятным остаётся интерес практикующих врачей к детоксикационной гемосорбции и плазмаферезу при опийной наркомании, поскольку данных литературы, подтверждающих эффективность этих методик в лечении синдрома отмены, мы в доступной нам литературе практически не нашли [Айрапетов Р.Г., Дмитриева Т.Н., Занозин А.В., 2002; Сосин И.К., Слабунов О.С., Мысько Г.Н. и др., 1990]. Терапевтическое действие бромкриптина как средства, позволяющего купировать синдром отмены, вызванный хроническим введением опиатов, получило подтверждение пока только в экспериментах на лабораторных животных [Оганесян Н.В., 1991]. Интересными кажутся также наблюдения над эффектами коменовой кислоты при синдроме отмены опийном [Казаков В.Н., Панова Т.И., Панов Ю.Е., 2003]. Различные патофизиологические механизмы, лежащие в основе синдрома отмены при опийной и алкогольной зависимости, обусловливают эффективность пиротерапии при первой и нецелесообразность её применения при второй [Орехов А.В., Смердова О.Г., 1996]. В этом смысле нам видится наиболее оправданным использование в лечении опийной наркомании актопротекторов и антигипоксантов [Смирнов А.В., Спивакова Р.П., Каткова Е.Б., 1990]. Как убедительно показано в целом ряде статей, фармакотерапия наркологических заболеваний пока является ведущим методом коррекции преморбидных личностных и органических нарушений, а также последствий наркотизации. Однако, в ряде случаев она становится невозможной (или ограниченно доступной), так как рекомендуемые больным препараты имеют противопоказания из-за часто встречающейся патологии со стороны внутренних органов [Погосов А.В., 1992; Пятницкая И.Н., 1989]. В связи с этим актуальной является разработка таких методов лечения, при которых исключается кумулятивный эффект лекарственного средства, исключается риск формирования новой зависимости [Рохлина М.Л., Воронин К.Э., 1991; Софронов А.Г., Нечипоренко В.В., Лыткин В.М., 1992]. Для лечения наркологических заболеваний целесообразно применение психотерапии, которая может служить весомым фактором упрочения ремиссии [Шейн С.А., Чугунова Т.Л., 1989; Brown B. 1992; Gorelick D., 2002]. В течение ряда лет в наркологии с успехом используются эмоционально-стрессовые психотерапевтические подходы, в том числе «кодирование», имплантация препарата «Эспераль» - плацебо и др. [Симонова Е., 2001; Карпов А.М., 2000]. Современная наркомании и классификация немедикаментозных токсикомании включает: 1) методов лечения биофизические; 2) психотерапевтические; 3) фитотерапевтические и 4) социотерапевтические (“немедицинские”) средства лечебного воздействия. К их числу относятся методы гемосорбционной и гастроэнтеросорбционной детоксикации; квантовой аутогемотерапии; вакуумно-квантовой гемотерапии; рефлексотерапии; ультразвуковой рефлексотерапии – “фонопунктуры”; лазерорефлексотерапии; экстремальной криопунктуры; акупунктурной дарсонвализации; краниоцеребральной гипотермии и др. [Gossop M., Grant M., 1990; Greene Darrell C., McVinney L., Donald J., 1997; Silvers E.P., 1995]. Ряд авторов акцентируют саногенетические возможности состояний, сопровождаемых высоким уровнем активированности, при различных нервнопсихических расстройствах, в том числе и при болезнях зависимости. Например, достижение высокого уровня активированности лежит в основе эмоционально-стрессовой психотерапии, предполагающей использование эмоциональных каналов нервно-психической сферы человека на «стрессовом напряжении», что способствует значительным перестройкам организма в целом. Особенно многочисленны невербальные методики эмоциональнострессовой эстетопсихотерапии, библиотерапия, имаготерапия, к которым музыкотерапия, относятся арттерапия, психодрама, методы моделирования патогенной ситуации, различные виды культтерапии и функциональных тренировок, использование кинематографа, обязательной характеристикой которых является большая эмоциональная насыщенность [Якимчук О.В., 1991; Валентик Ю.В., 2000; Mc Dermot I., O'Connor J., 2002; Shinitzky H. E., Kub J., 2002]. Доказано, что усвоение психотерапевтической информации облегчается состоянием стресса [Эриксон М., 2000; Moskalewicz J., Sieroslawski J., Swiatkiewicz G., 1997; Stanton M.D., Shadish W.R., 2003]. В частности, газовая смесь «кислорода и закиси азота» является химическим стрессором, на фоне действия которого значительно повышается эффективность психотерапевтического воздействия [Зефиров С.Ю., 1996; Резник В.А., 1994]. Известен метод терапии творчеством: увлеченность творчеством является психологической опорой для преодоления недугов, т.к. душевный подъем, охваченность идеалами поднимают сопротивляемость организма, жизненную энергию больного [Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1989; Слуцкий А.С., Вышлов В.Ф., 1990]. Поскольку пассивно-оборонительное поведение в форме депрессии и тревожности зависит от длительного неуспеха в преодолении конфликтных ситуаций, то устранение этих конфликтов и оказание психотерапевтической помощи позволяют разорвать этот порочный круг самоустановления пассивнооборонительного поведения, приводящего к снижению творческих возможностей человека. Такая «креативная психотерапия» включается как элемент в процесс непрерывного образования, важнейшей задачей которого является пробуждение заинтересованности в получении новых результатов. Достаточно широко при лечении болезней зависимости используется принцип «переключения». Так, об эффективности механизма «переключения» в преодолении патологического влечения к наркотикам пишут Н.Г.Найденова и В.В.Куликов, отмечая, что если пациент занят и дело поглощает все его внимание, то возникающее влечение несколько приглушается или подавляется. По мнению Ц.П.Короленко, деятельность Общества Анонимных Алкоголиков в США основана на замене алкогольной аддикции участием в деятельности общества. Широкие возможности для реализации стратегий «переключения», «обучения через исследование» открывает компьютерная технология, позволяющая в самых разных формах реализовать построение моделей и их изучение индивидуально в зависимости от уровня знаний, способностей, склонностей и функционального состояния обучаемого [Тихомиров С.М., 1992; Garayoa J., 2002]. Действительно, в последние годы игровые методики с использованием компьютера широко применяются как в исследовательских, так и терапевтических целях [Cox B.M., Werling, L.L., 2002; . Казакова С.Е., Куцина Г.А., 2004; Больбот Т.В., 2006]. Значительное место в терапии наркологических заболеваний занимает немедикаментозная терапия, основанная на действии природных и опосредованных физических факторов [Ноорландер Э., 1995; Альтшуллер В.Б., Бондаренко С.Н., Макарова Н.Е., 2002]. Обращает на себя внимание тот факт, что в основе эффективности распространенных немедикаментозных методов лечения нервно-психических расстройств, в том числе и наркологических, находится способность усиливать функционирование неспецифических активирующих систем мозга. Например, среди применяемых в последние годы немедикаментозных методов лечения психических и неврологических заболеваний все шире используется фототерапия - воздействие ярким белым светом [Анохина И.П., 1990; . Бабаян Е.А., 1998]. По мнению ряда авторов, в некоторых случаях фототерапия оказывается более эффективной, чем лекарственные, а также другие нелекарственные методы лечения [Булаев В.М., 1991; Вальдман А.В., Александровский Ю.Л., 1994]. Эффективность метода экстракраниальной микрополяризации мозга базируется на активизации неспецифических мозговых систем положительного эмоционального подкрепления, механизмах общей физиологической активности. Изменяя функциональную активность структур мозга, метод способствует мобилизации их компенсаторных возможностей [Воронин К.Э., Петракова Л.Б., Благов Л.Н., 1996; Врублевский А.Г., Воронин К.Э., 1997]. По мнению Т.М.Воробьевой с соавт., метод транскраниальной анодной микрополяризации мозга создает почву для нормального протекания психических процессов – активности и цикла сон-бодрствование, памяти и внимания. Этот метод подавляет влечение к алкоголю у животных с алкогольной зависимостью, восстанавливает их цикл сон-бодрствование. У больных алкоголизмом применение метода приводило к купированию абстинентного синдрома, активации механизмов положительного эмоционального состояния, а также нормализации соматического состояния. При этом субъективная положительная оценка самочувствия больных сочеталась с объективным улучшением всех изучаемых высших психических функций [Губский Ю.И., Шаповалова В.А., Кутько И.И., 1997]. При лечении алкоголизма высокую эффективность показывает метод краниоцеребральной гипотермии, который рассматривается как неспецифическая раздражающая терапия, при которой мощная афферентная импульсация обеспечивается криораздражителем, а раздражаемыми являются рецепторные поля и акупунктурные точки в месте воздействия хладоносителя. Среди лечебных эффектов гипотермии особо отмечается легкий стимулирующий, обеспечивающий повышение электрической активности головного мозга, улучшение психических функций. Аналогичный эффект наблюдается при оксигенотерапии, где кислород также выступает как неспецифический раздражающий фактор, стимулирующий активность центральной нервной системы [Горбань А.Е., 2002; Игонин А.Л., Никель Б., 1990; Крупицкий Е.М., 2003]. На современном этапе в отечественной литературе превалирует пессимистическая оценка возможностей психокоррекционной пациентами возраста, и лицами молодого работы с злоупотребляющими одурманивающими средствами [Лещенко А.Г., 1991; Львова О.Ф., 1993]. Действительно, существующая в настоящее время система предупреждения асоциального поведения детей и пациентов носит пенитенциарный характер, где основной мерой воздействия на пациентов и родственников является запугивание или применение мер наказания, не учитывающий сложный процесс становления заболевания [Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 1999; Булаев В.М., 1998]. Отсутствует комплексный подход к решению трудностей семьи силами различных специалистов, который предполагает взаимосвязанную работу психологов, врачей и педагогов в предупреждении девиаций поведения, а также помощи конфликтным и педагогически несостоятельным семьям [Литвинова С.В., Калюжный А.Л., Башарова Л.А., и др., 1997; Сиволап Ю.П., Савченков В.А. , 1999]. Основной целью психотерапии является выработка положительных социальных установок, направленных на отказ от употребления наркотиков, на возобновление или продолжение учебы или работы [Софронов А.Г., Кузьмин А.И., 1994; Brewer C., 2000]. К задачам психотерапии относится также нормализация семейных взаимоотношений [Chiang C.N., 1989; Gerra G., 1995; Lee M.C., 2001]. Из методов психотерапии, по данным литературы, наиболее применима в лечении наркоманий и токсикоманий рациональная психотерапия, как индивидуальная, так и коллективная (групповая недирективная психотерапия) [Malcolm R., 2002; Meyer R.E., 2000; Newman R., Peyser N., 2001]. Другие виды психотерапии - аутотренинг и гипноз - применяются для купирования частной симптоматики: для снятия психосоматического напряжения, расстройств сна, обсессивного влечения и др. Но эти методы не изменяют системы ценностей личности, не развивают способность критического отношения к себе [Сиволап Ю.П., Савченков В.А., Мишнаевский А.Л. и др., 2000]. Гипносуггестивная терапия и эмоционально-стрессовая психотерапия при наркоманиях имеют очень ограниченное применение по двум причинам. Во-первых, указанные методики утратили популярность среди пациентов, что порождает с их стороны избыточный скептицизм, а порой и явный негативизм. Во-вторых, на современном этапе основной тенденцией является переход от директивных методов к разьясняющей терапии, предполагающей глубокий анализ личности больного, пересмотр системы ценностных отношений, повышение социальнопсихологической адаптации [Алексеев Б.Е., 1990; Андреев Б.В., Белозерцева И.В., Дунаевская В.В., Паткина Н.А., 1991; Анохина И.П., Иванец Н.Н., Рещикова Н.Н., 1989]. С другой стороны, рядом авторов подчеркивается эффективность эмоционально-стрессовой терапии в сочетании с другими методами воздействия (условно-рефлекторной терапией, наркогипнозом) [Битенский В.С., Херсонский Б.Г., Дворяк С.В., Глушков В.А., 1991; Бурбелло А.Т., Виноградова Т.В., Доброхотова Е.Г., 2000]. В последние годы ведущая цель программ помощи больным наркоманией и токсикоманией за рубежом – оказание поддержки наркозависимому на принципе преемственности: специализированном от вовлечения лечебном в учреждении лечебную – программу до в длительного реабилитационного периода в общине [Вальдман А.В., Майский А.И., КамповПолевой А.Б., 1990; Веселовская Н.В., Изотов Б.Н., Савчук С.А., 1998]. Наиболее распространёнными за рубежом направлениями в лечении наркомании и токсикомании можно считать заместительную терапию метадоном (при опийной наркомании) и социально-ориентированную терапию (создание общин, коммун, терапевтических сообществ) [Врублевский А.Г., Рохлина М.Л., Воронин К.Э., 1995; Гриненко А.Я., 1992]. Подчеркивается необходимость индивидуального подхода к больным наркоманиями и, при необходимости, лечение их в дезинтоксикационном центре [Еникеева Д.Д., Пятницкая И.Н., 1992; Каркищено Н.Н., 1993; Ревенок А.Д.,Лысенко И.П.,Савченко В.П.,Софроньева Н.М., 1991; Марусов И.В., 1989]. Этапное лечение включает первичный курс терапии (дезинтоксикация - интенсивная краткосрочная медикаментозная терапия) и поддерживающее лечение. Поддерживающее лечение - это разнообразные вмешательства, услуги и помощь больным наркоманией после окончания первичного курса лечения [Найденова Н.Г., 1998; Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2000; Энтин Г.М., Гофман А.Г., Музыченко А.П., Крылов Е.Н., 2002]. В Онтарио (Канада) оказание помощи больным наркоманией включает: индивидуализированную поддержку больному и его семье на начальных этапах лечения, помощь в разрешении неотложных проблем, помощь членам семьи, сотрудникам и другим, вовлеченным в круг значимых связей больного, обеспечение всеми видами консультативной помощи [Elkins R.L., 2001; Frawley P.L., Smith J.W., 2002]. Научно обоснованные программы профилактики рецидивов у больных, зависимых от психоактивных средств, появились только в последнее десятилетие. Они основываются на триггерной роли условных стимулов, связанных с наркотизацией, в обострении влечения и возникновении рецидивов. Традиционно изменении поведения идеология больных, что лечения наркоманий обеспечивает их строится на последующую ресоциализацию. Считают, что улучшение взаимодействия больного с ближайшим окружением и адекватная организация свободного времени могут значительно уменьшить вероятность рецидивов [Herz A., 2003; Macnair A., 2000; Тихомиров С.М., Дрейзин М.Е., Суслов М.П., 2001]. Как следует из приведенного выше анализа литературных данных, ключевым моментом в эффективной терапии наркологических заболеваний является комплекс противорецидивных мероприятий. Среди противорецидивных мероприятий ниаболее перспективным представляется сочетание фармакотерапии с психотерапией. Особенно подчеркивается значительное повышение эффективности психотерапии, проводимой на фоне высокого уровня активности мозга (наркопсихотерапия, эмоциональнострессовая терапия и т.д.). 1.2. Противорецидивный комплекс при опийной наркомании Актуальность проблемы лечения опийной наркомании в настоящее время очевидна в связи с крайне низкой эффективностью противорецидивных методов терапии. По данным Минздрава Украины, не более 10 % больных снимаются с диспансерного учета в связи с выздоровлением. Аналогичные данные приводят многочисленные исследователи [Линский И.В., 2001; Демина М.В., 1999]. Ряд авторов указывают на возможность полного воздержания от употребления объекта патологического влечения (аддиктогена) в результате лечения [Реминяк В.И., Линский И.В., Самойлова Е.С., Реминяк И.В., 2001; Москаленко В.Ф., Вієвський А.М., Табачніков С.І., 2000]. Критерием эффективности проведенной терапии в большинстве посвящённых данной проблеме работ принято считать продолжительность и качество достигнутой ремиссии [Михайлов Б.В., Мартиненко А.О. та ін., 2001; Сосин И.К., Лазирская Л.В., Куприенко И.В. и др., 2003]. Задачей вторичной превентивной (противорецидивной) терапии отечественные психиатры-наркологи считают предупреждение возврата к приему наркотиков, реадаптацию, ресоциализацию больных наркоманией [Демина М.В., 1996; Ефимов О.Е., Андрейко М.Ф., Новак А.Е., 1989; Иванец Н.Н., Анохина И.П., 1999]. Решение поставленной проблемы в значительной степени связывается с изысканием новых фармакологических средств профилактики и терапии опийной наркомании [Клименко Т.В., 1994; Кульков В.В., Зайцев О.О., 1996]. Накоплено достаточно данных о нейрохимических механизмах мотивации употребления опиатов [Лукачер Г.Я., Макшанцева Н.В., 1991; Макаров В.В., 1989; Пирожков С.В., 1994]. Однако большинство используемых лечебных препаратов (агонистов рецепторов серотонина, катехоламинов, ингибиторов дофамин-бета-оксидазы, транквилизаторов бензодиазепинового ряда, ноотропных соединений, холинолитических средств), в ряде случаев успешно купирующих проявления абстинентного синдрома, психотические расстройства, связанные с нарушением эмоционально- мотивационной сферы, памяти, мышления, не отвечают основному требованию – способности этих веществ стабильно снижать патологическое влечение к опиатам [Середенин С.Б., Бледнов Ю.А., Дурнев А.Д., 1992; Ingum J., Morland J., 2002]. Очевидные недостатки средств фармакологической патогенетической коррекции наркологических заболеваний стимулировали эмпирический поиск других терапевтических подходов (использование метода биоадаптивного управления функцией с обратной связью, йоги и медитации, билатерального рассечения свода, пульсирующего магнитного поля, электрической стимуляции некоторых мозговых структур, фототерапии), эффективность которых, однако, не превышает эффекта традиционно применяемых методов коррекции [Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю., 2000; Таранская А.Д.,Сосин И.К.,Бабийчук Г.А. и др., 1989; Чирко В.В., Баринова И.Н., 1994]. По мнению подавляющего большинства авторов, противорецидивная терапия опиомании требует комплексного лечения, которое включает медикаментозные и немедикаментозные методы, использование психотерапии на всем протяжении лечебных мероприятий [Станишевская А.В., Христолюбова Н.А., Векшина Н.Л., 1991; Казаков В.Н., Панова Т.И., Панов Ю.Е., 2003; Орехов А.В., Смердова О.Г., 1996]. Однако остающаяся низкой эффективность терапии опиомании и высокая частота рецидивов определяют необходимость в постгоспитальных противорецидивных мероприятиях, в т.н. «поддерживающих программах». Принципиальным положением при этом является то, в чем, собственно «поддерживать» пациента: в состоянии «контролируемой» наркотизации или в состоянии трезвости [Смирнов А.В., Спивакова Р.П., Каткова Е.Б., 1988; Васильєва О.О., 1996; Минко А.И., 1997]. Первая группа поддерживающих программ базируется на применении чистых агонистов или парциальных агонистов-антагонистов опиатных рецепторов, таких как метадон, бупренорфин, налбуфин [Николаенко Н.Н., Егоров А.Ю., 1991; Селедцов А.М., 1991; Batel P., 2000]. Недостатки этих программ хорошо известны. Суть их сводится к тому, что «контролируемой» наркотизации они не обеспечивают. Наряду с препаратом поддержки, всё же употребляются и т.н. «дикие» или «уличные» наркотики [Сосин И.К., Мысько Г.Н., Гуревич Я.Л., 1988; Демидова Т.В., 2000; Цетлин М.Г., Пелипас В.Е., 2000; Burke E.Z., 1992]. Поэтому в последнее время всё большее внимание привлекают поддерживающие программы второго рода. Они основаны на применении блокаторов опиатных рецепторов [Disclon T.L., Loeber R., 1995; . Siegel R.K., 1997; Bearden N.G., Woodside A.B., Jones L.L., 2001]. Известно, рецепторов – что вещества налоксон и класса «чистых» налтрексон – блокаторов эффективно опиатных подавляют фармакологические эффекты наркотиков опийного ряда: морфина, героина, метадона и т.п. Поэтому в настоящее время налоксон и налтрексон широко применяются для противорецидивного лечения и для лечения острых отравлений опийными наркотиками. Смысл назначения этих препаратов при опийной наркомании состоит в том, чтобы полностью исключить возможность развития опийного опьянения в случае употребления больным наркотика [Байбаев А.А., 1991; Битенский В.С., Римерова Э.В., Меламед П.Е., 1990; Дупленко П.Ю., 1996]. Таким образом, возможный наркотический эксцесс на фоне действия этих препаратов не становится началом нового рецидива в течении заболевания и влечение к наркотику постепенно угасает. Однако широкому использованию блокаторов опиатных рецепторов в качестве противорецидивных средств препятствует недостаточная продолжительность их действия. Существующие лекарственные формы (водные инъекционные растворы, таблетки) обеспечивают длительность действия до суток [Голубков О.З., 2001; Левин Я.И., Артеменко А.Р., 1996; Robson P., 2004]. Однако желание больного опиоманией лечиться, а значит, и принимать соответствующие медикаменты, в силу специфики наркозаболеваний весьма нестойко [Мельник Э.В.. 2001]. Поэтому И.В. Линским (2001) разработан новый препарат для противорецидивного лечения зависимости от опиатов – налоксон-тридеканоат, который имеет свойства блокатора опиатных рецепторов продолжительного действия. В эксперименте на животных указанный препарат в виде масляной лекарственной формы обеспечивает опиоблокирующее действие на протяжении 18,3 + 1,3 суток после однократной подкожной инъекции, что в шесть раз больше, чем у известных аналогов. В целом, эффективность лечения наркологических заболеваний все ещё остается крайне невысокой. Например, по данным литературы у больных опийной наркоманией ремиссии длительностью 1-2 года наблюдаются лишь у 14,3% [Zyss T., Boron J., 2002]. Даже в таком известном учреждении как Берлинская клиника им. В.Гризингера, ремиссии свыше года отмечаются лишь в 24 % случаев [Свеженцева Ю.А.. 2000; Bossi L.. 2004]. В связи с этим не вызывает сомнений, что помощь больным с наркологическими заболеваниями должна носить комплексный характер и продолжаться длительное время. Учитывая роль функционального состояния мозга в генезе различных нервнопсихических расстройств, рекомендуется, наряду со специфическим лечением, использовать и имеющиеся возможности регуляции функциональных состояний. К числу таких методов относятся метод биоадаптивной регуляции, создание артифициальных стабильных функциональных связей. Для этой же цели используются имеющиеся психофармакологические и психотерапевтические методы (аутогенная тренировка, гипноз и др.). К числу способов регуляции функционального состояния мозга относятся и локальные раздражения, и микродеструкции определенных структур неспецифических систем мозга [Щетинський В.В., 1998; Воробьева Т.М., Болотова З.Н., Пайкова Л.Н., Минко А.И., 2000]. Принципы лечения опийной наркомании за рубежом основаны на применении при кратковременной терапии абстинентного синдрома опиатных агонистов (метадон, декстрапропоксифен, бупренорфин) или альфа-2- адреномиметиков (клонидин, лофексидин). Длительное лечение включает опиатные агонисты или антагонисты. Метадоновые программы, широко распространенные в большинстве стран мира, являются стандартной терапевтической альтернативой [Беспалов А.Ю., Звартау Э.Э., 1992; G.Marin, M.B. Astral Go, G.Carvalno et al., 1994]. Однако в последние годы установлено, что метадон не только не решает проблему наркомании в ее индивидуальном и общегосударственном аспектах, а, наоборот, усугубляет её, у больного в итоге утяжеляется клиника имеющейся наркомании, добавляется новая форма зависимости, имеющая ятрогенные истоки. Появились контингенты лиц, зависимых от метадона; метадон, назначаемый больному с гуманными намерениями, нередко используется как адъювант для привычных наркотиков. Имеются сведения о начатом поэтапном сворачивании не оправдавших себя метадоновых программ и легализации наркотиков [R.B.Resnick, R.S.Kesnetbaum, L.K.Schwartz et al., 1995; Букановская Т.И., 1998]. Другим препаратом, широко используемым для заместительной терапии опиомании, является частичный агонист-антагонист опиоидов – бупренорфин. Считается, что его наркогенный потенциал ниже, чем у других опиоидов, и он может использоваться для поддерживающей притиворецидивной терапии опиомании. Однако дальнейшее изучение этого препарата показало, что его подкрепляющие свойства вполне сопоставимы с таковыми у морфина, а, значит, первые случаи злоупотребления бупренорфином, зарегистрированные еще в 1985 году, не были случайностью. Причём это злоупотребление имеет все черты классической наркомании [Ялтонский В.М., Абшаихова У.А., Сирота Н.А., 1994]. Аналогичная ситуация наблюдается и в отношении других агонистов опийных наркотиков: буторфанола, налбуфина, трамадола, динорфина и многих других [D.C.McBride, J.A.Inciardi, D.D.Chitwood et al., 2002; Шорохова О.А., 2002]. Лечение больных героиноманией немецкие специалисты предлагают проводить в четыре этапа, включающих контактную фазу в амбулатории или консультации, фазу выведения яда в психиатрическом стационаре, фазу отвыкания и фазу последующего ухода с участием местного врача и специализированных групп. Существующие программы лечения наркоманий обеспечивают долговременный эффект у 19-40% больных [Березин С.В., Лисецкий К.С., Назаров Е.А., 2001]. Постоянно ведется поиск новых методов противорецидивного лечения больных, страдающих опийной наркоманией. В качестве примера можно назвать лечение иммуномодуляторами и индукторами синтеза эндогенных опиоидов, а также попытки генной терапии. Упоминая эти методы лечения, приходится лишний раз констатировать, что при назначении их больным авторы ограничиваются фактом наличия опийной наркомании, игнорируя особенности течения и периода болезни у конкретного пациента [Маркозова Л.М., Туманова В.В., Пайкова Л.Н.. 2004]. 1.3. Клиническое применение аверсивной терапии Несмотря на огромное количество терапевтических подходов, наибольшую распространенность и наибольшую эффективность в терапии наркологических заболеваний на современном этапе имеют аверсивные (условно-рефлекторные) методы лечения [Кондрашенко В.Т., Донской Д.И., Игумнов С.А.. 1999; Битенский В.С., 1998; Николаенко Н.Н., Егоров А.Ю., 1994; Мельник Э.В.. 2002; Тихомиров С.М., Дрейзин М.Е., Суслов М.П., 2001]. Наиболее рефлекторной подробно терапии обосновал Д.В. Колесов. теоретическую Автор базу связывает условноизлечение наркологических заболеваний лишь с эффективным подавлением активности ядра болезненной потребности – детерминанты, сложившейся и доминирующей в центральной нервной системе больного патологической системы. В связи с этим автор считает необходимым выявление в психике больного какого-либо психического образования, на которое можно было бы опереться в борьбе с доминирующей патологической системой, иными словами, устойчивого очага возбуждения, который, соответственно укрепляя, можно было бы противопоставить патологическому. Активирование антинаркогенного очага связано с созданием внешней (любовное увлечение) или внутренней (устойчивые опасения за свою жизнь или здоровье и т.д.) по отношению к наркогенному очагу детерминанты. Укрепление антинаркогенного очага может достигаться различными способами, в частности с помощью внушения (метод «кодирования» по А.Р.Довженко). Например, Байбаев А.А. (1991) разработал метод аверсивной терапии гашишной наркомании на основе «устойчивых опасений за свою жизнь или здоровье». В наибольшей степени аверсивные методы лечения представлены и нашли применение в лечении патологической зависимости от алкоголя. Эти методы позволяют выработать отчетливое и нередко стойкое отвращение к спиртным напиткам. Основой условно-рефлекторной терапии послужила теория условных рефлексов И.П.Павлова. Впервые этот метод применен И.Ф.Случевским и А.А.Фрикен в 1933 г.. Принцип терапии основан на непереносимости алкоголя на фоне действия определенных препаратов [Захарченко М.П., Зименко В.А., 1989; Нужный В.П., Ефремов А.П., Рожанец В.В., 2002; Аймедов К.В., Опря Є.В., Пахмурний В.А., Чернова Т.М., 2004]. Для условно-рефлекторной терапии алкоголизма традиционно используются апоморфин, эметин. В случаях резистентности к апоморфину рекомендуют модификацию методики условно-рефлекторной терапии с применением «рвотных коктелей». Также предложен ряд методик условнорефлекторной терапии с применением лекарственных средств растительного происхождения (баранец и чабрец). Однако при любой методике условнорефлекторной терапии необходимы поддерживающие повторные курсы, без которых условный рефлекс отвращения к алкоголю быстро угасает. Кроме этого обязательны сопутствующие психотерапевтические мероприятия [Глазов А.А., Кузнец М.Е., Полубояринов А.А., 1999]. Одним из основных методов лечения алкоголизма остается сенсибилизирующая терапия, также основанная на аверсивном принципе [Чебураков С.Ю., 1990; Прусс Н.А., 1997]. Наиболее распространенное сенсибилизирующее к алкоголю средство – тетурам (антабус, дисульфирам, аверсан, антэтил). Тетурам вызывает в комбинации с алкоголем комплекс тяжелых вегетативных расстройств и тягостные ощущения. В частности, прием алкоголя на фоне применения тетурама приводит к возникновению антабусалкогольной реакции, которая проявляется приливами, учащением сердцебиений, покраснением лица и ощущением приближающейся смерти [Винникова М.А., 2001; Ковтун Т.В., 1996]. К отрицательным последствиям применения тетурама относят клинически выраженную интоксикацию тетурамом, нарушения обмена протеинов и тиамина, отрицательное влияние на иммунное состояние организма, патологические изменения биоэлектрической активности головного мозга и другие явления, которые трудно диагностируются и ведут к различным вторичным нарушениям [Вилюнас В.К., 1998; Shimizu S., 2000]. По данным литературы, высокая эффективность коррекции патологической зависимости от алкоголя достигается при применении артифициальных стабильных функциональных связей (АСФС). Суть метода заключается в одновременном проведении условно-рефлекторной терапии и ритмической фотостимуляции с последующей активацией АСФС только с помощью фотостимуляции [Казакова С.Е., 2001; Напрєєнко О.К., 2002]. Терапевтический эффект при лечении больных алкоголизмом потенцируется использованием в процессе стрессотерапии метафотостимуляции в ритме биопотенциалов мозга [Марута Н.О., Мішиєв В.Д., 2001]. Предложен комплексный метод Аффективной Контр-Атрибуции (АКАт), представляющий собой способ коррекции устойчивого патологического состояния зависимости от алкоголя. Лечебные процедуры состоят в достижении легкого кетаминового наркоза путем последовательного введения этимизола, затем бемегрида и калипсола или кеталара (кетаминсодержащие анестетики). Бемегрид расширяет возможности раппорта, а также, являясь анксиогеном, способствует, на фоне действия кетамина, большей негативности эмоциональных переживаний. Этимизол в качестве премедикации используется как стимулятор консолидации следа памяти в целях более прочного запечатления негативных переживаний, связанных с алкоголем, в долгосрочной памяти. Отрицательный эмоциональный фон поддерживается также звучанием драматической музыки во время сеанса. Применение указанного метода позволяет добиться ремиссии 2 года и более у 50 % больных, в то время как при традиционном лечении годичная и более ремиссия наблюдалась лишь в 24 % случаев [Найденова Н.Г., 2004]. В последние годы высказываются критические замечания об эффективности условно-рефлекторной терапии. Чаще всего отмечают, что возникающий условный рефлекс отвращения к алкоголю нестоек, обнаруживается в больничной обстановке, но угасает в бытовых условиях, проявляется только в отношении того вида спиртных напитков, который использовался во время сеансов условно-рефлекторной терапии. Ремиссии после условно-рефлекторной терапии объясняют «попутной» рациональной психотерапией и «клиническим контактом» с больными, и можно выработать условный рефлекс отвращения к алкоголю без лекарственных препаратов, т.е. менее брутальным способом [Сиволап Ю.П., Савченков В.А., Мишнаевский А.Л. и др., 2000]. При аверсивной терапии наркоманий и токсикоманий используются анксиогенные эффекты медикаментозных препаратов [Казакова С.Е., Куцина Г.А., 2004; Кузьмінов В.Н., 1996]. Несколько особняком стоят попытки разработать аверсивные методы противорецидивного лечения опиомании. Дело в том, что наркотики опийной группы являются сильнейшими эйфоригенами и потому эффективно подавляют любые неприятные ощущения, в том числе и те, которые используются в аверсивной терапии [Лінський І.В., Кузмінов В.Н., 1996; Якимчук О.В., 2001]. Принципы аверсии при разработке противорецидивного лечения опиоманов не без успеха были использованы А.Т. Филатовым (1970). Автор для формирования условного рефлекса отвращения к опиоидам использовал индуцируемую апоморфином тошнотно-рвотную реакцию. При этом у 4 больных из десяти удалось вызвать ремиссию в течении болезни продолжительностью более 3 месяцев. Однако для врача единственным ориентиром при назначении данной терапевтической методики служит только факт наличия у больного опийной наркомании. Поскольку никакой процедуры определения области применения данной методики в зависимости от состояния больного автором не предусмотрено. Существует иная точка зрения, в соответствии с которой в настоящее время отсутствуют какие-либо фармакологические средства, позволяющие сформировать в организме аверсивую реакцию на наркотики либо другие психоактивные вещества (за исключением алкоголя). В силу этого основными средствами для выработки антинаркотической психотерапевтические мероприятия [Карпов А.М., 2000]. установки являются Доминирующий мотив наркотизации может быть ослаблен лишь в случае получения им отрицательного эмоционального «окрашивания», в частности, в результате выработки отрицательной условно-рефлекторной реакции на наркотическое опьянение. Применение в последующем комплексной реабилитационной программы, включающей курс мотивационного тренинга, позволяет сменить доминирующий комплекс мотивов, добиться устойчивой ремиссии и хорошей социальной адаптации [Симонова Е., 2001]. Не получило должного изучения и обобщения воздействие на процесс аддикции факторов, связанных с физической активностью личности. Последние чаще применяются в лечении расстройств невротического уровня. Это направление в психофизическом подходе можно определить как динамическое, движенческое, направленное на восстановление естественной грации и свободы движения. Создатели динамических моделей терапии подчеркивали функциональное единство телесных форм поведения человека и психики. Акцент в движенческой терапии ставится не столько на аналитических исследованиях связи телесных проявлений с содержанием бессознательного и его сопротивлением, сколько на проживании осознанного действенного опыта, включающего все функциональные возможности организма. Динамическая терапия привнесла более предметный, телесно-ориентированный характер в работу с личностными проблемами человека М.Александер, М.Фельденкрайз. В современной литературе многочисленные работы посвящены противорецидивному лечению опиоманов с помощью блокаторов опиатных рецепторов, а именно – налоксона и налтрексона. Этот вид терапии носит характер аверсивности, т.к. предполагалось, что комбинация этих препаратов с морфином при систематическом ее введении наркоманам создаст у последних длительную непереносимость к опиоидам. Этот прогноз оправдался не в полной мере. Противорецидивное лечение опиомании налтрексоном и другими блокаторами опиатных рецепторов действительно требует длительного их применения. Иногда, для удобства, таблетки, содержащие эти препараты, имплантируют опиоманам подобно тому, как эспераль имплантируют больным алкоголизмом. При этом предполагается, что предотвращение возникновения эйфории при употреблении опиоидов приведет к угасанию влечения к наркотикам [Bailly-Lambin L., Bailly D., 1997]. Как и в случае с заместительной терапией опиомании, отзывы о блокаторах опиатных рецепторов неоднозначны. Так, Булаев В.М. (1988), Gerra G. (1995) считают налтрексон наиболее перспективным из современных средств противорецидивной терапии опиомании [Л.С.Фридман, Н.Ф.Флеминг, Д.Х.Робертс, С.Е.Хайман, 2000]. Brewer C. (1996) сравнивает эффективность налтрексона при лечении опиомании с эффективностью сенсибилизирующей терапии алкоголизма тетурамом. Сообщается также о том, что во время лечения налтрексоном резко снижается влечение больных к опиоидам [Davoli M., Ferri M., Ali R., 2002]. В то же время известно, что налтрексон не избавляет больных от опийной зависимости, а лишь создает условия для такого избавления. Причем даже этот скромный результат может быть достигнут только при прочной исходной установке больного на лечение и аккуратном приеме препарата в течение длительного времени [Михайлов Б.В., Мартиненко А.О. та ін., 2000]. Кроме того, налтрексон, как и другие блокаторы опиатных рецепторов, обладает нежелательными побочными эффектами. Он может вызывать дисфорию и снижать устойчивость к стрессу, что усугубляет и без того тягостное состояние больного в период воздержания от наркотиков и может побудить его к прекращению лечения [Москаленко В.Ф., Вієвський А.М., Табачніков С.І., 2000]. В работе J.Gasson, P.Sanches-Blazquez (1998) предпринята попытка объяснить недостаточную эффективность терапии антагонистами опиоидов недостаточной рецепторной селективностью налтрексона и риском гиперчувствительности опиатных рецепторов при его отмене, что резко увеличивает возможность рецидива сразу по окончании лечения [. Linsky I.V., Minko A.I., Markozova L.M. et al., 2002]. Авторы упомянутых и многих других работ, посвященных блокаторам опиатных рецепторов, приводят чисто технические особенности применения рассматриваемых препаратов, очевидно, полагая, что наличие опийной наркомании само по себе является достаточным показанием к применению блокаторов опиатных рецепторов. При этом вопросы индивидуальной восприимчивости пациента к проводимому лечению, как и вопросы выбора оптимального терапевтического метода в каждом конкретном случае, остаются за рамками исследования. В зарубежных странах распространен оптимистический взгляд на перспективы использования аверсивной терапии. Frawley P.L., Smith J.W. (2002), обследовав 600 пациентов с различными видами химической зависимости, установили высокую эффективность аверсивной терапии. Более 65 % из них находились более года в состоянии ремиссии. Аналогичные данные приводят Foxx R.M. (1999), Farrell M. (2002) [Харченко Е.Н., Мишиев В.Д., 2004; Булгаков С.И, Линский И.В., Голощапов В.В., 2004]. Howard M.O., Jenson J.M. и другие авторы настаивают на особой перспективности аверсивной терапии при алкоголизме, основываясь на результатах применения аверсионных методов более чем у 3500 больных алкоголизмом. Smith J.W., Schemeling G., Knowles P.L. провели клиническое исследование эффективности аверсивной терапии у пациентов, страдающих патологической зависимостью от никотина. Исследование включало ежедневные в течение 5 дней 50-ти минутные сессии аверсивной терапии (интенсивное курение с частыми затяжками, приводившее к выраженной интоксикации). Все 22 пациента к концу аверсивной терапии испытывали абстиненцию. 15 из 20 (75%) пациентов продолжали испытывать абстиненцию через 6 месяцев после окончания терапии. Через 1 год абстинентные явления сохранялись у 16 из 19 наблюдавшихся обследованных (84,2 %). Среднее число выкуриваемых сигарет уменьшилось с 3,40 до 0 к концу аверсивной терапии. Несмотря на значительное число публикаций, посвященных коррекции опийной наркомании, остаются недостаточно освещенными ряд вопросов. Отсутствует информативный инструмент для определения доминирующих мотивов злоупотребления психоактивными веществами, практически нет сведений об индивидуализации методов терапии с учетом ведущих мотивов злоупотребления. Согласно литературных данных крайне низкой остается эффективность профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, что обуславливает необходимость поиска новых методов профилактики и лечения наркомании и токсикомании. ГЛАВА 2 ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ СТРАДАЮЩИХ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИЕЙ Жить - редчайшее занятие в мире. Большинство людей существует, и все. О. Уайльд 2.1. Общая характеристика исследования На базе Одесской областной клинической психиатрической больницы №1 на протяжении 2000 – 2004 годов обследовано 188 больных психическими и поведенческими расстройствами в результате употребления опиоидов. Все больные проходили обследование и лечение в наркологических отделениях Одесской областной клинической психиатрической больницы № 1, являющейся в Одесской области базовым медицинским учреждением для лечения больных наркоманией. Эффективность разработанной медикаментозной терапии определялась у 102 больных опийной наркоманией, получавших предлагаемый метод (основная группа), и 86 больных опийной наркоманией, получавших общепринятый комплекс лечения (контрольная группа). Все обследованные были мужского пола, так как больные женского пола поступали на лечение в ограниченном количестве, и составить из их числа репрезентативную выборку не представлялось возможным. Все сведения, касающиеся обследуемых, заносились в специально разработанную карту динамического наблюдения, отражающую как изменения употребления психоактивных социального веществ. В статуса, основу так сбора и динамику анамнеза и клинического описания обследованных были положены схемы, глоссарии, принципы и методы психиатрических исследований. Диагноз опийной наркомании устанавливался в соответствии с Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти (10-й пересмотр), адаптированной для применения в соответствии с принятыми в отечественной психиатрии и наркологии критериями. Исследование было сплошным: обследование в стационаре проводилось без специального отбора. Все участники заранее предупреждались о целях и характере исследования, что находило отражение в информированном согласии, подписанном больным. 2.2. РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИЕЙ № карты ______ Дата заполнения _________ № истории б-ни _________ Фамилия, имя, отчество___________________________________ Год рождения_________ Наследственность: 1) не отягощена 2) отягощена (расшифровать)_____________________ _____________________________________________________________________________ Раннее развитие (до 3-х лет): 1) без особенностей 2) ретардированное (детализировать) _____________________________________________________________________________ Детство (3-12 лет): 1) без особенностей 2) с нарушениями развития (детализировать) _____________________________________________________________________________ Условия воспитания: полная семья, неполная семья, воспитание вне семьи, приют, гиперпротекция, гипопротекция, эмоциональное отвержение, пуританские установки, повышенная моральная ответственность, тип жёстких взаимоотношений (подчеркнуть) Особенности характера____________________________________________ (вписать) Образование: незаконченное среднее, средняя школа, профессионально-техническое, среднее спец., незаконченное высшее, высшее Перенесенные болезни (указать главные)__________________________________________ Семейное положение (детализировать)____________________________________________ Работа, выполняемая в течение последнего года____________________________________ _____________________________________________________________________________ Криминальное поведение, включая судимости (указать статьи УК)____________________ _____________________________________________________________________________ Анамнез болезни: Первые пробы наркотика (возраст и конкретное вещество): __________________________ Предшествующий опыт алкоголизации____________________________________________ Первые проблемы, связанные с наркотизацией (возраст и характер) ___________________ _____________________________________________________________________________ Наблюдение наркологом и предшествующие курсы лечения (начало, даты) _____________________________________________________________________________ Ремиссии и их характеристика___________________________________________________ Время начала систематического приёма («система»)_________________________________ _____________ Доза повседневная_____________ Доза, максимально переносимая ___________________ Другие пути введения опиатов в организм (внутрь, возгонка и др.) ____________________ Преимущественные интересы, направленность деятельности в наркотическом опьянении _____________________________________________________________________________ Предшествующий опыт перенесения синдрома отмены вне лечебного учреждения ______ _____________________________________________________________________________ Особенности сексуальной жизни в периоде наркотизации____________________________ Соматический статус при первичном осмотре: Конституция и упитанность ____________________________________________________ Кожа и рубцы после инъекций __________________________________________________ Сердечно-сосудистая система____________________ Пульс:________ АД:____________ Дыхательная система, система выделения ______________________Температ.тела_______ Пищеварительная система (особенно – состояние печени) ___________________________ Репродуктивная система________________________________________________________ Состояние зубов, ногтей, волос___________________________________________________ Соответствие внешнего вида фактическому возрасту________________________________ Отклонения в лабораторных показателях __________________________________________ Неврологический статус при первичном осмотре: Зрачки: 1) нормальная ширина 2) миоз 3) мидриаз 4) анизокория 5) другое _____________ Реакции зрачков: прямая ___________________ содружественная _____________________ Носогубные складки _____________________ Язык _________________________________ Фонация ________________________________ Глотание ____________________________ Сухожильные, кожные и периостальные рефлексы (особенности)_____________________ Патологические рефлексы: ______________________________________________________ Координация: статическая _____________________ динамическая ____________________ Вегетативные нарушения __________________________________сон __________________ Психический статус: Сознание: 1) ясное 2) нарушенное. Восприятие: _____________ Мышление: ____________ Расстройства памяти: ___________________________________________________________ Интересы: 1) отсутствуют 2) прагматические 3) поверхностные эстетические 4) глубокие интеллектуальные 5) извращённые 6) с криминально-садистской направленностью Позиция больного при беседе: 1) откров. 2) сдержан 3) насторожен 4) формален 5) лжив Мимика, жестикуляция _________________________________________________________ Фон настроения________________________Лабильность настр._______________________ Критика:_____________________ Установка на лечение: ____________________________ Особые замечания: ____________________________________________________________ ДИАГНОЗ по МКБ – 10:_______________________________________________________ . 2.3. Здесь идет вклейка динамической карты 2. 4. Методология изучения личности больного и особенностей его реагирования на терапевтический процесс Исключались из последующего клинического анализа больные, не закончившие курс обследования и лечения в результате досрочной выписки (отказ от обследования больные, и лечения, побег и др.). Также были исключены отягощенные экзогенными вредностями (соматические, инфекционные заболевания, острый период черепно-мозговой травмы и др.). В исследование не входили больные с признаками иных психических заболеваний (олигофрения, шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.), выраженными нервологическими нарушениями, а также с психотическими расстройствами, явившимися следствием употребления психоактивных веществ (интоксикационный делирий, употребление летучих токсических веществ в анамнезе и др.). При обследовании больных применялись клинический, клинико- катамнестический, экспериментально-психологический методы с проведением ряда дополнительных исследований - рентгенографии черепа, электроэнцефалографии, эхоэнцефалографии. В соответствии с целями и задачами исследования при клиникокатамнестическом изучении личности больного учитывались данные, полученные при повторных поступлениях пациентов в стационары. Для этого привлекались данные архивов психиатрической больницы, на базе которой выполнялась работа, областных наркологического и психоневрологического диспансеров, анализировались списки состоящих на учете в райотделах города Одессы Управления внутренних дел в Одесской области, списки признанных негодными к военной службе или возвращенных из рядов армии по данным райвоенкоматов, практиковались контрольные посещения на дому части обследуемых. Исходя из мультифакториального подхода к клиническому исследованию наркоманий и токсикоманий и придавая особое значение взаимоотношению личностных и микросоциальных факторов в возникновении и течении заболевания, анализ изучаемой проблемы проводился с учетом таких факторов, характеризующих уровень социального функционирования, как семейное положение, уровень образования, трудовая занятость, наличие судимостей, частота предшествующих госпитализаций, особенности формирования заболевания. Экспериментально-психологические методы исследования мы применяли наряду с клиническим методом, так как они в наибольшей степени дополняют последний.Нарушения в различных сферах психической деятельности выявлялись общепринятыми экспериментально-психологическими методиками. В исследовании применялся разработанный коллективом лаборатории психофизиологических исследований 1 Московского медицинского института им. И.М.Сеченова тест САН (самочувствие, активность, настроение), предназначенный для оценки субъективного функционального состояния испытуемым. При разработке теста авторы исходили из того, что функциональное состояние складывается из трех основных составляющих – самочувствия, активности, настроения. Эти три категории характеризуются, как правило, полярными оценками («плохой - хороший»), между тем, испытуемый подразумевает некоторую последовательность различных «оттенков» указанных крайних состояний, которые в тесте выражены в баллах от 1 до 7 по каждому из параметров самооценки. Каждую категорию характеризуют десять пар слов. К категории «самочувствие» относится характеристика силы, здоровья, утомления. Характеристики движения, подвижности, скорости и типа протекания функций отнесены к категории состояния отнесены «активность». Характеристики эмоционального к категории «настроение». В бланке испытаний положительные и отрицательные характеристики расположены как с правой, так и с левой стороны, что позволяет уменьшить возможность преднамеренного искажения результатов исследования. Испытуемый должен соотнести свое состояние в данный момент с признаками, перечисленными в тестовом бланке. Степень выраженности каждого признака определяется округлением соответствующей цифры, расположенной между парами слов. Обработка данных исследования проводится с помощью специальных ключей. При этом подсчитывался средний балл по каждой категории. Авторами определены средние значения из категорий, характерных для нормального, оптимального функционального состояния: С (самочувствие) = 51-56; А (активность) = 47-52; Н (настроение) = 51-56. Кроме того, авторы разработали и апробировали показатели уровней состояния по шкалам: «самочувствие», «активность», «настроение». Всего предложено 5 уровней. Данная методика объективно отражает динамические, интегральные характеристики психического состояния обследуемых и позволяет получать срочную и легко диагностируемую информацию о функциональном состоянии больных. Благодаря этому тест используется для контроля за психическим состоянием больных на разных этапах течения заболевания. Предложенные авторами показатели уровней состояния позволяют достаточно легко и оптимально оценивать степень, глубину изменения состояния психических функций и их динамику. Проведенные исследования подтвердили, что функциональное состояние оценивается испытуемыми достаточно объективно. Нарушения в различных сферах психической деятельности выявлялись общепринятыми экспериментально-психологическими методиками. Состояние памяти (запоминания, удержания и воспроизведения) оценивалось с помощью методики заучивания 10 слов. Обьем внимания, темп психической деятельности, скорость ориентировочно-поисковых движений определялись методикой “Отыскивание чисел по таблицам Шульте”. Особенности умственной работоспособности, темпа психической деятельности, способности к переключению активного внимания определялись с помощью методики “Счет по Крепелину”. Характеристика активного внимания, динамика умственной работоспособности изучались с помощью корректурного теста Бурдона. Для получения общего представления об особенностях мыслительной деятельности (в частности, решении вопроса о наличии интеллектуального снижения) использовались методики установления простых и сложных аналогий, методика исключения, объяснения переносного смысла пословиц и соотнесения с ними объясняющих фраз. Изучение депрессивной симптоматики проводилось с помощью шкалы Гамильтон. Главным показателем шкалы является сумма баллов или общий балл, по которому депрессии разделяют на легкие (7-16 баллов), средней тяжести (17-27 баллов) и тяжелые (более 27 баллов). Клинико- психопатологические характеристики в данном тесте сгруппированы в 6 относительно независимых кластеров, отражающих различные стороны депрессивных нарушений и позволяющих оценивать их выраженность: 1) тревога / соматическая сфера; 2) масса тела; 3) расстройства мышления (нарушения идеаторной сферы); 4) суточная ритмика; 5) заторможенность; 6) нарушения сна. Уровень тревоги определялся по шкале Тейлор. Шкала заполнялась пациентом. Заполнение требовало около 3-х минут после краткого инструктирования. Балл определялся в соответствии с 4-мя градациями степени выраженности симптома по каждому пункту (1 – очень редко, 2 – редко, 3часто, 4 – большую часть времени или постоянно). Максимальный суммарный балл составлял 80. Индекс тревоги рассчитывался делением полученного при обследовании пациента суммарного балла на максимально возможный суммарный балл (80). Индекс тревоги по шкале Тейлор оценивался следующим образом: 1- 0,75 - очень высокий уровень тревоги 0,74-0,5 – высокий уровень тревоги 0,49-0,25-средний уровень тревоги 0,24- низкий уровень тревоги Сравнение распределения уровня тревоги у больных опийной наркоманией проводилось с нормальным распределением тревоги в здоровой популяции (“формула кривой нормального распределения де Муавра”) [25]. Нормальное распределение составляет: 16% (низкий уровень тревоги); 68% (средний уровень тревоги); 16% (высокий уровень тревоги). С целью сравнительной оценки клинических результатов предлагаемой и традиционной терапии использована унифицированная система многовекторного анализа (квантифицированной оценки) клинического эффекта психофармакологических препаратов, адаптированная к специфике наркологических заболеваний В.С. Битенским (1991). Для составления градации по степени выраженности динамики клинического состояния: отсутствие признака - 0; легкая степень выраженности - 1-2; средняя - 3-4; тяжелая - 5-6 баллов. Для некоторых симптомов возможной оказалась только оценка - отсутствует - 0 баллов или имеется - 1 балл. Соматоневрологические признаки оценивались до 3-х баллов. При оценке эффективности терапии использовалась следующая градация в баллах: 3 - полная редукция проявлений; 2 - значительное улучшение; 1 улучшение; 0 - отсутствие эффекта. В процессе исследования определялись характеристики вегетативных систем организма, как объективных показателей проявления ряда психических функций (выраженности эмоциональных реакций, уровня тревоги), наличия симптомов синдрома отмены и т.п. Фоновые показатели деятельности вегетативных систем регистрировались дважды и в расчет принимались данные второго измерения. При оценке функционирования вегетативной нервной системы принималось во внимание положение о том, что увеличению симпатического влияния соответствуют увеличение частоты сердечных сокращений и дыхания, повышение артериального давления. По формуле Хикема расчитывалось среднединамическое артериальное давление, характеризующее энергию непрерывного движения крови: Ра = Рд + (Рс - Рд)/3 где Ра - среднединамическое давление, Рд - диастолическое давление, Рс систолическое давление. Среднединамическое давление состоит из двух компонентов: добавочного АД и остаточного АД. Добавочное АД возникает при воздействии на человека случайных факторов внешней среды или психоэмоционального напряжения. Остаточное АД определяли после 10-15-минутного отдыха лежа: 10 раз с интервалом 3 мин. Нижний уровень АД, полученный при этих измерениях, принимался как остаточное АД. Разница между исходным значением АД и остаточным АД представляет собой добавочное АД. Повышение АД и ЧСС определялось по формуле Гроте: добавочное АД х 100 % повышение АД = остаточное АД разница ЧСС х 100 % повышение ЧСС = ЧСС в покое Для характеристики вегетативного тонуса использовался вегетативный индекс Кердо: ВИ = ( 1 - Д/ЧСС ) х 100, где Д - величина диастолического давления При полном «вегетативном равновесии» (эйтония) ВИ = 0. Если коэффициент имеет знак минус, то повышен парасимпатический тонус, если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния. Результаты исследования обрабатывались методами статистического анализа с использованием средней величины ( М ), ошибки средней величины ( m ), среднего квадратического ( о ), позволяющего судить о типичности средней величины, показателя различия (р). Ошибка средней величины определялась по формуле: m = ------------n (2.4.1.) Оценка различия ( t ) относительных величин (p) производилась параметрическим методом с использованием таблицы Стьюдента-Фишера по формуле: d t = ------------d (2.4.2.) p1(1 - p1) p2(1 - p2) d = ------------- + -----------, n1 - 1 n2 - 1 р - относительные частоты; где (2.4.3.) d - разность между относительными частотами; n - количество наблюдений При t > 1,960 различия мы считали подтвержденными, так как это соответствовало вероятности ошибки, не превышавшей 0,05. Для определения различия двух сопряженных пар совокупностей (результаты динамических наблюдений, в частности характеристики биоэлектрической активности мозга в разные моменты времени и при различных функциональных пробах) использовался непараметрический метод критерий Вилкоксона. Для оценки различий по критерию Вилкоксона производились следующие расчеты: а) находилась разность сравниваемых сопряженных пар наблюдений; б) определялись ранги полученных разностей (без учета знаков), т.е. порядковые номера, которые получили бы эти разности при расположении их в порядке возрастания абсолютной величины (пары наблюдений с нулевыми разностями не учитывались); в)выявлялась сумма рангов для разностей с одинаковыми знаками и бралась меньшая из них; г) найденная сумма Т сравнивалась со значениями Т05 специальной таблицы в зависимости от числа пар наблюдений - при величине Т меньшей, чем Т05 делался вывод о существенности различий между совокупностями. Сила и направление связи между явлениями определялись с помощью коэффициента корреляции ( r ) и его значимости ( t ) по формулам: r xy = K (x,y) / x y, где x2 , y2 , K (x,y) - выборочные дисперсии и корреляционный момент величин x и y; r t = ----------- n - 2 1-r2 Учитывая интенсивный характер предлагаемого метода за 1-3 дня до применения метода каждый больной обследовался врачами- консультантами: офтальмологом, кардиологом, пульмонологом, невропатологом; проводилось полное лабораторное обследование (анализ крови, мочи). У всех обследованных проводилось тщательное соматоневрологическое обследованием с проведением, при необходимости, комплекса дополнительных методов исследования - рентгенографии черепа (97 чел.), электроэнцефалографии (80 чел.), эхоэнцефалографии (80 чел.). В результате проведенных мероприятий были выявлены микрознаки органического поражения ЦНС у 30 чел. (37,5%), гипертензионно-ликворный синдром по данным рентгенографии - у 31 чел. (38,8%), по данным эхоэнцефалографии - у 28 из 80 чел. (35,0%). Патологические проявления на ЭЭГ обнаружены у 23 из 80 обследованных (28,8%). Электрокардиографическое исследование проводилось у всех больных в 12 отведениях – 3 стандартных (I, II, III) и 3 усиленных однополюсных (aVR, aVL, aVF) от конечностей и 6 грудных однополюсных (V1 – 6). При подозрении на гипертрофию правого желудочка применялись дополнительно грудные отведения – V4R и V3R. ЭКГ исследование проводились с помощью шестиканального электрокардиографа ЕК-3 (ФРГ) и одноканального «Малыш». Для исследования функции внешнего дыхания использовали метод спирографии (спирограф СГ-IМ) утром натощак после 30-минутного отдыха. Анализировали частоту дыхания, дыхательный объем, минутный объем дыхания (МОД), альвеолярную вентиляцию (АВ), отношение АВ/МОД, минутное поглощение кислорода, дыхательный эквивалент, максимальную вентиляцию легких, резерв дыхания, жизненную емкость легких. Артериальное давление определялось с помощью полуавтоматического цифрового прибора DS-132 (ФРГ). Клиническое, лабораторно-инструментальное обследование больных повторялось непосредственно при поступлении больного для проведения предлагаемого метода лечения. Пациенты, обнаружившие клинически значимые отклонения в функционировании органов и систем органов в процессе углубленного обследования, в исследование не включались. Больные поступали на пике наркотического опьянения в блок интенсивной терапии, оснащенный необходимой лечебно-диагностической аппаратурой, включающей аппаратуру для проведения управляемого дыхания – искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и проведения, в случае необходимости, полного объема реанимационных мероприятий с последующим мониторингом больного. ГЛАВА 3 Систематизация полученных характеристик обследованного контингента «Свободен лишь тот, кто потерял все, ради чего стоит жить». Ремарк Эрих Мария Распределение обследованных пациентов по возрасту на момент первичного обследования представлено в таблице 3.1. Таблица 3.1 Характеристика больных опийной наркоманией по возрасту Группы больных Достовер ность Возраст Основная ( n = 102 ) Контрольная ( n = 86 ) различия (лет) Абс. % Абс. % (р) 18-22 36 35,3 31 36,0 р > 0,05 23-27 38 37,3 32 37,2 р > 0,05 28-32 19 18,6 16 18,7 р > 0,05 33-38 9 8,8 7 8,1 р > 0,05 Всего 102 100,0 86 100,0 50 основная группа 40 30 20 контрольная группа 10 0 18-22 года 23-27 лет 28-32 года 33-38 лет Рис.3.1. Распределение обследованных пациентов по возрасту. Возрастной состав групп достоверно не различается ( р > 0,05 ). Опийная наркомания наиболее характерна для южного региона Украины, что связано как с привлекательностью для наркоманов наркотических эффектов опиатов, так и с относительной легкостью приобретения их исходного сырья. Основная форма приема наркотика у обследованных больных - внутривенное введение кустарно приготовленного экстракта маковой соломки (“химии”), но на начальных этапах заболевания использовался пероральный прием отвара мака или другие варианты продуктов его термической или химической обработки. Как свидетельствуют представленные данные, отмечалось значительное смещение кривой распределения в сторону более младших возрастных групп – 18-22 и 23-27 лет. Предположительно это явление связано с рядом факторов – большей распространенностью опийной наркомании именно в молодежной среде, низкой продолжительностью жизни больных в связи с хронической интоксикацией, недостаточной эффективностью лечения, активностью родственников, которые стимулируют молодых людей пройти курс лечения. В то же время высокая поисковая активность лиц молодого возраста заставляет их искать новые впечатления и «острые» ощущения. Расширение современного информационного пространства за счёт сети Интернет, позволяющей быстро и целенаправленно извлекать избирательную информацию, даёт возможность получить в определённых сайтах исчерпывающую информацию о составе и способе приготовления наркотиков [326]. Например, в одной из таких «электронных инструкций» можно обнаружить: «Перемолотые на обычной мясорубке сухие плоды (головки) без зёрен и стеблей мака употребляют в пищу столовой ложкой, а пережаривая измельчённую соломку в кукурузном, сливочном или другом масле, получают «жаркое», которое едят вместе со сладостями (для продления эйфории)». Очевидно, что речь в данном «рецепте» идёт об экстрагировании опиатов жирами. Все обследованные пациенты имели сформированный синдром зависимости. Однако у ряда пациентов признаки психической зависимости были значительно выражены в клинической картине заболевания, а признаки физической – на стадии формирования, что проявлялось невысокой выраженностью синдрома отмены; у второй части пациентов физическая зависимость значительно преобладала над психической (табл.3.2). Таблица 3.2 Характеристика больных опийной наркоманией по характеру синдрома зависимости характер зависимости группы больных основная контрольная ( n = 102 ) ( n = 86 ) Абс. % Абс. % «равновесные» психическая и физическая преобладающая физическая всего достоверность различия (р) 48 47,1 39 45,3 р > 0,05 54 52,9 47 54,7 р > 0,05 102 100,0 86 100,0 Пациенты с наличием выраженной психической зависимости от опиатов (47,1 % в основной и 45,3 % в контрольной группах) принимали наркотик регулярно, но без четкого ритма. Часто прием наркотика сопровождался зудом. В отсутствие наркотика появлялись главным образом психические расстройства: внутреннее напряжение, неусидчивость, беспокойство, желание ввести наркотик. У всех больных отмечался синдром измененной реактивности (систематический прием наркотиков, повышение толерантности в 3-5 раз), синдром психической зависимости (влечение к наркотику, стремление к психическому комфорту в интоксикации). У пациентов с преобладанием физической зависимости (52,9 % в основной и 54,7 % в контрольной группах) синдром измененной реактивности достигал максимума: наркотизация была регулярной, сформировался индивидуальный ритм введения, толерантность превышала терапевтические дозы в 50-100 раз. Несмотря на высокие дозы, интенсивность действия наркотика падала. У всех больных появился синдром физической зависимости, выражающийся синдромом отмены и патологическим, компульсивным влечением к наркотику. Вне приема наркотика у больных наблюдался выраженный астенический синдром: снижение работоспособности, исчезновение интереса к прежним занятиям, эмоциональная лабильность. У пациентов с длительным существованием физической зависимости отмечалась сниженная толерантность и измененная форма интоксикации. Наркотик лишь нормализовал состояние: снимал вялость, апатию, предупреждал синдром отмены. Пациенты употребляли до 1 стакана молотого мака ежедневно, при инъекционном способе введения суррогатов опия пациенты делали 2-3 иньекции в день. Cуммарные суточные дозы препаратов опия при внутривенном введении отражены в табл. 3.3. Таблица 3.3 Суточные дозы вводимых внутривенно препаратов опия суточная доза (мл) 3 Группы обследованных больных основная группа контрольная группа (n = 102) ( n = 86 ) абс. % абс. % 1 1,2 достоверность различия (р) p > 0,05 4 12 11,8 9 10,5 p > 0,05 5 9 8,8 9 10,5 p > 0,05 6 19 18,6 17 19,6 p > 0,05 7 11 10,8 12 14,1 p > 0,05 8 22 21,6 18 20,9 p > 0,05 9 21 20,6 17 19,6 p > 0,05 10 5 4,9 2 2,4 p > 0,05 11 2 1,9 1 1,2 p > 0,05 12 1 1,0 - - p > 0,05 всего 102 100,0 86 100,0 Средняя суточная доза для больных основной группы составила 7,2 + 2,2 мл, что не отличается от средней суточной дозы у больных контрольной группы ( 7,6 + 2,7 мл ). Показательной характеристикой обследованного контингента является социальное функционирование больных (таблица 3.4 ). Таблица 3.4 Социальная характеристика обследованных больных обследованные группы больных признак основная ( n = 102 ) абс. % контрольная (n=86) абс. % уровень полученного образования неполное среднее 53 51,9 15 17,4 среднее 31 30,5 42 48,8 среднее специальное 18 17,6 28 32,6 - - 1 1,2 работают 28 27,5 21 24,7 не работают 71 69,6 55 65,5 военнослужащие - - 6 5,9 учащиеся 3 2,9 4 3,9 холосты 43 42,2 32 37,7 женаты 15 14,7 26 30,6 разведены 41 40,2 22 25,8 есть дети 3 2,9 6 5,9 незаконченное высшее трудовая занятость семейное положение Обращает на себя внимание глубина социального неблагополучия обследованного контингента: более половины не работали, работающие характеризовались на работе отрицательно, имели неоднократные нарушения дисциплины, часто работали не по специальности. В большинстве случаев происходило постепенное снижение уровня притязаний, переход на менее квалифицированную и трудоемкую работу. Существующие немногочисленные семьи или находились на стадии разрушения или супруга также вела асоциальный образ жизни. Дети больных в подавляющем большинстве случаев воспитывались вне семьи (родственниками или находились на попечении государства). У 28 (27,4 %) обследованных из основной и у 21 (24,2%) обследованного из контрольной группы зарегистрированы правонарушения; в основном они привлекались к ответственности за незаконное изготовление, хранение и сбыт наркотиков, но в некоторых случаях отмечались привлечения за грабежи, кражи, мошенничество и т.д. Реальная частота правонарушений была значительно выше, чем число приводов в милицию и привлечений к ответственности, так как поиск денег на наркотики осуществлялся, в большинстве случаев, противозаконным путем. ГЛАВА 4 КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ Если тебе мало для счастья мига, то знай: тебе никогда не хватит и вечности. Казанзакис 4.1. Клинический анализ характеристик обследованных Существенным фактором, способствующим достоверной оценке эффективности предлагаемого метода, являются адекватность целям и задачам подбора и однородность сравниваемых групп. В соответствии с целями и задачами исследования все обследованные пациенты страдали опийной наркоманией и имели сформированный синдром зависимости. Сравнение между группами проводилось с помощью клинического, клинико-психопатологического, анамнестического и психодиагностического методов. Клинико-анамнестическое обследование включало изучение амбулаторных историй болезни в наркологическом диспансере, архивных историй болезни при повторных поступлениях, опрос родственников и пациентов. Анализ наркологического анамнеза не выявляет достоверных различий в формировании заболевания между представителями сравниваемых групп. Так, средний возраст знакомства с опиатами составил 14,5 + 0,2 лет в основной и 14,9 + 0,4 лет в контрольной группах ( p > 0,05 ), возраст формирование патологической зависимости ( психической зависимости ) от опиатов составил 16,2 + 0,5 лет в основной и 16,0 + 0,7 лет в контрольной группах, в то время как физическая зависимость у обследованных больных формировалась в среднем к 18,2 + 0,7 годам у пациентов основной и к 17,7 + 0,9 годам у пациентов контрольной группы ( р > 0,05 ). Количество повторных поступлений в наркологический стационар составило: 39 ( 38,2 + 4,7 % ) пациентов основной и 32 ( 37,2 + 4,9 % ) пациента контрольной групп ( р > 0,05 ). Первым наркотическим веществом в обеих группах являлся тот или иной самодельный препарат опия (34,0% и 22,3% соответственно). В первую очередь это было связано с реакциями имитации престижного в группе “крутого” образа жизни с использованием “настоящего” наркотика. Также играло немаловажную роль наличие опытного друга-наркомана. “Учитель” убеждал пациента, что единственный “стоящий препарат” - это все, что делается из мака, а все остальное - баловство, никакого “кайфа” от употребления гашиша и таблеток не бывает. Наряду с побочными явлениями, связанными с передозировкой или низким качеством наркотика (по выражению пациентов “проросший мак”), основное значение подобный дебют имел для прогредиентности наркомании в силу значительно большей наркогенности опийных веществ. В дальнейшем, при отсутствии немедленного разоблачения и соответствующих санкций, пациенты, как правило, продолжали эпизодическую наркотизацию. При этом прием новых наркотиков происходил стихийно, без направленного поиска, чаще “пробовалось” то, что предлагалось. Этап первых проб целиком укладывался в понятие “поведенческие нарушения”. Никаких собственно наркологических закономерностей он не имел. При повторном употреблении наркотических веществ происходило последующее учащение приема, формирование определенного ритма и стереотипа злоупотребления наркотическими веществ и веществами, т.д. То есть увеличение формировался ассортимента второй этап употребляемых - собственно полинаркотизации. На этапе собственно поисковой полинаркотизации употребление психоактивных веществ переставало быть “случайным”. Психоактивные вещества становились элементом образа жизни пациента, его “философией”. Потребление психоактивных веществ происходило в группе и было тесно связано с групповыми стандартами поведения. В группе же чаще всего и забирали («принимали») пациентов работники милиции и привозили в отделение. Для полинаркотизации было характерно то, что психоактивные вещества играли вспомогательную роль: пациенты собирались в результате следования законам их типичного микросоциального развития – реакции группирования. Прием наркотических веществ выступал лишь как один из атрибутов подростковой субкультуры. Однако нельзя сказать, что сами по себе ощущения, возникающие при приеме психоактивного вещества, были совершенно безразличными для пациентов. Пациенты были склонны к фиксации на этих ощущениях, охотно обсуждали их друг с другом, обменивались информацией об эффектах, редко описывая негативные ощущения, утрируя эйфорические. Знакомство с более мощными наркотиками являлось “престижным”. Иногда пациенты оговаривали себя, приписывая себе знакомство с такими веществами, о существовании которых они знали лишь из книг и газет, или из рассказов более опытных наркоманов. Более характерным это было для больных с истероидной акцентуации личности. “Естественным” являлось стремление пациента “пополнить коллекцию” уже испытанных на себе наркотиков и он активно искал новые. Распространенной фразой среди более интеллектуальных пациентов-наркоманов является фраза: “Тот, кто ищет свой наркотик, ищет самого себя”. Фактически влечение к наркотику отсутствовало, не было и психической зависимости. Диагностика этапа полинаркотизации проводилась у обследованных больных на основании следующих критериев: 1) употребление психоактивного вещества тесно связано с групповым поведением; 2) имелся определенный ритм злоупотребления психоактивными веществами, также совпадавший с ритмом общения в группе; 3) характер психоактивного вещества не имел значения, были возможными самые необычные, “нетрадиционные” способы изменения состояния сознания. Предпочитались также вещества, облегчавшие бездумную коммуникацию, легко доступные, пользовавшиеся репутацией “безобидных”; 4) вне группы психоактивные вещества не употреблялись; имея определенный запас такого вещества, подросток приберегал его до дня встречи с привычным окружением; 5) интересы пациента связаны со злоупотреблением психоактивными веществами, обстоятельства наркотизации являлись существенной темой при общении пациентов. Для динамики толерантности у пациентов обеих групп были характерны периоды резкого падения, вплоть до полной интолерантности к опиатам. Это было особенно типично при внутривенном введении суррогатов опия. Возникало специфическое состояние, когда тягостные явления синдрома отмены не купировались введением наркотика. Напротив, возникала резкая слабость, тошнота, рвота, кратковременное помрачение сознания, чувство озноба без повышения температуры ( сленговое название “отврат”). Очевидно, такие особенности динамики толерантности объясняются высокой токсичностью суррогатов, грубыми нарушениями функции печени. Другая, наблюдавшаяся у обследованных пациентов особенность толерантности, – относительное ее снижение после длительного перерыва в наркотизации и особенно после лечения. Одной из подлинных целей при предыдущих поступлениях пациентов в стационар являлось стремление “сбить дозу”, “омолодиться”. После лечения пациенты отмечали не только снижение дозы, необходимой для получения “кайфа”, но и более интенсивное переживание эйфории. С увеличением стажа наркотизации ощущения, вызываемые приемом наркотика, притуплялись, теряли прежнюю яркость (в связи с этим, а также в связи с развитием физической зависимости изменялась структура мотивации к употреблению наркотика). Гедонистические мотивы практически редуцировались, преобладали атарактические мотивы, стремление к активации поведения, а также мотивы, отражавщие зависимость от наркотика (купирование синдрома отмены, аддиктивная мотивация). Также происходило дальнейшее снижение роли микросоциальных факторов при злоупотреблении наркотиками (общение в группе наркоманов практически отсутствовало: единственной целью контакта между пациентами было получение наркотика). Если на первой стадии наркомании в группе существовали определенные законы, извращенные “этические принципы”, стереотипы и ритуалы приема наркотических веществ, то позднее все это редуцировалось. Взаимный обман, предательство, полная потеря взаимных обязательств членов группы – обычное явление. Характерно, что участники группы легко прощали игнорирование “групповой этики”. Практически не приходилось слышать возмущение наркомана тем, что друг назвал его фамилию участковому либо продал ему недоброкачественный наркотик. Со слов родственников, практически у всех пациентов обследованных групп асоциальность доходила до критической черты (утрата этических принципов, эмоциональных привязанностей была связана с необходимостью доставать значительные материальные средства для приобретения наркотика). Подхлестываемые “бичом синдрома отмены”, лишенные каких-либо определенных планов на будущее, озлобленные, пациенты решались не только на кражи вещей из дома или у друзей, но совершали и серьезные уголовные преступления. Цель этих преступлений – добыть наркотик или его заменитель, деньги на приобретение наркотика. Согласно амбулаторным и архивным историям болезни, при предыдущих поступлениях структура синдрома отмены у обследованных пациентов имела ряд особенностей: в первой фазе синдрома, наряду с усилением влечения к наркотикам, исчезновением аппетита, ощущением озноба, отмечалась декомпенсация акцентуированных патохарактерологических черт. Пациенты, поступавшие в стационар в этой фазе синдрома отмены производили впечатление тяжелых психопатов истероидного или эпилептоидного круга. Они были возбуждены, грубили, проявляли агрессию друг к другу, реже – к медицинскому персоналу. Лживость в этот период «переходила все границы». Все поведение было подчинено одной цели – любой ценой покинуть стационар, найти наркотик. Пациенты сообщали, что у них «умерла мать и необходимо быть на похоронах», «вызывают свидетелем в суд», «другие пациенты угрожают убийством». Иногда пациенты так ярко описывали угрожающую им обстановку в отделении, что у среднего медицинского персонала отделения создавалось впечатление бредовой настроенности у пациентов, и даже сформированного бреда преследования, что неоднократно описывалось в дневниках. Между тем, речь шла о сознательном нагнетании напряжения с целью покинуть отделение. Перевод в отделение для психически больных был желателен для пациентов, поскольку наблюдение за ними снижено, можно было попытаться «раздобыть таблетки», друзья могли принести «грев» (от слова согревать, то есть купировать синдром отмены). Общая продолжительность синдрома отмены у пациентов не превышала 4 суток. У обследованных больных представлялось возможным выделить специфическое постабстинентное состояние, которое характеризовалось астенией, а также, в большей степени, апатией (длилось постабстинентное состояние до 2-х недель, иногда дольше). Патохарактерологические черты были сглажены, пациенты часами лежали в постели, не проявляя интереса к окружающему. Преобладало субдепрессивное настроение. При продолжающемся приеме опиатов у пациентов наблюдался резкий подъем толерантности к наркотическим препаратам с практически непрерывным употреблением наркотика в течение дня. Происходила быстрая трансформация первоначальной картины опьянения в сторону сокращения его продолжительности, сглаживания эйфории. Синдром отмены отличался выраженными и постоянными дисфорическими и психопатоподобными расстройствами. У 28 ( 27,5 + 4,4 % ) больных основной и 22 ( 25,6 + 4,7 % ) пациентов контрольной групп отмечались глубокие и продолжительные депрессивные состояния в периоде синдрома отмены, у 31 ( 30,4 + 4,5 % ) обследованного основной и 25 ( 29,1 + 4,7 % ) пациентов контрольной групп – выраженные истерические и эксплозивные реакции, у 54 ( 52,9 + 4,9 % ) пациентов основной и 47 ( 54,7 + 5,4 % ) обследованных контрольной групп – выраженная алгическая симптоматика и диспептические расстройства. На высоте синдрома отмены у 8 ( 7,8 + 2,6 % ) больных основной группы и у 7 больных контрольной группы ( 8,1 + 2,9 % ) отмечались суицидальные высказывания. У обследованных патохарактерологических ведущего пациентов особенностей патохарактерологического неустойчивости и возбудимости. продолжалась с трансформация нивелированием синдрома и Полиморфизм проявлений появлением реакций черт уменьшался, доминирующими становились дисфорические состояния с пониженным настроением, аффективной напряженностью и злобностью. Были частыми периоды расторможенности. Однако в связи с нарастанием астенического компонента реакции становились все более короткими и менее аффективно заряженными. У больных наблюдалась повышенная утомляемость и истощаемость нервной системы, ослабление или утрата способности к продолжительному физическому и умственному напряжению. Нередко отмечались явления гиперестезии, головные боли, вегетативные нарушения, бессонница, остаточные симптомы синдрома отмены в виде болевых ощущений в пояснице, ногах. На 10-20 день после прекращения приема наркотика на фоне явлений астении формировался неврозоподобный синдром, для которого было характерно сочетание повышенной раздражительности и возбудимости с повышенной утомляемостью и истощаемостью. Отмечалась пессимистическая оценка своего состояния, эмоциональная лабильность, вялость и нежелание что-либо делать. От раздражения больные легко переходили к слезам, не могли преодолеть чувство недовольства окружающими, контролировать внешние проявления своих эмоций. Расстраивалось активное внимание, затруднялось длительное сосредоточение и запоминание. Нередкими были жалобы на неприятное чувство пустоты в голове и неспособность думать. Отмечалось неустойчивое, чаще тоскливое настроение. Отмечались резидуальные абстинентные проявления, чаще в виде болевых ощущений, вегетативных нарушений, расстройства сна, потливости. Начиная с 3-6 недели после купирования синдрома отмены, довольно характерным являлось нарастание депрессивных проявлений. Наблюдалось снижение настроения, тоскливость или тревожность, самообвинения, вялость, апатия, нежелание что-либо делать, общая слабость, неспособность к активным занятиям, пессимистическая оценка своего существования и будущего. Довольно типичным было сочетание указанного депрессивного синдрома с разнообразными соматическими жалобами (приступы сердцебиения, тремор, мышечная слабость, исчезновение аппетита, расстройства сна) – явлениями астении, а иногда двигательным беспокойством. У ряда обследованных преобладали в клинической картине не депрессивные, а дисфорические явления с психопатоподобным поведением. Больные были угрюмы, ворчливо-раздражительны, требовательны, повышенно чувствительны к любому внешнему раздражению. Временами придирчивость принимала форму взрыва ожесточенной злобы вплоть до агрессивных поступков. На фоне указанных выше астенических, неврозоподобных, депрессивных и психопатоподобных нарушений периодически отмечалась актуализация симптомов психической зависимости в виде постоянных мыслей о наркотике, воспоминаниях о великолепном самочувствии, бодрости и эйфории в связи с его приемом, соответствующих сновидениях. Эти переживания носили доминирующий характер и сопровождались снижением или извращением других мотивационных побуждений. Довольно часто (до 50 % случаев) отмечались внешне не мотивированные негативные эмоциональные реакции: приступы плача или гнева, психомоторное возбуждение. Депрессия выявлялась также в изменении отношений в микросоциальном окружении: больные легко принимали позицию «жертвы». перекладывая ответственность за свое поведение на друзей-наркоманов, родственников, лечащего врача и психотерапевта. Реально они также материально и эмоционально зависели от других – не работали, не имели своего жилья, недостаточно общались со взрослыми и здоровыми людьми. Постепенно, в период с 21 по 50 день после отмены приема наркотика, у пациентов обследуемых групп усиливалась изоляция и уход от общества: больные прерывали контакты с наркотизированным окружением, но не могли установить дружеские или профессиональные отношения со здоровыми людьми. Пациенты жаловались на свою незрелость, неумение общаться и отсутствие общих интересов со здоровыми сверстниками. Такая же cформированная инфантильная позиция являлась одним из проявлений симптомов депрессии и значительно затрудняла процесс социальной адаптации больных. Постепенно, в течение 2 месяцев данная симптоматика претерпевала обратное развитие, и больные приходили в относительную норму, однако без специальной психотерапии у них сохранялись особенности личности (в виде несформированной ценностно-мотивационной структуры, периодическом повышении зависимости, проявлений инфантилизма и т.д.), угрожающие возобновлением употребления наркотиков. Депрессивные проявления нарастали с 10-13 дня постабстинентного периода, достигали сопровождались периодически максимальной снижением обостряющейся выраженности активности, аддикции угасанием к к 21-25 влечений наркотику), дню и (кроме уменьшением потребностей как в биологическом, так и социальном смысле. Депрессия возникала периодически в связи с актуализацией психической зависимости и обсессивной аддикцией. В постабстинентном периоде пациенты были наиболее откровенны с врачом, они рассказывали о фактах, которые отрицали ранее и которые будут отрицать позднее. Возникало ощущение “пробудившейся эмоциональности”. В беседах пациенты раскаивались в своем поведении, с болью говорили о близких, были слезливы. Однако по своей инициативе к врачу не обращались, на свиданиях с родственниками были скорее безразличными. В этот период пациенты не нарушали режим, не пытались раздобыть наркотик. Постабстинентное состояние проходило литически, в течение нескольких дней. Иногда признаком его купирования являлось ухудшение поведения пациента. При психологическом исследовании больных на фоне проявлений органического патопсихологического симптомокомплекса (снижение памяти, истощаемость, затруднение при выполнении конструктивных проб, характерные изменения линии в рисуночных тестах) отмечалось полное равнодушие пациентов к проводимому исследованию и его результатам. Даже те методики, которые не требовали наличия запасов школьных знаний, не вызывали у наркоманов интереса. В лучшем случае они пассивно подчинялись инструкциям. Если исследование проводилось перед выпиской, выраженность органических изменений была минимальной или полостью отсутствовала, что свидетельствовало об обратимости органического патопсихологического симптомокомплекса, выявляемого при опийной наркомании. Сходным было и состояние обследованных на момент настоящей госпитализации (табл. 4.1.). Таблица 4.1. Состояние обследованных на период госпитализации состояние на момент госпитализации группы обследованных больных основная группа (n = 102) достоверность контрольная группа ( n = 86 ) различия (р) абс. % абс. % интоксикация 31 30,4 27 31,3 p > 0,05 состояние 54 52,9 47 54,7 p > 0,05 17 16,7 12 14,0 p > 0,05 102 100,0 86 100,0 отмены вне приема наркотика всего Как следует из приведенной таблицы, наиболее часто представители обеих групп поступали в стационар с симптомами отмены. Менее редкими были случаи госпитализации в состоянии опьянения (интоксикации), наиболее редкими были случаи поступления больных опийной наркомании в период «вне приема наркотика». Различия между основной и контрольной группами отсутствуют ( p > 0,05 ). Госпитализированные в состоянии интоксикации сообщали, что у них появлялась потребность, в каких бы то ни было физических действиях: работе по дому, наведению незначительные, порядка. случайные Чаще «занятия»: всего это бывали перемывание совершенно чистой посуды, перекладывание с места на место ненужных бумаг и т.п. У пациентов, отличающихся аккуратностью, появлялась особая «непереносимость любого беспорядка», стремление к немедленному его исправлению. Многие (26,0 %) практически всегда испытывали острую потребность выговориться. Эти разговоры были чаще всего малоинформативны или бессмысленны. Приходилось наблюдать ситуации, когда при одновременном поступлении в стационар находящиеся в опьянении одновременно говорили, не слушая друг друга. Выбор объекта для приложения своих сил всегда происходил спонтанно, часто такой объект – это первое, что попадалось на глаза. Тем не менее, все обследованные отмечали, что в процессе любой деятельности они бывали максимально на ней сконцентрированы, «увлечены» и даже «как бы» получали от самого двигательного акта большое удовольствие. В то же время практически все обследованные были повышенно отвлекаемы или, скорее, «повышенно переключаемы». Переключение с одного дела на другое происходило неожиданно, предшествующее. С новое течением занятие времени так же увлекало, интоксикации начатая как и ранее лихорадочная деятельность продолжалась «с удвоенной силой», «суета» обычно занимала практически все время, а импульсивность подобных действий по-прежнему оставалась на высоком уровне. Большая часть обследованных (87,5 %) указывала на наличие «особого потока» ощущений и переживаний. Все чувства, мысли и ощущения приобретали на этом этапе интоксикации «особую четкость». Изменялись внутренние ощущения. Обследованные начинали ощущать движение крови по сосудам, «особую вибрацию», сообщали о значительном расширении «границ обычного понимания», понимании подтекста обычных фраз и слов, возможности видеть любого человека насквозь. Длительность опийного опьянения составляла у пациентов обеих групп 4-5 часов. Пациенты, госпитализированные в состоянии отмены, сообщали, что предшествующие опьянения у них отличались уменьшением эйфории и появлением возбудимости, а также появлением депрессивных или маниакально-подобных (по описанию больных) эпизодов, дурашливости. В первую очередь, это было сокращение периода эйфории. Если при эпизодическом употреблении отмечалась эйфория с последующим покоем, расслабленностью, блаженством с грезоподобными обманами восприятия, то при более длительном систематическом приеме опиатов 89,4 % обследованных больных были до приема вялыми, заторможенными, а после введения наркотика становились энергичными, деятельными, подвижными, работоспособными. У 77,9 % обследованных в течение заболевания снижалась интенсивность и длительность «прихода». Изменялось и собственно состояние эйфории («кайф») также в сторону уменьшения интенсивности и сокращения длительности. На этом фоне увеличивалась психомоторная активированность. Больные становились окружающими, в многословными, поведении легко отмечались вступали черты в контакт с расторможенности. В дальнейшем наркотик вызывал только ощущение бодрости и позволял на время его действия сохранять работоспособность. «Ядерным» симптомом в клинике практически любого токсикоманического процесса является патологическое влечение. Имеется достаточное число клинических работ, посвященных типологии патологического влечения, его патогенезу, подтверждающих данное положение [309, 329]. В нашем исследовании при госпитализации больных опийной наркоманией и прекращении употребления психоактивного вещества 17 (16,7 %) больных основной группы и 12 (14,0 %) контрольной группы (p > 0,05) не обнаруживали потребности в приеме эйфоризирующего вещества (поступившие «вне приема наркотика»). Тем не менее, они испытывали ощущение открытой или скрытой «аккумуляции напряжения», желания какихто иных ощущений, появлялась внутренняя неудовлетворенность, раздраженность, которые в последующем начинали осознаваться больными как потребность в принятии соответствующего психоактивного вещества. В дальнейшем у пациентов усиливалась внутренняя напряженность, собранность, подъем деятельности, устремленной на поиски наркотиков. Обострялись внимание, память, ускорялись ассоциации, появлялись несвойственная прежде изворотливость и целенаправленность в поисках и добывании необходимых психоактивных веществ. Одновременно появлялась неусидчивость, двигательное беспокойство. Ряд авторов расценивают данное состояние как гиперактивность. Компульсивное влечение по интенсивности обследованные больные сравнивали с голодом и жаждой. В апогее компульсивного влечения, при невозможности удовлетворить актуальную потребность, обследованные больные были двигательно беспокойны, неусидчивы, подвижны, напряжены, тревожны. Они постоянно находились в состоянии повышенной раздражительности и возбудимости. По малейшему поводу возникали вспышки гнева, злобы, агрессивные поступки. Все иные виды деятельности, кроме связанных с получением психоактивных препаратов, нарушались. Вытеснялись иные потребности: полностью пропадал аппетит, нарушался сон, больные находились в постоянном движении. Нарастание интенсивности патологического влечения к опиатам сопровождалось выраженным усилением тревожности больных. Клиническими проявлениями тревоги у обследованных были чувство опасения, напряжения, раздражения, беспокойства по незначительным поводам, находившими отражение в поведении, речи, мимике больных. В качестве физиологических признаков тревоги рассматривались гипервентиляция, задержки дыхания, частое мочеиспускание, обильное потоотделение, сердечно-сосудистые расстройства, головные боли, боли в области сердца, желудочно-кишечные нарушения – сухость во рту, боли в желудке, повышенное газоотделение, диарея и др.. По клиническим проявлениям высокий уровень тревоги отмечался у 56 (56,9 %) больных основной группы и 47 (54,7 % ) пациентов контрольной группы ( р > 0,05). Психическое беспокойство и аффективная напряженность у обследованных больных сменялись подавленностью и эмоциональной слабостью. Кратковременные вспышки гнева, злобы завершались выраженной физической слабостью, утомлением. Частыми в обеих группах были жалобы на монотонные головные боли. То есть, отмечалось нарастание симптомов синдрома отмены и пациенты, поступившие на высоте синдрома отмены и «вне приема наркотика» практически не отличались по клиническим проявлениям. Патологическое влечение входило составной частью в структуру синдрома отмены. В его структуре обнаруживались самые разнообразные психопатологические характерная для нарушения. больных обеих Особенно групп ярко была двигательная представлена возбужденность: отмечалось двигательное беспокойство с непрекращающимся стремлением изменять положение тела (акатизия). Больные вертелись в постели, переворачиваясь с боку на бок. Аффективные расстройства, встречавшиеся приблизительно одинаково часто у больных обследованных групп (в 84,0 % случаев у больных основной и в 86,1 % случаев у больных контрольной групп), как правило, были неглубоки, легко обратимы, сопровождались имели фобиями выраженный с тревожный оттенок конкретно-житейским и часто содержанием, непоседливостью, а также крайне поверхностными, нестойкими идеями отношения и обвинения. Пониженное настроение при витальных вариантах депрессивных расстройств характеризовалось не тревогой, а апатией или тоской. В 12,8 % случаев у больных основной и в 18,3 % случаев у больных контрольной групп наблюдалась эксплозивность в виде вспышек раздражения, быстро сменяющихся успокоением, или дисфорический оттенок настроения с вязким аффектом недовольства, раздражения, злобы. Данный вариант психопатологических расстройств описывается в литературе как полиморфные аффективные расстройства. Синдром отмены сопровождался депрессивными расстройствами различной степени, которые проявлялись заторможенностью, апатическидепрессивным синдромом у 23,2 % больных контрольной и у 22,1 % больных основной групп (р > 0,05), ажитацией, тревожно-депрессивным синдромом у 47,7 % больных контрольной и у 53,8 % больных основной групп (р > 0,05), ипохондрическим синдромом у 8,1 % больных контрольной и у 4,8 % больных основной групп (р > 0,05), другими типами депрессий у 4,6 % больных контрольной и у 5,8 % больных основной групп (р > 0,05) (табл.4.2.). Таблица 4.2. Депрессивные расстройства в структуре тип депрессии апато-депрессивный синдром тревожно-депрессивный синдром ипохондрический синдром другие типы депрессий отсутствие признаков депрессии всего группы обследованных основная контрольная группа группа (n = 102) (n = 86) абс. % абс. % 23 22,1 20 23,2 достоверность различия (р) р > 0,05 54 53,8 42 48,6 р > 0,05 5 4,8 7 8,1 р > 0,05 6 5,8 4 4,6 р > 0,05 14 13,5 13 15,5 р > 0,05 102 100,0 86 100,0 - Как видно из таблицы 3.2., признаки депрессии встречались одинаково часто в обследованных группах: у 88 (86,3 %) больных опийной наркоманией из основной и 73 (84,5 %) больных контрольной групп (р > 0,05). Астенические расстройства у обследованных были представлены раздражительной слабостью и проявлялись выраженной истощаемостью, неспособностью концентрировать внимание, понижением работоспособности, обильными вегетативными симптомами. Астенические расстройства диагностировались у 50 (48,1 %) больных основной и у 46 (42,2%) больных контрольной групп (p > 0,05). Вторая фаза синдрома отмены характеризовалась не усилением двигательного беспокойства, а напротив - некоторым внешним успокоением больных. Отмечалось усиление выраженности вегетативных проявлений синдрома отмены: расширение зрачков, гиперсаливация, бледность, гусиная кожа. Спадала “патохарактерологическая маска”, и пациент становился более доступным для наблюдения. Однако при прямом расспросе они продолжали скрывать наличие тягостных симптомов и пытались дать своему состоянию рациональное объяснение : “простыл”, “переживаю из-за того, что привезли в больницу”. Иногда пациенты “натирали термометры”, симулируя гипертермию. Дифференцировать третью и четвертую фазу синдрома отмены не удавалось. Диспептические расстройства, характерные для четвертой фазы синдрома отмены, возникали на вторые-третьи сутки после отнятия наркотика. Учащенный стул являлся первым симптомом, который невозможно диссимулировать. Боли в мышцах спины, икроножных мышцах, акатизия, бессонница отмечались постоянно. Внешний вид пациента в этой фазе синдрома отмены был очень характерен. Лицо напоминало “маску клоуна”: мертвенная бледность кожи, пунцово-красные губы, синие круги под глазами. Пульс учащался до 110-120 уд/мин. Уровень артериального давления снижался и доходил до 80/50 мм рт.ст. Парадоксальным являлось успокоение пациента в этот период. исчезали. И Эмоциональная в этой фазе напряженность, синдрома грубость, отмены эксплозивность пациенты пытались диссимулировать, однако не сопротивлялись врачебным процедурам, иногда сами просили “сделать укол”. В этот период пациенты теряли в весе, слабели. Длительность симптомов отмены при отсутствии лечения составляла 10,2 + 0,4 дня у больных опийной наркомании из основной группы и 9,6 + 0,3 дня у больных контрольной группы (р > 0,05). У обследованных больных опийной наркоманией в обеих группах наблюдались изменения личности. В соответствии с общепринятыми в отечественной наркологии критериями, у обследованных больных наблюдались синтонный, астенический, возбудимый, эпилептоидный и истероидный типы изменения личности, распространенность которых среди больных опийной наркоманией представлена в таблице 4.3. Таблица 4.3 Типы изменения личности у обследованных больных Типы изменения Группы обследованных больных Достоверность личности основная группа ( n = 102 ) абс % контрольная группа ( n = 86 ) Абс % различия ( р) синтонный 4 3,8 3 3,5 p > 0,05 астенический 14 13,5 22 25,6 p > 0,05 возбудимый 54 53,8 41 47,7 p > 0,05 эпилептоидный 20 19,2 14 16,3 p > 0,05 истероидный 10 9,7 6 6,9 p > 0,05 всего 102 100,0 86 100,0 - Синтонный тип наблюдался у 3,8 % больных опийной наркоманией основной группы и у 3,5 % у больных контрольной группы. Больные отличались преобладанием несколько повышенного настроения с оптимизмом, жизнерадостностью, довольством окружающими и самим собой. Непродолжительные вспышки раздражения или недовольства не влияли на отношения с окружающими. Больные были общительными, неразборчивыми в знакомствах. Для них была характерна грубоватая, напористая манера поведения. Астенический тип заострения личности выявлен у 13,5 % больных основной и у 25,6 % больных контрольной групп и характеризовался выраженной раздражительной слабостью. Раздражительность проявлялась преимущественно с близкими людьми и легко сменялось выраженным недовольством, гневом, грубостью, но также легко наступало успокоение с чувством психического и физического истощения. Вспышки раздражения особенно характерными были для состояния опьянения. Больные в опьянении становились требовательными, грубыми, обвиняли всех окружающих, кроме самих себя. Многие были склонны к тревожным опасениям, в частности ипохондрического содержания. Возбудимый тип регистрировался наиболее часто в обеих группах (53,8% в основной и 47,7 % у больных контрольной групп) и определялся легко возникающими аффектами выраженной неприязни, придирок, недовольства, обиды, раздражения, сменяющимися злобой, гневом, а в ряде случаев и агрессивными поступками против лиц ближайшего окружения. Аффективное напряжение чаще всего принимали форму кратковременных вспышек. Реже и одинаково часто в исследуемых группах встречались личности с эпилептоидным типом изменений личности – 19,2 % среди больных основной группы и 16,3 % среди больных контрольной группы (р > 0,05). От группы возбудимых эти больные отличались стеничной напряженностью, вязкостью аффекта, возникновением дисфорий. Наиболее редко – в 9,7 % случаев у больных опийной наркоманией из основной группы и в 6,9 % случаев у больных контрольной группы – наблюдалось изменение личности истероидного типа. Необходимо отметить, что у обследованных больных истероидные особенности, как правило, сочетались с возбудимостью, то есть следует говорить о возбудимоистероидном изменении личности. Личности данного типа отличались театральностью в поведении и высказываниях, преувеличенной экспрессией, позерством, требовательностью, подчеркиванием своих положительных качеств и возможностей. У больных наркоманиями, имевшими признаки резидуально- органического поражения ЦНС, во второй стадии заболевания отмечались грубые изменения психических функций по диффузно-органическому типу, без четкой локализации нарушений. Пациенты были неспособны к длительной целенаправленной деятельности, недостаточно осмысливали инструкции к предложенным для выполнения заданиям, обнаруживали крайне низкую мотивацию исследования. Поведение, личный модус больных характеризовался большой асоциальной выраженностью. Так, отмечалось отсутствие высших социальных чувств, равнодушие к похвале и наказаниям, пренебрежение морально-этическими нормами и правилами общежития, отсутствие духовных интересов и усиление витальных влечений. Критика и замечания воспринимались как посягательство на личную свободу. Желания были нестойкими, быстро наступало пресыщение с чувством скуки и раздражения. Самооценка была повышенной, а критичность снижалась. Характерными были эгоизм и себялюбие. Нарушенной была когнитивно-регуляторная функция поведения, отмечалась выраженная его зависимость от аффективно-значимых моментов, снижена способность к планированию и прогнозированию последствий собственных действий. Отмечались черты малодушия, безволия. При психологическом исследовании выявлялось значительное снижение объема внимания, затрудненность способности к его концентрации. Характерной была быстрая истощаемость интеллектуально-мнестических процессов. Графические особенности выполнения рисуночных проб, характер допущенных в тесте Бентона ошибок свидетельствовали о наличии грубой “органической стигматизации”. Отмечалась выраженная тенденция к образованию конкретно-ситуационных связей, обстоятельности суждений, замедленности мыслительных стереотипизированность умственной процессов, ассоциаций, работоспособности и частые обедненность, персеверации, способности к повышенная снижение целенаправленной деятельности в целом. Наиболее выразительно эти нарушения проявлялись при выполнении заданий нейропсихологических методик, результаты выполнения которых свидетельствовали о нарушениях письма (встречались негрубые параграфии), было затруднено чтение преимущественного текста, когда буквы, написанные непривычно стилизованно, переставали узнаваться и искажался смысл слова. Грубые нарушения отмечались при исследовании конструктивного и динамического праксиса, воспроизведении заданного графического стереотипа. Испытуемые были способны к выполнению простых заданий, направленных на исследование высших зрительных функций (исследование предметного зрительного и светового гнозиса), однако более сложные задания, например, выбор изображений невербализуемых геометрических фигур при кратковременном предьявлении заданных образцов, идентификации невербализуемых фигур при интерференции, сравнение серий невербализуемых геометрических фигур в условиях расставленного во времени предъявления, больные выполнить не могли. Консолидация ремиссии у больных имела определенную динамику. Вначале отмечались повышенная раздражительность, сниженное или неустойчивое настроение, неудовлетворенность своим состоянием; временами появлялось влечение к наркотику. Периодически у 52 (47,7 %) больных основной и у 68 (65,4 %) больных контрольной группы возникал псевдосиндром отмены - обострение влечения к опиатам, сопровождающееся симптомокомплексом вегетативно-соматических (потливость, тахикардия, неприятные ощущения в области сердца, диспептические нарушения), неврологических (тремор пальцев рук, парестезии, алгии) и психических (нарушения сна, субдепрессивный аффект, астения) расстройств. Этот синдром в 86,0 % случаев в обеих группах возникал после дополнительных вредностей (соматических и психических). Перед срывом ремиссии отмечалось пониженное настроение с психомоторным беспокойством, усиливалось влечение к опиатам. Сон практически у всех обследованных больных сопровождался частыми пробуждениями с последующим возникновением полной бессонницы. Расстройства сна сопровождались кошмарными сновидениями, ощущением проваливания, быстрого движения. У больных обеих групп в структуре синдрома отмены сначала наблюдались соматовегетативные расстройства в виде «гусиной кожи», чувства разбитости, диспепсических и сердечно-сосудистых расстройств, развивавшиеся через 8-10 часов после прекращения употребления опиатов: артериальное давление повышалось, учащалось дыхание, повышалась температура. Значительно снижалась масса тела. К завершению синдрома отмены повышенная функциональная активность вегетативной нервной системы сменялась ее истощением со снижением артериального давления, аритмией пульса, тенденцией к возникновению коллаптоидных состояний. На протяжении всего заболевания у обследованных больных имелся синдром вегетативной представленный дистонии изменением с доминированием артериального давления симпатикотонии, с тенденцией к повышению (50,2 + 3,4 %), тахикардией (64,8 + 3,3 %), потливостью (62,0 + 3,3 %). Гипервентиляционный синдром отмечен у 79,8 + 2,7 % больных. На фоне перечисленных перманентных расстройств имелись пароксизмальные приступы в виде панических атак (79,8 + 2,7 %). Различия между основной и контрольной группами не достоверны. У лиц с отсутствием физической зависимости, находящихся в состоянии опьянения, отмечалось усиление симпатических влияний, проявляющихся в тенденции к увеличению ЧСС, увеличению АД, индекса Кердо (табл.4.4.): Таблица 4.4. Усредненные вегетативные показатели обследованных группы вегетативные показатели обследованных ЧСС Ра индекс Кердо основная (n = 102) контрольная (n = 86) 68,2 + 0,3 70,5 + 0,4 94,1 + 0,07 95,0 + 0,07 +2,6 + 0,04 +1,8 + 0,04 По вегетативным показателям у больных основной и контрольной групп в периоде синдрома отмены наблюдался исходно повышенный уровень симпатических влияний. 4.2. Результаты эксперементально-психологического обследования Экспериментально-психологическое исследование больных опийной наркоманией показало наличие изменений со стороны познавательной и аффективно-личностной сферы. При выполнении комплекса традиционных патопсихологических методик (классификация понятий, исключение предметов, пиктограмма), а также стандартизованного теста изучения памяти (тест зрительной ретенции Бентона) выявлены изменения, свойственные “органическому патопсихологическому симптомокомплексу”. Снижение продуктивности зрительного запоминания в тесте Бентона сочеталось с “органическим” характером допущенных ошибок и соответствующими изменениями линии (дрожание, несовпадение, дублирование). Сходные нарушения отмечались и при исследовании методикой “пиктограмма”. Признаки “органического патопсихологического симптомокомплекса” у больных основной и контрольной групп встречались практически одинаково часто: у 62 ( 60,8 + 4,2 % ) и у 56 ( 65,1 + 4,6 % ) соответственно. Такая высокая частота органических нарушений может быть связана как с ранним началом и большой длительностью периода наркотизации, большой частотой резидуально-органических поражений ЦНС, так и с большой токсичностью принимаемых препаратов и повышенной травматизацией в периоды криминальной активности. Изучение функций таких видов психической деятельности как память, внимание, работоспособность не выявило различий между группами. Качество выполнения экспериментально-психологических методик в большей степени зависело от этапа заболевания. В состоянии синдрома отмены больные после четырехкратного повторения 10 слов ( методика заучивания 10 слов ) не могли воспроизвести более 5-7 слов, а в некоторых случаях показывали крайне низкие результаты. Кривая запоминания носила ломаный, “зигзагообразный” характер и форму со спадом вниз, что отражало астенические нарушения. У больных значительно увеличивалось время, необходимое для выполнения заданий, возрастало количество ошибок при выполнении всех экспериментальнопсихологических методик. Кривая работоспособности носила “ломаный” характер с тенденцией к снижению. Нарушения умственной работоспособности нередко сохранялись длительное время после завершения синдрома отмены (в пост-абстинентном периоде). На этапах эпизодического употребления наркотических веществ и ремиссии нарушений памяти не отмечалось. При изучении мышления, наряду со снижением уровня процессов обобщения и конкретностью отвлечения, повышенной образов пиктограммы, стереотипизированностью отмечалась и своеобразная недостаточность мотивационного компонента мышления. Сталкиваясь с затруднениями при выполнении заданий, испытуемые часто прерывали работу, либо делали ее поверхностно, не заботясь о достижении конечной цели исследования. Наиболее показательными в этом отношении были результаты выполнения методики “классификация предметов”. Если в начале выполнения задания испытуемые раскладывали карточки по группам на основании концептуальных либо функциональных признаков, то затем раскладка становилась хаотичной. Существенное нарушений при место среди наркологических многообразных заболеваниях психопатологических занимают расстройства эмоционально-аффективной сферы, интегративной оценкой которой является самочувствие, настроение и психический тонус (активность). Одним из частых синдромов наркомании является пониженное настроение, доходящее до уровня депрессии. Сниженное настроение может сочетаться с астенией, тревогой, ухудшением аппетита и бессонницей. Другим базисным психическим состоянием, наблюдавшимся у больных, является изменение самочувствия, сопровождающееся появлением тревоги с элементами беспокойства и изменением вегетативных функций. Нарушения активности сопровождают практически опийной наркомании. в сторону увеличения или уменьшения все симптомы и синдромы, наблюдаемые при Являясь интегративными показателями, показатели самочувствия, активности и настроения отражают наиболее значимые стороны психической деятельности, отличающиеся достаточной устойчивостью и, вместе с тем, служащие достаточно достоверным критерием оценки психического состояния в момент исследования. В процессе нормальной жизнедеятельности человека, существует определенное взаимоотношение между этими показателями. Оптимальное состояние настроения способствует достаточной активности, каждый из этих показателей оказывает влияние на формирование самочувствия. Вместе с тем, состояние самочувствия оказывает положительное влияние на уровень активности и настроения. Между показателями самочувствия, активности, настроения существует внутренняя, глубокая и прочная связь. Изменение одного из них приводит к изменению остальных показателей. При нарушении психической деятельности в первую очередь изменяется единство и настроения. согласованность показателей Существенным является самочувствия, то активности обстоятельство, и что рассогласованность показателей отражает изменение внутренней картины заболевания. Оценивая в различные периоды жизни человека показатели самочувствия, активности и настроения можно, в определенной степени, прогнозировать и учитывать развитие клинической картины заболевания, а также строить, в зависимости от характера изменения функционирования психики, тактику лечебной деятельности. Показатели, психологической определяемые методики с помощью дифференцированной экспериментально- самооценки состояния самочувствия, активности, настроения (САН), у обследованных больных существенно различались в зависимости от этапа заболевания (табл.4.2.1). Таблица 4.2.1 Средние показатели самочувствия, активности и настроения у обследованных различных групп период обследования опьянение синдром отмены постабстинентный период ремиссия показатели С А Н С А Н С А Н С А Н группы основная (n = 102) 5,2+0,1 6,0+0,1 5,8+0,1 1,8+0,1 2,0+0,1 1,9+0,1 2,5+0,1 2,1+0,1 2,9+0,1 3,4+0,1 3,2+0,1 3,9+0,1 контрольная (n = 86) 6,4+0,1 6,5+0,1 6,3+0,1 1,2+0,1 2,0+0,1 1,4+0,1 3,0+0,1 1,8+0,1 2,2+0,1 3,8+0,1 4,0+0,1 3,6+0,1 Прием опиатов (состояние интоксикации) во всех группах обследованных приводит к достоверному повышению средних показателей самочувствия, активности, настроения. Вне приема психоактивного вещества (синдром отмены) у больных основной и контрольной групп наблюдался достоверно более низкий уровень всех показателей САН, чем в состоянии опьянения (средний балл САН в состоянии отмены: 1,90 + 0,10 в основной группе; 1,53 + 0,10 в контрольной группе; в состоянии опьянения: 5,65 + 0,20 в основной группе; 6,40 + 0,20 в контрольной группе). В постабстинентном периоде и периоде ремиссии наблюдалось достоверное постепенное повышение всех показателей [216]. Выраженность тревоги определялась по шкале Тейлор. При значениях F 70 баллов и выше считалось, что расстройства тревожного ряда имеют место, а выбранные способы контроля тревоги не эффективны. При низких значениях F делался вывод об отсутствии тревоги («линейный профиль»), либо ее эффективной компенсации. Сравнение распределения уровня тревоги у больных основной и контрольной групп проводилось с распределением тревоги в здоровой популяции (“формула кривой нормального распределения де Муавра”). Нормальное распределение составляет 16%; 68%; 16% (табл.4.2.2). Таблица 4.2.2 Распределение уровней тревоги у обследованных больных (в %%) уровни группы обследованных достоверность тревоги основная (n = 102) контрольная (n = 86) различия (р) низкий 4,0 + 2,1* 5,8 + 2,7* р > 0,05 средний 38,2 + 4,8* 32,6 + 4,6* р > 0,05 высокий 57,8 + 4,8* 58,1 + 4,8* р > 0,05 всего 100,0 100,0 100,0 где * - достоверность различия по отношению к норме ( p < 0,05 ) 70 60 основная группа 50 40 30 контрольная группа 20 10 0 низкий уровень тревоги средний уровень тревоги высокий уровень тревоги Рис.4.2.1. Распределение уровней тревоги у больных опийной наркоманией (по оси ординат баллы по шкале Тейлор) Как следует из приведенной таблицы, у больных опийной наркоманией из основной и контрольной групп отмечается существенное увеличение количества лиц с высоким уровнем тревоги по сравнению с нормой. Количество лиц с низким и средним уровнем тревоги существенно ниже, чем в норме. Достоверных различий между основной и контрольной группами нет. Высокий уровень тревоги у пациентов диагностировался независимо от этапа заболевания (наличие или отсутствие физической зависимости), времени суток, времени проведения лечебных процедур, то есть имел постоянный характер, являясь как признаком заболевания в целом, так и отражая реакцию на ситуацию госпитализации и неопределенность будущего. С помощью шкалы Гамильтона установлена частота встречаемости депрессии у обследованных больных основной и контрольной групп. Также проведен сравнительный анализ выявляемости депрессий различной тяжести у больных обеих групп (табл.4.2.3). Таблица 4.2.3 Выраженность депрессии по шкале Гамильтона у обследованных больных выраженность депрессии группы обследованных больных основная ( n = 102 ) достовер- контрольная (n = 86 ) ность раз- Абс % абс % личия ( р ) отсутствие 6 5,9 + 3,8 4 4,7 + 3,9 p > 0,05 легкая 20 19,6 + 3,8 17 19,7 + 4,3 p > 0,05 средняя 43 42,1 + 4,6 33 38,4 + 5,2 p > 0,05 тяжелая 33 32,4 + 4,7 32 37,2 + 5,2 p > 0,05 всего 102 100,0 86 100,0 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 основная группа контрольная группа отсутствие депрессии легкая депрессия депрессия средней тяжести тяжелая депрессия Рис.4.2.2 Распределение депрессии у больных опийной наркоманией (по оси ординат баллы по шкале Гамильтона) Как следует из представленной таблицы, у обследованных больных наиболее частой была депрессия средней степени тяжести, несколько реже встречалась тяжелая депрессия. Отсутствие признаков депрессии наблюдалось лишь у 6 ( 5,9 + 3,8 % ) обследованных из основной группы и у 4 ( 4,7 + 3,9 % ) пациентов контрольной группы. У больных основной и контрольной групп частота встречаемости депрессии различных степеней тяжести практически не различается. В целом, клиническое изучение психопатологического статуса и состояния вегетативной нервной системы, результаты экспериментальнопсихологического исследования свидетельствуют об отсутствии различий в клинической картине и динамике заболевания у больных основной и контрольной групп перед началом применения предлагаемого способа терапии. ГЛАВА 5 5.1. Определение динамики ведущих мотивов употребления опиатов Разум дан человеку, чтобы он понял: жить ОДНИМ разумом нельзя. Э.М. Ремарк Насущная потребность в разработке эффективных лечебно- коррекционных и профилактических мероприятий диктует необходимость изучения психологических механизмов образования зависимости от психоактивных веществ, в частности формирования патологической мотивации к ним, создает потребность в методах исследования структуры мотивов потребления наркотических и токсикоманических веществ и их количественной оценки. Подавляющее большинство методов, применяемых в психодиагностике наркоманий, направлено на исследование отдельных личностных особенностей, а также личностных изменений вследствие злоупотребления или различных параметров поведения зависимой личности. Длительное наблюдение за больными наркоманией показало, что злоупотребление психоактивными веществами обусловлено существованием целого ряда мотивов, среди которых можно выделить доминирующий на данном этапе развития болезни. В связи с этим представляется целесообразным конструирование и использование в качестве психодиагностического инструмента шкал, измеряющих мотивы потребления психоактивных веществ. Набор шкал предусматривает фиксацию не одного какого-либо изолированного выбранного мотива, а целого их комплекса. По аналогии с методикой шкалированной оценки мотивов потребления алкоголя (МПА), разработанной В.Ю.Завьяловым, нами были выделены типы мотивации потребления психоактивных веществ, в частности, опиатов: I группа социально-психологических мотивов, включающие: 1) социально- коммуникативные, отражающие мотивы употребления, связанные с общением с группой - деятельность, направленная на создание новых знакомств, встречи, развлечения и др.; 2) субмиссивные мотивы, отражающие прием наркотических веществ в результате давления со стороны; 3) социально-интегративные мотивы, свидетельствующие о желании с помощью употребления психоактивных веществ внедриться в референтную группу, приобщиться к тем или иным ценностям групповой субкультуры. II - мотивы, связанные, в основном, с желанием изменить собственное состояние: 1) гедонистические стремление испытать ощущение эйфории или стимулировать физическое и психическое состояние; 2) мотивы переключения аффекта - желание нейтрализовать негативные эмоциональные переживания; 3) мотивы гипермотивационного напряжения - стремление усилить с целью фиксации позитивные психические ощущения. III - собственно патологические мотивы, констатирующие болезненное влечение: 1) мотив восстановления витальной активности - стремление восстановить общий жизненный (физический и психический) тонус в период “предвестников” начала абстиненции (получение эйфории невозможно в связи с высокой толерантностью и сложностью дальнейшего увеличения принимаемой дозы); 2) мотив зависимости - фиксация в сознании обсессивного влечения к наркотику (соответствует психической зависимости); 3) мотив компульсивного влечения - неодолимое стремление употреблять наркотик (соответствует физической зависимости); один из компонентов - стремление купировать абстинентные явления. Типы мотивации потребления психоактивных веществ были определены после классификационной процедуры (группировка по кластерам) и анализа более 350 различных утверждений о мотивах приема, полученных из бесед, анкетирования и самоотчетов больных опийной наркоманией. Термины для обозначения каждого типа мотивации подобраны исходя из содержательной интерпретации полученных групп. Затем было отобрано 45 утверждений, по 5 наиболее часто выбираемых для каждого типа мотивации, и составлен список мотивов по такому же принципу как, например, в методике ММРI, где утверждения написаны от первого лица. Список утверждений опросника по выявлению особенностей мотивации употребления психоактивных веществ: Я принимал наркотик . . . 1) чтобы испытать одинаковые ощущения с друзьями; 2) в компании, чтобы не испортить отношений; 3) т.к. сейчас такое время, что попробовать наркотик нужно хотя бы для общего развития; 4) т.к. нравятся приятные ощущения после приема наркотика; 5) чтобы забыться, отвлечься от всего неприятного; 6) т.к. прием наркотика позволяет мне стать активней, изменяет все окружающее, появляется смысл в жизни; 7) т.к. прием наркотика необходим, чтобы облегчить самочувствие; 8) т.к. все мои мысли только о наркотике, сколько бы я ни старался отвлечься; 9) т.к. у меня парализуется воля, и я не осознаю ничего, кроме жажды наркотика; 10) при встречах с друзьями для совместной радости; 11) т.к. лучше принимать понемногу наркотик, чем остаться без друзей; 12) т.к. не хочу, чтобы надо мной издевались в компании; 13) для получения приятных ощущений; 14) т.к. наркотик избавляет от горьких мыслей и переживаний; 15) т.к. наркотик делает меня сильнее, активнее, веселее; 16) только для того, чтобы восстановить состояние здоровья; 17) т.к. не могу отвлечься ничем, все помыслы о наркотике; 18) т.к. постоянно нахожусь в таком состоянии, при котором я не руковожу собой, пока не достану наркотик; 19) для испытания ощущения праздника при встрече с друзьями; 20) т.к. не принято отказываться от наркотика, когда все друзья его принимают; 21) т.к. если откажусь от наркотика, то должен уйти из компании друзей; 22) для испытания необычных и приятных ощущений; 23) т.к. если не принимать наркотики, все окружающее меня угнетает; 24) т.к. время летит быстрей и интересней, а без наркотика долго и нудно; 25) т.к. без наркотика состояние на следующий день ужасное; 26) т.к. желание принять наркотик неотвязно в мыслях преследует меня; 27) т.к. весь мой организм живет круглосуточно только одним - жаждой наркотика; 28) т.к. без наркотика встреча с друзьями скучная и неинтересная; 29) т.к. иначе меня выгонят из компании; 30) потому, что большинство друзей принимает наркотик; 31) т.к. ощущения от наркотика такие приятные, что отказаться невозможно; 32) т.к. наркотик снимает напряжение; 33) чтобы как следует развлечься, обострить чувства, интерес к жизни; 34) чтобы снять абстиненцию; 35) т.к. не могу перебороть тягу к наркотику, хотя постоянно сопротивляюсь этому желанию; 36) т.к. для меня нет жизни без наркотика, ради наркотика могу отдать все; 37) для облегчения свиданий, завязывания знакомств; 38) т.к. меня вынуждают принимать наркотик мои друзья; 39) т.к. не вижу вреда в том, чтобы попробовать наркотик в кругу друзей; 40) т.к. прием наркотика способствует хорошему настроению и, вообще, приятен; 41) т.к. наркотик позволяет расслабиться; 42) чтобы ощущать мир ярче, быть активным и радостным; 43) чтобы избежать мучительных ощущений в период, когда заканчивается действие наркотика; 44) не могу устоять, когда появляется возможность принять наркотик; 45) т.к. наркотик для меня ближе и дороже родных, нужнее воздуха и пищи. Ответ на каждый вопрос оценивался в баллах: - частая причина - 3 балла; - иногда, довольно редкая причина - 2 балла; - почти никогда, очень редкая причина - 1 балл; - никогда - 0 баллов. I шкала - утверждения 1,10,19,28,37; II - 2,11,20,29,38; III - 3,12,21,30,39; IV - 4,13,22, 31, 40; V - 5,14,23,32,41; VI - 6,15,24,33,42; VII - 7,16,25,34,43; VIII - 8,17,26,35,44; IX - 9,18,27,36,45. По каждой шкале результат тестирования представляет сумму от 0 до 15. Максимальные оценки свидетельствуют о доминировании определенного мотива, а суммарная оценка отражает “мотивационное напряжение”. Средняя сумма баллов по всем шкалам обозначена индексом мотивационного напряжения. Распределение по всем шкалам максимальных оценок дает представление о структуре (профиле) мотивов потребления психоактивных веществ. Всего данной методикой обследовано 188 человек с верифицированным диагнозом опийной наркомании. Статистическая обработка полученных данных проводилась с вычислением средних показателей, достоверности различий между средними, корреляционных связей. Пациенты, злоупотребляющие психоактивными веществами, как правило, руководствовались комплексом мотивов. Характер ведущего мотива у обследованных больных определялся стадией наркомании, особенностями личности пациента. При определении этапа заболевания использовалась классификация, описанная А.Е.Личко и В.С.Битенским. Нашим пациентам было предложено оценить ведущий и дополнительные мотивы употребления опиатов в разные периоды их жизни, соответствовавшие, согласно данным субъективного анамнеза, тому или иному этапу развития наркотической зависимости. Встречаемость тех или иных типов мотивации в зависимости от этапа заболевания (по данным анкетирования в анамнестическом аспекте) изложена в таблице 5.1. Таблица 5.1. Типы мотивации в зависимости от этапа становления злоупотребления психоактивными веществами у обследованных больных ( в %% ) тип мотивации отсутствие патологической зависимости основная контр. группа группа - наркомания (психическая зависимость) основная контр. группа группа - компульсивного влечения аддиктивная купирование абстиненции гипермотивацион 7,8 9,3 25,5 ного напряжения гедонистическая 2,0 3,5 27,2 атарактическая 7,8 9,3 26,8 субмиссивная 39,2 34,9 7,8 социально31,4 33,7 7,8 интегративная социально11,8 9,3 4,9 коммуникативная всего (абс) 102 86 102 Как следует из представленной таблицы, в наркомания (физическая зависимость) основная контр. группа группа 33,3 34,9 1,2 - 25,5 28,4 24,4 26,7 22,1 5,9 7,0 25,6 37,2 5,7 7,0 5,9 1,0 - 5,8 1,2 - 1,2 - - 86 102 86 основной и контрольной группах доминирующие мотивы на всём протяжении заболевания были представлены равномерно. В группе больных опийной наркоманией с длительным приемом опиатов только на этапе первых проб преобладали социально-психологические мотивы употребления наркотических веществ, тогда как на последующих этапах доминируют мотивы, отражавшие потребность в изменении собственного состояния с акцентом на атарактических мотивах (желание нейтрализовать негативные эмоциональные переживания), а также при сформированном синдроме зависимости - мотивы, отражавшие патологическую мотивацию, связанную с наличием синдрома отмены и патологического влечения к наркотику. На момент поступления в стационар, то есть непосредственно перед курсом лечения, у больных как основной (102 человека), так и контрольной (86 человек) групп в качестве ведущих регистрировались мотивы, относившиеся к числу патологических, то есть, связанных с коррекцией нарушений в структуре синдрома отмены, компульсивным влечением к наркотику, и, в некоторой степени, – получением удовольствия: гедонистический, атарактический и мотив гиперактивации. С учётом тяжести и длительности наркотизации обследуемых, становится понятным практическое отсутствие у них социально- психологических мотивов. Последние встречались у отдельных пациентов (основная группа –15,7%; контрольная группа –15,1%) как дополнительные. Мы приблизительно рассчитали средний индекс мотивационного напряжения (мн) в различные периоды жизни наших больных (по данным самооценки в ретроспективе); он был почти в два раза при уже сформированной физической зависимости (мн = 86,5 на момент поступления больных в стационар и мн = 49,3 на момент начала наркотизации) ( p < 0,01 ). Клинически пациенты с высоким индексом мотивационного напряжения отличались высоким уровнем тревоги. Действительно, изучение корреляционных соотношений между клиническими проявлениями тревоги, данными теста тревоги, с одной стороны, и коэффициента мотивационного напряжения, с другой стороны, показало, что высокий уровень мотивационного напряжения имеет прямую сильную корреляционную связь с высоким уровнем тревоги (r = 0,84; р < 0,05) и обратную сильную корреляционную связь с низким уровнем тревоги (r = -0,92; р < 0,05), то есть, чем выше уровень тревоги, тем более высокий уровень мотивационного напряжения и наоборот, чем ниже уровень тревоги - тем ниже коэффициент мотивационного напряжения (рис.5.1). Поэтому уровень мотивационного напряжения, в частности его количественное выражение - коэффициент мотивационного напряжения, имеет функциональную связь с уровнем тревоги и может выступать в качестве дополнительного объективного критерия при её оценке. 60 50 40 30 20 10 0 %% пациентов с высоким уровнем тревоги %% пациентов с низким уровнем тревоги 30 97 Рис.5.1. Частота встречаемости (%%) пациентов с высоким и низким уровнем тревоги в зависимости от коэффициента мотивационного напряжения (по оси абсцисс - значения коэффициента мотивационного напряжения, по оси ординат - частота встречаемости) Как видно на рисунке, зависимость между изучаемыми параметрами носит линейный, обратно пропорциональный характер, что является свидетельством взаимосвязи указанных явлений [318]. По данным интервьюирования мотивы начала злоупотребления наркотическими веществами у пациентов сравниваемых групп не различались (табл. 5.2.). Таблица 5.2. Мотивы начала употребления психоактивных средств обследованными больными (по данным интервью) группы мотивация начала злоупотребления психоактивными веществами основная группа абс. % контрольная группа абс. % (р) желание показать сверстникам свою незаурядность демонстративный протест перед старшими замена недоступного алкоголя стимуляция творчества 12 11,8 9 10,5 p>0,05 12 11,8 11 8,5 p>0,05 10 5 10,3 4,9 13 2 10,0 2,4 p>0,05 p>0,05 невозможность отказать в требованиях референтной группы 2 1,9 1 1,2 p>0,05 влияние старшего по возрасту наркомана 34 35,1 31 29,8 p>0,05 любопытство, желание изведать неизведанное стремление “забыться”, отключиться от неприятностей поиск новых развлечений 22 22,7 26 20,0 p>0,05 12 11,8 9 10,5 p>0,05 15 15,5 19 14,6 p>0,05 пережить эмоционально приятное состояние (“кайф”) не отстать от компании, быть “как все” в своей группе 14 14,4 18 13,6 p>0,05 34 35,1 31 29,8 p>0,05 Для обследованных обеих групп наиболее значимыми было влияние старшего по возрасту наркомана и “стремление не отстать от компании, быть “как все” в своей группе”. Социально-коммуникативные мотивы являлись результатом постоянного бездумного общения с изначальной целью получения легкой для усвоения и совершенно малозначимой информации. Облегчение интерперсональных отношений под влиянием психоактивных веществ в этих случаях имело особое значение для начала наркотизации. Подобная форма общения, типичная для неустойчивых, гипертимных и истероидных пациентов, оказывается особенно опасной в случаях контактов с делинквентной или криминальной интегративными группой, имеющей мотивами опыт наркотизации. руководствуются Социально- пациенты, желающие “внедриться” в группу и в силу этого принимающие ее наркоманические условия, “наркоманические ценности”, приобщаясь таким образом к наркотизации. Эти мотивировки признаются чаще всего в комплексе с одним из личностных, персонально значимых мотивов. Противоположные тенденции несут т.н. субмиссивные мотивы, отражающие подчинение пациента требованиям референтной группы. Наименее охотно больные обеих групп признавали мотив зависимости, отмены и компульсивного влечения. Иногда мотивом изначальной наркотизации пациенты называли желание получить особое ощущение наслаждения, эйфорию (гедонистические мотивы). Однако на начальных этапах формирования болезни гедонистические мотивы скорее свидетельствовали об общей гедонистической направленности поведения пациента, “отрицающего“ трудности и препятствия при формировании деятельности. На начальных этапах у больных обследованных групп все большее значение имели собственно наркологические феномены. Знакомясь с различными наркотическими веществами, например, летучими углеводородами или снотворными средствами на этапе первичной полинаркотизации, пациенты редко испытывали всю гамму эйфорического действия этих веществ, а подчас испытанные ими переживания бывали неприятными, “пугающими”. Однако это не смущало пациентов, так как поиск новых наркотических веществ являлся не гедонистической мотивацией, а результатом девиантной деятельности, отклоняющегося поведения. Однако с течением времени ощущения пациентов на высоте интоксикации наполнялись эйфорией, соответствующей эффекту того или иного психоактивного вещества. Пациенты начинали легко дифференцировать действие различных препаратов. Происходила своеобразная переориентация психологической установки пациентов: от “поисковой” к “гедонистической”. На этом этапе в субьективных оценках пациентами своего состояния чаще встречались слова “приятно-неприятно”, “понравилось-не понравилось”. Употребляя различные психоактивные вещества, пациенты “помнили” и предпочитали именно то, которое доставило им наиболее приятные ощущения. Таким образом, фоновая полинаркотизация предполагала наличие “предпочитаемого наркотика”. Потребность в наркотизации попрежнему оставалась ситуационной, тесно связанной с групповыми стандартами поведения. На этапе мононаркотизации формировались определенный ритм злоупотребления, как правило, не чаще 2-х раз в неделю, стереотипы поведения, связанного с употреблением психоактивного вещества. Эти стереотипы могут быть сопоставлены с традициями “застолья”: определенный круг друзей, определенные темы разговора, прослушивание музыки, танцы. Психоактивное вещество играло роль “стимулятора”, средства, повышающего настроение. На этом этапе угасали защитные рефлексы (в частности, характерный зуд в области переносицы) и возрастала толерантность к опиатам. Формировалась ситуационная зависимость от психоактивного вещества. Несколько иначе этот этап проходил у пациентов, интегрированных в группу наркоманов. Здесь употребление наркотика проходило “под руководством” опытного наркомана, оно не являлось чем-то вспомогательным: получение наслаждения от принятого наркотика являлось основной целью пациента. Таким образом, при первичной мононаркотизации преобладала, с одной стороны, мотивация “с активацией поведения”, социально-интегративная, с другой, - субмиссивная и гедонистическая мотивация. Поведенческие нарушения при мононаркотизации были не столь заметны как при полинаркотизации. В этом случае “вуалирующую” функцию играли микросоциальные факторы. Таким образом, у пациентов, у которых злоупотребление наркотическими веществами происходило в рамках выраженной групповой психической зависимости, отмечалось преобладание комплекса социально-субмиссивных и социально-интегративных мотивов наркотизации. При дальнейшем приеме опиатов происходило изменение преобладающей мотивации злоупотребления наркотиками (все меньшую роль играл субмиссивный, интегративный, коммуникативный мотивы, все большую - мотивы “второй триады”: гедонистические, атарактические и мотив гипермотивационного напряжения). Также наблюдалось снижение уровня влияния микросоциальных факторов на злоупотребление наркотическими веществами (если ранее наркотик был одним из средств общения в группе, то сейчас группа становилась лишь местом, где можно раздобыть и употребить наркотическое вещество). Наблюдалось появление собственно психической зависимости (мысли о приеме наркотика приобретали навязчивый /обсессивный/ характер, наркотик становился “лекарством”, снимающим эмоциональное напряжение в конфликтных ситуациях). В связи с развитием физической зависимости изменялась структура мотивации к употреблению наркотика. Гедонистические мотивы практически редуцировались, преобладали атарактические мотивы, стремление к подавлению мотивационного напряжения, детерминирующего поведение, а также мотивы, отражающие зависимость от наркотика (купирование синдрома отмены, аддиктивная мотивация). Происходило дальнейшее снижение роли микросоциальных факторов при злоупотреблении наркотиками (общение в группе наркоманов практически отсутствовало: единственной целью контакта между пациентами было получение наркотика). Как следует из анализа представленных таблиц, метод интервьюирования и предложенная методика определения мотивации употребления психоактивных веществ выявляют доминирующие мотивы злоупотребления эйфоризирующими препаратами, однако, предложенная методика более проста в обращении, экономна по времени тестирования и позволяет проводить количественную оценку интенсивности ведущих мотивов (история болезни). История болезни Алексей Ч. 20 лет. Единственный ребенок в семье спортсменов. Отец футболист, часто отсутствует дома в связи с соревнованиями. Мать - тренер по гимнастике. Родился недоношенным, в раннем детстве отмечались признаки невропатии. Воспитывался большей частью бабушкой и дедушкой, которые имели отличную от родительской точку зрения на воспитание ребенка, в связи с чем в семье были постоянные конфликты. Воспитание носило характер гиперопеки. Всегда был повышенно активным, подвижным, драчливым. Обладал хорошими спортивными задатками. Однако не выносил систематического труда, стремился только к развлекательным мероприятиям. В школу пошел в 7 лет, успеваемость была ниже средней. Домашние задания выполнял только под присмотром матери. Всегда стремился быть в центре внимания, с трудом переносил, если кто-нибудь в классе одевался лучше его, претендовал на лидерские позиции. Стремился к более старшим сверстникам. В 9 лет начал курить, в 11 - пробовал спиртные напитки. Родители к курению и пробам спиртного относились негативно, пресекали попытки возобновления курения. Однако обследуемый стал более скрытным, изворотливым. После того, как в школе начались конфликты с одноклассниками, организовал свою группу, состоявшую из детей, младшего, чем он, возраста, для которых был беспрекословным лидером. Заставлял их собирать бутылки и покупать себе сигареты, стравливал их между собой, с удовольствием наблюдая за драками. Неоднократно родители пытались определить его в спортивные секции, в которых он проявлял необычайные успехи, но быстро бросал, когда сталкивался с необходимостью систематического труда. После окончания неполной средней школы поступил в ПТУ на специальность плотника. К учебе относился формально, быстро сдружился с неблагополучными учащимися. На одной из вечеринок в 16 лет попробовал курить гашиш. С первых же проб испытал галлюцинации, головокружение, состояние оглушенности. С восторгом рассказывал о своих ощущениях более младшим друзьям, приукрашивая испытанное. Для поддержания своего имиджа “бывалого” продолжал курить гашиш. С друзьями из учебной группы пробовал различные психотропные препараты, которые доставали члены группы (транквилизаторы, снотворные, циклодол, психостимуляторы и др.). В связи с трудностью добычи препаратов прием оставался долгое время эпизодическим. В 16,5 лет на одной из встреч с друзьями наглотался каких-то таблеток, которые принес один из друзей, после чего потерял сознание и был доставлен в реанимационное отделение. После выведения из комы отмечались галлюцинаторные эпизоды. Был переведен в наркологическое отделение облпсихбольницы (1-я госпитализация), где был установлен диагноз: эпизодическое употребление наркотических веществ. После выписки из больницы был изрядно напуган, в течение полугода никаких препаратов не принимал, был под строгим надзором родственников, которые контролировали каждый его шаг. После окончания училища попал в бригаду, которая имела хорошие заработки на “халтурах”. Старания родственников был освобожден от службы в армии по статье, связанной с соматическими болезнями. В бригаде познакомился с наркоманом, имевшим больший стаж употребления наркотических веществ и систематически употреблявшим “химию”. Обследуемый поддался на уговоры своего нового товарища, объяснявшего, что все неприятности случаются только от незнания, а “если все хорошо знаешь, то получаешь от наркоты только кайф”. Состояние очень понравилось с первой инъекции. Стал стремиться к повторению испытанных ощущений. Большую часто заработка тратил на “химию”. Так как продолжал проживать с родителями, то мать вскоре обнаружила следы инъекций на локтевых сгибах. Был поставлен на учет в наркологическом кабинете и сразу же госпитализирован (2-я госпитализация). В отделении впервые перенес синдром отмены, был испуган, конфликтен, но активно искал помощи, давал многочисленные обещания исправиться. Диагностирована зависимость от опиатов. Экспериментально-психологическое развитие в пределах нормы. диагностирован истероидный обследование. Интеллектуальное Внимание и память не нарушены. ПДО тип акцентуации характера, признаков, свидетельствующих о наличии психопатии, нет. Доминирующая мотивация употребления наркотических веществ - социально-интегративная, мн - 44,2 балла. Р е з ю м е. Обследуемый вырос в благополучной семье, воспитывался в условиях характера: гиперопеки. С раннего детства проявились истероидные черты стремление непереносимость труда. быть всегда в Злоупотребление центре внимания, психоактивными эгоизм, веществами возникло по механизмам реакции имитация, группирования. Страх за свое здоровье после перенесенного отравления на некоторое время удерживал больного от продолжения наркотизации, но это неустойчивое равновесие было нарушено опытным наркоманом, который вновь приобщил обследуемого к употреблению опиатов. Обследуемый прошел все этапы формирования наркомании: этап первых проб, этап поисковой полинаркотизации, фоновой полинаркотизации, I и II стадии наркомании. Таким образом, изучение корреляционных связей между данными разработанного опросника для определения мотивов потребления опиатов и уровнем тревоги пациентов, клинической картиной опийной наркомании показывает объективность и достаточную чувствительность опросника. Установлено, что высокий уровень мотивационного напряжения имеет прямую сильную корреляционную связь с высоким уровнем тревоги (r = 0,84; р < 0,05) и обратную сильную корреляционную связь с низким уровнем тревоги (r = 0,92; р < 0,05). Исследование доминирующих мотивов употребления опиатов показало, что в группе больных опийной наркоманией только на начальных этапах заболевания преобладают социально-психологические мотивы употребления наркотических веществ, тогда как на последующих этапах доминируют мотивы, отражающие потребность в изменении собственного состояния с акцентом на атарактических мотивах (желание нейтрализовать негативные эмоциональные переживания), а также при сформированном синдроме зависимости - мотивы, отражающие патологическую мотивацию, связанную с наличием синдрома отмены и патологического влечения к наркотику. ГЛАВА 6 АВЕРСИВНАЯ УСЛОВНО-РЕФЛЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ ОПИЙНОЙ ЗАВИСИМОСТИ Когда жизнь переворачивается с ног на голову, пропасть под ногами не становится небом. М. Павич В качестве ведущего фактора развития рецидивов при опийной наркомании выступает, как правило, актуализация патологического влечения к наркотику у больных. Эффективное купирование патологического влечения к опиатам приобретает в связи с этим особое значение. При терапии опийной наркомании мы исходили из принятого в отечественной наркологии этапного подхода с выделением следующих этапов: I этап: интенсивная (антиабстинентная и детоксикационная) терапия (продолжительность от 4 до 10 дней); II этап: соматопсихическая коррекция и первичная противорецидивная терапия (10-20 дней); III этап: личностно-реконструктивная и вторичная противорецидивная терапия (продолжительность до 6 месяцев). Больные опийной наркоманией основной и контрольной групп (102 и 86 пациентов соответственно) получали в периоде отмены общепринятый курс лечения, включавший дезинтоксикацию, фармакотерапию - нейролептики (эглонил, тизерцин, (амитриптилин, клозапин, нортриптилин), хлорпротиксен), транквилизаторы антидепрессанты (гидазепам, диазепам, нозепам) - I этап. Длительность терапии синдрома отмены была примерно одинаковой и составила в среднем 7,8 + 1,4 дней в основной и 7,1 + 1,8 дней в контрольной группах ( р > 0,05 ). Психическая стабилизация в периоде неустойчивого равновесия достигалась с помощью нейролептиков (неулептил, рисполепт, тиоридазин). Нормализация сна осуществлялась посредством приема транквилизаторов (феназепам, нитразепам) или вечерним введением в одном шприце пипольфена, аминазина и кордиамина. Дисфория купировалась финлепсином, депакином, тревожность – оксазепамом, хлорпротиксеном, тизерцином. Депрессивные проявления корригировались назначением антидепрессантов (амитриптилин). Возобновляющееся влечение купировалось введением апоморфина, клонидина, тизерцина - II этап. Переносимость психотропных средств в комплексной терапии повышалась при использовании пирацетама (в суточной дозе 240-320 мг). По мнению Э.А.Бабаяна и М.Х.Гонопольского, пирацетам необходим для лечения опийной наркомании, так как он оказывает влияние на обменные процессы в мозге, улучшает его интегративную функцию, способствует улучшению памяти, уменьшает выраженность астенического синдрома. После купирования синдрома отмены и достижения стабильного психического состояния у пациентов основной группы проводился курс условно-рефлекторной (аверсивной) терапии. Из 102 обследованных основной группы 84 (82,4 %) прошли полный курс лечения, остальные 18 (17,6 %) отказались от терапии на том или ином этапе. Предлагаемый метод основан на выработке отрицательной условнорефлекторной реакции на наркотическое опьянение путем использования выраженного анксиогенного эффекта, возникавшего при введении дитилина. При этом серия сочетаний «эйфория + эффект дитилина» позволяет зафиксировать по условно-рефлекторному механизму типа «стимул-ответ» отрицательную эмоциональную реакцию, замещающую эйфорический эффект наркотика. Дитилин – β-диметиламиноэтиловый эфир янтарной кислоты дийодметилат – по своему строению представляет собой удвоенную молекулу ацетилхолина. Деполяризующий миорелаксант, вызывающий деполяризацию субсинаптической мембраны и вначале легкие фибриллярные подергивания мышц, а затем релаксацию. При внутривенном введении нарушает проведение нервно-мышечного возбуждения и вызывает расслабление скелетных мышц. Так как дитилин быстро гидролизуется ацетилхолинэстеразой крови на янтарную кислоту и холин, то процесс кумуляции отсутствует, а весь период релаксации мышц лица, шеи, груди, живота длится при введении 1-1,5 мг на 1 кг массы тела, 3-5 минут. Релаксация дыхательных мышц 1,5-2 минуты. Быстрое наступление эффекта и последующее быстрое восстановление тонуса мышц позволяет создавать контролируемую и управляемую релаксацию мышц. Таким образом, физиологичность химической структуры дитилина и близость вызываемой им реакции к протеканию естественной передачи нервномышечного возбуждения обусловливает кратковременность и отсутствие токсичности, побочных эффектов в действии препарата. Противопоказаниями к использованию дитилина являются: 1) повышенное артериальное давление; 2) повышенное внутриглазное давление; 3) нарушения сердечного ритма; 4) нарушение функций внешнего дыхания; 5) нарушение гепато-ренальных функций; 6) нервно-мышечные заболевания. Относительным противопоказанием является одновременный приём больными препаратов лития, потенцирующих нейромускулярный блок. Применялся внутривенный способ введения дитилина в дозе 0,2-0,3 мг/кг массы тела, что составляет ¼ дозы, применяемой при оперативных вмешательствах [366]. Введение дитилина проводилось на высоте опьянения, вызванного использованием имевшегося в данный момент медикаментозного средства, способного в терапевтических дозировках вызывать эйфорию (например трамадол или стадол). После тщательного противопоказаний обследования больного, анестезиологом-реаниматологом при отсутствии осуществлялась катетеризация периферической вены больного. После подготовки дыхательной аппаратуры больному вводилось внутривенно расчетное количество дитилина. Через 5-10 с подергивания после мышц введения нижних дитилина наблюдались конечностей, затем эти фибриллярные фибриллярные подергивания приобретали восходящий характер, вовлекая все большее количество мышц, вплоть до мышц век, что приводило к полному птозу. В дальнейшем наступали нарушениями дыхания. фибриллярные Существенно, подергивания что диафрагмы релаксация с межреберных дыхательных мышц наступала позднее, чем релаксация диафрагмы, что проявлялось в виде неритмичных форсированных вдохов с втягиванием межреберных промежутков. В последнюю очередь наступала релаксация голосовых связок, когда больной пытался что-то сказать, но затруднялся произносить звуки. При возникновении фибриллярных подергиваний мышц нижних конечностей наблюдалась хаотическая активность рук пациента, который пытался рефлекторно противостоять возникающим изменениям состояния. Поэтому принципиально важным было использование для катетеризации вен именно нижних конечностей, что предупреждало ранение пациента при повышении двигательной активности верхних. После наступления полной релаксации мышц, включающей дыхательные мышцы и диафрагму, реаниматологом назофарингеальным методом, в случае необходимости, начинала осуществляться искусственная вентиляция легких дыхательным мешком типа Амбу. Во всех случаях искусственная вентиляция длилась не более 2-3 минут. Во время проведения манипуляции больной находился в сознании. В среднем через 3-5 минут сократительная способность мышц полностью восстанавливалась, больной начинал самостоятельно дышать. Во время процедуры фиксировалось изменение витальных показателей. Частота пульса увеличивалась в среднем до 110 + 12 ударов в минуту, артериальное давление немного уменьшалось в среднем до 103 + 9 / 68 + 6 мм рт.ст.. После восстановления дыхания больные описывали перенесенные ощущения как крайне интенсивный витальный страх, сопровождавшийся выраженными вегетативными симптомами, наиболее часто со стороны сердечно-сосудистой системы: ощущение «пульсации в теле», «дискомфорт в области сердца», «волны жара». У всех больных было сильное чувство удушья, нехватки воздуха, ощущение легкости в голове. Изменялось ощущение времени. Больные сообщали, что «минуты растягивались в часы», и им казалось, что с начала процедуры «прошло несколько часов». Самыми ранними были изменения со стороны зрительного восприятия: резко снижалась острота зрения, все предметы становились нечеткими, контуры расплывались. Характерно, что острота зрения восстанавливалась в последнюю очередь. Нечеткими были описания головокружений (системное и, чаще, несистемное), потливости, чередования волн жара и холода, парестезий и похолодания конечностей. У всех пациентов чувство страха нивелировало эйфорию от приема наркотика. Больные описывали это явление как «внезапный обрыв прихода». Перед повторными процедурами у больных формировался страх ожидания, что усиливало терапевтический эффект предлагаемого метода. Осложнения процедуры в виде отсроченной релаксации, затрудненного выхода из ИВЛ у обследованных больных не наблюдались, что связано с кратковременным характером процедуры и тщательным отбором пациентов с соблюдением всех правил включения/исключения. Вместе с тем, в основном с психотерапевтической целью, пациенты продолжали оставаться в блоке интенсивной терапии еще сутки. Интервал между последующими процедурами составил в среднем 4,4 + 2,0 дня. Среднее количество процедур, необходимых для формирования стойкой условнорефлекторной аверсивной реакции к опиатам составило по нашим наблюдениям 3 – 5. Проведение предлагаемого метода терапии предполагало одновременное проведение психологической психотерапевтического коррекции. воздействия являлись Ведущими методами рациональная в виде индивидуальных бесед и суггестивная психотерапия. Во всех случаях основной целью рациональной психотерапии было разъяснение больным причин, сущности и последствий заболевания, перспектив дальнейшего употребления наркотиков. Изменение общего состояния в процессе терапии нашло отражение в динамике основных психопатологических симптомов и синдромов заболевания (табл.6.1.). Таблица 6.1. Динамика (в условных баллах) основных клинических проявлений психопатологических расстройств в основной (n = 84 ) и контрольной группах ( n = 86 ) больных опийной наркоманией психопатологи ческие расстройства тревога раздражительность депрессия утомляемость нарушения сна влечение к наркотикам агрессия демонстративность гиперактивность развязность сенситивность до начала терапии осн.гр. 3,52+ 0,10 3,14 + 0,10 2,94 + 0,10 1,14 + 0,20 3,86 + 0,40 4,14+ 0,35 4,08 + 0,38 3,44 + 0,38 2,24 + 0,10 3,58 + 0,12 1,16+ 0,10 контр.гр 3,46+ 0,10 3,19 + 0,10 2,76 + 0,10 1,21 + 0,20 3,91 + 0,40 4,21 + 0,35 4,11 + 0,38 3,45 + 0,38 2,31 + 0,10 3,61 + 0,12 1,24+ 0,10 в конце курса терапии осн.гр. контр.гр 3,80 + 3,00 + 0,10* 0,10 2,03 + 2,94 + 0,10* 0,10 1,60 + 2,30 + 0,10* 0,10 0,7+ 0,94 + 0,20* 0,20 2,10 + 3,30 + 0,40* 0,40 3,80+ 4,10 + ** 0,35 0,35 2,50 + 3,50 + 0,38* 0,38 2,04 + 3,16 + 0,38* 0,38 1,40 + 0,90 + 0,10* 0,10 3,02+ 3,06 + ** 0,12 0,12 1,06+ 1,06+ 0,10 0,10 через 3 мес.ремиссии осн.гр. контр.гр 1,20 + 2,60 + 0,10* 0,10 1,40 + 2,46 + 0,10* 0,10 1,50 + 2,06 + 0,10* 0,10 0,25+ 0,82+ 0,20* 0,20 1,40+ 2,90+ 0,40* 0,40 2,70+ 3,70+ 0,35* 0,35 2,00+ 3,14+ 0,38* 0,38 1,10+ 2,40+ 0,38* 0,38 0,90+ 0,60+ 0,10* 0,10 2,04+ 2,26+ ** 0,12 0,12 0,88+ 0,91+ 0,10** 0,10 где * - достоверность различия показателей основной и контрольной групп по критерию Стьюдента ( р < 0,05); ** - достоверность различия показателей основной и контрольной групп по критерию Вилкоксона ( р < 0,05) Как следует из таблицы 6.1, при применении предлагаемого метода терапии основные расстройства, связанные с патологическим влечением к наркотику (психопатологические, психовегетативные), в значительной мере ослабевали и приобретали более стабильный характер, быстрее стабилизировалась ремиссия. Уже к концу курса лечения в основной группе более значительно (р < 0,05) редуцировались: раздражительность, депрессия, утомляемость, нарушения сна, агрессивность, гиперактивность, демонстративность. Эти же синдромы, а также влечение к наркотику были менее выражены в основной группе и в период ремиссии (р < 0,05). Предлагаемый терапевтический метод более эффективно воздействует на уровень тревоги у больных, более интенсивно уменьшая в периоде ремиссии количество больных опийной наркоманией с высоким уровнем тревоги (табл.6.2.). Таблица 6.2. Динамика уровней тревоги (в %%) в основной (n = 84 ) и контрольной группах ( n = 86 ) больных опийной наркоманией уровни до начала терапии в конце курса терапии через 3 мес. ремиссии тревоги осн.гр. контр.гр осн.гр. контр.гр осн.гр. контр.гр. низкий 4,8 4,7 2,4* 5,8 15,5* 9,3 средний 39,3 39,5 40,5 41,8 65,5* 46,5 высокий 55,9 55,8 57,1* 52,4 19,0* 44,2 Примечание: * - достоверность разницы показателей основной и контрольной группы по ТМФ. Из таблицы 6.2 видно, что к концу курса терапии разница (достоверность различия по критерию Вилкоксона) между группами имела место только в плане уменьшения числа больных с низким уровнем тревоги в основной группе и увеличения числа больных с низким уровнем тревоги в контрольной группе. Динамика показателя тревоги, измеренного по шкале Тейлор, наблюдавшаяся в нашем исследовании, может быть объяснена с позиций анксиозного характера влияния самого метода на эмоциональное состояние больного. Она была различной у больных основной и контрольной групп. В контрольной группе мы наблюдали постепенное снижение тревоги как в ходе лечения, что обусловлено устранением ряда социальных конфликтов (привлечение к уголовной ответственности, внутрисемейные проблемы и др.), так и после трёхмесячной ремиссии, что, несомненно, определялось самой терапией. Это выразилось в почти троекратном возрастании доли лиц с низким и умеренном возрастании доли лиц со средним уровнями тревоги за счёт уменьшения доли лиц с высоким уровнем. В основной группе к концу курса лечения тревога достигала пика усреднённого показателя. Это связано с характером терапевтического вмешательства, при котором анксиогенный по своей сути метод аппелирует к инстинкту самосохранения – одному из наиболее выраженных у лиц молодого возраста. Однако, как видно из таблицы 6.2, после трёхмесячной ремиссии редукция тревоги у большинства больных основной группы достоверно превышает таковое в контрольной (р < 0,05) и в наибольшей степени приближается к нормальному распределению тревоги в здоровой популяции (“формула кривой нормального распределения де Муавра”: 16% людей с низким уровнем тревоги; 68% - со средним уровнем; 16% - с высоким). Таким образом, тревога, достигавшая у ряда пациентов степени, приближавшейся к панике, являлась целенаправленно спровоцированным саногенетическим фактором, призванным существенно снизить патологическое влечение к наркотику. Следует также подчеркнуть, что клинически пациенты с высоким мотивационным напряжением отличались высоким уровнем тревоги. Изучение корреляционных связей между данными разработанного опросника для определения мотивов потребления опиатов и уровнем тревоги пациентов показали объективность и достаточную чувствительность опросника. Установлено, что высокий уровень мотивационного напряжения имеет прямую сильную корреляционную связь с высоким уровнем тревоги (r = 0,84; р < 0,05) и обратную сильную корреляционную связь с низким уровнем тревоги (r = 0,92; р < 0,05), то есть, чем выше уровень тревоги, тем более высокий уровень мотивационного напряжения и наоборот, чем ниже уровень тревоги, тем ниже мотивационное напряжение. Таким образом, уровень мотивационного напряжения имеет функциональную связь с уровнем тревоги и может выступать в качестве дополнительного объективного критерия при её оценке. Достоверно более эффективно, чем общепринятое лечение, предлагаемая терапия купирует депрессию различной степени выраженности (табл.5.3), что можно объяснить, в частности, известным депрессирующим свойством нейролептиков, которые принимали пациенты контрольной группы. Поскольку предложенный нами метод лечения не предусматривает проведения параллельных медикаментозных курсов, мы практически исключаем, начиная с этапа условно-рефлекторной терапии, приём каких-либо психотропных препаратов, в том числе нейролептиков, обладающих выраженным побочным действием в виде способности провоцировать депрессивный фон настроения. В то же время, пациенты контрольной группы с целью подавления компульсивного влечения к опиатам получали общепринятое лечение рядом нейролептических средств – тиоридазином, рисперидоном, тизерцином, аминазином, труксалом и др. – в сочетании с антидепрессантами (амитриптилином, коаксилом, ципралексом) [368]. нортриптилином, людиомилом, Однако более быстрое снижение уровня депрессии достоверно чаще наблюдалось в основной группе по сравнению с контрольной, особенно через три месяца после выписки из стационара (табл.6.3.). Таблица 6.3. Динамика выраженности депрессии (в %%) в основной (n = 84) и контрольной группах (n = 86) больных опийной наркоманией выраженность депрессии отсутствие до начала терапии осн.гр. контр.гр 40,5 39,5 в конце курса терапии осн.гр. контр.гр 54,8* 40,7 через 3 месяца ремиссии осн.гр. контр.гр. 82,1* 52,3 легкая 25,0 25,6 20,2* 26,7 9,5* 22,1 средняя 17,8 18,6 13,1* 16,3 4,8* 11,6 тяжелая 16,7 16,3 11,9* 16,3 3,6* 14,0 Примечание: * - достоверность разницы показателей основной и контрольной группы по ТМФ. Несмотря на то, что количество пациентов с отсутствием признаков депрессии увеличивается в обеих группах, этот процесс идет более интенсивно и достигает в ремиссии больших величин у пациентов основной группы. Анализ усредненных показателей, полученных с помощью методики САН в основной и контрольной группах (табл.6.4.), показывает, что в основной группе показатели самочувствия, активности и настроения были достоверно выше на всех этапах лечения. Таблица 6.4. Динамика средних показателей самочувствия, активности и настроения у больных опийной наркоманией основной и контрольной групп группы период исследования обследованн до начала в конце курса через 3 мес. ых терапии терапии ремиссии основная ( n = 84 ) С А Н С А Н С А Н 1,9 2,6 1,6 3,9 3,4 3,8 5,2 5,6 5,3 + 0,2 + 0,2 + 0,2 + 0,2 + 0,2 + 0,2 + 0,2 + 0,2 + 0,2 контрольн. ( n = 86 ) 1,6 2,2 1,4 + 0,2 + 0,2 + 0,2 3,2 2,7 2,5 4,4 4,8 4,6 + 0,2 + 0,2 + 0,2 +0,2 + 0,2 + 0,2 достовер- р> р> р> р< р< Р< р< р< р< ность 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 различия (р) где ** - достоверность различия показателей основной и контрольной групп по критерию Вилкоксона ( р < 0,05). Данные, полученные с помощью методики САН, представляют наибольший интерес в плане влияния применяемого метода на личность больного, так как здесь мы имеем интегративную самооценку самими больными своего состояния, свидетельствующую о хорошей переносимости условно-рефлекторной терапии с использованием дитилина. После проведенного курса терапии у пациентов основной группы достоверно быстрее нормализовался вегетативный статус, т.е. исчезали признаки симпатикотонии и гораздо реже наблюдались соматовегетативные проявления так называемого «псевдоабстинентного синдрома» с периодически возникающими без видимой причины тремором, жаждой, головной болью, головокружением, гипергидрозом, ознобом, тошнотой, тахикардией. Нормализация состояния вегетативной нервной системы нашла отражение в динамике индекса Кердо (табл.6.5.). Таблица 6.5. Динамика индекса Кердо в основной ( n = 84 ) и контрольной группах ( n = 86 ) больных опийной наркоманией группы до начала в конце курса через 3 мес. больных терапии терапии ремиссии основная +8,7 + 0,3 +3,8 + 0,3** +0,9 + 0,3 контрольная +9,0 + 0,3 +3,3 + 0,3** +1,9 + 0,3 достоверность различия по р > 0,05 р < 0,05** р < 0,05 критерию Стьюдента где ** - достоверность различия показателей основной и контрольной групп по критерию Вилкоксона ( р < 0,05) Как видно из представленных данных, в контрольной группе имеется некоторая тенденция, не доходящая до уровня достоверности, более быстрой нормализации вегетативного статуса к концу курса терапии, что, возможно, связано с интенсивным воздействием предлагаемого метода терапии и необходимостью более длительного периода восстановления вегетативного баланса. Однако в ремиссии симпатикотония достоверно менее выражена в основной группе обследованных. ГЛАВА 7 ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПСИХОКОРРЕКЦИИ И СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, ПРОШЕДШИХ КУРС УСЛОВНО-РЕФЛЕКТОРНОЙ ТЕРАПИИ Верьте тем, кто ищет истину, но не доверяйте тем, кто нашел ее. Андре Жид После окончания курса условно-рефлекторной терапии нами повторно проведено исследование мотивации в основной группе. В контрольной группе пациентов повторное исследование также проводилось накануне выписки из стационара, то есть после проведения активной терапии наркотической зависимости. Предложенный нами метод лечения позволил изменить мотивацию употребления наркотика – вместо патологических мы в ремиссии наблюдали превалирование социально-психологических мотивов (табл.7.1). Таблица 7.1. Динамика ведущей мотивации потребления опиатов в группах больных в процессе лечения группы больных типы мотивов основная группа контрольная группа (закончили курс УРТ; n=84) (n=86) социальнопсихологические патологические социальнопсихологические патологические абс. % абс. % абс. % абс. % до лечения 0 0,0 84 100,0 0 0,0 86 100,0 через 3 мес лечения 74 88,1* 10 11,9* 14 16,3 72 83,7 Примечание: * - достоверность разницы показателей основной и контрольной группы по ТМФ. Как видно из таблицы 7.1., в группе больных, которым проводилось лечение предложенным автором методом, произошло существенное изменение мотивации в направлении сдвига ведущего мотива в сторону социальнопсихологических. Это свидетельствует в пользу эффективности условнорефлекторной терапии как средства, позволяющего добиться редукции патологической мотивации. Что касается мотивов социально-психологических, то их наличие обуславливает необходимость сочетания условно-рефлекторной терапии с психотерапевтическими и социально-реабилитационными мероприятиями, направленными на коррекцию поведения больных, устранения его аутодеструктивной направленности. Для подтверждения данного положения мы, помимо повторного исследования мотивов, оценивали также состояние больных клинически, придавая первостепенное значение наличию внутренних конфликтов личности позволили в процессе ремиссии. Результаты обследования увидеть в состоянии больного наркотической зависимостью в ремиссии ряд внутренних конфликтов, актуальных для личности. Ведущий из этих конфликтов связан с существованием социально-психологических мотивов – субмиссивного, коммуникативного и интегративного, – с одной стороны, и установкой субъекта на воздержание от приёма наркотика, с другой. Первые инициируют те формы поведения, которые так или иначе провоцируют контакты с бывшим окружением, в котором наркотизация продолжает оставаться актуальной. Установка на воздержание приводит к тому, что наши пациенты ощущают в подобных условиях состояние фрустрации. Кроме того, существует конфликт между самооценкой человека, совершившего над собой значительное усилие, и оценкой его микросоциальным окружением, для которого он «по инерции» остаётся стигматизированной личностью (на бытовом жаргоне это проявляется в том, что окружающие пользуются термином «наркоман» даже тогда, когда «носитель» подобной дефиниции стойко воздерживается от приёма наркотиков: «… у нас на пятом этаже, где живёт наркоман, прорвало стояк…», « … моя дочь ходит в один класс с ребёнком наркоманов, и я не хочу, чтобы они дружили…»). Для разрешения ступенчатую этих внутренних психокоррекционную конфликтов программу. мы использовали Первая ступень – дистанцирование от конфликта. Главным её компонентом является разобщение больного с девиантным микросоциумом, а также с теми слоями общества, где его поведение «по инерции» продолжает встречать осуждение. С этой целью мы после курса стационарного лечения максимально вовлекали пациентов в психотерапевтические сообщества спортивной направленности – совместное посещение тренажёрных залов, забеги на длинные дистанции, катание на картинге, занятия в плавательном бассейне, туристические походы и восхождения на горные вершины. Широкое использование физической культуры для ограждения контактов наркозависимых с бывшим окружением отвечает стремлению молодых людей улучшить здоровье после приёма наркотиков, повысить самооценку, иметь привлекательное телосложение и проч. Важное положительное психологическое воздействие на наших пациентов имело участие врача и других участников терапевтического процесса в ходе спортивно-тренировочных занятий. Из всех мероприятий спортивной направленности предпочтение в ходе реабилитации молодёжью отдавалось атлетизму. наличие достаточного и Массовое увлечение количества атлетизмом доступных, хорошо оборудованных тренажёрных залов в городе Одессе позволяет активно включать бодибилдинг в реабилитационную программу. Теоретические предпосылки выбора в пользу атлетической гимнастики мы видим в концепции киндлинга как механизма, модулирующего мотивационный спектр деятельности личности. С одной стороны, ритмичность нагрузок на те или иные группы мышц в ходе выполнения упражнений является той подпороговой импульсацией, которая формирует новый очаг активности, новую доминанту в системе ведущих мотивов. С другой стороны, следует учитывать стрессовый характер каждого движения, выполняемого «на пределе» физических сил и требующего максимальной концентрации усилий всего организма. Это обусловливает быстрое закрепление указанной доминанты. Дополнительными преимуществами атлетизма как средства коррекции эмоционального состояния лиц, находящихся в ремиссии, является его «самосозерцательная» сущность, то есть во время выполнения тяжёлых упражнений субъект имеет возможность погрузиться в свои размышления и тщательно обдумать возникшие проблемы. Атлетизм для достижения высоких показателей спортивного роста не требует значительного количества специальных навыков и умений, что также свидетельствует в его пользу в контексте нашей психокоррекционной программы. В нашем исследовании из 84 больных, закончивших лечение по методу условно-рефлекторной терапии, 27 (32,1 %) продолжали и в последующие годы заниматься атлетической гимнастикой в тренажёрном зале, отдавая предпочтение данному виду физической активности в сравнении с другими видами спорта. Следующей ступенью совместной с больными работы была проработка конфликта, которая осуществлялась на проводимых в центре реабилитации либо в том же спортзале встречах наркозависимых с психотерапевтом. Стратегия так называемого ситуативного одобрения предусматривает обучение пациента новому взгляду на проблемы в его жизни, – акцент делается на том, что он всё-таки сумел избавиться от употребления психоактивных веществ, а социальное окружение, по-прежнему продолжающее его осуждать, в действительности желает больному положительной перспективы. Более того, больной должен осознавать, что даже несправедливая критика в его адрес или необоснованная подозрительность со стороны близких являются для него дополнительными сдерживающими факторами. Обязательна вербализация этих конфликтов, обсуждение их в группе, так как при этом включается вторая сигнальная система, позволяющая перенести акцент в переживаниях больного с весьма уязвимой эмоциональной сферы на когнитивную. Проработка и вербализация строились по следующему плану: 1. Определить у наркозависимого и разъяснить ему слабые и сильные стороны его личности; 2. Соотнести поставленные им самим перед собой перспективные цели и реальные возможности их достижения; 3. Укрепить веру лечившегося в возможность достижения цели, но при этом наметить конкретные пути, по которым будет развиваться его деятельность; 4. Ежедневно пациент должен анализировать свои результаты; наша задача при этом – подкреплять эффект, не замечая неудач; 5. В достижении своей цели пациент должен полагаться только на себя, но не на помощь врача, педагога в кружке, товарища по группе и т.д. 6. Основное требование к пациенту: отвечая за себя, он отвечает за эффективность деятельности всех – т.е., актуализация переживания «чувства причастности». В наших условиях эффект «причастности» переживался больным в процессе целесообразной и подчас впервые для него социально одобряемой деятельности на фоне референтной группы. Таким образом, на заключительном этапе психокоррекционной программы мы добиваемся создания новых жизненных целей в процессе социальной и трудовой реабилитации. Особое значение в процессе реабилитации и вторичной профилактики мы придавали разъяснению пациентам опасности употребления так называемого «слабого» наркотика – каннабиса. Как показала практика, имеет место стойкая убеждённость наркозависимых в безвредности марихуаны и возможности её использования для коррекции эмоционального состояния (другими словами – самодеятельной заместительной терапии). Эта убеждённость является одним из наиболее стойких «мифов» в данной микросоциальной среде. Мы усматриваем в этом явлении связь с наличием неоткорригированных социально- психологических мотивов – наркоман, прекративший приём опиатов, продолжает самоутверждаться как член референтной группы, выкуривая папиросу с «планом». В то же время, кустарно приготовленные из конопли препараты для возгонки («шала», «план», гашиш и др.) являются одним из ведущих факторов риска рецидива опийной наркомании. Эффективность предложенного нами метода лечения определялась при катамнестическом обследовании пациентов основной и контрольной групп. Длительность катамнеза составила от 1 до 3 лет. Основным критерием оценки эффективности являлась устойчивость ремиссии. Учитывались также критерии социально-трудовой реабилитации больных – трудоустройство, контакты с родными, судимости и др. Данные были получены при повторных поступлениях больных в наркологические отделения психиатрического стационара, при контрольных амбулаторных посещениях больными районных наркологов, при ознакомлении с данными диспансерного наблюдения в наркологическом диспансере, медицинскими сёстрами катамнестического при контрольных наркологических обследования по критерию посещениях кабинетов. на дому Результаты устойчивости ремиссии представлены в таблице 7.2. Таблица 7.2. Результаты катамнестического обследования больных опийной наркоманией основной и контрольной групп (в %%) длительность и характер ремиссии всего группы больных основная группа контрольная группа ( n = 84 ) ( n = 86 ) абс. % абс. % 1 год 84 100,0 86 100,0 достоверность различия (р) ремиссия 68 81,0 + 3,7 37 43,0 + 5,3 р < 0,01 рецидив 11 13,1 +6,3 43 50,0+5,6 р < 0,01 вышли из наблюдения 5 5,9+1,2 6 7,0+1,2 р < 0,01 всего 68 2 года 81,0+3,7 ремиссия 50 59,5+4,9 20 23,2+6,1 р < 0,01 рецидив 12 14,4+3,8 9 10,5+5,7 р < 0,01 вышли из наблюдения 6 7,1+1,1 8 9,3+3,6 р < 0,01 37 43,0 3 года всего 50 59,5 20 23,3 ремиссия 34 40,5+7,1 12 14,0+1,4 р < 0,01 рецидив 6 7,1+1,2 3 3,5+3,2 р < 0,01 вышли из наблюдения 10 11,9+1,6 5 5,8+2,1 р < 0,01 приведенной таблицы Как следует из 7.2., во все периоды катамнестического наблюдения в группе больных опийной наркоманией, получавших разработанный метод терапии, количество больных, находящихся в ремиссии, с высокой степенью достоверности ( р < 0,01 ) выше, чем в контрольной группе обследованных, получавших общепринятую терапию. Результаты катамнестического исследования показали, что прекратили злоупотреблять опиатами 34 (40,5+7,1 %) чел. из основной группы 12 (14,0+1,4 %) из контрольной группы. Успешно трудились 24 (70,1 %) чел. из основной группы 7 (58,3 %) из контрольной группы. Совершили преступления и были осуждены по статьям Уголовного кодекса, не связанным с наркоманией и оборотом наркотических веществ 3 (3,5 + 0,9 %) пациента из контрольной группы и 4 (4,8 % + 0,8%) - из основной ( р > 0,05), связанным с наркоманией – ни одного из основной и 10 (11,6 + 1,8 %) из контрольной групп соответственно (р < 0,05). Таким образом, катамнестическое исследование показало, что показатели стойкости ремиссии и социальной адаптации достоверно лучше в группе больных, получавших предлагаемую терапию. В целом эффективность предлагаемого метода лечения оценивалась по нескольким параметрам: учитывалась как длительность ремиссий, так и динамика синдрома патологического влечения к опиатам. При оценке результатов лечения использовались критерии Г.М.Энтина (1979), считающего, что об эффективности терапии наркологических заболеваний можно судить по воздержанию больных от вызывающих зависимость веществ. Воздержание от полугода до года свидетельствует об относительном улучшении, свыше года об улучшении. Эффективность предложенных мероприятий включала в себя собственно медицинские показатели, характеризующие результаты лечения опийной наркомании, и показатели успешности ресоциализации, опирающиеся на оценку положительных изменений личности больных. Медицинские показатели эффективности лечебных мероприятий основывались на выработке у больных истинной положительной установки на отказ от употребления наркотиков в результате исчезновения признаков психической зависимости от наркотиков (дезактуализации влечения), отсутствии признаков компульсивного влечения на момент окончания госпитального этапа лечения, а также компенсации расстройств здоровья, вызванных употреблением наркотиков. Оценка производилась с помощью объективных критериев, обычных для психиатрической клиники, таких как наблюдение со стороны за поведением (способность к посторонним занятиям, двигательная активность и рисунок движений, степень общительности и пр.), учитывалась степень контакта в беседе, возможность разговора на посторонние темы, эмоциональное состояние; учитывались соматоневрологические показатели: устойчивость сердечной деятельности, уровня АД, мышечного тонуса, гипергидроза, чистоты языка. В качестве критериев успешности ресоциализации были выбраны следующие: формирование положительной установки на лечение, уменьшение частоты нарушений режима, активное участие в лечебном процессе. Данные о результатах внедрения предложенных терапевтических мероприятий представлены в таблице 7.3. Таблица 7.3. Эффективность внедрения предлагаемого метода у обследованных больных эффектив- группы больных достовер- ность основная группа контрольная группа ность внедрения ( n = 84 ) ( n = 86 ) разли- абс. % абс. % чия (р) 34 40,5 + 7,1 12 14,0+1,4 р < 0,05 улучшение 40 47,6 + 5,3 28 32,6 + 5,1 р < 0,05 без перемен 10 11,9 + 3,5 37 43,0 + 6,7 р < 0,05 ухудшение - - 9 10,4 + 3,3 р < 0,05 выраженное улучшение Выраженное улучшение констатировалось при полной редукции патологических синдромов и наличии твердой установки на отказ от дальнейшего употребления наркотиков; улучшение определялось как менее интенсивное и более редкое появление нервно-психических расстройств, намерение отказаться от дальнейшего приема наркотических веществ; без перемен – отсутствие изменений в качественном и количественном проявлении патологических синдромов, динамика в направлении смены одних психопатологических симптомов другими; ухудшение диагностировалось при учащении, большей выраженности и/или появлении новых патологических явлений, отсутствии установки на лечение и стремления к воздержанию от употребления психоактивных средств, что проявлялось в отказе от лечения, конфликтах с окружающими. Как следует из таблицы 7.3., применение предлагаемого терапевтического метода достоверно чаще приводит к выраженному улучшению (40,5 + 7,1 % в основной и 14,0+1,4 % в контрольной группах) и улучшению (47,6 + 5,3 % в основной и 32,6 + 5,1 % в контрольной группах) состояния больных. Ухудшения в процессе лечения в данной группе больных не отмечалось ни в одном случае. В контрольной группе достоверно чаще встречался результат лечения «без перемен» (43,0 + 6,7 % против 11,9 + 3,5 % в основной группе) и «ухудшение» (10,4 + 3,3 % при отсутствии в основной группе). Таким образом, весь курс лечения включал в себя три этапа – купирование синдрома отмены, условно-рефлекторную терапию на фоне интенсивной эмоционально-стрессовой императивной психотерапии и психотерапевтическую подготовку больного к выписке из стационара с последующим проведением психокоррекционных и социально- реабилитационных мероприятий. Результаты проведенного исследования эффективности предлагаемого способа условно-рефлекторной терапии опийной наркомании показало высокую эффективность метода по сравнению с общепринятой терапией. ГЛАВА 8 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Главное не то, что делает из человека природа, а то, что он сам делает из себя. И.Кант Изучение обследованных групп с помощью клинического, клиникопсихопатологического и психодиагностического методов показало, что прием опиатов (состояние интоксикации) во всех группах обследованных приводит к достоверному повышению средних показателей самочувствия, активности, настроения. Вне приема психоактивного вещества (синдром отмены) у больных основной и контрольной групп наблюдался достоверно более низкий уровень всех показателей САН, чем в состоянии опьянения (средний балл САН в состоянии отмены: 1,90 + 0,10 в основной группе; 1,53 + 0,10 в контрольной группе; в состоянии опьянения: 5,65 + 0,20 в основной группе; 6,40 + 0,20 в контрольной группе). В постабстинентном периоде и периоде ремиссии наблюдалось достоверное постепенное повышение всех показателей. У больных опийной наркоманией из основной и контрольной групп отмечается существенное увеличение количества лиц с высоким уровнем тревоги по сравнению с нормой. Количество лиц с низким и средним уровнем тревоги существенно ниже, чем в норме. Достоверных различий между основной и контрольной группами нет. Высокий уровень тревоги у пациентов диагностировался независимо от этапа заболевания (наличие или отсутствие физической зависимости), времени суток, времени проведения лечебных процедур, то есть имел постоянный характер, являясь как признаком заболевания в целом, так и отражая реакцию на ситуацию госпитализации и неопределенность будущего. У обследованных больных наиболее частой была депрессия средней степени тяжести, несколько реже встречалась тяжелая депрессия. Отсутствие признаков депрессии наблюдалось лишь у 6 ( 5,9 + 3,8 % ) обследованных из основной группы и у 4 ( 4,7 + 3,9 % ) пациентов контрольной группы. У больных основной и контрольной групп частота встречаемости депрессии различных степеней тяжести практически не различается. На основании изучения больных опийной наркоманией позволило сконструировать опросник, предусматривающий фиксацию не одного какоголибо изолированного выбранного мотива, а целого их комплекса. Были выделены типы мотивации потребления психоактивных веществ: I группа социально-психологических мотивов, включающие: 1) социальнокоммуникативные, отражающие мотивы употребления, связанные с общением с группой - деятельность, направленная на создание новых знакомств, встречи, развлечения и др.; 2) субмиссивные мотивы, отражающие прием наркотических веществ в результате давления со стороны; 3) социально-интегративные мотивы, свидетельствующие о желании с помощью употребления психоактивных веществ внедриться в референтную группу, приобщиться к тем или иным ценностям групповой субкультуры. II - мотивы, связанные, в основном, с желанием изменить собственное состояние: 1) гедонистические стремление испытать ощущение эйфории или стимулировать физическое и психическое состояние; 2) мотивы переключения аффекта - желание нейтрализовать негативные эмоциональные переживания; 3) мотивы гипермотивационного напряжения - стремление усилить с целью фиксации позитивные психические ощущения. III - собственно патологические мотивы, констатирующие болезненное влечение: 1) мотив восстановления витальной активности - стремление восстановить общий жизненный (физический и психический) тонус в период “предвестников” начала абстиненции (получение эйфории невозможно в связи с высокой толерантностью и сложностью дальнейшего увеличения принимаемой дозы); 2) мотив зависимости - фиксация в сознании обсессивного влечения к наркотику (соответствует психической зависимости; 3) мотив компульсивного влечения - неодолимое стремление употреблять наркотик (соответствует физической зависимости), один из компонентов - стремление купировать абстинентные явления. Осбледование с помощью разработанной методики 188 больных показало, что группе больных опийной наркоманией с длительным приемом опиатов только на этапе первых проб преобладают социально-психологические мотивы употребления наркотических веществ, тогда как на последующих этапах доминируют мотивы, отражающие потребность в изменении собственного состояния с акцентом на атарактических мотивах (желание нейтрализовать негативные эмоциональные переживания), а также при сформированном синдроме зависимости мотивы, - отражающие патологическую мотивацию, связанную с наличием синдрома отмены и патологического влечения к наркотику. Превалирование психической зависимости обусловило на всех этапах заболевания доминирование социальнопсихологических мотивов (социально-субмиссивных, социально- интегративных, социально-коммуникативных). Средний индекс мотивационного напряжения (мн) был почти в два раза выше в группе больных со сформированной физической зависимостью ( мн = 86,5 в 1 группе и мн = 49,3 во 2 группе ) ( p < 0,01 ). Клинически пациенты с высоким индексом мотивационного напряжения отличались высоким уровнем тревоги. Действительно, изучение корреляционных соотношений между клиническими проявлениями тревоги, данными теста тревоги, с одной стороны, и коэффициента мотивационного напряжения, с другой стороны, показало, что высокий уровень мотивационного напряжения имеет прямую сильную корреляционную связь с высоким уровнем тревоги (r = 0,84; р < 0,05) и обратную сильную корреляционную связь с низким уровнем тревоги (r = -0,92; р < 0,05), то есть, чем выше уровень тревоги, тем более высокий уровень мотивационного напряжения и наоборот, чем ниже уровень тревоги - тем ниже коэффициент мотивационного напряжения. Поэтому уровень мотивационного напряжения, в частности его количественное выражение - коэффициент мотивационного напряжения, имеет функциональную связь с уровнем тревоги и может выступать в качестве дополнительного объективного критерия при его оценке. На основе изучения мотивационной структуры употребления опиатов разработан новый метод терапии, основанный на выработке отрицательной условно-рефлекторной реакции на наркотическое опьянение путем использования выраженного анксиогенного эффекта, возникающего при введении дитилина. При этом серия сочетаний «эйфория + эффект дитилина» позволяет зафиксировать по условно-рефлекторному механизму типа «стимулответ» отрицательную эмоциональную реакцию, замещающую эйфорический эффект наркотика. Применение предлагаемого терапевтического метода достоверно чаще приводит к выраженному улучшению (40,5 + 7,1 % в основной и 14,0 + 1,4 % в контрольной группах) и улучшению (47,6 + 5,3 % в основной и 32,6 + 5,1 % в контрольной группах) состояния больных. Ухудшения в процессе лечения в данной группе больных не отмечалось ни в одном случае. В контрольной группе достоверно чаще встречался результат лечения «без перемен» (43,0 + 6,7 % против 11,9 + 3,5 % в основной группе) и «ухудшение» (10,4 + 3,3 % при отсутствии в основной группе). Изменение общего состояния в процессе терапии нашло отражение в динамике основных психопатологических симптомов и синдромов заболевания. При применении предлагаемого метода терапии основные расстройства, связанные с патологическим влечением к наркотику (психопатологические, психовегетативные) в значительной мере ослабевали и приобретали более стабильный характер, быстрее стабилизировалась ремиссия. К концу курса лечения в основной группе значимо (р < 0,05) редуцировались: тревога, раздражительность, депрессия, утомляемость, нарушения сна, агрессивность, гиперактивность, демонстративность. Эти же синдромы и влечение к наркотику были менее выражены в основной группе и в период ремиссии (р <0,05). Предлагаемый терапевтический метод более эффективно воздействует на уровень тревоги у больных, более интенсивно уменьшая в периоде ремиссии количество больных опийной наркоманией с высоким уровнем тревоги. Отмечена тенденция к более быстрому «переходу» пациентов из подгруппы с высоким уровнем тревоги в подгруппы со средним и низким уровнями тревоги. Более того, в периоде ремиссии у пациентов основной группы распределение уровней тревоги в наибольшей степени приближается к нормальному распределению тревоги в здоровой популяции (“формула кривой нормального распределения де Муавра”): 16% (низкий уровень тревоги); 68% (средний уровень тревоги); 16% (высокий уровень тревоги). Достоверно более эффективно, чем общепринятое лечение, предлагаемая терапия купирует депрессии различной степени выраженности, что можно объяснить известным депрессирующим свойством нейролептиков, которые принимали пациенты контрольной группы. Несмотря на то, что количество пациентов с отсутствием признаков депрессии увеличивается в обеих группах, этот процесс идет более интенсивно и достигает больших величин у пациентов основной группы. Анализ усредненных показателей, полученных с помощью методики САН в основной и контрольной группах, показывает, что в основной группе показатели самочувствия, активности и настроения были достоверно выше на всех этапах лечения. После проведенного курса терапии у пациентов основной группы достоверно быстрее нормализовался вегетативный статус, т.е. исчезали признаки симпатикотонии и гораздо реже наблюдались соматовегетативные проявления так называемого «псевдоабстинентного синдрома» с периодически возникающими без видимой причины тремором, жаждой, головной болью, головокружением, гипергидрозом, ознобом, тошнотой, тахикардией. Нормализация состояния вегетативной нервной системы нашла отражение в динамике индекса Кердо. Эффективность предлагаемого метода определялась при катамнестическом обследовании пациентов основной и контрольной групп. Длительность катамнеза составила от 1 до 3 лет. Основным критерием оценки эффективности являлась устойчивость ремиссии. Во все периоды катамнестического наблюдения в группе больных опийной наркоманией, получавших разработанный метод терапии, количество больных с ремиссией заболевания с высокой степенью достоверности ( р < 0,01) выше, чем в контрольной группе обследованных, получавших общепринятую терапию. Результаты катамнестического исследования показали, что прекратили злоупотреблять опиатами 34 (40,5+7,1 %) чел. из основной группы 12 (14,0+1,4 %) из контрольной группы. Успешно трудились 24 (70,1 %) чел. из основной группы 7 (58,3 %) из контрольной группы. Совершили преступления и были осуждены по статьям Уголовного кодекса, не связанным с наркоманией и оборотом наркотических веществ 3 (3,5 + 0,9 %) пациента из контрольной группы и 4 (4,8 % + 0,8%) - из основной ( р > 0,05), связанным с наркоманией – ни одного из основной и 10 (11,6 + 1,8 %) из контрольной групп соответственно (р < 0,05). Таким образом, катамнестическое исследование показало, что показатели стойкости ремиссии и социальной адаптации достоверно лучше в группе больных, получавших предлагаемую терапию. Лечение предложенным методом условно-рефлекторной терапии, привело к существенному изменению мотивации в направлении сдвига ведущего мотива в сторону социально-психологических, наличие которых обуславливает необходимость сочетания условно-рефлекторной терапии с психотерапевтическими и социально-реабилитационными мероприятиями, направленными на коррекцию поведения больных, устранения его аутодеструктивной направленности. Существенно, что больной при этом становится более доступным позитивным психотерапевтическим влияниям. Реабилитационная работа с таким больным на третьем, заключительном, этапе терапии (включая занятия физической культурой) позволяет добиться устойчивой и более длительной ремиссии, чем при других сегодня известных методах терапии опийной наркомании. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В монографии приведено научное обоснование и новое решение актуальной научной задачи повышения эффективности лечения опийной наркомании на основе нового метода условно-рефлекторной терапии. С помощью системного теоретического анализа прототипов аверсивного лечения и на основе механизмов формирования негативной условнорефлекторной реакции на наркотическое опьянение (по типу «стимул-ответ») путем использования выраженного анксиогенного действия дитилина с последующим достижением значительного аверсивного эффекта, блокирующего эйфорические проявления от действия опиатов, разработан новый метод условно-рефлекторной терапии опийной наркомании. На основе стандартизованного шкального метода оценки мотивов употребления психоактивных веществ разработана модифицированная методика определения доминирующих мотивов злоупотребления опиатами, позволившая установить иерархию мотивов наркотизации и количественно оценить степень их интенсивности (индекс мотивационного напряжения). На основании углублённого анамнестического исследования с использованием указанной методики установлено, что у больных опийной наркоманией только на начальных этапах употребления наркотика превалируют социальнопсихологические мотивы (87,9 %). В дальнейшем они замещаются мотивами, которые можно расценить как патологические: отражающие потребность в дезадаптивных изменениях собственного атарактических (желание нейтрализовать состояния с негативные акцентом на эмоциональные переживания), а при сформированном синдроме зависимости – мотивами, связанными с патологическим влечением к наркотику (79,8 %). Применение метода условно-рефлекторной терапии приводит к статистически значимому улучшению показателей тревожности, депрессии, самочувствия, активности, настроения. Однако анксиогенная сущность метода условно-рефлекторной терапии обуславливает временное повышение уровня тревоги непосредственно при проведении терапии с употреблением дитилина с последующей её редукцией. Доказано, что индекс мотивационного напряжения корреляционно связан с уровнем тревоги. Условно-рефлекторная позитивным изменениям доминирующие на редуцируются до терапия опийной мотивационной момент начала уровня наркомании приводит составляющей лечения к зависимости: патологические социально-психологических, мотивы создающих благоприятные условия для проведения психокоррекционных и социальнореабилитационных мероприятий. Последние должны быть ориентированы на блокирование влияния деструктивного микросоциального окружения и разрешение внутренних конфликтов личности в состоянии ремиссии. Промежуточная оценка адекватности разработанного метода условнорефлекторной терапии показала необходимость соблюдения принципа этапности при проведении аверсивного лечения. Так, процесс лечения наркозависимых должен состоять из трёх этапов – купирования синдрома отмены и нормализации соматовегетативных функций; условно-рефлекторной терапии; психокоррекционных и социально-реабилитационных мероприятий. Разработанный патогенетически обоснованный метод изменения мотивационной сферы больных опийной наркоманией с помощью условнорефлекторной терапии имеет высокую эффективность; он может быть использован при сформированном синдроме зависимости и позволяет значительно продлить период терапевтической ремиссии. Общая эффективность предложенного метода составила 40,5 % больных основной группы, достигших трёхлетней ремиссии (в контрольной группе – 13,9 %). Таким образом, результаты проведенного исследования эффективности предлагаемого способа условно-рефлекторной терапии опийной наркомании показало высокую эффективность метода по сравнению с общепринятой терапией. Надеемся, что данная монография внесёт ощутимый практический вклад в процесс терапии опийной зависимости. КРАТКИЙ СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ Аддикция (англ. addiction) — анормальное пристрастие, привыкание к психоактивным веществам, а также — в расширительном значении — к некоторым формам поведения, например, к азартным играм, праздному времяпрепровождению, прослушиванию тяжелой ритмической музыки, перееданию, компьютерным играм и др. Аддиктивное поведение (addictive behavior) англоязычный термин, в отечественной литературе начал использоваться более двух десятков лет назад в том значении, которое определили его авторы: злоупотребление различными веществами, изменяющими психическое состояние, включая алкоголь и курение табака, до того, как от них сформировалась зависимость (Miller, 1984; Landry, 1987). На строгом разграничении аддиктивного поведения как форме девиантного поведения и аддикции как болезни настаивал А.Е. Личко (1985). Синонимом аддиктивному поведению было понятие наркотизм, введенное И.Н. Пятницкой (1975). Но вскоре как рубежом, так и в СССР появились более широкие трактовки понятия аддиктивного поведения. Так Г. Марлатт с коллегами (1988) характеризует его как «повторяющуюся привычку, которая повышает риск заболевания и/или связана с личными и социальными проблемами». Субъективно аддиктивное поведение часто проявляется как «потеря контроля»: несмотря на усилия воздерживаться или контролировать поведенческие паттерны, они в полной мере проявляются вновь. По Ц.П. Короленко (1991), аддиктивное поведение - это одна из форм деструктивного поведения, которая выражается в стремлении к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния посредством приема некоторых определенных веществ предметах или или постоянной активных фиксации видах внимания деятельности, на что сопровождается развитием интенсивных эмоций. По существу, в этом определении стираются грани между аддикцией и аддиктивным поведением. А.Е. Личко (1991), отмечают, что для подростков термин аддиктивное поведение представляется наиболее адекватным, поскольку указывает на то, что речь идет не о болезни, а о нарушениях поведения, как варианте отклоняющегося поведения. Аддиктология (англ. addictology) — наука о химической и нехимической зависимости, изучающая механизмы их формирования, развития, диагностики, профилактики, лечения и реабилитации. В настоящее время значительно увеличивается число пациентов с аддиктивным (зависимым) поведением, требующее расширения границ наркологии за счет привлечения новых знаний в смежных дисциплинах (медицинской психологии, психотерапии, биомедицинской этике и др.). Аддиктология - новый раздел современной психиатрии, наркологии и клинической психологии, требующий разработки принципиально новых подходов. В широком смысле наука об аддиктивном поведении, т.е. поведении, обусловленном аддикцией. Алкоголизм (предложен в 1849 году Magnus Huss) — понятие собирательное, включающее в себя три основных аспекта: психологический, социальный и медицинский. Социальным аспектом алкоголизма является тот духовный, материальный и биологический вред, который причиняет потребление спиртных изделий как самим пьющим, так и всему обществу в целом. В медицинском плане — это хроническая зависимость, обусловленная систематическим употреблением спиртсодержащих смесей. Она проявляется физической и психической зависимостью от алкоголя, изменением реципрокных, на ферментном уровне взаимоотношений «организм – этанол», психической и социальной деградацией, патологией внутренних органов, нарушениями обмена веществ и деятельности центральной и периферической нервной системы. Неопределенность термина привела к тому, что в 1979 году Экспертный Комитет ВОЗ не одобрил его, предпочтя более узкую формулировку синдрома алкогольной зависимости, как одну среди многих проблем, связанных с потреблением алкоголя. Алкология (алкогология; фр. alcoologie, итал. alcologia, венг. alkogológia) малоупотребимый термин — область знаний об отношениях человека с алкоголем, наука о проблемах и явлениях в человеческом обществе, связанных с алкоголем. Термин, весьма редко употребляемый в английском языке, но привычный во французском для обозначения полных знаний, собранных об алкоголе, о его производстве, о последствиях его употребления индивидуумом и обществом, был впервые предложен в 1903 г. R. Koppe. В 1923 во Франции было рекомендовано обучать врачей-алкологов как представителей социальной медицины (в СССР эта же тенденция имела место в 1926 году). Как научная дисциплина, охватывающая все аспекты отношений человека с алкоголем, алкология сформировалась к 1980 году. В ряде стран выпускаются специальные журналы под таким названием, в том числе международные. Амфетамины (фенамин) - сильные стимулирующие (возбуждающие) средства. Их действие заключается в значительном повышении концентрации норадреналина, высвобождению которого они способствуют, замедляя его инактивацию. Таким образом, увеличивается общее возбуждения, что в дальнейшем приводит к истощению. Употребление амфетаминов создает в первое время чувство физического благополучия, уверенности в себе. Внутривенная инъекция амфетамина в большой дозе почти мгновенно вызывает вспышку острого наслаждения, которое зачастую сравнивают с сильнейшим оргазмом. Затем наступает период интеллектуальной экзальтации, непреодолимое влечение к самовыражению, а также иллюзорное чувствование превосходства над окружающими. Длительное употребление амфетаминов зачастую приводит к психотическим проявлениям параноидного типа: аддикт вскоре начинает ощущать себя затравленным, нарастает подозрительность, состояния сходные с шизоаффективными психозами (на сленге – «измена»). Бредовые идеи сопровождаются слуховыми галлюцинациями. Возможны хронические амфетаминовые психозы, продолжающиеся до нескольких месяцев. Бупренорфин (бупренекс) — это полусинтетическое болеутоляющее вещество из списка наркотических средств, оборот которых ограничен. Произведен из тебаина в 1994 году, в Украине официально используется в государственной программе заместительной терапии. Действие, включая побочное, подобно метадону, наркогенность несколько ниже. Галлюциногены – группа чрезвычайно разнообразных веществ с отличными механизмами действия. Кроме галлюцинаций, сенсорных нарушений, и других изменений восприятия, вещества этой категории влияют на настроение, процессы Галлюциногены изменяют мышления практически и все психическую аспекты активность. психологического функционирования, и выражение «измененное сознание» описывает действие этих наркотиков лучше всего. Существует более 90 видов растений и еще больше синтетических препаратов, которые способны вызывать подобные эффекты. Наиболее распространены из них следующие. Девиантное поведение (лат. deviatio — уклонение) — поступки/действия индивида, выражающиеся в относительно устойчивых и массовых формах деятельности, социальные явления которой не соответствуют ожиданиям и нормам, фактически сложившимся или официально установленным в данном обществе. Девиантное поведение разделяют на позитивное (служащее прогрессу общества) и негативное (нарушающее устои общества и тормозящее его развитие). Чаще термин используется в его негативном значении. Делинквентное поведение (от лат. delinquens — правонарушитель, преступник) — это отклоняющееся поведение, выходящее за пределы соответствия социокультуральным нормам и ожиданиям в правовой области, но не носящее характер уголовно наказуемого деяния. Понятие «делинквентность» в США чаще всего употребляется не только для обозначения какого-либо конкретного противоправного действия, но и для характеристики потенциальной готовности индивида к его совершению, т.е. «психологической тенденции к правонарушению». Исходя из этого, а также на основании собственного опыта мы предлагаем обобщающую дефиницию аддиктивный потенциал личности, который, по нашему мнению, должен включать в себя не только психологическую тендецию к аддиктивному поведению, но и биологическую, и личностную к нему предрасположенность. Димедрол – как и другие антигистаминные препараты редко используется в качестве самостоятельной формы наркотизации. Обычно употребляется вместе с алкоголем для оглушения (одна из форм эйфории), или при опийной наркомании для пролонгирования эйфории. При употреблении возможно возникновение психозов с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. Зависимость (dependence) — подчинённость чему-то при отсутствии самостоятельности, свободы. В наркологии — состояние, характеризующееся сильным желанием или непреодолимой потребностью дальнейшего приёма наркотика, а также попытками получить его любой ценой. Губительные последствия для личности и общества являются облигатным критерием психической (психологической) зависимости от наркотиков. Психологическая, или психическая зависимость означает ослабление контроля над приёмом наркотиков или алкоголя, тогда как физиологическая, или физическая зависимость - толерантность и синдром отмены. Часто в литературе можно обнаружить отождествление зависимости и навязчивых состояний. Это должно быть решительно отвергнуто, так как при зависимости желание наркотического вещества входит в структуру личности (навязчивость всегда отчуждается), критически, как правило, не осознаётся в качестве именно влечения, а борьба с последним, если и ведётся личностью (борьба мотивов), то чаще всего формально. Злоупотребление (abuse) - термин, который широко используют, но в различных значениях. наркотической В зависимости 1969 дал году такое Экспертный комитет определение: ВООЗ «Постоянное по или периодическое чрезмерное употребление, которое не имеет отношения к принятой медицинской практике или не совпадает с ней». Каннабис (Cannabis sativa, марихуана, гашиш, анаша, «план», «варенье», «шала», бханг, дагга, киф, маконга, драп, шиша, ганджа, чарас и т.д.), — наиболее распространённый в мире наркотик, получаемый из индийской, мунчжурской, южночуйской (повесть Чингиза Айтматова «Плаха») и других сортов конопли. Активный компонент — 9-тетрагидроканнабинол. Применяется для курения в трубке, папиросах либо сигаретах. В малых дозах марихуану либо гашиш употребляют для эйфоризации. Большие дозы могут привести к психозам, в том числе, протрагированным шизофреноподобным. По словам многих курильщиков марихуаны, она дает чувство, которое помогает лучше понимать себя и других, находиться в состоянии гармонии с окружающим миром. При ее употреблении изменяется восприятие времени и пространства. Кетамин (каллипсол, кеталар) – это препарат, с 1970 года применявшийся для кратковременного наркоза. В последние 10 лет отмечается волна злоупотребляющей им молодежи, что объясняется отчасти его относительной доступностью и дешевизной. «Кетаминщики» обычно группируются вокруг богемного типа «тусовок». Эйфория при введении характеризуется ощущением необычного блаженства, подъемом настроения. Часто отмечаются яркие галлюцинации, затем кратковременное психомоторное возбуждение сменяется сном, в дальнейшем отмечается подавленное настроение с раздражительностью, сочетающееся с выраженным влечением к повторной наркотизации. Кодеин – алкалоид из группы опиатов, издавна используется в медицине как лекарство от кашля и как обезболивающее. При злоупотреблении лекарственными называемый препаратами, “кодеиновый содержащими приход”: чувство кодеин, тепла, развивается сужение так сознания, периодические “отключения” до нескольких минут. Кодеин-зависимые для получения медицинских препаратов, содержащих кодеин, обращаются к врачам, часто симулируя различные заболевания, пытаются подделать рецепты, воруют либо отнимают препараты у других больных и т.п. Толерантность при кодеиновой зависимости нарастает медленнее, чем при употреблении морфия, героина, метадона. Кокаин — алкалоид, получаемый из листьев коки (Erythroxylon Coca). Обычно вдыхается в виде порошка, который через 1-3 минуты вызывает эффект, длящийся около 30 мин. В местах произрастания употребляется путем жевания самих листьев или курения кока-пасты, смешанной с обычным табаком. Кроме основного применения в виде ингаляций, существует и внутривенный способ введения, зачастую в смеси с героином. Свободное основание кокаина или крэк используется для курения. Употребление дает субъективные ощущения повышенных возможностей, наблюдается подъем настроения, многоречивость, гиперактивность, такие пациенты хватаются за все сразу, но редко доводят что-то до конца («семиделкины»). К симптомам тяжёлой интоксикации (передозировки) относятся персекуторный бред, повышенное артериальное давление, сердечная аритмия, инфаркт миокарда, припадки, эпилепсия и смерть. Нейропсихиатрические последствия включают в себя параноидальный бред, тактильные и слуховые галлюцинации. Характерно чередование эйфории с дисфорией. Энцефалопатия, вызванная кокаиновой наркоманией, развивается относительно медленно. Сегодня кокаин, как и когда-то в царской России, ассоциируется с привилегированным положением в обществе, является неотъемлемым спутником различных «элитных тусовок» и клубов. Кокнар или кукнарь — напиток, получаемый при заваривании кипятком стеблей и остатков маковых головок. Распространненая в странах Азии кукнаровая зависимость, в нашей стране встречается в самостоятельном виде редко, чаще наблюдается в пенитенциарных учреждениях или при невозможности по тем или иным причинам осуществить экстракцию опиатов из первичного сырья. Конвенции международные по наркотикам — международные договора, касающиеся производства и распространения психоактивных наркотиков. Ранние договора (Общий Брюссельский Акт, 1889-90 гг. и Конвенция Сен-Жермен, 1912 г.) контролировали торговлю спиртным в Америке в колониальную эру. Первым договором, касающимся веществ, контролируемых в настоящее время была Гаагская конвенция 1912 г.; её положения в последующие соглашения были объединены в Единую Конвенцию по Наркотикам (1961 г., дополнена Протоколом 1972 г.). К ней была добавлена Конвенция по Психотропным Веществам 1971 г., и Конвенция ООН Против Нелегальной Торговли Наркотическими Средствами и Психотропными Веществами 1988 г. Кофеин - стимулятор, содержащейся не только в кофе, но и чае (чифирь), и других кофеинсодержащих напитках (Кока-кола, какао). Интоксикация кофеином имеет много общих симптомов с паническим расстройством, хотя правильней было бы сказать наоборот. Это – тревога, беспокойство, возбуждение, панические атаки, бессонница, депрессия, иногда спутанность сознания, транзиторные эпизоды дереализации, судорожные припадки. В структуре симптома отмены наблюдаются сильнейшая головная (реже мышечная) боль, усталость, расстройства внимания и тошнота, по-видимому связанная с нарушением ликвородинамики, – симптоматика, которая устраняется только приемом кофеина. У лиц, хронически употребляющих в больших количествах кофеин, развивается психопатизация личности с заметными колебаниями настроения, недержанием аффекта. Летучие вещества (ацетон, бензин, четыреххлористый углерод и др.) — вещества, испаряющиеся при температурах окружающей среды. К летучим веществам, которые вдыхают для получения психоактивного эффекта (также называемых ингалянтами), относятся органические растворители, содержащиеся во многих продуктах, таких как клей, аэрозоль, краски, промышленные растворители, лаки, бензин и чистящие жидкости, а также алифатические нитриты. Некоторые вещества оказывают прямое отравляющее действие на печень, почки или сердце, а некоторые приводят к периферической нейропатии или прогрессивной дегенерации мозга. Летучие аэрозоли, эфир, хлороформ вызывают кратковременное состояние возбуждения, сменяющееся угнетением деятельности ЦНС. При ежедневном употреблении к парам растворителей развивается частичная толерантность, может возникнуть и психическая зависимость, но абстинентный синдром не развивается. Быстро возникают такие острые симптомы, как головокружение, вялость, смазанная речь, неустойчивость походки. При более глубоком поражении ЦНС появляются иллюзии, галлюцинации, бред. Летучие растворители вызывают эйфорические переживания сноподобного "кайфа" (по словам зависимых можно увидеть то, что захочешь сам, отсюда вдыхание «ингалянта» еще называют «посмотреть мультфильм»), достигающие кульминации в краткие периоды "сна". Зависимость от летучих растворителей – явление, поразившее СССР во времена «перестройки». Но и сейчас интоксикация, достигаемая путем употребления промышленных растворителей и аэрозолей, продолжает оставаться серьезной проблемой особенно в среде беспризорных подростков. Зависимость от летучих нитритов или ингаляции амилнитрита, вызывающие состояние измененного сознания и усиление сексуального наслаждения, является относительно малоизученной формой аддикции. Отмечена среди мужских гомосексуальных групп в больших городах. После того, как амилнитрит вновь был включен в категорию лекарств, отпускаемых только по рецептам, появились другие нитриты - "Locker Room", "Rush". LSD (диэтиламид лизергиновой кислоты, «кислота») – наиболее известный представитель группы галлюциногенов, возможен кустарный синтез его из эргометрина. На сленге называется «марка», «салфетка», так как представляет собой бумагу, пропитанную небольшим количеством раствора LSD, реже представлен в виде геля или таблеток. Воздействие LSD на организм во многом аналогично амфетаминам и кокаину. Это происходит из-за того, что все они являются симпатомиметиками, с той разницей, что ЛСД тропен главным образом к серотонинэргическим и дофаминэргическим структурам, а кокаин и психостимуляторы проявляют тропность больше к норадренальниэргическим и серотитонинэргическим нейронам. Они вызывают расширение зрачка, увеличивают пульс и кровяное давление, температуру тела, вызывают усиленное потоотделение. Их влияние на психику не столь однозначно. Индивидуальные реакции на LSD очень сильно различаются. Общим для всех галлюциногенов является нарушение визуального восприятия, например превращение звуковых сигналов в визуальные (синестезии). Нередко эти состояния могут перейти в психоз. Иногда наблюдаются трудности различения реальности и галлюцинаций, ощущение всемогущества, раздвоения личности (интоксицированный как бы наблюдает за собой со стороны, «гуляет» по собственным мозговым извилинам, как по лабиринту), сопровождающееся опасными действиями (падение из окна с уверенностью в способности летать). Отдаленные последствия - "уход" от реального мира, апатия, неспособность к действию. Характерно, что среди различных подходов к лечению опийной зависимости терапия ЛСД-психозами занимает в историческом плане видное место. Когда-то это воспринималось многими психиатрами в качестве эвристической находки, но в нашем понимании – не более, чем попытка смены зависимости. Мескалин галлюциноген, принимаемый в виде пейотовых «подушечек» (подсушенные кусочки кактуса пейотл). Как правило, съедают от 5 до 20 таких «подушечек», содержащих около 200-800 мг мескалина. В Украине появление мескалина не регистрировалось. Метадон - синтетический лекарственный препарат из группы опиоидов. Первоначально был синтезирован в 1937 германскими исследователями Максом Бокмюлем и Густавом Эрхартоми с основной целью лечения опийной наркомании. Сразу был назван дольфин в честь Гитлера, название сменили после Второй мировой войны. В США с 1947 появился как болеутоляющее средство – долофин. Однако, как оказалось впоследствии, он и сам вызывает едва ли не большую зависимость, чем героин. Многие страны, введя заместительную терапию (с 1963 года), теперь не могут ликвидировать последствия этого внедрения. Интересный факт, что «ломка» — абстиненция после лечения метадоном — протекает дольше и тяжелее, чем героиновый синдром отмены. Более того, прием героина во время метадоновых «ломок» практически не уменьшает болевых ощущений. Метадон быстро вызывает зависимость, он способен привести к передозировке и угнетению дыхательного центра, причем, иногда с большей вероятностью, чем героин. Метамфетамин дополнительной (дезоксин) группой СН2 и – отличается обладает еще от амфетамина более выраженным стимулирующим эффектом, быстрым и злокачественным формированием зависимости и тяжестью последствий (при хроническом употреблении поражается количество до 50% дофамин-синтезирующих серотонинсодержащих). клеток Существует и значительное множество форм, позволяющих его курить, вдыхать, вводить внутривенно и перорально. Наркотик (drug, narcotic, от греч. narkotikas — приводящий в оцепенение): в узком смысле - химический агент, который вызывает ступор, кому или нечувствительность к боли; в юридическом смысле - вещество, которое признано таким в международных конвенциях и / или национальном законодательстве; в медицинском смысле - психоактивное вещество, которое вызывает зависимость, что приводит к приёму этого вещества в угрожающих для здоровья дозах и может вызывать нежелательные социальные явления. При этом, как правило (но не обязательно), наблюдаются толерантность и абстинентный синдром, главная особенность наркотиков это способность влиять на нейрохимические процессы головного мозга. В соответствии с МКБ10, различают: алкоголь, опиоиды, каннабиноиды, седативные средства, кокаин, стимуляторы (включительно с кофеином), галлюциногены, табак, летучие вещества, а также другие психоактивные вещества или наркотики разных классов, которые принимают одновременно. Наркотические вещества – вещества синтетического или природного происхождения, препараты, растения, которые включены в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, находящихся под контролем державы соответственно законодательства Украины, в том числе Единой конвенции по отношению к наркотическим веществам 1961 года. «Наркомания» (греч. narke и mania — оцепенение и мания) термин этиологически связан с понятием «наркотик» (с греческого narkotikos - усыпляющий) - общий термин, применяемый ко всем видам зависимости от разных наркотиков. Характеризуется хронической зависимостью, обусловленной систематическим употреблением наркотиков и непреодолимым влечением к ним, физической, психологической и социальной деградацией. Однако терминологическая неопределённость возникает сразу же, как только речь заходит о препаратах, не принадлежащих к опиатам, поскольку среди средств, причисляемым к наркотикам, снотворное влияние имеют только опиаты и ноксирон. Другие же препараты по своей фармакологической активности являются психостимуляторами, психотомиметиками и т.д. Сегодня термин «наркотическое вещество» (наркотик) используют к тем ядам или веществам, которые способны вызывать при их приёме эйфорическое, снотворное, обезболивающее или возбуждающее действие. Анализ литературы позволяет дать определение наркомании как группы заболеваний, вызванных систематическим приёмом наркотиков. Обязательным является выявление синдрома изменённой реактивности, психической и физической зависимости, а также некоторых других психотических и социальных феноменов. Главным признаком наркомании является поведение, выраженное в непреодолимом желании принимать наркотик постоянно или периодически для того, чтобы ощущать его действие на психику или не ощущать дискомфорта из-за его отсутствия. Наркология – научная дисциплина, изучающая условия возникновения, механизмы формирования зависимости от психоактивных веществ, их токсические эффекты с целью разработки адекватных методов диагностики, лечения и профилактики обусловленных ими заболеваний, – главная составная часть аддиктологии. специальностей, Наркология утвержденных включена ВАК, и в составляет перечень научную научных основу наркологической службы. Наркологическая служба — была создана по инициативе Министерства здравоохранения СССР в 70-х гг. XX в. Между тем, прообразом этой структуры была сеть наркологических медицинских учреждений, существовавших в СССР в 20-е годы. Это ступенчатая система лечебно-профилактических, медикосоциальных и медико-юридических мероприятий, исходящих из особенностей личности пациента и условий микросоциальной среды. Одновременно были утверждены должности врача психиатра-нарколога, врача участкового психиатра-нарколога и фельдшера-нарколога, что юридически закрепляет выделение наркологии в самостоятельную медицинскую специальность. Самостоятельные наркологические службы существуют также в Болгарии, Польше, Франции, ФРГ, Дании, Швеции. Нелегальный наркотик (illicit drug) - психоактивное вещество, производство, продажа и использование которого запрещены. Точнее говоря, нелегальным есть не наркотик сам по себе, а его производство, продажа и использование при определённых обстоятельствах согласно действующему законодательству. Нелегальный рынок наркотиков - более точный термин, который касается производства, распространения и продажи какого-либо наркотика в обход легально санкционированных путей. Опий (опиум) — высохший на воздухе млечный сок опийного, или снотворного мака, вытекающего из надрезов, сделанных на недозрелых головках. Имеет вид комочков или однородной массы бурого цвета. Содержит около 20 алкалоидов, в том числе морфин, кодеин, папаверин и др. В медицине используется преимущественно как болеутоляющее средство. Опиаты (opiates) – одна из групп алкалоидов, получаемых из опиумного мака. Термин «опиат» не включает в себя синтетические опиоиды. Опиоиды (opioid) – обобщённый термин для определения алкалоидов из опиумного мака, их синтетических аналогов и соединений, синтезируемых организмом, действующих на те же рецепторы мозга, способные ослаблять боль и вызывать ощущение эйфории. Опиумные алкалоиды и их синтетические аналоги в высоких дозах также вызывают ступор, кому и угнетают дыхание. Опиоиды включают в себя морфий, героин, кодеин и другие наркотики. К синтетическим опиоидам принадлежат метадон и бупренорфин. К эндогенным соединениям причисляют эндорфины и энкефалины. Опиоиды, которые наиболее часто используют, вызывают обезболивание, изменения настроения (от эйфории до апатии), сонливость, нарушение психомоторных функций, ухудшение концентрации и памяти. Со временем к морфию и его аналогам развивается толерантность, а в организме происходят нейроадаптационные изменения, которые и вызывают усиленную реакцию после прекращения приёма наркотика. Имеются теории, подтверждающие образование антител к низкомолекулярным опиодам. Наркотики опийной группы подразделяют на натуральные, синтетические и полусинтетические. Натуральные – это опийсырец (подсохший млечный сок опиумного мака), маковая соломка (высушенные зрелые коробочки и плодоножки без семян), омнопон, он же пантопон (смесь гидрохлоридов алкалоидов опия) и чистые алкалоиды опия морфин, кодеин, и другие представители фенантреновой группы. Синтетические – это промедол (тримеперидин), метадон (гептадон), петидин, лидол. Полусинтетические – героин (диацетилморфин)]. Опиомания — зависимость от опия и его производных. Опиум и его производные вызывают, кроме психической зависимости, сильно выраженную физическую зависимость. Интенсивность формирования зависимости зависит от личности наркомана, индивидуальной устойчивости, разновидности наркотика и способа его употребления. Отклоняющееся поведение — отдельный поступок или система поступков личности, в которых устойчиво проявляются отклонения от официально установленных или сложившихся в данном обществе социальных норм; социальное явление, выраженное в массовых формах человеческой деятельности, в которых устойчиво проявляются отклонения от официально установленных или сложившихся в данном обществе социальных правил. Часто выступает в качестве родового понятия для девиантного, делинквентного и криминального поведения. Полинаркомания — в общепринятом значении это употребление более, чем одного типа наркотика, часто одновременно или последовательно и обычно с намерением усилить действие или препятствовать эффекту другого наркотика. Термин используется и более широко, включая, связанное между собой потребление двух или более наркотиков одним человеком. При этом обычно подразумевается потребление нелегальных наркотиков, хотя в индустриальных обществах такие вещества как алкоголь, никотин и кофеин очень часто используются в комбинации с другими аддиктогенами. Как показывает клиническая практика, большинство из наркозависимых употребляют более, чем один тип психоактивных веществ, хотя МКБ – 10 предполагает постановку диагноза в соответствии с наиболее важным из используемых веществ, то есть тем, которое повлекло за собой обращение за медпомощью. Только в случаях, когда система приема наркотиков хаотична и неопределенна, а последствия злоупотребления различными наркотиками неразделимо смешаны, следует использовать код F19 (психические и поведенческие расстройства в результате сочетанного употребления наркотиков и использования других психоактивных веществ). Псилоцибин –галлюциноген, принимаемый перорально: либо поедая грибы, либо в виде напитка, изготовленного из тех же грибов его содержащих. Трудно определить дозу этого вещества, потому что разные виды грибов содержат разное количество псилоцибина. Обычно употребляют 5-10 г грибов, содержащих от 10 до 20 мг псилоцибина. Как и все остальные серотонергические галлюциногены, псилоцибин развивает толерантность и проявляет перекрестную толерантность ко всем членам этой группы. «Психоактивное вещество» (psychoactive drug) (синоним – «психотропный препарат») термин, предложенный ВОЗ, – вещество, которое после приёма внутрь влияет на психический процесс, например, на когнитивные функции и эмоциональные реакции, – является наиболее нейтральным описательным термином для всего класса легальных и нелегальных веществ. «Психоактивный» совершенно не обязательно подразумевает способность данного вещества вызывать зависимость. Психотропные вещества (psychotropic, от греч. tropos — сродство) – в общем смысле, термин, имеющий то же значение, что и «психоактивный», т.е. воздействующий на разум и мысленный процесс. Строго говоря, психотропным препаратом является любой химический агент, чьи основные или существенные эффекты проявляются на центральной нервной системе. Вещества синтетического или природного происхождения, препараты, природные материалы, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, находящихся под контролем соответственно законодательству Украины, международных соглашений Украины, в том числе и Конвенции про психотропные вещества 1971 года. Прекурсоры наркотических средств и психотропных веществ вещества, которые часто используют во время производства, приготовления, переработки наркотических средств и психотропных веществ, включены в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, и подлежат контролю в Украине в соответствии с международными соглашениями Украины, в том числе Конвенции ООН по борьбе с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ 1988 года. Психостимуляторы (психоаналептики) — лекарственные средства, избирательно стимулирующие психическую деятельность, временно повышая работоспособность, уменьшая чувство усталости и сонливости, улучшая настроение. К психостимуляторам относятся кокаин, кофеин, амфетамин и препараты с амфетаминоподобным действием, дексамфетамин, первитин, метамфетамин, метилфенидан, фенаетразин, МДМА (экстази), некоторые анорексогенные средства. Разрешённые (легальные) наркотики — вещества, которые с научной точки зрения являются наркотиками, но правительства нашей или других стран отказываются официально признать их таковыми. Поэтому эти вещества — алкогольные изделия, табак и кофеинсодержащие напитки — свободно продаются наряду с пищевыми продуктами. Седативно-снотворные средства (от средневекового лат. sedatives — успокаивающий) злоупотребление этими средствами пережило свой социальный пик, однако, о ликвидации проблемы говорить еще рано. Ведущими агентами наркозависимости в разные периоды были барбитураты короткого действия, хлороформ, диэтиловый эфир, глютетимид (ноксирон), хлоралгидрат, оксибутират натрия. Смена аддикций – одно из ключевых, на наш взгляд, явлений аддиктологии, которое устойчиво проявляет себя в разных ситуациях и сочетаниях, и побуждает нас к уточнению и развитию понятия «аддиктивный радикал личности» («аддиктивная ось»). С ним тесно перекликается укоренившийся в отечественной наркологии термин полинаркомания, представляющая собой, по нашему мнению, один из вариантов смены аддикций, причём, смены не в традиционном понимании (например, появление новой зависимости в периоде ремиссии изначальной), а в «мерцающем» режиме, то есть на чередующихся друг за другом или даже накладывающихся друг на друга отрезков времени (пароксизмальный, квантовый тип активности мозга). Табачная зависимость сегодня приковывает к себе внимание общественности во всем мире, особенно в развитых странах, где проведен ряд реформ, запрещающих курение в общественных местах. Проводится постоянная пропаганда вреда курения в виде различных биг-бордов и надписей на пачках сигарет, художественных кинофильмов, поставленных в духе идеологии «карманного крематория». Пример США и Канады чрезвычайно поучителен в плане смены аддикций: как только достоверно снизилось потребление алкоголя и никотина в североамериканском регионе, мы стали наблюдать катастрофический рост удельного веса лиц, страдающих ожирением. Можно сказать, что аддикцией переедания внутри популяции этих лидеров мировой экономики, государства «заплатили» за недоучёт закономерностей человеческой натуры (её аддиктивной сути) и естественной динамики потребностей. Токсикомания - в странах СНГ этим термином определяют наркоманию, при которой используются вещества, юридически не являющиеся наркотиками (например, летучие вещества). Во Франции токсикомания, является синонимом отечественного определения наркомании. Трамадоловая зависимость (tramadolum, tramadol hydrochloride, трамал) — относительно новое явление, раньше встречалась как вариант временной замены других форм наркомании, для нивелирования симптомов отмены, в настоящее время существует и как самостоятельная зависимость. Злоупотребляющие чаще принимают таблетированный препарат вместе со снотворными средствами (зопиклон) в различных пропорциях: 15:5; 20:10 и т.д. В редких случаях суммарная доза доходит до 50 таблеток за прием. Эта зависимость пришла на смену бытовавшей в последние десятилетие прошлого века кодеин-глютетимидовой. Это произошло после усиления мер контроля за контрабандой из Молдовы, откуда поступали на украинский «черный рынок» кодеин и глютетимид. Транквилизаторы (от лат. tranquillo — успокаивать; син.: анксиолитики, атарактики — диазепам, нитразепам, феназепам, мепробамат (андаксин)), метаквалон и, наконец, зопиклон и золпидем. Последний препарат, распространённый в США под названием амбиен и выписываемый врачами «налево и направо», стал серьёзной проблемой для среднего класса американцев, живущих в состоянии постоянной латентной фрустрации. Последствия злоупотребления – это ухудшение памяти и способности к суждению, снижение умственной деятельности и ослабления интереса к работе либо к событиям текущей жизни. Наблюдается также утрата контроля над эмоциями, которые могут колебаться от безмятежного оптимизма до глубокой безнадежности. Фенциклидин (РСР, «фен», ангельская пыль). Его часто называют диссоциативным анестетиком из-за способности вызывать обезболивание в ходе операции, в то время как пациент не теряет сознания полностью. Предполагают, что РСР действует на глутаминэргическую нейротрансмиссию. Циклодол (артан, ромпакин, паркопан, паркан) – антипаркинсонический препарат. Циклодоловая мононаркотизация отмечается редко, чаще это выбор при отсутствии других наркотиков или для получения именно специфического (мультипликационного) галлюцинаторного эффекта, нередко носящего групповой характер. Характер эйфории во многом зависит от преморбидных особенностей личности. После употребления отмечается скованность, тремор, слабость, депрессия. Экстази или (3,4-метилендиокси-метамфетамин, MDMA) - синтетический, психоактивный стимулятором, который ускоряет реакции организма, возбуждает центральную нервную систему, резко повышает физическую активность, обладает галлюциногенным эффектом. Был синтезирован как предполагаемое лекарственное средство для лечения импотенции. Существует в виде капсул, порошка, а также разноцветных таблеток с рисунками и применяется в качестве стимулятора на дискотеках, в ночных клубах, вечеринках. Самый распространенный способ употребления пероральный. Человек, принимающий экстази, может выдерживать большие физические нагрузки, не чувствуя усталости, что достигается за счет использования всех ресурсов организма и приводит к его физическому и нервному истощению. Резко повышается либидо, что способствует формированию новой сексуальной культуры молодых поколений. У регулярно принимающих экстази со временем отмечаются типичные дефицитарные симптомы – психологические трудности в общении, взволнованное состояние, депрессии, вязкость мышления, проявление признаков паранойи во время и спустя какое-то время серотонинэргических после употребления, нарушения сна, разрушение нейронов мозга, токсическое поражение печени, возможно нарушение двигательных функций, в частности потери координации движений, паралич, развитие болезни Паркинсона. «Субкультура Экстази» настолько сильно всколыхнула привычные для Европы стереотипы поведения, что фактически сформировался новый вариант зависимости – «зависимость выходного дня». Таким образом, появление на рынке всего лишь химически модифицированного известного ранее наркотического вещества существенно повлияло на патоморфоз наркотической зависимости. Эфедрин (Ephedrinum) - алкалоид, содержащийся в различных видах эфедры (Ерhedraceae, Ephedra monosperma, эфедра хвощевая) оказывает возбуждающее действие на ЦНС. С конца 70-х с целью наркотизации стал применяться препарат, приготовленный кустарным способом из эфедрина и эфедринсодержащих смесей путем обработки их перманганатом калия и уксусным ангидридом и вызывающий по сравнению с чистым эфедрином более выраженный наркогенный эффект. В 1985 г. "эфедрон" (на жаргоне: "джеф", "мулька", "марцефаль", "болтушка") был включен в список наркотиков. Из кристаллического эфедрина медицинских препаратов, содержащих его (солутан, сунареф, бронхолитин, эффект, колдак и др.), кустарным способом также получают сильное наркотическое вещество, близкое по химической структуре к первитину, хотя и не идентичное ему – "винт" или "ширка" (название распространено только на украинской «родине» наркотика – в Одессе, в других городах «ширкой» называют любое наркотическое вещество, которое изготовлено кустарно и вводится в вену, чаще опиаты). Первитин был синтезирован в 1938 г. и длительное время применялся в качестве лечебного средства при депрессивных состояниях, нарколепсии, для повышения физической и умственной работоспособности, но в 1972 г. после выявления его токсических свойств и возможности формирования зависимости он был снят с производства. Эфедрон, как и другие препараты из эфедрина, принимают внутрь или вводят внутривенно. Первитин чаще употребляется в одиночестве или небольшими группами, участники которых сразу же после введения наркотика стараются уединиться. В Одесском регионе чаще наблюдается пероральная форма употребления, чаще с небольшим количеством сока. БИБЛИОГРАФИЯ 1. И.К. Сосин, Ю.Ф. Чуев. Наркология (Монография). – Харьков: Коллегиум, 2005. – 800 с. 2. Волошин П.В., Лінський І.В., Мінко О.І. та ін. Стан наркологічного здоров’я населення України та діяльність наркологічної служби у 2002 році // Укр.. вісник психоневрології. – 2003. – Том 11, вип. 2 (35). – С. 5-6. 3. Табачников С.І., Мішиєв В.Д. та ін. Сучасні підходи до застосування психофармакотерапії у психіатричній практиці // Архів психіатрії. - №3 (26). – 2001. – С. 5-8. 4. Демина М.В. Некоторые аспекты трансформации опийных наркоманий // Український вісник психоневрології.- 1996.- Том 4, вип.4 (11).- С.220-222. 5. Москаленко В.Ф., Вієвський А.М., Табачніков С.І. Сучасні проблеми організації лікування та реабілітації осіб з алкогольною та наркотичною залежністю // Архів психіатрії. – 2000. – № 3-4 (22-23). – С. 5-8. 6. Табачніков С. І., Гатицька А. Е., Зінченко О. М. Сучасні підходи до лікування й профілактиці алкогольної залежності (Огляд) // Український вісник психоневрології. - Т. 18. - вип. 4 (65) - 2010. – С. 48-55. 7. Литвинов В.Б., Здорик Ф.О., Хоменко О.О. Залежність від психотропних речовин як соціальне явище // Архів психіатрії. – 2002. –№ 1 (28). – С. 32-35. 8. Табачніков С. І., Ігнатов М. Ю., Харченко Є. М., Пріб Г. А., Синіцька Т. В. Проблеми наркозалежності та аспекти сучасної медико-соціальної допомоги // Архів психіатрії. – 2009. –№ 2 (57). – С. 83-87. 9. Frances R.J., Muller S.I. Clinical textbook of addictive disorders. - New York, 2002. - 226 р. 10. Друзь О.В. Психоневрологічні розлади у батьків і ризик формування залежності від опіоїдів у їхніх дітей // Український вісник психоневрології. - Т. 19. - вип. 1 (66) - 2011. – С. 98-101. 11. Немедикаментозные методы лечения наркоманий, токсикоманий и алкоголизма: Метод.рекомендации / Сосин И.К.,Слабунов О.С.,Мысько Г.Н. и др.- Харьков, 1990.- 22 с. 12. Минков Е.Г. К вопросу о патологическом влечении к алкоголю // Социальная и клиническая психиатрия.- 1996.- № 1.- С.66-72. 13. Напреенко А.К., Логановский К.И. / Экологическая психиатрия. – К.: Полиграфкнига. – 1997. – 95с. 14. Булгаков С.И, Линский И.В., Голощапов В.В. Сопоставительный анализ данных Министерства внутренних дел и Министерства здравоохранения о масштабах употребления наркотиков в Украине в 2003 году // Український вісник психоневрології. – 2004. – Том 12, вип. 2 (39). – С.78-81. 15. Pariente P., Lepine J.P., Lellouch J. Self-reported psychotropic drug use and associated factors in s French community sample // Psycholog. Med. – 1992. – Vol. 22, № 1. – P. 181-190. 16. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. - М.: Медицина, 1988.- 450 с. 17. Иванец Н.И., Винникова М.А. Применение рисполепта (рисперидона) при лечении больных героиновой наркоманией // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2002 – Т.4, № 1. – С. 17-21. 18. Диференційована фармакотерапія хворих з опіоїдною залежністю: Методичні рекомендації / Пішель В.Я., Полив’яна М.Ю., Ігнатов М.Ю., та ін. – Київ, 2004. – 28 с. 19. Лінський І.В., Мінко О.І., Первомайський Е.Б., Гапонов К.Д. Нові дані про співвідношення поміж процесами поширення опіоїдної та алкогольної залежностей в Україні і про їхній зв’язок із одинадцятирічним циклом сонячної активності // Архів психіатрії. – 2004. – Том 10, № 3 (38). – С. 127-134. 20. Альтшуллер В.Б., Бондаренко С.Н., Макарова Н.Е. Пиротерапия при резистентных к лечению состояниях у больных алкоголизмом и героиновой наркоманией // Наркология.- 2002.- № 6.- С.20-23. 21. Колоденко В.А., Ворохта Ю.Н. Оценка мотивационного обеспечения самосохраняющего поведения подростков г. Одессы // Вісник психічного здоров’я. – 2002. – № 1-2. – С. 34-38. 22. Wines JD Jr; Weiss R. D. Opioid withdrawal during risperidone treatment // J Clin Psychopharmacol. – 01 – Jun – 2000; 19 (3); - P. 265-267. 23. Cox B.M., Werling, L.L. Opioid tolerance and dependence / J. Pratt (ed.) // The Biological Basis of Drug Tolerance and Dependence.- London: Academic Press, 1998.- 260 р. 24. Личко А.Е., Чебураков С.Ю. Об особенностях акцентуаций характера у подростков, злоупотребляющих токсическими и наркотическими веществами //Актуальные вопросы психиатрии и наркологии.- Талинн,1989.- Т.2.- С.118119. 25. Сосин И.К., Чуев Ю.Ф. Электрохимическая детоксикация в комплексе средств и методов купирования неотложной наркопатологии // Архів психіатрії. – 2003. – Том 9, № 3 (34). – С. 144-148. 26. Ігнатов М.Ю. Застосування препарату роналіну при лікуванні психічних та поведінкових розладів, що виникли внаслідок вживання опіоїдів і психостимуляторів // Архів психіатрії. – 2003. – Том 9, № 3 (34). – С. 150-151. 27. Лебедев Д.С. Луцетам в реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ // Архів психіатрії. – 2003. – Том 9, № 3 (34). – С. 152155. 28. Пишель В.Я., Полывяная М.Ю., Зарицкий М.Г. Современные подходы к лечению опийной наркомании с использованием препаратов, влияющих на опиатные рецепторы мозга // Архів психіатрії. – 2000. –№ 34 (22-23). – С. 44-46. 29. Руководство по наркологии. Т. 2. / Под ред. Н.Н. Иванца. – М.: ИД Медпрактика-М. – 2002. – 504 с. 30. Минко А.И., Линский И.В., Шалашов В.В., Гапонов К.Д. Индивидуальноличностная и популяционная профилактика расстройств вследствие употребления психоактивных веществ // Український вісник психоневрології. – 2002. – Том 10, вип. 2(31). – С. 22-23. 31. Минков Е.Г. К вопросу о патологическом влечении к алкоголю // Социальная и клиническая психиатрия.- 1996.- № 1.- С.66-72. 32. Пішель В.Я., Полів’яна М.Ю., Онищенко Є.В. Диференційована фармакотерапія опіоїдного абстинентного синдрому // Архів психіатрії. – 2002. –№ 2 (29). – С. 64-69. 33. Ланда А.Н. Некоторые вопросы изучения личности и познавательных функций у больных наркоманией опиатами // Некотор. пробл. наркоманий и токсикоманий.- М., 1989.- С.102-110. 34. Linsky I.V., Minko A.I., Markozova L.M. et al. The antidepressants in treatment of opiomania // XII-th World Congress of Psychiatry. – Poster session. Abstract: PO2-11 Yocohama, Japan. August 24-29. – 2002. 35. Сосин И.К., Лазирская Л.В., Куприенко И.В. и др. Новые подходы к купированию рецидивоопасных клинических ситуаций в наркологии // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. – 2003. –№ 2 (4). – С. 34-41. 36. Бабаян Е.А. До питання про застосування метадона // Український вісник психоневрології.- 1998.- Том 6, вип.3 (18).- С.13-14. 37. Мельник Э.В. Вклад уровня активированности субъекта в формирование риска злоупотребления психоактивными веществами // Архив психиатрии. – 2000. – № 1 (19). – С. 79-80. 38. Москаленко В.Ф., Вієвський А.М., Табачніков С.І. Сучасні проблеми організації лікування та реабілітації осіб з алкогольною та наркотичною залежністю // Архів психіатрії. – 2000. – № 3-4 (22-23). – С. 5-8. 39. Михайлов Б.В., Мартиненко А.О. та ін. Теоретичні проблеми лікування та профілактики залежності від психоактивних речовин // Архів психіатрії. – 2000. – № 3-4 (22-23). – С. 9-11. 40. Волкова Г.З., Лиленко М.Г. Психоорганический синдром у подростков, вызванный летучими токсическими веществами // Психопатические расстройства у подростков.- Л.,1997.- С.47-50. 41. Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю. Наркомания: патопсихология, клиника, реабилитация. – С.Пб: Лань, 2000. – 368 с. 42. Лекции по наркологии / Под ред. Н.Н. Иванца. – 2-е изд., перераб. и расшир. М.: Нолидж, 2000. – 55 с. 43. Amato L., Davoli M., Ferri M., Ali R. Methadone at tapered doses for the management of opioid withdrawal // Cochrane Database Syst Rev. 2002. № 1. CD003409. 44. Englebert J.M. Putting Drug in Perspective // Bull. Narcot. – 1974. – Vol. 26, № 1. – P. 17-30. 45. Вальдман А.В., Бабаян Э.А., Звартау Э.Э. Психофармакологические и медико-правовые аспекты наркоманий.- М.:Медицина,1988.- С.288. 46. Наркология: Пер. с англ. / Л.С.Фридман, Н.Ф.Флеминг, Д.Х.Робертс, С.Е.Хайман (L.S.Fridman, N.F.Fleming, D.H.Roberts, S.E.Himan). – М., С.Пб: БИНОМ–Невский Диалект, 2000. – 320 с. 47. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. - М.:Медицина, 1994. - 544 с. 48. Борзенков И.В. Эффективность диспансеризации больных токсикоманией // Патологические формы девиантного поведения у подростков (психиатрический и наркологические аспекты).- М.,1989.- С.96-98. 49. O’Brien Ch. The treatment of drug dependence // Addiction.- 2001.- 89, N 11.P.1565-1569. 50. Jaffe I.H. Drug addiction and drug abuse / A.G. Gilman, T.W. Rall, A.S. Nies, et al. (eds.) // The Pharmacological Basis of Therapeutics.- New York, NY: Pergammon Press, 2000.- Р.188-196. 51. Ginzburg H.M. Role naltrexone in treatment of narcomanie // Med Toxicol.2000.- 2.- P.82-92. 52. Bailly-Lambin L., Bailly D. Effect of separation anxiety disorder on addictive behaviours // European Psychiatry. – 1997. – V. 12 / suppl. 2. – P. 199. 53. Колесов Д.В. (ред). Преодоление алкоголизма у подростков и юношей: психолого-физиологический аспект.- М.: Педагогика,1987.- 112 с. 54. Колесов Д.В. Эволюция психики и природа наркотизма. - М.,1991. - 312 с. 55. Короленко Ц.П. Аддиктивное поведение. Общая характеристика и закономерности развития // Обозр.психиатрии и мед.психологии.- 1991, 1.- С.815. 56. Попов Ю.В., Личко А.Е. Делинквентное поведение, алкоголизм и токсикомании у подростков (вопросы дифференциальной диагностики и врачебной тактики) :Метод. рекомендации.- М.,1988.- 26с. 57. Линский И.В. Клинико-патогенетические закономерности формирования и развития психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ. Дис…докт.мед.наук.- Харьков, 2001.- 373 с. 58. Морозов Г.В. Современное состояние научных исследований по алкоголизму // Вестн. АМН СССР.- 1988.- № 3.- С.5-10. 59. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Клинические особенности постабстинентных нарушений при героиновой наркомании и некоторые подходы к их лечению // Журн.невропатол. и психиатр.- 1999.- Т.99, № 9.- С.28-33. 60. Гофман А.Г., Колодный В.М.. Шевелева О.С. Сравнительная эффективность препаратов, используемых для купирования первичного патологического влечения к алкоголю // Вопр.наркол.- 1994.- № 3.- С.20-23. 61. Kraus J.E. Sensitization phenomena in psychiatric illness: lessons from the kindling model // J Neuropsychiatry Clin Neurosci. – 2000. - Summer; 12 (3). P. 32862. Пахмурный В.А. Культуральные, социально-психологические, клинические и нейрофизиологические аспекты аддиктивного поведения у женщин: Автореф...дис.канд.мед.наук.- Новосибирск,1991.- 25 с. 63. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологии.- М.: Медицина, 2000.- 352 с. 64. Энтин Г.М. Лечение алкоголизма.- М.: Медицина, 1990.- 416 с. 65. Beitner-Johnson D., Guitart X., Nestler E.J. Common intracellular actions of chronic morphine and cocaine in dopaminergic brain reward regions / P.W Kalivas, H.H. Samson(eds.) // The Neurobiology of Drug and Alcohol Addiction, Annals of the American Academy of Sciences.- 2002.- Vol.654,- P.70-87. 66. Facy F. Abords epidemiologiques de la toxicomanie: morbidite et evaluation des soins // Revue du Praticien. – 2001. – Vol. 45, № 11. – P. 1345-1350. 67. Farrell M. Opiate withdrawal (review) // Addiction.- 2002.- Vol.89, N 11.P.1471-1475. 68. Howard M.O., Jenson J.M. Chemical aversion treatment of alcohol dependence // Int J Addict.- 2000.- 25.- P.1403-1414. 69. Mann K. The pharmacological treatment of alcohol dependence: needs and possibilities // Alcohol Alcohol.- 1996.- Vol.31, N 1.- P.55-58. 70. Smith J.W., Schemeling G., Knowles P.L. A marijuana smoking cessation clinical trial utilizing THC-free marijuana, aversion therapy, and self-management counseling // J Subst Abuse Treat.- 2002.- 5.- P.89-98. 71. Аймедов К.В. Мотиваційно-особистісні аспекти формування наркотичної залежності у осіб молодого віку // Ювілейна 70-та наукова конференція студентів і молодих учених присвячена 10-річчю незалежності України. – Одеса, 2001. – С.109. 72. Найденова Н.Г., Куликов В.В. Клиника, диагностика и лечение патологического влечения к наркотикам у наркоманов. Методические рекомендации.- М.,1980.- 26 с. 73. Немедикаментозные методы лечения наркоманий, токсикоманий и алкоголизма: Метод.рекомендации / Сосин И.К., Слабунов О.С., Мысько Г.Н. и др.- Харьков,1990.- 22с. 74. Оганесян Н.В. Формирование, динамика и прогноз наркоманий (клиниковозрастной аспект): Автореф.дис...канд.мед.наук.- М.,1987.- 18 с. 75. Погосов А.В. Некоторые особенности психофармакотерапии больных опийной наркоманией // Соврем.методы профилакт. и лечения в практ.мед.Душанбе,1991.- С.132-133. 76. Пятницкая И.Н. Патоморфоз токсикоманий сегодня // Алкоголизм и неалкогольные токсикомании.- М.,1987.- С.3-7. 77. Рохлина М.Л., Воронин К.Э. Ремиссии и причины рецидивов у больных моно- и полинаркоманиями // Профилактика рецидивов при алкоголизме и наркоманиях.- Санкт-Петербург,1991.- С.46-50. 78. Софронов А.Г., Нечипоренко В.В., Лыткин В.М. К вопросу о роли преморбидно-личностных особенностей в течение ремиссий при опийно- гашишной наркомании у лиц молодого возраста // Профил.рецидивов при алкоголизме и наркоманиях.- Санкт-Петербург,1991.- С.55-58. 79. Шейн С.А., Чугунова Т.Л. Возможности психологической диагностики и коррекции подростково-юношеской наркомании.- Минск,1987.- С.24-31. 80. Brown B. Relapse prevention in substance misuse: Introduction // Int. J. Addict.2000-2001.- Vol. 25, N 9A-10A.- P.1081-1083. 81. Isaacson E. Psychodynamics and family systems: A model for chemical addiction couseling // J. Chem. Dependency Treat.- 1997.- Vol.4, N 1.- P.41-60. 82. Gossop M., Grant M. Preventing and controlling drug abuse .- WHO, 1990.130p. 83. Симонова Е. Некоторые особенности психотерапии семей с химической зависимостью // Московский психотерапевтический журнал. – 2001. – № 3. – С. 162-171. 84. Карпов А.М. Образовательно-воспитательные основы профилактики и психотерапии наркоманий / Гос. Ком. Респ. Татарстан по делам детей и молодёжи, М-во зравоохранения Респ. Татарстан, Казан. Госмедакадемия. – Казань: медицина, 2000. – 36 с. 85. Greene Darrell C., McVinney L., Donald J. Outpatient group psychotherapy with chemically dependent and cluster. Personality disordered male clients // J. Chem. Dependency treat. – 1997. – Vol. 7, № 1-2. – P. 81-96. 86. Silvers E.P. A psychotherapeutic approach to substance abuse: Preliminary observation // Am. J. Drug Alcoh. Abuse. – 1993. – Vol. 19, № 1. – P. 51-64. 87. Разработка и клиническая апробация комплексных программ лечения и реабилитации больных с алкогольной и наркотической зависимостью: Отчет о НИР (заключит.) / Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования (СПБ МАПО).- СПБ., 2001.- 142 с. 88. Короленко Ц.П., Завьялов В.Ю. Мотивы аддиктивного поведения у токсикоманов // Психологическая наука и практика.- Новосибирск,1987.- С.3. 89. Валентик Ю.В. Современные методы психотерапии больных с зависимостью от психоактивных веществ // Лекции по наркологии / Под ред. Н.Н.Иванца. – М.: Нолидж. – 2000. – С. 309-341. 90. Ялтонский В.М. Медико-психологические характеристики формирования гашишной наркоманической зависимости у подростков (по материалам Кыргызстана). Автореф.дисс...канд.мед.наук.- Л.,1991. 91. O'Connor J., Seymour J. Introducing Neuro-Linguistic Programming. – Thorsons: Harper Collins Publishers, 1997. – 270 p. 92. Shinitzky H. E., Kub J. The art of motivating behavior change: the use of motivational interviewing to promote health // Public Health Nurs – 2001. May-Jun; 18 (3). – P. 178-185. 93. Эриксон М. (Erickson M.) Стратегия психотерапии: Пер. с англ. – С.Пб: Летний сад, 2000. – 510 с. 94. Moskalewicz J., Sieroslawski J., Swiatkiewicz G. Program zapobiegania narkomanii w polsce "Odlot" // Alkoholizm i Narkomania. – 1997. – Vol. 27, № 2. – S. 197-230. 95. Аймедов К.В. Досвід застосування умовно-рефлекторної терапії в попереджені рецидивів при опійній залежності // 57-ма Міжнародна науковопрактична конференція студентів та молодих учених. – Ужгород, 2004. – С.9798. 96. Зефиров С.Ю. Сочетанное применение гипнотерапии и апоморфина в лечении подростков, злоупотребляющих токсическими ингалянтами // Обозр. психиатрии и мед.психологии.- 1994.- № 1.- С.126-128. 97. Иванец Н.Н., Игонин А.Л. Психотерапевтически-реабилитационный подход к лечению больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями // Психологические исследования и психотерапия в наркологии.- Л.,1989.- С.1116. 98. Резник В.А. Некоторые практические аспекты групповой психотерапии при токсикоманическом поведении у подростков // Психологические исследования и психотерапия в наркологии.- Л.,1989.- С.122-128. 99. Слуцкий А.С., Вышлов В.Ф. К вопросу о групповой наркопсихотерапии // Тез.науч.-практ.конф. по неврол.и психиатр.- М.,1990.- С.4. 100. Лыткин В.М., Нечиповеренко В.В. Сравнительная характеристика личностных расстройств при психопатиях и наркоманиях у лиц молодого возраста // Актуальные вопросы психогигиены и психопрофилактики.- Л.,1988.С.32-37. 101. Тихомиров С.М. Профилактика токсикоманий как патологической программы поведения // Акт.проблемы психогигиены и психопрофилактики.Л.,1988.- С.55-57. 102. Аймедов К.В. Мотиваційний профіль та афективні порушення при опійній залежності // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. - 2004. - 2(6). - С. 65-73. 103. Попов Ю.В. Особенности психотерапии при ранней алкоголизации и наркоманическом поведении подростков с психопатическими расстройствами // Психологические исследования и психотерапия в наркологии.- Л.,1989.- С.1826. 104. Кошкина Е.А., Кузнец М.Е., Русских Н.Н. К вопросу об организации профилактической работы с подростками, употребляющими наркотические вещества // Мед.аспекты пробл.наркоманий.- М.,1991.- С.54-56. 105. Cox B.M., Werling, L.L. Opioid tolerance and dependence / J. Pratt (ed.) // The Biological Basis of Drug Tolerance and Dependence.- London: Academic Press, 1998.- 260 р. 106. Di Chiara G., North R.A. Neurobiology of Opiate Abuse // Trends in Pharmacological Sciences.- 2001.- Vol.13.- P.185-193. 107. Майский А.И., Ведерникова Н.Н., Чистяков В.В. Биологические аспекты наркоманий. - М.: Медицина, 1982.- 256 с. 108. Лінський І.В., Кузмінов В.Н. Досвід використання галоперидола деканоату у комплексній терапії опійного абстинентного синдрому // Український вісник психоневрології.- 1996.- Том 4, вип.4 (11).- С.233-234. 109. Лекомцев В.Т., Плотников С.М. Клинические особенности формирования токсикоманий у детей и подростков // Мед.аспекты пробл.наркоманий.М.,1991.- С.60-62. 110. Кузьмінов В.Н. Особливості абстинентного синдрому у хворих на наркоманію, які зловживають різними опійними препаратами: Автореф....діс.канд.мед.наук: 14.01.17.- Харків,1996.- 20 с. 111. Кияткин Е.А. Нейрофизиология и нейрохимия наркотической зависимости // Успехи современной биологии.- 1990.- Т.109, № 1.- С.130-145. 112. Иванец Н.Н. Современная концепция лечения наркоманий // Психиатрия и психофармакотерапия.- 1999.- № 3.- С.19-24. 113. Лукачер Г.Я., Врублевский А.Г., Ласкова Н.Б. Неврологические аспекты опийной наркомании // Журн. невропатол. и психиат.- 1987.- № 11.- С.16531657. 114. Лысенко И.П. Клинико-лабораторные и патопсихологические методы диагностики опийных наркоманий.- Киев, 1987.- 26 с. 115. Curran H.V., Kleckham J., Bearn J. et al. Effects of methadone on cognition, mood and craving in detoxifying opiate addicts: a dose-response study // Psychopharmacology (Berl). 2001. Mar 1. T.154. № 2. P.153-160. 116. Казакова С.Е., Куцина Г.А. Антинаркотическая активность биологически активных веществ «неврин» и «тропонорм» // Український медичний альманах. – 2004. - № 4. – С. 78-79. 117. Ноорландер Э. (Noorlander E.) Опыт применения метадона в Нидерландах: Пер. с англ. // Вісник Асоціації психіатрів України. – 1996. – № 1 (5). – С. 86-91. 118. Dawe S., Gray J.A. Craving and drug reward: a comparison of methadone and clonidine in detoxifying opiate addicts // Drug Alcoh. Depend. – 1995. – Vol. 39, № 3. – P. 207-212. 119. Greenstein R.A., Fudala P.J., O'Brien C. Alternative pharmacotherapies for opiate addiction // Comprehensive Textbook of Substance Abuse / Eds.: J.H.Lowinsohn, Pruiz, R.B.Millman, J.G.Langrod. – 1997. – P. 415-425. 120. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. - С.Петербург,1994.- 300 с. 121. Аймедов К.В., Опря Є.В., Пахмурний В.А., Чернова Т.М. Умовнорефлекторна терапія в сучасній наркології // Український медичний альманах. 2004. – Том. 7, № 4. - С. 10-12. 122. Завьялов В.Ю. Психологические аспекты формирования алкогольной зависимости. – Новосибирск: Наука, 1988. – 198 с. 123. Аймедов К.В. Аверсивная терапия опийной наркомании // Вісник морської медицини. - 2004. - 2(25). - С. 3-7. 124. Психологические тесты / Под ред. А.А.Карелина. – М.: ВЛАДОС, 2000. – Т. 2. – 248 с. 125. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В. Методика многостороннего исследования личности. - М.,1976.- 176 с. 126. Фельденкрайз М. (Feldenkrize M.) Осознание через движение: Пер. с англ. – М.: Наука, 1994. – 342 с. 127. Вальдман А.В., Александровский Ю.Л. Психофармакология невротических расстройств (экспериментально-теоретический и клиникофармакологический анализ).- М.:Медицина,1987.- 287 с. 128. Воронин К.Э., Петракова Л.Б., Благов Л.Н. Патогенетическая фармакотерапия зависимости от психоактивных веществ // Современные методы биологической терапии психических заболеваний.- М.,1994.- С.15. 129. Врублевский А.Г., Воронин К.Э. Медикаментозная терапия психической зависимости при алкоголизме и наркоманиях // Новые подходы к лечению алкоголизма, наркоманий и токсикоманий.- Гагры,1989.- С.79. 130. Горбань А.Е. Комплексный динамический метод лечения опийной наркомании. Дис…канд.мед.наук.- Киев, 2002.- 209 с. 131. Губский Ю.И., Шаповалова В.А., Кутько И.И. Лекарственные средства в психофармакологии.- Киев-Харьков: Здоров’я – Торсинг, 1997.- 288 с. 132. Игонин А.Л., Никель Б. Подходы к лечению алкоголизма в Москве и Берлине // Вопросы наркологии.- 1990.- № 4.- С.11-15. 133. Крупицкий стабилизации Е.М. ремиссий Применение и фармакологических профилактики рецидивов при средств для алкоголизме: зарубежные исследования // Вопросы наркологии.- 2003.- № 1.- С.51-61. 134. Лещенко А.Г. Загальні закономірності організації функцій мозку в умовах хвороби і лікувальних впливів // YIII з”їзд невропатологів, психіатрів та наркологів Української РСР. Тези допов.- Частина 1.- Харків,1990.- С.413. 135. Львова О.Ф. Новейшие достижения в области наркологии // Вопр.наркол.1991.- № 2.- С.44-46. 136. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Использование нейролептиков в лечении опийной наркомании // Журн.невропатол. и психиатр.- 1999.- № 6.- С.29-34. 138. Воронин К.Э. Использование метадона для лечения больных опийной наркоманией // Вопр.наркол.- 1994.- № 2.- С.13-15. 139. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Опыт применения антаксона при лечении опийной наркомании//Вопр.наркол.- 1998.- № 4.- С.10-13. 140. Литвинова С.В. Налоксон как блокатор морфинной толерантности: экспериментальное исследование//Вопр.наркол.- 1997.- № 4.- С.49-53. 141. Патогенетические подходы к терапии экспериментальной опийной наркомании малыми дозами налоксона / Литвинова С.В., Калюжный А.Л., Башарова Л.А., и др. // Международный мед. журнал.- 1999.- №№ 5-6.- С.344347. 142. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Метадон: фармакология и клиническое применение//Вопр.наркол.- 1999.- № 4.- С.57-66. 143. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Превентивная терапия опийной наркомании налтрексоном // Журн.невропатол. и психиатр.- 1999.- Т.99, № 6.С.22-25. 144. Софронов А.Г., Кузьмин А.И. Клинико-экспериментальное исследование наркогенных свойств агонистов-антагонистов опиатных рецепторов и опыт их применения в наркологической практике // Анестезиология и реаниматология.1994.- 4.- С.13-15. 145. Brewer C. Naltrexon: helping the heroin users to get clean and stay clean // Brit J Hosp Med.- 2000.- 6.- P.401-410. 146. Ефремов А.П., Нужный В.П. Условно-рефлекторная терапия алкоголизма с помощью лекарственных растений // Наркология.- 2002.- № 7.- С.46-48. 147. Gerra G. Clonidine and opiate receptor antagonists in the treatment of heroin addiction // J of Substance Abuse Treatment.- 1995.- 12.- P.35-41. 148. Lee M.C. Disphoria in patients which intake naloxone // J Med Nucl.- 2001.28.- P.612-624. 149. Malcolm R. Stress and opiate antagonists // Med Toxicol.- 2002.- 23.- P.123128. 150. Meyer R.E. Some aspects of naltrexone treatment of heroin users // NIDA Res Monogr.- 2000.- 25.- P.26-43. 151. Newman R., Peyser N. Methadone treatment: experiment and experience // J. Psychoact. Drugs.- 2001.- Vol. 23, N 2.- P. 115-121. 152. Сиволап Ю.П., Савченков В.А., Мишнаевский А.Л. и др. Развитие комы при использовании налтрексона у больного опийной наркоманией // Журнал неврологии и психиатрии. – 2000. Т.100. – № 8. – С. 55-57. 153. Аймедов К.В. Опря Є.В., Пахмурний В.А., Чернова Т.М. Умовнорефлекторна терапія в сучасній наркології // Міжнародна науково-практична конференція молодих вчених «Вчені майбутнього». – Одеса, 2004. – С.148-149. 154. Гриненко А.Я., Беркалиев Е.Р., Крупицкий Е.М. Некоторые психологические механизмы терапии алкоголизма с помощью аффективной контратрибуции // Психол.журнал.- 1993.- Т.14, № 5.- С.80. 155. Селезнев А.Г. Опыт лечения алкоголизма воздействием на опиатную систему // Український вісник психоневрології.- Харків,1997.- Том 5, вип.3 (15).- С.246-250. 156. Howard M.O., Jenson J.M. Chemical aversion treatment of alcohol dependence // Int J Addict. – 2000. – 25. – P. 1403-1414. 157. Foxx R.M. A maintenance strategy for discontinuing aversive procedures // Am J Ment Retard.- 1999.- P.27-36. 158. Гофман А.Г. О перспективах внедрения в отечественной наркологии метадоновой программы//Вопр.наркол.- 1994.- № 2.- С.23-25. 159. Villalbi J.R., Nebot M., Ballestin M. Los adolescentes ante las sustancias adictivas: tabaco, alcohol y drogas no institucionalizadas // Med. Clin. – 1995. – Vol. 104, № 20. – P. 784-788. 160. Сиволап Ю.П. Опыт применения препаратов кетамина в психотерапии алкоголизма // Журн.невропатол. и психиатр.- 1999.- Т.94.- № 11.- С.22-25. 161. Вальдман А.В., Майский А.И., Кампов-Полевой А.Б. Биологические основы поиска средств для дифференцированной фармакотерапии алкоголизма // Вестн. АМН СССР.- 1988.- № 3.- С.28-32. 162. Веселовская Н.В., Изотов Б.Н., Савчук С.А. Свойства и анализ опиоидного анальгетика трамадола // Вопр. наркол.- 1998.- № 2.- С.43-53. 163. Врублевский А.Г., Рохлина М.Л., Воронин К.Э. Современные подходы к фармакотерапии наркоманий//Вопр.наркол.- 1995.- № 2.- С.8-15. 164. Гриненко А.Я. Пути совершенствования терапии при физической и психической зависимости от алкоголя: Автореф....Дис.докт.мед.наук.- СанктПетербург,1992.- 52 с. 165. Еникеева Д.Д., Пятницкая И.Н. Диагностика, выявление и лечение токсикомании снотворными средствами и транквилизаторами: Метод.рекомендации.- М761985.- С.23. 166. Каркищено Н.Н. Психоунитропизм лекарственных средств.- М.: Медицина, 1993.- 208 с. 167. Клинико-психологическая диагностика и контролируемое лечение токсикоманий. Метод.реком.:МЗ СССР/Ревенок А.Д.,Лысенко И.П.,Савченко В.П.,Софроньева Н.М.- Киев,1989.- 38с. 168. Судаков К.В. Мотивация и подкрепление в системных механизмах поведения: динамические энграммы подкрепления // Журн. высш. нервн. деят.1995.- Т.45, вып.4.- С.627-637. 169. Марусов И.В. Положительно подкрепляющие свойства бупренорфина // Актуальные проблемы лекарственного обезболивания.- Л., 1989.- С.118-124. 170. Найденова Н.Г. Использование тиапридала и других нейролептиков для лечения опийной наркомании // Вопр.наркол.- 1998.- № 4.- С.14-16. 171. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Клиническое применение агонистов опиатов для лечения опийной наркомании (обзор)//Журн.невропатол. и психиатр.- 2000.- № 5.- С.66-70. 172. Филатов А.Т. Методика лечения морфинизма апоморфином // Сб. работ по рационализации к изобретениям в терапевтической и хирургической практике.Харьков, 1970.- Вып.1.- С.121. 173. Захарченко М.П., Зименко В.А. О проблеме наркоманий и токсикоманий // Воен-мед.журнал.- 1989, N 6.- С.54-55. 174. Тест дифференцированной самооценки функционального состояния / Доскин В.А., Лаврентьева Н.А., Шарай В.Б., Мирошников М.П. // Вопросы психологии.- 1973.- № 6.- С.141. 175. Frawley P.L., Smith J.W. One-year follow-up after multimodal inpatient treatment for cocaine and methamphetamine dependencies // J Subst Abuse Treat.2002.- 9.- P.271-286. 176. Herz A. Neurobiological principles of drug dependence. Exemplified by opioids and psychostimulants // Nervenarzt.- 2003.- Vol.66,suppl.1.- P.3-14. 177. Macnair A. What to do about drug abuse // Lancet.- 2000.- N 8510.- P.811. 178. Зоценко Д.М. Наркологические аспекты применения рисперидона // Вісник психічного здоров’я. – 2002. - № 1-2. – С. 52-55. 179. Тихомиров С.М., Дрейзин М.Е., Суслов М.П. Оценка и перспективы применения рисполепта в терапии синдрома зависимости от опиатов // Психиатрия и психофармакология. – 2001. – Т.3. – № 3. С. 27-29. 180. Линский И.В. Длительность и результаты стационарного лечения больных опиоманией с различной прогредиентностью её течения // Архів психіатрії. – 2001. – Випуск 1-2 (24-25). – С. 62-68. 181. Karsh S.B. The Pathology of Drug Abuse. – Boca Ration: CRC Press, 2004. – 442 p. 182. Adelekan M.L., Gowers S., Sings D. Reliability and validity of the Westminster Substance Use Questionnaire among Lancashire adolescents // Drug Alcoh. Depend. – 2000. – Vol. 34, № 3. – P. 191-199. 183. Kielholz P. Uber die Largactilwircung bei depressiven Zustanden und Manien sowie dei der Entziehung von Morphin und Barbitursuchtigen // Schweiz. Arh. F. Neurol. U. Psychiatr. – 1994. – Vol. 74, № 1/2. – P. 291-309. 184. Psychoactive substance use in three sites in China: gender differences and related factors / H.Wei, D.Young, L.Lingjiang et al. // Addiction. – 2001. – Vol. 90, № 11. – P. 1503-1515. 185. Davis R.B. Drug and alcohol use in the former Soviet Union: Select factors and future consideration // Intern. J. Addict. – 1994. - Vol. 29, № 3. – P. 303-323. 186. Альтшуллер В.Б., Ковалев А.А., Кравченко С.Л. Новый антидепрессант паксил в терапии больных алкоголизмом и опийной наркоманией: клиникопсихофизиологическое исследование // Вопр. наркологии.- 1997.- № 4.- С.24-30. 187. Андронова Л.М. Фармакотерапия алкоголизма без ущерба для половой функции // Фармакология и научно-технический прогресс.- Ташкент, 1988.С.20-21. 188. Валентик Ю.В., Новиков Е.М. Применение препарата колме при лечении больных алкоголизмом // Наркология.- 2002.- № 3.- С.2-4. 189. Демина М.В. Некоторые аспекты трансформации опийных наркоманий // Український вісник психоневрології.- 1996.- Том 4, вип.4 (11).- С.220-222. 190. Ефимов О.Е., Андрейко М.Ф., Новак А.Е. Некоторые особенности формирования наркоманий у лиц с резидуально-органическим поражением ЦНС.- Рукопись деп.во ВНИИМИ МЗ СССР.- N 14792-87,1987.- 5с. 191. Иванец Н.Н., Анохина И.П. Коаксил в наркологической практике // Психиатрия и психофармакотерапия.- 1999.- № 3.- С.28-29. 192. Иванец Н.Н., Анохина И.П., Валентик Ю.В. Современная концепция лечения больных алкоголизмом и наркоманиями // Вопр.наркологии.- 1991.- № 3.- С.13. 193. Клименко Т.В. Основные тенденции развития синдрома патологического влечения к наркотическим средствам в структуре сочетанной психической патологии // Соц. и клин. психиатрия.- 1994.- № 1.- С. 64-69. 194. Кульков В.В., Зайцев О.О. Застосування амітриптиліну (елавілу, триптізолу) в лікуванні абстинентного синдрому при опійній наркоманії // Український вісник психоневрології.- 1996.- Том 4, вип.4 (11).- С.231-232. 195. Лукачер Г.Я., Макшанцева Н.В. Особенности формирования наркоманий и токсикоманий у подростков // Журн.невропатол.и психиатр.- 1989.- Вып.9.С.114-118. 196. Макаров В.В., Киселева Л.И. Методические рекомендации по наркологии.Красноярск:Изд-во мед.ин-та,1989.- 98с. 197. Пирожков С.В. Лекарственные средства для терапии табачной зависимости (обзор) // Вопр.наркол.- 1994.- № 4.- С.91-96. 198. О перспективах использования ципрамила в комплексной терапии наркомании: Обзор / Реминяк В.И., Линский И.В., Самойлова Е.С., Реминяк И.В. // Укр. мед. часопис.- 2001.- № 2.- С.60-63. 199. О результатах и перспективах применения коаксила в наркологической практике / Иванец Н.Н., Анохина И.П., Чирко В.В. и др. // Соц. и клин. психиатрия.- 1998.- № 1.- С.68-73. 200. Аймедов К.В. Застосування інтегративного тесту тривожності у хворих на наркоманію // Міжнародна науково-практична конференція молодих вчених «Вчені майбутнього». – Одеса, 2002. – С.82. 201. Морозов Г.В., Боголепов Н.Н. Морфинизм.- М.: Медицина,1984.- 176 с. 202. Annual Reports Questionnaire. Drugs Control Commission of UN General Secretary. – Geneva, 1997. – 382 p. 203. Ingum J., Morland J. Neurobiological aspects of addictive drugs (review) // Tidsskrift for Den Norske Laegeforening.- 2002.- Vol.112, N 13.- P.1715. 204. Мельник Э.В. Вклад уровня активированности субъекта в формирование риска злоупотребления психоактивными веществами // Архив психиатрии. – 2000. – № 1 (19). – С. 79-80. 205. Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю. Наркомания: патопсихология, клиника, реабилитация. – С.Пб: Лань, 2000. – 368 с. 206. Дифференцированное применение кранио-церебральной гипотермии в комплексном лечении наркомании и делириозных состояний различного генеза: Метод.рекомендации / Таранская А.Д.,Сосин И.К.,Бабийчук Г.А. и др.Харьков,1987.- 16с. 207. Чирко В.В., Баринова И.Н. Применение плазмафереза в лечении опийной абстиненции // Вопр.наркол.- 1994.- № 2.- С.45-46. 208. Станишевская А.В., Христолюбова Н.А., Векшина Н.Л. Действие малых доз бромкриптина при экспериментальной морфинной абстиненции у крыс // Фармакол.и токсикол.- 1991.- Т.54.- № 3.- С.15-17. 209. Казаков В.Н., Панова Т.И., Панов Ю.Е. Анксиолитический эффект коменовой кислоты при морфинном абстинентном синдроме // Журнал психиатрии и медицинской психологии. – 2003. – № 1 (10). – С. 23-29. 210. Орехов А.В., Смердова О.Г. Лечение больных хроническим алкоголизмом препаратом пирогенал с выработкой отвращения к алкоголю // Наркология.1996.- № 3.- С.38-42. 211. Смирнов А.В., Спивакова Р.П., Каткова Е.Б. Актопротекторы и антигипоксанты - средства активизации процессов восстановления, реабилитации и адаптации // Фармакология и научно-технический прогресс.Ташкент, 1988.- С.343. 212. Васильєва О.О. Клінічно-нейрофізіологічні ознаки ураження нервової системи при алкогольних психозах та їх прогностичне значення для оцінки застосування немедикаментозних засобів лікування // Український вісник психоневрології.- 1996.- Том 4, вип.4 (11).- С.152-153. 213. Минко А.И. Диагностика и прогноз лечения современных форм алкоголизма безмедикаментозными методами.- Харьков,1997.- 134 с. 214. Николаенко Н.Н., Егоров А.Ю. Функциональная асимметрия мозга и изменения структуры зрительного пространства при патологии эмоций и психотропных воздействиях // Журн. высш. нервн. деят.- 1991.- Т.41, вып.4.С.680-690. 215. Селедцов А.М. Патокинетические и психопатологические особенности опийной наркомании, сформировавшейся на органически неполноценной почве // Вопр. наркологии.- 1991.- № 1.- С.27. 216. Simeone R.S., Rhodes W.M., Hunt D.E. A plan for estimating the number of "hardcore" drug users in the United States // Int. J. Addict. – 1995. – Vol. 30, № 6. – P. 637-657. 217. Сосин И.К. Рефлексотерапия в наркологии.- Харьков,1998.-216 с. 218. Крупицкий Е.М., Гриненко А.Я. Метод АКАт («аффективная контратрибуция», психоделическая психотерапия) в лечении химической зависимости//Вопр.наркол.- 1995.- № 4.- С.27-33. 219. Соловьева А.Д., Фишман Е.Я. Фототерапия психовегетативных расстройств // Журнал неврол. и психиатр.- 1996.- Т.96, № 3.- С.67-71. 220. Frances R.J., Muller S.I. Clinical textbook of addictive disorders.- New York, 2002-226 р. 221. Сосин И.К., Мысько Г.Н., Гуревич Я.Л. Немедикаментозные методы лечения алкоголизма.- К.: Здоровья,1986.- 152 с. 222. Демидова Т.В. Наркомания как форма аддиктивного расстройства; проблемы ее диагностики и предупреждения на флоте // Вісник морської медицини. – 2000. – № 4. – С. 25-30. 223. Цетлин М.Г., Пелипас В.Е. Реабилитация наркологических больных: концепция и практическая программа. – М. – 2000. – 36 с. 224. Burke E.Z. Personality characteristic of adolescent users of dangerous drugs as indicated by the Minnesota multiphasic personality inventory // J. Nerv. Mental Diseases. – 1992. – Vol. 154, № 4. – P. 291-298. 225. Disclon T.L., Loeber R. Adolescent marihuana and alcohol use: the role of parents and peer revisited // Am. J. Drug and Alcohol Abuse. – 1995. – Vol. 11, № 12. – P. 11-25. 226. Siegel R.K. New tends in drug use among youth in California // Bull. Narcot. – 1995. – Vol. 37, № 2/3. – P. 7-17. 227. Bearden N.G., Woodside A.B., Jones L.L. Beliavs and anticipaced situations influencing intentions to use drugs // Percept and Not. Shills. – 2001. – Vol. 48, № 3, P. 1. – P. 743-751. 228. Панько Т.В. Смесь закиси азота и кислорода как биостресс // Эмоционально-стрессовая психотерапия.- Одесса,1985.- С.87. 230. Алкоголизм: (Руководство для врачей) / Под ред. Г.В.Морозова, В.Е.Рожнова, Э.А.Бабаяна.- М.: Медицина,1983.- 432 с. 231. Ялтонский В.М., Абшаихова У.А., Сирота Н.А. Патохарактерологическое исследование подростков, злоупотребляющих гашишем и больных гашишной наркоманией // Саморазрушающее поведение у подростков.- Л.,1991.- С.78-82. 232. Дупленко П.Ю. Особливості мотивації первинного наркоспоживання // Український вісник психоневрології.- 1996.- Том 4, вип.4 (11).- С.222-224. 233. Анохина И.П., Коган Б.М. Нарушение различных звеньев регуляции катехоламиновой нейромедиации при алкоголизме // Вопр.наркол.- 1988, № 3.С.3-6. 234. Левин Я.И., Артеменко А.Р. Фототерапия в неврологии и психиатрии // Журнал неврол. и психиатр.- 1996.- Т.96, № 3.- С.107-112. 235. Аймедов К.В. Исследование мотивации злоупотребления психоактивными веществами у юношей // Вісник психічного здоров’я. – 2001. – № 102. – С. 4045. 236. Сочивко Н.С. Новый метод эмоционально-стрессовой психотерапии в лечении больных гашишной наркоманией // Соврем. методы профилакт. и лечения в практ. мед.- Душанбе,1991.- С.155-156. 237. Анохина И.П. Патологические механизмы синдрома зависимости от психоактивных веществ: пути поиска средств лечения // Медико-биологические аспекты охраны психического здоровья.- Томск,1990.- С.131. 238. Психология и лечение зависимого поведения / Под ред. С. Дауменга, пер. с англ. Р.Р.Муртазина. – М.: Независимая фирма «Класс». – 2000. – 240 с. 239. Brandon P.R. State-level evaluations of school programs founded under the Drug-Free Schools and Communities Activity [Review] // J. Drug Education. – 2002. – Vol 22, № 1. – P. 25-36. 240. Короленко Ц.П., Донских Т.А. Аддиктивное поведение - новая социопсихологическая проблема современного мира // За здоровый образ жизни.- М.,1988.- С.43-50. 241. Короленко Ц.П., Донских Т.А. Аддиктивное поведение // Медикобиологические аспекты психического здоровья.- Томск,1990.- С.36-37. 242. Мельник Э.В. Активационная теория наркологических заболеваний // Вісник психічного здоров’я. – 2001. – № 1-2. – С. 23-27. 243. Zyss T. The use of virtual reality techniques in neuroscience and psychiatry // European Psychiatry. – 1997. – Vol. 12. – Suppl 2. – P. 219. 244. Zyss T., Boron J. The world of computer games I: a new entertainment medium and new danger. Description of atechnigue // Psychiatr. Pol. – 2002. - Vol. 30, N 2. – P. 255-266. 245. Свеженцева Ю.А. Социокультуральные аспекты приобщения к наркотикам: качественный анализ проблемы // Молодёжь и наркотики (социология наркотизма) / Под. ред. В.А. Соболева и И.П. Рущенко. – Харьков: Торсинг, 2000. – С. 84-129. 246. Bossi L. Come e pecche clella droga // Ann. Osp. 111 Vittolia Tolino. – 1994. – Vol. 22. № 7-12. – P. 175-180. 247. Щетинський В.В. Нейро- та психофізіологічні механізми потенцюючих ефектів фотостимуляції у лікуванні хворих на алкоголізм по методу О.Р.Довженка // YIII з”їзд невропатологів, психіатрів та наркологів Української РСР. Тези допов.- Частина 1.- Харків,1990.- С.436-437. 248. Транскраниальная абстиненцию у больных анодная микрополяризация алкоголизмом, корригирует мозга купирует нарушения их психофизиологических функций / Воробьева Т.М., Болотова З.Н., Пайкова Л.Н., Минко А.И. // Український вісник психоневрології.- 1998.- Том 6, вип.3 (18).- С.89-91. 249. Беспалов А.Ю., Звартау Э.Э. Условнорефлекторная активация электрической самостимуляции мозга: модель ситуационного влечения к наркотику // Журн. высш. нервн. деят.- 1992.- Т.42, вып.4.- С.759-763. 250. Psycho-social Aspects of Drug use among university students at Bogota / G.Marin, M.B. Astral Go, G.Carvalno et al. // Bull. Harcot. – 1994. - Vol. 24, № 3. – P. 1-14. 251. Problem of drug dependence / R.B.Resnick, R.S.Kesnetbaum, L.K.Schwartz et al. – Washington, 1995. – 518 p. 252. Букановская Т.И. Социально-психическая адаптация у больных опийной наркоманией и вопросы прогнозирования // Социальная и клиническая психиатрия.- N 2.- 1995.- С.52-59. 253. Щербина Е.А., Марценковский И.А., Бусурин М.Ю. К вопросу о распространенности наркоманий среди учащихся системы профтехобразования // Алкоголизм и неалкогольные токсикомании / Респ. сб. науч.трудов.М.,1987.- С.158-161. 254. Ялтонский В.М., Абшаихова У.А., Сирота Н.А. Вербально-невербальный диссонанс в структуре коммуникативного поведения наркотизирующихся подростков // Обозр. психиатрии и мед.психологии.- 1992.- N2.- С.68-70. 255. Crack use and correlates of use in a national population of street heroin users. The National AIDS Research Consortium / D.C.McBride, J.A.Inciardi, D.D.Chitwood et al. // J. Psychoact. Drugs. – 2002. – Vol. 24, № 4. – P. 411-416. 256. Vella G. Drega y relations famillares // Rev. Dep. Psihuiatr. Fac. med. Barcelona. – 1995. – Vol. 12, № 7. – P. 427-437. 257. Шорохова О.А. Созависимость: жизненные ловушки зависимости и созависимости. – СПб.: Речь, 2002. – С. 6-16. 258. Березин С.В., Лисецкий К.С., Назаров Е.А. Психология наркотический зависимости и созависимости. Монография. – М.: МПА, 2001. – 512 с. 259. Hartnoll R.L. Opiates: Prevalence and demographic factors // Addiction. – 2002. – Vol. 89, № 11. – P. 1377-1383. 260. Holmberg H.B. Longitudinal studies of drug abuse in fifteen year old population // J. Drug caresr. – acta psychiat. Scand. – 1995. – Vol. 71, № 1. – P. 67-79. 261. Маркозова Л.М., Туманова В.В., Пайкова Л.Н. Клинико-катамнестическое исследование лиц молодого возраста с аддиктивным поведением // Український медичний альманах. – 2004. - № 4. – С. 78-79. 262. Кондрашенко В.Т., Донской Д.И., Игумнов С.А. Общая психотерапия. – Минск: Вышейшая школа. – 1999. – 525 с. 263. Blackson T.C., Tarter R.E., Mezzich A.C. Interaction between childhood temperament and parental discipline practices on behavioral adjustment in preadolescent sons of substance abuse and normal features // Amer. J. Drug Alcohol Abuse. – 2001. – Vol. 22, № 3. – P. 335-348. 264. Ялтонский В.М., Сирота Н.А. Социальная поддержка и наркомании // Обозр. психиатрии и мед.психологии.- 1995.- Т 1.- С.20-27. 265. Isaacson E.B. Chemical addiction: Individuals and family systems//J.Chem. Depen-dency Treat.- 2002.- Vol.4, N 1.- P.1-27. 266. Карвасарский Б.Д., Ледер С. Групповая психотерапия.- М.: Медицина, 1990. - С.384. 267. Рожнов В.Е. Руководство по психотерапии. - М.: Медицина, 1985.- 719с. 268. Kielholz P. Behandlung und Prognose des chronischen Morphinismus // Schweiz. Med. Wochenschr. – 1992. – Vol. 52, № 2. – P. 1325-1329. 269. Battegay H., Mihlorn H., Dillinger A. Personliche motivetion, milieufactoren und ausmass des Drogonkonsums von jugendlioher // Hervona rzt. – 2000. – Vol. 47, № 6. – P. 402-406. 270. Bruhn Y., Maage H. Intellectual and Neuropsychological Functions in Young Men with Heavy and long-term Patterns of Drug Abuse // J. Psychiat. – 1995. – Vol. 132. – № 4. – P. 397-401. 271. Plonka-Syrobra R. Analiza stosunkow rodzinnxeh miodziezy odurzajacej sie // Zdrow. Publ. – 1994. – Vol. 95, № 4. – S. 177-184. 272. Vaille C. Toxicomanies aux drogues aux Pays-Bas // Ann. Pharmaceutig. Franc. – 2000. – Vol. 52, № 6. – P. 323-330. 273. Поступной А.Н. История и современная ситуация : мнение экспертов – наркологов // Молодёжь и наркотики (социология наркотизма) / Под. ред. В.А.Соболева и И.П.Рущенко. – Харьков: Торсинг, 2000. – С. 222-254. 274. An estimate of the prevalence of drug misuse in Liverpool and a spatial analysis of known addiction / N.F.Squires, N.J.Beeching, B.J.Schlecht et al. // J. Publ. Health Med. – 2000. – Vol. 17, № 1. – P. 103-109. 275. Должанская Н.А., Егоров В.Ф., Харькова Н.В. Метадоновая терапия (обзор)//Вопр.наркол.- 1994.- № 2.- С.4-13. 276. Найденова Н.Г. Метадон у больных опийной наркоманией // Вопр.наркол.1994.- № 3.- С.25-26. 277. Первомайський Е.Б., Лінський І.В. Метадон: за та проти // Український вісник психоневрології.- 1998.- Том 6, вип.3 (18).- С.9-12. 278. Gasson J., Sanches-Blazquez P. Adaptive responses in opiate addiction // Rev Farmacol Clin Exp.- 2004.- 5.- P.19-23. 279. Nurco D., Stephenson Ph., Hanlon Th. Aftercare/relapse prevention and the selfhelp movement // Int. J. Addict.- 2000-2001.- Vol. 25, N 9A-10A.- P.1179-1200. 280. Addiction Research Foundations Drugs and Drug Abuse: A Reference Text. 3 rd. – Toronto: Addiction Research Foundation, forthcoming, 2000. – 420 p. 281. Нужный В.П., Ефремов А.П., Рожанец В.В. Аверсионная терапия алкоголизма с применением грибов и лекарственных растений // Наркология.2002.- № 11.- С.46-48. 282. Лінський І.В., Мінко О.І. Залежність від психоактивних речовин в Україні: методологія вивчення і тенденції розвитку // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. – 2003. –№ 2 (4). – С. 6-8. 283. Волошин П.В., Мінко О.І., Лінський І.В. та ін. Епідеміологічна ситуація, що складалась внаслідок розповсюдження залежності від психоактивних речовин в Україні // Укр.. вісник психоневрології. – 2001. – Том 9, вип. 3 (28). – С. 7-9. 284. Минцер О.П., Угаров Б.Р., Власов В.В. Методы обработки медицинской информации.- Киев: Вища школа, 1982.- 160с. 285. Экспертная оценка наркоманий в допризывном возрасте: Метод. рекомендации / Волошин П.В., Первомайский Э.Б., Роговский В.А. и др.- Киев, 1991.- 13 с. 286. Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х. Наркология.- М.:Медицина,1987.- 336с. 287. Blackwell J.C., Erickson P.G. Illicit Drugs in Canada: A Risky Business. – Scarborough, Canada: Nelson, 1998. – 308 p. 288. Анохина И.П., Балашов А.М., Коган Б.М. Роль опиатной системы в механизмах формирования алкогольной зависимости // Вопр.наркол.- 1989, №3.- С.3-11. 289. Анохина И.П., Иванец Н.Н., Дробышева В.Я. Основные достижения в области наркомании, токсикомании, алкоголизма // Вестн. Рос. акад. наук.1998.- № 7.- С.29-37. 290. Судаков К.В., Котов А.В. Нейрофизиологические механизмы алкогольной мотивации // Вестн. АМН СССР.- 1988.- № 3.- С.14-21.
