ВТОРУШИНА ВАЛЕНТИНА ВАЛЕНТИНОВНА ИММУННЫЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ МАЛЫХ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ СЕРДЦА
advertisement
На правах рукописи ВТОРУШИНА ВАЛЕНТИНА ВАЛЕНТИНОВНА ИММУННЫЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ МАЛЫХ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ СЕРДЦА 14.00.36 - Аллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Н.Ю. Сотникова Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л.В. Ганковская доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Семенков Ведущее учреждение: ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН Защита диссертации состоится «25» декабря 2006 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.05 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1. Автореферат разослан «____» _________________________ 2006 г. Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент Кузнецова Т.Е. Актуальность работы Малые аномалии развития сердца (МАРС) представляют анатомические врожденные изменения сердца и магистральных сосудов, не приводящие к грубым нарушениям функций сердечно-сосудистой системы (Денисов И.Н., 2003), которые могут быть наследственно обусловлены (Земцовский Э.В., 1998; Ягода А.В., и др., 2005;Яковлев В.М., и др., 2005). Частота встречаемости данной патологии новорожденных среди заболеваний сердечно-сосудистой системы у составляет примерно 33,0% (Инюшкин А.И., и др., 1999; Школьникова М.А., 2000). В основе МАРС лежит дисплазия соединительной ткани сердца -аномалия тканевой структуры, проявляющаяся в нарушении соотношения содержания отдельных видов коллагена, что приводит к снижению прочности соединительной ткани многих органов и систем (Ибрагимова Г.Ф., 1997; Кадурина Т.Н., 2000). Некоторые исследователи указывают на тесную связь дисплазии соединительной ткани сердца с нарушением функции иммунной системы. (Яковлев В.М., и др., 2002; Ибрагимова Г.Ф., 1997; Calvert G.T., et al., 1998). Проведенные ранее исследования иммунологических параметров периферической крови пациентов с МАРС, свидетельствуют о наличии изменений популяционного состава иммунокомпетентных клеток, показателей гуморального и клеточного звена, содержания цитокинов, уровня противоорганных антител (Ибрагимова Г.Ф., 1997; Яковлев В.М., и др., 2005). Количество проведенных работ в области изучения иммунологических аспектов патологии соединительной ткани сердца незначительно, и все они посвящены изучению уже сформировавшейся патологии либо у детей старшего возраста, либо у взрослых. Работы, посвященные иммунологическим аспектам формирования МАРС и состоянию иммунной системы новорожденных с МАРС практически отсутствуют. В связи с этим, особую актуальность приобретает изучение иммунных механизмов формирования МАРС, начиная с самых ранних этапов, включая антенатальный и ранний неонатальный период. Выявление иммунных механизмов, участвующих в формировании МАРС позволит уточнить патогенез развития этой патологии у детей и разработать новые методы диагностики МАРС и прогнозирования течения данного заболевания. Цель работы Установить патогенетическую значимость иммунологических факторов в формировании малых аномалий развития сердца и на основании этого разработать критерии формирования и динамики МАРС. Задачи исследования 1. Оценить возможную роль вирусов герпетической группы в генезе МАРС на антенатальном этапе. 2. Установить особенности популяционного состава и функциональной активности МНК периферической крови матерей и новорожденных при формировании МАРС. 3. Оценить уровень аутоантител против коллагена и эластина для уточнения значимости аутоиммунных механизмов в развитии МАРС. 4. На основании выявленных нарушений в функции иммунной системы разработать критерии формирования и динамики МАРС. Научная новизна исследования Впервые установлено, что имеется ассоциация между формированием МАРС и выявлением маркеров активной герпетической инфекции. Впервые установлено, что иммунные механизмы участвуют в патогенезе МАРС, проявляясь на системном уровне у матери в третьем триместре беременности и ее ребенка дисбалансом реакций врожденного и адаптивного иммунитета. Впервые установлено, что при МАРС нарушаются процессы распознавания и презентации АГ периферическими фагоцитами матери и новорожденного. Выявлено, периферических что развитие материнских МАРС ассоциируется лимфоцитов и с активацией угнетением активации лимфоцитов новорожденного. Впервые установлено, что в развитии МАРС участвуют аутоиммунные реакции, обусловленные повышенным уровнем ЦИК и усилением синтеза антител к коллагену и эластину. Показано, что иммунологические параметры матери в 3 триместре беременности коррелируют с иммунологическими параметрами новорожденного, причем их количество, характер и сила изменяются при формировании МАРС. Впервые установлено, что развитие МАРС ассоциируется с дисбалансом системной продукции цитокинов и факторов роста, проявляющегося у матерей снижением уровня bFGF и повышением содержания TNFα, у новорожденных – увеличением количества TGFβ2, bFGF и TNFα на фоне сниженного уровня IFNγ. Выявлены закономерности изменения содержания ЕК и уровня аутоантител против коллагена у матери и количестве HLA-DR+ лимфоцитов у новорожденного, позволяющие диагностировать МАРС у плода и прогнозировать динамику патологического процесса у детей 1 года жизни. Практическая значимость работы Разработаны диагностические критерии формирования МАРС у плода, основанные на определении содержания CD16+ лимфоцитов и уровня антител к коллагену в периферической крови женщин в 3 триместре беременности (приоритетная справка № 2006102624 от 30.01.2006). Разработаны прогностические критерии динамики МАРС к году жизни ребенка, основанные на определении содержания HLA-DR+ лимфоцитов в периферической крови новорожденных (приоритетная справка № 2005124641 от 02.08.05). Реализация результатов работы Результаты диссертационной работы внедрены в практику консультативно-диагностической поликлиники и акушерской клиники ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Молодые женщины в науке» (Иваново, 2004 г.), республиканской конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005 г.), областной конференции молодых ученых «Молодая наука – развитию Ивановской области» (Иваново, 2005 г.), на VIII и IX Всероссийском научном Форуме им. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (СанктПетербург, 2004 г., 2005 г.), научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2006» в рамках областного фестиваля «Молодая наука – развитию Ивановской области» (Иваново, 2006г.). Основные положения, выносимые на защиту Иммунные нарушения играют важную роль в патогенезе дисплазии соединительной ткани сердца новорожденных и проявляются дисбалансом реакций врожденного и адаптивного иммунитета, изменением цитокинового профиля, наличием аутоиммунного и инфекционного компонента у матери в 3 триместре беременности и ее ребенка в раннем неонатальном периоде. Иммунологические параметры могут использоваться для диагностики малых аномалий развития сердца и прогнозирования их динамики на первом году жизни. Структура и объем диссертации Материалы диссертации изложены на 116 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственного исследования, главы «Обсуждение результатов», выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 182 источника. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (директор – заслуженный деятель науки проводились РФ, д.м.н., профессор в акушерской клинике, Посисеева Л.В.). Исследования консультативно-диагностической поликлинике и в лаборатории клинической иммунологии и генетики – зав. лабораторией заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Сотникова Н.Ю. Всего было обследовано: 88 пар - женщина в 3 триместре беременности и ее ребенок, из них 23 пары - без МАРС – контрольная группа (I группа) и 65 пар - с МАРС – основная группа (II группа). Все дети родились доношенными. Дети наблюдались клинически до 6 дня жизни и повторно осматривались в 1 год. Диагноз МАРС был поставлен на основании эхокардиографического исследования. Иммунологическое обследование женщин проводили в 30-40 недель беременности, а новорожденных - на 4-5 день жизни. Материалом для исследования служила периферическая венозная кровь. Для проведения иммунологических исследований получали обогащенные популяции лимфоцитов, моноцитов и нейтрофилов периферической крови стандартным методом скоростного центрифугирования в градиенте плотности фиколл-верографина (Krown K.A., et al., 1996). Поверхностный фенотип клеток определяли с помощью моноклональных антител (мАТ) методом двухцветной проточной цитофлюориметрии на приборе FACScan (Becton Dickinson, США). В качестве флюорохромных меток использовали флюоресцеин изотиоционат (FITC) и фикоэритрин (РЕ). Процедуру окрашивания и фиксации клеток проводили стандартным способом в соответствии с указаниями фирмыразработчика. Для анализа неспецифического окрашивания использовали Simultest Control (мышиные IgG1-FITC + IgG2a-PE) ("Becton Dickinson", США). Клетки метили анти-CD45 и анти-CD14 мАТ для наложения оптимального окна дискриминации (гейта) для лимфоцитов и моноцитов/макрофагов на точечном графике прямого и бокового светорассеяния. При анализе лимфоцитарный гейт включал не менее 95-98% клеток с фенотипом CD45+CD14-, моноцитарный/макрофагальный гейт включал не менее 93-96% клеток с фенотипом CD45+CD14+. В каждом образце анализировали не менее 10000 клеток. Анализ результатов проводили в программе "LYSYS II". Содержание цитокинов, факторов роста и антител к коллагену и эластину в сыворотке крови оценивали методом ИФА на микропланшетном ридере Multiscan EX Labsystems (Финляндия). Содержание иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием диагностических моноспецифических сывороток (Россия) (Manchini G., et al., 1965). Определение содержания ЦИК в сыворотке крови проводилось нефелометрическим методом (Фримель Г., 1987). В сыворотке периферической венозной крови методом ИФА на микропланшетном ридере Multiscan EX Labsystems (Финляндия) с использованием коммерческих систем ЗАО «Вектор-Бест» определяли уровень IgM и IgG антител к HSV, CMV, IgG-NA, IgG-EA и IgM к VEB, IgM и IgG к Chlamydia trachomatis и содержание IgG антител к Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. Для оценки функциональной активности нейтрофилов периферической крови проводили определение количества НСТ-позитивных клеток в спонтанном (НСТ) и стимулированном зимозаном (НСТз) тесте с расчетом индекса фагоцитарного резерва (ИФР) по формуле: ИФР = НСТз-НСТ/НСТ, где НСТ - показатель относительного количества НСТ-позитивных клеток по данным спонтанного НСТ-теста, НСТз - показатель относительного количества НСТ-позитивных клеток по данным стимулированного зимозаном НСТ-теста. Общее количество проведенных иммунологических исследований составило 4708. Статистическая обработка данных проводилась с расчетом среднего арифметического и ошибки среднего арифметического с использованием программы Microsoft Excel из комплекта Microsoft Office. Достоверность различий сравниваемых показателей определялась по t-критерию Стьюдента. Результаты работы и их обсуждение Проведенные нами исследования установили патогенетическую значимость иммунологических факторов в формировании малых аномалий развития сердца. У матерей детей с МАРС изменения в содержании лимфоцитов с классическим фенотипом отсутствовали (p>0,05 во всех случаях). В то же время, у новорожденных с МАРС общее количество Т-лимфоцитов и Тхелперов было ниже, чем у детей контрольной группы (p<0,05 и p<0,01, соответственно). У детей основной группы отмечался достоверно более высокий по сравнению со здоровыми детьми уровень цитотоксических Т- лимфоцитов (p<0,01). Низкий уровень Т-лимфоцитов и Т-хелперов у новорожденных с МАРС может быть обусловлен нарушением формирования рецепторного аппарата клеток. Известно, что CD3 и CD4 рецепторы лимфоцитов имеют коллагеновую природу (Arencibia I., et al., 1989), и поэтому диспластикозависимые изменения могут непосредственно касаться мембран клеток иммунной системы и формирования их рецепторного аппарата. Повышенное содержание ЦТЛ может быть обусловлено наличием инфекционного фактора. По нашим данным изменения фенотипического состава лимфоцитов сопровождались дисбалансом в экспрессии активационных маркеров как у матерей, так и у их детей с МАРС. У матерей детей с МАРС мы выявили повышение количества в крови HLA-DR- и CD25 позитивных клеток в общей популяции лимфоцитов и Т-лимфоцитов HLA-DR+ по сравнению с показателями женщин контрольной группы (p<0,01, p<0,05 и p<0,05, соответственно). У новорожденных с МАРС, напротив, содержание лимфоцитов, экспрессирующих маркеры ранних и поздних стадий активации, было снижено (p<0,05 и p<0,01, соответственно). Увеличение содержания активированных лимфоцитов в периферической крови матерей, родивших детей с МАРС, возможно, связано с повышенной антигенной нагрузкой, что хорошо согласуется с литературными данными (Сапроненков П.М., 1989; Яковлев В.М., и др., 2002). Сниженное содержание активированных лимфоцитов у новорожденных с МАРС также согласуется с данными об угнетении клеточного иммунитета при данной патологии, обнаруженным Шабалиным В.Н. (1988). Кроме того, рядом авторов было выявлено снижение уровня активированных клеток при системных диспластикозависимых процессах у взрослых (Ярилин А.А., 1998). Изучение реакций врожденного иммунитета выявило снижение уровня HLA-DR моноцитов и повышение содержания CD56 позитивных моноцитов в периферической крови матерей (p<0,01, в обоих случаях) и их новорожденных с МАРС (p<0,05 и p<0,01, соответственно) по сравнению с параметрами 1 группы. HLA-DR антигены, экспрессирующиеся на поверхности моноцитарных клеток, имеют прямое отношение к представлению антигенных пептидов Тхелперам и снижение их количества на мембране может вести к нарушению ранних этапов развития специфического иммунного ответа (Ярилин А.А., 1999). Можно предположить, что у детей с МАРС нарушены процессы распознавания и презентации антигенов. Внимания заслуживает также изучение параметров, характеризующих бактерицидную и фагоцитарную активность периферических нейтрофилов. Наше исследование показало, что у матерей, родивших детей с МАРС, наблюдалось резкое усиление спонтанной НСТ-активности нейтрофилов при одновременном снижении индекса фагоцитарного резерва (p<0,001, в обоих случаях). Возможно, что именно активация кислородзависимых систем микробицидности нейтрофилов, проявляющаяся продукцией активных форм кислорода, может приводить к повреждению соединительной ткани сердца. Это предположение подтверждается литературными данными о повышении бактерицидной активности фагоцитов при дисплазии соединительной ткани сердца у взрослых (Владимирская Е.Б., 1997; Яковлев В.М., и др., 2002). Однако в отличие от матерей у детей с МАРС не наблюдалось повышения спонтанной бактерицидной активности нейтрофилов, но отмечалось угнетение ответа нейтрофилов на стимуляцию зимозаном и снижение функциональных резервов нейтрофилов (р<0,05 и р<0,01, соответственно). Снижение показателей стимулированного НСТ-теста и резерва их функциональной активности у детей с МАРС свидетельствует о негативном кондиционировании нейтрофилов и их неспособности развить адекватный ответ на антигенную стимуляцию (Маянский Д.Н., 1991). Такая ситуация очень часто наблюдается при хронических воспалительных процессах инфекционного происхождения (Непокульчицкая Н.В., 1995; Самсыгина Г.А., и др., 1997). Следует отметить, что данные по спонтанной НСТ-активности нейтрофилов при соединительнотканной дисплазии сердца достаточно противоречивы и ряд авторов отмечал угнетение бактерицидной активности фагоцитов при данной патологии (Яковлев В.М., и др., 2002). Обнаруженное у взрослых пациентов с дисплазией нейтрофилов соединительной зависело от ткани сердца сопутствующей изменение патологии. НСТ-активности При наличии ассоциированной патологии аутоиммунного характера НСТ-активность нейтрофилов у таких пациентов была снижена, при наличии сопутствующих заболеваний инфекционно воспалительного характера она была повышена (Яковлев В.М., и др., 2002). В то же время, у матерей и их детей с МАРС отмечалось повышение уровня естественных киллеров (р<0,01, в обоих случаях), что свидетельствует о возможной значимости инфекционного фактора. При изучении продукции сывороточных иммуноглобулинов у детей с МАРС наблюдался более высокий уровень IgА и IgМ в сыворотке крови, но низкий уровень IgG (p<0,01, p<0,001 и p<0,05, соответственно), что характерно для инфекционных процессов (Непокульчицкая Н.В., 1995; Самсыгина Г.А., и др., 1997). В ранее проведенных исследованиях имеются указания на роль внутриутробной инфекции в этиологии МАРС (Rassi E.G., et al., 1990; Затикян Е.П., 1996; Запруднов А.М., и др., 2001; Котлукова Н.П., 2003). Для уточнения механизмов формирования МАРС нами было проведено изучение инфекционного фона и синтеза аутоантител у матерей и их новорожденных. Мы выявили высокую частоту встречаемости IgM антител к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, вирусу Эпштейн-Барр у матерей и их детей с МАРС (р<0,05 и р<0,01, соответственно). Причем отмечалась тенденция к более частому формированию вирусных ассоциаций у матерей и их детей с МАРС. Нами не было выявлено достоверных различий в частоте встречаемости маркеров бактериальной инфекции (р0,05 во всех случаях). Полученные нами данные о повышенной частоте выявления маркеров активной вирусной инфекции, хорошо согласуются с приведенными выше результатами. Инфекционные процессы чаще развиваются на фоне нарушенной функции иммунной системы. Отмеченное нами угнетение клеточного звена у новорожденных может способствовать формированию МАРС. Так, рядом авторов было показано, что развитие инфекционного эндокардита, нарушений ритма и проводимости сердца как у взрослых, так и у детей ассоциировалось с наличием иммунодефицитного состояния (Строжаков Г.И., и др., 1993; Hayek T., et al., 1994; Яковлев В.М., и др., 1994). Низкий уровень IgG у новорожденных рассматривается как свидетельство низкого уровня пассивного иммунитета, увеличивающего риск инфекционных осложнений в постнатальном периоде, а повышенное содержание IgА и IgM принято считать диагностическим критерием внутриутробного инфицирования плода (Струнина И.Г., 1993; Непокульчицкая Н.В., 1995; Александровский А.В., 1996; Самсыгина Г.А., и др., 1997). В рамках последних работ были получены предварительные результаты, свидетельствующие о том, что вирус герпеса может служить в качестве экзогенного фактора, запускающего синтез аутоантител в организме человека (Никитина Т.Я., 2006). Проведенные нами исследования выявили более высокий уровень антител к компонентам соединительной ткани – к коллагену и эластину в сыворотке периферической крови беременных и новорожденных основной группы (р<0,05, во всех случаях). Наблюдаемый нами повышенный уровень аутоантител, по-видимому, отражает сенсибилизацию к антигенам экстрацеллюлярного матрикса, а вследствие этого - процессов аутоиммунного повреждения, ведущих к нарушению депозиции коллагена и эластина в интерстиции соединительной ткани сердца. Возможно, что именно активная герпетическая инфекция запускает синтез данных антител. Подтверждением важности аутоиммунного компонента в формировании МАРС служит и обнаруженный нами у детей с МАРС и их матерей более высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови (р<0,05, в обоих случаях). Данные изменения можно расценить еще и как результат недостаточной их элиминации, поскольку увеличение уровня иммунных комплексов в крови происходит при функциональной неполноценности элиминирующих систем (Яковлев В.М., и др., 2002). Известно, что аутоиммунные процессы сопровождаются изменением цитокинового профиля, а ряд цитокинов способен непосредственно влиять на обмен макромолекул межклеточного матрикса (Pinsky D.J., et al., 1995; Blum A., et al., 1998; Ярилин А.А., 1999; Massague J., 2000). В связи с этим особый интерес представляет изучение цитокинового профиля матери и ребенка при формировании МАРС. Проведенные нами исследования показали, что у матерей и их детей с МАРС определялось соответственно). высокое Известно, содержание что TNFα повышенный и (р<0,01 уровень TNFα р<0,05, вызывает повышение активности металлопротеиназ, деградацию внеклеточных белков и индуцирует разрушение фибриллярного коллагенового матрикса (Giroir B.P., et al., 1994; Dollery C.M., et al., 1995; Kubota T., et al., 1997; Насонов Е.Л., и др., 1999). В то же время у матерей детей с МАРС определялся сниженный уровень bFGF (р<0,05). Снижение сывороточного уровня данного фактора роста у матерей детей с МАРС может быть обусловлено его трансплацентарным попаданием в кровоток плода. Это предположение подтверждается обнаруженным нами более высоким уровнем bFGF у новорожденных с МАРС по сравнению с аналогичным показателем их матерей (р<0,05). bFGF стимулирует продукцию компонентов внеклеточного матрикса. Возможно, на фоне существующей у пациентов с МАРС генетической предрасположенности к соединительнотканной дисплазии, он действует локально преимущественно именно в соединительной ткани сердца (Yamaguchi Y., et al., 1991). Кроме того, у новорожденных с МАРС определялось повышенное содержание TGFβ2 (р<0,05). Эти данные хорошо согласуются с полученными нами результатами о высоком уровне CD56+ естественных киллеров в крови, которые являются мощными продуцентами этого фактора роста (Ярилин А.А., 1999). Фактор некроза опухоли и ростовые факторы стимулируют привлечение в интерстиций фибробластов, которые меняют свой фенотип и секретируют экстрацеллюлярные матричные белки. При этом усиливается экспрессия ингибиторов протеаз, что тормозит разрушение матричных белков (Ярилин А.А., 1998; Massague J., 2000). У новорожденных с МАРС наблюдался более низкий уровень IFN (р<0,05). Известно, что IFNγ снижает синтез макромолекул межклеточного матрикса, с другой стороны он является одним из основных факторов противовирусной защиты (Ершов Ф.И., и др., 2005; Шабалина Н.В., и др., 1995; Yokota S., et al., 2001). Низкий уровень IFN у новорожденных с МАРС, по-видимому создает условия для развития инфекционно-воспалительных процессов, в том числе и в ткани сердца. Таким образом, можно предположить, что внутриутробная инфекция, обусловленная вирусами герпетической группы, может являться триггером формирования МАРС. Мы изучили характер иммунологических изменений при формировании МАРС в зависимости от наличия маркеров активной вирусной инфекции. Нами было установлено, что у беременных женщин при отсутствии маркеров активной герпетической инфекции формирование МАРС у плода сопровождалось повышением уровня как CD16+, так и CD56+ NK (р<0,05, в обоих случаях), CD56+ моноцитов (р<0,05), HLA-DR+ лимфоцитов (р<0,05), спонтанной НСТ-активности нейтрофилов (р<0,05) на фоне снижения количества HLA-DR+ моноцитов (р<0,05) и функциональных резервов нейтрофилов (р<0,001). При наличии маркеров герпетической инфекции матерей детей с МАРС отмечалось повышение содержания CD16+ NK, IgG и спонтанной НСТ-активности нейтрофилов (р<0,05, во всех случаях) на фоне снижения функциональных резервов нейтрофилов (р<0,01). У новорожденных с МАРС отклонения в параметрах иммунного статуса были более выраженными при отсутствии маркеров вирусной инфекции, проявляясь увеличением содержания периферических ЦТЛ, NK (р<0,05, во всех случаях), усилением экспрессии функциональных молекул на поверхности моноцитов (р<0,05) на фоне снижения бактерицидной активности нейтрофилов, их функциональных резервов (р<0,01 и р<0,001, соответственно) и увеличения сывороточной концентрации IgA и IgM (р<0,05, в обоих случаях). При наличии маркеров вирусного инфицирования у новорожденных с МАРС был выше уровень ЦТЛ, ЕК и моноцитов, экспрессирующих адгезионную молекулу CD56 (р<0,05, р<0,01, и р<0,05, соответственно), а также уровень сывороточного IgA (р<0,001). Таким образом, изменения иммунологических параметров при формировании МАРС и отсутствии маркеров активной герпетической инфекции были более выраженными, чем при наличии маркеров активной герпетической инфекции. Более того, они соответствовали изменениям, характерным для общей группы детей с МАРС. Можно предположить, что выявленные нами изменения иммунологических показателей у матерей и их детей с МАРС обусловлены в большей степени нарушением формирования соединительнотканного каркаса сердца, а не вирусным инфицированием. Поэтому активная вирусная инфекция вряд ли может претендовать на роль этиологического фактора при формировании МАРС. Скорее всего формирование МАРС ассоциируется с изменением состояния иммунной системы матери. Как известно, существует тесная взаимосвязь между состоянием иммунной системы матери и ребенка в раннем неонатальном периоде (Сотникова Н.Ю., 1992). Нами был проведен анализ корреляционных связей между иммунологическими параметрами матерей и новорожденных. Общее число связей в контрольной группе было равно 19, из них 8 связей были положительными, 11 – отрицательными. Сила корреляционных связей в данной группе была в большинстве случаев высокой. Необходимо отметить наиболее существенные корреляционные связи в данной группе. Так, содержание CD25+ лимфоцитов матери коррелировало с новорожденного. Количество уровнем Т-хелперов, ЦТЛ и IgM у активированных Т-лимфоцитов матери положительно коррелировало с содержанием ЦИК в сыворотке крови ребенка. Уровень Тr клеток матери отрицательно коррелировал с количеством CD25+ лимфоцитов и показателем спонтанного НСТ-теста у ребенка. Также наблюдалась корреляционная взаимосвязь между содержанием циркулирующих HLA-DR+ моноцитов матери и уровнем активированных Тхелперов и IgG у новорожденного. Следует отметить наличие связи между количеством сывороточного IgG у матери и уровнем IgG, IgМ и ИФР ребенка. Количество CD8+ лимфоцитов новорожденного коррелировало с уровнем Влимфоцитов и ЦИК у матери. В группе матерей и их новорожденных с МАРС количество корреляционных связей было меньше и составило 13, 10 из них были положительными, 3 – отрицательными. Следует отметить, что в случае развития МАРС у плода сила корреляционных связей между иммунологическими показателями матери и ребенка была преимущественно слабой, сильные связи отсутствовали. Наиболее значимые связи отмечались между содержанием CD25+ лимфоцитов матери и уровнем В-лимфоцитов у ребенка, содержанием активированных Т-лимфоцитов и Тr клеток матери и количеством CD16+ моноцитов новорожденного, уровнем IgА матери и количеством Т- и В-лимфоцитов у ребенка. Таким образом, при формировании МАРС наблюдался иной характер, количество и сила корреляционных связей между иммунологическими параметрами беременных женщин и их новорожденных по сравнению с таковым в контрольной формирования группе. нормального Складывается впечатление, соединительнотканного каркаса что для сердца необходимо более широкое взаимодействие между различными звеньями иммунной системы беременной женщины и новорожденного. В случаях формирования МАРС возникает более напряженная связь между иммунологическими параметрами матери и ребенка. С нашей точки зрения, иммунные факторы, начиная с антенатального этапа играют важную роль в формировании МАРС. Можно предположить, что патогенез МАРС связан с изменением функционального состояния иммунной системы матери во время беременности, что проявляется активацией лимфоцитов и нейтрофилов, увеличением в крови содержания NK, дисбалансом в экспрессии активационных маркеров на поверхности моноцитов, цитокинового фона, наличием аутоиммунного компонента. Скорее всего, особенности функционирования иммунной системы матери при формировании МАРС у плода обусловлены генетической предрасположенностью. У детей с МАРС отмечается дисбаланс параметров врожденного и угнетение адаптивного иммунитета с одновременным усилением цитотоксических реакций, обусловленных естественными киллерами и цитотоксическими лимфоцитами. Это ведет к изменению цитокинового фона, что в свою очередь может напрямую влиять на обмен компонентов межклеточного матрикса. Нарушения врожденного и адаптивного иммунитета создают условия к большей чувствительности к вирусам герпетической группы у матерей и детей с МАРС, которые могут непосредственно действовать на ткани сердца и являться триггерами к синтезу аутоантител. Аутоиммунные реакции способствуют процессам деградации коллагена и эластина, ведущих к снижению прочности соединительной ткани. Выводы 1. У матерей и их новорожденных с МАРС чаще выявляются маркеры активной герпетической инфекции, причем отмечается тенденция к формированию вирусных ассоциаций. 2. Развитие МАРС ассоциируется с дисбалансом реакций врожденного иммунитета на системном уровне, как у матери в 3 триместре беременности, так и у новорожденного, что проявляется увеличением уровня CD16+ и CD56+ ЕК, нарушением презентации АГ и кондиционирования фагоцитов. Отличительной чертой врожденного иммунитета матери является усиление бактерицидной активности нейтрофилов, новорожденного – ее снижение. 3. Реакции адаптивного иммунитета при формировании МАРС, характеризуются у матерей активацией лимфоцитов, у новорожденных угнетением активации лимфоцитов, снижением содержания Т- лимфоцитов и Т-хелперов на фоне повышения количества ЦТЛ, сывороточной концентрации IgA и IgM. 4. У матерей детей с МАРС на системном уровне определяется сниженный уровень bFGF на фоне высокого содержания TNFα, а у их новорожденных - повышенное содержание TGFβ2, bFGF и TNFα на фоне сниженного уровня IFNγ. 5. Развитие МАРС характеризуется вовлечением аутоиммунного компонента: у матерей и их детей определяется повышенный уровень ЦИК, а также антител к коллагену и эластину в сыворотке крови. 6. Снижение содержания периферических CD16+ ЕК при одновременном повышении уровня антител к коллагену в периферической крови у матери в 3 триместре беременности является критерием диагностики МАРС у плода. Снижение содержания HLA-DR+ лимфоцитов в крови новорожденного является прогностическим критерием неблагоприятной динамики МАРС у детей к концу 1 года жизни. Практические рекомендации 1. Для диагностики МАРС у плода рекомендуется определять содержание CD16+ лимфоцитов и уровень антител к коллагену в периферической крови женщин в 3 триместре беременности. Количество CD16+ лимфоцитов равное 14,0% или менее, а содержание антител к коллагену равное 0,2 или более в периферической крови женщин в 3 триместре беременности позволяет диагностировать МАРС у плода с точностью 80,65%. 2. Для прогноза неблагоприятной динамики МАРС к году жизни ребенка рекомендуется определять содержание HLA-DR+ лимфоцитов в периферической крови новорожденных 4 дня жизни. Уровень HLA-DR+ лимфоцитов равный 12,0% или менее в периферической крови доношенных новорожденных позволяет прогнозировать неблагоприятную динамику МАРС у детей к году жизни с точностью 82,14%. Публикации по теме диссертации 1. Vtorushina V.V., Sotnikova N.Yu., Gorozhanina T.Z. The role of immune mechanisms in pathogenesis of cardiac connective tissue dysplasia in infants //Environment and Human Health: The complete Works of International Ecologic Forum. – SPb.: Speclit. - 2003. – P.553-554. 2. Вторушина В.В., Сотникова Н.Ю., Горожанина Т.З. Популяции лимфоцитов и их активация при дисплазии соединительной ткани сердца у новорожденных //Медицинская иммунология. - 2003. - Т.5.- №2. - С.333. 3. Вторушина В.В., Сотникова Н.Ю., Горожанина Т.З. Активационные маркеры и показатели апоптоза нейтрофилов при малых аномалиях развития сердца у новорожденных //Материалы Всероссийского конгресса «Медицина – детям». - Н.-Новгород. - 2003. - С.17-18. 4. Вторушина В.В. Особенности иммунного статуса новорожденных детей при дисплазии соединительной ткани сердца //Материалы Всероссийской научной конференции «Молодые женщины в науке». – Иваново: ИвГУ. 2004. – С.213 – 215. 5. Вторушина В.В., Сотникова Н.Ю., Горожанина Т.З., Павлова Н.Н. Особенности инфекционного и иммунного статуса беременных женщин при формировании дисплазии соединительной ткани сердца у плода //Russian Journal of Immunology. - 2004. - Vol.9. - Suppl.1. - P.321. 6. Вторушина В.В., Сотникова Н.Ю., Горожанина Т.З., Павлова Н.Н. Особенности инфекционного статуса беременных женщин при формировании дисплазии соединительной ткани сердца у плода //Фундаментальные исследования. - 2004. - №1. - С.44. 7. Вторушина В.В., Сотникова Н.Ю., Горожанина Т.З. Состояние иммунной системы новорожденных детей с дисплазией соединительной ткани сердца //Медицинская иммунология. - 2004. - Т.6. - №3-5. - С.377-378. 8. Вторушина В.В., Сотникова Н.Ю., Горожанина Т.З. Герпесвирусная инфекция у новорожденных с дисплазией соединительной ткани сердца //Russian Journal of Immunology. - 2005. - Vol.9. – Suppl.2. - P.220-221. 9. Вторушина В.В., Сотникова Н.Ю., Горожанина Т.З. Показатели цитокинового статуса новорожденных с дисплазией соединительной ткани сердца //Russian Journal of Immunology. - 2005. - Vol.9. – Suppl.2. P.221. 10.Вторушина В.В. Особенности иммунного ответа у новорожденных с малыми аномалиями развития сердца //Материалы Областной конференции молодых ученых «Молодая наука – развитию Ивановской области». – Иваново: ИвГУ. - 2005. – С.213 – 215. 11.Вторушина В.В., Сотникова Н.Ю., Горожанина Т.З. Особенности продукции цитокинов и факторов роста у новорожденных с дисплазией соединительной ткани сердца //Медицинская иммунология. - 2005. – Т.7. - № 2-3. – С.292-293. 12. Вторушина В.В., Сотникова Н.Ю., Горожанина Т.З. Особенности иммунного ответа новорожденных с малыми аномалиями развития сердца //Материалы 10-й Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии». – Саратов. - 2005. – С.50-52. 13.Вторушина В.В., Сотникова Н.Ю., Горожанина Т.З. Роль цитокинов и факторов роста в формировании малых аномалий развития сердца у новорожденных //Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2005. - №5. - Т.6 (приложение 1). - С.222. 14.Вторушина В.В., Сотникова Н.Ю., Горожанина Т.З. Синтез провоспалительных цитокинов и факторов роста у новорожденных с малыми аномалиями развития сердца //Материалы международной научной конференции «Актуальные проблемы адаптации организма в норме и патологии». – Ярославль. – 2005. - С.152-154. 15.Вторушина В.В., Горожанина Т.З. Влияние герпесвирусной инфекции на формирование малых аномалий развития сердца у плода //Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». – Москва. - 2005. - С.562-563. 16.Вторушина В.В., Сотникова Н.Ю., Горожанина Т.З. Иммунологические аспекты малых аномалий развития сердца у новорожденных детей //Современные проблемы материнства и детства: Сборник научных трудов, посвященных 25-летию института /Под ред. Посисеевой Л.В., Назарова С.Б. – Иваново: ОАО «Издательство «Иваново». – 2005. – С.440-448. 17.Вторушина В.В., Сотникова Н.Ю., Горожанина Т.З., Павлова Н.Н. Определение цитокинов и антител к коллагену и эластину при малых аномалиях сердца у новорожденных //Материалы II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы кардиологии раннего детского возраста». – Москва. - 2006. – С.67. 18.Вторушина В.В., Сотникова Н.Ю., Горожанина Т.З. Антенатальное инфицирование при дисплазии соединительной ткани сердца// «Перинатальные инфекции: лечить или нет?»:сборник научных трудов /Под ред. проф. И.О. Буштыревой. – Ростов-на-Дону. - 2006. – С.38-39. 19.Вторушина В.В. Цитокиновый профиль и содержание антител к коллагену и эластину в периферической крови новорожденных с малыми аномалиями развития сердца // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки – 2006» в рамках областного фестиваля «Молодая наука – развитию Ивановской области». - 2006. – С.111-112. 20.Вторушина В.В., Сотникова Н.Ю., Горожанина Т.З., Павлова Н.Н. Особенности содержания цитокинов, факторов роста и антител к коллагену и эластину при малых аномалиях развития сердца у новорожденных //Бюллютень «Сердечно-сосудистые (приложение). - 2006. – Т.7. - №3. – С.180. заболевания» 21.Вторушина В.В., Сотникова Н.Ю., Горожанина Т.З. Инфицированность вирусами группы герпеса беременных женщин при формировании малых аномалий развития сердца у плода //Russian Journal of Immunology. - 2006. - Vol.9. - Suppl.3. - P.121. 22.Вторушина В.В., Павлова Н.Н., Сотникова Н.Ю., Горожанина Т.З. Маркеры аутоиммунного процесса при формировании малых аномалий развития сердца у плода //Медицинская иммунология. - 2006. – Т.8. - № 23. – С.308. 23.Горожанина Т.З., Посисеева Л.В., Сотникова Н.Ю., Вторушина В.В., Павлова Н.Н., Писарева С.Е. Малые аномалии развития сердца – норма или патология? //Материалы республиканской научно-практической конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии». – Иваново. - 2006. – С.19-25. 24.Вторушина В.В., Сотникова Н.Ю., Горожанина Т.З., Писарева С.Е. Синтез аутоантител при формировании малых аномалий развития сердца (МАРС) у плода //Материалы республиканской научно-практической конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии». – Иваново. - 2006. – С.99. 25.Вторушина В.В., Писарева С.Е., Сотникова Н.Ю., Горожанина Т.З. Клинико-иммунологическая характеристика новорожденных детей с малыми аномалиями развития сердца (МАРС) //Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя».- Москва. - 2006. - С.588-589.
