ÃËÀÂÀ 21

Боевые повреждения черепа и головного мозга
21
БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И
ГОЛОВНОГО МОЗГА
Б.В. Гайдар, Ю.А. Шулев
При анализе боевых повреждений черепа и головного мозга основное внимание нейрохирургов традиционно сводилось к огнестрельным ранениям.
Совершенствование вооружения, изменение характера боевых действий, рост технической оснащенности войск значительно изменили структуру пострадавших в боевых условиях.
Так, во время русско-японской войны (1904—
1905 гг.) пулевые ранения черепа и головного мозга составляли 63,3%, ранения шрапнелью — 12,2%
и только 6,7% приходилось на осколочные [21]. В
первую мировую войну это соотношение существенно изменилось, и пулевые ранения составляли 39%, а осколочные — 61%. В период Великой
Отечественной войны удельный вес пулевых ранений головы снизился до 17,3%, а осколочных возрос
до 82,7% [5]. В современных войнах повреждения нервной системы, вызванные взрывом, занимают все
больший удельный вес в структуре санитарных
потерь, составляя в различных операциях от 25 до
70% боевых травм и ранений [20, 11, 22].
К сожалению «расцвет терроризма» и использование в большинстве случаев взрывных устройств
в общественных местах делают рассматриваемую
проблему актуальной не только для военной нейрохирургии, но и для нейрохирургов лечебных учреждений системы Минздрава [8].
При изложении настоящего материала использован опыт оказания специализированной нейрохирургической помощи более 8000 раненным в череп и головной мозг во время войны в Афганистане
и ряде последующих локальных военных конфликтов, обобщенный в диссертационных исследованиях и научно-исследовательских работах сотрудников кафедры и клиники нейрохирургии
Военно-медицинской академии в период 1981 —
1996 гг. [17, 12, 20, 19, 18, 7, 22, 16].
21.1. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЕВЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА И
ГОЛОВНОГО МОЗГА
В основу современной классификации боевых повреждений черепа и головного мозга положена ранее существовавшая классификация, основанная
на анализе опыта Великой Отечественной войны
1941—1942 гг., усовершенствованная и дополненная в связи с формированием качественно иных
боевых повреждений в связи с появлением новых
видов оружия.
В настоящее время среди боевых черепно-мозговых повреждений принято различать: огнестрельные
ранения, боевые, травмы и взрывные поражения.
Огнестрельные ранения представляют собой открытые повреждения, нанесенные первичными
ранящими снарядами или вторичными повреждающими факторами.
К боевым травмам относят открытые или закрытые повреждения черепа или головного мозга,
полученные в ходе боевых действий, но не связанные с прямым травмирующим воздействием поражающих факторов оружия.
Под взрывным поражением принято понимать сложное многофакторное воздействие поражающих факторов взрывного устройства — взрывной ударной
волны, раняших снарядов, термического воздействия.
Классификация огнестрельных ранений черепа и
головного мозга не претерпела существенных изменений и основывается на предложенном в 1917 году
Н.Н. Петровым делении всех огнестрельных ранений на ранения мягких тканей, непроникающие и
проникающие ранения.
Ранения мягких тканей относятся к наиболее
легким и наблюдаются примерно в 50% случаев. При
этом ранящий снаряд обусловливает прямое по451
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
вреждение только мягких тканей. В зависимости от
глубины проникновения ранящего снаряда в мягкие ткани головы принято различать: 1) ранения
мягких тканей с повреждением только кожных покровов; 2) ранения мягких тканей с повреждением
кожи и апоневроза; 3) ранения мягких тканей с
повреждением кожи, апоневроза и надкостницы.
Для первых характерно поверхностное расположение мелких инородных тел, как правило, вторичных осколков, подавляющее большинство из
которых являются множественным» с высокой
плотностью поражения кожи в виде ссадин и мелких
отверстии. После удаления ранящих снарядов края
раны остаются сближенными за счет эластичной тяги
неповрежденного апоневроза, в связи с чем хирургическая обработка таких ран не требуется.
При повреждении кожи и апоневроза характерно
зияние раны. При касательных пулевых ранениях
раны имеют вид борозды с вывернутыми и размозженными краями. Наличие «мостика» неповрежденной кожи между входным и выходным отверстиями при касательных ранениях свидетельствует о
высокой вероятности «трансляционной» травмы
мозга в проекции раневого канала с формированием
внутричерепных повреждений даже при отсутствии
рентгенологических
признаков
повреждения
костной ткани в этой зоне. Этот вид ранений мягких тканей необходимо рассматривать как потенциально тяжелую форму поражения, а раненые в
обязательном порядке подвергаются педантичному
неврологическому осмотру, выполняется люмбальная пункция, а рана подлежит тщательной
хирургической обработке с ревизией раневого канала на всем протяжении. Этот контингент не следует направлять в госпиталь для легкораненых, а
необходимо лечить в условиях нейрохирургического
госпиталя до определения исхода. Однако у 56,9%
раненных в мягкие ткани имеют место опосредованные повреждения головного мозга и его оболочек вследствие передачи кинетической энергии
через сохраненную костную ткань на мозговые
структуры по аналогии с закрытыми повреждениями, что сопровождается клиникой сотрясения или
ушиба мозга, а в 4,5% случаев — формированием
внутричерепных гематом.
Непроникающие ранения характеризуются повреждением мягких тканей и костей черепа при
сохранении целостности твердой мозговой оболочки и встречаются в 20% случаев. При этом очаги
размозжения головного мозга и внутричерепные
гематомы диагностируются в 86,7% случаев, однако, крайне редко развивается дислокационный
синдром, требующий оперативного вмешательства,
452
в большинстве случаев санация контузионных очагов достигается консервативной терапией.
Проникающие ранения характеризуются огнестрельным переломом костей свода или основания
черепа с нарушением целостности твердой мозговой оболочки и непосредственным проникновением бактериального загрязнения вместе с ранящим
снарядом в под обол очечные пространства и вещество мозга. Частота проникающих ранений достигает 30% от всех огнестрельных ранений.
По виду ранящего снаряда различают пулевые,
осколочные ранения и ранения специальными ранящими снарядами (шаровидными, стреловидными элементами и пр.) (рис. 21 — 1).
По виду раневого канала выделяют слепые, сквозные, касательные и рикошетирующие ранения.
Принято разделение слепых ранений на 4 подвида:
— простые ранения — раневой канал и инород
ное тело (ранящий снаряд) находятся в доле
мозга к которой прилежит дефект;
— радиарные — ранящий снаряд достигает сер
повидного отростка;
— сегментарные — ранящий снаряд поражает
две соседние доли мозга и проекция ранево
го канала составляет сегмент по отношению
к окружности черепа;
— диаметральные — ранящий снаряд проника
ет через мозговое вещество по диаметру.
Сквозные ранения могут быть сегментарными и
диагональными.
Касательные (тангенциальные) ранения характеризуются поверхностным ходом раневого канала.
Особую опасность представляют касательные пулевые ранения, при которых непроникающие ранения или даже ранения мягких тканей практически
всегда сопровождаются грубыми внутричерепными разрушениями, обусловленными воздействием
на мозг «головной волны» пули, обладающей высокой кинетической энергией.
По локализации огнестрельные ранения делятся
на ранения свода (лобной, теменной, височной,
затылочной долей) и парабазальные — передние
(височно-орбитальные, лобно-орбитальные), средние (височно-сосцевидные) и задние (задней черепной ямки и краниоспинальные).
Выделяют одиночные, множественные и сочетанные ранения. Множественными принято называть
несколько ранений одной анатомической области
(сегмента тела), сочетанными — ранения нескольких сегментов тела.
Строго говоря, голова относится к одному сегменту тела, и абсолютизируя понятие «сочетанное
ранение», все повреждения на голове относятся
Боевые повреждения черепа и головного мозга
к одиночным или множественным, хотя и происходит зачастую ранение мозга, челюстно-лицевой
области, лор-органов и глаз в различных вариантах сочетания. Учитывая особенности организации
процесса диагностики и лечения в военных лечебных учреждениях, а именно, наличие в военных
госпиталях нейрохирургического профиля (СВПХГ
для раненных в голову, шею и позвоночник,
нейрохирургический госпиталь и ГЛР) всех смежных специалистов — челюстно-лицевого хирурга,
офтальмолога и отоларинголога, а также необходимость их участия в операции при наличии ранении
соответствующих органов на голове, в военной нейрохирургии под сочетанным ранением подразумевают ранение смежных с головным мозгом органов,
что, соответственно требует участия в операции
смежных специалистов. Особенность современных
боевых поражений заключается в неуклонном росте количества сочетанных ранений, достигающих
по некоторым данным 80% случаев [7, 11,17].
Боевые травмы черепа и головного мозга подразделяются на открытые и закрытые с использованием для их обозначения традиционных классификационных признаков тяжести поражения мозга.
Критерием открытого повреждения считается наличие раны (повреждения всех слоев кожи) в области
мозгового черепа, а к открытым, проникающим
повреждениям относятся повреждения, сопровождающиеся нарушением целостности твердой мозговой оболочки как по конвекситальной, так и
базальной поверхности мозга. Соответственно, переломы основания черепа в области передней и
средней черепных ямок безусловно относятся к
проникающим повреждениям, т.к. твердая мозговая оболочка основания выполняет роль надкостницы и плотно приращена к костям черепа, при
разрушении которых она неизбежно повреждается, обусловливая возникновение сообщения ликворных пространств с внешней средой.
Применение традиционных классификационных
признаков травмы мозга применительно к взрывным поражениям не отражает сути патологических
процессов в головном мозге. Сочетание локального,
зачастую открытого повреждения в месте травмирующего воздействия на мозг и влияние на организм в целом ударно-сотрясающих ускорений взрыва, является характерным для взрывных поражений.
Под взрывом принято понимать физическое явление, сопровождающееся образованием большого количества энергии в ограниченном объеме за
короткий промежуток времени. В воздействии
взрывной волны подразделяют первичные, вторичные, третичные и смешанные факторы.
Первичное (прямое) поражающее действие связано с изменением давления в окружающей среде
в результате прохождения фронта взрывной волны.
В непосредственной близости к месту взрыва может произойти полное разрушение тела; несколько дальше — разрыв тканей, отрыв конечностей и
эвисцерация. В период Великой Отечественной войны подобные повреждения назывались «дезинтеграцией всего тела».
К вторичным эффектам взрыва относятся удары
осколками. Скорость первичных осколков {средней
массой около 1 тр) при использовании современных
взрывчатых веществ достигает нескольких километров в секунду. Степень повреждения осколками биообъектов подчиняется общим принципам раневой
баллистики и зависит как от массы осколка, его скорости, формы, плотности и угла соударения, так и
от свойств поражаемой зоны биообъекта.
Важной составляющей поражающего действия
взрыва являются третичные эффекты взрывного
воздействия, к которым относятся перенос тела
воздушной волной и последующий тормозной удар.
Повреждения возникают либо на стадии ускорения,
либо в момент тормозного соударения. Степень повреждений в момент соударений, как правило, существенно более значима и определяется скоростью
при ударе, временем и расстоянием торможения,
типом ударяющей поверхности и площадью соударения. Голова и позвоночник при этом оказываются
наиболее уязвимыми участками тела.
В формировании суммарного эффекта взрывного воздействия немаловажное значение имеют условия, в которых происходит поражение. Соотношение погибших от взрывного воздействия на
открытой местности и в закрытом контуре составляет 1:3,6.
Характерной особенностью повреждений на открытой местности являются обширные открытые
повреждения с расчленением сегментов тела, сочетающиеся с множественными осколочными ранениями.
Преобладание в структуре взрывной травмы открытых механических повреждений в сочетании с
тяжелой баротравмой отличает взрывные поражения в закрытом контуре, где поражающий эффект
избыточного давления взрывной ударной волны
возрастает в 4—5 раз.
Все многообразие механических повреждений
черепа и мозга при взрывных воздействиях может
быть сведено к трем основным типам:
— травма ускорения (инерционный механизм);
— концентрированный удар (импрессионный
механизм);
453
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
— сдавление головы (компрессионный механизм).
Тяжелые открытые травмы черепа и головного
мозга занимают второе место по удельному весу в
структуре взрывной нейротравмы. Особенности
формирования патологических изменений в мозговой ране необходимо рассматривать в связи с
внечерепными повреждениями. Явления шока и
массивной кровопотери сопровождают более 2/3
взрывных травм и существенно влияют на течение
посттравматического периода. Артериальная гипотония со снижением систолического давления до
70—80 мм рт ст наблюдается у 75% пострадавших и
рассматривается как системообразующий фактор
компенсации, являясь, как это ни парадоксально,
одним из условий стабилизации состояния. Стремление к быстрой стабилизации гемодинамических
показателей у пострадавших с тяжелой сочетанной
взрывной травмой при подъеме артериального давления до уровня, близкого к нормальным величинам, сопровождается возобновлением кровотечения, остановка которого на всех этапах эвакуации,
кроме этапа специализированной помощи, в абсолютном большинстве случаев оказывается невозможной.
Так, на примере Афганской войны, необходимость в срочных оперативных вмешательствах на
головном мозге в условиях этапа квалифицированной помощи в 47% случаев была обусловлена вторичным кровотечением после «нормализации» показателей гемодинамики. При этом необходимо
учитывать, что исходы нейрохирургических вмешательств на всех этапах квалифицированной помощи по всем показателям существенно хуже, чем
на этапе специализированной помощи. Главной
задачей лечебной программы следует считать не
стремление к «нормализации» основных показателей жизненно важных функций т.е. приведение
показателей к условной норме здорового человека, а проведение мер, направленных на создание
оптимальных условий функционирования саногенетических механизмов [8].
21.2. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Клинические проявления при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга отражают весьма
сложный и многогранный процесс, характеризующийся строго закономерной сменяемостью фаз
травматической болезни головного мозга. Особен454
ности морфологии раны черепа и мозга заключаются в «многоэтажном» строении со слоями различного функционального значения и гистологической
структуры. С одной стороны это малодифференцированные, обильно кровоснабжаемые покровы черепа, обладающие высокой сопротивляемостью к
инфекционному воздействию и высокой репаративной способностью, с другой — высокодифференцированные ткани мозга с крайне низкими репаративно-регенераторными возможностями, практически
лишенные противомикробной защиты.
Клинические проявления ранения мозга определяются, прежде всего, степенью разрушения
церебральных структур, зависящей от глубины проникновения ранящего снаряда и его кинетической
энергии.
21.2.1. Ранения мягких тканей
К числу легких черепно-мозговых ранений относятся ранения мягких тканей, клинические проявления при которых складываются преимущественно из местных проявлений ранения и относительно
редко сопровождаются неврологическими расстройствами, зависящими от глубины проникновения
ранящего снаряда. Сохранность апоневроза при
повреждении только кожи за счет эластичной тяги
сохраненного апоневроза, обусловливает сближение
краев этих мелких множественных ран, что позволяет отказаться от их хирургической обработки. Для
двух других групп ранений, с повреждением апоневроза и надкостницы, характерно зияние кожной
раны и, соответственно, возникает необходимость
в хирургической обработке подобных ранений мягких тканей.
При касательных пулевых ранениях раны имеют вид борозды с вывернутыми, размозженными
краями. Наличие «мостика» неповрежденной кожи
между входным и выходным отверстиями при касательных пулевых ранениях свидетельствует о высокой вероятности опосредованной травмы мозга
в проекции раневого канала. Этот вид ранений мягких тканей необходимо рассматривать как потенциально тяжелое черепно-мозговое повреждение и
раненых этой группы нецелесообразно направлять
в ГЛР, их необходимо лечить в нейрохирургическом госпитале до определения исхода.
На долю осколочных ранений мягких тканей
головы приходится до 88,5%, пулевых — 11,5%. Для
минно-взрывных ранений мягких тканей характерна
высокая плотность ранящих снарядов (до 8—12 на
1 квадратный сантиметр поверхности). Масса таких ранящих снарядов не превышает 0,1—0,3 грам-
Боевые повреждения черепа и головного мозга
ма. Рентгенологическая верификация соотношения
такого большого количества ранящих снарядов
крайне затруднительна и требует выведения каждой группы осколков на краеобразующую зону (тангенциальные краниограммы). Исключительно важным является тщательное визуальное обследование
раны во гремя хирургической обработки.
При взрывной травме головы возникают ушибленные и рвано-ушибленные раны мягких тканей
размером от 3—4 до 18—20 см. Кожа вокруг ран
опалена, кожно-апоневротический лоскут, как
правило, на значительной площади отделен от кости, края раны интенсивно кровоточат. Такие раны
обычно загрязнены обрывками головного убора,
волосами, техническими жидкостями разрушенных
при взрыве масло — и гидросистем, края раны
импрегнированы частицами взрывчатого вещества,
каплями металла и имеют характерную серо-голубую окраску.
Хирургическая обработка подобных ран, как
правило не вызывает особых трудностей из-за значительных их разменов, но требует особой тщательности проведения и обязательного полноценного удаления всех инородных тел.
21.2.2. Непроникающие ранения
Наряду с проникающими, непроникающие ранения относятся к группе тяжелых поражений при
огнестрельных ранениях. Критерием непроникающего ранения является наличие помимо ранения
мягких тканей повреждения костей черепа.
Структура раны при непроникающих ранениях
черепа в большинстве случаев несложна, а зона
ранения обычно невелика. Раневой канал, как правило, короткий. Инородные тела и костные отломки расположены поверхностно и совместно. В 15,6%
случаев непроникающие ранения наносятся пулями и в 84,4% случаев — осколками массой до 1 грамма. Это обстоятельство и является определяющим в
формировании неполного или раздробленного перелома костей черепа.
Грубые очаговые неврологические симптомы
при этом виде ранений относительно редки, однако субарахноидальное кровоизлияние диагностируется у двух третей раненых
21.2.3. Проникающие ранения
Черепа и мозга характеризуются наличием повреждения твердой мозговой оболочки, выполняющей
функциональную роль барьера между внешней и
внутренней средами организма. В клиническом те-
чении проникающих ранений принято выделять пять
основных периодов, каждый из которых характеризуется своими неврологическими и морфо-функциональными особенностями, предопределяющими
различия в хирургической тактике (рис. 21—2, 21—3).
Начальный (острый) период проникающего ранения черепа и мозга характеризуется тяжелым
состоянием раненого, преобладанием общемозговых симптомов над очаговыми. Отмечаются различной степени выраженности расстройства сознания,
вегетативные реакции, усугубляемые транспортировкой раненых, неизбежно приходящейся именно
на этот период. Продолжительность начального
периода — от 3—4 суток. В клиническом аспекте
его подразделяют на две стадии: начальную и «хаотическую». Начальная продолжается до одних суток и для нее характерны расстройства местной и
общей деятельности мозга, вызванные непосредственно воздействием ранящего снаряда. Хаотическая стадия продолжается следующие 2—3 суток,
клинические проявления её определяются реакцией
мозга (отек, набухание, нарушения церебральной
микроциркуляции) на травму и нарастающими внутричерепными гематомами, расстройством ликвородинамики. Летальность у раненых, переживших
хаотическую стадию, почти во всех случаях предопределяется уже не степенью повреждения мозга, а развившимися осложнениями, в связи с различными патогенетическими механизмами течения
раневого процесса в мозгу.
Период ранних реакций и осложнений начинается с
4—5 суток после ранения и характеризуется,
прежде всего, нарастанием отека, усугублением
микроциркуляторных и метаболических расстройств
в зоне раневого канала, что обусловливает появление и доминирование очаговой неврологической
симптоматики на фоне уменьшения выраженности общемозговых неврологических нарушений. Локальный отёк мозга в зоне раневого канала в значительной степени предопределяет относительную
изолированность зоны раневого канала от ликворных пространств и, по мнению Н.Н. Бурденко,
выполняет роль «иммобилизации мозга», препятствуя распространению инфекционного процесса
за его пределы и генерализации инфекции.
В последующие несколько суток, в конце первой недели после ранения, по мере уменьшения
локального отека мозга; раскрываются субарахноидальные пространства, восстанавливается ликвороциркуляция и создаются условия для механического
распространения инфекции по субарахноидальным
пространствам, что обусловливает наибольшее количество инфекционных осложнений именно в этот
455
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
период. Риск развития осложнений значительно
возрастает при транспортировке раненых.
21.2.4. Диагностика
Огнестрельных ранений черепа и головного мозга
основывается на данных неврологического, хирургического, рентгенологического и лабораторного
исследований. Важнейшей задачей диагностического
процесса в этот период является определение показаний и противопоказаний к хирургическим вмешательствам, а также очередности их выполнения.
Обследование раненого начинается со сбора
анамнеза, имеющего важнейшее значение для уточнения сроков и механизма ранения с целью максимально точного осмысления возможных вариантов
этиопатогенеза течения дальнейших периодов ранения. Важно уточнить в каких условиях, каким
образом, когда и где, каким именно видом огнестрельного оружия нанесено ранение. Обследование должно производиться в строгой логической
последовательности, включающей в себя сочетание диагностических приемов с мероприятиями
неотложной помощи. Лечебные мероприятия выполняются синхронно — по мере выявления тех
или иных витальных расстройств.
Исследование жизненно важных функций заключается прежде всего в оценке дыхания (ритм и
число дыхательных движений, проходимость дыхательных путей), измерении артериального давления и числа сердечных сокращений. Нарастание
внутричерепного давления приводит к компенсаторному повышению артериального давления в
сочетании с брадикардией. Артериальная гипотония
с другими признаками шока обычно не бывает связана с изолированной черепно-мозговой травмой,
поэтому у таких раненых следует предпринимать
дополнительные диагностические усилия по выявлению внечерепных повреждений. Патологические
типы дыхания и гипертермия в остром периоде
ранения чаще всего свидетельствуют о тяжелом
поражении стволовых отделов мозга.
Общехирургический осмотр — следующий этап
обследования раненого, заключается в выявлении
видимых или прогнозируемых по механизму поражения внечерепных повреждений (патологическая
деформация конечности, наличие ран, клинические проявления внутри полостного кровотечения
и пр.). Акцентированное внимание на своевременную диагностику внечерепных повреждений должно быть обращено на лица с взрывными поражениями, особенно сопровождающихся расстройствами
сознания.
456
Неврологическое обследование должно включать
в себя, прежде всего, оценку состояния сознания
(предпочтительнее по шкале А. Р. Шахновича), величину зрачков и фотореакции, функции других
глазодвигательных нервов, функцию всех черепномозговых нервов, состояние рефлекторно-двигательной сферы, чувствительности, речи, психики.
Неврологический осмотр в динамике, как правило,
через 1 — 1,5 часа может дать существенную диагностическую информацию и понимание сути
происходящих патогенетических процессов. Так,
постепенно расширяющийся зрачок на фоне угнетения фотореакции имеет существенное значение
в диагностике нарастающей фланговой компрессии мозга, а постепенное изменение ротации головы и взора свидетельствует о латерализации повреждения мозга и переходе стадии раздражения в
стадию выпадения функции в зоне локализации
«центра поворота глаз и головы в противоположную сторону». Расширение обоих зрачков на фоне
угнетения фотореакций и корнеальных рефлексов
свидетельствует о тяжелом поражении ствола мозга и служит поздним и неблагоприятным прогностическим признаком. Местное исследование раны
рассматривается как важнейший и информативный
фрагмент обследования при черепно-мозговых ранениях. Однако, оно может быть эффективным
только после выполнения тщательного туалета кожи
и удаления всего волосяного покрова головы. По
этой же причине местный осмотр и ревизия раны
выполняются только в условиях перевязочной диагностического отделения специализированного госпиталя. На этапе квалифицированной помощи эти
мероприятия не выполняются, а объем манипуляций ограничивается только остановкой продолжающегося наружного кровотечения. Главная задача
хирургического осмотра раны — подготовка операционного поля и определение очередности направления в операционную для выполнения первичной хирургической обработки раны.
При внешнем осмотре раны обращают внимание на характер отделяемого из раны. Выделение
ликвора или мозгового детрита свидетельствует о
проникающем характере ранения и в условргях перевязочной дальнейшая ревизия таких ран не проводится, а раненые направляются в операционную.
Труднее всего решить вопрос о характере ранения
при множественных и небольших ранениях. При
этом, после обработки кожи и осмотра ран, тупым
пуговчатым зондом без усилий исследуется глубина каждом раны. Определяемая при этом шероховатость кости, а также обнаружение костных отломков свидетельствуют о повреждении костных
Боевые повреждения черепа и головного мозга
структур и возможности проникающего ранения.
При обнаружении костных повреждений дальнейшие попытки зондирования раны должны быть
прекращены, а раненые направляются в операционную для проведения исчерпывающей хирургической обработки.
Применение зондирования — столь ценного
метода диагностики при фронто-орбиталъных ранениях — оказывается невозможным из-за необходимости проведения инструмента через орбиту, что
несет высокий риск травматизации интраорбитальной части зрительного нерва. В этой ситуации используется другой прием: рана заполняется стерильным изотоническим раствором хлористого натрия
и при наблюдении обращают внимание на изменение уровня раствора в ней, а также пульсацию
уровня жидкости. При уменьшении уровня жидкости следует предположить сообщение полости орбиты с придаточными пазухами носа, а наличие
пульсации рассматривается как абсолютный диагностический критерий сообщения раны с полостью черепа.
Методы рентгенологической диагностики ранений черепа и головного мозга крайне необходимы
и существенно дополняют информацию, полученную с помощью уже описанных методов. В обязательном порядке производится краниография в
четырех проекциях (фронтальная, правая и левая
боковые и задняя полуаксиальная). С целью верификации положения инородных тел производятся
дополнительные краниограммы в т.н. тангенциальных проекциях, когда каждое инородное тело выводится в краеобразующую плоскость, что позволяет
осознать пространственное положение его в полости черепа. Однако не следует переоценивать возможности рентгенологических методов исследования, особенно при применении современных
видов оружия, обуславливающих множественность
ранений и высокую плотность ранящих снарядов,
зачастую рентген-неконтрастных. В этих условиях
при анализе рентгенограмм необходимо оценивать
не только абсолютные, но и детально анализировать косвенные признаки проникающего черепномозгового ранения. Так, по нашим данным прямые
рентгенологические признаки при фронто-орбитальных ранениях в виде дефекта костной ткани
отмечены только в 26,5% случаев, в то время как
косвенный рентгенологический признак — снижение пневматизации придаточных пазух имел место
у 76% раненых. Интракраниально инородные тела
были выявлены при обзорной краниографии только у 26% раненых, в 32% наблюдений установить
пространственное соотношение инородных тел не
представлялось возможным из-за большого их числа
(более 8 осколков в исследуемой зоне). В 41% случаев проникающие ранения были нанесены рентген-неконтрастными ранящими снарядами.
Рентгенологические признаки наличия газа в
полости черепа свидетельствуют о проникающем
характере повреждения, хотя и выявляются относительно редко — до 20,5%. В отношении современных методов — компьютерной томографии и
магнитно-резонансной томографии — можно с
сожалением констатировать факт невозможности
их применения на передовых этапах по целому ряду
причин — это и отсутствие пригодных для использования в полевых условиях установок, и достаточно напряженное финансовое положение, и ограниченные возможности применения КТ и МРТ
при наличии металлических ранящих снарядов в
полости черепа.
Не следует переоценивать диагностические возможности ЭХО-энцефалоскопии и каротидной
ангиографии у раненых с проникающими ранениями черепа и мозга в остром периоде, т.к. полученная
с их помощью информация крайне редко играет определяющую для тактики хирургического вмешательства роль. При сочетанных и множественных
повреждениях, особенно часто наблюдаемым при
взрывах, транспортных травмах и падениях с высоты, диагностический комплекс должен охватывать не только оценку явных повреждений, но и
активное выявление предполагаемых травм и ранений, исходя из особенностей их биомеханики. У
всех раненых этой группы необходимы экстренное
проведение рентгенографии грудной клетки, обзорная рентгенография органов брюшной полости, шейного отдела позвоночника, костей таза,
электрокардиографические исследование. Использование этого комплекса диагностических приемов
позволяет своевременно выявить повреждения,
наиболее часто встречающиеся при подобном механизме травмы или ранения, — ушибы сердца и
легких, повреждения наиболее уязвимых сегментов опорно-двигательного аппарата, а также паренхиматозных органов. Существенное значение в
последней ситуации имеет диагностический лапароцентез.
Лабораторные данные, частью комплексного
обследования пострадавших, представляют собой
важный резерв совершенствования диагностического комплекса, помогают уточнить и объективизировать клинический симптомокомплекс поражения. Важно отметить, что в лечении современных
боевых повреждений, характеризующихся необычной сложностью и многогранностью патогенети457
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
ческих механизмов, данные лабораторного исследования превращаются в важнейший инструмент
объективизации тяжести ранения и эффективности проводимых лечебных мероприятий. Наряду с
общеклиническими показателями состояния крови,
мочи, традиционно подвергающихся исследованию
при всех видах травм и ранений с характерными
изменениями, отражающими степень кровопотери, выраженность инфекционно-воспалительных
реакций, боевые черепно-мозговые повреждения
характеризуются специфическими изменениями
показателей клеточного, иммунологического и
биохимического состава крови, ликвора, отражающими специфику именно этого вида ранений.
К числу наиболее простых, ранних и информативных показателей тяжести поражения мозга относится
общеклиническое исследование цереброспинальной
жидкости, включающее оценку ее внешнего вида
(прозрачность, цвет, вязкость), величины ликворного давления, клеточный состав (с обязательным
подсчетом количества лейкоцитов, эритроцитов и
процентного соотношения лимфоцитов и эозинофилов, свежих и выщелоченных эритроцитов), величину содержания белков. При огнестрельных ранениях
черепа и головного мозга характерно появление
примеси крови в ликворе с повышением содержания белка в 5—10 раз. Гиперальбуминоз является
следствием как попадания крови в ликворные пути
головного мозга, так и формирования локального
раневого энцефалита, в той или иной форме неизбежно сопровождающего любое черепно-мозговое
ранение с органическим повреждением мозга. Диагностическим тестом развития менингита на фоне
кровоизлияния в ликворные пути служит соотношение числа эритроцитов и лейкоцитов в цереброспинальной жидкости. При отсутствии инфекционно-воспалительных осложнений оно составляет
1:600 или 1:700, при менингите это соотношение
меняется в сторону увеличения лейкоцитов.
Наличие в рамках гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) локальной системы гомеостаза, отражающей, прежде всего, состояние мозга, определяет
необходимость целенаправленного исследования
особенностей иммунологических и биохимических
процессов в рамках общей и локальной гомеостатических систем организма. Сопровождающие первичное поражение центральной нервной системы
нарушения проницаемости ГЭБ отчетливо проявляются специфическими изменениями грубодисперсных глобулинов, гидродинамический радиус
которых в норме не позволяет им проникать в цереброспинальную жидкость (IgM, Ц-макроглобулин, церулоштазмин).
458
Для первичного поражения мозга характерен
специфический иммунный ответ: нарастание концентрации в ликворе IgG и IgA с появлением циркулирующих иммунных комплексов.
При анализе закономерностей изменений биохимического статуса, в зависимости от тяжести повреждения головного мозга, имеет место прямо
пропорциональная зависимость выраженности нарушений проницаемости ГЭБ с тяжестью прямой
травмы мозга и обратно пропорциональная зависимость между тяжестью травмы и степенью формирования иммунного ответа в периферической
крови.
Исследование иммунологических и биохимических показателей крови и ликвора явилось высокоинформативным в оценке направленности процесса
и определении эффективности лечения раненых.
При благоприятном течении травматической
болезни мозга показатели цитолиза, достигая максимума к 3—5 суткам (в зависимости от тяжести
травмы) снижаются до исходного уровня к концу
2—3 недели. При осложненном течении болезни они
остаются высокими на протяжении всего острого
периода нейротравмы. Аналогичную динамику имеют и показатели содержания грубодисперсных белков.
У больных с благоприятным исходом отмечается
активизация местной и общей иммунной системы
мозга, пропорциональная тяжести травмы. Улиц с
крайне тяжелыми повреждениями, заканчивающимися неблагоприятным исходом, отмечается
выраженное снижение показателей гуморального
иммунитета в ликворе. Эта реакция носит универсальный характер и проявляется в гуморальном
звене иммунной системы периферической крови в
терминальном периоде болезни при крайне тяжелых черепно-мозговых повреждениях. Специфические черты, проявившиеся в иммунологическом
портрете раненых нейрохирургического профиля,
ставят эти показатели в особое положение. Без излишней детализации проявления этих особенностей таковы:
а) при легких повреждениях реакция иммунной
системы гиперэргична и неадекватна имеющимся
повреждениям;
б) при повреждениях средней тяжести имеется
четкий параллелизм между динамикой показате
лей иммунного статуса и функциональным состо
янием ЦНС, обусловленным тяжестью поражения;
в) при тяжелой степени повреждения — край
не вялая реакция с затормаживанием основных
иммунологических показателей на низком, но ста
бильно удерживаемом уровне.
Боевые повреждения черепа и головного мозга
21.3. ЛЕЧЕНИЕ БОЕВЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
Использование традиционных клинических принципов лечения сочетанных повреждений, основывающихся на максимально быстрой и полной коррекции сменяющих друг друга на различных этапах
травматической болезни доминирующих патологические синдромов, применительно к боевой нейротравме весьма спорно. В условиях многофакторности
боевых поражений резко возрастает альтернативность лечебных мероприятий. Попытка устранения
одного патологического синдрома неизбежно сопровождается усугублением другого. Проведение в
качестве противошоковых мероприятий инфузионной терапии в условиях первичной сердечно-легочной недостаточности несет реальную угрозу
нарастания гипертензии в системе малого круга.
Дегидратационная терапия, сопровождаясь гемоконцентрацией, усугубляет дисциркуляторные расстройства и, прежде всего, в наиболее уязвимых
местах — головном мозге, легких, сердце и т.д.
В связи с этим, главной задачей лечебной программы следует считать не стремление к «нормализации» основных показателей жизненно важных
функций — т.е. к приведению их к среднестатистическим показателям здорового человека, а проведение мер, направленных на создание оптимальных условий функционирования систем в условиях
сложных, многофакторных патогенетических процессов. Лечение должно быть направлено на создание
максимально благоприятных условий функционирования органов и систем, стимуляцию саногенетических механизмов.
Рассматривая лечебные мероприятия в качестве
одного из звеньев системы саногенеза, нельзя не
учитывать и того, что все эти процессы происходят
у пострадавших, исходно находящихся в состоянии
эколого-профессионального перенапряжения, что
само по себе вызывает напряжение адаптивных
механизмов гомеостаза.
Шок, кровопотеря, явления эндотоксикоза и
расстройства сознания являются ведущими синдромами в клинике острого периода взрывных поражений. Вполне понятно, что именно на их устранение
направлены первоочередные лечебные мероприятия.
Традиционно сложившаяся схема их коррекции
предполагает интенсивные лечебные мероприятия,
направленные, прежде всего, на восстановление
ряда физических параметров организма (артериальное давление, частота пульса, центральное венозное давление). К сожалению, чаще всего в повсе-
дневной лечебной практике это достигается массивным введением в сосудистое русло сред, грубо
меняющих условия существования клеточных структур крови (гипо — и гиперосмолярные растворы,
крупномолекулярные соединения и т.д.).
Анализ изменений морфофункциональных показателей клеточного иммунитета еще раз подтверждает положение о том, что чем тяжелее поражение,
возникающее у пострадавшего, тем более точной,
целенаправленной и щадящей должна быть интенсивная терапия. Объем и качество прежде всего
инфузионной терапии должны определяться с учетом всех звеньев патогенетической цепи и надежного мониторинга иммунологических и биохимических показателей гомеостаза.
Вполне понятно, что возможности полноценного контроля всех необходимых показателей резко отличаются от потребностей в них, особенно
на этапах до специализированной помощи, где
проведение интенсивной терапии раненым наиболее значимо. В этих условиях, по нашему мнению,
при проведении интенсивной терапии должны соблюдаться принципы, в соответствии с которыми
лечебные мероприятия в максимально возможной
степени направлены на экстренное устранение
причин, обусловливающих доминирующий клинический синдром у пострадавшего. Восстановление
внешнего дыхания, местная остановка кровотечения, борьба с болью являются, безусловно, во всех
этих случаях первоочередными задачами.
Важной особенностью противошоковых мероприятий у пострадавших с черепно-мозговыми повреждениями является стремление к блоку афферентных раздражителей максимально близко к месту
возникновения патологической болевой ирритации
(зоне повреждений). В условиях грубо нарушенных
механизмов центральной регуляции нейро-висцеральных взаимоотношений сокращение потока раздражителей от обширных зон повреждений является
важнейшим условием восстановления координирующей деятельности центральной нервной системы.
Большинству пострадавших, у которых тяжелые
черепно-мозговые поражения сочетаются с тяжелыми повреждениями конечностей и сопровождаются шоком, представляется возможным в процессе
оказания им неотложной помощи достичь стабилизации показателей артериального давления уже
только выполнением футлярных и проводниковых
блокад (новокаином, лидокаином).
Попытки активной медикаментозной коррекции
артериального давления, пульса, частоты дыхания,
часового диуреза посредством вазопрессоров, кардиотонических средств, диуретиков, столь широко
459
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
применяемых при лечении политравмы мирного времени, при лечении боевых поражений в полевых условиях могут быть оправданы только в качестве экстренной меры. Основой лечебной программы должны
явиться мероприятия, направленные на создание
наиболее благоприятных условий для деятельности
собственных регуляторных механизмов. Так, например, одним только приданием функционально выгодного положения в сочетании с нормализацией
внешнего дыхания достигается снижение внутричерепного давления, адекватного введению 1 грамма
маннита на 1 кг массы тела пострадавшего.
С этих же позиций у пострадавших с черепномозговыми боевыми повреждениями восполнение
объема циркулирующей жидкости предпочтительней осуществлять энтеральным путем. Подобным
образом достигается включение собственных регуляторных механизмов, обеспечивающих наиболее целесообразный гидродинамический баланс [1].
Введение жидкости, белков, электролитов и пр. в
организм пострадавшего естественным путем сводит к минимуму эффект «качелей», выраженность
которого прямо пропорциональна «интенсивности
лечения».
При необходимости экстренного лечебного воздействия, а также при отсутствии возможности
эффективного контроля адекватности объема и
качества инфузионной терапии оправдано использование внутривенного пути введения, прежде всего
для гемотрансфузий и инфузий сред, максимально близких по физико-химическим параметрам к
сыворотке крови. Аналогичной точки зрения придерживаются и американские военные врачи на
основе опыта войны во Вьетнаме [23, 24].
В военно-полевых условиях наиболее реальным
путем предотвращения или компенсации иммунологического паралича является максимально возможное уменьшение антигенной нагрузки, что достигается проведением полноценной хирургической
обработки, эффективным промывным дренированием раны мозга, созданием условий возможно раннего
восстановления целостности гематоэнпефалического барьера.
Представленные рассуждения отражают общие
принципы стратегии интенсивной терапии у пострадавших с боевой патологией черепа и головного
мозга.
Неотложная помощь при доминирующих клинических синдромах, характерных для боевых поражений черепа и головного мозга проводится с учетом
особого характера боевой травмы, обусловливающей своеобразие повреждающих механизмов и характера сочетаний ранений и травм. Сочетание пря460
мого повреждения мозга с опосредованным его
страданием за счет тяжелых внечерепных поражений является причиной участия нейрохирурга в
первичном осмотре, обследовании и медицинской
сортировке всех тяжело пострадавших. Задачей сортировки является максимально точная диагностика
всех повреждений, выделение из всей их совокупности доминирующего поражения, наиболее тяжелого
и опасного на момент осмотра. При этом ведущую
роль играет специалист именно этого профиля, а
акцент терапевтических мероприятий сводится к
решению первоочередных задач — стабилизации
витальных функций (устранение острых дыхательных нарушений, экстренный гемостаз, коррекция
артериального давления и т.д.), что в полной мере
согласуется с лечебной стратегией при политравме мирного времени [10].
В лечении раненых с сочетанными повреждениями, принято выделять три основных этапа:
— купирование состояний, угрожающих разви
тием нарушений витальных функций; лечение
того повреждения и нарушений тех функций,
которые представляют наибольшую непо
средственную опасность для жизни больно
го или препятствуют лечению других повреж
дений;
— лечение локальных черепных и внечерепных
повреждений и профилактика осложнений;
— восстановительное лечение, медицинская и
социально-трудовая реабилитация пострадав
ших.
Важно также отметить, что предпринимавшиеся попытки разделить эти задачи по этапам медицинской помощи, вряд ли можно признать оправданными. Наши наблюдения свидетельствуют, что
решение проблем неотложной помощи применительно к этой категории пострадавших одинаково
актуально для всех этапов медицинской помощи.
Главным условием формирования оптимальной
схемы лечебных мероприятий на каждом из этапов
является правильное установление доминирующего клинического синдрома, в максимальной степени определяющего тяжесть состояния пострадавшего в данный конкретный период времени.
Локальные повреждения черепа и головного
мозга в решающей степени определяются видом
ранящего снаряда. В частности, при осколочных
ранениях они не сопровождаются столь грубыми
разрушениями, как это характерно для пулевых
ранений. Если исходы лечения пострадавших с пулевыми черепно-мозговыми ранениями определятся в решающей степени тяжестью повреждения
мозга и мало зависят от способа и методики ней-
Боевые повреждения черепа и головного мозга
рохирургического пособия, то успех оказания помощи лицам с взрывными поражениями в гораздо
большей степени определяется избранным методом специализированного лечения. При пулевых черепно-мозговых ранениях половина всех раненых
погибает от массивных разрушений мозга, а почти
треть — от мозговых инфекционных осложнений; при
взрывных поражениях ведущими причинами смерти
являются кровопотеря и тяжелые ушибы мозга.
Основными причинами гибели пострадавших на
этапе квалифицированной помощи являются невозможность остановки кровотечения из мозговой
раны и дыхательные расстройства у погибших с
массивными разрушениями лица и ушибами мозга.
Поддержание надежной проходимости дыхательных путей у лиц с расстройствами сознания является важнейшим элементом неотложной помощи
раненым нейрохирургического профиля.
Идея о неотложной трахеостомии, выполняемой на этапе первой медицинской помощи, не
нашла своего воплощения даже в локальных военных конфликтах. Период транспортировки пострадавшего до этапа квалифицированной медицинской
помощи, где ему могло бы быть оказано реаниматологическое пособие и надежное восстановление
проходимости дыхательных путей, является критическим для пострадавших с тяжелыми черепномозговыми повреждениями. Даже включение врачей-анестезиологов в состав рейдовых групп, часто
практиковавшееся при медицинском обеспечении
боевых операций в Республике Афганистан, не обеспечило эффективного решения этой проблемы.
Интубация трахеи у пострадавшего с разрушениями лицевого черепа в состоянии психомоторного
возбуждения без использования миорелаксантов —
весьма сложная задача даже для этапа специализированной помощи, а в полевых условиях она практически невыполнима. Показательным в этом плане
является тот факт, что по опыту войны в Афганистане из числа раненых с тяжелыми повреждениями черепа и головного мозга, доставленными на
этап специализированной помощи непосредственно с места ранения, грубые обструктивные нарушения дыхания, устранение которых требовало
неотложного проведения мероприятий по восстановлению проходимости дыхательных путей, имели место у 10,7%. Большинству пострадавших с
сочетанными вне — и внутричерепными повреждениями на передовых этапах медицинской эвакуации в качестве основного противошокового средства вводятся наркотические аналгетики, что еще
больше усугубляет дыхательные расстройства. Не
оправдано широкое, и подчас бездумное, исполь-
зование наркотических аналгетиков является характерной ошибкой оказания медицинской помощи
на передовых этапах.
Эффективным способом решения этой проблемы
является использование модифицированного способа «спасающей от трахеостомии» трансназальной интубации трахеи. Трансназальная интубация в предложенной модификации осуществляется путем «слепого»
введения интубационной трубки по проводнику, введенному через нос, что исключает необходимость использования ларингоскопа, нейролептиков и релаксантов. Его использование возможно, уже начиная с
этапа квалифицированной помощи.
Купирование дыхательных нарушений на этапе
врачебной помощи у пострадавших с грубыми расстройствами сознания наиболее эффективно может быть достигнуто применением современного
модифицированного воздуховода, получившего
название «шпатель».
Использование наркотических аналгетиков должно быть исключено из арсенала лечебных мероприятий у раненых нейрохирургического профиля.
Методом выбора у этой группы раненых является
использование футлярных новокаиновых блокад,
выполнение которых должно начинаться уже с этапа первой врачебной помощи.
Наружное кровотечение является второй столь
же существенной причиной, определяющей тяжесть
состояния и исходы лечения раненых в голову в
остром периоде. Удельный вес умерших от наружного кровотечения составляет 20% от всех погибших
при черепно-мозговых ранениях в Афганистане и во
время последующих локальных военных конфликтов,
причем подавляющее большинство этих раненых
умирали на этапе квалифицированной помощи.
Снижение артериального давления и скорости
кровотока являются факторами, способствующими первичному гемостазу в ране, предотвращают
формирование массивных внутричерепных кровоизлияний и гематом. Таким образом, гемодинамические расстройства, являясь критическими для
функционирования организма в целом, в то же
время являются важнейшим защитным механизмом, обуславливающим условия спонтанного гемостаза в ране и являющимся, по сути, аналогом
приема управляемой гипотонии. За счет автономной системы регуляции мозгового кровотока церебральная гемодинамика даже при снижении артериального давления до 70—60 мм рт ст может
обеспечивать перфузию мозга в объеме 43—47 мл
на 100 г мозгового вещества минуту [25]. Однако
ширина диапазона саногенетических возможностей в этих условиях крайне мала и любое допол461
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
нительное, даже самое минимальное воздействие
может привести к срыву компенсации. Так Н. Stone
(1965) и L, Williams (1968) считают, что для этого
может быть достаточно дополнительно вывести
всего 20—30 мл крови, при этом гипоксия, изменения внутри сосудистых факторов кровотока необратимо обрушивают компенсаторные механизмы.
Именно этими причинами в сочетании с быстрой доставкой раненых можно объяснить поступление пострадавших со столь обширными черепно-мозговыми повреждениями, кровотечение при
которых, казалось бы, должно было носить абсолютно «смертельный» характер. Решение наиболее
сложных задач по лечению таких раненых приходится на этап квалифицированной помощи.
Столь очевидные и абсолютно необходимые в
этих условиях противошоковые мероприятия несут в себе серьезную угрозу вторичного кровотечения из раны мозга, остановка которого в условиях
этапа квалифицированной помощи почти всегда
оказывается неудачной.
Опасность вторичных кровотечений в период
проведения противошоковых мероприятий и стабилизации показателей артериального давления
характерна и для сочетанных повреждений органов грудной клетки, брюшной полости. По этой
причине в период стабилизации гемодинамических показателей должна быть обеспечена возможность надежного хирургического пособия по остановке вторичных кровотечений.
Хирурги этапа квалифицированной помощи
оказываются перед дилеммой — необходимостью
выведения больного из шока и риском усиления
(возобновления) кровотечения по мере стабилизации артериального давления. Применительно к
нейрохирургическому контингенту раненых попытки решения этой задачи оперативным путем в условиях этапа квалифицированной помощи, как
правило, обречены на неудачу.
Анализ результатов экстренных оперативных
вмешательств, выполненных на этапе квалифицированной помощи по поводу продолжающегося
наружного кровотечения, свидетельствует, что из
числа раненых с проникающими черепно-мозговыми повреждениями, оперированных по неотложными показаниям, умерли 91,7%. Причинами летальных исходов явились — невозможность остановки
кровотечения в ходе операции и осложнения на
внутричерепном этапе операции из-за отсутствия
необходимого аппаратурного и инструментального обеспечения, а также подготовленного в области нейрохирургии персонала.
462
При анализе операционных протоколов отмечено, что во всех этих случаях хирургами был избран план операции, не соответствовавший целям
хирургического пособия. Вместо осторожного и
целенаправленного поиска источника кровотечения с использованием минимального объема вмешательства и прекращением операции сразу же по
достижению удовлетворительного гемостаза, у всех
пострадавших предпринята первичная хирургическая
обработка раны с развитием смертельных осложнении уже на этапе доступа. Попытки выполнения классической хирургической обработки мозговой раны
на этапах квалифицированной помощи при отсутствии необходимого технического оснащения и
устойчивых навыков только усугубляли сложившуюся ситуацию. Вместе с тем, в подавляющем большинстве из анализируемых наблюдений источником кровотечения являлись сосуды поверхностных
отделов раны.
Поиски эффективных способов гемостаза в мозговой ране являются одной из наиболее важных
задач совершенствования нейрохирургического
пособия на этапе квалифицированной помощи. В
ряде случаев остановка наружного кровотечения
может быть достигнута местным применением различных гемостатических материалов: гемостатической губки или марли, салфеток, смоченных 3%
раствором перекиси водорода, 5% раствором аминокапроновой кислоты, наложением на рану марлевых пакетов с гелсвином, аппликацией салфеток с капрофером.
Анализ клинических наблюдений свидетельствует
о том, что в подавляющем большинстве случаев
остановку наружного кровотечения удается осуществить, не прибегая к оперативному вмешательству на этапе квалифицированной помощи.
Вместе с тем, даже в тех случаях, когда операция является единственным средством остановки
кровотечения, она не может рассматриваться на
этапе квалифицированной помощи как хирургическая обработка раны, а должна включать только
те этапы, которые необходимы для достижения
цели операции — остановку кровотечения.
Подобные операции, не заменяя хирургической обработки, позволяют отвести непосредственную угрозу смертельных осложнений и являются
средством, обеспечивающим возможность переноса радикальной хирургической обработки раны
на этап специализированной помощи, только в
условиях которого хирургическая обработка мозговой раны может быть выполнена максимально
эффективно.
Боевые повреждения черепа и головного мозга
21.4. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ В ВОЕННОЕ ВРЕМЯ
Система организации нейрохирургической помощи в войнах прошла несколько периодов развития.
В конце XIX и начале XX века раненых нейрохирургического профиля направляли в общем потоке раненых, где их обрабатывали общие хирурги,
мало знакомые с особенностями операций на центральной нервной системе. Эти оперативные пособия редко способствовали улучшению состояния
раненых и сопровождались большим числом инфекционных осложнений и высокой летальностью.
По этой причине в начале XX века, за несколько
лет до русско-японской войны, военно-полевые
хирурги скептически относились к возможностям
операций при огнестрельных ранениях черепа и
головного мозга в полевых условиях, было немало
сторонников консервативного ведения раненных в
череп.
Первым руководством по лечению боевых повреждений черепа и головного мозга с полным
основанием можно считать монографию русского
хирурга О.М. Хольбека, написанную в 1911 году на
основе опыта лечения 435 раненных в голову во
время русско-японской войны 1904—1905 гг.
Очень важным в организационном аспекте был
вопрос об эвакуации раненных в голову и тесно
связанный с ним вопрос о месте оперативного
вмешательства у этой категории раненых. Опыт ведущих военных хирургов того времени свидетельствовал, что раненые в череп плохо переносят эвакуацию после операций. Во имя осуществления
принципа длительной госпитализации раненых
после операций на черепе и головном мозге ряд
ведущих нейрохирургов периода первой мировой
войны высказались за отказ от срочных операций
при ранениях черепа и мозга. Наиболее определенно в этом направлении высказался французский
нейрохирург Мартель. На основании своего большого опыта он пришел к выводу, что операции на
головном мозге не следует проводить наспех, а
выполнять их только там, где есть возможность
полноценного обследования раненого и длительной послеоперационной госпитализации. По этой
причине все должно быть направлено на ускорение доставки раненого с поля боя и передовых этапов во фронтовой и тыловой районы.
Таким образом, уже к концу первой мировой
войны был выдвинут принципиальный тезис об
организации специализированной нейрохирурги-
ческой помощи раненным в череп. Однако эта ясно
наметившаяся тенденция в тот период времени еще
не могла рассматриваться в качестве сформировавшейся и стройно организованной системы. Практическая реализация ее была осуществлена только
в годы Великой Отечественной войны.
В послевоенные годы значительный прогресс
нейрохирургии, анестезиологии и реаниматологии
существенно расширили возможности оказания
специализированной нейрохирургической помощи
раненым на войне. Так, во время войны в Корее
стали широко использоваться антибиотики, рас*
ширились возможности по применению глухого
шва раны. Внедрение микрохирургии в военно-полевую нейрохирургию принципиально изменило
технику хирургической обработки огнестрельных
ран мозга, максимально приблизив их к плановым
оперативным вмешательствам на черепе и головном мозге. Все это обеспечило возможность радикального изменения результатов лечения ранений
центральной нервной системы. Вместе с тем, в публикациях последних лет стало своеобразной модой
обращаться к анализу сроков хирургической обработки боевых черепно-мозговых повреждений, придавая этому показателю чуть ли не решающее значение. Для достижения этой цели предпринимались
попытки увеличения числа нейрохирургических
операций на этапе квалифицированной помощи.
Опыт Великой Отечественной войны и последующих локальных конфликтов убедительно показал, что при ранениях черепа и головного мозга ни
приближение помощи к передовым позициям, ни
ранняя хирургическая обработка еще не решают
проблемы лечения этой категории пострадавших,
если они эвакуируются в общем потоке с другими
ранеными, а обработка черепно-мозговых повреждений осуществляется общими хирургами, мало
знакомыми с принципами хирургической обработки
ран мозга. Значение сроков первичной хирургической обработки ран мозга нередко переоценивалось. Как писал М.Н. Ахутин (1942) «...время,
прошедшее между ранением и операцией, играет
при черепных ранениях значительно меньшую роль,
чем качество и длительность госпитализации».
При оказании помощи раненым в Афганистане
и во время конфликта на Северном Кавказе предпринимались попытки усиления этапов квалифицированной помощи группами специалистов, в
состав которых включались и нейрохирурги. Эффективность диагностики черепно-мозговых повреждений при этом значительно возрастала, однако
даже в условиях локального военного конфликта
существенно усложнялась работа этапа квалифи463
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
цированнои помощи и реально этот этап медицинской эвакуации переходил в режим деятельности
специализированного стационара.
В условиях современных военных конфликтов,
характеризующихся широкими возможностями
быстрой доставки раненых в лечебные учреждения
авиатранспортом, гораздо эффективней максимально сократить оперативные пособия на всех промежуточных этапах, перенеся их на этап специализированной помощи.
21.4.1. Организация лечения
раненых в череп и головной
мозг на этапах эвакуации
Оказание первой медицинской помощи при ранениях черепа и головного мозга, выполняемое на
месте ранения, сводится к наложению асептической повязки на рану. При возникновении рвоты,
носового кровотечения, особенно у раненых с нарушениями сознания, необходимо предупредить
попадание содержимого полости рта и носа в дыхательные пути. Раненого укладывают на бок, осуществляя в таком положении вынос с места ранения и последующею транспортировку. Не следует
вводить этим раненым наркотические аналгетики,
включенные в индивидуальную аптечку.
На этапе врачебной помощи исправляют повязку, внутримышечно вводят антибиотик и противостолбнячную сыворотку. Наибольшего внимания
на этапе первой врачебной помощи заслуживают
раненые с продолжающимся наружным кровотечением и нарушениями дыхания. Эти раненые направляются в перевязочную медицинского пункта
полка, где им проводятся мероприятия по освобождению дыхательных путей. Сохранение их проходимости на период дальнейшей эвакуации обеспечивается
введением воздуховода. Остановка кровотечения
достигается наложением тугой давящей повязки на
рану, наложением на рану мозга салфеток, смоченных 3% раствором перекиси водорода.
На этапе квалифицированной помощи не следует задерживать раненых нейрохирургического
профиля. Не снимая повязок, пострадавшие осматриваются и в первую очередь эвакуируются на этап
специализированной помощи. Примерно 1,5—2%
раненных в череп и головной мозг нуждаются в
проведении неотложных, мероприятий на этапе
квалифицированной помощи. К их числу относятся
раненые с продолжающимся наружным кровотечением, остановка которого не могла быть достигнута путем наложения или исправления повязки.
Лечение их этом этапе должно осуществляться толь464
ко по принципу оказания помощи по неотложным
показаниям и должно включать только остановку
наружного кровотечения. При этом основной упор
должен быть сделан на временную остановку кровотечения, достигаемую использованием средств
местного гемостаза.
Поиски эффективных способов гемостаза при
ранениях головы являются одной из наиболее важных задач совершенствования нейрохирургического пособия на этапе квалифицированной помощи.
Одним из весьма перспективных направлений в
решении этой задачи является разработка и внедрение в практику лечения материалов с гемостатическими и сорбционными свойствами, использованием которых удается достичь возможности создания
«биологического замка» на входном отверстии раны
за счет однонаправленного тока жидкости из раны
в повязку, достигая при этом и эффекта «вымывания» содержимого раневого канала.
Расширение возможностей современного нейрохирургического пособия, широкое внедрение в военно-полевую нейрохирургию микрохирургической
техники повысило требования к качеству хирургического лечения. Все большую значимость приобретают методы, способствующие достижению максимально возможного функционального результата.
При выполнении оперативных вмешательств,
вынужденно предпринимаемых с целью остановки
кровотечения, операции должны включать только
те этапы, которые прямо отвечают поставленной
задаче — остановке кровотечения. При достижении
гемостаза оперативное вмешательство должно быть
остановлено, рана укрыта повязкой, а раненый
направлен на этап специализированной помощи,
где ему будет выполнена исчерпывающая хирургическая обработка раны.
Наличие обширных дефектов кожных покровов
головы явилось типичным осложнением боевых
повреждений черепа и головного мозга в годы Великой Отечественной войны, отражавшим наиболее распространенные ошибки хирургической обработки ран.
Нашедшее столь широкое освещение и единодушное осуждение в послевоенных публикациях
«вырезание пятаков» кожи на голове, к сожалению, не привело к уменьшению частоты этого вида
осложнений в последующих военных конфликтах.
Наличие обширных гранулирующих ран головы и
лица с обнажением на значительной площади костей свода черепа и мозговых оболочек явилось
своеобразной «визитной карточкой» военного конфликта в Афганистане, и на Северном Кавказе
особенно в первый период (рис. 21—4).
Боевые повреждения нерепа и головного мозга
Наиболее реальным путем сокращения числа
подобного рода осложнений является запрет на
любое иссечение краев кожных ран головы вне этапа специализированной помощи с отказом от применения чрезраневых доступов для хирургической
обработки черепно-мозговых ран.
Целесообразность переноса хирургической обработки раны мягких тканей головы на этап специализированной помощи определяется возросшей
тяжестью и сложностью ранений мягких тканей
головы, особенно при взрывных ранениях, при
которых повреждения мягких тканей носят многофакторный характер. Так, из числа лиц с взрывными
ранениями мягких тканей головы оперированных на
этапе специализированной помощи, осложнения
отмечены почти в 10 раз реже, чем у лиц, подвергнутых оперативным вмешательствам на этапе квалифицированной помощи.
Объем помощи раненым в голову на этапе квалифицированной помощи, так же как и при ранениях других «нейрохирургических» локализаций
должен быть ограничен введением антибиотиков и
столбнячного анатоксина, приданием функционально выгодного положения пострадавшему.
Если позволяет медико-тактическая обстановка,
то на этапе квалифицированной помощи могут быть
оставлены для окончательного лечения до 70% легко
раненых в мягкие ткани головы. Эту группу составят
раненые с ясным сознанием, без неврологических
нарушений с поверхностными повреждениями кожи
головы. Не подлежат эвакуации с этапа квалифицированной помощи раненые в атональном состоянии,
удельный вес которых составляет 1 — 1,5%.
Оказание специализированной помощи с проведением полного отъема диагностических и лечебных мероприятий и последующей длительной
госпитализацией на месте возможно лишь в условиях специализированного военно-полевого нейрохирургического госпиталя с приданной ему группой
специалистов и оснащением из отряда специализированной медицинской помощи. СВПНхГ развертывается в составе приемно-сортировочного,
диагностического, нейрохирургического, офтальмологического, челюстно-лицевого, ЛОР, рентгенологического и лабораторного отделений.
В состав специализированной нейрохирургической группы входят: начальник группы — нейрохирург, старший ординатор — нейрохирург, старший
ординатор — офтальмолог, старший ординатор —
ЛОР-хирург, старший ординатор — челюстно-лицевой хирург, старший ординатор — невролог, две
старших медицинских сестры и три операционных
сестры. Общий состав группы 12 человек.
21.4.2. Особенности организации
специализированной
помощи легкораненым
нейрохирургического
профиля
Основываясь на опыте локальных военных конфликтов, есть основания предположить, что из числа легкораненых нейрохирургического профиля на
этапе специализированной помощи 60% раненных
в мягкие ткани черепа могут закончить свое лечение в сроки до 30 суток и 30% раненых — в сроки
до 60 суток. Раненые с повреждением периферических нервов закончат лечение в сроки до 60 суток не
более чем в 15% случаев. Раненые с нсосложненными повреждениями позвоночника (изолированные
переломы отростков) также закончат лечение в эти
сроки.
Выделение на этапах медицинской эвакуации
группы легкораненых из числа пострадавших с боевыми повреждениями нервной системы имеет ряд
существенных особенностей. Это связано, прежде
всего, с объективными трудностями диагностики
ранений и травм нервной системы. Тяжесть состояния пострадавшего и прогноз его лечения при этом
не могут быть определены на основании традиционных критериев сохраненной возможности самостоятельного передвижения и обслуживания, оценки
видимых повреждений, результатов рентгенологического обследования, являющихся ключевыми
критериями в определении контингента легкораненых. Пострадавшие даже с минимальными травмами мягких тканей головы или костных структур
черепа, могут иметь внутричерепные повреждения,
наличие которых определяет жизненный и функциональный прогноз, а лечение их может быть
эффективно осуществлено только в условиях этапа
специализированной помощи.
Традиционно сложившиеся в военно-полевой
хирургии критерии определения категории легко
раненых, не могут быть в полной мере апплицированы к контингенту раненых нейрохирургического
профиля, поскольку критерий «способности к самостоятельному передвижению и самообслуживанию» не приемлем для раненых нейрохирургического профиля. Из весьма разнообразной группы
пострадавших нейрохирургического профиля, основываясь на критериях перспектив окончания лечения в течение первых 3—4 недель и на отсутствии
угрозы опасных для жизни осложнений, к легкораненым могут быть отнесены следующие категории:
— лица с ранениями мягких тканей головы при
отсутствии дефектов кожи, не сопровожда465
30 Зак. 851.
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
ющиеся тяжелой или среднетяжелой травмой головного мозга;
— пострадавшие с неврологически неосложненной закрытой травмой позвоночника при
отсутствии признаков его первичной неста
бильности;
— раненые с нарушением функции периферичес
ких нервов при сохраненной их анатомической
целостности, при отсутствии повреждений ко
стей, суставов и сосудов, без массивных раз
рушений мягких тканей и без дефектов кожи.
Таким образом, правильно определить контингент легкораненых можно только на этапе специализированной помощи. Попытки выделения этой
категории раненых на этапе квалифицированной
помощи неизбежно приводит к задержке раненых
на этом этапе и значительной его перегрузке, поскольку каждый раненый нуждается в целом комплексе мероприятий: удалении волосяного покрова
на голове, осмотре и исследовании раны: краниографии и т.д. Если учесть, что только для оценки
пространственного расположения рентгенконтрастных инородных тел в полости черепа требуется
проведение рентгенограмм с выведением каждого
инородного тела на краеобразующую проекцию,
то становится очевидным, что выполнение этих
исследований на этапе квалифицированной помощи невозможно без потери качества диагностики,
поскольку отказ или отступление от описанного
алгоритма неизбежно влечет за собой увеличение
количества ошибок в лечении раненых. Опыт войны в Афганистане свидетельствует, что на этапе
специализированной помощи среди раненых, направленных с диагнозом ранения мягких тканей головы,
у 17,3% в процессе обследования были диагностированы проникающие и непроникающие ранения. Количество диагностических ошибок значительно возрастает у раненых с взрывными поражениями, для
которых характерны множественные ранения головы и лица слабоконтрастными ранящими снарядами, обнаружение которых требует определенного
опыта, специальных знаний и навыков.
Исходя из этого, мы считаем, что на этапе квалифицированной помощи выделить эвакуационный
поток легкораненых нейрохирургического профиля
не представляется возможным, тем более, что осмотр раненых на этом этапе осуществляется без снятия повязки. В связи с этим поток легко раненых,
направляемых в ВПГЛР, может быть сформирован
только после поступления этих раненых в СВПНхГ.
После проведения осмотра раны в условиях диагностической перевязочной специализированного
нейрохирургического госпиталя может быть выде466
лена группа пострадавших с ранениями мягких тканей головы. По опыту Великой Отечественной войны удельный вес ее будет составлять до 50% от всех
пострадавших с ранениями черепа. Из числа этих
раненых 12,5% пострадавших, не имеющих повреждений головного мозга, могут быть направлены в
ВПГЛР с 2—4 суток после оказания помощи. В последующие 3 суток в ГЛР могут быть направлены
лица с ранениями мягких тканей, сочетающимися
с легкой черепно-мозговой травмой.
Таким образом, общее число раненых нейрохирургического профиля, направляемых в ГЛР на
протяжении первой недели работы госпитальной
базы составит 25—30% от общего числа раненых.
Однако следует учитывать, что в СВПНхГ будет
направляться значительная группа пострадавших, у
которых легкие черепно-мозговые повреждения (ранения мягких тканей головы) могут сочетаться с
тяжелыми внечерепными повреждениями (прежде
всего конечностей). Эта категория раненых после
установления характера повреждений головы, уже
в 1—2 сутки, будет направлена не в ГЛР, а в соответствующие СВПНхГ. Удельный вес этих раненых
может составить от 10 до 25% от числа раненных в
мягкие ткани головы.
Из числа лиц с травмой позвоночника и спинного мозга в ГЛР могут направляться пострадавшие с неосложненными закрытыми переломами
позвоночника, ранениями позвоночника и паравертсбральными ранениями без нарушения функции
спинного мозга и развития первичной нестабильности позвоночника. Учитывая, что из всех пострадавших с ранениями и травмами позвоночника
(1,3% от всех раненых) у 71% пострадавших будут
иметь место грубые неврологические расстройства,
а из оставшихся 29% у половины ранения и травмы позвоночника носят сочетанный характер, можно констатировать, что число легкораненых в группе лиц со спинальной травмой будет невелико, что
и определяет небольшую значимость этой группы
в потоке раненых, направляемых в ГЛР.
В ГЛР направляются также пострадавшие с нарушением функции периферических нервов, при
отсутствии у них повреждений костей и сосудов,
массивных разрушений мягких тканей, обширных
дефектов кожных покровов. Эта группа раненых может быть выделена после выполнения им в СВПНхГ
оперативного вмешательства, в процессе которого
было ликвидировано сдавленис нерва и установлено, что неврологические расстройства обусловлены
сотрясением, ушибом или сдавлением нерва. Удельный вес этой категории раненых может составить 48—
50% от всех пострадавших с клиническим проявле-
Боевые повреждения черепа и головного мозга
нием нарушений функции периферического нерва.
Большая часть таких пострадавших будет выявляться
нейрохирургом уже в ГЛР из числа направляемых
туда с этапа квалифицированной помощи раненных
в мягкие ткани конечностей. Эта группа раненых
может оперироваться в ГЛР. При наличии морфологических повреждений нерва, раненые эвакуируются в тыловую госпитальную базу (ТГБ). Следует учитывать, что из всех раненых с повреждениями нервов
(9,1%) от 65 до 80% (в зависимости от структуры
ранений) пострадавших будут иметь сочетанные повреждения нервов с костью, сосудом, либо будут сопровождаться обширными дефектами мягких тканей,
что составляет только 2—3% от общего числа раненых. Число же раненых, которые могли бы хотя бы
потенциально рассматриваться в качестве резерва для
возврата в строй, не превысит 40% (менее 1% от общего числа санитарных потерь).
Учитывая, что раненые будут поступать в ГЛР
после этапа специализированной помощи, основной
задачей работы специалистов отделения в период
заполнения госпиталя явится консультативно-диагностическая деятельность. Раненые нейрохирургического профиля с площадки приемно-сортировочного
отделения должны направляться в госпитальные
палатки. Нейрохирург в период заполнения госпиталя может привлекаться на определенные этапы
хирургической обработки ран мягких тканей конечностей при наличии у хирургов подозрений на
наличие повреждения нерва.
В период плановой работы нейрохирургом будет
осуществляться лечение ран мягких тканей и возникающих осложнений, для чего целесообразно
выделение чистой и гнойной перевязочных, в которых будут работать и смежные специалисты —
офтальмологи, отоларингологи.
Объем специализированной помощи в ГЛР вышеописанным континентам пострадавших будет
включать: долечивание ран мягких тканей, лечение возможных осложнений со стороны ран мягких тканей, частота развития которых может достигать 5—15% в зависимости от структуры ранений,
консервативное лечение неосложнённых ранений
позвоночника, проведение диагностики, оперативного и восстановительного лечения у пострадавших с повреждениями периферических нервов.
21.4.3. Хирургическое лечение
боевых повреждений
черепа и головного мозга
Опыт Великой Отечественной войны и последующих локальных конфликтов убедительно доказал,
что при ранениях черепа и головного мозга ни приближение помощи к передовым позициям, ни ранняя хирургическая обработка еще не решают проблемы лечения этой категории пострадавших, если
они эвакуируются Е общем потоке с другими ранеными, а обработка черепно-мозговых повреждений осуществляется общими хирургами, мало знакомыми с принципами хирургической обработки
ран мозга [14, 3, 4. 6].
Опыт ведущих нейрохирургов убедительно свидетельствует о том, что значение сроков первичной
хирургической обработки ран мозга нередко переоценивалось. Отношение к ранним операциям нашло
отражение в широко известных словах Н.Н. Бурденко (1943): «...при всех вариантах, не нужно забывать, что операции наспех, вслепую, при пальцевом обследовании и лихорадочное трепанирование
приносят только вред. Выгоднее оперировать позже, чем оперировать плохо».
Вопрос о сроках первичной хирургической обработки ран черепа и головного мозга нельзя решать
шаблонно. Известно, что инфекционные осложнения в черепно-мозговой ране могут развиваться в
различные сроки. При «молниеносных» формах
менингиты и энцефалиты возникают уже в первые
часы после ранения, вместе с тем известно большое число случаев благоприятного течения проникающих огнестрельных ранений, вообще не подвергавшихся хирургической обработке. Тем не менее,
рассмотренные нами закономерности фаз течения
раневого процесса в веществе мозга еще раз свидетельствуют, что именно на 3—5 сутки после ранения
по мере уменьшения отека в зоне раны и восстановления ликвородинамики вероятность развития инфекционных осложнений наиболее высока. По этой
причине к этому сроку необходимо выполнить хирургическую обработку черепно-мозговой раны.
Хирургическая обработка ран черепа и головного
мозга, предпринимаемая в первые трое суток после
ранения, считается ранней. Хирургическая обработка, предпринимаемая на 4—6 сутки после
ранения, является отсроченной, она выполняется
при невозможности осуществить хирургическую
обработку в специализированном госпитале в более ранние сроки.
Техника хирургической обработки ран черепа и
головного мозга имеет свои особенности и во многом предопределяет течение и исход ранения. Важнейшим элементом хирургической обработки черепно-мозговых ран является тщательная подготовка
операционного поля. Любую хирургическую обработку раны на голове вне зависимости от глубины
и размеров раны следует начинать с бритья волос
467
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
и тщательного туалета кожи головы. Эти мероприятия представляют собой один из наиболее длительных и трудоемких этапов предоперационной
подготовки. Вместе с тем, тщательность их выполнения является одним из непременных условий
благоприятного заживления раны. Средняя продолжительность этого этапа предоперационной подготовки при наличии необходимых инструментов
и подготовленного персонала занимает 25—30 минут.
Хирургическая обработка ран мягких тканей. При
кажущейся простоте этой операции результаты лечения раненных в мягкие ткани головы во всех военных конфликтах второй половины XX столетия
характеризуются значительным количеством осложнений. В период Великой Отечественной войны
только 50% раненных в мягкие ткани закончили
лечение в сроки до 2 месяцев.
Не менее значимой причиной, побудившей нейрохирургов уделить самое пристальное внимание
этой проблеме, явился особый характер повреждений головы, вызванных взрывами, как правило,
сопровождавшихся обширными разрушениями
кожных покровов, устранение которых не могло
быть дистигнуто простым ушиванием краев раны.
Следует отметить, что если после операций,
выполненных по поводу проникающих и непроникающих взрывных поражений черепа и головного
мозга на этапе специализированной помощи, дефекты кожных покровов имели место в 3,1%, то
после оперативных вмешательств, предпринятых на
этапе квалифицированной помощи, они отмечены у трети пострадавших. Наиболее частыми ошибками при выполнении хирургической обработки
ран мягких тканей на этапе квалифицированной
помощи являются:
— неоправданно широкое иссечение краев кож
ной раны;
— недостаточный гемостаз;
— плохое сопоставление краев кожной раны;
— неадекватное дренирование.
Среди всех пострадавших с боевыми черепно-мозговыми повреждениями не устраненные дефекты
кожи после первичной хирургической обработки по
материалам Афганского конфликта наблюдались в
6,8% случаев.
Дефекты кожных покровов головы по причинам
их образования могут быть разделены на первичные, сформировавшиеся от воздействия поражающих факторов оружия, и вторичные, явившиеся
результатом погрешности артифициального воздействия. Следует заметить, что образование наиболее
значительных дефектов кожи формируется при
контактных взрывных поражениях как на открытой местности (УВП-2), так и при поражении людей кумулятивными ранящими снарядами в технике (УВП-4). Характерно, что у всех пострадавших
с взрывными ранениями черепа и головного мозга
первичные дефекты мягких тканей обусловлены
механо-термическим воздействием, причем ведущая
роль в повреждении кожных покровов принадлежит
механическим повреждениям, в то время как термическое воздействие представлено точечными
участками ожога I—ШБ ст в местах вкрапления в
кожу капель расплавленного металла и горящих
частиц взрывчатого вещества.
Мсхано-термическое повреждение краев кожных
дефектов существенно усложняет задачу укрытия
обнаженных участков кости или мозговой раны
местными тканями в процессе первичной хирургической обработки (рис. 21—5).
При хирургической обработке ран мягких тканей головы не следует иссекать края кожной раны,
так как это увеличивает и без того существенный
дефицит мягких тканей, а эффективность данного
приема в профилактике инфекционных осложнений не высока. Раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза не подлежат ушиванию,
поскольку края таких ран удерживаются неповрежденным апоневрозом. Такую рану достаточно тщательно промыть 3% раствором перекиси водорода,
ложкой Фолькмана очистить от инородных тел и
закрыть стерильной повязкой. Таким же образом
обрабатываются множественные мелкие (точечные)
раны мягких тканей головы.
Особое внимание следует уделять детальному
осмотру дна и стенок раны, удаляя с них попавшие в рану волосы, мелкие инородные тела. Полноценное отмывание всех инородных тел должно
сочетаться с коагуляцией всех кровоточащих сосудов и достижением надежного гемостаза в ране.
Раны размерами более 4 см подлежат промывному
дренированию. Важным элементом операции является точное сопоставление краев раны без их
натяжения. Эффективным способом достижения
такого состояния краев раны является использование кожно-аноневротических швов по Донати. При
взрывных ранениях, сопровождающихся ожогами и
опалением кожи вокруг ран, для разобщения над —
и подапоневротического пространства рану ушивают узловыми швами только за апоневроз без наложения швов на кожу (рис. 21—6).
Тем самым ушитый апоневроз отграничивает
кости черепа от наиболее инфицированных поверхностных слоев раны. Пораженные участки кожного покрова в послеоперационном периоде ведутся
Боевые повреждения черепа и головного мозга
под влажно-высыхающим и повязками и ежедневно подвергаются ультрафиолетовому облучению.
Следует отметить, что до 10—12% ран мягких
тканей, нанесенных современными образцами оружия, нуждаются в проведении достаточно сложных оперативных вмешательств, направленных на
предупреждение развития инфекционных осложнений в ране, устранение дефектов мягких тканей
с целью закрытия обнаженных участков свода черепа. Выполнение этих операций осуществляется в
специализированном военно-полевом нейрохирургическом госпитале.
Хирургическая обработка непроникающих черепно-
мозговых ранении. Хирургическая тактика при обработке современных непроникающих черепно-мозговых ранений характеризуется рядом специфических
черт, обусловленных несоответствием между внешними, видимыми проявлениями ранения и характером
внутричерепных изменений. В качестве доступа при
хирургической обработке непроникающих ранений
используются внераневыс линейные разрезы в классических проекционных зонах с учетом обеспечения
возможности осмотра участка кости в проекции множественных кожных ран.
При краевых повреждениях кости по типу узурации в зоне повреждения кости накладывается
фрезевое отверстие с обязательным осмотром эпидурального пространства. При выявлении эпидуральной гематомы трепанационный дефект расширяется и гематома удаляется. В случае повреждения
наружной и внутренней кортикальной пластинок
осуществляется ревизия субдурального пространства.
У 2/з раненых с непроникающими черепно-мозговыми ранениями имеют место очаги размозжения
головного мозга с параконтузионными гематомами в проекции огнестрельного перелома. После
аспирации очагов размозжения головного мозга
разрез твердой мозговой оболочки ушивается атравматической нитью 4/0 или производится пластика твердой мозговой оболочки с целью создания
дополнительного резервного пространства участком надкостницы, либо фрагментом широкой фасции бедра. Осуществляется промывное дренирование эпидурального пространства в течение 3—4
дней после операции.
Хирургическая обработка проникающих черепномозговых ранении представляет наибольшие сложности для нейрохирурга. В полном объеме эти оперативные пособия могут выполняться только на этапе
специализированной помощи. Существенным, во
многом определяющим моментом является выбор
операционного доступа. Применявшийся в годы
Великой Отечественной войны метод «форсирован-
ного расширения раневого канала» в настоящее
время оставлен. Современные способы хирургической обработки проникающих черепно-мозговых
ранений характеризуются широким внедрением
приемов и способов плановой нейрохирургии —
использованием линейных доступов, применением микрохирургической техники, широким использованием первичных реконструкций в ходе выполнения первичной хирургической обработки.
Учитывая множественный характер современных боевых повреждений черепа и мозга, необходимость ревизии сразу нескольких участков кости
и мозга из одного операционного доступа, оптимальными разрезами для достижения этих целей
являются: разрез по биаурикулярной линии при
ранениях лобной и фронто-орбитальной областей;
линейный разрез по Кушингу при ранениях височной и теменной областей; парамедианный доступ при ранениях задней черепной ямки и затылочной области. Линию разреза следует располагать
вне ран, проводить ее только через неповрежденные участки кожи. Перед разрезом мягкие ткани
инфильтрируют 0,25% раствором новокаина с 1 г
антибиотика широкого спектра действия на 250 мл
раствора. Кожно-апоневротические лоскуты отсепаровывают острым путем от надкостницы на протяжении, обеспечивающем возможность осмотра
кости в проекции всех ран мягких тканей этой области. Не следует предпринимать попытки обязательного удаления всех мелких инородных металлических тел мягких тканей головы, которые при
взрывных ранениях могут достигать 8—12 в пределах пораженной области головы. Важно установить,
какие из них вызвали повреждение кости, и только
на этих осколках сконцентрировать свое внимание.
На этапе доступа важно помнить, что '/ 3 всех
ранений с повреждением твердой мозговой оболочки являются вторично проникающими. Это означает, что сам ранящий снаряд не проникал за
пределы ТМО, а ее повреждение было вызвано
костными фрагментами, образовавшимися в зоне
огнестрельного перелома, Такие костные фрагменты с полным основанием могут рассматриваться в
качестве вторичных ранящих снарядов.
Характер повреждения кости в зоне входного
отверстия определяет способ краниотомии. При
дырчатых огнестрельных переломах (рис. 21—7), характерных для слепых проникающих осколочных
ранении, трепанация черепа выполняется методом
выпиливания в связи с высокой вероятностью первичной пластики (костно-пластической трепанации).
Пулевые ранения (рис. 21—8) ввиду гораздо более
высокой кинетической энергии ранящего снаряда,
469
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
вызывают грубые обширные разрушения кости в
форме многооскольчатых переломов, при которых
может быть применена только резекционная трепанация черепа, обеспечивающая декомпрессию
мозга. Размер трепанационного дефекта при этом
определяется величиной зоны разрушения кости.
Следует избегать распространения трепанапионных
дефектов на проекционные зоны синусов.
Широкое вскрытие твердой мозговой оболочки
является обязательным условием радикальной первичной хирургической обработки. Линию разреза
твердой мозговой оболочки целесообразно располагать так, чтобы по завершению обработки мозговой раны разрез ТМО можно было легко ушить,
либо произвести пластику с созданием резервного
пространства. В наибольшей степени этим требованиям соответствует «Н-образный» разрез твердой
мозговой оболочки. Перед началом мозгового этапа операции операционное поле отграничивается
стерильным бельем, осуществляется смена операционных инструментом и перчаток всех членов
хирургической бригады.
Хирургическая обработка раневого канала наиболее сложный и ответственный этап операции
(рис. 21—9). Главной задачей се является полное
удаление всех костных фрагментов, сгустков крови, мозгового детрита. Удаление металлического ранящего снаряда является желательным элементом
операции, но при расположении его в желудочках
или глубинных отделах мозга (парастволовых зонах
или области подкорковых узлов) от поиска и удаления металлических осколков следует воздержаться.
Установлено, что костные фрагменты в 7 раз чаще
являются причиной формирования инфекционновоспалительных очагов, чем инородные металлические тела.
Эффективный поиск и удаление костных фрагментов возможны только с учетом закономерностей расположения костных фрагментов в мозговой
ране. Выявлена убедительная закономерность расположения костных отломков в ране мозга вне зависимости от протяженности раневого канала. Костные отломки, внедрившиеся в мозг из зоны
огнестрельного перелома кости располагаются двумя группами. Первая группа костных фрагментов,
представленная крупными осколками кости размерами 0,5—1,5 см располагается в просвете раневого
канала и его стенках, не проникая глубже 1,5— 2
см. Они вместе со сгустками крови и мозговым
детритом могут быть легко удалены струей жидкости или извлечены из стенок раневого канала пинцетом под визуальным контролем. Вторая группа
мелких костных фрагментов размерами 0,2—0,1 см
470
в виде «костного облака» внедряется в мозговое
вещество по ходу раневого канала на глубину 4—
4,5 см. Глубже распространения костных фрагментов не происходит даже при сквозном характере
ранения.
Полное удаление второй группы костных отломков является обязательным. Для достижения этой
цели в ходе хирургической обработки мозговой
раны оправдано применение методики тугого заполнения раневого канала смесью фибриногена и
тромбина по следующей методике: фибриноген
растворяют в 20—25 мл 0,9% раствора хлористого
натрия, 400 условных единиц тромбина (содержимое двух ампул) растворяют п 6 мл 0,9% раствора
хлористого натрия. В отдельные шприцы набирают
компоненты 1 и 2. Соединив шприцы тройником
исходные компоненты смеси по трубке, введенной в ранетзой канал, вводят одновременным нажатием на поршни обоих шприцев (рис. 21 — 10,21 — 11).
За счет смешения компонентов смеси в просвете
раневого канала происходит формирование сгустка фибрина, образующего плотный слепок раневого канала. После заполнения раневого канала
смесью и извлечения сгустка из раны вместе с
включенными в него мозговым детритом и инородными телами, осуществляется повторное заполнение раневого канала, с целью надежного гемостаза и обеспечения свободного визуального осмотра
его. Слепок фибрина при этом выполняет роль эластичного мягкого ранорасширителя и своеобразного проводника, по которому поэтапно можно ревизовать весь раневой канал.
Техника хирургической обработки раны мозга
следующая. После удаления крупных костных фрагментов, сгустков крови из подоболочечных пространств мозг вокруг раневого канала защищается
полосками ваты, смоченными 0,9% раствором хлорида натрия, остается открытой только зона раневого канала. Наконечником отсоса на глубину 5—7 мм
аспирируется содержимое раневого канала и очаги
размозжения из его стенок. Аспирацию прекращают при появлении в стенках мозгового вещества
желто-розовой окраски с мелкими кровоточащими сосудами. Завершив хирургическую обработку
на этом уровне, удаляют следующий фрагмент сгустка на глубину 7—10 мм, подвергая хирургической
обработке следующий фрагмент раны. Металлические инородные тела из глубоких слепых раневых
каналов могут быть эффективно удалены введением
в них штифт-магнитов. Вводя в начальные отделы
раневого канала, инструмент только слегка придерживают, давая ему возможность проникать вглубь
раны под собственным весом. По мере достижения
Боевые повреждения черепа и головного мозга
магнитом металлического осколка ошушается легкий,
едва уловимый щелчок (феномен прилипания) по
которому можно судить о том, что осколок найден
и может^ быть удален из раны (рис. 21 — 12, 21 — 13).
После проведения хирургической обработки
мозговой раны раневой канал дренируется двухпросветной трубкой для осуществления непрерывного
длительного промывания раны. При выполнении
радикальной хирургической обработки, отсутствии
выраженного перифокального отека и признаков
кровотечения проводится ушивание раны твердой
мозговой оболочки атравматической нитью 4/0 либо
пластика ТМО свободным участком надкостницы
или широкой фасции бедра. Это осуществляется таким образом, чтобы не только создать дополнительное резервное пространство, обеспечивающее
декомпрессию мозга, но и сформировать естественный барьер между над- и подоболочечными пространствами. Затем выполняется ушивание раны
мягких тканей за апоневроз.
Существенный момент — определение тактики
в отношении выпиленного при доступе костного
лоскута. В большинстве случаев возникает необходимость в сохранении костного лоскута для использования его в последущем для пластики костного
дефекта. В полевых условиях консервация различными способами костного лоскута зачастую не
может быть обеспечена. Наиболее приемлемым оказался способ «аутоконсервации» путем подшивания костного лоскута либо в мягкие ткани передней брюшной стенки, либо под широкую фасцию
бедра на границе его верхней и средней трети по
передне-наружной поверхности. Наиболее рациональным признан метод ранней краниопластики
по миновании периода ранних реакций и осложнений — на протяжении 4—5 недели после хирургической обработки раны. При невозможности выполнения краниопластики в этот период ничто
не препятствует использованию костного лоскута
через несколько месяцев и даже лет, поскольку
широкая фасция бедра успешно выполняет роль
надкостницы для фиксированного под ней костного лоскута и лизиса последнего не происходит.
После завершения хирургической обработки
полость раны дренируется двухпросветной или двумя дренажными трубками промывной системы,
функционирующей на протяжении первых четырех-пяти суток послеоперационного периода. Срок
применения промывного дренирования обусловлен
патогенетическими закономерностями формирования
мозгового детрита в ране в связи с гемоциркуляторными, метаболическими и иммунологическими процессами в перифокальной зоне раневого канала. В
течение суток используется до 3 литров стерильного физиологического раствора хлористого натрия
с добавлением антибиотиков широкого спектра
действия, а при необходимости — вазоактивных
препаратов, гемостатиков. Несомненно преимущество растворов, близких по своим физико-химическим свойствам к ликвору — рецептур т.н. «искусственного ликвора», однако, приготовление их
в полевых условиях весьма затруднительно.
Режим дренирования может быть непрерывно
капельным, периодическим или парциально струйным с целью создания «пульсирующей полости»,
что способствует отмыванию детрита и сгустков
крови из ответвлений раневого канала. Применение промывной системы обеспечивает более полную санацию раневого канала по мере накопления
в нем образующегося детрита и продуктов метаболизма из перифокальных участков мозга, что существенно снижает антигенную нагрузку и способствует
скорейшему заживлению мозговой раны с лучшими неврологическими исходами. Продолжительность и эффективность промывного дренирования
контролируется цитологическим и иммунологическим исследованием промывных вод.
В заключение необходимо отметить несколько
моментов. Во-первых, вероятность ведения глобальной войны в современных условиях значительно
уменьшилась, поскольку попытка ведения мировой войны несет в себе смертельную опасность для
всего человечества, однако, к сожалению люди не
отказались от военного решения возникающих споров и после Второй Мировой войны не прекращаются локальные воины.
Во-вторых, в современных условиях существенно изменился характер ведения боевых действий
за счет использования принципиально новых видов вооружения, имеющих иные параметры воздействия на организм человека и характеристики
поражающих факторов.
В-третьих, за последние полвека существенно
изменилась нейрохирургия и на сегодняшний день
она в полной мере рассматривается как синоним
микрохирургии, кроме того, нейрохирургия — одна
из наиболее аппаратуроемких и, соответственно,
финансовоемких медицинских дисциплин, обеспечивающая существенное улучшение исходов оперативных вмешательств на центральной нервной
системе. В этом аспекте на современном уровне военно-полевая нейрохирургия должна в полной мере
использовать достижения нейрохирургии, что обеспечивает максимальную эффективность нейрохирургической помощи в экстремальных условиях
боевой обстановки.
471
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
Рис. 21—1. «Незавершенное» проникающее черепно-мозговое
ранение специальным ранящим снарядом (стреловидным элементом).
Рис. 21—4. Обширная гранулирующая рана
после широкого иссечения краев кожи.
Рис. 21—2. Проникающее осколочное черепно-мозговое ранение (внешний вид раны).
Рис. 21—5. Механо-термическое повреждение мягких тканей головы
при взрыве.
Рис. 21—3. Проникающее ранение мозга (повреждение твердой мозговой оболочки).
472
Рис. 21—6. Сшивание краев раны за апоневроз отграничивает обнаженную кожу от
подапоневротического пространства.
Боевые повреждения черепа и головного мозга
Рис. 21—7. Дырчатый огнестрельный перелом.
Рис. 21 — 11. Введение фибрин-тромбированной смеси в раневой канал.
Рис. 21—8. Разрушение кости при пулевом ранении головы.
Рис. 21 — 12. Введение штифт-магнита в раневой канал.
Рис. 21—9. Мозговая рана в зоне входного
отверстия.
Рис. 21—10. Схема заполнения раневого канала
фибрин-тромбиновой смесью.
Рис. 21—13. Удаление металлического осколка
473
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
Литература
1. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функцио
нальной системы. — М: Наука, 1980. — 196 с.
2. Ахутин М.Н. Организационные вопросы хирурги
ческой помощи черепным раненым // Журн. вопросы
нейрохир. - 1943. - Т. VII, № 1. - С. 3-7 '
3. Ахутин М.Н. Некоторые замечания по поводу пер
вичной обработки огнестрельных ран // Военно-сани
тарное дело. — 1942. — № 10. — С. 12— 13.
4. Ахутин М.Н. Организация нейрохирургической по
мощи в армиях и на фронте в наступательной операции
// Журн. вопросы нейрохир. — 1944. — Т. VIII, № 4. —
С. 11-18.
5. Бабчин И.С. Классификация огнестрельных непро
никающих ранений и статистические данные // Опыт
Советской медицины в Великой Отечественной войне
1941-1945 гг. - М: Медгиз, 1950, Т. 4. - С. 260-267.
6. Бурденко Н.Н. Показания и техника хирургическо
го лечения дефектов черепа после огнестрельных ране
ний // Госпитальное дело. — 1947. — № 8. — С. 3—8.
7. Верховский А.И. Современные огнестрельные ра
нения позвоночника и спинного мозга //Дисс... докт.
мед. наук. - Спб. 1992. - 428 с.
8. Военная нейрохирургия. Учебник / Под ред. про
фессора Гайдара Б.В. - Спб, В МедА, 1998. - 352 с.
9. Корнилов В.А., Цыбуляк Г.Н., Губарь Л.Н. Повреж
дения черепа и головного мозга, позвоночника и спин
ного мозга// Травматическая болезнь. — Л.: Медицина,
1987.-С. 201-217.
10. Лихтерман Л.Б., Фраерман А.П. Лечение сочетанной черепно-мозговой травмы // Сочетанная черепномозговая травма. — Горький: Волго-Вятское кн, изд-во.
1977.-С. 166-221.
11. Нечаев Э.А., Тутохел А.К., Грицанов А.И. Косачев И.Д. Взрывные поражения // Воен. мед. журн. 1991,
№8.-С 7-12.
12. Орлов В.П. Лечение раненых с огнестрельными
черепно-мозговыми ранениями в войсковом районе//
Воен-мед.журн. — 1989. — Вып. 46. — С. 96—100.
13. Орлов В.П. Эффективность применения приливнопромывного дренирования в лечении огнестрельных ра
нений черепно-мозговых ран //Дисс... канд. мед. наук. —
Л.- 1985.-243 с.
474
14. Поленов А.Л. О поворотном этапе в лечении огне
стрельных абсцессов головного мозга. — Вопр. нейрохи
рургии, 1940, т. 4, № 6, с. 13—15.
15. Попов B.C. Специализированная помощь раненым
в череп на этапах медицинской эвакуации в горно-пустынной местности с жарким климатом // Докл. Всеар
мейская конференция «Опыт Советской медицины в
Афганистане». — М., 1992. — С. 43—44.
16. Пыхонин С.Н. Предупреждение и лечение ин
фекционных осложнений огнестрельных ранений черепа
и головного мозга. //Дисс... канд. мед. наук. — СПб., 1992. —
248 с
17. Старча В. И. Хирургическое лечение раненных в
голову// Воен. мед. журн. — 1984. — Вып. 41. — С.56—61.
18. Умсров Е.Х. Пластика дефектов черепа в ранние
сроки после огнестрельных ранений //Дисс... канд. мед.
наук. -СПб. 1992 . -228 с.
19. Усанов Е.И. Организация специализированной ме
дицинской помощи раненым в череп, позвоночник и пе
риферические нервы во фронтовой оборонительной опе
рации: Автореф. дисс... докт. мед. наук. — Спб., 1992. — 46 с.
20. Хилько В.А., Верхе вский А.И., Шулев Ю.А.
Взрывные повреждения черепа и позвоночника //Л. -—
ВМедА. - 1989.-43 с
21. Хольбек О.М. О военно-полевых ранениях черепа
// Наблюдение из опыта Русско-Японской войны / Из
хирург.фак. клиники. — Юрьев: Б.и., 1911. — 665 с.
22. Шулев Ю.А. Повреждения черепа и головного мозга
при взрывах (Повреждающие механизмы, клинические
прояааения, принципы систематизации, дифференциро
ванное лечение) //Дисс... докт. мед. наук. — Спб. 1992. —
435 с.
23. Hayes GJ. Medical aspects of the Vietnamese compaing. —
//Clin. Neurosurg. - 1967. - V. 14. - P. 380-385.
24. Rish B.L. Navyneurosurgery — Vietnam. // Rev. Intern.
Des service de Sante des armes terre, de mer et aire. — 1977. —
V. 50, № I I . -P. 867-869.
25. Stone H.H., Donelly C.C. Macrell Т.Н. The effect of
acute hemorrhagie shok on cerebral circulation and metabo
lism of man. // Shok and hypotension. — N.Y., 1965. —
P. 257-265.
26. Williams L.E. Hemorrhagie shok as a source of
unconsiousness. // Surg. Clin. N. Am. — 1968. — V. 48, №. 2. —
P. 263-272.