галимова рината камильевича - Московский государственный

На правах рукописи
УДК 616.59.-415.02
ГАЛИМОВ
РИНАТ КАМИЛЬЕВИЧ
ДИНАМИКА ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДОМ ГИПНОТЕРАПИИ
БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ
ОЧАГОВОЙ АЛОПЕЦИИ.
14.01.06 – «Психиатрия»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2011
2
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию».
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Юлдашев Владимир Лабибович.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор
Кандидат медицинских наук,
доцент
Джангильдин Юрий Тангирович
Дороженок Игорь Юрьевич
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава.
Защита состоится «__» ___________ 2011 года в « ___» часов на заседании
диссертационного совета Д.208.041.05. при ГОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по
адресу: 115419, г. Москва, 1-ый Донской проезд, 43, корп. 5.
Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета (125206, г. Москва,
ул. Вучетича, 10а).
Автореферат разослан «__» _____________ 2010 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Гаджиева У.Х.
3
Актуальность исследования. Очаговая алопеция является одной из
актуальнейших
проблем
дерматологии.
Заболеваемость
среди
дерматологических больных составляет 3-8% (Пурышева В.В., 1980; Абрамов
С.Н., 1984; Чекман И.С., 1987; Суворова К.Н., 1998; Адаскевич В.П. и соавт.,
2000; Rook A., 1982; Mac Donald H.S., 1988).
Актуальность исследования обусловлена недостаточной изученностью
этиологии и патогенеза заболевания и малоэффективностью известных методов
лечения (Авербах Е.В., 1985; Глухенький В.Т., 1985; Чекман И.С., 1987;
Кулагин В.И., 1992; Baker D.E., 1988), заболевание нередко принимает
длительное рецидивирующее течение (Адаскевич В.П. и соавт., 2000;
Гаджигороева А.Г., 2005). Проблема заболевания
продолжает оставаться
чрезвычайно актуальной в связи с увеличением частоты тяжёлых форм
(Зверькова Ф.А., 1980; Ходюков Э.Е., 1984; Laum Н., 1979).
Данное заболевание рассматривается
как патология вегетативной
нервной системы с морфофункциональными нарушениями структур лимбикоретикулярного комплекса (Тархан Н.Т., 1965; Высоцкий Г.Я., 1983). В
настоящее время одной из самых распространенных теорий является нейротрофическая (Высоцкий Г.Я., 1983; Тонкин Н. и соавт., 1985; Ундрицов В.М.,
1987; Кандалова О.В., 1988).
Влияние гипоталамо-гипофизарных структур в генезе очаговой алопеции
проявляется
в
церебральных
вегетативной
и
эндокринной
нарушениях,
систем,
вызывающих
выявляющихся
в
изменения
соматических
расстройствах. При этом вегетативные и эндокринные нарушения играют роль
реализующего звена (Вейн А.М., 1971; Kasumagic-Halilovic E et al, 2008).
Большое значение имеют теории сосудистого и психического развития
(Ходюков Э.Г., 1981; Авербах Е.В., 1985; Ундрицов В.М., 1987; Минасян Н.В.,
1988; Colon Е.А., 1991).
В свете вышесказанного становится очевидным, что решение проблемы
лечения возможно только при правильной оценке психического состояния,
выработке индивидуального подхода к каждому больному исходя из
4
личностных особенностей реагирования на заболевание.
Цель исследования.
Изучить роль психологических факторов в
развитии и течении очаговой алопеции у взрослых пациентов, разработка
психотерапевтических подходов в лечении.
Задачи исследования.
1. Изучить клинические варианты аффективных нарушений у больных
алопецией.
2. Выявить роль психологических факторов в возникновении и развитии
заболевания.
3. Исследовать
клинико-психологические
особенности
пациентов
с
аффективными расстройствами, страдающих алопецией.
4. Разработать и оценить эффективность метода гипнотерапии при лечении
алопеции.
Научная новизна исследования. Впервые на основании комплексного
исследования больных разработаны подходы гипносуггестивной терапии.
Установлена роль психологических и личностных факторов в возникновении и
развитии заболевания, показана значимость психологических переживаний
пациентов.
Доказана
гипносуггестивного
высокая
метода
как
эффективность
немедикаментозного
разработанного
метода
лечения.
Установлена высокая значимость социально-психологических факторов в
возникновении очаговой алопеции. На основании полученных данных
усовершенствованы и рекомендованы к практическому применению методы
психокоррекции, позволяющие улучшить клиническое течение заболевания.
Практическая значимость. В результате проведённого исследования
обоснована необходимость раннего выявления психологических и личностных
нарушений у больных, что позволяет определить лечебно-реабилитационную
тактику. Использование разработанного метода гипнотерапии в сочетании с
аутогенной
заболевания.
тренировкой
позволяет
повысить
эффективность
лечения
5
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Аффективные расстройства у больных очаговой алопецией представлены
симптоматическими
психическими
расстройствами,
связанными
со
стрессом.
2. У больных алопецией выявлены психотравмирующие ситуации в анамнезе
в виде нарушений внутрисемейных взаимоотношений.
3. Результаты клинико-психологического исследования выражают глубину
аффективной патологии, повышенный уровень личностной тревожности,
акцентуации личности по эмотивному, экзальтированному типам.
4. Разработанный метод лечения гипнотерапией в сочетании с аутогенной
тренировкой позволяет проводить лечение, как в стационарных, так и в
амбулаторных условиях.
Внедрение
результатов
исследования
в
практику.
Результаты
исследования используются в учебных программах кафедры кожных и
венерологических болезней Башкирского государственного медицинского
университета,
а
также
в
работе
врачей
Республиканского
кожно-
венерологического диспансера.
Личный
вклад
автора.
Экспериментально-психологическое
обследование 126 пациентов, включенных в исследование, статистическая
обработка результатов, анализ полученных данных и лечение методом
гипнотерапии проведены лично автором.
Сведения о публикации по теме диссертации. Основные результаты
исследования опубликованы в 7 научных работах, из них 3опубликованы в
журналах,рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Сведения об апробации результатов исследования. Результаты
исследования заслушаны и обсуждены на совместном заседании кафедр
психиатрии и наркологии с курсом ИПО, дерматовенерологии ГОУ ВПО
«Башкирский государственный медицинский университет» (30 июня 2009 г.),
на заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО ГОУ
ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет
6
Росздрава» (29 марта 2010).
Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 112
страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы,
четырех глав собственных исследований, заключения и выводов. Работа
проиллюстрирована 2 наблюдениями, 21 таблицами, 4 рисунками и 10
фотографиями. Указатель литературы содержит 246 источников, из них 119
иностранных и 127 отечественных.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе Октябрьского городского кожновенерологического диспансера Министерства здравоохранения Республики
Башкортостан под руководством доктора медицинских наук, профессора,
заведующего кафедрой психиатрии и наркологии с курсом ИПО БГМУ В.Л.
Юлдашева.
В основу работы положены результаты комплексного
психологического
обследования
126
больных
с
диагнозом:
клиникогнездная,
субтотальная, тотальная и универсальная алопеция, которые наблюдались в
городском кожно-венерологическом диспансере.
Исследуемая группа больных была отобрана за период с января 2003 г.
по май 2010 г., в соответствии с выбранными критериями.
Критерии отбора в основную группу:
1. Наличие
у
заболевания
пациентов
гнездной,
документально
субтотальной,
установленного
тотальной
и
диагноза
универсальной
алопецией.
2. Возраст от 18 до 58 лет.
Критерии отбора в контрольную группу:
1. Соответственно основной группе, наличие у пациентов диагноза
гнездной, субтотальной, тотальной и универсальной алопеции.
7
2. Возраст от 18 до 58 лет.
Критерий исключения: в исследование не вошли пациенты, имевшие
признаки
манифестного
шизофренического/шизоаффективного
психоза,
органического поражения центральной нервной системы.
Основной задачей этого раздела был анализ основной группы больных
очаговой алопецией в сравнении с контрольной группой.
Длительность заболевания от 1 месяца до 3 лет 8 месяцев, в среднем
5,6±1,2 месяца.
Основную группу обследованных больных очаговой алопецией составили
72 человека в возрасте от 18 до 58 лет, средний возраст 33,1 ± 1,2 г. и,
соответствующая ей, контрольная группа – 54 человек, средний возраст 34
± 6,9 г.
По клиническим формам больные основной группы распределялись
следующим образом: очаговая алопеция выявлена у 48 человек (67%);
субтотальная – у 13 (18%), тотальная – у 8 (11%), универсальная – у 3 (4%). В
контрольной группе: очаговая алопеция выявлена у 36 человек (66%);
субтотальная – у 10 (19%), тотальная – у 6 (12%), универсальная – у 2 (3%).
Наблюдаемые нами пациенты были объединены в 3 группы в зависимости
от стадии патологического процесса.
Прогрессирующая стадия состояла из 36 (50,0%) пациентов основной
группы и 30 (55,6%) – контрольной группы, которые характеризовались
наличием «зоны расшатанных волос».
Стационарная стадия включала 26 (36,1%) пациентов основной группы и
18 (33,3%) – контрольной группы, у которых процесс был стабильным, «зона
расшатанных волос» отсутствовала, очаги не увеличивались в размерах, роста
волос не отмечалось.
Регрессирующая стадия включала 10 (13,9%) пациентов основной группы и
6 (11,1%) – контрольной группы, у которых отмечался стабильный процесс,
активный рост пушковых и отдельных пигментированных волос.
По локализации первичного очага облысения большинство – составили
8
пациенты с локализацией в затылочной области – 65 (61%), в правой теменной
области – 11 (10%), в левой теменной области – 4 (4%), в левой височной области
– 8 (7%), в правой височной области – 4 (4%), в области макушки – 11 (10%), в
лобной области – 4 (4%).
У 37 (51%) больных основной группы взаимоотношения в семье носили
спокойный, доброжелательный характер, у 29 (49%) – дисгармоничный. В
контрольной группе у 29 (54%) больных взаимоотношения в семье были
спокойными и доброжелательными, у 25 (46%) – наблюдалась дисгармония в
семейных отношениях.
При изучении возможных причин депрессии и тревоги был проведен
детальный
анализ
предшествовавших
выпадению
волос
отрицательных
эмоциональных событий жизни пациентов. У некоторых пациентов имели место
сочетания возможных причин депрессии и тревоги.
Основную часть представляют пациенты, у которых тревога и депрессия
были, в основном, связаны с семейными проблемами: в основной группе у 17
(24%) больных, в контрольной – у 12 (22%).
В наших исследованиях психические нарушения устанавливались в
соответствии с рекомендациями международной классификации заболеваний
десятого пересмотра (МКБ-10).
Аффективные расстройства в соответствии с МКБ-10 включали в себя
следующие рубрики: расстройства настроения (аффективные расстройства)
(F30-F39);
невротические,
связанные
со
стрессом,
и
соматоформные
расстройства (F40-F48). Заболевание алопецией классифицировалось согласно
МКБ-10 как L-63 – гнездная алопеция, L-63.0 – алопеция тотальная и L-63.9 –
гнездная алопеция неуточненная (субтотальная алопеция).
Легкий депрессивный эпизод (F 32.0) наблюдался у 31 (42,8%) больных в
основной группе и у 19 (35,5%) – в контрольной группе. Генерализованное
тревожное расстройство (F 41.1) определено у 14 (19,3%) больных основной
группы и у 10 (18,7%) больных в контрольной группе. Смешанное тревожное и
депрессивное расстройство (F 41.2), у 15 (21,3%) больных основной группа и у
9
12 (21,6%) больных контрольной группы. Неврастения (F 48.0) выявлена у 12
(16,6%) больных основной группы и у 13 (24,3%) больных контрольной группы.
В соответствии с поставленной целью и задачами исследования были
использованы
следующие
методы:
клинико-анамнестический,
экспериментально-психологический, информационно-аналитический.
Выбор
экспериментально-психологических
методик
определялся
методологией исследования. Были использованы: 1) шкала Зунга для
самооценки депрессии, 2) шкала оценки уровня реактивной и личностной
тревожности Ч. Д. Спилбергера и Ю. Л. Ханина, 3) тест-опросник Г. Айзенка,
4) характерологический опросник К. Леонгарда-Шмишека, 5) Гиссенский
опросник
выраженности
соматических
жалоб,
адаптированный
в
психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева.
Первые две методики проводились до и после лечения (через 27-30 дней).
Все полученные данные обработаны статистически с использованием
прикладных программ «Statistica 5.11», Microsoft Excel Windows XP.
Статистическая
обработка
включала
расчет
средних
арифметических
показателей для анализируемой группы (М), стандартное отклонение (σ),
среднюю ошибку средней величины (m). Достоверность оценивали с помощью
t-критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для объективизации характера аффективных расстройств, изучения
личностных
особенностей
у
больных
очаговой
алопецией
проведено
комплексное клинико-психопатологическое исследование. С помощью шкалы
уровня депрессии по Зунге определялась выраженность депрессивного
состояния пациентов.
10
Таблица 1
Среднее значение уровня депрессии по шкале Зунга.
Показатель
Состояние без депрессии
Легкая депрессия
Всего
*
Основная группа
до лечения
после лечения
абс.
%
абс.
%
*
18
61
25
85*
54
11
75**
15**
72
100
72
100
Контрольная группа
до лечения
после лечения
абс.
%
абс.
%
20
37
26
48
34
54
63**
100
28
54
52**
100
Различия показателей основной группы до и после лечения достоверны (р<0,05 – рассчитан по коэффициенту Стьюдента).
**
Различия между основной группой и контрольной группой достоверны (р<0,05).
В табл. 1
отражена выраженность депрессивных расстройств у
исследуемых пациентов. До лечения у большинства пациентов основной
группы аффективные расстройства представлены как состояние легкой
депрессии – у 54 (75%) больных. После лечения данный показатель
сравнительно ниже и составляет 11 (15%) больных. В контрольной группе
состояние легкой депрессии выявлено у 34 (63%) больных до и 28 (52%) после
лечения.
В программу экспериментально-психологического обследования была
включена «Шкала реактивной и личностной тревожности СпилбергераХанина». При проведении сравнительного анализа результатов, полученных
при изучении реактивной тревожности, установлено, что в основной группе
больных низкий уровень наблюдался до лечения в единичных случаях – у 9
(12,5%) больных, после лечения у 40 (55,6%) (табл. 2). У 52 (72,2%) больных до
и у 32 (44,4%) после лечения показатели реактивной тревожности расположены
в диапазоне от 31 до 45 баллов, что соответствует умеренному уровню.
Высокий уровень отмечался до лечения у 11 (15,3%) больных основной группы
и отсутствовал после лечения. В контрольной группе до лечения у 40 (74,1%)
больных наблюдается умеренная тревожность, у 8 (14,8%) – высокая
тревожность, у 6 (11,1%) – низкая. После лечения преобладает низкая
тревожность у 33 (61,1%) больных, у 18 (33,3%) – умеренная тревожность, у 3
(5,6%) – высокая тревожность.
11
Таблица 2
Уровень реактивной тревожности по Спилбергеру-Ханину
Уровень личностной
тревожности (РТ)
Низкая РТ (до 30 б.)
Умеренная РТ (31-45 б.)
Высокая РТ (>46 б.)
Всего
*
Основная группа
до лечения
абс.
9
52
11
72
%
12,5*
72,2
15,3*
100,0
Контрольная группа
после лечения
абс.
40
32
0
72
%
55,6*
44,4
0,0*
100,0
до лечения
абс.
6
40
8
54
%
11,1
74,1
14,8
100,0
после лечения
абс.
33
18
3
54
%
61,1*
33,3
5,6 *
100,0
Различия между основной группой и контрольной группой достоверны (р<0,05 – рассчитан по коэффициенту Стьюдента).
Показатели личностной тревожности (ЛТ) среди пациентов основной
группы распределились в следующей последовательности (табл. 3). Так, до
лечения у 37 (51,4%) больных отмечается высокая тревожность, после лечения
данный показатель заметно снизился и выявлен у 2 (2,8%) больных. И только у
24 (33,3%) больных до и у 42 (58,3%) после лечения личностная тревожность
находилась в диапазоне умеренных значений. Низкий уровень личностной
тревожности наблюдался до лечения – у 11 (15,3%) пациента, после лечения – у
28 (38,9%). В контрольной группе высокие значения личностной тревожности
наблюдаются у 27 (50%) больных до и у 18 (33,3%) больных после лечения.
Умеренные значения выявлены у 19 (35,2%) до и у 21 (38,9) больных после
лечения. Низкая личностная тревожность отмечается у 8 (14,8%) больных до и у
15 (27,8%) больных после лечения.
Таблица 3
Уровень личностной тревожности по Спилбергеру-Ханину
Уровень личностной
тревожности (ЛТ)
Низкая ЛТ (до 30 б.)
Умеренная ЛТ(31-45 б.)
Высокая ЛТ (>46 б.)
Всего
*
Основная группа
до лечения
абс.
11
24
37
72
%
15,3*
33,3
51,4*
100
Контрольная группа
после лечения
абс.
28
42
2
72
%
38,9*
58,3
2,8*
100
до лечения
абс.
8
19
27
54
%
14,8
35,2
50,0
100
после лечения
абс.
15
21
18
54
%
27,8*
38,9
33,3*
100
Различия между основной группой и контрольной группой достоверны (р<0,05 – рассчитан по коэффициенту Стьюдента).
Таким образом, даже усредненные показатели отражают повышенный
12
уровень тревожности исследуемых больных. В основе данного явления, по
нашему мнению, лежит субъективная оценка перенесенного стрессового
фактора.
Высокий уровень личностной тревожности свидетельствует о такой
психологической особенности данных больных, как повышенная склонность
испытывать беспокойство в различных жизненных ситуациях, в том числе и в
тех, объективные характеристики которых к этому не предрасполагают.
Личностная
тревожность
является
предиспозицией,
облегчающей
возникновение тревоги как реакции на грозящую опасность (мнимую или
реальную),
характеризующуюся
актуальным
переживанием
напряжения,
беспокойства и нервозности.
Таблица 4
Результаты тестирования больных с помощью шкалы
Спилбергера-Ханина
Форма алопеции
Очаговая
Субтотальная
Тотальная
Универсальная
Всего
Реактивная тревожность
низкая
9
4
2
0
15
умеренная
73
13
6
0
92
высокая
3
5
6
5
19
Личностная тревожность
низкая
8
6
5
0
19
умеренная
30
9
3
1
43
высокая
47
7
6
4
64
Из таблицы 4 следует, что у 92 (73%) больных выявлена умеренная
реактивная тревожность, у 19 (15%) – высокая реактивная тревожность и у 15
(12%) – низкая. Высокие показатели личностной тревожности, выявленные у 64
(51%) больных с очаговой, субтотальной, тотальной и универсальной формами
алопеции, могли являться проявлением личностной особенности у этих
больных, а также были связаны с тяжестью и длительностью заболевания. В
остальных случаях у 43 (34%) больных обнаружен умеренный уровень
личностной тревожности, у 19 (15%) – низкий уровень личностной
тревожности.
Психологическое обследование с помощью теста Айзенка позволило
определить личностные особенности исследуемых пациентов по основным
13
типам интроверсия - экстраверсия и нейротизм - стабильность.
Как следует из табл. 5, выявлен примерно одинаковый психологический
портрет больных очаговой алопецией. В преобладающем большинстве случаев
больные основной группы – 22 (30,6%) определялись как потенциальные
интроверты, 20 (27,8%) больных – как амбиверты, 18 (25%) – интроверты, 12
(16,7%) – потенциальные экстраверты. В контрольной группе показатели
идентичны и составили: 20 (39,2%) больных – потенциальные интроверты, 18
(33,3%) – амбиверты, 6 (11,1%) – интроверты, 10 (18,5%) – потенциальные
экстраверты.
Таблица 5
Интерпретация показателей по шкале «Экстравертированность»
Показатели
Сверхинтроверт (<3 б.)
Интроверт (3-6 б.)
Потенциальный интроверт (7-10 б.)
Амбиверт (11-14 б.)
Потенциальный экстраверт (15-18 б.)
Экстраверт (19-22 б.)
Сверхэкстраверт (>22 б)
Всего
*
Основная группа
Контрольная группа
абс.
%
абс.
%
0
18
22
20
12
0
0
72
0
25,0*
30,6
27,8*
16,7
0
0
100
0
6
20
18
10
0
0
54
0
11,1*
37,0
33,3*
18,5
0
0
100
Различия между основной группой и контрольной группой достоверны (р<0,05 – рассчитан по коэффициенту Стьюдента).
Таблица 6
Анализ показателей по шкале «Нейротизм»
Показатели
Сверхконкордант (<3 б.)
Конкордант (3-6 б.)
Потенциальный конкордант (7-10 б.)
Нормостеник (11-14 б.)
Потенциальный дискордант (15-18 б.)
Дискордант (19-22 б.)
Сверхдискордант (>22 б)
Всего
*
Основная группа
абс.
%
0
0
20
18
22
12
0
72
0
0*
27,8*
25,0
30,6
16,7
0
100
Контрольная группа
абс.
%
0
7
19
17
7
4
0
54
0
13,0*
35,2*
31,5
13,0
7,4
0
100
Различия между основной группой и контрольной группой достоверны (р<0,05 – рассчитан по коэффициенту Стьюдента).
Как следует из табл. 6, в основной группе статистически значимо больше
пациентов с тенденцией потенциального дискорданта – 22 (30,6%), 20 (27,8%) –
14
потенциальный конкордант, 18 (25,0%) – нормостеник, 12 (16,7%) –
дискордант. В контрольной группе 19 (35,2%) пациентов с аффективными
расстройствами – потенциальный конкордант, 17 (31,5%) – нормостеник, 7
(13,0%) – конкордант, 7 (13,0%) – потенциальный дискордант и у 4 (7,4%)
пациентов – дискордант.
Сочетание
потенциальной
интровертированности
дискордантностью
с
интровертированности
потенциальной
свидетельствует
о
дискордантностью
выраженной
и
и
эмоциональной
неустойчивости, тревожности больных и как следствие низкой способности к
адаптации.
Статистически значимые отличия выявлены при сравнении личностнотипологических черт пациентов основной и контрольной групп по тесту К.
Леонгарда-Шмишека.
Из табл. 7 следует, что у пациентов основной группы экзальтированный
тип акцентуации выявлен в 62,5% случаев, эмотивный – в 12,5%, дистимный –
в 8,3%. В контрольной группе в большинстве случаев (35,2%) диагностирована
акцентуация по экзальтированному типу, в 20,4% – по эмотивному, в 16,7% –
по циклотимному, в 11,1% – по дистимичному.
Таблица 7
Анализ личностных особенностей по шкале Леонгарда-Шмишека
Личностно-типологическая
характеристика
Демонстративность
Педантичность
Возбудимость
Гипертимность
Дистимичность
Циклотимность
Экзальтированность
Тревожность
Эмотивность
Неуравновешенность
Всего
*
Основная группа
Контрольная группа
абс.
%
абс.
%
0
0
0
3
6
3
45
3
9
3
72
0
0
0
4,2
8,3
4,2
62,5*
4,2
12,5
4,2
100
0
2
2
3
6
9
19
2
11
0
54
0
3,7
3,7
5,6
11,1
16,7
35,2*
3,7
20,4
0
100
Различия между основной группой и контрольной группой достоверны (р<0,05 – рассчитан по коэффициенту Стьюдента).
Представленные данные позволяют утверждать, что для больных с
15
аффективными расстройствами характерными оказались акцентуации личности
по экзальтированному и эмотивному типам.
С
помощью
Гиссенского
опросника
выявлена
интенсивность
эмоционально окрашенных жалоб по поводу состояния физического здоровья.
Таблица 8
Выраженность соматических жалоб по результатам Гиссенского
опросника
Соматические жалобы
Истощение
Желудочные жалобы
Ревматический фактор
Сердечные жалобы
Всего
*
Основная группа
абс.
%
Контрольная группа
абс.
%
37*
9
23
3
72
23*
7
21
3
54
51,4
12,5
31,9
4,2
100
42,6
13,0
38,9
5,6
100
Различия между основной группой и контрольной группой достоверны (р<0,05).
Как следует из табл. 8, превалируют соматические жалобы по шкале
«Истощение» у 37 (51,4%) больных основной группы, в контрольной группе
наибольшее количество жалоб наблюдается по той же шкале – у 23 (42,6%)
пациентов. Жалобы по шкале «Ревматический фактор» выявлены у 23 (31,9%)
пациентов в основной группе и у 21 (38,9%) пациента в контрольной группе.
Таким образом, в результате проведенного клинико-психологического
исследования у больных очаговой алопецией выявленные депрессивные
расстройства характеризуются, в основном, как состояние легкой депрессии,
умеренным уровнем реактивной тревожности, высоким уровнем личностной
тревожности. По результатам Гиссенского опросника у пациентов основной
группы
превалировали
соматические
жалобы
по
шкалам
«Истощение»,
«Ревматический фактор» и «Интенсивность жалоб», отражающие уровень астенодепресивных переживаний и соматизации депрессии. Специфичными для этой
категории
пациентов
оказались
акцентуации
характера
по
эмотивному,
экзальтированному типам, а также выявлено наличие психической дезадаптации,
преимущественно с интрапсихической направленностью.
В нашем исследовании применялась ранее разработанная общая схема
гипносуггестивной терапии, имеющая сугубо индивидуальный характер. В ней
16
учтены этапы психотерапевтического воздействия, особенности техники
гипносуггестивной терапии, раскрыты взаимодействия врача и больного и
изложено основное содержания общих принципов внушения, направленных на
лечение больных различными невротическими заболеваниями. Особую роль
уделили аутогенной тренировке как методу, являющемуся одним из решающих
факторов в лечении заболевания. При поиске патогенетически обоснованной
терапии очаговой алопеции нужен такой метод, который можно осуществить в
амбулаторных условиях. В качестве такого метода был выбран метод
гипнотерапии в сочетании с аутогенной тренировкой. Основные критерии,
которые предъявлялись к разрабатываемому способу лечения – это доступность
и эффективность.
Этапы суггестивной терапии указаны в табл. 9
Таблица 9
Этапы суггестивной терапии.
Этапы
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
Наименование
Подготовительный
Погружения в гипнотическое состояние
Общего седативного эффекта
Уравновешивания центральной нервной системы
Изменения отношения больного к болезни в целом
Изменения отношения больного к отдельным болезненным явлениям
Повышение интереса больного к обыденным сторонам жизни
Повышение волевой сферы и уверенности в себе
Повышение роли самовнушения и аутогенной тренировки
Обобщающий
Выведения больного из гипноза
На подготовительном I этапе в процессе рациональной психотерапии
проводилась направленная клиническая беседа. На II этапе после получения
информированного согласия больного на проведение гипносуггестивной
терапии врач определяет степень внушаемости больного. Впоследствии врач
погружает больного в состояние гипноза и нацеливает своё внушение на общее
его успокоение, на вызывание прежнего, здорового самоощущения (III этап).
Затем врач продолжает внушение на уравновешивание центральной нервной
17
системы (IV этап). В последствии врач продолжает внушения, нацеленные на
изменение отношения больного к отдельным болезненным явлениям и болезни
в целом (V и VI этапы), акцентируя внимание больного на сохраняющееся
после лечения гипнозом уравновешенность. На следующем VII этапе внушение
направлено на повышение интереса больного к обыденным сторонам его жизни
и деятельности. На VIII этапе внушения врача направлены на возрастающую
под влиянием лечения уверенность больного в себе и своих возможностях.
Затем на IX этапе врач продолжает внушения для повышения роли
саморегуляции в выздоровлении. При этом используется метод аутогенной
тренировки, направленной на выработку навыков самостоятельного контроля
психического состояния в напряжённых ситуациях. После этого врач проводит
заключительное обобщающее (Х этап) внушение и выведение больного из
состояния гипноза. После выведения больного из состояния гипноза (XI этап)
проводится дополнительная аутогенная тренировка.
Сеансы лечения проводились два-три раза в неделю в группе из 3 – 4-х
пациентов. На протяжении 5 последних лет нами пролечено 72 пациента с
диагнозом алопеция в возрасте от 18 до 58 лет. Медикаментозное лечение не
проводилось. Эффективность гипнотерапии оценивали во время лечения и в
течение 6 месяцев после его завершения.
Для
достижения
положительных
результатов
мы
рекомендуем
минимальное проведение 15 сеансов гипнотерапии, максимальное – 25, после
3-го сеанса рекомендуем активное введение в процесс лечения аутогенной
тренировки. Продолжительность одного сеанса 40 минут.
Стадии и степени глубины гипнотического сна определялись по
классификации Каткова Е.С., (1957 г.). Наиболее часто отмечается вторая
стадия гипноза третьей степени у 19 (26,4%) больных, а также вторая стадия
второй степени – у 28 (38,9%).
Полученные данные исследования свидетельствуют о положительном
результате лечения методом гипнотерапии.
У пациентов прогрессирующей стадии клиническая ремиссия была
18
достигнута у 13 (36,1%) больных. Положительная динамика отмечалась через
7-14 дней от начала терапии в виде прекращения выпадения волос.
Клиническая ремиссия у 8 (22,2%) человек с очаговой формой, у 3 (8,3%)
человек с субтотальной алопецией и у 2 (5,6%) человек с тотальной формой
алопеции, проявлялась через 4-6 недель от начала терапии.
Клиническое улучшение было у 16 пациентов (44,4%): у 10 (27,8%)
человек с очаговой формой, у 4 (11,1%) человек с субтотальной формой и у 2
(5,6%) человек с тотальной формой алопеции. Наблюдалось появление
терминальных волос в очагах поражения через 10-14 недель после проведенной
терапии у 8 (50,0%) пациентов. Оживление фолликулярного аппарата и
появление пушковых волос в очагах поражения наблюдалось у 9 человек
(56,3%). Дальнейшие наблюдения показали, что ни у одного из этих больных в
ближайшие 2,5 года не было рецидивов заболевания. Не наблюдалось эффекта
после проведенной терапии у 7 (19,4%) пациентов.
В стационарной стадии клиническая ремиссия была достигнута у 10
(38,5%) больных, она наблюдалась через 14 недель от начала терапии.
Клиническая ремиссия отмечалась у 7 (26,9%) человек с очаговой формой, у 2
(7,7%) человек с субтотальной алопецией, у 1 (3,8%) человека с тотальной
формой алопеции. У этих пациентов не наблюдалось рецидивов процесса,
продолжался рост терминальных волос.
Клиническое улучшение было у 13 (50,0%) пациентов: у 12 (46,2%)
человек с очаговой формой, у 1 (3,8%) человека с субтотальной формой.
Наблюдалось появление терминальных волос в очагах поражения через 8-13
недель после проведения гипнотерапии у 7 (53,8%), также оживление
фолликулярного аппарата и появление пушковых волос в очагах поражения,
частичное отрастание бровей и ресниц через 5-7 недель от начала лечения.
Не наблюдалось эффекта от проводимой терапии у 3 (11,5%) человек, у
которых продолжительность болезни была около 3 лет.
У пациентов регрессирующей стадии клиническая ремиссия была
достигнута у 3 (30,0%) больных. Из них у 2 (20,0%) человек с очаговой формой,
19
у 1 (10,0%) человека с субтотальной алопецией, проявлялась через 5-7 недель
от
начала
лечения.
У
этих
пациентов
не
наблюдалось
рецидивов
патологического процесса, продолжался активный рост терминальных волос.
Клиническое улучшение наблюдалось у 6 (60,0%) человек с очаговой формой
алопеции. Не было отмечено динамики в течение патологического процесса у 1
(10,0%) пациента с субтотальной формой алопеции.
В контрольной группе при лечении медикаментозным методом были
достигнуты следующие результаты.
У пациентов прогрессирующей стадии клиническая ремиссия была
достигнута у 9 (30,0%) больных. Положительная динамика отмечалась через 820 дней от начала терапии в виде прекращения выпадения волос. Клиническое
улучшение было у 6 (20,0%) пациентов. Не наблюдалось эффекта после
проведенной терапии у 15 (50,0%) пациентов.
У
пациентов
стационарной
стадии
клиническая
ремиссия
была
достигнута у 7 (38,9%) больных – наблюдалась через 16 недель от начала
терапии. Клиническое улучшение было у 5 (27,8%) пациентов. Не наблюдалось
эффекта от проводимой терапии у 6 (33,3%) больных.
У пациентов регрессирующей стадии клиническая ремиссия была
достигнута у 3 (50,0%) больных. Клиническое улучшение было у 1 (16,7%)
пациента. Не было отмечено динамики в течение патологического процесса у 2
(33,3%) пациентов.
При подборе адекватного лечения в каждом конкретном случае опирались
на
следующие
критерии:
спектр
психотропной
активности
препарата,
эффективность при предыдущих депрессивных эпизодах, возраст пациента,
индивидуальная чувствительность к психофармакологическим препаратам,
соматическое состояние, предпочтения пациента.
При астено-депрессивной и депрессивно-ипохондрической депрессиях
использовались адаптогены, а также глицин в сочетании с биотредином,
повышающие
стрессоустойчивость.
У
больных
с
ведущим
тревожно-
депрессивным синдромом эффективным было применение антидепрессанта
20
преимущественно седативного действия.
Как следует из таблицы 11, эффективность лечения очаговой алопеции
методом гипнотерапии составила 84,7%, по сравнению с таковой в контрольной
группе, прошедшей курс медикаментозного лечения, – 57,4%. Достижение
значительного улучшения лечения методом гипнотерапии подчеркивает
значительную роль психических расстройств в патогенезе заболевания.
Таблица 11
Анализ результатов лечения гипнотерапией и медикаментозным методом
Результаты лечения методом гипнотерапии
Клиническая
форма
клиническая
ремиссия
абс.
17
6
23,6
Тотальная
Универсальная
3
0
26
*
абс.
%
Очаговая
Субтотальная
Всего
клиническое
улучшение
*
абс.
38,9
8,3
28
5
4,2
0,0
2
0
2,8
36,1
35
*
6,9
*
0,0
48,6
*
Результаты лечения медикаментозным
методом
без
изменений
%
абс.
клиническая
ремиссия
клиническое
улучшение
без
изменений
абс.
абс.
%
абс.
%
20,4
1,9
10
6
18,5
11,1
5
2
9,3
3,7
23
42,6
%
*
3
2
4,2
2,8
15
3
27,8
5,6
1
3
3
4,2
4,2
1
0
1,9
0,0
0
0
0,0
19
35,2
12
22,2
11
15,3
*
11
*
*
0,0
*
*
Различия между основной группой и контрольной группой достоверны (р<0,05 – рассчитан по коэффициенту Стьюдента).
ВЫВОДЫ
1.
алопецией
Аффективные расстройства
характеризуются
у пациентов,
непсихотическим
больных
уровнем
очаговой
патологии
и
представлены в виде депрессивного эпизода легкой степени (F 32.0) (40,0%)
больных, смешанного тревожно-депрессивного расстройства (F 41.2) (21,0%);
неврастении (F 48.0) (20,0%); генерализованного тревожного расстройство
(F 41.1) (19,0%) больных.
2. Среди личностных
и микросоциальных факторов, определяющих
уровень тревожно-депрессивных расстройств, преобладающими были семейные
факторы: в основной группе у 17 (24%) , в контрольной – у 12 (22%) больных.
3. Клинико-психологический и патопсихологический анализ больных
очаговой
алопецией
позволил
выявить
депрессивные
расстройства
невыраженной степени с умеренным уровнем реактивной тревожности, высоким
21
уровнем личностной тревожности. Личностные особенности больных очаговой
алопецией
характеризовались
акцентуацией
характера
по
эмотивному,
экзальтированному типам, наличием психической дезадаптации, преимущественно
с интрапсихической направленностью.
4. Коррекция аффективных расстройств у больных очаговой алопецией
посредством гипнотерапии показала его высокую эффективность, позволила
значительно улучшить результаты лечения заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Пациентам, страдающим очаговой алопецией необходимо оказание
психотерапевтической помощи. С этой целью необходимо активно привлекать
к работе психотерапевтов, психиатров, психологов.
2.
Для
ранней
диагностики
алопеции
необходимо
проводить
комплексное исследование пациента. Рекомендуется использовать следующие
экспериментально-психологические методики: уровень депрессии по шкале
Зунга, шкалу реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, тестопросник
Айзенка,
метод
Леонгарда-Шмишека,
Гиссенский
опросник
соматических жалоб.
3.
Лечение
методом
гипнотерапии
должно
проводиться
после
комплексного исследования нервно-психического состояния и обуславливаться
структурой ведущего синдрома.
4.
Рекомендовано проведение минимального количества сеансов
гипнотерапии – 15, максимального – 25; 2-3 раза в неделю, длительностью 40
минут.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Галимов Р.К., Юлдашев В.Л. Лечение кожных заболеваний методом
гипнотерапии. Актуальные вопросы психиатрии. / Республиканский
психиатрический сборник. – Уфа, 2004 – С. 21-23.
22
2. Галимов Р.К., Юлдашев В.Л., Гафаров М.М. Новые подходы к
лечению гнездной алопеции методом гипнотерапии в сочетании с
аутогенной тренировкой. / Вестник последипломного медицинского
образования. – Москва, 2008. – №2 – С.11-14.
3. Галимов Р.К., Юлдашев В.Л., Гафаров М.М. Особенности состояния
реактивной и личностной тревожности у больных, страдающих гнездной
алопецией. / Медицинский вестник Башкортостана. – Уфа, 2008. – №3 –
С.37-40.
4. Галимов
Р.К.,
Юлдашев
В.Л.,
Гафаров
М.М.
Психологические
особенности больных детей и подростков, страдающих гнездной
алопецией. – Сборник научных трудов конференции ученых Республики
Башкортостан
«НАУЧНЫЙ
ПРОРЫВ-2008»,
посвященной
Году
Социальной поддержки семьи, Дню Республики. – Уфа, 2008 – С. 79-82.
5. Галимов Р.К., Юлдашев В.Л., Гафаров М.М. Эмоциональные
расстройства
и
личностные
особенности
больных
гнездной
алопецией. / Психические расстройства в общей медицине. – Москва,
2008. – №4 – С.69-73.
6. Галимов Р.К., Юлдашев В.Л., Гафаров М.М. Психологические
особенности больных детей и подростков, страдающих гнездной
алопецией. – Российский журнал кожных и венерических болезней. –
Москва, 2009. – №1 – С.54-57.
7. Галимов Р.К., Гафаров М.М., Блинова Е.С. Психокоррекционное лечение
больных
гнездной
алопецией./
Сборник
материалов
к
научно-
практической конференции «Инновации в дерматологии, косметологии и
эстетической медицине».– Уфа, 2009. – С.34-35.