клинико-диагностические особенности использования

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОЛИФЕНА У РЕЗИСТЕНТНЫХ К
ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
В.В.Козырев, Д.И.Малин, С.А.Наумцев.
Городская клиническая психиатрическая больница № 1
им. Н.А. Алексеева, г. Москва
Стр. 448-453
При
несомненных
успехах
современной
психофармакотерапии
больных
шизофренией, проблема преодоления терапевтической резистентности при этом заболевании
остается весьма актуальной, и год от года приобретает все большее значение, поскольку
число подобных больных постоянно растет. Благодаря исследованиям последних лет
получены новые данные о клинических закономерностях и объективных причинах
формирования терапевтически резистентных состояний при шизофрении
и способах их
преодоления. При этом само понятие «терапевтическая резистентность» до сих пор во
многом остается весьма нечетким и расплывчатым, причем основным критерием развития
резистентного состояния считается отсутствие положительной динамики после курса
терапии.
Типологически резистентность к психофармакотерапии у больных шизофренией
принято подразделять на 4 группы:
1. обусловленная клиническими факторами (прогнозируемая плохая курабельность );
2. обусловленная как клиническими, так и терапевтическими факторами;
3. обусловленная терапевтическими факторами;
4. идиопатическая резистентность с не выявленными факторами (1).
Также выделяют две основные группы резистентных состояний: 1) ложная или
псевдорезситентность, обусловленная в большинстве случаев неэффективностью лечения,
как следствие неадекватности или недостаточной интенсивности проводимой терапии; 2)
истинная резистентность, обусловленная формой течения заболевания,
чувствительностью
больного,
определяющую
высокую
индивидуальной
толерантность
к
психофармакотерапии или, наоборот, ее непереносимостью с невозможностью добиться
эффекта вследствие выраженности побочных эффектов или парадоксальных реакций, как
например в случае генетически детерминированной невосприимчивости к определенной
группе психотропных препаратов, вызванной низкой или высокой метаболизирующей
активностью цитохромов Р 450 (2). Важную роль в развитии псевдорезистентных состояний
играет феномен адаптации, выражающийся в постепенном снижении действенности ранее
эффективного лечения с необходимостью постоянного увеличения доз или применения
новых препаратов. Как следствие развития феномена адаптации у некоторых больных через
определенное, иногда очень короткое время, наступает полная толерантность к проводимой
психофармакотерапии.
Возникновение фармакорезистентных состояний у больных шизофренией можно
рассматривать как своеобразную «фармакологическую инвалидизацию», когда даже
проведение специальных противорезистетных мероприятий в течение длительного времени
не оказывает существенного влияния на состояние больного.
В связи с этим была предпринята попытка, на основании изучения клинических и
лабораторных данных о лечении больных, обнаруживших выраженную резистентность к
терапии, объективизировать диагностические критерии динамики развития данных
состояний и наметить пути наиболее эффективного их преодоления.
Материал и методы исследования. В настоящей работе приводятся материалы
изучения 33 больных шизофренией с большой давностью заболевания, обнаруживших
выраженную резистентность к терапии. Возраст больных варьировал от 19 до 48 лет и
составил
в среднем 34 года. Мужчин было 18, женщин – 15. Психопатологическая
симптоматика была представлена депрессивно-параноидным и кататоно-параноидным
синдромом. Терапевтическая резистентность квалифицировалась в тех случаях, когда на
протяжении 2 месяцев и более при проведении адекватно подобранной дифференцированной
психофармакотерапии отсутствовал терапевтический эффект. С целью преодоления
резистентности к психофармакотерапии 18 больным (основная группа), в течение 10 дней с
интервалом 48 часов парентерально назначали антигипоксант и антиоксидант олифен в дозе
140 мг.
Олифен назначался на фоне продолжающейся
ранее не эффективной
психофармакотерапии. Препарат вводили на 5% растворе глюкозы со скоростью 15-20
капель в минуту под контролем уровня артериального давления. Контрольную группу
составили 15 человек, которым проводилась в те же сроки инфузионная терапия 5%
раствором глюкозы.
Эффективность терапии оценивали
Авруцкого и С.Г. Зайцева (1975) и
с использованием обобщенной шкалы Г.Я.
шкалы краткой психиатрической оценки
BPRS в
модификации ВНЦ психического здоровья АМН СССР (4).
Контроль объективных показателей включал в себя, на ряду с общепринятыми
клиническими исследованиями, определение уровня эндотоксикоза с использованием
показателей средних молекул, криопреципитата и циркулирующих иммунных комплексов,
определение электролитного состава плазмы крови, включая ионы натрия, калия, кальция,
хлора, а так же осмомолярности плазмы. Из функциональных исследований проводилось
определение водных секторов
организма с использованием монитора трансфузиолога
«Спрут-04» фирмы «Медасс», с учетом абсолютного и относительного количества воды в
циркулирующем
русле,
интерстиции,
внутри
клетки.
Весь
объем
исследований
осуществлялся в динамике до и после курса лечения. Полученные данные обрабатывались
статистически с использованием t критерия Стъюдента.
Результаты исследования. У подавляющего большинства больных основной
группы, которым назначался олифен спустя 8 дней после начала терапии было отмечено
улучшение, при чем у 6 терапевтический эффект был оценен как значительный. Через 15
дней от начала лечения значительный терапевтический эффект был отмечен у 8 больных и у
5 – умеренный эффект. Неэффективной терапия была у
5 больных. Таким образом,
терапевтический эффект имел место у 13 из 18 больных. В контрольной группе, состоящей
из 15 человек, ни у одного больного положительной динамики не отмечалось.
Эффективность лечения в была более выражена при наличии в статусе больных явлений
астении,
апатии,
заторможенности,
кататонической
субступорозной
симптоматики.
Отмечался отчетливый активирующий и психостимулирующий эффект олифена. В случаях,
где
терапевтическая
резистентность
могла
быть
расценена
как
фармакогенная,
эффективность олифена была выше. В меньшей степени олифен в комбинации с
психотропными препаратами оказывал действие на резистентные состояния, обусловленные
высокой прогредиентностью шизофренического процесса, например,
при юношеской
шизофрении.
В двух случаях было отмечено побочное действие препарата, выразившееся в
снижении артериального давления, не смотря на низкий темп введения олифена.
Субъективно отмечалось появление беспокойства, чувство страха, головокружение,
парестезии. В связи с этим дальнейшее введение препарата приостанавливалось, состояние
купировалось дополнительным введением концентрированного раствора глюкозы и после
стабилизации давления продолжали инфузию олифена.
При анализе лабораторных показателей у больных обеих групп были выявлены
выраженные отклонения в водных секторах организма (см. таблицу 1). До лечения у всех
больных
регистрировалось увеличение общего объема воды за счет внутриклеточного
сектора, при этом уровни электролитов и осмолярности плазмы крови оставались в пределах
нормы, что может быть расценено как изотоническая гипергидратация по внутриклеточному
типу (5). После курса лечения олифеном в основной группе баланс водных секторов
нормализовался у большинства больных, в то время как в контрольной группе
положительная динамика показателей отсутствовала. Уровень средних молекул был резко
повышен до лечения у больных основной и контрольной группы и достоверно снизился
после курса олифена, что свидетельствует об уменьшении уровня эндотоксикоза (6), при
этом концентрация криопреципитата и иммунных комплексов оставалась без изменения. У
больных контрольной группы состояние водных секторов организма и уровень средних
молекул в процессе терапии не менялся.
Положительная динамика
показателей водного баланса и снижение уровня
эндотоксикоза, коррелирующая с клиническим состоянием больных в группе наблюдения,
может
быть
объяснена
восстанавливает
тем,
активность
что
системы
олифен,
являясь
микросомальных
тканевым
антигипоксантом,
ферментов
и
цитохромов,
обеспечивающих клетки энергией, необходимой для поддержания внутриклеточного
гомеостаза. Следует отметить, что внутриклеточная гипергидратация, выявленная у
большинства обследуемых больных, может быть связана с развитием тканевой гипоксии и,
как правило, крайне тяжело поддается стандартной терапии (7). Учитывая данные о том, что
значительное
количество
психотропных
препаратов,
особенно
антипсихотиков
и
антидепрессантов, впрямую или косвенно блокируют ферменты системы цитохрома Р 450,
что приводит к нарушению функции дыхательной цепи и клеточной гипоксии, контроль
водных секторов организма о может быть использован как один из опосредованных
объективных показателей состояния гомеостаза при проведении психофармакотерапии и
оценки ее эффективности. Безусловно, это предположение основанно пока лишь на
небольшом количестве наблюдений, приведенных в настоящей работе, требует дальнейшего
всестороннего изучения.
Таблица 1
Данные лабораторного обследования группы больных, получавших олифен и контрольной
группы.
Контрольная группа
До лечения
Общий объем воды* 114.5±3.2
После лечения
Группа наблюдения
До лечения
После лечения
112.8±2.2
110.3±2.7
96.5±4.1
Внеклеточная вода
102.6±1.9
99.7±3.1
104.9±2.6
97.6±2.5
Внутриклеточная
Вода
Интерстициальная
Вода
Циркулирующая
Кровь
116.2±2.8
110.4±4.3
112.7±3.4
96.0±5.1***
98.3±5.3
96.8±4.5
90.0±7.2
82.9±4.7
102.7±3.4
98.7±3.3
104.7±3.8
98.8±4.6
Уровень средних**
Молекул
379.6±31.7
324.8±41.2
406.9±22.7
291.2±19.3***
Циркулирующие
Иммунные
Комплексы
38.8±3.9
42.9±5.1
42.4±5.7
45.4±9.7
Криопреципитат
261.0±31
273.2±51.4
233.0±25
200.6±22.9
* - данные водного баланса приведены в процентах к весу больного.
** - данные остальных параметров приведены в условных единицах.
***- парные показатели достоверно отличающиеся по критерию t-Стъюдента (Р◄0,05).
Литература.
1.Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психических больных. – М.”Медицина”. 1988.
2.Яничак Ф.Д., Дэвис Д.М., Прексорн Ш.Х. Принципы и практика психофармакотерапии.Киев. НикаЦентр.1999. с.89-107.
3.Зайцев С.Г. Вопросы психофармакотерапии. М.”Медицина”.1984. с.20-28.
4.Минскер Э.И. Предикция эффекта психофармакотерапии эндогенных психозов: Дис. … д-ра мед.
наук. М. 1987.
5.Хартинг В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание. М.”Медицина”.1982. с.89-91.
6.Малин Д.И. Плазмаферез в психиатрии и наркологии.М. 1997. С. 15-30.
7.Сафар Питер, Бичер Николас. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. М. “Медицина”. 1997.
с.168-200.