doc-файл, 105 КБ - Национальный научный центр наркологии

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И
СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ
Атрофические изменения головного мозга у больных
алкоголизмом и их лечение
Методические рекомендации
(Новая медицинская технология)
МОСКВА ─ 2005
АННОТАЦИЯ
Приводятся данные прижизненного изучения морфологических структур
головного мозга больных алкоголизмом методом магнитно-резонансной
томографии для установления тяжести и локализации церебральных
атрофических изменений. Все данные сопоставляются с результатами
экспериментально-психологических исследований когнитивных функций с
помощью ряда тестов. Это позволило сгруппировать и ранжировать весьма
разнообразные морфологические изменения. Исследования проведены в
корреляциях с возрастом и полом больных, с давностью заболевания, с
показателями печёночных функций. Показана возможность обратного развития
как функциональных, так и морфологических церебральных нарушений в
результате курсового лечения внутривенными инфузиями церебролизина в
сочетании с сернокислой магнезией. Данная технология предназначена для
врачей психиатров-наркологов, психиатров и для исследователей в области
биологической наркологии.
Организация-разработчик – ФГУ Национальный научный центр
наркологии Росздрава
Авторы: д.м.н., проф. В.Б.Альтшулер, к.м.н., в.н.с. С.Л.Кравченко, н.с.
М.Е.Тучкова.
Рецензенты:
А.Л.Игонин, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела
судебно-психиатрических проблем наркоманий и алкоголизма ГНЦО и СП им.
В.П.Сербского
Е.М.Новиков, доктор медицинских наук, профессор, кафедры наркологии
Российской Медицинской Академии последипломного образования.
Введение
По данным зарубежной литературы у больных алкоголизмом при
применении
компьютерной
томографии
(КТ)
и
магнитно-резонансной
томографии (МРТ) головного мозга определяются атрофические изменения как в
мозговой коре, так и в подкорковых структурах. При КТ головного мозга у
больных алкоголизмом обнаружено расширение субарахноидальных пространств
и желудочков мозга. Существует мнение, что кора головного мозга более
чувствительна к повреждающему действию алкоголя, чем подкорковые
структуры, поскольку расширение корковых борозд, связанное с истончением
корковой коры, отмечается не только у пожилых, но и у молодых больных
алкоголизмом, а расширение желудочков – только у пожилых. Отмечалась также
более выраженная атрофия серого вещества больших полушарий мозга у
женщин, чем у мужчин. До сих пор не известно, связаны ли указанные изменения
с прямым токсическим действием алкоголя на мозговую паренхиму или они
отражают эффект вторичных изменений, в
первую очередь нарушения
ликвородинамики. Эти исследования носят общий, недифференцированный
характер и не освещают вопросы о связи клинических параметров алкоголизма
(наследственность,
преморбид,
прогредиентностью,
давность
и
стадия
алкоголизма, наличие ремиссий и рецидивов, клиническая симптоматика) с
наличием, выраженностью и характером структурных изменений головного
мозга. Кроме того, оценка тяжести и значимости тех или иных, порой довольно
разнообразных, морфологических изменений головного мозга невозможна без
учёта результатов объективного исследования ряда психических функций с
помощью психологических тестов. Конечной и весьма заманчивой целью
является определение возможностей терапии выявленных нарушений.
МРТ-исследование больных проводилось нами на 10-11 день их
поступления в стационар, то есть после купирования абстинентных нарушений,
на фоне относительного психофизического благополучия. Для того, чтобы
оценить характер и тяжесть морфологических изменений головного мозга,
необходимо
было
сопоставить
их
с
результатами
экспериментально-
психологического исследования когнитивных функций, а также с данными
биохимического
исследования
функций
печени,
нарушение
которых
отрицательно сказывается на интеллектуальном уровне больных. С помощью
МРТ, которая осуществлялась в горизонтальной, сагиттальной и фронтальной
проекциях, достигалась прижизненная визуализация состояния мозговых
структур
–
подпаутинного
пространства,
корковых
извилин
и
борозд,
желудочков мозга, мозжечка. На полученных томограммах, пользуясь срезами,
обозначенными одним и тем же номером у каждого больного, производились
измерения в миллиметрах максимальной ширины подпаутинного пространства,
борозд мозговой коры и мозжечка, тел боковых желудочков. Помимо указанных
морфологических
характеристик,
учитывались
наличие
и
выраженность
атрофических изменений мозолистого тела (его толщина в фиксированном
участке). В тот же день психологическими тестами изучались память
(воспроизведение рассказа, кратковременная память), мышление (сложные
аналогии), устойчивость внимания (перепутанные линии), уровень интеллекта
(тест Кеттелла, тест Равена). Обработка материала – с помощью статистического
пакета SPSS 10.0 for Windows.
После проведения комплексного обследования больных по описанной
программе часть из них, в соответствии с полученными результатами, получали
курс восстановительного лечения, состоящий из 20 ежедневных капельных
внутривенных инфузий раствора, включающего 400 мл физиологического
раствора, 5-10 мл (в зависимости от переносимости) сульфата магния и 10 мл
церебролизина. Такой выбор препаратов был продиктован хорошо известными
нейротрофическим действием церебролизина и нейронопротективным действием
ионов магния, которые регулируют функции нейронных мембран, блокируя
кальциевые каналы и тем препятствуя гибельному возбуждению нейронов; при
этом учитывалось также, что в организме больных алкоголизмом имеется
значительный дефицит ионов магния.
Сразу же вслед за завершением курса восстановительного лечения в ряде
случаев, когда это возможно, для верификации и определения степени
терапевтического эффекта всё обследование повторялось.
Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и
способы их устранения
Осложнений при использовании данной технологии почти не бывает.
Возможны лишь преходящие гипотонические состояния (понижение АД),
связанные с излишне интенсивной магнезиальной терапией. Для того, чтобы их
избежать, необходимо:
1.
постепенно, не форсируя, наращивать дозу сульфата магния – от 5
мл 25% раствора; при появлении гипотонических нарушений (слабость и
головокружение при вставании) следует временно приостановить дальнейшее
наращивание дозы, т. е. повторить предыдущую либо снизить её;
2.
уменьшить скорость введения раствора;
3.
продлить время пребывания больного в лежачем положении;
4.
при исходно пониженном АД (но не ниже 90/60 мм рт. ст.) лечение
способствует его нормализации, однако соблюдение этих правил особенно
важно.
Для исключения аллергических реакций на церебролизин необходимо
перед началом лечения сделать внутрикожную пробу.
Эффективность использования технологии
Обследовано 98 пациентов (51 женщина и 47 мужчин). Возраст больных:
до 30 лет – 17 человек, от 31 года до 40 лет – 32 человека, от 41 года до 59 лет –
49 человек. Другой, наряду с возрастом больных, показатель, отражающий роль
причинного фактора изучаемой патологии головного мозга, – это давность
алкоголизма.
Она
количественного
исчислялась
контроля,
от
который
возникновения
может
служить
симптома
наиболее
утраты
удобным
критерием формирования начальной стадии алкоголизма.
Распределение больных по давности заболевания было следующим: до 5
лет – 9 человек, от 6 до 10 лет – 27 человек, свыше 10 лет – 62 человека.
Наличие тех или иных структурных изменений головного мозга может
быть связано с тяжестью болезненного процесса, которая выражается стадией
заболевания. Преобладала II стадия алкоголизма, которая диагностирована у 73
пациентов, II-III стадия  у 17 больных, III стадия – у 8 больных.
У 19 человек определялось малопрогредиентное течение заболевания,
среднепрогредиентное течение имело место у 24 человек, высокопрогредиентное
– у 55 человек. При этом злоупотребление алкоголем периодического типа было
определено у 68 человек, среди которых истинные запои были отмечены у 23
человек,
у
остальных
45
человек
–
псевдозапои.
Постоянный
тип
злоупотребления определялся у 23 человек, перемежающийся – у 7 человек.
Данные
МРТ позволили нам выделить 3 группы морфологических
изменений головного мозга у наших больных.
1-я группа (25 пациентов) Граница между серым и белым веществом четко
выражена. Желудочковая система не расширена. Средний размер СП – 6,1±0,6
мм. У 3 больных отмечалось незначительное расширение кортикальных борозд –
до 4 мм. По большей же части ширина борозд составляла от 1,3 до 2 мм, в
среднем – 2,4±0,1 мм. Толщина мозолистого тела – 4,9±0,2 мм.
Таким образом, у большинства больных 1-й группы имелись лишь
отдельные незначительные отклонения от нормы – в виде начальных
и
пространственно ограниченных признаков атрофии коры головного мозга;
в
других мозговых структурах изменений не отмечено.
2-я группа (26 пациентов) У 9 пациентов обнаруживается расширение всей
желудочковой системы, у остальных 10 пациентов имелось расширение лишь
некоторых отделов желудочковой системы (3-й желудочек, боковые желудочки).
Поперечный размер боковых желудочков на уровне тел - до 36 мм (норма – до 25
мм.). В большинстве же случаев ширина борозд колебалась в пределах 2,8-3,4
мм, в среднем – 3,2±0,2 мм. Средний размер СП составил 5,9±0,4 мм. Толщина
мозолистого тела – 4,9±0,2 мм.
Таким образом, основными отличиями 2-й группы от 1-й являются
расширение желудочковой системы и более тяжелые атрофические изменения
коры головного мозга, проявившиеся в большем увеличении размеров СП и в
большем расширении кортикальных борозд. Можно отметить некоторое
преобладание атрофических изменений мозговой коры в ее лобных и теменных
областях, а также уменьшение толщины мозолистого тела.
Оценивая обнаруженные морфологические изменения, следует сказать, что
имеющееся у всех больных данной группы то сплошное, то частичное
расширение желудочковой системы мозга может быть следствием либо, в
основном, атрофического процесса, либо же оно является механическим
результатом ликворной гипертензии, т.е. нарушения ликвородинамики. В
последнем случае клиническая картина заболевания обычно включает известные
признаки церебрального гипертензионного синдрома, которых не было ни у
одного из больных. Кроме того, опыт прижизненных морфологических
исследований головного мозга показывает, что при подобных нарушениях
ликвородинамики на МР–томограммах появляется очень характерный для этих
состояний симптом – перивентрикулярное “свечение” вещества мозга, которое
состоит из мелких ликворных очажков. Однако такой симптом был обнаружен
лишь у 2 больных данной группы. Все это – аргументы в пользу
преимущественно
токсико-атрофического
генеза
расширения
мозговых
желудочков, выявленного у наших больных.
3-я группа (28 пациентов). У 7 пациентов имеется значительное – до 7,0
мм –
расширение СП, локализующееся в лобной и теменной областях. У 23
пациентов выявляется диффузное расширение СП, выраженное больше в лобных
и теменных областях (до 10,0 мм). У 3 пациентов такое расширение СП
напоминало картину “грецкого ореха”. Симптом “грецкого ореха ” – это
характерный признак, который указывает на выраженную атрофию серого
вещества головного мозга. Средний размер СП составил 6,8±0,4 мм. Расширение
боковых желудочков (на уровне тел – до 36 мм, в среднем – 26,6±0,9 мм)
обнаружено у всех больных этой группы. Кроме этих изменений, имеет место
расширение борозд мозжечка, в среднем – 3,0±0,2 мм (при норме  1,0 мм),
атрофия полушарий мозжечка. Обращает на себя внимание значительное
расширение борозд больших полушарий головного мозга  до 4-5 мм, в среднем
3,7±0,2 мм. Толщина мозолистого тела – 4,6±0,2 мм.
Таким образом, отличием морфологии мозга у больных 3-й группы по
сравнению с больными 1-й и 2-й группы являются появление признаков атрофии
мозжечка и наиболее тяжелые атрофические изменения коры головного мозга
вместе с истощением мозолистого тела.
Среди всех 98 больных у 19 (19,3%) не было отмечено существенных
морфологических нарушений церебральных структур. Эти больные составили
«нулевую» группу. В соответствии с групповой принадлежностью больных все
данные
морфологического,
экспериментально-психологического
и
биохимического исследования были сведены в единую таблицу (табл. 1).
Таблица 1
Клиническая характеристика больных
Показатели
Возраст больных
Мозолистое тело
Субарахноидальное
пространство
Борозды коры
Боковые
желудочки
Борозды мозжечка
Длительность
злоупотребления
алкоголем (годы)
Давность
заболевания (годы)
Возраст начала
злоупотребления
алкоголем
Тест Кеттела
Тест Равена
Кратковременная
память
АЛТ
АСТ
ГГТ
Результаты
О группа
N=19
37,5±1,9
6,6±0,14
1 группа
N=25
39,0±1,8
4,9±0,2
2 группа
N=26
39,8±1,8
4,9±0,2
3 группа
N=28
44,1±2,2
4,6±0,2
3,6±0,2
6,1±0,6
5,9±0,4
6,8±0,4
1,7±0,1
2,4±0,1
3,2±0,2
3,7±0,2
19,9±0,7
21,2±0,7
28,8±0,9
26,6±0,9
1,1±0,01
1,0±0,01
1,1±0,1
3,0±0,2
13,6±1,9
13,6±1,5
14,6±1,3
16,4±1,8
6,6±1,1
7,4±1,2
9,0±1,3
9,7±1,3
23,8±1,1
25,6±1,3
25,5±1,2
27,9±1,6
100,1±2,8
83,8±3,3
99,8±2,3
84,4±2,5
96,0±2,3
81,5±2,8
95,0±2,2
78,5±2,8
4,3±0,2
4,8±0,2
4,4±0,2
4,3±0,2
1,0±0,4
1,0±0,3
0,95±0,3
0,84±0,13
1,1±0,2
2,35±0,6
1,20±0,2
1,3±0,2
1,97±0,5
0,76±0,01
1,1±0,2
2,90±0,6
экспериментально-психологического
исследования
показывают, что параллельно с увеличением тяжести морфологических
изменений имеется тенденция к нарастанию тяжести нарушений высших
психических функций.
В
целом
полученные
данные
указывают
на
более
высокую
чувствительность коры головного мозга и отражают последовательность
возникновения морфологических изменений мозговых структур в процессе
хронической алкогольной интоксикации. Причины обнаруженных межгрупповых
морфологических и функциональных различий головного мозга больных
алкоголизмом остаются неясными.
Отчасти пролить на них свет могут результаты исследования ферментной
функции печени; судя по приведенным данным, имеется определённая связь
между уровнем активности гамма-глютамил-транспептидазы и наличием, а также
тяжестью атрофических изменений церебральных структур, что вполне
соответствует современным представлениям о связи когнитивных функций у
больных алкоголизмом с функциональным состоянием их печени. Является ли
эта связь причинно-следственной, остаётся вопросом.
Сопоставление женщин и мужчин, больных алкоголизмом, по результатам
морфологического
и
экспериментально-психологического
исследования
головного мозга показало, в основном, отсутствие существенных различий;
особенно это касается морфологических данных. В функциональном отношении
мужчины, несмотря на гораздо большую длительность злоупотребления
алкоголем и давность заболевания, по части тестов (тест Кеттела, «перепутанные
линии», «сложные аналогии») превосходят женщин. Однако сопоставление
морфологических данных в пределах разных возрастных диапазонов – от 24 до
39 лет и от 40 до 45 лет – показало, что женщины, больные алкоголизмом,
«стареют» быстрее, чем больные мужчины (табл. 2): действие возрастного
фактора на них гораздо более отчётливо, что проявляется в наличии явных
возрастных различий в пропорциях групп, отражающих тяжесть атрофии, чего не
наблюдается среди мужчин.
Что же касается здоровых людей, то литературные данные говорят об
отсутствии половых различий в возрастной динамике атрофических изменений
головного мозга; иными словами, ускоренное, по сравнению с мужчинами,
старение мозга относится не к женщинам вообще, а к женщинам, больным
алкоголизмом.
Таблица 2
Атрофические изменения головного мозга: роль пола и возраста
Тяжесть
атрофических
изменени
й
0 группа
Женщины
(n=51)
244039 лет
54 года
24,2
9,0
%
1 группа
%
37,9
%
2 группа
%
3 группа
18,2
17,2
%
15,8
%
27,3
%
%
Итого:
%
%
20,7
Мужчины
(n=41)
244039 лет
54 года
31,5
13,6
%
21,1
%
45,5
%
31,8
36,4
%
31,6
%
18,2
%
100,
100,
100,
100,
0%
0%
0%
0%
Конечной целью настоящего исследования явилась попытка добиться
обратного развития обнаруженных атрофических изменений с помощью терапии.
Основанием для таких надежд послужили публикации, в которых сообщалось о
регрессе церебральной атрофии у больных алкоголизмом, длительно, от 6
месяцев до 2 лет, воздерживающихся от употребления алкоголя. Наше
исследование больных, проводившееся до и после 25-27 дней лечения по
описанной выше программе, выявило отчётливую положительную динамику не
только в функциональных психометрических показателях, но и, что особенно
важно,
в
морфологической
картине
патологии
головного
мозга.
Было
установлено, в частности, статистически достоверное уменьшение ширины
субарахноидального пространства, борозд коры мозга и мозжечка, желудочков
мозга, а также увеличение толщины мозолистого тела (табл. 3).
Объект
Таблица 3
Мозговые структуры у больных алкоголизмом
до и после лечения
До лечения
После
(в мм)
лечения
(в мм)
2,6 ***
4,4 ***
Борозды коры
2,8
Субарахноидальное
5,9
пространство
Боковые желудочки
24,7
23,1 ***
Борозды мозжечка
2,0
1,6 **
Мозолистое тело
5,1
5,4 *
Примечание: * - p≤0,05; ** - p≤0,01; *** - p≤0,001
Таким образом, даже если временно оставить без ответа вопрос о
механизме и о конкретной причине благоприятного лечебного эффекта, наиболее
значимым результатом исследования является возможность добиться обратного
развития атрофических изменений головного мозга у больных алкоголизмом за
сравнительно короткий срок. Тем самым создаётся основа для терапевтического
оптимизма при проведении восстановительного лечения больных алкоголизмом,
что служит предпосылкой достижения более высоких конечных результатов
противоалкогольной терапии.