Анкета стоматологического пациента

Анкета стоматологического пациента ___________________
дата
Ф.И.О.
Адрес:
Место работы:
Дата рождения:
Телефон мобильный: 8
Профессия:
Испытываете ли вы чувство боли или дискомфорта в настоящее время?
Вы сильно нервничаете перед предстоящим стоматологическим лечением?
Есть ли у Вас аллергия (т.е. зуд кожи, кожная сыпь и т.д.) после приёма лекарственных
препаратов? Принимаете сейчас какие-либо препараты?
Было ли у Вас сильное кровотечение, требующее соответствующего лечения?
Есть ли у Вас кардиостимулятор?
Обведите те состояния, которые у Вас были когда-то или имеются в настоящее время
Перенесенный инфаркт
Закрытоугольная
глаукома
Стенокардия
Высокое кровяное
давление
Операции на сердце
Астма
Тяжелая форма сахарного
диабета
Туберкулёз
Лечение
антидепрессантами
Гемодиализ
Химиотерапия
Курение
Эпилепсия
Для женщин:
Неврозы
Психиатрическое лечение
Заболевания пазух носа
Беременность на сегодняшнее время?
Недель?______________
Гепатит (какой)
Заболевания крови
ВИЧ
Добавить:
ПОДЧЕРКНИТЕ ЕСЛИ:
У меня рвотный рефлекс
Я не контролирую себя, находясь в стоматологическом кресле
Я давно не был у стоматолога и мне неловко от того, что вы скажете о моих зубах и гигиене
полости рта
Я боюсь боли
Мои зубы очень чувствительны
Мне не нравятся хруст и скрежетание, которые издают инструменты
Мне не нравится вата во рту
Я ненавижу звук бормашины
Мне трудно слушать и запоминать, когда я нахожусь в стоматологическом кресле
Все перечисленные выше ответы правильны и корректны. Если в моём
состоянии здоровья произойдут изменения, я обязательно информирую об
этом в следующее посещение
____________Подпись