особенности состояния проводящей системы сердца у больных

ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ
СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ПОВЫШЕННОЙ ТИРЕОИДНОЙ
АКТИВНОСТЬЮ.
Симоненко В.Б., Фролов В.М., Казакова И.Г., Сушкова И.Э.
2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка, Москва.
Стр. 295-298
Наиболее частыми и ранними проявлениями поражения сердца при заболеваниях
щитовидной железы (ЩЖ) являются нарушения сердечного ритма и проводимости. Целью
настоящего исследования было изучение состояния проводящей системы сердца (ПСС) у
больных с различной функциональной активностью ЩЖ, сопоставление выявленных
изменений с данными тиреоидного статуса.
Материал и методы: Нами обследованы 78 пациентов (52 женщины, 26 мужчин) в
возрасте от 24 до 72 лет (в среднем 54,33,6 года), 58 больных страдали заболеваниями
ЩЖ проявляющимися гипертиреозом (33-с диффузным токсическим зобом, 6- с
аутоиммунным тиреоидитом, 3- с узловым зобом, 2 –с тиреотоксической аденомой). На
основании исследования тиреоидного статуса, оцениваемого с помощью радио-иммунного
анализа тиреоидных и тиреотропного гормонов, больные были разделены на группы. В I
группу вошли 23 больных с тиреотоксикозом (ТТЗ) легкой степени, во II –ую –35 больных с
ТТЗ средней степени. В контрольную группу (КГ) вошли 20 пациентов без выявленной
кардиальной и эндокринной патологии.
Всем обследованным помимо традиционных инструментальных исследований сердечнососудистой системы проведено неинвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ).
ЭФИ
проводили
методом
чреспищеводной
электрокардиостимуляции
(ЧпЭКС)
по
общепринятой методике, через 5 дней после отмены антиаритмической терапии.
Результаты исследований: При регистрации чреспищеводной электрограммы (ЧпЭГ) у
больных ТТЗ выявлялось замедление межпредсердного проведения, у 3 боль-ных II группы
выявлены
блокированные
предсердные
экстрасистолы,
у
5
уточнен
характер
наджелудочковых тахиаритмий (НЖТ). Продолжительность зубцов А на ЧпЭГ у больных I и
II групп превышала данные в КГ. Основные электрофизиологические показатели
представлены в табл. 1.
Предсердно-желудочковое проведение оценивали по величине интервалов Р-Q(R) и по
динамике интервалов St-R. Последний, прогрессивно нарастал при увеличении частоты
стимуляции у всех обследованных, но во II группе средняя продолжительность максимально
достигнутой величины не превышала 290 мс., в КГ она достигала 340 мс и выше. При
программируемой ЧпЭКС оценивалась динамика интервала St2-V2 в ответ на укорочение
тестирующего экстрастимула. Скачкообразное увеличение интервала на 40 мс и более –
дискретное антероградное проведение по атриовентрикулярному сое-динению (АВС), имело
место у 5 больных II группы и у 1 с I –ой. Такой тип АВ проведения был характерным для
больных с НЖТ. У 6 больных кривая АВ проведения имела непрерывный тип. Уровень
достижения точки Венкебаха (ТВ) у больных ТТЗ превысил данные в КГ. Во II группе
различия достоверны (p<0,05), у 3 больных данной группы выявлено ускоренное АВ
проведение (ТВ > 185 имп/мин).
Выявлено достоверное укорочение эффективного рефрактерного периода предсердий
(ЭРПП) у больных II группы по сравнению с I (p<0,05) и КГ (p<0,01). Величина ЭРПП имела
обратную корреляцию с уровнем трийодтиронина (Тз) в крови (r=0,65). При рассмотрении
данного показателя внутри групп, наименьшая его величина выявлялась у больных с НЖТ.
Продолжительность ЭРПП на каждой ступени стимуляции уменьшалась в среднем на 15 мс,
у больных с аритмиями разница в уменьшении данного показателя достигала 18-20 мс.
Отмечено укорочение ЭРП АВС, но различия между группами больных с ТТЗ и с КГ были
менее достоверны, корре-ляция с Тз (r=0,41).
При изучении коррегированного времени восстановления функции синусового узла
(КВВФСУ), выявлено его увеличение с повышением в крови уровня тиреоидных гормонов,
различия между группами (p<0,05), с КГ (p<0,001), прямая корреляция с Тз (r=0,37).
Показатели ВВФСУ у больных с ТТЗ практически не отличались от данных в КГ, но
выявлялись различия в частоте стимиуляции при которых достигалась макси-мальная
величина постстимуляционной паузы, во II группе она составила 125,712 имп/мин, в I и КГ
соответственно 118, 411,4 и 112,511,5.
Время синоатриального проведения у больных с ТТЗ было короче, чем в КГ (p<0,05).
При проведении ЧпЭКС в сверхчастом режиме и при нанесении парных тести-рующих
стимулов при программируемой кардиостимуляции, во II группе частота индукции аритмий
составила 82,8%, в том числе в 25% случаев они были устойчивыми (продолжительность
более 2 мин.). В I группе частота индукции аритмий составила 43%, при этом частотный
порог индуцирования аритмии был выше, чем во II группе, а режимы стимуляции были
более агрессивными. В КГ уязвимость предсердий проявлялась в единичных случаях в виде
предсердных эхо-ответов (3-5 комплексов) и стимуляционных экстрасистол.
У 36 больных ТТЗ (у 10 с I и у 26 со II группы) была изучена динамика электрофизиологических показателей сердца после проведенной терапии. У всех больных терапия была
медикаментозной
эффективности
(антитиреоидные
ее
подтверждался
данными
электрофизиологических показателей
представлена в табл. 2.

препараты,
радиоиммунного
у больных
контроль
-адреноблокаторы),
анализа.
Динамика
ТТЗ после проведенной терапии
Интервал Р-Q(R ) достоверно увеличился в обеих группах по
сравнению с исходными величинами, уровень достижения ТВ, напротив, уменьшился, (во II
группе достоверно). Анализ кривых АВ проведения на фоне лечения свидетельствовал о
трансформации дискретного проведения по АВ узлу в непрерывный. Увеличились по
сравнению с исходными данными эффективные периоды предсердий и АВС. В первом
случае динамика была более достоверной. В 15,4% случаев во II группе удалось
индуцировать НЖТ, и только в 2 случаях в I, режимы стимуляции при этом были более
агрессивными, чем при исходном исследовании.
Выводы: 1. У больных с повышенной тиреоидной активностью выявляются изменения в
проводящей
системе
сердца. Наиболее
значимыми
из
них являются
укорочение
эффективных рефрактерных периодов предсердий, увеличение уровня достижения точки
Венкебаха.
Между
изменениями
в
проводящей
системе
сердца
и
уровнем
трийодтиронинемии выявлены тесные коррелятивные взаимоотношения.
2.При проведении кардиостимуляции в сверхчастом режиме получен высокий процент
индуцирования аритмий, что свидетельствует об аритмогенной «готовности» миокарда
предсердий у больных с гиперфункцией щитовидной железы. Укорочение эффективных
рефрактерных периодов предсердий и их динамика при кардиостимуляции
являются
возможными предикторами возникновения аритмий.
Таблица .1.
Электрофизиологические показатели сердца у больных с повышенной тиреоидной
активностью и в контрольной группе (М  m).
Больные с ТТЗ
Показатели
A (мс)
КВВФСУ (мс)
КГ (n =20)
80,45,3
297.510.7
I
(n=23)
88,64,7
324,711,4**
II
(n =35)
96,75,3*
386,912,6***
ЭРПП (мс)
256,85,6
238,55,8*
223,64,1**
ЭРП АВС (мс)
321,412,3
314,311,5
292,411,2*
ТВ (имп/мин)
162,56,4
170,35,8
178,56,1*
340,512,3
323,411,3*
290,39,5**
St – R (мс)
Примечание: Звездочками обозначена достоверность различий (р) показателей по
сравнению с КГ. *--р<0,05, **- p<0,01, *** p<0,001.
Таблица. 2.
Динамика электрофизиологических показателей сердца у больных с тиреотоксикозом
после проведенной терапии (M  m).
Электрофизиологические
Показатели
До
После
Лечения
лечения
Изменение

показателей
Абс. ч.
%
I (n= 10)
170,410,5
183,5 11,3
+ 13,1
7,7
<0,05
II (n= 26)
154,2 10,2
186,3 11,5
+ 32,1
20,8
<0,01
I (n= 10)
170,3 5,8
158,1 4,3
- 12,2
7,1
>0,05
II (n= 26)
178,5 6,1
150,34,1
- 28,2
15,7
<0,01
I (n= 8)
238,5 5,8
263,26,2
+ 25,7
10,8
<0,05
ЭРП П,мс
II (n= 24)
223,6 4,1
265,2 7,4
+ 41,5
18,5
<0,01
ЭРП АВС,мс
I (n= 6)
314,3 11,5
328,4 10,3
+14,1
4,5
>0,05
II (n=21)
292,4 11,2
316,5 12,4
+24,1
8,2
<0,05
P – R(Q), мc
TB, имп/мин