Заявление на разработку программы производственного контроля

Главному врачу
ФБУЗ «Центр гигиены и
эпидемиологии в РС (Я)»
Ушкаревой О.А.
Ф.05.04.27-2013
Заявление
на разработку программы производственного контроля
1. Заявитель _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
юридический адрес ___________________________________________________________________
(юридический адрес полностью)
_______________________________________________________________________________________________________
в лице _______________________________________________________________________________
(должность, ФИО руководителя)
_______________________________________________________________________________________________________
ИНН/КПП ___________________________________________________________________________
номер телефона, факса ________________________________________________________________
наименование объекта _________________________________________________________________
(объект, на который разрабатывается программа производственного контроля)
адрес объекта ________________________________________________________________________
прошу_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Заявитель обязуется:
- предоставить все необходимые материалы и документы;
- оплатить расходы за разработку программы производственного контроля;
3. Заявитель поручает выполнять все действия от имени Заявителя, связанные с проведением
указанных в заявлении услуг____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(должность, ФИО)
4. К заявлению прилагаются документы:
1. примерный вид деятельности /ассортиментный перечень;
2. копия технического паспорта;
3. копия свидетельства о государственной регистрации (ОГРН);
4. копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе (ИНН);
5. список работников;
6. копии медицинских книжек работников;
7. перечень медицинского оборудования (при осуществлении медицинской деятельности);
8. копия свидетельства о праве собственности на судно
9. ситуационный план с указанием мест установки антенн, прилегающей территории, зданий
с отметкой их этажности, а также границ санитарно-защитных зон;
10. количество передатчиков и их мощность, рабочие частоты по каждому передатчику;
11. количество рабочих мест.
Руководитель организации ______________________
подпись _________________
МП
Дата «____»_____________2014 г.