Общий доступ к услугам
advertisement
Доступ к услугам для женщин, употребляющих наркотики, в Украине: Киев, Белая Церковь, Бровары Анализ результатов исследования, проведенного Всеукраинским благотворительным фондом «Коалиция ВИЧ-сервисных организаций» при поддержке Евразийской сети снижения вреда Содержание Введение ................................................................................................................................................1 Перечень аббревиатур и сокращений ................................................................................................2 Общая ситуация .....................................................................................................................................2 Общий доступ к услугам .......................................................................................................................4 Лечение наркотической зависимости .................................................................................................5 Профилактика, тестирование, лечение и уход, связанные с ВИЧ-инфекцией ................................8 Репродуктивное здоровье: гинекология, акушерство и профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (ППМР) .................................................................................................................10 Профилактика вертикальной передачи (ППМР) ..............................................................................11 Снижение вреда от употребления наркотиков и услуги, предоставляемые негосударственными структурами: группами взаимопомощи ЛЖВ, потребителей наркотиков и др. ...........................13 Социальные услуги, включая пособия на детей ..............................................................................14 Насилие в отношении женщин ..........................................................................................................14 Круглый стол: презентация результатов исследования ..................................................................16 Общие выводы и рекомендации .......................................................................................................18 Приложение 1..................................................................................... Error! Bookmark not defined.20 Введение В рамках проекта Евразийской сети снижения вреда (ЕССВ) и Центра знаний по снижению вреда в Европе и Центральной Азии «Укрепление потенциала региональных и международных механизмов, предоставляющих техническую поддержку по вопросам женщин, девочек, гендерного равенства и ВИЧ-инфекции» Всеукраинский благотворительный фонд (ВБФ) «Коалиция ВИЧ-сервисных организаций» провел исследование по доступу к услугам женщин, употребляющих наркотики. Проект осуществлялся при финансовой поддержке Программы развития Организации Объединенных Наций (ПРООН). Используя инструмент оценки, предоставленный ЕССВ эксперты «Коалиции ВИЧсервисных организаций» проанализировали доступные статистические данные и провели опрос среди специалистов и клиентов соответствующих сервисных служб в Киеве и двух районных центрах: городах Белая Церковь и Бровары. Эксперты, участвовавшие в исследовании: 1 Елена Дэвис – ВБФ «Коалиция ВИЧ-сервисных организаций», Ольга Цвилий – ВБФ «Коалиция ВИЧ-сервисных организаций», Наталия Андреевская – ВБФ «Коалиция ВИЧ-сервисных организаций», Ольга Беляева – ВОО «Ассоциация участников ЗПТ Украины»/член Руководящего комитета Евразийской сети снижения вреда (ЕССВ), Надежда Чернуха – Броварской городской благотворительный фонд «Победа». В опросе специалистов приняли участие 24 человека: юристы, социальные работники, психологи и руководители НПО (в Киеве – ВБО «Всеукраинская сеть людей, живущих с ВИЧ» и клуб «Эней»; в Белой Церкви – БМБО «Аура»; в Броварах – БГБФ «Победа»), врачиинфекционисты, наркологи и акушеры-гинекологи из государственных медицинских учреждений, работники клиники, дружественной к молодежи, руководитель Центра социальных служб для семьи, детей и молодежи, а также представители Государственного департамента по вопросам исполнения наказаний. Еще один опрос был проведен среди женщин, употребляющих наркотики, и активисток сообщества потребителей наркотиков. Женщины привлекались к опросу через НПО. Среди женщин были не только те, кто получают услуги в данных организациях, но и те, кто никогда за услугами не обращался. Всего были опрошены 15 женщин (по 5 человек из каждого города). Возраст респонденток составлял от 26 до 45 лет. Примерно половина из них работают, имеют детей или были беременны; большинство женщин замужем (некоторые – в гражданском браке), несколько женщин разведены. Стаж употребления наркотиков в среднем составил 10–15 лет, максимум – 20 лет, и только у одной женщины он составил два года. Опрос осуществлялся путем заполнения анкет. При необходимости женщины могли задавать вопросы и обращаться за помощью к консультанту, который проводил анкетирование. Перечень аббревиатур и сокращений АРТ – антиретровирусная терапия ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ДКТ – добровольное консультирование и тестирование ИППП – инфекции, передающиеся половым путем ЛЖВ – люди, живущие с ВИЧ МЛС – места лишения свободы НПО – неправительственные организации ОЗТ – опиоидная заместительная терапия ПИН – потребители инъекционных наркотиков ПРООН – Программа развития Организации Объединенных Наций ПН – потребители наркотиков ППМР – профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку СИЗО – следственный изолятор СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита ТБ – туберкулез Общая ситуация 2 Анализ официальных и оценочных данных показал, что статистика в Украине не отображает реальной ситуации по наркозависимости и ВИЧ-инфекции. Так, в соответствии с результатами исследования, проведенного Международным альянсом по ВИЧ/СПИД в Украине, в 2009 году оценочное число потребителей инъекционных наркотиков составило 290 тыс. человек (к сожалению, исследование проводилось без учета гендерного аспекта) (Международный альянс по ВИЧ/СПИД в Украине. Оценка численности групп риска, наиболее уязвимых к инфицированию ВИЧ, 2009 год). В ходе рабочей встречи 30 апреля 2009 года, посвященной обсуждению региональных данных по численности групп риска, при оценке численности группы секс-работниц был использован следующий принцип (затем этот принцип применялся и при оценке численности секс-работников на национальном уровне): на основании опросов, проведенных среди ПИН в 2008 и 2009 годах, было определено общее соотношение женщин и мужчин. Оно составило примерно 1:3 (средний показатель по всем областям). Это означало, что для оценки доли женщин среди ПИН следует использовать коэффициент 0,26 (средний показатель по областям за последние два года). Таким образом, если, например, оценочное число ПИН в Автономной Республике Крым составляет 22 600 человек, то число женщин-ПИН будет 5876 человек (26% от всех ПИН). Исходя из общей численности ПИН, количество женщин, употребляющих наркотики инъекционным путем, оказывается равным 75 тысячам. Оценочное число женщин-ПИН, у которых за последние 90 дней были коммерческие сексуальные отношения, составило 11,9% от общего числа секс-работниц, или 8,1% от оценочного числа всех женщин-ПИН (см.: Приложение 1: Таблица «Оценка численности групп наибольшего риска ВИЧ-инфицирования в Украине» Согласно официальной статистике, на 1 января 2009 года количество состоящих на учете в учреждениях внутренних дел в связи с употреблением наркотиков составило 174 110 человек, а количество состоящих на наркологическом учете, по данным Министерства здравоохранения, к концу 2009 года составило 78 909 человек (71 700 из которых – потребители инъекционных наркотиков, а 12 581, т. е. 15,9%, – женщины). По данным исследования, проведенного Международным Альянсом по ВИЧ/СПИД в Украине («Оценка внедрения гендерно-сенситивных подходов в проекты профилактики ВИЧинфекции и снижения вреда среди ПИН», 2009 год), 65% опрошенных употребляли опиаты, 12% – стимуляторы, 23% – смешанные наркотики. Значимых отличий в употребление наркотических веществ между мужчинами и женщинами не было. Современная молодежь изначально выбирает стимуляторы: со стимуляторов начинается инициация употребления наркотических веществ у 28% женщин и 16% мужчин. Оценочное количество женщин в группе потребителей стимуляторов составляет от 11 до 55%. Помимо распространения наркозависимости, в Украине также сложилась неблагоприятная эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции. Первые случаи ВИЧинфицирования в Украине были зарегистрированы в 1987 году. С того времени количество новых случаев постоянно увеличивалось, и в конечном итоге ситуация приобрела характер эпидемии. На начало 2010 года в Украине проживали порядка 360 тысяч ВИЧ-положительных людей в возрасте от 15 лет (к сожалению, отсутствуют оценочные данные по проценту женщин). Под диспансерным наблюдением находятся 101 182 ВИЧ-положительных человека, из них 44,9% составляли женщины. Длительное время, вплоть до 2007 года, основным путем передачи ВИЧ-инфекции был парентеральный. В 2008 году ситуация изменилась: количество инфицирований, произошедших половым путем, превысило парентеральный и составило 42%, а в 2009 году – уже 44%. Потребители инъекционных наркотиков среди всех ВИЧинфицированных составили 35,8%, 19% всех новых случаев ВИЧ-инфекции составляли дети, рожденные ВИЧ-положительными женщинами (Информационный бюллетень Министерства здравоохранения Украины № 33 «ВИЧ-инфекция в Украине», 2010 год). 3 Анализ ситуации в Украине продемонстрировал отсутствие достаточного внимания к гендерному аспекту при реализации программ по ВИЧ-инфекции и наркозависимости, несмотря на большую уязвимость женщин не только в физическом, но и в экономическом плане. Мужской труд в Украине оценивается выше, чем женщин, несмотря на то что с 2005 года существует закон «Об обеспечении равных прав и возможностей женщин и мужчин» и принято множество подзаконных актов по обеспечению равноправия. В среде потребителей наркотиков мужчины также являются экономически более активными, чем женщины. Для них более актуальны такие источники дохода, как «непостоянные заработки любыми способами» и «постоянная официальная работа». Женщины более склонны находиться на иждивении семьи или постоянного партнера. Сравнение средних значений дохода у мужчин и женщин демонстрирует наличие значимой зависимости: у женщин – 83 грн ($10) в день, тогда как у мужчин – 101 грн ($12) (Международный альянс по ВИЧ/СПИД в Украине. Оценка внедрения гендерно-сенситивных подходов в проекты профилактики ВИЧ-инфекции и снижения вреда среди ПИН, 2009 год). Учитывая отсутствие в оценочной статистике Украины информации о количестве женщинПИН, а также признание проблемы на национальном уровне, неудивительно, что опрос среди сотрудников учреждений, предоставляющих услуги, и клиентов этих учреждений (в том числе потенциальных) продемонстрировал наличие множества барьеров на пути к получению услуг. Общий доступ к услугам Конституцией Украины для всех граждан страны гарантировано бесплатное медицинское обслуживание, но здравоохранение не получает предполагаемого 100%-го финансирования, а имеющиеся средства используются не столь эффективно, чтобы обеспечить население необходимыми медицинскими услугами. О «доступности» медицины, в частности, свидетельствуют следующие данные (предоставлены отделом медицинской статистики Министерства здравоохранения): сельское население Украины составляет 31,4% от всего населения, при этом в сельской местности работают 4,8% от общего числа врачей и 12,1% от общего числа среднего медицинского персонала. Что касается первичного государственного обслуживания, то его можно получить бесплатно (в реальности очень распространена практика «приношения благодарности» доктору). Специализированное медицинское обслуживание в подавляющем большинстве случаев предусматривает как официальные, так и неофициальные платежи. Не граждане Украины получают медицинскую помощь только на платной основе. Общегосударственной программой обеспечения профилактики ВИЧ-инфекции, лечения, ухода и поддержки ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом на 2009–2013 годы предусмотрено бюджетное финансирование процедуры диагностики ВИЧ-инфекции, а также лечения представителей групп риска и людей, живущих с ВИЧ, включая анализ на количество СD4-клеток, АРТ, диагностику и лечение ИППП, опиоидную заместительную терапию (ОЗТ). Но в настоящее время значительная часть тест-систем, препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, ИППП и ОЗТ закупается на деньги Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией (ГФ). Но этих закупок не хватает на всех нуждающихся. АРВ-терапия предоставляется только 48% ЛЖВ. Еще меньший процент охвачен лечением ИППП. Учитывая высокую стоимость препаратов, понятно, что далеко не каждый представитель групп риска может позволить себе такое лечение (Информационный бюллетень Министерства здравоохранения Украины № 33 «ВИЧ-инфекция в Украине», 2010 год). Что касается потребителей наркотиков, то даже в официальном бюллетене страны по ВИЧ-инфекции сказано: охват группы медицинскими услугами ограничен по причине 4 недостаточной доступности ОЗТ, и следствием этого является проблема с формированием у ПИН приверженности к лечению других заболеваний. По результатам интервьюирования женщин, употребляющих наркотики, основными барьерами доступа к услугам здравоохранения оказались дискриминация и осуждение со стороны врачебного персонала и общества в целом; противоправные действия милиции; отсутствие денег; недостаток информации; сложности психологического характера. Среди барьеров к лечению наркозависимости женщины (в отличие от мужчин) в первую очередь называли психологические проблемы, обусловленные общественным осуждением (на женщин оно распространяется в большей степени, чем на мужчин). Многие женщины сталкиваются еще с проблемой, с кем оставить ребенка, так как совместное проживание с детьми в период реабилитации не предусмотрено, а чтобы нанять няню, нужны деньги, которых, как правило, нет. Большинство женщин указали на разницу в отношении к мужчинам и женщинам – потребителям наркотиков, являющуюся следствием принятых в обществе культурных стереотипов. Определение роли женщины: мать, помощница мужа и т.д. – усложняет для нее обращение за помощью. В качестве решения этой проблемы респондентки предложили формирование толерантного отношения сотрудников учреждений, предоставляющих медицинские услуги, к клиентам путем создания позитивного образа женщины-ПИН, как матери, жены и дочери. Результаты исследования перекликаются с данными исследования Международного альянса по ВИЧ/СПИД («Оценка внедрения гендерно- сенситивных подходов в проекты профилактики ВИЧ-инфекции и снижения вреда среди ПИН», 2009 год) и выводами Института открытого общества («Making Harm Reduction Work for Women. The Ukrainian Experience»). Лечение наркотической зависимости Значимым барьером для получения услуг, связанных с лечением наркотической зависимости, является негативный опыт общения с милицией и возможные проблемы с правоохранительными органами. Согласно Уголовному кодексу Украины, человек может быть привлечен к ответственности в следующих случаях: незаконное производство, изготовление, приобретение, хранение, перевозка или пересылка наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, без цели сбыта; незаконное производство, изготовление, приобретение, хранение, перевозка или пересылка прекурсоров, с целью их использования для производства или изготовления наркотических средств или психотропных веществ; публичное или совершенное группой лиц незаконное употребление наркотических средств в местах, которые предназначены для проведения учебных, спортивных и культурных мероприятий, и в других местах массового пребывания граждан. 5 Мнение эксперта Барьерами для получения общих медицинских услуг часто являются негативный опыт обращения в больницы наркозависимых людей, высокая стоимость услуг, отсутствие уверенности, что помогут, нацеленность большинства врачей на освобождение от наркотиков («drugfree») и т.д. Интересно, почему на учете в милиции состоит в два раза больше потребителей, чем в наркологических клиниках? Барьером для получения услуг в наркологических службах является возможный обмен информацией между лечебным учреждением и милицией о состоящих на наркоучете, а также во многих случаях сотрудничество участкового милиционера и нарколога. Клиенты говорят: «У некоторых наркологов под белым халатом – милицейские погоны». Милиция, со своей стороны, проводит репрессивную и антигуманную наркополитику. Ольга Беляева, ВОО «Ассоциация участников ЗПТ Украины»/ БФ «Виртус» В пособии ПРООН «Вызов и преодоление: ВИЧ/СПИД и права человека в Украине» (2008 год) приводятся данные о том, что 15% зарегистрированных в стране в 2006 году криминальных преступлений оказались связанными с наркотиками. В этом контексте не исключены злоупотребления со стороны работников милиции: неоднократно специалисты организаций, работающих с потребителями наркотиков, указывали на факты, когда работники правоохранительных органов отпускали задержанных в обмен на предоставление сексуальных услуг. Прежде всего, это касалось женщин, вовлеченных в сексбизнес, многие из которых являются потребителями наркотиков. В Украине существуют специализированные государственные клиники по лечению наркотической зависимости, в которых для женщин выделены отдельные палаты, но пребывание там детей не предусмотрено. Только у одного из опрошенных экспертов была информация об эффективности подобного лечения наркотической зависимости: по его словам, у 9% прошедших лечение наблюдалась ремиссия на протяжении более одного года. В государстве существуют услуги по детоксикации, ОЗТ, реабилитации и оказанию психологической помощи. Однако мнения экспертов по поводу наличия или отсутствия в Украине профилактики передозировок разошлись. Специалисты подтвердили наличие трудностей при оформлении документов для женщин/женщин с детьми из групп риска и, по их мнению, вполне реально получить лечение в случае отсутствия документов или свидетельства о прописке. Бездомным женщинам для этого следует обратиться в соответствующие общественные организации. Вместе с тем большинство респонденток указали на то, что без документов или свидетельства о постоянном месте проживания получить бесплатное лечение нельзя. При этом регистрация делается на общих основаниях (никаких преференций для женщин нет). Некоторые респондентки были согласны с тем, что медицинскую помощь в принципе получить можно, но это требует огромных усилий и обращения во множество организаций. При наличии денег услуги могут быть предоставлены и без документов. Потребителей наркотиков ставят на учет; при постановке на учет соблюдается конфиденциальность. Но информация может быть передана представителям правоохранительных органов в случае официального запроса в связи с возбуждением 6 уголовного дела. Большинство специалистов указали на то, что постановка на учет влечет за собой негативные последствия (о различии этих последствий в отношении мужчин и женщин информации нет). Хотя все специалисты уверены в соблюдении конфиденциальности, около половины опрошенных клиенток свидетельствовали о нарушении данного принципа, они также отметили, что постановка на учет (с которого очень трудно «сняться») часто является фактором в пользу лишения родительских прав (особенно если речь идет о женщине). Кроме того, постановка на учет приводит к проблемам с устройством на работу. Специалисты не дали однозначного ответа по наличию «листов ожидания» на определенные виды лечения наркозависимости, но подтвердили, что среди пациенток есть беременные женщины. Вместе с тем в городах, где предоставляется ОЗТ, респондентки утвердительно ответили на вопрос о «листах ожидания», в том числе для беременных, и указали на негативные последствия этого явления (например, в виде употребления уличных наркотиков). Стандарты лечения наркотической зависимости для беременных женщин отсутствуют. В настоящее время Министерство здравоохранения Украины начало разработку стандартов ОЗТ для женщин. Но пока женщины получают терапию в соответствии с общими методическими рекомендациями по ОЗТ. Принудительное лечение наркотической зависимости возможно только в случае постановления суда, если человек уклоняется от добровольного лечения. У специалистов не было информации по эффективности принудительного лечения. Большинство женщин знают о существовании такого лечения наркозависимости, но, по их мнению, оно применяется преимущественно к несовершеннолетним, его воздействие никак не связано с гендерной принадлежностью, а эффективность вызывает сомнение. Относительно наличия системы скрининга на ситуации домашнего насилия в наркологических диспансерах мнения респондентов разошлись. Сотрудники Госдепартамента по вопросам исполнения наказаний указали на то, что в СИЗО проводится лечение наркотической зависимости (правда, не во всех). По их словам, в лечебных учреждениях, состоящих при исправительных колониях, осуществляется детоксикация, а в местах лишения свободы осужденные уже не имеют возможности употреблять наркотики. ОЗТ в местах лишения свободы не предоставляется. В то же время лишь несколько респонденток знали о том, что в местах лишения свободы лечение наркотической зависимости предоставляется для женщин, они также рассказали о различиях в лечении для общего населения и применяемого в тюрьмах. У респонденток было отмечено ложное представление о возможности получения ОЗТ в МЛС. В стране действует ряд приказов Министерства здравоохранения относительно заместительной поддерживающей терапии и отраслевой стандарт Государственной социальной службы о снижении вреда от употребления наркотиков среди ПИН. Мнения женщин об эффективности и гуманности методов, применяемых в процессе лечения наркозависимости, разошлись Скорее всего, это связано с разным опытом лечения. Для повышения эффективности лечения и расширения охвата респондентки рекомендовали улучшить отношение к женщинам, повысить толерантность и лояльность, открыть больше клиник, где можно было бы получить консультации и информацию, проводить в школах специальные занятия, устранить проблему с очередями на лечение. 7 Профилактика, тестирование, лечение и уход, связанные с ВИЧ-инфекцией Профилактика Согласно законодательству Украины, заражение ВИЧ-инфекцией или другой неизлечимой инфекционной болезнью является уголовно наказуемым. Государственных стратегий или информационных кампаний по профилактике ВИЧинфекции или по снижению вреда от употребления наркотиков, которые были бы направлены непосредственно на женщин, не существует. В рамках общих кампаний проводится социальная реклама, направленная на женщин. Работа с женщинами проводится на общих основаниях в программах ОЗТ, снижения вреда (обмен шприцев, выдача презервативов и т.д.) и в реабилитационных центрах, включая женщин-ПИН, секс-работниц, мигрантов и другие группы. Такие программы в большинстве случаев разрабатываются и внедряются совместно государством и НПО. Большинство женщин знали о существовании интервенций по снижению вреда от употребления наркотиков, о профилактике ВИЧ-инфекции и о том, что в основном эти интервенции проводятся НПО (респондентки из Броваров указали на то, что в их городе таких интервенций не проводится). Для того чтобы данные интервенции были более эффективными, женщины предложили привлекать больше людей и увеличить финансирование программ снижения вреда. Тестирование и консультирование По закону для тестирования на ВИЧ-инфекцию необходимо информированное согласие клиента, вне зависимости от того, по чьей инициативе происходит тестирование: клиента или врача. Соблюдение данного принципа подтвердили и женщины, и специалисты. В стране проводится добровольное консультирование и тестирование (ДКТ), но далеко не всегда. Распространено экспресс-тестирование. В перечень обязательных тестов для женщин: беременных, потребителей наркотиков и осужденных – входит тест на ВИЧ-инфекцию, но заставить его сдавать никто не вправе. Принудительно, не информируя, берут анализы только в больницах и роддомах. Повысить мотивацию женщин на сдачу анализа можно при помощи ДКТ. Многих женщин пугает тот факт, что без результатов теста им придется рожать в «обсервации», куда помещаются инфицированные женщины. По свидетельствам опрошенных экспертов, не менее 90% прошедших тестирование женщин получают результаты теста. При необходимости можно сравнить процент получения результатов среди мужчин и женщин, но не все организации и учреждения ведут такую статистику. По закону, если медицинский работник раскрыл диагноз ВИЧ-инфекция без предварительного согласия пациента, он должен быть привлечен к уголовной ответственности. Однако подобные случаи чрезвычайно редки (как по мнению респонденток, так и по мнению специалистов). Также редко происходят случаи привлечения к гражданской или административной ответственности. Весь медицинский персонал, принявший участие в исследовании, и большинство опрошенных женщин высказали убеждение, что конфиденциальность соблюдается. Государственных правил о раскрытии диагноза сексуальным партнерам без согласия пациента не существует, и женщины об этом знают. 8 АРВ-терапия (АРТ) Различия в назначении линий АРТ мужчинам и женщинам существуют в том случае, если женщина беременна, также женщинам репродуктивного возраста не назначают эфавиренз (EFV). Беременным женщинам, получавшим услуги по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (ППМР), после родов отменяют АРТ, даже если они в ней нуждаются, только в случае отказа по личным убеждениям (часто религиозного характера). Несколько респонденток указали на то, что им известны случаи, когда беременным женщинам, получавшим ППМР, после родов отменяли терапию без их согласия. Мнение эксперта Беременные женщины, употребляющие наркотики, редко обращаются в женскую консультацию, поэтому назначить АРТ для профилактики вертикальной трансмиссии в адекватные сроки часто не представляется возможным. Причина: врачи женских консультаций не пользуются научно обоснованной информацией о влиянии на течение беременности наркотических препаратов и мотивируют женщин на аборт, пугая мифами. Беременную женщину-ПИН сохранить в лечебном процессе крайне сложно. Только в 5–6 из 29 городов Украины, где проводится лечение ЗПТ, существует возможность передавать препараты в родильный дом. Известны случаи, когда женщины в первый день после кесарева сечения были вынуждены приезжать за ЗПТ. Если женщина употребляет стимуляторы или опиаты (то есть не на ЗПТ), часто это классифицируется как нарушение режима больницы и приводит к административной выписке и раннему отказу от ребенка. Причина – предоставление недостаточно адекватной наркологической помощи в родильных домах и других лечебно-профилактических учреждениях. Стигма в отношении употребления наркотиков способствует тому, что врач отказывается принимать во внимание болевые ощущения от абстиненции, отказывает в помощи, обвиняя в отсутствии силы воли и материнского чувства. Ольга Беляева, ВОО «Ассоциация участников ЗПТ Украины»/ БФ «Виртус» Специалисты свидетельствуют, что перебои в предоставлении АРТ происходят редко. АРТ в первую очередь назначают пациентам с низким уровнем CD4-клеток (меньше 350), а также больным гепатитом С и беременным. Среди специалистов нет информации о существовании «гласных» или «негласных» правил о предоставлении АРТ в последнюю очередь потребителям наркотиков. Ни один из медицинских работников не указал в ответах на наличие перебоев в предоставлении АРТ, но один из них упомянул о принятом в мае 2010 года распоряжении об ограничении набора новых пациентов. Среди клиентов одна женщина указала на то, что ПИН получают АРТ в последнюю очередь. Большинство респондентов согласны с отсутствием «гласных» или «негласных» правил, а также трудностей в получении терапии. По мнению как экспертов, так и получателей услуг, не существует разницы в назначении АРТ после родов для женщин-ПИН и женщин, не употребляющих наркотики. Существует, хотя и не везде, практика вызова профильных специалистов в учреждение, где находится женщина (если женщина ограничена в передвижении), и перенаправления пациента в другие учреждения (наркодиспансеры, СПИД-центры, венерологические или ТБклиники, женские консультации и пр.). Однако часто это становится возможным только благодаря личным связям – то есть эта система еще не отлажена. В данном контексте 9 неудивительно, что только часть женщин знает о существовании утвержденного Министерством здравоохранения порядка сотрудничества и перенаправления пациентов в соответствующие медицинские учреждения, чтобы АРТ, ОЗТ и другое лечение проходили скоординированно. Большинство респонденток были убеждены, что подобное сотрудничество обеспечивается неправительственными организациями посредством звонков конкретным врачам и основано на практике сотрудничества организации и ее личных связях. Мнение эксперта Есть разница в назначении АРТ после родов для женщин, употребляющих наркотики, и женщин, не употребляющих наркотики. Назначение АРТ во многих случаях требует госпитализации в стационар для подбора линии. Женщина, употребляющая наркотики, отказывается от госпитализации по причине активной зависимости и проблемы, куда деть малыша. Практика вызова профильных специалистов в учреждение, где находится женщина, зафиксирована в соответствующих стандартах: например, по стандартам наркологической помощи, врач-акушер обязан вызвать нарколога, если в отделение поступила женщина – потребитель наркотиков. И он это делает. Но эффективность такой помощи пока небольшая. Ольга Беляева, ВОО «Ассоциация участников ЗПТ Украины»/ БФ «Виртус» Женщинам в местах лишения свободы предоставляется информация о профилактике и лечении ВИЧ-инфекции и в случае необходимости назначается АРТ, хотя представители НПО указывают на недостаточное количество препаратов в МЛС. Большинство респонденток либо не знали о возможности прохождения АРТ в местах лишения свободы и предоставления информации по вопросам профилактики и лечения, либо считали, что там этого нет. Несколько человек знали о существовании программы, но сомневались в ее доступности. Репродуктивное здоровье: гинекология, акушерство и профилактика передачи ВИЧинфекции от матери ребенку (ППМР) Большинство женщин указали на существование трудностей в получении услуг, связанных с репродуктивным здоровьем, для женщин, употребляющих наркотики. В основном они обусловлены отношением медицинского персонала и высокой стоимостью диагностики и лечения. Совместный документ ВОЗ и Сети ЛЖВ «Оценка наличия и доступности услуг диагностики и лечения ИППП для групп повышенного риска инфицирования ВИЧ в Украине» (Бюро ВОЗ и Сеть ЛЖВ, 2009 год) содержит информацию о наличии финансовых трудностей для женщин – потребителей наркотиков при прохождении подтверждающих тестов, которые только усугубляются чрезмерным количеством медицинских назначений. Информация по методам предохранения от нежелательной беременности доступна для женщин, употребляющих наркотики, но презервативы и другие контрацептивы – не всегда. По словам респонденток, роды у женщин, не имеющих документов и не состоящих на учете в женской консультации, принимаются в специализированном роддоме № 1 (г. Киев), где условия пребывания не отличаются от обычных роддомов. В ином случае роды принимают в обычном роддоме, но условия и отношение персонала обычно бывают хуже. Специалисты говорили о том, что у женщин без документов, не состоящих на учете, роды принимаются как в 10 обсервационных отделениях, так и в обычных отделениях, на общих основаниях. Уровень ухода в роддомах особо не отличается. Бывают случаи, когда женщины – потребители наркотиков рожают дома, без квалифицированной помощи. Это происходит, если «скорая помощь» не успевает доехать или ее вообще не вызывают. Ряд специалистов особо подчеркнули, что часто женщины, употребляющие наркотики, регистрируются в консультации на большом сроке беременности или не делают этого совсем по причине отсутствия информации о постановке на учет, а также недостатка квалифицированной помощи со стороны медперсонала. Большинство респонденток подтвердили, что беременным женщинам, употребляющим наркотики, рекомендуют сделать аборт. ВИЧ-положительным Мнение эксперта Аборт могут делать без наркоза, объясняя отказ тем, что анестезиолог не знает, как будут взаимодействовать наркотик, который употребляет женщина (или легальный препарат ОЗТ) и препараты для наркоза. В социальных службах проводятся программы профилактики ранних отказов от детей в родильных домах. Однако среди сотрудников социальных служб крайне распространена стигма по отношению к женщинам, употребляющим наркотики. Вот пример разговора с сотрудницей социальной программы: – А если женщина – потребитель наркотиков, как вы ей помогаете? – Никак. Они же неисправимые. Пусть лучше оставят детей в роддоме. Ольга Беляева, ВОО «Ассоциация участников ЗПТ Украины»/БФ «Виртус» Профилактика вертикальной передачи (ППМР) В Украине существуют программы по информированию и консультированию женщин по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, кормления, возможности рождения здорового ребенка от ВИЧ-положительной женщины или женщины, употребляющей наркотики. ВИЧположительным женщинам рекомендуется кормление заменителем материнского молока (смесью). По закону смеси должны предоставляться бесплатно, но часто их приходится покупать или делать самим. Лишь одна респондентка была уверена, что не существует программ информирования по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, кормления, возможности рождения здорового ребенка от ВИЧ-положительной женщины или женщины, употребляющей наркотики. Несколько женщин, прошедших ППМР, были удовлетворены доступностью, ясностью и способами донесения информации. Все женщины говорили о доступности информации и о влиянии различных веществ (табак, алкоголь, медицинские препараты, нелегальные наркотические вещества) на репродуктивное здоровье, беременность, роды и на здоровье малыша. ППМР доступна и для женщин, ставших на учет в последний момент, и для женщин, не состоящих на учете. Это подтвердили большинство респонденток. Но, по результатам другого исследования, 43% женщин, употребляющих наркотики, не получали ППМР, из них приблизительно половина – по причине поздней диагностики ВИЧ-инфекции (Клэр Торн и др.. Европейское совместное исследование. «Прогресс в области профилактики передачи ВИЧинфекции от матери к ребенку в Украине: результаты когортного исследования», 2009. 11 Claire Thorne et al. The European Collaborative Study. “Progress in prevention of mother-to-child transmission of HIV infection in Ukraine: results from a birth cohort study”, 2009). ППМР назначается в виде 3-компонентной схемы: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), ингибиторы протеазы (ИП). При наличии определенных заболеваний (например, герпеса или гепатита) дополнительно назначается противовирусная терапия (ПВТ). Разницы в назначении препаратов для женщин, употребляющих и не употребляющих наркотики, не существует. ППМР предоставляется всем ВИЧ-положительным беременным женщинам (по свидетельствам специалистов, препараты получают от 95 до 100% пациенток). Данных о процентном соотношении ВИЧ-положительных рожениц – женщин-ПИН нет. За период беременности женщины как минимум дважды проходят обследование на уровень CD4-клеток и вирусную нагрузку. Обследование назначается в соответствии с клинической картиной и медицинскими показаниями. Респондентки подтвердили, что тесты на CD4-клетки и вирусную нагрузку сдают 1–3 раза в течение беременности. Кесарево сечение всем ВИЧ-положительным роженицам делают только в специализированном роддоме в Киеве, в остальных родильных домах – в соответствии с показаниями относительно необходимости операции. По свидетельствам некоторых специалистов-медиков, в Украине есть практика платных операций по кесареву сечению. Чаще всего это происходит в частных клиниках, при этом роженица далеко не всегда сообщает о своем статусе. По словам респонденток, стоимость такой платной операции для ВИЧ-положительной женщины значительно выше, чем для женщины с ВИЧ-отрицательным статусом, и составляет около 1000 долларов США (в регионах цена значительно ниже и составляет 200–400 долларов США). Существование практики платных операций подтвердили и юристы. Ее стоимость в столице для ВИЧ-положительной женщины оценивается в 10–15 прожиточных минимумов, в регионах – дешевле. По словам специалистов, консультирование и беседы проводятся в индивидуальном порядке. Как правило, женщинам, употребляющим наркотики, рекомендуется краткий курс заместительной терапии (метадон). Мнения респондентов разошлись, когда речь зашла о наличии нормативного документа, разрешающего медицинским работникам выписывать роженицу за нарушение режима, связанного с ее вынужденным уходом из больницы для снятия абстинентного синдрома. 94,9% ВИЧ-положительных беременных в 2009 году получили препараты для ППМР. Статус потребителя наркотиков не является препятствием для ППМР, однако для многих женщин проблема заключается в необходимости длительного пребывания в стационаре. Только в нескольких местах в стране налажена передача препаратов заместительной терапии в родильные дома. На 1 января 2010 года под наблюдением находились 2418 детей с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции, в том числе 575 детей с диагнозом СПИД, 6222 ребенка находились на стадии подтверждения ВИЧ-инфекции. На протяжении 2009 года в Украине от ВИЧ-положительных женщин родились 3742 ребенка. В 2009 году подтвердили диагноз ВИЧ-инфекции у 6,2% детей, рожденных в 2007 году (Информационный бюллетень Министерства здравоохранения Украины № 33 «ВИЧ-инфекция в Украине», 2010 год). Специалисты Госдепартамента отметили, что МЛС включают две женские колонии, при которых существуют Дома ребенка, в СИЗО существуют комнаты матери и ребенка, и что в учреждениях лишения свободы работают врачи, которые отвечают, в частности, за репродуктивное и сексуальное здоровье осужденных. Вместе с тем респондентки или говорили о том, что не знают о предоставлении услуг по репродуктивному и сексуальному здоровью в МЛС, или отрицали такую возможность. 12 Мнение эксперта Информация из женской зоны: «Мы сидим в подвале, шьем перчатки для рабочих и халаты. Рядом со мной женщина с туберкулезом. Хочется есть. Перед проверкой начальства из Киева нас вывели на улицу, построили и сказали: ”Жить хочешь – молчи”». Ольга Беляева, ВОО «Ассоциация участников ЗПТ Украины»/ БФ «Виртус» Снижение вреда от употребления наркотиков и услуги, предоставляемые негосударственными структурами: группами взаимопомощи ЛЖВ, потребителей наркотиков и др. В стране на законодательном уровне принята «Общегосударственная программа обеспечения профилактики ВИЧ-инфекции, лечения, ухода и поддержки ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом на 2009–2013 годы», одним из главных направлений которой является снижение вреда от употребления наркотиков. В подавляющем большинстве случаев проект снижения вреда реализуется неправительственными организациями и за счет средств Глобального фонда. Иногда в этой деятельности принимают участие центры социальных служб для семьи, детей и молодежи, а также СПИД-центры и наркологические диспансеры (которые часто предоставляют соответствующие услуги через общественные организации, созданные при данных учреждениях). Одним из направлений работы «Общегосударственной программы обеспечения профилактики ВИЧ-инфекции» является внедрение опиоидной заместительной терапии для ПИН, в первую очередь для ВИЧ-положительных ПИН. Программы снижения вреда ориентированы и на женщин, предоставляющих сексуальные услуги. По данным исследования Международного альянса по ВИЧ/СПИД в Украине («Оценка внедрения гендерно-сенситивных подходов в проекты профилактики ВИЧ-инфекции и снижения вреда среди ПИН», 2009 год), 75% организаций страны предоставляют те или иные услуги, исключительно направленные на женщин, употребляющих наркотики, и 51% оказывают те или иные услуги, ориентированные исключительно на мужчин-ПИН. Центры социальных служб для семьи, детей и молодежи менее склонны предлагать клиентам гендерно-дифференцированные услуги: этим не занимаются 78% организаций, в отличие от 22% в секторе НПО. Большинство респонденток утвердительно ответили на вопрос о том, знают ли они о существовании услуг снижения вреда (обмен шприцев, выдача презервативов, информационных буклетов, спиртовых салфеток, консультирование «равный – равному» и т.д.), но из ответов не было очевидно, знают ли они о существовании подобных услуг, специально адаптированных для женщин, употребляющих наркотики. На основе результатов исследования Международного альянса можно предположить, что в других городах Украины гендерный подход был более выражен. 13 Мнение эксперта В Днепропетровске мы выдаем женщинам – потребителям наркотиков памперсы, детское питание, женские гигиенические наборы, профильные информационные материалы. Готовятся дополнения в городскую программу о создании комплексных услуг для женщин – потребителей наркотиков по вопросам репродуктивного здоровья, ведения беременности, родов. Ольга Беляева, ВОО «Ассоциация участников ЗПТ Украины»/ БФ «Виртус» Женщины подтвердили возможность получения информационных услуг по профилактике ВИЧ-инфекции с учетом особенностей женской физиологии и психологии, а также путей передачи. Приобрести иглы и шприцы в аптеках можно без проблем, они доступны для женщин. Только две женщины указали на то, что в женских подразделениях МЛС предоставляются услуги по снижению вреда, хотя их объем не покрывает потребности. Социальные услуги, включая пособия на детей По мнению экспертов и большинства потребителей услуг, не существует каких-либо законодательных ограничений в предоставлении социальной поддержки для женщин, употребляющих наркотики или состоящих на учете по поводу наркотической зависимости (в том числе для ВИЧ-положительных женщин). Однако на практике они сталкиваются с множеством барьеров и очень сложным бюрократическим механизмом предоставления этой поддержки. Та же ситуация – для женщин, употребляющих наркотики, в доступе к государственным программам социальной поддержки (даже если они положены по закону), оформлению ребенка в детский сад или ясли, получению пособий на детей, пособий и льгот, связанных с ВИЧ-статусом. Особенно сложно устроить ВИЧ-положительного ребенка в детский сад. По утверждению специалистов, находящимся на лечении наркозависимым женщинам предоставляется больничный лист, в котором не указывается диагноз, что в случае официального трудоустройства предполагает его оплату. По мнению юристов, хороший специалист мог бы добиться выплаты пособия по нетрудоспособности для проходящих лечение от наркозависимости. Но лишь одна женщина указала на возможность предоставления такого пособия по нетрудоспособности. Большинство респонденток уверены, что не указывать диагноз в больничном листе невозможно даже по просьбе женщины. Насилие в отношении женщин В Украине принята национальная стратегия по борьбе с насилием в отношении женщин. В частности, она отражена в законе «О предупреждении домашнего насилия», которым домашнее насилие определено как преступление. Однако данная стратегия не принимает во внимание связь между употреблением наркотиков и насилием в отношении женщин. Соответственно, каких-либо интервенций, направленных на помощь вдвойне уязвимым 14 группам женщин (потребителям наркотиков, секс-работникам, мигрантам), она не предусматривает. Мнения экспертов относительно того, учитывают ли стратегии по ВИЧинфекции и наркотикам насилие в отношении женщин, разошлись. Существуют ночлежки и кризисные центры, в которых женщина (при необходимости – с детьми) может находиться в течение 90 дней. Но на вопрос, может ли женщина, употребляющая наркотики, находиться в этих ночлежках или кризисных центрах, большинство экспертов ответили отрицательно. Это обусловлено правилами, согласно которым употребление наркотиков в данных заведениях запрещено. Формально в стране предусмотрена возможность государственной защиты пострадавшего от домашнего насилия и наказания нарушителя, но на практике эти механизмы часто «не работают», особенно если речь идет о представительницах таких уязвимых групп, как, например, женщины, употребляющие наркотики. Формальные возможности предусматривают вызов милиции и регистрацию следов от побоев. Однако потребители наркотиков боятся вызывать милицию из-за страха оказаться «за решеткой». По данным исследования Международного альянса («Оценка внедрения гендерносенситивных подходов в проекты профилактики ВИЧ-инфекции и снижения вреда среди ПИН», 2009 год), наиболее часто женщины-ПИН встречаются с проявлениями психологического насилия (55%), физического насилия (49%) и экономического насилия (41%). Практика насилия распространяется и на сферу сексуальных отношений, что для женщин-ПИН значительно усложняет возможность использования презервативов. Очень мало женщин знают о работе организаций, деятельность которых направлена на предотвращение домашнего насилия. Только одна респондентка владела информацией о получении помощи при условии отказа от приема наркотиков. Некоторым респонденткам было известно о существовании организаций, предоставляющих бесплатные правовые услуги для ПИН. Чаще всего женщины – потребители наркотиков обращаются со следующими проблемами: поиск решения криминальных ситуаций, возможность получения медицинской помощи, защита прав, восстановление документов, восстановление родительских прав или предотвращение их лишения. Большинство респонденток знали о существовании в стране активистов из числа женщин, употребляющих наркотики. Все они являются представителями НПО. Респондентки, положительно ответившие на вопрос о возможности получения государственной защиты в случае домашнего насилия и наказания нарушителя, выразили большие сомнения относительно практической доступности данных мер для таких уязвимых групп, как женщины, употребляющие наркотики. Никто из респонденток не слышал о существовании в наркологических диспансерах системы скрининга на ситуации домашнего насилия. Официальных отчетов о случаях сексуального насилия в местах лишения свободы нет, но женщины с опытом пребывания в МЛС подтвердили факты насилия и невозможность получения помощи. Подобные случаи, по их мнению, просто умалчиваются. И специалисты, и респондентки из числа потребителей наркотиков заявили о поддержке решения женщины, особенно беременной или имеющей детей, лечиться от наркозависимости. 15 Круглый стол: презентация результатов исследования 25 июня 2010 года в Киеве был организован Круглый стол с целью выработки рекомендаций на основе отчета Евразийской сети снижения вреда (ЕССВ) «Укрепление потенциала региональных и межстрановых механизмов технической поддержки по вопросам женщин, девочек, гендерного равенства и ВИЧ-инфекции». Данные рекомендации призваны улучшить ситуацию в стране и увеличить доступ женщин, употребляющих наркотики, к необходимым для них услугам. В заседании Круглого стола приняли участие представители следующих структур и учреждений: Украинского центра профилактики и борьбы со СПИД; Государственной социальной службы для семьи, детей и молодежи; Киевского городского центра помощи женщинам; Проекта «Право на здоровье» (Health Right International); Всеукраинской благотворительной организации «Всеукраинская сеть ЛЖВ»; Международного благотворительного фонда «Международный альянс по ВИЧ/СПИД в Украине»; ЮНЭЙДС в Украине; Немецко-украинской партнерской инициативы по вопросам преодоления ВИЧ/СПИД; Броварского городского благотворительного фонда «Победа»; ( Всеукраинского благотворительного фонда «Коалиция ВИЧ-сервисных организаций». В отношении результатов проведенного исследования был получен ряд комментариев. По отчету 1. Добавить источники информации: гендерный анализ по домашнему насилию в семье (Международный альянс по ВИЧ/СПИД в Украине); отчет по сексуальному и репродуктивному здоровью (UNGASS) (исследование проведено БВО «Всеукраинская сеть ЛЖВ» в 2008 году); документы по гендерной политике «Сети ЛЖВ», презентацию (Ирина Варшик/Сеть ЛЖВ); данные «СПИД Фонда Восток-Запад» по всем социальным службам, оказывающим услуги ПИН и секс-работникам; исследование ЮНИСЕФ по подросткам из групп риска; отчет ПРООН «Оценка уязвимости людей, живущих с ВИЧ, в Украине». В исследованиях, ориентированных на потребителей наркотиков (качественных и количественных), также содержатся данные о насилии, которые можно использовать. В ходе анализа источников информации было выявлено, что не всегда они содержат информацию, касающуюся темы исследования. 2. Комментарии по анкетам, с которыми работали Наталия Андреевская (эксперт) и Надежда Чернуха (применившая предложенный инструментарий на базе БГБФ «Победа»). Общие Готовить интервьюеров; проводить не анкетирование, а полуструктурированное интервью. Разделить сложные вопросы на несколько подпунктов. 16 Расшифровать аббревиатуры. Специалисты Исключить англоязычные версии слов и аббревиатур (например, «шелтер» заменить на «приют»). Для женщин-ПИН Упростить содержание и язык изложения анкет и использовать полуструктурированное интервью. Сократить количество вопросов, так как женщинам-ПИН достаточно сложно на протяжении долгого времени удерживать внимание. Расширить место для ответов: женщины охотно писали и готовы были к развернутым ответам, но это оказалось невозможным. Л. Андрущак (представитель ЮНЭЙДС) предложила включить в анкету для женщин-ПИН вопрос: «Какие услуги вы бы хотели получить?». М. Варбан (представитель Международного альянса по ВИЧ/СПИД) предложила внести в текст определение специфических услуг для женщин, используя исследование «Гендерный анализ по домашнему насилию в семье». Специфические вопросы, касающиеся ППМР, услуг в МЛС и услуг, связанных с ВИЧстатусом, задавать только тем женщинам, которые имеют соответствующий опыт. Выводы Результаты опроса послужили важным источником информации для организации, проводившей пилотирование инструмента – особенно раздел о домашнем насилии. Для специалистов организации это повод задуматься о существовании услуг для поддержки и услуг, необходимым женщинам, пострадавшим от насилия в семье. Женщины с ВИЧ-отрицательным статусом ничего не знали об АРТ и ППМР. ВИЧ-положительные женщины оказались достаточно проинформированы о том, где и как можно получить лечение и другие услуги. В связи с тем что исследование носило характер качественного, это предположение следует считать гипотетическим. Рекомендации для адвокации 1. Создать кризисные центры для женщин-ПИН (проблема особенно актуальна для женщин с детьми). Разработать механизмы временного опекунства в случае пролонгированного лечения наркотической зависимости, а также организации «детских комнат» на период реабилитации или АРТ. Ответственные: - Министерство семьи, молодежи и спорта/Государственные социальные службы; - Министерство социальной политики и труда. 2. Разработать программы профилактики, лечения, ухода и поддержки, которые будут учитывать потребности женщин-ПИН (в частности, в информационных материалах). – Повышать квалификацию психологов. – Работать с женщинами-ПИН и их партнерами. – Выявлять и обучать лидеров среди женщин-ПИН. Ответственные: - Государственные социальные службы и НПО). 3. Усилить координацию между центрами планирования семьи и репродуктивного здоровья и наркологическими службами. 17 4. Добавить в стандарты социальных услуг гендерные подходы. 5. Создать сеть центров для ресоциализации женщин-ПИН, освободившихся из мест лишения свободы, по типу «Дом на полпути» (проект Конвиктуса в Харькове). 6. Развивать юридическую поддержку женщин-ПИН: помощь в восстановлении документов, защита в суде, восстановление родительских прав. 7. Для женщин с опиоидной зависимостью расширить доступ к заместительной терапии во время беременности и воспитания детей. 8. Развивать систему переадресации между учреждениями, предоставляющими медицинские, социальные и профилактические услуги. 9. Наладить работу с парламентом, особенно с комитетом, занимающимся гендерными вопросами. Общие выводы и рекомендации 1. Мнение женщин относительно доступности и наличия многих услуг часто не совпадает с мнением специалистов. Это свидетельствует о неадекватной информации со стороны государственных структур. Существующие услуги в большинстве своем созданы для удобства персонала (например: центры работают с 9 до 15 часов, а женщина может прийти после 17 часов и т.д.). Несовпадение мнений только отчасти можно объяснить плохой информированностью женщин, основная причина заключается в наличии серьезных барьеров на пути к их получению. Менее всего женщины были осведомлены об услугах, предоставляемых в местах лишения свободы, что обусловлено как отсутствием у них опыта пребывания в этих заведениях, так и недостаточностью охвата услугами в МЛС. 2. Лейтмотивом всех ответов женщин были темы дискриминации со стороны специалистов, предоставляющих услуги, и потребности в более толерантном отношении. Это крайне актуальные темы, так как женщины и без того гораздо уязвимее, чем мужчины. Следствием отсутствия толерантности становится самодискриминация, которая еще больше усложняет доступ женщин к услугам. 3. Очень многие женщины указали на проблему, с кем оставить ребенка, если решиться на лечение наркозависимости. Следовательно, необходимо обеспечить или возможность пребывания детей с матерями в клиниках, или возможность оформления временной опеки над детьми на данный период. 4. И женщины, и специалисты указали на сложности с оформлением документов (в том числе необходимых для получения социальных льгот и других выплат), связанные с прохождением огромного количества бюрократических процедур (это особенно трудно сделать женщинам – потребителям наркотиков). 5. Женщины, употребляющие наркотики, в отличие от специалистов, указали на проблему соблюдения конфиденциальности во время постановки на учет. Принимая во внимание, что разглашение диагноза может впоследствии послужить весомым аргументом для лишения женщины родительских прав, крайне важным представляется срочное рассмотрение и решение данной проблемы. 6. В противовес специалистам в ответах женщин была озвучена проблема наличия «листов ожидания» для получения препаратов ОЗТ – в том числе для беременных женщин. Эта ситуация приводит к употреблению уличных наркотиков и увеличивает различные риски как для матери, так и для будущего ребенка. Поэтому очень важно уделить внимание данной проблеме и предоставлять определенные преференции хотя бы беременным женщинам. 18 7. К сожалению, и официальные данные, и ответы женщин свидетельствуют о том, что АРТ не охватывает всех нуждающихся, и эта проблема распространяется даже на рожениц. Нехватка АРТ наблюдается также в местах лишения свободы. 8. Еще одной проблемой является обеспечение ВИЧ-положительных женщин с маленькими детьми искусственными смесями. Формально они должны их получать, но на практике смесей не хватает. НПО и государству необходимо сконцентрировать усилия на обеспечении детским питанием ВИЧ-положительных женщин, употребляющих наркотики. 9. Отдельным аспектом выделяется насилие по отношению к женщинам, в том числе в местах лишения свободы. Около половины женщин не знают, куда им обращаться в случае насилия. Необходимо дополнительное информирование, а также расширение сети поддержки женщин, пострадавших от насилия. 10. В целом в Украине отсутствует подход к предоставлению услуг, обеспечивающих специфические потребности женщин, в частности женщин, употребляющих наркотики. Учитывая большое количество различий в проблемах и потребностях женщин и мужчин, мы считаем необходимым использовать гендерный подход в процессе предоставления социальных услуг. Необходимо научить этому представителей услуг, а также учесть при разработке программных документов (как на уровне государства, так и на местном уровне). 11. Украина, с точки зрения внедрения программ помощи для потребителей наркотиков, безусловно, относится к прогрессивным странам. На 1 июня 2010 года более 5300 человек получают ЗПТ. Это самый высокий показатель в регионе. Мы можем отметить интеграцию ОЗТ в СПИД-центры и фтизиатрию. Обсуждается вопрос внедрения ОЗТ в тюрьмах. Программы снижения вреда охватывают около 50% потребителей наркотиков (Исследование Международного альянса «Оценка численности групп риска, наиболее уязвимых к инфицированию ВИЧ», 2009 г.), работают мобильные амбулатории, в которых женщины могут пройти обследование у гинеколога, экспресс-тесты на ВИЧ, сифилис, гонорею и хламидиоз. При выявлении заболевания женщине бесплатно предоставляются отдельные виды медицинских препаратов. 12. Необходимо создавать специальные центры отдыха для женщин, употребляющих наркотики, с возможностью принять там душ, переодеться, покормить ребенка. Медицинским работникам необходимо изменить подход к женщине, употребляющей наркотики: основываясь на философии снижения вреда от употребления наркотиков, применять только научно доказательную информацию о влиянии наркотиков на течение беременности и здоровье плода и тем самым мотивировать женщину на обращение в женскую консультацию. 13. Координация медицинских и социальных служб поможет оставить ребенка с мамой и одновременно создаст более качественные условия жизни для женщины. 14. Поддержка общественной активности женщин, употребляющих наркотики, и предоставление специализированных услуг в соответствии с их потребностями помогут не только придать «лицо проблеме», но и улучшить качество жизни женщин-ПИН в Украине. 19 Приложение 1 ОЦЕНКА ЧИСЛЕННОСТИ ГРУПП НАИБОЛЬШЕГО РИСКА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАНИЯ В УКРАИНЕ (по результатам исследований 2009 года) 1. Оценка на основе показателей обращаемости за услугами, предоставляемыми в рамках профилактических программ (получение бесплатных шприцев в течение 12 месяцев) – минимальная оценка. 226 тыс. чел 2. Средняя оценка (на основании минимальной и максимальной оценок). 292 тыс. чел 3. Оценка численности, исходя из размеров социальной сети и с учетом погрешности («социальной желательности ответов») – максимальная оценка на основании показателей госпитализации. 358 тыс. чел Оценка численности потребителей опиоидов, исходя из минимальной оценки численности ПИН (77,5% от средней оценки ПИН). 178 тыс. чел 4. 5. Рекомендованный оценочный диапазон. 6. Оценка, рекомендована для определения охвата программами. 290 тыс. чел 7. Оценка численности ПИН, которым необходима опиоидная заместительная терапия (исходя из рекомендаций ВОЗ, ПИН, которым необходима ЗПТ, составляют 30–40% от общей оценочной численности ОПИН). 53 тыс. чел 230–360 тыс. чел РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ ЧИСЛЕННОСТИ СЕКС-РАБОТНИЦ 1. Оценка по результатам поведенческих исследований среди ПИН и КС – максимальная оценка. 63 тыс. чел 2. Оценка численности на основе размеров социальной сети и с учетом погрешности на «социальную желательность ответов» – оценка в пределах доверительного интервала: 95% – минимальная оценка. 65тыс. чел 3. Средняя (на основании минимальной и максимальной оценок). 78 тыс. чел 4. Оценка численности, исходя из размера социальной сети и с учетом ошибки «социальной желательности ответов» – оценка в пределах доверительного интервала в 95% – максимальная. 93 тыс. чел 5. Рекомендованный оценочный диапазон. 6. Оценка, рекомендована для определения охвата программами. 63–93 тыс. чел 70 тыс. чел 20
