Интеграция вопросов противодействия эпидемии ВИЧ

Интеграция вопросов противодействия эпидемии
ВИЧ-инфекции и ликвидации ее последствий в деятельность министерств экономического блока
Введение
Эпидемия ВИЧ/СПИД в настоящий момент рассматривается как одна из
наиболее серьезных угроз глобальному развитию, безопасности и благополучию.
Согласно данным ЮНЭЙДС в 2006 году в мире вирусом иммунодефицита человека было поражено 39,5 млн. человек, и 4,3 млн. человек заразились только в 2006
году (Развитие эпидемии СПИДа: декабрь 2006. ЮНЭЙДС/ВОЗ – 2006). Также
только в 2006 году от СПИД умерло 2,9 млн. человек, а всего потери от СПИД в
мире уже превысили число погибших на фронтах Первой мировой войны и угрожают приблизиться к потерям во время Второй мировой. Именно по инициативе
Российской Федерации вопрос о противодействии инфекционным заболеваниям, в
частности эпидемии ВИЧ/СПИД, был внесен в повестку дня встречи лидеров
«Большой восьмерки» в 2006 году.
В Российской Федерации первые случаи ВИЧ появились в конце 1980х годов, однако на протяжении более, чем 10 лет уровень пораженности оставался достаточно низким. Затем, после 1998 года, начался резкий подъем количества заразившихся, когда вирус попал в среду потребителей инъекционных наркотиков
(ПИН), большинство из которых составляют молодые люди. Быстро распространившись в среде ПИН и достигнув в некоторых городах (Санкт-Петербург, Тольятти, Оренбург) распространенности в этой группе риска более 40%, дальнейшая
распространение несколько замедлилось. До 2004 года число новых случаев ВИЧ
инфекции снижалось, однако в последние годы наметилась тенденция к медленному росту заболеваемости (порядка 7% в 2006 году и 12% за первые 8 месяцев 2007
года). Медленный рост может являться признаком распространения ВИЧ-инфекции
в общей популяции с увеличением доли полового пути передачи и выходом вируса
за пределы четко очерченных групп риска. Генерализация эпидемии может оказать
серьезное воздействие на экономику страны, увеличив проблемы с нехваткой рабочих рук (являющиеся следствием низкой рождаемости), резко сократив накопления, в особенности, в общественном секторе, повысив страновые экономические
риски и угрожая национальной безопасности (например, снижение численности
армии и флота). Поэтому предотвращение генерализации эпидемии является первоочередной задачи для снижения рисков развития Российской Федерации.
Сейчас уже очевидно, что ответ на эпидемию ВИЧ должен быть мультисекторальным и многомерным. Вовлечение других секторов в борьбу с ВИЧ/СПИД ,
кроме как сектора здравоохранения, оправдано тем, что инфекция может иметь далеко идущие макроэкономические последствия и оказать влияния на все отрасли
хозяйства. Согласно расчетам M.Haacker (2004), в случае 10% распространенности
ВИЧ в популяции с положительным приростом населения, производство на душу
населения падает на 0.5% в случае закрытой экономики и на 3.8% в случае откры-
1
той экономики. При этом очень важную роль играет соотношение квалифицированной и неквалифицированной рабочей силы. Чем большее количество квалифицированных работников заболевают, тем сильнее воздействие на производство.
При этом следует помнить, что в Российской Федерации наблюдается отрицательный прирост населения, что само по себе может оказать негативное влияние на
рост в результате увеличения коэффициента демографической нагрузки. Более того, Российская Федерация, еще со времен Советского Союза уделяла большое внимание развитию человеческого капитала, всячески поощряя получение образования. Соответственно, при большом количестве квалифицированных работников в
экономике негативные последствия могут быть достаточно серьезными. При этом
пока еще не до конца осознаются финансовые последствия эпидемии, поскольку в
настоящий момент лишь небольшой процент тех, кто заразился ВИЧ-инфекцией в
1998-2001 годах достигли стадии разрушения иммунной системы, требующей
начала антиретровирусной терапии. Эта терапия является достаточно дорогостоящей и, несмотря на усилия, предпринимаемые мировым сообществом по снижению
стоимости лекарственных средств, она вряд ли станет когда-нибудь очень дешевой
ввиду необходимости постоянного мониторинга пациента и его ведения врачом.
Даже если удастся резко снизить стоимость терапии (а на пути этого стоят международные соглашения по охране авторских прав), невозможно будет избавиться от
расходов на профессиональную помощь. Стоимость же рабочей силы в здравоохранении вследствие дефицита рабочей силы будет непрерывно расти. Значительные расходы на лечение могут оказать воздействие на возможности накоплений и,
соответственно, инвестиций - особенно учитывая то, что спрос на услуги здравоохранения будет расти в связи с постарением населения. Таким образом, ВИЧинфекция может послужить катализатором порочного круга экономических изменений, когда увеличение нагрузки на систему здравоохранения в условиях дефицита рабочей силы приводит к снижению возможностей к накоплению, замедлению
экономического роста усугубляемое вызванным инфекцией дефицитом рабочих
кадров и уменьшением накоплений человеческого капитала.
Возможность столь серьезных последствий распространения ВИЧ-инфекции
при условии ее полной предотвратимости указывает на необходимость широкого
участия различных секторов в мероприятиях по противодействию ей. Реакция на
возможность прогрессирования эпидемии и факторы ее распространения должна
быть интегрирована в деятельность всех секторов хозяйства Российской Федерации. Эта интеграция в англоязычной литературе часто обозначается термином
"mainstreaming", дословно означающим "включение в основное течение". В приложении к проблеме ВИЧ/СПИД Объединенная Программа ООН по ВИЧ/СПИД
(ЮНЭЙДС) дает следующее определение интеграции - "процесс который позволяет тем, кто занимается развитием, воздействовать на причины и последствия
ВИЧ/СПИД эффективным и постоянным способом, как в рамках повседневной работы, так и на своем рабочем месте". Как отмечается, это равноценно ношению
"СПИД очков" в работе на всех уровнях всех секторов. Идея «интеграции» перекликается с призывом специалистов по общественному здоровью дополнить парадигму индивидуальной профилактики ВИЧ-инфекции ABC (воздержание, верность, презерватив) парадигмой оценки социальных корней эпидемии GEM (пол,
2
экономика, миграция). Как они отмечают «успешные профилактические стратегии
должны принимать во внимание взаимоотношения между полами и другие проявления социального неравенства, экономический контекст и миграционные потоки.
Эти стратегии наилучшим образом будут способствовать поведенческим изменениям, которые влияют на риск заражения. Размах и стабильность успехов в борьбе
с эпидемией зависит от совместной работы в этой области1».
С чего начинается интеграция?
Обычно интеграция ответа на эпидемию должно происходить как во внутренней сфере (связанной с сотрудниками), так и во внешней (связанной с клиентами и
продуктами деятельности). В обеих сферах ключевым для интеграции является попытка ответить на три вопроса:
1. Как ВИЧ-инфекция/СПИД могут повлиять на организацию и ее деятельность?
2. Как предотвратить вред?
3. Как организация может способствовать борьбе с ВИЧ-инфекцией /СПИД
ограничивая распространение инфекции и смягчая ее последствия?
Эти три вопроса очерчивают основную идею того, как ответ на эпидемию может
быть интегрирован в деятельность практически любого сектора. Надо вначале
определиться с последствиями эпидемии для данного сектора. Затем выяснить, не
наносит ли организация вред общей борьбе с ВИЧ-инфекцией, неосознанно способствуя увеличению риска инфицирования или поддерживая пул заразных пациентов. И, наконец, определить как организация может помочь ограничить распространение инфекции или облегчить последствия уже появившихся проблем.
Один простой пример позволит легче осознать идею и значимость интеграции. Кажется, что строительство является сферой чрезвычайно далекой от здравоохранения и проблем ВИЧ/СПИД в частности. Однако можно начать с ответа на
первый вопрос - как эпидемия может повлиять на строительную индустрию. Поскольку в этой индустрии заняты, в основном, молодые мужчины, то значительное
распространение ВИЧ инфекции приведет к дефициту рабочих рук, необходимости
использовать мигрантов и к повышению себестоимости строительства (а, значит,
снижению его прибыльности). Иными словами, сектор строительства может пострадать от распространения ВИЧ. Может ли этот сектор наносить вред общей
борьбе с эпидемией? Ответ положительный. Строительство привлекает большое
количество молодых мужчин-мигрантов (внутренних или внешних), которые либо
не имеют семьи, либо их семья осталась в другом месте. Соответственно, развитие
строительства способствует увеличению группы риска, повышению спроса на
услуги коммерческого секса. Кроме того, рабочая сила обычно достаточно низко
образована, чтобы обладать достаточными знаниями о профилактике инфекции.
Соответственно, эти факты позволяют ответить на третий вопрос - может ли сектор
помочь в общей борьбе с инфекцией. Очевидно, что, организуя образовательные
семинары для своих сотрудников и обеспечивая распространение презервативов
1
Dworkin S., Ehrhardt A. Going Beyond "ABC" to Include "GEM": Critical Reflections on Progress in the
HIV/AIDS Epidemic//American Journal of Public Health .- 2007, Vol 97, No. 1.-13-18
3
среди строителей, сектор позволит снизить вероятность распространения инфекции.
Естественно, что в условиях, когда выплаты в фонды медицинского страхования не зависят от заболеваемости застрахованных (это вопрос интеграции политики профилактики ВИЧ в деятельность налоговых и законодательных органов), у
работодателя появляется соблазн сбросить все последствия распространения ВИЧ
на общество (оплата лечения), чтобы сэкономить на профилактических мероприятиях. В экономике подобная ситуация описывается как наличие внешних эффектов,
и она сродни ситуации с загрязнением окружающей среды. Соответственно, в этой
ситуации общество должно предпринять меры по интернализации внешних эффектов, например, путем требования платить за лечение бывших сотрудников или путем использования налогов Пигу, на которые будут проводиться профилактические
мероприятия.
Мультисекторальный подход к борьбе с эпидемией ВИЧ/СПИД во многом
является следствием более глубокого понимания причин распространения инфекции, детерминант эпидемии. Стало понятно, глобальное распространение вируса и
особенности развития эпидемии в разных странах не могут быть объяснены только
особенностями индивидуального поведения (или, вернее, существует много факторов определяющих это поведение и люди не всегда свободны в выборе того или
иного поведения). Индивидуальный риск заражения ВИЧ от того, что люди знают о
заболевании и как они это понимают, как они рассматривают ситуации в которых
они оказываются и что они делают. Социокультурные, политические и экономические факторы, включая бедность, мобильность популяции, неравенство мужчин и
женщин, насилие по отношению к женщинам, определенные политические и законодательные решения увеличивают уязвимость к заражению и ограничивают возможность индивидуумов снизить риск. Хорошо известный пример такого рода вспышка ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в Эдинбурге. Полиция Эдинбурга начала активную борьбу с распространением наркотиков. ПИН задерживали даже при наличии шприцев и в результате допросов они часто указывали на наркодилеров. В результате дилеры перестали продавать наркотики "на вынос" и стали требовать, чтобы ПИН ввел дозу прямо в месте покупки.
Наркотики вводились одним шприцом многим наркоманам, эпидемия распространилась быстро и пораженность ПИН в Эдинбурге стала выше, чем в других крупных городах Великобритании. Еще один пример - это заражение больных гемофилией в период начала эпидемии в США. Большая часть крови, используемой в медицинских целях в США сдается добровольцами. Однако для производства факторов свертывания требовалось несколько сдач крови и больших объемов, поэтому
забор крови для производства факторов свертывания был платным. За деньги кровь
чаще сдают деклассированные элементы, поэтому среди них оказалось много ПИН
и, при отсутствии проверки, вирус быстро оказался в препаратах и произошло заражение достаточно большого количества пациентов с гемофилией.
Бедность и неравенство мужчин и женщин, способствуют распространению
инфекции и утяжеляют ее последствия. Соотношение инфицированных мужчин и
женщин меняется по мере генерализации эпидемии. Если на первых стадиях болеет
значительно больше мужчин, то при генерализации эпидемии, как это видно в Экваториальной и Южной Африке, на каждых 10 инфицированных мужчин прихо-
4
дится 14 инфицированных женщин. Физиологические факторы, социальный статус
женщин, их экономическая зависимость и определенные культурные практики и
особенности увеличивают уязвимость женщин и их риск заражения.
Однако связанная с полом уязвимость присутствует не только у женщин.
Культурные особенности стеротипирующие мужское поведение часто оказываются
значительным фактором, приводящим к рискованному поведению, например наличию нескольких сексуальных партнеров или нежеланию использовать презервативы. Кроме того, гомосексуалисты остаются одной из наиболее стигматизированных
и уязвимых к ВИЧ инфекции групп населения.
Последствия ВИЧ инфекции непропорционально сильно поражают женщин.
На женщин ложится тяжесть забот по уходу, они часто теряют из-за этого возможность работать. Если в семье надо обеспечивать уход, эта обязанность часто ложится на молодых женщин, которые по этой причине теряют возможность получить образование или найти хорошую работу. Кроме того, если в семье один член
заражен ВИЧ, это чаще всего мужчина и после его смерти женщина сталкивается с
потерей кормильца, негативным отношением окружающих и ограниченными возможностями по улучшению своей экономической ситуации.
Понимание многоликости ситуации с ВИЧ шло постепенно. В начале 1980х
годов ВИЧ-инфекция рассматривалась как проблема здравоохранения и должна
была решаться вмешательствами внутри этого сектора. Затем произошел отход от
узкой медико-биологической модели развития заболевания, акцентирующей свое
внимание лишь на индивидуальном поведении и медицинских аспектах эпидемии.
Сегодня эпидемия ВИЧ-инфекции/СПИД как серьезная угроза росту и экономическому развитию с воздействием, ощущающимся во всех секторах - здравоохранении, образовании, сельском хозяйстве, транспорте и строительстве, частном бизнесе и других.
Иными словами, основные факторы развития эпидемии - это медицинские
(наличие инфекций, передающихся половым путем, заболеваний, ослабляющих
иммунную систему), поведенческие ( количество половых партнеров и использование презервативов) и социальные (факторы уязвимости, находящиеся вне контроля
индивидуума - бедность, неграмотность, мобильность (связанная с работой или
вынужденное перемещение)). Поэтому для эффективной борьбы с ВИЧ-инфекцией
недостаточно только пытаться изменить индивидуальное поведение, необходимо
принимать во внимание все три компонента риска и анализировать общие социально-экономические последствия эпидемии.
Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИД предлагает анализировать
ситуацию с эпидемией с точки зрения трех компонент: риска, уязвимости и воздействия. Согласно этой классификации, риск определяется индивидуальным поведением таким, например, как наличие нескольких сексуальных партнеров, совместное
использование игл, не обращение для лечения ИППП и т.п. Уязвимость, как указывалось выше, описывает неспособность индивида или общества в целом препятствовать распространению инфекции ввиду наличия факторов, неподвластных индивиду, таких как бедность, неграмотность, наличие перемещенных лиц в результате войны/гражданских беспорядков и т.п. Под воздействием понимают те изменения, которые вносит эпидемия в жизнь индивидов и общества в целом. Эпидемия
ВИЧ инфекции влияет не только на физическое и психологическое здоровье насе-
5
ление, но. В случае генерализации, она воздействует на социокультурные традиции
и экономическое состояние многих секторов.
Интеграция ответа на эпидемию ВИЧ/СПИД в деятельность министерств экономического блока
Основными задачами всех органов государственной власти является обеспечение развития страны и ее граждан. Как отмечается в Декларации права на развитие (резолюция генеральной Ассамблеи ООН 41/128), развитие это "всеобъемлющий экономический, социальный, культурный и политический процесс, который
направлен на постоянное улучшение жизненных условий всего населения и каждого человека в отдельности". Поэтому экономическое развитие страны невозможно
без развития всех его граждан и министерства, ответственные за экономическое
развитие не могут находиться в стороне от решения вопросов, которые влияют на
развитие граждан этой страны.
В настоящий момент, поскольку Российская Федерация относится к странам
с низкой распространенностью ВИЧ-инфекции, основным направлением интеграции ответа на эпидемию должна быть интеграция во внешнюю деятельность этих
министерств. Действительно, учитывая тот факт, что численность центрального
аппарата министерств не превышает 6 тысяч человек, при нынешней распространенности ВИЧ-инфекции это означает, что инфицированы из сотрудников могут
быть от 24 до 60 человек (соответствует зарегистрированной в 2006 году распространенности 0,4% в общей популяции (на основе распространенности среди беременных женщин) или 1% оценочной распространенности по экспертным оценкам).
Подобные трудовые потери легко компенсируются, хотя полностью игнорировать
вопросы противодействию эпидемии на рабочем месте вряд ли является разумным.
Вместе с тем, мандат этих министерств четко очерчивает те вопросы, которые либо напрямую связаны с оценкой последствий эпидемии ВИЧ-инфекции и
подготовке ресурсов для ее реализации, либо вопросы (такие, например, как вопросы таможенного дела, поддержки отечественного производителя, государственных
расходов, градостроителной политики и т.д.), которые при отсутствии учета проблемы ВИЧ могут привести к росту уязвимости и косвенно способствовать распространению эпидемии или усугублять ее последствия.
Министерство экономического развития и торговли Российской Федерации (согласно Положению о Министерстве экономического развития и торговли
Российской Федерации, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 27 августа 2004 г. N 443) является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной
политики и нормативно-правовому регулированию в сфере анализа и прогнозирования социально-экономического развития, развития предпринимательской деятельности, в том числе среднего и малого бизнеса, внешнеэкономической деятельности, таможенного дела, торговли, имущественных отношений, несостоятельности (банкротства) и финансового оздоровления организаций, земельных отношений
и территориального зонирования, экономического развития субъектов Российской
6
Федерации и муниципальных образований, инвестиционной деятельности, формирования межгосударственных и федеральных целевых программ, мобилизационной
подготовки экономики Российской Федерации, управления государственным материальным резервом, формирования государственного оборонного заказа, закупок
товаров и услуг для государственных и муниципальных нужд.
С точки зрения противодействия эпидемии ВИЧ/СПИД наиболее важными являются следующие его функции:
 определение перечня и объемов важнейших видов материально-технических
ресурсов для обеспечения обороноспособности и безопасности государства;
 составление методических рекомендации по мобилизационной подготовке
экономики Российской Федерации;
 определение порядка ведения таможенного реестра объектов интеллектуальной собственности;
 определение порядка контроля таможенной стоимости товаров и транспортных средств - совместно с Министерством финансов Российской Федерации;
 мониторинг и анализ социально-экономических процессов, составление
сводных финансовых балансов по Российской Федерации, субъектам и регионам Российской Федерации, отраслям и секторам экономики, разработку
годовых, ежеквартальных и ежемесячных докладов о состоянии экономики;
 разработка государственных прогнозов социально-экономического развития
Российской Федерации, субъектов и регионов Российской Федерации, муниципальных образований, отраслей и секторов экономики на краткосрочный, среднесрочный и долгосрочный периоды, прогнозных расчетов общеэкономических показателей системы национальных счетов;
 формирование мобилизационных планов экономики, разработку принципов
управления экономикой в условиях военного времени;
Министерство финансов Российской Федерации (Согласно Положению о Министерстве Финансов, утвержденному Постановлением Правительства
Российской Федерации от 6 марта 1998 г. N 273) является федеральным органом
исполнительной власти, обеспечивающим проведение единой финансовой, бюджетной, налоговой и валютной политики в Российской Федерации и координирующим деятельность в этой сфере иных федеральных органов исполнительной власти.
С точки зрения противодействия эпидемии ВИЧ/СПИД наиболее важными являются следующие функции Министерства Финансов:
 участие в установленном порядке в разработке прогнозов социально - экономического развития Российской Федерации на долгосрочную, среднесрочную и краткосрочную перспективу;
 участие в разработке и осуществлении мер по финансовому оздоровлению и
структурной перестройке экономики, поддержке и защите интересов отечественных производителей товаров, исполнителей работ и услуг;
 участие в формировании и осуществлении единой политики цен;
7







участие в подготовке федеральных целевых программ, обеспечении в установленном порядке их финансирования за счет средств федерального бюджета;
разработка проектов федерального бюджета и прогноза консолидированного
бюджета Российской Федерации;
участие в подготовке предложений по совершенствованию системы оплаты
труда работников бюджетных организаций;
разработка совместно с Государственной налоговой службой Российской
Федерации и другими федеральными органами исполнительной власти
предложений о налоговой политике, развитии налогового законодательства
и совершенствовании налоговой системы в Российской Федерации;
участие в разработке предложений об установлении размера ставок таможенного тарифа и порядка взимания таможенных пошлин;
подготовка предложений по формированию и использованию средств государственных внебюджетных фондов и целевых бюджетных фондов, по
установлению размеров отчислений в указанные фонды;
контроль в установленном порядке рационального и целевого использования средств государственных внебюджетных фондов и других федеральных
средств;
Министерство регионального развития Российской Федерации (согласно положению о Министерстве регионального развития Российской Федерации согласно
Постановлениям Правительства РФ от 19.03.2005 N 141,от 01.02.2006 N 59 и от
21.04.2006 N 234) является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативноправовому регулированию в сфере социально-экономического развития субъектов
Российской Федерации и муниципальных образований, в том числе районов Крайнего Севера и Арктики, административно-территориального устройства Российской Федерации, разграничения полномочий по предметам совместного ведения
между федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной
власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления,
осуществления приграничного сотрудничества, строительства, архитектуры, градостроительства (за исключением государственного технического учета и технической инвентаризации объектов капитального строительства) и жилищнокоммунального хозяйства, государственной национальной политики и межнациональных отношений в Российской Федерации, а также защиты прав национальных
меньшинств и коренных малочисленных народов Российской Федерации.
С точки зрения противодействия эпидемии ВИЧ/СПИД наиболее важными являются следующие функции министерства:
 определение порядка разработки, регистрации, утверждения, введения в
действие и пересмотра государственных градостроительных нормативов и
правил;
 мониторинг и анализ реализации государственной региональной и национальной политики, в том числе в области развития регионов с социальноэкономическими, географическими и другими особенностями и в области
8



местного самоуправления, а также реализации этнокультурных потребностей граждан, принадлежащих к различным этническим общностям России;
мониторинг социально-экономических процессов в регионах и субъектах
Российской Федерации, а также муниципальных образованиях;
мониторинг эффективности использования средств государственной поддержки субъектами Российской Федерации и муниципальными образованиями, в том числе анализ эффективности реализации и влияния федеральных
целевых программ на социально-экономическое развитие субъектов и регионов Российской Федерации;
организация разработки федеральных целевых программ регионального и
территориального развития;
Таким образом, в сфере ответственности Министерств экономического блока находятся следующие вопросы, которые важны для адекватного противодействия эпидемии и ликвидации ее последствий:
 Составление прогнозов социально-экономического развития Российской
Федерации и ее регионов (МЭРТ, Минрегион)
 Регулирование таможенной и ценовой политики (МЭРТ, Минфин)
 Градостроительная политика (Минрегион)
 Макроэкономическая стабильность и развитие экономики (все три министерства)
 Выделение бюджетных средств на здравоохранение (Минфин)
Прогнозирование социально-экономического развития Российской Федерации
вряд ли возможно без учета возможных последствий распространения ВИЧинфекции по целому ряду причин. Эпидемия воздействует на социальноэкономическое развитие стран несколькими путями (Theodore, 2001) Во-первых
эпидемия воздействует на основные факторы производства - капитал и рабочую
силу - снижая отдачу обоих факторов. Как отмечает Cohen (1997) наиболее неблагоприятный эффект ВИЧ-инфекции определяется ее воздействием на численность
экономически активного населения, что приводит к снижению производства и росту демографической нагрузки - отношение детей и стариков к работающим увеличивается, вызывая необходимость меньшему числу работающих заботиться о
большем числе иждивенцев. Во-вторых в результате эпидемии происходит перераспределение ресурсов в экономике. Часть ресурсов перенаправляется от производственных на медицинские цели. В-третьих, эпидемия влияет на распределение
доходов. В условиях эпидемии растут расходы домохозяйств и болезнь воздействует на единственный ресурс - рабочую силу - который есть у бедных слоев, в то
время как более богатые располагают и иными ресурсами, которые позволяют им
получить лучшее лечение и уход. Таким образом разрыв в доходах увеличивается и
поскольку целью государства является развитие всех его граждан, социальноэкономическое развитие начинает страдать. В-четвертых эпидемия воздействует на
регенерационные возможности экономики. В результате действия на государственные расходы и расходы домохозяйств снижаются возможности инвестирования в
физический и, что самое важное, в человеческий капитал. Исследование Huang и
соавт. (2003) демонстрируют, что развитие эпидемии оказывает негативное воз-
9
действие на человеческий капитал следующих поколений. Целый ряд моделей,
подготовленных международными организациями (Всемирный банк, Международная организация труда, Программа развития ООН) с участием российских специалистов предсказывает значительное сокращение ВВП ввиду распространения ВИЧинфекции, ассоциированных с этим расходов на лечение (и сокращение доли
средств, направляемых на инвестиции в реальные сектора экономики) и экономических потерь, связанных с сокращением численности рабочей силы. Результат
может оказаться наиболее заметным на региональном уровне, поскольку в настоящий момент в ряде регионов в отдельных возрастных группах распространенность
ВИЧ-инфекции превышает 2%. Следует заметить, что прогрессирование эпидемии
ВИЧ инфекции будет проходить на крайне неблагоприятном демографическом
фоне с сокращением численности рабочей силы и ростом популяции пенсионеров с
соответствующей необходимостью увеличения роста расходов в социальной сфере
и в здравоохранении. Рост числа пенсионеров будет означать усиление налогового
бремени или иные мероприятия, приводящие к снижению накоплений (частных
или общественных), а уменьшение количества работников будет увеличивать стоимость рабочей силы с непропорционально высоким ростом расходов на здравоохранение или даже дефицитом сотрудников в этом секторе. Общий результат роста расходов на социальные программы и здравоохранение может быть дальнейшее
увеличение себестоимости российских товаров со снижением их конкурентоспособности на мировом рынке и снижением доходности российского бизнеса и инвестиционной привлекательности страны. Игнорировать влияние этих факторов при
составлении прогнозов социально-экономического развития Российской Федерации нельзя.
Кроме того, чрезвычайно важным вопросом является выбор индикаторов социально-экономического развития. В мировой экономической литературе принято
акцентировать внимание на таком показателе, как ВВП и ВВП на душу населения.
Однако, как отмечает Greener (2002), "рост расходов правительства и домохозяйств
на лечение и уход за больными с ВИЧ-инфекцей ... включаются в расчет ВВП, хотя
это не те расходы, которые обычно рассматриваются как производительные".
Именно поэтому в последние годы экономисты предлагают использовать иные индикаторы социально-экономического развития и благополучия, такие как "суммарный доход" (Crafts, Haacker, 2003) или индекс человеческого развития (Human
Development Index), используемый Программой развития ООН. Первый из этих
двух индикаторов учитывает не только произведенную в стране продукцию (ВВП),
но и стоимость потерянных лет жизни на основе концепции "статистической стоимости жизни" часто используемой для оценки мероприятий в области охраны
окружающей среды. Индекс человеческого развития является суммой трех стандартизированных показателей - продолжительности предстоящей жизни, ВВП на
душу населения и уровня образования. Следует отметить, что Индекс человеческого развития используется, например, для расчета платежей за использования патентов при производстве товаров для гуманитарной помощи (в частности, антиретровирусных препаратов, Патентное законодательство Канады). Использование индекса человеческого развития или показателей полного дохода в дополнение к ВВП
или ВРП для мониторинга социально-экономического развития и прогнозирования
развития позволит получить более полную картину развития Российской Федера-
10
ции и ее регионов и, в то же время, более полно оценить тенденции и риски этого
развития.
Однако учет ситуации с ВИЧ-инфекцией в стране не ограничивается только
прогнозированием ее влияния на развитие регионов и страны в целом. Как уже отмечалось выше, Министерства экономического блока регулируют таможенную политику Российской Федерации, способствуют развитию национального производства и осуществляют государственную политику в области регулирования цен. Для
противодействия эпидемии ВИЧ/СПИД важную роль играет политика в области
установления предельных цен на жизненно важные лекарственные средства, которая становится все более актуальной в преддверии вступления Российской Федерации в ВТО. Согласно Постановлению Правительства Российской Федерации 782 от
9 ноября 2001 года "О государственном регулировании цен на лекарственные средства", МЭРТ и Минфин участвуют в выработке порядка установления максимальных отпускных цен, оптовых и розничных надбавок на жизненно необходимые лекарственные средства. Также МЭРТ выдает лицензии для ввоза в РФ лекарственных средств и фармацевтических субстанций, предназначенных для медицинского
применения. С другой стороны, МЭРТ проводит переговоры по вступлению Российской Федерации В ВТО, а жесткий контроль за соблюдением прав на интеллектуальную собственность является одним из условия допуска России в ВТО. Защита
интеллектуальных прав является важнейшим условием разработки новых лекарственных средств, поскольку, как показал Mansfield (1986) до 65% новых лекарственных средств не были бы выведены на рынок, если бы на них отсутствовала
патентная защита. Именно поэтому президент Ассоциации фармацевтических исследований и производителей Америки W.Tauzin приветствовал приверженность
России "строгой охране интеллектуальных прав" и отметил, что "Россия согласилась обеспечить высокие стандарты защиты данных для фармацевтических средств
в своем законодательстве и это дает явный выигрыш российским пациентам". Вместе с тем, очевидно, что американская фармацевтическая индустрия пытается
обеспечить себе больший доступ к российскому рынку и, как отмечал далее Tauzin
"необходимо решить и другие вопросы существующих барьеров, таких как существующее предпочтение местных производителей". США, как отмечают эксперты,
будут вести достаточно жесткие переговоры, поскольку Конгресс США не удовлетворен тем, как Правительство США использовало переговоры о вступлении в ВТО
для обеспечения охраны интеллектуальных прав в Китае.
Очевидно, что обложение таможенными пошлинами импортных лекарственных
средств приводит либо к росту цены для конечного потребителя, либо, при наличии
отечественных аналогов - к замещению импортных товаров товарами отечественного производства1. При необходимости противодействовать эпидемии ВИЧинфекции рост расходов на лечение (стоимости препаратов) приведет к их меньшей доступности для больных, более частому развитию СПИД и, как следствие,
Отметим, что в Решении «Группы 8ми», принятом на Саммите в Санкт-Петербурге 16 июля 2006
года содержится призыв к правительствам всех стран мира «рассмотреть вопрос об устранении таможенных пошлин и других препятствий для импорта лекарственных средств и медицинского оборудования там, где это оправдано, для того, чтобы еще больше снизить стоимость медицинской помощи для беднейших слоев населения и расширить их доступ к эффективному лечению»
1
11
более высокой скорости распространения инфекции (согласно ряду исследований
пациенты с ВИЧ наиболее заразны в первые недели после заражения и после развития СПИД, т.е. эпидемия поддерживается передачей в ранних и поздних стадиях
заболевания). Соответственно, политика ценообразования должна быть построена
таким образом, чтобы минимизировать затраты на лечение. С другой стороны,
производство отечественных препаратов-дженериков может способствовать снижению стоимости терапии, однако оно не поощряется в рамках договоров о вступлении в ВТО. Хотя соглашения, регулирующие вступление в ВТО (в частности,
TRIPS) и предусматривают возможность и производства дженериков и обязательного лицензирования, они требуют (Декларация 2001 года ВТО по соглашению об
охране интеллектуальных прав и общественном здоровье (Дохийская декларация) и
решение о реализации 6 статьи Дохийской декларации от 30 августа 2003 года) достаточно серьезных обоснований (в частности, объявление чрезвычайной ситуации
с ВИЧ-инфекцией, а следует напомнить, что на сегодняшний день в Российской
Федерации распространение ВИЧ-инфекции официально не признано эпидемией).
Поэтому ситуация с производством и закупкой антиретровирусных средств является достаточно сложной, поскольку при ее решении следует учитывать вопросы доступности антиретровирусной терапии всем нуждающимся и влияние стоимости
терапии на экономику и баланс пользы и вреда от стимулирования отечественного
производства в контексте возможных потерь других отраслей в случае отложенного вступления в ВТО.
При рассмотрении вопроса о закупке/производстве антиретровирусных препаратов следует учитывать также общую экономическую ситуацию в стране, в частности тот факт, что рост экономики Российской Федерации во многом был связан с
ростом мировых цен на нефть. Быстрый рост экспорта одного сектора является известным фактором риска "голландской болезни", которая проявляется в росте обменного курса национальной валюты с соответствующим увеличением импорта
ввиду потери конкурентоспособности отечественного производства. В этой ситуации использование средств, полученных от продажи нефти и газа для закупки лекарственных препаратов, является возможным противоядием от этой болезни, поскольку валютные средства не появляются в экономике и не оказывают давления
на обменный курс рубля. Именно эта рекомендация дается Chowdhury и McKinely
(2006) для снижения вероятности развития "голландской болезни" вследствие массивного притока иностранной помощи в страны, пораженные ВИЧ-инфекцией. Хотя ситуация в Российской Федерации и иная, возможность использования средств
для борьбы с эпидемией ВИЧ в качестве средства профилактики "голландской болезни" также может заслуживать внимания министерств, отвечающих за экономическую политику и макроэкономическую стабильность страны.
Вопросы макроэкономической стабильности также окажутся важными при анализе
источников средств для борьбы с последствиями ВИЧ-инфекции. После принятия
национальных приоритетных проектов федеральные средства стали в значительно
большем объеме использоваться для противодействия распространению ВИЧинфекции и ликвидации ее последствий. Если в 2004 году 39.9% всех средств, выделенных на противодействие эпидемии ВИЧ-инфекции приходилось на региональные бюджеты, в 2007 году вклад региональных бюджетов составит только
6.9%, а 76% придется на Приоритетный национальный проект "Здоровье". При
12
этом, количество лиц, получающих антиретровирусную терапию, выросло с 3%
нуждающихся в 2004 году до 71% в 2006. Рост расходов на противодействие эпидемии ВИЧ-инфекции составил 881% между 2004 и 2007 годами. Хотя значительное увеличение расходов на борьбу с эпидемией можно приветствовать с точки
зрения эффективности противодействия эпидемии, резкое увеличение государственных расходов влечет за собой макроэкономические риски в виде роста инфляции и сопутствующего негативного эффекта на экономику в целом. При этом
следует помнить, что потребность в расходах на противодействие эпидемии и ликвидации ее последствий будет только расти. Если в 2007 году расчетное количество
лиц, нуждающихся в антиретровирусной терапии, будет составлять 30,000(?)... (по
данным Роспотребнадзора), отражая количество лиц, инфицированных 10 лет
назад, то после 2011 года в лечении будет нуждаться большое число лиц, инфицированных в 1999-2001 годах. Число нуждающихся вырастет в 10 раз и быстро достигнет уровня в 260-280 тысяч и будет продолжать увеличиваться со скоростью
30-35 тыс. человек в год (средняя скорость прироста новых случаев ВИЧ с 2004 года). Соответственно, если считать, что выделенных в 2007 году 3,9 млрд. руб хватит на обеспечение доступа к лечению всех нуждающихся, то к 2011 году соответствующие расходы должны быть эквивалентны 39 млрд. руб. В то же время, согласно исследованию Вотягова и соавт (2006), к 2011 году объем выделяемых
средств может сократиться до 2,7 млрд. руб, что приведет к дефициту средств. Если источники финансирования не будут заранее установлены, неотложный поиск
средств может привести к необходимости финансирования за счет дефицита бюджета с вытекающими отсюда негативными последствиями. Кроме того, необходимо помнить, что рост расходов на лечение СПИД будет идти параллельно с ростом
спроса на услуги здравоохранения и необходимостью увеличения выплат из пенсионного фонда. Именно поэтому министерства экономического блока должны уже в
настоящий момент предусматривать источники финансирования и механизмы,
препятствующие негативным экономическим последствиям роста социальных расходов. В настоящий момент проблемы уравновешивания потребностей в росте социальных расходов с необходимостью сдерживания инфляции широко обсуждаются в связи с ролью Международного Валютного Фонда и его политики как препятствия на пути достижения целей развития тысячелетия (см., например, Rowden,
2005). Дискуссия развертывается вокруг необходимости поддержания инфляции на
уровне менее 5% в год для устойчивого экономического роста в сочетании со все
увеличивающимися потребностями в социальных расходах. Надо отметить, что для
Российской Федерации этот вопрос является очень важным, поскольку в ближайшие годы ввиду демографических процессов будет наблюдаться не только увеличение спроса на услуги здравоохранения и расходов пенсионного фонда, но и дефицит кадров в здравоохранении и других бюджетных секторах, что повлечет за
собой необходимость резкого увеличения зарплат в бюджетной сфере для противодействия "перетоку" рабочей силы в другие, не бюджетные, сектора. Таким образом адекватная оценка демографических процессов и спроса на услуги здравоохранения и другие услуги социальной сферы должна быть включена в деятельность
министерств экономического блока по обеспечению макроэкономической стабильности и развитию Российской Федерации.
13
Этими примерами не ограничивается спектр вопросов, которые тесно связаны с
противодействием ВИЧ-инфекции и относятся к компетенции министерств экономического блока.
Другими примерами являются градостроительная политика и взаимоотношения местных властей с бизнесом (Минрегион). Как уже отмечалось выше, любые
крупные инфраструктурные проекты, в особенности строительство могут приводить к появлению большого количества мигрантов (внутренних или внешних). Эта
миграция, которая ввиду особенностей строительного бизнеса состоит, в основном,
из мужчин, увеличивает уязвимость населения к ВИЧ-инфекции. Соответственно,
игнорирование рисков, связанных с ростом количества случаев ВИЧ-инфекции
вследствие массового строительств аналогично игнорированию возможностей падения башенного крана или других несчастных случаев на рабочем месте. При этом
если ношение касок является обычным и не вызывающим вопросов способом
предотвращения последствий несчастных случаев в строительстве, аналогичные
мероприятия, направленные на предотвращение распространения ВИЧ пока не интегрированы в деятельность соответствующих секторов. Причина, по которой органы государственной власти должны обращать внимание на рост уязвимости к
ВИЧ в результате массового строительства, связана с тем, что лечение и ликвидация последствий эпидемии ложится на плечи государства и всех налогоплательщиков. Соответственно, рост уязвимости перестает быть внутренним делом самой
строительной компании, ибо она фактически перекладывает риски, связанные с ростом числа случаев ВИЧ-инфекции на общество. Справедливой реакцией общества
в этой ситуации является создание системы, при которой эти риски разделялись бы
строительными компаниями в виде проведения мероприятий по профилактике
ВИЧ-инфекции. На самом деле, строительство является наиболее ярким примером
общей проблемы - интернализации внешних эффектов, связанных с ростом уязвимости к ВИЧ-инфекции в результате действия частных компаний.
Налоговое законодательство Российской Федерации предполагает зависимость отчислений на страхование от несчастных случаев в зависимости от вида деятельности организации. Однако заражение ВИЧ не рассматривается как несчастный случай на производстве (исключая систему здравоохранения) и, соответственно, вызванный деятельностью фирмы рост уязвимости к ВИЧ-инфекции никак не сказывается на выплачиваемых ей налогах и, соответственно, у фирмы нет никаких стимулов для противодействия росту уязвимости. Взаимодействие органов государственной власти с частным бизнесом должно, соответственно, включать учет возможных негативных последствий деятельности бизнеса для общества и подготовку
мероприятий для противодействия возникновению этих последствий.
Эти мероприятия могут быть как поощрительными, так и принудительными по
своей натуре. Например, Министерство экономического развития и торговли проводит конкурс «Российская организация высокой социальной эффективности».
Основная задача конкурса - содействовать распространению позитивного опыта
лучших социальных проектов, демонстрирующих взаимосвязь социальной и экономической эффективности бизнеса. Включение в конкурсные условия мероприятий по противодействию ВИЧ-инфекции на рабочем месте может оказаться очень
важным сигналом для бизнеса, что государство серьезно относится к безопасности
работников - тем более, что соответствующая номинация (спортивно-
14
оздоровительная работа) в конкурсе присутствует. Важно, чтобы сигнал о серьезности проблемы был получен крупными компаниями, поскольку многие из них
(предприятия нефтегазового комплекса, добывающей промышленности, транспорт)
полагаются на мобильную популяцию.
Вместе с тем, только конкурсы вряд ли могут оказаться эффективным инструментом по усилению желания бизнеса интегрировать мероприятия по противодействию эпидемии ВИЧ в свою деятельность и создать программы профилактики на
рабочем месте. Некоторое количество принудительных мероприятий, например, в
виде дополнительных налогов для высокорисковых предприятий (либо увеличение
отчислений на страхование от несчастных случаев) или требование обязательного
приобретения полиса добровольного медицинского страхования для сотрудников
часто находящихся вдали от семьи, может стимулировать бизнес к более осознанному отношению к рискам заражения ВИЧ-инфекцией. При этом, как упоминалось
выше, в ближайшее время приходится рассчитывать на резкий рост расходов на
лечение пациентов с ВИЧ-инфекцией и большее участие в этом процессе частного
бизнеса, особенно высокорисковых отраслей, было бы справедливым. Например,
если заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди работников какого-то сектора составляет 0,2% в год (близко к среднепопуляционным значениям для мужчин СанктПетербурга) и среднемесячная зарплата 16000 руб., то при необходимости лечить
зараженного 7 лет (а терапия, в принципе, должна продолжаться дольше) отчисления для покрытия терапии должны составлять 0,6% заработной платы. При отсутствии соответствующих налогов, эти расходы принимают на себя другие налогоплательщики и организации низкорисковых секторов.
Таким образом, в настоящий момент в Российской Федерации сложилась ситуация,
которая требует интеграции вопросов противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции и
ликвидации ее последствий в деятельность всех секторов экономики России. При
этом многие вопросы тесно связаны с экономической политикой, макроэкономической стабильностью и социально-экономическим развитием страны, что требует
учета вопросов противодействия ВИЧ-инфекции в деятельности не только Министерства здравоохранения и социальной защиты, но и других министерств и ведомств, в первую очередь министерств экономического блока
Возможные мероприятия министерств экономического
блока по интеграции ответа на эпидемию ВИЧ-инфекции
и СПИД в свою деятельность
В области внутренней деятельности министерств:
1.1. Назначить в каждом министерстве ответственного за интеграцию и провести
их совместное обучение по вопросам профилактики заражения ВИЧ-инфекцией.
1.2. Совместными усилиями отделов (управлений) кадров и ответственных за интеграцию выделить среди персонала лиц, часто направляемых в командировки.
Предоставить этим лицам информационные материалы по профилактике ВИЧинфекции.
15
1.3. Провести для сотрудников министерств моложе 40 лет семинар по профилактике ВИЧ-инфекции, обратить особое внимание на привлечение к семинару лиц в
возрасте до 30 лет и не состоящих в браке.
1.4. Проанализировать, совместно у отделами (управлениями) кадров данные о количестве лиц, направляемых в длительные командировки. Проанализировать возможности для лиц, направляемых в длительные командировки выезда в них с супругом/супругой и направить, при необходимости, руководителям министерств
предложения по стимулированию выезда в длительные командировки с семьей, с
выделением на это дополнительных средств.
Во внешней сфере деятельности министерств:
2.1. Сформировать рабочую группу из ответственных за интеграцию и экспертов в
области профилактики ВИЧ-инфекции и прогнозирования социальноэкономических последствий эпидемии
2.2. Включить проведение мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции в индикаторы качества деятельности регионов и конкурсы на звание наиболее социальноответственных предприятий, включая конкурс «Российская организация высокой
социальной эффективности» (Минрегион, МЭРТ)
2.3. Разработать модель прогнозирования социально-экономических последствий
ВИЧ-инфекции на уровне регионов (Минрегион) с учетом динамики трудовых ресурсов и демографической ситуации в регионе
2.4. Разработать модель прогнозирования социально-экономических последствий
ВИЧ-инфекции для экономики Российской Федерации с учетом динамики трудовых ресурсов, демографической ситуации в стране, состояния мировой конъюнктуры, цен на природные ресурсы, внутренней и внешней миграции, налоговой политики и расходов на здравоохранение (МЭРТ)
2.5. Проанализировать, на основании разработанных моделей, необходимый рост
расходов на профилактику ВИЧ-инфекции и ее лечение в связи с трудовой миграцией (Минрегион, МЭРТ)
2.6. Проанализировать, на основании разработанных моделей, влияние трудовой
миграции на распространение ВИЧ-инфекции и идентифицировать те производства
и сферы услуг, которые получают выгоду в результате трудовой миграции с одновременным увеличением групп риска инфицирования ВИЧ. Подготовить предложения по введению фискальных и иных мер, компенсирующих потери бюджетов
субъектов федерации и федерального бюджет в результате необходимости дополнительного финансирования профилактических и лечебных мероприятий (Минфин, МЭРТ, Минрегион)
2.7. Проанализировать, совместно с Минздравсоцразвития, расходы на лечение и
социальную помощь больным ВИЧ-инфекцией и СПИД до 2020 года в свете общего изменения демографической ситуации и спроса на услуги системы здравоохранения и социального обеспечения (Минфин, МЭРТ, Минрегион).
2.8. Удостовериться в наличии в бюджете Российской Федерации и бюджетах регионов достаточного количества средств на обеспечение лечения и ухода за ВИЧинфицированными в соответствии с законодательством РФ. Подготовить предложения в Правительство РФ относительно источников финансирования лечения и
ухода за ВИЧ-инфицированными с учетом общей ситуации в здравоохранении и
16
демографической ситуации, включая возможные изменения в налоговом законодательстве (Минфин, МЭРТ, Минрегион).
2.9. Рассмотреть, совместно с Минздравсоцразвития РФ, вопрос об обеспечении
ВИЧ-инфицированных антиретровирусными препаратами с учетом требований
ВТО, решений Дохийской конференции и макроэкономической стабильности Российской Федерации, включая вопросы таможенных пошлин, налогообложения
производителей препаратов и закупок антивирусных препаратов и оборудования
для мониторинга из средств Стабилизационного фонда.
2.10. Предусмотреть включение вопросов состояния здоровья населения в показатели социально-экономического развития Российской Федерации (показатели полного дохода) и регионов РФ, а также предусмотреть анализ влияния состояния здоровья населения на трудовые ресурсы и макроэкономическую стабильность в ежегодных прогнозах развития РФ и ее регионов.
Маланова Елена Максимовна
Руководитель отдела
по ВИЧ/СПИД ПРООН
Сентябрь 2007 г.
17