На правах рукописи КАЛЮЖИНА ЛИНА СЕРГЕЕВНА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОГНОЗА

На правах рукописи
КАЛЮЖИНА ЛИНА СЕРГЕЕВНА
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОГНОЗА
ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И СОСТОЯНИЯ
ПЛОДА У БЕРЕМЕННЫХ С ИСХОДНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПОТЕНЗИЕЙ.
Специальность 14. 00. 01 – акушерство и гинекология
Автореферат
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА – 2007
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Российский Государственный
медицинский институт федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию».
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
Н.В. Стрижова
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
А.П. Кирющенков
Доктор медицинских наук, профессор
П.А. Клименко
Ведущее учреждение:
Московский областной научно-исследовательский институт
акушерства и гинекологии (МОНИИАГ)
Защита состоится «21» мая 2007 г. в14.00 часов
на заседании Диссертационного Совета К 20807202 при Российском
государственном медицинском Университете по адресу:
117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского
государственного медицинского Университета
Автореферат разослан « 18 » февраля 2007 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
Кандидат медицинских наук, доцент
Л.В. Сапелкина
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
В
современном
акушерстве
среди
фоновых
заболеваний,
осложняющих течение, исход беременности и родов и, определяющих
перинатальную
заболеваемость,
одно
из
ведущих
мест
занимают
нарушения сосудистого тонуса, развивающиеся по типу артериальной
гипотензии, частота которой остается высокой - от 4,2 до 32,4% (О.М.
Елисеев, 1994; М.М. Шехтман, 1999; Г.М. Савельева, 2000).
Ведение беременности у женщин с исходной артериальной
гипотензией (ИАГ) требует пристального внимания, так как по данным
М.М. Шехтмана (1999), И.С. Сидоровой (2003), Г.М. Савельевой (2004)
более чем у половины пациенток с этой патологией развивается
плацентарная недостаточность и гестоз с ранними клиническими
проявлениями и тяжелым течением. Существующие у беременных с ИАГ
нарушения центральной и периферической гемодинамики приводят к
гиповолемии, снижению маточно-плацентарного кровотока, нарушению
периферической микроциркуляции, микроструктуры и функции плаценты.
Это вызывает увеличение показателей перинатальной заболеваемости
(ЗРП, хроническая внутриутробная гипоксия плода), отрицательно влияя
на дальнейшее нервно-психическое развитие детей (О.В. Макаров, 2003;
А.Н. Стрижаков, 2003; В.И. Кулаков, 2004).
Выраженность патологических процессов зависит от длительности,
тяжести основного заболевания матери и функционального состояния
плацентарного комплекса. Сложный динамический процесс адаптации на
антигенном
уровне,
направленный
на
поддержание
регуляторных
механизмов развития ФПК, обеспечивается элементами плацентарного
барьера - специфическими «белками беременности» (Н.В. Стрижова, 1993;
В.Е. Радзинский, 2001; Q. Qiu, 2005).
Оптимальная акушерская тактика у беременных с ИАГ зависит от
изменений центральной и периферической гемодинамики, как матери, так
1
и плода, состояния адаптивных систем материнского и плодового
организмов, компенсаторных возможностей плацентарного комплекса
(Г.М. Савельева, 2000; А.Н. Стрижаков, 2002).
Наряду со значительным количеством работ, изучающих нарушения
в системе мать-плацента-плод у беременных с ИАГ, не освещенными
остаются
вопросы
функциональных
особенностей
регуляторных
механизмов развития и адаптации плацентарного комплекса при наличии
данной
фоновой
патологии.
Не
определены
этапность
и
последовательность изменений параметров белоксинтезирующей функции
плаценты при ИАГ.
Существующие критерии развития плацентарного комплекса не
всегда позволяют диагностировать нарушения в системе мать-плацентаплод на ранних сроках беременности. Результатом этого является
«запаздывание»
не
только
превентивных,
но
и
терапевтических
мероприятий.
Все
вышеизложенное
диктует
необходимость
дальнейшего
совершенствования способов ранней диагностики нарушений в системе
мать-плацента-плод для решения вопроса о снижении уровня материнской
и перинатальной заболеваемости и смертности.
ЦЕЛЬЮ
прогнозирования
ИССЛЕДОВАНИЯ
течения
беременности
явилась
у
женщин
оптимизация
с
исходной
артериальной гипотензией для снижения перинатальных осложнений.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи
исследования:
1.
Изучить
состояние
белоксинтезирующей
функции
плаценты у беременных с ИАГ на основании особенностей
динамики сывороточных уровней:
 трофобласт-специфического 1- микроглобулина (ТБГ);
 плацентарного 1-микроглобулина (ПАМГ-1);
 2-микроглобулина фертильности (АМГФ).
2
Оценить
2.
информативность
определения
концентраций
плацентарных белков у беременных с ИАГ.
Оценить
3.
состояние
системы
мать-плацента-плод
у
беременных с ИАГ по данным допплерометрического
исследования.
Изучить
4.
особенности
и
взаимосвязь
нарушений
белоксинтезирующей функции плаценты и показателей
маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с
ИАГ.
Определить значимость комплексной оценки состояния
5.
белоксинтезирующей
плацентарно-плодового
функции
плаценты
кровотока
в
и
маточно-
прогнозировании
материнских и перинатальных осложнений.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые определены и систематизированы особенности изменений
белоксинтезирующей функции плаценты путем параллельного изучения
динамики содержания спектра плацентарных протеинов (ТБГ, ПАМГ-1 и
АМГФ) в сыворотке крови беременных с ИАГ. Обоснована необходимость
исследования на ранних сроках характера и направленности изменений
концентраций плацентарных белков в сыворотке крови беременных с ИАГ.
Впервые проведена комплексная оценка и выявлена взаимосвязь между
состоянием белоксинтезирующей функции плаценты и гемодинамики в
системе
мать-плацента-плод.
динамической
оценки
Показано
показателей
ТБГ,
значение
комплексной
ПАМГ-1
и
АМГФ
и
в
прогнозировании развития осложнений беременности и перинатальной
заболеваемости у женщин с исходной артериальной гипотензией.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
В результате проведенного исследования предложены основные
мероприятия по ведению беременных с ИАГ, основанные на поэтапной
диагностике
состояния
белоксинтезирующей
функции
плаценты.
3
Выявлены
основные
критерии
ранней
диагностики
плацентарной
недостаточности у женщин с ИАГ на основании изменения содержания
плацентарных белков. Установлена необходимость комплексной оценки
спектра плацентарных протеинов, показателей маточно-плацентарноплодовой гемодинамики и оценка их взаимосвязи для своевременного
прогнозирования патологических отклонений от нормального течения
беременности, как для матери, так и для плода, что способствует
снижению частоты и тяжести осложнений беременности, перинатальной
заболеваемости и смертности.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Беременность и роды у женщин с ИАГ отличаются достоверным
увеличением осложнений, как для матери, так и для плода.
2. Беременность у женщин с ИАГ протекает на фоне нарушения
состояния
белоксинтезирующей
выражается
в
особенностях
функции
плаценты,
изменений
что
концентраций
сывороточных уровней ТБГ, ПАМГ-1 и АМГФ и свидетельствует
о
неблагоприятном
артериального
влиянии
давления
на
сниженного
системного
компенсаторные
возможности
плаценты.
3. Полученные данные позволяют использовать их в качестве
доклинических
маркеров
в
прогнозировании
развития
осложнений беременности и перинатальной заболеваемости у
женщин с ИАГ.
4. Комплексная оценка спектра плацентарных протеинов и данных
допплеромерии позволяет определить оптимальную тактику
ведения беременных с ИАГ.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ
Результаты исследования внедрены в работу отделения патологии
беременных и обсервационного отделения родильного дома № 3 ЗАО г.
Москвы (гл. вр., к.м.н. Г.И. Михайличенко), в работу женских
4
консультаций ЮАО г. Москвы, а также
используются в лекциях и
практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и на
отделениях ФУВ.
Материалы диссертации доложены на объединенной научнопрактической
конференции
сотрудников
кафедры
акушерства
и
гинекологии лечебного факультета с курсом акушерства и гинекологии
вечернего
отделения
ГОУ
ВПО
Российского
государственного
медицинского университета и сотрудников родильного дома № 3.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ
Апробация диссертации состоялась на объединенной научнопрактической
конференции
сотрудников
кафедры
акушерства
и
гинекологии лечебного факультета с курсом акушерства и гинекологии
вечернего
отделения
ГОУ
ВПО
Российского
государственного
медицинского университета и сотрудников родильного дома № 3 ЗАО г.
Москвы 6 декабря 2006 г.
Автор выражает огромную благодарность научному руководителю –
профессору, доктору медицинских наук Н.В. Стрижовой, сотрудникам
лаборатории
клеточной
иммунопатологии
и
биотехнологии
НИИ
морфологии человека РАМН и лично доктору биологических наук М.Н.
Болтовской.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, 6-и глав, посвященных обзору
литературы,
материалам
и
методам
исследования,
клинической
характеристике исследованных групп, результатам, полученным в ходе
выполнения работы и их обсуждению, а также из выводов, практических
рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 138 листах
машинописного
текста,
содержит
12
таблиц
и
28
рисунков.
Библиографический указатель включает 249 источников, из них 141 - на
русском и 108 - на иностранных языках.
5
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика беременных и методы
исследования.
Для решения поставленных задач нами проведено комплексное
обследование 131 женщины в сроки от 5 до 41 недели: 101 беременная с
исходной артериальной гипотензией (основная группа) с характерными
для данного заболевания анамнестическими жалобами и 30 женщин с
неосложненным течением гестации и нормальными цифрами АД,
составившими
контрольную
группу.
По
возрасту
группы
были
сопоставилы.
В структуре экстрагенитальных заболеваний основной группы
(помимо ИАГ), по сравнению с группой контроля, зарегистрирован
высокий инфекционных индекс, а также патология ЖКТ (31,7%). Из
гинекологических заболеваний у женщин с ИАГ преобладали заболевания
шейки матки (41,6%) и воспалительные заболевания придатков (29,7%).
Акушерский анамнез у обследованных основной группы был отягощен за
счет искусственных (44,7%) и самопроизвольных (8,5%) абортов.
Течение настоящей беременности в основной группе осложнилось
гестозом (28,7%), плацентарной недостаточностью (31,7%), ЗРП (20,8%). В
контрольной группе эти осложнения не диагностированы. У беременных с
ИАГ выявлено осложненное течение родов и послеродового периода.
Для оценки состояния беременной, плода и новорожденного
использовались общеклинические методы обследования. Проводилось
ультразвуковое
исследование
по
общепринятым
методикам.
Допплерометрическое исследование кривых скоростей кровотока (КСК)
проводилось в маточных артериях, артерии пуповины, средней мозговой
артерии,
с
последующим
вычислением
систолодиастолического
отношения (СДО), индекса резистентности (ИР) (А.Н. Стрижаков, 2003).
Кардиотокографию проводили на аппарате 8030-А фирмы «Hewlett
Packard» (США) с компьютерной обработкой данных.
6
Определение
сывороточной
концентрации
изучаемых
белков
проводили иммуноферментным твердофазным (в качестве твердой фазы
применяется полистирол) «сендвич» - методом на готовых тест-системах
с использованием моноклональных антител к ПАМГ-1, АМГФ и ТБГ на
базе лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии НИИ
Морфологии человека РАМН (зав. лабораторией - д.б.н. М. Н. Болтовская).
Статистическую обработку данных проводили с помощью расчетных
программ EXCELL, STATIATICA 6,0 for WINDOWS ХР с использованием
следующих уровней значимости различий: p<0,05, p<0,01.
Результаты исследования и их обсуждение.
В нашей работе течение настоящей беременности у женщин с ИАГ
осложнилось железодефицитной анемией в 29 (28,7%) случаях с
преобладанием легкой формы, что выше, чем в контроле (5 (16,7%),
р<0,01). У 17 (16,8%) женщин беременность протекала на фоне
бактериального вагиноза и у 27 (26,7%) осложнилась ОРВИ, что не оказало
отрицательного воздействия на дальнейшее развитие гестации.
Среди значимых осложнений беременности, развитие гестоза
диагностировано у 29 (28,7%) женщин основной группы по типу отечного
синдрома на фоне отсутствия или незначительного повышения АД. Из
числа пациенток основной группы с гестозом легкие формы выявлены у 20
(68,9%), среднетяжелые – у 8 (27,5%) и тяжелые – у 1 (3,5%) беременной.
Следует отметить, что моносимптомный гестоз выявлен у 12 (11,9%)
беременных, гестоз с сочетанием симптомов – у 15 (14,9%), а классическая
триада Цангемейстера – лишь у 2 (1,9%) пациенток. В контрольной группе
эти осложнения не выявлены.
У трети женщин с ИАГ (31,7%) обнаружены нарушения маточноплацентарно-плодовой циркуляции (в контрольной группе – у 2 (6,7%)). Из
них в основной группе в 20 (62,5%) случаях выявлена IА степень, в 8 (25%)
– IВ степень, в 3 (9,4%) – I АВ степень и у 1 (3,1%) женщины – II степень.
7
Т.е. преобладали нарушения маточно-плацентарного звена кровотока.
Основными
клиническими
проявлениями
плацентарной
недостаточности у беременных с ИАГ была хроническая внутриутробная
гипоксия плода, выявленная в 29 (28,6%) наблюдениях. Из них у 67,8%
обнаружены начальные признаки, у 28,6% - умеренные и у 3,6% выраженные нарушения. Задержка внутриутробного развития плода (ЗРП)
выявлена в 21 (20,8%) случае. Из них в 90,5% - по асимметричному типу и
в 9,5% – по симметричному (от числа всех ЗРП). При этом I степень
диагностирована в 14 (66,7%) наблюдениях, ЗРП II ст. – в 7 (33,3%) и ЗРП
III ст. нами не отмечена (от числа всех ЗРП). В подавляющем большинстве
наблюдений в основной группе задержка развития плода имела место в
сроки более 36 недель беременности. Обращает на себя внимание
сочетание ЗРП и внутриутробной гипоксии плода в 16 (15,8%) случаях. В
контрольной группе эти осложнения не диагностированы.
Таким
образом,
течение
беременности
у
женщин
с
ИАГ
сопровождалось значительным количеством осложнений и усугублением
их характера в III триместре.
Становление плацентарной системы у беременных с ИАГ, имеющих
изначально низкое артериальное давление, происходит в исходно
неблагоприятных условиях (П.К. Иорданова, 2002; А.А. Оразмурадов,
2003). Серьезным показателем, отражающим дезадаптацию плацентарного
комплекса, является нарушение его белоксинтезирующей функции.
В результате изучения особенностей и взаимосвязи отдельных
элементов
плацентарного
барьера
была
установлена
следующая
закономерность. При неосложненной беременности концентрация ТБГ
постоянно возрастала, достигая максимума в 36-37 недель (304,3±27,3
мкг/мл), несколько снижаясь перед родами (272,5±23,8 мкг/мл). У
беременных с ИАГ определялась тенденция к падению показателей ТБГ
уже
в
11-13
недель
с
последующим
нарастающим
снижением
концентрации протеина в течение беременности по сравнению с группой
8
контроля. Следует обратить внимание, что с этого срока характерной
особенностью основной группы было выявление в структуре значений ТБГ
не только «низких» (у 36 (35,6%) пациенток (17,7±1,4 мкг/мл (р<0,01 по
сравнению с группой контроля)), но и «высоких» (у 13 (12,9%) пациенток
(38,4±1,1 мкг/мл)) и «нормальных» значений (у 51 (50,5%) пациентки
(27,5±2,1 мкг/мл)).
Такая тенденция в основной группе сохранялось на протяжении всей
беременности с увеличением числа пациенток с «низкими» значениями
ТБГ. Так, в 14-18 недель уровень ТБГ ниже нормы в 1,9 раза
диагностировали у 38,6% женщин, а в 33-37 недель - у 46,9% беременных
(рис.1).
40%
46,9%
47,3%
52,5%
50,5%
60%
38,6%
80%
35,6%
% от числа беременных
100%
"высокие" значения
"низкие" значения
20%
"нормальные" значения
0%
11-13
14-18
19-23
24-28
29-32
33-37
недели беременности
Рисунок 1. Частота (%) беременных с ИАГ в зависимости от
показателей концентраций ТБГ.
Концентрация
ПАМГ-1
при
физиологической
беременности
повышалась к 18-19 неделям (27,8±1,4 нг/мл), затем «выходила» на
«плато» в 20-23 недели (26,7±2,4 нг/мл) с последующим постепенным
снижением к 33-37 неделям (11,9±1,7 нг/мл). Патологическая секреция его
уровня в основной группе по сравнению с нормой на протяжении II и III
триместров была практически монотонной и значения белка находились
9
выше 30 нг/мл, лишь несколько снижаясь в сроке 33-37 недель (26,7±5,0
нг/мл). Рост показателей концентрации ПАМГ-1 обнаружен у 51 (50,5%)
обследованной уже в 11-13 недель (25,4±3,3 нг/мл) (рис. 2).
53,1%
14-18
19-23
24-28
60%
57,6%
51,6%
11-13
54,1%
49,5%
80%
50,5%
% от числа беременных
100%
40%
20%
0%
"нормальные" значения
"высокие" значения
29-32
33-37
Недели беременности
Рисунок 2. Частота (%) беременных с ИАГ в зависимости от
показателей концентраций ПАМГ-1.
На протяжении беременности возрастали не только значения
протеина, но и число пациенток с такими показателями.
Показатели АМГФ в норме быстро нарастали в I триместре с пиком
в 11-13 недель (392,8±61,2 нг/мл) и последующим значительным
снижением к 18-19 неделям (171,6±29,1 нг/мл) с дальнейшим падением к
моменту родов (29,8±12,8 нг/мл). В основной группе в отличие от
контрольной у 13 (12,9%) беременных уже в 11-13 недель диагностировали
«высокие» значения белка (507,5±23,1 нг/мл, р<0,05), у 20,8% - «низкие»
показатели (206,2±56,8 нг/мл, р<0,05), а у 66,3% беременных значения
были в пределах нормы (402,4±22,7 нг/мл). Увеличение концентраций
АМГФ и числа женщин с его патологической секрецией сохранялось на
протяжении всей беременности, и в 33-37 недель было констатировано у
40,9% пациенток (рис. 3).
10
Таким образом, нами выявлено нарушение белоксинтезирующей
функции плаценты у беременных с ИАГ с ранних сроков гестации.
40,9%
60%
40,5%
39,5%
30,9%
16,1%
80%
12,9%
% от числа беременных
100%
"низкие" значения
"высокие" значения
"нормальные" значения
40%
20%
0%
11-13
14-18
19-23
24-28
29-32
33-37
недели беременности
Рисунок 3. Частота (%) беременных с ИАГ в зависимости от
показателей концентраций АМГФ.
Интересные результаты были получены нами при изучении
сопряженности гемодинамических изменений в системе мать-плацентаплод и параметров плацентарных протеинов (рис. 4). Нарушения IА и IВ
степени выявлялись при отклонении от нормы в основном показателей
ТБГ и ПАМГ-1 (по 19,8% и 7,9%, соответственно). А более выраженные
гемодинамические сдвиги диагностировались по мере усугубления
нарушений со стороны АМГФ. У 18,8% беременных нарушения кровотока
ФПК впервые выявлены в 18-23 недели. К этому периоду, начиная с 11
недель беременности, отклонения от нормы плацентарных белков
наблюдались: ТБГ – у 38,6% пациенток, ПАМГ-1 – у 44,6%, АМГФ – у
16,1%.
Следовательно,
патологические
концентрации
комплекса
протеинов, диагностированные на ранних сроках беременности, являются
наиболее неблагоприятными для развития гемоциркуляторных нарушений
в системе мать-плацента-плод.
7,9%
I AB
2,97%
2,97%
2,97%
II ст.
0,99%
0,99%
0,99%
0
20
7,9%
40
60
"высокие" значения
10,9%
4,95%
0,99%
IB
"низкие" значения
19,8%
5,9%
19,8%
1,98%
IA
2,97%
11
% плацентарных
80
100 белков
"нормальные" значения
Рисунок 4. Частота выявления нарушений гемодинамики в системе
мать-плацента-плод в зависимости от показателей плацентарных
протеинов.
В процессе исследования у беременных основной группы был
проведен анализ взаимосвязи результатов исследования плацентарных
протеинов с развившимися осложнениями беременности. Характерным
явилось падение фракции ТБГ в среднем за 3-5 недель до манифестации
клинических симптомов гестоза и ФПН (табл. 1).
Если при «нормальных» показателях ТБГ частота гестоза составила
5,9%, то при «низких» значениях – уже 19,8%. При «высоких»
концентрациях ТБГ также мог развиваться гестоз, однако течение его было
легким. В структуре гестозов доля обследованных с такой динамикой
изменения содержания белка составила 10,4% (от числа всех беременных с
гестозом). ФПН и ЗРП при «нормальных» и «высоких» значениях ТБГ не
развивались вовсе.
При анализе взаимосвязи показателей ПАМГ-1 с развившимися
осложнениями выявлено характерное повышение его уровня в 1,7-2 раза
по сравнению с нормой, диагностированное в среднем за 4-5 недель до
12
появления клинических симптомов осложнений.
Таблица 1
Зависимость частоты перинатальных осложнений у беременных с
артериальной гипотензией от уровня ПБ.*
Показатели
Осложнения беременности
Гестоз
ТБГ
ФПН
ЗРП
n
%
n
%
n
%
«Нормальные» значения
6
5,9%
-
-
-
-
«Высокие» значения
3
2,97%
-
-
-
-
«Низкие» значения
20
19,8%
32
31,7%
21
20,8%
ПАМГ-1
n
%
n
%
n
%
«Нормальные» значения
4
3,9%
-
-
-
-
«Высокие» значения
25
24,8%
32
31,7%
21
20,8%
n
%
n
%
n
%
АМГФ
«Нормальные» значения
«Высокие» значения
«Низкие» значения
7
6,9%
8
7,9%
5
4,9%
16
15,9%
20
19,8%
15
14,9%
6
5,9%
4
3,96%
1
0,99%
* - от общего числа беременных с ИАГ
При элевации концентрации в 2 и более раз гестоз развивался в 100%
случаях, и течение его было более тяжелым. В группе со значимо
«высокими» показателями ПАМГ-1 отмечены все случаи осложнений
ФПН и ЗРП (табл. 1).
Для беременных основной группы с развившимися осложнениями
было характерно повышение уровня АМГФ по сравнению с нормой в
среднем за 4-5 недель до манифестации клинических симптомов. Чем
выше были значения протеина, тем за более короткий срок развивался
гестоз и возрастала частота ФПН, которая составила 19,8% (табл. 1).
Элевация показателей АМГФ в среднем более чем в 2 раза может
указывать
на
неблагоприятный
перинатальных осложнений.
прогноз
в
отношении
развития
13
Таким образом, в результате исследования было установлено, что
секреция плацентарных протеинов у беременных с ИАГ носила в основном
диссоциированный характер: падение уровня ТБГ и элевация показателей
ПАМГ-1
и
АМГФ.
Такое
же
направление
секреции
протеинов
определялось, по данным литературы (Н.В. Стрижова, 1999; В.В.
Пчелинцев, 2000; М.П. Рогозина, 2004) у женщин с осложненным
течением беременности. Это позволяет считать диссоциированную
секрецию плацентарных белков одним из патогенетических звеньев
осложненного течения беременности и состояния плода (развития ФПН,
гестоза, ЗРП), что подтверждает положение о тяжести плацентарной
недостаточности и сочетанных форм гестоза, его более выраженном и
«злокачественном» течении при ИАГ.
В дальнейшем это определило течение родов и послеродового
периода, а также состояние новорожденных в ранний неонатальный
период.
Среди осложнений в родах у беременных с ИАГ наиболее частым
было несвоевременное излитие ОПВ у 26 (25,7%) пациенток, в
контрольной группе – у 3 (10%), а также аномалии родовой деятельности с
преобладанием слабости родовой активности (24 (23,8%)).
В основной группе своевременные роды произошли у 81 (80,2%)
женщины, преждевременные роды имели место у 6 (5,9%), а запоздалые –
у 11 (10,9%) беременных. В контрольной группе все роды были
своевременными. Основными показаниями оперативного родоразрешения
у женщин с ИАГ (кесарево сечение (КС) – у 14 (13,9%) пациенток)
послужили аномалии сократительной деятельности матки и состояние
плода. В контрольной группе путем операции КС родоразрешены 2 (6,7%)
женщины.
Осложнения послеродового периода выявлены у 32 (31,7%)
пациенток с ИАГ. Отмечена по сравнению с группой контроля высокая
частота гипогалактии – 22 (21,7%), что было расценено нами как следствие
14
нарушения местного кровообращения и реологических свойств крови,
характерных для женщин с ИАГ. Среди родильниц контрольной группы
это осложнение составило 6,7%.
Перинатальные потери отсутствовали, а 67 (66,3%) новорожденных
основной группы находились в оценочном диапазоне 7-8 баллов по шкале
Апгар (на 1 мин.). Все дети контрольной группы при рождении были в
удовлетворительном состоянии (оценка по шкале Апгар на 1 мин. - 8-9
баллов). В легкой асфиксии в основной группе родилось 11 (10,9%) детей.
Первичная реанимация осуществлена у одного новорожденного. Массоростовой показатель составил 61,9±3,4, что несколько ниже по сравнению
с показателями (72,7±2,1) контрольной группы. Дальнейшее наблюдение
детей выявило широкий спектр неонатальной патологии в основной группе
у 18 (17,8%) из них.
Полученные
данные
позволили
выявить
диагностическую
и
прогностическую значимость каждого из показателей ПБ. На основании
вышеприведенного анализа нами констатировано, что наиболее высокая
диагностическая
и
прогностическая
значимость,
характеризовавшая
фракции белков была в 14-18 недель (табл. 2).
Таблица 2
Показатели диагностической и прогностической значимости ПБ (%)
у беременных с ИАГ.
Белки
ТБГ
ПАМГ-1
АМГФ
Сроки бер-ти (нед.)
11-13
14-17
11-13
14-17
11-13
14-17
Прогностическая
точность
Чувствительность
76,1
79,5
58,7
74,4
67,4
74,4
88,0
87,5
76,0
90,5
72,0
78,3
Специфичность
61,9
70,0
38,1
44,4
61,9
70,0
«+» прогностическая
значимость
73,3
77,8
59,4
65,5
69,2
75,0
«-» прогностическая
значимость
81,1
82,4
57,1
80,0
65,0
73,7
15
Показатели протеинов в 11-13 недель обладали несколько меньшей
возможностью
прогнозирования
возникновения
перинатальных
осложнений у беременных с ИАГ, особенно для ПАМГ-1 (табл. 2).
Таким
образом,
комплексного, но и
это
определяет
динамического
необходимость
определения
не
спектра
только
«белков
беременности», т. к. содержание отдельных фракций может не отражать
истинной картины изменений, происходящих в плаценте.
Анализ полученных данных позволил выработать на наш взгляд
оптимальный алгоритм обследования беременных с ИАГ.
Резюмируя
результаты
проведенного
исследования,
следует
заключить, что исходная артериальная гипотензия является фактором
риска неблагоприятного течения и исхода беременности, как для матери,
так и для плода, проявляющегося значительным количеством осложнений,
наиболее грозными из которых являются сочетанный гестоз, плацентарная
недостаточность и задержка внутриутробного развития плода. Выявленные
нарушения белоксинтезирующей функции плаценты свидетельствуют о ее
формировании в изначально неблагоприятных условиях, особенно в
период ее интенсивного роста на фоне нарушенной микроциркуляции,
характерной как для
ИАГ, так и для гестоза и плацентарной
недостаточности.
Представленные данные являются лишь частью многообразия
функционирования плацентарного комплекса и представляют основу для
дальнейшего
исследования
регуляторных
механизмов
развития
и
адаптации ФПК в условиях исходной артериальной гипотензии.
ВЫВОДЫ.
1. Беременные с исходной артериальной гипотензией составляют группу
риска по развитию осложнений беременности и родов, наиболее
«грозными» из которых являются плацентарная недостаточность
(31,7%), гестоз (28,7%), ЗРП (20,8%).
16
2. У беременных с исходной артериальной гипотензией выявлено
нарушение белоксинтезирующей функции плаценты с ранних сроков
гестации, выражающееся в диссоциированной секреции плацентарных
белков: падение концентраций ТБГ и повышение фракций ПАМГ-1 и
АМГФ.
3. Прогностически неблагоприятными критериями развития гестоза, ФПН,
ЗРП у беременных с ИАГ явились: прогрессивное снижение уровней
ТБГ в 1,5-1,9 раза, элевация концентраций ПАМГ-1 в 1,7-2 раза, АМГФ
в 2 и более раз, диагностированные до 18 недель беременности.
4. Возникновение
перинатальных
осложнений
наблюдалось
при
отклонении от нормы трех или двух протеинов, реже одного, как
правило, ТБГ.
5. У 18,8% беременных с ИАГ гемодинамические нарушения в системе
мать-плацента-плод впервые были выявлены в сроки 18-23 недели
беременности.
6. Нарушения плацентарного кровообращения IА (19,8%) и IВ (7,9%)
степени развивались при отклонении от нормы показателей ТБГ и
ПАМГ-1, более выраженные изменения кровотока - при усугублении
значений АМГФ.
7. В алгоритм обследования беременных с ИАГ целесообразно включать
динамическое определение спектра плацентарных белков с ранних
сроков
беременности
в
сочетании
с
допплерометрическим
исследованием.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Падение уровня ТБГ в 1,5-1,9 раза, отсутствие выраженной динамики
его подъема; повышение фракции ПАМГ-1 в 1,7-2 раза и увеличение его
показателей в 2,5 раза в течение 1-2 недель; а также элевация уровня
АМГФ в 2 и более раз, и падение «высоких» значений АМГФ ниже нормы,
диагностированные до 18 недель беременности, являются прогностически
17
неблагоприятным
признаком
возможных
осложнений
течения
беременности и состояния плода у беременных с ИАГ.
2. Наиболее информативным является комплексная и динамическая
оценка нарушений белоксинтезирующей функции плаценты и показателей
маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с ИАГ.
3. В алгоритм обследования беременных с исходной артериальной
гипотензией целесообразно включать определение спектра плацентарных
белков в сочетании с допплерометрией.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Сидорова И.С., Калюжина Л.С., Болтовская М.Н., Назимова С.В.,
Маршитская М.И. Трофобласт-специфический β1-глобулин (ТБГ)
как прогностический критерий развития гестоза. // 1-й Межд. симп.
«Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению
гестозов», 1997г. - М., 1997. - С. 84-85.
2. Калюжина
Л.С.
Оптимизация
ведения
беременных
с
экстрагенитальной патологией. // Мат-лы Росс. конф. мол. ученых с
межд. уч-ем "Фундаментальные науки и прогресс клинической
медицины", 1998г. – М., 1998. – С. 81.
3. Сидорова
И.С.,
Калюжина
Л.С.
Профилактика
гестоза
антиагрегантами и антиоксидантами у беременных с артериальной
гипотензией. // Акуш. и гин. – 1998. - № 5. – С. 55-59.
4. Сидорова И.С., Калюжина Л.С., Маршитская М.И., Назимова С.В.
Значение определения уровня трофобласт-специфического β1гликопротеина
у
беременных
с
эссенциальной
артериальной
гипотонией / // Вест. нов. мед. техн. – 1999. – Т. VI. - № 2. – С. 80-83.
5. Калюжина Л.С. Роль плацентарных белков в генезе позднего гестоза
у беременных с эссенциальной артериальной гипотензией. // Тез.
18
докл. II Росс. форума «Мать и дитя», 2000г. – Москва: – 2000. – С.
55-57.
6. Сидорова И.С., Калюжина, Л.С. Диагностическая и прогностическая
значимость
отдельных
параметров
плацентарных
белков
у
беременных с НЦД по гипотоническому типу. // Тез. докл. IV Росс.
форума «Мать и дитя», ч.1, 2003г. – Москва: – 2003. – С. 552-553.
7. Стрижова Н.В., Калюжина Л.С., Гавриленко А.С. Возможность
прогнозирования перинатальных осложнений у беременных с
нейроциркуляторной дистонией по гипотензивному типу. // Акуш. и
гин. – 2006. - № 6. – С. 15-18 .