ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СФЕРЫ УСЛУГ СОЕДИНЕННЫХ ШТАТОВ.
advertisement
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СФЕРЫ УСЛУГ СОЕДИНЕННЫХ ШТАТОВ. US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES УПРАВЛЕНИЕ ПО ОБСЛУЖИВАНИЮ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЮ ПРЕПАРАТАМИ. SUBSTANCE ABUSE AND MENTAL HEALTH SERVICES ADMINISTRATION (SAMHSA) ЦЕНТР ПО ЛЕЧЕНИЮ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ CENTER FOR SUBSTANCE ABUSE TREATMENT (CSAT) ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ МЕТАДОНОВОЙ ТЕРАПИИ Treatment Improvement Protocol (TIP) Series Vol.1 Mark W. Parrino, M.P.A. Consensus Panel Chair Глава 5. Принципы определения дозы метадона. J. Thomas Payte, MD, Elizabeth T. Khuri, MD Вступление Цель этой главы - предоставить полезную информацию, касающуюся эффективного определения дозы в метадоновой поддерживающей терапии. Со времени ранних рекомендаций Доула и Нисвандер (1966) о том, что поддерживающая доза метадона составляет 80-120 мг ежедневно, в практике дозирование метадона чаще определялось политикой и философией программы, чем рациональными данными и правильным клиническим решением. На практике, есть много различных вариантов метадоновой поддерживающей терапии. Исследования, проведенные Д Аунно, показали, что более чем 50% пациентов получают субоптимальные дозы метадона, что недостаточно для предотвращения потребления запрещенных наркотиков. Эти философии дозирования еще определяются как "низкодозовые" и "высокодозовые" программы. "Низкодозовая" фракция часто идентифицируется с заботливым, консервативным родителем, который критикует "высокодозового" родителя, как разрешающего и позволяющего. Доказательства, представленные в этой главе ясно показывают, что субтерапевтические дозы наиболее типичны среди программ. Другие исследования показали, что адекватные дозы метадона, индивидуально и клинически подобранные, кореллируют с уменьшением потребления нелегальных наркотиков и улучшают удержание пациентов в программе. Возможно, термины низкая доза и высокая доза должны быть полностью отвергнуты в пользу "адекватной дозы". Совершенно ясно, что определение дозы метадона всегда должно быть предметом правильного клинического суждения со стороны практикующего врача, который имеет преимущество, непосредственно наблюдая пациента. Установление терапевтической дозы метадона, как и в случае любых других лекарств, не должно быть предметом регулирования специальными агентствами или законодательной политикой. 1. Основные принципы. Если говорить простыми словами, правильная доза метадона есть доза достаточная, достаточная для того, чтобы привести пациента к желаемому результату на желаемый промежуток времени, учитывая пределы эффективности и безопасность 2. Что мы хотим от метадона в Метадоновой Поддерживающей Терапии? Крик (1987) описал и выделил следующие три желаемых клинических эффекта, описав их, как "важные, отличающиеся эффекты метадона". Достижение этих эффектов предоставляет разумную клиническую гарантию, что метадон, будучи доступен в местах потребления, все время создает "постоянно устойчивое" состояние. Предотвращение развития синдрома отмены опиоидов на 24 часа или больше. Это включает, как субъективные ранние симптомы отмены, так и объективные проявления типичной абстиненции. Уменьшение или полное прекращение наркотического голода или влечения к наркотикам, которое обычно испытывают зависимые от опиатов индивиды, что часто связано с очень ранним проявлением субъективной абстиненции или влиянием окружающей среды или тем и другим вместе. Блокада эйфорических эффектов любых принятых самостоятельно незаконных наркотиков. Это определяется как эффект адекватной или "блокирующей" дозы метадона, которая предотвращает желаемые ощущения при введении уличного героина в обычной уличной дозе. Крик (1986) также подчеркивает, что у толерантного индивидуума, получающего соответственную дозу, в отсутствие дополнительных факторов, влияющих на действие наркотика, ни пациент, ни наблюдатель не отмечают эйфории и других нежелательных наркотических эффектов 3. Сколько это "достаточно"? Определение дозировки основано на индивидуализированном клиническом процессе использующем профессиональные суждения врача с опытом работы в области медицины зависимости и особенно в методике метадоновой заместительной терапии. Решение базируется на тщательно собранной истории болезни с акцентом на недавнем уровне потребления наркотиков, физикальных данных, знаниях местного уровня чистоты уличных наркотиков, а так же наблюдаемой реакции пациента на обычную дозировку метадона и его отчете. Большинство пациентов в конечном итоге попадут в диапазон эффективных дозировок. Нижний уровень эффективного диапазона, как думают сейчас, в большинстве случаев составляет около 50 мг, в других случаях требуется 100 мг. Оптимальной дозой для большинства пациентов будет 80 мг плюс-минус 20 мг. Одним пациентам подходящая доза будет менее, чем 50 мг, другим требуется более 100 мг. Каждый случай должен быть оценен индивидуально. Джон Болл и Алан Росс (1991) продемонстрировали обратную взаимосвязь между частотой недавнего потребления героина и дозой метадона. Фигура 1 основана на исследованиях, включающих 407 пациентов метадонового поддерживающего лечения. Эти данные поддерживают предпосылку, что более низкие дозы метадона не так эффективны как высокие или адекватные в облегчении воздержания от употребления героина среди метадоновых пациентов. Кеплехорн и Белл из Австралии (1991) продемонстрировали важность дозировки для удержания пациентов в заместительной метадоновой терапии. Вероятность удержания в лечении для пациентов на дозе 80 мг и выше была в 2 раза выше, чем для пациентов на дозе 60-79 мг, в свою очередь, вероятность которых удержаться в лечении, была в два раза выше, чем тех, кто получал дозы ниже 60 мг. (Таблица 1) Таблица 1. Относительный риск прерывания лечения Уровень дозы метадона (мг) Относительный риск прерывания лечения (проценты) Менее 60 100 60-70 47 80+ 21 Другие исследования успешности результатов, проведенные недавно в Англии, демонстрирующие линейную взаимосвязь будут обсуждаться в другом разделе. Предшествующие два исследования метадона демонстрируют четкие преимущества адекватной дозировки в заместительной терапии метадоном. Кроме облегчения воздержания от наркотиков и удержания в лечении, должна быть подчеркнута решающая роль адекватной метадоновой поддерживающей терапии в уменьшении распространения ВИЧ-инфекции. Угроза распространения ВИЧ делает практику адекватного дозирования в метадоновой поддерживающей терапии вопросом первостепенной важности. Оценивая различные выгоды от адекватного дозирования, надо отметить, что наилучший терапевтический результат достигается при дозировке 80 мг и выше. Другие недавние исследования в Англии показывают линейную зависимость между концентрацией метадона в плазме. Фигура 2 представляет данные иллюстрирующие возможную взаимосвязь между тем, что может оказаться оптимальным уровнем метадона в крови и оптимальной дозой. Ким Вольф и его коллеги (1991) показали, что средние уровни метадона в плазме крови в 400 нано грамм на миллилитр соответствует дозе в 80 мг, что может быть предложено как идеальный уровень терапевтической эффективности. Эти данные, наряду с увеличивающимся числом клинических наблюдений на трех континентах, и исследующие различные аспекты метадоновой поддерживающей терапии, сходятся к общему выводу относительно практики дозирования в программах. Практика дозирования метадона не должна определятся политикой любого уровня, будь то федеральной, политикой штата или программы. В то время, как клинические научные данные устанавливают адекватные дозы обычно в диапазоне 80-120 мг, определение подходящей дозы конкретному пациенту должно всегда основываться на клиническом решении врача. 4. Дозированные формы метадона Метадона гидрохлорид поставляется для заместительной метадоновой терапии в четырех формах: Дискеты 40 мг дискеты, легко распадающиеся в воде, разделяемые на части по 10 мг, разработанные с нерастворимыми составными частями, чтобы предотвратить инъекционное употребление. Их преимуществом является простой метод учета, и возможность для пациента видеть то, что он будет употреблять перед тем, как будет добавлена вода. Дискеты всегда отпускаются в жидкой форме. Большим недостатком является невозможность небольшой добавки или уменьшения дозы. Таблетки Доступны 5 и 10 мг таблетки метадона, которые быстро распадаются в воде и могут быть использованы совместно с дискетами, чтобы сделать возможными изменения дозировки в 2,5 - 5 мг. Так же есть разработки для орального приема, содержащие 5 или 10 мг метадона в 5 мл (чайная ложка) 5% алкоголя. Из-за наличия алкоголя, а так же необходимости больших емкостей, эта разработка может быть не очень подходящей для постоянного использования в программах метадоновой заместительной терапии. Жидкий концентрат - Безалкогольный жидкий концентрат, содержащий 10 мг в мл, предлагает полную гибкость в дозировании, при использовании компьютерной помпы, что обеспечивает эффективную систему распределения Порошок- Метадон так же доступен в порошке для изготовления раствора обычно в той же концентрации что жидкий концентрат 5. Инициальная доза и период индукции Концепция Начальная доза метадона часто назначается для того, чтобы облегчить уровень абстинентного синдрома (Мартин, 1996). Начальная доза обеспечивает базис, на основе которого принимаются последующие решения по индукции метадоновой поддержки. Непосредственной целью дозирования метадона является облегчение всех проявлений и симптомов абстинентного синдрома. Как только абстинентный синдром полностью купирован, процесс индукции продолжается более медленно для того, чтобы достичь терапевтической поддерживающей дозы. Детали Перед начальной дозой - Перед определением начальной дозы путем изучения истории и данных физикального обследования должно быть установлено наличие текущей физической зависимости от опиоидов Исключения из этого будут обсуждены в другом месте, но могут включать беременность или недавнее освобождение из учреждения постоянного медицинского ухода. История болезни и данные физикального обследования должны подтверждать решение врача, что пациент является подходящим кандидатом для метадоновой поддерживающей терапии и это лечение ему показано на основе полной клинической оценки. В соответствии с общепринятой медицинской практикой, врач обязан тщательно задокументировать обоснование своего решения в клинических записях. Так же требуется убедиться, что пациент соответствует критериям поступления на лечение, предусмотренным правилами оплаты метадоновой заместительной терапии, которые в разных штатах отличаются. Первичная доза - начальная доза должна основываться на врачебной оценке истории болезни и текущего физического состояния пациента в сочетании с информацией о местных условиях, такими, как относительная чистота уличных наркотиков. Цель первичной дозы и ранних дополнительных дозировок есть купирование абстинентного синдрома и уменьшение влечения к наркотикам, одновременно избегая седации и эйфории. Вполне возможно добавить дозу позже, если необходимо -большее количество метадона, но не так легко уменьшить дозу если она уже назначена. Таким образом, желание врача уменьшить страдания пациента от абстинентного синдрома должны быть умерены соображениями безопасности. Подчеркивая необходимость индивидуального дозирования, в следующем разделе мы предоставим определенные конкретные величины. Эти рекомендации сделаны для врачей, которые впервые работают в этой области и нуждаются в руководстве для определения начальной дозы. Упомянутые количества, в общем, безопасны, но не являются догмой. При точно установленной физической зависимости, начальная доза в 20-30 мг обычно безопасна. В некоторых случаях, при повтором поступлении хорошо известных пациентов, врач может назначать дозировки несколько превышающие 30 мг. Если имеются какие-либо сомнения в толерантности к опиатам, показана начальная доза 10 мг. Очень важно, чтобы назначенная индивидуальная доза купировала абстинентное состояние, уменьшала или прекращала влечение к опиатам и не вызывала седации или эйфории. Данные истории болезни пациента о способах приема наркотиков могут так же быть важным фактором, определяющим начальную дозу. Альтернативы инъекционному потреблению наркотиков включают интраназальное употребление, которое заключается в нюхании сухого порошка героина, затем растворяющегося в слизистой оболочке носа. Героин также можно курить в виде сигарет, смешанных с героином. Вдыхание паров героина нагретого на алюминиевой фольге называется "Преследование дракона(chasing dragon)" . Редко героин принимается орально, хотя оральный прием других опиоидов общее явление. Зависимость к наркотикам, в случае внутривенного употребления обычно более глубокая, чем к наркотикам. употребляемым другими способами. Потребляющие наркотики инъекционным путем имеют большую толерантность, чем те, кто только "нюхает" наркотики. Повышается число зависимых, особенно в городских районах, избегающих инъекций из-за страха ВИЧинфекции. Они могут иметь серьезную ослабляющую зависимость к наркотикам, но метод приема может быть частично нюхание, частично курение, но не парентеральное употребление. Например, привычка ежедневного интраназального приема героина на сумму 100$ требует более низкой первоначальной дозы (метадона) , чем ежедневный прием героина внутривенно на эту же сумму. Доза в 20-30 мг может держать пациента лучше. чем 40-50 мг. Дополнительные дозировки в начальной фазе индукции. После орального приема дозы метадона, максимум уровня его в плазме достигается через 3-4 часа. Следовательно, после 34 часов после начальной дозы метадона, безопасно можно дать дополнительную дозу, если все еще есть признаки и симптомы абстиненции. Величина дополнительной дозы должна определяться индивидуально, но, обычно, это в районе 10 мг, немного больше или немного меньше. Этот процесс должен повторяться до тех пор, пока состояние абстиненции не будет полностью купировано. Процесс индукции обобщен в Таблице 2. С этой точки зрения доза меняется в соответствии с порогом толерантности, тяжестью пристрастия к наркотикам и психического состояния пациента (опасения ожидания и т.д.). День Таблица 2 Процесс индукции Время Доза (мг) Замечания (ч) 1 ….. 20-30 Обычная начальная доза 1 5-10 Продолжающийся объективный и 3+ субъективный абстинентный синдром 1 5-10 Продолжающийся объективный и 6+ субъективный абстинентный синдром 2 0 от 20 мг до дозы на 5- Доза корректируется в сторону снижения или 10 мг выше увеличения на основании эффекта предыдущего общего предыдущей суточной дозы. количества 2 5-10 Продолжающиеся объективные и 3+ субъективные признаки абстиненции 3 0 от 20 мг до дозы на 5- Доза корректируется в сторону снижения или 10 мг выше увеличения на основании эффекта 4-10 предыдущего общего количества 0 от 20 мг до дозы на 510 мг выше предыдущего общего количества предыдущей суточной Может повторяться ежедневно для того, чтобы предопределить потолок, в точке которого врач может проводить дальнейшую корректировку. Назначения должны быть сделаны за время, необходимое для достижения уровня устойчивой стабильности (до 10 дней) Длительная индукция. - Обзор фармакологии говорит нам, что устойчивый уровень в норме достигается за 4-5 периодов полувыведения любого назначенного лекарственного препарата.. В случае метадона, период полувыведения обычно около 24 часов (15-55 часов) (Басельт 1982), так что можно ожидать, что для достижения периода стабильной поддержки требуется от 4-5 до 10 дней. Клиническая полезность этого принципа может помочь как пациенту, так и врачу в определении адекватной дозы. Даже адекватная доза может не держать пациента в течении полных 24 часов перед достижением устойчивого состояния. Пациентов необходимо инструктировать, чтобы они оценивали дозировку по тому, как они себя чувствуют в период 4-12 часов после приема дозы в противоположность тому, как они чувствую себя 24 часа спустя. Пациенты, которые "пробуждаются больными", во время ранней индукции, могут просто нуждаться во времени для достижения состояния стабильности, в то время, как они убеждены в том, что им надо повысить дозу. К сожалению, амбулаторные программы ограничены в возможностях давать суточную дозу в несколько приемов в первой неделе лечения. Во время фазы индукции надо стараться достигнуть отсутствия симптомов абстиненции и возрастающего чувства физического и эмоционального благополучия. Если первичная стабилизирующая доза является субтерпевтической (ниже 50 мг) многие клиницисты начинают постепенное повышение дозы, приблизительно 10 мг каждые 7-10 дней, чтобы найти оптимальный для пациента уровень. Важно понимать, что надлежащая доза не может определяться чисто объективными средствами. Подобно боли, ранний абстинентный синдром полностью субъективен. Тщательное изучение отчетов пациента является важнейшим фактором для клинициста в определении подходящей дозы. Врач должен быть готов к адекватному описанию субъективных проявлений абстиненции у пациента, имеющего суженые зрачки, почесывающего кончик носа или "втыкающего", когда за ним не наблюдают. Пациент может также стремиться к эйфорическому состоянию больше, чем к облегчению симптомов абстиненции и функциональной нормализации. На ранней стадии лечения полезными могут быть объективные элементы, такие как кровяное давление, температура, пульс, ширина зрачка, сухожильные рефлексы, мелкий мышечный тремор, кишечная перистальтика. Однако, субъективные симптомы, такие как беспокойство, раздражительность, нарушения сна, тревога, депрессия и влечение к наркотикам, в конечном счете, более полезны для тонкого подбора дозы метадона с целью получить максимальный терапевтический эффект. Фаза индукции заканчивается, когда доза остается устойчивой на протяжении недели и , как пациентом так и врачом оценивается как адекватная. Фаза поддержки. Поддерживающая доза определяется индивидуально опытным врачом, принимая во внимание существенную информацию, предоставленную пациентом. Доза должна быть адекватна для того, чтобы достигнуть желаемых эффектов на 24 часа и больше с допущением ежедневных колебаний связанных с поступлением и выведением препарата. В большинстве случаев подходящие дозы могут быть адекватно определены клиническими средствами. Очень помогает определение уровня метадона в плазме крови. К счастью, определение уровня метадона в плазме методом газо-жидкостной хроматографии становится все более доступным, надежным и возможным (40-60$) (Борг 1992). Более широкое использование этого ценного клинического ресурса внесет вклад в большую индивидуализацию адекватного дозирования метадона. Продолжительность поддержки будет меняться от нескольких месяцев до многих лет. Метадоновая поддержка должна продолжатся так долго, насколько этого желает пациент и пока это лечение приносит пользу. Во время поддерживающей фазы пациенты обычно остаются на одной и той же дозе многие годы. Другим требуется некоторая периодическая корректировка. Периоды повышенного стресса, тяжелой работы, негативных факторов окружающей среды, большая доступность наркотиков и усиливающийся наркотический голод могут привести к решению повысить дозировку временно или же на длительный период. Периоды тревоги или депрессии, также и те. что вызваны жизненными стрессовыми ситуациями (утрата работы, развод, утрата близких) могут требовать соответствующей корректировки дозы, как постоянной, так и временной. Хотя консультации и опрос пациента имеют первостепенное значение, полезным инструментом в определении дозы могут быть токсикологические исследования. Для лиц, особенно вновь поступивших, которые продолжают принимать героин, не должно быть никаких затруднений в корректировке метадона на более высокий и более подходящий уровень. Важно, чтобы врачи знали взаимосвязь между неправильной дозой метадона, продолжением потребления инъекционных наркотиков и ВИЧ-инфекцией. Метадон, принимаемый эффективно, является главным оружием в борьбе с распространением ВИЧ и следовательно СПИД. Когда стабильный пациент на поддерживающей терапии просит уменьшить дозу, очень важно, чтобы врач тщательно изучил мотивы этого запроса. Один пациент может чувствовать, что он может получать меньшее количество препарата, для другого, это ответ на внешнее давление "начать прекращать прием лекарства". Для пациента нет ничего необычного верить в то, что те кто на меньших дозах "лучшие пациенты " чем те кто на более высоких. Обе ситуации требуют от врача или другого персонала более хорошей образовательной работы с пациентом или его близкими. По мнению авторов, метадон всегда должен считаться лекарством и определение дозы вопрос клинического решения врача в сотрудничестве с пациентом и другим персоналом. Любые манипуляции дозой, снижение или повышение, как позитивное или негативное подкрепление поведения должны быть признаны неправильными. Включение препарата в так называемый "контракт на случай непредвиденных обстоятельств", не должно иметь места в клинической медицине и терапии. Повышение дозы метадона не должно быть в роли десерта, как награда за хорошее поведение. Это мнение не разделяется всеми специалистами, работающими в этой области, противоречия в этом сохраняются. Например, Максин Ститцер провел большую работу в области процедур стимулирующих изменение дозы. !1986). Другой пример исследований в этой области статья МакКарти и Бордерс (1985). Все это противоречия между медицинской и поведенческой моделями зависимости. Но большинство считает, что эти модели совместимы или дополняют друг друга. Фазы дозирования метадона приведены в Таблице 3 Таблица 3. Рекомендованные дозировки в течении курса лечения.(Подходящая дозировка должна определяться индивидуально) Фаза Цель Уровень дозировок Начальная Облегчить симптомы абстиненции 20-40 мг доза Ранняя Достичь порога толерантности +/- 5-10 мг (3-24 ч) индукция Поздняя Установить адекватную дозу (желаемые +\- 5-10 мг (5-10 дни) индукция эффекты) Поддержка Поддерживать желаемые эффекты Обычно 80 +/-20 мг (может (стабильная занятость опиатных быть более 100 мг или менее рецепторов) 50 мг) 6. Метадоновая перенасыщенность и недостаточность. Проявления и симптомы связанные с полным синдромом отмены и передозировки опиатов хорошо известны. Изменения, связанные с медикаментозной перегрузкой или недостаточностью часто по своей природе субъективны. Умеренно перегруженные пациенты демонстрируют сужение зрачков, может наблюдаться "клевание носом" также как и зуд лица особенно носа. Седация не всегда очевидна, некоторые пациенты чувствуют умеренную стимуляцию. Могут быть жалобы на тошноту, особенно у новых пациентов. Как только доза фиксирована, эти явления имеют тенденцию к исчезновению в связи с развитием толерантности. Когда установлено медикаментозное перенасыщение или есть подозрение на его развитие, показано снижение дозировки, что должно быть объяснено пациенту, за исключением случаев использования техники "слепого дозирования" Минимальная или умеренная медикаментозная перегрузка пациента может являться большой проблемой. В то время, как пациент испытывает эффекты дозы, слегка превышающие установленный порог толерантности, это однако оценивается как умеренное ощущение благополучия. Уровень энергии и мотивации повышен, так что пациент может ощутить желание сделать уборку или почистить машину, например. Важно отметить, что пациент может не связывать эти ощущения с наркотиком, как это есть в случае с "подъемом" (эйфорией) и клеванием носом. Зависимый может связывать это состояние с нормальным функционированием, отсюда термин "ненормальная нормальность зависимых". Это состояние испытывается после эйфорической дозы героина или метадона и длится дольше в случае метадона. Как только этот эффект проходит, состояние повышенного комфорта, мотивации и энергии исчезает. Это состояние в действительности является нормальным, но пациент, который уже сейчас чувствует себя нормально, убежден, что он или она "заболевают". Поскольку в дальнейшем развивается толерантность, "ненормальная нормальность" не испытывается, пациент жалуется, что доза метадона его больше не держит и ее надо повышать. Если доза увеличивается, имеется короткий период, когда пациент считает свое состояние нормальным. Этот период короткий и зависит от дозы превышающий установленный уровень. Это вызывает дальнейший рост порога толерантности к новому уровню дозировок, как только это достигается, пациент начинает требовать больше метадона. Поэтому очень важно для врача и персонала знать об этом феномене. Тщательно объясняя это пациенту на примере его собственного опыта потребления героина, можно обучить его распознавать проблему и облегчить стабилизацию. Легко определить пациента с недостаточной дозировкой препарата, когда его зрачки расширены, наблюдается зевота, насморк, слезотечение, озноб. Не долеченный пациент связывает между собой имеющуюся тревогу, бессонницу, наркотический голод и поведение, направленное на поиск наркотиков. Таким образом, невозможно полагаться только на чисто объективные признаки, как основные для повышения дозировки лекарства. 7. Когда доза не "держит" пациента. Разнообразные жалобы на здоровье могут представлять тот случай, когда требуется повышение дозы метадона, например, "Я просыпаюсь больным, у меня сильное желание принять дозу". Есть очень много причин по которым пациент который был стабилен может иметь проблемы относительно дозировки. Возможно, наиболее частым случаем является потребление других веществ, особенно алкоголя. Любое лекарство, стимулирующее микросомальную ферментно-окислительную систему, может ускорить метаболизм метадона. Такой же эффект оказывают барбитураты и другие седативно-снотворные препараты. К препаратам, которые усиливают метаболизм метадона и, как следствие, могут вызвать абстинентный синдром, относятся рифампицин, фенитоин, карбамазепин. Саксон (1989) показал, что вальпроевая кислота в отличие от других антиконсульсантов не влияет на метаболизм метадона. Хотя это мнение основано только на изучении двух случаев, назначение вальпроевой кислоты должно быть оправдано в случае, когда клиницист сталкивается с выбором или лечить судороги или лечить абстиненцию. Небрежное назначение опийных агонистов-антогонистов могут тоже вызвать абстинентный синдром, только механизм здесь другой. (таблица 4) Таблица 4. Некоторые специфические лекарства, ускоряющие метаболизм метадона Лекарственый Механизм Эффект Ссылки препарат Рифампин Усиление Абстинентный Kreek et al., 1976 микросомальной синдром ферментной окислительной системы (МФОС) в печени Фенитоин МФОС Абстинентный Tong et al. 1981 синдром Этиловый спирт МФОС Барбитураты МФОС Карбамазепин МФОС Вначале потенцирует, затем усиливает абстиненцию Абстинентный синдром Абстинентный синдром Опиатные Вытеснение опиоидов из Абстинентный агонист/антагонис рецепторов синдром (обычно ты непреднамеренный) Kreek 1981 Liu and Wang 1984 Kuhn, Halikas, and Kemp 1989, Payte 1992 Zwebwen and Payte 1990 Изменения окружающей среды, другие стрессы могут заставлять чувствовать пациента, что его доза неадекватна и вызвать влечение к наркотикам. так же усиливают влечение к наркотикам разные события, повышающие их доступность, такие как появление в доме другого наркозависимого или связи с ними по соседству. Повышение дозы может быть вполне подходящей мерой в этом случае, хотя усилия должны фокусироваться больше на разрешении ситуации, чем на повышении дозы метадона. Наоборот, сниженная доступность наркотиков, как это бывает в тюрьме, может снизить влечение к наркотикам. В отсутствие лечения или влияния окружающей обстановки и полинаркотической зависимости у очевидно дестабилизированного пациента на метадоновой поддерживающей терапии необходимо проводить исследования уровня метадона в плазме крови. Фигура 3 является типичной кривой, отражающей уровень метадона в плазме при установившейся поддержке. Доза нулевого часа на графике была принята приблизительно через 24 часа после предыдущей.. Данные этого графика взяты из усреднения серий исследований проведенных Итурисси и Вебер (1972) и Крик (1973). Обе серии ясно демонстрируют, что пиковый уровень меньше, чем удвоенный минимальный. Это соотношение очень важно для клиницистов, интерпретирующий уровень метадона в плазме. В настоящее время 150 нано грамм на мл воспринимается, как нижний уровень, который будет поддерживать установившийся эффект (Доул, 1988). Оптимальный 24 часовый средний уровень в плазме может быть более 400 нг/мл (Голдштейн 1991, Крик 1973, Теннант 1987, Вольф 1991) Лумьер и коллеги показали, что "концентрация метадона в плазме 400 нг/мл необходима для подавления любого дальнейшего действия опиатов и предоставления стабильной поддержки". Оптимальная доза - есть количество, которое создает достаточный уровень метадона обеспечивающий постоянную доступность его опиатным рецепторам. Данные нижней кривой Фигуры 3 основаны на исследовании пациента с 80 мг суточной дозой, который постоянно жаловался на пробуждение в болезненном состоянии и имел наркотический голод. Этот пациент дал положительный ответ на повышение дозы. Фигура 4 иллюстрирует данные пациента с низким нулевым и 24 часовым уровнем метадона в плазме с пиком, который находится в пределах нормы по своей величине, но высокий по отношению к минимальному уровню. На этом графике пиковый уровень более чем в три раза превышает низшую точку и части кривой демонстрирующие абсорбцию и элиминацию намного более крутые, что показывает быстрое изменение состояния. В клинической ситуации это означает, что уровень изменений важен, может, даже более важен, чем просто количественный уровень (см. фиг. 4) Если доза повышается для того, чтобы поднять общий уровень от 0 до24 часов, пиковый уровень может оказаться более выраженным, что увеличит неправильность кривой. Принимая, что причина быстрой элиминации не очевидна (лекарства, кислотность мочи и т.д.), для того, чтобы избежать некоторого лекарственного перегруза, плохого самочувствия при пробуждении, показано разделение (сплит) суточной дозы на два приема. Фигура 4 демонстрирует желательную реакцию на сплит дозировку у двух так называемых "быстрых метаболизерах метадона". В обоих случаях общая суточная доза та же самая и область под кривой существенно не изменилась. Изменения лишь в том, что низшая точка и пик элиминированы, и как результат более мягкий клинический эффект, связанный с более сглаженной кривой. Экскреция метадона почками зависит от РН. Исследования показали. что изменяя РН от очень кислой до очень щелочной реакции, полувыведение метадона может колебаться от менее чем 18 часов до 40 часов. (Нильсон 1982) Этот факт заслуживает внимания при оценке пациентов, которые не получают 24 часовый эффект от метадона. 8. Лечение болевого синдрома у метадоновых пациентов. Острая боль Пациенты метадоновой поддерживающей терапии иногда требуют медицинских, хирургических, стоматологических процедур, которые предоставляются и проводятся вне метадоновых клиник. Когда эти состояния или процедуры вызывают боль, часто случаются ошибки в ведении этих пациентов. Как результат, боль или не лечится или серьезно не долечивается Практикующие специалисты часто считают, что пациенты принимающие 80 мг метадона ежедневно, вероятно, не нуждаются ни в каких других обезболивающих препаратах. Это абсолютно неправильно. Должно быть совершенно ясно, что метадоновые пациенты полностью толерантны к поддерживающей дозе метадона и таким образом не испытывают никаких обезболивающих эффектов от этой стабильной наркотической дозы. Другая распространенная клиническая ошибка основана на вере, что любое воздействие опиатных агонистов может каким-то образом вызвать аддитивные расстройства. Есть некоторые основания для веры в это, эти ситуации часто случаются, когда врач прописывающий лекарства не информирован об истории опийной зависимости и пациент играет активную роль в поиске наркотиков, оправдываясь временным болезненным состоянием. В 1980 году Кантор с соавторами сравнил группу пациентов на поддерживающей терапии которым давались значительные количества наркотических аналгетиков в курсе стационарного лечения, с группой таких же пациентов, но не получавших опиаты. Пациенты наблюдались на протяжении 20 месяцев, и не было отмечено никаких существенных различий с контрольной группой. Неадекватное лечение боли пациентов метадоновых программ вызывает у них испуг и озлобленность, что ведет к разрушительному поведению и выписке вопреки советам медиков и часто в ущерб здоровью. (Цвебен и Пейт, 1990) Принципы лечения острой сильной боли у метадоновых пациентов достаточно просты: Не прерывать ежедневное метадоновое лечение Доза не должна меняться, касается ли это прима внутрь или внутримышечно, хотя может быть разделена половина обычной дозы до и половина после хирургической операции, вводимая внутримышечно. Обсудите лечение боли с пациентом и дайте гарантию, что ему или ей будет предоставлена адекватная помощь Если ненаркотическая аналгезия неэффективна, используйте короткодействующие опиатные агонисты в более высоких дозировках и с большей частой приема на фоне продолжающейся метадоновой поддержки. Не используйте опиатные агонисты-антагонисты такие, как пентозацин (Талвин), буторфанол (Стадол), налбуфин (Нубаин) и бупренорфин (Бупренекс). Эти препараты могут вызвать синдром отмены у метадоновых пациентов. Смените ненаркотический препарат, насколько это возможно Избегайте назначать препараты для самостоятельного приема Пациенты могут потребовать временно повысить дозировку метадона на период болевых ощущений. Такая практика не является общепринятой. Однако увеличением дозы метадона можно добиться только приблизительно 6 часов аналгезии. Короткодействующие опиаты являются подходящим и эффективным лечением для метадоновых пациентов, если применяются правильно. Из-за феномена перекрестной толерантности, опийные препараты короткого действия требуют дозировок выше, чем обычно и принимаются чаще. Врачи, к которым обращаются метадоновые пациенты, могут нуждаться в помощи и руководстве со стороны профессионала в области зависимости, потому что они не приучены к использованию таких больших доз наркотиков. Тем не менее, некоторые из них могут занимать осуждающую и карательную позицию, отказывая в лечении. Можно избежать неприятных ситуаций и ненужных страданий, обсуждая планы лечения боли с врачом и пациентом перед хирургическим вмешательством всякий раз, когда это возможно. 8. Хроническая (мягкая) боль Хроническая боль сама по себе является сложной клинической проблемой врачебной практики. Первичная хроническая опиатная зависимость (как противоположность ятрогенной лекарственной зависимости, вторичной по отношению к хроническому болевому синдрому), особенно проблематична в сочетании с хронической болью. В этих случаях будет разумно направлять клиентов в специальные центры по лечению боли. Пациенты программ метадоновой заместительной терапии являются подходящими кандидатами для большинства методик использующихся в этих центрах, таких как процедуры удаления нервной ткани, биологическая обратная связь, акупунктура, психотерапия, управление поведением, и другие. Частой проблемой возникающей при направлении в подобные центры оказываются настойчивые попытки специалиста по противоболевой терапии "освободить" пациента от метадона. Это редко приводит к успеху и очень часто результатом оказывается неудача, как в лечении болевого синдрома, так и влечении зависимости. Чтобы лечение было эффективным, специалист в области боли и специалист по лечению зависимости должны координировать свои усилия, работая, как единая терапевтическая команда. Пациенты программ метадоновой заместительной терапии, имеющие хроническую боль, часто по несколько раз безуспешно лечатся в различных клиниках боли, подвергаются бесполезным хирургическим процедурам, страдают от серьезной хронической депрессии и существенно увеличивают уровень потребления наркотиков. Многие из этих пациентов с двойным диагнозом на фоне хронической боли постоянного уровня отмечают приступы острой сильной боли. Может показаться удивительным, но некоторыми авторами продемонстрированы данные, что, по крайней мере, у некоторых пациентов использование при приступах острой боли короткодействующих опиатов на фоне адекватной постоянной метадоновой поддержки приносит пользу. Важным является тщательное наблюдение и контроль. Медикаменты не должны даваться на руки пациенту на случай острой боли. Однако должен быть сделан резерв на случай развития острого болевого состояния. Как и в случае острой боли, когда назначаются опиаты, дозы и частота приема должны быть увеличены, чтобы добиться адекватного обезболивания. для многих этих пациентов нет в действительности удовлетворительных ответов, и лечение сводится к процессу сдерживания и контроля повреждений. Поддержка, утешение и сострадание особенно необходимы для лечения пациента с хронической болью. 9. Техника снижения дозы. Несмотря на эффективность длительной метадоновой поддерживающей терапии, есть ситуации, в которых по разным причинам пациент может захотеть попытаться уменьшить дозу, имея в виду дальнейшее полное прекращение приема метадона. Персонал и пациент должны знать риски, связанные с возвращением к приему инъекционных наркотиков. В идеале отнятие метадона должно предприниматься только в соответствии с сильным желанием реабилитированного пациента.. Однако, признается, что снижение дозы может происходить по административным причинам такими, как выраженное асоциальное поведение или несогласие с минимальными стандартами программы. Эта мера должна быть редкой и приниматься взвешенно. Болл(1988) отмечает, что в течении 12 месяцев после отхода от метадона наблюдается 82,1 процента возврата к инъекционному героину. Пациенты должны тщательно наблюдаться, и в случае угрозы срыва или срыва необходимо принимать дополнительные терапевтические меры, включая быстрое возобновление лечения метадоном (ASAM 1991).Методы предотвращения срывов должны быть включены в консультирование и элементы программы, как до, так и во время уменьшения дозы. Такие структурированные техники могут быть полезными, как мера предосторожности в предотвращении и подготовке к срыву. Весьма рекомендуется использование техники самопомощи, особенно в период уменьшения дозы. Хотя в нет никаких ссылок в метадоновой литературе, которые бы указывали, как темп или метод отнятия метадона влияет на последующий прогноз относительно полного воздержания от наркотиков, из гуманных соображений должен использоваться метод медленной редукции дозы. Такой преднамеренный темп предоставляет хорошую возможность для пациентов изменить свое мнение и возобновить прием метадона, до того как случится срыв. Метод слепого уменьшения дозы имеет определенные преимущества и более предпочтителен для многих пациентов и клиницистов. Эта процедура должна быть обсуждена и согласована до того как начинается уход от метадона. Неправильным является отнятие метадона у пациента без его информированного согласия. Несогласованное, слепое отнятие метадона не приемлемо ни с клинических, ни с этических позиций. Способ и скорость постепенной редукции среди пациентов очень различны. Авторы имеют длительный опыт в отнятии метадона и предлагают, чтобы уменьшение дозы было в количестве меньше, чем 10% установившейся толерантности или поддерживающей дозы, а так же должен быть 10-14 дневный интервал между уменьшением дозы. Так как снижение дозы становится меньше, а интервалы остаются прежними, легко увидеть, что на это уменьшение уйдет много месяцев. Скорость уменьшения дозы может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от индивидуальной реакции пациента. Независимо от скорости отмены, будет достигнута некая точка или пункт, где постоянное воздействие на опиатные рецепторы будет неполным, что приводит к развитию наркотического голода и влечения к наркотикам.. Эта точка может соответствовать любой дозе, но обычно отмечается между 15-40 мг метадона в сутки. Некоторые высоко мотивированные пациенты, которые имеют хорошую систему поддержки, могут продолжить график отмены метадона. Авторы наблюдали, что многие пациенты, кажется, имеют индивидуальный специфический метадоновый порог. Этот порог есть точка, за которой дальнейшая редукция дозы очень трудна, у пациента проявляется масса симптомов, они часто потребляют другие наркотики и алкоголь, чтобы снять дистресс. Врач и персонал должны быть готовы к тому, что во время редукции дозы пациенты могут прибегать к замещению другими веществами такими, как алкоголь, кокаин, седативноснотворные средства или другие не опийные препараты. "Замещение зависимости" часто более разрушительно, чем зависимость от героина, и не является разумной заменой полностью безопасной, продленной метадоновой заместительной терапии. Многие клиницисты добиваются определенного успеха, используя в лечении синдром отмены клонидин, и в некоторых случаях налоксон или налтрексон. Обсуждение этих методов вне рамок этой статьи. 10 Итоги. Правильное определение дозы метадона для пациентов поддерживающей метадоновой терапии должно быть индивидуализировано и исходить от опытного врача, который тщательно оценивает субъективные и объективные данные. Оптимальная дозы метадона для большинства пациентов находится в пределах 80-120 мг. Адекватность дозы - это цель, которой не соответствуют философии высокой или низкой дозы. Прекращение несоответствующего и незаконного приема наркотиков со специальным акцентом на инъекционном потреблении - главная цель метадоновой поддерживающей терапии. Очень важно, чтобы как врачи, так и персонал программы были проинформированы о важности адекватного дозирования метадона. Есть надежда, что в ближайшем будущем станет более доступным определение уровня метадона в сыворотке крови, что позволит предоставить фармакокинетически обоснованную дозировку и убедиться в эффективности метадоновой поддерживающей терапии. 11. Рекомендации Определяйте дозу метадона на основе правильного клинического решения опытного врача, доза не является подходящим вопросом для решения различными регулирующими службами или законодательной политикой. Обеспечьте такую дозу метадона, которая достаточна для того, чтобы произвести желаемый эффект у пациента на желательный период времени, с учетом пределов эффективности и безопасности.. Большинство пациентов в конечном итоге попадут в пределы эффективной дозировки с нижнем уровнем около 50 мг и верхней границей около 120 мг. Для большинства пациентов эффективной будет дозировка около 80 мг плюс-минус 20 мг. Удостоверьтесь, что история болезни и данные физических исследований подтверждают выводы врача, что пациент есть подходящий кандидат на поддерживающее лечение метадоном. Основывайте первичную дозу на врачебной оценке истории болезни и текущем состоянии пациента, с дополнительной местной информацией, такой как относительная чистота доступных уличных наркотиков. Определяйте дозу метадона индивидуально с осторожностью и вниманием к информации предоставляемой пациентом; доза должна быть определена опытным врачом и должна быть адекватна для достижения желаемых эффектов на протяжении 24 часов или больше, принимая во внимание ежедневные колебания и выведение препарата. Продолжайте лечение метадоном так долго, пока этого желает пациент, и пока это лечение приносит пользу. Избегайте манипулирования дозами, как в сторону повышения, так и понижения, чтобы подкреплять позитивное поведение или наказывать негативное. Справляйтесь с болью путем использования выбранных опиатов короткого действия; обезболивание может быть достигнуто использование более высоких доз и более частого приема. Попытки отнятия метадона предпринимайте только в случае сильного желания реабилитированного пациента.
