полный текст пособия (doc
advertisement
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ ИММУНОМОДУЛЯТОР ТАКТИВИН В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ Пособие для врачей (Усовершенствованная медицинская технология) МОСКВА – 2005 1 АННОТАЦИЯ Предложено лечение больных алкогольной зависимостью тактивином по общепринятой методике и по прямым показаниям, а именно для нормализации иммунодефицитного состояния. Указываются сроки и фазы течения заболевания, а также клинические симптомы, помогающие наркологу сориентироваться в состоянии иммунной системы у больного в отсутствии лабораторных данных и принять решение о показаниях и противопоказаниях для использования тактивина. Данная технология предназначена для наркологов и психиатров, ведущих лечение больных алкогольной зависимостью в стационарных и амбулаторных условиях Данная технология подготовлена в ФГУ ННЦ наркологии Росздрава главным научным сотрудником отделения психотерапии, доктором медицинских наук, профессором И.Д.Даренским и руководителем лаборатории иммунохимии, доктором медицинских наук, профессором Н.Б.Гамалея. Рецензенты: Е. М. Новиков д. м. н., профессор кафедры наркологии РМАПО В. В. Чирко д. м. н., профессор, зав. кафедрой наркологии ФППО ММА им. И. М. Сеченова 2 Введение Алкогольная зависимость - иммунотропное заболевание, приводящее, в частности, к возникновению вторичного иммунодефицита, т. к. неоднократное употребление алкоголя имеет иммунодепрессивное действие. Поэтому нормализация иммунитета с использованием иммуностимуляторов относится к патогенетической терапии. Иммуномодулирующим действием обладает целый ряд препаратов, которые могут быть использованы для лечения больных алкогольной зависимостью. Однако попытка применения иммуностимулирующих свойств этих препаратов показала неубедительные результаты и препараты не нашли широкого применения. Вместе с тем, практическое применение получили полипептиды вилочковой железы из-за мощного иммуномодулирующего действия с четким клиническим эффектом. В частности, к иммунологически активным полипептидам тимуса, оказавшимся высокоэффективным при различных заболеваниях, принадлежит тактивин. Тактивин является иммуномодулирующим препаратом, повышающим уровень Т-супрессорных клеток и снижающим уровень Тхелперных клеток в периферической крови, и применяется для коррекции иммунодефицитных состояний с преимущественным поражением Т-системы иммунитета. Тактивин обладает некоторыми преимуществами перед существующими методами иммунокоррекции: 1. достаточной для клинических нужд выраженностью терапевтического эффекта; 2. избирательностью действия на иммунологический статус с минимальным воздействием на неспецифическую реактивность (лабильность стенки кровеносных сосудов, повышение артериального давления, температуры тела, частоты сердечных сокращений, влажности кожных покровов); 3. отсутствием обострения психопатологических расстройств, в том числе в отличие от пиротерапии и биостимуляторов тактивин не актуализирует патологическое влечение к алкоголю, как частное 3 проявление такой избирательности; 4. отсутствием каких-либо тяжелых осложнений, за исключением случаев аллергических реакций при наличии у больного готовности к ним. Данная технология предназначена для врачей-наркологов и врачейпсихиатров, ведущих лечение больных хронической алкогольной зависимостью в стационарных и амбулаторных условиях. Область и место применения тактивина в системе лечения больных алкогольной зависимостью относится к ургентной и плановой терапии. Использование тактивина можно рекомендовать в амбулаторных и стационарных наркологических и психиатрических учреждениях в соответствии с показаниями, диктуемыми состоянием пациента, без каких-либо дополнительных ограничений, вытекающих из свойств препарата. Показания к использованию медицинской технологии Тактивин может назначаться со следующими целями: 1. ускорение купирования клинико-иммунологических эффектов лишения алкоголя; 2. потенцирование действия психотропных средств, т. к. тактивин влияет на фармакологические свойства других психотропных препаратов, что позволяет комбинировать его с нейролептиками (транквилизирующее лечение); 3. преодоление терапевтической резистентности; 4. устранение симптомов сомато-неврологических осложнений алкогольной зависимости; 5. оживление психической деятельности, т. к. тактивин оказывает самостоятельное психостимулирующее действие; 6. повышение скорости и качества становления ремиссии; 7. противорецидивная плановая терапия. Клинико-иммунологические показания к использованию тактивина в наркологической практике определяются из реальных возможностей и задач практического врача. Для больных алкогольной зависимостью характерны нарушения иммунитета, зависящие от сроков после лишения алкоголя и фазы течения алкогольного иммунокорригирующей цикла терапии. и Ввиду требующие существования проведения у больных 4 алкогольной зависимостью гетерогенности иммунного статуса и терапевтической динамики в ответ на введение тактивина, этот иммунокорректор имеет строго определенные клинико-терапевтические показания в наркологической клинике и его использование показано при конкретных состояниях. Практическим врачам необходимо иметь сведения о том, кому показано назначение тактивина с точки зрения коррекции нарушений иммунной системы, а также клинико-нозологических и фазных нервно-психических расстройств. Поскольку в обычной клинической практике часто не представляется возможным оценить иммунный статус каждого пациента с помощью соответствующих иммунологических исследований, для практического врача необходимо иметь клинические ориентиры, которые коррелировали бы с иммунологическими показателями и могли служить основой определения терапевтической тактики, в том числе, коррекции иммунитета. В описании данной технологии приводятся наиболее важные клинические признаки, помогающие врачу сориентироваться в состоянии иммунной системы у больного в отсутствие лабораторных данных и принять правильное решение о показаниях и противопоказаниях для использования тактивина. Это является возможным ввиду того, что у больных алкогольной зависимостью существует тесная взаимосвязь различных видов реактивности. Так, тип клинической реакции потребления алкоголя, форма коррелирует с реакций типом на введение алкоголя опьянения) на (толерантность, самым лишение прямым алкоголя форма образом (алкогольная абстиненция, постинтоксикационное состояние, степень декомпенсации психических функций), а также состоянием иммунной системы и реакцией на введение иммуномодулятора тактивина. На этом основании можно по разнообразным клиническим данным судить об иммунных нарушениях и показаниях для назначения тактивина. В данном случае к критериям корреляции клинической и иммунологической динамики относится 5 клиническая реакция на введение тактивина в виде изменения выраженности позитивной и негативной симптоматики и ее длительности, а также выраженности длительности отдельных фаз в целом. В первом приближении можно ориентироваться на отчетливую взаимосвязь состояния иммунитета и реакции на введение тактивина с клиническими типами течения алкогольной зависимости. Общеизвестно, что основная масса больных, обращающихся к наркологу, находится на 2 стадии заболевания и может быть разделена на две группы в зависимости от типа течения. Первый тип течения, циркулярный, протекает с псевдозапойной формой потребления, сомнолентной формой опьянения, высоким индексом паузы (отражающим длительность светлого промежутка и ремиссии), непродолжительными рецидивами, легкой абстиненцией, характеризуется отсутствием выраженных явлений энцефалопатии и без отчетливых интеллектуально-мнестических нарушений, отсутствием полной декомпенсации иммунитета в период лишения алкоголя с сохранением способности к его быстрой компенсации. Второй тип течения - непрерывно-рецидивирующий, возникает чаще на более отдаленном этапе течения заболевания. Характеризуется запойной формой потребления, дисфорической или эксплозивной формой опьянения, незначительным индексом паузы, короткими терапевтическими ремиссиями, длительными рецидивами с употреблением значительных доз алкоголя, тяжелой абстиненцией, выраженными явлениями энцефалопатии с отчетливыми интеллектуально-мнестическими нарушениями, значительными нарушениями иммунитета с декомпенсацией в период лишения алкоголя. У больных со вторым типом течения можно указать период времени, когда отмечается спонтанное, т. е. нетерапевтическое, изменение прогредиентности течения заболевания с появлением новых наркологических симптомов. Типичны осложнения алкогольной зависимости как сомато- неврологические, так и психопатологические: интеллектуально-мнестическое 6 изменение личности, изменение личности по алкогольному типу, деградация личности с психопатоподобным нозологической динамики как поведением. Причину наркологической, так клиникои сомато- неврологической, можно усмотреть также в снижении (извращении) иммунитета. Применение тактивина рекомендуется именно при циркулярном типе течения, в то время как при непрерывно-рецидивирующем типе назначать препарат необходимо с большой осторожностью ввиду крайнего истощения иммунитета, длительности периода его компенсации и неадекватности тактики его энергичного стимулирования. Но особенно большое значение в определении показаний для использования тактивина у больных алкогольной зависимостью имеет фазная динамика заболевания. По нашим представлениям заболевание состоит из восьми следующих друг за другом клинических фаз. Рецидив (1) проявляется многодневным употреблением алкоголя и алкогольным опьянением и заканчивается появлением абстиненции на фоне опьянения на протяжении 12 дней (2). Алкогольная абстиненция (3) разворачивается при полном лишении алкоголя, продолжается 2-3 дня и переходит в раннюю постинтоксикационную фазу (4), длящуюся до конца 3 недели после последнего употребления алкоголя. Ремиссия в своем развитии проходит фазу становления в течение 3-6 месяцев (5), плато (6) и предрецидива (7). И, наконец, накануне срыва возможны эпизодические алкогольные опьянения (8), не приводящие к многодневному рецидиву. По клиническим данным присоединение к лечению тактивина для достижения максимального терапевтического эффекта и избегания осложнений допустимо почти во все фазы заболевания. Практика использования нами тактивина показывает, что от фазы к фазе уменьшается число больных с отдельными расстройствами. Анализ динамики показателей иммунитета доказал правомерность предложенного нами фазного деления алкогольной зависимости. У больных алкогольной зависимостью показатели клеточного и гуморального 7 иммунитета значительно меняются в зависимости от фазы течения заболевания. Отмечена тенденция к снижению иммунитета в фазу абстиненции и становления ремиссии с кратковременным компенсаторным его усилением в ранний постинтоксикационный период. Последним, вероятно, можно объяснить развитие большинства соматических осложнений алкогольной зависимости именно в этот период. К 21-30 дню после окончания запоя показатели иммунитета значительно ниже нормативных, что свидетельствует о снижении иммунитета. Далее в разгар ремиссии показатели иммунитета приближаются к норме в течение 3-6 месяцев. Однако правильнее было бы определить тенденцию спонтанной динамики иммунитета иначе. А именно, при указанной ступенчатости, в соответствии с фазами течения алкогольной зависимости она обладает маятникообразностью в смежные фазы. Вектор динамики зависит от изначального уровня иммунитета при поступлении больного в стационар в состоянии алкогольной абстиненции и находится в реципрокных отношениях с тяжестью последней. По-видимому, такая же маятникообразность характерна и для динамики показателей других систем организма больных. В частности, в разные фазы течения заболевания различен также иммунологический и нейротропный эффект от использования тактивина. Не меняя последовательности в традиционной спонтанной динамике нормализации иммунологических показателей, тактивин ускоряет их нормализацию в фазу алкогольного абстинентного синдрома и ранний постинтоксикационный период с некоторым превышением нормальных значений. Тактивин, включенный в лечебную программу, выступает в роли иммуномодулятора, предотвращая большие перепады иммунологических показателей. Очевидно, однако, что с иммунологической точки зрения не всегда допустима иммуностимуляция. Например, значительное повышение у некоторых больных числа Т-киллеров в фазу абстиненции делает необоснованным назначение тактивина, что может еще больше подстегнуть продукцию и активность этих лим- 8 фоцитов. Мишенью их действия могут стать активированные действием тактивина собственные лимфоциты, что может привести к вторичному иммунодефициту. Из этого можно сделать вывод, что иммуномодуляторы целесообразнее назначать несколько позже, когда исчезает извращение иммунитета, т. е. давать спустя 2-3 недели после прекращения приема алкоголя. Новым в предлагаемой технологии использования тактивина у больных алкогольной зависимостью является четкое обозначение фаз заболевания, при которых прием тактивина наиболее показан или противопоказан, так как показатели иммунитета существенно изменяются в зависимости от фазы течения алкогольной зависимости. Действие тактивина имеет свою специфику в отдельные фазы алкогольной болезни. На основе анализа реестра клинических акцепторов действия тактивина определены конкретные показания к его использованию в различные фазы течения алкогольного цикла. Фазы заболевания Клинические показания - тяжелое (осложненное) опьянение; Алкогольного опьянения клинические признаки интоксикации (рецидива) (1) (контаминации) алкоголем и его метаболитами; - патологическое влечение к алкоголю; Алкогольного опьянения с - церебрастения; абстиненцией (2) Алкогольной - ухудшение общего самочувствия с угнетением абстиненции (3) основных витальных функций (падение артериального давления, падение температуры тела и т. д.); - клиническая декомпенсация функций органов Ранняя и систем; постинтоксикационная (4) - патопсихологическая декомпенсация; - преходящие психоорганические расстройства; падение психической активности, Становления ремиссии (5) психического энергетического потенциала; - повышенная психическая реактивность, интолерантность; - неустойчивая клиническая компенсация; 9 - ситуации, опасные напряжением иммунитета или его снижением и клинической декомпенсацией (профилактическое использование для иммунологической протекции); - клинические признаки нарушения нейрогуморального гомеостаза; клинические признаки стрессорного напряжения иммунитета или его снижения; - клинические признаки "сухой абстиненции"; - синдром хронической усталости; - интеллектуальные преходящие расстройства. Плато ремиссии (6) Предрецидива (7) Особенно большое значение в течении заболевания имеет ранняя постинтоксикационная фаза. В эту фазу наблюдается необычная динамика иммунологических показателей. Изначально повышенные иммунные реакции ослабевают, а сниженные усиливаются, т. е. определяется тенденция маятникообразного изменения показателей иммунитета. При этом также может нарушаться микроциркуляция крови в связи с появлением больших количеств циркулирующих иммунных комплексов. Именно в этот период констатируются случаи инфаркта миокарда, декомпенсации токсического гепатита. Указанные катастрофы могут произойти и позже, но их основа закладывается в эту фазу. Этот момент динамики алкогольной болезни в значительной степени определяет дальнейшее фазное течение и поэтому важно его своевременное и правильное определение. Распознавание этой фазы также важно для выработки рекомендаций по использованию иммуномодуляторов. Под влиянием тактивина в раннюю постинтоксикационную фазу еще более выражена алкогольной регрессивная зависимости, динамика преходящих соматических мнестических осложнений расстройств и патологического влечения к алкоголю. Можно сказать, что применение тактивина в эту фазу способствует решению таких задач как купирование последствий токсического алкогольного поражения внутренних органов и систем и подавление влечения к алкоголю. 10 К 21-30-му дню после окончания запоя показатели иммунитета обычно значительно ниже нормативных, что свидетельствует о следующей волне его снижения. После ликвидации абстинентного напряжения иммунитета, минования действия стрессоров в раннюю постинтоксикационную фазу и фазу становления ремиссии наблюдается обострение хронических заболеваний, а также "мерцание" эмоционально-поведенческих признаков алкогольной ремиссии и развитие сомато-неврологических осложнений. Именно в эти фазы рекомендуется назначение иммуномодуляторов, каким является тактивин. Использование тактивина способствует предотвращению возникновения соматических и неврологических осложнений и уменьшению выраженности осложнений, развившихся в предыдущие фазы болезни. У больных алкогольной зависимостью оно приводит к уменьшению выраженности сомато-вегетативных стигм, астено-депрессивных расстройств, преходящих психоорганических явлений, способствует нормализации высших психических функций. Таким образом, если в фазу абстиненции при резких изменениях показателей иммунитета по отношению к фоновому их значению следует ограничить терапию использованием нейролептиков и транквилизаторов, то при переходе к фазе становления ремиссии необходимо изменить терапевтическую тактику, снизив дозу или совсем исключив препараты фенотиазинового ряда и определив ведущую роль в лечении иммунокоррекции. На протяжении алкогольного цикла выраженность нарушений в психической деятельности больных алкогольной зависимостью неравномерна. Они более выражены при поступлении больных в стационар на фоне алкогольной абстиненции, раннего постинтоксикационного периода и становления ремиссии. С минованием периода контаминации они уменьшаются, но полностью не исчезают и составляют содержание психоорганических расстройств. Изучение закономерностей обратной динамики психоорганического синдрома в период ремиссии показало, что они зависят 11 от метода восстановительного лечения. Изолированное использование ноотропов и витаминов группы В наиболее эффективно как средство устранения нарушений координации движений, тонкой моторики, грубых мнестических корсаково-подобных расстройств. В то же время, при менее грубых расстройствах с помощью ноотропов не удается достичь качественно нового этапа клинической компенсации в ремиссию. В частности, это относится к больным, у которых клиническая картина заболевания характеризуется угнетением витального тонуса, снижением или отсутствием инициативы, эмоциональными расстройствами с депрессивными переживаниями, придающими соответствующую окраску дефицитарной симптоматике. Использование тактивина способствует более быстрому и отчетливому восстановлению функции задних отделов головного мозга, теменно-височных и затылочных, и преимущественно характеризуется нормализацией инструментальных функций с улучшением восприятия, внимания и памяти. У больных с сужением объема восприятия и внимания после курса лечения регистрируется повышение точности и скорости зрительного опознания. У больных с идеаторной и моторной заторможенностью - увеличение скорости ответных реакций, улучшение выполнения пространственных проб с уменьшением времени выполнения и количества ошибок. При мнестических нарушениях достигается увеличение объема слухоречевой памяти. В фазу становления ремиссии показатели иммунитета приближаются к норме в течение 3-6 месяцев, что определяет соответствующую поддерживающую терапию. Отличительной особенностью использования тактивина в фазы становления и плато ремиссии является более быстрое, практически критическое купирование всех психопатологических расстройств. В итоге ремиссия становится более качественной, близкой к интермиссии - объективно отсутствуют многие болезненные симптомы. Часто применение тактивина удлиняет ремиссию и предотвращает алкогольные срывы. 12 Повышение качества ремиссии, снижение числа дней нетрудоспособности по интеркуррентным заболеваниям в сравнении с периодом предшествующих ремиссий свидетельствуют о наличии отставленного положительного эффекта препарата на состояние иммунитета. В предрецидивную фазу назначение тактивина целесообразно при наличии клинических признаков нарушения нейрогуморального гомеостаза, стрессорного напряжения иммунитета или его снижения с целью иммунологической протекции. Тем самым предотвращается развитие рецидива в ряде случаев с ведущим иммунозависимым механизмом, купируются явления "сухой абстиненции" и преходящие интеллектуальные расстройства. Наблюдается отчетливое улучшение общего самочувствия больных с активацией и повышением работоспособности. Отсюда видно, что препарат может использоваться, как средство профилактики рецидивов при условии своевременной диагностики предрецидивных расстройств и назначения лечения. В фазу рецидива в состоянии алкогольного опьянения использование тактивина уместно в случае тяжелого (осложненного) опьянения или клинических признаков интоксикации (отравления) алкоголем при угнетении основных витальных функций (ослабление сердечной деятельности, гипотермия, анергия). Анализ терапевтического спектра действия тактивина в различные фазы динамики болезни необходимо завершить определением круга клинических акцепторов действия тактивина. К ним относятся психопатологические проявления алкогольной зависимости и неврологические и соматические последствия алкогольной болезни. На фоне использования тактивина легче купируются гипоэргические астенические расстройства, а также аффективные расстройства, такие как страх, тревога, депрессия, вегетативные расстройства и неврологические нарушения, патологическое влечение к алкоголю и неврозоподобные расстройства. Указанные тенденции сохраняются при применении тактивина на всем протяжении алкогольного 13 цикла, что говорит о сохранении спектра его клинического действия, и становятся отчетливее от фазы к фазе. Использование препарата вносит некоторые изменения в структуру терапевтической клинической динамики. А именно, сокращаются сроки регресса клинической симптоматики, несколько изменяется ее профиль из-за неравномерности регресса симптоматики, так как ряд симптомов купируется быстрее, чем без применения тактивина. Лечение тактивином показано у больных при заместительных мотивах потребления алкоголя; в астено-депрессивных состояниях с клиническими признаками гипофункции и гипореактивности органов и систем организма, прежде всего признаками снижения иммунитета; в случаях, когда рецидив развивается на фоне и по механизмам депрессии, что объясняется сходными изменениями иммунитета при алкогольной зависимости и депрессии; астенизированным, вялым больным с хронической усталостью, у которых назначение препарата повышает работоспособность, "поднимает" на более высокий уровень функционирования, добавляя недостающую витальность. Препарат обладает также гормональным и нейротропным действием, действует на центральную нервную систему, а также оказывает потенцирующее влияние на действие других психотропных средств, прежде всего, нейролептиков и антидепрессантов, с повышением выраженности их основных терапевтических свойств и эффективности лечения. При купировании психопатологических расстройств клинический эффект оказывает как изолированное применение иммуномодуляторов, так и его сочетание с психотропными препаратами. При этом увеличивается интервал терапевтического действия, т. е. доз психотропного препарата, оказывающих отчетливый клинический эффект, а также изменяется объем и качество реакций на терапевтическое воздействие. Например, назначение больным алкогольной зависимостью нейролептиков в высоких дозах дает преимущественно эффект психического угнетения и подавленности, в то время как при сочетанном применении с тактивином действие нейролептиков 14 более разнообразно, с подавлением патологического влечения к алкоголю, дисфории, напряженности и тревоги. У наркологических больных назначение терапевтических доз психотропных средств нежелательно из-за опасности развития политоксикомании. К тому же, часто их назначение оказывается неэффективным методом лечения. Проблему эту в большинстве случаев решает использование тактивина, позволяющего, с одной стороны, снизить дозы используемых средств, а, с другой, преодолеть терапевтическую резистентность, обусловленную предшествующим длительным лечением традиционными наборами психотропных средств и изначальной извращенной реакцией на них вследствие длительного хронического введения в организм алкоголя. Помимо купирования различных "вторичных" проявлений заболевания использование тактивина влияет на стержневые клинические параметры алкогольной зависимости. Основной терапевтический эффект состоит в придании регредиентности течению заболевания. Изменение под влиянием тактивина биологической реактивности в сторону ее нормализации, признаки ре-гредиентного течения проявляются в преобладании гиперэргического варианта астенического синдрома, увеличении терапевтического интервала реакции на лекарственные и лечебные воздействия. При лечении тактивином изменяется характер алкогольного абстинентного синдрома в сторону его редукции, снижается выраженность влечения к алкоголю с более частым переходом к менее тяжелому варианту его проявления. Нередко полностью устраняются многие симптомы с наступлением интермиссии. Под влиянием тактивина изменяется психическая реактивность в виде уменьшения показателей частоты и выраженности у больных проявлений психической интолерантности и неуравновешенности. Наблюдается восстановление психического энергетического потенциала как непосредственно, в период лечения тактивином, так и по его окончании. При этом больные становятся энергичнее, активнее, у них появляются более широкие жизненные 15 планы, наблюдается расширение пространства активности и числа объектов активности. В наркологической клинике в первую очередь, естественно, интерес представляет способность препарата устранять последствия действия алкоголя на организм. Мы обнаружили, что большинство неблагоприятных эффектов алкоголя под действием тактивина в сочетании с традиционным лечением могут быть устранены или существенно снижены. Лечебное действие тактивина у больных алкогольной зависимостью сопряжено также и с его способностью изменять иммунологическую и общую реактивность организма, что обусловлено системным эффектом. Изменение реактивности оказывается как качественным, с ликвидацией однозначного на все внешние неблагоприятные воздействия ответа в виде актуализации симптоматики заболевания, прежде всего патологического влечения к алкоголю, так и количественным, с повышением порога к провоцирующим появление расстройств воздействиям и уменьшением выраженности клинических симптомов. Ниже перечислены основные клинико-патофизиологические эффекты длительного приема алкоголя, которые могут быть мишенью для использования тактивина в лечении больных алкогольной зависимостью: 1. Фармакологический эффект отмены алкоголя (алкогольная абстиненция, астено-депрессивная симптоматика). 2. Токсическое действие алкоголя, последствия интоксикации алкоголем или посталкогольные токсические явления, последствия токсического поражения центральной нервной системы, такие как церебрастения и энцефалопатия, а также неврологические (полиневрит) и соматические (кардиопатии) поражения токсической природы. 3. Иммунодепрессивный эффект длительного приема алкоголя. 4. Нарушение нейро-гуморальной регуляции после длительного введения алкоголя. 5. Соматические и неврологические осложнения алкогольной зависимости, как следствие органического поражения, а также обострения 16 хронических заболеваний (что отчетливо видно в катамнезе). 6. Чувствительность нейромедиаторных рецепторов к алкоголю. 7. Измененная иммунологическая реактивность. 8. Измененная реактивность организма на введение и лишение алкоголя или наркологические симптомы с их регрессом и возвращением на катамнестический уровень выраженности. С этой целью могут быть использованы также и другие системные методы лечения (электротранквилизация, гормонотерапия). 9. Измененная общая психическая и физическая реактивность, когда на любое стрессовое воздействие актуализируется патологическое влечение к алкоголю, в частности, психопатологические и патопсихологические механизмы патологического влечения к алкоголю (астенические, астено-депрессивные, снижение витальности ощущений и переживаний, физический и психический дискомфорт, низкий порог раздражения, реактивности, и фрустрационная интолерантность). Противопоказания к использованию медицинской технологии Вместе с тем, следует указать ряд состояний, при которых не рекомендуется назначение тактивина: 1. клинические признаки гиперфункции и гиперреактивности органов и систем организма, прежде всего клинические признаки обострения иммунных реакций; 2. гиперстенический астенический синдром; 3. дисфория; 4. высокая чувствительность к психотропным препаратам; 5. сопутствующая тяжелая или острая соматическая и неврологическая патология; 6. обострения соматических заболеваний; 7. артериальная гипертензия; 8. выраженный гепатит в статусе и анамнезе; 9. инфекционные заболевания, в частности, ОРВИ; 10. гипертермия; 11. иммунозависимые заболевания, в частности, ревматизм; 12. наличие повышенных показателей иммунитета; 13. отсутствие отчетливой реакции на введение тактивина; 14. неадекватная, парадоксальная реакция на введение тактивина с ухудшением состояния иммунитета (аллергические реакции); 15. отягощенность аллергологического анамнеза. В целом, назначение тактивина, обладающего отчетливым иммуности- 17 мулирующим действием, показано больным алкогольной зависимостью на ранних стадиях течения заболевания, а именно, больным с псевдозапойной формой потребления при определенных состояниях. К ним относятся состояния, развившиеся после лишения алкоголя и клинически определяемые астено-депрессивными расстройствами и истощением гомеостатических систем, в частности, снижением показателей иммунитета. При использовании тактивина в наркологической практике желателен контроль иммунологических показателей. Препарат может применяться во все фазы течения заболевания, но безопаснее его использовать в подострые фазы с преобладанием астено-депрессивных расстройств. Не рекомендуется применять тактивин в острые фазы течения заболевания - фазу абстиненции и ранний постинтоксикационный период, т. е. в случаях, когда может наблюдаться увеличение числа и функциональной активности естественных киллерных клеток, повышенное содержание в крови иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. В эти фазы целесообразно назначение иммуносупрессоров, в частности, психотропных препаратов, приводящих к подавлению повышенной иммунной реактивности. Материально-техническое обеспечение медицинской технологии Инструкция по применению тактивина одобрена Фармакологическим комитетом МЗ СССР (регистрационный номер 85/1520/4) и утверждена Начальником Управления по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники МЗ СССР Ю. Г. Бобковым 10.04.1987. Препарат вводят подкожно в область плеча натощак из расчета 1,0 в сутки в течение 5-7 дней, далее по 1,0 подкожно один раз в неделю в течение 2-3 и более недель. Материально-техническое обеспечение данной технологии весьма простое и укладывается в возможности процедурного кабинета наркологического отделения стационара или диспансера при наличии холодильника для хранения тактивина, атрибутов выполнения процедуры парентерального введения медикаментов и персонала, обладающего квалификацией, 18 необходимой для наблюдения за больным, оценки клинико- психопатологической и соматической динамики и проведения мероприятий по устранению возможных аллергических реакций и явлений нейролепсии. Этим можно ограничить описание технических подробностей введения препарата. Но решающее значение имеют клинические условия, в которых выполняется процедура, а именно, особенности состояния пациентов (стадия и фаза течения заболевания) и проводимое лечение. От этих условий зависит клинико-терапевтический эффект использования тактивина. Приведено подробное описание наиболее благоприятных условий проявления эффекта препарата, которые определяют показания к его применению у больных алкогольной зависимостью. Следует указать обязательные организационные условия применения тактивина у больных алкогольной зависимостью. Перед назначением препарата больным необходимо собрать подробный аллергологический, соматический и неврологический анамнез, тщательно изучить сомато-неврологический статус больных для исключения интеркуррентных заболеваний. Особенно следует обратить внимание на фазу течения выявленных заболеваний, чтобы не допустить применение иммуномодулятора в острую фазу. Накануне назначения препарата с больным проводится беседа с целью извещения его о планируемом изменении в лечебной программе и подробно описать возможный терапевтический эффект тактивина. Это делается, с одной стороны, для психотерапевтического усиления действия препарата, с другой - для исключения возможности возникновения ятрогенных ипохондрических переживаний при появлении внешне заметных признаков действия тактивина. Имеются в виду такие часто встречающиеся и очевидные для самого больного признаки действия препарата, как повышение аппетита, двигательной активности и т. д. Тактивин используется, как правило, в сочетании с симптоматическим 19 психотропным лечением. По полученным от больных самоотчетам и по неуточненным нами данным тактивин способен потенцировать привычное для больного действие психотропных средств в 4 раза. С учетом того, что тактивин увеличивает действие психотропных средств как терапевтическое, так и побочное (акинето-гиперкинетические явления), необходимо скорригировать дозировку в сторону уменьшения в соответствующее число раз. Иначе резкое усиление, а часто появление впервые ранее незнакомого и не испытывавшегося больными побочного действия психотропных средств, при вполне понятном запаздывающем терапевтическом эффекте, способно разочаровать и оттолкнуть больного от вновь назначенного препарата. Описание медицинской технологии Сущность предлагаемой технологии использования отечественного иммуномодулятора тактивина в наркологической практике заключается в парентеральном введении препарата больным алкогольной зависимостью для использования его способности влиять на состояние клеточного и гуморального иммунитета с целью коррекции иммунных нарушений при благоприятном влиянии на клинические проявления лишения алкоголя. Лечение больных алкогольной зависимостью тактивином соответствует общепринятой методике и осуществляется по прямым показаниям, рекомендованным Фармакологическим комитетом МЗ РФ, а именно для нормализации иммунодефицитного состояния с преимущественным поражением Т-системы иммунитета. Новым в предлагаемой технологии использования тактивина у больных алкогольной зависимостью является четкое обозначение периодов заболевания, при которых прием тактивина наиболее показан или противопоказан, так как показатели иммунитета существенно изменяются в зависимости от фазы течения алкогольной зависимости. Поскольку в обычной клинической практике часто не представляется возможным оценить иммунный статус с помощью соответствующих иммунологических 20 исследований, в описании данной технологии приводятся наиболее важные клинические признаки, помогающие врачу сориентироваться в состоянии иммунной системы у больного в отсутствие лабораторных данных и принять правильное решение о показаниях и противопоказаниях для использования тактивина. Впервые проведенное комплексное изучение влияния присоединения тактивина к традиционной схеме антиалкогольного лечения на иммунологические показатели, чувствительность нейромедиаторных рецепторов и алкогольную симптоматику позволило установить его благоприятное действие не только на состояние иммунной системы, но также выявить такие клинически важные эффекты, как оживление психической деятельности, потенцирование действия психотропных средств и преодоление терапевтической резистентности. Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения К возможным осложнениям при использовании медицинской технологии относится то, что в фазу абстиненции при назначении тактивина у больных наблюдаются единичные аллергические реакции. Объяснением данного явления могут служить выраженные изменения иммунологических показателей у этих больных, которые можно определить не столько как дефицит иммунитета, реактивности с сколько резким как извращение повышением уровня иммунологической Т-киллеров, как "иммунологическую абстиненцию". С этим может быть связана легкость возникновения параиммунных процессов. Поэтому в фазе абстиненции при наличии клинических признаков резкого повышения или извращения иммунной реактивности (аллергическая готовность или текущие аллергические реакции) не рекомендуется использовать тактивин. К тому же в этот период нередко повышена не только иммунологическая, но и психическая реактивность, что проявляется в виде раз- 21 личных нервно-психических расстройств. Назначение больным тактивина в эту фазу не приводит к ликвидации астенических явлений, а способствует переводу их в гиперэргическую форму. При этом наблюдаются дисфоричность и гневливость, почти не уменьшается длительность существования раздражительности. Выраженное преобладание гиперэргического варианта астенического синдрома в ряде случаев может явиться фактором, провоцирующим некоторые механизмы обострения патологического влечения к алкоголю, и привести к раннему рецидиву заболевания. По-видимому, использование тактивина приводит к психостимулирующему эффекту, связанному с усилением синтеза медиаторов и чувствительности к ним рецепторов мембран нейронов. Как мера профилактики осложнений является отказ от использования иммуномодуляторов у больных с алкогольной зависимостью в фазу абстиненции. В клиническом плане в фазу абстиненции скорее существует необходимость подавления психической и иммунологической гиперреактивности. Это достигается с помощью психотропных средств, обладающих двояким действием - седации и иммуносупрессии. Отсюда очевидна целесообразность назначения в период абстиненции и раннюю постинтоксикационную обладающими фазу тактивина иммуносупрессивным вместе действием. с нейролептиками, Поэтому в фазу абстиненции тактивин показан в случаях сомато-вегетативного варианта алкогольного абстинентного синдрома и наличия явных клинических признаков угнетения иммунитета. Тактика врача при возникновении осложнений от использования иммуномодулятора купирования состоит аллергических в использовании реакций и традиционных назначении средств нейролептиков алифатического ряда. Эффект использования медицинской технологии В заключение можно отметить, что использование отечественного 22 иммуномодулятора тактивина в комплексном лечении больных алкогольной зависимостью имеет позитивное значение. Применение тактивина не только способствует нормализации показателей иммунитета, но и обусловливает позитивную клиническую динамику и клиническую компенсацию состояния больных. Использование тактивина в психиатрической и наркологической практике дает ощутимый результат, который заключается в укорочении времени обратной клинической динамики, сокращении сроков лечения, смягчении клинических проявлений заболевания, повышении качества ремиссий, предотвращении рецидивов, временном смещении фаз алкогольной зависимости из-за изменения их абсолютной и относительной длительности. С использованием данной технологии было пролечено 500 больных с алкогольной зависимостью. Согласно статистическому анализу полученных результатов указанные выше преимущества от использования описанной технологии имели высокую достоверность (Р < 0,001). Медико-социальная и экономическая эффективность очевидна из сокращения сроков лечения рецидивов заболевания, повышения качества ремиссии и когнитивной реабилитации больных.
