Новые препараты в лечении лимфопролиферативных
advertisement
Обзор Ликунова Евгения Борисовича, студента 5 курса медицинского факультета Мордовского Государственного Университета, г. Саранск. Новые препараты в лечении лимфопролиферативных заболеваний. В последние годы серьезными препаратами для терапии зрелоклеточных лимфоцитарных опухолей стали аналоги пуринов. Аналоги пурина — флюдарабин (фирмы "Schenng", "Berlex"), 2-хлордиоксиаденозин (леустатин, кладрибин фирмы "Ortho Вiotech") применяются для лечения зрелоклеточных лимфопролиферативных заболеваний уже течение 5 лет (1). Имея некоторое различие в химической формуле, у них есть одно основное сходство: эти препараты имеют галогеновую группу в своей молекуле, что обеспечивает резистентность препаратов к аденозиндеаминазе при проникновении в клетку, богатую цитидинкиназой, где они фосфорилируются под действием деоксицитидинкиназы до деоксиаденозинтрифосфата. В делящейся клетке фосфорилированные формы препаратов прерывают синтез ДНК, ингибируя рибонуклеотидредуктазу. Новые аналоги пуриновых оснований также воздействуют и на клетку, находящуюся в состоянии покоя (G0-фазе), так что накопленные со временем разорванные плети ДНК активируют две ферментные системы: поли (полиаденозинтрифосфатрибоза) полимеразу и Ca++/Mg++ зависимую эндонуклеазу, которая приводит к разрывам двойной цепи ДНК и снижению уровней никотинамидадениндинуклеотида (НАД) и аденозинтрифосфата (АТФ), приводя к апоптозу. Индукция апоптоза, по мнению многих исследователей, также связана с выраженностью экспрессии гена bcl-2. Флюдарабин был синтезирован в 1969 г. J. А. Montgomeri на основе аналога пуринового нуклеозида - арабинофуранозиладенина (ара-А, видарабин), обладающего высокой противоопухолевой активностью, аденозиндезаминазы из-за Двухфтористым но наличия замещением крайне в аденозина его неустойчивого молекулярной была к воздействию формуле достигнута аденозина. устойчивость к аденозиндезаминазе и сохранена цитотоксическая активность препарата. Новый препарат получил название арабинофураиозил-2-фтор-аденин-монофосфат (2Ф-ара-АМФ, флюдарабин). Попав в клетку путем активного переноса, флюдарабин получает 3 молекулы фосфора и превращается в арабино-фуранозил-2-фтор-аденинтрифосфат (2Фара-АТФ). Это и есть конечный метаболит, обладающий противоопухолевой активностью. Флюдарабин ингибирует некоторые ферменты, участвующие в синтезе ДНК: рибонуклеотидредуктазу, ДНК-праймазу, ДНК-полимеразу, ДНК-лигазу. Кроме того, флюдарабин ингибирует синтез РНК посредством внедрения в РНК, что является его уникальным свойством. В результате прекращения синтеза ДНК и РНК происходит гибель клетки по механизму апоптоза. Для определения более четких показаний к терапии флюдарабином используются данные определения чувствительности опухолевых клеток к флюдарабину in vitro - МТТ-тест. Лейкладин, 2-хлор-2-дезоксиаденозин является аналогом 2-дезоксиаденозина, входящего в состав молекулы ДНК. Лимфоидные клетки являются более чувствительными к лейкладину, чем нелимфоидные, поскольку первые характеризуются более высоким уровнем дезоксицитидинкиназы и низким уровнем активности 5-нуклеотидазы. Лейкладин проявляет цитотоксические эффекты в отношении делящихся и неделящихся клеток, ингибируя синтез и репарацию ДНК. Цитотоксический эффект обусловлен действием активного метаболита 5-трифосфата 2-хлор-2-дезоксиаденозина. Действие препарата связано с ингибированием рибонуклеотидредуктазы, катализирующей реакции образования дезоксинуклеозидтрифосфатов, необходимых для синтеза ДНК. Прекращение синтеза ДНК происходит также в результате ингибирования ДНКполимеразы. Кроме того, 5-трифосфат 2-хлор-2-дезоксиаденозин активизирует специфическую эндонуклеазу, что приводит к одноцепочечным разрывам в ДНК. Указанные явления являются причиной последующей гибели клетки. Препарат подвергается внутриклеточному метаболизму. На начальном этапе фосфорилирование до 5-монофосфата осуществляет дезоксицитидинкиназа. Поскольку уровень активности дезоксицитидинкиназы в лимфоцитах выше такового для 5-нуклеотидазы, а также вследствие устойчивости лейкладина к действию аденозиндезаминазы, в клетке быстро накапливаются все три фосфорилированные формы 2-хлор-2-дезоксиаденозина, в том числе 5-трифосфат 2-хлор-2-дезоксиаденозина. Кладрибин. (2-хлороодексиаденозин или 2-CdA), - аналог пуринового нуклеозида, устойчивый к аденозиндезаминазе (AДA). 2-CdA - фосфорилированный DCK, характеризующийся внутриклеточным накоплением 2- хлораденозин трифосфата. За счет торможения синтеза рибонуклеотид редуктазы, впоследствии тормозит синтез ДНК. Пентостатин (2-DCF, Нипент, Деоксиформицин). 2-DCF - нереверсивный ингибитор AДA. В результате высокого содержания фермента дефосфорилат-5 –нуклеотидазы в лимфоцитах, аденозин и деоксиаденозин превращаются в трифосфатные метаболиты, что приводит к торможению синтеза рибонуклеотид редуктазы, и впоследствии к торможению синтеза ДНК. Предполагается, что механизм 2-DCF участвует в делении клеток. С 2-DCF только стабилен, только при pH 7-10,период полураспада от 3-48 мин и 3-9.4 ч. Наряду с новыми препаратами сообщения об конце 80-х - начале 90-х годов появились первые использовании моноклональных антител в лечении лимфопролиферативных заболеваний. К настоящему времени клиническое применение нашли два препарата: Rituximab (Mabthera) и Campath-1H. Rituximab - гуманизированные моноклональные антитела к антигену CD20, который экспрессирован на поверхности всех человеческих В-лимфоцитов, в том числе на патологических В-лимфоцитах при лимфомах и ХЛЛ. Эффективность Rituximab при ХЛЛ оказалась заметно ниже, чем при лимфомах, что, по всей вероятности, объясняется более низкой плотностью CD20 на лимфоцитах больных ХЛЛ. Новыми гранями мабтеры являются синергизм с некоторыми противоопухолевыми агентами (флюдара, пентостатин, кортикостероиды) и эффективность при экстранодальных проявлениях НХЛ: по данным международной группы по изучению экстранодальных НХЛ MALT-типа (II фаза, IELSG) (2). В данной статье показаны сведения по использованию новых аналогов пуриновых производных в лечении лимфопролиферативных заболеваний. Данные, накопленные на первом этапе преимущественно в М.Д.Андерсон раковом центре (США), показали, что частота полного ответа на флударабин, первичных больных отличается от достигаемой у ранее безуспешно леченных "классическими" методами (57%) при необычно высоком для указанной патологии проценте полных ремиссий. Близкие показатели получены при первом отечественном опыте использования флударабина и, кроме того, у больных неходжкинскими лимфомами низкой и промежуточной степени злокачественности Ш-IV стадии, рефрактерных к обычным методам химиотерапии. Представляет интерес, что наилучшие результаты лечения у больных неходжкинскими лимфомами отмечены в случаях применения флударабина в комбинации с лейкераном, циклофосфаном, доксорубицином, митоксантроном, цисплатином и даже с наиболее близким к нему цитозинарабинозидом за счет наблюдаемого на основе биохимической модуляции терапевтического синергизма. Имеются сведения об эффективности монохимиотерапии флударабином при макроглобулинемии Вальденстрема и грибовидном микозе. Одним из направлений улучшения терапевтических возможностей при фолликулярной лимфоме и других НХЛ низкой степени злокачественности на этапе I линии индукционной терапии (у ранее нелеченных больных) становится использование флюдарабина монофосфата (Флюдара), производитель фирма “Schering” (3). Ранее была показана эффективность этого препарата при рецидиве болезни или рефрактерности к I линии терапии: при общей эффективности 30-71% (в среднем 40%), частота полных ремиссий составляет 11% (4-12%) (4). Это показание стало общепринятым, обсуждаются детали его осуществления и усовершенствования за счет включения флюдары в схемы полихимиотерапии; отмечена возможность достижения молекулярной ремиссии. Но уже ранние отдельные исследования продемонстрировали возможность повышения результативности флюдары при использовании в качестве I линии лечения: общий эффект 59% (44-87%) при двукратном увеличении частоты ПР - 22% (9%-50%) (4). Обсуждается целесообразность использования пуриновых производных в качестве терапии II линии (в частности, наибольший опыт накоплен в отношении (флюдары). Перспективность применения флюдарабина при III–IV стадиях НХЛ низкой степени злокачественности не вызывает сомнений (5). Эффективность препарата неодинакова при применении на разных этапах болезни: при рецидиве заболевания и у рефрактерных к I линии терапии пациентов она составляет 40% (30–71%) при частоте полных ремиссий 11% (4%–12%); использование же препарата в качестве I линии у нелеченных больных более результативно: общий эффект – 59% (44–87%) при двукратном увеличении частоты ПР – 22% (9–50%) (6). Обнадеживающими можно считать предварительные данные об использовании у рефрактерных больных сочетания флюдарабина и митоксантрона (при результативности выше 90% ПР отмечены в 56–67%). Комбинация FМD (флюдара – 25 мг/м2 три дня, митоксантрон – 10 мг/м2 в 1 день, дексаметазон – 5 дней) позволяет достичь ПР у 43–47%, частичные ремиссии (ЧР) – 29– 47%; следует подчеркнуть, что при достижении ПР в 82% обнаружены молекулярные ремиссии и в 84% ПР сохранялись в течение 2 лет. Неблагоприятным фактором является наличие больших опухолевых масс (6). Значительно менее изучены возможности пентостатина (DCF) и кладрибина (2 Cda) при НХЛ. В качестве схем II линии терапии рефрактерных больных и лечения ранних рецидивов следует также использовать комбинации с митоксантроном (CEMP, CEPP(B), MEPD, MIV, N–BECOP, VEMP) и стандартные схемы I и II линии терапии НХЛ высокой степени злокачественности (7). Основываясь на том, что в качестве первичного индукционного лечения при диссеминированных (III-IV стадии) НХЛ низкой степени злокачественности, обычно используются алкилирующие агенты (лейкеран, циклофосфан), или комбинация CVP (циклофосфан, винкристин, преднизолон), было предпринято рандомизированное исследование, целью которого было сравнение эффективности монотерапии флюдарой (25 мг/м2 х 5 дней; 8 циклов через 4 нед) и комбинации CVP (циклофосфан - 750 мг/м2 в/в в 1 день, винкристин - 1,4 мг/м2 в/в в 1 день, преднизолон - 40 мг/м2 внутрь в 1-4 день) у первичных больных (8). Исследование было осуществлено 60 центрами в девяти странах EORTC Lymphoma Group, HOVON (NL), BNLI (UK) - и начато в апреле 1991 года. К январю 1997 года была закончена III фаза исследования (381 больной) и подведены предварительные итоги (Marcus R.E., 1999). Статистически достоверно (р<0,01) установлено преимущество флюдары: общая эффективность была выше (69% по сравнению с 53% на CVP), частота полных ремиссий более чем в 2 раза чаще (39% против 17% при использовании CVP). Частота частичных ремиссий оказалась одинаковой (9). Сравнение токсических проявлений выявило следующее: алопеция наблюдалась только при применении CVP, частота инфекционных осложнений была одинаковой в обеих группах; однако частота миелосупрессии (гранулоцитопении, тромбопении > II степени) отмечена статистически чаще при использовании флюдары. Эти данные позволяют считать флюдару бесспорно эффективным препаратом I линии терапии В-клеточных НХЛ низкой степени злокачественности (10). Желание улучшить результаты первичной терапии у этих больных стало основанием для выполнения рандомизированного исследования (GOELAMS Group) (Foussard C., 1999), в котором комбинация флюдары и митоксантрона (FM: флюдара - 20 мг/м2 в/в 5 дней подряд, митоксантрон - 10 мг/м2 в/в в 1-й день) сравнивалась с режимом CHEP (доксорубицине - 25 мг/м2 в I день , циклофосфан - 750 мг/м2 в 1 день, виндезин - 3 мг/м2 в I день, преднизолон - 50 мг/м2 1-5 дни внутрь). Было включено 118 больных в возрасте 55-75 лет с клиническими признаками неблагоприятного прогноза (II стадия с большими опухолевыми массами, III-IV стадии болезни, наличие не менее одного неблагоприятного фактора прогноза). Хочется особо обратить внимание на то, что эффективность терапии оценивали дважды: спустя 6 мес, т.е. к моменту окончания проведения шести циклов, и через 12 мес. Второй этап оценки позволял судить о стойкости достигнутого эффекта, что имеет большое значение именно для пациентов НХЛ низкой степени злокачественности, для которых так закономерна высокая частота рецидивирования (11). Таким образом, сочетание флюдары с митоксантроном не только позволило повысить непосредственный эффект на I линии терапии распространенной фолликулярной лимфомы (ПР - 42%), но и продемонстрировать, что достигнутый полный эффект оказывается более стойким (у половины больных ПР сохраняется к 12 мес, а число больных с прогрессированием через 6 мес в 3,5 раза меньше, чем при терапии СНЕР). Это приобретает особую значимость, если учесть, что в исследование были включены больные с неблагоприятным прогнозом (12). Изучение других комбинаций с флюдарой для I линии терапии явилось логичным продолжением полученных результатов. В рандомизированном многоцентровом исследовании, выполненном в Италии (Zinzani P., 1999), включающем 185 пациентов с разными вариантами В-клеточных НХЛ низкой степени злокачественности в возрасте 2576 лет (в среднем - 55 лет), осуществлено сравнение монотерапии флюдарой (25 мг/м2 5 дней, каждые 4 нед, 6 циклов) и комбинации флюдары и идарубицина (Flu-ID: флюдара 25 мг/м2 х 3 дня, идарубицин - 12 мг/м2 однократно в 1 день) (13). Терапия проводилась первичным больным (I линия терапии) при наличии II стадии с массивными опухолевыми массами - IV стадией процесса. Оценка эффективности показала отсутствие различий в результатах к концу лечения (общая эффективность при использовании флюдары была 83% по сравнению с 75% при применении Flu-ID; полные ремиссии выявлены в 42% и 33%, а частичные ремиссии в 41% и 42%, соответственно). Однако следует указать, что почти в 2 раза была выше эффективность флюдары при фолликулярной лимфоме (54% по сравнению с 30%). С другой стороны, при оценке эффекта спустя 12 мес. после лечения по схеме Flu-ID в полной ремиссии оставалось 89% больных, в то время как после монотерапии флюдарой только у одного пациента сохранялась ПР на этот срок. Эти предварительные данные указывают на то, что добавление идарубицина к флюдаре не улучшает результатов индукционной терапии I линии, но, возможно, скажется положительно на отдаленных результатах (14). Поскольку хорошо известно, что флюдара оказывает угнетающее действие на клеточный иммунитет (за счет угнетения СD4+ клеток) с последующим развитием инфекционных осложнений, то Fenchel K. и соавт. (1999) приводят данные о возможности снижения угнетения клеточного иммунитета при одновременном с химиотерапией (флюдара - 20 мг/м2 х 5 дней, идарубицин - 8 мг/м2 на 3 день) использовании интерлейкина-2 (Proleukin) в различных дозировках: 0,5 IU/m2, 2,5 IU/m2 и 10,0 IU/m2 - на 8, 9, 22, 23 дни. Дозы интерлейкина - 2 эмпирические, однако при общей результативности терапии 82% (ПР36%, ЧР-46%) с медианой длительности ремиссии 7,6 мес (2+ - 17+ мес) авторами не выявлено ни одного инфекционного осложнения при использовании любой дозы интерлейкина-2 (15). При лечении больных волосатоклеточным лейкозом, лечившихся в отделении гематологии и интенсивной терапии в 1990-1997 гг наблюдалось 5 мужчин старше 60 лет (от 60 до 74 лет). Всем пациентам проводилось лечение реафероном по 3 млн.ед. х 3 раза в неделю от трех до двенадцати месяцев с достижением частичной ремиссии, двум из них в дальнейшем проведен курс лечения аналогами пуринов одному больному семидневный курс 2-хлордеоксиаденоэина (леустатин) 0,09мг/кг/день постоянной инфуэии и одному больному - курс пентостатина (нипент) 4мг/кв.м 8 инъекций раз в 2 недели. У всех пациентов получен хороший ответ на терапию с нормализацией гемограммы, сокращения размеров селезенки. 2 больных, пролеченных леустатином и нипентом, сняты с терапии, у них сохраняется клинико-гематологическая ремиссия в течение 1,5 и 3 лет (16). Таким образом, по полученным данным, волосатоклеточный лейкоз в пожилом возрасте отличается доброкачественным течением, хорошо поддается терапии реафероном и аналогами пуринов. Терапия аналогами пуринов позволяет значительно сократить продолжительность лечения с сохранением ремиссии заболевания, полным восстановлением работоспособности, невзирая на возраст (17). Флюдарабин применяют курсами по 5 дней в месяц (50 мг/сут внутривенно капельно), от 1 до 6 курсов у 40 больных - у 28 с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ), у 6 с лимфоцитомой селезенки, у 4 с фолликулярной лимфомой, у 2 с болезнью Сезари. 85% больных были предлечены различными курсами моно- и полихимиотерапии. Всем больным с лимфоцитомой выполнялась спленэктомия. Ни у одного больного с ХЛЛ не была достигнута полная ремиссия, частичная ремиссия получена у 21 больного, при этом суммарная эффективность терапии флюдарабином при ХЛЛ составила 75%. Из 6 больных лимфоцитомой получена полная ремиссия у 1, частичная ремиссия у 4 больных, суммарная эффективность флюдарабина при лимфоцитоме составила 83% (18). Очень хороший эффект получен при лечении фолликулярной лимфомы: у всех достигнута частичная ремиссия с суммарной эффективностью лечения в 100 % случаев (19). У 2-х больных болезнью Сезари достигнут лишь кратковременный эффект Длительность ремиссий колебалась от 4 до 12 мес с меньшей эффективностью повторного применения флюдарабина. Из побочных эффектов отмечалась преходящая лейкопения у 30% больных с развитием нетяжелых инфекционных осложнений у 14%, тромбоцитопения у 17% больных без геморрагического синдрома, в одном случае аутоимунная гемолитическая анемия. Интересно отметить, что у 4-х больных ХЛЛ, осложненным аутоимунной гемолитической анемией, применение флюдарабина позволило купировать ее и избежать спленэктомии (20). Леустатин применялся однократным 7-дневным курсом по 0,1 мг/кг в сутки (суммарная доза около 60 мг) путем непрерывной внутривенной инфузии у 13 больных волосатоклеточным лейкозом. 11 больных получали ранее препараты альфа интерферона (Иф), у 2-х больных лечению предшествовала спленэктомия (21). Принятая в нашей клинике методика лечения отражает последние публикации по этой проблеме за рубежом с небольшой поправкой на назначение и длительность предварительной терапии aинтерфероном. Хорошие результаты (полные клинико-гематологические ремиссии более 36 мес) дает следующий алгоритм: после установления диагноза назначают a-интерферон по 3 млн ед через день внутримышечно 3 раза в неделю на 8—12 нед до удовлетворительного уровня показателей периферической крови — гемоглобина более 100 г/л, лейкоцитов более 3 000 в 1 мкл и тромбоцитов более 100 тыс в 1 мкл и сокращения размеров селезенки. Затем вводится леустатин по 0,9 мг/кг массы тела в день 7 дней подряд внутривенно инфузоматом на физиологическом растворе. Можно вводить препарат в течение двух часов ежедневно 5 дней подряд. Переносимость препарата хорошая, введения антиэметиков не требуется. Такая последовательность: интерферон — уменьшение цитопении и спленомегалии — леустатин позволяет избежать агранулоцитозов, возникавших ранее у больных, которым леустатин вводился без предварительной терапии интерфероном на фоне цитопении, спленомегалии, Всимптомов. Использование леустатина позволило отказаться от спленэктомии, от многомесячного назначения препаратов a-интерферона, что ранее считалось стандартной терапией волосатоклеточного лейкоза. У всех больных получен ответ на терапию, у 85 % достигнута полная клинико-гематологическая ремиссия, у 15 % частичная ремиссия с минимальными проявлениями болезни, не требующими терапии (22). У всех больных, не получавших или не ответивших на терапию ИФ, развился миелотоксический агранулоцитоз от 7 до 45 дней. Мы предложили и провели лечение у 6 больных по схеме: ИФ в дозе 3 млн. ед. 3 раза в неделю в течение 3 мес для увеличения показателей крови с последующим однократным курсом леустатина. У всех больных получена полная ремиссия (23). Таким образом, комбинированная терапия ИФ и леустатином дает наилучший результат (24). Флюдарабин-фосфат назначается обычно при исчерпывании возможностей препаратов, ,или как препарат первой линии. Он вводится по 25 мг на м2 поверхности тела (50 мг) в день на 200 мл физиологического раствора капельно в течение 1—2 часов, 5 дней подряд в месяц в течение 6 месяцев (25). Переносится хорошо, не требует введения антиэметиков, редко вызывает цитопению. Известны тромбоцитопении и аутоиммунная гемолитическая анемия, как осложнения терапии флюдарабином (26). Через много недель продолжает сохраняться лимфопения за счет дефицита CD4, что предрасполагает к бактериальным, вирусным и грибковым инфекциям (27). При лимфомах возможно достижение полных ремиссий (28). Первоначальные надежды на длительные полные ремиссии, выздоровление при лечении флюдарабином ХЛЛ сейчас сменились периодом внимательного отбора показаний — различных типов зрелоклеточных лимфом, чувствительных к препарату. Не рекомендуют сочетать флюдарабин с преднизолоном из-за частого присоединения инфекций (29). Флюдарабин применяли курсами по 5 дней (50 мг/сут внутривенно), от 1 до 6 курсов у 30 больных с фоническим лимфолейкозом, лимфоцитомой, лимфомой мантийной зоны (30). У 20 % отмечена полная клиническая ремиссия, у 67% частичная ремиссия, у 13% терапия неэффективна. Из побочных эффектов отмечалась преходящая лейкопения у 39 % больных, в одном случае – гемолиз (31). Приводятся результаты лечения 37 больных с различными формами ХЛЛ, которым проводилась терапия флюдарабином в период с 1993 по 1999 г. Введение препарата осуществлялось внутривенно в дозе 25 мг/м2 на 100 мл физиологического раствора за 30минутную инфузию 1 раз вдень. Курс 5 дней с интервалами 28 дней (32). В исследование вошли 37 пациентов с различными формами ХЛЛ: большинство составили больные с прогрессирующей формой заболевания - 54% (20 пациентов). Селезеночная форма диагностирована у 21,6% (8 пациентов), опухолевая - у 16,2% (6 пациентов), доброкачественная - у 5,4% (2 пациента), костно-мозговая - у 2.7%(1 пациент). Больные были разного возраста, разной степени предлеченности и в разных стадиях заболевания (33). В группе больных с прогрессирующей формой ХЛЛ полная ремиссия была достигнута у 2 (10%) пациентов из 20, частичная - у 7 (35%). Общее количество ремиссий составило 45%, медиана продолжительности частичной ремиссии (ЧР) - 7 мес (от 3 до 10 мес), полной ремиссии (ПР) - 18 мес (34). Частота и длительность выживаемости, полных и частичных ремиссий у 37 больных с различными формами ХЛЛ при терапии флюдарабином Среди больных с селезеночной формой ХЛЛ у 1 (12,5%) пациента из 8 достигнута ПР, у 4 (50%) - Ч Р. Медиана продолжительности Ч Р составила 6,5 мес (от 5 до 7 мес), ПР - 30 мес (35). Общее количество ПР у больных ХЛЛ составило 8%, ЧР - 40,5%. Ни у одного из пациентов не наблюдалось побочных аллергических реакций на введение препарата, а также негематологических токсических реакций в виде тошноты, рвоты, алопеции. У большинства пациентов констатирована 0-я степень токсичности и только у единиц - 2, 3, 4-я степени. Это пациенты, у которых еще до терапии флюдарабином наблюдались глубокая анемия и тромбоцитопения (36). Миелосупрессия у больных с селезеночной формой заболевания была минимальной. Только у 1 пациента с опухолевой формой ХЛЛ констатирована 2-я степень токсичности по тромбоцитам (37). На фоне терапии флюдарабином у большинства больных купировались аутоиммунный гемолиз и иммунная тромбоцитопения. Однако у 15% больных с прогрессирующей формой и у 37,5% - с селезеночной формой ХЛЛ сохранялась аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА), у 25% больных с прогрессирующей формой и 37,5% больных с селезеночной формой ХЛЛ сохранялась иммунная тромбоцитопения (38). Даже при неэффективной терапии преднизолоном после спленэктомии флюдарабин давал стойкое повышение количества тромбоцитов (39). Купирование АИГА у 3 больных на фоне терапии флюдарабином достигалось назначением преднизолона (40). У 2 больных, достигших ЧР на терапии флюдарабином, развился синдром Рихтера (41). Следует учесть, что у всех больных, вошедших в исследование, ко времени начала терапии флюдарабином в анамнезе зафиксированы большое количество различных курсов поли- и монохимиотерапии, резистентность к используемым ранее препаратам, неоднократные гемолитические кризы и тромбоцитопении, длительный прием глюкокортикоидных гормонов, увеличение по сравнению с исходными размерами селезенки и лимфоузлов, увеличение опухолевой массы в костном мозге, несколько эпизодов тяжелых инфекционных осложнений различной этиологии. По данным литературы, применение флюдарабина в качестве первой линии терапии дает до 78% ремиссий с медианой выживаемости 63 мес (42). Учитывая большую разницу в течении, областях преимущественного поражения, характере осложнений и продолжительности жизни больных с различными формами ХЛЛ, следует дифференцирование подходить к терапии флюдарабином. При прогрессирующей форме есть потенциальная возможность достижения ремиссий, при опухолевой - наиболее вероятен сдерживающий эффект, при селезеночной форме терапия эффективна, однако на спленэктомию направлять больных следует своевременно (43). Флюдарабин является высокоэффективным препаратом в лечении больных ХЛЛ из группы рецидивных и резистентных к предшествующей терапии больных в развернутой стадии заболевания. Так как в данную группу входят в первую очередь пациенты старше 60 лет с несколькими сопутствующими заболеваниями, очень важна хорошая переносимость препарата и минимальный миелотоксический эффект (44). Стало очевидным, что монотерапия флюдарабином при ХЛЛ малоперспективна. Будущие исследования должны быть направлены на использование комбинаций флюдарабина с другими препаратами (циклофосфан, цисплатина, цитозар), обязательное назначение поддерживающей терапии после достижения ремиссии (циклофосфан, моноклональные антитела) и применение флюдарабина в комбинации с антрациклинами для лечения больных с трансформацией ХЛЛ в саркому (45). Более значимыми в практическом аспекте оказались разработки в области пуриновых антагонистов, в результате чего были предложены для клинического применения пентостатин (dCF, нипент) и кладрибин (хлордезоксиаденозин, 2-СDА, леустатин). Пентостатин, необратимо подавляющий фермент аденозиндеаминазу и, соответственно, влияющий на процессы фосфорилирования, оказался весьма эффективным при лимфопролиферативных заболеваниях - хроническом лимфолейкозе, Т и В - клеточном пролимфоцитарном лейкозе, синдроме Сезари и, в особенности, волосатоклеточном лейкозе, в т.ч. в случаях, резистентных к терапии интерфероном (46). Еще более выраженный терапевтический эффект (до 80% полных ремиссий после одного курса монохимиотерапии), включая случаи безуспешного применения пентостатина, обнаружен у кладрибина, проявившего активность также при остром миелолейкозе у взрослых и детей, макроглобулинемии Вальденстрема, индолентных формах неходжкинских лимфом (Т-клеточных кожных лимфомах) (47). Применение и развитие именно программного подхода в лечении злокачественных опухолей у детей позволило к настоящему времени добиться выздоровления более чем 7080% больных злокачественными неходжкинскими лимфомами. Из более новых препаратов следует отметить флюдарабин и 2Сdа, которые обладают существенной активностью при острых лейкозах у детей, и их включение в программу лечения позволяет добиться повторной ремиссии заболевания более чем у 70% больных (48). Из трех препаратов этого ряда (флюдарабин, пентостатин и кладрибин) наибольшую эффективность при ХЛЛ продемонстрировал флюдарабин. К настоящему времени флюдарабин считается наиболее эффективным препаратом в терапии ХЛЛ, позволяющим получить до 80% ремиссий (у 30% - полные) у ранее не леченных больных, столько же у ранее леченных алкилирующими препаратами и чувствительных к ним и у 35-40% нечувствительных к алкилирующим препаратам (49). В двух больших рандомизированных исследованиях (CLGB, SWOG, ECOG, NCIC-CTG), включавших 544 больных, было показано высоко статистически значимое преимущество флюдарабина по сравнению с хлорамбуцилом: 70% ремиссий, из них 27% полных, продолжительность безрецидивного периода 32 мес. у леченных флюдарабином, 47%, 3% и 18 мес. соответственно в группе получивших хлорамбуцил (50). Аналогичные результаты получены Французской кооперативной группой в исследовании, включавшем 695 больных, при сравнении эффективности флюдарабина, CHOP и CAP: 81%, 77% и 66% ремиссий соответственно, из них полных 37%, 28% и 13% (р=0,0001). Эти исследования показали, что эффективность флюдарабина при ХЛЛ превосходит эффективность не только отдельных препаратов, но и всех известных схем полихимиотерапии, причем эффект флюдарабина у ранее леченных больных равен или даже выше эффекта других препаратов у первичных пациентов больных (51). В настоящее время проводятся сравнительные исследования, которые установят, получено ли достоверное увеличение продолжительности жизни больных, леченных флюдарабином, но уже показано, что ремиссии после флюдарабина сохраняются дольше, чем после хлорамбуцила. Стремление улучшить достигнутые с помощью флюдарабина результаты привело к комбинациям флюдарабина с другими препаратами. Совместное применение флюдарабина и хлорамбуцила не показало большей эффективности, чем монотерапия флюдарабином и вызывало длительную миелосупрессию (52). Высоко эффективными оказались комбинации флюдарабина с митоксантроном (77% ремиссий, из них 20% - полных), эпирубицином (92% ремиссий, 40% - полных) и циклофосфаном (88-100% ремиссий, 35-50% - полных) (53). Добавление к комбинации флюдарабина с циклофосфаном G-CSF, позволившего за счет укорочения периода миелосупрессии исключить вынужденное удлинение интервалов между курсами, дало возможность получить 100% ремиссий - 47% полных и 53% частичных (54). При использовании обычно эффективных при лимфомах доз 375 мг/м2 только у 10-15% больных ХЛЛ удается получить частичные ремиссии. Однако после 4 недель лечения в дозах 500-825 мг/м2 эффект достигается у 22% больных, 1000-1500 мг/м2 - у 43%, 2250 мг/м2 - у 75% (55). Высоко эффективной оказалась комбинация анти-CD20 антител с флюдарабином и циклофосфаном: ремиссии получены у 93% ранее не леченных больных, в том числе у 60% - полные. У ранее леченных больных, в том числе резистентных к алкилирующим агентам и/или флюдарабину, эффект достигнут в 70% случаев, у 14% больных получены полные ремиссии. На небольшом, но первом в нашей стране опыте, мы можем подтвердить высокую эффективность данной комбинации - эффект у 85% (57% полных и 28% частичных ремиссий) больных с плохими прогностическими признаками либо резистентных к предыдущей терапии (56). Высокая эффективность, по всей вероятности, объясняется синергизмом действия флюдарабина и Rituximab: конечный эффект действия Rituximab заключается в комплемент-зависимом лизисе клеток, флюдарабин подавляет экспрессию ингибиторов комплемента CD55 и CD46, способствуя тем самым более активному действию антител. В недавних исследованиях было обнаружено, что интерферон a при ХЛЛ увеличивает экспрессию многих антигенов на поверхности Влимфоцитов, в том числе и CD20. Это обусловливает более активное связывание антигена с антителами к нему. Возможно, сочетание Rituximab с интерфероном окажется перспективным (57). Campath-1H - гуманизированные антитела к антигену CD52, который экспрессирован на всех В- и Т-лимфоцитах как здоровых, так и больных ХЛЛ. Клинические испытания показали эффективность препарата даже у больных, рефрактерных ко всей предыдущей терапии, в том числе к флюдарабину (33% частичных ремиссий средней продолжительностью 12,4 мес.). Первые результаты использования сочетания Campath-1H и флюдарабина для терапии рефрактерных больных показали высокую эффективность: ремиссии получены почти у всех больных, в том числе и полные. К сожалению, лечение моноклональными антителами сопряжено с целым рядом побочных эффектов: высокая температура, озноб, нередко одышка и падение артериального давления, которые часто сопровождают первое введение препаратов, особенно у больных с высоким лейкоцитозом, что объясняется высвобождением цитокинов, главным образом, интерлейкина 6 (IL-6) и фактора некроза опухоли альфа (TNFa) при распаде лимфоцитов (58). При этом следует отметить, что клинические исследования, как правило, сопровождаются современными фармакологическими и биологическими исследованиями, примером которых могут служить работы по изучению комбинации флюдарабин+цитозар. Параллельно проведению флюдарабина по I и II фазам клинических испытаний, которые позволили выявить переносимость и определенную эффективность препарата при острых лейкозах, проводились лабораторные исследования, показавшие, что в некоторых концентрациях пуриновые и пиримидиновые нуклеозидные аналоги обладают синергичным характером взаимодействия по отношению к злокачественным клеткам. Оказалось также, что синергизм наблюдается в тех случаях, когда цитозар применяется после флюдарабина (не наблюдается при обратной последовательности применения препаратов). Имели также значение концентрации препаратов. Оказалось, что максимальный эффект in vitro достигался, когда концентрации 9-d arabinofuranosyl 2fluroadenine и ara-С укладывались в диапазон от 10 до 20 µМ. В клиническом исследовании по изучению данного наблюдения флюдарабин инфузировался в концентрации в плазме 10 µМ в течение 48 ч, после чего больным проводилась 72 часовая инфузия цитозара в плазменной концентрации, колеблющейся от 10, 12.5, 15 до 17.5 µМ. Более ранними исследованиями была выявлена корреляция между дозой введения цитозара и его плазменной концентрацией. Выяснилось, что максимально переносимая концентрация препаратов соответствовала 10 µМ флюдарабина и 15 µМ цитозара. Уже после первого курса химиотерапии у 59% (16 из 27) больных с острыми миелобластными и лимфобластными лейкозами данная комбинация привела к исчезновению злокачественных клеток из костного мозга. Внутриклеточное изучение концентрации метаболитов цитозара (в бластных клетках) показало, что ага-СТР концентрация в 5-8 раз повышается при их предварительным контакте с флюдарабином, что, по-видимому, и определяет высокую эффективность исследуемой комбинации. На основании этих и других данных ССG начало исследование n2961, сравнивающее эффективность консолидирующей терапии флюдарабин+цитозар+идарубицин с IDA DCTER у больных, у которых после индуктивной химиотерапии имеется от 5 до 25% или более 25% бластных клеток в костном мозге (59). Новые аналоги ингибиторов пуриновых оснований эффективны также и при бластном кризе хронического лейкоза у детей. Santana et al (1991) провели первую фазу исследования 2-ХДА у детей с острым лейкозом. В исследование вошли больные в среднем возрасте 10 лет с рецидивом или рефрактерной формой ОЛЛ (13 больных) и ОНЛЛ (18 больных) (60). Доза препарата варьировала от 3мг/м2/день до 10,7мг/м2/день в течение 5 дней. Все пациенты получили как минимум один курс химиотерапии, но не более двух. Если после первого курса химиотерапии не отмечалось токсичности, то последующий курс начинался через 10 дней от окончания предыдущего. Из 31 пациента, включенного в исследование, для анализа гематологического ответа было доступно 28 больных. У двух больных отмечалась стабилизация заболевания (доза 2-ХДА была 3,6 и 6,2 мг/м2/день); у одного пациента наблюдался частичный ответ (количество бластных клеток в миелограмме более 5%, но менее 25%), который продолжался в течение 47 дней от окончания последнего курса лечения. Двое больных ОНЛЛ, получавшие 2-ХДА в дозе 5,2 и 10,7 мг/м2/день достигли полной ремиссии, которая продолжалась 98 и 112 дней соответственно. Более того, у двоих больных, получивших 2-ХДА в максимальной дозе 10,7 мг/м2/день развилась тяжелая аплазия, и они умерли от осложнений, но без признаков проявления лейкоза. Таким образом, лучший ответ был получен у больных с ОНЛЛ по сравнению с больными ОЛЛ (р=0,02) несмотря на то, что уровень хлордеоксиаденозинтрифосфата был выше в клетках ОЛЛ. Кроме того, у больных ОНЛЛ ответ на химиотерапию зависел от дозы препарата в отличие от больных с ОЛЛ. Применение новых аналогов пуриновых оснований приводит к выраженному и длительному снижению гранулоцитов и лимфоцитов, особенно фракций, CD4 и CD8 как у детей, так и у взрослых больных. Снижение CD4 клеток отмечалось в течение от 2 до 3 месяцев после окончания лечения аналогами пуриновых оснований и соответствует уровню СD4 у больного ВИЧ инфекцией. Сочетание снижения уровня гранулоцитов и лимфоцитов может привести к выраженным инфекционным осложнениям, особенно присоединению оппортунистических инфекций: цитомегаловирусной, грибковой, герпетической. Фебрильная лихорадка наблюдалась реже у больных, получивших лечение флюдарабином (30%), чем 2-ХДА (50%). По данным O`Brie et al [12], у взрослых пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом, леченных 2-ХДА, 65% курсов терапии осложнялись фебрильной лихорадкой. У 29% больных причиной смерти было инфекционное осложнение и кровоизлияние в ЦНС (61). В последние годы для лечения ВКЛ используют пентостатин и флударабин. По данным разных авторов, полной ремиссии достигают у 60 – 70 % больных. Значительно более эффективным является использование препаратов а-интерферона (интрон А, роферон, реаферон, лаферон). По данным многоцентровых исследований, около 90 % больных ВКЛ положительно реагируют на терапию препаратами а-интерферона. Рекомендуется стартовая доза 3 млн МЕ внутримышечно ежедневно на протяжении 12 мес. Поддерживающая доза 1 – 3 млн МЕ внутримышечно 3 раза в неделю в течение всего безрецидивного периода. В случае обострения процесса возвращаются к курсовой дозе 3 млн МЕ внутримышечно ежедневно до получения ремиссии (62). Для лечения ВКЛ с успехом применяют новый пуриновый аналог – 2- хлордезоксиаденозин (2-СdlA) кладрибин. Назначают в дозе по 0,1 мг/кг массы тела путем непрерывной внутривенной 24-часовой инфузии, ежедневно в течение 5 – 7 дней или по 0,12 мг/кг в сутки в течение двухчасового внутривенного введения 5 дней. Если не достигнута ремиссия, курс можно повторить. Переносимость препарата удовлетворительная. Осложнения (по данным литературы): агранулоцитоз, который сохраняется от 7 до 42 сут, и тромбоцитопения. В случае применения 2-СdlA после лечения препаратами а-интерферона с положительным эффектом агранулоцитоз длится в среднем 10 сут. Считается целесообразным начинать лечение с назначения препаратов альфа интерферона, после чего 2-СdlA, и в дальнейшем лечение можно прекратить (63). Таким образом, препаратами для терапии зрелоклеточных лимфоцитарных опухолей стали аналоги пуринов, это особенно важно для лечения лимфом, ВКЛ, менее эффективны в лечении ХЛЛ, разрабатываются комбинации в сочетании с препаратами гуманизированных моноклональных антител. Разрабатываются режимы, позволяющие максимально снизить побочные токсические эффекты этих препаратов. Литература. 1. Поддубная И.В. и др. «Современная онкология» 2001, том 3, № 2 , 57–61 2. Кондратьева Н.Н., Демина Е.А., Нивинская М.М. и др. //Терапевтический архив, № 8, 2000, стр. 45-49. 3. Клиническая онкогематология.// Ред. Волкова М.А. // Москва, Медицина, 2001. Пробатова Н.А. Арх. пат. 1998; 4: 61-71. 4. Первично-множественные злокачественные опухоли, ред. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., М.: Медицина, 2000. 5. Воробьев А. И. (ред.) Руководство по гематологии. М : Медицина; 1995; т I. 6. Воробьев А. И. и др. Тер. арх. 1995; 67 (7): 45-50 7. Foley J.F., Vose J.M., Armitage J.O. Current Therapy in Cancer, 2nd ed.,1999,W.B. Saunders Company, 550 pp. 8. Canellos G.P., Lister T.A., Sklar J.L. The Lymphomas 1998;W.B.Saunders Company, 581. 9. T. Buchner, W. Hiddemann. B. Wormann et al. Blood 1999 vol. 93 N 12 рр 4116-24. 10. A.K. Burnett Educational book of Fifth Congress of the EHA, June 25-28, 2000, Birmingham, UK, pp51-58. 11. 8. J.C. Byrd, RK Dodge, A. Carrol et al J. Clin. Oncol. 1999 vol. 17 N 12 PP 3767-3775. 12. J.C. Byrd, A. Carroll, MA Caligiuri et al Acute Leukemias VIII, 2001 Springer-Verlag, Berlin Heidelberg pp. 449-56. 13. H. Dohner in "Die gelbe Reihe. Band V. Studienuberblick bei der AML. Aktuelle randomisierte Phase III-studien. 1.Auflage. Stand October 2000. Shugai-Pharma pp. 15-16. 14. D. Grimwade, H. Walker, F. Oliver et al Blood 1998 v 92 N 7 pp. 2322-33. 15. W. Hiddemann, Th. Buchner Acute Leukemias VIII, 2001 Springer-Verlag, Berlin Heidelberg pp. 457-460. 16. U. Schaekel, M. Schaich, B. Mohr et al Blood 2000 V 96 N 11 suppl 1a abstr 4569. 17. M. Slovak, K.J. Kopecky, P. Cassileth et al Blood 2000 v 96 N 13 pp 4075-83. 18. T. de Witte, S. Suciu, R. Zittoun et al Blood 2000 v 96 N 11 suppl 1a abstr 2167. 19. R. Zittoun, S. Suciu, T. De Witte et al Blood 1999 v 94 N 10 supp 1a, 2923. 20. Armitage J. Lymphomas, Edited by G. Canellos, T.A. Lister, J.L. Sklar – 1 st ed., W.B. Saunders Company, 1998, pp. 439–449. 21. Круглова Г.В., Финогенова И.А. Новое в онкологии,сборник научных трудов под. ред. И.В. Поддубной, Н.А. Огнерубова, выпуск 2, Воронежский университет, 1997, стр. 6–11 22. Armitage J. Lymphomas, Edited by G. Canellos, T.A. Lister, J.L. Sklar – 1 st ed., W.B. Saunders Company, 1998, pp. 439–449. 23. Coiffler B. ASCO 2001; 20 (part I): abs. 1131. 24. Auken R. ASCO 2001; 20 (part 2): abs. 2682. 25. Hegde U. ASCO 2001; 20 (part I): abs. 1218. 26. Cheson B.D. Hematologic malignancies: new developments and future treatments. Semin. Oncol. 2002; 29 (4 Suppl. 13): 33-45 27. Coiffier В., Lepage E., Briere J. et al. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N. Engl. J. Med. 2002; 346: 235-242. 28. Gutierrez-Delgado F, Maloney D., Press O. W. et al. Autologous stem cell transplantation for non-Hodgkin Lymphoma: comparison of radiation-based and chemotherapy-only preparative regimens. Bone Marrow Transplant. 2001; 28: 455-461. 29. Heider A., Niederle N. Efficacy and toxicity of bendamustine in patients with relapsed lowgrade non-Hodgkin's lymphomas. Anticancer Drugs. 2001; 12: 725-729. 30. Kaminski M.S., Zelenetz A.D., Press O.W. et al. Pivotal study of iodine I 131 tositumonab for chemotherapy refractory low-grade or transformed low-grade B-cell non-Hodgkin's lymphoma. J. Clin. Oncol. 2002; 19: 3908-3911. 31. Maris M., Niederwieser D., Sandmaeir B. et al. Nonmyeloablative hematopoeitic stem cell transplantation (HCT) using 10/10 HLA matched unrelated donors for patients with advanced hematologic malignancies inelegible for conventional HCT. Blood. 2001; 98: 858a (part 1, Abstr. 3563). 32. TimmermanJ.M., Czerwinski D.K., Davis T.A. etal. Idiotype-pulsed dentritic cell vaccination for B-cell lymphoma:clinical and responses in 35 patients. Blood. 2002; 99: 1517-1526. 33. Weiden PL., Flournoy N, Thomas E.D. et al. Antileukemic effect of graft-versus-host disease in human recipientsof allogeneic-marrow grafts. N. Engl. J. Med. 1979; 300: 1068-1073. 34. Weidmann E., Kim S.Z., RostA. et al. Bendamustine is effective in relapsed or refractory aggressive non-Hodgkin'slymphoma. Ann Oncol. 2002; 13: 1285-1289 35. Witzig Т.Е., Gordon L.I., Cabanillas F. et al. Randomized controlled trial of yttrium-90labeled ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy versus rituximab immunotherapy for patients with relapsed or refractory low-grade, follicular, or transformed B-cell non-Hodgkin's lymphoma. J. Clin. Oncol. 2002; 20: 2453-2463. 36. Appelbaum FR, et al. Fludarabine compared with chlorambucil as primary therapy for chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 2000; 343:1750-7. 37. Weiss MA. A phase I and II study of pentostatin (Nipent) with cyclophosphamide for previously treated patients with chronic lymphocytic leukemia. Semin Oncol 2000; 27:41-3. 38. O'Brien SM, Kantarjian HM, Cortes J, et al. Results of the fludarabine and cyclophosphamide combination regimen in chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2001;19:1414-20. 39. Molina-Arcas M, Bellosillo B, Casado FJ, et al. Fludarabine uptake mechanisms in Bcell chronic lymphocytic leukemia. Blood 2003; 101:2328-34. 40. Huang P, Sandoval A, Van Den Neste E, et al. Inhibition of RNA transcription: a biochemical mechanism of action against chronic fludarabine. Leukemia 2000; 14:1405-13. lymphocytic leukemia cells by 41. Boogaerts MA, Van Hoof A, Catovsky D, et al. Activity of oral fludarabine phosphate in previously treated chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2001; 19:4252-8. 42. Leporrier M, Chevret S, Cazin B, et al. Randomized comparison of fludarabine, CAP, and ChOP in 938 previously untreated stage B and С chronic lymphocytic leukemia patients. Blood 2001; 98:2319-25. 43. Keating MJ, Smith TL, Lerner S, et al. Prediction of prognosis following fludarabine used as secondary therapy for chronic lymphocytic leukemia. Leuk Lymphoma 2000; 37:71-85. 44. Marotta G, Bigazzi C, Lenoci M, et al. Low-dose fludarabine and cyclophosphamide in elderly patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia refractory to conventional therapy. Haematologica 2000; 85:1268-70. 45. Mauro FR, Foa R, Meloni G, et al. Fludarabine, ara-C, novantrone and dexamethasone (FAND) in previously treated chronic lymphocytic leukemia patients. Haematologica 2002; 87:926-33. 46. Flinn I, Byrd J, Morrison C, et al. Fludarabine and cyclophosphamide with filgrastim support in patients with previously untreated indolent lymphoid malignancies. Blood 2000; 96:71-5. 47. Hallek M, Schmitt B, Wilhelm M, et al. Fludarabine plus cyclophosphamide is an efficient treatment for advanced chronic lymphocytic leukaemia (CLL): results of a phase II study of the German CLL Study Group. Br J Haematol 2001; 114:342-8. 48. Cazin B, Binet J, Divine M, et al. Oral fludarabine and cyclophosphamide in previously untreated chronic lymphocytic leukemia: preliminary data. Blood 2000; 96:515a. 49. Byrd JC, Peterson B, Piro L, et al. A phase II study of cladribine treatment for fludarabine refractory B cell chronic lymphocytic leukemia: results from CALGB Study 9211. Leukemia 2003; 17:323-7. 50. Robak T, Blonski JZ, Kasznicki M, et al. Cladribine with prednisone versus chlorambucil with prednisone as first-line therapy in chronic lymphocytic leukemia: report of a prospective, randomized, multicenter trial. Blood 2000; 96:2723-39. 51. Robak T, Blonski JZ, Kasznicki M, et al. Cladribine with or without prednisone in the treatment of previously treated and untreated B-cell chronic lymphocytic leukaemia—updated results of the multicentre study of 378 patients. Br J Haematol 2000; 108:357-68. 52. Tefferi A, Li CY, Reeder CB, et al. A phase II study of sequential combination chemotherapy with cyclophosphamide, prednisone, and 2-chlorodeoxyadenosine in previously untreated patients with chronic lymphocytic leukemia. Leukemia 2001; 15:1171-5. 53. Weiss MA, Maslak PG, Jurcic JG, et al. Pentostatin and cyclophosphamide: an effective new regimen in previously treated patients with chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2003; 21:1278-84. 54. Waselenko JK, Grever MR, Beer M, et al. Pentostatin (Nipent) and chlorambucil with granulocyte-macrophage colony-stimulating factor support for patients with previously untreated, treated, and fludarabine-refractory B-cell chronic lymphocytic leukemia. Semin Oncol 2000; 27:44-51. 55. Davis TA, Grillo-Lopez AJ, White CA, et al. Rituximab anti-CD20 monoclonal antibody therapy in non-Hodgkin's lymphoma: safety and efficacy of re-treatment. J Clin Oncol 2000; 18:3135–43. 56. Byrd JC, Peterson BL, Morrison VA, et al. Randomized phase 2 study of fludarabine with concurrent versus sequential treatment with rituximab in symptomatic, untreated patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia: results from Cancer and Leukemia Group B 9712 (CALGB 9712). Blood 2003; 101:6-14. 57. Wierda W, O'Brien S, Albitar M, et al. Combined fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab achieves a high complete remission rate as initial treatment for chronic lymphocytic leukemia. Blood 2001; 98:771a. 58. Keating MJ, Flinn I, Jain V, et al. Therapeutic role of alemtuzumab (Campath-1H) in patients who have failed fludarabine: results of a large international study. Blood 2002; 99:3554-61. 59. Rai KR, Freter CE, Mercier RJ, et al. Alemtuzumab in previously treated chronic lymphocytic leukemia patients who also had received fludarabine. J Clin Oncol 2002; 20:3891-7. 60. Rai K, Coutre S, Rizzieri D, et al. Efficacy and safety of Almetuzumab (Campath-1H) in refractory B-CLL patients treated on a compassionate basis. Blood 2001; 98:365a. 61. Schmitt B, Kneba M, Ritgen M, et al. First line therapy of patients with advanced chronic lymphocytic leukemia (CLL) older than 65 years with fludarabine versus chlorambucil: interim analysis of a phase III study of the German CLL Study Group (GCLLSG). Blood 2002; 100:387a. 62. Robak T, Blonski JZ, Kasznicki M, et al. Cladribine combined with cyclophosphamide and mitoxantrone as front-line therapy in chronic lymphocytic leukemia. Leukemia 2001; 15:1510-6. 63. Robak T, Gora-Tybor J, Lech-Maranda E, et al. Cladribine in combination with mitoxantrone and cyclophosphamide (CMC) in the treatment of heavily pre-treated patients with advanced indolent lymphoid malignancies. Eur J Haematol 2001; 66:188-94.
