Приложение № 2 к Положению о порядке консолидации пакетов акций государства

Приложение № 2
к Положению о порядке консолидации
пакетов акций государства
Наименование акционерного общества _______________________________________________________
Адрес (юридический):
__________________________________________________________________
ЗАЯВКА - ОБРАЗЕЦ
для консолидации пакетов акций государства
1. _________________________________________________________________________________________
(акционер – фамилия, имя или полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя лица, уполномоченного юридическим лицом)
Персональный или фискальный код ______________Тип личности ________(F-физическое, J –
юридическое)
Государственный регистрационный номер (для юридических лиц)
______________________________
Документ, удостоверяющий личность: Тип _________________ Дата „_____” _______________________
Серия ________ Номер ______________Выдавший орган _____________
2. Адрес: __________________________________________________________________
3. Документ, подтверждающий полномочия представителя: Тип ____________ Дата „____” ____________
Серия ________ Номер _____________ Выдавший орган _______________
4. Количество ценных бумаг эмитента предлагаемых для обмена/покупки ____________________
(_____________________________________________________________________) штук
5. На общую сумму, согласно чистым активам _______________________________________
(_____________________________________________________________________________) леев.
(прописью)
5.a) Для процедуры приобретения путем обмена имущества заполняется следующая таблица:
№
п/п
Наименование эмитента
1
2
Всего
Количество
Стоимость чистых Общая стоимость
востребованных
активов, леев
акций, леев
акций
графа3 × графу4
3
4
5
X
5. b) Для процедуры приобретения путем покупки указывается способ оплаты:
Прошу сумму, причитающуюся мне в результате оформления сделки, в размере
_______________________
(___________________________________) леев
выплатить через:
_________________________________________________________________________
(почтовое уведомление с подтверждением о вручении и/или возврате)
Наименование банка________________________________ OFI_____________ счет____________________
6. Я, нижеподписавшийся ______________________________________, под собственную ответственность
заявляю, что на момент подписания заявления принадлежащие мне акции не обременены какими-либо
обязательствами.
С условиями обмена/приобретения акций ознакомлен и согласен.
Подпись ___________________ Дата _______________ Номер телефона ____________
Приложения:
1. Выписка из реестра владельцев ценных бумаг акционерного общества, для которого объявлена
покупка акций.
2. Копия решения о государственной регистрации, заверенная администратором, и документ,
подтверждающий право на представление интересов – для юридических лиц.
3. Копия удостоверения личности – для физических лиц.