Положение об оплате медицинской помощи в системе ОМС
advertisement
Положение об оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Кемеровская область, 2013 Положение об оплате Оглавление Термины и определения....................................................................................................... 2 1. Основные принципы системы оплаты медицинских услуг …. ........................... 5 2. Оплата скорой медицинской помощи ..................................................................... 7 3. Оплата амбулаторной помощи ...................................................................................... 10 4. Оплата амбулаторной помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров ............................................................................................................................................... 16 5. Оплата стационарной помощи .......................................................................................17 6. Порядок проведения взаиморасчетов между медицинскими организациями....... 22 7. Оплата по подушевому нормативу с фондодержанием .............................................. 25 1 Положение об оплате Термины и определения Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи – средний объем финансового обеспечения стационарной медицинской помощи по области, оплачиваемый по системе клинико-статистических групп, приходящийся на одного пролеченного пациента. Устанавливается Тарифным соглашением в системе ОМС. Вызов – обращение больного на станцию (подстанцию, отделение) скорой помощи независимо от времени суток за скорой медицинской помощью, а также медицинская транспортировка пациента. Задание медицинской организации – согласованные объемы и стоимость медицинской помощи, запланированные для медицинской организации в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования. Клинико-статистические группы (КСГ) – группы стационарных случаев, сходные по средней ресурсоемкости, а также по используемым методам диагностики и лечения пациентов. Перечень клинико-статистических групп с расшифровкой терапевтических групп в соответствии с Международной классификацией болезней Десятого пересмотра (далее – МКБ-10) и хирургических групп в соответствии с номенклатурой услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 27 декабря 2011 года № 1664н (далее – Номенклатура), определяется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и представлен в Тарифном соглашении. Количество вызовов скорой медицинской помощи в расчете на 1 застрахованного - показатель деятельности медицинской организации по оказанию скорой медицинской помощи застрахованным лицам, которым оказана скорая медицинская помощь. Коридор риска — допустимый размер отклонения фактических объемов помощи от плановых, в пределах которого выплачивается согласованная сумма (стоимость согласованного объема), как в случае превышения плановых объемов, так и при их недовыполнении. А также в ряде случаев допустимый размер отклонения фактической стоимости медицинской помощи от плановой, в пределах которого выплачивается стоимость медицинской помощи, предъявленная к оплате. 2 Положение об оплате Коэффициент относительной затратоемкости по клиникостатистическим группам – коэффициент, характеризующий клиникостатическую группу как отношение ее затратоемкости к базовой ставке финансирования. Устанавливается ФФОМС. Коэффициент уровня стационара – коэффициент, учитывающий уровень оказания стационарной медицинской помощи в соответствии с приказом ДОЗН. Устанавливается Тарифным соглашением в системе ОМС. Коэффициент сложности курации пациентов –коэффициент, позволяющий учесть более высокий уровень затрат на оказание стационарной помощи пациентам отдельных возрастов. Устанавливается Тарифным соглашением в системе ОМС. Медицинская услуга - это мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость. Модель оценки эффективности — агрегированный комплексный показатель (коэффициент достижения результата), численно оценивающий эффективность деятельности медицинской организации. Годовой показатель определяется на основании показателей эффективности, утвержденных приказом Департамента охраны здоровья населения, полугодовой - на основании показателей эффективности, утвержденных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Оплата на основе согласованных объемов — метод оплаты медицинской помощи, при котором величина оплаты определяется стоимостью согласованных объемов и структурой медицинской помощи, определенных предварительно, до момента оказания помощи, и правилами, изложенными в настоящем Положении, по которым изменяется величина оплаты при перевыполнении или недовыполнении согласованных объемов. Прикрепленные застрахованные – застрахованные лица, включенные в региональный сегмент Кемеровской области единого регистра застрахованных лиц, прикрепленные к медицинской организации для оказания амбулаторной медицинской помощи в соответствии с Порядком прикрепления застрахованных лиц к медицинским организациям. Поправочный коэффициент ФАП – коэффициент, учитывающий наличие фельдшерско - акушерских пунктов в составе МО. Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной 3 Положение об оплате застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования — нормативный документ, формализующий технологию централизованного расчета стоимости оказанной медицинской помощи. Случай лечения – ограниченный временным интервалом объем медицинской помощи, оказанный пациенту по заболеванию в медицинской организации при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. Согласованный объем стационарной помощи – объем и структура стационарной помощи, утвержденные в задании для медицинской организации. Среднеобластной подушевой норматив ТПОМС – подушевой норматив, определенный Территориальной программой ОМС на 1-го застрахованного жителя Кемеровской области. ССМП - станция (подстанция) скорой медицинской помощи или отделение скорой медицинской помощи входящее в состав медицинской организации. Управленческий коэффициент – коэффициент, позволяющий регулировать уровень госпитализации по клинико-статическим группам. Устанавливается Тарифным соглашением в системе ОМС. Вводится с целью мотивации МО к повышению или снижению уровня оказания стационарной медицинской помощи при заболеваниях и состояниях, входящих в данную группу или стимулированию МО к внедрению конкретных методов хирургического лечения. Фондодержание — метод подушевой оплаты услуг амбулаторнополиклинического звена за каждого прикрепленного человека, в нормативе финансирования которого предусматривается оплата как собственной деятельности, так и услуг, оказанных прикрепившемуся населению в других медицинских организациях. 4 Положение об оплате 1. Основные принципы системы оплаты медицинских услуг В целях обеспечения доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, применяются способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результаты деятельности медицинских организаций. Скорая медицинская помощь оплачивается по подушевому нормативу с учетом выполнения плана вызовов в пределах коридора-риска. Амбулаторная помощь оплачивается по подушевому нормативу с учетом выполнения плана посещений в пределах коридора риска и показателей результативности медицинской организации, с включением оплаты дополнительных видов медицинской помощи (дневные стационары при поликлинике и стационары на дому). Медицинская помощь, предоставляемая в условиях дневных стационаров (за исключением дневного стационара при поликлинике и стационара на дому), оплачивается по утвержденным тарифам за случай в пределах согласованных финансовых средств, определяемых заданием медицинской организации. Стационарная помощь оплачивается за случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (КСГ), в рамках согласованных объемов, определяемых заданием медицинской организации на стационарную помощь. Порядок оплаты медицинской помощи инообластным гражданам территории Кемеровской области и застрахованным Кемеровской области пределами территории страхования определен Правилами ОМС. Инообластным застрахованным оказывается по фактической потребности. гражданам медицинская на за помощь Контроль за выполнением задания медицинской организацией, коррекции основных его показателей, рационального перераспределения финансовых ресурсов, как между медицинскими организациями муниципального образования, так и между территориями области, осуществляют Комиссия по разработке 5 Положение об оплате территориальной программы, территориальные рабочие группы квартал. не реже раза в Медицинская организация ежемесячно предоставляет в СМО сводный счет (Приложение 1) и реестры оказанной медицинской помощи. В случае если принадлежность гражданина к СМО изменилась в течение периода лечения, посещения распределяются между СМО с учетом фактического страхования в период оказания медицинской помощи. В случае если гражданин сменил СМО в течение периода лечения в стационаре, в дневном стационаре оплату производит СМО, в которой пациент был застрахован в начале лечения. В случае если пациент не был застрахован в начале лечения, оплату проводит СМО, застраховавшая гражданина на дату окончания лечения. При автоматизированной обработке реестров используется информация о прикреплении к первичному звену по данным регионального сегмента регистра застрахованных. 6 Положение об оплате 2. Оплата скорой медицинской помощи 2.1 Оплата скорой медицинской помощи производится по подушевому нормативу на число застрахованных лиц обслуживаемого населения с учетом выполнения плана вызовов в пределах коридора риска, установленного Тарифным соглашением. Обслуживаемым населением считаются застрахованные граждане, прикрепившиеся к первичному звену на территории обслуживания ССМП. 2.2 При оказании медицинской помощи застрахованному, не относящемуся к обслуживаемой территории, оплата медицинской помощи осуществляется за вызов. Стоимость вызовов, оказанных населению территории, которая не относится к зоне обслуживания ССМП, удерживается из начисленного подушевого норматива скорой медицинской помощи, которая территориально обслуживает данных застрахованных. 2.3 Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи на один месяц на одно застрахованное лицо определяется исходя из значений нормативов объемов предоставления скорой медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на 1 вызов скорой медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. 2.4 Годовой план распределяется медицинской организацией по месяцам с учетом сезонного характера потребления медицинской помощи. 2.5 Ежемесячный расчет начисленного подушевого норматива выполняет ТФОМС. 2.5.1 Объем средств для финансирования ССМП на месяц (ОФ) рассчитывается по формуле: ОФ = ПН * Ч * КП (2.1) где: 7 Положение об оплате ПН – подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи на один месяц на одно застрахованное лицо; Расчет подушевого норматива производится путем деления фактической суммы средств, выделенных ССМП, на численность обслуживаемого ССМП населения в целом по области в данном месяце. Ч – численность застрахованного населения, обслуживаемого ССМП, определяется ежемесячно как среднее значение между численностью на конец и на начало расчетного месяца по данным регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц; КП – поправочный коэффициент, учитывающий особенности затрат данной ССМП. Расчет поправочного коэффициента осуществляется ТФОМС ежегодно с учетом суммы межбюджетного трансферта в расчете на 1 вызов, выделенной для данной ССМП, к среднему уровню по Кемеровской области; 2.5.2 Для обеспечения математического соответствия сумм, начисленных ССМП области, сумме средств, сформированных на оплату скорой помощи по подушевому нормативу, используется нормировочный коэффициент, рассчитанный по формуле: НКс = SОФ / ∑ (ОФ i), (2.2) где: SОФ = ПН * ∑ ЧП - сумма средств, сформированная для оплаты скорой помощи обслуживаемому ССМП населению области. ∑ ЧП - общая численность обслуживаемого ССМП населения области. ∑ (ОФ i) - рассчитанные суммы к финансированию ССМП области. 2.5.3 Итоговая сумма к финансированию ССМП определяется по формуле ФСП = ОФ * НКс * УВ ± Взаимр , 8 (2.3) Положение об оплате УВ – уровень выполнения числа вызовов от планового значения. Данный показатель используется, если исполнение плана меньше установленного коридора риска. Если исполнение плана вызовов в пределах коридора риска или выше, уровень выполнения принимается равным 1; Взаимр – взаиморасчеты за оказание медицинской помощи населению, необслуживаемому структурным подразделением скорой медицинской помощи. 2.5.4 В случае если по конкретной СМО в расчетном периоде отсутствуют реестры случаев оказания медицинской помощи обслуживаемому ССМП населению, начисленная сумма финансирования по подушевому нормативу СМО за вычетом взаиморасчетов расчетного периода переносится на следующий отчетный месяц. Перенесенная сумма не корректируется на процент выполнения плана в следующем отчетном месяце. 2.6. Оплата скорой медицинской помощи сверх базовой программы ОМС. 2.6.1. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной наркологическими и психиатрическими бригадами, осуществляется за вызов. 2.6.2. Оплата скорой медицинской помощи незастрахованным гражданам осуществляется за вызов. Оплату производит ТФОМС. 2.6.3. Безрезультатные, ложные вызова, вызова к гражданам без возможности установления ФИО оплачиваются за вызов. 2.6.4. Оказание скорой медицинской помощи не по своему профилю наркологической или психиатрической бригадой оплачивается за вызов. 2.6.5. Оплата скорой медицинской помощи сверх базовой программы ОМС осуществляется в пределах суммы средств, выделенных на данные цели из областного бюджета. 2.6.6. Расчет стоимости вызова производится путем деления фактической суммы средств, выделенных на данные цели из областного бюджета, на фактическое количество вызовов в месяц. 2.7 Транспортировка больных учитывается как вызов, оплачивается в составе подушевого норматива для застрахованных или как вызов в случае оказания медицинской помощи сверх Базовой программы ОМС. 9 Положение об оплате 3. Оплата амбулаторной помощи 3.1 Оплата амбулаторной помощи производится по подушевому нормативу на прикрепившегося застрахованного гражданина Кемеровской области с учетом выполнения плана посещений. За достижение установленных показателей результативности деятельности медицинская организация получает стимулирующий подушевой норматив. 3.2 Подушевой норматив предусматривает оплату собственной деятельности поликлиники, оплату дневного стационара в поликлинике и стационара на дому, а также внешних консультаций и обследований, оказанных на амбулаторном этапе застрахованным прикрепленным гражданам. Для прикрепившихся граждан, получивших медицинскую помощь по месту прикрепления, утвержденная стоимость посещения включает посещение специалиста, врачебную манипуляцию и назначенные им обследования. 3.3 Оплата посещений, услуг, оказанных застрахованным гражданам вне поликлиники прикрепления, осуществляется по утвержденным тарифам в рамках взаиморасчетов. Посещения, услуги, оказанные неприкрепленным ни к одной медицинской организации гражданам, оплачиваются по тарифам на посещение, услугу. Стоимость посещения включает посещение специалиста, врачебную манипуляцию и назначенные им обследования. 3.4 Годовой план распределяется медицинской организацией по месяцам с учетом сезонного характера потребления медицинской помощи. 3.5 Амбулаторный подушевой норматив рассчитывается территориальным фондом ОМС по следующей формуле: АПН = АПНТПОМС*(1- α )* КAN*КПВП* КФАП *ЧПР, ежемесячно (3.1) где: АПНТПОМС – среднеобластной подушевой норматив финансирования амбулаторной помощи согласно ТПОМС. Рассчитывается и утверждается ТФОМС ежеквартально, исходя из показателя среднегодового подушевого норматива финансирования амбулаторной помощи по территориальной программе ОМС. Норматив затрат на АПН не включает расходы на стоматологическую помощь, отдельные медицинские технологии, доплаты за диспансеризацию, неотложную помощь, раннее выявление онкозаболеваний. Для расчета 10 Положение об оплате используется численность застрахованных граждан на последнее число месяца, предшествующего расчетному периоду. α – базовая стимулирующая часть подушевого норматива, устанавливается Тарифным соглашением. КAN – коэффициент нормативного потребления амбулаторной помощи по территориям. Рассчитывается территориальным фондом ОМС 1 раз в год как отношение норматива посещений, установленного для территории, к областному показателю. КПВП - коэффициент половозрастных затрат для прикрепленных к поликлинике по каждой СМО. Рассчитывается в соответствии с Приложением 2 в целом по медицинской организации - юридическому лицу. КФАП - поправочный коэффициент на наличие ФАПов в медицинской организации. ЧПР– численность прикрепленного населения (среднее значение между численностью на конец и на начало расчетного месяца). 3.6 Для обеспечения математического соответствия всех сумм, начисленных АПУ области, сумме средств, сформированных на оплату амбулаторной помощи по подушевому нормативу, используется нормировочный коэффициент, рассчитанный по формуле: НК = SАПП / ∑ (АПН i), (3.2) где: SАПП = АПНТПОМС * ЧПРо - сумма средств, сформированная для оплаты амбулаторной помощи застрахованным и прикрепленным к АПУ Кемеровской области гражданам. ЧПРо - общая численность застрахованных и прикрепленных граждан в области. ∑ (АПН i) - рассчитанные суммы к финансированию поликлиник области без учета уровня выполнения плана посещений и взаиморасчетов. 3.7 Сумма финансирования по подушевому нормативу для поликлиники ежемесячно рассчитывается территориальным фондом ОМС с учетом коэффициента СЗТ и выполнения плана посещений в расчетном периоде. Оценка выполнения плана посещений производится в целом по медицинской организации с учетом установленного коридора риска. Выполнение плана по дневному стационару в поликлинике и стационару на дому не оценивается. Размер коридора риска для оплаты амбулаторной помощи устанавливается Тарифным соглашением. Расчет производится по следующей формуле: S = SАПУ + Sстим, где: (3.3) 11 Положение об оплате SАПУ - основная часть подушевого норматива, учитывающая выполнение объемных показателей; Sстим - стимулирующая часть подушевого норматива, учитывающая дополнительные направления работы и достижение клинических и статистических индикаторов. 3.8 Расчет основной части подушевого норматива SАПУ = (АПН* НК * КСЗТ – ВВЗРп ) * УВ + ВВЗРн (3.4) где: УВ – уровень выполнения плана посещений. Данный показатель используется, если исполнение плана меньше установленного коридора риска. Если исполнение плана посещений в пределах коридора риска или выше, уровень выполнения принимается равным 1. КСЗТ - коэффициент учета медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара. Рассчитывается территориальным фондом ОМС 1 раз в год при утверждении заданий как отношение планируемой годовой суммы на дневной стационар в поликлинике и стационар на дому к планируемой сумме амбулаторного подушевого норматива. Коэффициент рассчитывается индивидуально для каждой медицинской организации с учетом объемов, предусмотренных заданием. ВВЗРп – стоимость услуг, посещений, оказанных застрахованным гражданам вне поликлиники прикрепления. ВВЗРн - стоимость услуг, посещений, оказанных неприкрепленным к данной поликлинике гражданам. Взаиморасчеты с другими медицинскими организациями за посещения и услуги учитываются в рамках централизованного расчета. 3.8.1 В случае если по конкретной СМО в расчетном периоде отсутствуют реестры посещений прикрепленных к поликлинике прикрепления, начисленная сумма финансирования по подушевому нормативу СМО за вычетом взаиморасчетов расчетного периода переносится на следующий отчетный месяц. Перенесенная сумма не корректируется на процент выполнения плана в следующем отчетном месяце. 3.8.2 В случае если сумма по дневному стационару в поликлинике, стационару на дому, взаиморасчетам с другими медицинскими организациями расчетного периода по данной СМО превышает сумму финансирования по амбулаторному подушевому нормативу, разница учитывается со знаком «-» при расчете амбулаторной помощи следующего отчетного месяца. 12 Положение об оплате 3.9. Стимулирующая часть подушевого норматива формуле рассчитывается по Sстим = SАП / (1 - α )* α * Ур + ∑ Vдисп* dдисп + Vнеотл* dнеотл + Vонк* dонк (3.5) где SАП – сумма начисленного подушевого норматива SАП = АПН * НК * УВ ; α – базовая стимулирующая часть подушевого норматива, устанавливается Тарифным соглашением; Ур – уровень достижения клинических и статистических индикаторов; Vдисп - количество законченных случаев по каждому виду диспансеризации, установленному Территориальной программой Кемеровской области; dдисп – тариф законченного случая диспансеризации; Vнеотл – количество посещений по неотложной помощи; dнеотл – тариф дополнительного финансирования по неотложной помощи; Vонк – количество подтвержденных случаев раннего выявления онкологических заболеваний; dонк – тариф финансирования по данному направлению, установленный Постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области. Уровень достижения клинических и статистических индикаторов рассчитывается ежемесячно по формуле Ур= Бфакт , (3.6) Бмакс где Бфакт – фактическое количество набранных балов Бмакс – максимально возможное количество набранных балов Перечень индикаторов для ежемесячного расчета приведен в Приложениях 34. При расчете стимулирующей части подушевого норматива за апрель, июль, октябрь, январь используется перечень индикаторов, учитывающий итоги предыдущего квартала (Приложение 4). 3.10. Для обеспечения соответствия суммы, рассчитанной по подушевому нормативу, с суммой по персонифицированным реестрам, к стоимости посещений применяется коэффициент коррекции, который определяется по формуле: К = (SАПУ- SСЗТ –BВЗРн+ Sстим)/ ∑ персониф_реестра_посещений, (3.7) где 13 Положение об оплате SСЗТ – стоимость дневного стационара в поликлинике и стационара на дому по утвержденным тарифам за случай и выполненным объемам согласно персонифицированным реестрам по медицинской организации. ∑ персониф_реестра_посещений – стоимость посещений, выполненных прикрепленными застрахованными, согласно персонифицированным реестрам по медицинской организации. 3.11 Травматологическая помощь, услуги женских консультаций, оказанные прикрепленным в данной медицинской организации, финансируются в пределах общего амбулаторного подушевого норматива финансирования с учетом персонифицированных данных о посещениях. В случае получения данных видов медицинской помощи не по месту прикрепления оплата проводится по взаиморасчетам. 3.12 Стоматологическая помощь финансируется за согласованные объемы с учетом предоставления персонифицированных данных. Единицей измерения по стоматологической помощи является УЕТ (планирование стоматологической помощи и предоставление персонифицированных данных для расчета стоимости осуществляется в УЕТ). Плановая сумма на месяц для расчета за оказанную стоматологическую помощь рассчитывается как произведение согласованного объема помощи в УЕТ и утвержденной стоимости УЕТ. Оценка выполнения плана по стоматологической помощи производится отдельно с учетом установленного Тарифным соглашением коридора риска для амбулаторной помощи. В случае, когда количество УЕТ меньше плана с учетом коридора риска, оплата проводится за фактически выполненные объемы. В случае, когда количество УЕТ в коридоре риска или больше плана, оплата производится в размере согласованного объема, при этом к стоимости УЕТы применяется коэффициент коррекции, рассчитанный как отношение плановой суммы финансирования к фактической. 3.13 Отдельные медицинские технологии в амбулаторных условиях (далее – ОМТ) финансируются дополнительно за случай. ОМТ должны соответствовать Перечню, приведенному в Приложении 5. Утверждение объемов на ОМТ проводится ежегодно Комиссией по разработке территориальной программы. На территориях планирование средств на ОМТ (годовой лимит средств на ОМТ) осуществляется территориальной рабочей группой, исходя из утвержденных объемов и тарифов на ОМТ, ежегодно не позднее 1 квартала текущего года в разрезе СМО и медицинских организаций. 14 Положение об оплате 3.13.1 Перечень отдельных медицинских технологий, оказываемых в медицинской организации, с указанием их количества является приложением к договору на предоставление медицинской помощи по ОМС. 3.13.2 При распределении объемов между застрахованными страховые медицинские организации учитывают приоритетность КОВ на получение ОМТ. На направлениях делается отметка о принадлежности застрахованного к КОВ. 3.13.3 Инообластным застрахованным гражданам ОМТ оказываются в порядке очередности. 3.13.4 Наличие документального подтверждения оплаты ОМТ из иных источников (платные услуги, ДМС, договоры и т.д.) является основанием для неоплаты тарифа ОМТ, удержания ранее оплаченных средств, применения санкций к медицинской организации. 15 Положение об оплате 4. Оплата амбулаторной помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров 4.1 Амбулаторная помощь, предоставляемая в условиях дневных стационаров (за исключением дневного стационара при поликлинике, стационара на дому), оплачивается по утвержденным тарифам за случай в пределах стоимости согласованных объемов. Дневной стационар при поликлинике, стационар на дому в консультативных поликлиниках, оплачиваются по утвержденным тарифам за случай. 4.2 Стоимость случая определяется как произведение утвержденной стоимости пациенто-дня по профилю на нормативную длительность лечения. В случае превышения фактической стоимости медицинской помощи, оказанной в отчетном месяце, над плановой, к стоимости каждого случая применяется коэффициент коррекции, рассчитанный как отношение плановой суммы к фактической. 4.3 Исполнение установленных объемов медицинской помощи оценивается в целом по медицинской организации по итогам месяца в разрезе видов дневного стационара: ДСС и ЦАХ, а в случае медицинской организации, не имеющей прикрепленного населения, в разрезе - ДСС, ДСП, СД и ЦАХ. 4.4 Для определения длительности лечения в дневном стационаре день выписки и день поступления считаются как 2 дня. 16 Положение об оплате 5. Оплата стационарной помощи 5.1 Оплата стационарной помощи осуществляется по утвержденным тарифам за законченный случай лечения, включенный в соответствующую группу заболеваний (КСГ), в рамках согласованных объемов и стоимости, определяемых заданием медицинской организации на стационарную помощь, с учетом установленного Тарифным соглашением коридора риска. 5.2 На основании утвержденных показателей задания медицинской организации территориальная рабочая группа утверждает ежемесячные планы для медицинской организации по стационарной помощи. Доля плана койко-дней за первый квартал не может превышать 30% годового объема, а за четвертый – не может быть меньше 25% годового объема (за исключением медицинских организаций, имеющих в своей структуре родильные дома). Исполнение объемов (количество койко-дней) оценивается в целом по медицинской организации, без выделения КСГ. 5.3 Клинико-статистические группы подразделяются на два раздела: хирургические клинико-статические группы и терапевтические клиникостатистические группы. Если при оказании медицинской помощи пациенту было выполнено хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по хирургической клинико-статистической группе. Отнесение случая лечения к конкретной клиникостатистической группе осуществляется в соответствии кодом МКБ-10 или кодом Номенклатуры. В случае если в рамках одного пролеченного случая пациенту было оказано несколько хирургических вмешательств, оплата осуществляется по клинико-статистической группе, которая имеет более высокую стоимость. Если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялось хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по терапевтической клиникостатистической группе. В случае если пациенту оказывалось оперативное лечение, однако стоимость хирургической группы, к которой был отнесен данный пролеченный случай, меньше стоимости терапевтической группы, куда можно отнести указанный случай в соответствии с кодом МКБ-10, то оплата осуществляется по терапевтической группе. 17 Положение об оплате 5.4 Объем финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей стационарную медицинскую помощь, осуществляется по системе клинико-статистических групп на основе следующих параметров: 1) базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи; 2) коэффициенты оплаты: а) коэффициент относительной затратоемкости по КСГ; б) управленческий коэффициент; в) коэффициент уровня стационара; г) коэффициент сложности курации пациента 5.5 Стоимость одного пролеченного случая в стационаре (ССсл) по системе клинико-затратных групп определяется по следующей формуле: СССЛ БС КИ СЛ , (5.1) где БС – базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи; КИсл – интегрированный коэффициент оплаты для данного случая. 5.6 Интегрированный коэффициент оплаты для конкретного случая рассчитывается с учетом установленных коэффициентов оплаты по следующей формуле: КИСЛ КЗКЗГ КУ КЗГ КУСМО КСКПВГ , (5.2) где: КЗкзг – коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе, к которой отнесен данный пролеченный случай; КУкзг – управленческий коэффициент по клинико-статистической группе, к которой отнесен данный пролеченный случай (используется в расчетах, в случае если для данной клинико-статистической группы определен указанный коэффициент); КУСмо – коэффициент уровня стационара, в котором был пролечен пациент (используется в расчетах, в случае если для данной медицинской организации определен указанный коэффициент); КСКПвг – коэффициент сложности курации пациента для возрастной группы, к которой относится пациент (используется в расчетах, в случае если для данной возрастной группы определен указанный коэффициент). 5.7 Размер финансового обеспечения медицинской организации (ФОмо) по системе клинико-статистических групп рассчитывается как сумма стоимости всех случаев пролеченных в стационаре: 18 Положение об оплате ФОмо =∑ССсл *1/Ув*К , (5.3) где: Ув – уровень выполнения плана койко-дней. Данный показатель используется, если исполнение плана койко-дней больше 100%. Если исполнение плана койко-дней меньше или равно 100% уровень выполнения принимается равным 1. K - понижающий коэффициент. Данный показатель используется в случае превышения стоимости стационарной медицинской помощи за расчетный период более коридора риска. Коридор риска устанавливается Тарифным соглашением в системе ОМС. Если стоимость не превышена коэффициент принимается равным 1. 5.8 Возможные варианты представлены в Таблице. расчета стоимости стационарной помощи Превышены койко-дни Фактическая стоимость стационарной помощи и плановая стоимость корректируется на уровень выполнения плана койкосверх коридора риска дней (Ув) В случае превышения фактической стоимости над плановой после проведения корректировки по пункту 1 производится уменьшение фактической стоимости с помощью понижающего коэффициента (K), определенного путем деления плановой стоимости с учетом коридора риска на фактическую стоимость стационарной помощи, скорректированную на уровень выполнения плана койко-дней (Ув) Превышены койкоФактическая стоимость стационарной помощи дни, плановая корректируется на уровень выполнения плана койкостоимость в пределах дней (Ув) коридора риска Койко-дни не Корректировка фактической стоимости с 19 Положение об оплате превышены, плановая помощью понижающего коэффициента (K), стоимость сверх определенного путем деления плановой стоимости с коридора риска учетом коридора риска на фактическую стоимость стационарной помощи Койко-дни не Оплата по превышены, плановая стационарной помощи стоимость в пределах коридора риска фактической стоимости 5.9 В случае недовыполнения плановой стоимости стационарной медицинской помощи в предыдущем расчетном периоде, положительное сальдо между плановой и фактической стоимостью стационарной медицинской помощи прибавляется к плановой стоимости стационарной медицинской помощи расчетного периода с одновременным переносом невыполненных объемов. 5.10. Незаконченные случаи лечения (самовольный уход, настойчивая просьба, перевод в другое отделение, перевод в другой стационар, отказ от операции, лечения, обследования, присоединение острого инфекционного заболевания) оплачиваются для хирургических КСГ – по полному тарифу, для терапевтических КСГ - с коэффициентом 0,5; летальные случаи длительностью до суток для хирургических КСГ – c коэффициентом 0,7, для терапевтических КСГ - с коэффициентом 0,5. 5.11. Летальные случаи (за исключением случаев досуточной летальности) оплачиваются по тарифу на законченный случай лечения независимо от длительности лечения. 5.12 Оплата услуг приемного отделения стационаров в случаях оказания медицинской помощи без последующей госпитализации (пребывание больного менее 6-ти часов), проводится за услугу, посещение по утвержденным тарифам. 5.13 Оплата случаев медицинской помощи в приемно-диагностических отделениях при условии пребывания больного под наблюдением медицинского персонала не менее 6 часов, но не более 48 часов без последующей госпитализации в профильное отделение осуществляется за законченный случай на основании тарифа за услугу. 5.14. Случаи лечения в отделении патологии беременности считаются законченными. 20 Положение об оплате 5.15. Отдельная медицинская технология амбулаторный гемодиализ, оказанная стационарному больному, оплачивается дополнительно к законченному случаю лечения, включенному в соответствующую группу заболеваний (КСГ). Оплата производится в пределах утвержденных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС объемов по медицинским организациям. 21 Положение об оплате 6. Порядок проведения взаиморасчетов между медицинскими организациями 6.1 Из средств поликлиники при взаиморасчётах оплачиваются: 6.1.1 Из средств амбулаторного подушевого норматива поликлиники прикрепления - амбулаторные посещения, вызов врача на дом, услуги, оказанные прикрепленным гражданам другими медицинскими организациями. Сумма учитываемых в расчетном месяце взаиморасчетов не должна превышать 50% от начисленного амбулаторного подушевого норматива (АПН*НК*КСЗТ). Оставшаяся сумма переносится на следующий месяц. 6.1.2 Из средств амбулаторного подушевого норматива поликлиники направления - плановые амбулаторные лечебно-диагностические услуги, оказанные неприкрепленным к данной медицинской организации гражданам другими медицинскими организациями по направлению врача данной медицинской организации. 6.2 Из средств стационара при взаиморасчетах оплачиваются лабораторные услуги, диагностические исследования (в том числе ОМТ), консультации специалистов, оказанные другими медицинскими организациями по направлению врача стационара, проводящего лечение. Сумма учитываемых в расчетном месяце взаиморасчетов не должна превышать 50% от фактической стоимости стационарной медицинской помощи. Оставшаяся сумма переносится на следующий месяц. 6.3 При взаиморасчетах за оказанную помощь между медицинскими организациями используются тарифы, утвержденные Комиссией по разработке территориальной программы, при отсутствии областного тарифа на услугу используется тариф территории, оказавшей услугу. 6.4 Медицинская организация, оказавшая услугу, сохраняет медицинскую документацию (копию или иной вариант информации), подтверждающую факт оказания медицинской помощи в рамках взаиморасчетов. По запросу СМО сведения предоставляются для проведения экспертизы. 6.5 Взаиморасчеты за оказанную медицинскую помощь между медицинскими организациями учитываются в рамках централизованного расчета, выполняемого ТФОМС, и включаются в общий счет. ТФОМС по результатам окончательного 22 Положение об оплате расчета одновременно с файлом, содержащим реестры за оказанную помощь с рассчитанной стоимостью и информацией об акцепте, направляет медицинской организации–плательщику информацию об учтенных при централизованном расчете взаиморасчетах за оказанную медицинскую помощь. Медицинская организация – плательщик самостоятельно производит сверку с медицинской организацией - исполнителем. 6.6 В случае выявления необоснованно предъявленных реестров медицинских услуг медицинская организация–плательщик в течение 20 рабочих дней после окончательного расчета за отчетный период составляет акты претензий отдельно по каждой СМО и направляет их медицинской организации-исполнителю. 6.6.1 Медицинская организация–исполнитель в течение 20 рабочих дней после получения акта претензии согласовывает акт, либо предоставляет протокол разногласий. 6.6.2 Медицинская организация–плательщик в течение 2 рабочих дней с момента подписания акта претензии обеими сторонами предоставляет его в ТФОМС. 6.6.3 Если медицинские организации не могут прийти к обоюдному согласию медицинская организация – плательщик выходит с ходатайством о рассмотрении вопроса на территориальной рабочей группе (если территория нахождения медицинской организации-исполнителя и медицинской организации – плательщика совпадают) или на Комиссии по разработке территориальной программы (если территории нахождения медицинской организации - исполнителя и медицинской организации – плательщика не совпадают). ТФОМС производит расчеты с медицинскими организациями в соответствии с решениями территориальной рабочей группы и Комиссии по разработке территориальной программы. 6.6.4 В случае наличия претензии медицинской организации - плательщика, направленной в территориальную рабочую группу или Комиссию по разработке территориальной программы (при отсутствии согласования с медицинской организацией - исполнителем) и результатов экспертизы СМО, подтверждающей случаи необоснованного предъявления на оплату медицинской помощи, территориальная рабочая группа или Комиссия по разработке территориальной программы принимает решение о восстановлении необоснованно снятой суммы медицинской организации–плательщику, с медицинской организации– исполнителя данная сумма снимается с оплаты. ТФ ОМС учитывает решение комиссий при расчетах за оказанную медицинскую помощь. 23 Положение об оплате 6.6.5 Если по истечении 3-х месяцев от даты направления акта претензии от медицинской организации – исполнителя не получен ответ, акт претензии медицинской организации – плательщика считается согласованным, медицинская организация–плательщик предоставляет его в территориальную рабочую группу. 6.6.6. Территориальная рабочая группа ежемесячно принимает решение об учете претензий при расчетах за медицинскую помощь следующего расчетного периода. В ТФОМС предоставляется выписка из решения территориальной рабочей группы по форме Приложения 6. ТФОМС учитывает решения территориальной рабочей группы при расчете стоимости медицинской помощи (производится восстановление необоснованно снятой суммы медицинской организации–плательщику, с медицинской организации–исполнителя данная сумма снимается с оплаты). 6.7. Взаиморасчеты по дневному стационару в поликлинике и стационару на дому не проводятся. 24 Положение об оплате 7. Оплата по подушевому нормативу с фондодержанием Оплата медицинской помощи при фондодержании производится по подушевому нормативу фондодержателя (ПНФ) на прикрепившегося застрахованного в Кемеровской области гражданина к поликлинике – фондодержателю. 7.1 Подушевой норматив фондодержателя поликлиники (организации или структурного подразделения) включает в себя: оплату собственной деятельности поликлиники (участковых врачей, лабораторно-диагностической службы, лечебно-оздоровительных служб, специалистов); внешних консультаций, обследований, посещений; скорой медицинской помощи; оплату амбулаторной помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара; оплату стационарной помощи, оказанной прикрепленным за исключением отдельных медицинских технологий; оплату медицинской помощи, оказанной прикрепленным гражданам за пределами территории прикрепления в медицинских организациях системы ОМС. Подушевой норматив фондодержателя рассчитывается по формуле: ПНФ = ПН ТПОМС * КCN * КПВФ (7.1), где: ПНТПОМС – среднеобластной подушевой норматив финансирования медицинской помощи согласно ТП ОМС. Рассчитывается и утверждается ТФОМС, исходя из стоимости ТП ОМС, за минусом средств на содержание ТФОМС, предполагаемого годового расхода средств нормированного страхового запаса ТФОМС, расходов на ведение дела СМО, средств на отдельные медицинские технологии, численности застрахованных граждан на 1 число первого месяца расчетного квартала. КCN – нормированная поправка муниципального образования. КПВФ – коэффициент половозрастных затрат застрахованных граждан, прикрепленных к фондодержателю. Рассчитывается территориальным фондом ОМС один раз в квартал для поликлиник, являющихся не 25 Положение об оплате единственными на территории. В случае наличия на территории одной поликлиники КПВФ не применятся. 7.2 Подушевой норматив фондодержателя поликлиники на каждый квартал утверждается решением Комиссии по разработке территориальной программы. 7.3 Для расчетов с фондодержателем определяется бюджет фондодержателя (БФ), соответствующий планируемым расходам на оказание медицинской помощи прикрепленному населению (за исключением страхового запаса СМО при фондодержании). 7.3.1 Бюджет фондодержателя на квартал рассчитывается ТФОМС по формуле: БФ = ПНФ * ( 1 - а ) * ЧПР * 3 (7.2), где: ЧПР – численность прикрепленного к фондодержателю населения, застрахованного в Кемеровской области. Определяется по состоянию на последнее число месяца, предшествующего расчетному кварталу. а – размер страхового запаса СМО при фондодержании, предназначенный для компенсации риска неточности расчетов, определенный Тарифным соглашением; 3 – число месяцев в квартале. Рассчитанный бюджет фондодержателя публикуется в закрытой части официального сайта ТФОМС. 7.4 В течение полугодия поликлиника фондодержатель финансируется по амбулаторному подушевому нормативу на каждого прикрепившегося, застрахованного гражданина Кемеровской области, с учетом персонифицированных данных о посещениях, согласно разделу 3 настоящего Положения. 7.5 Территориальная рабочая группа ведет учет всех оплаченных услуг, оказанных другими медицинскими организациями пациентам, прикрепленным к фондодержателю. Суммы, принятые к оплате, определяются согласно разделам 2-5 настоящего Положения. Оплата медицинских услуг исполнителям, оказавшим медицинские услуги прикрепленному к фондодержателю населению, осуществляется СМО. 7.6 По результатам работы за 1 полугодие и год территориальной рабочей группой определяется финансовый результат деятельности поликлиники фондодержателя. Финансовый результат определяется в целом по медицинской организации – фондодержателю с учетом информации по всем СМО, действующим на территории, и рассчитывается как сальдо между бюджетом фондодержателя и фактическими расходами на медицинскую помощь прикрепленному населению. Информация оформляется в соответствии с Приложением 7 и предоставляется в медицинскую организацию. 26 Положение об оплате 7.6.1 Фактические расходы (принято к оплате СМО) на оказание медицинской помощи прикрепленному контингенту определяются по формуле: РФ = РМТР + РСТФ + РСЗТФ + РАПУ + РСК (7.3), РМТР – расходы на оказание медицинской помощи вне территории прикрепления за расчетный период. РСТФ – расходы на оказание стационарной помощи на территории прикрепления за расчетный период; РСЗТФ – расходы на оказание амбулаторной помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, на территории прикрепления за расчетный период; РАПУ – расходы на оказание амбулаторной помощи на территории прикрепления за расчетный период; РСК - расходы на оказание скорой медицинской помощи. Фактические расходы на оказание медицинской помощи прикрепленному контингенту определяются за минусом расходов на отдельные медицинские технологии. 7.6.2 Ежемесячно в закрытой части официального сайта ТФОМС публикуется информация обо всех фактических расходах за оказанные медицинские услуги населению, прикрепленному к фондодержателю. 7.6.3 Положительный финансовый результат образует остаточный доход фондодержателя. Остаточный доход распределяется между фондодержателем и СМО: 60% остаточного дохода с учетом модели оценки эффективности являются чистым доходом фондодержателя. Оставшаяся сумма формируют страховой запас СМО при фондодержании. 7.6.4 Чистый доход фондодержателя выплачивается СМО, действующими на территории, пропорционально фактическим расходам, сложившимся за 1 полугодие и год. Модель оценки эффективности для медицинских организаций фондодержателей по итогам первого полугодия представлена в Приложении 8. По итогам деятельности за год используется модель, утвержденная Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области. 7.6.5 В случае возникновения дополнительных расходов на оказание медицинской помощи (отрицательный финансовый результат), превышающих утвержденный бюджет фондодержателя, финансирование осуществляется в первую очередь за счет страхового запаса СМО при фондодержании. Если средств в страховом запасе СМО при фондодержании недостаточно, коэффициент ответственности фондодержателя в дополнительных расходах на оплату медицинской помощи равен 20%. Сумма, на которую уменьшается подушевой норматив фондодержателя, определяется по формуле. 27 Положение об оплате C кор 0.2 С др ; (7.4), где: СДР – дополнительные расходы на оказание медицинской помощи, превышающие сформированный страховой запас СМО при фондодержании; 0,2 – коэффициент ответственности поликлиники в дополнительных затратах. Сумма, на которую уменьшается подушевой норматив фондодержателя, распределяется между СМО, действующими на территории, аналогично пункту 7.6.4. 7.6.6 В случае наличия выплаченного чистого дохода фондодержателю по итогам полугодия и возникновения дополнительных расходов по итогам года, выплаченная сумма удерживается с подушевого норматива фондодержателя. 7.7 Медицинская организация – фондодержатель несет полную ответственность за своевременное предоставление прикрепленным пациентам медицинской помощи в полном объеме. Не допускается отказ в направлении пациентов к специалистам на консультацию, на госпитализацию, если это показано пациенту по состоянию здоровья. 7.8 Медицинская организация – фондодержатель имеет право предъявлять претензии через СМО на качество и доступность медицинской помощи по обслуживанию своих прикрепленных в других медицинских организациях Кемеровской области. Информация о результатах разбора претензий на качество и доступность медицинской помощи направляется СМО предъявителю претензии. 7.9 В целях совершенствования механизма фондодержания для отдельных медицинских организаций – фондодержателей может приниматься иная схема распределения рисков, утвержденная Комиссией по разработке территориальной программы. 28 Положение об оплате Приложение 1 Утверждаю Главный врач МО_____________ «_____»_______________201_ г. Сводный счет №________ от «____» _____________201_ г. на оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией ______________________________________________ за оказанные медицинские услуги в 201_г. застрахованным по ОМС (наименование СМО) Условия предоставления медицинских услуг Единица измерения Количест во Сумма, руб. 2 3 4 1 Скорая медицинская помощь Амбулаторно (без стоматологической) Стоматологическая Отдельные медицинские технологии амбулаторно Лечебно-диагностические услуги амбулаторно Стационарно Услуги приемного отделения Отдельные медицинские технологии стационарно Лечебно-диагностические услуги в стационаре Дневные стационары всех типов вызов посещение УЕТ посещение технология услуга пролеченный технология услуга пролеченный Всего к оплате: Главный бухгалтер МО Экономист МО 29 Положение об оплате Приложение 2 Расчет коэффициента половозрастных затрат для поликлиники Коэффициент потребления амбулаторной помощи (Кпап) Возрастная группа Нижняя граница Верхняя граница Мужчины Женщины 0 4 2,2629 2,2578 5 17 1,2735 1,3214 18 59 0,5919 X 18 54 X 0,8728 60 и старше 0,9731 X 55 и старше X 1,1296 0,8903 1,0864 Всего: Расчет коэффициента половозрастных затрат для прикрепленных данной страховой медицинской организацией к данной поликлинике производится по следующей формуле: Кпап Кпвп = x Ч + Кпап x Ч + … + Кпап x Ч Ч 1 смо,1 2 смо,2 j смо,j о -------------------------------------------------- x --------, Кпап x Ч + Кпап x Ч + … + Кпап x Ч Ч 1 о,1 2 о,2 j о,j смо где: Ч смо,1, Ч смо,2, Ч смо,j - численность половозрастных групп, застрахованных данной СМО и прикрепленных к данной поликлинике; Чсмо – общая численность застрахованных граждан данной СМО, прикрепленных к данной поликлинике, равная сумме численности застрахованных во всех половозрастных группах данной СМО, прикрепленных к данной поликлинике; Чо,1, Чо,2,…, Чо,j – численность половозрастных групп, застрахованных страховыми медицинскими организациями области и прикрепленных к поликлиникам области; Чо – общая численность застрахованных граждан, прикрепленных к поликлиникам области, равная сумме численности всех соответствующих половозрастных групп. 30 Положение об оплате Приложение 3 Клинические и статистические индикаторы, используемые при расчете стимулирующего подушевого норматива (ежемесячные) I. Выполнение клинических и статистических индикаторов Критерии качества 1) Отсутствие роста количества вызовов скорой медицинской помощи прикрепленным населением 2) Доля посещений с профилактическ ой целью 3) Проведение профилактическ ого группового консультирован ия (школы для хронических больных) 4) Возможность записи на прием к участковому терапевту, педиатру, врачу ОВП через интернет 5) Отсутствие обоснованных жалоб 6) Отсутствие случаев госпитализации плановых больных без обследования Итого баллов Единиц а измере ния Факти чески й показа тель Норматив ный балл, Бмакс Источник информации Нормативный показатель кол-во вызовов Централизованная обработка реестров В соответствии с 1/12 задания МО, распределенным по обслуживаемым муниципальным образованиям ТРГ 2 % Централизованная обработка реестров В соответствии с заданием МО 1 "1" - есть, "-" - нет МО 1 1 "1" - есть, "-" - нет Мониторинг ТФОМС + 1 Мониторинг СМО 0 2 Информация стационаров - 1 Х Х "1" - есть жалобы, "0" - нет жалоб "1" – есть направл ение без обследов ания, "-" - нет Х Х Фактичес кий балл, Бфакт 8 31 Положение об оплате Уровень достижения клинических и статистических индикаторов, Ур Х Х Х Х Сумма начисленного подушевого норматива, Sапу Х Х Х Х II. Дополнительные направления работы Объем помощ Источник Тариф, d и информации факт, V Бфакт/ Бмакс Х Централизованная обработка реестров Направление помощи Едини ца измер ения Диспансеризация руб. Централизованная обработка реестров Неотложная помощь руб. Централизованная обработка реестров Тариф * объем Раннее выявление онкологических заболеваний руб. Централизованная обработка реестров Тариф * объем по категориям пациентов Финансовый результат, V * d Тариф * объем III. Расчет стимулирующей части подушевого норматива Стимулирующая часть АПН, Sстим руб. Х Sстим = ∑ Vдисп*dдисп + Vнеотлож *dнеотлож + Vонко*dонко + SАПУ * α*Ур Sстим При невыполнении показателей значение индикатора считается равным 0. 32 Положение об оплате Приложение 3 Клинические и статистические индикаторы, используемые при расчете стимулирующего подушевого норматива (ежеквартальные, при расчете за апрель, июль, октябрь, январь) I. Выполнение клинических и статистических индикаторов Критерии качества Едини ца измер ения Источник информаци и Норматив ный показател ь Фактическ ий показатель прошлого года за аналогичны й период В соответст вии с 1/12 задания МО, распределен ным по обслуживае мым муниципаль ным образовани ям ТРГ Фактич еский показат ель Норматив ный балл, Бмакс % Централизов анная обработка реестров кол-во вызово в Централизов анная обработка реестров % Централизов анная обработка реестров 80% 2 4) Отсутствие обоснованных жалоб "1" есть жалоб ы, "0" нет жалоб Мониторинг СМО 0 2 5) Возможность дозвониться до регистратуры в течение 15 мин. "1" есть, "-" - нет Мониторинг ТФОМС 1 1 % Централизов анная обработка реестров В соответст вии с заданием МО 1 1) Снижение уровня госпитализации прикрепленного населения 2) Отсутствие роста количества вызовов скорой медицинской помощи прикрепленным населением 3) Удельный вес экстренно госпитализирова нных прикрепленных 6) Доля посещений с профилактическ ой целью Фактичес кий балл, Бфакт 2 2 33 Положение об оплате 7) Отсутствие отказа в записи к специалистам в день обращения 8) Забор клинических и биохимических анализов на следующий день после обращения "1" есть, "" - нет Мониторинг ТФОМС 1 1 "1" есть, "-" - нет Мониторинг ТФОМС 1 1 Итого баллов Х Х Х Х 12 Уровень достижения клинических и статистических индикаторов, Ур Х Х Х Х Х Сумма начисленного подушевого норматива, Sапу Х Х Х Х Бфакт/ Бмакс Централизованная обработка реестров II. Дополнительные направления работы Направление помощи Единиц а измере ния Диспансеризац ия руб. Неотложная помощь руб. Раннее выявление онкологически х заболеваний руб. Источник информац ии Централизо ванная обработка реестров Тариф, d Объем помощи факт, V по категориям пациентов Финансовый результат, V * d Тариф * объем Тариф * объем Тариф * объем III. Расчет стимулирующей части подушевого норматива Стимулирующа я часть АПН, Sстим руб. Х Sстим = ∑ Vдисп*dдисп + Vнеотлож *dнеотлож + Vонко*dонко + SАПУ * α*Ур Sстим При невыполнении показателей значение индикатора считается равным 0. 34 Положение об оплате Приложение 5 Перечень отдельных медицинских технологий в амбулаторных условиях Исследования на компьютерном томографе КТ головы КТ позвоночника КТ органов грудной клетки КТ брюшной полости и забрюшинного пространства КТ глазницы и придаточных пазух носа КТ шеи КТ малого таза КТ костно-суставной системы Исследования на мультиспиральном компьютерном томографе КТ легких и средостения КТ брюшной полости КТ костно-суставной системы КТ черепа и головного мозга КТ орбит лицевого скелета КТ области шеи КТ цистернография КТ органов малого таза КТ одного анатомического отдела позвоночника (не более 3-х позвоночно35 Положение об оплате двигательных сегментов) КТ сердца с ЭКГ синхронизацией КТ-ангиография одной анатомической области КТ-ангиография одной анатомической области с ЭКГ синхронизацией КТ пирамид височных костей Исследования на магнитно-резонансном томографе МРТ головы МРТ одного анатом. отдела позвоноч. и сп. МРТ органов шеи МРТ почек и надпочечников МРТ органов брюшной полости МРТ органов малого таза МРТ костей и суставов одной анатом. обл. МРТ сердца МРТ одного анатом. отдела аорты Кино-МРТ сердца МРТ сосудов одной анатом.обл. МРТ с примен. контраст. ср. Амбулаторный гемодиализ Аборт медикаментозный Диагностическое исследование на вирусный гепатит С по технологии «СМАРТ-тюб» 36 Положение об оплате Приложение 6 Приложение к решению ТРГ территории ____________ от «___»_________201_ г. СВОД по актам претензий при проведении взаиморасчетов между медицинскими организациями за период __________________ № пп Территория Медицинская организация СМО Сумма (+ доплата, - снятие) Исп. Тел. 37 Положение об оплате Приложение 7 Расчет финансового результата фондодержания __________________________________ наименование фондодержателя __________________________________ период в том числе по СМО Показатель Всего 1 Бюджет фондодержателя на полугодие 1.1 За пределами территории страхования 1.2 Скорая медицинская помощь 1.3 Амбулаторная помощь 1.4 Стационарная помощь 1.5 СЗТ 2 3 4 Страховой запас СМО при фондодержании Прикреплено застрахованных Фактические расходы, всего 4.1 За пределами территории страхования 4.2 Скорая медицинская помощь 4.3 Амбулаторная помощь 4.4 Стационарная помощь 4.5 СЗТ 5 Разница бюджета фондодержателя и фактических расходов 6 Показатель оценки эффективности 38 Положение об оплате Показатель 7 7.1 7.2 7.3 11 11.1 Всего в том числе по СМО Остаточный доход Остаточный доход с учетом оценки эффективности (п.6*п.7) Чистый доход (п.7.1*60%) Сумма в страховой запас СМО при фондодержании (п.7 - п.7.2) Дополнительные расходы, всего За счет страхового запаса СМО при фондодержании 11.2 За счет прочих средств СМО За счет АПУ фондодержателя Движение средств в страховом запасе СМО при фондодержании Страховой запас СМО при фондодержании Часть остаточного дохода, направляемая в страховой запас СМО при фондодержании Дополнительные расходы за счет страхового запаса СМО при фондодержании Остаток средств в страховом запасе СМО при фондодержании 11.3 39 Положение об оплате Приложение 8 Модель оценки эффективности для медицинских организаций фондодержателей по итогам 1 полугодия Решение о дополнительном финансировании поликлиник по результатам работы за 1 полугодие принимается территориальной рабочей группой по результатам анализа показателей деятельности поликлиники. Сумма дополнительного финансирования по итогам 1 полугодия не должна превышать 50% среднемесячного расчетного финансирования поликлиники. Модель оценки эффективности для поликлиник представляет перечень показателей и их утвержденное значение (план) на полугодие. Показатели для модели оценки эффективности деятельности поликлиник приведены в следующей таблице: № п/п Наименование показателей Источник информации 1 Доля посещений, выполненных с профилактической целью, к общему числу посещений: - для поликлиник, работающих по общему принципу прикрепления - для поликлиник, имеющих только цеховой принцип прикрепления Доля посещений на дому к общему числу посещений: - для поликлиник, работающих по общему принципу прикрепления - для поликлиник, имеющих только цеховой принцип прикрепления Число обоснованных жалоб на 1 тыс. прикрепленных Уровень удовлетворенности населения доступностью и ЦОД 2 3 4 40 Стандарт В соответствии с заданием МО Информационные системы медицинской организации 8,6% 0,5% Мониторинг ТФОМС 0 Мониторинг СМО 100% Положение об оплате качеством медицинских услуг по результатам выборочных исследований Для расчета показателя оценки эффективности деятельности используется формула: П = Дф/Днорм*Пф/Пнорм*Жнорм/Жфакт*Уу, где: Днорм — нормативное значение доли посещений, выполненных с профилактической целью, к общему числу посещений; Дф — фактическое значение доли посещений, выполненных с профилактической целью, к общему числу посещений; Пнорм — нормативное значение доли посещений на дому к общему числу посещений; Пф — фактическое значение доли посещений на дому к общему числу посещений; Жнорм – нормативное значение числа обоснованных жалоб; Жфакт – фактическое значение числа обоснованных жалоб; Уу – уровень удовлетворенности населения доступностью населения доступностью и качеством медицинских услуг по результатам выборочных исследований. Чтобы значение показателя оценки эффективности не превышало «1», числитель в формуле не должен превышать знаменатель. Увеличение доли посещений, выполненных с профилактической целью, и посещений на дому расценивается как положительное явление и если фактические показатели равны или больше утвержденного стандарта, то эти показатели считаются равными 1. Снижение числа обоснованных жалоб расценивается как положительное явление и если фактический показатель равен или меньше утвержденного стандарта, то этот показатель считается равными 1. Для определения суммы дополнительного финансирования остаточный доход умножается на полученный показатель оценки эффективности. На выплату дополнительного дохода по итогам полугодия может быть направлена только экономия средств, полученная по стационарной помощи, межтерриториальным расчетам и стационаро-замещающим технологиям. При изменении численности прикрепленного населения корректируется плановая сумма бюджета фондодержателя (для территорий, где работает несколько амбулаторно-поликлинических учреждений). 41 Положение об оплате Необходимым условием перечисления остаточного дохода фондодержателя является отсутствие фактов нецелевого (невосстановленного) использования средств. Сумма дополнительного финансирования утверждается решением Комиссии по разработке территориальной программы и учитывается в сумме, принятой к оплате в следующем месяце (добавляется к подушевому нормативу). 42
