Лекция №5. Кишечная диспепсия - Учебно
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ «УТВЕРЖДАЮ» Проректор по учебной работе Проф. ТЕШАЕВ О.Р. «_____»____________2011 г. Лекция для студентов 7 курса лечебного факультета по теме КИШЕЧНАЯ ДИСПЕПСИЯ Написана на основе ЕМС Ташкент – 2011 2 «УТВЕРЖДЕНО» НА ЗАСЕДАНИИ КАФЕДРЫ ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ДЛЯ ВОП ЗАВ. КАФ. ________________ПРОФ. Тешаев О.Р. Текст лекции одобрен ЦМК по ВОП Ташкентской Медицинской Академии Протокол № _____ от ___________ 2011 г. Председатель: проф. Рустамова М.Т. 3 Тема лекции: Кишечная диспепсия; Лекция посвящена: для студентов 7 курса лечебного факультета Обоснование темы: кишки, Синдромом диареи проявляются такие заболевания толстой как неспецифический язвенный колит, амебиаз толстой кишки, болезнь Крона, диффузный полипоз толстой кишки. В Узбекистане часто диагностируются неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Диффузный полипоз часто имеет семейный характер. Амебиаз толстой кишки можно считать краевой патологией Узбекистана. Хронический толстокишечный стаз, синдром запора это широко распространенное заболевание толстой кишки среди населения республики. Врач общей практики очень часто будет сталкиваться с больными синдромом диареи и запора и, поэтому должен знать эти заболевания с целью снижения количество осложненной формы синдрома диареи и запора, своевременно диагностировать, определять сроки плановой и экстренной госпитализации больных при данных патологиях. Цель лекции: Студент должен знать сущность синдромов диареи и запора; знать виды язвенных колитов, диффузного полипоза и дивертикулеза толстой кишки, толстокишечного стаза и их дифф. диагностику; знать клинику, симптоматику язвенных колитов, диффузного полипоза и дивертикулеза толстой кишки, толстокишечного стаза; уметь курировать больных с язвенным колитом, диффузным полипозом и дивертикулезом толстой кишки, хроническим толстокишечным стазом; уметь определять основные симптомы заболеваний, протекающих с синдромом диареи и запора; знать методы обследования этих больных и интерпретацию данных лабораторно-инструментальных методов исследований; знать основные принципы лечения и тактику ведения больных. Воспитательные цели: Формирование у студентов интереса к специальности, чувства ответственности за судьбы больных, милосердия и человечности при выполнении практических навыков. Воспитание у студентов современного клинического мышления, мировоззрения, обеспечить усвоение у студентов ведущего значения школы колопроктологов и гастроэнтерологов СНГ и Узбекистана в разработке проблем заболеваний толстой кишки, осветить современные достижения кафедры ВОП в данном вопросе, обучить навыкам деонтологии и врачебной этики. Вопросы, подлежащие разбору с указанием времени, отведенного на вопрос: Этиология и патогенез синдрома диареи и запора. Клинические проявления синдрома диареи и запора. Основные формы синдрома диареи и запора. Осложнения синдрома диареи и запора. Алгоритм диагностики синдрома диареи и запора. 4 Интерпретация данных лабораторно-инструментальных методов исследований. Показания к госпитализации при синдромах диареи и запора. Показания к оперативному лечению больных с синдромом диареи и запора. Постстационарная реабилитация больных с синдромом диареи и запора. Анатомия, кровообращение и функции толстой кишки. Прямая кишка является терминальным отделом кишечника. Она расположена в заднем отделе полости малого таза. Ее длина (от мыса крестца до аноректальной линии)составляет в среднем 15-16 см. В прямой кишке выделяют надампулярный (ректосигмоидный), ампулярный отделы и анальный канал. В ампулярном отделе различают верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы. Нижнеампулярный отдел прямой кишки переходит в анальный канал длиной 2,5-4 см и заканчивается задним проходом. Только в надампулярном отделе прямая кишка покрыта брюшиной, ниже она расположена экстраперитонеально и покрыта фасцией. Под тазовой брюшиной прямая кишка окружена клетчаткой, расположенной в тазово- прямокишечных и седалищнопрямокишечных пространствах. В отличие от других отделов толстой кишки прямая кишка не имеет гаустрации, ее продольный мышечный слой не собран в ленты, а равномерно распределен по всей окружности. Слизистая оболочка прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием. В нижнеампулярном отделе прямой кишки слизистая оболочка образует продольные складки (колонны Морганьи), у основания которых находятся анальные пазухи (крипты). В эти крипты открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь. В анальном канале слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием. Границей между цилиндрическим эпителием нижнеампулярного отдела кишки и плоским эпителием анального отдела служит зигзагообразная аноректальная (зубчатая, гребешковая) линия. Анальный канал окружен внутренним и наружным сфинктерами, выполняющими замыкательную функцию. Кровоснабжение прямой кишки осуществляют непарная верхняя прямокишечная артерия (ветвь нижней брыжеечной артерии) и парные средние и нижние прямо кишечные артерии. Средняя прямокишечная артерия отходит от внутренней подвздошной или внутренней срамной артерии, нижняя (которая снабжает кровью анальный канал и наружный сфинктер прямой кишки) - от внутренней срамной артерии. Артерии, снабжающие кровью прямую кишку, широко анастомозируют между собой. Венозный отток идет через нижнее и верхнее венозные сплетения в нижнюю среднюю и верхнюю прямокишечные вены, анастомозирующие между собой. Нижняя прямокишечная вена впадает во внутреннюю срамную вену, а средняя - во внутреннюю подвздошную вену. Верхняя прямокишечная вена впадает в брыжеечнуную вену. Следовательно, в области прямой кишки имеются естественные портокавальные анастомозы. Лимфатические сосуды и лимфатические узлы прямой кишки расположены по ходу верхней прямокишечной артерии и нижней брыжеечной артерии. От зоны анального канала лимфа оттекает в паховые лимфатические узлы. Иннервацию прямой кишки осуществляют ветви крестцового отдела пограничного симпатического сплетения, симпатические нервы, сопровождающие артерии, ветви, отходящие от второго-четвертого корешков крестцовых нервов. Иннервация надампулярного и ампулярного отделов осуществляется в основном вегетативными нервами. Анальная часть кишки иннервируется преимущественно спинномозговыми нервами. Этим объясняется относительно слабая чувствительность ампулярного отдела к различным воздействиям и высокая болевая чувствительность анального отдела. 5 Слизистая оболочка толстой кишки состоит из цилиндрических клеток. Мышечный слой состоит из циркулярных и продольно расположенных гладких мышц. В толстой кишке имеются три тении (мышечная лента) и гаустры. Из висцерального листа брюшины образовалась серозная оболочка толстой кишки. В стенке имеются жирные подвески, которые участвуют в кровообращении толстой кишки. Кровообращение толстой кишки происходит за счет сосудов a.mezeteriсa sup. и a.mezeteriсa inf. Правая половина толстой кишки снабжается кровью из верхней брыжеечной артерии (а.ileocolica, а.colica dextra, а.colica media), а левая половина толстой кишки снабжается из нижне брыжеечной артерии (а.colica sinistra, несколько ветвей а.sigmoidеа, а.rectalis superior). Прямая кишка является дистальной частью толстой кишки и расположена в тазовой полости. Прямая кишка имеет ампулярную, наданальную и анальную часть. В областе анального отверстия имеются две мышц сфинктеров – наружный и внутренний. Эта область снабжается кровью из a.pudenda ext. Толстая кишка выполняет следующие функции: пищеварение, всасывание, синтез витаминов, иммунная, моторно-эвакуаторная. 80% воды всасывается в толстой кише. Синтезируется витамины группе В, Е. В толстой кишке образуется кал, которая продвигается в каудальном направлении за счет градиента внутри просветного давления и моторно-эвакуаторной фнкции толстой кишки. Двигательная функция регулируется симпатическими и парасимпатическими нервными системами. В этом имеют особую значение количественное и качественное состояние Ауэрбаховских и Мейснеровских миэнтеральных нервных сплетений. Методы исследования толстой кишки. Пальцевое ректальное исследование является обязательным методом диагностики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости Аноскопия — метод инструментального обследования прямой кишки путем осмотра ее внутренней поверхности с помощью специального инструмента - аноскопа, введенного через задний проход. Ректороманоскопия — метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход Колоноскопия (синоним: фиброколоноскопия, колонофиброскопия) – метод эндоскопической диагностики заболеваний толстой кишки Ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее рентгеноконтрастной взвесью Пальцевое исследование прямой кишки проводится в обязательном порядке всем больным. Предварительно осматривается перианальная область при хорошем освещении. Исследование обычно проводят в коленно-локтевом положении. При исследовании обращают внимание на тонус сфинктера, состояние слизистой оболочки заднепроходного канала и ампулы прямой кишки, оценивают величину и консистенцию предстательной железы у мужчин, состояние параректальной клетчатки и лимфатических узлов в ней, подвижность прямой кишки, ее отношение к матке и влагалищу у женщин, состояние тазовых костей. Аноскопия и ректоскопия. Ректоскопия является обязательным видом исследования всех больных с патологией колоректальной зоны. Данное исследование проводят после пальцевого исследования прямой кишки. Ректоскопию проводят жесткими ректоскопами под визуальным контролем. При ректоскопии врач оценивает величину просвета кишки на различных уровнях, складчатость, подвижность и цвет слизистой оболочки, степень выраженности сосудистого рисунка, определяет наличие новообразований, эрозий и полипов на слизистой. При необходимости можно произвести биопсию слизистой при помощи ректоскопа. 6 Колонофиброскопия проводится для выявления патологии со стороны ободочной кишки, особенно в ее проксимальных отделах. При современном уровне квалификации специалистов и техническом оснащении осмотр толстой кишки на всем протяжении возможен в 98% случаев исследований (Стрекаловский В.П.,1978г). Показанием к колоноскопии могут быть патологии проксимальных отделов толстой кишки. При колоноскопии возможен множественная биопсия, рентгенэндоскопические фистулограии и другие функциональные исследования толстой кишки. Противопоказанием к колоноскопии являются острые тяжелые формы язвенного колита с токсической дилятацией всей толстой кишки. Грозное осложнение колоноскопии – это перфорация кишечника. По сводной статистике на 35 000 исследований диагностировано 51 случай перфорации(FRUMOORGEN P, 1979г). По данным РНЦКП РУз, на 250 случаем полипэктомий из толстой кишки отмечено 2 случая перфорации кишечника и 3 случая кишечного кровотечения. Большой эффективностью обладают рентгенологические исследования толстой кишки. Рентгенологический способ позволяет документировать патологический процесс и определить ее локализацию и при показаниях консультировать с другими специалистами и консультантами. К этим исследованиям относятся ирригоскопия, ирригография, фистулография, пассаж контраста по ЖКТ, лимфография, ангиография и другие. В настоящее время широко внедряется радиоизотопные методы диагностики при заболеваниях толстой кишки. Особенно эффективен данный метод при исследовании пассажа радиопрепарата по толстой кишке, которая оказалось достовернее, чем рентгенологический метод диагностики. Также внедрены в практику компьютерная томография при различных патологиях толстой кишки (дивертикулез, опухоли толстой кишки). Лапароскопия оказывается эффективным при спорных ситуациях, когда другие методы диагностики не позволяют установить диагноз. При помощи данного метода можно выявить наличия отдаленных метазтазов в брюшной полости при опухолях толстой кишки, визуально осмотреть серозную оболочку толстой кишки, наличия или отсутствия спаечных изменений. К методам функционального исследования толстой кишки относится сфинктерометрия. При использовании данного метода можно объективно оценить состояние анального сфинктера в покое и при напряжении. В настоящее время получило распространения сфинктерометр с тензодатчиками. Метод довольно прост и применятся без специальной подготовки кишечника. В норме в покое сила тонического напряжения анального сфинктера равна 20-30 мА, при напряжении 40-50 мА. В современных условиях для оценки состояния запирательного аппарата прямой кишки применятся электромиография. Последняя позволяет оценить сократительную функцию сфинктера в целом и по сегментам, что в конечном итоге дает возможность определить локализацию поражения и выбрать метод лечения у больных с недостаточностью анального сфинктера. Важное значение в изучении нарушений акта дефекаций имеет исследование ректоанального рефлекса. Исследование моторной деятельности сигмовидной и прямой кишки производят с помощью баллонографии, а всей толстой кишки методом электроколографии. Эти методы позволяют оценить состояние тонуса и перистальтической активности различных отделов толстой кишки, что важно для определения типа дискинезии кишечника, его функциональных особенностей. Морфологические методы диагностики в настоящее время находят широкое применение в диагностике различных форм язвенных колитов, мегадолихоколон, онкологической патологии толстой кишки. Достоверность данного метода очень высока, но биопсия должна обязательно проводиться в нескольких местах из различных участков толстой кишки. Однако и при проведении морфологических исследований возможны ошибочные результаты. В связи с этим лишь положительное заключение морфологов о 7 наличии того или иного патологического процесса нужно принимать как основу диагноза, а при отрицательных ответах предпочтение в диагностике следует отдавать комплексу клинических признаков заболевания и результатам других инструментальных и лабораторных методов исследований. Семиотика при повреждениях и заболеваниях толстой кишки Клинические проявления при заболеваниях толстой кишки разнообразны и не всегда четко выражены. В течении болезни различают бессимптомное течение и период проявления клинической симптоматики. Боли в животе и в области заднего прохода являются одним из часто встречающих признаков при заболеваниях толстой кишки. Характеристика болевого синдрома разнообразна: от схваткообразных до ноющих. Постоянные боли в животе характерны для прогрессируюшего воспалительного процесса. Они наблюдаются при гранулематозном колите, неспецефическом язвенном колите, синдроме раздраженной толстой кишки, дивертикулезе с клиникой дивертикулита и при других состояниях. Схваткообразные боли характерны для клиники кишечной непроходимости. Выделения патологических примесей из заднего прохода бывают при хроническом и остром парапроктите, проктосигмоидитах, неспецефическом язвенном колите, при болезни Крона, опухолях толстой кишки. Патологические выделения (гной, слизь) могут отмечаться только при акте дефекации и постоянно. Кровотечения или примесь крови при испражнениях является одним из частых симптомов заболеваний толстой кишки. Выделения алой крови каплями или струйное кровотечение в конце акта дефекации характерно для геморроя. Макроскопически определямые в каловых массах прожилки крови и кровяные сгустки обычно наблюдаются при воспалительных заболеваниях, дивертикулах и опухолях. Чем проксимальней источник кровотечения, тем больше изменений, а иногда стул может быть в виде мелены. Малоизмененная кровь характерна для поражения дистальных отделов толстой кишки или же при тотальном поражении толстой кишки. Анемия является следствием острых хронических геморрагий при заболеваниях толстой кишки и носит гипохромный характер. Данный симптом является одним из первых признаков злокачественного поражения толстой кишки. Запоры – затруднения акта дефекации и задержка стула вплоть до его полного отсутствия в течении нескольких дней и недель – является одним из частых симптомов патологии ободочной кишки. Среди причин развития запоров могут быть опухоли толстой кишки, колостаз, дивертикулез, мегаколон, рубцовые сужения толстой кишки и другие. Также различают атонический и спастический функциональные запоры, когда органической патологии (препятствия) нет. Последний обусловлен воспалительными и дегенаративными изменениями в стенке толстой кишки. Непроходимость толстой кишки – синдром нарушения пассажа по толстой кишки проявляется отсутствием стула, затруднением отхождения газов, вздутием живота, появлением тошноты и рвоты. Непроходимость кишечника может быть частичной и полной и чаще всего наблюдается при органических поражениях толстой кишки. Понос –частый жидкий стул – является характерным симптомом ряда неинфекционных заболеваний толстой кишки (колиты, диффузный полипоз). Часто поносы сопровождаются тенезмами. Тенезмы – частые ложные позывы к дефекации или с отделением незначительных количеств кишечного сождержимого. Тенезмы являются следствием рефлекторного раздражения моторной деятельности в результате органических изменений со стороны слизистой оболочки толстой кишки. Недержание газов и стула наблюдается при врожденных и приобретенных патологиях запирательного аппарата прямой кишки. Различают 3 степени недостаточности анального сфинктера: I степень – недержание газов: II степень – газов и жидкого кала: III степень недержание газов, жидкого и твердого кала. 8 Язвенный колит – язвенно-некротическое поражение толстой кишки в силу своей распространенности в последнее время считается краевой патологией стран Центральной Азии. Различают следующие виды язвенных колитов: 1.Неспецефический язвенный колит 2.Амебиаз толстой кишки 3.Гранулематозный колит (болезнь Крона) 4.Ишемический язвенный колит 5.Туберкулезный язвенный колит Заболевания толстого кишечника Колостаз: 1. Врожденный мегаколон – болезнь Гиршпрунга (врожденный аганглиоз); 2. Идиопатический (парезы, параличи ЖКТ); 3. Скрытый мегаколон; 4. Вторичный : Рубцовые поражения после воспалений; Травмы, операции; Обтурация опухолью; Эдокринные расстройства (гигантизм, кретинизм, микседема); Токсический (при острых воспалениях ЖКТ); Атонический (у пожилых и при бесшлаковой диете); Нарушения нервной системы, при психических заболеваниях; Полипоз; Дивертикулы толстой кишки: Дивертикулы толстой кишки представляют собой ограниченные мешковидные расширения ее стенки. Различаются врожденные (все слои стенки кишки) и приобретенные (только слизистый слой) дивертикулы. Осложнения дивертикулеза: Дивертикулит; Перфорация; Кровотечение; Везикоколический свищ. НЯК: При этом заболевании неспецифическое воспаление начинается со стороны слизистой оболочки. Обычно сперва поражается прямая кишка. Этиология до сих пор не выяснено, но многие современные ученые поддерживают аутоиммунный характер болезни. Язвенный колит считается редким заболеванием, болеют чаще люди в возрасте от 20 до 50 лет. Женщины страдают чаще мужчин. Осложнения НЯК: Перфорация; Абсцессы и внутренние свищи; Острая токсическая дилатация толстой кишки; Массивное кишечное кровотечение; Псевдополипоз; Стриктуры толстой и прямой кишок; Анальные осложнения; Малигнизация; Системные осложнения. Болезнь Крона - В 1932 году Crohn, Ginzburg и Oppenheimer описали своеобразное заболевания – «терминальный илеит», при котором воспалительным процессом поражаются терминальные отделы подвздошной кишки. Но, в последнее время авторы отмечают возможность поражения этой болезнью почти любого сегмента пищеварительного тракта. Наиболее распространенными среди них считается неспецефический язвенный колит (НЯК). Так по данным РНЦКП МЗ Уз 61,5% больных с язвенным колитом страдают НЯК. Этиология до сих пор остается неясным. Предполагают различные теории возникновения: инфекционный, иммунологический, вирусный, аутоимунный и др. Патоморфологическая анатомия НЯК характеризуется обязательным вовлечением в патологический процесс прямой кишки. Далее при прогрессировании процесса могут поражаться различные отделы ободочной кишки. По литературным данным (В.Д.Федоров и др.) у 2-37% больных процесс может распространиться и на терминальные отделы тонкой кишки. Воспалительный процесс при НЯК всегда начинается со слизистой оболочки. Клиническая картина заболевания зависит от уровня и глубины поражения, наличия или отсутствия осложнений. Больные жалуются на поносы, боли по ходу толстой 9 кишки, наличия патологических примесей в испражнениях, общее недомогание. При острых и молниеносных течениях процесса клиника протекает бурно с манифестацией симптомов интоксикации организма и часто заканчивается летальным исходом. Хроническое течение болезни протекает обычно годами и больные обычно обращаются уже имеющими осложнениями. Клиническое течение других форм язвенного колита практически не отличается от течения НЯК. Диагностика основывается на данных ректоскопии, колонофиброскопии, ирригографии, микрофлоры толстой кишки, иммунологических и морфологических показателей. При диагностике амебиаза толстой кишки особенно информативно проведение иммунологического теста (реакция непрямой иммунофлюресценции РНИФ). При диагностике болезни Крона наиболее достоверными считаются исследования биоптатов или гистологическое исследование удаленных макропрепаратов. Нахождение в подслизистом слое гранулем подтверждает диагноз гранулематозного колита. Также для гранулематозного колита характерно поражения всех слоев кишечной стенки с образованием внутренних межорганных свищей. Лечения больных с язвенным колитом представляет собой тяжелую и сложную задачу. Начальные формы довольно успешно лечатся консервативными способами. К хирургам больные с язвенным колитом поступают с осложнениями, которые требуют хирургического способа лечения. Среди осложнения язвенного колита следует выделить следующие: кровотечения, образование псевдополипов, рубцовые сужение кишечника, перфорация, токсическая дилятация толстой кишки, образование внутренних межорганных свищей, малигнизация. Однако в настоящее время отметилась тенденция к более ранним вмешательствам не дожидаясь наступления различных осложнений, так как результаты после подобных оперативных вмешательств намного лучше. Консервативное лечение включает в себя применение препаратов саладопиридазина, антибиотики, препараты улучшающее реологию крови и регенерационные процессы, переливание белковых препаратов, гемои плазмотрансфузии. Несомненно, имеет большой эффект применение гормональных препаратов при лечении язвенного колита. Однако, как показывает наш опыт, результаты хирургического лечения после проведения гормонотерапии оказались не совсем утешительными. Хирургическое лечение, как сказано выше, показано при наличии осложнений или при неэффективности консервативной терапии. Выполняются различные операции, направленные на резекцию различных отделов толстой кишки с наложением анастомозом или выведением прокмсимальных отделов на переднюю брюшную стенку с формированием стом. При НЯК чаще всего выполняется брюшно-анальная резекция прямой кишки с резекцией сигмовидной кишки, так как наиболее часто страдают терминальные отделы толстой кишки. При тотальном поражении всей толстой кишки операцией выбора следует считать тотальную колэктомию с выведением илеостомы. ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ атрезия заднего прохода; атрезия прямой кишки; стеноз заднего прохода; стеноз прямой кишки. Колостаз – это воспалительно-дегенеративное заболевание толстой кишки, характеризуюшийся нарушением ее моторно-эвакуаторной функции. Различают 3 стадии колостаза: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. По уровню поражения встречаются: сегменторное, левосторонее, правосторонее, субтотальное, тотальное, проктостаз. Клиническая картина болезни характеризуются отсутствием самостоятельного стула, болями в животе, вздутием, нарушениями псхического статуса больных. Они становятся раздражительными, плаксивами и в контакт с окружающими вступают плохо. Диагностика основывается на проведении ирригографии, ректоскопии, функциональных методов исследования(электроколография, балонография) и на данных 10 клиники. Осложнения колостаза: кишечные и внекишечные. К кишечным относятся болевой синдром, явления хронической толстокишечной непроходимости, образование стеркоральных камней и пролежней. Среди внекишечных осложнений различают конюнктивиты, кожные высыпания, артриты и другие. Компенсированные и субкомпенсированные формы колостаза подлежат консервативным методам лечения. Основным компонентом консервативного лечения считается физиотерапевтические процедуры (парафин на живот, электростимуляция кишечника, массаж живота). Декомпенсированная форма заболевания подлежит хирургическому лечению. Объем операции зависит от уровня поражения патологического процесса. Исследования последних лет и данные РНЦКП за последние 10 лет показыват, что наиболее эффективным методом операции является тотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом. Дивертикулез толстой кишки является приобретенным заболеванием толстой кишки и характеризуется образованием грыжеподобных выпячиваний слизистой и серозных оболочек за пределы толстой кишки. В отличии от истинных, врожденных дивертикулов здесь отсутствует мышечная оболочка толстой кишки. Чаще всего болезни подвергаются в старческом и пожилом возрастах. По литературным данным процесс чаще локализуется в области ректосигмоидного отдела и области сигмовидной кишки (35% случаев). Клинические проявления болезни характеризуется чередованием поносов и запоров, болями в животе, чувством дискомфорта в животе. При появлении осложнений течение болезни ухудшается и появляется симптоматика наступивших осложнений. Среди осложнений необходимо выделить дивертикулиты, кровотечения, образования инфильтратов, наличия внутренних межорганных свищей, малигнизация. Диагностика проводится на основании колоноскопии, ирригографии, компьютерной томографии, УЗС исследований брюшной полости. Дивертикулез толстой кишки при отстствии осложнений подлежит консервативному лечению. При наличия осложнений показано оперативное лечение. Производится резекция пораженных отделов с наложением толстокишечных анастомозов. При наличии перфорации или образовании гнойников в брюшной полости показано резекция пораженных отделов с выведением колостом. Диффузный полипоз толстой кишки является облигатным предраковым заболеванием. Морфологическая картина болезни характеризуется на фоне воспалительных изменений слизистой появлением истинных полипов на различных отделах толстой кишки. Полипы имеют аденоматозное, гиперпластическое и аденопапиламатозное происхождение. Размеры полипов могут быть различными: от нескольких сантиметров до нескольких милиметров. Полипы имеющие диаметр 2мм называются милиарными. Если диффузный полипоз толстой кишки сочетается с пигментацией кожных покровов и слизистых, то в этом случае носит название синдрома Петца-Егерса. При наличия доброкачественных опухолей и диффузного полипоза этот состояние носит название синдрома Гарднера. Диагностика проводится путем проведения ректоскопии, колонофиброскопии, ирригографии, гастрофиброскопии, биопсии. Учитывая тот факт, что диффузный полипоз является облигатным предраковым заболеванием, то единственным способом лечения этих больных является оперативный. Объем операций зависит от уровня поражения и наличия малигнизации. Одним из приемлимых способов лечения является эндоскопическая санация полипов в доступных отделах толстой кишки. Болезнь Гиршпрунга относится к наследственным заболеваниям толстой кишки. В основе этиологии заболевания лежит недоразвитие или отсутствие нервных ганглий в межмышечных и подслизистых слоях стенки толстой кишки. Частота встречаемости по данным Ю.Ф.Исакова определяется как 1:5000 родившихся. А.И.Ленюшкин различает следующие виды болезни Гиршпрунга: ректальная, ректосигмоидная, сегментарная, субтотальная, тотальная. В 90% случаев процесс захватывает прямую кишку. Чаще у 11 взрослых диагностируется гипоганглиоз, так как больные аганглиозом редко доживают до взрослого состояния. Клиническая картина характеризуется упорными запорами, отсутствием позывов к акту дефекации, болями в животе, и явлениями аутоинтоксикации. Диагноз устанавливается путем проведения ректоскопии, ирригографии, биопсии по Свенсону. Единственным способом лечения болезни Гиршпрунга является оперативный. Предложены множество способом операции. Операцией выбора у взрослых можно считать операцию Дюамеля в модификации ГНЦ Клопроктологии РФ. Основным условием успешного лечения является наложения обходного соустья над местом аганглиоза. Толстокишечные свищи встречаются как осложнение различных воспалительнодеструктивных заболеваний органов брюшной полости или после операций на толстой кишке. Морфологически кишечные свищи могут быть полными и неполными, трубчатыми и губовидными, с наличием гнойных затеков и без них. Также различают внутренние и наружные кишечные свищи, врожденные и приобретенные, одиночные и множественные, осложненные и неосложненные. Основной жалобой больных являются наличия свища на передней брюшной стенке с выделением гнойного или гнойнокалового отделямого. При наличии других осложнений и гнойных затеков клиническая картина ухудшается, отмечается явления интоксикации организма, мацерации кожи, явления дерматита вокруг свищевых отверстий. Диагностика устанавливается путем проведения ректоскопии, ирригографии, колоноскопии, фистулографии, пассажа контрастного вещества по ЖКТ, клинико-биохимических анализов. Внутренние свищи диагностируются гораздо труднее. Некоторые виды толстокишечных свищей имеют склонность к самостоятельному закрытию при правильном уходе. В основном толстокишечные свищи можно вылечить оперативным путем. Методы и способы операции различны. Выполняются резекция отделов толстой кишки, которые несут свищ с наложением анастомозов. Возможны клиновидные резекции стенки кишки с наложением анастомозов по Мельникову. Методы колостомии и вопросы хирургической реаблитации этих больных. Колостомия, или противоестественный задный проход широко применяется при лечении заболеваний толстой кишки. Показаниями к наложению колостомии является кишечная непроходимость, тяжелые формы язвенного колита и диффузного полипоза толстой кишки, когда наложения анастомоза представляет большую угрозу для жизни больных. Существуют различные способы и методы выполнения колостомии. Различают однствольные, двухствольные, пристеночные способы наложения стом. Каждая из них преследует определенную цель. Колостомы накладываются прижизненно и временно. Спустя 3-4 дня после наложения стом, последняя начинает функционировать. Разработаны несколько способов ухода за колостомами. Хирургическая реаблитация больных с колостомами представляет один из трудных разделов колопроктологии. Существуют реконструктивные, восстановительные и восстановительно-реконструктивные методы операций при закрытии колостом. Выпадения прямой кишки. Среди этиологических факторов различают производящие и предраспологающие условия. К первым относится повышение внутрибрюшного давления, дистрофия, травмы с повреждением поддерживающего аппарата прямой кишки. К вторым относится анатомо-конституциональные особенности организма (удлинения сигмовидной кишки и ее брыжейки, увеличения глубины дугласового пространства, врожденная слабость мышц тазового дна). Существуют две основные теории выпадения: грыжеподобная и инвагинационная. Клиническая картина проявляется жалобами больных на выпадения какой то части прямой кишки, недержание газов и стула, болями в области промежности. Выделяют три степени выпадения прямой кишки: I стадия – выпадения прямой кишки только при дефекации: II стадия – выпадает при физической нагрузке: III – при ходьбе и 12 перемешении тела в вертикальное положение. Диагностика основывается на пальцевом исследовании прямой кишки, ирригографии, сфинктерометрии, электромиографии. Если у детей выпадения прямой кишки можно вылечить консервативными методами, то у взрослых методом выбора является оперативный. Предложено около 100 разновидностей операций при выпадении прямой кишки. В основном они подразделяются на внутрибрюшинные и промежностные. Наиболее распространенным является метод Кюмеля-Зеренина в модификации ГНЦ Колопроктологии. Из промежностных способов обращают на себя внимание способ Делорма (промежностная ампутация прямой кишки с наложением колоректального анастомоза)и метод ЛоккартМаммера. При недостаточности анального сфинктера операция дополняется сфинктеропластикой. Непроходимость толстой кишки; Врожденное расширение толстой кишки (болезнь Гиршпрунга); Язвенный колит; Болезнь Крона; Опухоли толстой кишки; Болезнь Гиршпрунга: при этом резкая атония расширенных сегментов толстой кишки на том или ином уровне является следствием врожденного отсутствия или значительного уменьшения в ее мышечной оболочке волокон Ауэрбахова сплетения, а также симпатических ганглиев подслизистого нервного сплетения Мейснера. Недостаточность анального сфинктера – заболевание дистального отрезка прямой кишки и характеризуется комплексом признаков, которые приводят больных к инвалидности и исключают их из активной трудовой и общественной жизни. Различают следующие виды недостаточности анального сфинктера: послеоперационные, травматические, послеродовые, врожденные. Основной жалобой больных является недержание газов и кишечного отделямого. Различают три степени недостаточности. Диагностика основывается на жалобах, анамнезе, пальцевом исследовании прямой кишки, ректоскопии, сфинктерометрии, электромиографии, баллонографии. Недостаточность анального сфинктера лечится только оперативным способом. Среди методик операции различают следующие: передняя сфинктеропластика, задняя сфинктеропластика, сфинктеролеваторопластика, глютеопластика, грациопластика. Геморрой - нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец прямой кишки и гиперплазия самих кавернозных телец дистального отдела прямой кишки и анального канала; врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани; Этиология геморроя: нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки; повышение венозного давления вследствие запоров; длительная работа в положении стоя или сидя; тяжелый физический труд; беременность. Клиника геморроя: Чувство наличия инородного тела; Кровотечение; Боли; Выпадение узлов; Ущемление узлов. Диф.диагноз геморроя: Полип прямой кишки; Рак прямой кишки; Трещина заднего прохода; Выпадение слизистой оболочки прямой кишки. Геморрой: консервативное лечение- Диетотерапия; Устранение запоров; Восходящий душ; Склерозирующая терапия; Лигирование узлов. Геморрой: оперативное лечение- метод Миллигана-Моргана; операция Аминева; операция Бюи; операция Гудсала-Майлза; операция Кальмана; операция Уайтхеда и др. Геморрой – это гипертрофия кавернозных телец дистального отрезка прямой кишки. Геморрой считается самым распространенным заболеванием человека. Геморроем страдает более 10% взрослого населения, а его удельный вес среди заболеваний прямой кишки составляет около 40%. Патоморфологически на 3-7-11 часах по циферблату различают наружные и соответственно им внутренние 13 геморроидальные узлы. Клинически геморрой проявляется выделением алой крови из заднего прохода при акте дефекации, болями в области ануса, зудом, наличием инородных тел в области ануса. Клинически различают неосложненный и осложненный геморрой. К осложнениям геморроя относится: кровотечения, выпадения, тромбоз, малигнизация. Диагностика проводится на основании жалоб, анамнеза, данных пальцевого исследования прямой кишки, ректоскопии. Неосложненный геморрой подлежит консервативному лечению, которая заключается в регуляции стула, назначении геморроидальных свечей, лечебных микроклизм, физиотерапевтических процедур. Наличия осложнений являются показаниями к оперативному лечению. Все операции подразделяются на перевязку узлов, иссечение узлов и пластические операции. В настоящее время широко распространен метод геморроидэктомии с восстановлением слизистой анального канала. Также распространены малоинвазивные способы геморроидэктомии (наложение латексных колец, инфракрасное прижигание, лазерная фотокоагуляция и другие). Геморрой - расширение кавернозных телец прямой кишки, чрезвычайно распространенное заболевание. Более 10% всего взрослого населения страдает геморроем. Эти больные составляют 15-28% от общего числа проктологических больных. Мужчины болеют в 3-4 раза чаще женщин Возраст больных 30-50 лет. Этиология и патогенез: важное значение имеет нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец прямой кишки и гиперплазия самих кавернозных телец дистального отдела прямой кишки и анального канала. Эти кавернозные тельца имеются в норме и закладываются на 3-8-й неделе эмбрионального развития Кавернозные тельца располагаются в области основания морганиевых колонн диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала (в зоне 3, 7 и 11 ч по циферблату при положении больного на спине). Именно в этих зонах наиболее часто формируются впоследствии геморроидальные узлы. Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизистого слоя прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. Именно в этом следует видеть объяснение того факта, что при геморрое кровотечения носят артериальный характер. Геморрой возникает обычно у лиц с выраженными группами кавернозных телец. Другими факторами в возникновении геморроя являются врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани, нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда, беременности. Немаловажное значение в возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воздействии неблагоприятных факторов наряду с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавернозных телец и формируется собственно геморроидальный узел. Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше гребешковой линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже гребешковой линии под кожей. Примерно у 40% больных наблюдают сочетание наружного и внутреннего геморроя - смешанный геморрой. Наружный геморрой наблюдается нечасто менее чем у 10% больных. Клиника и диагностика геморроя. Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (чувство наличия инородного тела). Эти явления усиливаются при нарушениях диеты, расстройствах функции кишечника (запоры, поносы). Затем появляются кровотечения, боли, ущемления узлов. Кровотечение - главный симптом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее, проявляясь выделением крови алого цвета. Иногда кровь выделяется струйкой. При геморроидальных кровотечениях кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Геморроидальные 14 кровотечения, хотя и не часто, бывают очень интенсивными, могут тем не менее приводить к анемизации больных вследствие своей продолжительности. Боль не является характерным симптомом геморроя. Она возникает при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемления, при появлении трещин стенки заднего прохода. Боль возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее. Зуд в области заднего прохода возникает вследствие мацерации кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы. Следующим этапом развития геморроя является выпадение внутренних геморроидальных узлов. При I стадии выпадения узлы пролабируют из анального канала только во время акта дефекации и затем самостоятельно вправляются. На II стадии узлы выпадают при дефекации и больших физических нагрузках. Самостоятельно узлы не вправляются, требуется вправление их рукой. При III стадии узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются. Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обострении. В период ремиссий никаких жалоб больные не предъявляют Погрешности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическое перенапряжение приводят к появлению кровотечений. Характерные жалобы больного и наличие геморроидальных узлов при осмотре позволяют поставить правильный диагноз. Осматривать больного надо в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр следует дополнять пальцевым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией. Дифференцировать геморрой следует с полипом и раком прямой кишки, трещиной заднего прохода, выпадением слизистой оболочки прямой кишки. Для дифференциальной диагностики с раком толстой кишки применяют ирригоскопию, колоноскопию. Лечение: консервативное, проводят при неосложненных формах (I стадия заболевания). Оно предусматривает диетотерапию, устранение запоров, восходящий душ. Может быть применена склерозирующая терапия. Возможен еще один неоперативный способ лечения геморроя - лигирование узлов резиновыми или латексными кольцами. Хирургическое лечение показано при II-III стадиях заболевания. Предоперационная подготовка: бесшлаковая диета на протяжении 1-2 дней, клизмы утром и вечером перед операцией. Целесообразно общее обезболивание. Операция заключается в иссечении геморроидальных узлов(метод Миллигана-Моргана, операция Аминева; операция Бюи; операция Гудсала-Майлза; операция Кальмана; операция Уайтхеда и др.). После операции ежедневно производят перевязки. После операции больные получают бесшлаковую диету, на 5-6-й день возникает самостоятельный стул. Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться небольшим кровотечением. Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни III стадии. К осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов. Тромбоз наружного геморроидального узла чаще возникает после погрешности в диете, физической нагрузки. Появляются резкие боли в области заднего прохода, усиливающиеся при любой физического нагрузке, кашле; ощущение инородного тела. При осмотре в области анального отверстия виден синюшного цвета узел, очень болезненный при пальпации. Ректальное исследование болезненное, однако какой-либо другой информации не дает. Лечение: чаще консервативное - диета с исключением острых блюд, алкоголя; целесообразны послабляющие средства, противовоспалительные препараты (реопирин, ацетилсалициловая кислота, местно-свинцовые примочки). С 3-4-го дня – сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хирургическое лечение - рассечение тромбированного узла, удаление тромботических масс. Подобное 15 лечение позволяет сократить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой синдром. Ущемление внутренних геморроидальных узлов провоцируется также погрешностями в диете. Внутренние геморроидальные узлы выпадают и ущемляются в анальном отверстии, вторично возникает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. У больных появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального канала видны выпавшие темно-синюшного, вплоть до черного цвета, геморроидальные узлы. При некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии - парапроктит. Ректальное исследование в остром периоде невозможно. Лечение: послабляющая диета, противовоспалитель-ные средства, свинцовые примочки. Хороший эффект оказывает пресакральная блокада 0,25% раствором новокаина, после чего больного укладывают в постель с приподнятым ножным концом - у ряда больных выпавшие узлы могут вправиться. После ликвидации острых явлений больным показано хирургическое лечение в плановом порядке. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода. Выпадению прямой кишки способствуют слабость мышц тазового дна (предрасполагающий фактор) и повышение внутрибрюшного давления (производящий фактор). Повышение внутрибрюшного давления происходит при запорах, поносах, тяжелом физическом труде, затрудненном мочеиспускании, кашле. Способствовать выпадению прямой кишки могут геморрой и хронические воспалительные процессы (проктит, проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит). Выделяют три стадии выпадения прямой кишки; I стадия - выпадение кишки лишь во время дефекации, затем кишка самостоятельно вправляется; II стадия - кишка выпадает при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется, больные вправляют кишку рукой; III стадия - выпадение кишки при незначительной физической нагрузке, ходьбе, вертикальном положении тела больного. После вправления кишки она вновь довольно быстро выпадает. В зависимости от степени выраженности патолого-анатомических изменений выделяют четыре формы заболевания: 1) выпадение только слизистой оболочки заднего прохода; 2) выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки (prolapsus ani); 3) выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus recti); 4) выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti). Клиника. Выпадение прямой кишки развивается постепенно. Вначале при акте дефекации выпадает только слизистая оболочка которая легко самостоятельно вправляется. Затем при каждой последующей дефекации происходит выпадение большего или меньшего участка кишки, который больной должен вправлять рукой. В поздних стадиях заболевания кишка выпадает не только при дефекации, но даже при вертикальном положении тела больного. В таком случае вправление кишки больным не дает устойчивого результата - она тут же вновь выпадает. У таких больных возникает недостаточность сфинктера заднего прохода. Выделяют три степени недостаточности сфинктера: I степень _ недержание газов; II степень - недержание газов и жидкого кала; III степень-недержание плотного кала. При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки травмируется, присоединяется воспаление, стенка кишки легко кровоточит, иногда наблюдают изъязвление слизистой оболочки. При выпадении прямой кишки с сохраненным тонусом сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфорацией стенки кишки. Это грозит развитием разлитого перитонита, острой кишечной непроходимости, парапроктита. Лечение данного осложнения заключается в осторожном вправлении под наркозом выпавшего участка кишки. При некрозе кишки выполняют операцию наложения противоестественного заднего прохода или 16 брюшно-промежностную резекцию прямой кишки с наложением сигмостомы. Диагностика основывается на жалобах больного и данных объективного его исследования. При натуживании больного, особенно в положении на корточках, выпадает слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают тонус сфинктера. Кроме того, выполняют ирригоскопию и ректороманоскопию. Лечение. У детей для излечения выпадения прямой кишки обычно бывает достаточно применения консервативных мероприятий, направленных на борьбу с запорами, поносами, кашлем. Аналогичное лечение у взрослых в начальной стадии заболевания дает значительно худшие результаты, приходится прибегать к хирургическому лечению. Наиболее эффективна операция ректопексии по Кюммелю- Зеренину. Суть этой операции заключается в фиксации стенки прямой кишки к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых позвонков. При сочетании выпадения прямой кишки с недостаточностью анального сфинктера эту операцию дополняют тем или иным вмешательством, направленным на укрепление мышц тазового дна (сфинктеролеваторопластика). При небольшом выпадении прямой кишки, а также у лиц с повышенным риском выполнения операции ректопексии внутрибрюшным способом выполняют операцию Тирша - подкожную имплантацию под кожей вокруг заднего прохода серебряной проволоки. Иногда вместо проволоки используют лоскут широкой фасции бедра, шелковую нить, узкий деэпителизированный кожный лоскут. ТРЕЩИНА ЗАДНЕГО ПРОХОДА Среди всех болезней прямой кишки трещина заднего прохода занимает по частоте третье место после колитов и геморроя. Обычно трещина имеет длину до 2 см, ширину 2-3 мм. Наиболее часто трещина заднего прохода расположена в области задней комиссуры ануса, что обусловлено травматизацией этой зоны при дефекации. Может быть несколько трещин, в таком случае наиболее типичная локализация их передняя и задняя комиссуры ("зеркальные" трещины). Направление трещин продольное. Трещины заднего прохода чаще наблюдают у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Этиология и патогенез: чаще всего разрыв кожи и слизистой оболочки, возникшие при дефекации у больных, страдающих запорами. Предрасполагающими факторами являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Изредка они возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректороманоскопии. В начале возникновения трещины представляют надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала. Мягкие края трещины постепенно становятся твердыми, каллезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями. Присоединение спазма сфинктера прямой кишки дает характерную клиническую картину и уменьшает возможность заживления трещины вследствие ишемии тканей. В области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани – пограничный бугорок. Клиника и диагностика: боль, кровотечение возникают в момент дефекации. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера. Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначительное. Кровь при этом не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос. Иногда кровь в виде нескольких капель появляется в конце дефекации. Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Длительно существующая трещина приводит к замещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход (пектеноз). 17 Дифференциальный диагноз проводят с раком прямой кишки, туберкулезной и сифилитической язвами. Лечение: вначале консервативные мероприятия - слабительные препараты, болеутоляющие, свечи, клизмы перед дефекацией, тепловые и физиотерапевтические процедуры. Выполняют спирт-новокаиновую блокаду (под основание трещины), насильственное расширение сфинктера (с целью вызвать временный парез сфинктера и снять патологический спазм). При правильном и своевременном лечении трещины прямой кишки заживают у 70% больных. При пектенозе, безуспешности консервативных методов лечения производят иссечение трещины с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака. Острый и хронический парапроктит. Этиолгическим моментом в возникновении гнойных процессов в параректальной клетчатке является проникновение инфекции из анальных желез через поврежденную слизистую анального канала.По классификации острый парапроктит подразделяется на следующие виды: подслизистый, подкожный, ишеоректальный, ретроректальный, пельвиоректальный. Клинически проявляется повышением температуры тела, болями в промежности, наличием инфильтратов в области промежности. Лечение заключается в вскрытии гнойника. Хронический парапроктит разделяется на следующие виды: полный и неполный: задний, передний и боковой: интрасфинктерный, трансфинктерный и экстрасфинктерный. Лечение хронических парапроктитов оперативное. Операция заключается в иссечении свищей с ушиванием поврежденных волокон сфинктера. Парапроктит возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (кишечная палочка, стафилококк, грамотрицательные и грамполо-жительные палочки). При обычном парапроктите чаще всего выявляют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопровождается особо тяжелыми проявлениями заболевания - газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специфические возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причиной парапроктита (специфического). Пути попадания микроорганизмов, дающих начало парапроктиту, разнообразны. Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные крипты. В результате воспалительного процесса в анальной железе ее проток перекрывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лимфогенным путем. В развитии парапроктита определенную роль могут играть травмы слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в кале, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Парапроктит может быть вторичным. В таком случае воспалительный процесс переходит на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов. Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития (травматического) парапроктита. Распространение гноя по параректальным клеточным пространствам может идти в разных направлениях, что приводит к формированию различных форм парапроктита. При этом гной нередко прорывается наружу через кожу с образованием свища. Классификация парапроктита I. Острый парапроктит 1. По этиологическому принципу (обычный, анаэробный, специфический, травматический). 2. По локализации гнойников, инфильтратов, затеков (подслизистый, подкожный, илиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный). 18 II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) 1. По анатомическому признаку (полные, неполные, наружные, внутренние). 2. По расположению внутреннего отверстия свища (передний, задний, боковой). 3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера (интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктер-ный). 4. По степени сложности (простые, сложные). Острый парапроктит - острое гнойное воспаление параректальной клетчатки. Характеризуется быстрым развитием процесса. Клинически проявляется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промежности, повышением температуры тела сопровождающимся ознобами, чувством недомогания, слабости головными болями, бессонницей, исчезновением аппетита. Обширная флегмона параректальной клетчатки ведет к выраженной интоксикации. Нередко появляются задержка стула, тенезмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются, становятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не производят вскрытие гнойника, он прорывается в смежные клетчаточные пространства, в прямую кишку, наружу через кожу промежности. Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноем при пельвиоректальном парапроктите. Образуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внутренний свищ). При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) происходит формирование наружного свища. Боли стихают, снижается температура тела, улучшается общее состояние больного. Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко приводит к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой кишки (хронический парапроктит). Причиной перехода острого парапроктита в хронический является наличии внутреннего отверстия, ведущего из прямой кишки в полость гнойника. При формировании хронического парапроктита внутреннее отверстие свища открывается в просвет прямой кишки, наружное - на коже промежности. В свищ из прямой кишки попадают газы и кал, что постоянно поддерживает воспалительный процесс. Рецидивирующий парапроктит проявляется наличием ремиссий, когда наступает казалось бы полное выздоровление больного (исчезают боли, нормализуется температура тела, рана заживает), сменяющихся новыми обострениями. Подкожный парапроктит наиболее часто встречающаяся форма заболевания (до 50% всех больных парапроктитом). Характерны острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, на туживании, дефекации, наблюдается дизурия. Температура тела достигает 39°С, часто возникают ознобы. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. Пальпация этой зоны вызывает резкую болезненность, иногда определяют флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усиление болей, однако при этом можно определить размеры инфильтрата на одной из стенок прямой кишки вблизи анального канала. Седалищно прямокишечный парапроктит встречается у 35-40% больных. Вначале появляются общие признаки гнойного процесса - слабость, ознобы, нарушение сна Впоследствии возникают тупые боли в глубине промежности, прямой кишке, которые в дальнейшем становятся острыми, пульсирующими усиливаются при кашле, физической нагрузке, дефекации При локализации гнойника спереди от прямой кишки наблюдается дизурия. И лишь через 5-7 дней от начала болезни отмечают умеренную гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника. Обращает на себя внимание асимметрия ягодичных областей, сглажен ность полулунной складки на стороне поражения Болезненность при пальпации кнутри от седалищного бугра умеренная Весьма ценным в диагностике седалищно прямокишечных гнойников является ректальное исследование Уже в начале заболевания можно определить болезненность и уплотнение 19 стенки кишки выше гребешковой линии, сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне поражения. Подслизистый парапроктит наблюдается у 2 6% больных с острым парапроктитом Боли при этой форме парапроктита весьма умеренные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебрильная. Пальпаторно определяют выбухание в просвет кишки в зоне гнойника, резко болезненное при пальпации. После самопроизвольного прорыва гнойника в просвет прямой кишки на ступает выздоровление. Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит - наиболее тяжелая форма заболевания. Встречается у 2-7% больных с острым парапроктитом. Вначале отмечаются общая слабость недомогание, повышение температуры тела до субфебрильной озноб, головная боль, потеря аппетита, ломота в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки (через 7-20 дней от начала заболевания) температура тела становится гектической, выражены симптомы гнойной интоксикации, боли становятся более интенсивными, локализованными, отмечаются тенезмы, запоры, дизурия. Болезненности при пальпации промежности нет. Диагноз труден до тех пор, пока гнойное расплавление тканей и m. levator ani не приведет к распространению воспалительного процесса на седалищнопрямокишечную и подкожную клетчатку с появлением характерных симптомов отек и гиперемия кожи промежности, болезненность при надавливании в этой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно обнаружить при пельвиоректальном парапроктите инфильтрацию стенки кишки, инфильтрат в окружающих кишку тканях, болезненность при надавливании на одну из стенок кишки, выбухание гнойника в просвет кишки, причем верхний край выбухания пальцем не достигается. Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5-2,5% всех больных парапроктитом. Характерны интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, надавливании на копчик. Боли иррадируют в бедра, промежность. При ректальном исследовании определяют резко болезненное выбухание задней стенки кишки. Из специальных методов исследования применяют ректороманоскопию, которая информативна при пельвиоректальном парапроктите. Обращают внимание на гиперемию и легкую кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок и инфильтрацию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при прорыве гнойника в просвет кишки. При других формах парапроктита в эндоскопическом исследовании нет необходимости. Лечение хирургическое. Операция при остром парапроктите заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под наркозом. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) встречается у 30-40% всех проктологических больных. Развивается вследствие перенесенного острого парапроктита и проявляется наличием свища прямой кишки. Причины перехода острого парапроктита в хронический 1) поздняя обращаемость больных за медицинской помощью, когда гнойник уже самопроизвольно вскрылся, 2) неверная хирургическая тактика в остром периоде - ограничение вмешательства вскрытием гнойника без санации входных ворот инфекции. Свищ может быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или более отверстий внутреннее - на стенке прямой кишки и наружное - на коже промежности. Неполный свищ имеет одно отверстие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь в параректальной клетчатке (внутренний свищ). Такие свищи наблюдают у 10% больных. Они возникают в результате самопроизвольного вкрытия гнойника в просвет прямой кишки. Свищ прямой кишки в зависимости от его расположения по отношению к волокнам сфинктера может быть интрасфинктерным, транссфинктерным и экстрасфинктерным. 20 Интрасфинктерный свищ - свищевой канал полностью находится кнутри от сфинктера прямой кишки. Обычно такой свищ прямой и короткий. Наблюдается у 25-35% больных. Транссфинктерный свищ - часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть расположена в клетчатке. Наблюдается у 40-45% больных. Экстрасфинктерный свищ - свищевой канал проходит в клетчаточных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер. Наблюдается у 15-25% больных. Транс- и экстрасфинктерный свищи могут соединяться с полостями в ишиоректальной и пельвиоректальной клетчатке (сложные свищи). Клиническая картина связана с наличием свища. Количество гнойного отделяемого из свища различно и зависит от объема полости, которую он дренирует, а также от степени воспалительных изменений в ней. При широком свищевом ходе через него могут выходить газы и кал. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обострению парапроктита. Такое чередование обострении и ремиссий нередко наблюдается при хроническом парапроктите, длительность ремиссий может достигать нескольких лет. Боли возникают лишь в периоды обострения заболевания, исчезая при функционирующем свище. Свищи прямой кишки часто приводят к проктиту, прокто-сигмоидиту, мацерации кожи промежности. У некоторых больных мышечные волокна сфинктера прямой кишки замещаются соединительной тканью, что делает его ригидным и ведет к сужению анального канала, нарушению замыкательной функции сфинктера и как следствие этого недержанию газов и кала (особенно жидкого). Длительно существующие свищи прямой кишки могут малигнизироваться. При осмотре обращают внимание на количество свищей, рубцов, характер и количество отделяемого из них, наличие мацерации кожных покровов. Уже при пальпации перианальной области нередко удается определить свищевой ход. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить тонус сфинктера прямой кишки, выявить внутреннее отверстие свища и его размеры, установить сложность свища, его ход и особенности. Дополнительные сведения о локализации внутреннего отверстия свища, о ходе свища и его особенностях, что необходимо для выбора метода операции, получают с помощью введения метиленового синего в свищ, осторожного зондирования свищевого хода, фистулографии, аноскопии и ректороманоскопии. Лечение: консервативное и хирургическое. Консервативное: сидячие ванны после дефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевой ход антибиотиков, использование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом. Консервативное лечение редко приводит к полному выздоровлению больных, поэтому его обычно используют лишь в качестве подготовительного этапа перед операцией. Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения свищей прямой кишки. Выбор метода хирургического вмешательства при свищах прямой кишки проводят дифференцированно в зависимости от типа свища (его отношения к сфинктеру), наличия воспалительных процессов в параректальной клетчатке, гнойных затеков, состояния тканей в зоне внутреннего отверстия свища. При интрасфинктерных свищах применяют иссечение свища в просвет прямой кишки. Иссечение свища лучше производить клиновидно вместе с кожей и клетчаткой. Трассфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него. При экстрасфинктерных свищах, являющихся наиболее сложными, прибегают к различным операциям, суть которых сводится к полному иссечению свищевого хода и ликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия свища. При сложных свищах применяют лигатурный метод (см. "Острый парапроктит"). Неполные свищи иссекают в просвет прямой кишки. 21 Контрольные вопросы. 1. В какой области толстой кишки расположены анастомозы третьего порядка между верхними и нижними брыжеечными сосудами? 2. Основной фактор, на основании которого идет продвижения кишечного химуса от краниального в каудальном направлении? 3. На основании каких исследований можно установить диагноз хронического колостаза? 4. Причины возникновения дивертикулеза толстой кишки? 5. На основании каких объективных исследований можно установить диагноз недостаточность анального сфинктера? 6. Какие степени выпадения прямой кишки различают? 7. Показания к оперативному лечению при геморрое? 8. Классификация хронического и острого парапроктита? 9. Какие функциональные методы обследования толстой кишки знаете? 10.Клиническая картина при неспецефическом язвенном колите и его дифференциальная диагностика от диффузного полипоза толстой кишки. Оснащение лекции. 1. Слайды макропрепаратов удаленных отделов толстой кишки с язвенным колитом, дивертикулезом толстой кишки и др. 2. Рентгенограммы различных патологических состояний толстой кишки. 3. Демонстрация больных. Рекомендуемая литература Основная литература. 1.Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. Москва. 1986 г. 382 стр. 2.Шалимов А.А. Хирургия пищеварительного тракта. Москва, 1984 г 3.Ллойд М. Найхус и другие. Боль в животе. Москва 2000й. 320 стр. 4.Дж.Мёрта Справочник врача общей практики. Москва 1998 г., 1242 стр 5.Кузин М.И. Хирургические болезни. Тошкент 1986, 703 стр Дополнительная литература. 1. Наврузов С.Н. и другие. Геморрой у беременных и родильниц. Ташкент, 1995, 85 стр. 2. Дробни Ш. Хирургия кишечника. Будапешт, Венгрия, 1986г. 3. Курбанов Ч.Ю. “Наружные послеоперационные кишечные свищи”. (Ташкент, 1989г.) 4. Шнигер Н.У. “Рентгенология прямой и ободочной кишок”. (Москва, 1989г.) 5. Федоров В.Д., Никитин А.М. “Диффузный полипоз толстой кишки”. (Москва, 1985г.) 6. Генри М.М., Свош М. “Колопроктология и тазовое дно”. (Москва, 1988г.) 7. Ванцян Э.Н. “Наружные и внутренние свищи”. (Москва, 1990г)