Расшифровка фокус-группы - Ассоциация частных клиник Санкт
advertisement
Медицина Ведущий. Добрый день, уважаемые коллеги. Спасибо, что пришли на наше второе мероприятие. Я бы хотел представить наш президиум. Это Александр Грот, президент ассоциации частных многопрофильных клиник, Ачкасов Евгений Евгеньевич, председатель комитета Общественной палаты по здравоохранению и охране здоровья, Нижегородцев Тимофей Витальевич, начальник управления контроля социальной сферы Федеральной антимонопольной службы, Федоренко Михаил Владимирович, замначальника того же управления, и Антон Викторович Данилов-Данильян, вице-президент «Деловой России», председатель федерального межотраслевого совета, куда входит также здравоохранение. И Надежда Сергеевна Алексеева, президент ассоциации частных клиник Санкт-Петербурга с делегацией в пути, буквально через несколько минут должны быть здесь, с поезда. Ждем их. Спасибо. Тогда я предоставляю слово Александру Гроту, и начнем. Грот. Здравствуйте, дорогие участники сегодняшнего мероприятия. Спасибо, что собрались. Также хочу поблагодарить коллег ассоциации, которые активно помогали в работе. Отдельная благодарность Ассоциации частных клиник Санкт-Петербурга, которые согласились быть соорганизаторами сегодняшнего мероприятия. И Надежде Сергеевне Алексеевой, которую мы ожидаем в ближайшее время. Я кратко скажу о нашей ассоциации, и дальше остановлюсь на вопросах, с которыми сталкиваются частные клиники сегодня. Итак, с момента идеи создания ассоциации прошел один год, полгода назад мы зарегистрировались. Сейчас это 12 участников. За этими участниками стоит 31 клиника, это более 3000 сотрудников, около 1,5 тысяч врачей, мы делаем около 12 тысяч операций в год, это более 12 миллионов услуг в год. Участники Ассоциации ведут серьезную экспертную работу, и на площадках Общественной палаты Российской Федерации – здесь благодарность Евгению Евгеньевичу Ачкасову, работаем с Мосгордумой – благодарность Людмиле Васильевне Стебенковой, - взаимодействуем с Минэкономразвития, это, в основном, департамент оценки регулирующего воздействия, Херсон Алексей Игоревич. И несколько членов ассоциации входит в экспертный совет ФАС по развитию конкуренции в здравоохранении. Здесь, конечно, благодарность Тимофею Витальевичу Нижегородцеву, который к нам присоединился, и всей его команде. Налажена работа с ФАС Москвы. Здесь взаимодействуем с помощью Владимира Владимировича Ефимова. Также участвуем в работе координационного совета Минздрава по развитию предпринимательства. Недавно было заседание, им руководит Сафонов Александр Львович. Замечу, что цель сегодняшнего мероприятия многим сидящим здесь понятна. Это, в первую очередь, объединение медицинского сообщества. И надеюсь, что эта тема красной нитью пройдет через все выступления сегодня. Но говорить я буду о проблемах. Говоря о проблемах, я буду сознательно их оголять, понижать уровень воды, как говориться, для того, чтобы была возможность их решать, чтобы они были виднее. Итак, действует закон об обязательном медицинском страховании уже год, но он пока работает не в полном объеме, к сожалению. Примером тому может служить то небольшое количество – около 28 – клиник, которые сегодня собираются участвовать в ОМС, частных клиник, и несколько тысяч, более 5000 на Московском рынке. Какие причины? Первое, что нет одноканального финансирования в Москве, как и в большинстве других регионов, экономически не обоснованные низкие тарифы. Даже имея одноканальное финансирование, мы будем иметь низкий тариф, вопрос не решится. Конечно, с этим нужно работать. Замечу, что на встрече с мэром Москвы, где говорилось о вопросах частного здравоохранения, я назвал цифру, что в Москве тратится более 14 тысяч рублей на одного человека. Сергей Семенович меня поправил: «Более 18 тысяч рублей тратится на одного жителя Москвы». Это средства фонда ОМС и средства бюджета города, выделяемые на поддержание инфраструктуры и другие статьи. Я думаю, коллеги, сидящие здесь в зале, осведомлены, что по тарифам ДМС цена падает иногда до 10-14 тысяч рублей за одного прикрепленного. 1 Медицина Получается, что деньги в Москве есть на обслуживание жителей. И что здесь уже сегодня частные учреждения работают более эффективно, их опыт мог бы быть востребован и городом, и пациентом. В первую очередь, для доступности оказания помощи. Третий вопрос ОМС, это то, что необходим включать в программу отдельные услуги, что даст больше возможностей для частных клиник работать на этом рынке. Об этом более подробно Алексей Вадимович Душкин расскажет, и другие вопросы осветит. Хочу сказать, что перечисленные мною вопросы находят понимание и поддержку у ФАС, и протокол от октября тому пример, где зафиксирована позиция ФАС по этим и другим вопросам. Могу сказать так, что некоторые клиники, попробовав вступать в систему ОМС, столкнулись и с другими более мелкими проблемами: непонятны условия, тарифы, формы отчетности. Но я считаю, что эти вопросы решаемые. И недавняя встреча с представителями фонда ОМС вселяет надежду. Представители фонда сегодня открыты, они готовы идти на диалог, готовы давать необходимую информацию, разъяснять. Думаю. Здесь Ассоциация могла бы быть неким проводником, содействовать, убирая острые углы нашего несовершенного законодательства. И также считаю, что большая часть вопросов могла решаться в рамках тарифной комиссии при фонде, куда, конечно, представители Ассоциации должны входить. Те вопросы, которые я здесь перечислил, они, конечно, касаются частных клиник, но больше здесь страдает именно пациент, потому что он не всегда имеет достойный выбор, и не всегда ему понятно, что платно, что бесплатно. И он, к сожалению, доплачивает. Вы знаете, наверное, что 21 октября принят во втором чтении закон об основах охраны здоровья. И в нем государственным организациям разрешено оказывать платные услуги. Много точек зрения на этот вопрос. Считаю, что в данной ситуации нельзя было однозначно сказать да или нет. Приведу пример: Что делать всем участникам рынка ДМС, если запретят платные услуги? Хотя страховые компании взаимодействуют с государственными учреждениями. Этот вопрос надо было расшивать, решать его. К сожалению, мое мнение, что пошли по пути наименьшего сопротивления, поставив во главу угла интересы сохранения действующей инфраструктуры медицинских учреждений. Мой прогноз и прогноз экспертов в том, что пострадает в первую очередь пациент. Приведу некоторую цифру оценочную экспертов, что теневой рынок уже сегодня достигает до 1,5-2 % ВВП. Цифра серьезная. И в дальнейшем при таком развитии событий цифра может вырасти по нашим оценкам до 2,5-3 % от ВВП. Хочу привести слова Владимира Ивановича Стародубова, он так прокомментировал принятие закона: «Мы хотим, чтобы здравоохранение оставалось государственным». Мы понимаем, что оно по факту и сейчас остается государственным, более 90 % услуг по статистике Минздрава оказывается государственными учреждениями. Но если обратиться к данным ВОЗ, то доля платежей в негосударственный сектор пациентам составляет более 1/3. это если посмотреть с точки зрения пациента. Это получается, что уже сегодня нас выбирают, мы востребованы за качество, за сервис, за доступность. И мы работаем в тех нишах, где мы более эффективны, где, скажем так, государственные клиники не столь правильно выстроили свою работу, где мы востребованы пациентами. Я считаю, и в дальнейшем очень важно не конкурировать лоб в лоб с государственными учреждениями, а искать свои ниши и в них развиваться. И здесь, как мне кажется, крайне важная задача ассоциации помимо традиционной защиты интересов мониторить такие ниши для развития, и активно рассказывать о них. Итак, в части экспертной работы, которую мы ведем, можно критиковать, но, мне кажется, перспективней работать на опережение. Не ждать, когда тот или иной закон будет принят, а готовить свои прогнозы, свои сценарии возможных действий. И готовить свои законодательные акты. И могу сказать, что мы с коллегами эту работу уже начали. Как вы видите. Проблем у частных клиник помимо перечисленных достаточно и в ОМС, и на рынке платных услуг. Но надо понимать, что основные стек-холдеры сегодня, это и Минздрав, и главные врачи. И часть главных врачей сегодня является депутатами 2 Медицина Госдумы. И можно их, конечно, ругать, говорить, что опять неправильное решение, но правильным, мне кажется, понять и попытаться предложить конструктивные пути для развития, какие-то свои решения, где будет место и частному здравоохранению, и пациенту, где будет ориентир на пациента, в первую очередь. И в данной ситуации, пока мы разрознены, отчасти в силу самодостаточности, наверное, нам сложно работать. Я, коллеги, призываю объединяться, и тогда, наверное, эффективней пойдет диалог с властью. И врач, и пациент, и частное здравоохранение займут достойное место. Я считаю, пора объединяться, коллеги, пора. Спасибо за внимание. Два слова я хочу сказать о регламенте. Я предлагаю попытаться укладываться в 5 минут на доклад. И до 3 минут на остальные выступления. Сейчас я слово хочу предоставить, я знаю, Евгений Евгеньевич, вы хотели сказать два слова. Я тогда дам вам слово. Ачкасов. Доброе утро. Мне очень приятно здесь сегодня присутствовать, и что мы собираемся ежегодно, это тоже очень знаково. Действительно, есть желание как-то консолидироваться, объединяться, находить вместе пути решения. А проблем стоит много. Сейчас только что Александр говорил о том, что 90 % медицинских услуг оказывается в государственных учреждениях. Но при этом, я должен сказать, что на вас, представителях частной медицины, лежит огромная ответственность. Совсем недавно, собственно говоря, только вчера мы получили из типографии такую работу, в Общественной палате провели мы социологическое исследование, где было опрошено более 2000 респондентов, это студенты, преподаватели, врачи, просто население вообще о престиже профессии врача, о состоянии нашего здравоохранения. И там получили интересные такие цифры. Оказывается, сегодня 35 % выпускников российских медицинских ВУЗов планирует идти работать в частную систему здравоохранения. Вы чувствуете, какой диссонанс! 90 % оказывается в государственных, а 35 % хотят идти в частную. И только 55 % студентов сегодня опрошенных хотят идти в государственные учреждения. Остальные еще не определились, это тоже те люди, которые могут прийти к вам. Вы понимаете, какое количество вы должны принять к себе медиков, и их надо обеспечить работой. А сколько они хотят зарабатывать? По окончании ординатуры планируют выпускники получать 20-30 тысяч рублей. Но при этом уже после 5-6 лет своей работы они рассчитывают получить 50-60 тысяч рублей. Это то, на что настроены сегодняшние выпускники. Как вы думаете, кто может удовлетворить их потребности, их желания и стремления? Поэтому мне кажется, в связи с мыслями сегодняшней нашей молодежи как раз частная система здравоохранения представляется местом, где они могут реализовать все свои желания. Но надо понимать, что все равно среди населения бытует мнение – это тоже по результатам наших исследований, что частная система здравоохранения грешит рядом таких недостатков, я думаю, что они все хорошо известны, когда назначаются избыточные методы исследования, когда вытягиваются определенные недобросовестным путем средства у пациентов. Действительно, в обществе существует такой негативный момент, его тоже надо устранять, потому что он сказывается. И есть такие недобросовестные клиники, и это накладывает отпечаток на многие серьезные, уважаемые клиники. И как нам вот это регулировать процесс… вчера как раз в Общественную палату приезжал телеканал РБК, брали интервью, и я это озвучил на телевидении, что действительно есть некие такие мнения, которые надо разрушать. А чтобы их разрушить, надо бороться с недобросовестными оказателями медицинских услуг. А вот как это сделать, я пока не очень, честно говоря, представляю. И я думаю, что это может произойти только тогда, когда будет сформировано такое профессиональное сообщество, о котором сейчас вы тоже говорили, и когда профессиональное сообщество само будет регулировать, кто может, кто вправе оказывать медицинские услуги, находиться здесь, а кто не в праве. И здесь вопрос не только 3 Медицина профессиональной компетенции, но и вопросы этики. Поэтому, мне кажется, тут становится актуальным формирование в России – многие об этом уже говорят - национальной медицинской организации, единой при этом Национальной медицинской организации, в которую активно бы входили, конечно, и государственные, и частные врачи. Но пока, к сожалению, мы находимся только на пути. Все вы хорошо знаете, что сейчас у нас существует много таких организаций, которые претендуют: это Российское медицинское общество, это Российская медицинская Ассоциация, Национальная медицинская палата сейчас создана. Но ни одна из них не может представлять полноценно профессиональное медицинское сообщество по той причине, что оно всех не объединяет. И мне кажется, что мы должны двигаться в сторону международного опыта, как это построено на международной арене, как построена всемирная медицинская ассоциация. И с моей точки зрения, все-таки, наиболее оптимальна модель, которую предлагает Российское медицинское общество, которое является членом Всемирной ассоциации. Этот вопрос дискутабельный, его надо еще обсуждать, но мы должны, в принципе, думать, как нам всем создать такое профессиональное сообщество. И последнее, что я хотел сказать, что общественная палата, мы действительно понимаем боли и проблемы частной системы здравоохранения, но при этом мы должны помнить, что во главе угла что в частной, что в государственной системе находится пациент. Именно поэтому 11 ноября в Общественной палате мы проводим слушания, посвященные правам пациентов в частных медицинских организациях. Если когото эта тема заинтересует, мы будем рады вас всех видеть, это будет в Общественной палате 11 ноября в 11 часов. Пожалуйста, приходите, обсудим. И так же Общественная палата поддержала инициативу национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения. И планируется проведение 31 января-1февраля Первого национального конгресса частных медицинских организаций, поэтому Общественная палата является там соорганизатором, мы всех вас тоже приглашаем. Это будет замечательно, я думаю, мы сегодня собрались и дальше сможем продолжить наши дискуссии. Здесь у всех розданы в материалах информационный такой материал по поводу этого конгресса, и там все координаты имеются. Так что спасибо большое, спасибо за организацию этого мероприятия, и удачи в работе сегодня всем. Ведущий. Спасибо большое, Евгений Евгеньевич. Слово я предоставлю члену правления Ассоциации, Алексею Евгеньевичу Серебряному. Серебряный. Добрый день, коллеги. Одна из болевых точек, которую озвучил Александр, и которая, конечно, очень серьезно влияет на нашу работу, это являются платные медицинские услуги в государственных медучреждениях. И, к сожалению, с нашей точки зрения, в новой редакции «Основ» они остаются. Я хотел бы обратить внимание, начать с этого, посмотреть, как экономика происходит. Потому что экономика этого процесса, получение денег с пациента, и что делают государственные. На примере больницы, я предлагаю это посмотреть. Допустим, пришел обычный человек, и ему требуется госпитализация для операции. И на вопрос, в какой палате он будет находиться после операции, ему говорят, что у нас есть такая палата, такая и такая. Допустим, одноместных палат нет. Есть трехместные, шестиместные палаты, удобства, может быть, там есть, может быть, там их нет. Но при этом пациент, у него есть финансы, он говорит: «Знаете, я хочу находиться в палате более комфортной». Ему говорят: «Хорошо, у нас тогда есть одноместная палата, пожалуйста, но за это вам надо будет заплатить деньги». Кстати говоря, обосновывая оставление в «Основах» законодательства платную медицинскую услугу в государственных больницах, как раз вот это был один из примеров или одно из обоснований, почему и за что будут брать деньги государственные больницы. Но что будет происходить дальше? Пациент заплатит деньги, больница их получит через кассу, все будет официально. А потом может возникнуть 4 Медицина другая ситуация, когда придет в ту же самую больницу необычный пациент. И ему предоставят эту одноместную палату уже в соответствии с полисом ОМС, он за нее платить не будет. Что же будет происходить в бухгалтерии или в финансовом отделе этой больницы, как она будет сводить свои доходы с расходами от этих двух услуг? Сейчас и, видимо, в будущем они, скорее всего, их никак сводить не будут, потому что есть сметное финансирование, по которому идут расходы на содержание этой палаты, если в ней вообще никого нет. Скорее всего, государственная больница будет расходы по содержанию или убытки относить за счет собственника, то есть государства, а все доходы забирать себе, то есть, фактически, это будет, в первую очередь, наверное, администрация, и потом уже сотрудники больницы. Потому что известно, что врачам от платных медицинских услуг достаются не очень большие деньги, прямо скажем. Там достаточно низкий процент. К чему это все приводит и что это вообще все напоминает? На самом деле, это все напоминает ситуацию в промышленных предприятиях до приватизации. Там была точно такая же ситуация: администрация предприятий дивиденды или доходы, если так можно выразиться, забирала себе, а убытки оставляло собственнику, государству. Что будет для пациента означать вся эта ситуация? Понятно, что не только за палату ему придется платить, и сейчас он не только за одну палату платит, но он платит непосредственно тоже и за медицинские услуги. То есть для рядового человека ситуация никак не улучшится, а она, как минимум, останется такой же плохой, какая она есть сейчас, потому что пациент не может выбирать не медицинское учреждение, хоть это и продекларировано сейчас законом «Об ОМС», но Владимир в своем выступлении расскажет об опыте практическом смены медицинского учреждения и прикрепления к другой медицинской организации. Фактически, для рядового человека ситуация останется такой же неудовлетворительной, как она есть и сейчас. Поэтому с нашей точки зрения, если мы говорим, что основа работы как нашей, так и государственной системы здравоохранения, это, все-таки, помощь пациенту, удовлетворение его потребностей, чтобы ему было комфортно, нужно эту комфортную ситуацию – для пациента, в первую очередь – создавать. Ее надо создавать, безусловно, на законодательном уровне, то есть создавать такие финансовые механизмы, чтобы и государственные, и частные клиники были заинтересованы оказывать услуги качественно, и не создавать условия, чтобы пациент платил лишние деньги. Это может быть только при одном условии, на самом деле, при конкуренции. И я еще хочу сказать два слова – взгляд, в принципе, на систему здравоохранения. С моей точки зрения она очень напоминает банковскую систему в самом начале своего развития, когда у нас, по сути, был только один государственный банк, сберегательный банк. И потом начали появляться коммерческие банки в разных городах, в первую очередь, в крупнейших. Мне кажется, что ситуация в здравоохранении очень напоминает эту. Чем быстрее государство уйдет от тотального контроля, если государство перестанет говорить, что у нас должно быть государственное здравоохранение, когда государство поймет, что в принципе должно быть здравоохранение, и не важно, кому принадлежит медицинская организация – она может продолжать принадлежать государству, она может не принадлежать государству, принадлежать частным лицам, но они между собой – эти медицинские организации – должны иметь возможность конкурировать. И это только будет в том случае, когда пациент сможет делать реальный выбор, в том числе и приходя в любую медицинскую организацию с полисом ОМС. Но эта тема будет дальше еще открыта. Спасибо. Ведущий. Спасибо большое, Алексей Евгеньевич. Я, наверное, попрошу два слова прокомментировать Тимофея Витальевича вышесказанное. Нижегородцев. Спасибо. Действительно, требуется больше, чем два слова, чтобы описать ситуацию с конкуренцией, которая происходит в сфере здравоохранения. Лично мы, 5 Медицина Федеральная антимонопольная служба, сейчас сосредоточились на трех сюжетах, которые происходят в этой сфере. Первый сюжет, это лицензирование медицинской деятельности. На эту тему мы проводили по всей России проверки, недавно подвели итоги, они у нас есть на сайте, кому интересно, можете посмотреть. Но в целом по этим итогам видно, что острие лицензионного контроля направлено почти исключительно в сторону частных медицинских организаций. Государственные муниципальные лечебные учреждения зачастую лицензируются формально, и это вызывает у нас беспокойство, особенно с учетом принятия во втором чтении закона об основах охраны здоровья граждан, где, во-первых, презюмируется передача лицензирования ст.15 ч.1 на уровень субъекта Российской Федерации медицинской деятельности, медицинских организаций, за исключением медицинских организаций, подведомственных Федеральным органам исполнительной власти, государственным Академиям наук. И, во-вторых, там же, только в другой статье написано, что органы государственной власти и органы власти субъектов Российской Федерации могут давать разъяснения по всем этим вопросам. И если посмотреть перспективу того, каким образом это будет реализовываться, мы можем столкнуться с риском того, что у нас в разных субъектах Российской Федерации может сформироваться разная практика лицензирования, причем, это все будет основано на законе. Это первое. Второй сюжет в связи с этим, который у нас вызывает опасения, связан с тем, что учредителями государственных – муниципальных уже, видимо, не будет – лечебных учреждений в субъекте Российской Федерации будет являться у нас субъект Российской Федерации. И лицензированием устанавливаются все необходимые нормативные требования к безопасности, к компетентности и ко всем прочим условиям осуществления медицинской деятельности. И эти же самые люди, которые сейчас в значительной степени формально лицензируют свои собственные – будучи учредителями – медицинские учреждения, будут их контролировать, качество и безопасность оказываемых в них услуг. Понятно, что они этого делать… не знаю, как пчелы против меда, в природе такого неизвестно. Но может быть удастся пойти против природы в этом отношении, но я думаю, что основной контроль и надзор для того, чтобы как-то гражданам объяснять, что мы занимаемся профилактикой и предупреждением каких-то негативных явлений при оказании медицинских услуг, он будет сосредоточен, в основном, на частных лечебных учреждениях. И я думаю, что этот объем административного давления возрастет, и надо быть к этому готовым, тем более, что этот объем будет еще обусловлен правами выдавать всякого рода разъяснения. А разъяснения там зачастую выдаются из принципа «Бог высоко, Москва далеко, давайте дадим разъяснения». К этому разъяснению прилагается большая телега разного рода общих рассуждений о благе народа. И, собственно говоря, в итоге этим оправдываются самые невероятные разъяснения, могут оправдываться. И на это, я думаю. Также будут накладываться конфликты интересов, поскольку худо-бедно частное негосударственное лечебное учреждение, я почему не люблю слово «частное», а больше «негосударственное», потому что у нас в негосударственные лечебные учреждения попадают и ведомственные медицинские учреждения, такие как РЖД, МВД и другие, и они тоже зачастую являются жертвами неучастия в государственных программах по разным основаниям, и тоже обращаются к нам за помощью. И в этом смысле они будут находиться в конкурентном взаимодействии с государственными лечебными учреждениями. И учитывая, что собственник этих государственных лечебных учреждений, он же и лицензор, он же и контролер, то эти конкурентные отношения могут выливаться не в улучшение качества оказываемых услуг, а в административное давление на частное лечебное учреждение. И в общем, нас эти сюжеты очень сильно беспокоят. Мы на нашем экспертном совете, где мы подводили итоги по лицензированию, договорились с Росздравнадзором и с ассоциациями медицинскими, что мы с учетом нового законодательства о лицензировании должны будем, видимо, сейчас после того, как примется этот закон «Об основах охраны 6 Медицина здоровья граждан», организовать особый контроль за этой деятельностью, поскольку мы в итоге сможем с вами не то, чтобы затормозить развитие негосударственного здравоохранения в субъектах, но сможем в некоторых частях даже потерять его, потому что не получив лицензию или не пройдя лицензирование, осуществлять деятельность на этом рынке, очевидно, нельзя. Второй сюжет, который мы обсуждаем уже 100 лет, это ОМС, включение в ОМС. И нами было проведена уже за 3-4 года большая работа, мы возбуждали десятки дел в отношении органов управления, которые не включали даже по тем тарифам, которые есть, частные негосударственные медицинские учреждения. Мы возбуждали также дела при дискриминации в рамках ОМС, когда органы управления квотировали количество больных, которые могут по этим тарифам или устанавливали разную стоимость тарифа для негосударственных и государственных лечебных учреждений, но у нас по-прежнему есть регионы, где это происходит, но здесь у нас уже наше территориальное управление, они натренированы, у них вся методическая база есть, этого надо не бояться, надо обращать на это внимание, подавать заявление, и мы будем, конечно, каленым железом дальше выжигать такую самодеятельность. Территориальных фондов и субъектовых органов управления здравоохранения. Правда, есть там такие институциональные перекосы, о которых коллеги уже говорили, без решения которых, вообще невозможно, честно говоря, на мой взгляд, говорить о соревновательности в этом виде услуг и о построении какой-то системы, которая бы позволяла совершенствовать и улучшать качество предоставляемых медицинских услуг. А именно пресловутая модель, когда у нас государственные лечебные учреждения имеют право оказывать платные медицинские услуги. Это сюжет 1996 года развивается. Сейчас окончательно он был институционализирован 1983 законом о бюджетных лечебных учреждениях. На самом деле, эта деятельность, разрешенная с 1996 года, на мой взгляд, деморализовала полностью государственную систему здравоохранения, привела ее к деградации реальной, и самое главное, эта зараза, она сейчас заражает государственные программы и дальше. Почему? Потому что мы даже в нашем решении экспертного совета отметили, что мы должны обратить вместе с вами особое внимание на монетизацию оборудования, расходных материалов, лекарственных препаратов, коечного фонда и вообще всех остальных ресурсов, которые предоставляются государственным лечебным учреждениям в рамках государственных программ, о чем говорил предыдущий оратор, я полностью разделяю его взгляд на это. И эта монетизация к чему приводит? Она приводит к нескольким вещам. Конечно, самое простое, она искажает конкуренцию на рынке, поскольку когда людям это досталось бесплатно. А им нельзя на базе этого, но в отсутствие надзора серьезного вообще, то получается, что это нельзя, оно как пожелание в известном стихотворении, что делать хорошо, а что плохо делать. Вот выслушал у папы, что хорошо, а что плохо, и все равно пошел и сделал плохо. Папа не заметил и все такое прочее. Конечно, это приводит к перекосам на рынке, поскольку негосударственные лечебные учреждения вынуждены считать свои издержки, с учетом этих издержек назначать цену. А когда у тебя издержек нет, поскольку они поглощаются полностью и компенсируются учредителем, по сути дела, государством, а есть только прибыль, то для тебя стоимости справедливой не существует вообще. Любая копейка, заработанная на таком фоне – это прибыль, причем, большая. Я уже не говорю о стоимости реальных платно оказываемых услуг в этой сфере. Но, кстати, спасибо большое частным медицинским организациям, потому что только лишь благодаря им стоимость платных медицинских услуг у нас не вырастает выше определенного уровня. Поскольку если бы их не было, то это была бы такая же история, как с тарифами на электроэнергию, тепло и бензин. Единственное, что ограничивает стоимость медицинских услуг, это нахождение на рынке реальных негосударственных медицинских услуг, поскольку главные врачи, это большие специалисты в раздувании расходов 7 Медицина всевозможных, и они всегда объяснять любому министру, что необходимо в 3-5, а может и в 10 раз увеличить финансирование его лечебного учреждения. Сделаю небольшое отвлечение. У нас была такая история, однажды в Росздравнадзоре проходило совещание по платным услугам, и один представитель государственной клиники рассказывал, что его операция не поглощается ни одной государственной программой, имеется в виду, не восполняется по деньгам ни одной государственной программой. И начал считать: «В рамках ОМС я получаю 4000 рублей, в рамках ВМП я получаю 15 тысяч рублей, от учредителей я получаю 9 тысяч рублей. И вы понимаете, ни одна из этих программ не восполняет стоимость». А стоимость 17 тысяч рублей. Но когда мы посчитали все вместе, сколько он получает, получается, что это превышает его стоимость с учетом прибыли и неплохих зарплат примерно на 9 тысяч рублей. Это в рамках государственных программ на одно и тоже медицинское вмешательство. И у нас где-то перетраты, где-то недотраты, эти перекосы в разных местах сохраняются, увеличиваются. Пока никто этим особо не занимается, действительно, сейчас взят курс на консервацию того, что есть. И основная проблема в этих обсуждениях заключается в том, что у нас нет концепции развития здравоохранения. Поскольку у нас нет концепции развития здравоохранения, она не прошла общественное обсуждение, никто не знает, куда мы движемся, собственно говоря, можно принимать любое законодательство в этой сфере. Потому что когда нет системы координат, ты всегда находишься в правильной точке, в нужной. И всегда можешь объяснить, почему ты это принимаешь. Собственно говоря, у нас сейчас, к сожалению, нет другого выхода, поскольку сохраняются эти институциональные причины, нет другого выхода, кроме как обратить особое внимание на эту незаконную монетизацию. Наша общая с вами задача заключается в том, чтобы земля горела под ногами у главных врачей, которые хотя бы хоть часть государственного имущества, предназначенного для оказания бесплатных медицинских услуг, оказывали бы за плату. Я считаю, что все граждане России должны сосредоточиться на том, что в случае, если им предлагают какие-то платные услуги в рамках государственных и муниципальных клиник, они должны все подвергать сомнению. Только в этом случае удастся создать какие-то предпосылки к тому, чтобы отделить мух от котлет, чтобы отделить ресурсы, предоставляемые на оказание бесплатной медицинской помощи, от тех ресурсов, которые главные врачи, может быть, за свои деньги ставят какой-нибудь томограф и пытаются оказывать какие-то платные услуги, или ищут инвесторов, отделяют свою клинику от платной клиники в рамках одного учреждения медицинского. И мы, конечно же, в этих условиях должны сосредоточиться на контроле и надзоре. Параллельно обсуждая какие-то элементы будущей концепции развития здравоохранения. В целом понятно, что пока мы не разделим, не разнесем государственные клиники и программу оказания бесплатных медицинских услуг и вообще платные услуги, не только юридически, но и физически не оторвем одно от другого, то в условиях слабого надзора в сфере здравоохранения, а он реально слабый, в центральном аппарате Росздравнадзора 200 человек, в территориальном управлении еще меньше. Сейчас лицензирование отдается на уровень субъектов Российской Федерации, то есть надзора не будет, он редуцирован у нас, по сути дела, на субъектовый и федеральный уровень. И в этих условиях критически важным является как раз организация надзора через инициативные заявления к нам, в прокуратуру, в Росздравнадзор, само собой, в первую очередь, с тем, чтобы пытаться заставлять этих людей вести себя как-то по закону. Второй сюжет, это ОМС, а третий сюжет – это монетизация этих условий, которые они получают в рамках государственных программ. Все, спасибо. Ведущий. Спасибо большое, Тимофей Витальевич. Я хотел спросить, возможно, Михаил Владимирович захочет что-то добавить? Федоренко. Мне нечего добавить к тому, что сказал Тимофей Витальевич. Единственный момент, что еще раз акцент, хочу сказать на этом, что нас беспокоит ситуация 8 Медицина с развитием реформы надзора в системе здравоохранения. Это, конечно, сейчас самая болевая точка. Потому что получается, что у нас 80 с лишним субъектов Федерации, и 80 с лишним надзоров получится в стране, которые имеют собственную практику и собственный взгляд на надзор, собственные разъяснения и собственный ворох проблем. И никак свести в одно целое, это будет практически невозможно. Тимофей Витальевич обращается ко всем, чтобы мы смогли как-то федеральными мерами эту координацию осуществлять, но если здраво посмотреть на перспективу такой работы, она, конечно, будет низкоэффективная. Поэтому одна из главных задач, чтобы экспертное сообщество, ваше сообщество, прежде всего, понимая эту угрозу, формировало свое мнение, свой профессиональный взгляд, свою позицию, и заявляло ее в том числе на этих площадках, через Ассоциацию – у вас их несколько. Таким образом, коллегия наша, которая занимается донесением мнения общественного до высших руководящих должностей, будут более сильны в своих позициях. И возможно, реформа, о которой мы говорим, и концепция развития будет двигаться в нужном направлении. Спасибо. Ведущий. Спасибо огромное, Михаил Владимирович. Я тогда хочу предоставить слово Лазареву Сергею Владимировичу, вице-президенту некоммерческого партнерства объединения частных клиник и центров. Тема звучит как: Кому мешают платные услуги сегодня? Сергей Владимирович расскажет о юридических аспектах этих проблем. Пожалуй ста. Лазарев. Здравствуйте, уважаемые коллеги. Вопрос платных медицинских услуг в государственных учреждениях, это вопрос, который достаточно на слуху по какой причине? По той причине, что сам термин «платные медицинские услуги» уже вызывает достаточно много вопросов. Почему? Потому что все вы знаете, бесплатных услуг не бывает. Если мы говорим о слове «услуги», которые в гражданском кодексе конкретно прописаны, что это услуга, за которую берут деньги. Появился этот термин в 1996 году, хотя если кто помнит лихие 90-е, каким образом у нас организовывалось здравоохранение, то все прекрасно знают, что вслед за конституцией в 93 году у нас вышли основы законодательства, которые предписали, что государственные и муниципальные учреждения оказывают населению бесплатную медицинскую помощь. По этому вопросу до сих пор идут споры. Почему? Потому что то, что предполагалось сделать в 90-е годы, за прошедшие два десятка лет все изменилось в другую сторону. И последние призывы вы прекрасно слышите, это верните систему Семашко, только увеличьте финансирование в 2 раза, потом в 4, в 6 и доведите до той схемы, в которой можно будет жить, как при коммунизме. Этого не может быть по одной причине, потому что у нас остался этот рудимент – социалистическое здравоохранение при построении капиталистического общества. И вы понимаете, что вопросы социальной политики государства и вопросы социалистического здравоохранения, это немного разные вещи. Почему? Потому что система, существующая вне государства, и я всегда говорил, что, в принципе, те болезненные меры, которые предпринимал Зурабов, если бы мы их в то время провели, мы бы пережили немного те катаклизмы, которые были при всех премьер-министрах, при монетизациях, и давно вышли бы уже на уровень тех стран, которые вошли в Евросоюз, взять ту же Прибалтику, в которой давно уже организована медицинская помощь и оказание медицинских услуг на достаточном уровне. Проблема появления этого термина «платных медицинских услуг», она возникла в 1996 году, все вы знаете, что вышло 27 постановление Правительства, и появился этот термин – положение о платных медицинских услугах. Самое интересное, что когда упоминалась коллегия, проходившая в Росздравнадзоре, она по платным услугам проходила, никто не мог вспомнить из молодых помощников, которые там работают, что за слово «сертификат» было прописано в этом постановлении. Знаете, парадокс заключается в том, что в Смоленске даже состоялся суд по этому вопросу. Почему? Потому что одной частной 9 Медицина организации не выдавали лицензию, потому что у нее нет сертификата учреждения для оказания платных услуг. Когда долго объясняли, что сертификат никто не выдает, суд решил, что у них есть сертификат специалиста. Поэтому слово «сертификат» можно применять даже к специалистам. Но, на самом деле, если вы помните, что в 1992 году, когда вышел закон «О медицинском страховании», там была прописана аккредитация медицинских учреждений. Поэтому не зря в 1993 году в «Основах законодательства» появилось о допуске медицинских специалистов, что к медицинской деятельности допускается при наличии диплома, специального звания, сертификата специалиста и лицензии. Почему? Потому что то, о чем сейчас много говорят, в 1992-1993 году предполагалось осуществлять. То есть лицензирование врачей и аккредитация учреждений. Но в 2007 году слово «аккредитация» из закона «О медицинском страховании» исчезло, как окончательно всю эту статью убрали, и больше никто не говорит. Поэтому если мы подходим вообще достаточно объективно к выполнению нормативов и законов, то исходя из этого положения, что все государственные учреждения имеют право осуществлять платные услуги только при наличии сертификата и разрешения, вы понимаете, что нет сертификата, нет возможности осуществлять платные медицинские услуги. Но участвуя во многих судебных заседаниях, когда пишут административные протоколы нашим частным организациям, я вам могу сказать, что никто ни на что не смотрит. Как скажешь, докажешь, но все равно говорят: «Вы же понимаете, это ведь государство, мы ведь не можем разрушить государство!» Поэтому вопрос, касающийся - Это просто некоторые выдержки из последней статьи, у меня 5 минут только, поэтому – итогов, которые с 1996 года по 2011 год принесли нам платные медицинские услуги, одним итогом явилось то, что, извините меня, изменилась мораль общества. По некоторым подсчетам организации у нас теневой рынок в государственных учреждениях превышает в 2 раза то, что платят в отделениях платных услуг. Второй вопрос возникает здесь в чем? В том, что врач, который, вы прекрасно слышите, много говорит о низкой зарплате, о том, что льву мяса недодают, если так можно сказать, здесь многие лукавят почему? Потому что все, кто поступал даже в наши московские больницы, все прекрасно понимают, что мораль врачебная изменилась уже настолько, что не заплатишь – не вылечат. Вопрос, касающийся даже того же квотного обеспечения, о котором много говорят, особенно в федеральных учреждениях: «Вы будете стоять в очереди или то, что вам нужно, вы непосредственно получите». Те же вопросы, которые сейчас непосредственно звучат в «Новых основах законодательства» и то, о чем говорится на всех углах относительно того, что, извините, мы не будем брать за медицинскую помощь непосредственно, мы будем брать за сервис. Извините, у нас получается, что государство гарантирует нахождение вас в ужасной палате с тараканами, с падающим потолком на грязном белье, а вот если вы заплатите, вам будут цивилизованные условия предоставлены. Понимаете, вопросы сервиса - это достаточно большое лукавство. За что кто будет брать? Потом, мы много говорили о платных услугах, если гарантирована бесплатная помощь в государственных муниципальных, и у вас есть излишние площади, ради бога. Изымайте это из оперативного управления, и ФАС против Минздрава возбуждала дела, когда они закрывали больницы и отдавали их под рестораны. Вместо того, чтобы целенаправленно предназначенные помещения отдавать тем, кто может на этих территориях оказывать медицинскую помощь. Поэтому второй вопрос, который основной вывод, это то, что многие платные услуги оказываются, извините меня… многие наши больницы и поликлиники оказывают не предусмотренную уставом деятельность. Потому что много говорится о перевозке больных, но это же не транспортная компания, которая занимается этими вещами! Многие говорят, я уже упоминал, сервисные услуги. Вам и обед принесут, вам и лишний раз придут, подстригут и погладят. Это все сервисные услуги, которые 10 Медицина уставом больниц не прописаны. Эти услуги должны оказывать какие-то сторонние организации, которые не занимаются медицинской деятельностью, имеют целенаправленную деятельность. Следующий вопрос касается того, что – это самое основное – все вы прекрасно понимаете, что все платные услуги в государственных учреждениях оказываются за счет бюджета. Не может цена той услуги, которую предоставляют, быть ниже себестоимости. И проработав 11 лет в департаменте Москвы, я вам могу сказать, что те прейскуранты, которые утверждаются, они достаточно четко выкручивают руки тем же главным врачам, потому что многие услуги, которые особенно с использованием дорогостоящей аппаратуры, многие эти услуги в несколько раз превышают себестоимость услуги на этой дорогостоящей аппаратуре. Потому получается, что все остальное доплачивает бюджет. Вообще, разницы между рыночной ценой и в частных организациях и в государственных, она может различаться на стоимость аренды. Потому что у государственных находится в оперативном управлении все, а частные фактически все вынуждены арендовать. Это еще может различаться. А все остальное должно быть одинаково. Не говоря о том, что бюджетные средства здесь вкладываются еще в одном случае – потому что вы знаете, что государство компенсирует по налогам гражданам оказанные услуги за плату. Но извините меня, мало того, что государство вкладывается в платные услуги в государственных учреждениях, оно еще и возвращает часть налога. Платные услуги содержатся за счет государства. Я уже не говорю, что в одной хорошей статье прозвучала фраза относительно того, что пора возбуждать уголовные дела за нецелевое использование бюджетных средств. Вы понимаете, каким образом можно объяснить существование этих отделений в составе больниц? Каким образом можно… И последняя фраза, которую я хотел сказать, это то, что когда мы говорим о рынке медицинских услуг, мы четко должны говорить, что платные медицинские услуги государственных учреждений не являются предпринимательскими. Почему? Потому что по закону предпринимательство – это риск самостоятельной деятельности, систематическое извлечение прибыли. Где у них это есть? Этого нет нигде. Поэтому вопрос, который мы поднимаем, и платные услуги ОМС совместно с Ассоциацией, в принципе, мы на конгрессе, который состоится, будем эти вопросы обсуждать, но самое основное, чтобы вы поняли, что платные медицинские услуги в государственных учреждениях, это не рынок. И поэтому говорить о конкуренции с ними, мало того, что бесполезно, потому что плетью обух не перешибешь. Но псевдорынок и рынок – это абсолютно разные вещи. У меня все. Ведущий. Спасибо большое, Сергей Владимирович. Я хочу дать краткое слово Алексеевой Надежде Сергеевне. Алексеева. Добрый день, уважаемые коллеги. Я прошу прощения у всех за нашу Ассоциацию, потому что приехали мы немного поздно, утренним «Сапсаном», и не смогли пообщаться перед конференцией. Тем не менее, я вижу в зале очень много наших коллег Ассоциации, из Питера приехало 13 человек, руководителей частных клиник. Я думаю, вы с ними поближе познакомитесь, и наше сотрудничеств будет продолжено. Я бы хотела сказать два слова, подтвердить те темы, которые сегодня поднимаются на нашей конференции. И всем это понятно, что основная из них – это законодательно необеспеченное право развития равных условий и развития здоровой конкуренции среди государственной и частной систем здравоохранения. К сожалению, законопроект, который сейчас прошел второе чтение об охране здоровья граждан, несмотря на то, что в нем говорится и сохраняется этот принцип равенства, в отдельных статьях, все-таки, содержится свидетельство госмонополии на развитие рынка медицинских услуг. На сегодняшней конференции очень бы хотелось привлечь участников к открытому диалогу, чтобы были выступления с места. Мы подготовили в Ассоциации целый ролик с выступлением наших директоров по проблемам 11 Медицина частной медицины. Но нет, наверное, никакого смысла показывать этот ролик, потому что можно выступить вживую. И мне бы очень хотелось, чтобы мои коллеги это сделали. Проблема работы в ОМС еще будет освещаться, мы о ней расскажем, у нас много опыта. Проблема оказания платных услуг и демпинг – практически это демпинг цен – со стороны государственных учреждений, это тоже есть. Недопуск частных медицинских организаций при оказании высокотехнологичной медицинской помощи. Это проблема очень большая, и она затрудняет развитие частной медицины. Проблема остается развития и пенсионного обеспечения, и повышения образования для работников частных клиник. Но что мы будем жаловаться? Мы все равно существуем, мы работаем, но мы хотим, чтобы законодательство создавало нам равные условия. В этом смысле, конечно, среди чиновничьих структур, где мы пытаемся работать, и московская Ассоциация, и наша питерская Ассоциация, это Минздрав, «Опора России», другие ведомственные комиссии и комитеты, которые способствуют развитию предпринимательства в здравоохранении. На самом деле, самым реальным помощником является ФАС, это я могу сказать совершенно точно. Не потому, что вы здесь присутствуете, но Тимофей Витальевич и Михаил Владимирович всегда очень хорошо и быстро понимают наши проблемы, активно на них реагируют и способствуют тому, чтобы эта дискриминация, все-таки, уменьшилась. Поэтому мы будем продолжать работать с ФАС очень активно. И сейчас, когда на последнем заседании было сделано предложение об обсуждении концепции развития здравоохранения, все-таки, это инициатива со стороны ФАС, я считаю, что мы должны активно в этом участвовать. Спасибо. Ведущий. Коллеги, я попрошу прокомментировать Антона Викторовича ДаниловаДанильяна, вице-президента общероссийской общественной организации «Деловая Россия», и потом попрошу подготовить свои мнения, вопросы к участникам. Данилов-Данильян. Спасибо большое, уважаемые коллеги. Целый ряд тезисов, которые сейчас прозвучали, абсолютно ложатся в ту идеологию, которую «Деловая Россия» проводит все годы своего существования. Мы к здравоохранению пришли только где-то полгода назад, у нас не было ни отраслевого отделения нормального, ничего. Сейчас Алексей Вадимович Душкин возглавил отраслевое отделение, собственно, по мед.услугам, создано отраслевое отделение по мед.технике, по реабилитационным приборам и препаратам. Готовится сейчас по фармакологии и по аптечной сети. Что мы хотим подчеркнуть? Деловая Россия – довольно мощная организация, она представлена в семидесяти одном регионе страны и мы общаемся со всеми губернаторами, руководителями страны и сейчас готовы помочь и вам для того, чтобы ваши интересы соблюдать. Мы – организация исключительно частного бизнеса, у нас нет вовсе государства и в основном это собственники и топ-менеджеры средних и крупных компаний. В данном случае те тезисы, которые сейчас звучали, я буквально хочу прокомментировать две минуты. Прежде всего, я совершенно очевидно вижу, что вам необходима самоорганизация для того, чтобы не допускать на рынок с вашей меткой недобросовестные частные клиники и частные организации. Вы сами можете разработать в соответствии с законом правило допуска на рынок и тем самым как минимум отгородиться от самых разнообразных псевдомедицинских, частных медицинских учреждений. Эта тема, которой пользуются на многих рынках, развивающихся рынках, там, где есть пена(?). Защитите себя, если нужно помочь, мы поможем. У нас очень хорошие отношения с Федеральной регистрационной службой, которая легко зарегистрирует соответствующее СРО и у нас во многих отраслевых подразделениях уже есть такие СРО, которые активно работают и защищают своих членов. Второе. Совершенно очевидно, что из Конституции, из тезисов, которые здесь прозвучали, нет никаких принципиальных запретов на существование частных организаций. Раз так, то на самом деле мы не видим достаточных оснований для существования государственных организаций в той мере, которая на самом деле является бизнесом. Тот 12 Медицина факт, что в Конституции написано о том, что бесплатно предоставляются услуги, тот факт, что господин Стародубов сказал: «Мы хотим, чтобы здравоохранение оставалось государственным» не следует, что сами клиники должны быть государственными. Совершенно очевидный тезис и он, на мой взгляд, должен для вас оставаться ключевым. Да, пока десять процентов вы занимаете долю на рынке, но, по крайней мере, Деловая Россия сделает все, чтобы эта доля стремительно увеличивалась. Мы будем работать как в сторону приватизации в тех случаях, когда соответствующие лица готовы это делать, так и в сторону общей реформы, здесь не вижу никаких больших проблем. Мы сейчас осуществляем проект, который называется «Интеллектуальный город». Вы, наверно, некоторые может быть слышали, что был принят Федеральный закон «Об универсальной электронной карте». С двенадцатого по четырнадцатый год все граждане страны получат такую карту, куда будут их возможности, льготы, для некоторых и зарплаты, права аккумулироваться, и с помощью этих карт граждане могут рассчитываться в самых разных организациях. Есть в нашем проекте «Интеллектуальный город» и специальное медицинское приложение. Мы не видим большой разницы между государственными и частными клиниками с точки зрения выбора пациента, где именно обслуживаться. Если у него на электронной универсальной карте заложена соответствующая сумма, в разных городах поразному, где-то там пятнадцать, восемнадцать, где-то и четыре тысячи, то есть по всем программам должна стекаться на одну карту, и этой картой человек может пользоваться так, как считает возможным. Тогда возникает определенная возможность для настоящей конкуренции. Мы по очень многим приложениям проекта «Интеллектуальный город» уже получили двадцать-тридцать процентов экономии относительно тех средств, которые государство пыталось тратить на различные цели: на транспорте, например, когда выделяют деньги различным муниципальным организациям транспорта, в то время как частные организации оказываются без этих денег. В тех городах, пока еще немногих, где рискнули изменить систему, получилось, что тридцать процентов средств можно сэкономить. Куда их направить? Например, на то же **, безусловно. Понятно, что мы влезаем в сферу, которая, скажем так, полна откатов, полна всякими злоупотреблениями и прочим. Но в отдельных территориях этим можно заниматься. Там, где то, что называется инновационный мэр, инновационный губернатор, термин не мой, его Владимир Владимирович Путин у нас на съезде использовал. В каких-то губерниях есть вполне приличные заместители, у которых необходимые полномочия в руках. То есть, другими словами, давайте проникать туда, где это возможно в тех случаях, когда мы не можем сделать общую большую реформу. Вот буквально в двух словах, что я хотел прокомментировать, и я очень надеюсь, что Алексей Владимирович Душкин будет собирать соответствующие предложения, которые будут поступать от вас и от Ассоциации. Но а мы задействуем весь наш потенциал, всех наших людей, мы очень плотно работаем с самыми разнообразными министерствами, ведомствами, ФАСом, непосредственно с Артемьевым. Правда, по другим направлениям, естественно, немедицинским, с другими его заместителями, такими как Голомозин(?) и прочие. Готовы и сам непосредственным образом вам помогать. Спасибо. Ведущий. Спасибо большое, Антон Викторович. Я попрошу, в зале есть микрофон, те, кто хочет высказаться, то, пожалуйста. Власов. Добрый день, Власов Ян Владимирович председатель Общественного Совета по защите прав пациентов и Росздравнадзора. Мы сегодня говорим вообще-то о страшных вещах, то есть мы совершенно говорим о том, что да, врач у нас испортился, берет деньги. Мы говорим совершенно спокойно о том, что у нас, оказывается, можно в отдельных 13 Медицина случаях вводить некие изменения в здравоохранение: здесь приватизировали больничку, здесь что-то там подделали, то есть система она отрицается, я так понимаю? Она не нужна или она нужна, будет когда-то за горизонтом в светлом будущем, а люди болеют сегодня. Почему мы говорим о главном враче, как о человеке, который изначально фактически портит все здравоохранение, изменяя условия и прием на работу, оказание помощи пациентам? Он что, сам это придумал? Это такая чисто человеческая проблема? Хотя, как я понимаю, у нас много завязано на личности. С кем-то можно договориться о хорошей помощи, с кем-то нет. У нас сегодня были проведены исследования с выпускниками высших медицинских учреждений с таким вопросом: что вас привлекает в медицине? Мы получили очень скромные ответы. Оказывается, ничего в медицине не привлекает. Около пятнадцати процентов выпускников собираются идти в лечебные учреждения. Может быть, что-то поменять в консерватории как в известной теме? Может быть, нам надо говорить о том, что надо сменить тарификацию? Может быть, молодой доктор должен иметь совершенно понятную зарплату, социальный пакет? Именно это его и задержит в государственном лечебном учреждении? Каждый считает, что мы построим частную медицину, при этом, что у нас государственная провалится – я думаю, что это не совсем то, о чем мы можем говорить. Базовой медицинской темой должна быть государственная медицина, она должна быть базовой. А уже, пожалуйста, надстраиваем: надстраиваем частную, принимаем нужные законы, стандарты, делаем сертификаты, выпускаем лицензию, народный контроль, как правильно говорили, надо вводить. Вопрос другой: мы что-то будем делать с государственной медициной для того, чтобы частная работала? Нужно изменять законы? Нужно. Нужно повысить уровень? Я не вопрос задаю. Нужно повысить уровень людей, которые работают в этой медицине? Нужно. Нужно, чтобы молодая семья врача чувствовала себя достойно? Так, может, мы обратимся в таком случаю к законодателю? Господа, давайте менять тарификацию. Пусть доктор в медицинском учреждении получает не восемь тысяч, не полторы тысячи смешных рублей, а двадцать, тридцать тысяч, но пусть тогда в этом учреждении не оказывают государственных услуг, правильно? Пардон, извините, конечно, платных услуг, заговорился. Верно, и тогда доктор, работая на своем привычном месте, не будет тянуть руку и говорить, что, ребята, я зарабатываю очень мало, у меня карман открыт. Неправильно. И поэтому вопрос, если уж желаем вопросов. Я думаю, что мы должны обратиться к законодателю со следующим вопросом: пора менять систему тарификации врачей и других медицинских работников в государственных учреждениях. Готова ли это делать ваша Ассоциация? Готов ли это делать ФАС? Спасибо. Муж1. Хочется сказать о перестройке, а речь мы ведем именно о ней. Это, коллеги, типичный пример ложного выбора, да? Когда нам говорят, что вы сначала сделайте все прекрасно в государственных клиниках, а потом отменим платные услуги. Но давайте, раз у нас с вами идет серьезный разговор, посмотрим на структуру отношений, которые складываются между людьми внутри государственной клиники. Невозможно заставить главного врача поднять зарплату, даже если он получает в рамках оказываемых платных услуг большую прибыль, поднять зарплату врачу. Почему? Потому что главный врач уверен, что просто врач, который работает с пациентами, свое доберет с пациента, и он, исходя из этого и рассчитывая на это, устанавливает ему восемь тысяч или полторы тысячи. А почему у нас главный врач будет сидеть и круглыми сутками думать, как бы ему создать такие условия, при которых я, работающий гражданин, не смогу получить бесплатную медицинскую помощь? 14 Медицина Те, кто был в поликлиниках и обращался за бесплатной медицинской помощью, консультацией понимает, что работающему человеку крайне тяжело это сделать. Почему? Потому что очередь, вам скажут: приходите через две недели в самое неудобное время, в это время в кабинете будет сидеть медицинский представитель, он будет сидеть там два часа, вы точно пропустите время приема и будете вынуждены пойти в клинику, за плату получить ту же саму услугу. Но почему он это делает? Потому что главный врач отделен от пациента, он получает прибыль с того объема платных услуг, которые он оказывает в целом и собирает на свой счет бюджетного учреждения. Получается конфликт интересов, очень серьезный, понимаете? И поэтому, если мы с вами проверим, какие зарплаты получают главные врачи, многочисленные заместители и главный бухгалтер, и посмотрим зарплату врача, я могу вам сказать, что во многих клиниках это такой совершенно неимоверный, немыслимый разрыв для нормальных людей, понимаете? Я же вам хочу сказать о том, что ваши предложения не имеют практического выхода при их отношениях, понимаете? Надо менять эти отношения внутри, надо эту структуру отношений разрушать, необходимо, чтобы главный врач был заинтересован платить зарплату врачам, которые занимаются у него непосредственно практикой с пациентами, а не рассчитывать на то, что сами врачи доберут эти платежи с пациентов в рамках своей деятельности. Сейчас их вынуждают это делать, понимаете? И в этой структуре отношений, которая сохраняется в рамках нашего сегодняшнего закона, крайне тяжело добиться чего-то другого. Вот и все. Муж2. ***. Муж1. Когда люди воруют, нормально, что они получают уголовные дела и нормально, когда они их не получают, вот и все. Муж2. ***. Муж1. Это же твой собственный выбор: ты либо воруешь, либо уходишь. Если ты делаешь выбор в то, что ты воруешь, ты должен быть уверен, что ты столкнешься рано или поздно с уголовным делом, вот и все. Ведущий. Спасибо **. Хочет сказать слово Юрий Александрович Крестинский, Институт развития общественного здравоохранения. Пожалуйста. Крестинский. Уважаемые коллеги, дамы и господа, добрый день. Хотелось бы немножечко отвлечь внимание от, безусловно, важного спора по поводу зарплаты, по поводу всего остального. Да, мы знаем, есть четыре тысяч, есть четыреста тысяч в месяц. Хотелось бы поговорить не о проблемах, а о перспективах. Немного такой макроэкономической информации. Объем финансовых ресурсов, выделенных на медицинскую помощь в 2010 году, составил два триллиона четыреста миллиардов рублей, что примерно составляет около шести процентов от валового внутреннего продукта Российской Федерации. Из этих денег две трети, около четырех процентов ВВП – это деньги государства, два процента ВВП – это деньги граждан. Надо понимать, что внутри этой цифры примерно шестьсот миллиардов рублей – это лекарственные средства, причем как приобретаемые пациентам при амбулаторном лечении, так и используемые в рамках финансирования системы ОМС при оказании стационарной медицинской помощи. О чем хотелось бы сказать. Вот цифра, остающаяся непосредственно на медицинские услуги - один триллион восемьсот миллиардов рублей, она сама по себе немаленькая. И надо понимать, что платные медицинские услуги в этом объеме составляют около четырехсот миллиардов рублей, то есть триста миллиардов рублей – это официальные платные услуги и оценочно около ста миллиардов рублей – теневые услуги, то есть то, что проходит неофициально. Итак, миллиард восемьсот миллионов – порядка шестидесяти миллиардов долларов США по итогам десятого года. Много это или мало? Конечно, это колоссальная цифра. Почему я это говорю, почему эти цифры я привожу? Просто я хочу предложить посмотреть 15 Медицина на ту же систему, но немножечко с другой стороны. Здравоохранение в России является одной из некапитализированных отраслей, и те законы, которые приняты в последние годы (я говорю и о восемьдесят третьем законе «О совершенствовании организационно-правовых форм», и о законе ОМС, и о законе, который, я не сомневаюсь, будет принят «Об основах охраны здоровья граждан») по сути закладывают основу для капитализации отрасли. Надо понимать, что мы сейчас вступили в ту фазу, когда в медицинской помощи, вообще в системе здравоохранения будут происходить, к счастью или к сожалению, те процессы, которые происходили в остальных отраслях экономики в начале девяностых годов. Мы стоим на пороге серьезнейшего роста и создания капитализации учреждений здравоохранения. По сути, мы стоим на пороге некоего инвестиционного и структурного бума, и происходить он будет не только за счет органического роста частных медицинских организаций, но и за счет вхождения частных медицинских организаций в качестве управляющих компаний существующей системы здравоохранения. Сегодня многие регионы, да, те самые инновационные губернаторы и мэры просто призывают к себе управляющие компании, говорят: приходите в рамках пилотов на, скажем, на локальном, на системном уровне, берите в управление наши медицинские организации, помогите перейти нам на полный тариф, помогите вообще нам найти себестоимость наших медицинских услуг. Да, это пока еще не всеобъемлющая практика, но тенденция налицо. И я бы хотел, чтобы все-таки присутствующие понимали не только текущее состояние. Безусловно, проблем много и еще больше их будет, легко не будет, никто не обещает, что будет легко. Но мы говорим о том, что создаются колоссальные потрясающие возможности для реструктуризации отрасли. Да, болезненной реструктуризации, да, простой, но перспективы, которые есть, учитывая также перспективы все-таки увеличения финансирования медицинской помощи в Российской Федерации, на мой взгляд, колоссальны и на это именно многим нужно обратить особое внимание. Спасибо, это была небольшая реплика. Ведущий. Спасибо, Юрий Александрович. Я попрошу тогда.…Представьтесь, пожалуйста. Харитонов. Харитонов Юрий Сергеевич руководитель программы «Здоровье России», «Доступность и качество медицины», генеральный директор компании «Истмед». Уважаемые коллеги, я хочу обратить ваше внимание на некий другой аспект той замечательной деятельности, которую ведут все частные медицинские и не только частные медицинские компании. Ведь доступность медицины и возможность пациентам выбора медицинской организации определяется не только экономическими либо географическими признаками. Вот спросите себя, как вас находит пациент, что он реально знает о ваших объективных возможностях и объективных возможностях государственных или частных медицинских компаниях? Ответ будет замечательный: вы попробуйте найти в интернете, в котором просто творится вакханалия ответ на простой вопрос, получите два миллиона ответов. И выбрать невозможно: нет критериев сравнения, это не вопрос рейтингов, это вопрос наличия полной, достоверной и объективной информации о возможностях и тех ресурсах, которыми обладает та или иная медицинская организация. Решение вопросов реальной конкурентной среды на рынке без единой информационной площадки, которая позволит, так сказать, в едином формате людям, врачам и организаторам здравоохранения, да и исполнительной власти понять, кто нужен, зачем нужен и чем мы реально обладаем, просто невозможно. Это же вопрос о создании, о цивилизованной конкурентной среды, потому что когда бандитствует на этом информационном рынке и сравнить невозможно ни с чем, задача не решаемая. Поэтому я хочу обратить внимание в эту сторону всех объединений частных клиник и собственной частной клиники, и сказать, наконец, задать вопрос, не только обозначить 16 Медицина проблему, но и сказать, что делать. Я вам могу сказать, что мы сегодня, это наш инициативный проект, частная компания, мы создаем всероссийскую информационную систему медицинских организаций. Это объединительный проект, в основу которого ложится исчерпывающая информация о возможности объективных и достоверных возможностях медицинской организации. Для этого мы создали свой носитель информации, он отличается от минздравововского, который делает это для себя, и в рамках фактической инвентаризации он, прежде всего, нацелен на рынок потребления медицинских услуг, будь то пациент, будь то страховая компания или предприятие, которое для сотрудников ищет медицинскую организацию. Мы создаем на этой основе информационную базу данных, это сложная структура. Уверяю вас, этот документ, кстати, одобрен Минздравом еще в 2007 году для решения таких задач не внутренней системы, а нацеленных на потребительский рынок. Мы создали эту базу, мало того, мы создали инструмент в качестве единой информационной площадки такой, как мы его громко называем «инструмент социальных коммуникаций, информационного поиска и портал-панацея», который сегодня позволяет любому пациенту по совокупности своих требований найти и выбрать ту медицинскую организацию, которая устраивает его с учетом его личных медицинских проблем, проблем здоровья и так далее. Я это говорю не для того, чтобы сказать, что мы какие, взялись за какую гигантскую задачу, может кто-то о нас там слышал. Я хочу предложить объединениям и ассоциациям частных клиник сотрудничество в этой области и предложить наши возможности для того, чтобы вместе решать задачи, и создание цивилизованной конкурентной среды, и обеспечение доступности медицинской помощи, и реального права выбора на основе информационной достаточности и гарантированной достоверности информации… Ведущий. Все, спасибо большое. Харитонов. У меня есть предложение в решении по этому поводу. Я с Вашего позволения… Ведущий. Спасибо, большое спасибо. Сергей Сергеевич мысленно хотел сказать. Мисюлин. Сергей Мисюлин Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения. Значит, уважаемые господа, я считаю, что такого рода мероприятие, которое проводят сегодня, крайне важно для понимания того, что мы лоббируем интересы предпринимателей, которые занимаются в сфере оказания медицинских услуг. И поэтому, конечно, для того, чтобы, скажем, наше законодательство в области здравоохранения было совершенным, нам необходимо принимать участие и давать какие-то свои предложения. Но первым делом мы все-таки должны сосредоточиться на тех проблемах, которые сегодня мешают нашей деятельности. И я хотел обратить внимание на еще один момент, о котором сегодня, может быть, не говорили. На наш взгляд, мы сегодня должны обратить свое внимание на то, чтобы в нашей стране формировалось реальное врачебное сообщество. Без реального врачебного сообщества и без того, чтоб * стал субъектом права, очень трудно будет чего-либо добиваться. И я, как кроме всего прочего, естественно, ваш коллега и предприниматель, я хочу, чтобы были разделены ответственности между врачом и хозяйствующим субъектом. На сегодняшний день при отсутствии врача соответствующего права он стоит за нашей спиной, совершая многие неправильные действия. Ответственность, несенная в плане потери лицензии или каких-то других штрафных санкций, которые выделяются в деньги, о которых сегодня говорил Сергей Лазарев. Поэтому я хочу сказать, что если в нашей стране около сорока тысяч частных медицинских предпринимателей, частных юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, а это где-то около двухсот тысяч врачей, которые работают в частных структурах. При этом даже если пятьдесят процентов являются 17 Медицина совместителями, то они все равно пятьдесят процентов времени работают в системе Семашко, пятьдесят процентов в том рынке, в котором они есть. Поэтому я хочу, чтобы мы заняли активную позицию в этом вопросе и стали помогать созданию данного сообщества. Постольку поскольку, если оно не будет создано, то не будет того международного опыта взять на вооружение, который везде существует. И поэтому нам будет трудно существовать и отстаивать свои права. Спасибо за внимание. Ведущий. Спасибо, Сергей Сергеевич, золотые слова он говорит. Я попрошу дать слово.… Представляйтесь, пожалуйста. Куценко. Вячеслав Куценко Американский институт минимальной инвазивной хирургии позвоночника. В первую очередь хочу сказать большое спасибо организаторам этого мероприятия и Ассоциации многопрофильных частных клиник, потому что для нас, как для иностранного медицинского института, изучение тех проблем, которые стоят перед частной медициной России, очень важно. Мы хотим развивать сотрудничество во всех направлениях с частной медициной России. Мы видим в России большущий потенциал, громадный рынок и мы понимаем, что через научное практическое сотрудничество мы можем достичь гораздо больше результатов, чем достигать их через так называемый, ранее популярный медицинский туризм. Поэтому со своей стороны я могу предложить только одно – более глубоко изучать, в том числе зарубежный опыт развития частной многопрофильной и просто частной медицины. Это поможет. Почему? Потому что опыт у нас громадный, и мы готовы в этом по мере сил участвовать. Спасибо. Ведущий. Спасибо Вам большое. Я сейчас попрошу моего коллегу, исполнительного директора Ассоциации Владимира Ильича Кукушкина, начать более подробный разговор о проблемах рынка ОМС. Кукушкин. Да, спасибо большое. Вторая часть нашей работы посвящена проблемам и вопросам, связанным с вхождением в ОМС, но перед этим я бы хотел поблагодарить наших спонсоров, которые поддержали нас и позволили провести это мероприятие. Буквально пять минут представителю ООО «Частная медицина» с коротким сообщением. Спасибо за понимание. Иноземцев. Добрый день, уважаемые дамы и господа. Меня зовут Владимир Иванович Иноземцев компания «Частная медицина». Мы являемся спонсором данного мероприятия. Спасибо большое за то, что дали слово. Я хочу обратить ваше внимание на немножко другую тему, на тему ультразвуковой диагностики в частных медицинских центрах и коротко рассказать про идею, которую продвигает наша компания «Частная медицина» и рассказать о том, почему для вас мы можем быть интересны. Ультразвуковой диагностикой занимаются практически все частные центры, это одна из наиболее востребованных услуг в частных центрах и все частные клиники так или иначе заинтересованы в обновлении имеющегося оборудования и расширения количества ультразвуковых сканеров с целью привлечения большего количества клиентов и создания большего потока. Соответственно компания «Частная медицина» представляет медицинское оборудование одного из ведущих производителей General Electric. Я хотел бы остановиться на двух основных вопросах, которые решает частная клиника, когда выбирает ультразвуковое оборудование. Первый вопрос: оборудование должно предоставлять для клиента в частной клинике максимум функций с тем, чтобы частная клиника могла предоставить максимум услуг. В то же время частная клиника решает вопрос цены данного оборудования. Данное оборудование должно быть доступным для частной клиники. В общем, мы стремимся достигнуть некоего компромисса между количеством функций в аппарате и ценой. Соответственно, чтобы этого достичь, компания 18 Медицина «Частная медицина» официально представляет впервые в России направление, оборудование со специальными финансовыми условиями производителя General Electric. У нас существует официальная договоренность с ** на тему предоставления направления ультразвукового оборудования со специальными финансовыми условиями. Что это значит? Это может быть демонстрационное оборудование, которое показывается производителям на выставках и затем продается по очень льготным условиям в частной клинике. Это также может быть оборудование, которое заказано у производителей некими дистрибьюторами, но по тем или иным причинам нереализованное на рынке. Оно также продается в частные клиники по льготным условиям. И третье направление, на наш взгляд, это наиболее перспективное направление - это оборудование, которое восстанавливается на заводе производителя ** до состояния нового. Чем отличается оборудование, которое восстановлено на заводе производителя от аналогичного нового? Это самый главный вопрос, на который нужно ответить. Мы отвечаем на него: ничем, кроме года выпуска. Производитель восстанавливает оборудование полностью, внешний вид оборудования становится таким как у нового оборудования, его функциональные характеристики точно такие же, все датчики являются новыми и это оборудование обладает очень низкой ценой, которая примерно отличается от нового в два, иногда и больше раз. Соответственно, так как времени мало, я немножко побыстрее расскажу, какие преимущества предоставляет именно компания «Частная медицина» на рынке восстановленного оборудования. Почему именно мы, а не кто-то другой. Прежде всего, это официальная поставка, официальная договоренность с **. Мы предоставляем все регистрационные документы, оборудование облагается сервисом, один год от официального сервиса **, в отличие от других компаний, которые не могут это предоставить. Соответственно, мы предоставляем рассрочку платежа, если вам это нужно и у нас есть готовый лизинговый пакет, и также мы проводим подробное обучение врачей работе на ультразвуковом оборудовании. У нас есть договоренность с ведущими специалистами УЗИ и диагностики России, которые работают с нами и обучают наших клиентов работе на оборудовании. Также мы имеем свой склад оборудования и можем поставить это оборудование очень быстро. Тут пару слов о лизинге. У нас централизована следующим образом: тридцать процентов предварительный платеж за оборудование и оставшаяся часть делится равными частями на год, помесячно под двенадцать процентов годовых. Получается достаточно выгодная схема для заказчика, совсем чуть-чуть удорожает оборудование, при этом у вас появляется полноценная рассрочка на один-два года. К сожалению, мое время заканчивается… Ведущий. Я просто хотел предложить. Я знаю, что у компании есть интересное предложение, оно здесь представлено в фойе на стенде и вся подробная информация там имеется. Всех, кого заинтересует, могут подойти. Иноземцев. Спасибо за внимание. Ведущий. Спасибо Вам. Тогда переходим ко второй части нашей программы – это участие частных клиник в реализации программы ОМС. Мы подготовили несколько сообщений этого вопроса касаемо Москвы и касаемо Санкт-Петербурга и других регионов. Значит, год назад, когда мы собирались, мы обсуждали законопроект «Об обязательном медицинском страховании», который обсуждался в Государственной Думе и должен был быть принят. Но сейчас он уже принят, и мы можем оценить первые результаты работы этого закона. 19 Медицина Надо отметить, я просто тезисно скажу, что согласно закону полный тариф на услуги по ОМС предоставлены только с 2013 года. Надо понимать, что полный тариф формируется, так сказать, исходя из этого объема взносов, которые поступают в фонд. Требования, которые предъявляются к медицинским организациям, в том числе к частным государственным, здесь требования едины, они одинаковы, они, в общем-то, несложные. Первое – это лицензия, она у нас есть. Второе - это наличие сертифицированной программы технических средств для обмена данными между фондом, страховыми компаниями и медицинской организацией. Третье – это готовность выполнения индивидуальной программы, наличие специалистов, оборудования, по большому счету это дублирование тех требований, которые предъявляются при оформлении лицензии. Четвертое – наличие у медицинской организации собственного сайта в сети интернет. Как правило, у частных клиник сайт есть, присутствует и готовность оказывать медицинскую помощь в соответствии со стандартами, порядками на уровне Минздравсоцразвития. Они в каком-то виде существуют, хотя, насколько нам известно, происходит большая работа по их переоформлению. Значит, законом четко прописано, что медицинская организация, которая осуществляет свою деятельность по ОМС, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой по ОМС. Есть такая важная особенность, что мы не имеем права в течение года выйти из реализации этой программы, за исключением крайних случаев, связанных с ликвидацией, утратой доверия. Схематично выглядит следующим образом. Согласно новому закону мы подаем уведомление в Территориальный фонд ОМС. Территориальный фонд проверяет нас на соответствие относительно несложных требований, которые включают реестр и после включения в реестр мы должны заключить договора на оплату медицинской помощи со страховыми медицинскими организациями и соответственно оказывать помощь. Там существует некий пункт, который касается того, что фонд определяет некие объемы медицинской помощи. Он нам не совсем ясен. Возможно, представители фонда его прокомментирует. В связи с тем, что по закону любой застрахованный, который к нам обратился, мы должны эту помощь оказать, независимо от тех объемов, которые нам определяют. Мы со своей стороны медицинских организаций, которые входят в нашу Ассоциацию, обратились в московский фонд с тем, чтобы изучить вопрос о вступлении в ОМС. Обратились с просьбой предоставить тарифы и перечень тех программ и средств, которые должны быть у нас в наличии. Летом мы получили от фонда ответ, что данная информация может быть предоставлена только после заключения договора и включения в реестр. По техническим программным средствам нам следует обратиться в Федеральный фонд ОМС. Здесь, возможно, была несостыковка, потому что получается так, что мы должны подать заявление о включении в реестр, заключить договор, не зная основных ключевых условий этого договора, именно тарифов. И после того, как мы подали уведомление, мы по большому счету можем выйти из этой программы, не беря в расчет тех положений Конституции, Гражданского кодекса, которые предусматривают другие возможности расторжения договора. Мы в свою очередь обратились в Федеральный фонд ОМС с просьбой все-таки предоставить нам информацию о программе и технических средствах и пояснить нам, где же эту информацию получить. Федеральный фонд ответил, что мы всю эту информацию можем получить в Территориальном фонде ОМС. Такой некий замкнутый круг. Я хочу сказать, что сейчас закон проходит некую обкатку, есть определенный переходный период, который должен пройти. Мы перед конференцией встречались с 20 Медицина московским фондом ОМС и, в общем-то, нас заверили, что фонд работает со всеми организациями независимо от формы собственности, и вся информация предоставляется, и будет предоставляться. Я надеюсь, наши коллеги из фонда ОМС в дальнейшем прокомментируют. Что я хотел сказать, ключевой вопрос в том, что наши пациенты, в частности московские, они в большинстве своем имеют полис ОМС и обращаются к нам не потому, что мы берем деньги за медицинские услуги, за медицинскую помощь, а в соседней государственной поликлинике не берут, там это те же застрахованные. Наш основной посыл вступления в ОМС заключается в том, чтобы тарифы или деньги, которые приходят за пациентом, были неким подспорьем при необходимости получения той или иной медицинской помощи. Какие мы сделали выводы на тот момент. Мы обратились в Управление территориально-федеральной антимонопольной службы с просьбой рассмотреть правомерность отказа от предоставления информации. Мы понимаем, что работа ОМС связана также с решением множества методически-технических вопросов – это и бухгалтерский учет, и отчетность, и штрафы, и все прочее – и мы, собственно говоря, предлагаем использовать Ассоциацию как некий координационный орган взаимодействия, передачи информации, необходимой отработки методик между фондом ОМС и частными клиниками. И нам кажется, на это есть полные права и основания, статья тридцатая-тридцать шестая Закона «О страховании», который предусматривает как минимум участие в профессиональных медицинских ассоциациях и тарифных комиссиях. Я бы хотел предоставить слово нашим коллегам, в первую очередь Надежде Сергеевне Алексеевой. Она расскажет про опыт работы клиники с ОМС в Санкт-Петербурге и потом по региону. Спасибо. Алексеева. Спасибо. Ассоциация частных клиник Санкт-Петербурга существует шесть лет и в программу их деятельности одним из основных вопросов был включен и вопрос о работе в ОМС, потому что совершенно понятно, что только с развитием страховой медицины мы сможем существовать как частные клиники, имея полноценные тарифы и привлекать пациентов в частные клиники. Я вам покажу маленькую презентацию, которая прозвучала в Федеральной антимонопольной службе две или три недели назад, постараюсь довольно коротко. Работаю в частной клинике, в системе ОМС на опыте Ассоциации. Закон «Об ОМС» вышел первого января одиннадцатого года. Мы сразу отметили положительные тенденции по участию частных клиник в системе ОМС. Во-первых, были обозначены одинаковые права государственных и частных медицинских организаций, оказания медицинской помощи, был прописан заявительный характер вступления и говорилось также о равных тарифах на услуги. В чем же причина, почему частные клиники не торопятся в системы ОМС, не все торопятся вступать туда? В Петербурге я уточняла перед поездкой сюда, в прошлом году тридцать одна клиника участвовала в работе ОМС, в этом году заявило шестьдесят две, ровно в два раза больше. Это не стоматологии, их всего процентов пятнадцать. Сегодня к нам должен был прибыть исполнительный директор Интерфонда ОМС Санкт-Петербурга Владимир Михайлович Колобутин. Извинился буквально вчера, что срочные дела. Так в чем же причина? Первая причина – отсутствует механизм согласования объемов и тарифов на медицинские услуги – это именно то, о чем только что говорил Михаил Игоревич. Мы не можем подавать заявку на ОМС, выяснить по каким тарифам нам будут платить и какие из наших услуг включат. Следствие – нарушается принцип бюджетного планирования, мы не можем планировать свои бюджеты и подвергаем рискам свою предпринимательскую деятельность. 21 Медицина Вторая причина – терфондом ОМС предлагаются крайне низкие базовые тарифы, это знают все, они не покрывают и тридцати процентов себестоимости медицинских услуг. В трехсторонних договорах, которые заключаются, я это могу говорить совершенно уверено, потому что подписывала такой трехсторонний договор, моя клиника работает в ОМС уже три года. Исключаются повышающие коэффициенты, то есть если для государственных учреждений есть такие пункты о повышающих коэффициентах, которые Интерфонд захотел, повысил коэффициенты и сделал дополнительные соглашения в договорах, то при заключении договора с частной медицинской организацией этот пункт исключен полностью. Поэтому в настоящее время участие в ОМС реально может рассматриваться частными клиниками лишь как маленькие небольшие * программы. Третья причина – существуют пилотные проекты по одноканальному финансированию через терфонды ОМС в субъектах Российской Федерации, но они лишь распространяются на государственные медицинские организации. Тут наша Ассоциация частных клиник Санкт-Петербурга, что называется, немножко попалась на удочку, потому что в терфонде ОМС была создана рабочая группа по разработке тарифов для негосударственных медицинских организаций, в качестве пилотных проектов, которые должны были запуститься по полному тарифу с первого января одиннадцатого года. Мы очень радостно полгода работали и рассчитали эту методику, она существует, это большой документ, где все учтено, все расходы, но, тем не менее, ее притормозили в Комитете здравоохранения и сказали, что еще не время, вот к тринадцатому-пятнадцатому году, наверно, так будет. Это создает неравные условия на рынке медицинских услуг и в то же время ведет к неоправданному расходованию бюджетных средств, потому что, повышая тарифы на медицинские услуги по ОМС для государственных учреждений, которые и так уже имеют бюджетное финансирование, это получается абсолютно нелогично. И рассчитывать на привлечение частных клиник не предоставляется возможным. Четвертая причина – оплата по медико-экономическим стандартам, которые требуют от нас в некоторых случаях, абсолютно невозможные для частных клиник, потому что эти медико-экономические стандарты разработаны с учетом так называемой сложившейся клинической практики, то есть так, как требуют работать государственные учреждения много-много лет. Поэтому мы имеем дело с тем, что удлиняются сроки госпитализации, назначаются дополнительные исследования, которые совершенно не нужны. Обследование пациента можно провести за несколько часов, его проводят за неделю в больнице и таким образом расходуются бюджетные средства. Значит, выполнять прописанные МЭС, так называемые медико-экономические стандарты, просто иногда даже вредно, потому что я могу сказать по кардиологии, это близко многим, что лечение острого, не осложненного инфаркта миокарда, предполагает две недели пребывания на койке осложненного – три недели. Поэтому больницы стараются это все выполнить, чтоб получить максимальный тариф по ОМС. А ведь мы знаем, что инфаркт миокарда, если быстро привезти в клинику, где есть * лаборатория, можно вылечить за час, через два дня пациент может быть выписан, так как инфаркт просто не разовьется, диагноз инфаркт останется и так далее. Поэтому мы в своей работе, также как и вы, я абсолютно уверена, больше придерживаемся международных рекомендаций, гайдлайнов, и если возникает какой-то вопрос, мы открываем интернет и получаем ответ на это. Почему государство сопротивляется тому, что неоднократно предлагалось перевести эти международные рекомендации и следовать именно им? Это остается непонятным, пока это МЭСы. Пятая причина – экспертиза качества медицинской помощи по ОМС проводится в случаях, действительно очень много, вышел огромный документ сразу же после закона, был 22 Медицина утвержден терфондом - жалобы от летальных исходов и по поводу повторного обращения того же заболевания, например. Если мы в частных клиниках стараемся не госпитализировать пациента, чтобы не навредить ему, зачастую применяются стационарозамещающие технологии, то пациент, придя на первичное обследование, должен прийти через неделю или две, чтоб проконтролировать или что-то доделать из обследования. Но, тем не менее, если это будет в ОМС, то если он пришел в течение тридцати дней, то просто снимут оплату. А если он госпитализировался, по-моему, в течение девяноста дней, а *, например, одну астерию вылечил, через месяц приходите, мы сделаем другую, то тут тоже по ОМС не будет оплачиваться, потому что существуют такие временные рамки. Кроме того, экспертами, которые проводят экспертизу качества медицинской помощи, на настоящий момент могут быть только врачи государственных лечебных учреждений. Таким образом, частные клиники, применяющие стационарно-замещающие технологии, как я уже сказала, и более короткие сроки обследования лечения в стационарах, попадают в группу штрафников. Шестая причина – оказание высокотехнологичной медицинской помощи по программам ОМС существует лишь для гос ЛПУ. Это удивительно, но, тем не менее, имея большой опыт в нашей ассоциации судов с Минздравсоцразвитием, с Комитетом по расширению о включении в перечень медицинских организаций, выполняющих высокотехнологичную медицинскую помощь, все эти суды не увенчались успехом для нас, потому что законодательство не позволяет работать частным клиникам и оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь. Пока и нам не удалось даже поправки внести в никакие законы, как мы ни старались и Федеральная антимонопольная служба нас активно в этом поддерживала. Но, тем не менее, стали существовать утверждаться тарифы в СанктПетербурге, это так для некоторых видов высокотехнологичной медицинской помощи по ОМС. И этот тариф очень приличный, очень приличный, он бы вполне устроил многие частные клиники и видов этих услуг довольно много. Но, тем не менее, обладая федеральными лицензиями на оказание ВМП, частные клиники лишены возможности оказывать даже в случае угрозы жизни пациенту. Я имею в виду опять кардиологию, она мне близка, инфаркт. Но вот дополнительные тарифы, это я в ФАСе показывала, какие существуют. Посмотрите на коронарную ангиопластику, например, сто шестьдесят две тысячи – как хорошо. Если еще со стендом – двести сорок одна тысяч,а ни одна частная клиника бы не отказалась. Я думаю, да, Владимир Игоревич? Седьмая причина – тарифные комиссии по ОМС, утверждаемые постановлением комиссии субъектов Российской Федерации, в Москве это своя тарифная комиссия, в Питере своя, в других регионах свои. Это именно они определяют объемы и виды медицинской помощи и выделение дополнительных тарифов, то, о чем я говорила, и коэффициента, и утверждают перечень мед организаций, работающих в системе ОМС. Состав таких комиссий утверждается субъектом Российской Федерации. С 2008 года мы пытались включиться в состав этих тарифных комиссий, но частные клиники не имеют возможности работать в тарифных комиссиях, но это тоже пока, мы работаем над этим. Сейчас принято решение от вице-губернатора, что включить все-таки Ассоциацию в тарифную комиссию, видимо, уже надоели всем безумно. Но вот один из отказов 2008 года, так как мы Ассоциация непрофессиональная, а группа юридических лиц, значит, соответственно, не имеем права. Но там должен быть просто представитель частной медицины, это однозначно, если уж разрешили работать частным медиком в ОМС. Это наша маленькая история работы в ОМС. В 2006 году мы подавали заявки от двух клиник, входящих в состав Ассоциации, в 2007 мы выиграли арбитражные суды. В 2008 мы создали постоянно действующую рабочую группу по взаимодействию с Комитетом 23 Медицина здравоохранения. В 2009 разработали Положение включения частных клиник в систему ОМС. В 2010 создали рабочую группу, я уже о ней говорила, в Интерфонде по разработке методики расчета тарифов для частных медицинских клиник. Интерфонд ОМС и Комитет здравоохранения знает, что мы выступаем на федеральных площадках, они на самом деле готовы с нами сотрудничать. Вот это фрагмент расчета методик тарифов, который мы утвердили, и наверняка она будет иметь место (показывает) в дальнейшем во внедрении в работе частной клиники. Тем не менее, указанные причины препятствуют развитию предпринимательской конкуренции здравоохранения, ограничивают права пациента на выбор врача и медицинской организации, ведь пациенты приходят к нам. С экранов телевизоров звучит, что они могут обращаться в частные клиники, поэтому они приходят с полисом и говорят: я к вам пришел, я хочу у вас лечиться. Но частные клиники не всегда могут оказать эту помощь. Ограничивается доступ к специализированной, в том числе к высокотехнологичной медицинской помощи, даже в случае угрозы жизни. Все это способствует укреплению государственной монополии в сфере оказания медицинских услуг в системе ОМС. В Минздравсоцразвитии существует Координационный совет по развитию предпринимательства здравоохранения. Это фрагмент заключения последнего заседания Координационного совета, фраза «подготовить перечень документов, подлежащих оценке регулирующего воздействия в принятиях решений». В принципе вот такие мутные, иначе не назовешь, фразы являются результатом деятельности этого Координационного совета Минздравсоцразвития. Может быть, это комуто не понравится, но работа в течение уже двух с половиной или трех лет этого совета никоем образом не способствует развитию предпринимательской деятельности, я имею в виду частной медицины. Может быть, какие-то проекты для извлечения дополнительных бюджетных средств, какая-то аналитическая программа, перечень проблем, но частная медицина отсутствует. Вам это только показалось, это такой смешной слайд. И еще я хочу сказать, на что нужно обратить внимание и очень бы хотелось, чтобы на нашей конференции это прозвучало. Что следствием этой государственной монополии в здравоохранении и внедрению, естественно, платных услуг, о чем уже говорилось, является сформировавшееся предвзятое отношение к частной медицине, это чувствуют все, оно действительно предвзятое. То есть к нам в принципе относятся плохо, как к частному, то есть негативному, частный – это негативный, это наследие советского прошлого, несомненно. Как структура, извлекающая прибыль - это чиновники, они говорят, что мы за прибылью гонимся, какое здравоохранение, мы же прибыль извлекаем, наживаемся на здоровье людей. И что самое страшное - со стороны коллег, которые привыкли зарабатывать в государственных учреждениях, я имею в виду коллег в государственных учреждениях, они относятся к представителям частной медицины как к соперникам, которые претендуют на их личный доход. Вот это вот совершенно прослеживается последнее время, поэтому создание положительного позитивного имиджа частной медицины, хорошая передача о частной медицине, рассказы о том, как работают частные медики – это очень важно, чтобы не было страшилок со стороны СМИ и чтобы имидж частной медицины повысился до должного уровня. Поэтому действительно нужны объединения, нужно принятие этического кодекса, нужно показать всему здравоохранению, что частная медицина здесь играет первую роль. Спасибо. Ведущий. Спасибо, Надежда Сергеевна. Предоставляю слово Душкину Алексею Владимировичу члену Деловой России, данный фонд также входит в нашу Ассоциацию. Он 24 Медицина расскажет про опыт работы ОМС в регионах, а вот наши коллеги из ФАС нас, к сожалению, должны покинуть, спасибо большое. Душкин. Доброе утро, коллеги. Постараюсь коротко и немножко поговорить про эту проблему под чуть другим углом зрения. Работа частных клиник в системе ОМС как основной фактор развития здравоохранения в целом, не разделяя на частную и государственную. Вы провели анализ в сорока шести регионах Российской Федерации уже по работе и по вступлению частных медицинских организаций в систему ОМС в 2011 году. Могу сказать, что эта работа велась в течение всего 2011 года и особенно с августа одиннадцатого года, когда мы по закону первого сентября должны были подать, кто хочет участвовать в заявлениях для работы в ОМС. На карте видно те города, в которых мы все-таки подали заявления в ОМС и в которых мы успешно вошли, и в которых мы работаем. Сегодня это сорок шесть городов. Вступление частных организаций в систему ОМС. Что это дает? Это ключевой фактор в процессе изменения системы здравоохранения в целом, равна доступность медицинских организаций всех форм собственности государственному финансированию. Но это не требует комментария, поскольку на сегодня действительно только государственные учреждения получают эти средства, и поверьте, вот Юрий Александрович Крестинский здесь говорил, средства очень немаленькие, если это пересчитывать на душу населения, тем более на душу населения, которая реально обращается за медицинской помощью чаще двух раз в год. Это огромные цифры, которые действительно нам и не снились. Равна доступность населения к медицинским услугам – это очень ключевой фактор, поскольку сегодня население в большинстве своем не имеет возможности обращаться к частному здравоохранению вследствие оказания там платных услуг. Как бы мы ни говорили, что сегодня в России деньги есть, все-таки основная часть населения живет за той чертой, которая не позволяет пользоваться в полном объеме высокотехнологичными современными медицинскими услугами. И самое главное – это реальная конкуренция в системе здравоохранения. Пока частные клиники в системе ОМС не работают, реальной конкуренции в системе здравоохранения нет и не будет. Сегодня государственные клиники – это монополия. Сегодня они живут спокойно, сегодня на них сваливается на халяву оборудование, сегодня они получают на полную халяву свои здания, сегодня у них льготные расценки по коммуналке, те же самые: вода, свет, земельный налог, сегодня у них совершенно другое налогообложение. Как только частные клиники вступают в ОМС, монополия заканчивается, хотят они этого или не хотят, и государство хочет этого или не хочет, но придется привести в соответствие налоговую политику, тарифную политику и очень многие другие факторы, о которых я скажу чуть дальше, но, наверно, о них можно говорить без конца. Изменение здравоохранения реально возможно, если законы и постановления, принятые в последнее время и принимаемые в ближайший период, реально будут работать. Почему я это вынес отдельно? Потому что на самом деле триста двадцать шестой закон, те нормативные документы, которые выходят позже, даже приказ тысяча тридцать шесть, который опубликован только двадцать первого октября, они хороши по своей сути, но вопрос: работают ли они, выбрали ли это на практике? Вступление в ОМС частных организаций, проблемы преступления ОМС при подаче заявления возникли только в трех регионах – это Костромская, Курская и Смоленская область. Спасибо Сафонову Александру Львовичу, спасибо Тимофею Валентиновичу Нижегородцеву и зам * ФОМС Корчавской за быструю реакцию. Мы от Деловой России обратились на местах в ФОМС и Минздравы были поправлены все наши организации, которые подали там заявки, были приняты ФОМСом и на сегодня это устранено. В ряде 25 Медицина регионов ФОМС занял * позицию, то есть якобы нужно согласование в Москве, чтобы внести вас в реестр. Ждали с августа до октября, в октябре и в этих регионах нас включили. Кстати могу сказать, забегая вперед, что в регионах, на которые мы обратили внимание, обращаясь в Минздрав, обращаясь в ФАС, теперь и губернатор, и вице-губернаторы по соцвопросам, и министр здравоохранения очень активно с нами работают по тарифам и както активно находят общий язык. То есть, добро пожаловать, всё это в России остается наверно самым действующим фактором и, слава Богу, что это на сегодня работает. А вот следующий слайд, который потрясет всех. По данным Минздавсоцразвития, это данные от департамента медицинского страхования Минздрава, всего лишь 590 частных медицинских организаций вошли в систему ОМС на 2012 году. Но, если посмотреть с точки зрения чиновника, то это такая капля в море, по сравнению с количеством медицинских учреждений, существующих в России, что об этом можно и не говорить. Но, на самом деле, это тот прецедент, которого, наверное, все ждали. Какие основные проблемы мешают на сегодня работе? Это отсутствие тарифов в территориальных программах ОМС на виды услуг, оказываемых частными медицинскими центрами, как основной фактор, тормозящий процесс изменения системы здравоохранения в целом. Вот в 23 регионах нет тарифов на отдельные виды услуг или они просто необоснованно низкие. Что значит нет тарифов? Сегодня есть тарифы на койко-дни и там, где есть стандарты по законченному случаю, сегодня есть по посещениям. Сегодня есть по МЭСам. И есть по домовой помощи отдельные виды. Но на отдельные виды услуг, большинство которых оказывается, как раз, частными клиниками, и соответствия на эти виды услуг выданы, соответствующие медицинские услуги, сегодня в функциях нет в большинстве регионов. И до октября месяца, я подчеркиваю, до октября месяца, руководители территориальных функций занимали интересную позицию: «Мы и не будем их вводить. Вы же не можете оказывать полное медицинское сопровождение больного». А на сегодняшний момент ситуация резко изменилась. Если до октября тарифы соответствовали, частично соответствовали только рыночным, это вот в Чувашии, в Красноярской области, в Самарской области, Нижегородской, в Алтайском крае, в Барнауле, то в ряде регионов с октября началась работа очень активная с частными медицинскими организациями. И сегодня уже в Ижевске, в Калуге, в Ярославле, в Туле тарифы, ну, просто замечательные, но сегодня они позволяют работать частным организациям по отдельным видам медицинских услуг. И сегодня это уже включается. Причины низких тарифов, что, несмотря на возможность применять методику в формировании тарифов, в соответствии с Федеральным законом, применяют старые тарифы, это четыре статьи, и индексирование на коэффициенты. Все правления уже территориальных ФОМСов состоялись. Принято коэффициент 6-6,5 % к уровню 2011 года на 12 год и тарифы плавно проиндексировали. И на сегодняшний момент, конечно, они в большинстве регионов не устраивают частные клиники, поскольку они не содержат себестоимости той услуги, которую мы реально оказываем. Вторая причина: это отсутствие в терркомиссиях представителей Ассоциации частных медицинских организаций. Да, в приказе 10-36, который опубликован 21 октября, прописана тарифная комиссия. Опять же указано, что представители частных медицинских организаций и ассоциаций частных медицинских организаций там могут участвовать и быть включены. Но опять же, я полностью согласен с Надеждой Сергеевной, что на сегодня это прерогатива местного уровня власти, включать или не включать. На сегодня вот эту «вольность» надо как-то убирать. Ну, «вольность» опять же в кавычках. На сегодня это прописано, значит, это должно быть выполнено, а не передано на уровень решения, хотят или не хотят. Пока не будет реально голоса частного здравоохранения, и государственное развиваться не будет. Отсутствие в 2012 году единого тарифа. Да, об этом мы говорим. С 2013 года только он возможен. Но на сегодня мы провели анализ, насколько отличаются тарифы в регионах РФ. 26 Медицина Да, вроде, живем все примерно одинаково – на 378 %. Отличаются на одни и те же виды услуг. Разница тарифов в разных регионах. То есть от 250 рублей до 5800, например, я не буду просто называть вид исследования, он сейчас не актуален, на один и тот же вид услуги, который мы промониторили везде, хотя, в принципе, бюджетное законодательство у нас везде примерно похоже. Да и уровень зарплат по России примерно выровнен. И на сегодня это, конечно, мешает развитию и всем. Почему вот я считаю, что именно необоснованно низкие тарифы на отдельные виды услуг это основной фактор, мешающий развитию * в целом. Невозможность обновления и материально-технической базы и государственных и частных учреждений через 5-7 лет. Уже сегодня часть наших больниц уходит в автономные некоммерческие. Часть главных врачей, весьма вменяемых, начинают думать: «Ну, хорошо. По модернизации свалилось. Ну, ладно, тарифы пока низкие. Но лет через 5-7 вот эта лафато кончится. И надо будет покупать новые томографы, новые КТ. Надо покупать новое лабораторное оборудование. А это миллионы, миллионы, миллионы и уже не рублей, а долларов. И на что?» И, если сегодня тарифы будут так же, как и для нас, частных организаций, низкие, то через 5-7 лет главный врач не поменяет ничего. И содержать свое имущество тоже не сможет, поскольку рано или поздно это приведется все в единый уровень. Невозможность адекватной оплаты труда медицинских работников. Да, сегодня об этом говорили. На самом деле, действительно сегодня по-разному в регионах этот вопрос решается. И к чести сказать, с государственной медициной сегодня есть соглашение, подписанное и завизированное рядом территориальных управлений здравоохранения, в котором зарплата формируется, помимо тарифной сетки, еще из дополнительных медицинских услуг и дополнительных повышающих тарифов. И на сегодня зарплата главных врачей, да, я знаю, согласен, больше 100 тысяч рублей практически везде. Но уже и врачи начинают получать приличные деньги. Но пока нет полноценного тарифа, вот просто законно и легко сделать нормальную адекватную оплату труда не может никто. В частных организациях мы это делаем. В государственных приходится ухищряться. Это плохо. И единый высокий тариф, нормальный, адекватный сегодняшнему состоянию экономики, и главное, тем деньгам, которые выделены, вот этим самым, одному триллиону восьмистам миллиардам, это вполне реально. Невозможность участия частных медицинских организаций в системы ОМС сегодня. Если мы не участвуем сегодня, тарифы не появляются. Тарифы не появляются и завтра. Ждать 15 года, когда закон вступит в силу – значит, наше здравоохранение откатывается на несколько лет. Мы просто стоим на месте. Не закладывая базис сегодня, ни частное, ни государственное, ни ведомственное здравоохранение, РЖД там, автотранспорта, Центросоюза, которые тоже мечтают полноценно работать в ОМСе, я говорил со многими руководителями, тоже стоит на месте и не развивается в целом. Настораживают различные требования со стороны территориальных фондов ОМС к частным медицинским организациям по расходованию финансовых средств. Вот в Нижнем Новгороде четко прописано, например, что единственное ООО, которое участвовало, вот, например, полноценно в 10 и в 11 году, четко вынесено во временный порядок финансовое взаимодействие отдельным пунктом, что средства, полученные ООО, направляются им на возмещение затрат, связанных с оказанием качественной медицинской помощи и расходование средств с террфондом не согласовываются. В то же время в Пензе четко: целевые деньги – 4 статьи, на что вы можете тратить, остальное – никак. И отчет требуют по форме Бухгалтерия 1С бюджет, хотя абсолютно это противоречит тем, что ООО – это частная коммерческая организация, цель которой получить прибыль. И никак не может она тратить, учитывать, списывать материальные расходы, ну, кто работал в госсистеме, он понимает особенности ведения списания материально-технических, лекарственных средств, оказания услуг, там совершенно другое идет. Ни одна частная организация не сумеет отчитаться по бюджетной форме априори. Поэтому сейчас сложилась ситуация в Самаре: у 27 Медицина одного из членов Деловой России накоплено больше 100 миллионов рублей на отдельном счету, полученных по ОМС. Он их тратить не может. Как только он хоть копейку потратит, к нему идет проверка, счета арестованы. Человек сидит на этих ста миллионах рублей, не знает, что делать. Очень интересна позиция налоговой инспекции. Здесь очень мелко, но мы все-таки добились получения того, что на сегодня деньги, полученные частными медицинскими организациями по ОМС, являются целевыми и налогу на прибыль не подлежат. Это очень важный документ, который сегодня нами получен. Но для этого нужно иметь только отдельный счет. Но не надо вводить ни отдельную бухгалтерию, не надо ставить 1С бюджет и не надо отчитываться по бюджету. Только раздельный счет. Это очень важная вещь, но которая получена опять же в виде письма и которая требует теперь каких-то серьезных разъяснительных подзаконных актов, в которых мы можем это увидеть. И поверьте, Деловая Россия сегодня работает и с налоговой инспекцией, чтобы действительно на федеральном уровне получить это разъяснение, поскольку, ну, 12 год скоро. И многие из нас, пусть те 590, которые вступили, должны понимать, как им отчитываться и как им действительно проходить налогообложение. И выводы. На сегодня условия и причины работы в системе ОМС частных медицинских организаций в основном продекларированы. И полноценной работы частных медицинских организаций, обладающих действительно новыми медицинскими технологиями, эксклюзивными методиками диагностики и лечения различных заболеваний, реально невозможно. Ну, это то, что я говорил выше. Основной причиной является или отсутствие тарифов на отдельные виды медицинских услуг, или низкие тарифы, что не позволяет в перспективе развитие как государственных, так и частных медицинских учреждений. А тем самым, в общем-то, и не способствует сохранению здоровья наших граждан, которое, в общем-то, основная цель системы здравоохранения в целом. Ну, и третье. Необходимы дальнейшие изменения в области налоговой политики, в области другого законодательства, с учетом вхождения в ОМС частных медицинских организаций, которые, как обычно, у нас запаздывают. И мы будем получать это все после апреля 12 года, когда мы фактически уже будем сдавать первый квартал, когда мы получим, кто рискнул войти, первые средства. И потом, конечно, нам будет очень трудно отбиваться от страхов и от всевозможных проверок, которыми нам сулят сегодня уже в некоторых регионах. Ну, и самое главное. Деловая Россия: «Мы делаем дело». Вот этот наш лозунг – это не лозунг, это дело, которое мы делаем. Сегодня вот наше отраслевое отделение – это площадка для решения возникающих проблем, потому что мы консолидируем действительно только частные компании, средние, крупные компании, которые сегодня готовы работать с государством, готовы работать в тех условиях, которые создаются, и эти условия реально менять. И что самое главное, мы сегодня объединяем более 60 отраслей в федеральном межотраслевом совете, в которых заинтересовано и частное, и государственное здравоохранение. Это банковское обслуживание, это страховые, это жилищно-коммунальное хозяйство. И все это сегодня мы готовы решать в рамках Деловой России. Наш опыт работы в Экспертном совете Минздрава, в Экспертном совете ФАСа, в общественном совете Росздравнадзора позволяет все-таки надеяться, что нас сегодня слышат. Я еще раз хочу действительно, это не экивок сказать, спасибо и Росздравнадзору, спасибо Минздраву и Федеральной антимонопольной службе за, вот последние два месяца, благодаря их реакции, здорово изменилось отношение к нам на местах. Стали руководители терфондов как-то с нами говорить, стали приглашать тех руководителей, кто вступил в ОМС, на персональные беседы. Во всех регионах, где мы вступили, пригласили до 31 октября письменно на согласование объемов. И, в принципе, уже в ряде регионов рассматривался вопрос нас включения. Поэтому я хочу закончить несколько оптимистично. Дорогу осилит идущий. Давайте попробуем пройти эту дорогу вместе. Спасибо. 28 Медицина Ведущий. Спасибо, Алексей Вадимович. Прекрасный тезис прозвучал. Действительно мы готовы работать. Мы готовы работать эффективно и более, может быть, эффективно, чем государственные больницы. Единственное, что нам нужно, это нам нужно создать некий механизм возмещения тех затрат, которые не покрываются тарифом ОМС. И в этом случае мы готовы договариваться обо всем. Вы хотели, может быть, прокомментировать? Несколько слов? Муж. Ну, я хотел два слова просто подтвердить слова Алексея Вадимовича, что в Москве действительно Московский фонд ОМС проводит встречи со всеми фирмами, со всеми частными организациями, которые подали уведомление. Это вот буквально последний месяц-полтора происходит. Мы тоже встречались. И вот в рамках дискуссии я бы хотел предоставить слово клинике «Астеримед», которая подала заявку, уведомление о включении в ОМС, вот как они видят данную ситуацию. Спасибо. Флакс. Добрый день, уважаемые коллеги. Меня зовут Флакс Григорий Арнольдович. Я являюсь руководителем многопрофильных клиник «Астеримед». И наша клиника входит в Ассоциацию частных многопрофильных клиник. Я бы хотел немножко рассказать о том, что происходит сегодня в ситуации с ОМС и вообще ситуации с частными клиниками в Москве. Ну, вот в том году, когда закон приняли в конце года об ОМС, мы естественно воспрянули духом. Сегодня очень много говорили, прекрасных слов было сказано, что частные клиники сравнивались с государственными. Только они забыли один важный момент, что частные клиники, они созданы каждым руководителем этой клиники, каждым владельцем этой клиники. Они сделаны и созданы на основе своей внутренней мотивации, на основании знаний, опыта, менеджмента и т.д. То есть это все люди, профессионалы, которые сделали фактически из ничего. Та система здравоохранения, которую мы называем государственной, она замечательная, там есть свои плюсы и минусы. Но она совершенно в других рамках находится. Она находится в рамках четкого финансирования, в рамках четких социальных программ, национальных проектов и т.д. У нас этого ничего никогда не было. И вот появление закона в конце в какой-то степени окрылило и вселило надежду, что, наконец-то, будет возможность и частным клиникам выполнять какой-то госзаказ. Тем самым интегрироваться в городскую систему здравоохранения, а не быть изгоями, которых показывают по телевизору большей частью средства массовой информации, какие там нарушения есть и прочее, прочее, частных клиник. Да, они действительно есть. Мы их не оспариваем. Но есть же очень много хорошего. И, к сожалению, вот это формирование негативного мнения и со стороны и средств массовой информации, и определенных чиновничьих структур приводит к тому, что люди задумываются. Хотя, в общем-то, мы прекрасно знаем, что большинство активного населения крупных городов, все равно, обращаются в частные клиники. Они не идут в поликлиники государственные, где в основном собирается большое количество пенсионеров. Ну, а активные люди, они, как бы лучше заплатить, быстро получить качественную помощь и работать дальше. И, соответственно, наблюдаться у того врача, которому он доверяет, которому он платит. И он с него, соответственно, и требует. Вот такая ситуация. На сегодняшний день те организации, которые в Москве решили вступить в ОМС, это клиники, которые лишились бюджетного финансирования, ну, бывшие ведомственные, им, естественно, необходима дополнительная поддержка. Это бюджетные клиники со специальным контингентом. Что говорить о бюджетных клиниках, здесь тоже непонятно, у них, есть, во-первых, ведомство, которое финансирует. По второй стороне, они работают очень плотно с ДМС. И вступление в ОМС как-то не совсем, на мой взгляд, логично, какая-то тройная система финансирования, хотя это вопрос дискутабельный. Я не хочу никого обижать или наоборот, так сказать. Это дело ведомственных клиник. Они существуют и работают, так как они есть. И вот третья, это наша категория, это частные клиники, которые, в принципе, испытывали большие надежды. 29 Медицина И хочу рассказать, что дальше получается у нас. Для чего это нам нужно? Ну, во-первых, мы прекрасно понимаем, что вступление в ОМС даст нам возможность повысить качество медицинской помощи, то есть у нас будет больше поток пациентов, территориальных пациентов, которые не знали нашу клинику, например, узнали. Начинается сарафанное радио: «К хорошему врачу пойду, к плохому не пойду» и т.д. То есть в эту клинику пойду, в эту – нет. То есть появляется здоровая конкуренция между частными клиниками. Потом появляется запрос профилактики пациентов. Ну, мы знаем прекрасно, приходит пациент на прием, мы четко его информируем о стоимости услуг. Мы говорим: «Вам нужно сделать анализ», ну, простой там, RW-ВИЧ-гепатит, к примеру. Пациент говорит: «Да я не хочу». Или мы пишем: «Отказ пациента». О какой профилактической работе может вестись разговор в частных клиниках, когда мы не имеем возможности ничего ни навязывать пациенту, ни давать ему никаких жестких рекомендаций по дальнейшему лечению, потому что, если у него хватает денег, он лечится, а не хватает денег – он не лечится. А ведь вы прекрасно знаете, что на сегодняшний день многие коммерческие структуры получают деньги из госбюджета на свое развитие. Мы знаем, например, что даже частные школы Москвы имеют бюджетное финансирование. Медицинские центры – ничего, кроме больших налогов, большой аренды и коммунальных платежей, которые сопоставимы со всеми другими коммерческими организациями, они ничего не имеют. И сейчас вот призывают: «Давайте работать в ОМС». Ну, давайте, вот посмотрим, что будет дальше. Сегодня система ОМС, которая есть, она далека от совершенства, потому что врачи зачастую лечат, а не вылечивают пациентов. Большинству важен сам процесс работы: чем больше услуг, тем больше перечислений за ОМС. Ну, это понятно. Вот так работают госструктуры. И, в общемто, на сегодняшний день вот эта система, она порочна, потому что не развиваются и малые инвазивные технологии, и не развивается стационар одного дня. Мы, конечно, надеемся, что с появлением медицинской дирекции в Москве в округах, может быть, какие-то будут изменения. Мы надеемся на это, что медицинские дирекции будут смотреть рентабельность тех предприятий, крупных, нужны ли они округу, или их надо передать вообще другим структурам или коммерческим структурам, или, как говорили предыдущие, совместно частно-государственное партнерство. Мы надеемся. Пока на сегодняшний день этого нету. Вот на сегодняшний день могу четко сказать, если вот в Москве вступать в ОМС, то клиника будет разорена. Это жесткие слова, но они соответствуют действительности. Я вам покажу дальше, почему я так говорю. И, в принципе, мы бы, конечно, этого не хотели. Мы хотели бы работать, хотели бы развиваться. И, собственно говоря, дискуссия этому посвящена. Но вот хотим найти выход. Хочу еще подчеркнуть, что, например, частные клиники имеют достаточный опыт работы, потому что многие из них работают по системе ДМС, это достаточно жесткие стандарты, которые предлагают страховые компании и по достаточно низким тарифам. Это большой опыт. Более того, частные клиники сформировали группу прекрасных высокопрофессиональных менеджеров, которые прекрасно ориентируются в рынке медицинских услуг, которые способны выполнять несколько функций одновременно, которые достаточно мобильны и которые, в принципе, востребованы. Они получают большие зарплаты. Они перекупаются разными клиниками, но эта категория менеджеров, она есть, и это очень, в общем-то, важный потенциал. Я думаю, он необходим и в государственном здравоохранении. Этих менеджеров надо использовать, потому что это те люди, которые могут и знают, как работать в медицине, как зарабатывать деньги и как правильно их и распределять. Это уже не однолетний, а многолетний опыт. Ну, что нам предложили вот системе ОМС? Ну, вот тарифы, которые не устраивают не только экономически, но и морально. В следующем слайде я покажу эти тарифы и немножко прокомментирую. А предложили ознакомиться с нормативными актами, приобрести мифическую программу оказания медицинских услуг. Стоимость программы никому 30 Медицина неизвестна. На сегодняшний день мы не можем сказать, сколько стоит эта программа. Хотя, в принципе, хорошо было бы, если бы клиникам, например, эту программу поставили бесплатно. Я считаю, что это разумно и целесообразно с учетом тех средств, которые выделяет здравоохранение Москвы, например, выделено, это миллиарды рублей, миллиарды. Я думаю, что можно было бы, если бы здравоохранение действительно заинтересовано в частных клиниках хоть чуть-чуть, поставить, например, программы бесплатно. То есть это было бы какой-то системой контроля одновременно и взаимодействия. Дальше мы должны самостоятельно искать себе пациентов. Ну, тоже, согласитесь, нонсенс. И самое последнее: мы должны повесить на клинике, что мы работаем по ОМС. Соответственно, все наши коммерческие пациенты, которые пришли, они будут работать по тарифам ОМС. Ну, и соответственно, что дальше, понятно, да? То есть я дальше не буду комментировать. И вот приведу тарифы, которые вот сейчас нам предложили, на сегодняшний день. В принципе, мы подали заявку. Вот тарифы, посмотрите. Вызов врача на дом – 77 рублей. Но если вот эпидемия гриппа, купить бахилы и, например, маску – 10 рублей, ну, к примеру. Еще надо будет, может быть, проехаться в общественном транспорте, потому что не каждый врач может это осуществить, ну, это еще там, соответственно. Ну, практически вся сумма съедается только на расходные материалы, транспортные расходы. И где найти профессиональных людей, которые будут работать по таким тарифам? Вы мне объясните, я не понимаю. Или, например, определение гормонального профиля за 10 рублей. Вы прекрасно понимаете, что расходные материалы стоят намного дороже. Или мануальную терапию позвоночника за 43 рубля сделать. Вот хотел я посмотреть, кто может, будет работать с вами хотя бы 15-20 минут за 43 рубля. Я не найду такого специалиста в Москве. Я не знаю, для кого и как это сделано. И дальше, если мы вступаем в ОМС и не работаем с ними, то соответственно тарифные штрафы нам налагаются, проверки и т.д. То есть даже попробовать мы боимся. Потому что мы понимаем, ну, как пробовать? Что пробовать? Пока такая ситуация. И я думаю, что, следующий слайд я покажу, какие выводы. Пока мы говорим вот так. Мы говорим: «Нет, спасибо, потому что это нереально на сегодняшний день». Кто виноват? Как, кстати, полноправный член ОМС, виноваты, наверно, мы сами, что мы не сумели вовремя объединиться, частные клиники. И вот то объединение, которое сегодня, оно даст какие-то позитивные шаги в работе с ОМС и понимание, взаимопонимание, взаимообмен, взаимопроникновение. Я думаю, что ситуация будет улучшаться. Я всем нам желаю удачи в этом. Спасибо. Ведущий. Спасибо. Попова. Я прошу прощения, я одну мысль скажу. Приношу извинения за свое не очень здоровое состояние. Уважаемые коллеги, я представитель фонда на сегодняшнем нашем форуме. Я хотела сказать, что всем тяжело в системе здравоохранения. Ведущий. Татьяна Алексеевна Попова. Попова. Я очень благодарна организаторам, что они встречались с Фондом обязательного медицинского страхования и пригласили сегодня нас на этот форум. Предыдущий оратор выступал, я не буду в частности вдаваться. Я вам скажу, что Фонд не имеет интересов отсечь частные клиники по участию в системе обязательного медицинского страхования. И для этого проводит в течение последних месяцев, начиная с 1 сентября, огромную работу по встрече с претендентами во вхождение, а вернее, уже вошедших в систему обязательного медицинского страхования. Мы информируем в полном объеме. Я не знаю, почему оратор сказал, что он не знает, сколько стоит программное обеспечение, оно ничего не стоит для тех, кто входит в систему обязательного медицинского образования. Затраты пойдут у организаций, входящих в систему ОМС, по обеспечению безопасности персональных данных пациентов. Вот я бы хотела это разъяснить. А так, вот я вам говорю, добро пожаловать, всегда рады, открыты к диалогу и готовы информировать по любым 31 Медицина вопросам. На сегодняшний день мы перешли уже к таким индивидуальным консультациям и, к сожалению, наверное, скоро вынуждены покинуть ваш форум, потому что в 3 часа у нас назначена вот такая индивидуальная консультация для одной из организаций. Спасибо вам большое. Ведущий. Спасибо, Татьяна Алексеевна. Но я еще раз хочу подчеркнуть, что мы, конечно, и мы, и вы здесь – заложники системы, можно сказать, того закона, который есть. И наша задача – не бороться друг с другом, искать, кто виноват, а вместе работать и находить взаимопонимание, коммуницировать и понимать друг друга. Потому что даже вот сегодняшние доклады показали то, что, изучая один и тот же вопрос, каждый слышит ответ на него немножко по-разному. И чем больше и плодотворнее мы будем общаться, тем мы будем больше друг друга понимать. Я предлагаю Надежде Сергеевне слово передать. Она продолжит. Надежда Сергеевна. Заметила в зале сейчас Алексея Кузнецова. Это Союз страховщиков Северо-Запада. Мне очень хочется, чтобы он выступил коротко. Его взгляды на работу частных клиник в ОМС, хотя занимается, в основном, добровольным медицинским страхованием. Кузнецов. Спасибо большое, Надежда Сергеевна. Кузнецов Алексей. Я председатель комитета по медицинскому страхованию Союза страховщиков Санкт-Петербурга и СевероЗапада и руковожу страховой группой «Капитал-полис», в которую входит компания по обязательному медицинскому страхованию, добровольному и даже медицинский центр. Мы несколько лет входили в систему обязательного медицинского страхования с нашим медицинским центром. В этом году на вопрос (до 1 сентября нужно подать заявку): «Вы будете подавать или не будете?», я подумал, посоветовался с коллегами, и мы заявку не стали подавать. То есть наш медицинский центр из системы обязательного медицинского страхования вышел. Дело в том, что, но вот знаете, такой первый тезис, который мне пришел в голову: если кто-то хотел цинично избавиться от частных клиник, то ничего лучше, чем пригласить их в систему обязательного медицинского страхования на тех условиях, которые сегодня существуют, просто не было. Безусловно, никто так не думал. Цели были другими. Но, как известно, благими намерениями вымощена дорога известно, куда. Так вот, я могу сказать следующее, что проблема, самая главная, заключается в том, что заставлять, ну, так я условно скажу, предлагать частным медицинским учреждениям работать в системе обязательного медицинского страхования на тех условиях, на которых вот предлагается, то есть по тарифам обязательного медицинского страхования, и полностью открывая ворота для всех желающих граждан, и при этом запрещено брать какие-то дополнительные деньги с людей, это еще хуже, более цинично и более, как мне кажется, лицемерно, чем разрешить брать деньги в государственных медицинских учреждениях. Вы понимаете, какая штука получается? Я очень много лет выступал с некой идеей, которую сейчас скажу, в Петербурге много об этом говорил. Вот сегодня есть возможность выступить, сказать об этом в Москве. Дело в том, что сегодня мы с вами должны четко понимать одну вещь. Если вы хотите, если мы с вами хотим, чтобы тарифы на обязательное медицинское страхование соответствовали вашим реальным затратам, с учетом еще и прибыли, для этого объем финансирования системы обязательного медицинского страхования должен существенно вырасти. А это означает, что единый социальный налог, ну, точнее говоря, то, что раньше называлось единым социальным налогом, теперь это внебюджетные отчисления, должен вырасти еще дополнительно. Он должен составлять не 34 % (теперь вот, может, будет 30), а больше. Давайте посмотрим на европейские страны. Там примерно это 16 % составляют отчисления на бесплатную медицину, которая взимается: примерно 7-8 % работодатель платит и 7-8 % платит работник непосредственно. Вот в этом случае, как в Германии и прочих действительно тарифы соответствуют рыночным условиям. Хотим ли мы это? Наверно, 32 Медицина хотим. А можем ли мы это? Подумайте о себе, как о работодателях, в том числе. Соответственно, единственный выход, который сегодня существует, и я вот в этом убеждаюсь с каждым разом все больше и больше, это использование системы софинансирования. То есть идея заключается в том, что, если вы вошли в систему обязательного медицинского страхования, и у вас есть свои утвержденные экономически обоснованные тарифы, то вы работаете по ним. Но при этом, если вы вошли в систему обязательного медицинского страхования, значит, страховая компания по ОМС финансирует вас вот по тем тарифам, о которых было сегодня сказано, а разницу вы берете с пациента. Нарушается ли здесь социальная справедливость? С моей точки зрения, абсолютно нет. Потому что бесплатную медицинскую помощь в соответствии с 41 статьей Конституции, никто в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения никто не отменял. И если пациент, если граждане не в состоянии платить дополнительно, они всегда имеют право получать медицинскую помощь в районных поликлиниках. И вот здесь как раз возникает эта проблема, эта дилемма о запрещении взимания денег в районных поликлиниках с пациентов. Это первое. А все остальные граждане, которые обращаются к вам в ваше частное медицинское учреждение, получают возможность платить несколько меньше, по сравнению с вашими стандартными тарифами, что, естественно, повышает доступность вашего медицинского учреждения. И еще нужно понимать одну вещь, очень важную вещь. Система медицинского страхования и вообще система социальной медицины и вообще страховой медицины, как правило, не очень приветствует разного рода свободные выборы лечебных учреждений, врачей и т.д., потому что финансовые ресурсы системы очень существенно ограничены. А это означает, что, если способ, как уравновесить возможности финансовой системы с потребностями потребителей – это использовать принципы так называемой управляемой медицинской помощи, которая включает в себя жесткие требования: закрепление за конкретным врачом или конкретной районной поликлиникой, жесткие требования по направлению на те или иные диагностические мероприятия за пределами районной поликлиники, в соответствии с медицинскими показаниями, а не пожеланиями пациента. Вот это четко нужно понимать. И вот, когда сегодня закон популистски говорит о том, что сегодня предоставлено право выбора направо и налево пациенту медицинского учреждения, врача и т.д. – это идеальный вариант. Но если этот вариант реализовать, то дефицит бюджета Фонда обязательного медицинского страхования будет катастрофическим, как это сегодня происходит в большинстве стран Европы, когда бюджеты социальных фондов огромные, а доступность медицинской помощи очень ограничена, потому что, чтобы попасть на плановую операцию, нужно ждать в очереди порядка месяца-двух, а то и полгода. Спасибо. Ведущий. Спасибо большое. Муж1. Я вижу, в зале сидит один из разработчиков стратегии 2020 по здравоохранению, Сергей Владимирович Шишкин, представитель Высшей школы экономики. Если можно, Сергей Владимирович, пару слов Вы сможете прокомментировать? Здесь речь зашла о соплатежах. Я так понимаю, тема всем близка, но пока она с политической точки зрения не обсуждается, ввиду, якобы нарушения 41 статьи конституции. Шишкин. Добрый день, уважаемые коллеги. Ну, если речь зашла о гарантиях и соплатежах, мы действительно вот в рамках Экспертной группы, которая создана председателем правительства, этот вопрос многократно обсуждали, и все возможные, в общем-то, варианты просматривали. И позиция, которую заняла Экспертная группа, я ее сейчас назову, вот что мы предлагаем на будущее. Мы сделали для себя вывод, что в ближайшее время задачу, которая сегодня ставилась, абсолютно, в общем, правильно ставилась, задача разграничить платные и бесплатные услуги, задача, попытка определить четко, что граждане имеют право получить бесплатно, вот эта задача неразрешима в 33 Медицина ближайшие годы. Неразрешима по двум причинам. Потому что у нас нет политиковсамоубийц, которые согласны пойти на нарушение конституции. Любой политик, который заявит об этом, о введении легальном соплатежей за сегодняшнюю медицинскую помощь, о том, что предлагается сейчас, только что, все это очень правильный инструмент. Но стоит только заявить, что идите в частные клиники, но там доплачивайте, ну, завтра такой политик потеряет все, и никто за него голосовать не будет. Это главное ограничение. Второе главное ограничение состоит в том, что, вот сегодня упоминали Зурабова, министра, он говорил очень правильные слова: «Система бюджетного финансирования здравоохранения является затратно очень эффективной, потому что за небольшие деньги государственные деньги можно оказывать вроде бы большой объем услуг. Ну, там доплачивают пациенты и прочее, прочее. И попытка перейти на полные тарифы достаточно быстро, которые бы уравняли разные клиники и которые бы не ухудшили положение части медицинских учреждений очень быстро, экстренно, она возможна только, если мы очень сильно увеличим финансирование здравоохранения». Вот, чтобы не быть голословным, я приведу конкретный пример вот из московской практики. Я января этого года Москва разрешила территориальному фонду ОМС заключать договора на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию не только с государственными учреждениями Москвы, московскими, а и с другими, с ведомственными и т.д. Раньше это, в общем, практически было по единичным случаям допускалось. А там, разрешили. И в первом же квартале этого года, ну, цифра очень большая там получилась, деньги, которые территориальный фонд вроде бы должен был заплатить не московским учреждениям. Это они теряли сразу за первый квартал очень большую сумму. Какова была реакция руководителей московского здравоохранения? Вполне нормальная, естественная реакция. Ну, как же так? Наши деньги вот так сразу ушли, уходят от наших учреждений. И это говорят руководители, которые, в общем, достаточно либерально ориентированные и их не заподозришь в старых подходах, нынешнее руководство московского здравоохранения. Но их тоже можно понять. Мы должны тоже к этому исходить. Вот действительно, когда сегодня все учреждения рассчитывают на один объем денег, которые они получают от государства, через три месяца мы ввели более либеральные правила, разрешили всем конкуренцию, и тут же обвал идет финансирования по ведомственной сети. Да какой же руководитель просто с этим согласится? Очевидно, эти интересы надо учитывать, когда мы говорим. Абсолютно правильно вы ставите о развитии конкуренции, о равных условиях. Но надо учитывать, что этот процесс требует определенных переходных этапов, и он должен быть управляемым. Вот нельзя просто так ввести, с завтрашнего дня разрешить конкуренцию и думать, что все спокойно это примут. Вот такого не получится. Поэтому она и ограничивается. Потому что в первую очередь действительно руководители здравоохранения думают, это естественно, о подведомственных им учреждениях. А путь развития конкуренции требует ряда промежуточных шагов. Итак, поэтому, поскольку массовое вливание дополнительных денег в здравоохранение у нас не получится. Здравоохранение и так, до последнего года было в федеральном бюджете наиболее приоритетной отраслью. Сейчас приоритеты явно смещаются в сторону обороны. На здравоохранение много потратили. Больше. Прирост будет. Вот по оценкам нашей экспертной группы все равно здравоохранение останется в числе приоритетных, но вот по таким умеренным оценкам экспертной группы в целом, бюджетной экспертной группы, которая работает тоже, до 20 года можно рассчитывать минимум на увеличение государственных расходов на 2,5 % ВВП, по сравнению с сегодняшним годом. Это такой умеренный сценарий. Если будет экономический рост быстрее, интенсивнее, то, может быть, это будет и больше. Из этих 2,5 % прироста ВВП 1% как раз вроде так, консенсус, хотят отдать, направить в сферу здравоохранения, но в широком понимании, не только на охрану медицинской помощи, вообще, на охрану 34 Медицина здоровья, включая формирование здорового образа жизни и т.д. Так что вы видите, приоритетность здравоохранения остается. Но это все равно, посчитайте, 1 %, сейчас, это в этом году порядка 3,8-3,9 % ВВП. То есть это на четверть увеличится. Понятно, что это деньги хорошие. Но сильно это ситуации не изменит. И создать для всех вот конкурентные равные условия, конечно, не получится. Поэтому мы исходим из того, что, пересмотрев разные варианты, что существующие государственные гарантии да, декларативные, да, дополняемые неформальными и формальными платежами и т.д., но их пересмотреть не удастся. И только в условиях жесточайшего кризиса, надеюсь, мы избежим, но только вот в начале 90-х годов наши бывшие страны, бывшие советские республики, такие как Грузия, Молдавия, Азербайджан, Армения, тогда был жестокий кризис, падение расходов, они действительно отказались от всеобщей бесплатной медицинской помощи. Сейчас эта ситуация не повторится. Никто не откажется. А выход-то есть? Выход есть. Да, мы видим такой выход немножко в другой плоскости. Вы все, мы все с вами наблюдаем, как быстро технологически развивается медицина, как быстро идут инновации. Сегодня об этом уже говорилось. Так вот, мы ставим вопрос следующим образом. На новые, принципиально новые медицинские технологии, которые сейчас не оказывают в массовом порядке для населения, которые приходят. Вот эти медицинские технологии, их предоставление осуществлять на основе соплатежей населения, софинансирования населения. Потому что технологий становится все больше и больше. Они становятся все дороже и дороже. Если мы как раз думаем, чтобы эти технологии стали более доступными, то ждать, пока они будут включены в программу госгарантий и станут доступными для всех, это значит, вообще, на каких условиях эти технологии будут применены. Либо кто-то будет платить полную цену, либо кто-то использует свой социальный статус, знакомства и мелкие доплаты в руки врачам. Мелкие, по сравнению с реальной ценой всех этих операций и диагностики. А сейчас предложение наше следующее, состоит в том, что эти новые технологии, которые будут появляться, они финансировались совместно государством и населением. Вот на них ввести соплатежи. Это будет воспринято легче, потому что это не есть нарушение прежних конституционных гарантий. Мы говорим о принципиально новых медицинских технологиях. А для примера я приведу еще один поразивший меня факт. Наверно, может быть, вы знаете, а, может быть, нет, недавно в Англии проводилась, одна из компаний проводила такой прогноз футуристический. Какие специальности будут востребованы в 2030 году, в подготовке для специалистов, какие будут востребованы в обществе. И вот в первой десятке этих специальностей, к моему громадному изумлению, оказался специалист по выращиванию искусственных органов. Вот это пример новейших технологий. Вот понятно, что такие технологии, если действительно эти прогнозы оправдаются через 15-18 лет, и мы это получим возможность применять в массовом масштабе, понятно, что только государство всем это не обеспечит. А с точки зрения, как раз, принципов социальной справедливости, будет положительно, если это будет на условиях софинансирования. Вот это позиция экспертной группы по поводу гарантий. Здесь, конечно, нас Минздрав не поддержал, естественно, он с этим не согласился. Но мы пока других альтернатив не просматриваем. Поэтому, возвращаясь, может быть, к первой части обсуждения, которое здесь состоялось, я бы сказал, что обозначены были две позиции. Одна: давайте мы запретим медицинским учреждениям оказывать платные услуги. И неявно, вы это не произносили, но, значит, вы становитесь единственными, кто оказывает эти медицинские услуги. Это как-то не было произнесено, но подразумевалось. И второй вариант, вторая позиция, что все-таки давайте мы бороться за равные условия конкуренции, притом, что проблема разграничения платности и бесплатности остается, в общем, проблемой. Еще раз хочу, вот я призываю к тому, что первую проблему решить нереально, невозможно. Никто не даст запретить оказание платных медицинских услуг в медицинских учреждениях и четко разграничить 35 Медицина весь *. Не получится. Гораздо конструктивнее решать и двигаться по второму направлению, о чем сегодня очень много тоже говорилось. Действительно бороться за равные условия. И здесь большие у вас потенциал и преимущества. Спасибо. Жен. Сергей Владимирович, можно реплику? Извините, пожалуйста. Вот скажите, пожалуйста, вот Вы говорите, я слушаю и думаю. Почему же все-таки 41 статья конституции начинает вспоминаться только в связи с частной медициной и софинансированием? А в государственной она не вспоминается. А там же софинансирование узаконено. И Вы про него говорите постоянно. Шишкин. Ну, это спор. Жен. Это софинансирование бесплатное. Шишкин. Этот спор такой схоластический, извините. Потому что формально сейчас вы имеет право получить, претендовать на получение бесплатной медицинской помощи в государственных медицинских учреждениях. Формально вы имеет это право. И, кстати, вы не поверите, но социологические-то обследования, которые мы проводим, этот мониторинг, показывает, что большинство нашего населения пока получают медицинскую помощь бесплатно. Бесплатно. Это все очень сильно колеблется по регионам. Я не беру Москву и Санкт-Петербург, где мы работаем. Тут больше половины получают за плату деньгами в кассу или неформально. А в большинстве других регионов России большая часть, большая, это 70-80 % населения, пациентов, которые обращаются, получают бесплатно. Поэтому ситуация, она разная. И действительно конституционные гарантии выполняются, только другое дело, какого качества мы медицинскую помощь получаем в рамках этих конституционных гарантий. И оказание платных медицинских услуг в государственных учреждениях не противоречит этим гарантиям. Абсолютно не противоречит. Не противоречит. Опять-таки есть другой пример. Вот Украина соседняя, где чуть-чуть иначе сформулировано, вот эта формулировка о том, что там… Не буду воспроизводить, но нюансы в формулировке там есть. Вот гарантия на получение бесплатной медицинской помощи там сформулировано так, что, ну, по смыслу, что вся медицинская помощь в государственных медицинских учреждениях здравоохранения, оказывается бесплатно. И конституционный суд там, в Украине, как раз, так и трактовал два раза и запрещал. Этот запрет действует и сейчас, запрет в медицинских учреждениях Украины, государственных, оказывать официально платную медицинскую помощь. Это решение конституционного суда. Что происходит на практике? Все равно, оказывают. И 95 % больных, которые получают стационарную помощь, платят. Платят в руки, за лекарства и т.д., вдвое больше, чем у нас. Поэтому вот такие реальные. Жен. Надо усиливать уголовное наказание за это, ответственность. Шишкин. Опять-таки это отдельный вопрос. и кто работал, а, конечно, большинство из вас до частных клиник работали в государственных медицинских учреждениях, вы прекрасно понимаете, что плата в руки врачу, она в себе, как минимум, две компоненты несет. Одна компонента – это восполнение той недоплаченной заработной платы за его реальную квалификацию в виде благодарности. Ну, это невыплаченная заработная плата государством. А вторая компонента – это действительно извлечение ренты, ренты, вымогательства и прочее. Но провести эту грань безумно сложно, конечно, в каждом конкретном случае. Ведущий. Спасибо огромное, Сергей Владимирович, за подробные комментарии. Я хочу сказать, что ведется стенограмма. И мы ее через неделю опубликуем на нашем сайте и разошлем всем участникам, кто зарегистрировался с электронным адресом. Я вынужден завершать. Я попрошу в течение недели присылать свои предложения, которые будут включены в стенограмму, на электронный адрес нашей ассоциации. Хочу сказать, что споры были горячими, проблем много. Но если вы для себя еще не уверены, и вот как сказал 36 Медицина сегодня выступающий, надо просто делать первый шаг к объединению. Мне кажется, сам факт сегодняшнего мероприятия, участие ассоциаций Москвы, Санкт-Петербурга, участие общественных организаций Деловой России, Опора России в данном мероприятии, и других общественных организаций показывает, что объединяться можно. Поэтому приглашаем вас к работе. Надежда Сергеевна, пожалуйста. Надежда Сергеевна. Спасибо всем за участие. Я благодарю ассоциацию многопрофильных клиник Москвы за организацию мероприятия. Тут наш вклад минимален. Только что приехали с опозданием. Но это очень здорово. Это очень здорово, что есть ассоциация в Москве, которая проводит такие мероприятия. Мы, несомненно, будем в них участвовать, будем проводить у себя в Петербурге тоже. И наверно нужно проводить такие российские тоже мероприятия, потому что цели и задачи у нас единые. И впереди большая перспектива хорошей красивой работы. Ведущий. Спасибо большое. И добро пожаловать на наше следующее мероприятие, на которое мы планируем собрать еще больше наших коллег. В этом году было в 2,5 раза больше, чем в прошлом году. Значит, в следующем году будет в 3 раза больше. Спасибо. 37
