Лекция 10 ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ
advertisement
Лекция 10 ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ. РАК ЛЕГКОГО Болезни органов дыхания относятся к наиболее распространенным современным заболеваниям с высокими показателями летальности. При заболеваниях легких патологический процесс, развивающийся на "территории" легких, оказывает, как правило, системное действие на организм, поскольку нарушается как респираторная, так и метаболическая функция легких. Респираторная функция легких связана с кондиционированием, механической очисткой поступающего воздуха, включением факторов специфической и неспецифической защиты, а также осуществлением газообмена в области аэрогематического барьера. Патологические процессы в легких приводят к развитию дыхательной гипоксии, что вызывает дистрофические, атрофические и склеротические процессы во многих внутренних органах. Однако следует помнить, что легкие выполняют и нереспираторные (син.: метаболические, фармакологические) функции, связанные с инактивацией ангиотензинконвертазы, адреналина, норадреналина, серотонина, гистамина, брадикинина, простагландинов, утилизации липидов, генерации и инактивации активных форм кислорода. ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ На симпозиуме, организованном фармакологической фирмой "Ciba" (1962), было окончательно сформировано групповое понятие "хронические неспецифические заболевания легких" 393 (ХНЗЛ). ХНЗЛ — группа болезней легких различной этиологии, патогенеза и морфологии, для которых характерно развитие хронического кашля с выделением мокроты и пароксизмальным или постоянным затруднением дыхания, что не связано со специфическими инфекционными заболеваниями, прежде всего туберкулезом легких. К группе ХНЗЛ относят: хронический бронхит; -. бронхиальную астму; - бронхоэктатическую болезнь; - хроническую обструктивную эмфизему легких; хронический абсцесс; - хроническую пневмонию. Ряд авторов [Струков А.И., Серов В.В.] включают в группу ХНЗЛ интерстициальные болезни легких. Этиология и эпидемиология. Отмечается высокая зависимость развития ХНЗЛ от неблагоприятных факторов внешней среды (выброс в атмосферу поллютантов), курения, профессиональных факторов (контакт с органическими и минеральными пылями, токсичными газами, изоцианатами и др.), острых инфекций дыхательных путей (прежде всего вирусных), состояния иммунной системы, наличия генетической предрасположенности (фенотипы PiZZ, PiSS). Взаимосвязь ХНЗЛ и неблагоприятных экологических факторов может быть объяснена морфофункциональными особенностями легких. Подавляющее большинство ХНЗЛ можно назвать экологическими заболеваниями, а их профилактика должна включать обязательные мероприятия по оздоровлению окружающей среды. В странах бывшего Советского Союза рост заболеваемости ХНЗЛ составляет в среднем 6—7 % в год для городского и 2— 3 % для сельского населения [Путов Н.В., Федосеев Г.Б., 1974]. Число больных ХНЗЛ каждые 10—12 лет практически удваивается: если в 1959 г. в Ленинграде число больных ХНЗЛ составляло 181 на 10 000 жителей, то в 1970 г. оно возросло до 334, при этом фактор постарения населения составляет в этом росте не более 10 %. Наибольший удельный вес в структуре ХНЗЛ приходится на хронический бронхит — 65—90 % больных. Особую тревогу вызывает рост заболеваемости бронхиальной астмой, эпидемические вспышки которой были описаны в городах России (Кириши, Ангарск). Патогенез. В последние годы в литературе и в клинической практике широкое распространение получили термины "обструктивные заболевания легких" и "рестриктивные заболевания легких". Основанием для выделения этих групп заболеваний лег394 ких послужили морфофункциональные особенности повреждения воздухопроводящих и респираторных отделов легких. Обструктивные заболевания легких — болезни воздухопроводящих путей, характеризующиеся увеличением сопротивления прохождению воздуха за счет частичной или полной обструкции их на любом уровне (от трахеи до респираторных бронхиол). К обструктивным заболеваниям относят следующие ХНЗЛ: хроническую обструктивную эмфизему легких; - хронический обоструктивный бронхит; - бронхоэктатическую болезнь; бронхиальную астму. В основе обструктивных заболеваний легких лежит нарушение дренажной функции бронхов, что является основной причиной их обструкции. Рестриктивные заболевания легких характеризуются уменьшением объема легочной паренхимы с уменьшением жизненной емкости легких. В эту группу входят интерстициальные болезни легких. В основе рестриктивных легочных заболеваний лежит развитие воспаления и фиброза в интерстициальной ткани респираторных отделов легких, нередко на иммунной основе, ведущее к интерстициальному фиброзу и блоку аэрогематического барьера, что сопровождается клиническими симптомами прогрессирующей дыхательной недостаточности. Большинство легочных заболеваний на поздних стадиях развития имеют как правило одновременно обструктивный и рестриктивный компоненты. Морфогенез (схема 42). ХНЗЛ развиваются по одному из трех морфогенетических путей: бронхитогенному, пневмониогенному и пневмонитогенному. Развитие ХНЗЛ по бронхитогенному механизму обусловлено нарушением дренажной функции легких и бронхиальной проходимости. Заболевания, объединяемые на основании данного морфогенетического пути, относятся к обструктивным и представлены хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, бронхиальной астмой и хронической обструктивной эмфиземой легких. Пневмониогенный механизм связан с бронхопневмониями, крупозной пневмонией и их осложнениями — острым абсцессом и карнификацией. Развивающиеся в исходе данных осложнений хронический абсцесс и хроническая пневмония имеют выраженный рестриктивный компонент. Пневмонитогенный механизм определяет развитие хронического воспаления и фиброза на "территории" интерстициальной ткани респираторных отделов легких и встречается при интерстициальных заболеваниях легких. В финале все три механизма ХНЗЛ ведут к развитию пневмосклероза (пневмоцирроза), вторичной легочной гипертензии, 395 С х е м а 42. Пато- и морфогенез ХНЗЛ гипертрофии правого желудочка сердца и легочно-сердечной недостаточности. ХНЗЛ являются фоновыми заболеваниями для развития рака легкого. В лекции разбираются наиболее часто встречающиеся заболевания всех трех морфогенетических групп. Хронический бронхит • Хронический бронхит — заболевание, характеризующееся избыточной продукцией слизи бронхиальными железами, приводящей к появлению продуктивного кашля по меньшей мере в течение 3 мес ежегодно на протяжении 2 лет. Морфологический субстрат хронического бронхита — хроническое воспаление бронхиальной стенки с гиперплазией слизепродуцирующих бокаловидных клеток и слизистых желез, что клинически выражается симптомом выделения мокроты. Эпидемиология. Хронический бронхит — самое распространенное из ХНЗЛ. Примерно 20 % мужского населения страдают хроническим бронхитом. Однако все большее пристрастие женщин к табакокурению отражается и на росте показателей заболеваемости хроническим бронхитом среди женщин. Хронический бронхит называется в литературе также английской болезнью, поскольку Великобритания является страной с самой высокой заболеваемостью хроническим бронхитом. Общее число страдающих этим заболеванием в Великобритании превышает 10 млн человек. В России отмечается рост смертности от хронического бронхита, которая равна показателям смертности от рака легкого. Этиология. Факторы риска. Курение — наиболее важный этиологический фактор хронического бронхита. В эксперименте установлено, что табачный дым снижает активность движения ресничек бронхиального эпителия, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, повреждению бронхиального покровного эпителия с его плоскоклеточной метаплазией, а затем дисплазией и развитием рака. Кроме того, табакокурение оказывает ингибирующее действие на активность альвеолярных макрофагов, повреждая тем самым механизмы местной легочной защиты. Вторично гиперплазируются клетки, продуцирующие слизь, принимая на себя основные защитные функции. При этом в одинаковой мере страдают как сами курильщики, так и некурящие люди, их окружающие (пассивное курение). Атмосферные поллютанты наибольшее значение имеют в развитии хронического бронхита в индустриально развитых, урбанизированных регионах. Обострения хронического бронхита отчетливо связаны с выбросами в атмосферу S02 и N02. Высокая частота хронического бронхита у рабочих, имеющих по роду своей профессиональной деятельности контакт с органическими, 397 396 минеральными пылями и токсичными газами, доказывает этиологическую роль этих факторов. Обсуждается также этиологическая роль респираторных вирусных инфекций и генетических факторов. Развитие хронического бронхита при наследственных заболеваниях может быть проиллюстрировано синдромом "неподвижных ресничек" — синдром Картагенера, а также хроническим бронхитом у людей, страдающих муковисцидозом. Патогенез и морфогенез. Пато- и морфогенез хронического бронхита основывается на нарушении дренажной функции прежде всего мелких бронхов в результате длительного воздействия различных этиологических факторов. При этом в стенке бронхов в ответ на повреждение покровного бронхиального эпителия развиваются следующие патологические процессы: хроническое воспаление, патологическая регенерация (метаплазия), адаптивная гиперпродукция слизи слизепродуцирующими бокаловидными клетками и слизистыми железами. В бронхах развивается хроническое катаральное воспаление. Описанные изменения могут ассоциироваться с бронхообструктивными изменениями и астматическим компонентом. Классификация. Классификация хронического бронхита основывается на трех критериях: наличии бронхиальной обструкции, виде катарального воспаления и распространенности процесса. По наличию б р о н х и а л ь н о й о б с т р у к ц и и и виду к а т а р а л ь н о г о в о с п а л е н и я выделяют: Хронический обструктивный простой катаральный бронхит. - Хронический обструктивный слизисто-гнойный бронхит. - Хронический необструктивный простой катаральный бронхит. - Хронический необструктивный слизисто-гнойный бронхит. По р а с п р о с т р а н е н н о с т и хронический бронхит может быть локальным и диффузным. Локальный хронический бронхит чаще развивается в бронхах II, IV, VIII, IX, X сегментов, особенно правого легкого. Патологическая анатомия. При хроническом бронхите стенки бронхов становятся утолщенными, окружаются прослойками соединительной ткани, иногда отмечается деформация бронхов. При длительном течении хронического бронхита могут возникать мешотчатые и цилиндрические бронхоэктазы — расширения просветов бронхов. Микроскопические изменения обусловлены развитием в бронхах хронического слизистого или гнойного катарального воспаления с метаплазией покровного эпителия и гиперплазией слизистых желез и бокаловидных клеток. При этом в стенке бронха выражены клеточная воспалительная инфильтрация, разрастание грануляционной ткани, что может приводить к формированию воспалительных полипов слизистой 398 оболочки бронха, склероз и атрофия мышечного слоя. Гиперпла зия слизистых желез является одним из основных морфолш иче ских признаков хронического бронхита и оценивается обычно с помощью индекса Рейда, равного отношению толщины желез подслизистой основы к толщине всей стенки бронха. В норме этот индекс равен 0,44±0,09, при хроническом бронхите — 0,52±0,08. На уровне мелких бронхов имеет значение оценка гиперплазии бокаловидных клеток бронхиальной выстилки. Следует подчеркнуть, что при хроническом бронхите наиболее выраженные изменения наблюдаются именно в этих отделах. Осложнениями хронического бронхита нередко бывают бронхопневмонии, формирование очагов ателектаза, обструктивной эмфиземы легких, пневмофиброза. Бронхоэктатическая болезнь • Бронхоэктатическая болезнь — заболевание, характеризующееся определенным комплексом легочных и внелегочных изменений при наличии в бронхах бронхоэктазов. Термин "бронхоэктаз" принят для обозначения стойкой патологической дилатации одного или нескольких бронхов, содержащих хрящевые пластинки и слизистые железы, с разрушением эластического и мышечного слоев бронхиальной стенки [Murray J.F., 1995]. Классификация бронхоэктазов. Бронхоэктазы могут быть врожденными (2—3 % всех ХНЗЛ) и приобретенными. Приобретенные бронхоэктазы развиваются при бронхоэктатической болезни и хроническом бронхите. Различия между этими двумя легочными заболеваниями определяются по характерному для бронхоэктатической болезни внелегочному симптомокомплексу и степени выраженности дилатации бронхов. На основании макроскопических особенностей выделяют мешотчатые, цилиндрические и варикозные бронхоэктазы. Мешотчатые (кистовидные) бронхоэктазы локализуются преимущественно на уровне проксимальных бронхов, включая бронхи IV порядка, и имеют форму мешка. Цилиндрические (фузиформные) бронхоэктазы локализуются на уровне бронхов VI—X порядка, имеют вид последовательно соединенных между собой полых бусинок цилиндрической формы, образованных бронхиальной стенкой. Варикозные бронхоэктазы напоминают варикозно расширенные вены. Патогенез и морфогенез. Пато- и морфогенез врожденных и приобретенных бронхоэктазов имеет некоторые особенности. Врожденные бронхоэктазы формируются у детей с различными пре- и постнатальными дефектами развития трахеобронхи399 ального дерева, что приводит к застою бронхиального секрета и инфицированию. Нарушения качества секрета при муковисцидозе и функциональной активности ресничек при синдроме Картагенера являются благоприятным фоном для повторных эпизодов бронхолегочного воспаления. Присоединение бактериальной инфекции приводит к деструкции эластического каркаса и мышечной оболочки стенки бронхов, последующему склерозу и дилатации их просветов. В развитии приобретенных бронхоэктазов большое значение имеет механизм обструкции бронхов в сочетании с вторичной бактериальной инфекцией. Поскольку бронхиальная обструкция обычно ограничена одним или несколькими бронхами, то приобретенные бронхоэктазы, как правило, имеют локальный характер в отличие от врожденных бронхоэктазов, имеющих диффузный характер. Исключение составляют больные с диффузной бронхиальной обструкцией и распространенными приобретенными бронхоэктазами. Особое место занимают бронхоэктазы, патогенез которых связан с предшествующими им бронхопневмониями с выраженной деструкцией легочной ткани, что наблюдается при осложненной кори, дифтерии, аденовирусной инфекции, гриппе. Иногда бронхоэктазы могут развиваться вследствие попадания в бронхи какого-либо инородного тела, казеозных масс при туберкулезе, сдавления бронхов опухолью. Патологическая анатомия. Складывается из сочетания развития выраженных бронхоэктазов и внелегочного симптомокомплекса. Бронхоэктазы имеют, как правило, приобретенный характер, обусловлены бронхообструктивным синдромом, предшествующей бронхопневмонией, попаданием инородного тела и поэтому носят локальный характер. Наиболее часто поражаются бронхи нижней доли правого легкого. При микроскопическом исследовании в полости бронхоэктаза обнаруживается гнойный экссудат, содержащий микробные тела и спущенный эпителий. Покровный эпителий представлен оголенными базальными клетками, очагами полипоза и плоскоклеточной метаплазии. Базальная мембрана гиалинизирована, имеет гофрированный вид. Обнаруживаются дистрофия и разрушение хрящевой пластинки бронха, атрофия и разрушения мышечного и эластического слоев, склероз и диффузная гистиолимфоцитарная воспалительная инфильтрация всех слоев стенки бронхоэктаза с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов. В прилежащей легочной паренхиме наблюдаются поля фиброза, очаги обструктивной эмфиземы легких. Внелегочный симптомокомплекс при бронхоэктатической болезни обусловлен выраженной дыхательной гипоксией и развитием гипертензии в малом круге кровообращения. У больных 400 обнаруживаются пальцы в виде барабанных палочек, ногти и ви де часовых стекол, "теплый" цианоз; гипертензия в малом круге кровообращения ведет к гипертрофии правого желудочка в раз витию легочного сердца. Осложнения бронхоэктатической болезни связаны с возможностью развития легочного кровотечения, абсцессов легкого, эмпиемы плевры, хронической легочно-сердечной недостаточности. Амилоидоз (вторичный — АА-амилоид) и абсцессы головного мозга — частые осложнения в прошлые годы, в настоящее время встречаются значительно реже. Каждое из названных осложнений может стать причиной смерти больного бронхоэктатической болезнью. Хроническая обструктивная эмфизема легких • Хроническая обструктивная эмфизема легких — заболевание, характеризующееся формированием хронической обструкции воздухоносных путей вследствие хронического бронхита и/или эмфиземы легких. Эмфизема легких — это синдромное понятие, обозначающее стойкое расширение воздухоносных пространств дистальнее терминальных бронхиол (от греч. emphysio — вздуваю), как правило, сопровождающееся нарушением целостности альвеолярных перегородок. Помимо хронической обструктивной эмфиземы легких, встречаются и другие виды эмфиземы легких: хроническая очаговая (перифокальная, рубцовая), викарная, старческая, идиопатическая, межуточная. По данным вскрытий, примерно у 2 /3 мужчин и 1/4 женщин выявляются различные виды эмфиземы легких. Этиология. Причины хронической обструктивной эмфиземы легких те же, что и хронического бронхита, который в большинстве случаев ей и предшествует. Имеется определенная генетическая предрасположенность к развитию данной патологии, сцепленная с М-геном. У больных хронической обструктивной эмфиземой легких описаны два патологических фенотипа этого гена — PiZZ, PiSS, что обусловливает низкий уровень сывороточного а-антитрипсина — ингибитора протеаз, разрушающих соединительнотканный каркас альвеолярных перегородок. Основной источник а-антитрипсина — гепатоциты и клетки Клара терминальных бронхиол. Патогенез и морфогенез. Пато- и морфогенез хронической обструктивной эмфиземы легких связан с относительной или абсолютной недостаточностью а-антитрипсина. Абсолютная недостаточность может носить врожденный или приобретенный характер. 401 При врожденной недостаточности ингибитора протеаз даже незначительная воспалительная инфильтрация легочной ткани гистиоцитами, полиморфно-ядерными лейкоцитами, плазмоцитами и другими клетками, выделяющими эластазу и прочие протеазы, локализованными на уровне респираторных отделов легкого, заканчивается лизисом эластических волокон альвеолярной перегородки и развитием эмфиземы. Приобретенная недостаточность ингибитора может быть обусловлена как заболеваниями печени, так и хроническим бронхитом, при котором в результате метаплазии и бокаловидноклеточной трансформации бронхиального эпителия резко снижается количество клеток Клара, синтезирующих а-антитрипсин и осуществляющих местную защиту альвеолярной перегородки от действия протеаз воспалительного инфильтрата. Относительная недостаточность ингибитора протеаз может возникать при чрезмерно высокой несбалансированной активности клеток воспалительного инфильтрата. Вентильный (клапанный) механизм патогенеза имеет место при выраженной бронхиальной обструкции. Патологическая анатомия. Легкие увеличены в размерах, прикрывают своими краями переднее средостение, вздутые, бледные, мягкие, не спадаются, режутся с хрустом. Из просветов бронхов выдавливается слизисто-гнойный экссудат. При микроскопическом исследовании выявляется характерное сочетание признаков хронического обструктивного бронхита, бронхиолита и эмфиземы легких. При этом можно выделить два основных морфологических варианта эмфиземы — центроацинарную и панацинарную. Центроацинарная эмфизема обусловлена преобладанием расширения респираторных бронхиол и альвеолярных ходов, тогда как периферические отделы долек остаются относительно сохранными. Поскольку легкие обладают большими компенсаторными возможностями, то лишь вовлечение в патологический процесс абсолютного большинства долек легочной паренхимы сопровождается развитием вентиляционной недостаточности. При панацинарной эмфиземе в процесс вовлекаются как центральные, так и периферические отделы ацинусов. В этом случае развивается блок аэрогематического барьера за счет спадения альвеолярных капилляров и склероза альвеолярных перегородок с быстрым развитием тяжелой вентиляционной недостаточности. При микроскопическом исследовании отмечается расширение и уплощение альвеол, истончение альвеолярных перегородок с 402 лизисом и фрагментацией эластической сети, гипертрофия и гиперэластоз замыкальных пластинок, редукция альвеолярно-капиллярного кровотока с развитием его блока и склероз. Нарушения микроциркуляции в малом круге кровообращения являются причиной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и развития легочного сердца. Осложнением хронической обструктивной эмфиземы легкого является прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность, быстро приводящая больного к смерти при отсутствии оксигенотерапии и других современных методов лечения. Хронический абсцесс и хроническая пневмония Эти заболевания развиваются по пневмониогенному пути. В современной литературе нет однозначного мнения о существовании хронической пневмонии как нозологической формы. Большинство авторов до 80-х годов выделяли данную нозологическую единицу, подчеркивая, что хроническая пневмония характеризуется сочетанием многих патологических процессов в легких — карнификации, хронических абсцессов, бронхоэктазов, хронического бронхита, пневмофиброза с явным преобладанием поражений респираторных отделов легких. В современной литературе [Hirschman J., Murray J., 1995] в подобных случаях вопрос решается путем выяснения преобладающей патологии, истории заболевания с тем, чтобы установить первопричину патологического процесса в легких — хронический абсцесс, бронхоэктатическую болезнь или хронический бронхит. В настоящее время хроническая пневмония как нозологическая форма признается не всеми. Интерстициальные болезни легких • Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) — гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся преобладанием диффузного и обычно хронического поражения легочной интерстициальной ткани, респираторных отделов легких, прежде всего альвеол и бронхиол. История изучения ИБЛ связана с именами американских врачей Л.Хаммена и А.Рича, впервые описавших в 1935 г., а затем в 1944 г. в Бюллетене Госпиталя Джонса Хопкинса особый вариант тяжелого, быстро прогрессирующего поражения легких с интерстициальным фиброзом и тяжелой дыхательной недостаточностью, который они наблюдали у 6 больных и назвали острым диффузным интерстициальным фиброзом. 403 В последние годы достигнут определенный успех в изучении ИБЛ, однако вопросы этиологии, патогенеза и классификации многих из них остаются дискуссионными. Стереотипным для всех ИБЛ является развитие в начале заболевания альвеолита и интерстициального фиброза в финале. Крайним выражением интерстициального фиброза является формирование "сотового" легкого, характеризующегося сочетанием интерстициального фиброза и кистозной трансформации терминальных и респираторных бронхиол, что сопровождается блоком аэрогематического барьера, развитием вторичной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и легочного сердца. Клинические особенности ИБЛ обусловлены рестриктивным характером изменений, резким прогрессирующим снижением жизненной емкости легких, диффузионной способности кислорода, развитием таких симптомов, как одышка, тахипноэ, цианоз. Классификация. Существует несколько принципов классификации ИБЛ (табл. 6), основными из которых являются этиология и характер продуктивного воспаления в легких. По э т и о л о г и и ИБЛ подразделяют на заболевания с установленной и неустановленной этиологией. Среди основных ИБЛ с установленной этиологией следует назвать следующие: А пневмокониозы, вызванные органическими и неорганическими пылями; А острые интерстициальные (межуточные) пневмонии (вирусные, грибковые, пневмоцистная, экзогенный аллергический альвеолит, например лекарственный, и др.). Подавляющее большинство ИБЛ относится к болезням с неустановленной этиологией, важнейшими из которых являются: идиопатический фиброзирующий альвеолит (болезнь Хаммена — Рича); - вторичный фиброзирующий альвеолит при ревматических болезнях; - вторичный фиброзирующий альвеолит при HBV-инфекции; - легочные васкулиты; - саркоидоз; - фиброзирующий альвеолит при синдроме Гудпасчера и дру гих легочно-почечных синдромах; - идиопатический гемосидероз легких; - эозинофильная пневмония; - гистиоцитоз X; - альвеолярный протеиноз; - десквамативная интерстициальная пневмония и др. Патогенез и морфогенез. Пато- и морфогенез ИБЛ различен в зависимости от характера инициального воспаления на "территории" респираторных отделов легкого. Оно может быть иммунным, как это бывает, например, при идиопатическом фиброзирующем альвеолите или саркоидозе, либо неиммунным — при большинстве пневмокониозов. Однако вне зависимости от природы воспалительной реакции и вида этиологического фактора происходит повреждение альвеолярной перегородки. Морфогенез инициального повреждения может быть связан с попаданием этиологического фактора с воздухом и первостепенным повреждением альвеолоцитов первого порядка, в других случаях — с кровью, тогда речь может идти об иммунных комплексах. Воз405 Идиопатический фиброзирующий альвеолит Рис. 7. Морфогенез фиброзирующего альвеолита (гипотетическая схема). МФ — макрофаг; ПЯЛ — полиморфно-ядерный лейкоцит; В-л — В-лимфоцит; Тл — лимфоцит; ФБ — фибробласт; С — фракции комплемента; ИЛ — интерлейкины; МИФ — фактор, ингибирующий миграцию макрофагов; ИК — иммунные комплексы; ФРФ — фактор роста фибробластов; Фн — фибронектин; ИФР — инсулиноподобный фактор роста; ТЦФР — тромбоцитарный фактор роста; ТФР — трансформирующий фактор роста; АФК — активные формы кислорода; ФИО — фактор некроза опухолей; Аг — повреждающий агент. Объяснение в тексте, можно также сочетание описанных путей попадания в легкие повреждающего агента (рис, 7). Важная роль в морфогенезе альвеолита отводится альвеолярным макрофагам и полиморфно-ядерным лейкоцитам, появляющимся первыми в альвеолах и призванным оказывать защитное действие. Однако в активированном состоянии эти клетки генерируют большое количество активных форм кислорода, протеаз, а также цитокинов. вызывающих повреждение и склероз легочной паренхимы. 406 • Идиопатический фиброзирующий альвеолит — редкая ИБЛ, характеризующаяся распространенным, острым или хроническим воспалением и фиброзом интерстициальной ткани респираторных отделов легких. В литературе описывается под названиями "болезнь Хаммена — Рича" и "синдром Хаммена — Рича" (острый или хронический вариант), "криптогенный фиброзирующий альвеолит", "диффузный интерстициальный фиброз". Этиология. Причина заболевания до сих пор остается неустановленной. Имеются предположения о вирусной природе, в том числе HBV и НВС. Патогенез. Механизм развития идиопатического фиброзирующего альвеолита связан с иммунопатологическими процессами, ведущими к повреждению и склерозу аэрогематического барьера и прогрессирующей дыхательной недостаточности. Патологическая анатомия. В настоящее время выделяют три морфологических варианта идиопатического фиброзирующего альвеолита, которые могут быть как самостоятельными вариантами заболевания, так и последовательными стадиями развития: десквамативная пневмония (Либова), классический фиброзирующий альвеолит, облитерирующий бронхиолит с карнифицирующейся пневмонией. Первый и последний варианты хорошо поддаются стероидной терапии и обладают более благоприятным прогнозом. В финале заболевания развивается диффузный интерстициальный фиброз с развитием "сотового" легкого, дыхательная и правожелудочковая недостаточность. В 12,5 % случаев идиопатического фиброзирующего альвеолита развивается рак легкого. РАК ЛЕГКОГО Эпидемиология. К концу второго тысячелетия, одновременно с развитием промышленного производства, произошел феноменальный рост заболеваемости и смертности от рака легкого. Если в медицинской литературе начала века встречались описания лишь единичных случаев рака легкого, то в настоящее время рак легкого занимает лидирующее место по показателям заболеваемости и смертности мужского населения в большинстве стран мира. В странах бывшего Советского Союза с 1981 г. он является самой часто встречающейся карциномой у мужчин, на долю которой приходится 14,6 % всех злокачественных опухолей. В США рак легкого занимает по частоте второе место после рака кожи среди мужского населения, составляет 22 % всех случаев карцином мужчин и является причиной смерти в 1/3 случаев смертей от злокачественных новообразований. В последние годы от407 мечается тенденция к росту заболеваемости раком легкого среди женщин — до 5 % в год, с одновременной стабилизацией таковой у мужчин. Этиология. Не установлена, однако имеются убедительные клинические и экспериментальные данные, подтверждающие взаимосвязь этого заболевания и воздействия канцерогенов окружающей среды, поэтому проблема рака легкого — это отчасти экологическая проблема. Среди канцерогенных агентов, которые могут влиять на возникновение рака легкого, следует прежде всего назвать компоненты табачной пыли, попадающие в легкие как при активном, так и при пассивном курении: асбест, никель, хром, бериллий, угольная пыль. Особую опасность представляют пылевые частицы, содержащие радионуклиды, выбрасываемые в атмосферу при авариях на АЭС. Радиационное поражение легких может быть связано не только с попаданием в них радиоактивных частиц, но с внешним гамма- и рентгеновским излучением. Описан профессиональный рак легкого у шахтеров урановых рудников, имеющий, как правило, строение мелкоклеточного рака. Немаловажную роль в развитии рака легкого играют ХНЗЛ и туберкулез легких, являющиеся нередко фоновыми заболеваниями, подготавливающими почву для злокачественной трансформации эпителиальных клеток. Патогенез и морфогенез. Пато- и морфогенез рака легкого связан с активацией клеточных онкогенов в эпителиальных клетках под действием канцерогенных факторов, появлением очагов гиперплазии, метаплазии и дисплазии бронхиального, бронхиолярного и альвеолярного эпителия. Ключевым моментом патогенеза рака легкого является повреждение генома эпителиальной клетки. При этом регистрируются хромосомные аберрации и мутации генов, большинство из которых не являются строго специфичными и постоянно встречающимися только при раке легкого. Наиболее типичной для определенного типа рака легкого — мелкоклеточного рака — является деления в коротком плече хромосомы 3 небольшой области — Зр 14-23. В крупных бронхах названные процессы развиваются при попадании канцерогенов с вдыхаемым воздухом, что приводит к повреждению мукоцилиарного барьера, скоплению клеток базального слоя, которые в отличие от реснитчатых клеток не снабжены ресничками и не могут продуцировать слизь, как бокаловидные клетки, в ответ на повреждение. Единственные возможные способы реакции базальных клеток на повреждение — это их гибель или размножение. Последнее происходит в условиях инкорпорации канцерогенного агента, что приводит к плоскоклеточной метаплазии, дисплазии и злокачественной трансформации. 408 Описанные механизмы имеют большое значение для возникновения рака легкого крупных бронхов. В мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолы канцерогенные агенты могут попадать не только с вдыхаемым воздухом, но и доставляться кровью и лимфой. Однако, вероятно, концентрации поступаемых таким образом в легкие канцерогенных агентов бывают недостаточными для индукции процессов малигнизации. Это подтверждается данными эксперимента и клиническими наблюдениями. Необходимы дополнительные условия, способствующие концентрации канцерогенов. Такими условиями являются хроническое воспаление и пневмосклероз, благоприятствующие также и нарушению иммунологического контроля за появлением мутированных клеток, нарушениям межклеточных регуляторных взаимодействий. Показано, что наибольшее значение для развития рака легкого имеют "декомпенсированное" хроническое воспаление и пневмосклероз при туберкулезе, идиопатическом фиброзирующем альвеолите, в рубцах после перенесенного инфаркта легкого, вокруг инородных тел ("рак в рубце"). В очагах хронического воспаления и пневмосклероза возникают фокусы пролиферации эпителия бронхов, бронхиол и альвеол, состоящие из базальных, реснитчатых, слизистых клеток, клеток Клара, альвеоцитов второго порядка. При прогрессировании процесса развиваются метаплазия и дисплазия бронхиального и бронхиолярного эпителия, очаги аденоматоза с атипией эпителиальных клеток и атипическая гиперплазия эпителия в овальных и щелевидных структурах в очагах пневмосклероза. Описанные изменения играют большую роль в развитии рака легкого мелких бронхов, бронхиол. Дискуссионным остается вопрос о возможности возникновения рака легкого из трансформированных альвеолоцитов второго порядка. Следует, однако, помнить о возможности развития рака легкого без предшествующих предраковых изменений de novo. Классификация. Классификация рака легкого учитывает локализацию опухоли, характер роста, макроскопический вид, стадию процесса, гистогенез [по А.И.Струкову, 1956; ВОЗ, 1981; Е.А.Коган, И.М.Кодолова, 1989]. По л о к а л и з а ц и и выделяют: - прикорневой (центральный), исходящий из стволового, долевого и проксимальной части сегментарного бронха; периферический, исходящий из бронхов меньшего калибра, бронхиол и, вероятно, альвеол; - смешанный (массивный). По характеру роста: - экзофитный (эндобронхиальный); - эндобронхиальный (экзобронхиальный и перибронхиальный). 409 По м а к р о с к о п и ч е с к о й ф о р м е : - бляшковидный; - полипозный; - эндобронхиальный диффузный; - узловатый; - разветвленный; - узловато-разветвленный; - полостной; - пневмониоподобный. По м и к р о с к о п и ч е с к о м у в и д у (гистогенезу): плоскоклеточный (эпидермоидный), как вариант — веретеноклеточный; - мелкоклеточный: овсяноклеточный (лимфоцитоподобный), промежуточно-клеточный, комбинированный; аденокарцинома: ацинарная, сосочковая, бронхиолоальвеолярная карцинома, солидная с продукцией слизи; крупноклеточный рак: как варианты — гигантоклеточный рак, светлоклеточный рак; - железистоплоскоклеточный рак; карциноидная опухоль; - рак бронхиальных желез: аденоидно-кистозный рак, мукоэпидермоидный рак и др. Наихудший прогноз при крупно- и мелкоклеточном ракеКрупноклеточный рак легкого при световой микроскопии содержит крупные раковые клетки, которые при гистохимическом и электронно-микроскопическом исследованиях обнаруживают признаки плоского или железистого эпителия. Мелкоклеточный рак легкого — группа низкодифференцированных опухолей, которые на светооптическом уровне построены из мелких недифференцированных раковых клеток. Однако при гистохимическом и электронно-микроскопическом исследованиях в этой группе обнаруживаются опухоли различной дифференцировки [Райхлин Н.Т., 1987]: плоскоклеточной, железистой, нейроэндокринной, а также неклассифицируемые опухоли. Среди множества гистологиеских типов рака легкого в настоящее время выделяют нейроэндокринные карциномы, представленные тремя типами опухолей: высокодифференцированной нейроэндокринной карциномой (синоним — типичный, "доброкачественный" карциноид), умеренно дифференцированной нейроэндокринной карциномой (атипичный, злокачественный карциноид), низкодифференцированной нейроэндокринной карци номой (мелкоклеточный рак с нейроэндокринной дифференци ровкой). Перечисленные опухоли имеют гистогенетические мар керы — нейронспецифическую енолазу, нейроэндокринные гра нулы, выявляемые при реакциях серебрения, с хромогранином и при электронной микроскопии. 410 Патологическая анатомия. Прикорневой и периферический рак легкого имеют разную морфологическую картину. Массивный рак фактически является поздней стадией развития каждого из них. Прикорневой рак развивается в крупных бронхах. Предраковые процессы: плоскоклеточная метаплазия и дисплазия бронхиального эпителия, как правило, на фоне хронического воспаления. Преобладающие макроскопические формы: полипозный, узловатый, разветвленный, узловато-разветвленный. Гистогенетически прикорневой рак связан с клетками бронхиального эпителия — базальными, бокаловидными и реснитчатыми. Наиболее часто встречающиеся гистологические типы прикорневого рака — плоскоклеточный и мелкоклеточный. Нередко осложняется ретростенотическими абсцессами легких, ателектазами. Опухоль может прорастать в средостение, перикард, пищевод, сосудистые стволы и обусловить легочное кровотечение. Основные методы диагностики: бронхоскопия с биопсией, цитологическое исследование мокроты и радиологическое исследование. Периферический рак легкого в 73 % случаев развивается на фоне предшествующих склеротических изменений — очаговых или диффузных. Предраковые процессы: плоскоклеточная метаплазия, дисплазия эпителия мелких бронхов и бронхиол, адено-матоз с атипией клеток и атипическая гиперплазия эпителия в овальных и щелевидных структурах в рубце. Преобладающие макроскопические формы: узловатая, узловато-разветвленная, полостная и пневмониоподобная. Гистогенез периферического рака связан не только с базальными, бокаловидными и реснитчатыми клетками бронхов и бронхиол, но и с клетками Клара и альвеоцитами второго порядка. Это определяет существование большего разнообразия гистологических типов периферического рака легкого по сравнению с центральным. Так, в периферических отделах легкого преобладают железистые карциномы, встречается бронхиоло-альвеолярная карцинома. Плоскоклеточный рак и мелкоклеточный рак выявляются значительно реже. Основными методами ранней диагностики периферического рака легкого являются рентгенологический и трансторакальная чрескожная биопсия легкого. Осложнения опухоли обусловлены прорастанием ее в плевральную полость с развитием серозно-геморрагического или геморрагического плеврита, распространением на крупные бронхи, распадом и нагноением самой опухоли. Метастазироваиие. На начальных стадиях рака легкого метастазирование осуществляется преимущественно лимфогенным путем. Первые метастазы обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах. На поздних стадиях лимфогенные метастазы распространяются в бифуркационные, паратрахеальные, медиастинальные и шейные лимфатические узлы, может развиться канцероматоз легких, плевры и брюшины появляются гематогенные метастазы в печени, костях, надпочечниках, головном мозге. 411
