особенности гемодинамики в ортостазе у пациентов с

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ В ОРТОСТАЗЕ У ПАЦИЕНТОВ С
ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИЕЙ И СИМПТОМАМИ
ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Тюрина Т.В.1, Крутиков А.Н.2, Бухенский И.М.1
Ленинградский областной кардиологический диспансер1,
СПбГМУ им. И.П.Павлова2
При переходе человека из горизонтального положения в вертикальное под
действием гравитации кровь перемещается в вены нижней части туловища. У здорового
человека адаптация кровообращения, а также другие механизмы, способствуют
компенсации возникшего в ортостазе дефицита объема циркулирующей крови. Нередко
пациенты при переходе в ортостаз испытывают головокружение, шаткость, потемнение в
глазах – это клинические проявления ортостатической недостаточности (ОН) [1].
Цель исследования. Определить особенности гемодинамики в ортостазе у
пациентов
с
первичной
артериальной
гипотензией
при
наличии
симптомов
ортостатической недостаточности и без таковых.
Материалы и методы. Обследовано 8 пациентов (3 мужчин и 5 женщин,
ср.возраст 38.5±5.2 лет) с первичной артериальной гипотензией [2]. Половина
обследованных пациентов при переходе в ортостаз (в первые минуты) ранее отмечала
симптомы ОН. Во время теста с пассивным ортостазом - тилт-теста (ТТ) по
Вестминстерскому протоколу [3], определены показатели артериального давления (АД),
частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также такие параметры, как интеграл скорости
потока над проекцией аортального клапана, конечно-систолический размер (КСР),
конечно-диастолический размер (КДР), а затем рассчитаны ударный объем (УО), фракция
выброса (ФВ), минутный объем (МО), сердечный индекс (СИ), удельное периферическое
сосудистое сопротивление (УПСС), соответствующие исходному положению (до ТТ), а
также 2-ой, 4-ой, 6-ой минутам ортостатической нагрузки и восстановительному периоду
ТТ.
По характеру самочувствия во время проведенного исследования пациенты были
разделены на 2 подгруппы, сопоставимые по возрасту. Первую подгруппу составили
четверо больных, не испытывавших в этот период симптомов ОН, вторую подгруппу четыре пациента с возникшими во время ортостаза жалобами на слабость, потемнение в
глазах, головокружение, кардиалгии. Данные проанализированы с применением методов
непараметрической статистики (табл. 1).
Результаты. Группы пациентов исходно практически не различались ни одним из
определяемых параметров. В ходе ТТ у пациентов с первичной артериальной гипотензией
и нормальным самочувствием отмечено лишь различие дисперсии распределения таких
сопряженных признаков, как диастолическое АД (АДД) (до и после ТТ), ЧСС - на 6-ой
мин, по сравнению с исходной. Отмечено также различие средних значений сопряженных
признаков: увеличение ЧСС на 2-ой мин ТТ, уменьшение КСР на 2-ой и 4-ой мин ТТ по
сравнению с исходным, а также КДР после ТТ.
У пациентов с симптомами ОН определены более значимые изменения: снижение
систолического АД (АДС) на 6 мин ТТ и после него, повышение АДД на 2-ой мин, а затем
его снижение – на 4-ой и 6-ой минутах ТТ, увеличение ЧСС – на 2-ой и 4-ой мин ТТ. На 2ой, 4-ой, 6-ой мин и после ТТ определено уменьшение КСР по сравнению с исходным
показателем, также 2-ой, 4-ой и 6-ой мин ТТ – уменьшение КДР. Отмечено также
значительное уменьшение УО на 2-ой, 4-ой, 6-ой мин ТТ и после него, по сравнению с
исходными параметрами, уменьшение ФВ - на 4-ой и 6-ой мин ТТ, уменьшение УПСС также на 4-ой и 6-ой мин ТТ.
При отсутствии существенных изменений АДС и АДД на 2-ой мин ТТ, также как и
на 6-ой мин, у пациентов без клинически выраженных симптомов ОН более выраженное
увеличение ЧСС в большей степени компенсировало снижение УО (рис. 1, 2).
У пациентов обеих подгрупп на 2-ой мин ортостаза была отмечена тенденция к
увеличению ФВ, по сравнению с исходной. К 6-ой мин ТТ у пациентов без проявлений
ОН показатель ФВ практически соответствовал исходному, а у больных с ОН - достоверно
увеличивался на 15% (рис.1, 2). Наблюдалась тенденция к снижению показателя
сосудистого сопротивления на 2-ой мин в обеих группах, но в группе больных с ОН
достоверно он снизился уже на 4-ой мин. Это предшествовало критическому снижению
АД, а у пациентов без проявлений ОН к 6-ой мин имелась тенденцию к повышению
УПСС. Известно, что увеличение общего периферического сопротивления (констрикция
артериол и вен), также как и увеличение ЧСС, относится к реакциям компенсации при
ортостатической нагрузке и связано, главным образом, с возрастанием активности СНС.
Итак, определены особенности гемодинамики, обусловливающие симптоматику
ОН у больных с первичной артериальной гипотензией и рано возникшими симптомами
ОН. У них была определена ОГ, поскольку симптомы недомогания сопровождались
гипотензивной реакцией АДС и фазной реакцией АДД. В отличие от пациентов без
проявлений ОН, степень увеличения ЧСС в ортостазе у них была несколько меньшей на 2ой мин, еще меньшей – на 6-ой мин ТТ, и недостаточно компенсировала снижение УО. У
пациентов с ОГ достоверное снижение УО произошло уже на 2-ой мин ТТ и нарастало к
175
6-ой мин. При первичной артериальной гипотензии с ОГ определено значительно более
выраженное снижение УПСС, предшествовавшее критическому снижению АД.
Список использовавшейся литературы:
1. Low P.A., Opfer-Gehrking T.L., Textor S.C. Benarroch E.E., Shen W.K., Schondorf
R., Suarez G.A., Rumans T.A. Postural tachycardia syndrome (POTS) // Neurology.- 1995.Vol.45, Sppl.5.- S19-S25.
2. Гипотонические состояния: Сб. ст. - Вильнюс, 1966.
3. Fitzpatrick A., Theodorakis G., Ahmed R., Williams T., Sutton R. Dual chamber
pacing aborts vasovagal syncope induced by head-up 60 degrees tilt // PACE.- 1991.- Vol.14, N
1.- P.13-19.
176
Таблица 1
Параметры гемодинамики во время тилт-теста в группах больных с первичной
артериальной гипотензией с различной выраженностью ортостатической недостаточности
Признак
АДС до ТТ (мм рт. ст.)
АДС 2 мин ТТ (мм рт. ст.)
АДС 4 мин ТТ (мм рт. ст.)
АДС 6 мин ТТ (мм рт. ст.)
АДС после ТТ (мм рт. ст.)
АДД до ТТ (мм рт. ст.)
АДД 2 мин ТТ (мм рт. ст.)
АДД 4 мин ТТ (мм рт. ст.)
АДД 6 мин ТТ (мм рт. ст.)
АДД после ТТ (мм рт. ст.)
ЧСС до ТТ (в мин)
ЧСС 2 мин ТТ (в мин)
ЧСС 4 мин ТТ (в мин)
ЧСС 6 мин ТТ (в мин)
ЧСС после ТТ (в мин)
КСР до ТТ (мм)
КСР 2 мин ТТ (мм)
КСР 4 мин ТТ (мм)
КСР 6 мин ТТ (мм)
КСР после ТТ (мм)
КДР до ТТ (мм)
КДР 2 мин ТТ (мм)
КДР 4 мин ТТ (мм)
КДР 6 мин ТТ (мм)
КДР после ТТ (мм)
% изменений УО на 2 мин ТТ (от исх)
% изменений УО на 4 мин ТТ (от исх)
% изменений УО на 6 мин ТТ (от исх)
% изменений УО после ТТ (от исх)
% изменений ФВ на 2 мин ТТ (от исх)
% изменений ФВ на 4 мин ТТ (от исх)
% изменений ФВ на 6 мин ТТ (от исх)
% изменений ФВ после ТТ (от исх)
% изменений УПСС на 2 мин ТТ (от исх)
% изменений УПСС на 4 мин ТТ (от исх)
% изменений УПСС на 6 мин ТТ (от исх)
% изменений УПСС после ТТ (от исх)
Пациенты без
симптомов ОН при
ТТ
106.311.2
107.512.0
106.812.1
103.520.9
106.012.7
66.53.0*
66.08.3
67.812.1
68.817.8
64.38.5*
61.510.3**
76.316.3**
82.022.0
78.034.8*
72.522.3
32.84.7**
29.85.7**
30.15.5**
31.26.1
33.17.3
47.12.4**
46.06.4
45.36.6
45.65.2
44.62.8**
3.5↔
8.0↔
8.2↔
-6.7↔
-6.7↔
-0.2↔
-0.4↔
2.1↔
11.6↔
6.9↔
-2.1↔
5.0↔
Пациенты с
симптомами ОН
при ТТ
111.57.2**
110.89.0
93.816.5
85.018.8**
101.88.0**
70.810.0**
80.54.1**
64.88.9**
55.613.6**
70.311.7
72.817.0**
88.624.1**
95.323.1**
84.342.6
79.025.8
32.55.0**
29.36.2**
28.25.5**
26.95.6**
31.45.0**
45.95.0**
43.35.7**
42.45.8**
42.06.2**
46.14.9
23.4**↓
21.3**↓
28.7**↓
16.5**↓
-8.8↔
-12.7**↑
-15.1**↑
-7.5↔
6.4↔
24.9**↓
14.8**↓
11.5↔
Достоверность
различий
U<0.05
F<0.05
U<0.05
F<0.05
U<0.05
U<0.05
T<0.05
U<0.05
U<0.05
F<0.05
*- достоверное различие дисперсии распределения между сопряженными признаками,
характеризующими его изменения по сравнению с исходным значением (F<0.01);
**- достоверное различие средних значений сопряженных признаков, характеризующих
его изменения в динамике от исходного значения (T- критерий Беренса-Фишера, Uкритерий Вилкоксона <0.01)
↔,↓,↑- направленность изменений гемодинамики.
177
Рис. 1. Изменения основных показателей гемодинамики на 2 мин ТТ у пациентов с
первичной артериальной гипотензией без симптомов ОН и с симптомами ОН
Рис. 2. Изменения основных показателей гемодинамики на 6 мин ТТ у пациентов с
первичной артериальной гипотензией без симптомов ОН и с симптомами ОН
178