Диетотерапия больных с морбидным ожирением с учетом

Проект
Клинические рекомендации
Диетотерапия больных с морбидным ожирением с учетом
особенностей композиционного состава тела и энерготрат
покоя
Москва 2015
Содержание
Стр.
Разработчики……………………………………………………………………..
3
1. Введение……………………………………………………………………….
4
2. Методология…………………………………………………………………..
5
3. Описание медицинской разработки.………………………………………..
7
3.1. Основные принципы диетотерапии ожирения... ……………. ….
7
3.2. Особенности диетотерапии у пациентов с морбидным ожирением..
9
3.3. Современные методы оценки состава тела и энерготрат покоя в
клинической практике… ……………………………. ………. . ….. .. . . .
12
3.4. Оценка композиционного состава тела и энерготрат покоя в системе
Нутритест ИП 2,3………………………
13
3.5. Результаты научно-исследовательской работы………………………
20
3.6. Сведения о патентовании ……… ……… …………. . . . …….. . … …..
22
3.7. Степень готовности медицинской технологии к внедрению …………
22
3.8. Область применения медицинской технологии…………………….
23
3.9. Реализация в практике………………………………………………..
23
4. Заключение……………………………………………………………………
23
Список литературы………………………………………………………..
25
2
Разработчики: к.м.н. Гаппарова К.М., д.м.н. Щербакова М.Ю., к.м.н. Чехонина Ю.Г.,
к.м.н. Блохина Ю.Г., к.м.н. Хрущева Ю.В., к.м.н. Русакова Д.С.
Организация-разработчик: Федеральное государственное бюджетное научное
учреждение «Научно-исследовательский институт питания»
3
1. Введение
Проблема ожирения в сочетании с различными метаболическими нарушениями
находится в центре внимания современной медицинской науки и здравоохранения. В
современных условиях ожирение относится к числу глобальных заболеваний. По данным
ВОЗ более 30% населения земного шара страдают избыточной массой тела и данная
цифра увеличивается из года в год.
Целый ряд клинических и эпидемиологических исследований выявил и подтвердил,
что заболеваниями, ассоциированными с ожирением, и его негативными последствиями
являются: сахарный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца, артериальная
гипертензия и т.д. [11, 13,31]
(уровень доказательности 1, класс рекомендаций А)
Следует отметить рост уровня морбидного ожирения в цивилизованных странах за
последние 10 лет, что обусловлено рядом факторов, таких как малоподвижный образ
жизни, рафинированное питание, стрессовое воздействие, злоупотребление алкоголем и
т.д.
Восполнение и своевременная коррекция основных компонентов пищевого рациона с
профилактической и лечебной целью остается основными направлениями клинической
диетологии. Традиционные диетологические подходы по коррекции избыточной массы
тела используются наиболее широко и являются одним из основных этапов любой
программы лечения ожирения.
Снижение веса у таких пациентов требует не только ограничения энергетический
ценности рациона, но и особого отношения к выбору пищи, особенно к составляющим ее
жирового и углеводного компонентов. На фоне ограничения калорийности следует
обеспечить достаточное поступление необходимых макро и микронутриентов [6].
(уровень доказательности 1, класс рекомендаций А)
Однако нерешенной проблемой
является сохранение достигнутых результатов
редукции массы тела у пациентов страдающих ожирением и в особенности ожирением
морбидного характера в длительном промежутке времени. В течение первых двух -трех
месяцев диетотерапии отмечается наиболее выраженная динамика потери веса, но в
более поздние сроки большая часть пациентов восстанавливает исходную величину массы
тела из-за проблем с непереносимостью калорической рестрикции. Ощущение голода
обычно сопровождается тревогой и отрицательными эмоциями, что в свою очередь
способствует ухудшению качества жизни и снижению приверженности к данному виду
4
лечения. Вышеперечисленные факторы побуждают
формировать новые подходы к
диетотерапии пациентов с ожирением.
В ряде исследований, в том числе и на базе клиники ФГБНУ «НИИ питания», показана
эффективность рационов подобранных на основе определения уровня энерготрат покоя
и композиционного состава тела больных с ожирением с учетом клинико-метаболических
показателей
и
сопутствующих
заболеваний.
применяемых в стационаре стандартных
особенности морбидной
Данный
диет
подход
расширяет
спектр
для пациентов с ожирением и в
формой. Показали также свою эффективность
диеты с
повышенной квотой белка, позволяющие снизить потери мышечной массы и уменьшить
чувство голода на начальных этапах диетотерапии.
(уровень доказательности 2, класс рекомендаций В)
Для повышения эффективности лечения ожирения в современных условиях следует
применять комплексный подход с учетом не только пищевого статуса и клиникометаболических параметров, но и особенностей психосоматики и образа жизни пациента.
[1].
2. Методология.
Методы, использованные для сбора /селекции доказательств: поиск в электронной
базе данных
Описание
методов,
использованных
для
сбора/селекции
доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую
библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
ачимости в соответствии с уровнями доказательности и классами
рекомендаций (прилагаются).
Метод валидизации рекомендаций:
5
Уровни доказательности и классы рекомендации.
Уровень
Источник доказательств
I (1)
Проспективные рандомизированные контролируемые
исследования.
Достаточное количество исследований с достаточной
мощностью, с участием большого количества пациентов и получением
большого количества данных.
Крупный метаанализ.
Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное
контролируемое исследование.
Репрезентативная выборка пациентов.
II (2)
Проспективные с рандомизацией или без исследования с
ограниченным количеством данных.
Несколько исследований с небольшим количеством пациентов.
Хорошо организованное проспективное исследование когорты.
Метаанализ ограничен, но проведен на хорошем уровне.
Результаты не презентативны в отношении целевой популяции.
Хорошо организованные исследования «случай-контроль».
III (3)
Нерандомизированные контролируемые исследования.
Исследования с недостаточным контролем.
Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1
значительной или как минимум 3 незначительными
методологическими ошибками.
Ретроспективные или наблюдательные исследования.
Серия клинических наблюдений.
Противоречивые данные, не позволяющие сформировать
окончательную рекомендацию.
IV (4)
Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии,
экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные
Класс
Описание
А
Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как
минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности,
показывающая значительное превосходство пользы над риском).
Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как
минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности,
показывающая значительное превосходство пользы над риском).
Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как
минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности,
показывающая значительное превосходство пользы над риском) или
нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске
Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня
доказательности, показывающих значительное превосходство пользы
над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня
доказательности, показывающие значительное превосходство риска
над пользой.
В
С
D
6
3. Описание медицинской разработки
3.1 Основные принципы диетотерапии ожирения.
Результаты
многочисленных
исследований
свидетельствуют,
что наиболее
эффективным является умеренное поэтапное снижение массы тела с учетом показателей
ИМТ и сопутствующих факторов риска. В настоящее время принята методика
постепенного(0,5–1,0 кг в неделю) снижения массы тела
в
течение 4 -6 месяцев и
удержание результата в течение длительного времени, что обеспечивает снижение массы
тела на 5 -15% от исходной, преимущественно за счет жировой ткани [2,3,5].
(уровень доказательности 1, класс рекомендаций А)
Важным принципом диетотерапии при ожирении является индивидуализация питания
больных с прогрессирующей формой ожирения с постепенным, длительным изменением
характера питания и пищевых привычек.
Калорийность диетического рациона рассчитывается индивидуально с учетом массы
тела, возраста, пола, уровня физической активности, энерготрат покоя и ряда других
факторов. Степень ограничения калорийности определяется также условиями, в которых
проводится терапия: стационар, санаторий, амбулаторное лечение. Уровень снижения
энергетической ценности рациона в большой степени зависит и от интенсивности
трудовой деятельности пациента: для работников преимущественно умственного труда
допускается более выраженная редукция калорийности; для людей, занятых тяжелым
физическим трудом, значительно меньшая.
При назначении гипокалорийного режима следует руководствоваться правилом не
начинать диетотерапию с резкого ограничения калорийности. Показателем правильного
применения лечебного режима должно служить не только снижение массы тела, но и
уменьшение риска развития сопутствующих ожирению заболеваний. При ошибочно
заниженной калорийности рациона общее самочувствие больных
ухудшается, что
выражается появлением резкой слабости, повышенной раздражительности, ухудшении
сна.
(уровень доказательности 2, класс рекомендаций В)
По результатам специальных исследований был установлен предел допустимости
ограничения калорийности пищи, который не вызывал нежелательных изменений в
обмене веществ, в первую очередь, в белковом обмене.
Установлено, что без опасности для процессов жизнедеятельности организма можно
ограничивать введение калорий с пищей до 700–800 ккал. Однако, такая диета может
7
назначаться во время лечения в стационаре не более чем на 1 неделю, главным образом
больным, резистентным к проводимой традиционной диетотерапии.
Для того чтобы калорийность рациона соответствовала потребностям больного с
ожирением и обеспечивала снижение массы тела, энергетическую ценность диеты
уменьшают поэтапно на 30–50%.
Установлено, что даже при минимальной физической активности диета, содержащая
1400–1500 ккал/сут, независимо от состава пищи, обеспечивает снижение массы тела [2].
В
настоящее
время
в
лечебно-профилактических
учреждениях
используются
разработанные в ФГБНУ «НИИ питания» диеты с различной степенью редукции
калорийности [6].
(уровень доказательности 1, класс рекомендаций А)
При составлении любого варианта редуцированных диет, в первую очередь,
необходимо соблюдать принцип сохранения сбалансированности питания, касающийся в
равной степени содержания макро – и микронутриентов.
Основными принципами диетотерапии при ожирении являются следующие [6]:

ограничение калорийности диеты (в среднем на 500–1000 ккал в день). Степень
калорической редукции определяется индивидуально и зависит от выраженности
ожирения, наличия
сопутствующих заболеваний, пола, возраста больных, их
физической активности и др.;

при любой степени редукции калорийности необходимо обеспечить адекватное
содержание белка в диете за счет включения в рацион продуктов как животного,
так и растительного происхождения;

снижение общего количества жира в диете до 30% от энергетической ценности
рациона за счет жиров животного происхождения при достаточном введении
растительных жиров с обеспечением равного соотношения между насыщенными,
моно- и полиненасыщенными жирными кислотами. Для профилактики сердечнососудистых заболеваний диета обогащается полиненасыщенными жирными
кислотами семейства омега-3 за счет натуральных продуктов – некоторых сортов
рыбы (скумбрия, мойва, палтус) или растительных масел (льняное, соевое).
Необходимо обогащать
рацион
липотропными
факторами
с достаточным
количеством фосфолипидов и серосодержащих аминокислот (творог, треска, судак,
яйца, бобовые, гречневая крупа, пшеница, соя);

ограничение
количества
углеводов,
особенно
рафинированных
быстро
всасывающихся. Потребность в углеводах обеспечивается, главным образом, за
счет продуктов, обладающих невысокой энергетической ценностью и имеющих
8
низкие значения гликемического индекса (овощи, фрукты, зерновые). Чрезмерное
ограничение углеводов не оправдано, поскольку при этом увеличивается
образование углеводов из белков (глюконеогенез). Кроме того, недостаток
углеводов в пище может привести к кетозу, особенно при достаточном содержании
жиров. Целесообразно ограничить углеводы в рационе до 200 г в сутки;

соотношение основных пищевых веществ в рационе белков : жиров : углеводов
должно приближаться к классическому – 1:1:4.

ограничение потребления поваренной соли до 5 г/сутки, что определяется высокой
ассоциированностью
ожирения
с
развитием
артериальной
гипертонии.
Гипотензивный эффект на фоне ограничения поваренной соли потенцируется
обогащением рациона калием за счет растительных продуктов, богатых калием
(сухофрукты, бобовые, тыква, кабачки, гречневая и овсяная крупы).

нормализация водно-солевого обмена наряду с ограничением поваренной соли
необходимо ограничение жидкости в среднем до 1,5–2,0 л в сутки [6].

обогащение рациона витаминами как за счет традиционных продуктов (фрукты,
овощи, ягоды, отвар шиповника, растительные масла, орехи), так и диетических
продуктов, обогащенных витаминами и β -каротином, а также регулярного
применения поливитаминных препаратов;

создание чувство сытости путем назначения малокалорийной, но значительной по
объему пищи (сырые овощи, фрукты, продукты, обогащенные пищевыми
волокнами и др.)[23];

частый дробный прием пищи (до 5–6 раз в сутки);

исключение из рациона продуктов, возбуждающих аппетит (острые закуски,
пряности, приправы и др.);

использование контрастных разгрузочных дней (1–3 раза в неделю): белковых
(мясных, рыбных, творожных, молочных), овощных, фруктово- ягодных и др.;

использование
в
диетотерапии
специализированных
пищевых
продуктов
диетического (лечебного и профилактического) питания, предназначенных для
контроля массы тела и снижения риска ассоциированных с ожирением
заболеваний.
3.2 Особенности диетотерапии у пациентов с морбидным ожирением.
Исследования последних лет показывают низкую эффективность в пролонгированном
промежутке времени
применяемых низкокалорийных рационов
у пациентов с
прогрессирующим ожирением. Достигнутые результаты в редукции веса удерживаются в
9
маленьком промежутке времени из-за снижения уровня качества жизни данной категории
больных [2,4].
(уровень доказательности 1, класс рекомендаций А)
Особенностью пациентов с морбидной формой ожирения является выраженная
калорийность домашних рационов (более 3500 ккал по данным оценки фактического
питания) сочетающаяся с резким ограничением физической активности, связанной с
высокой массой тела и частыми поражениями опорно-двигательного аппарата. У 70%
пациентов этой группы отмечаются
нарушения
липидного и углеводного обмена,
приводящие к осложнениям в виде заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарному
диабету 2 типа и т.д.
(уровень доказательности 2, класс рекомендаций В)
По данным композиционного состава тела обращает
превышение количества общей
внимание выраженное
жидкости, жировой массы и высокие показатели
мышечной массы у пациентов с морбидной формой ожирения. Резкое ограничение
калорийности
часто сопровождается выраженной потерей не только жировой,
но и
мышечной массы тела, что в свою очередь является неблагоприятным признаком,
поскольку
мышечная
ткань
является
метаболически
активным
субстратом.
В
последующем данная потеря приводит к более выраженному снижению общих
энерготрат.
Энерготраты покоя, рассчитанные на килограмм массы тела, у большинства пациентов
с морбидным ожирением снижены по сравнению с нормативными показателями
(рассчитанными с учетом возраста, пола и роста), однако суммарное значение энерготрат
покоя с учетом высокой весовой категории как правило, превышают уровень 2000
ккал/сут. Данный показатель требует назначения на начальном этапе диеты стандартных
параметров калорийности с последующей коррекцией через 1, 3 и 6 месяцев по мере
редукции массы тела.
Применяемые традиционно низкокалорийные рационы питания в лечении морбидной
формы ожирения могут привести к еще большему снижению уровня энерготрат покоя и
потери мышечной массы [26,27].
(уровень доказательности 2, класс рекомендаций В)
10
Важным аспектом диетотерапии является количество белка в рационе пациентов с
морбидной формой ожирения. Дополнительное введение белковых блюд на разных этапах
диетотерапии под контролем клинических показателей и с учетом данных пищевого
статуса позволяет:
 улучшить качество жизни больных с морбидным ожирением, за счет купирования
чувства голода
 снизить
уровень
потери
мышечной
массы
в
условиях
ограниченной
функциональности и гипокалорийного рациона
Ряд исследований свидетельствует о резкой активации скорости распада белка в первые
месяцы диетотерапии
пациентов с прогрессирующей формой ожирения
в ответ на
резкое "стрессовое" снижение калорийности рационов[26,31].
(уровень доказательности 2, класс рекомендаций С)
Вводить дополнительное количество белка в рацион можно как при помощи
назначения дополнительного белкового блюда, так и введением белковых смесей.
Эффективность включения белково-композитных в диетические блюда при многих
заболеваниях сердечно-сосудистой системы, сахарном диабете, заболеваниях печени,
нарушениях обмена веществ и др. подтверждена результатами клинических испытаний,
которые в течение двух лет проводились в ФГБНУ «НИИ питания», ФГБНУ
"Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза" и др.
«Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые
композитные сухие. Общие технические условия». Приказ Минздрава России № 395н от
21 июня 2013 года «Об утверждении норм лечебного питания».
Результаты проведенных исследований на базе клиники ФГБНУ «НИИ питания» за
последние 5 лет подтвердили более высокую эффективность применения диетотерапии с
повышенной квотой белка у пациентов с морбидным ожирением.
Таким образом, наиболее обоснованным является дифференцированный подход к
подбору варианта диетотерапии, что объясняет во многих случаях отказ от применения
традиционных низкокалорийных рационов и дает возможность дальнейшей модификации
рационов в течение пролонгированного периода времени, с учетом меняющихся
показателей состава тела и энерготрат покоя, в совокупности с клинико-метаболическими
маркерами.
(уровень доказательности 1, класс рекомендаций А)
11
3.3 Современные методы оценки состава тела и энерготрат покоя
в клинической практике.
Применение в настоящее время различных методов оценки состава тела является
важным шагом совершенствования имеющейся медицинской технологии, направленной
на раннюю диагностику и своевременную коррекцию неблагоприятных изменений
состава тела и метаболического статуса: избыточное накопление жировой ткани особенно,
висцеральной, потеря мышечной массы, негативные изменения водного баланса,
снижение плотности костной ткани. Области применения
анализа состава тела: при
мониторинге диетологической коррекции, гемодиализе, онкологии, интенсивной терапии,
спортивной медицине и геронтологии [14].
(уровень доказательности 1, класс рекомендаций А)
Проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на
коррекцию веса или реабилитация пациентов с использованием различных вариантов
диетотерапии должны осуществляться с обязательным мониторингом показателей состава
тела. Новые возможности в изучении абдоминальной жировой ткани и диагностики
ожирения внесли современные высокоразрешающие диагностические технологии и
методы. Внедрение инновационных технологий и методов исследования позволяет
повысить надежность и оперативность оценки таких показателей, как жировая, мышечная
массы тела, объем клеточной и внеклеточной жидкостей, клеточная и минеральная массы
тела. Для этих целей в клинической практике применяют непрямые методы:
традиционные
антропометрические
методики
и
более
высокотехнологичные
и
информативные инструментально-аналитические методы оценки состава тела.
В настоящее время к диагностическим методикам предъявляются определенные
требования: безопасность
и комфортность для испытуемого, точность получаемых
результатов, простота измерений.
В клинической практике используются различные методики для анализа композиции
тела,
наиболее
востребованными
являются:
антропометрия,
рентгеновская
двухэнергетическя абсорбциометрия (DEXA), измерение биоэлектрического импеданса и
компьютерная томография.
Применение современных компьютерных технологий оценки состава тела при
мониторинге нарушений пищевого статуса представляется весьма перспективным
направлением науки и медицины и требует постоянного совершенствования.
12
Определение энергетических и пластических потребностей организма играет
важную роль в оценке нарушений пищевого и метаболического статуса пациентов при
различных заболеваниях и критических состояниях (травма, ожоги, хирургические
вмешательства и др.). Наиболее точное определение энерготрат и потребности организма
в макронутриентах (белках, жира и углеводах) проводится с помощью прямых и
косвенных калориметрических измерений. Технология оценки ПС на основе метода
непрямой калориметрии включает в себя исследование энерготрат покоя и дыхательного
коэффициента (ДК) по уровню потребления О2 и продукции СО2, расчет скоростей
окисления
макронутриентов
(белков,
жиров
и
углеводов)
с
использованием
промежуточных показателей небелковых энерготрат и небелкового ДК.
Окисление белков (г) = 6,25 x азот мочи.
Окисление углеводов (г) = (-2,56 x азот мочи)-(2,91 x VO2)+(4,12 x VCO2).
Окисление жиров (г) = (-1,94 x азот мочи) + (1,69 x VO2) – (1,69 x VCO2),
где VO2 – потребление 02, л/сут; VCO2 – выделение СO2 л/сут;
ОAM – общий азот суточной мочи, г/сут.
Уравнением, связывающим скорости окисления белков, жиров и углеводов является
уравнение Вейра: УОО (ккал/сут)= (3,941 x VO2) + (1,106 x VCO2) – (2,17 x OAM).
где УОО– основной обмен в состоянии покоя, VCO2 - минутный объем выделяемого СО2
(л/мин), VO2 - минутный объем потребляемого О2 (л/мин), ОАМ – азот мочевины,
экскретируемый с мочой в течение суток (г/сут).
Определение энергетических потребностей можно проводить и расчетным путем (для
нормативных значений) с использованием соответствующих уравнений. Широко
распространенным и доступным методом оценки базальной потребности в энергии (БПЭ)
является уравнение Харриса–Бенедикта с учетом пола, массы тела, роста и возраста.
(уровень доказательности 1, класс рекомендаций А)
3.4 Оценка композиционного состава тела и энерготрат покоя в
системе диагностики «Нутритест ИП»2 и 3.
В современных условиях лечение пациентов с морбидной формой ожирения должно
проходить в условиях терапевтического стационара или профильных отделений.
13
Необходимым элементом, предшествующим назначению адекватной диетотерапии,
является диагностика нарушений состояния питания «Нутритест ИП2», которая должна
включать:
•
оценку и анализ структуры потребления пищевых веществ и энергии
с изучением пищевых привычек и предпочтений пациента;
•
антропометрические измерения и анализ состава тела;
•
общеклинические исследования;
•
характеристику метаболома: обменных процессов и состояния
обеспеченности организма пищевыми веществами;
В практике, помимо антропометрических методов (рост, масса тела, калиперометрия
ит.д.) все большее значение приобретает метод определения состава тела, входящий в
структуру пищевого статуса, позволяющий:
 с высокой точностью оценить объективные параметры состава тела, содержание
мышечной массы, жировой массы, общей жидкости. Вне специализированных
стационаров оценить расчетный уровень обменного процесса с целью подбора
адекватной диетотерапии;
 оценить эффективность подобранного варианта диеты, способа и уровня
физической нагрузки для пациента, а также оценки эффективности проводимого
лечения и его влияния на состояние пациента;
 регулировать скорость и качество достижения ожидаемого результата.
(уровень доказательности 2, класс рекомендаций В)
Приборы
для
измерения
характеристики, однако,
состава
тела
могут
иметь
разные
технические
в протоколе исследования должны быть отражены
следующие показатели (табл1).
Таблица 1. Основные показатели состава тела.
Показатели состава тела
Единицы измерения
Вес
кг
Рост
см
ИМТ
кг/м2
Нормат
14
Объем талии
см
ивные
Объем бедер
см
ОТ/ОБ
показатели
-
Общая жидкость
кг
Внутриклеточная жидкость
кг
Жировая масса
кг
% от массы тела
Тощая масса
кг
% от массы тела
Масса скелетной мускулатуры
кг
% от массы тела
Активная клеточная масса
кг
% от массы тела
Энерготраты покоя (расчетные)
ккал/сут
% от массы тела
Биоимпедансометрия является незаменимым инструментом для оценки влияния
диетотерапии на пациента. Динамика показателей, полученных с ее помощью, позволяет
вносить необходимые корректировки в проводимую терапию с целью достижения
наилучшего эффекта.
Рекомендуемая потеря жировой массы тела должна составлять в среднем 2-3 кг в
месяц. Процент общей потери массы тела в первый месяц может достигать 10% от
исходной массы тела, поскольку на первых этапах редукция массы тела более выражена за
счет
потери общей жидкости организма, вследствие ее избыточного содержания у
пациентов страдающих морбидным ожирением.
(уровень доказательности 2, класс рекомендаций В)
В условиях 2 этапа Нутритест ИП, определяющей в подборе варианта диетотерапии
пациентов с морбидным ожирением, является комплексная оценка данных пищевого
статуса
с
учетом
состава
тела
(энергетическая
ценность
рациона),
клинико-
метаболических показателей и сопутствующих заболеваний (состав рациона).
Калорийность применяемых диет у пациентов с морбидным ожирением
не должна
быть ниже уровня расчетных энерготрат покоя.
При калорийности рационов в домашних условиях (на основе оценки фактического
питания) выше 3500 ккал/сут, высоком показателе мышечной массы (превышающим
нормативных значения) по данным анализа состава тела, расчетным уровнем энерготрат
покоя,
превышающим 1700 ккал/сут, рекомендовано начинать диетотерапию с
15
применяющихся стандартных рационов
ОВД,
ВБД или специальных рационов в
условиях профильного стационара (вариант рациона учитывает характер сопутствующих
заболеваний).
(уровень доказательности 2, класс рекомендаций В)
У пациентов с расчетным уровнем энерготрат покоя ниже или равным 1700 ккал/сут
применяется диета НКД с включением дополнительного белкового блюда в условиях
профильного стационара. Одномоментно рекомендуется вводить не более 20-25 гр белка,
как в составе белкового блюда так и в виде белковых смесей или коктейлей.
(уровень доказательности 2, класс рекомендаций В)
При наличии у пациентов с морбидным ожирением подагры, подагрического артрита
или ХПН - вариант диеты с пониженным количеством белка НБД.
Таблица 2. Краткая характеристика применяемых рационов
Стандартные Общая характеристика
Белки,г
Жиры,г
Углеводы,г Ккал
85-90
70-80
300-330
2170-2400
диеты
ОВД
Базисная диета
(стандартная)
ЩД
Вариант диеты с
механическим и
химическим щажением
85-90
70-80
300-350
2170-2480
ВБД
Вариант диеты с
повышенным
количеством белка
110-120
80-90
250-350
2080-2690
НБД
Вариант диеты с
пониженным
количеством белка
20-60
80-90
350-400
2120-2650
НКД
Варианты диеты с
пониженной
калорийностью
70-80
60-70
130-150
1340-1550
Наряду со стандартными диетами используются:
•
специальные диеты, модифицированные по химическому составу и энергетической
ценности, в том числе за счет включения специализированных продуктов
лечебного питания;
16
•
персонализированные диеты, разрабатываемые на основе оценки индивидуальной
потребности больного в пищевых веществах и энергии, данных суточного
мониторирования гликемии, особенностей метаболизма с учетом маркеров
различной биологической природы, прогностических (генетических) рисков
развития метаболических нарушений и сосудистых осложнений, при которых
требуется исключение из рациона или введение в него отдельных пищевых
продуктов, изменение технологии приготовления блюд и режима питания. (в
рамках Нутритест ИП-3).
Контроль композиционных показателей тела наряду с клинико-метаболическими
показателями рекомендовано проводить через 1, 3, 6 месяцев после начала диетотерапии
пациента с ожирением для своевременной коррекции применяемых рационов.
(уровень доказательности 3, класс рекомендаций С)
Основными направлениями коррекции являются изменения энергетической ценности
рационов и увеличение (при необходимости) квоты белка на любом из контролируемых
этапов. Общее количество белка в диетическом рационе не должно превышать 0,8-0,9 гр
на килограмм массы тела в сутки[2].
Таблица 3. Основные критерии увеличения квоты белка в рационе пациентов с
ожирением на фоне рационов ОВД и НКД.
Этапы
Критерии увеличение квоты белка
Варианты
(дополнительно до 20 гр белка
Контролируемые
показатели крови
одномоментно)
1 этап
Чувство голода
Высокие показатели мышечной
массы
Дополнительное
белковое блюдо
Белковая смесь
Назначение диеты НКД
Чувство голода
Потеря мышечной массы
(активной клеточной массы) более
17
Креатинин
Мочевина
Суточная
экскреция азота в
моче
Минимальная потребность в белке
более 80 г/сут (по данным
метаболограммы)
Через 1 месяц
Мочевая кислота
Дополнительное
белковое блюдо
Белковая смесь
Мочевая кислота
Креатинин
Мочевина
Суточный азот в
моче
7-10% от исходной за месяц
Через 3
месяца
Чувство голода
Потеря мышечной массы
(активной клеточной массы) более
7-10% от исходной за месяц
Отрицательный азотистый баланс
Дополнительное
белковое блюдо
Белковая
композитная
смесь
Мочевая кислота
Креатинин
Мочевина
Суточный
экскреция азота в
моче
(уровень доказательности 3, класс рекомендаций В)
Обследование в рамках
этапа
Нутритест ИП 3, позволяет
создать
нутриметаболограмму пациента, являющуюся основой для разработки комплекса
мероприятий включающих:

разработку персонализированной диетотерапии,

специализированную патогенетическую медикаментозную терапию

программу физической активности
При построении рациона питания на данном этапе учитываются не только
индивидуальные
энергетические потребности и макронутриентный состав, но и
потребность в микронутриентах, минорных биологических веществах и витаминах.
Важной составляющей данного этапа, является методика
оценки энерготрат покоя
методом непрямой калориметрии, позволяющая определить следующие параметры для
персонификации рациона:

фактический уровень энерготрат покоя

минимальную суточную потребность в белке

определение скорости окисления макронутриентов (белков, жиров, углеводов)
(уровень доказательности 2, класс рекомендаций В)
В таблице 4 представлены основные определяемые показатели метаболограммы покоя.
18
Таблица 4. Основные показатели энерготрат покоя.
Показатели состава тела
Единицы
измерения
Вес
кг
Рост
см
ИМТ
кг/м2
Энерготраты покоя
ккал
Скорость окисления жиров
г/сут
%
Скорость окисления углеводов
г/сут
%
Скорость окисления белка
г/сут
%
Минимальная потребность в белке
г/сут
Нормативные
значения
Дыхательный коэффициент
Экскреция азота с мочой
г
Результаты проводимого анализа отражают степень окисления макросубстратов в
организме конкретного пациента, что позволяет выстраивать рационы питания с учетом
полученных данных. Модификации может подвергаться как жировая, так и углеводная
части рациона в зависимости от полученных данных. При снижении скорости окисления
жиров следует проводить модификацию жирнокислотного состава рациона путем
уменьшения
общего
количества
жира
(до
30%
от
калорийности
рациона),
преимущественно за счет ограничения квоты насыщенных жирных кислот (менее 7% от
общей калорийности) и обогащения диеты мононенасыщенными жирными кислотами
(МНЖК), ПНЖК семейства омега-3, фосфолипидами и фитостеринами, ограничение
потребления трансизомеров жирных кислот. Количество ПНЖК в диете увеличивается до
7-9% от общей калорийности.
При снижении скорости окисления углеводов следует исключить из рациона простые
углеводы и продукты с высоким гликемическим индексом, увеличения содержания ПВ,
особенно растворимых. Важнейшим показателем является скорость окисления белка и
показатель нижней границы физиологической потребности в белке на момент проведения
исследования. Следует учитывать сопутствующую патологию у пациентов с морбидным
ожирением, которая также может ограничивать набор продуктов и блюд в рационе
(атеросклероз, сахарный диабет, подагра, ХПН ит.д.)
(уровень доказательности 2, класс рекомендаций В)
19
С учетом показателей метаболома, генома, протеома на этапе Нутритест ИП 3, помимо
назначения патогенетической симптоматической терапии, выстраивается индивидуальная
программа питания,
двигательной активности и рекомендаций по изменению образа
жизни для тучного пациента.
Таким образом, исследования композиционного состава тела и энерготрат покоя
являются базовыми в структуре построения индивидуальных программ диетотерапии и
контроля их эффективности у пациентов с морбидным ожирением.
позволяет дифференцированно подходить к подбору
объясняет во многих случаях отказ от применения
рационов и дает возможность
Данный алгоритм
варианта диетотерапии, что
традиционных низкокалорийных
модификации рационов в течение пролонгированного
периода времени с учетом меняющихся показателей состава тела и энерготрат покоя.
3.5 Результаты научно-исследовательской работы
Технология отработана на 110 пациентах страдающих морбидной формой ожирения в
условиях отделения профилактической и реабилитационной диетологии на базе клиники
ФГБНУ "НИИ питания". Глубина исследования составила 3 года.
Больные по принципу были разделены на две однотипные по возрасту, длительности,
тяжести и выраженности ожирения группы. В свою очередь пациенты первой группы
были разделены после оценки композиционного состава тела и энерготрат покоя на две
подгруппы (первая и вторая группы). Подбор варианта диетотерапии проводился с учетом
полученных данных. Пациентам первой группы был назначен
стандартный вариант
диеты ОВД, второй группе вариант стандартной диеты НКД модифицированный по квоте
белка (путем включения дополнительно 16 гр в сутки), группе сравнения вариант
станартной диеты НКД.
Таблица 1: Оценка энерготрат покоя
Основной обмен, ккал/сут
Скорость
окисления
жира
г/сут
Скорость
окисления
углеводов
г/сут
Скорость
окисления белка
г/сут
Группа ОВД
2310,1±329,
124,2±40,9
202,3 ±84,5
95,9±30,6
Группа НКД б
1960±305,2
80±31,1
223±60,5
87,1±27,7
Группа сравнения
2007±317,1
89±30,2
209,5±72,3
92±26,9
20
Таблица 2. Динамика антропометрических показателей у пациентов в исследуемых
группах в процессе диетотерапии.
1 группа ОВД
Показатели
2 группа НКД Б
Группа сравнения НКД
до
после
до
после
до
после
Масса тела, кг
140,8±11,3
132,8±12,1*
135,2±21,7
125,7±27,7*
139,1±14,5
130,2±9,65*
ИМТ, кг/м2
48,1±5,5
45,8±5,9*
45,5±7,2
44,2±6,3*
46,7± 5,1
45,0±4,3
Жировая масса, кг
79,4±4,98
75,5±3,81
76,5±3,98
71,8±2,97
77,4±3,23
73,4±2,94*
Тощая масса, кг
61,4±2,93
57,3±2,83
58,6±3,87
53,8±3,06
61 ,5±3,08
46,1±3,17*
Общая жидкость
47,4±1,87
43,6±3,02*
45,3±3,12
41,4±2,78*
47,7±2,76
44,1±2,37
*р <0,001 – по сравнению с исходными значениями.
Как видно из табл.2, положительная динамика антропометрических показателей
отмечалась по параметрам массы тела во всех группах: в первой (8,0 кг) и второй (9,4 кг)
группах. В группе сравнения редукция массы тела составила в среднем 8,9 кг.
Изменение структуры состава тела в 1 группе больных с ожирением, получавших
диету ОВД, происходило за счет снижения содержания жировой массы в среднем на 3,9 кг
(p<0,001). Динамика активной тощей массы имела тенденцию к снижению в среднем на
4,1 кг. Количество общей жидкости снизилось в среднем по группе на 3,8 кг (p<0,001).
Во 2 группе пациентов, получавших низкокалорийную диету с включением
дополнительно 16 гр белка, отмечено снижение жировой массы на 4,7 кг (p<0,001), тощей
массы – на 4,7 кг, общей жидкости – на 3,8 кг (p<0,001) в среднем по группе.
В группе НКД обращает внимание уменьшение тощей массы в среднем на 4,9 кг
на фоне снижения жировой массы на 4,0 кг (p<0,001), общей жидкости – на 3,6 кг.
У опытных групп выявлена более благоприятная картина соотношения жировой и
мышечной
массы
в
процессе
редукции.Наиболее
благоприятные
изменения
композиционного массы тела произошли в группе ВБД.
Полученные данные позволяют скорректировать рационы питания (НКД Б и НКД)
по энергетическим параметрам и макронутриентному составу для условий амбулаторного
пребывания пациентов.
21
Во всех группах
обследуемых пациентов до лечения отмечены повышенные
показатели уровня глюкозы, общего холестерина, триглицеридов, мочевой кислоты, АЛТ
в сыворотке крови.
Оценка динамики биохимических показателей в сыворотке крови после лечения
показала, что в 1 группе пациентов, получавших диету ОВД, отмечена благоприятная
динамика по снижению содержанию в сыворотке крови общего холестерина, мочевой
кислоты, глюкозы, а также активности АЛТ и АСТ (на 17,7 %, 16 %, 18,3%, 30% и 14,4 %
соответственно). У 2-ой группы
пациентов, получавших НКД с включением белка,
положительная динамика менее выражена (на 17%, 19%, 16%,
16% и 12,5%
соответственно), что связано с менее значительным повышением исходных показателей.
В группе контроля отмечается менее выраженное снижение уровня мочевой
кислоты и уровня печеночных трансаминаз АЛТ и АСТ (10%, 12,6% и 9%
соответственно).
Анализируя полученные результаты по оценке эффективности применения диеты
ОВД и НКД Б отмечено благоприятное их воздействие на нарушенный метаболизм у
пациентов с морбидным ожирением, что позволяет обоснованно применять их в
комплексных программах по коррекции массы тела с учетом изменений в пищевом и
метаболическом статусе у этого контингента больных.
Полученные данные обосновывают целесообразность
дифференцированного
подхода к выбору диетотерапии, основанного на результатах оценки пищевого статуса и
метаболограммы, позволяющего повысить эффективность лечения и являющегося
основой
для
диетотерапию,
формирования
программы,
включающей
медикаментозного лечение и
персонифицированную
физическую активность у пациента
с
морбидным ожирением.
3.6 Сведения о патентовании: нет.
3.7
Степень
готовности
медицинской
исследовательская
разработка
профилактических
учреждений
может
технологии
быть
Российской
к
внедрению:
научнолечебно-
внедрена
в
практику
Федерации
в
виде
рекомендаций по диетотерапии пациентов с морбидным ожирением
определения композиционного состава тела и энерготрат покоя.
22
методических
на основе
3.8 Область применения медицинской технологии:
- здравоохранение: внутренние болезни, диетология, обучение студентов высших
медицинских учебных заведений, курсантов сертификационных и тематических циклов
усовершенствования и специализации врачей по диетологии и нутрициологии.
3.9 Реализация в практике: клиника ФГБНУ «НИИ питания», кафедра диетологии ГБОУ
ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава
России, кафедра диетологии и нутрициологии ГБОУ ВПО «Российский национальный
исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.
4. Заключение
В основе медицинской технологии лежит
алгоритм комплексной оценки пищевого
статуса (фактическое питание, антропометрические показатели, показатели состава тела и
энерготрат покоя) и клинико-метаболических показателей при морбидном ожирении для
разработки индивидуальных программ лечения включающих диетотерапию, физическую
активность, симптоматическую медикаментозную терапию. Данная
методика входит в
систему этапов многоуровневой диагностики Нутритест ИП 2 и 3.
Разработана
и
апробирована
система клинических
рекомендаций по подбору
программ диетотерапии у пациентов с морбидным ожирением в условиях профильного
отделения
на основе определения
показателей состава тела, энерготрат покоя
(энергетическая ценность рациона, квота белка) и клинико-метаболических показателей
(состав рациона).
В практике метод определения состава тела позволяет с высокой точностью оценить
объективные параметры состава тела, содержание мышечной массы, жировой массы,
общей жидкости, расчетную величину энерготрат покоя с целью подбора адекватной
диетотерапии. В динамическом наблюдении оценивать эффективность подобранного
варианта диетотерапии, а также эффективности проводимого лечения и его влияния на
состояние пациента.
Результаты исследования энерготрат покоя являются базой для определения
энергетической
ценности
применяемых
рационов
и
их
структуры.
Результаты
проводимого анализа отражают степень окисления макронутриентов в организме
конкретного пациента, определяют минимальный уровень индивидуальной потребности в
белке, что позволяет выстраивать рационы питания с учетом полученных данных.
23
Данная методика позволяет дифференцированно подходить к подбору
диетотерапии, что объясняет во многих случаях отказ от применения
варианта
традиционных
низкокалорийных рационов и дает возможность дальнейшей модификации рационов в
течение пролонгированного периода времени с учетом меняющихся показателей состава
тела и энерготрат покоя.
24
Список литературы:
1. Дедов И.И., МельниченкоГ.А. Ожирение. –М.: Медицинское и информационное
агентство, 2004. – 456с.
2. 2. Бессесен Д.Г., Кушнер Р. Избыточный вес и ожирение. Профилактика,
диагностика и лечение.– М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2004. – 240 с.
3. Бутрова С.А., Дзгоева Ф.Х. Современная терапия ожирения // РМЖ. – 2005. – Т.13,
No2.– С.96-99/
4. Метаболический синдром. Под ред. В.Фонсека. Пер с англ. – М.: «Практика», 2011
5. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений
обмена веществ: Руководство для практических врачей /Под ред. И.И.Дедова,
Г.А.Мельниченко. – М.:Литтерра, 2006. – 1080 с.
6. Справочник по диетологии. / Под ред. Тутельяна В.А., Самсонова М.А. – М.:
Медицина, 2002
7. Anderson J, Konz E, Frederich R et al. Long-term weight-loss maintenance: a metaanalysis of US studies. Am J Clin Nutr 2001; 74: 579–84.
8. Avenell A, Brown T, McGee M et al. What are the long-term benefits of weight reducing
diets in adults? A systematic review of randomized controlled trials. J Hum Nutr Diet
2004; 17: 317–35.
9. Bosy-Westphal A1, Kossel E, Goele K, Later W, Hitze B, Settler U, Heller M, Glüer CC,
Heymsfield SB, Müller MJ. Contribution of individual organ mass loss to weight lossassociated decline in resting energy expenditure. Am J Clin Nutr. 2009 Oct;90(4):993-1001.
doi: 10.3945/ajcn.2008.27402. Epub 2009 Aug 26.
10. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al. Bariatric surgery: a systematic review and
meta-analysis.JAMA-2004;292:1724–37.
11. Douketis J, Macie C, Thabane L et al. Systematic review of long-term weight loss studies
in obese adults: clinical significance and applicability to clinical practice. Int J Obes
(Lond)2005;29:1153–67.
12. Eckerson J.M. Validity of bioelectrical impedance equations for estimating percent fat in
males // Med. Sci. Sports. Exerc.- 1996.- Vol.28.-№4.-P.523-530.
13. Guh D, Zhang W, Bansback N et al. The incidence of co-morbidities related to obesity and
overweight: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2009; 9: 88.
14. Han T.S. et al. The influence of fat free mass on prediction of densitometric body
composition by bioelectrical impedance analysis and by anthropometry // Eur. J. Clin.
Nutr.-1996.-Vol.50.-№8.-Р.542-548.
25
15. Hayashi T, Boyko EJ, Leonetti DL, et al. Visceral adiposity and the risk of impaired
glucose tolerance: a prospective study among Japanese Americans. Diabetes Care 2003;
26: 650-5.
16. He K et al. Changes in intake of fruits and vegetables in relation to risk of obesity and
weight gain among middle-aged women. International Journal of Obesity, 2004, 28:1569–
1574.
17. Howarth NC et al. Dietary fiber and weight regulation. Nutrition Reviews, 2001, 59:129–
139.
18. Jebb SA, Siervo M, Murgatroyd PR, Evans S, Fruhbeck G, Prentice AM. Validity of the
leg-to-leg bioimpedance to estimate changes in body fat during weight loss and regain in
overweight women: a comparison with multi-compartment models. Int J Obes (Lond)
2007; 31: 756-62
19. Johnson L et al. Energy dense diets increase the risk of overweight in children.
International Journal of Obesity .
20. Johnson L, Mander AP, Jones LR, Emmett PM, Jebb SA (2008) A prospective analysis of
dietary energy density at age 5 and 7 years and fatness at 9 years among UK children. Int J
Obes (Lond) 32: 586–593.
21. Johnson L, van Jaarsveld CHM, Emmett PM, Rogers IS, Ness AR, et al. (2009) Dietary
Energy Density Affects Fat Mass in Early Adolescence and Is Not Modified by FTO
Variants. PLoS ONE 4(3): e4594.
22. Kahn HS et al. Stable behaviors associated with adults’ 10-year change in body mass index
and likelihood of gain at the waist. American Journal of Public Health, 1997, 87:747–754.
23. Ledikwe JH, Rolls BJ, Smiciklas-Wright H, Mitchell DC, Ard JD, Champagne C, Karanja N, Lin PH,
Stevens VJ, Appel LJ. Reductions in dietary energy density are associated with weight loss in
overweight and obese participants in the PREMIER trial. Am J Clin Nutr. 2007
May;85(5):1212-21.
24. Li X, Katashima M, Yasumasu T, Li KJ. Visceral fat area, waist circumference and
metabolic risk factors in abdominally obese Chinese adults. Biomed Environ Sci. 2012
Apr;25(2):141-8.
25. Lenz M, Richter T, Muhlhauser I. The morbidity and mortality associated with overweight
and obesity in adulthood: a systematic review. Dtsch Arztebl Int 2009; 106: 641–8.
26. Major GC1, Doucet E, Trayhurn P, Astrup A, Tremblay A. Clinical significance of adaptive
thermogenesis. Int J Obes (Lond). 2007 Feb;31(2):204-12.
27. Müller MJ1, Bosy-Westphal A Adaptive thermogenesis with weight loss in humans.Obesity
(Silver Spring). 2013 Feb;21(2):218-28. doi: 10.1002/oby.20027.
28. Summerbell C, Cameron C, Glasziou P. WITHDRAWN: Advice on low-fat diets for
obesity. Cochrane Database Syst Rev 2008; 16: CD003640.
26
29. Sjostrom L, Lindroos A-K, Peltonen M et al. Lifestyle, diabetes and cardiovascular risk
factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004; 351: 2683–93.
30. Sjostrom L, Narbo K, Sjostrom D et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish
Obese Subjects. N Engl J Med 2007; 357: 741–52.
31. Weck M1, Bornstein SR, Barthel A, Blüher M , Strategies for successful weight reduction focus on energy balance. Dtsch Med Wochenschr. 2012 Oct;137(43):2223-8. doi: 10.1055/s0032-1327232. Epub 2012 Oct 17.
32. World Health Organisation. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva:
WHO, 1997.
27