Поражение головного мозга при атеросклерозе и артериальной

Поражение головного мозга при
атеросклерозе и артериальной
гипертонии: возможности препарата
Актовегин
О.Д.Остроумова, В.И.Шмырев
МГМСУ, УНЦ МЦ Управления делами Президента РФ, Москва
Артериальная гипертензия (АГ) - является наиболее распространенным заболеванием
сердечно-сосудистой системы: в России ею страдают около 40% взрослого населения, а в
старших возрастных группах ее частота достигает 80%. Известно, что АГ - основной
фактор риска развития таких грозных осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт,
гипертоническая энцефалопатия, сердечная и почечная недостаточность. Адекватное
лечение АГ, с обязательным достижением целевых цифр артериального давления (АД),
позволяет значительно уменьшить риск этих грозных осложнений. Однако процент
пациентов с эффективно леченой АГ в нашей стране не превышает 10%, а среди лиц
старше 60 лет составляет десятые доли процента (!). Не удивительно поэтому, что частота
осложнений АГ в нашей стране, в том числе со стороны головного мозга, остается очень
высокой.
Поражение головного мозга при атеросклерозе и АГ проявляется не только
ишемическими и геморрагическими инсультами, а включает также целый комплекс
нарушений, - в том числе поражение магистральных артерий (извитость сонных и
позвоночных артерий, стеноз сонных артерий, утолщение комплекса интима-медиа,
дисфункция эндотелия, нарушения цереброваскулярной реактивности), гипертоническую
лейкоэнцефалопатию и др. Несомненно, одним из самых часто встречающихся нарушений
является поражение белого вещества головного мозга - лейкоэнцефалопатия, или, как ее
еще называют дисциркуляторная энцефалопатия, цереброваскулярная недостаточность.
Крайней степенью этих нарушений является деменция - диффузное нарушение
психических функций в результате органического поражения мозга, проявляющееся
первичными нарушениями мышления и памяти и вторичными эмоциональными и
поведенческими расстройствами. О деменции принято говорить в тех случаях, когда
нарушения памяти и других когнитивных (высших психических функций - памяти,
мышления, внимания и др.) функций выражены настолько, что фактически приводят к
инвалидизации больного - препятствуют осуществлению профессиональной деятельности,
дезадаптации в быту. Согласно популяционным исследованиям деменция встречается у 520% лиц старше 60 лет.
Различают несколько видов деменции, при этом самые распространенные - это болезнь
Альцгеймера и сосудистая деменция ("подкорковая" деменция, субкортикальная
артериосклеротическая энцефалопатия). По определению МКБ-10, сосудистая деменция результат инфарктов головного мозга вследствие заболевания церебральных сосудов,
включая цереброваскулярную болезнь при атерослерозе и АГ. В порядке значимости
заболевания, приводящие к развитию сосудистой деменции, можно расположить
следующим образом: АГ (главный фактор), сахарный диабет, атерослероз, курение,
наследственность.
В мире по распространенности сосудистая деменция занимает второе место среди всех
видов деменции (от 10 до 39% всех случаев деменции) после болезни Альцгеймера.
Однако в России именно сосудистая деменция является самым частым видом деменции.
Это связано как с большой частотой инсультов, так и прежде всего с огромной частотой и
крайне низкой эффективностью лечения АГ и атерослероза - основных заболеваний,
приводящих к ее развитию. Кроме того, к развитию и прогрессированию сосудистой
деменции у пожилых больных АГ приводит избыточное (как по степени, так и по темпам)
снижение артериального давления (АД), в том числе ятрогенное, т. е. на фоне
антигипертензивных препаратов.
Развитию сосудистой деменции способствуют преимущественно ишемические
поражения головного мозга, как очагового, так и диффузного характера, а клинически это
может характеризоваться прогрессирующим ухудшением когнитивных функций (память,
мышление, внимание, ориентировка и т.п.) и социальных навыков. Эти изменения
выявляют с помощью различных нейропсихологических проб. "Подкорковая"
(сосудистая) деменция характеризуется прежде всего увеличением времени, которое
затрачивает больной на выполнение заданий, отмечается снижение концентрации
внимания, быстрая истощаемость, нарушение памяти, особенно на текущие события,
эмоциональные и поведенческие расстройства. Снижение памяти - один из главных
симптомов "подкорковых" деменций. Мнестические расстройства, как правило, выражены
более мягко в сравнении с деменцией, развивающейся при болезни Альцгеймера.
Нарушения памяти проявляются, главным образом, при обучении: затруднено
запоминание слов, визуальной информации, приобретение новых двигательных навыков.
Внешняя стимуляция в виде помощи при заучивании, установление смысловых связей при
обработке информации, повторные предъявления материала увеличивают продуктивность
запоминания.
Основную патогенетическую роль в формировании мнестических расстройств при
подкорковых деменциях играет дисфункция лобных долей головного мозга, которая
приводит к снижению активности, недостаточности планирования, нарушению
последовательности и избирательности мнестических операций. Для пациентов с
сосудистой деменцией характерны замедление всех психических процессов, сужение
круга интересов. На поздних стадиях могут развиваться нарушения абстрактного
мышления и суждений. Очаговых нарушений высших корковых функций (афазия,
аграфия, алексия, апраксия, акалькулия), как правило, не развивается.
Наряду с мнестико-интеллектуальными расстройствами, такими как ослабление памяти
на прошлые и текущие события и снижение уровня суждений, для большинства больных
сосудистой деменцией типично наличие астенического фона, замедленности, ригидности
психических процессов и их лабильность. Более чем у половины больных сосудистой
деменцией наблюдается так называемое эмоциональное недержание (слабодушие,
насильственный плач). Сосудистой деменции присущи длительные периоды стабилизации
и даже известного обратного развития мнестико-интеллектуальных нарушений, и поэтому
степень ее выраженности нередко колеблется весьма значительно в ту или иную сторону.
Безусловно, здесь очень большое значение имеют колебания в состоянии регионального
мозгового кровотока.
Ведущую роль в формировании когнитивной недостаточности при сосудистых
поражениях головного мозга играет поражение глубинных отделов белого вещества
головного мозга и базальных ганглиев, что приводит к нарушению связи лобных долей
головного мозга и подкорковых структур (феномен разобщения). Основным
патогенетическим фактором развития этого феномена является АГ, которая приводит к
изменениям сосудистой стенки (липогиалиноз), преимущественно в сосудах
микроциркуляторного русла. Вследствие этого развивается артериолосклероз, что
обусловливает изменение физиологической реактивности сосудов. В таких условиях
снижение АД или в результате сердечной недостаточности, или вследствие неадекватной
антигипертензивной терапии, или вследствие циркадных колебаний АД приводит к
гипоперфузии в зонах терминального кровообращения (глубинные структуры).
Маркером наличия хронической ишемии в зонах терминального кровообращения
является разрежение перивентрикулярного или субкортикального белого вещества лейкоареоз ("свечение белого вещества"), которое визуализируется на Т2-взвешенных
изображениях магнитно-резонансной томографии головного мозга. Морфологически эти
зоны представляют собой зону демиелинизации, глиоз и расширение периваскулярных
пространств.
Лечение и профилактика сосудистой деменции и когнитивных нарушений
Лечение и профилактика сосудистой деменции и когнитивных нарушений прежде всего
должны включать комплексное воздействие на факторы риска инсульта и обязательное
устранение или уменьшение выраженности хронической ишемии головного мозга
(антигипоксанты). Основными задачами, исходя из факторов риска, являются:
• адеватное лечение АГ, ИБС, хронической сердечной недостаточности. В лечении АГ
одним из важнейших условий является использование современных препаратов с 24часовой продолжительностью действия, поскольку это позволяет избежать чрезмерно
сильного и быстрого снижения АД. Согласно российским рекомендациям, у абсолютного
большинства больных АГ, особенно пожилого возраста, целевые уровни должны
достигаться постепенно, не быстрее чем через 4 нед;
• лечение сахарного диабета;
• коррекция дислипидемий (статины - розувастатин, симвастатин и др.);
• назначение антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, в том числе форм с
улучшенной переносимостью);
• хирургическая коррекция атеросклеротического сужения магистральных артерий,
способствует профилактике нарастания когнитивных нарушений и, по некоторым
данным, снижению уже имеющихся;
• отказ от курения;
• применение антигипоксантов;
однако часто патогенетическая терапия деменции до сих пор представляется
невозможной, поскольку причина ее остается либо неизвестной (сенильная деменция типа
Альцгеймера), либо не поддающейся воздействию (мультиинфарктная деменция).
Существующие в настоящее время подходы в лечении деменции основываются также на
улучшении доставки и использования кислорода и глюкозы, на замещении необходимых
трансмиттеров, например допамина, серотонина или ацетилхолина.
В связи с этим особый интерес представляет препарат Актовегин - современный
антигипоксант патогенетического действия, применяемый для лечения и профилактики
гипоксических и ишемических нарушений различных органов и тканей. Препарат имеет
сложный состав (рис. 1). В данном аспекте нас интересует, конечно, его влияние на
головной мозг. Основой фармакологического действия Актовегина является его
воздействие на процессы внутриклеточного метаболизма. Под влиянием этого препарата
улучшается транспорт глюкозы в клетки и поглощение кислорода в тканях. Поступление в
клетку большого количества кислорода приводит к активации процессов аэробного
окисления, что увеличивает энергетический потенциал клетки (рис. 2).
Рис. 1. Состав Актовегина.
Рис. 2. Действие Актовегина
Рис. 3. Актовегин уменьшает выраженность симптомов деменции и увеличивает способность к
самообслуживанию у больных с болезнью
Альцгеймера и мультиинфарктной деменцией (W.Herremann и соавт., 1992).
Рис. 4. Актовегин при пероральном приеме улучшает мышление больных
с дисциркуляторной энцефалопатией. 120 больных, 12 нед лечения (W.Jansen и соавт., 1982).
Режим дозирования лекарственного препарата
АКТОВЕГИН
Внутрь назначают по 1-2 таблетки 3 раза в сутки перед едой. Таблетку не разжевывают,
запивают небольшим количеством воды.
Раствор для инъекций вводят внутримышечно, внутривенно или внутриартериально. В
зависимости от тяжести состояния первоначально вводят 5-20 мл раствора для инъекций
внутривенно или внутриартериально, в дальнейшем вводят по 5 мл внутривенно (медленно) или
внутримышечно ежедневно или несколько раз в неделю.
При нарушениях кровоснабжения и метаболизма головного мозга, в том числе при
гипертонической энцефалопатии первоначально вводят 4-20 мл (160-800 мг) парентерально в
течение 10-20 дней. В дальнейшем целесообразен прием таблеток до общей продолжительности
лечения 4-6 нед.
При ишемическом инсульте 20-50 мл разводят в 200-300 мл инфузионного раствора и вводят
внутривенно ежедневно или несколько раз в неделю в течение 2-3 нед. При артериальной
ангиопатии 20-50 мл разводят в инфузионном растворе и вводят внутриартериально или
внутривенно ежедневно или несколько раз в неделю. Продолжительность лечения в среднем
составляет 4 нед.
Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.
Представляется очень важным тот факт, что имеется ряд двойных слепых плацебоконтролируемых исследований, свидетельствующих о том, что Актовегин действительно
улучшает конгитивные функции больных с различными заболеваниями головного мозга,
что достоверно отличает его от плацебо и выгодно выделяет его среди других препаратов
с нейропротективными свойствами. Так, было изучено влияние Актовегина на
когнитивные функции у больных (в возрасте от 50 до 80 лет, средний возраст 64 года) с
возрастным снижением памяти, при этом ни у кого из пациентов не было диагностических
критериев деменции. Каждый пациент в течение 2 нед получал внутривенно 250 мл 20%
раствора Актовегина и 250 мл раствора плацебо с интервалом между приемом Актовегина
и плацебо в 3 нед (порядок введения был рандомизирован). Через 14 дней на фоне приема
Актовегина авторы отметили улучшение памяти, внимания и ряда параметров,
характеризующих мышление пациентов, при этом различия с группой плацебо были
достоверны.
В другом проспективном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 120
пациентов с сенильной деменцией типа Альцгеймера и с мультиинфарктной деменцией
получали Актовегин внутривенно в течение 4 нед. Оказалось, что Актовегин превосходит
плацебо по всем исследовавшимся параметрам (когнитивные процессы по сбору и
обработке информации, когнитивная деятельность, выраженность симптомов деменции,
субъективная оценка самочувствия, потребность в уходе). На фоне лечения Актовегином
обнаружено достоверное, по сравнению с плацебо, улучшение когнитивных функций и
способности пациентов к самообслуживанию, а также общего самочувствия (рис. 3).
Улучшение отмечалось уже после 2 недели терапии и было еще более выраженным после
4 нед. Выбранные временные рамки наблюдения и терапии в соответствии с требуемыми
критериями являются относительно малыми (по меньшей мере необходимо 3 мес). Однако
необходимый и значимый эффект все-таки выявился, что, по мнению авторов, может быть
обусловлено внутривенным применением препарата и это могло вызвать более быстрое
наступление эффекта.
Имеются данные и об эффективности пероральной лекарственной формы Актовегина.
Так, в двойном слепом контролируемом клиническом исследовании Актовегин драже 400
мг 3 раза в день принимали 128 пациентов, страдавших синдромом органического
поражения головного мозга легкой и средней тяжести. Были включены пациенты старше
60 лет с легкой и средней степенью тяжести психоорганического синдрома, с
выраженностью нарушений скорости когнитивной функции. Срок наблюдения составлял
8 нед. При анализе скорости осуществления когнитивных процессов отмечено как
высокодостоверное индивидуальное улучшение, так и достоверные различия между
группами в пользу Актовегина по сравнению с плацебо. Ни по одному из основных
(целевых) и дополнительных критериев оценки эффективности препарата не обнаружено
зависимости от возраста пациентов. Это означает, что положительный терапевтический
эффект может ожидаться с одинаковой вероятностью как у более молодых, так и у более
старых пациентов.
Терапевтическое воздействие драже Актовегина форте (200 мг активного вещества) и
зависимость результатов терапии от дозы препарата оценены у пожилых (60-72 года)
больных с цереброваскулярной недостаточностью. Было отобрано 120 пациентов, средний
возраст составил около 67 лет, в среднем длительность заболевания цереброваскулярной
недостаточностью составляла 2,5 года. Пациенты были рандомизированы в 3 группы:
Актовегин форте по 3 драже 3 раза в день (40 человек), Актовегин форте по 2 драже 3 раза
в день (40 человек), плацебо (20 пациентов по 3 драже 3 раза в день, 20 пациентов по 2
драже 3 раза в день). Продолжительность терапии составила 12 нед.
Для оценки интеллекта выбран тест с мозаикой (за определенное время необходимо
разобрать 16 колод по 7 узорам), который требует наличия синтетических и
аналитических способностей и считается особенно сложным для пациентов со снижением
интеллекта и престарелых пациентов. Обусловленное возрастом снижение способности
преодоления этого теста хорошо коррелирует с уровнем общего умственного развития,
следовательно, этот тест также характеризует степень возрастного снижения
интеллектуальных способностей. В результате проведенного исследования выявлены с
большой статистической значимостью различия в отношении, с одной стороны,
показателей первого и последнего измерений в обеих основных группах, а с другой между аналогичными показателями основной и плацебо-групп (рис. 4).
Таким образом, в ряде двойных слепых плацебо-контролируемых исследований
выявлены положительные эффекты Актовегина (как при внутривенном, так и при
пероральном введении) на память, мышление и внимание больных с сосудистыми
поражениями головного мозга.
В заключение необходимо отметить, что в настоящее время в арсенале врача имеются
реальные возможности для профилактики деменции, улучшения высших психических
функций пожилого больного и, следовательно, улучшения его качества жизни.
Комплексное воздействие на головной мозг как орган-мишень атеросклероза и АГ, других
сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета включает адекватную
антигипертензивную терапию, коррекцию дислипидемии, контроль гликемии при
сахарном диабете, использование дезагрегантов и антигипоксантов (Актовегин).
http://old.consilium-medicum.com/