Использование радиохирургического аппарата «Сургетрон»
advertisement
А.И.Неробеев ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОХИРУРГИЧЕСКОГО АППАРАТА «СУРГИТРОН™» НА МАЛОИНВАЗИВНЫХ ЭТАПАХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Кафедра косметологии и реконструктивной восстановительной хирургии РМАПО (г. Москва) Введение В последние десятилетия пластическая и эстетическая хирургия развивается чрезвычайно быстро. Причиной тому являются три фактора: новые анатомические изыскания на тонких тканевых структурах позволяющее (микрохирургия), оплачивать косметические улучшающееся благосостояние вмешательства и, самое населения, главное, новые технологические средства, благодаря которым облегчается операция и, значительно уменьшаются возможные осложнения. Наряду с операционным микроскопом, эндоскопической хирургией, ультразвуковой липосакцией, лазерным аппаратам, к таким средствам по праву можно отнести и радиохирургический прибор «Сургитрон™» радиоскальпель. По принципу воздействия на ткани радиохирургический скальпель во многом похож на СО2 лазер. Также осуществляет прямой контакт электрода с клетками, но в отличие от СО2 лазера воздействие на ткани более мягкое, в результате которого повышается реваскуляризация и замедляется фибропластическая фаза репарации. Поскольку прибор преобразует электрический ток в радиоволны, которые за счёт узкой направленности генерируют тепло, резко повышая внутриклеточную температуру, то происходит выпаривание внутриклеточной жидкости и её разрыв. Данное явление практически атравматично для окружающих тканей. Прибор имеет четыре режима работы: 1) полностью фильтрованная форма волны для разреза; 2) полностью выпрямленная форма волны для разреза и коагуляции; 3) частично выпрямленная форма волны для коагуляции; 4) прерывисто-искровая форма волны для фульгурации. Важным обстоятельством является тот факт, что «Сургитрон™» позволяет менять мощность режима разреза тканей, соответственно, в зависимости от толщины кожных покровов можно использовать наиболее атравматичные для каждой области тела характеристики. Как и любой электрохирургический прибор, предназначенный для гемостаза, он может использоваться в моно полярном и биполярном режиме. Основное отличие этих режимов хорошо известно. При первом режиме движение электромагнитных волн происходит в вертикальном направлении от электрода в ране к электроду, положенному под спину пациента, выполненному в виде пластины. Очевидно, что при таком направлении электромагнитных волн происходит их более глубокое проникновение в глубину раны и эффект воздействия выражен лучше. Поскольку радиоволны отличает малая агрессивность по отношению к тканям организма, то за счёт их относительно глубокого проникновения в ткани происходит более надёжная коагуляция и резание. В биполярном режиме волны переходят от одного электрода к другому в горизонтальном направлении через небольшое количество ткани, находящееся между браншами пинцета. Это позволяет получить прецизионную коагуляцию на ограниченном участке и может быть использовано при сверхточных этапах операции, например манипуляциях под микроскопом. Для практических целей применяют в основном моно полярную технику. Прибор «Сургитрон™» может широко использоваться при различных оперативных вмешательствах на коже и слизистых оболочках, где хирург подходит с позиций провести минимальное вмешательство. Одной из самых сложных и часто выполняемых косметических операций является блефаропластика, причём требования пациентов к характеру рубца наиболее высоки, т.к. её проводят не только у женщин, но и у значительного количества мужчин, которые на сегодняшний день стесняются признаться в косметической операции, особенно стараются сделать её последствия незаметными. Состояние век во многом определяет общий облик человека. За последние 10 лет предложено множество модификаций блефаропластики, которые, по мнению авторов публикаций, способны значительно улучшить эстетические результаты. Происходит серьезное усложнение методики: вместо обычного рассечения кожно-мышечного слоя и удаления избытка жировой клетчатки предлагается перераспределение излишней клетчатки с подшиванием ее части к нижнеорбитальному краю, изменение положения кантальных связок. Одновременно с нижней блефаропластикой рекомендуется выполнять подтягивание средней зоны лица, с верхней блефаропластикой – подвешивание наружных участков бровей. Конъюнктивальную блефаропластику предлагают обязательно сочетать с лазерной дермоабразией. Цель косметической операции на веках – добиться постоянного и естественного результата, по возможности избегая ненужного риска и осложнений. Нарушения в технике операции могут привести к образованию «сухого глаза», ретракции век, лагофтальму, западению век, заметным рубцам. Вместе с тем, именно инструментальному оснащению данных операций уделяется наименьшее внимание. Сегодня общепринято, что при операциях на веках не только должны использоваться специальные пинцеты и ножницы, шовный материал 5/0, 6/0 и 7/0, но и особенно тщательно должен быть проведен гемостаз, т.к. образование гематомы может не только серьезно изменить конфигурацию век, но и вызвать нарушения зрения при её распространении на структуры глаза. В этой связи применение радиочастотного скальпеля «Сургитрон™» на всех этапах выполнения операции помогает избежать указанных осложнений. Общая характеристика прибора Частота, на которой работает радиоскальпель – 3,8 МГц, входит в диапазон коротких волн, используемых в радиовещании. Поэтому прибор называется радиохирургическим ножом или радиоскальпелем. При разрезе с помощью радиоскальпеля происходит резкое повышение температуры внутри клетки и выпаривание внутриклеточной жидкости. Объём клетки возрастает, оболочка её лопается и клетка разрушается. Таким образом происходит разрез. Прибор работает в четырех режимах: «разрез», «разрез-коагуляция», «коагуляция» и «фульгурация». Им соответствуют следующие формы волн: 1. Полностью фильтрованная форма волны (90% разрез и 10% коагуляция) применяется для выполнения тонких и точных разрезов, при которых не происходит обугливания и разрушения клеток из-за минимальной потери боковой теплоты, которая составляет (0 – 15 мкм). 2. Полностью выпрямленный форма волны (50% разрез и 50% коагуляция), при котором выделяется большое количество боковой теплоты (200 – 380 мкм), что позволяет одновременно получить два эффекта: раздвигания тканей путём их разрезания и коагуляции по краям разреза. Этот режим наиболее часто используют в работе. 3. Частично выпрямленный форма волны (90% коагуляция и 10% разрез с выделением боковой теплоты до 700 мкм) показан для воздействия на кровоточащий участок ткани, а также при работе с телеангиэктазиями, небольшими ангиомами на слизистой оболочке и коже. 4. Прерывисто-искровая форма волны. Фульгурация – это прижигание ткани, которое предпочтительно при удалении определенных новообразований, таких как базальноклеточная карцинома, опухоли, папилломы, бородавки и т.д. Настройки, доступные пользователю, это режим работы и мощность. Уровень мощности, необходимый для проведения различных манипуляций, может несколько отличаться от прибора к прибору, поэтому мы не приводим цифр – уровней мощности. В среднем, разрез проводится при уровне мощности – «2,5»; разрез-коагуляция – «3»; коагуляция – «3»-«3,5»; фульгурация – «4»-«5». Многочисленными морфологическими исследованиями установлено, что за счёт повышенного образования сосудов по краям воздействия в послеоперационном периоде создаются оптимальные условия для формирования рубца, который при замедлении фибропластической фазы созревает медленнее, со слабо выраженной стадией инфильтрации. Известно, что стадия инфильтрации является определяющей для всего периода рубцевания и чем она слабее, тем менее заметны последующие процессы созревания и рассасывания рубца. Верхняя блефаропластика Радиохирургический скальпель можно использовать на всех этапах операции за исключением ушивания раны, но в то же время следует рассмотреть наиболее уязвимые для образования гематомы этапы. Рассечение кожи может быть проведено простым скальпелем. Во-первых, современные скальпели остры и позволяют получить ровную линию. Во-вторых, кровоточивость из кожной раны незначительна, исходит из поверхностно лежащих сосудов и быстро прекращается либо самостоятельно, либо после лёгкой коагуляции. Незначительная гематома в начале операции чаще всего возникает во время анестезии при прободении иглой мелкого сосуда. Разумеется, можно провести рассечение кожи и радиоскальпелем в режиме мощности 2,5, но поскольку всегда нужно иссечь полоску кожи, то на это двойное рассечение уйдет больше времени. Преимущества радиоскальпеля появляются уже на следующем этапе, когда нужно иссечь фрагмент круговой мышцы, а скальпелем бескровно изъять часть мышечной ткани невозможно. Еще более важен радиоскальпель при работе на глубоких структурах века: рассечении септальной перегородки и выведении в рану избытков жировой ткани. Бескровная манипуляция позволяет сохранить неизменные анатомо-топографические соотношения тканей и отодвинуть интимно спаянную с латеральной частью наружной грыжи слезную железу. При аккуратном выделении жира хорошо видно, что окружающая его прозрачная оболочка вся пронизана множеством мелких сосудов, повреждение которых неминуемо приведет к кровоизлиянию. Введение режима «резание-коагуляция» с мощностью 3, помогает сохранить интактным сухожилие поднимателя века. Вначале идентифицируют среднее жировое тело, аккуратно коагулируя его по периферии, выделяют не меньше, чем на 2/3 объема и либо сразу коагулируют у планируемого основания, либо после наложения кровоостанавливающего зажима отсекают и коагулируют оставшийся участок. Для обнаружения медиального жирового тела направляют коагулятор снизу медиально, в глубину и слегка вверх. Наибольшая вероятность кровоточивости возникает при выделении медиального жирового фрагмента из-за близости ангулярного сосудистого сплетения. Тщательная выпрепаровка его радиоскальпелем наиболее оправдана. Медиальный жир более гранулирован и более светел, чем средний. При легком поддавливании на глазное яблоко также аккуратно подсекают с периферии жировую ткань и удаляют ее избытки. Таким образом, используя радиоскальпель, можно практически совсем отказаться от ножниц при операциях на более глубоких структурах и фактически работать в сухой ране. Ушивание проводить 6/0. Для нижней блефаропластики используют два вида разрезов – конъюктивальный и разрез кожи под реснитчатым краем. При наличии радиоскальпеля трансконъюктивальная блефаропластика может быть выполнена без режущих инструментов. Рассечение конъюнктивы проводят радиоскальпелем, в режиме «разрез», поскольку в ней находится наибольшее количество мелких сосудов. Движение электрода параллельно реснитчатому краю проводят несколько раз, постепенно углубляясь. Хирург поддерживает пинцетом нижний край конъюнктивы в то время как ассистент держит защитную пластинку и оттягивает верхний край конъюнктивы. Рассечение проводят через нижнюю мышцу Мюллера и пальпебральную капсулу пока не покажутся жировые комки. При этом лучше прошить П-образно ткани у верхнего разреза и подшить их к реснитчатому краю верхнего века, чтобы защитить глазное яблоко и заодно освободить руки. Далее используя палочку с ватой осторожно поддавливают на подглазничные ткани и радиоскальпелем вскрывают все три пространства, где находится жир. Следует помнить, что центральная и медиальная части жира разделены нижней косой мышцей, которая хорошо видна при условии проведения операции на сухой ране. После вскрытия фасции, также как и при верхней блефаропластике последовательно от периферии в глубь отсекают жировую ткань, но внизу всё же целесообразно положить москит, прежде чем отсечь и скоагулировать оставшийся жир. Удаление начинают с латерального (височного) отделения. В некоторых случаях после удаления здесь первого жирового комка, при нажатии ватным аппликатором удаётся получить второй, который можно также удалить. (Впрочем, предполагаемый объём удаляемого жира нужно определить ещё до операции, тщательно обследуя состояние век). Затем удаляют центральный и медиальный участки жира. Все эти манипуляции проводят радиоскальпелем в режиме «резание-коагуляция». После удаления жира снимают п-образный шов с верхним веком и зашивают конъюнктиву выворотными швами кетгутом с атравматической иглой. Накладывают 3-4 шва. Использование радиоскальпеля на всех этапах этой операции, за исключением ушивания, возможно несколько удлиняет время оперативного вмешательства, но вместе с тем значительно снижает вероятность скрытого кровотечения и образование гематомы, которая может привести к частичной или полной потере зрения. Чрезкожная нижняя блефаропластика. Наиболее популярными сегодня являются три вида нижней блефаропластики: классическая – с отсепаровкой кожи до уровня скуловой кости, затем раздвигания мышц в трёх точках и удаления жировых излишков; кожно-мышечная – когда разрез под ресничным краем сразу проводят через кожу и круговую мышцу и отсепаровывают мышцу вместе с кожей, обнажая орбитальную фасцию и лежащую под ней жировую клетчатку, излишки которой удаляют. И метод распределения жировой клетчатки для устранения выраженной носослёзной борозды, доступ при котором аналогичен кожно-мышечному. При чрезкожной нижней блефаропластике прибор «Сургитрон™» целесообразно использовать на всех этапах операций – разрезе под ресничным краем, т.к. потом к этому участку будет подшиваться кожа века, этапе рассечения мышцы, если выполняется отсепаровка кожно-мышечного лоскута. Неповреждённый верхний край разреза обеспечит более гладкое заживление раны. Согласно нашему опыту отпрепаровку кожи прибором «Сургитрон™» выполнять рискованно, т.к. кожа века часто очень тонка и возможна её перфорация или термическое повреждение. После отслоения кожи ножницами и остановки кровотечения в режиме «коагуляция», проникновение в подмышечные слои может быть проведено в двух вариантах. Более простой способ – тупое раздвигание мышечных волокон в трёх точках изогнутым москитом до появления жировой клетчатки, окружённой тонкой фасциальной оболочкой. Фасция часто включает хорошо различимые сосуды, поэтому лучше вскрыть её с помощью аппарата «Сургитрон™» в режиме «разрез – коагуляция», после чего аккуратно «вылущивать» жировую клетчатку. Под этим словом подразумевают последовательно рассечение фасциальной пластинки, происходит освобождение жира и он выбухает вверх. При работе с прибором «Сургитрон™» не нужно накладывать москит для отсечения освобождённого фрагмента клетчатки, её просто подсекают, используя электрод в виде ножа, лучше в режиме «коагуляция». Второй способ – рассечение мышцы аппаратом «Сургитрон™» с нашей точки зрения целесообразно всегда, как у людей старшей возрастной группы, у которых круговая мышца глаз более тонкая, так и у молодых пациентов, с относительно толстой мышцей. Дальнейшие манипуляции, включая отпрепаровку кожно-мышечного лоскута, выполняют с помощью прибора «Сургитрон™». В задачу данной статьи не входит детальное описание различных методов оперативных вмешательств, мы ограничиваемся лишь разбором этапов, на которых, по нашему мнению, наиболее целесообразно использовать аппарат «Сургитрон™». Применение радиоволнового прибора «Сургитрон™» в челюстно-лицевой хирургии. Аппарат с мягким коагулируюшим режимом целесообразно применять во всех случаях прецизионной хирургии. В основном это относится к удалению небольших, поверхностно расположенных образований с повышенной кровоточивостью – капиллярных гемангиом, ангиофибром, дилятированных сосудов кожи. Принципиальных отличий в технике операций нет, за исключением необходимости обеспечить сухое операционное поле – можно использовать отсос. Если в основании ангиофибромы или ангиомы находятся более крупные сосуды, их перевязывают и прошивают. Целесообразно пользоваться аппаратом «Сургитрон™» и во время операций, проводимых под оптическим увеличением. Рассечение рубцовых тканей, которые отличает повышенная кровоточивость в режиме «разрез» обеспечивает работу в относительно сухом режиме. Подобная необходимость возникает при выделении ветвей лицевого нерва после его повреждения после травмы. Операции ревизии нерва нельзя откладывать до окончательного созревания рубцов, т.к. это может привести к дистрофии мимических мышц. Поэтому они проводятся в сроки от одной недели до 4 месяцев, т.е. в период наиболее активного набухания рубцовой ткани и применение радиоволнового аппарата позволяет решить эту сложную задачу более успешно. При оптическом увеличении хорошо видны границы повреждаемой ткани. Благодаря этому можно работать на близком расстоянии от ветвей нерва, памятуя о минимально травматичном воздействии аппарата «Сургитрон™». Радиохирургический аутотрансплантации скальпель тканей с оказался использованием очень полезным при микрохирургической операциях техники. Его целесообразно использовать как на этапе формирования донорского лоскута, так и во время микрохирургического этапа. Выделение из окружающих тканей тонкого донорского лоскута – височную фасцию, лучевого, лоскутов из межпальцевых промежутков лучше проводить прибором «Сургитрон™» сразу после рассечения кожи. Аппарат не обладает большой мощностью, все манипуляции с ним проводятся в замедленном режиме, что благоприятно сказывается на тщательности выполнения данного этапа. Высокая эффективность аппарата «Сургитрон™» в дерматохирургии широко известна. Аппарат не заменим при удалении поверхностных кожных образований – папиллом, старческих кератом, участков доброкачественного гиперкератоза, ксантелазм и др. Лечение храпа Храп может быть вызван различными причинами, но наиболее частой, при отсутствии нарушений носового дыхания, является рыхлость подслизистого слоя мягкого нёба и язычка. Длинное мягкое нёбо в сочетании с длинным язычком и увеличенными миндалинами также может являться причиной храпа. Предлагаемая многими лор-специалистами резекция язычка представляется нам опасной операцией, поскольку в последующем имеется вероятность возникновения гнусавости и забрасывания пищи и воды из-за неконтролируемого процесса рубцевания. Использование аппарата «Сургитрон™» для обработки поверхностных слоёв мягкого нёба и язычка позволяет эффективно решить эту проблему. По намеченной схеме, зависящей от размеров нёба и состояния тканей в режиме «разрез - коагуляция» обрабатывают слизистую мягкого нёба и язычка. Петлёй проходят горизонтально от одного края мягкого нёба до другого, начиная от середины до конца нёба. Перед переходом нёба в язычок, обработку слизистой проводят как в горизонтальном, так и в поперечном направлениях. Особое внимание обращают на обработку язычка. Задача операции – вызвать сокращение тканей мягкого нёба и язычка в продольном направлении, в результате чего должно произойти не только некоторое уплотнение тканей, но и небольшое их сокращение, особенно выраженное в области язычка. Если язычок длинный, рыхлый и тонкий и на его конце не определяется мышечная ткань, обрабатывают переднюю и боковые поверхности, возможно и отсечение на несколько миллиметров узкого кончика язычка. При широком язычке более энергично обрабатывают центр язычка и центральный участок мягкого нёба, прилегающий к нему. Цель подобной обработки – добиться не только уменьшения и уплотнения тканей язычка, но и подворачивания его вниз. Ткани, обработанные прибором «Сургитрон™», рубцуются медленно, рубцы никогда не бывают гипертрофическими. Кровотечения во время работы не бывает. Поскольку известно щадящее действие прибора, не следует опасаться глубокого некроза, вероятность которого высока при электрохирургической обработке или при использовании лазера СО2 . Для более глубокого проникновения в ткани нужно несколько раз провести петлёй по конкретному участку. В случае избыточного количества слизистой клетчатки проводят её обработку иглой. Иглу вводят в ткани на необходимую глубину 2-5 мм с промежутками в 3-5 мм, в шахматном порядке. Происходит обработка не только подслизистого слоя, но и поверхностных мышечных волокон. Многочисленными исследованиями доказана мягкость воздействия аппарата «Сургитрон™» на ткани. В мышцах не образуется рубцов, но наступает умеренное уплотнение, сжатие ткани, повышается её упругость и, следовательно, уменьшается вероятность вибрации при прохождении воздушной струи. Непременным условием хирургического лечения храпа подобным образом должна являться невысокая инвазивность воздействия, т.к. кровотечение из открытой раневой поверхности нёба, которое может образоваться после отхождения струпа крайне сложно будет остановить пациенту самостоятельно. Эти операции проводятся в амбулаторных условиях и указанная предосторожность отнюдь не лишняя. В отличие от лазерной и электрокоагуляции слизистой оболочки нёба и язычка для достижения оптимального результата манипуляцию целесообразно провести 2-3 раза с интервалом 2-3 недели. Дозированное воздействие предупреждает от возможных осложнений и мы ни разу не получали неприятных последствий. Если после трёх вмешательств эффект не достигнут, значит показания были определены не верно, причина храпа другая - смещение назад корня языка, смещение места фиксации подъязычной кости, нарушение носового дыхания и т.д. Для устранения этих причин проводятся соответствующие оперативные вмешательства. Тотчас после воздействия прибором «Сургитрон™» полость рта обрабатывают антисептическим раствором, рекомендуется щадящая диета с исключением острой и солёной пищи.
