Дополнительные сведения о юридическом лице

Приложение 18
к Программе идентификации
ООО «Костромаселькомбанк»
клиентов, их представителей,
установления и идентификации
выгодоприобретателей,
бенефициарных владельцев
В ООО «Костромаселькомбанк»
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе),
принимаемом на обслуживание в ООО «Костромаселькомбанк»
Сведения запрашиваются на основании требований подпункта 1 пункта 1 статьи 7 Федерального
закона от 07.08.2001 г. № 115-ФЗ «"О противодействии легализации (отмыванию) доходов,
полученных преступным путем, и финансированию терроризма", подпунктов 1.12-1.13 пункта 1 и
подпункта 2.3 пункта 2 Приложения 2 к Положению Банка России от 19.08.2004 N 262-П "Об
идентификации кредитными организациями клиентов и выгодоприобретателей в целях
противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и
финансированию терроризма" (в редакции Указания Банка России от 21.01.2014 № 3179-У)
________________________________________________________________________________
(полное или сокращенное фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя)
ИНН (КИО)__________________________
ОГРН(ИП)______________________________
Дата государственной регистрации в качестве
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__ __.____.__ __ __ __ г.
Адрес местонахождения юридического лица:_______________________________________________
______________________________________________________________________________________.
Юридическое лицо, постоянно действующий орган управления юридического лица, иной орган или
лицо, которое имеет право действовать от имени юридического лица без доверенности по адресу
местонахождения
 - присутствует
По указанному адресу располагается ______________________________________________________
(указать, кто - единоличный исполнительный орган юридического
______________________________________________________________________________________.
лица, иной орган или лицо, которое имеет право действовать от имени юридического лица без доверенности)
 - отсутствует
Единоличный исполнительный орган, иной орган или лицо, которое имеет право действовать от
имени юридического лица без доверенности располагается по адресу:___________________________
______________________________________________________________________________________.
Документы, подтверждающие присутствие по своему местонахождению юридического лица, его
постоянно действующего органа управления, иного органа или лица, которые имеют право
действовать от имени юридического лица без доверенности (свидетельства о праве собственности на
недвижимое имущество, договор аренды (субаренды, безвозмездного пользования) нежилого
помещения, иные)
 - представлены
 - не представлены
1. Укажите цели установления и предполагаемый характер деловых отношений с ООО
«Костромаселькомбанк» (далее – Банк):
1.1. Характер деловых отношений (выберите из предлагаемого перечня, либо укажите иное):
а) краткосрочный____________;
1
б) долгосрочный____________;
в) совершение разовых операций___________;
в) иное ____________________________________________________________________.
1.2. Цели установления отношений и сведения о планируемых операциях по счету в течение
определенного периода (выберите из предлагаемого перечня, либо укажите иные):
Виды операций
За неделю
Кол-во
Сумма,
т.р.
Планируемые операции
За месяц
За квартал
Кол-во
Сумма,
Кол-во
Сумма,
т.р.
т.р.
За год
Кол-во
Сумма,
т.р.
проведение
расчетов в рублях
Снятие денежных
средств в
наличной форме
Операции,
связанные с
переводами
денежных средств
в рамках
внешнеторговой
деятельности
Иные (указать,
какие)
1.3. Виды договоров (контрактов), расчеты по которым юридическое лицо (индивидуальный
предприниматель) собирается осуществлять через Банк (отметить нужные, или указать иные):
1.3.1. Договоры купли-продажи (поставки) товаров (продукции)___________.
1.3.2. Договоры подряда (выполнения работ, оказания услуг)______________.
1.3.3. Договоры займов___________.
1.3.4. Агентские договоры__________.
1.3.5. Договоры доверительного управления___________.
1.3.6. Договоры поручительства___________.
1.3.7. Внешнеторговые договоры (контракты)__________.
1.3.8. Иные _____________________________________________________________________.
1.4. Основные контрагенты юридического лица, планируемые плательщики и получатели по
операциям с денежными средствами, находящимися на счете:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________.
2. Целями финансово-хозяйственной деятельности юридического лица (индивидуального
предпринимателя) являются:
2.1. Осуществление заявленных при государственной регистрации и иных, не запрещенных
законодательством видов деятельности в соответствии с Уставом с целью получения прибыли
_________________;
2.2. реализация общественных проектов_____________;
2.3. деятельность некоммерческих организаций_______________;
2.4.____________________________________________________________________________________
2.5.____________________________________________________________________________________
3. Сведения о финансовом положении юридического лица (индивидуального предпринимателя)
(выбрать из предлагаемых вариантов):
3.1. Документы (сведения) о финансовом положении в настоящее время не могут быть представлены
в банк, в связи с тем, что период деятельности юридического лица/индивидуального
2
предпринимателя не превышает трех месяцев со дня его регистрации (для вновь созданных
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей______.
Документы (сведения) о финансовом положении обязуемся (обязуюсь) представить в банк в течение
месяца после их получения.
3.2. Стабильное финансовое положение, постоянный положительный финансовый результат в
течение последнего налогового периода_______.
3.3. Нестабильное финансовое положение, наличие положительного и отрицательного финансового
результата в течение последнего налогового периода_______.
3.4. Плохое финансовое положение, отрицательный финансовый результат _______.
3.5. Сведения о применяемой системе налогообложения:______________________________________
______________________________________________________________________________________.
3.6. Сведения о производстве по делу о несостоятельности (банкротстве) юридического лица:
отсутствуют 
имеются 
3.7. Сведения о вступивших в силу решениях судебных органов о признании юридического лица
несостоятельным (банкротом):
отсутствуют 
имеются 
3.8. Сведения о проведении процедур ликвидации юридического лица по состоянию на дату
представления документов в Банк:
отсутствуют 
имеются 
3.9. Факты неисполнения юридическим лицом своих денежных обязательств по причине отсутствия
денежных средств на банковских счетах:
отсутствуют 
имеются 
3.10. Данные о рейтинге юридического лица, размещенные в сети "Интернет" на сайтах
международных рейтинговых агентств ("Standard & Poor's", "Fitch-Ratings", "Moody's
Investors Service" и другие) и национальных рейтинговых агентств) (при наличии):
Наименование рейтингового агентства
Рейтинг
4. Деловая репутация юридического лица:
4.1. Отзывы о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) клиентов Банка, имеющих с
ним деловые отношения:
имеются и представлены в Банк  не представлены в связи с невозможностью их получения 
4.2. Отзывы о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) кредитной организации, ранее
его обслуживающих с информацией об оценке деловой репутации данного юридического лица
(индивидуального предпринимателя):
имеются и представлены в Банк  не представлены в связи с невозможностью их получения 
4.3. Факты, отрицательно влияющие на деловую репутацию юридического лица:
отсутствуют 
имеются 
4.4. Содержание фактов, отрицательно влияющих на деловую репутацию юридического лица,
индивидуального предпринимателя (при наличии):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________.
5. Сведения о бенефициарных владельцах1 юридического лица (индивидуального
предпринимателя)2:
бенефициарный владелец - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет
(имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность
контролировать действия клиента;
1
3
Фамилия, имя, и (если иное не вытекает из закона или
национального обычая) отчество физического лица
Процент (доля) участия в капитале
юридического лица, либо сведения об
основаниях контролировать действия
юридического лица (индивидуального
предпринимателя)
6. Сведения о выгодоприобретателях3 (при намерении клиента совершать операции,
предполагающие наличие выгодоприобретателя: по договорам комиссии, агентским договорам,
платежи за третьих лиц, и т.д.)4:
Основания, свидетельствующие о наличии
Сведения о выгодоприобретателе (Наименование
выгодоприобретателя: агентский договор,
юридического лица, Ф.И.О. физического лица,
договор комиссии, договор поручения,
физического лица – индивидуального
договор доверительного управления, пр.
предпринимателя)
(наименование, дата, срок действия договора)
7. Сведения о микрофинансовых организациях5 (заполняется только юридическими лицами):
7.1. _________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
 - является микрофинансовой организацией (переходим к следующему пункту),
 - не является микрофинансовой организацией (переходим к пункту 8).
7.2. В случае, если юридическое лицо является микрофинансовой организацией, укажите сведения о
регистрации в государственном реестре микрофинансовых организаций:
Регистрационный номер записи
Дата внесения сведений в Номер выданного бланка
2 по каждому из бенефициарных владельцев юридическим лицом представляются в банк сведения, предусмотренные пп.
1) п. 1. ст. 7 Федерального закона от 07.08.2001 г. № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов,
полученных преступным путем, и финансированию терроризма». Сведения могут быть представлены по форме
Приложения 2 «Сведения о бенефициарном владельце».
Выгодоприобретатель – лицо, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора,
договора поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным
имуществом.
3
По каждому из указанных выгодоприобретателей сведения представляются в форме анкеты, предусмотренной Правилами
внутреннего контроля, осуществляемого в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных
преступным путем и финансированию терроризма.
4
Микрофинансовая организация - юридическое лицо, зарегистрированное в форме фонда, автономной
некоммерческой организации, учреждения (за исключением казенного учреждения), некоммерческого партнерства,
хозяйственного общества или товарищества, осуществляющее микрофинансовую деятельность и внесенное в
государственный реестр микрофинансовых организаций в порядке, предусмотренном Федеральным законом от
02.07.2010 N 151-ФЗ "О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях"
5
4
государствееный
микрофинансовых
организаций
реестр свидетельства
Сведения о регистрации в государственном реестре микрофинансовых организаций, представленные
юридическим лицом с данными, содержащимися в государственном реестре микрофинансовых
организаций, размещенном на официальном сайте Банка России в сети "Интернет"
- совпадают,
 - не совпадают
Причина несовпадения данных ___________________________________________________________.
(заполняется юридическим лицом только в случае несовпадения данных)
7.3. Сведения о соблюдении микрофинансовой организацией законодательства Российской
Федерации в сфере ПОД/ФТ:
7.3.1. Микрофинансовой организацией разработаны и утверждены Правила внутреннего контроля в
целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и
финансированию терроризма?
 - да
- нет.
7.3.2. Микрофинансовой организацией назначено специальное должностное лицо, ответственное за
реализацию Правил внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию)
доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма?
 - да
 - нет
7.3.3. (заполняется сотрудником банка).
При проверке сведений о микрофинансовой организации с использованием информационного
сервиса "Юридические лица, в состав исполнительных органов которых входят
дисквалифицированные лица", размещенном на официальном сайте Федеральной налоговой службы
в сети "Интернет" установлено:
 - сведения о юридическом лице отсутствуют,
 - сведения о юридическом лице имеются.
8. Подтверждаем, что не намерены совершать следующие операции:
- по переводу денежных средств на счета лиц - нерезидентов, не являющихся резидентами
Республики Беларусь или Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по
поручению третьих лиц (далее - контрагенты-нерезиденты), по заключенным с
такими
контрагентами-нерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам),
по которым ввоз
товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или Республики Казахстан
соответственно, осуществляется с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан;
- по сделкам, предусматривающим ввоз в Российскую Федерацию в период срока действия запрета,
установленного Указом Президента Российской Федерации от 06 августа 2014 года № 560 «О
применении отдельных специальных экономических мер в целях обеспечения безопасности
Российской Федерации» запрещенной к ввозу сельскохозяйственной продукции, сырья и
продовольствия, страной происхождения которых являются государства, принявшие решение о
введении экономических санкций в отношении российских юридических и (или) физических лиц или
присоединившееся к такому решению, перечень которых определен постановлением Правительства
РФ от 07.08.2014 N 778 "О мерах по реализации Указа Президента Российской Федерации от 6
августа 2014 г. N 560 "О применении отдельных специальных экономических мер в целях
обеспечения безопасности Российской Федерации".
5
Руководитель юр. лица
(индивидуальный предприниматель): _____________________ (_________________________)
М.П.
6