Физич. реабилитац. при поврежден. и травмах суставов.
advertisement
Реабилитация при заболеваниях и травмах суставов Заболевания суставов Болезни суставов (артриты) представляют собой большую группу заболеваний воспалительного и невоспалительного происхождения. Заболевания суставов довольно распространены и вызывают не только ограничение трудоспособности больного, но нередко приводят к инвалидности еще работоспособных людей. Основные проявления заболеваний: боли в суставах, хруст при движении, отечность сустава, деформация различной степени, ограничение движений в виде временной скованности, болевые контрактуры до полной неподвижности при анкилозах. При поражении суставов в процесс часто вовлекаются сухожильные влагалища, связки, близлежащие мышцы, нервы. Вовлечение их в патологический процесс дает клиническую картину тендовагинита (припухлость по ходу сухожильного влагалища, болезненность при движении). Бурсит — воспаление слизистых сумок, отечность вследствие скопления в сумке серозного экссудата. Неврит при артритах связан с давлением на нерв соединительнотканевых образований и отложившихся солей. При неврите наблюдается боль, нарушение движения и атрофия мышц в иннервируемой области. Все заболевания суставов классифицируют по номенклатуре, принятой Антиревматическим комитетом: первая группа — артриты инфекционного происхождения (ревматические полиартриты, туберкулезные, тонзиллогенные, гонорейные и т.п.); вторая группа — артриты неинфекционного происхождения (подагрический артрит, климактерический артрит); третья группа — травматические артриты (при открытых и закрытых травмах суставов) и четвертая группа — редкие формы поражений суставов (например, псориагический артрит и др.). По течению процесса артриты делятся на 3 периода; острый, подострый, хронический. Лечение заболеваний суставов проводится соответственно с учетом периода. В остром периоде заболевания лечение артритов строится на принципах сохранения покоя для больного сустава. Проводится лечение положением, применяется тепло и ультрафиолетовые облучения для уменьшения болезненности в пораженных суставах. В подострой стадии в целях сохранения функций больных суставов показана комплексная физическая реабилитация: лечение положением, лечебный массаж, занятия лечебной гимнастикой в сочетании с физиотерапевтическими процедурами (УФО, тепловые процедуры, сероводородные ванны). В хроническом процессе комплексная физическая реабилитация включает в себя лечебный массаж, занятия лечебной гимнастикой, бальнеолечение (сероводородные, радоновые ванны), грязелечение в соединении с санаторно-курортными условиями. Вся система физической реабилитации делится на 3 этапа: в стационаре, в условиях санатория или поликлиники, в домашних условиях при консультации специалистов по физической реабилитации. В процессе физической реабилитации стоят следующие задачи: воздействие на пораженные суставы с целью развития их подвижности и профилактики дальнейшего нарушения функции; укрепление мышечной системы и повышение ее работоспособности; улучшение кровообращения в суставах, борьба с атрофией в мышцах; противодействие отрицательному влиянию постельного режима (стимуляция функций кровообращения, дыхания, повышения обмена веществ); уменьшение болевых ощущений путем приспособления пораженных суставов к дозированной физической нагрузке; реабилитация физической работоспособности. Стационарный этап реабилитации Этап физической реабилитации в стационаре относится к началу подострого периода заболевания (выраженные экссудативные явления — отечность, болевые контрактуры, ограничение движений, деформация различной степени, атрофия мышц). В первый период применяются пассивные упражнения для больных суставов. Они не должны сопровождаться болезненностью и выраженной защитной реакцией в виде рефлекторного напряжения мышц. Пассивным движениям должен предшествовать лечебный массаж для расслабления мышц. Дозировка пассивных упражнений — 4—6 раз с последующей паузой отдыха для расслабления мышц. Кроме пассивных упражнений применяются активные для здоровых конечностей. Продолжительность занятий лечебной гимнастикой 25—30 мин. Для получения лучшего лечебного эффекта рекомендуется давать задания больным для самостоятельного выполнения упражнений больной конечностью с помощью здоровой (автопассивные упражнения) несколько раз в день (8—10 раз). Во второй период физической реабилитации на этом этапе с уменьшением экссудативных явлений больной может производить первые активные движения в больных суставах в наиболее удобных исходных положениях. Применяют активные и пассивные упражнения, а также пассивные упражнения с помощью здоровой конечности для увеличения амплитуды движений, упражнения со снарядами (лестничка для разработки движений в суставах пальцев, палки, булавы, гантели — 0,5 кг), используются тренажеры и гимнастическая стенка. Применяются упражнения в виде раскачивания для разработки лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных и тазобедренных суставов. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в медленном или среднем темпе. Повторения упражнений — 12—14 раз, продолжительность занятий — 35—40 мин. Перед выполнением упражнений проводится лечебный массаж, применяются физио-терапевтические процедуры (УФО, парафиновые аппликации, озокерит). Санаторный или поликлинический этап реабилитации Этап физической реабилитации в условиях санатория или поликлиники назначается, когда отсутствуют воспалительные явления в пораженных суставах, но еще имеются некоторые ограничения движений. Специальные упражнения направлены на растяжение связочного аппарата пораженных суставов и укрепление мышц, особенно разгибателей. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в исходном положении стоя, применяются активные упражнения для больных и здоровых суставов. В занятиях лечебной гимнастикой широко используются упражнения на тренажерах, гимнастической стенке (смешанные и чистые висы и др.), с набивными мячами, гантелями. Темп — медленный и средний, дозировка — 12—14 раз, продолжительность занятий 40—45 мин. Применяется лечебный массаж до занятий лечебной гимнастикой. В комплекс физической реабилитации на этом этапе входит грязелечение или бальнеолечение. Эти процедуры применяют до занятий лечебной гимнастикой. Самостоятельное выполнение больными физических упражнений является обязательным для обеспечения наилучшего лечебного эффекта. Реабилитация в домашних условиях Этот этап физической реабилитации относится к периоду реконвалесценции, имеет профилактическое значение и проводится в поликлинике или домашних условиях. Основной задачей этапа является поддержание и сохранение достигнутых движений в суставах. Без систематической тренировки движения в пораженных суставах могут постепенно ухудшаться. Пациенты занимаются по разработанному комплексу упражнений в зависимости от пораженных суставов. Рекомендуется выполнять комплекс упражнений дважды в день: утром после сна и вечером, не позднее чем за 2 ч до сна. Дозировка — 8—10 раз, темп средний. Лицам молодого и среднего возраста можно рекомендовать ходьбу на лыжах, непродолжительную греблю, плавание (температура воды 28—29 °С), игры в теннис, волейбол. Лицам пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, стенокардией, гипертонией II Б стадии разрешаются только пешеходные прогулки. Все вышеперечисленные формы ЛФК применяются под контролем врача, методиста ЛФК и лечащего врача поликлиники.Эффективность лечения определяется объемом движений в суставах конечностей при помощи угломера. Травмы суставов Повреждения суставов возникают под воздействием различных механических факторов, они могут быть открытыми и закрытыми. Открытые повреждения — ранения области сустава и открытые внутрисуставные переломы. Закрытые повреждения сустава — ушибы, растяжения и разрывы капсульно-связочного аппарата, повреждения внутрисуставных образований, внутрисуставные переломы и др. К внутрисуставным переломам относят переломы суставных концов костей на участке, ограниченном капсулой сустава. Проникновение излома в полость сустава, как правило, вовлекает в патологический процесс весь сустав в целом. При этом возникает гемартроз, повреждаются суставной хрящ, капсула сустава, нередко при смещении отломков нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, резко страдает функция сочленения. Контрактура и тугоподвижность в суставе - наиболее частые поздние осложнения внутрисуставных переломов. Основная задача при внутрисуставных переломах - восстановление правильной конгруэнтности между суставными поверхностями. Несоблюдение этого правила приводит в дальнейшем к резким статическим нарушениям, развитию деформирующего артроза (остеоартроза), появлению болей (даже при удовлетворительном объеме движений в суставе). Не менее важно восстановление достаточного объема движений в суставе. Среди традиционных методов лечения внутрисуставных переломов при смешениях отломков чаще всего применяют оперативный. Скелетное вытяжение с помощью дистракционных аппаратов используется также в лечении повреждений со смещением отломков, которое можно устранить тягой по длине (Т- и U-образные чрезмыщелковые переломы плечевой кости, переломы шейки бедренной кости у детей и др.). Гипсовую повязку как самостоятельный метод лечения можно применять только при переломах без смещения отломков. Ранние движения в суставе — залог восстановления подвижности в поврежденном сочленении, поэтому врач не должен удлинять сроки фиксации сустава гипсовой повязкой или с помощью скелетного вытяжения. Вывих в плечевом суставе После вправления вывиха головки плечевой кости проводится иммобилизация гипсовой лонгетой. Менее продолжительная иммобилизация (по данным Ю. М. Свердлова, 1966) ведет, так же как ранняя физическая нагрузка, к перерастяжению связочно-мышечного аппарата и капсулы сустава и является причиной возникновения в дальнейшем привычного вывиха плеча. В период иммобилизации верхней конечности, помимо общеукрепляющей гимнастики, проводимой при положении больного стоя, и движений в суставах здоровой руки, применяются с первых дней после травмы активные движения в суставах пальцев. Сокращение мышц в периферических отделах верхней конечности способствует улучшению условий кровообращения, что благоприятно сказывается на течении репаративных процессов в зоне повреждения. Весьма существенной задачей восстановительного лечения является повышение тонуса растянутых периартикулярных тканей (капсулы сустава, мышц и связочного аппарата). С этой целью используются физические упражнения в условиях изометрического режима работы мышц — ритмическое напряжение мышц предплечья и особенно плеча через попытки произвести движениев луаезанястном, плечевом и локтевом суставах. Противодействие гипсовой повязки совершаемому движению приводит к более интенсивному напряжению мышц. Напряжение мышц производится одновременно и попеременно с активными движениями в суставах здоровой руки. В силу содружественностп движений и сочетания рефлексов повышается эффективность упражнений. Перелом хирургической шейки плеча Перелом хирургической шейки плечевой кости чаще наблюдается у лиц пожилого возраста и обычно возникает в результате падения на отведенную или согнутую руку. Для переломов данной локализации характерны хорошая консолидация отломков (процесс сращения перелома) и резкое нарушение в последующем функции плечевого сустава. Выраженные функциональные нарушения объясняются внутрисуставным характером перелома и значительными реактивными изменениями со стороны капсулы сустава и периартикулярных тканей. Развивается отек проксимального отдела верхней конечности, появляется гематома (кровоподтек), распространяющаяся по фасциальным пространствам вплоть до ладонной поверхности кисти. Сильная болезненность, возникающая при попытке произвести малейшее движение рукой, приводит к резкому рефлекторному напряжению мышц плеча, сковывающему движения. Ведущим методом лечения переломов хирургической шейки плеча является функциональный метод с коротким периодом полной иммобилизации и ранним началом физических упражнений в плечевом суставе. Благодаря рациональному сочетанию иммобилизации с физическими упражнениями восстановление функции руки идет параллельно восстановлению морфологической целости тканей. Методика лечения больных с переломами хирургической шейки плеча определяется прежде всего характером перелома. Имеются следующие виды переломов хирургической шейки плеча (А. И. Казьмин, 1953) 1. вколоченный перелом без смещения отломков (или с незначительным их смещением); 2. абдукционный (отводящий) перелом со смещением периферического отломка плеча внутрь (назван абдукционным в связи с падением на вытянутую руку); 3. аддукционный (приводящий) перелом со смещением периферического отломка плечевой кости наружу; 4. экстензионный (разгибательный) перелом с углом между отломками, открытым кзади. Повреждения локтевого сустава К переломам костей локтевого сустава относятся повреждения нижнего конца плечевой кости (внутреннего, наружного мыщелков, головчатого возвышения, блока) н проксимальных эпифизов костей предплечья (головки и шейки лучевой кости, локтевого и венечного отростков локтевой кости). Ряд авторов относят к внутрисуставным переломам отрывы надмыщелков. К околосуставным переломам относятся подмыщелковые переломы плечевой кости, которые в зависимости от направления смещения отломков делятся на флексионные (сгибательные) и экстензионные (разгибательные). Литературные данные и накопленные нами наблюдения указывают на частое возникновение у больных после закрытых переломов костей локтевого сустава резко выраженного и стойкого ограничения подвижности в нем [по В. В. Гориневской (1953)—20% контрактур, по М. М. Сулханишвили (1966) — 18%]. Большое влияние на функциональный результат после повреждения костей локтевого сустава оказывает своевременная диагностика локализации, характера перелома, оптимальный срок иммобилизации конечности, правильная методика проводимого восстановительного лечения. Трудность восстановления функции локтевого сустава после травмы определяется в значительной степени сложностью его анатомического строения и особой реактивностью. Повышенная реактивность локтевого сустава на внешнее раздражение может быть частично объяснена особенностью его иннервации. Капсула сустава снабжена особенно большим числом нервных окончаний, исходящих из нескольких нервов, одним из которых является срединный нерв, несущий, как известно, большое число вегетативных волокон. Указанными особенностями иннервации могут быть объяснены в известной степени расширение зоны иррадиации импульсов, возникающих при раздражении, нанесенном травмой, и повышенная рефлекторная реакция со стороны окружающей мускулатуры. Необходимо учитывать и интимную связь между суставной сумкой и мышцами. Имеется также определенная зависимость между реактивными явлениями со стороны сосудов, ведущими к длительному сохранению отечности тканей, окружающих сустав, и стойкостью ограничения подвижности в нем. Перечисленные физиологические особенности заставляют с особой осторожностью проводить восстановительное лечение при данной локализации травмы. Переломы шейки бедра В зависимости от уровня повреждения различают медиальные (внутрисуставные) переломы шейки бедра — субкапитальные, шеечные и латеральные (внесуставные), меж- и чрезвертельные переломы. Переломы шейки бедра чаще наблюдаются у лиц пожилого возраста с пониженной способностью к регенерации костной ткани При медиальном переломе шейки бедра условия консолидации отломков особенно затруднены в связи с крайне неудовлетворительным кровоснабжением области повреждения (нарушением целости сосудистой сети), возможностью образования лишь эндостальной костной мозоли, отрицательным влиянием на заживление синовиальной жидкости. Между тем в связи с костным остеопорозом и некоторым уменьшением шеечно-диафизарного угла в пожилом возрасте и увеличением в связи с этим нагрузки на шейку желательно особенно прочное сращение отломков. Необходимо также иметь в виду опасность развития у больного осложнений со стороны органов дыхания (гипостатическая пневмония), расстройств общего и местного кровообращения, развития запора и др. в условиях длительного постельного режима с вынужденным положением на спине и приподнятым положением ноги. У больных пожилого возраста в связи с госпитализацией нарушение привычного жизненного режима нередко приводит к декомпенсации функций различных внутренних органов. Известны случаи, когда больные пожилого возраста при наступившей консолидации после перелома шейки бедра погибали от развившейся гипостатической пневмонии. Больные пожилого возраста с данной локализацией травмы требуют особенно тщательного ухода, систематического применения различных средств лечебной физической культуры и в ряде случаев атипичной методики использования травматологических средств. При медиальных переломах шейки бедра сращение отломков в процессе консервативного лечения может наступить лишь при их хорошей адаптации и удерживании. Возможны случаи образования псевдоартроза на месте перелома. При латеральных экстракапсулярных переломах шейки бедра условия консолидации значительно благоприятнее, поэтому лечение этой группы больных чаще носит консервативный характер. Консервативное лечение выражается в использовании скелетного вытяжения и, реже, у лиц молодого и среднего возраста в наложении кокситной гипсовой повязки. Непременным условием успешного применения консервативного лечения является широкое использование лечебной физической культуры. Оперативное лечение, заключающееся в сколачивании отломков специальным гвоздем из нержавеющей стали, применяется в основном при медиальных невколоченных (аддукционных) переломах шейки бедра с варусным положением головки. Повреждения коленного сустава Повреждения костей коленного сустава Основной задачей при внутрисуставных переломах костей коленного сустава является восстановление правильной конгруэнтности между суставными поверхностями. Несоблюдение этого правила приводит в дальнейшем к резким статическим нарушениям, развитию деформирующего артроза, появлению болей (даже при удовлетворительном объеме движений в суставе). Другой не менее важной задачей проводимого лечения является восстановление достаточной амплитуды движений в суставе. При переломе мыщелка бедра накладывают непосредственно после репозиции отломка кокситную гипсовую повязку. При переломе обоих мыщелков бедра со смещением репозиция отломков достигается вытяжением за голень и боковой тягой. Благодаря возникшему при этом натяжению боковой связки коленного сустава происходит низведение сместившегося вверх мыщелка. Движения в коленном суставе в условиях иммобилизации допускаются при удовлетворительном положении и сцеплении отломков (обычно через 2 недели). Нагрузка разрешается в зависимости от положения отломков через 3,5-5 месяцев. При переломах надколенника без смещения (что указывает на целость сухожилия четырехглавой мышцы бедра) накладывают гипсовую повязку при выпрямленном коленном суставе. К физическим упражнениям в суставе приступают через 3-4 недели. При расхождении отломков (в случае, если перелом сопровождается разрывом сухожильного растяжения) применяется оперативное лечение сшивание надколенника с последующим наложением гипсовой повязки. Осторожные движения в коленном суставе больной начинает производить с 14-го дня. Длительное сохранение гипсовой повязки после операции (4 недели и более) приводит к резкому ограничению движений в коленном суставе. Ходьба в гипсовой повязке, рекомендуемая некоторыми хирургами, не предупреждает развития стойкого ограничения подвижности в суставе. При переломах мыщелков большеберцовой кости методика лечения зависит от характера и объема повреждения: с нарушением или без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей , с повреждением одного или обоих мыщелков. При повреждениях одного или обоих мыщелков большеберцовой кости с сохранением правильных взаимоотношений между суставными поверхностями проводится лечение наложением гипсовой повязки. В ранние сроки после повреждения (через 5-7 дней) гипсовую повязку превращают в съемную, чтобы стали возможными движения в коленном суставе. При повреждении мыщелков большеберцовой кости с нарушением соответствия между суставными поверхностями обычно проводят вытяжение за дистальный метафиз большеберцовой кости с боковыми тягами. Движения в коленном суставе начинают в условиях вытяжения. Частичная и полная нагрузка на больную ногу при повреждении мыщелков большеберцовой кости допускается (особенно в случае перелома со смещением) в поздние сроки после перелома — через 3—5 месяцев. При повреждении межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (места прикрепления крестообразных связок) накладывают заднюю гипсовую лонгету на один месяц. Отличительной особенностью лечения последней группы больных является сравнительно ранняя нагрузка на больпую ногу (через 4—5 недель) при позднем начале движений в суставе (не ранее 4 недель) в связи с опасностью смещения отломков. При переломах межмыщелкового возвышения со смещением отломков проводится оперативное лечение. Повреждения менисков и связочного аппарата коленного сустава Повреждения менисков и связочного аппарата (боковых и крестообразных связок) коленного сустава относятся к так называемым внутренним повреждениям коленного сустава и часто наблюдаются у лиц, занимающихся спортом. Повреждение мениска коленного сустава сопровождается следующими клиническими проявлениями: локальной болезненностью в области суставной щели, болевыми ощущениями при повороте голени, «блокадой» (ограничением движений) в коленном суставе. При выраженной клинической симптоматике, указывающей на разрыв мениска, производится операция удаления мениска (менискэктомия); при частичном повреждении временный успех дают лечебная гимнастика в форме облегченных упражнений в суставах нижней конечности, производимых в положении лежа, массаж мышц бедра, физические упражнения в теплой воде, снижение нагрузки на поврежденную конечность. Методом выбора при грубом повреждении мениска является менискэктомия с последующим восстановительным лечением. При повреждении связочного аппарата коленного сустава отмечается появление патологической подвижности в нем: при травме боковых связок возникают боковые движения, при повреждении крестообразных связок происходит смещение голени вперед или назад. В результате разболтанности резко снижается устойчивость в суставе. Наблюдающиеся у больных болевые ощущения еще больше нарушают опорно-двигательную функцию нижних конечностей. При частичном повреждении (растяжении) связочного аппарата коленного сустава проводится иммобилизация нижней конечности гипсовой повязкой (на 3—4 недели), а затем используются средства восстановительной терапии, применяемые при повреждении мениска. На позднем этапе лечения (через 1,5 — 2 месяца после травмы), помимо массажа мышц бедра, применяется также массаж боковых связок коленного сустава. При разрыве связочного аппарата коленного сустава производится операция пластического восстановления его.
