Атлас мануальной терапии

А. А. Барвинченко
Атлас мануальной медицины
Предисловие
Настоящий Атлас посвящен одному из наиболее древних методов
консервативного лечения опорно-двигательного аппарата - мануальной
терапии. Рассматриваемая область медицины прошла сложный, нелегкий путь
развития и становления от передаваемого из поколения в поколение опыта
народных целителей до научно обоснованного, методически оснащенного
раздела науки.
Современный этап развития мануальной медицины, продолжающийся около
трех десятилетий, связан с широким внедрением в практику врачей Европы,
Америки, Азии теоретически обоснованных и апробированных методик
мануальной терапии (Дж. Сириэкс, 1968; А. Стоддарт, 1959; К. Левит,
1973 - 1987; Р. Мэнь, 1970; Д. Мейтланд, 1973; Й. Дворжак, 1986).
В нашей стране внедрению и дальнейшей разработке теоретических основ и
практических рекомендаций способствовали работы В. С. Гойденко
(1983 - 1989), О. Г. Когана и соавт. (1986 - 1989), Н. А. Касьяна
(1985), В. П. Веселовского (1990), Г. А. Иваничена (1990) и др.
Методы мануальной медицины в настоящее время практикуются почти во всех
ведущих центрах страны, занимающихся проблемами заболеваний опорнодвигательного аппарата и прежде всего вертеброневрологией.
Подготовка врачей по мануальной терапии ведется на кафедрах
Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей (ЦОЛИУВ,
Москва), Новокузнецкого, Запорожского, Казанского и Харьковского
ГИДУВов, факультета усовершенствования Ставропольского медицинского
института. В стране в настоящее время имеется более 1500 специалистов,
владеющих методами мануальной диагностики и терапии. В 1990 году
была учреждена Всесоюзная ассоциация мануальной медицины, задачами
которой являются содействие широкому внедрению в практику здравоохранения мануальной терапии и профилактики, разработка научных проблем
мануальной медицины и повышение квалификации специалистов.
Вместе с тем литературы в данной области явно недостаточно.
Издание ряда монографий по мануальной медицине советских и зарубежных
специалистов в некоторой степени восполнило этот дефицит. Однако анализ
имеющихся отечественных литературных источников показал, что в
большинстве публикаций рассматриваются способы мануальной терапии в
основном позвоночного столба, весьма редки сообщения о применении
мануальных методов у больных с заболеваниями периферических суставов.
Поэтому Руководство по мануальной терапии суставов конечностей
(А. Барвинченко, М. Гибадуллин, Р. Райе. Таллинн, 1990) быстро разошлось
среди специалистов.
Опыт преподавания мануальной медицины в системе последипломной
подготовки врачей. Все это послужило поводом к созданию Атласа, который
может вам служить, как учебное пособие.
Глава 1
ОСНОВЫ МАНУАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ
Общие сведения
Мануальная медицина - это система диагностических и лечебных
мануальных приёмов, направленных на выявления и лечения нарушений
деятельности опорно-двигательного аппарата, проявляющихся в виде
функциональных суставных блокад, гипермобильности и регионального
постурального дисбаланса мышц.
Для определения показаний и противопоказаний к проведению мануальной терапии, выбора лечебной методики, тактики ведения больного
необходимо установить точный нозологический диагноз с помощью
общепринятых методов диагностики (рентгенографии, параклинических
методов). Кроме того, для определения формы патобиомеханических
расстройств опорно-двигательного аппарата следует применять специальные
мануальные методы исследования. Сложность технического выполнения
диагностических и лечебных приёмов на суставах конечностей с помощью
мануальной терапии находится в прямой зависимости от сложности строения
суставов и позвоночного столба, которые различают:
- по числу суставных поверхностей (простые, сложные, комплексные,
комбинированные);
- по форме соединяющихся суставных поверхностей (шаровидные,
эллипсовидные, блоковидные, мыщелковые, цилиндрические, седловидные,
плоские);
- по числу осей, определяющих функцию состава (одноосные, двухосные,
многоосные).
Движения в суставах совершаются вокруг трёх осей: сагиттальной
(отведение и приведение), фронтальной (сгибание, разгибание)
и вертикальной (вращение внутрь и кнаружи). Если сустав поворачивается
вокруг двух и более осей, то в нём возможны круговые движения.
Таким образом, при исследовании суставов конечностей и позвоночника
необходимо учитывать их анатомофизиологические особенности, знать
объём и направление движений в суставе в норме. Только при этом
возможно проведение корректной и достоверной диагностики.
Принципы обследования больного
Обследование начинают с изучения жалоб больного, сбора анамнеза
жизни, определения профессиональных особенностей, изучения истории
развития настоящего заболевания, выявления наличия сопутствующей
патологии внутренних органов, травм и операций в анамнезе.
Поскольку наиболее частой и характерной жалобой является боль, то ей
следует уделить особое внимание. Необходимо уточнить характер и
интенсивность болей, время их возникновения, зависимость от наличия или
отсутствия движений, погодных условий и других факторов.
Очень важно провести полноценный осмотр, который начинают с
определения положения конечности по отношению к плечевому поясу или
тазу, расположения дистальных сегментов к проксимальным. При этом
обращают внимание на длину конечностей, наличие контрактур, изменение
формы суставов.
Далее проводят пальпацию (поверхностную и глубокую), по результатам
которой оценивают напряжение мышц, тургор кожи, температуру кожи
в области сустава, выявляют наличие ревматоидных узелков, тофусов,
участков болезненности.
Подвижность суставов определяют с помощью активных и пассивных
движений, которые зависят, с одной стороны, от формы сустава, а с
другой - от мышц, приводящих его в движение.
Кроме того, на движение влияют величина межсуставной щели, расположение
связочного аппарата и строение суставной сумки.
Для осуществления движений в суставах конечностей в направлениях,
невоспроизводимых в обычных условиях из-за отсутствия необходимой мышечной тяги, применяют метод исследования "игры суставов" [26],
который, как правило, воспроизводят в форме поперечного смещения
суставных поверхностей. Например, в межфаланговых суставах совершаются
движения в направлении флексии и экстензии. Врач, исследующий подвижность в этом суставе, может осуществить смещения в пальмародорзальном
(ладонно-тыльном) и ульнарно-радиальном направлениях, а также вращение
и дистракцию.
Согласно современным представлениям развитие патологического
процесса в суставе невозможно рассматривать отдельно от всего
опорно-двигательного аппарата, в том числе позвоночного столба и
мышечной системы в целом. По мнению О. Г. Когана [11], одним из
основополагающих принципов основ мануальной терапии является "выделение
в клинической картине ряда заболеваний (остеохондроз позвоночника,
артроз и периартроз суставов и др.) патобиомеханических проявлений в
виде локальной функциональной блокады, локальной гипермобильности,
миодистонических и миодистрофических изменений, регионарного постурального дисбаланса мышц, неоптимального двигательного стереотипа".
Функциональная блокада (основное проявление патологии опорнодвигательного аппарата) - это обратимое ограничение подвижности
сустава, связанное с рефлекторной перестройкой деятельности околосуставного связочно-мышечного аппарата и обусловленное как внутри, так и
внесуставными процессами. Причины возникновения функционально-суставных
блокад разнообразны, но связаны прежде всего с перегрузкой или
неадекватной нагрузкой на сустав, микротравмами, состаянием после
вынужденной гиподинамии, рефлекторными влияниями при патологии
позвоночника, внутренних органов и других систем, а также в результате
развития дегенеративно-дистрофических изменений в самом суставе.
Помимо ограничения подвижности в виде функциональных блокад сустав
может находиться в состоянии гипермобильности, т. е. обратимого
увеличения объёма движений, которое связано с недостаточностью
миофиксационных структур.
Нарушения подвижности в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС)
могут быть как в сторону ограничения, так и увеличения. И то и другое предмет мануальной терапии, но требует различных лечебных мероприятий.
Не вся гипермобильность означает нарушение функции. Есть люди, которые
конституционально обладают весьма растянутым капсульно-связочным аппаратом, подвижность превышает границы физиологической вариабельности,
и они не предъявляют каких-либо жалоб. Подобное увеличение объема
движений можно наблюдать у артистов, гимнастов, акробатов, которые
тренировками достигают значительного увеличения объёма движений.
Гормональные изменения, например во время беременности, также могут
приводить к разрыхлению капсульно-связочного аппарата суставов.
И. Захес (1979) указал на патологические формы гипермобильности
при нервно-мышечных заболеваниях.
Общая гипермобильность влияет на мануальные методы, так как при ней
имеется особая склонность к мышечным дисфункциям и функциональным
блокадам. Причинами местной патологической гипермобильности
могут быть наряду с декомпенсацией общей гипермобильности местные
перегрузки, травмы или дегенеративные изменения.
Диагноз ставится на основании анамнеза, исследования подвижности по
Стоддарту (1970) и данным местной пальпации. Больные могут предъявлять
жалобы на боли, которые после длительного сохранения осанки приобретают
характер болей усталости, например, при длительном стоянии [cocktail - party - syndrom] [Барбор, 1979], поездке в автомобиле
и др. При активном движении боли часто исчезают.
Пассивное исследование подвижности используется, но не всегда дает
достоверные результаты. Поэтому, по мнению Х. Неймана, только
подробная пальпация мест прикрепления связок дает сведения о причинах
жалоб, т. е. болезненность, некоторая отечность. Можно проводить
анестезию, что может привести к ослаблению или исчезновению местных
и отраженных болей. Наиболее точные сведения о гипермобильности дает
функциональная рентгенография.
Мышечная система человека, адаптируясь к условиям деятельности
организма при наличии патологии в костно-связочном аппарате, реагирует
своеобразно: нарушаются топусно-силовые взаимоотношения между
тоническими и фазическими группами мышц, первые из которых укорачиваются, а вторые - расслабляются, что сопровождается формированием характерных синдромов ("косого таза", шейного гиперлордоза, гиперабдукции
и т. д.).
Таким образом, при проведении диагностики в мануальной медицине
определяют наличие функциональных суставных блокад, гипермобильности,
а также наличие мышечных дисфункций в форме регионарного постурального
дисбаланса мышц.
Для осуществления корректной и полноценной диагностики необходимо
наладить психологический контакт с больным. Проведение информативно
значимых приемов пальпации, исследование объема пассивных движений,
"игры суставов" возможно только при условии достижения максимальной
релаксации пациента. Врач также должен быть расслаблен, его движения
должны быть не резкими. При обследовании нельзя прикладывать максимальную силу, так как может быть вызвана болевая реакция.
Как правило, пациент максимально освобождается от одежды.
Обследование проводят в положении больного сидя или лежа на спине при
слегка поднятом головном конце кушетки. Исследуемый сустав должен
находиться в нейтральном положении, суставная сумка не должна быть
натянутой. В крайних положениях сустава исследование провести
невозможно. Врач прикладывает руки с максимальным приближением к
суставной щели, но без её перекрытия. При этом одну из костей,
относящихся к суставу (обычно проксимальную), следует хорошо фиксировать
для исключения в ней движения, а другую (дистальную) - смещать в
необходимом направлении. Одномоментно можно исследовать только
один сустав.
Исследование "игры суставов" проводят с предварительной минимальной
дистракцией, которую создают в целях проведения транслатерального
смещения в суставе.
Показания и противопоказания к проведению мануальной терапии
Показания и противопоказания к проведению мануальной терапии
определяют в зависимости от степени подвижности сустава. Последнюю
обычно определяют по классификации Л. Стоддарта, который выделил пять
степеней подвижности:
0 - абсолютная неподвижность сустава, анкилоз;
1
2
3
4
-
резко ограниченная подвижность сустава;
блокада средней степени выраженности;
движения в суставе в нормальном объёме;
гипермобильность в суставе.
Из представленной классификации видно, что нулевая степень
подвижности (анкилоз, связанный с неорганическими необратимыми
процессами в суставе) является абсолютным противопоказанием к проведению
мануальной терапии.
При подвижности сустава первой степени, которая может быть связана
с воспалительными, аллергическими, посттравматическими процессами,
выраженными мышечно-дистрофическими реакциями и другими причинами,
необходимо проводить адекватную патогенетическую терапию. Если
имеющееся ограничение подвижности обусловлено мышечными рефлекторными
реакциями, то возможно применение щадящих методов мобилизации с целью
миорелаксации и подготовки к проведению манипуляций.
Вторая степень подвижности сустава соответствует истинной
функциональной суставной блокаде и является абсолютным показанием к
проведению мануальной терапии в нужном объеме.
При наличии гипермобильности в суставе (четвёртая степень
подвижности) манипуляции противопоказаны, однако необходимо проводить
комплекс лечебных мероприятий, включающих мануальную терапию на
других блокированных суставах, для нормализации деятельности всего
опорно-двигательного аппарата и усиления миофиксационных процессов в
гипермобильном суставе.
Кроме того, абсолютными противопоказаниями являются: общее тяжелое
состояние больного (сердечно-сосудистая, почечная, печеночная недостаточность, септический процесс, инфаркт миокарда, острое нарушение
мозгового кровообращения и т. д.), острый артрит или обострение
хронического с явлениями отека, гиперемии и другими признаками
воспаления, специфические артриты (туберкулезный, бруцеллезный и др.),
острый ушиб сустава или перелом конечности, обострение ревматического
или ревматоидного полиартрита, анкилоз сустава, его гипермобильность,
остеопороз костной ткани. Если у больного отмечается болезненность при
попытке совершить движения в различных направлениях и невозможность
достижения в связи с этим преднапряжения, то перед проведением
манипуляций следует провести аналгезию в виде орошений, медикаментозных
блокад, акупунктуры или электро-аналгезии.
Виды лечебных воздействий.
Лечебные процедуры в мануальной терапии проводят в такой последовательности: релаксация (общая и регионарная), мобилизация, манипуляция.
Релаксация (общая и регионарная) обеспечивает возможность проведения манипуляций, направленных непосредственно на устранение функциональных суставных блокад. Релаксацию выполняют для расслабления спазмированной мускулатуры, для чего проводят массаж (точечный, сегментарный,
классический, шиацу и др.). Общая релаксация достигается путем адаптации больного к обстановке, установления психологического контакта между
ним и врачом и т. д.
Мобилизация - это лечебное ручное воздействие, направленное на
восстановление нормального объема движений в суставах за счет устранения
функциональных блокад или спазматического укорочения мышц с помощью
неоднократного проведения разнообразных ритмических приемов пассивных
перемещений частей тела.
Мобилизацию проводят в виде тракций, которые выполняют с различной
степенью нагрузки:
1)
минимальной настолько, пока давление прижатых суставных поверхностей
не станет нулевым;
2) продолжающейся без нарушения эластичных структур;
3) с растяжением эластичных структур до физиологической границы
растяжения.
Мобилизация пассивными движениями заключается в воспроизведении
повторяющихся движений в сторону ограничения движения с постоянным
увеличением его объема.
Мобилизация давлением проводится путем надавливания на заинтересованные структуры подушечками пальцев, гороховидной костью, гипотенаром
в целях восстановления нормального объема движения или его увеличения.
Для корректного и успешного проведения мобилизационных приемов
необходимо установить психологический контакт с больным, добиться общего
и регионарного расслабления мускулатуры, хорошей фиксации проксимальных
и дистальных костей, образующих сустав. Выполнять приемы следует
медленно в фазу выдоха 5 - 10 раз. Мобилизация может носить как
целенаправленный (воздействие на один конкретный сустав в определенном
направлении), так и нецеленаправленный характер (воздействие на несколько суставов одновременно).
Манипуляция - это ручное воздействие на сустав, воспроизводимое
в виде короткого, быстрого толчка и направленное на моментальное
устранение функционального суставного блока. Манипуляция выполняется
в вариантах толчка и тракционного толчка и носит, как правило,
целенаправленный характер. При проведении манипуляций необходимо
соблюдать такие же условия, как и при проведении мобилизации, однако
в отличие от последней манипуляцию выполняют однократно и внезапно с
малой амплитудой движения. Обычно после завершения процедуры следует
создать условия покоя для конечности в течение 2 - 3 часов, в некоторых
случаях - в течение 1 - 2 суток.
Глава 2
АНАТОМИЯ, БИОМЕХАНИКА, ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Общие сведения
Позвоночник состоит из 23 пдс каждый из которых представляет собой
подвижное звено, которое принимает участие в обеспечении разнообразных
функций позвоночника как единой функциональной системы. Составными
частями ПДС являются тела двух смежных позвонков, хрящевой диск,
располагающийся между ними, дугоотростчатые суставы, связочный аппарат
и мышцы, осуществляющие фиксацию и подвижность этого комплекса.
Межпозвонковый диск состоит из фиброзного кольца, студенистого ядра
и замыкательных пластинок, примыкающих непосредственно к телам
позвонков. Фиброзное кольцо образовано концентрическими пластинками,
состоящими из коллагеновых и эластиновых волокон, что определяет высокую
прочность на растяжение, сочетающуюся с упругостью под воздействием
нагрузки.
Студенистое ядро располагается в середине межпозвонкового диска.
Основными составляющими его являются фибробласты, хондроциты,
коллагеновые волокна и основное вещество, состоящее преимущественно из
кислых гликозаминогликанов, гиалуроновой кислоты, пролина. Характерной
особенностью основного вещества является способность адсорбировать и
связывать воду, что способствует сохранению и регуляции необходимого
внутридискового давления, которое играет существенную роль в реализации
амортизирующих и фиксационных свойств межпозвонкового диска.
У новорожденных содержание жидкости максимальное - 88%, с возрастом
количество ее уменьшается: в 14 лет - 80%, в 70 лет - 70%.
В настоящее время межпозвонковый диск с биомеханической точки
зрения рассматривается как гидродинамическая система, свойства которой
связаны с метаболическими процессами в его тканях и условиями деятельности [В. Я. Фищенко и др., 1989].
Дугоотростчатые суставы имеют различные формы и направления в
разных отделах позвоночного столба. Они являются основными образованиями, определяющими объем и направление движений в каждом ПДС.
Суставы покрыты эластичной, достаточно плотной сумкой, содержащей
менискоиды в форме полумесяцев, проникающие в суставную щель и
окруженные жировыми подушками. Дугоотростчатые суставы - наиболее
иннервируемые части ПДС и являются достаточно активными рефлексогенными
зонами.
Связочный аппарат позвоночного столба представлен несколькими
мощными связками, играющими стабилизирующую роль. Передняя продольная
связка, начинаясь от передних бугорков шейного позвонка, тянется по
передней поверхности позвоночника до копчика. При этом она жестко
связана с телами позвонков и рыхло - с межпозвонковыми дисками.
Задняя продольная связка проходит по задней поверхности тел позвонков,
плотно прикрепляясь к дискам и рыхло - к телам позвонков.
Желтая связка, прикрепляясь к передним поверхностям дуг позвонков,
ограничивает подвижность в дугоотростчатых суставах. Кроме этого,
значительную роль в стабилизации ПДС играют межостистые, надостные и
межпоперечные связки.
Шейный отдел позвоночника
Анатомия и биомеханика. Шейный отдел позвоночника состоит из семи
позвонков и является наиболее подвижной и травмируемой частью
позвоночного столба. В норме у человека формируется физиологический
лордоз, вершина которого находится на уровне C4. Первые два позвонка,
атлант и эпистрофий, значительно отличаются от всех остальных позвонков.
Отсутствие межпозвонковых дисков, характерное расположение суставных
поверхностей определяют своеобразие движений между этими суставами.
Атлантоокципитальный сустав состоит из мыщелков затылочной кости
и верхних суставных ямок 1 шейного позвонка. Суставные поверхности имеют
бобовидную форму, причем поверхности верхних ямок атланта вогнутые,
а мыщелки затылочной кости выгнутые.
Движения, воспроизводимые в суставе C0 - C1, осуществляются
вокруг двух осей. Вокруг фронтальной оси воспроизводится движение
наклона кпереди и кзади в виде кивков. Объем движения при кивке
кпереди по данным разных авторов [Г. Оливер, 1963; Ф. Котке и др., 1959;
А. Уайт, 1978] составляет от 8 до 22 градусов, а кивок кзади - от 22
до 35 градусов. Вокруг сагиттальной оси осуществляется боковой наклон,
который ограничен напряжением передней и задней мембраны, а также
боковыми связками составляет от 5 до 15 градусов. По мнению многих
авторов [Дж. Филдинг, 1957; А. Уайт, М. Пэнджаби, 1978, и др.]
вращательные движения в суставах C0 - C1 невозможны, в то же время
Р. Мэнь (1970) и Г. Гуттман (1985) считают, что это движение возможно
в объеме до 5 градусов при боковом смещении атланта относительно
эпистрофия. Суставы C1 - C2 являются очень важными с точки зрения
мануальной медицины. Здесь выделяют атлантоаксиальный сустав,
который образован передней поверхностью зубовидного отростка и задней
поверхностью передней дуги атланта. Сустав укреплен связками,
важнейшими из которых являются крыловидные и поперечная. Между зубом
эпистрофия и поперечной связкой атланта имеется суставная поверхность
(рис. 1), кроме того, в боковых отделах позвонков имеются суставы между
C]1 - C2, также играющие весьма важную роль в биомеханике позвоночника
и Формировании функциональных блоков.
Движения, воспроизводимые в суставах C1 - C2, связаны прежде всего
с вращением головы. При этом обьем движения в этих суставах составляет
примерно половину общего вращения всего шейного отдела позвоночника.
Р. Мэнь считает, что он составляет 30 - 35 градусов, а Й. Дворжак
40 - 50 градусов в обе стороны. При смещении головы из среднего
положения вращение происходит в атлантоаксиальном суставе, а затем
после его затухания начинают вращаться нижележащие сегменты шейного
отдела позвоночника (Дж. Филдинг, 1957). Движения вокруг фронтальной
оси в виде сгибания и разгибания ограничены вследствие конфигурации
костных поверхностей и особенностей связочного аппарата и составляют
10 - 15 градусов. Боковой наклон в C1 - C2 вокруг сагиттальной оси
возможен лишь при вращении C2 за счет напряжения крыловидных связок.
Установлено, что любое движение в C1 - C2 является комбинированным
и происходит в нескольких измерениях. Таким образом, вращение головы
принудительно сопровождается боковым наклоном в противоположную
сторону. Кроме того, в этом ПДС осевое вращение сопровождается
транслатеральным скольжением (около 2 - 3 мм) в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
Нижний шейный отдел позвоночного столба, захватывающий ПДС от C3
до C7 имеет особенности, в значительной степени отличающие его от
других регионов. Одной из таких является наличие унковертебральных
сочленений (суставы Люшка), которые расположены в боковых отделах тел
позвонков. Эти сочленения придают шейному отделу позвоночника определенную устойчивость при боковых наклонах и в то же время направляют
движения вокруг фронтальной оси.
При общем снижении высоты межпозвонкового диска происходит касание
краевого выроста нижерасположенного позвонка к нижнебоковому краю тела
вышерасположенного, что может приводить к развитию унковертебрального
артроза. Остеофиты, возникающие в результате этого, сужают нижнепозвонковые отверстия, что приводит к раздражению корешка спинального нерва
или в других случаях воздействуют на позвоночную артерию, проходящую
рядом.
Поверхности дугоотростчатых суставов средних нижних шейных
позвонков находятся в наклоне около 45 градусов по отношению к горизонтальной плоскости. В сегменте C2 - C3 этот угол бывает наибольшим и
достигает 70 градусов.
Такие взаимоотношения в ПДС шейного отдела позвоночника позволяют
совершать движения в направлениях сгибания и разгибания, бокового
сгибания и вращения. Однако движения в отдельном ПДС, как правило,
являются комбинированными. Так, наклон кзади сочетается с движением
верхнего позвонка назад по отношению к нижнему; наклон кпереди
сочетается с движением вперед. Боковое сгибание головы сопровождается
вращением позвонков в одноименную сторону в среднем и нижнешейном
отделах позвоночника, в то время как в верхнешейном отделе вращение
происходит в противоположном направлении.
Функциональное исследование. Шейный отдел позвоночника достаточно
хорошо поддается исследованию в силу его доступности и большой
подвижности. В то же время техническое исполнение диагностических
приемов требует достаточно тщательной подготовки врача в связи с
особенностями биомеханики шейных ПДС, в частности верхних отделов.
Последовательность проведения исследования соответствует общим
принципам диагностики в мануальной медицине. Вначале проводится
исследование активных движений для ориентировочного установления объема
движений в необходимых направлениях. Затем в этих же направлениях
изучаются движения через сопротивление в изометрическом режиме для
установления степени заинтересованности мышц. Окончательным компонентом
диагностики является проведение исследования пассивных движений в
позвоночно-двигательных сегментах при условии максимально возможного
выключения мышц из акта движения.
Как правило, начинают исследование в положении больного сидя,
с руками, свободно опущенными на колени. Врач при этом может фиксировать своими руками надплечья пациента для исключения возможности
движений в плечевом поясе. Больной проводит активные движения в
направлении наклона кпереди (рис. 2), кзади (рис. 3), вбок (рис. 4).
Вращательные движения в обе стороны проводятся больным в положении
наклона головы кпереди (рис. 5), кзади (рис. 6) и в среднем положении
(рис. 7), что может указать врачу на наличие функциональных блокад в
верхнем или нижнем регионе шеи. Исследование вращения в шее с активным
участием больного проводится с применением следующего приема.
Врач вилкой, образованной 1 и 2 пальцами рук, фиксирует дужку
какого-либо позвонка. Больной при этом вращает головой в одну из
сторон. По степени подвижности позвонка врач определяет степень
подвижности в том или ином ПДС, наличие функциональных блокад или
гипермобильности их направление (рис. 8).
Изучение движений в этом отделе позвоночника с сопротивлением врача
движению проводится в такой же последовательности.
После этого изучаются пассивные движения. Врач, пальпируя
межостистые промежутки одной рукой, второй проводит пассивные наклоны
головы кпереди и кзади, определяя степень подвижности в
позвоночно-двигательных сегментах (рис. ]9, 10). Одновременно с
наклонами кзади целесообразно установить топику седьмого шейного
позвонка. Как известно, этот позвонок чаще всего является выступающим
в наибольшей степени на шейном регионе. Однако в некоторых случаях
таковым бывает шестой позвонок. Для уточнения этого необходимо
одновременно с пальпацией выступающего остистого отростка произвести
пассивный наклон головы кзади. Если пальпируемый отросток уходит
из-под пальца кпереди, то это свидетельствует о том, что врач исследует
шестой шейный позвонок. Если позвонок имеет минимальную подвижность значит пальпируется седьмой.
Наличие функциональных блокад между первым и вторым позвонками
проверяют, используя следующий прием. Врач пальцем пальпирует остистый
отросток второго позвонка, который находится под затылочным бугром.
Другой рукой проводится пассивное вращение головы на 20 - 25 градусов
в обе стороны. Отсутствие движения остистого отростка свидетельствует
о свободной подвижности в этом позвоночно-двигательном сегменте.
Появление движений в нем в пределах данного объема вращения указывает на
наличие функциональной блокады (рис. 11).
Наличие функциональной блокады в этом позвоночно-двигательном
сегменте можно установить так же, используя феномен принудительного
вращения второго позвонка при боковом наклоне головы. Врач пальцем
фиксирует остистый отросток C2, одновременно производя пассивный
наклон головы вбок. Перемещение остистого отростка в противоположную
сторону свидетельствует о нормальной подвижности в этом сегменте
(рис. 12).
Исследование вращательных движений проводится при условии
сохранения вертикальной оси позвоночника. Для этого в целях исключения
боковых наклонов врач локтем фиксирует надплечье больного, а ладонью
этой же руки фиксирует теменную часть головы. Второй рукой врач,
взяв больного за нижнюю челюсть, производит вращательные движения.
Изменив положение рук, производят вращение в противоположную сторону.
Наклон головы в сагиттальной плоскости позволяет направить
действия врача на верхний или нижний регион шеи. При наклоне головы
кпереди блокируются сегменты ниже C2 (рис. 3). В этом случае
ограничение подвижности в головных суставах проявляется более четко,
так как она не может быть компенсирована за счет нижележащих сегментов
[К. Левит, 1983]. В нормальных условиях вращение в этой позиции
составляет примерно 45 градусов [Й. Дворжак и др., 1986].
При наклоне головы кзади блокируются головные суставы. В данной
позиции будет более четко выявляться ограничения вращения в нижележащих
позвоночно-двигательных сегментах. При этом с увеличением наклона
головы кзади исследуются сегменты, расположенные более каудально
(рис. 14). Из среднего положения головы проводится ориентировочное
исследование вращательных движений в шейных позвоночнодвигательных
сегментах (рис. 15). Объем движений в этой позиции в среднем равняется
90 градусов [Й.Дворжак и др., 1986].
Исследование подвижности атланта относительно затылочной кости
производится при максимальном вращательном движении головы. Для этого
врач, стоя сзади больного, прижимает голову больного к себе и несколько
усиливает вращение, оказывая пружинящее давление на поперечный отросток
C1, расположенный между сосцевидным отростком и восходящей ветвью нижней
челюсти (рис. 16). В норме определяется минимальная подвижность
поперечного отростка. Возникновение боли и отсутствие какого-либо
движения свидетельствуют о наличии функциональной блокады.
Вращательные движения головы, как известно [К. Левит, 1983],
начинаются от сегмента C1 - C2, захватывают все остальные сегменты
шеи, верхнего грудного отдела и заканчиваются между четвертым и пятым
грудными позвонками. Для исследования подвижности в C7 - TH5 сегментах
используют следующий прием. Врач, стоя сзади больного, накладывает
ладони на надплечья и большие пальцы упирает в боковые поверхности
остистого отростка какого-либо из указанных позвонков. Больной активно
поворачивает голову в обе стороны, а врач по степени давления,
оказываемого остистым отростком на палец, определяет наличие или
отсутствие ограничения движения в соответствующем направлении
(рис. 17). Таким способом последовательно определяется подвижность в
верхнегрудных сегментах.
Для исследования пассивных боковых наклонов в положении больного
сидя врач, стоя сзади больного, рукой, приложенной на боковую
поверхность головы, наклоняет ее в сторону исследуемого сустава.
Боковой поверхностью 2 пальца другой руки врач упирается в боковую
поверхность шеи в месте проекции межпоперечных промежутков и создает
этим точку опоры, через которую происходит сгибание (рис. 18).
Большое диагностическое значение имеют приемы, которые позволяют
нагрузить или разгрузить шейный отдел позвоночника. При наличии
грыжевого выпячивания нагрузка создаваемая по оси позвоночного
столба, приводит к возникновению или усилению болевого синдрома.
Для выполнения приема больной сидит на кушетке, голова и шея его
находятся в среднефизиологическом положении. Врач, стоя сзади,
оказывает давление по вертикальной оси позвоночника руками, сцепленными
в "замок" и положенными на голову пациента (Рис. 19). В то же время
легкая тракция шеи, которая может быть выполнена в положении больного
сидя или лежа, приводящая к ослаблению боли, также свидетельствует о
наличии дискорадикулярного или дисколигаментарного конфликта.
Для исследования подвижности в отдельных позвоночно-двигательных
сегментах в положении больного сидя врач одной рукой прижимает голову
пациента к своему туловищу. При исследовании среднешейного региона
подбородок пациента располагается в локтевой ямке врача (Рис. 20),
а при исследовании нижнешейного региона в локтевой ямке
помещается лоб пациента (рис. 21). Пальцами этой же руки фиксируется
остистый отросток верхнего позвонка изучаемого сегмента (рис. 22).
Вилкой, образованной 1 и 2 пальцами другой руки, врач охватывает дужку
нижнего позвонка этого же сегмента (рис. 23). Для выполнения приема
врач, совершив небольшую тракцию для исключения нагрузки от веса головы,
производит пассивные смещения в позвоночно-двигательном сегменте
в дорзовентральном и латеро-латеральном направлениях, что соответствует
"игре суставов" (Рис. 24).
Исследование пассивных движений в положении лежа имеет
преимущество в связи с тем, что здесь шейные сегменты освобождаются
от мышечного влияния. Особенно это касается головных суставов.
Изучение боковых наклонов в этой позиции связано прежде всего с
сегментом C1 - C2, однако данный прием удобен и для исследования
нижележащих сегментов. При изучении сегмента C1 - C2 голова пациента
лежит на ладонях врача, боковые поверхности указательных пальцев его
фиксируют межпоперечный промежуток сегмента. Врач проводит вращение
головы через ось, проходящую через кончик носа, чем и совершает наклон
в исследуемом сегменте (рис. 25). Вторым пальцем руки врач создает
точку опоры, через которую совершается сгибание, а также препятствует
распространению этого движения на другие сегменты. При необходимости
исследования боковых наклонов в более каудальных сегментах пальцы
врача последовательно смещаются каудально, упираясь в межпоперечные
промежутки изучаемого сегмента, и голова наклоняется в эту сторону
(рис. 26).
Для определения боковых наклонов между C0 - C1 голова максимально
вращается в сторону и лежит на ладони врача, средний палец этой руки
пальпирует промежуток между поперечным отростком атланта и затылочной
костью. Вторая рука врача лежит сверху, на боковой поверхности головы
больного. Делая синхронные вращательные движения, ось которых проходит
через кончик носа, определяется подвижность между пальпируемыми
структурами (рис. 27).
При изучении подвижности в сегменте C0 - C1 в сагиттальной плоскости (кивки вперед и назад) рука врача, подведенная под голову снизу,
вилкой из 1 и 2 пальцев охватывает дужку первого позвонка и фиксирует
его поперечные отростки. При создании пассивного кивка вперед голова
немного наклонена вперед и другой рукой, упирающейся в лоб или
подбородок пациента, производится небольшой толчок в каудальном
направлении (рис. 28). При создании пассивного кивка кзади положение
рук такое же, но перед выполнением приема голова наклонена несколько
назад и толчок выполняется в краниальном направлении (рис. 29).
Мануальные методы лечения. Шейный отдел позвоночника, являющийся
наиболее подвижным и доступным отделом, имеет некоторые особенности
с точки зрения подхода к лечебным воздействиям на нем. Характерные
особенности верхнешейного отдела, его анатомических образований,
своеобразие биодинамики определяют оригинальность техники манипуляционных приемов. Нижнешейный отдел, имеющий непосредственную анатомическую
и функциональную связь с верхнегрудным, определяет необходимость
воздействия на эти регионы с учетом этих особенностей. Высокая подвижность и свободный доступ к различным поверхностям шейных позвоночнодвигательных сегментов (сзади, сбоку и даже спереди) позволили разработать значительное количество разнообразных лечебных приемов,
с пользуемых разными школами [Р. Мэнь, К. Левит, А. Стоддарт и др.].
Однако следует отметить, что легкая доступность приводит и к
достаточно частой травматизации при не квалифицированном применении
мануальной терапии на этом отделе позвоночника. Кроме того, высокая
степень опасности раздражения и даже в некоторых случаях травмирование
позвоночной артерии, позвоночного нерва, других рефлексогенных структур
должны заставить врача подходить с высокой степенью ответственности к
проведению манипуляций на шее.
Одним из необходимых условий для подготовки к проведению манипуляций является предварительное мышечное расслабление, в частности верхней
части трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку. Лучше всего
это происходит в положении больного лежа. Релаксация мышц достигается
использованием различных видов массажа и сочетанием массажа с тракцией
шейного отдела позвоночника. В этом случае больной лежит на спине, со
свободно свисающей головой, под которую врач подставляет бедро в
качестве опоры. Стоя у головного конца кушетки, врач руками охватывает
шею в области шейно-грудного перехода. Делая скользящие движения вдоль
заднебоковых поверхностей шеи, врач массирует мышцы и одновременно
производит тракцию. В верхнешейном отделе возможно создание небольшого
разгибания в шее, что увеличивает возможность фиксации пальцев врача
на затылочном бугре для проведения тракции. Вся процедура осуществляется с одновременным наклоном туловища врача кзади для облегчения
выполнения приема.
В таком же положении можно проводить тракционный прием. При этом
врач одной рукой фиксирует затылочный бугор, а второй - подбородок
больного. Отклоняясь кзади и за счет этого создавая тягу, врач
производит мягкую тракцию на выдохе больного (рис. 30).
Тракцию также можно выполнить в положении больного сидя на кушетке.
При этом врач, стоя сзади пациента, упирается кистями рук в голову
больного таким образом, чтобы большие пальцы лежали на затылке,
основания их - на сосцевидных отростках, а ладони - на боковых
поверхностях лица. Предплечья врача оказывают давление сверху на
надплечья больного (рис. 31). Тракция проводится в фазе выдоха
пациента, при этом врач как бы отжимает его голову вверх, надавливая
на плечи. Это движение сопровождается отклонением туловища врача кзади;
кроме того, возможно одновременное вращение головы больного в безболевую
сторону. Изменяя уровень расположения рук, врач может фиксировать
поперечные отростки различных позвонков, что соответственно определяет
уровень проводимой тракции.
Тракция одной рукой проводится в такой же позиции больного.
Врач, стоя сзади, фиксирует голову пациента таким образом, чтобы
подбородок больного находился в ямке локтевого сгиба врача, а затылок
удерживался пальцами этой же руки. Выпрямляя туловище, врач за счет
становой силы проводит тракцию, которая может сочетаться с вращением
головы (рис. 32).
Подобная фиксация головы используется также и для проведения
целенаправленных воздействий на шейный отдел позвоночника. В этом
случае пальцы руки, удерживающей голову, фиксируют остистый отросток
верхнего позвонка блокированного сегмента. Далее врач наклоняет голову
пациента кпереди и, совершая небольшую тракцию, вращает ее в сторону
функциональной блокады. Другой рукой удерживает остистый отросток
нижнего позвонка блокированного сегмента, препятствуя его вращению
(рис. 33, 34).
Вариантами этого приема являются воздействия, при которых фиксация
нижнего позвонка опосредуется не упором в остистый отросток, а упором
в поперечный отросток боковой поверхностью 2 пальца руки (рис. 35).
К. Левит рекомендует также проводить фиксацию боковых поверхностей
позвонка вилкой, образованной 1 и 2 пальцами руки. Дальнейшие действия
аналогичны описанным.
В положении сидя используются также некоторые приемы воздействия
на шейно-грудном переходе. Тракционно-экстензионный прием используется
при наличии вентродорзальных блокад в этом регионе. При этом пациент
в положении сидя закладывает свои руки в "замок" на затылке и разводит
локти в стороны. Врач, стоя сзади него, проводит свои руки под руки
пациента и накладывает пальцы на остистый отросток верхнего позвонка
блокированного сегмента (Рис. 36). При выполнении приема врач,
выпрямляясь, производит одновременно тракцию и толчок пальцами на
остистый отросток (рис. 37). В процессе выполнения приема врач
упирается в нижнегрудной отдел позвоночника туловищем или бедром.
При наличии ограничения движения в шейно-грудном переходе во
вращении выполняют следующий прием. Врач, стоя сзади сидящего больного,
рукой, приложенной к боковой поверхности головы, производит наклон вбок
в сторону блокады и одновременное вращение головы в противоположную
сторону. Этим достигается запирание движения в вышележащих сегментах
относительно блокированного. Большой палец другой руки упирается в
боковую поверхность остистого отростка нижнего позвонка блокированного
сегмента. После достижения преднапряжения проводится манипуляция
толчком (рис. 38).
Подобный прием можно выполнить в положении больного лежа на животе.
При этом подбородок его упирается в кушетку, а голова поворачивается в
сторону блокады. Врач, стоя рядом, накладывает руку на боковую
поверхность головы, расположенную сверху, а большой палец другой руки
упирает в боковую поверхность остистого отростка нижнего позвонка
блокированного сегмента с противоположной от него стороны. Толчок
проводится после достижения преднапряжения (рис. 39).
Манипуляции на шейном отделе позвоночника в положении больного
лежа имеют преимущества в связи с хорошим расслаблением мускулатуры.
Для выполнения мобилизационного или манипуляционного приема больной
лежит на кушетке лицом вверх. Голова его выступает за пределы
кушетки и лежит на предплечье врача, который фиксирует ладонью этой же
руки подбородок (рис. 40). Боковой поверхностью 2 пальца другой руки
врач упирается в поперечный отросток верхнего позвонка блокированного
сегмента. В дальнейшем возможны разнообразные манипуляции, направленные
на устранение блокад. При этом проводят манипуляции, сочетающиеся с
тракцией, когда обе руки врача осуществляют тракцию, и в момент ее
выполнения палец, лежащий на нижнем позвонке блокированного сегмента,
производит толчок в поперечном направлении относительно вертикальной
оси шеи (рис. 41).
При необходимости проводится манипуляция, в которой тракция
сочетается с вращением (рис. 42) или боковым наклоном (рис. 43).
В этом случае рука врача, на которой лежит голова пациента, одновременно
с легкой тракцией выполняет движение в нужном направлении.
Вариантом целенаправленной манипуляции является прием, при котором
голова пациента удерживается рукой врача. 1 и 2 пальцами этой руки
врач фиксирует дужку нижнего позвонка блокированного сегмента. Другой
рукой врач, удерживая подбородок больного, осуществляет тракцию и
одновременно ротацию (рис. 44) или боковой наклон (рис. 45) в зависимости от направления функциональной блокады.
В этой же позиции возможно выполнение мобилизации в вентродорзальном направлении. Здесь рука врача, лежащая на подбородке, оказывает
давление на него, направленное сверху вниз, смещая краниальную часть
шейного отдела позвоночника, а рука, фиксирующая дужку позвонка, определяет уровень воздействия (рис. 46).
Техника выполнения лечебных приемов на головных суставах определяется характерной биомеханикой в них. В связи с этим методики проведе-
ния мобилизации и манипуляций на сегментах C0 - C1 и C1 - C2 во многом
совпадают с методами диагностики.
В положении сидя мобилизация сегмента C0 - C1 выполняется в виде
давления, оказываемого пальцем на поперечный отросток первого шейного
позвонка. Давление проводится одновременно с наклоном головы в сторону
блокады и вращением ее в противоположную.
Мобилизация, проводимая при наличии функциональных блокад между
первым и вторым шейными позвонками в положении больного сидя,
соответствует приемам, проводимым на других участках шейного отдела
позвоночника.
Чаще выполняются приемы мобилизаций, и манипуляций на верхних
шейных позвоночно-двигательных сегментах в положении больного лежа.
Некоторые из них по технике выполнения соответствуют проведению
диагностических приемов, в основе которых лежит создание движений
вокруг оси, проходящей через нос (кивки). Необходимо учитывать,
что для воздействия на сегмент C0 - C1 в целях запирания движений в
нижележащих позвоночно-двигательных сегментах голова вращается до
состояния преднапряжения, после чего проводится мобилизация в форме
повторяющихся движений или манипуляция в форме толчка. Проведение
лечебных приемов на сегменте C1 - C2 не требует дополнительного
вращения головы.
Грудной отдел позвоночника и грудная клетка;
Анатомия и биомеханика.
Грудной отдел позвоночника вместе с ребрами и грудиной составляет
достаточно жесткую конструкцию, имеющую важное значение в биомеханике
всего опорно-двигательного аппарата. Позвоночник в его грудной
части состоит из ]12 позвонков, имеющих большую высоту тел относительно
межпозвонковых дисков по сравнению с другими отделами позвоночного
столба. Позвоночно-двигательные сегменты достаточно плотно
связаны с ребрами, которые имеют суставные поверхности с телами и
поперечными отростками позвонков. Все это обусловливает ограничение
подвижности в грудных отделах позвоночника.
Взаиморасположение суставных поверхностей дугоотростчатых,
реберно-поперечных и реберно-позвоночных суставов определяет направление
и объем движений в этом регионе. Здесь относительно свободны вращательные движения, особенно в верхних отделах, и объем их уменьшается в
каудальном направлении. Движения в сагиттальной плоскости (сгибание и
разгибание) в верхних отделах весьма ограничены, их объем несколько
увеличивается в нижнегрудном регионе. Боковое сгибание также
ограничено, и объем его относительно равномерно распределяется во всех
грудных позвоночно-двигательных сегментах. В норме эти движения
сопровождаются вращением тел позвонков в ту же сторону, однако
другие авторы [Г. Грюнман, 1983; Ф. Митчел, 1979] выделяют два типа
сопутствующих движений, которые могут проходить в форме вращения тел
позвонков как в сторону наклона (в области физиологического кифоза),
так и в противоположную (в остальных сегментах).
Функциональное исследование. Исследование проводится в различных
позициях. Ориентировочным, но весьма информативным тестом является
исследование так называемой "дыхательной волны". Пациент при
этой лежит на кушетке лицом вниз. Врач располагается рядом таким
образом, чтобы его глаза находились на одном уровне с туловищем
исследуемого, который делает несколько глубоких дыхательных
движений. Врач при этом может увидеть место ограничения движений
в сегменте, которое возникает во время вдоха или выдоха, что указывает
на направление функциональной блокады (Рис. 47). Кроме того, визуально
можно определить нарушения движения в ребрах, что необходимо оценивать,
сравнивая движения в грудной клетке с двух сторон. Следует отметить,
что блокады в ребрах могут выявляться на вдохе или выдохе. По мнению
К. Левита, наблюдение за дыхательными движениями во многих случаях более
надежно, чем ручное исследование грудного отдела позвоночника.
Изучение активных и пассивных движений в грудном отделе позвоночника производится преимущественно в положении исследуемого сидя верхом
на кушетке. В этом положении пациент проводит активные наклоны кпереди
(рис. 48), кзади (рис. 49), вращательные движения (рис. 50) и боковые
наклоны (рис. 51).
Для исследования пассивных движений в сагиттальной плоскости
пациент закладывает свои руки в "замке" на шее, а врач, одной рукой
удерживая локти больного, поднимает их, исследуя движения в
позвоночно-двигательных сегментах в разгибании (рис. 52),
или опускает, изучая пассивное сгибание (Рис. 53), другой рукой
пальпирует межостистые промежутки сверху вниз, определяя наличие
подвижности между остистыми отростками.
Пассивные движения во вращении исследуются в том же положении
пациента. Врач плотно прижимает его туловище, захватив противоположное
плечо рукой, пропущенной под локтем ближней к нему руки пациента.
Вращение туловища пациента вокруг вертикальной оси производится
движением туловища врача. Важным условием является исключение боковых
наклонов исследуемого, но допустим легкий наклон кпереди, особенно у
полных пациентов. Это улучшает доступ к остистым отросткам, Пальцами
другой руки врач пальпирует остистые или поперечные отростки смежных
позвонков (рис. 54). Уменьшение объема движения в блокированном
сегменте при пальпации остистых отростков врач отмечает в начале
движения, а при пальпации поперечных отростков (с противоположной стороны) в момент максимального вращения.
Для изучения боковых наклонов пациент скрещивает руки на груди,
а врач прижимает его туловище к себе, фиксируя противоположное плечо
рукой, пропущенной под руками пациента. Своим туловищем врач
производит небольшие толчковые движения, наклоняя туловище пациента
в противоположную сторону другой рукой производит пальпацию двух
смежных остистых отростков, определяя подвижность между ними (рис. 55).
Исследование подвижности в реберно-поперечных суставах производится
в тех же позициях врача и больного, что и при изучении вращения. Здесь
врач пальпирует в проекции реберно-поперечных суставов, находящихся
примерно на 3 - 3.5 см. в стороне от остистых отростков. Одновременно с
пальпацией врач производит пассивное движение туловища пациента.
При этом вначале делается наклон кзади, затем вращение в противоположную
сторону от исследуемого сустава и, наконец, наклон кпереди. В момент
выполнения движения врач должен ощутить некоторую подвижность головки
ребра (Рис. 56, 57, 58).
Определение подвижности ребер можно проводить в положении пациента
сидя или лежа. При этом исследуемый закладывает одну руку себе за
голову, а врач, стоя сзади, пропускает свою руку в отверстие, созданное
рукой пациента, и удерживает его за локоть. Больной совершает глубокие
дыхательные движения, во время которых врач поднимает и опускает его
локоть. Причем локоть поднимается во время вдоха (рис. 59, 60),
а опускается во время выдоха (рис. 61). Другой рукой врач проводит
пальпацию межреберных промежутков и определяет наличие ограничения
подвижности между ребрами, которое может возникать на вдохе
или выдохе.
Очень информативны исследования позвоночника и связанных с ним
тканей пальпаторным методом. Пациент находится, в положении лежа на
животе, а врач производит пальпацию остистых отростков, оказывая
давление на их оси, боковые поверхности, производя встречное
надавливание на соседние позвонки. Пальпируют также надостную связку,
определяя при этом степень натяжения ее, расстояние между остистыми
отростками, наличие болезненности и т. д. (рис. 62, 63, 64).
Для определения реакции кожи используют как различные приемы,
принятые в неврологической практике, изучая болевую, тактильную,
температурную чувствительность, так и широко применяемый в медицине
метод Киблера. Для этого врач захватывает кожу спины 1 и 2 пальцами
рук и проводит вдоль позвоночника, перехватывая складку между пальцами.
В случае повышения тургора кожи, что может соответствовать зоне расположения функциональной блокады, складка будет выскальзывать из пальцев
исследователя (рис. 65).
Поскольку ирритация раздражения, идущая из блокированного сегмента,
может распространяться не только по дерматомам, но и по соответствующим
миотомам, необходимо исследовать также мышцы, расположенные рядом
с ПДС. С этой целью проводят пальпацию межпоперечных промежутков с
помощью вилки, образованной 2 и 3 пальцами выпрямленной руки. Другая
рука при этом производит дополнительное надавливание сверху на пальцы
для усиления проприоцепции врача (рис. 66).
Мануальные методы лечения. Тракционные приемы используются в
случаях, если имеются показания к проведению нецеленаправленных
способов воздействия. При воздействии на средне и нижнегрудной
отдел позвоночника пациент сидит на кушетке, положив одно предплечье на
другое и захватив свои локти. Врач, стоя сзади больного, удерживает его
за локти и производит тракцию с небольшим наклоном кзади (рис. 67).
Для воздействия на верхнегрудной отдел пациент складывает руки
крестообразно на груди и захватывает руками плечи с противоположных
сторон. Врач производит тракцию, захватив своими руками локти пациента.
При этом правая рука врача фиксирует левый локоть, а левая
рука - правый локоть пациента (рис. 68).
Тракционно-экстензионный прием выполняется следующим образом.
Пациент сидит на кушетке со скрещенными руками, ладонями захватив свои
плечи. Подняв локти, он упирается в подключичные ямки врача, который
стоит перед ним и фиксирует спереди своими ногами колени больного.
Охватывая туловище пациента сзади, врач накладывает свои пальцы на
остистый отросток необходимого сегмента. Отклоняясь кзади и
выпрямляясь, врач проводит тракцию с одновременным разгибанием туловища,
попутно оказывая давление на позвоночник (рис. 69). Это действие
проводится несколько раз с упором рук врача в разных отделах
позвоночника снизу вверх.
Мобилизация ритмическими движениями и давлением может проводиться
во всех направлениях движения грудного отдела позвоночника.
Для проведения мобилизации в дорзовентральном направлении удобен
прием, когда пациент сидит верхом на кушетке. При этом для воздействия
на средне и нижнегрудном отделах руки его вытянуты вперед и кверху и
уложены на колено врача, стоящего на кушетке перед ним. Врач, отводя
колено от больного, проводит таким образом тракцию и небольшое
разгибание. Гороховидной костью другой руки врач надавливает на
остистые отростки последовательно снизу вверх, сочетая давление с
отведением ноги (рис. 70).
Для подобного воздействия на верхнегрудном отделе позвоночника
пациент кистями обеих рук упирается в свой подбородок, а локти кладет на
колени врача. Остальные действия аналогичны ранее описанным (рис. 71).
Мобилизация во вращении также проводится в положении пациента сидя
на кушетке. Руки его крестообразно сложены на груди. Врач, фиксируя
туловище больного к себе, производит его вращение. Большой палец другой
руки врача упирается в боковую поверхность остистого отростка нижнего
позвонка блокированного сегмента со стороны, противоположной вращению,
и оказывает противоудержание его. Проведение мобилизации в верхнегрудном отделе позвоночника подобно описанному приему, однако руки пациента
здесь сцеплены на затылке (рис. 72). Особое значение при проведении
этих приемов имеет сохранение вертикальной оси позвоночника.
В практике мануальной терапии имеется ряд контактных приемов,
которые используются в целях мобилизации и манипуляции, на грудном
отделе позвоночника. Для их выполнения больной лежит лицом вниз.
Врач, стоя сбоку от него, производит давление гороховидной костью или
гипотенаром на остистые или поперечные отростки. В некоторых случаях
целесообразно применить воздействие двумя руками. При этом одна рука
надавливает на остистый отросток вышележащего позвонка, а другая - на
поперечный отросток нижележащего позвонка блокированного сегмента.
Наиболее широко используют прием "крестообразного давления", когда
гороховидная кость одной руки давит на поперечный отросток нижележащего
позвонка, а другая рука - на поперечный отросток вышележащего позвонка
блокированного сегмента (рис. 73). Оптимальным будет толчок, проведенный на выдохе, причем исходить он должен от плеч врача. Если хорошо
выражен мышечный массив, одновременно с давлением производят
винтообразные движения кистями, что позволяет несколько сдвинуть мягкие
ткани и облегчить доступ к поперечным отросткам.
Данный прием не всегда позволяет провести хорошую мобилизацию в
верхнегрудном отделе, так как здесь лопатки и мышцы затрудняют подход к
поперечным отросткам. В этом случае пациента укладывают на край
кушетки, чтобы его рука опускалась с нее. В таком положении лопатка
смещена в сторону, и врач одной рукой производит надавливание на
поперечный отросток нижнего позвонка блокированного сегмента (рис. 74).
В некоторых случаях рекомендуется другой рукой зафиксировать голову
пациента, которая повернута к врачу [К. Левит, 1983].
Мобилизацию и манипуляцию во вращении удобно проводить в положении
пациента сидя верхом на кушетке. Руки его сцеплены на затылке. Врач
плотно фиксирует его туловище, взявшись за противоположное плечо рукой,
как и при проведении диагностики на вращение. Гороховидной костью или
большим пальцем другой руки врач давит на боковую поверхность остистого
или на поперечный отросток верхнего позвонка блокированного сегмента
с противоположной стороны. После достижения преднапряжения в максимальном вращении врач производит подталкивание позвонка (рис. 75).
Мобилизацию и манипуляцию реберно-поперечных суставов и ребер можно
проводить в положении больного лежа и сидя. Пациент, лежа на спине,
кладет руку, находящуюся с другой стороны от врача, на противоположное
плечо. Врач, стоя сбоку от больного и взявшись за это плечо,
подтягивает его кверху, тем самым вращая туловище. Вторая рука, кисть
которой собрана в положение "руки акушера", прикладывается к спине
пациента таким образом, чтобы мизинец находился рядом с позвоночником,
а тенар был расположен в проекции реберно-поперечного сустава (рис. 76).
В такой позиции туловище возвращается в исходное положение, и на выдохе
больного врач производит давление своим туловищем на руку пациента,
лежащую на грудной клетке (рис. 77).
В положении пациента сидя действия врача и больного подобны тем,
которые проводятся при исследовании сустава. Однако здесь контакт с
суставом осуществляется не пальцем, а гороховидной костью, и давление
на него проводится после достижения преднапряжения в момент наклона
пациента вперед (рис. 78).
Воздействие на реберно-грудинные сочленения проводится в положении
больного на спине. Врач, стоя у головного конца кушетки, упирается
пальцами в края двух расположенных симметрично ребер в местах их
присоединения к грудине. Врач оказывает небольшое сопротивление
движению ребер на вдохе и создает легкий толчок в каудальном
направлении на выдохе больного (Рис. 79).
Манипуляции на ребрах осуществляются в положении больного лежа на
животе. Здесь необходимо освободить, пространство закрытое лопаткой.
Для этого пациент, лежа на краю кушетки, опускает руку вниз. В данном
случае возможна контактная манипуляция гороховидной костью выпрямленной
руки на угол ребра или крестообразный прием, когда одна рука оказывает
давление на ребро, а вторая - на поперечный отросток соответствующего
позвонка.
При манипуляции на 10 - 12 ребрах врач стоит сбоку от больного, со
стороны предполагаемого воздействия, если имеется блокада на вдохе.
Большие пальцы накладываются на верхний край ребра, и на максимуме
выдоха врач осуществляет толчок в каудальном направлении (Рис. 80).
При блокаде ребра на выдохе врач стоит с противоположной стороны и осуществляет толчок в краниальном направлении на вершине вдоха (рис. 81).
Манипуляции на 1 ребре проводятся в положении больного сидя на
кушетке. Врач, стоя сзади, удерживает его туловище своим. Приложив
руку к боковой поверхности головы пациента, врач поворачивает ее и наклоняет в сторону манипуляции. Боковой поверхностью указательного пальца другой руки, расположенной вертикально относительно надплечья больного, врач надавливает на 1 ребро в каудальном направлении (рис. 82).
Для дополнительной фиксации туловища пациент в некоторых случаях может
опираться на колено врача (рис. 83).
Тазовый пояс и поясничный отдел позвоночника
Анатомия и биомеханика тазового пояса.
Тазовый пояс состоит из крестцовых, подвздошных костей и пятого
поясничного позвонка, которые укреплены мощными связками. В его состав
также входят крестцово-подвздошные суставы и лобковое сочленение
(рис. 84).
Ряд авторов [Г. Гутман, К. Левит, ]1983] выделяют три типа таза,
строение которого во многом может определить развитие патобиомеханических изменений.
Первый тип - "Нормальный", или "средний", с наклоном диска
L5 - S1 по отношению к горизонтальной линии на 35 - 50 градусов;
тело пятого поясничного позвонка имеет незначительно выраженную
клиновидную форму, хорошо развитые поперечные отростки. Диск L5 - S1,
как правило, ниже, чем диск L4 - l5. У людей с подобным типом
таза отмечается склонность к развитию функциональных блоков в ПДС
L5 - S1 в большей степени, чем гипермобильность.
Второй тип - "ассоциированный" имеет наклон диска L5 - S1 по
отношению к горизонтальной линии 15 - 30 градусов, тело пятого
поясничного позвонка имеет прямоугольную форму, поперечные отростки
небольшие. Высота диска L5 - S1 больше, чем L4 - l5, что способствует
развитию гипермобильности в люмбосакральном переходе.
Третий тип "перегруженный", у которого наклон диска L5 - S1 по
отношению к горизонтальной линии составляет 50 - 70 градусов, а тело
L5 позвонка имеет выраженную клиновидную форму. Высота диска
L5 - S1 небольшая. У людей, имеющих подобный тип тазового пояса,
как правило, перегружены люмбосакральные, тазобедренные и коленные
суставы. У них часто возникают функциональные блокады в поясничнокрестцовых ПДС, крестцово-подвздошных суставах а между остистыми
отростками поясничных позвонков наблюдается развитие неоартрозов
[К. Левит, 1983].
Крестцово-подвздошные суставы с точки зрения функций тазового пояса
играют решающее значение. Суставные поверхности его бугристы, не
соответствуют друг другу и имеют неправильную форму. Они по форме
несколько напоминают ушную раковину. В связи с этим они относятся к
числу малоподвижных. Некоторые авторы вообще отрицают наличие
движения в этих суставах. Однако М. Фригейро (1974), М. Зуттер
и другие доказали факт подвижности в суставах и описали оси их вращения,
из которых основной является горизонтальная, проходящая через второй
крестцовый позвонок. Вокруг этой оси происходит движение в форме
качания (нутация), осуществляемого в виде дорзального и вентрального
кивков [К. Левит, 1973-1983].
Функциональное исследование тазового пояса. Имеется ряд приемов,
позволяющих оценить взаиморасположение суставных поверхностей
крестцово-подвздошного сустава, наличие патобиомеханических расстройств
и различных клинических признаков, связанных с ними. Исследования при
этом проводятся как с воспроизведением активных движений самим больным,
так и без его активного участия.
Внешний осмотр в определенной степени дает информацию о наличии
дисфункций в тазовом поясе. Об этом будут свидетельствовать: деформация
ромба Михаэлиса, различный уровень подъягодичных складок, отклонение от
вертикальной оси межъягодичной складки, смещение реберного края в
сторону. При наличии функциональной блокады в крестцово-подвздошном
сочленении отмечается псевдоукорочение гомолатеральной ноги в
положении больного лежа. Однако в сидячем положении эта нога будет
казаться длиннее [Й. Дворжак, 1986].
Весьма информативным будет пальпаторное определение уровня расположения и симметричности задних (рис. 85) и передних (рис. 86)
верхних остей, а также гребней подвздошных костей. Пальпацию гребней и
подвздошных костей производят сверху. Это особенно важно при наличии
напряжения мышечных слоев, прикрепляющихся к подвздошной кости, так как
при этом может создаться впечатление о неравном уровне стояния гребней.
Для исключения этого нужно отодвинуть мягкие ткани и пальпировать
костные структуры сверху (Рис. 87). Задние и передние ости подвздошных
костей, как правило, пальпируются снизу.
Если пальпируемые образования находятся на одном уровне, это
свидетельствует о равной длине конечностей и нормальных взаимоотношениях
между костями тазового пояса. В случае, если все пальпируемые точки
с одной стороны расположены ниже, чем с противоположной, можно говорить
об укорочении соответствующей конечности. Это необходимо уточнить
с помощью дополнительных исследований и прежде всего измерением всей
нижней конечности, а также голени и бедра по отдельности. Кроме того,
иногда разную длину ног можно увидеть в положении лежа или в висе на
перекладине. Весьма существенным в установлении статики является
взвешивание пациента на двух напольных весах. Необходимо при этом,
чтобы исследуемый не видел показателей веса и не смог скоординировать
нагрузки на обе ноги. Считается, что разница в весе более 5 кг на
одну ногу свидетельствует о грубом нарушении осанки. Однако
заключение об истинном синдроме "косого таза", связанного с укорочением
конечности, можно делать после исключения других биомеханических
нарушений, которые могут проходить в ключевых ПДС, а также в крестцовоподвздошных суставах [Я. Ю. Попелянская, 1983; К. Левит, 1973].
Патологические изменения, возникающие в тазовом поясе, связаны
прежде всего с илиосакральным смещением или илиосакральной блокадой.
Илиосакральное смещение, или "тазовое выжимание" [Крамер, цит. по Я. Ю.
Попелянскому, 1983], - это процесс патологической фиксации
ротированной половины таза относительно другой в направлении, противоположном движению ноги. По мнению К. Левита, эта форма нарушения
деятельности тазового пояса вызывается разнообразными причинами,
имеющими рефлекторный характер и вовлекающий в процесс подвздошнопоясничную мышцу.
Пальпация вышеуказанных пунктов у пациентов с илиосакральным
смещением выявляет некоторые варианты нарушения их симметрии. Чаще
всего можно видеть, что задневерхняя ость подвздошной кости на стороне
смещения расположена ниже, чем на про- тивоположной, в то время как
передне-верхняя ость с этой стороны находится выше. Гребни подвздошных
костей в данном случае расположены на одном уровне. Кроме того, на
стороне смещения опущена подьягодичная складка и изменена позиция
седалищного бугра. В некоторых случаях задние или передние ости
расположены на одном уровне, но в этом случае две другие точки пальпации
будут смещены относительно противоположной стороны. Имеется ряд
признаков, позволяющих подтвердить наличие крестцово-подвздошного
сдвига. Один из наиболее адекватных и часто употребляемых - это
феномен "опережения", или симптом Педалью. Врач, стоя сзади больного,
1 пальцем фиксирует задневерхние ости подвздошных костей. Больной в это
время проводит наклон вперед, во время которого ость, расположенная
ниже, опережает в движении противоположную (рис. 88). Это состояние
сохраняется около 20 сек., после чего положение остей восстанавливается
на одном уровне. Данный феномен может быть выявлен и в случае,
если задневерхние ости находятся - на одном уровне, но изменена
позиция передних, что указывает на наличие крестцово-подвздошного
сдвига.
Дж. Меннелем разработано несколько тестов, позволяющих подтвердить
наличие заднего смещения. Один из них, напоминающий известный в
неврологии симптом Бассермана, проводится следующим образом:
пациент лежит на животе, а врач производит пассивное переразгибание ноги
в тазобедренном суставе, отличие от приема Вассермана (рис. 89)
здесь врач второй рукой фиксирует седалищный бугор с исследуемой
стороны, что ограничивает движения в поясничном отделе позвоночника,
а движения осуществляются в тазобедренном и крестцово-подвздошном
суставах (рис. 90). Ограничение движения и боль, возникающая при
проведении пробы, свидетельствуют о заинтересованности этих образований.
Следующий симптом Меннеля выявляется в положении пациента на спине,
на краю кушетки. В этом случае пациент руками прижимает к своему
туловищу ногу, лежащую ближе к центру кушетки и согнутую в коленном и
тазобедренном суставах. Таким образом он производит фиксацию таза к
кушетке и ограничивает его движения. Другая нога свободно свисает с
кушетки. При наличии крестцово-подвздошного смещения пациент не
сможет произвести дорзальное сгибание в ноге и она не опустится ниже
уровня кушетки (рис. 91).
Приём гиперабдукции, или симптом Патрика, также проводится в
положении пациента на спине. Одна нога его выпрямлена, а вторая
согнута в коленном и тазобедренном суставах таким образом, чтобы ее
стопа располагалась рядом с коленным суставом другой ноги. Из этого
положения врач проводит пассивное отведение колена согнутой ноги,
несколько прижимая ее к кушетке. Другой рукой врач фиксирует бедро
ноги, лежащей прямо. В норме колено должно достичь кушетки. На стороне
крестцово-подвздошного смещения между коленом и кушеткой имеется
значительное расстояние (рис. 92). Это движение может быть ограничено
также в случае заинтересованности тазобедренного сустава.
Отдифференцировать локализацию процесса позволяет пальпация. При этом в
случае крестцово-подвздошного смещения будет болезненной пальпация
наружного края симфиза, где прикрепляются приводящие мышцы. Болезненная
пальпация в проекции вертлужной впадины будет свидетельствовать
о заинтересованности тазобедренного сустава. Кроме того, дополнительными признаками наличия крестцово-подвздошного смещения могут быть:
болезненность при пальпации подвздошной мышцы, задней и передних остей,
а также гребня подвздошной кости.
Крестцово-подвздошная блокада может встречаться одновременно с
синдромом "косого таза", но чаще встречается отдельно [К. Левит, 1983].
Блокада сустава связана с ограничением подвижности в нем, которое
можно выявить, применяя вышеописанные тесты Патрика и Меннеля, а также
ряд других приемов.
"Спайн-симптон" заключается в определении подвижности в крестцовоподвздошном сочленении при активном участии пациента. При его выполнении больной находится в вертикальном положении. Врач 1 пальцем одной
руки фиксирует задневерхнюю ость подвздошной кости исследуемого
сустава, а 1 пальцем другой - остистый отросток крестца на этом же
уровне. Пациент поднимает ногу, согнутую в коленном и тазобедренном
суставах, а врач в это время наблюдает за смещением фиксируемой ости
относительно пальца, находящегося на срединной линии. Если подвижность
в суставе не изменена, движение ости будет направлено книзу. В случае
блокады его ость будет направляться кверху (рис. 93). Более точные
указания на наличие блокад в этом сочленении будет давать исследование
пассивной подвижности в нем. Имеется несколько приемов, позволяющих
это воспроизвести. По мнению К. Левита (1982), один из наиболее
адекватных тестов выполняется в положении пациента на спине. Врач,
стоя с противоположной стороны от исследуемого сочленения, приводит
кнутри ногу пациента, согнутую в коленном и тазобедренном суставах,
удерживая ее за колено. Приведение ноги производят до того момента,
когда начнется вращение таза, что свидетельствует о наличии преднапряжения в связках исследуемого сустава. Со стороны, где имеется его
блокада, преднапряжение будет достигаться значительно раньше, чем
с противоположной стороны. Врач, кроме того, производит легкое
пружинное надавливание по оси приводимого бедра, а другой рукой,
которой пальпируется крестцово-подвздошное сочленение, определяет
наличие или отсутствие движения подвздошной кости относительно крестца
(рис. 94).
Исследование пассивной подвижности в сочленении можно пРоизвести в
положении пациента на боку. Врач, стоя перед больным, пальпирует
сочленение, как правило, несколько ниже задневерхней ости (рис. 95).
По нашему мнению, наиболее удобно исследование подвижности в положении
пациента на животе. Врач одной рукой захватывает снизу подвздошную
кость в области передневерхней ости и, предварительно создав преднапряжение в суставе за счет подтягивания подвздошной кости кверху,
производит легкие толчки кончиками пальцев с небольшой амплитудой.
Другая рука пальпирует крестцово-подвздошное сочленение (рис. 96).
Анатомия и биомеханика поясничного отдела позвоночника. Поясничный
отдел позвоночника состоит из пяти позвонков и люмбосакрального перехода, которые образуют при участии двенадцатого грудного позвонка
шесть ПДС. Поясничные позвонки сообразно их функции имеют крупные
размеры, достаточно большую площадь поверхности тел. Межпозвонковые
диски здесь высокие (1/3 тела позвонка). Форма и расположение
суставных поверхностей ПДС поясничного отдела определяют движения в них
преимущественно в сагиттальной плоскости. По данным разных авторов,
суммарный наклон вперед (сгибание) в этом отделе достигает 60 - 80
градусов, разгибание - 30 - 35 градусов. Боковые наклоны во
фронтальной плоскости проводятся в пределах 20 - 30 градусов.
Вращение здесь резко ограничено и составляет примерно 10 - 15
градусов. Однако оно сопровождает боковой наклон в обязательном
порядке. Позвонки при этом вращаются в противоположную сторону без
наклона.
Функциональное исследование поясничного отдела позвоночника.
Вначале производится изучение активных движений, которые выполняются
больным в положении стоя. При выполнении любого движения
необходимо обращать внимание не только на объем, но и на динамику его
исполнения. Это позволяет наряду с оценкой целостной функции
поясничного отдела позвоночника визуально определять некоторые
признаки патобиомеханических нарушений в конкретных (отдельных) ПДС.
Наклон вперед при выпрямленных ногах без развода колен. Врач определяет расстояние от опущенных рук до пола (рис. 97). При этом
определяется не только увеличенное положительное расстояние от пальцев
до пола, но и "отрицательное% расстояние, если пациент касается пола
всей ладонью. Это может указывать на признаки гипермобильности
в ПДС или на способность к перерастяжению ишиокруральной мускулатуры
[К. Левит, 4973].
Достаточно информативной является проба Шоберга. При этом
измеряется расстояние между остистыми отростками двух позвонков,
чаще всего L5 и Th12. При наклоне вперед это расстояние в норме
должно увеличиваться. При наличии патологических изменений в этом
регионе оно остается без изменений.
Наклон кзади (рис. 98) позволяет предположить наличие признаков
артроза дугоотростчатых суставов, в случае если это движение вызывает
болевую реакцию. Усиление лордоза в момент наклона кзади может свидетельствовать о наличии локальной гипермобильности. Осмотр пациента
спереди при наклоне его вперед позволяет врачу более четко определить
наличие асимметричности в движении туловища, которая может быть
связана с наличием патобиомеханических расстройств в поясничном
отделе позвоночника и тазовом поясе.
При боковом наклоне необходимо обращать внимание на то, чтобы
пациент не сгибал коленные суставы и не отклонялся кпереди и кзади.
Следят также, до какого места ноги пациент достанет кончиками пальцев
(чаще всего - несколько ниже колена); плавно ли происходит изгиб в
динамике движения или в каком-либо месте возникает как бы "надлом%, что
свидетельствует о наличии функциональной блокады. При нормальном объеме
бокового сгибания вертикальная линия, опущенная от задней подмышечной
складки, должна проходить через межъягодичную складку. Отклонение этой
линии до противоположного гребня подвздошной кости является
признаком гипермобильности (рис. 99).
По мнению Ф. Гайманса (цит. по К. Левиту, 1983), необходимо
обращать внимание на вращательную синкинезию таза, которая в нормальных
условиях возникает при боковых наклонах туловища. Таз при этом
производит сложное движение: при наклоне до уровня тораколюмбального
перехода таз вращается в противоположную от наклона сторону, а при
достижении люмбосакрального перехода таз вновь вращается в противоположную сторону. Отсутствие синкинезии указывает на наличие функциональной блокады в каком-либо из этих отделов.
Наибольшую информацию о подвижности в различных ПДС дает изучение в
них пассивной подвижности. Имеются различные методики проведения этих
исследований [Р. Мэнь, 1970; Стоддарт, 1961, и др.]. К. Левит рекомендует проводить исследование пассивной подвижности ПДС поясничного
отдела позвоночника в положении больного лежа на кушетке. Исследование
пассивного сгибания проводится в двух вариантах.
1 Больной лежит на спине. Врач одной рукой захватывает обе ноги
пациента. При этом одна нога его заброшена на другую. Врач, приподни-
мая ноги пациента и приближая их к брюшной стенке, другой рукой проводит
пальпацию межостистых промежутков (рис. 100), определяя наличие
подвижности.
2 Больной лежит на боку, лицом к врачу, с согнутыми в коленных и
тазобедренных суставах ногами. Врач бедрами прижимает колени пациента
и, производя качающие движения, подтягивает их кпереди, к брюшной
стенке. Руками проводится пальпация межостистых промежутков для
определения подвижности в ПДС (Рис. 101).
Пассивное разгибание в поясничных ПДС проводится также в нескольких
вариантах.
1. Нижняя и верхняя "левады". С помощью приема нижней "левады"
изучается пассивная экстензия в нижнепоясничном регионе. Здесь пациент
лежит на животе, руки расположены вдоль туловища. Врач одной рукой,
захватывает ноги пациента несколько выше коленных суставов и
приподнимает их, производя качающие движения. Свободной рукой
производится пальпация межостистых промежутков Для облегчения нагрузки
врач может производить упор коленом в кушетку (рис. 102). Верхняя
"левада" проводится в целях изучения пассивной подвижности в нижнегрудном и верхнепоясничном регионах. Положение пациента такое же, но руки
вытянуты вперед. Врач одной рукой захватывает руки пациента в области
середины плечевых костей и приподнимает головной конец туловища кверху.
Другой рукой проводится пальпация подвижности в ПДС (рис. 103).
2. Больной лежит на боку лицом к врачу согнутыми в коленных и
тазобедренных суставах ногами. Врач одной рукой захватывает ноги
больного и постепенно отводит их, производя качающие движения. Другой
рукой пальпирует межостистые промежутки (рис. 104). В этой позиции
возможно изучение подвижности как в сторону разгибания, так и сгибания
позвоночника.
Исследование пассивного бокового сгибания проводится в таком же
положении больного, но при соблюдении условий, что ноги согнуты в
коленном и тазобедренном суставах под прямым углом так, что голени
расположены параллельно туловищу. Врач захватывая ноги пациента в
области колена или голени, поднимает их кверху, одновременно производя
пальпацию остистых отростков позвонков с вогнутой стороны,
т.е. сверху (рис. 105). Й. Дворжак с соавторами (1987)
указывают на возможность исследования вращения в сегменте L5 - S1,
где движения в этом направлении могут составлять 5 - 6 градусов.
Пациент при этом сидит верхом на кушетке, руки сцеплены за головой.
Врач одной рукой прижимает туловище пациента к себе, удерживая его за
плечи. Этой же рукой проводится пассивное вращение. Двумя пальцами
другой руки врач пальпирует остистый отросток L5 позвонка и верхнюю
точку остистого гребня крестца. Смещение пальцев, фиксирующих данные
точки, во время пассивного вращения будет указывать на обьём движения
в L5 - S1.
Следует отметить, что все описанные приемы изучения пассивных
движений в ПДС необходимо проводить как можно легче и безболезненнее,
чтобы правильно оценить состояние ПДС. Мы можем встретиться как с
блокированным, так и с гипермобильным ПДС, и грубое воздействие может
привести к рефлекторной мышечной реакции, что приведет к ограничению
подвижности в ПДС и неправильной оценке его состояния.
В комплекс обследования больного обязательно включается изучение
крестцово-копчикового сочленения. Начинают исследование с наружной
пальпации, надавливая на конец копчика, подтягивая его в вентродорзальном направлении. Нужно также пальпировать боковые его поверхности.
При наличии болезненности проводится пальпация через прямую кишку.
Здесь необходимо пальпировать крестцовокопчиковую связку и мышцу,
поднимающую анус, напряжение которых приводит к блокаде копчика.
Исследования связок, фиксирующих тазовые кости, проводятся в
положении больного на спине. При этом для определения степени
нагруженности lig. iliolumbalis врач сгибает ногу пациента, расположенную с противоположной от него стороны, в коленном и тазобедренном
суставах на 90 градусов, приводит колено пациента кнутри и производит
толчок по оси бедра (рис. 108). Возникновение неприятных ощущений
или боли в поясничном регионе свидетельствует о заинтересованности
этой связки в патологическом процессе.
Для исследования lig. iliosacralis врач приводит колено в направлении к противоположному плечу (Рис. 107). Толчок оказывается также по
оси бедра.
Исследование lig. Sarcotuberalis проводится таким же образом,
однако колено здесь приводится к гомолатеральному плечу (Рис. 108).
Мануальные методы лечения поясничного отдела позвоночника и тазового пояса. Как и на других отделах позвоночника, на поясничном отделе
тракции занимают важное место среди нецеленаправленных методик мануальной терапии. Применяя их, учитывают характер и направленность
патобиомеханических расстройств в ПДС. Тракции могут носить как
однонаправленный характер, т. е. когда нагрузка создается по
вертикальной оси позвоночника, так и разнонаправленный, когда нагрузка,
создаваемая по вертикальной оси, сочетается с движениями в сгибании
кпереди, кзади или вбок. Выполняются они в разных положениях больного
и врача.
При проведении тракции в положении сидя больной находится на краю
кушетки в позиции, как и при проведении тракции на нижнегрудном отделе
(рис. 67). При наличии у пациента уплощения поясничного лордоза или
кифозирования тракция дополняется наклоном туловища кзади.
Однако у больных с подобной формой патобиомеханических расстройств
тракцию лучше проводить в положении лежа. Один из вариантов этого приема
заключается в том, что пациент лежит на животе и удерживается руками за
головной конец кушетки. Врач, стоя у ножного конца кушетки, двумя
руками захватывает ноги больного в области голеностопных суставов и,
отклоняясь кзади, производит вытяжение больного.
Нагрузка при этом направлена по оси позвоночника, при наличии кифоза
возможно одновременное разгибание в поясничном отделе позвоночника за
счет подъема ног пациента (рис. 109).
Очень часто в такой же ситуации проводят тракции в положении
пациента лежа на спине. При этом он лежит таким образом, чтобы таз
был расположен на ножном конце кушетки. Ноги согнуты в коленных и
тазобедренных суставах. Врач фиксирует руками голени больного так,
чтобы предплечья находились в области подколенных ямок, и, производя
наклоны туловища кзади, приподнимает таз больного с одновременной
тракцией (рис. 110). Подобный прием выполняется, если врач становится
на колени на кушетку. Остальные действия проводятся аналогично
описанным.
При сохранившемся лордозе или гиперлордозе в поясничном отделе
позвоночника проводят тракцию по оси позвоночника в положении пациента
на спине. В этом случае адекватным будет применение приема форсированного сгибания. При этом пациент лежит с согнутыми ногами в коленных и
тазобедренных суставах и пытается разогнуть их в бедрах. Врач, стоя
рядом с больным или у головного конца кушетки, сопротивляется этому
движению (рис. 111). Через 5 - 7 сек. больной расслабляется, и врач
производит форсированный толчок на колени, прижимая их к туловищу
(рис. 112). По мнению К. Левита, с помощью этого приема достигается
расслабление поясничной мускулатуры и происходит раскрытие межпозвонковых отверстий.
При наличии ограничения бокового сгибания возможно проведение трак-
ции с наклоном в сторону. При этом больной сидит на кушетке, а врач,
стоя за его спиной, упирается одним коленом на кушетку. Руками,
сцепленными в "замок", врач захватывает туловище пациента таким
образом, чтобы боковая поверхность туловища больного оказалась в области подмышечной впадины врача, кисти которого упираются в боковую
поверхность противоположной стороны туловища, несколько выше гребня
подвздошной кости. Выпрямляясь, врач производит тракцию с одновременным давлением на боковую поверхность поясницы (Рис. 113).
Подобным образом применяется тракция и на нижнегрудном отделе позвоночника.
При выраженных мышечно-тонических реакциях в поясничном регионе
часто применяют прием специального массажа, сочетающегося с
мобилизацией. При этом больной располагается на кушетке, лежа на боку
с согнутыми ногами. Врач, стоя перед ним, упирается одним предплечьем
на плечо, а вторым - на гребень подвздошной кости. Пальцами рук врач
захватывает медиальный край мышцы - разгибателя спины, расположенной
ближе к врачу. Оказывая одновременное давление локтями, врач проводит
боковое сгибание, сопровождая это движение подтягиванием кончиками
пальцев к себе мышечного массива, что может давать хорошее расслабление
сокращенной мускулатуры (рис. 114).
Среди методов целенаправленного воздействия наиболее распространенной методикой является прием стопорения [К. Левит, 1973], который используется как для мобилизации, так и для манипуляций на поясничном
отделе позвоночника. Здесь применяется способ рычагов, в качестве
которых выступают плечи и колени пациента. Он укладывается на бок,
причем поясничный отдел позвоночника должен находиться в нейтральном
положении, а линия, проходящая через тазобедренные суставы, должна
располагаться вертикально. Нога, лежащая снизу, должна быть прямая
или слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах, а нога,
находящаяся сверху, согнута таким образом, чтобы стопа ее лежала на
подколенной ямке нижней ноги (рис. 115). Врач, стоя перед больным на
одной ноге, выбирает такую позицию, при которой он может совершать
необходимые действия, не перегружаясь и не теряя равновесия. Локтем
одной руки врач упирается в плечо, а локтем второй - в гребень
подвздошной кости больного. Кисти врача, оставшиеся свободными, могут
производить пальпацию и другие необходимые действия на остистых
отростках блокированных позвоночно-двигательных сегментов.
локтем левой руки и свободным коленом врач производит вращение плеча
и колена пациента. При этом вращением плеча создается запирание
краниальных, а вращением колена - каудальных сегментов, что контролируется пальпацией. Таким образом, для того чтобы воздействовать на
какой-либо конкретный позвоночно-двигательный сегмент, врач вращением
плеча и ноги пациента добивается блокирования движений в смежных
с ним краниальных и каудальных сегментах (рис. 116), при этом создается
преднапряжение в блокированном сегменте. В дальнейшем, если необходимо
провести мобилизацию, это можно сделать, зафиксировав плечо.
Вращением колена мобилизирующие движения осуществляются через
каудальные отделы. В другом случае можно зафиксировать колено и таз,
а мобилизирующие движения проводить вращением плеча. Манипуляция, как
правило, выполняется одновременным вращением плеча и колена. Пальцы
врача в это время подталкивают по ходу вращения остистый отросток
верхнего остистого отростка и удерживают остистый отросток нижнего
позвонка блокированного сегмента (рис. 117). Одновременно с этими
действиями локтем врач давит на гребень подвздошной кости в каудальном направлении.
Имеются некоторые особенности проведения манипуляций у больных с
лордозированием или кифозированием поясничного отдела позвоночника.
Для проведения манипуляции больному с увеличением поясничного лордоза,
что чаще всего бывает у пациентов с явлениями гипермобильности, его
кладут в положение на боку. Под плечи и таз подкладывают валики.
Если выражена талия, то подкладки не делают или поднимают только плечи.
Нога, лежащая снизу, полностью вытянута. Верхняя согнута и находится в позиции описанной ранее. Здесь нет необходимости фиксировать
блокированный сегмент руками, и врач проводит вращение плеча больного
левой рукой. Гороховидной костью правой руки врач оказывает давление на
остистый отросток нижнего позвонка блокированного сегмента.
Нагрузка осуществляется в дорзовентральном направлении, для чего
врач наклоняется над больным так, чтобы продольная ось его предплечья
соответствовала направлению нагрузки (рис. 118).
Манипуляции на поясничном отделе позвоночника в условиях его
кифозирования проводятся в аналогичной позиции больного, однако валик
подкладывается под его талию. Нога, лежащая снизу, несколько согнута в
тазобедренном суставе, а верхняя - свободно свисает с кушетки.
Таз, слегка наклонен кпереди, что немного увеличивает кифозирование
и облегчает манипуляцию. С этой же целью врач подтягивает руку
пациента, лежащую внизу, каудально и кпереди. Локтем левой руки врач
фиксирует плечо пациента, а большим пальцем этой руки фиксирует
остистый отросток верхнего позвонка блокированного сегмента.
Локоть правой руки, которая проводит мобилизационное давление, упирается
в гребень подвздошной кости, а пальцы лежат на остистом отростке нижнего
позвонка блокированного сегмента.
Описанные примеры могут применяться также при воздействии на нижнегрудной отдел позвоночника и тораколюмбальный переход.
Патобиомеханические изменения в крестцово-подвздошном сочленении
представлены в большинстве случаев рефлекторными процессами,
возникающими в других отделах позвоночника, прежде всего в головных
суставах, которые приводят к тоническому напряжению глубокой
мускулатуры таза и крестцово-подвздошному смещению.
В связи с этим рекомендуется предварительно провести коррекцию
деятельности в ключевых сегментах, а воздействие на суставы таза
производить в случае стойких изменений их деятельности.
Одним из наиболее распространенных мобилизационных приемов на
крестцово-подвздошном сочленении является мобилизация скрещенными
руками [Л. Стоддарт, 1964]. При этом больной лежит на животе.
Врач гороховидной костью одной руки давит на задневерхнюю ость подвздошной кости в боковом направлении, а гороховидной костью другой руки на
крестец в каудальном направлении. Руки врача выпрямлены, и он оказывает
пружинящее давление за счет веса своего тела (рис. 119).
В этом же положении можно проводить другой мобилизационный прием,
когда врач пальцами выпрямленной руки захватывает подвздошную кость в
области передневерхней ости и производит мягкие, ритмичные толчки в вентродорзальном направлении. Второй рукой врач упирается в крестец, препятствуя его смещению в процессе мобилизации (рис. 120).
Кроме того, мобилизация крестцово-подвздошного сочленения может
проводиться в положении больного на боку, когда выпрямленной рукой врач
ритмично надавливает на гребень подвздошной кости в медиальном
направлении.
Манипуляция толчком выполняется в положении пациента на боку,
также, как и при манипуляции на поясничном отделе позвоночника.
Врач одной рукой упирается в плечо пациента и вращает его от себя.
Коленом правой ноги он вращает колено согнутой ноги больного,
гороховидной костью правой руки упирается в задневерхнюю ость
подвздошной кости, расположенную сверху, и производит толчок в
вентральном направлении (рис. 121).
В модификации Кубиса (1968) положения врача и больного
соответствуют вышеописанному. Однако здесь блокированное подвздошнокрестцовое сочленение расположено снизу, а врач производит давление на
крестцовый конец сочленения (рис. 122).
Весьма актуальными являются лечебные действия на копчике, которые
проводятся через прямую кишку. При этом необходим предварительный
пальцевый массаж мышцы, поднимающей анус, после чего, большим пальцем
снаружи зафиксировав каудальный конец крестца, указательным толкают
копчик в дорсальном направлении. Манипуляции толчком в вентральном
направлении проводятся реже.
Глава 3
ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ СУСТАВОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
КИСТь
Анатомия. В кисти различают три части (запястье, пясть и пальцы) и
две области (ладони и тыла кисти).
запястье образуют восемь костей, расположенных в два ряда. Первый,
проксимальный ряд костей, составляют ладьевидная (os scaphoideum),
полулунная (os lunatum), трехгранная (os triquetrum) и гороховидная
(os pisiforme) кости. Второй, дистальный ряд костей - трапеция
(os trapezium), трапециевидная (os trapezoideum), головчатая
(os capitatum) и крючковидная (os hamatum) кости. Проксимальный ряд
костей запястья и дистальный конец лучевой кости образуют лучезапястный
сустав. Дистальный ряд костей запястья, сочленяясь с основаниями
пястных костей, образует запястно-пястные суставы. Сустав между
проксимальными и дистальными рядами костей запястья называется
среднезапястным, а суставы между отдельными костями запястья - межзапястными (рис. 123).
Пясть образована пятью пястными костями, основания которых образуют
запястно-пястные суставы. Основания 1 и 4 пястных костей сочленяются
между собой межпястными суставами.
Кости пальцев состоят из фаланг, соединенных межфаланговыми суставами. Каждый палец, кроме большого, имеет три фаланги. Головки пястных
костей с проксимальными фалангами пальцев образуют пястно-фаланговые
суставы [В. А. Чернавский, 1979].
Межфаланговые суставы. Активные движения (флексия, экстензия)
воспроизводятся пациентом обеими руками одновременно. Врач сравнивает
объем движений, определяет наличие болевого синдрома и степень мышечного
напряжения. Пассивные движения воспроизводит врач в тех же направлениях. Сгибание в дистальных и межфаланговых суставах осуществляют
до 90 градусов, в проксимальных до 100 - 120 градусов, разгибание как в
дистальных, так и в проксимальных отделах - 0 - 20 градусов. Исследование "игры суставов" и мобилизация в межфаланговых суставах осуществляются в дорзопальмарном, латеро-латеральном и ротационном направлениях.
Для определения подвижности в дорзопальмарном направлении большими
и указательными пальцами фиксируют две смежные фаланги, захватывая их
ладонную и тыльную поверхности, максимально приблизившись к межсуставной
щели. Проводя легкую дистракцию, осуществляют смещение суставных
поверхностей в дорзальном или пальмарном направлении (рис. 124, 125).
Для исследования подвижности в латеро-латеральном направлении и
определения ротационных движений фиксируют боковые поверхности фаланг.
Дальнейшие действия осуществляют в необходимом направлении с проведением
дистракции (рис. 126, 127).
Мобилизация в направлении бокового наклона проводится в аналогичной
исходной позиции рук врача и больного (Рис. 128).
Пястно-фаланговые суставы. При исследовании активных движений
обращают внимание на их объем, симметричность, наличие болезненности
и ограничение движений.
Пассивные движения осуществляют в направлении пальмарного сгибания
(флексии) - до 90 градусов, дорзального сгибания (экстензии) - до 10
градусов, а также отведенная и приведения выпрямленных пальцевдо 45 - 50
градусов.
Исследование "игры суставов" может проводиться в дорзопальмарном,
латеро-латеральном и ротационном направлениях. Техника проведения
исследования и мобилизации аналогична проведению таковых манипуляций на
межфаланговых суставах.
При проведении манипуляций в дорзальном (тыльном) направлении
пациент находится в положении сидя, предплечье свободно лежит на столе
(пронация кисти). В запястье проводят пассивное дорзальное сгибание
(экстензию). Врач делает упор, большим пальцом одной руки в область
дорзальной поверхности головки пястной кости, при этом большой
палец другой руки упирается в основание 3 фаланги соответствующего
пальца больного. Проводя экстензию этого пальца при наличии упора в
головку пястной кости, коротким толчковым движением проводят манипуляцию
(рис. 129).
При воспроизведении манипуляции в пальмарном направлении положение
пациента такое же, как и при манипуляции в дорзальном направлении.
Врач делает упор большим пальцем одной руки в область ладонной
поверхности головки пястной кости, а большим пальцем другой руки
производит упор и ладонное сгибание в области тыльной поверхности
основания 3 фаланги соответствующего пальца больного (рис. 130).
Аналогично можно проводить диагностику и мобилизацию головок пястных костей и всех пястных костей в целом. При определении подвижности
между головками пястных костей следует иметь в виду, что подвижность
между головками 4 и 5 пястных костей идентична подвижности между
головками 2 и 3, а подвижность в пальмарном направлении 4 и 5
значительно больше по сравнению с другими костями.
Для исследования подвижности 1 и 2 пальцами рук фиксируют дорзальные и пальмарные поверхности головок двух расположенных рядом пястных
костей и, смещая одну из них в дорсальном или пальмарном направлении,
определяют объем движений, который сравнивают с движениями в соседних
суставах (рис. 131).
Мобилизацию проводят путем повторного разнонаправленного дорзопальмарного смещения головок рядом лежащих пястных костей (рис. 132).
Вариантом мобилизации является прием, выполняя который накладывают
большой палец руки на дорзальную поверхность головки блокированной
пястной кости и увеличивают давление с помощью наложения на него большого пальца другой руки. Остальными пальцами удерживают ульнарную и
радиальную стороны кисти. Мобилизацию проводят неоднократно в результате надавливания на точку приложения и пальмарном направлении
(рис. 133).
Мобилизацию приемами дорзального и пальмарного "веера" осуществляют
при одновременном воздействии на все пястные кости. Для воспроизведения
дорзального "веера" руку пациента, находящуюся в положении пронации,
захватывают в области боковых поверхностей кисти. Большие пальцы
располагают параллельно руке больного, а другими пальцами делают упор в
ладонную поверхность кисти пациента. Из этой позиции производят
несколько веерообразных растяжений в пальмарном направлении (рис. 134).
Для проведения пальмарного "веера% 2 - 5 пальцами фиксируют
ладонную поверхность кисти больного. Большие пальцы накладывают на
тыл кисти поперек оси руки пациента, при этом производят разведение
пястных костей в дорзальном направлении (рис. 135).
Исследование смещения и мобилизацию в пальмародорзальном направлении оснований 2 - 5 пястных костей по отношению к соответствующим костям
запястья проводят, фиксируя 1 и 2 пальцами рук соответствующие кости,
и, совершая легкую дистракцию, выполняют мобилизацию (рис. 136).
Мобилизация трапеции выполняется в положении пациента сидя или лежа
на спине с супинированной, вытянутой рукой. Врач одной рукой фиксирует
предплечье, а 1 и 2 пальцами другой - трапецию и основание 1 пальца
больного. Процедуры проводятся легким надавливанием на трапецию с
одновременной тракцией по оси предплечья (рис. 137, 138).
Мобилизацию в среднезапястном суставе в дорзальном направлении
проводят в положении пациента сидя или лежа. Рука его свободно
располагается на столе или кушетке в положении пронации и упирается на
валик или руку врача. Производя упор в дистальную часть предплечья,
врач осуществляет мобилизацию (рис. 139).
Мобилизацию этого сустава в пальмарном направлении проводят
захватом одной рукой лучезапястного сустава с локтевой стороны, а другой
рукой - с лучевой стороны. В этой позиции производят смещение в
пальмарном направлении (рис. 140).
При проведении мобилизации в среднезапястном суставе в сочетании с
тракцией пациент сидит с вытянутой, расслабленной рукой. Врач двумя
руками захватывает кисть больного таким образом, чтобы большие пальцы
обеих рук фиксировали блокированную кость с тыльной, а остальные
пальцы - с ладонной поверхности. В этой позиции проводится тракция
и при необходимости - разгибание, отведение или пальмарное смещение
(рис. 141).
Для проведения мобилизации в лучезапястном суставе врач фиксирует
одной рукой запястье пациента, другой - дистальный отдел предплечья,
максимально сблизив свои руки. Одновременно с легкой дистракцией
проводят исследование подвижности и мобилизацию лучезапястного сустава в
направлениях сгибания, разгибания, отведения, приведения, а также
дорзопальмарного смещения (рис. 142).
Локтевой сустав
Локтевой сустав является сложным сочленением, в который входят
плечелоктевой, плечелучевой и проксимальный лучелоктевой суставы,
заключенные в одну суставную сумку (рис. 143).
В локтевом суставе возможны активные движения вокруг двух осей:
поперечной (сагиттальной), проходящей через центр головки мыщелка
плечевой кости и далее через его блок, и продольной, идущей через
центр головки мыщелка и центр головки лучевой кости.
Амплитуда движений вокруг поперечной оси (флексия, экстензия) составляет
около 140 градусов, объем движений вокруг продольной оси (пронация,
супинация) достигает 160 градусов [С. С. Михайлов, 1980]. Исследование пассивных движений и мобилизацию в локтевом суставе в ульнарном
направлении проводят при нахождении пациента в положении сидя или лежа.
Для лучшей фиксации его руку прижимают к боковой поверхности туловища.
Одной рукой плотно фиксируют проксимальную часть предплечья, пальцы при
этом располагают с ульнарной стороны. другой рукой удерживают плечо в
дистальном отделе с упором кисти снаружи. В этом положении проводят
смещение локтевой кости в ульнарную сторону при фиксированном
предплечье (рис. 144).
Подвижность в радиальном направлении исследуют при фиксации пред-
плечья с радиальной стороны и удержании плеча внутренней (ульнарной)
поверхности. Смещение производят в радиальном направлении (рис. 145).
Дистракцию по оси плеча осуществляют в положении пациента лежа на
спине. Плечевой пояс фиксируют с помощью специальной лямки. Руку
пациента сгибают в локтевом суставе до 90 градусов в положении супинации
предплечья, которым пациент упирается в плечо или грудную клетку
врача. Предплечье захватывают двумя руками, которые располагают максимально близко к локтевому суставу. Подтягивая предплечье к себе, производят тракцию (рис. 146).
Тракцию с флексией осуществляют в том же положении больного.
Рука его должна лежать свободно в положении супинации предплечья.
Врач фиксирует кисть или дистальный отдел своего предплечья в области
ямки локтевого сгиба пациента. Свободной рукой, взявшись за дистальный
отдел предплечья больного, производит флексию в локтевом суставе,
перегибая его через подложенную руку, при этом достигается определенное
разведение суставных поверхностей (рис. 147).
Тракцию в плечелучевом и плечелоктевом суставах проводят при
аналогичных позициях врача и больного. Для воздействия на плечелучевой
сустав предплечье больного приводят к туловищу, а при проведении манипуляции на плечелоктевом суставе, наоборот, предплечье отводят от туловища
(рис. 148, 149).
Дистракцию по оси предплечья осуществляют в положении пациента
лежа на спине. Рука его должна находиться в физиологическом положении с
небольшой флексией в локтевом суставе. Одной рукой фиксируют дистальный
отдел плеча, максимально приближенный к локтевому суставу, другой
рукой, захватив дистальный отдел предплечья, производят тракцию по оси
лучевой кости (рис. 150).
Проксимальный радиоульнарный сустав
Движения в этом суставе определяются подвижностью головки луча по
отношению к локтевой кости и могут осуществляться в вентродорзальном и
вращательном направлениях.
Для изучения подвижности и проведения мобилизации головки луча
предплечье фиксируют с внутренней стороны таким образом, чтобы локоть
свободно лежал в ладони. 1 и 2 пальцами свободной руки захватывают
головку лучевой кости. При смещении ее в вентродорзальном направлении
проводят оценку степени подвижности, наличия сопротивления, болезненности. При необходимости в этом положении осуществляют мобилизацию
сустава (рис. 151, 152).
Манипуляцию в проксимальном радиоульнарном суставе проводят в
положении пациента сидя или стоя, рука его должна быть максимально
разогнута в локтевом суставе. Одной рукой захватывают дистальный отдел
предплечья, большим пальцем другой руки упираются снизу в головку лучевой кости, давлением на которую производят манипуляцию (рис. 153).
Плечевой сустав
Плечевой сустав образован суставной впадиной лопатки и суставной
поверхностью головки плечевой кости, имеет шаровидную форму. Движения в
плечевом суставе воспроизводятся вокруг фронтальной (сгибание, разгибание), сагиттальной (отведение, приведение) и вертикальной (пронация,
супинация) осей. В суставе возможно проведение циркумдукции движения вокруг нескольких осей, при котором конечность описывает форму
конуса (рис. 154).
Исследование активных движений в плечевом суставе производят
одновременно на двух руках. При этом сравнивают объем движений,
отмечают появление сопутствующих движений и болей. При отведении плеча
болезненность легче определяется при активных, чем при пассивных,
движениях [Дж. Сириэкс, 1975].
Пассивные движения в плечевом суставе обычно определяют в положении
пациента сидя на кушетке с приведенными к туловищу плечами и согнутыми
до 90 градусов предплечьями. Врач должен находиться сзади больного.
При проведении пассивной наружной ротации (супинации) он захватывает
двумя руками предплечья больного и проводит вращение их кнаружи. Объем
движений при этом достигает 90 градусов (рис. 155).
Определение объема внутренней ротации (пронации) проводят по
уровню расположения больших пальцев рук больного, которые заводят
за спину ладонями кнаружи. Можно подтянуть кисти пациента вверх,
определяя при этом степень пружинящего сопротивления в обеих руках.
Нормальный объем внутренней ротации достигает 15 - 20 градусов
(рис. 156).
При изучении пассивной флексии пациент находится в положении сидя
со свободно опущенными руками. Стоя сбоку от больного, врач одной рукой
фиксирует его плечевой пояс, другой производит флексию, которая достигает в норме 90 градусов (рис. 157).
Исходное положение пациента и врача при проведении пассивной
экстензии такое же. Нормальный объем этого движения до 50 градусов.
Пассивную абдукцию проводят в положении больного сидя. Одной рукой
врач фиксирует ключицу и ость лопатки, другой, захватив плечо, производит абдукцию, которая в норме достигает 85 - 100 градусов.
При увеличении объема абдукции возникают движения в лопатке и грудиноключичном суставе (рис. 158).
Информативным методом в общей диагностике состояния плечевого
сустава является определение смещения головки плеча (исследование
"игры суставов"). движения могут быть в каудальном, краниальном,
дорзальном, вентральном и латеральном направлениях. Если возникает
необходимость, то диагностические приемы могут переходить в лечебные,
т. е. мобилизацию.
Смещение головки плеча в каудальном направлении проводят в
положении пациента сидя. Врач стоит сзади больного. Одной рукой
захватывает локоть и отводит его до 45 - 60 градусов 1 и 2 пальцами
другой руки производит пружинящее надавливание на головку плечевой кости
сверху вниз. При этом отмечает степень смещения плеча и сопротивление
движению со стороны структур сустава (рис. 159).
Смещение головки плеча в краниальном направлении производится в
положении пациента лёжа на боку с согнутой рукой в локтевом суставе на
90 градусов. Врач стоит сзади больного. Одной рукой фиксирует надплечье (большой палец при этом упирается в ключицу, а остальные
пальцы фиксируют ость лопатки и трапециевидную мышцу). Другой рукой,
захватив локоть, проводит толчковые движения по оси плечевой кости в
краниальном направлении (рис. 160).
Смещение головки плеча в вентральном направлении осуществляется в
положении пациента лежа на спине с согнутой рукой в локтевом суставе,
предплечье при этом свободно лежит на туловище. Локтем больной может
упираться в бедро врача. Врач стоит сбоку от больного. Одной рукой
фиксирует надплечье, как указано выше, другой - захватывает наружную
поверхность плеча в наиболее проксимальном отделе. Смещение головки
плеча производит в направлении грудной стенки (рис. 161).
Смещение головки плеча в дорзальном направлении осуществляется в
положении пациента лежа на спине на краю кушетки рука его при этом
согнута в локтевом суставе, надплечье свободно лежит на грудной клетке.
Врач находится сбоку от больного, (его плечевой пояс должен быть на
одном уровне с туловищем пациента). Локоть исследуемой руки укладывается на предплечье врача, который, захватывая двумя руками проксимальный
отдел плеча, производит смещение его головки в дорзальном направлении
(рис. 162).
Для осуществления смещения головки плеча в латеральном направлении
больной располагается так же, как и при проведении манипуляций при
смещении головки плеча в дорзальном направлении. Врач находится сбоку
от пациента. Одной рукой фиксирует дистальный отдел плеча, другой,
захватив проксимальную часть плеча с внутренней поверхности, производит
смещение головки плеча кнаружи (рис. 163).
Болезненность в акромиоклавикулярном сочленении определяют в
положении пациента сидя. Кисть исследуемой руки заводят на противоположное надплечье. Производят пассивное приведение локтя этой руки к
противоположному плечу, контролируя объем движений и наличие
болезненности в области сустава (рис. 164).
Подвижность в акромиоклавикулярном сочленении исследуется при
положении пациента лежа на спине, руки при этом следует ложить вдоль
туловища или на грудной клетке. 1 и 2 пальцами руки врач захватывает
латеральный отдел ключицы и проводит смещение ее в дорзовентральном
направлении (рис. 165).
Определение подвижности в грудиноключичном сочленении осуществляется в положении пациента лежа на спине со свободно расположенными руками.
1 и 2 пальцами врач захватывает медиальный отдел ключицы и проводит
пассивные движения в дорзокаудальном направлении.
Тракция в плечевом суставе производится в положении пациента лежа
на спине. Плечевой сустав фиксируется лямкой, которая проводится через
подмышечную впадину и закрепляется у головного конца кушетки двумя
руками врач захватывает плечо в проксимальной части и производит тракцию
по оси плечевой кости.
Дистракция в акромиоклавикулярном суставе проводится в положении
пациента сидя с отведенной рукой до 90 градусов. Врач стоит сзади
больного. Руку пациента захватывает несколько проксимальнее локтевого
сустава. Свободной рукой производит упор гипотенаром или гороховидной
костью в области латерального конца ключицы. В этом положении
осуществляет дистракцию по оси плечевой кости с одновременным надавливанием на ключицу (рис. 166).
Мобилизация акромиоклавикулярного сустава в каудальном направлении
воспроизводится в положении пациента сидя со свободно опущенными руками.
Одной рукой фиксируют голову больного, предплечьем или гороховидной
костью другой - ключицу в латеральной её части. Проводят активную
мобилизацию в результате подъема надплечья вверх с одновременным
надавливанием на ключицу (рис. 167).
Мобилизацию акромиона в дорзальном направлении осуществляют в
положении пациента лежа на спине. Врач стоит сбоку от кушетки.
Подкладывает тенар левой кисти под медиальный край лопатки. Гороховидной
костью правой руки производит надавливание на акромиальный отросток лопатки и легкими толчковыми движениями проводит мобилизацию в дорзальном направлении (рис. 168, 169).
В аналогичной позиции пациента и врача проводят мобилизацию ключицы
в вентральном направлении. Рука пациента фиксируется в средней части
плеча и производится отведение до 90 градусов, экстензия кзади и тракция. Свободной рукой осуществляется мобилизация надавливанием на медиальную часть ключицы (Рис. 171).
Мобилизация и манипуляция грудиноключичного сустава проводятся в
положении пациента лежа. Гороховидной костью одной руки врач делает
упор на сустав. Другой рукой либо увеличивает давление с помощью
наложения одной руки на другую, либо, захватив плечо пациента выше
локтевого сустава, проводит элевацию и тракцию по оси плечевой
кости (рис. 172).
Мобилизация лопатки проводится в положении пациента лежа на боку с
согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Грудной отдел
позвоночника должен находиться в легкой флексии. Врач стоит впереди
больного. Одной рукой удерживает ость, а другой- угол лопатки.
Из этого положения осуществляет мобилизацию в краниально-каудальном и
медиально-латеральном направлениях. Проводимые манипуляции также могут
включать ротаторный компонент (рис. 173).
Мобилизация лопатки в направлении абдукции проводится в том же
положении больного. Рука, находящаяся вверху, должна быть согнута в
локтевом суставе и заведена за спину. Одну руку врач подводит под
медиальный край лопатки, пытаясь отвести ее от грудной клетки.
Другой рукой делает упор на плечевой сустав и легкими толчками в
дорзальном направлении проводит абдукцию лопатки (рис. 174).
Ротационная мобилизация лопатки осуществляется в положении пациента
лежа на животе на краю кушетки, при этом его рука должна быть отведена в
сторону и лежать на предплечье врача. Одну руку располагает в области
плечевого сустава, а другую - на лопатке. Совместными движениями
обеих рук производятся вращательные движения в лопатке (рис. 175).
Глава 4
ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Стопа
Анатомия. Стопа состоит из предплюсны, плюсны и пальцев.
В плюсну входят: таранная (talus) и пяточная (calcaneus) кости, бугор,
который образует пятку; ладьевидная (os naviculare), кубовидная
(os cuboideum), клиновидные костимедиальная, промежуточная и латеральная (ossa cuneiformea med, . intermed et lat). Плюсна образована пятью
короткими трубчатыми костями. Каждый палец, кроме первого, имеет три
фаланги.
Кости стопы соединены между собой суставами, среди которых
различают голеностопный сустав, суставы между костями предплюсны,
предплюсноплюсневые, межплюсневые, плюснефаланговые и межфаланговые
суставы.
К суставам предплюсны относятся: таранно-пяточно-ладьевидный,
подтаранный (или таранно-пяточный), пяточно-кубовидный, клиноладьевидный.
Таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы объединяют под
названием поперечный сустав плюсны, или "Шопаров сустав". Предплюснево-плюсневые суставы представлены тремя суставами, которые объединяют
под названием сустав Лисфранка.
Между основаниями 2 и 3, а также 4 и 5 плюсневых костей имеются
межплюсневые суставы (рис. 176, 177).
Межфаланговые и плюснефаланговые суставы. Определения активных
движений в этих суставах не проводят. С диагностической целью
осуществляют общий осмотр и исследование "игры суставов". При осмотре
обращают внимание на отечность, наличие деформаций суставов,
установку пальцев, наличие "hallux valgus" и т.д.
Исследование "игры суставов" и мобилизация межфаланговых суставов
проводятся в дорзоплантарном и латеро-латеральном направлениях.
Техника проведения этих приёмов аналогична технике исполнения их
на суставах кисти, которая описана ранее. Исследование и лечение
проводят в удобных позах пациента и врача (Рис. 178- 180).
В плюснефаланговых суставах "игра суставов" и мобилизация
осуществляются как в направлениях, указанных выше, так и в направлении
вращения.
Мобилизацию межплюсневых суставов приемами дорзального и плантарного "веера" проводят аналогично таковым манипуляциям на пястных костях
(рис. 181, 182).
Сустав Лисфранка. Исследование подвижности в суставе Лисфранка
проводят в положении пациента лежа на кушетке, нога его при этом согнута
в коленном и тазобедренном суставах до 45 градусов. В стопе должна быть
легкая плантарная флексия. Врач стоит лицом к пациенту у ножного конца
кушетки. При определении суставной щели он ориентируется на основание
5 плюсневой кости, которое легко пальпируется с наружной поверхности
стопы. Ладони располагает на тыльной стороне стопы: первые пальцы
рук - с внутренней, а остальные - с наружной поверхности.
При этом одной рукой фиксирует кости предплюсны, а другой - захватывает
основания плюсневых костей и проводит смещение в суставе в тыльном,
подошвенном и вращательном направлениях. Необходимо учитывать, что подвижность в подошвенном направлении несколько больше, чем в тыльном
(рис. 183, 184).
Кубовидная кость. Сочленяется с пяточной и клиновидной, а также с
3, 4 и 5 плюсневыми костями. Для смещения ее в дорзоплантарном
направлении врач, стоя у ножного конца кушетки, захватывает 1 и
2 пальцами одной руки кубовидную кость сверху и снизу, а другой рукой
фиксирует стопу с внутренней стороны. Диагностику и мобилизацию
проводит путем смещения кости в том или ином направлении.
Для осуществления манипуляции 1 палец одной руки накладывается на 1
палец другой, лежащей на кубовидной кости, и производится толчок
(рис. 185). Аналогично осуществляется мобилизация на головках плюсневых
костей при необходимости их смещения в сторону подошвы.
При проведении манипуляции в тыльном направлении больной находится
в положении лежа на животе. Двумя руками врач захватывает стопу и
производит упор большим пальцем в кубовидную кость или головку блокированной плюсневой кости со стороны подошвы. При наложении большого
пальца свободной руки увеличивает воздействие. Манипуляция выполняется
в момент проведения тракции стопы и ее плантарной флексии (рис. 186).
Ладьевидная кость. Сочленяется с таранной, пяточной, кубовидной и
клиновидной костями. Диагностика и манипуляция проводятся с помощью
приемов, аналогичных вышеприведенным. Кроме того, манипуляция в
подошвенном направлении осуществляется в положении больного лежа с
согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой. Пяткой пациент
упирается в кушетку, а стопой - в подложенный валик. Врач делает упор
гипотенаром вытянутой руки в ладьевидную кость и производит манипуляцию
(рис. 187).
Сустав Шопара. При определении подвижности пяточной кости больной
находится в положении лежа на спине, при этом исследуемая нога должна
выступать за пределы кушетки до уровня нижней трети голени.
Одной рукой врач фиксирует голень максимально близко к голеностопному
суставу, другой - захватывает пяточную кость снизу. Определяет
движения в направлениях пронации, супинации, смещения вперед, а также
при медиальном и латеральном сгибании (рис. 188). Все эти манипуляции
выполняются одновременно с легкой тракцией за пяточную кость.
Мобилизация в суставе Шопара проводится в направлениях боковых смещений, супинации и пронации, подошвенного и тыльного толчка, переднего и
заднего смещения, а также наружного и внутреннего вращения. Больной
находится в положении лежа на животе, нога при этом должна быть согнута
в коленном суставе до 90 градусов бедро может быть фиксировано к
кушетке лямкой. Врач стоит рядом с кушеткой. Одной рукой фиксирует
стопу со стороны тыльной поверхности, другой - пятку со стороны задней
поверхности и проводит мобилизацию в нужном направлении (рис. 189- 191).
***
Голеностопный сустав
Голеностопный сустав образован соединением таранной кости с большеберцовой и малоберцовой костями. Движения в нем совершаются в форме
подошвенной и тыльной флексии в объеме 30- 50 градусов.
При исследовании подвижности в суставе больной находится в положении лежа на спине с согнутыми в коленном и тазобедренном суставах
до 45 градусов ногами, при этом он упирается пятками в кушетку.
Врач руками фиксирует подошвенные поверхности стопы и проводит тыльное
сгибание, сравнивая объемы движения на двух конечностях и выявляя наличие боли при движении (рис. 192).
Положение больного при проведении мобилизации рассматриваемого сустава такое же. Врач стоит сбоку от пациента. Одной рукой фиксирует подошвенную поверхность стопы, которая несколько согнута в подошвенном направлении. Другую руку накладывает на дистальный отдел голени максимально близко к голеностопному суставу и производит надавливание в
дорзальном направлении (рис. 193, 194).
Проведение манипуляции осуществляется в положении больного лежа на
спине с выпрямленными ногами, свобод но выступающими за пределы кушетки
до уровня нижней трети голеней.
Врач сидит на уровне кушетки. Двумя руками захватывает стопу следующим
образом: большие пальцы рук располагает на внутреннем и наружном крае
подошвы, а остальными пальцами фиксирует тыл стопы в "замке%.
Манипуляция проводится в результате сочетания тракции с тыльным сгибанием (Рис. 195).
Коленный сустав и надколенник. Коленный сустав с надколенником
является подвижным сочленением бедренной кости с большеберцовой.
Движения в нём происходят в форме сгибания, разгибания и незначительного вращения (рис. 196).
При исследовании амплитуды активных движений важно определить состояние связок коленного сустава. При этом учитывают, что в норме объем
сгибания 125 - 130 градусов, вращения - 25 - 35 градусов. Припассивном
смещении колени в сагиттальной плоскости и наличии патологического
увеличения выдвижения голени кпереди (симптом "переднего выдвижного
ящика") можно предположить поражение передней крестообразной связки,
слабость четырехглавой мышцы бедра или переднемедиального отдела
капсульно-связочного аппарата. Смещение голени кзади (симптом "заднего
выдвижного ящика") свидетельствует о повреждении задней крестообразной
связки и заднелатеральной части капсульно-связочного аппарата. Боковая
подвижность голени во фронтальной плоскости в нормальном, полностью
разогнутом коленном суставе отсутствует.
При исследовании пассивных движений определяется их объем в тех же
направлениях, в которых делаются манипуляции при исследовании активных движений.
Смещение большеберцовой кости в вентродорзальном направлении осуществляется в положении больного лежа на спине, при этом исследуемая
нога должна быть согнута в коленном суставе до 90 градусов, в тазобедренном- до 120 градусов. Врач в целях фиксации присаживается на
тыльную сторону стопы исследуемой ноги. Руками захватывает проксималь-
ный отдел голени следующим образом: большие пальцы рук лежат на ее
передней поверхности, а остальные- на задней в области подколенной
ямки.
В такой позиции производится
вентродорзальное смещение боль шеберцовой кости в коленном суставе
(рис. 197). Для лучшей стабилизации туловища больного проводится
дополнительная фиксация таза путем закрепления проксимального отдела
бедра с помощью лямки.
Смещение большеберцовой кости в дорзальном направлении производится в положении больного лежа на спине.
Под дистальный отдел бедра, ближе к суставной щели коленного
сустава, врач подкладывает валик для создания упора. Одной рукой
фиксирует бедро, другой- производит надавливание на проксимальную часть
большеберцовой кости в дорзальном направлении (Рис. 198).
Боковые движения большеберцовой кости осуществляются в положении
больного лежа на спине. Как и в предыдущем исследовании, под бедро
подкладывается валик для того, чтобы провести сгибание в коленном
суставе до 150- 160 градусов. Стопа исследуемой ноги должна несколько
выступать за ножной край кушетки. Врач находится у этого края кушетки
и фиксирует стопу своими бедрами. Ладони прикладывает к ноге больного
следующим образом: одна из них лежит на внутренней поверхности проксимального отдела голени, другая- на наружной поверхности дистального
отдела бедра. Проводят легкие толчковые движения руками во встречном
направлении и смещают большеберцовую кость кнаружи (рис. 199).
Смещение берцовой кости в медиальном направлении осуществляется
в той же исходной позиции больного и врача, что и ранее. Направление
движений меняется за счет изменения положения рук врача (рис. 200).
Вращения в коленном суставе производятся в положении больного лежа
на спине с согнутой до 90 градусов в коленном и тазобедренном суставах
ногой. Врач стоит сбоку от больного. Одной рукой фиксирует стопу, а другой- коленный сустав. Движением стопы внутрь и кнаружи производится
вращение в коленном суставе в нужном направлении (рис. 201).
Дистракцию в коленном суставе можно осуществлять двумя способами.
1. Больной находится в положении лежа на животе с согнутой до 90
градусов в коленном суставе ногой. Бедро больного врач фиксирует своим
коленом и, взявшись двумя руками за дистальную часть голени, производит
дистракцию в коленном суставе (рис. 202).
2. Больной лежит на боку со "здоровой стороны". Врач сидит спиной к
больному, нога которого закинута в коленном суставе до 90 градусов и
охватывает талию врача. Двумя руками врач прижимает к туловищу ногу
больного. Проводя легкие вращательные движения корпусом и подтягивая
голень по её оси, создает тракцию в коленном суставе (рис. 203).
Разведение суставных поверхностей осуществляется для высвобождения
мышц-сгибателей, которые в предыдущей позиции могут ограничивать
флексию в коленном суставе. Больной находится в положении лежа на спине
с согнутой до 90 градусов в тазобедренном суставе ногой. В коленном
суставе производится флексия через подложенное предплечье врача. Руку
подкладывают в область подколенной ямки для разведения суставных
поверхностей (рис. 204). Этот прием можно использовать также для
медиального и латерального разведения суставных поверхностей: при
медиальном разведении производится некоторое приведение стопы и голени
кнутри (рис. 205), а при латеральномотведение кнаружи (рис. 205).
Мобилизацию с открытием суставной щели коленного сустава кнутри
проводят в положении больного лежа на спине, максимально расслабившись.
Врач стоит сбоку от пациента. Одной рукой захватывает стопу и
производит отведение стопы кнаружи, другой рукой упирается в наружную
поверхность коленного сустава (рис. 207).
Мобилизация с открытием суставной щели кнаружи проводится в том же
исходном положении больного и врача. Проводятся аналогичные действия,
но второй рукой делается упор с внутренней стороны коленного сустава
(Рис. 208).
При проведении открытия суставной щели суставные поверхности
отдаляют в одном месте, но сближают их в другом, что является
небезопасным и может привести к травме менисков. Поэтому настоящий
прием следует проводить легко, без какого-либо напряжения. Мобилизацию
необходимо прекратить при возникновении у пациента болевого ощущения.
Надколенник является самой крупной сесамовидной костью человека,
находящейся в глубине сухожилия четырехглавой мышцы бедра. При работе
этой мышцы надколенник играет роль блока увеличивающего силу мышцы.
Он участвует в работе коленного сустава и предохраняет его от травмы.
Довольно часто движения надколенника бывают ограничены. Для
исследования движений надколенника в краниокаудальном направлении
больной находится в положении лежа на спине с выпрямленными ногами.
Врач стоит у ножного конца кушетки. 1 и 2 пальцами обеих рук фиксирует
надколенник и производит его смещение в нужном направлении (рис. 209).
При исследовании движений в латеромедиальном направлении больной
находится в той же позиции. Врач стоит сбоку от больного и производит
соответствующие манипуляции (рис. 210).
При проведении мобилизации и манипуляции на надколеннике врач
стоит спиной к головному концу кушетки. Ладонью одной руки, выпрямленной в локтевом суставе, фиксирует надколенник, свободную руку накладывает на запястье первой для усиления действия. Из этой позиции
производит надавливание на надколенник в краниальном направлении
(рис. 211).
***
Тибиофибулярный сустав
Тибиофибулярный сустав анатомически не имеет связи с коленным,
однако принимает участие в ротации последнего. При этом вращение колена
внутрь приводит к смещению головки малоберцовой кости кпереди, а вращение колена кнаружи- к ее смещению кзади. Поэтому при исследовании
тибиофибулярного сустава необходимо определить как пассивное смещение
костей в суставе, так и вращение в коленном суставе.
Подвижность головки малоберцовой кости при вращении колена внутрь
исследуется в положении пациента лежа на животе с согнутыми до 90
градусов в коленных суставах ногами. Врач стоит у ножного края кушетки.
Стопы больного фиксирует следующим образом: большие пальцы рук врача
лежат на наружной поверхности стоп, а ладонью и остальными пальцами врач
захватывает пятку и внутреннюю поверхность стопы. Проводит симметричное
вращение двух стоп внутрь и сравнивает объем движений на обеих
ногах (рис. 212).
При проведении вращения в коленном суставе кнаружи положение врача
и больного аналогичное. Однако стопу больного врач фиксирует с тыльной
стороны так, чтобы большие пальцы рук находились на внутренней, а все
остальные- на наружной поверхности. Вращение стоп производится кнаружи
(рис. 213).
Пассивное смещение головки малоберцовой кости осуществляется в
положении больного лежа на спине с согнутой до 45 градусов в коленном и
тазобедренном суставах ногой. Врач сидит лицом к больному у ножного
края кушетки. Одной рукой фиксирует большеберцовую кость, а 1 и 2
пальцами другой руки захватывает головку малоберцовой кости.
Производит её смещение и определяет подвижность в дорзальном и вентральном направлениях (рис. 214, 215).
Приемы мобилизации и манипуляции из-за высокой раздражимости этой
зоны могут быть болезненными. Поэтому перед началом процедур в некоторых случаях рекомендуется провести анестезию инфильтрацией раствора
новокаина.
Мобилизация и манипуляция головки малоберцовой кости в вентральном
направлении проводятся в положении больного лежа на боку, при этом исследуемая нога находится сверху и согнута в коленном и тазобедренном
суставах до 45 градусов. Под боковую поверхность пятки для небольшой
внутренней ротации стопы подкладывается валик. Врач стоит сзади больного. Гороховидной костью или гипотенаром делает упор на головку малоберцовой кости и проводит надавливание в вентральном направлении
(рис. 216).
При проведении подобных процедур в дорзальном направлении больной
находится в аналогичном положении, но валик подкладывается под боковую
поверхность дистального отдела стопы для ее наружной ротации. Врач
находится впереди больного. Надавливание производит в дорзальном
направлении (рис. 217).
***
Тазобедренный сустав
Тазобедренный сустав является разновидностью шаровидного, образован
вертлужной впадиной тазовой кости и головки бедренной. Активные движения
в нём осуществляются в следующих объемах: разгибание (движение назад)
10- 15 градусов, сгибание (движение вперёд) 120- 130 градусов, отведение 40- 45 градусов, приведение 25- 30 градусов, ротация наружу
45 градусов, ротация внутрь 40 градусов =Л.К. Семенова, 1985=. При
исследовании тазобедренного сустава обращается внимание на осанку
больного, его походку, а также проводится пальпация заинтересованных
структур. На стороне поражения сустава можно пальпировать несколько
болевых точек: на заднебоковой поверхности большого вертела;в области
прикрепления прямых мышц живота к симфизу в зоне вертлужной впадины
(в точке пересечения линий, определяющих верхний край симфиза, и
передней верхней ости подвздошной кости); в области проекции
межвертельного гребня в месте прикрепления приводящих мышц в верхней
и средней трети внутренней поверхности бедра.
Активные и пассивные движения, а также движения через сопротивление проводятся в положении больного лежа на спине с выпрямленными
ногами. При исследовании активных движений больной самостоятельно
проводит движения в суставе в нужных направлениях. Врач при этом
наблюдает и сравнивает объем движений с двух сторон.
Исследование пассивной флексии проводится в аналогичном положении
больного. Одной рукой врач фиксирует таз пациента, другой- ногу в дистальном отделе голени и производит флексию в тазобедренном суставе.
Экстензия проводится в положении больного лежа на животе. Одной
рукой врач фиксирует таз пациента в облас ти седалищного бугра, другой,
взявшись за дистальный отдел бедра, производит экстензию в суставе.
Внутреннюю ротацию в тазобедренном суставе можно осуществить двумя
способами.
1. Больной находится в положении лежа на спине при этом одна нога его
выпрямлена, другая согнута в коленном и тазобедренном суставах до 90
градусов. Врач находится сбоку от больного. Голень согнутой ноги врач
захватывает и, придерживаясь вертикальной оси бедра, отводит голень
снаружи- производит внутреннюю ротацию в тазобедренном суставе
(рис. 218).
2. Больной находится в положении лежа на животе при этом ноги согнуты
в коленных суставах до 90 градусов. Стопы больного отводят в стороны до
максимума, производя внутреннюю ротацию в тазобедренных суставах
(рис. 219).
Наружная ротация проводится в положении больного на спине с согнутыми до 90 градусов в коленном и тазобедренном суставах ногами.
Врач, взявшись за голень, осуществляет наружную ротацию, не нарушая
вертикальной позиции бедренной кости.
Отведение проводят в положении больного лёжа на спине, при этом
одна нога должна быть выпрямлена, а другая согнута в коленном и
тазобедренном суставах и расположена в сагиттальной плоскости следующим
образом: её стопа должна располагаться рядом с коленом выпрямленной
ноги. Одной рукой врач фиксирует крыло подвздошной кости, другой
осуществляет отведение бедра кнаружи, стараясь приблизить при этом
наружную поверхность колена к кушетке (симптом Патрика). Отведение бедра
может быть связано также с блокадой в илиосакральном сочленении. Если
отведение ограничено из-за блокады в тазобедренном суставе, то при
пальпации проекция вертлужной впадины будет болезненна, в случае блокады
илиосакрального сочленения будет болезненна при пальпации точка в
области наружной части лонного сочленения в месте прикрепления отводящих
мышц бедра (рис. 92) =К. Левит, 1980=.
Мобилизация тазобедренного сустава по оси шейки бедра проводится в
положении больного лежа на спине на краю кушетки, одна нога его при этом
выпрямлена и лежит свободно, другая, на сустав которой будет произведено
воздействие, согнута в тазобедренном (до 70 градусов) и коленном (110
градусов) суставах- эту ногу располагают ближе к врачу. Врач сидит на
низком стуле сбоку от больного (его плечевой пояс должен быть на одном
уровне с туловищем пациента, нога которого упирается наружной поверхностью бедра в плечо или лежит на предплечье врача). Двумя руками,
сцепленными в виде "замка", врач захватывает бедро в проксимальном отделе и в такой позиции проводит тракцию (рис. 220).
Подобный приём осуществляется также с использованием фиксирующих
лямок. При этом одной лямкой фиксируется туловище пациента к стулу,
другая пропускается с внутренней поверхности проксимального отдела
бедра, последняя удерживается туловищем врача. Одной рукой врач
фиксирует дистальный отдел бедра, другой производит латеральную тракцию, увеличивая действие с помощью натяжения лямки (рис. 221).
Мобилизация сустава с переразгибанием осуществляется в положении
больного лежа на "здоровом" боку с согнутыми ногами в коленных суставах
до 90 градусов. Врач сидит спиной к больному, при этом одной рукой он
удерживает спереди таз больного, а другой фиксирует ногу, которая
лежит на его талии. Осуществляя легкие вращательные движения туловищем,
врач производит тракцию с переразгибанием в тазобедренном суставе
(рис. 222).
Тракция в тазобедренном суставе по оси бедренной кости проводится в
положении больного лежа на спине, при этом туловище его фиксируется к
кушетке лямкой. Ногу пациента врач берет в дистальном отделе голени и,
совершив небольшое сгибание до 10-15 градусов в тазобедренном суставе,
осуществляет тракцию.
Тракцию возможно проводить и без фиксации туловища. В этом случае
пациент упирается стопой в бедро врача, стоящего у ножного края кушетки.
Тракция осуществляется за свободную ногу (рис. 223).
Мобилизация в дорзальном направлении проводится в положении
больного лежа на спине при этом таз его дол жен быть расположен на
ножном краю кушетке. "Здоровую" ногу согнутую в коленном и тазобедренном
суставах, больной подтягивает руками к своему туловищу, фиксируя таким
образом таз к кушетке. Врач стоит сбоку. Одной рукой он поддерживает
свободно свисающее бедро в дистальном отделе, а другой надавливает на
проксимальную часть сверху производя таким образом смещение в
дорзальном направлении (рис. 224).
Мобилизация в вентральном направлении осуществляется в положении
больного лежа на животе, при этом область паховых складок должна
находиться на ножном конце кушетки, "здоровая" нога свободно опущена.
Одной рукой врач удерживает ногу в области дистальной части бедра, а
другой производит мобилизацию давле нием, прилагая усилия на проксимальный отдел бедра (рис. 225).
***
***
Мануальная терапия- сравнительно новый раздел медицины, имеющий теоретическое обоснование, специальные методы диагностики и лечения, характерные только для нее. Не следует воспринимать мануальную терапию как
универсальный метод, позволяющий решить все проблемы, связанные с
лечением больных. Она имеет место в комплексе лечебных факторов, направленных на активацию саногенетических и устранение патогенетических процессов у больных. Как правило, мануальная терапия применяется вместе с
общепринятыми методами лечения: лекарственной терапией, физиотерапией,
рефлексотерапией, ЛФК, массажем и т.д., которые дополняют друг друга.
Для ее эффективного применения необходимы знания анатомии и физиологии опорно-двигательного аппарата, принципов диагностики и лечения
позвоночника и суставов. Это позволит врачу верно определить показания и
противопоказания к использованию методов мануальной терапии, разработать
оптимальную тактику ведения больного, применил комплексное лечение.
***
Список литературы
1. Анохин п.к. Очерки физиологии функциональных систем.- м.: медицина, 1975. 345 с.
2. Бихтем у.п. клиническое исследование суставов. пер. с англ.
м.: медицина, 1970. 187 с.
3. Веселовский в.п., Михайлов м.к., самитов о.ш. диагностика синдромов
остеохондроза позвоночника. казань, 1990. 462 с.
4. Веселовский в.п. Практическая вертоневрология и мануальная терапия.рига: 1991. 344 с.
5. водянов н.м., сулим н.и., конда уров в.в. консервативная терапия
деформирующих артрозов.- кемерово, 1989. 128 с.
6. вотайник с.а., гавата б.в. мануальная терапия неврологических
проявлений остеохондроза позво ночника.- киев: здоровье, 1989. 144 с.
7. Гойденко в.с., ситель а.б., галанов в.п., руденко и.в. мануальная
терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. м.:
медицина, 1988. 240 с.
8. иваничев г.а. мануальная терапия мышечных гипертонусов. метод.рек.казань, 1984. 30 с.
9. иваничев г.а. болезненные мышечные уплотнения.- казань: изд-во
[КГУ, 1990. 158 с.
10. касьян н.а. мануальная терапия при остеохондрозе позвоночника. м.:
медицина, 1985. 80 с.
11. коган о.г., найдин в.л. медицинская реабилитация в неврологии
и нейрохирургии.- м.: медицина, 1988. 304 с.
12. опелянский я.ю. вертеброгенные заболевания нервной системы.
руководство. м.: медицина, 1989. 462 с.
13. опелянский я.ю. вертеброгенные заболевания нервной системы.
казань: изд-во [КГУ 1981. 387 с.
14. юмашев г.с., фурман м.е. остеохондроз позвоночника.- м.: медицина,
1984. 382 с.
15. дж. тревел, симонс д.г. миофасциальные боли. т.1, 2. м.: медицина,
1989.
16. {Cramer A. Iliosakralmechanik. Asklepios 6 ъ1965ь, s 261-262
17. {Cyriax J. Textbook of ortope dik medicine. Vol. 1 Bailiere Tindal
Cassel. London, 1969.
18. {Cyriax J. Textbook of ortopedik medicine. Vol. 2 Bailiere Tindal
Cassel. London, 1980.
19. {Dvorak J., Dvorak V. Manuelle Medizine. Diagnostik Georg Thieme
Verlagd Stuttgart. New York, 1988.
20. {Gaymans F. Neue mobilisations. Prizipien und Techniken an WS. Man.
Med, 2. 1973, s. 35.
21. {Landa V. Muskelfunctionsdiagnostis. Fischer. Leuven, 1979.
22. {Lunghanns H. Erkennung und Behandlung Vertebragener Krankheiten.
Med. Klin. 1958, s. 208-213 et 252-256.
23. {Levit K. Manuelle Therapie in Rahmen der Medizinischen Rehabilitation. Leipzig. 1977.
24. {Maigne R. Wirbelsaulenbedingte Schmerzen und ihre Beliandlungen
durch Manipulation. Stuttgart. 1970, s. 350.
25. {Maitlard L.D. Vertebral Manipulation. London, 1973.
26. {Mennel J..loint pain. Little Brown, 1964.
27. {Neumann H.D. Ausmab und Qualitat der Zelenkbewegung. Man. Med.
Berlin-Heidelberg. 1986, s. 27-62.
28. {Panjabi. M.M. A J. Hausfeld. A. White. Experimental Determination
of Thoracic Spine Stability. Presented at the 24th Annual Meeting of
Orthopaedic Research Society. Dallas, 1978.
29. {Rychlikova E. Funkcni poruchy Klobu Konecetin. Praha. Avicenum,
1980.
30. {Rychlikovs E, Manualni Medicina. Praha. Avicenum, 1987.
31. {Saches I. Manuelle Mobilisationsbehandlung der Extremilatengelenke.
VEB Verlag "Volk und Gesundheit". Berlin, 1973.
32. {Schneider W., Dvorak J., Dvorak V., Tritschler T. Manuelle Medizin.
Therapie. Georg Thieme Verlag Stuttgart. New York, 1986.
33. {Stooddart A. Manual of Osteopathic Tehnigues. London. Hutshinson,
1959.
34. Sutter M. Rucken-Kreuz-und Beinschmerzen bei Functionell instabilen
Becken. Ther. Umsch. 34 (1977). 452.
35. {Tondury Z. Uber den Ramus Meningieus Nervi Spinalis. Praxis, 1937.
26.3.
36. {Zukschwerdt L., Emminger E. et al. Wirbelgelenk und Bandscheibe.
Hippokrates. Stuttgart, 1955.
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Текст подготовлен клубом Ротаракт Новосибирск Сити
│
│ в рамках некоммерческого проекта "Книжный червь"
│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ E-mail: nov_city@mail.ru
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘