Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних
advertisement
Министерство здравоохранения Российской Федерации Волгоградский государственный медицинский университет Кафедра факультетской терапии ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ Учебно – методическое пособие для студентов 4 –го курса лечебного факультета Рекомендовано к изданию ЦМС ВолГМУ Волгоград, 2004 1 УДК 616.1/.4-079.4(035) Авторский коллектив: Профессор, зав. кафедрой Бабаева А.Р., доцент Щукарева В.Я., ассистент Родионова О.Н., ассистент Апухтин А.Ф., ассистент Лекарева И.В., ассистент Давыдов С.И., ассистент Гальченко О.Е., ассистент Тарасов А.А., ассистент Захарьина О.А. Под общей редакцией заведующей кафедрой факультетской терапии ВолГМУ профессора Бабаевой А.Р. Рецензенты: Левитан Б.Н., проф., зав. кафедрой факультетской терапии с эндокринологией Астраханской медицинской академии; Багирова Г.Г., проф., зав. кафедрой общей врачебной практики Оренбургской медицинской академии. Рекомендуется к изданию Центральным методическим советом ВолГМУ. 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие………………………………………………4 Список используемых сокращений……………………8 Кардиология……………………………………………..10 Артериальные гипертензии……………………….10 Хроническая сердечная недостаточность………..14 ИБС. Стабильная стенокардия……………………18 ИБС. Инфаркт миокарда………………………….22 Ревматизм………………………………………….26 Инфекционный эндокардит………………………30 Приобретенные пороки сердца…………………..33 Пульмонология…...…………………………………….36 Пневмонии…………………………………………36 Хронический обструктивный бронхит…………..38 Бронхиальная астма……………………………….41 Абсцесс легкого…………………………………...44 Гастроэнтерология………….………………………….51 Хронический гастрит……………………………..51 Язвенная болезнь………………………………….52 Хронический колит……….……………………….55 Хронический панкреатит…….……………………58 Хронический бескаменный холецистит.…………60 Хронический гепатит…………………….………..62 Цирроз печени…………………………….……….64 Нефрология…………………………………….………..66 Хронический гломерулонефрит………………….66 Гематология…………………………………………….69 Лейкозы……………………………………………69 Железодефицитные анемии………………………72 Эндокринология…………………...…………………...76 Гипотиреоз…………………………….………….76 Диффузный токсический зоб…………………….77 Ожирение………………………………………….80 Сахарный диабет………………………………….83 Аутоиммунный тиреоидит……………………….86 Аддисонизм……………………………………….89 Литература………………………………………………91 3 ПРЕДИСЛОВИЕ «Приемы, употребляемые в практике для исследования, наблюдения и лечения больного, должны быть приемами естествоиспытателя, основывающего свои заключения на возможно большем количестве строго и научно наблюдаемых фактов». С.П.Боткин. Уважаемые коллеги, студенты 4 –го курса. На кафедре факультетской терапии Вы начинаете изучать новую для себя дисциплину – внутренние болезни. В дальнейшем, на 5 и 6 курсах, Вы продолжите ее изучение. В самом начале, на кафедре факультетской терапии, под руководством своих преподавателей Вам распространенных ознакомиться с предстоит заболеваниях их встречающимися усвоить внутренних клиническими вариантами сведения органов, проявлениями, течения, а о также наиболее подробно наиболее с часто основами дифференциального диагноза при них. Чтобы помочь в этом, мы предлагаем Вам это пособие. Проведение дифференциального диагноза – задача даже для опытного врача непростая. Диагностическая техника постоянно совершенствуется, появляются новые диагностические методики, открываются новые возбудители заболеваний, уточняются сведения о патогенезе. Поэтому количество «заболеваний», или, что правильнее, нозологических единиц, постоянно растет и пополняется. Как разобраться в них, как назначить именно те обследования, которые помогут Вам правильно поставить диагноз? Как избежать «ненужных», излишних обследований, которые лишь утомят больного, но не дадут дополнительных сведений его лечащему врачу? Для этого Вы должны хорошо представлять себе, для чего конкретно Вы назначаете то или иное исследование, каких результатов ожидаете, в чем именно помогут Вам 4 полученные сведения. Именно здесь, на этом этапе, Вам понадобятся так называемые диагностические алгоритмы. Существует два различных подхода к построению диагностических алгоритмов. Первый заключается в том, что Вы на основании имеющихся у Вас сведений, которыми чаще всего оказываются данные физикального обследования больного и результаты общеклинических лабораторных исследований, формулируете предварительную диагностическую гипотезу (предварительный диагноз), а потом, сравнивая имеющуюся симптоматику и данные дополнительных методов исследования с признаками другого заболевания, протекающего с подтверджаете предварительный похожими симптомами, Вы либо диагноз, либо формулируете новую диагностическую гипотезу. Такой подход удобен в случаях, когда необходимо отдифференцировать друг от друга небольшое количество заболеваний, протекающих со множеством сходных симптомов (например, ХОБ и БА; пневмонию и туберкулез легких). Другой подход необходим, если нужно провести дифференциальную диагностику внутри большой группы заболеваний в рамках одногоединственного синдрома. В этих случаях Вам необходимы данные большого количества дополнительных исследований, чтобы сравнить их с диагностическими критериями того или иного заболевания. Так, например, проводится дифференциальная диагностика при синдроме артериальной гипертензии, при длительных лихорадочных состояниях, при неясных болевых синдромах различной локализации. Но есть еще один подход, который дается врачу не сразу, а приходит со временем. Это сверхсознательный процесс, или интуиция. При этом на подсознательном уровне «пропускаются» все промежуточные звенья диагностического алгоритма, и кажется, что верное решение приходит само собой, как озарение. Вспомните: именно так ставят свои диагнозы самые опытные врачи, корифеи медицины. После этого остается лишь объективно 5 подтвердить диагноз. Никогда не забывайте о том, что любой окончательный диагноз требует объективного подтверждения, так как определяет не только стратегию лечения, но и дальнейшую судьбу больного. Подготовка врача - интерниста включает в себя 3 этапа. 1-й этап вы уже прошли – изучение методики обследования больного и симптоматологии внутренних болезней. 2-й этап – это освоение методологии построения диагноза при типичном проявлении болезни. Данную задачу мы будем вместе решать в курсе факультетской терапии. И последний, 3-й этап, – это изучение многообразия различных вариантов течения болезни в зависимости от индивидуальных особенностей организма больного. К этому этапу вы перейдете на 5-м курсе на кафедре госпитальной терапии. Итак, ваша основная задача на кафедре факультетской терапии – научиться алгоритму постановки диагноза. Что для этого надо? Во-первых, уметь собрать необходимые данные, т.е. уметь обследовать больного. Во-вторых, уметь анализировать полученную информацию. И в-третьих, сделать обоснованное, правильное заключение. Основной упор в курсе факультетской терапии делается на диагностику. Диагностика – это раздел медицины, изучающий методы исследования для распознавания заболевания с целью назначения лечения и мер профилактики. Как всякая дисциплина, диагностика состоит из разделов. 1. Врачебная диагностическая техника и методология – это те приемы, которые мы используем для обследования больного. 2. Симптоматология – это изучение диагностического значения симптомов болезни. 3. Методика постановки диагноза – это особенности мышления при распознавании заболевания. 6 Этот последний раздел наиболее сложен. Ему в основном и посвящен курс факультетской терапии. Как поставить правильный диагноз, как отличить одно заболевание от другого, протекающего со сходной клинической картиной? Эта задача выполнима, если врач владеет искусством дифференциального диагноза. Что такое дифференциальный диагноз? Дифференциальный диагноз – это процесс сравнения данного клинического случая с различными нозологическими формами с целью исключения других возможных заболеваний у конкретного больного. Без дифференциального диагноза невозможна диагностика ни одного заболевания. Дифференциальная диагностика – это необходимый компонент анализа каждого клинического случая. Схематично процесс дифференциального диагноза можно представить следующим образом. 1. Исходным пунктом является выбор ведущего симптома или синдрома 2. Второй этап – привлечение для сравнения всех заболеваний, для которых характерен данный симптом. 3. Проводят сравнение клинической картины заболевания у данного больного с типичными проявлениями заболеваний, при которых имеется выделенный симптом. 4. Последовательно исключают привлеченные для сравнения заболевания на основании обнаруженных различий и противоречий. 5. При наличии сходства картины заболевания у данного больного с определенным заболеванием делают заключение об имеющемся у больного патологическом процессе. 7 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ 17 – КС 17 – кетостероиды 17 – ОКС 17 – оксикортикостероиды АГ артериальная гипертензия АД артериальное давление АДГ антидиуретический гормон АКТГ адренокортикотропный гормон АПФ ангиотензин – превращающий фермент АСГ антистрептогиалуронидаза АСЛ антистрептолизин АСТ аспарагиновая аминотрансфераза БА бронхиальная астма ГБ гипертоническая болезнь ГКС глюкокортикостероиды ГПОД грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ДТЗ диффузный токсический зоб ЖВП желчевыводящие пути ЖДА железодефицитная анемия ЖКБ желчекаменная болезнь ИАПФ ингибиторы ангиотензин – превращающего фермента ИМ инфаркт миокарда ИЭ инфекциоггый эндокардит КТ компьютерная томография КФК креатинфосфокиназа НПВС нестероидные противовоспалительные средства НЦД нейроциркуляторная дистония НЯК неспецифический язвенный колит ОДА опорно – двигательный аппарат ОЖСС общая железосвязывающая способность сыворотки 8 ОЛ острый лейкоз ОП острый панкреатит ПЖЖ поджелудочная железа ПККА парциальная красноклеточная аплазия ПЦР полимеразная цепная реакция РА ревматоидный артрит РЖ рак желудка СД сахарный диабет СКВ системная красная волчанка Т3 тиронин Т4 тироксин ТТГ тиреотропный гормон ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии УЗИ ультразвуковое исследование ХГН хронический гломерулонефрит ХДН хроническая дыхательная недостаточность ХЛЛ хронический лимфолейкоз ХМЛ хронический миелолейкоз ХОБ хронический обструктивный бронхит ХП хронический панкреатит ХПН хроническая почечная недостаточность ХПН хроническая почечная недостаточность ХСН хроническая сердечная недостаточность ЦП цирроз печени ЩЖ щитовидная железа ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ЭФГДС эзофагофиброгастродуоденоскопия ЭхоКГ эхокардиография ЯБДПК язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ЯБЖ язвенная болезнь желудка 9 КАРДИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Основные признаки: - КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ: головная боль, напряжение и ощущение боли в области сердца, повышенная утомляемость, вспыльчивость, нарушение сна, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, шум в голове и головокружение. - ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТА ПОВЫШЕНИЯ АД: (АД систолическое > 140 мм рт. ст. или АД диастолическое > 90 мм рт. ст.), зарегистрированного не менее чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется, по крайней мере, дважды. Дифференциальная диагностика при АГ строится на выявлении заболеваний, сопровождающихся повышением АД. При этом АГ является лишь одним из их симптомов (так называемая симптоматическая АГ). При исключении вторичного характера АГ она считается эссенциальной, то есть первичной. В этом случае речь идет о гипертонической болезни. В рамках синдрома АГ необходимо проводить дифференциальную диагностику с почечными АГ (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, стеноз почечных артерий), эндокринными заболеваниями синдром (диабетический Конна, гломерулосклероз, феохромоцитома, гипер- гиперкротицизм, и гипотиреоз), гемодинамическими АГ (коарктация аорты), лекарственными АГ. 1.ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Признаки, характерные для хронического гломерулонефрита: Отеки на лице, стойкая протеинурия, преобладание эритроцитурии над лейкоцитурией, цилиндрурия, снижение диуреза, уменьшение размеров почек с обеих сторон, снижение их функции, снижение клубочковой фильтрации. Диагноз подтверждается исследованием мочи по Нечипоренко, 10 пробой Реберга, УЗ-исследованием почек, радиоизотопным исследованием почек, биопсией почек. 2. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Признаки, характерные для хронического пиелонефрита: Лихорадка, повышение СОЭ, лейкоцитоз в крови, боли в пояснице. В анамнезе: дизурия, превалирование числа лейкоцитов над эритроцитами в моче, бактериурия, расширение чашечек и лоханок, их деформация, воспалительные изменения в биоптате. Диагноз подтверждается бактериальным посевом мочи, экскреторной урографией, пробой по Нечипоренко, Зимницкому, УЗ- и радионуклидным исследованием почек, биопсией почек. 3. СТЕНОЗ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ Признаки, характерные для стеноза почечных артерий: АГ в возрасте до 30 лет или быстрое прогрессирование АГ после 50 лет, резистентность к лечению по трехлекарственной схеме, ухудшение функции почек на фоне лечения ингибитором АПФ, появление резистентности к ранее эффективным средствам. Диагноз подтверждается выявлением сосудистых шумов в эпигастрии, боковых и подвздошных отделах живота. Почечной артериографией, дуплексным сканированием почечных артерий. 4. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ Признаки, характерные для диабетического гломерулосклероза: Клинические признаки сахарного диабета –сухость во рту, похудание, зуд кожи, инфекциям, полиурия, фурункулез полидипсия, и другие понижение гнойничковые сопротивляемости заболевания к кожи, повышение уровня сахара в крови, может быть отсутствие его в моче; 11 Наличие мочевого синдрома (протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия), функция почек снижена, почки уменьшены с обеих сторон, специфическая морфологическая картина биоптата. Подтверждают диагноз следующие исследования: гликемический профиль, УЗИ почек, экскреторная урография, радионуклидное исследование почек, биопсия почек. 5. БОЛЕЗНЬ И СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА (ГИПЕРКОРТИЦИЗМ) Признаки, характерные для синдрома гиперкортицизма: Ожирение с увеличением размеров живота («лягушачий живот»), отложение жира в области шеи, над ключицей и в районе VII шейного позвонка («бычий загривок») при значительном похудании рук и ног, отеки, стрии, гирсутизм, дисменорея до менопаузы, угри, гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, вторичный сахарный диабет. Для подтверждения диагноза проводятся: визуализация надпочечников, определение суточной экскреции кортизола с мочой в 2-х или 3-х последовательно собранных образцах суточной мочи, определение исходного уровня АКТГ в плазме, затем проведение пролонгированной дексаметазоновой пробы. 6. ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ (СИНДРОМ КОННА) Признаки, характерные для первичного гиперальдостеронизма: Синдром Конна может быть заподозрен при наличии следующих симптомов: изостенурия, мышечная полиурия, слабость, усталость, никтурия, парестезии, незначительная полидипсия, гипернатриемия, спонтанная гипокалиемия, гипомагниемия. Диагноз подтверждается следующими исследованиями: суточная экскреция альдостерона, натрия и кортизола, активность ренина плазмы в 12 вертикальном положении, уровень калия плазмы, компьютерная томография надпочечников, магнитно-резонансное исследование. 7. ФЕОХРОМОЦИТОМА Признаки, характерные для феохромоцитомы: Феохромоцитома может быть заподозрена при наличии: кризового, пароксизмального повышения АД, при упорных головных болях, потливости, сердцебиения, покраснения лица, жара, боли в животе, слабости, необъяснимой тревожности, тремора, гипергликемии, повышенного обмена, тошноты, психических нарушений. Для подтверждения диагноза необходимо: исследование суточной экскреции метаболитов катехоламинов, тест подавления клонидином, тест стимуляции глюкагоном, компьютерная томография надпочечников. 8. КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ Признаки, характерные для коарктации аорты: Характерны жалобы на похолодание стоп и перемежающуюся хромоту; диспропорция тела: гипертрофия мышц верхней половины тела и гипотрофия мышц таза и нижних конечностей. АД на руках выше, чем на ногах. При проведении дополнительных исследований: на рентгенограмме - узурация ребер и деформация дуги аорты, при ЭхоКГ и аортографии – наличие признаков коарктации аорты. 9.ГИПЕРТИРЕОЗ И ГИПОТИРЕОЗ Исследования, необходимые для верификации диагноза: Для верификации диагноза проводятся: определение основного обмена, уровня гормонов щитовидной железы (Т3, Т4), гипофиза (ТТГ), УЗИ щитовидной железы. 13 10. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ АГ Признаки, характерные для лекарственных АГ: Для лекарственных АГ характерны анамнестические данные, свидетельствующие о приеме кортикостероидов, НПВС, симпатомиметиков, цитостатиков, гормональных противозачаточных средств. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Основные признаки ХСН: Клиническая картина. Жалобы - одышка, утомляемость, ночные приступы сердечной астмы, ортопноэ (одышка в положении лежа, уменьшающаяся в сидячем положении); стенокардия не типична, однако боль в области сердца отмечается в 20-50%Физикальное обследование - диастолический ритм галопа, влажные хрипы в легких, набухание шейных вен и отеки ног, тахикардия, потливость, акроцианоз, гепатомегалия, асцит, гепатоюгулярный рефлюкс - набухание шейных вен при надавливании на правое подреберье. Дополнительные диагностические исследования. ЭКГ-изменения неспецифичны. При холтеровском мониторировании ЭКГ обнаруживается частая желудочковая экстрасистолия (80% случаев) и неустойчивая желудочковая тахикардия (> 40% случаев). Рентгенография грудной клетки: кардиомегалия, плевральный выпот. Отсутствие рентгенологических признаков не исключает легочного застоя. ЭХОКГ - снижение фракции выброса, расширение полости левого желудочка, увеличение его конечно-систолического и конечно- диастолического размеров и уменьшение передне-заднего укорочения. Изотопная вентрикулография: вместо ЭХОКГ для оценки объемов желудочков и фракции выброса. Биопсия миокарда: проводится в специализированном отделении при подозрении на специфическое поражение миокарда. 14 На первом этапе диагностического поиска ХСН необходимо дифференцировать со следующими состояниями, сопровождающимися одышкой и появлением отеков: хронической дыхательной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью, циррозом печени с асцитом. 1. ХРОНИЧЕСКАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Отличия, характерные для хронической дыхательной недостаточности: Для ХДН характерно наличие в анамнезе заболевания легких, преимущественно экспираторный характер одышки, наличие хронического кашля уже в дебюте заболевания; выраженный диффузный цианоз, конечности при этом остаются теплыми, отсутствие ортопноэ (при обострении основного заболевания и развитии бронхоспастического синдрома – необязательный признак); вздутие шейных вен преимущественно при вдохе. 2. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Отличия, характерные для ХПН: Для ХПН характерно наличие в анамнезе заболевания почек, отеки чаще возникают на лице и небольшие на ногах; диурез чаще сохранен, тенденция к полиурии (при обострении основного заболевания – необязательный признак). Гепатомегалия не характерна. Стадию ХПН устанавливают на основании показателей клубочковой фильтрации и креатинина сыворотки крови. Для I стадии характерно: клубочковая фильтрация выше 50% должной, креатинин сыворотки ниже 180 мкмоль/л; для II стадии – клубочковая фильтрация на уровне 50-20% должной, креатинин сыворотки 180-450 мкмоль/л; для III стадии – клубочковая фильтрация ниже 20% должной, креатинин сыворотки выше 450 мкмоль/л. 15 3. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ С АСЦИТОМ Отличия, характерные для цирроза печени с асцитом: При циррозе печени вначале появляется асцит, а только потом периферические характерна отеки, может спленомегалия, отсутствовать характерны гепатомегалия, признаки очень коллатерального кровообращения (расширение вен пищевода, «caput medusae» и др.). Лабораторные критерии печёночно-клеточной недостаточности: гипербилирубинемия за счёт неконьюгированной фракции, снижение содержания в крови альбумина, протромбина, трансферрина, эфиров холестерина, проконвертина, проакцелерина, холинэстеразы, α- липопротеидов, повышение концентрации аммиака, фенолов. Второй этап диагностического поиска предполагает выявление заболеваний, которые могут приводить к ХСН: ИБС, АГ, поражения перикарда, миокарда и клапанного аппарата сердца, миокардиодистрофии при других, например, эндокринных заболеваниях. 1. МИОКАРДИТ Наиболее частая причина- вирус Коксаки В. Клиническая картина: от бессимптомного течения до тяжелой сердечной недостаточности; может напоминать острый ИМ ( боль в области сердца, изменения на ЭКГ, повышение активности МВ-фракции КФК); часто встречающиеся проявления миокардита: субфебрилитет, утомляемость, одышка, боли в области сердца; обычно в крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ; иммунологические показатели: сенсибилизация лимфоцитов к антигенам миокарда, увеличение Т-хелперов, Т-супрессоров, β-лимфоцитов и уровня ЦИК; на ЭКГ – нарушения ритма и проводимости ; на ЭХОКГ – дилатация полостей, снижение фракции выброса. Показана биопсия миокарда. Повышение в крови уровня ТНФ-альфа и ИЛ-10 – наиболее чёткие предикторы течения миокардитов. 16 2. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Наиболее типична боль за грудиной и левой половине грудной клетки, связанная с физической нагрузкой или эмоциональным стрессом, ИМ в анамнезе. Проводят ЭКГ-исследование на высоте боли, на фоне нагрузочных проб, коронарографию. 3. ПОРОКИ СЕРДЦА Имеется характерная аускультативная картина для различных видов пороков, признаки увеличения различных отделов сердца. При ревматических пороках - ревматический анамнез. Диагностика: ЭХОКГ, ЭКГ, рентгенография. 4. КАРДИОМИОПАТИИ Выделяют дилатационную, гипертрофическую и рестриктивную кардиомиопатию. Клинически часто проявляются быстро нарастающими признаками сердечной недостаточности, болями в сердце, нарушениями ритма. Сердце увеличено в размерах (наиболее характерно для дилатационной кардиомиопатии) при отсутствии симптомов миокардита, порока сердца и артериальной гипертензии. Диагностика - ЭХОКГ, ЭКГ, рентгенография. 5. КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ Чаще всего констриктивный перикардит – исход острого идеопатического, вирусного, туберкулёзного, лучевого перикардита, осложнение операции на открытом сердце или следствие закрытой травмы грудной клетки. Размеры сердца могут быть не изменены, АД снижено, венозное давление резко повышено, на рентгенограмме - утолщение перикарда и отложение извести. Снижение конечного диастолического объема на ЭХОКГ. 17 6. ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ Глухость тонов, снижение вольтажа зубца R на ЭКГ, на ЭхоКГ- выпот в перикард, рентгенологически определяется увеличение тени сердца, принимающей треугольную форму, снижение пульсации. 7. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Повышенные цифры АД, гипертрофия левого желудочка на ЭКГ, ЭХОКГ, сначала признаки ХСН могут быть при сохраненной фракции выброса, а в дальнейшем ФВ снижается (норма – 55-60%). 8. ГИПОТИРЕОЗ Встречается в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин. В анамнезе могут быть указания вмешательства на на заболевания железе, щитовидной воздействие железы, рентгеновского оперативные облучения, применение тиреостатических препаратов. Клинические проявления – утомляемость, зябкость, запоры, увеличние веса, брадикардия, отеки (особенно рук и лица), утолщение и сухость кожи, часто выпот в перикард; на ЭКГ низкая амплитуда зубцов; в крови низкий уровень Т3, Т4, увеличение ТТГ. 9. ГИПЕРТИРЕОЗ Встречается в любом возрасте, но чаще у людей 20-40 лет. Женщины страдают примерно в 10 раз чаще, чем мужчины. Тахикардия и потливость без явной причины, потеря в весе, глазные симптомы, тремор, увеличение щитовидной железы, в крови повышен уровень Т3, Т4, ТТГ снижен. ИБС. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ Основные признаки заболевания 18 Типичная стенокардия проявляется загрудинными болями или дискомфортом с характерными признаками и продолжительностью, которые провоцируются физической нагрузкой или эмоциональным стрессом и купируются в состоянии покоя или нитроглицерином. Стабильную стенокардию необходимо дифференцировать с заболеваниями, проявляющимися периодически возникающими болями в прекордиальной области (патология ЖКТ, нервно-мышечной системы, легких и плевры). 1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Отличительные признаки болевого синдрома, ассоциированного с патологией пищеварительной системы: При заболеваниях пищеварительного тракта боль в груди сопровождается диспептическими явлениями, имеет связь с приемом пищи, возникает после погрешности в диете, натощак или по ночам, зависит от положения тела, может иметь сезонный характер. Для исключения ниже перечисленных заболеваний применяются следующие методы: Гастроэзофагеальный рефлюкс – рентгенография желудка, пробное лечение с использованием Н2-гистаминоблокаторов или ингибиторов протонной помпы («рабепразоловый тест») – на фоне приёма этих препаратов болевой синдром купируется. Нарушение моторики пищевода – рН-мониторирование, манометрия, эзофагогастродуоденскопия. Язвенная болезнь – гастродуоденоскопия, пробное лечение Н2гистаминоблокаторами, ингибиторами протонной помпы. Панкреатит – активность амилазы, липазы, УЗИ. Заболевания желчного пузыря – УЗИ, холецистометрия. 19 2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Отличительные признаки болевого синдрома, ассоциированного с патологией ОДА: Для патологии ОДА характерно усиление болей при пальпации межреберных промежутков, шейно-грудной области и плечевого пояса, изменениях положения туловища, поднятии и отведении руки. Для верификации диагноза применяют пробное лечение НПВС, при шейно-грудном радикулите - рентгенографию позвоночника. 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА НЕИШЕМИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ Отличия, характерные для заболеваний сердца неишемической природы: Перикардит - связь с перенесенной инфекцией, повышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение СОЭ, при аускультации - шум трения перикарда. Миокардит- связь с перенесенной инфекцией, частые жалобы: одышка, тахикардия, перебои в работе сердца, быстрая утомляемость, нередко субфибрилитет. Дисгормональная миокардиодистрофия - чаще всего у женщин в предклимактерическом и климактерическом периодах, боли разнообразного характера, длятся часами, сопровождаются приливами тепла к голове, онемением пальцев, сердцебиением, чувством нехватки воздуха. Для верификации нижеперечисленных заболеваний применяют следующие методы: Перикардит - ЭхоКГ, пробное лечение НПВС. Пролапс митрального клапана - ЭхоКГ, пробное лечение вадреноблокаторами. Миокардит – увеличение СОЭ, нарушение ритма и проводимости на ЭКГ, эндомиокардиальная биопсия миокарда. 20 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ Отличительные признаки легочно – плевральной патологии: Пневмония - внезапное появление боли, повышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение СОЭ, аускультативно - ослабление дыхания, чаще локальное, влажные, сухие хрипы. Сухой плеврит - боль усиливается при кашле, при аускультации - шум трения плевры, в крови увеличение СОЭ, иногда лейкоцитоз. ТЭЛА - внезапное начало, выраженная одышка, часто отсутствие ортопноэ, на 3-и сутки может быть кровохаркание. Факторы риска развития тромбозов: Экзогенные влияния: малоподвижный образ жизни, длительный I. постельный режим, иммобилизация конечностей и туловища, избыточное питание, перегрузка пищей, богатой жирами и легкоусвояемыми углеводами, курение, лекарственные воздействия, повышающие тромбогенный потенциал крови ( аспарагиназа, эстрогено-прогестивные – противозачаточные препараты и др.). II. Эндогенные влияния: А. Нарушения обмена веществ и биохимизма крови: диабет, гиперлипидемия, особенно II и IV типа, ранний атеросклероз, гомоцистинурия. Б. Патология кровеносных сосудов: сосудистые дисплазии, включая варикоз вен и венозную клапанную недостаточность; застойная сердечная или лёгочно-сердечная недостаточность; артериальная гипертензия. В. Изменения эритроцитозы, состава и гипертромбоцитозы; свойств крови: полиглобулии, врождённые (генетически обцсловленные) и приобретённые нарушения коагуляционного гемостаза и фибринолиза; первичные и вторичные формы повышения вязкости крови. III. Формы иммунного или инфекционно-иммунного генеза. IV. При онкологических заболеваниях (онкотромбозы, паранеопластические синдромы). 21 Для верификации нижеперечисленных заболеваний применяют следующие методы: ТЭЛА - рентгенография легких, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. Для ЭКГ-диагностики характерно: признак QIII-SI; подъём сегмента RS-T в отведениях III, aVF, V1 и V2 и дискордантное снижение сегмента RS-T в отведениях I, aVL, V5, и V6; появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2; полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса; появление Р-pulmonale в отведениях II, III, aVF. Легочная гипертензия - ЭхоКГ, катетеризация сердца. Пневмония- рентгенография грудной клетки, бактериологическое исследование макроты. Плеврит- рентгенография грудной клетки, диагностическая пункция, пробное лечение НПВС. ИНФАРКТ МИОКАРДА Клинические признаки ИМ. 1. Классический ангинозный вариант: - необычная интенсивность боли - локализация - боль за грудиной - иррадиация типичная и нетипичная - длительность от 20-30 минут до нескольких часов - неэффективность нитроглицерина - волнообразность боли: то стихает, то нарастает 2. Гастралгический вариант (бывает обычно при задне-диафранмальном ИМ): - боль локализуется в эпигастрии, в области нижней трети грудины, сопровождается тошнотой, рвотой, вздутием живота 3. Астматический вариант (развивается преимущественно у пожилых больных и при повторном ИМ): 22 - одышка, хрипы в грудной клетке Атипичные варианты ИМ. 1. Церебральный (развивается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста): - резкая головная боль, головокружение, тошнота, рвота, потеря сознания, кома, асимметрия лица, слабость в конечностях, дизартрия 2. Аритмический: - пароксизмальные тахикардии (суправентрикулярные, желудочковые), пароксизмы мерцательной аритмии - блокады сердца, нарушения проводимости 3. Малосимптомный или бессимптомный: - слабость, головокружение, ломота в теле, неприятные ощущения в области сердца, потливость, тошнота. Данные дополнительных исследований при ИМ: - ЭКГ- патологический зубец Q, подъем сегмента ST > (=) на 1мм в 2х стандартных отведениях или > (=) на 2 мм в 2-х и более грудных отведениях, появление стойкого отрицательного зубца Т, депрессия сегмента ST - Лабораторная диагностика: лейкоцитоз обычно до 12х10^9; на 2-4 сутки нарастает СОЭ, повышение активности КФК, АСТ, тропонинов, миоглобина В зависимости от клинического варианта ИМ необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: Дифференциальная диагностика при классическом ангинозном варианте ИМ проводится между заболеваниями, сопровождающимися острыми болями в грудной клетке: перикардитом, спонтанным пневмотораксом, расслаивающей аневризмой аорты, ТЭЛА, опоясывающим лишаем, острой пневмонией. 23 1. ПЕРИКАРДИТ Признаки, характерные для перикардита: Для перикардита характерны постепенное развитие заболевания, шум трения перикарда при аускультации. Боль тупая, длительная, редко иррадиирует, усиливается при глубоком дыхании и кашле. Конкордантный подъем ST во всех отведениях без характерной динамики, без зубцов Q. При инфаркте миокарда может развиться на 2-3-е сутки (эпистенокардитический перикардит), или на 2-й неделе как проявление синдрома Дресслера. 2. СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС Причиной развития могут быть булла и эмфизема лёгкого, туберкулёз лёгких, абсцесс лёгкого, киста лёгкого, стафилококковая деструкция лёгкого. Признаки, характерные для спонтанного пневмоторакса: Для спонтанного плеврального пневмоторакса характерны характера, одышка, кашель, боли диффузный в груди цианоз. При рентгенологическом исследовании грудной клетки - коллабированное легкое, воздух в плевральной полости. Отсутствие изменений на ЭКГ. 3. РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ Признаки, характерные для расслаивающей аневризмы аорты: Для расслаивающей аневризмы аорты характерно наличие артериальной гипертензии, несоответствие между тяжестью болевого синдрома и незначительными изменениями на ЭКГ. Информативнее ЭхоКГ исследование и рентгенография грудной клетки: расширение аорты, расстояние между интимой и наружным контуром - 1 см. 4. ТЭЛА Признаки, характерные для ТЭЛА: Для тромбоэмболии легочной артерии характерны резкая боль в груди, может быть потеря сознания, резкая одышка, отсутствие ортопноэ. На 24 ЭКГ - признаки острого легочного сердца, глубокий SI и QIII, появление Рpulmonale в отведениях II, III, aVF; на рентгенограмме легких может быть высокое стояние купола диафрагмы, полнокровие корней легких, локальное обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка). ТЭЛА может быть осложнением инфаркта миокарда, но обычно она не развивается в первый день болезни. 5. ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ (HERPES ZOSTER) Признаки, характерные для опоясывающего лишая: Herpes Zoster характеризуется следующими признаками: невралгический характер болей, отсутствие изменений на ЭКГ, а позже появление везикулезной сыпи по ходу межреберий. 6. ЛЕВОСТОРОННЯЯ ПНЕВМОНИЯ Признаки, характерные для левосторонней пневмонии: Для левосторонней пневмонии характерны усиление болей при дыхании, кашле, повышение температуры тела с первого дня заболевания, аускультативно - шум трения плевры в начале заболевания, крепитация, ослабление дыхания, мелкопузырчатые хрипы, на рентгенограмме инфильтрация легочной ткани. При гастралгическом заболеваниями, варианте сопровождающимися ИМ болями дифференцируют в животе: с острым панкреатитом, ЯБЖ, пищевой токсикоинфекцией. 1. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Признаки, характерные для острого панкреатита: Для острого панкреатита характерны боль в верхней части живота, часто опоясывающая, фонтанная, многократная, не приносящая облегчения рвота, метеоризм, пальпаторная болезненность в эпигастрии и левом подреберье, повышение активности панкреатических ферментов, отсутствие 25 высокого уровня миоглобина, тропонинов в крови, наличие характерных изменений на УЗИ (увеличение размеров железы, снижение эхогенности паренхимы, а при распространении отёчно-воспалительных процессов на окружающие органы и ткани теряется чёткость контуров железы). 2. ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА Признаки, характерные для прободной язвы желудка: Прободная язва желудка сопровождается “кинжальной” болью в эпигастрии, исчезновением печеночной тупости, перитонеальными симптомами; на рентгенограмме - газ в брюшной полости. 3.ПИЩЕВАЯ ТОКСИКОИНФЕКЦИЯ Признаки, характерные для пищевой токсикоинфекции: Для пищевой токсикоинфекции характерно следующее: в анамнезе употребление недоброкачественной пищи; повышение температуры тела, боли по всему животу, часто рвота, подобные клинические проявления у других членов семьи, отсутствие изменений на ЭКГ. Уровни КФК, тропонина, миоглобина не увеличены. РЕВМАТИЗМ Диагностические критерии ревматизма по Киселю-Джонсону-Нестерову: 1. Основные проявления: кардит и ревмокардит, полиартрит, хорея, подкожные узлы, кольцевидная эритема, ревматический анамнез, доказательства ex juvantibus (3-5 дневное пробное антиревматическое лечение). 2. Дополнительные проявления: а) общие: повышение температуры тела, адинамия, слабость, бледность кожи, потливость, носовые кровотечения, абдоминальный синдром; 26 б) специальные нейтрофильный (главным лейкоцитоз, гиперфибриногенемия, образом лабораторные) диспротеинемия повышение показатели: (повышение С-реактивного белка, СОЭ, повышение количества альфа-2 и гамма- глобулинов, повышение сывороточных муко - и гликопротеидов); патологические серологические показатели ( повышение титров АСЛ-О, антистрептокиназы, АСГ); повышение проницаемости капилляров. Обнаружение у больного двух основных критериев или одного основного и двух дополнитнльных достаточно для постановки диагноза ревматизм. Дифференциальная диагностика активной фазы ревматизма (острой ревматической протекающими с интоксикацией: лихорадки) явлениями проводится с заболеваниями, миокардита, суставным ревматоидным артритом, СКВ, синдромом, миокардитами, туберкулезом, ИЭ, тиреотоксикозом. 1. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Отличия, характерные для ревматоидного артрита: Для ревматоидного артрита характерны следующие симптомы: поражение сердца встречается редко, поражение суставов носит стойкий характер с деформациями и нарушением функций, более поздний положительный эффект НПВС. Характерна эволюция РА: общие явления болезни постепенно стихают, температура снижается, и на первое место выступает суставной синдром. Довольно скоро могут развиться атрофия мышц и контрактуры пораженных суставов. Повышение СОЭ отличается особой стойкостью, титры противострептококковых антител чаще нормальны или снижены. Во многих случаях обнаруживается ревматоидный фактор (реакция Вааля – Роуза, латекс – тест и т. д.). Типично появление утренней скованности, рано поражаются мелкие суставы кистей, 27 симметричность поражения. На рентгенограммах: околосуставной остеопороз, узурация, анкилозы. 2. ИНФЕКЦИОННЫЙ МИОКАРДИТ Признаки, характерные для инфекционных миокардитов: Инфекционный миокардит развивается в разгар инфекции (ангины, гриппа, тифа, в последнее время возросла роль вирусов), быстро достигает максимальной степени выраженности: дальнейшее прогрессирование, как и признаки поражения клапанов, не свойственны. 3. НЕРЕВМАТИЧЕСКИЙ МИОКАРДИТ Признаки, характерные для неревматического миокардита: Для неревматического миокардита характерно следующее: развивается чаще после 25-30 лет, латентный период после инфекции короче, характерны упорные кардиалгии, глухость тонов (особенно I), пороки сердца не образуются, часто имеется диссоциация между отчетливыми сердечными изменениями и невысокими или чаще нормальными лабораторными признаками воспаления (СОЭ, альфа 2- глобулин, фибриноген и др.). Ведущим диагностическим методом в настоящее время является биопсия миокарда. 4.ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ Варианты попадания возбудителя в кровь при инфекционном миокардите: Нозокомиальные варианты (вызванные врачебными I. вмешательствами): 1. Протезирование клапанов. 2. Частые внутривенные инъекции. 3. Подключичные катетеры. 4. Катетеризация сердца. 28 Инвазивные 5. вмешательства (стоматологические, хирургические, гинекологические, урологические и т.д.) 6. Цистоскопия, бронхоскопия, ФГДС, фиброколоноскопия. 7. Лечение гемодиализом с использованием АВ-шунтов. 8. Использование внутриматочных контрацептивов. Повреждения II. и (инфицированные заболевания раны, кожных постъинекционные покровов абсцессы, фурункулёз, флегмоны). Другие очаги инфекции (ротовой полости, ЛОР-органов, III. урологические, инфицирование при абортах и родах, кишечный дисбактериоз). Отличия, характерные для инфекционного эндокардита: Для инфекционного эндокардита характерны стойкая лихорадка, нередко явление сепсиса, часто тромбоэмболические осложнения, нет эффекта от терапии НПВС, при обследовании выявляют вегетации на клапане (ЭхоКГ), анемия, увеличение печени, селезенки, поражение почек (очаговый или диффузный гломерулонефрит, инфаркт почек, редко – амилоидоз почек). В крови выделяют возбудителей: стафилококки, энтерококки, грамотрицательные бактерии, грибы. 5. ТУБЕРКУЛЕЗ Признаки туберкулезной инфекции: Для туберкулезной инфекции характерно следующее: в анамнезе контакт с туберкулезными больными, положительные диагностические пробы (Манту, Пирке), туберкулезные бактерии в мокроте, рентгенологические признаки туберкулеза. 29 6. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (СКВ) Основная триада: дерматит, полиартрит, полисерозит. Признаки, характерные для СКВ: Для СКВ харакатерно поражение кожи (симптом “ бабочки “), лейкопения, анемия, положительная формоловая проба, обнаружение LE – клеток и антинуклеарного фактора, эффективность массивной кортикостероидной терапии. Основная причина смерти – люпус-нефрит с развитием хронической почечной недостатичности. 7. ТИРЕОТОКСИКОЗ Признаки, характерные для тиреотоксикоза: При тиреотоксикозе наблюдаются такие симптомы, как раздражительность, потливость, дрожание рук, постоянная тахикардия, похудание, экзофтальм. В крови - повышение уровня свободного тироксина, связанного с белком йода, общего трийодтиронина. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ (ИЭ) В зависимости от предшествующего состояния клапанного аппарата сердца все ИЭ делят на 2 большие группы: первичные, возникшие на неизменённых клапанах, и вторичные – на изменённых клапанах. Диагностические критерии: - клинические признаки поражения клапанов (шум в сердце; ЭХОКГ – вегетации на клапанах) - данные бактериологического исследования крови (гемокультура) - лихорадка - наличие тромбоэмболических феноменов Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, протекающими с длительным и упорным интоксикационным синдромом вследствие септического состояния, признаками поражения сердца, 30 гепатоспленомегалией, тромбоэмболическими осложнениями (малярией, банальным сепсисом, ревматизмом, сывороточной болезнью, лимфопролиферативными заболеваниями). 1. МАЛЯРИЯ В анамнезе есть указания на пребывание в эндемичных по малярии районах, на недостаточную химиопрофилактику. Особенности температурной кривой: начало повышения температуры с потрясающего озноба (30-40 минут) с правильными промежутками каждые 48 или 72 часа Признаки, характерные для малярии: При малярии выявляют плазмодиев малярии при микроскопии толстой капли крови. Характерен полиартрит. 2. ОСТРЫЙ СЕПСИС Признаки, характерные для острого сепсиса: При остром сепсисе без эндокардита реже тромбоэмболические осложнения; нет клинических и эхокардиографических признаков поражения эндокарда. 3. РЕВМАТИЗМ Признаки, характерные для инфекционного эндокардита: Для ИЭ, в отличие от ревматизма, характерно формирование порока в виде недостаточности клапана, чаще аортального, порок развивается быстрее, часто развивается анемия, нефрит, в пользу ИЭ свидетельствует развитие спленомегалии, эмболии, бактериемии, обнаружение при эхокардиографии вегетаций. В лечении ведущее место занимает длительная антибактериальная терапия (4-6 недель). 31 4. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ И ЛИМФОМА Отличия, характерные для лимфопролиферативных заболепваний: Для лимфогранулематоза и лимфом наряду с симптомами интоксикации характерно отсутствие клапанного поражения сердца или его динамики в ходе наблюдения за больным, обнаружение клеток Березовского – Штернберга при гистологическом исследовании удаленного лимфатического узла при лимфогранулематозе или бластный характер изменений в мазке – отпечатке при цитологическом исследовании материала при лимфоме. 5. БРУЦЕЛЛЕЗ Источником бруцеллёзной инфекции людей являются мелкий и крупный рогатый скот, свиньи, олени. Заражение человека происходит алиментарным (употребление молока, молочных продуктов, мяса), контактным (соприкосновение с больными животными) или аэрогенным (вдыхание шерсти, элементов навоза, подстилки, заражённой животным) путём. Отличия, характерные для бруцеллеза: При бруцеллезе в подавляющем большинстве случаев не бывает поражения сердца, отсутствуют эмболии, поражение почек, анемия. В диагностике помогает правильно собранный эпидемиологический анамнез, посев крови и положительные серологические реакции на бруцеллез (реакция Райта – Хеддльсона) 6. СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ Наиболее препараты, частой содержащие противостолбнячная, причиной белки сывороточной животных. противодифтерийная, К их болезни являются числу относятся противоботулиническая, противогангренозная, антилимфоцитарная сыворотка, антирабический g32 глобулин, противостафилококковый иммуноглобулин и др. Реже заболевание вызывают препараты, в состав которых входят протеины человека: противостолбнячный, антистафилококковый, противогриппозный иммуноглобулин, антистафилококковая человеческая плазма и др. В течение заболевания выделяют три периода: Инкубационный период (продолжительность 7-10 дней от 1. момента инъекции). 2. Продромальный период. 3. Острый период (при лёгкой и средней тяжести течения заболевания длится обычно 5-7 суток, при тяжёлом течении – 2-3 недели). Отличия, характерные для сывороточной болезни: При сывороточной болезни имеют место аллергические кожные высыпания, кожный зуд, увеличение лимфатических узлов. В диагностике помогает правильно собранный аллергологический анамнез. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Для всех приобретенных пороков сердца характерны симптомы клапанного поражения сердца (аускультативные и некоторые другие феномены), а также наличие признаков недостаточности кровообращения, внутри которых и проводится дифференциальная диагностика. 1. МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Признаки, характерные для митральной недостаточности: Для митральной недостаточности характерны Прямые симптомы, такие как систолический шум на верхушке, ослабление 1 тона и часто наличие III тона сердца, а также косвенные симптомы: увеличение левого желудочка (усиление верхушечного толчка, расширение сердца влево, 33 признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и дилатации при рентгенологическом исследовании), увеличение левого предсердия. Диагностические критерии митральной недостаточности: - ослабление 1-го тона на верхушке - систолический шум над верхушкой сердца и в подмышечной области - левограмма на ЭКГ и гипертрофия левого предсердия («P-mitrale» широкий, часто двугорбый зубец Р>0,12" в отведениях I, avL, V5, V6) - увеличение левого предсердия и левого желудочка на рентгенограмме 2. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Для митрального стеноза характерны: Прямые признаки – клапанные симптомы: хлопающий 1 тон, тон открытия митрального клапана (щелчок открытия), диастолический шум на верхушке с диастолическое пресистолическим дрожание. усилением Косвенные при признаки: синусовом ритме, левопредсердные, (обусловленные реакцией левого предсердия на нарушенный кровоток через митральное отверстие), такие как увеличение левого предсердия на рентгенограмме, ЭКГ – симптомы гипертрофии левого предсердия; легочные (вследствие застойных явлений в малом круге): одышка при нагрузке, приступы сердечной астмы, выбухание ствола легочной артерии на рентгенограмме; правожелудочковые (изменение правых отделов сердца в связи с легочной гипертензией), пульсация в эпигастрии за счет правого желудочка, рентгенологические признаки увеличения правого желудочка и правого предсердия, ЭКГ- признаки гипертрофии правого желудочка, иногда и правого предсердия, нарушение кровообращения в большом круге. 3. АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Для аортальной недостаточности характерны: 34 Клапанные признаки: диастолический шум на аорте, ослабление (исчезновение) I тона на верхушке; левожелудочковые признаки: усиленный, разлитой верхушечный толчок, смещение вниз и влево, расширение относительной тупости сердца влево, увеличение левого желудочка при рентгеноскопии, гипертрофия левого желудочка на ЭКГ. Симптомы, зависящие от снижения диастолического давления в аорте (периферические симптомы): низкое диастолическое давление, стенокардия, высокий, скорый пульс, двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье, капиллярный пульс. 4. АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Признаки, характерные для аортального стеноза: Для аортального стеноза характерны систолический шум на аорте, систолическое дрожание во 2-ом межреберье справа у грудины - симптом «кошачьего мурлыкания», ослабление I тона на верхушке. Левожелудочковые признаки: усиленный верхушечный толчок, расширение относительной сердечной тупости влево, увеличение левого желудочка при рентгеноскопии, гипертрофия левого желудочка на ЭКГ. Симптомы, зависящие от снижения сердечного выброса: повышенная утомляемость, головные боли, головокружения, чувство дурноты, низкое систолическое давление, малый, медленный пульс, стенокардия. Основным методом диагностики пороков сердца является ЭхоКГ. 35 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ ПНЕВМОНИИ Основные признаки: - интоксикационный синдром - респираторный синдром (кашель, одышка, отделение мокроты, боли в грудной клетке при дыхании и др.) - синдром локальных изменений в легких (клиническая и рентгенологическая симптоматика) Пневмонии необходимо дифференцировать с заболеваниями, проявляющимися интоксикационным синдромом, признаками вовлечения в патологический процесс нижних дыхательных путей (кашель, одышка, заложенность в грудной клетке, боли при дыхании) и синдромом локального уплотнения легочной ткани (клинические и рентгенологические признаки): раком легкого, туберкулезом органов дыхания, ТЭЛА с инфарктной пневмонией. 1. РАК ЛЕГКОГО Признаки, позволяющие заподозрить у больного рак легкого: Диагностический поиск для исключения рака легкого должен быть проведен в случаях, если у больного наблюдается сухой кашель до повышения температуры тела; кровохарканье при «немотивированной» боли в груди; несоответствие выраженности одышки объему легочной фильтрации; наличие при боковой рентгенограмме выраженной тени, накладывающейся на корень легкого. 2. ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Признаки, характерные для туберкулеза легких: Для туберкулеза легких характерно следующее: инфильтрат локализуется в верхней доле легкого гораздо чаще при туберкулезе, чем при 36 острой пневмонии; Рентгенологически туберкулезный инфильтрат характеризуется округлой формой, с четкими контурами, интенсивной тенью, видны очаги обсеменения в виде свежих «мягких» теней; общий фон легочного рисунка не изменен, корни легких не расширены; как правило, определяется дорожка к корню легкого. Рассасывание инфильтрата медленное, в течение 6-9 месяцев, возможно формирование полости распада. Признаки, характерные для пневмонии: Фокус пневмонической инфильтрации визуализируется, как правило, в нижней доле; форма его неправильная, контуры размыты, интенсивность тени слабая, общий фон легочного рисунка усилен. Очаги обсеменения и дорожка к корню отсутствуют, рассасывание пневмонического инфильтрата, как правило, происходит в течение 1-4 недель. 3. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Признаки, характерные для ТЭЛА: ТЭЛА, как правило развивается у лиц среднего и пожилого возраста, страдающими флеботромбозами нижних конечностей, в послеоперационного периода, при инфаркте миокарда, митральном стенозе, гинекологических заболеваниях, раке различной локализации, неврологических заболеваниях (инсульты), при беременности и раннем послеродовом периоде. Чаще с пневмонией приходится дифференцировать подострые формы заболевания при развитии инфарктной пневмонии. На ЭКГ признаки острой перегрузки правого желудочка- S 1ст, Q 3 ст, ST 3ст, aVF, V 1-2 выше изолинии, T 3ст, aVF отр., смещение переходной зоны влево, изредка – P - pulmonaale. Рентгенологически при ТЭЛА определяется стадийность- в течение нескольких часов от начала хаотический рисунок в очаге поражения, высокое стояние диафрагмы; на вторые сутки – культя сосуда и вокруг- аваскуляризации и венозного застоя; с 3-х суток – картина инфаркт-пневмония, очень редко треугольной формы; в более поздние сроки может выявиться картина экссудативного плеврита. 37 ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ Клинические признаки: - кашель с выделением мокроты на протяжении не менее 3-х месяцев в году в течение не менее 2-х лет подряд - одышка при физической нагрузке, а затем и в покое - прогрессирующее снижение скоростных показателей функции внешнего дыхания, необратимый характер бронхиальной обструкции - исключение других возможных причин кашля и одышки, таких как: Дифференцировать проявляющимися ХОБ кашлем бронхоэктатической необходимо и болезнью, с заболеваниями, прогрессирующей фиброзирующим одышкой: альвеолитом, хроническим абсцессом легкого, первичными и вторичными легочными гипертензиями, бронхиальной астмой. 1.БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Признаки, характерные для бронхоэктатической болезни: Для бронхоэктатической болезни характерен кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты с детства, при обострении - гнойная мокрота, лихорадка, потливость, слабость (гнойно-резорбтивный синдром). На рентгенограммах - уменьшение объема пораженных сегментов, повышение прозрачности интактных сегментов, иногда кистоподобные просветления. Бронхографическое исследование уточняет топику, распространенность (мешотчатые или цилидрические) бронхоэктазов. 2. ХРОНИЧЕСКИЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО Признаки, характерные для хронического абсцесса легкого: Характерные эпизоды резорбционного синдрома с лихорадкой, интоксикацией. Состояние пациента улучшается после абсцесса, когда выделяется гнойная мокрота. Рентгенологическая симптоматика; локальная тень, чаще округлой формы; полость в легком. 38 3. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ Общая характеристика идиопатического фиброзирующего альвеолита: Идиопатический фиброзирующий альвеолит (болезнь Хаммана-Рича) - заболевание неясной этиологии, характеризующееся морфологией прогрессирующего фиброза легких, клиническим эквивалентом которого является нарастающая дыхательная недостаточность. Болезнь чаще встречается у женщин среднего возраста. Без видимой причины появляется одышка, не зависящая от времени суток, погодного фактора. Пароксизма удушья нет. Укорачиваются вдох и выдох, появляется тахипноэ. Нередко сухой кашель, Аускультативно усиливающийся определяется при попытке ослабленное форсировать дыхание, дыхание. крепитация в межлопаточном пространстве и под лопатками. Рентгенологически на ранних этапах болезни определяется усиление легочного рисунка, на поздних – характерная картина «сотового легкого». При исследовании вентиляционной способности легких обнаруживается снижение их общей емкости за счет уменьшения объема вдоха, увеличение эластического сопротивления. Нарушение бронхиальной проходимости, как правило, отсутсвуют. ЭКГ – синусовая тахикардия. Периферическая кровь меняется мало, у многих больных умеренно увеличиваются цифры СОЭ. 4. ПЕРВИЧНАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Признаки, характерные для первичной легочной гипертензии: Чаще болеют молодые женщины. Постепенно нарастающая одышка при нагрузке, пароксизмы одышки в покое, синкопальные состояния. На поздних этапах – правожелудочковая сердечная недостаточность. При рентгенографии - выбухание дуги легочной артерии, расширение ее правой ветви, обеднение сосудистого рисунка на периферии. 5. ПОСТТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 39 Характерные признаки: Тромбофлебиты, операции, гинекологические и урологические заболевания в анамнезе. Рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии в анамнезе – одышка, торакалгии, пневмониты. Лабораторный синдром гиперкоагуляции. Синдром окклюзии артериальной сетки легких при радионуклидном исследовании. 6. ПНЕВМОСКЛЕРОЗ, ОСЛОЖНЕННЫЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Характерные признаки: Легочные диссеминации в анамнезе. По данным рентгеновского метода – пневмофиброз. Функциональные методы: уменьшение легочных объемов, растяжимости легких. Рестриктивный тип нарушений внешнего дыхания. 7. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Признаки, характерные для бронхиальной астмы: Клинические: - кашель при БА приступообразный, при ХОБ - постоянный - одышка при БА приступообразная, экспираторная, при ХОБ постоянная, усиливается при физической нагрузке - ночные приступы удушья характерны для БА, не типичны для ХОБ - длительность болезни не адекватна тяжести БА, адекватна тяжести ХОБ - эозинофилия мокроты Функциональные: - обратимость бронхиальной обструкции - высокая амплитуда колебаний скоростных показателей функции внешнего дыхания в течение суток. 40 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Основные признаки: приступы удушья с затруднением выдоха, сопровождающиеся сухими хрипами над всей поверхностью легких, которые слышны даже на расстоянии (дистанционные сухие хрипы); выявление обструктивного типа дыхательной недостаточности при исследовании параметров функции внешнего дыхания (снижение ОФВ1, индекса Тиффно, пиковой скорости выдоха, максимальной объемной скорости выдоха на уровне 50-75 % ФЖЕЛ); суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (20 % и более у лиц, получающих бронхолитики; 10 % и более – без применения бронхолитиков); исчезновение или значительное облегчение дыхания и прирост показателей ОФВ1 на 20 % и более после применения бронходилататоров; слизистая мокрота, содержащая много эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена. Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, проявляющимися кашлем и одышкой. 1. ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ Характерные признаки: собственно бронхиальная обструкция – снижение ОФВ1 < 84% и/или снижение индекса Тиффно < 88% от должных величин; необратимость / частичная обратимость бронхиальной обструкции, вариабельность (спонтанная изменчивость) значений ОФВ1 в течение суток < 12%; стабильно подтверждаемая бронхиальная обструкция – по крайней мере 3 раза в течение годичного наблюдения; возраст, как правило, старше 50 лет; 41 часто обнаруживаемые функциональные или рентгенологические признаки эмфиземы легких; курение или воздействие производственных аэрополлютантов прогрессирование заболевания, что выражается в нарастающей одышке и неуклонном снижении ОФВ1; при аускультации – сухие и влажные хрипы в легких; слизисто-гнойная мокрота, эозинофилов и кристаллов Шарко-Лейдена нет. 2. ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНАЯ ДИСКИНЕЗИЯ Синдром трахеобронхиальной дискинезии – это экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов вследствие пролабирования истонченной и растянутой мембранозной стенки, частично или полностью перекрывающей просвет трахеи и крупных бронхов в фазу выдоха или при кашле. Характерные признаки: приступы мучительного лающего битонального кашля и экспираторной одышки, провоцирующиеся физической нагрузкой, смехом, переменой положения тела; возможны обмороки; при аускультации легких – сухие, свистящие хрипы в небольшом количестве (могут отсутствовать); при бронхологическом исследовании – пролабирование задней стенки трахеи и главных бронхов в просвет дыхательных путей при форсированном дыхании или кашле; рентгенологическое исследование: резкое уменьшение вентральнодорсального размера трахеи и главных бронхов, вплоть до полного слипания их стенок; исследование мокроты без существенных изменений. 3. СЕРДЕЧНАЯ АСТМА 42 Сердечная астма является проявлением тяжелой левожелудочковой недостаточности. Характерные признаки: в анамнезе органические заболевания сердечно-сосудистой системы, приводящие к левожелудочковой недостаточности; преимущественно пожилой возраст; одышка инспираторная, реже смешанная, дыхание клокочущее; при аускультации – рассеянные влажные разнокалиберные хрипы при развитии альвеолярного отека легких, тахикардия, тоны сердца глухие, часто ритм галопа, аритмия; при альвеолярном отеке легких пенистая или жидкая мокрота с примесью крови, может содержать клетки альвеолярного эпителия; ЭКГ: часто отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия миокарда левого желудочка, признаки ишемии миокарда, аритмии (при бронхиальной астме – отклонение электрической оси сердца вправо, перегрузка правого предсердия). 4.ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Характерные признаки: внезапное появление боли в грудной клетке или за грудиной одышка инспираторного или смешанного типа наличие тромбоза (тромбофлебита) вен нижних конечностей и таза; аускультация легких: в зоне поражения дыхание ослаблено, сухие хрипы односторонние, могут быть двусторонними, но не резко выраженными, шум трения плевры. Через 3 – 4 дня появляются крепитация, мелкопузырчатые хрипы (инфаркт – пневмония); перкуссия легких: притупление перкуторного звука над областью инфаркта легкого; рентгеноскопия легких: выбухание a. pulmonalis и расширение тени сердца вправо за счет правого предсердия; резкое расширение корня, 43 его деформация, «обрубленность»; локальное просветление легочного поля на ограниченном участке (симптом Вестермарка); высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения; после развития инфаркта легкого появляется инфильтрация легочной ткани, чаще расположенная субплеврально; (при бронхиальной астме – повышение прозрачности легочной ткани и опущение диафрагмы во время приступа удушья). 5. РАК БРОНХА Значительные затруднения дыхания, особенно выдоха, могут возникать при сдавлении трахеи и крупных бронхов доброкачественными и злокачественными опухолями. Характерные признаки: постоянное затруднение дыхания, нередко без кашля, могут быть пароксизмы удушья на вдохе или выдохе; кровохарканье; инспираторная или смешанная одышка; аускультативные изменения в легких могут отсутствовать; нередко не прослушиваются дыхательные шумы над участком поражения; рестриктивный тип нарушения легочной вентиляции (спирография); при бронхологическом исследовании - сужение просвета бронха при рентгенологическом исследовании – гомогенное интенсивное затемнение, ателектаз, односторонний плеврит; в мокроте – атипичные клетки, примесь крови. АБСЦЕСС ЛЕГКОГО Основные признаки: 44 абсцесс легкого чаще всего является вторым заболеванием: у больного указания в анамнезе на пневмонию, бронхоэктатическую болезнь, ранения грудной клетки, аспирацию инородного тела, сепсис; есть клиника I периода болезни – до вскрытия абсцесса – выраженная интоксикация, интермитирующая лихорадка, очень скудные физикальные данные; после вскрытия абсцесса в бронх – одномоментно выделяется большое количество гнойной мокроты, снижается температура, уменьшается интоксикация, физикально, особенно при больших размерах абсцесса и близком расположении его к грудной клетке, выявляются все признаки полостного синдрома. рентгенография легких: в первый период абсцесса определяется затенение. Во втором периоде в проекции тени появляется просветление с горизонтальным уровнем жидкости. Полость абсцесса имеет чаще всего вытянутую овальную форму, она окружена каймой пневмонической ткани; уровня жидкости нет, если абсцесс расположен в верхней доле. Компьютерная томография – полость можно выявить раньше, чем при обычном рентгенологическом исследовании грудной клетки. Исследование мокроты – определяется тип возбудителя, его чувствительность к антибиотикам. Наиболее частыми возбудителями являются пневмококки, стафилококки, анаэробная флора, грибки. Абсцесс легкого необходимо дифференцировать с заболеваниями, проявляющимися интоксикационным синдромом, синдромом полости в легком. 1. ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО Характерные признаки: выраженная интоксикация, лихорадка гектического типа; жалобы на сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле; 45 в большом количестве выделяется мокрота со зловонным запахом. В мокроте даже на глаз видны некротические обрывки легочной ткани; перкуссия над зоной поражения болезненна; по мере распада легочной ткани и формирования множественных полостей начинают определяться тимпанит и бронхиальное дыхание; рентгенологическая картина изменчива: вначале определяется большая сливная тень, далее в ней появляются множественные просветления неправильной формы, иногда с уровнем жидкости. Затем может образоваться одна большая полость, содержащая секвестры легочной ткани. Компьютерная томография выявляет зоны распада на ранних этапах. Типична мокрота при гангрене (макро- и микроскопически). Она трехслойная: верхний слой жидкий, пенистый, беловатого цвета; средний – серозный; нижний состоит из гнойного детрита и обрывков легочной ткани. Микроскопически определяются эластические волокна. Выделяется из мокроты анаэробная флора. 2. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Характерные признаки: длительная субфебрильная температура, ознобы, повышенная потливость; кашель с выделением гнойной мокроты больше по утрам в большом количестве; нередко кровохарканье; пальцы в виде «барабанных палочек»; нередко цианоз; 46 определяется усиление голосового дрожания на больной половине грудной клетки, при перкуссии – притуплено-тимпанический звук над зоной проекции бронхоэктазов; аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, средне- или крупнопузырчатые, звучные влажные хрипы (в зонах, где в норме нет бронхов крупного калибра); анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ; анализ мокроты: нередко трехслойная, микроскопически могут быть эластические волокна; рентгенография легких: ячеистый рисунок на ограниченном участке, чаще всего в нижних долях; компьютерная томография и компьютерная томография с высокой разрешающей способностью – в современных условиях решающие методы диагностики, заменившие бронхографию. Четко выявляются цилиндрические, мешотчатые бронхоэктазы; бронхография: выявляются мешотчатые или цилиндрические бронхоэктазы. 3. ФИБРОЗНО – КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Характерные признаки: у больных этой формой туберкулеза анамнез обычно длительный. Заболевание начинается медленно, исподволь. Появляется немотивированная слабость, субфебрилитет, небольшой кашель с минимальным количеством мокроты; после образования каверны (или каверн) мокроты становится больше, она не имеет запаха, может быть кровохарканье; рентгенологически имеются определенные отличия туберкулезных и нетуберкулезных полостных образований. Туберкулезные каверны развиваются на фоне специфичных инфильтратов или множественных очаговых образований. Чаще они локализуются в верхних долях 47 легких, содержат мало жидкости. Почти постоянно определяется дорожка к корню; в мокроте и промывных водах бронхов при неоднократном исследовании обнаруживаются ВК. 4. РАК ЛЕГКОГО С РАСПАДОМ Характерные признаки: возраст больных чаще более 50 лет; длительный «стаж» курильщика; длительный кашель, кровохарканье; анализ крови: анемия, ускорение СОЭ; рентгенография легких: для раковой полости характерны толстые стенки с бухтообразными, достаточно четкими внутренними контурами, эксцентрическое расположение полости, малое количество жидкости в полости, четкие очертания наружных контуров иногда с полицикличностью; более четкие данные могут быть получены с помощью компьютерной томографии; динамика процесса быстрая и неблагоприятная, несмотря на антибактериальную терапию; бронхоскопия с биопсией – гистологическое подтверждение диагноза. 5. АСПЕРГИЛЛЕЗ Плесневой грибок Aspergillus приводит к развитию в легочной ткани аспергилломы на месте старой каверны, в участке медленно рассасывающейся пневмонии, в кисте легкого, в абсцессе. Характерные признаки: клинически аспергиллома может протекать бессимптомно, но иногда бывают кашель, кровохарканье; 48 рентгенография легких – аспергиллома определяется как полость, в центре которой имеется интенсивная тень, отделенная от стенки воздушным ободком. Решающие методы диагностики – повторное определение грибка в мокроте, положительная реакция преципитации, положительная кожная проба со специфическим аспергиллезным диагностикумом. 6. ЭХИНОКОККОЗ В зависимости от размеров и расположения кисты эхинококкоз может протекать бессимптомно или вызывать сдавление легкого, бронхов, органов средостения. Характерные признаки: при сдавлении появляются одышка, дисфагия, признаки паралича диафрагмального нерва; при больших размерах кисты физикально определяются признаки ограниченного уплотнения легочной ткани; полостной синдром определяется после прорыва кисты в бронх. У больного внезапно возникает кашель с отхождением большего или меньшего количества соленой жидкости, окрашенной кровью, которая может содержать фрагменты оболочки кисты. До прорыва кисты рентгенологически обнаруживается овальная или круглая гомогенная тень; после прорыва кисты обнаруживается характерная рентгенологическая картина: между фиброзной капсулой и содержимым кисты появляется венчик воздуха; на более ранних стадиях такого рода анатомические изменения выявляются с помощью компьютерной томографии. Диагноз подтверждается обнаружением в мокроте сколексов. 49 Информативны иммунологические исследования. Ставится реакция связывания комплемента со специфическим диагностикумом, а также внутрикожная реакция Каццони. 50 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ Основные признаки: - болевой синдром: ощущение боли, локализованной в подложечной области, ближе к срединной линии - диспептический синдром: дискомфорт, локализованной в эпигастальной области, ближе к срединной линии, в виде тяжести, переполнения, раннего насыщения - эндоскопические признаки хронического гастрита - рентгенологические признаки хронического гастрита - отсутствие органического заболевания по результатам УЗИ органов брюшной полости - нормальные показатели лабораторныхтестов Дифференциальный диагноз проводится по синдрому диспепсии (Римские критерии II, 1999г.) со следующими заболеваниями: ЯБЖ и ЯБДПК, раком желудка, хроническим панкреатитом в стадии обострения. 1. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Отличия, характерные для язвенной болезни: Преобладание болевого синдрома над диспепсическими расстройствами; отсутствие язвенного дефекта слизистой оболочки при ЭГДС; отсутствие «ниши»; нормальные показатели лабораторных тестов; отсутствие осложнений в виде перивисцеритов, пенетрации, перфорации язвы, стенозирования, кровотечения и т.д.; отсутствие изжоги среди прочих жалоб. 51 2. РАК ЖЕЛУДКА Отличия, характерные для рака желудка: Наличие симптомов «тревоги» (немотивированное похудание, гипертермия, дисфагия, рвота с кровью, мелена, гематохезия, лихорадка, симптомы диспепсии, впервые возникшие в возрасте старше 45 лет, анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ), наличие опухоли при гастроскопии и рентгенологическом исследовании желудка; морфологическая верификация диагноза; наличие отдаленных метастазов (Вирхова, Шницлера, Крукенберга и т.д.), выявленных как при осмотре больного, так и при параклиническом обследовании. 3. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ: Отличия, характерные для хронического панкреатита: Наличие болевого синдрома в левом подреберье преимущественно опоясывающего характера, симптомы панкреатической диспепсии (гиперсаливация, отрыжка воздухом и/или съеденной пищей, отвращение к жирной пище, вздутие живота); похудание; панкреатогенные поносы; симптомы инкреторной недостаточности (сахарный диабет или нарушенная толерантность к глюкозе); повышение активности уроамилазы, сывороточной амилазы; УЗ - признаки поражения органа. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА (ЯБЖ) И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Основные признаки: - болевой синдром: преимущественная локализация боли в центре эпигастрия (и слева от срединной линии – при ЯБЖ, и справа от срединной линии – при ЯБДПК); по отношению ко времени приема пищи боли бывают ранние, поздние и «голодные»; сезонный характер болей; купирование болей приемом антацидов, молока, пищи, после рвоты; 52 - диспепсические расстройства (тошнота, отрыжка, чувство тяжести и переполнения в подложечной области). Дифференциальный диспепсическому диагноз синдромам симптоматическими язвами, проводится со по следующими хроническим болевому и заболеваниями: гастритом, ГПОД, хроническим холециститом, обострением хронического панкреатита, первично-язвенной формой рака желудка, раком головки ПЖЖ. 1. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ Отличия, характерные для симптоматических язв: Наличие причины язвы, ее вызвавшей (прием НПВП, клиникоморфологические признаки эндокринных заболеваний, сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств и т.д.); множественность поражения слизистой оболочки; преимущественная локализация в желудке; значительные размеры язвенного дефекта. 2. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ Отличия, характерные для хронического гастрита: Отсутствие язвенного дефекта слизистой оболочки желудка (двенадцатиперстной кишки) при эндоскопическом исследовании; отсутствие симптома «ниши» при рентгенологическом исследовании. 3. ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Отличия, характерные для ГПОД: Для этого заболевания типичны преимущественно пожилой возраст пациентов, связь болевого синдрома с положением тела (боли усиливаются в положении лежа, ослабевают в вертикальном положении), гиперсаливация во время сна, болевой синдром (жгучего характера) в нижней части грудины с возможнгой иррадиацией в левую верхнюю конечность. Диагноз ГПОД 53 подтверждается результатами рентгенологического и эндоскопического исследований. 4. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ Отличия, характерные для хронического холецистита: Характерны боли в правом подреберье и в эпигастрии, часто имеющие иррадиацию в правую лопатку, в плечо, в угол нижней челюсти справа. При бескаменном холецистите они имеют тупой, монотонный, давящий (но неголодный) характер, а при калькулезном приобретают характер колики. Возможен стойкий субфебрилитет. При длительной обтурации желчных протоков может присоединиться желтуха. Диагноз поражения билиарной системы верифицируется данными УЗИ брюшной полости, рентгенологического исследования (холецистография), эндоскопической ретроградной холепанкреатикографии (ЭРХПГ), а также результатами дуоденального зондирования, которое показано только при бескаменном процессе. 5. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ И ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА Отличия, характерные для хронического панкреатита: При ОП и обострении ХП (последний рассматривается в начале болезни как серия приступов ОП) боли локализуютсяв левой половине эпигастральной области, часто носят опоясывающий характер, провоцируются приемом любой пищи. В анамнезе отмечаются патология билиарной системы, панкреотоксичных злоупотребление медикаментов алкоголем, (тиазидовые длительный диуретики, прием препараты, содержащие женские половые гормоны, некоторых антибиотиков). При объективном обследовании выявляют похудание, полифекалию, стеаторею, креаторею. Диагноз подтверждается результатами биохимического исследования крови на ферменты поджелудочной железы, кала – на 54 перевариваемость, а также инструментальными данными (показатели УЗИ, КТ). 6. ПЕРВИЧНО-ЯЗВЕННАЯ ФОРМА РАКА ЖЕЛУДКА Отличия, характерные для первично-язвенной формы РЖ: Наличие симптомов рентгенологических «тревоги»; признаков наличие опухоли эндоскопических желудка; и гистологическая верификация диагноза; наличие отдаленных метастазов (Вирхова, Шницлера, Крукенберга и т.д.), выявленных как при осмотре больного, так и при параклиническом обследовании. 7. РАК ГОЛОВКИ ПОЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Отличия, характерные для рака головки ПЖЖ: Старший и средний возраст пациентов; наличие в анамнезе длительно текущего ХП, сахарного диабета (СД), желчнокаменной болезни (ЖКБ); боли опоясывающего характера с иррадиацией в спину; нарастание болевого синдрома во времени, утрата связи с приемами пищи; наличие симптомов «тревоги»; положительный симптом Курвуазье (30-75 % 0больных); гепатомегалия (50 % пациентов); появление асцита (в терминальной стадии); диагноз подтверждается на основании данных инструментального исследования (УЗИ, КТ брюшной полости, лапаротомия с гистологическим исследованием субстрата опухоли), ЭРХПГ. ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ Основные признаки болезни: - боли и/или дискомфорт в животе (обычно в подвздошных областях) - синдром кишечной диспепсии: изменение частоты стула (запоры, поносы или их (полуоформленный, (императивные чередование); «овечий» позывы, изменение кал); тенезмы, изменение чувство консистенции акта неполного кала дефекации опорожнения 55 кишечника после дефекации, необходимость в дополнительных потужных усилиях при дефекации); появление патологических примесей с калом (слизь); метеоризм; флатуленция (избыточное газовыделение) Дифференциальный диагноз проводится в рамках синдрома кишечной диспепсии со следующими заболеваниями: раком толстой кишки, НЯК, болезнью Крона, ишемическим колитом, острой кишечной инфекцией. 1. РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ Отличия, характерные для рака толстой кишки: Отсутствие связи болевого синдрома с приемом пищи; при локализации опухоли в левой половине кишечника ведущим становится синдром кишечного кровотечения (выделение с оформленным калом алой крови) либо нарушение эвакуации каловых масс (запоры); опухоли правой половины толстой кишки чаще протекают малосимптомно, ведущим становится синдром анемии; наличие симптомов «тревоги» и паранеопластических синдромов; выявление объемного образования при пальцевом исследовании (рак дистальных отделов); обнаружение дефекта наполнения, сужения кишки на пораженном участке и супрастенотическое расширение при ирригоскопии; «положительные» результаты ректороманоскопии, колоноскопии с биопсией; верификация опухоли при гистологическом исследовании биоптата. 2. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ Отличия, характерные для НЯК: Кровавая диарея со слизью и гноем; системные проявления (анорексия, лихорадка, слабость, похудание); вовлечение в патологический процесс прямой и сигмовидной кишок с развитием воспалительно-деструктивных изменений слизистой оболочки; верификация диагноза при ректо- и колоноскопическом исследовании с биопсией; патоморфологическое 56 подтверждение данного заболевания (хроническая воспалительная инфильтрация, расширение желез, опустошение бокаловидных клеток, абсцессы крипт); изменения в лабораторных тестах (лейкоцитоз, гипоальбуминемия, диспротеинемия, электролдитные нарушения). 3. БОЛЕЗНЬ КРОНА Отличия, характерные для болезни Крона: Диарея без примеси слизи и крови в кале; похудание; системные проявления (полиартрит, ирит, склерит, полиартрит, гепатит, тиреоидит); характерная эндоскопическая картина (сегментарность, мозаичность поражения); преимущественное поражение проксимальных отделов толстой кишки; гистологическое подтверждение данного диагноза биоптатов (лимфоцитарные гранулемы в подслизистом слое). 4. ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ Отличия, характерные для ишемического колита: Пожилой возраст пациента; анамнестические данные (инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, гипертноческая болезнь, аневризма аорты); острое начало заболевания; приступообразные боли в животе через 20-30 минут после еды; жидкий стул с примесью крови и слизи; рентгенологические признаки данного заболевания (преимущественно в селезеночном изгибе, нисходящей и сигмовидной кишках в виде симптома «отпечатка большого пальца»); эндоскопическая картина (резко отграниченное от здоровой ткани поражение слизистой оболочки с подслизистыми кровоизлияниями); гистологическая картина биоптатов (изъязвления, полиморфноклеточная инфильтрация, гамосидеринсодержащие клетки, фиброз). 5. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ Отличия, характерные для острых кишечных инфекций: 57 Диагноз ставится на основании эпидемиологического анамнеза, типичной клинической картины с наличием на фоне колитического синдрома симптомов острой инфекции (лихорадка, интоксикация), данных бактериологического и серологического исследований, которые позволяют идентифицировать возбудителя. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ Основные признаки: - преимущественная локализация в болей опоясывающего характера в левом подреберье - характер болей связь болей с приемом пищи (провоцируются ее приемом) - симптомы панкреатической диспепсии (гиперсаливация, отрыжка воздухом и/или съеденной пищей, отвращение к жирной пище, вздутие живота) - похудание; - панкреатогенные поносы, - симптомы инкреторной недостаточности (сахарный диабет или нарушенная толерантность к глюкозе), - повышение активности уроамилазы, сывороточной амилазы, - УЗ-признаки поражения поджелудочной железы. Дифференциальный диагноз проводится по болевому и диспепсическому синдромам со следующими заболеваниями: рак ПЖЖ, ЯБЖ и ЯБДПК, хронический гастрит, хронический холецистит, острый панкреатит. 1. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Отличия, характерные для рака ПЖЖ: Отсутствие видимой зависимости болевых ощущений от характера пищи, резистентность болевого синдрома к медикаментозному лечению, при 58 локализации процесса в головке поджелудочной железы на первый план среди прочих жалоб выступает желтуха, наличие «галопирующего» течения заболевания: нарастание болей, снижение аппетита, похудание, положительный симптом Курвуазье (30-75 % больных); появление асцита (в терминальной стадии); положительные результаты параклинических методов исследований (наличие объемного образования при УЗИ, ), эндоскопической ретроградной холепанкреатикографии поджелудочной железы), ангиографии, (ЭРХПГ) (при раке головки компьютерной томографии (при локализации опухоли в хвосте поджелудочной железы) с гистологическим исследованием субстрата опухоли. 2. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДПК Отличия, характерные для язвенной болезни: Отсутствие преимущественной подреберье,отсутствие поносов, локализации стеатореи, болей в креатореи, левом синдрома мальабсорбции, сезонный характер обострений, наличие язвенного дефекта при проведении ЭФГДС; голодный и ночной характер болей (при язвенной болезни 12-ти п.к.), отсутствие УЗ-признаков поражения поджелудочной железы, отсутствие повышения активности сывороточной амилазы, уроамилазы, наличие «ниши» при рентгенологическом исследовании желудка. 3. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ Отличия, характерные для хронического гастрита: Отсутствие поносов, стеатореи, креатореи, синдрома мальабсорбции, сезонный характер обострений, наличие язвенного дефекта при проведении ЭФГДС; голодный и ночной характер болей (при язвенной болезни 12-ти п.к.), отсутствие УЗ-признаков отсутствие повышения активности поражения поджелудочной железы, сывороточной амилазы, уроамилазы, наличие «ниши» при рентгенологическом исследовании желудка. 59 4. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ Отличия, характерные для хронического холецистита: Характерны боли в правом подреберье и в эпигастрии, часто имеющие иррадиацию в правую лопатку, в плечо, в угол нижней челюсти справа. При бескаменном холецистите они имеют тупой, монотонный, давящий (но неголодный) характер, а при калькулезном приобретают характер колики. Возможен стойкий субфебрилитет. При длительной обтурации желчных протоков может присоединиться желтуха. Диагноз поражения билиарной системы верифицируется данными УЗИ брюшной полости, рентгенологического исследования (холецистография), ЭРХПГ, а также результатами дуоденального зондирования, которое показано только при бескаменном процессе. 5. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Отличия, характерные для ОП: При ОП боли локализуются в левой половине эпигастральной области, часто носят опоясывающий характер, провоцируются приемом любой пищи. Диагноз подтверждается результатами биохимического исследования крови на ферменты поджелудочной железы, кала – на перевариваемость, а также инструментальными данными (показатели УЗИ, КТ). ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХБХ) Основные признаки: - боли ноющего характера в области правого подреберья - диспепсический синдром (тошнота, рвота с примесью желчи, горечь во рту, отрыжка горьким) - отсутствие камней при ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях - УЗ - признаки поражения стенки желчного пузыря 60 - повышение температуры тела Дифференциальный диспепсическому диагноз проводится по болевому и синдромам со следующими заболеваниями: ЖКБ, дисфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди, ЯБЖ, ЯБДПК, хроническим панкреатитом в стадии обострения. 1. ЖКБ Отличия, характерные для ЖКБ: Особенности болевого синдрома (приступообразные, интенсивные, с транзиторной желтухой, типа печеночной колики), чаще болеют лица пожилого возраста, среди которых преобладают лица с ожирением, СД, артрозами, мочекаменной болезнью, с отягощенным анамнезом, результаты дуоденального содержимого (большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция), выявление камней при ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях. 2.ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ Отличия, характерные для дисфункции желчевыводящих путей: Отсутствие УЗ-признаков поражения воспаления стенки желчного пузыря и конкрементов в нем, связь болей с волнениями и нервнопсихической нагрузкой, болевые точки и зоны кожной гиперстезии, характерные для воспаления желчного пузыря, отсутствуют или нерезко выражены, при дуоденальном зондировании признаки воспаления и билирубинаты отсутствуют, отрицательные результаты бактериологического исследования желчи, нормальная температура тела, преимущественно молодой возраст больных. 3. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Отличия, характерные для язвенной болезни: 61 Локализация болевого синдрома в эпигастральной области (при ЯБ желудка), сезонный характер болей, голодный и ночной характер болевого синдрома (при ЯБ 12-ти перстной кишки), наличие язвенного дефекта слизистой оболочки при ЭФГДС; наличие «ниши» при рентгенологическом исследовании желудка; отсутствие повышения температуры тела, наличие осложнений в виде пенетрации, перфорации язвы, стенозирования, кровотечения и т.д.; 4. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ Отличия, характерные для хронического панкреатита: Наличие болевого синдрома в левом подреберье преимущественно опоясывающего характера; симптомы панкреатической диспепсии (гиперсаливация, отрыжка воздухом и/или съеденной пищей, отвращение к жирной пище, вздутие живота) ; похудание; панкреатогенные поносы; симптомы инкреторной недостаточности (сахарный диабет или нарушенная толерантность к глюкозе); повышение активности уроамилазы, сывороточной амилазы; УЗ - признаки поражения органа. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ Основные признаки: - преимущественная локализация болей тупого характера в правом подреберье - характер болей связь болей с приемом пищи (провоцируются ее приемом) - синдром желтухи, - синдром холестаза, - болезненная и увеличенная печень при пальпации, - положительные результаты исследования крови на наличие маркеров вирусных гепатитов (серологическое исследование и ПЦР), - цитолитический синдром, 62 - УЗ - признаки поражения печени. Дифференциальный диспепсическому диагноз проводится по болевому и синдромам со следующими заболеваниями: ЖКБ, дисфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди, циррозом печени, опухолями печени. 1. ЖКБ Отличия, характерные для ЖКБ: Особенности болевого синдрома (приступообразные, интенсивные, с транзиторной желтухой, типа печеночной колики), выявление камней при ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях. 2. ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И СФИНКТЕРА ОДДИ Отличия, характерные для дискинезии желчевыводящих путей: Отсутствие УЗ - признаков поражения печени, связь болей с волнениями и нервно-психической нагрузкой, положительный результат исследования крови на наличие маркеров вирусной инфекции, изменения в биохимии крови (цитолитический синдром, желтуха), гепатомегалия. 3. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Отличия, характерные для цирроза печени: Симптомы печеночно-клеточной недостаточности, симптомы печеночной энцефалопатии, асцит, синдром портальной гипертензии. 4. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ Отличия, характерные для опухолей печени: Быстрое развитие асцита, быстрая динамика роста размеров печени, прогрессирующая потеря массы тела, визуализация опухоли печени (УЗИ, КТ, ангиография печени), выявление опухолевого процесса при гистологическом исследовании биоптата печени. 63 ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Основные симптомы: - преимущественная локализация болей тупого характера в правом подреберье - характер болей связь болей с приемом пищи (провоцируются ее приемом) - синдром желтухи - синдром холестаза - цитолитический синдром - болезненная и увеличенная печень при пальпации - положительные результаты исследования крови на наличие маркеров вирусных гепатитов (серологическое исследование и ПЦР) - УЗ-признаки поражения печени - синдром портальной гипертензии (гепатомегалия, спленомегалия, асцит, варикозное расширение вен пищевода) Дифференциальный диспепсическому диагноз синдромам проводится со по следующими болевому и заболеваниями: хроническими гепатитами, ЖКБ, опухолями печени, дисфункциями ЖП и сфинктера Одди. 1. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ Отличия, характерные для ЦП: Симптомы печеночной (гепатомегалия, печеночно-клеточной энцефалопатии, синдром спленомегалия, асцит, недостаточности, портальной варикозное симптомы гипертензии расширение вен пищевода). 2. ЖКБ Отличия, характерные для ЖКБ: 64 Особенности болевого синдрома (приступообразные, интенсивные, с транзиторной желтухой, типа печеночной колики), выявление камней при ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях 3. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ Отличия, характерные для опухолей печени: Быстрое развитие асцита, быстрая динамика роста гепатомегалии, прогрессирующая потеря массы тела, визуализация опухоли печени (УЗИ, КТ, ангиография печени), выявление опухолевого процесса при гистологическом исследовании биоптата печени. 4. ДИСФУНКЦИЯ ЖП И СФИНКТЕРА ОДДИ Отличия, характерные для дискинезий ЖВП: Отсутствие УЗ - признаков поражения печени, связь болей с волнениями и нервно-психической нагрузкой, положительный результат исследования крови на наличие маркеров вирусной инфекции, изменения в биохимии крови (цитолитический синдром, желтуха), синдром портальной гипертензии. 65 НЕФРОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Основные синдромы: - мочевой синдром (протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия) - нефротический синдром (отеки, выраженная протеинурия, гипопротеинемия, диспротеинемия, дислипидемия) - гипертонический синдром - острый нефритический синдром (олигурия, усиление отеков, увеличение степени протеинурии), свидетельствующий об усилении активности воспалительного процесса - признаки ХПН В зависимости о преобладания тех или иных синдромов (т.е. от клинической формы заболевания), ХГН необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: острым гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом, амилоидозом, застойной почкой при сердечной недостаточности, нефропатией при гипертонической болезни, МКБ. 1. ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Отличия, характерные для хронического гломерулонефрита: Для ХГН характерны анамнестическое указание на имевшиеся ранее изменения мочи, наличие высокой стойкой артериальной гипертензии и как следствие - выраженной гипертрофии левого желудочка, изменения глазного дна, снижение функции почек, особенно в виде изостенурии; уменьшение размеров почек, выявляемое с помощью ультразвукового исследования или внутривенной урографии. 2. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Отличия, характерные для хронического пиелонефрита: 66 Предрасполагают к развитию хронического пиелонефрита состояния, приводящие к уростазу (МКБ, аномалии развития мочевых путей, аденома предстательной железы, беременность и т.д.). Для хронического пиелонефрита характерны высокая лейкоцитурия, бактериурия, снижение относительной плотности мочи и осмотического концентрирования; периодически лихорадка с ознобами; признаки асимметричного поражения почек, ранняя анемия, дизурические явления, наличие лейкоцитоза в крови. При ультразвуковом исследовании, рентгеноурологическом исследовании структурные изменения чашечно – лоханочной системы. 3. АМИЛОИДОЗ Отличия, характерные для амилоидоза: Для амилоидоза характерно наличие в организме очагов хронической инфекции в виде нагноительных процессов в легких, остеомиелита, туберкулеза, наличие амилоидной дегенерации другой локализации, постепенное развитие нефротического синдрома вслед за длительной стадией умеренной протеинурии, гипергаммаглобулинемия, на ранних стадиях отсутствие гипертензии; наличие восковидных цилиндров, при ультразвуковом исследовании увеличение размеров почек. При исследовании биоптата стенки прямой кишки, слизистой щеки выявляется амилоид. При проведении пробы с метиленовым синим – изменение цвета мочи незначительно или не происходит совсем. 4. ЗАСТОИНАЯ ПОЧКА ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Отличия, характерные для застойной почки: Для застойной почки характерно наличие самостоятельного первичного заболевания сердца, увеличение печени, динамика отеков (сначала на ногах, а затем на лице), улучшение или исчезновение мочевого синдрома под влиянием ИАПФ, сердечных гликозидов и мочегонных, признаки ХПН появляются значительно позже. 67 5. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Отличия, характерные для мочекаменной болезни: Для мочекаменной болезни характерно наличие приступообразного болевого синдрома в поясничной области, объективно определяется болезненность в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, резкая болезненность при пальпации почек и по ходу мочеточника; лихорадка, в крови во время приступа могут наблюдаться лейкоцитоз, увеличение СОЭ, отхождение камней с мочой, одностороннее поражение; особенности мочевого синдрома – изолированная гематурия. Для подтверждения диагноза применяются рентгенодиагностика, ультразвуковая диагностика: выявление камней. 6. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Отличия, характерные для ГБ: Для ГБ характерны более старший возраст, семейный анамнез (наличие гипертонической болезни у ближайших родственников), выявление повышенного АД до мочевого синдрома, выраженные изменения глазного дна: сужение и извилистость артерий сетчатки, расширение вен; развитие таких осложнений как инфаркт миокарда, инсульт. Эффект от проводимой антигипертензивной терапии. 68 ГЕМАТОЛОГИЯ ЛЕЙКОЗЫ Общим симптомом, объединяющим ОЛ, ХМЛ и ХЛЛ является - гиперлейкоцитоз. Критериями, лежащими в основе различий острых и хронических лейкозов, является морфологическая характеристика субстрата опухоли. При остром лейкозе субстратом опухоли являются пролиферирующие клетки или их предшественники - бластные клетки. При ХМЛ и ХЛЛ субстратом опухоли являются созревающие и зрелые клетки миелоидного и лимфоидного ряда. Ведущими гематологическими симптомами ОЛ, ХМЛ и ХЛЛ являются - гиперлейкоцитоз - анемия - тромбоцитопения. Данные дополнительных лабораторно - инструментальных исслледований имеют важное значение при неотчетливых клинико-гематологических данных. Для уточнения диагноза весьма информативными являются: - цитохимические - цитогенетические - иммунологические - радиоизотопные исследования. Дифференциальная диагностика проводится внутри синдрома гиперлейкоцитоза между ОЛ, ХМЛ, ХЛЛ, лейкемоидными реакциями. 1. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ Отличия, характерные для острых лейкозов: Острый лейкоз чаще наблюдается в возрасте от 20 до 30 лет. ОЛ отличает от ХМЛ и ХЛЛ острое начало с симптомом гипертермии. Нередко имеются сведения о пребывании в местностях и помещениях с повышенным 69 радиационным фоном. С самого начала общее состояние расценивается как тяжелое. При ОЛ в крови определяется гиперлейкоцитоз, однако встречаются сублейкемические варианты болезни. В периферической крови присутствуют бластные клетки. В мазке крови определяется hiatus leucaemicus-“провал”. Эозинофилы и базофилы отсутствуют. В пунктате костного мозга 80-95% клеток - лейкозные бластные клетки, которые вытесняют другие клеточные элементы. Цитохимически все острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) являются негативными на миелопероксидазу, судан черный (окраска на липиды), хлорацетатэстеразу и -нафтилэстеразу. Наиболее характерной для ОЛЛ является выраженная реакция на гликоген (PAS-реакция в глыбчатой или гранулярной форме). Цитогенетические исследования обнаруживают хромосомные аберрации более, чем у половины больных ОЛЛ. Острые нелимфобластные лейкозы, являются позитивными на пероксидазные гранулы и при иммунофенотипировании зкспрессируют не менее одного маркера миелоидной направленности(CD33, CD13, CD14). 2. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ Отличия, характерные для ХМЛ: ХМЛ встречается чаще всего в 20-45 лет. Начальные симптомы ХМЛ развиваются исподволь. Общее состояние больных ХМЛ в начале заболевания относительно удовлетворительное. Возникновение миелоидных инфильтратов в различных внутренних органах сопровождается рядом дополнительных симптомов: диспепсическими явлениями при поражении ЖКТ, кашлем при инфильтратах в легких и плевре, неврологическими изменениями обусловленными гиперплазией миелоидной ткани с поражением головного и спинного мозга в виде головных и костных болей. Частым симптомом ХМЛ является тяжесть в левой половине живота, 70 вызванная значительным увеличением селезенки, достигающей очень больших размеров. Которая при ОЛ не успевает увеличится. При ХМЛ в крови имеет место гиперлейкоцитоз, но представлены все созревающие клетки миелоидного ряда. Характерна базофильно- эозинофильная ассоциация. Базофилия в 4-5% расценивается как один из доказательных признаков ХМЛ. Характерна относительная лимфо- и монопения. Снижение активности щелочной фосфатазы в нейтрофилах (вплоть до полного ее исчезновения) является патогномоничным цитохимическим признаком ХМЛ. исследования У большинства позволяют больных обнаружить в ХМЛ клетках цитогенетические филадельфийскую хромосому-дефект хромосомы в 22-й паре. Проведение радиоизотопного сканирования костного мозга с технецием позволяет выявить расширение плацдарма кроветворения и может подтвердить ХМЛ. 3. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ Отличия, характерные для ХЛЛ: ХЛЛ чаще наблюдается в среднем и пожилом возрасте (30-75 лет), преимущественно у мужчин. Начало заболевания медленное, в виде постепенно нарастающих симптомов общей слабости, недомогания, повышенной утомляемости на фоне нормальной температуры тела. Общее состояние больных удовлетворительное. Увеличение подкожных лимфатических узлов, особенно шеи, бывает начальным и единственным симптомом, на который обращает внимание больной или близко знающие его люди. Постепенно общее недомогание усиливается, появляется повышенная потливость, субфебрильная температура. В зависимости от преимущественного увеличения лимфоузлов тех или иных групп возникают дополнительные симптомы. При ХЛЛ количество лейкоцитов доходит до 3*1011 в 1 л крови и более. Характерен абсолютный лимфоцитоз в 80-95%. Иногда отмечаются 71 некоторые особенности в строении ядра и цитоплазмы лимфоцитов: клетки нежные, при изготовлении мазка легко распадаются, образуя характерные тени Боткина-Гумпрехта. Характерна относительная нейтропения. В отличие от ОЛ при ХЛЛ hiatus leucaemicus отсутствует. Пунктат костного мозга выявляет его лимфоидную метаплазию. Обнаружение непрямого билирубина в сыворотке крови в сочетании с анемией, положительной пробой Кумбса и сниженной продолжительностью жизни меченных Cr51 эритроцитов является признаком аутоиммунной гемолитической анемии при ХЛЛ. 4.ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ Признаки, характерные для лейкемоидных реакций: Четкая связь с первичным патологическим процессом (воспалением, глистной инвазией и др.), отсутствие выраженного сдвига (бластов в лейкоформуле обычно нет), характерна токсическая зернистость нейтрофилов, часто отсутствует гепатоспленомегалия, при стернальной пункции нарушения соотношения основных кроветворных ростков нет, нормализация картины крови при излечении основного заболевания. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ Общим содержание для всех железодефицитных сывороточного железа при анемий является повышенной низкое ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки крови. Диагноз железодефицитной анемии устанавливается на основе: - лабораторных показателей сниженного содержания гемоглобина крови Hb < 110г/л - гипохромии с низким цветовым показателем (ЦП<0,85) - микроцитоза, пойкилоцитоза эритроцитов в мазке крови - увеличения ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки крови (норма 50,2+4 мкмоль/л) 72 - сниженного показателя сывороточного ферритина <40 мкг/л и сывороточного железа <12,5ммоль/л или<70мкг%, коэффициента насыщения железом ОЖСС<19%, снижения выделения железа с мочой в дисфераловом тесте <0,8мг/сут. - наличия в клинике заболевания сидеропенического синдрома Дифференциальный диагноз ЖДА проводится с нежелезодефицитными гипохромными анемиями при инфекционновоспалительных, опухолевых заболеваниях и гиперхромными анемиями при В12-фолиевом дефиците. 1.АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИОННОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Признаки, характерные для инфекционно-воспалительных хронических заболеваний: Хронические инфекционно-воспалительные заболевания проявляются гипохромной анемией, при которой снижен уровень сывороточного железа. Общая железосвязывающая способность сыворотки нормальна, а не повышена как при ЖДА, иногда даже понижена, что обусловлено синдромом перераспределения железа. В генезе анемии при хронических воспалительных процессах отмечается присутствие других компонентов анемии: гемолитического – вследствие снижения антиоксидантной активности сыворотки и усиления перекисного гемолиза мембран эритроцитов; дисрегуляторного при заболеваниях почек за счет снижения выработки почками эритропоэтина и ослабления костно-мозгового эритропоэза. Общеклиническое помогает выявить и лабораторно-инструментальное хронический воспалительный обследование процесс различной локализации. 2. МЕТАПЛАСТИЧЕСКИЕ И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ 73 Признаки, характерные для мета- и апластических анемий: Мета- и апластические анемии гипохромной, как при проявляются нормохромной, а не железодефицитных состояниях, анемией. Одновременно снижен уровень ретикулоцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, из-за сниженного уровня последних часто отмечается спонтанный характер синяков на теле.. Основная причина анемии - резкое угнетение ростков костномозгового кроветворения. В отличие от ЖДА при мета- и апластических анемиях часто отмечаются повышения температуры тела, вызванные действием фактора некроза опухоли на центр терморегуляции гипоталамуса. Общеклиническое больного, цитология и инструментальное исследования биологического материала помогают выявить первичный или вторичный онкологический процесс различной локализации. При обнаружении незрелых бластных клеток в периферической крови или пунктате косного мозга исключают острый лейкоз. В отличие от лейкозов бластемия периферической крови при ЖДА и ПГА не встречается. 3. ПАРЦИАЛЬНАЯ КРАСНОКЛЕТОЧНАЯ АПЛАЗИЯ Существует парциальная форма гипопластической анемии с угнетением образования только эритроцитов, так называемая парциальная красноклеточная аплазия (ПККА). Отличия, характерные для ПККА: - преимущественное угнетение красного кровяного ростка - обнаруживаются антитела к ядрам клеток красного ряда - положительные результаты пробы Кумбса. 4.В12- ФОЛИЕВО - ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ Отличия, характерные для В12- фолиево – дефицитных анемий: В12 - фолиевое дефицитные анемии проявляются гиперхромией в отличие от ЖДА, характеризующихся гипохромией. Уровень сывороточного железа при В12 - фолиево дефицитных анемиях в норме. Имеет место 74 макроцитоз эритроцитов. В костном мозге отмечается смешанное нормо- и мегалобластическое кроветворение. В периферической крови выявляются тромбоцитопения и лейкопения с гиперсегментацией ядер нейтрофилов. Признаки, характерные для железодефицитной анемии: В отличие от фолиево- дефицитных состояний, хроническая железодефицитная анемия является не гиперхромной и макроцитарной, а гипохромной и микроцитарной. В костном мозге тип кроветворения нормобластический без мегалобластического. Отсутствуют тромбоцитопения и лейкопения, гиперсегментация ядер нейтрофилов в периферической крови. Уровень сывороточного железа при ЖДА снижен. В то время как при В12 – фолиево- дефицитной анемии уровень сывороточного железа нормален или повышен. Установив по клиническим и лабораторным данным железодефицитный характер анемии, необходимо продолжить обследование больного для определения этиологического фактора, а именно, чаще всего, источника хронической кровопотери. Необходимо помнить о разнообразии и возможном сочетании нескольких этиологических факторов у одного больного. 75 ЭНДОКРИНОЛОГИЯ ГИПОТИРЕОЗ. Основные признаки болезни: - увеличение массы тела, плотные отеки, одутловатость лица - медлительность, мышечная слабость - кожа холодная, желтоватая, плотная на ощупь, в области локтей шелушение - брадикардия, склонность к запорам - анемия - снижен уровень Т3, Т4 В рамках отечного и анемического синдромов гипотиреоз необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: 1.ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КРОВООБРАЩЕНИЯ Отличия, характерные для ИБС: Отеки отмечается при ИБС не плотные, ямка при надавливании остается, тахикардия, эффективно лечение ИАПФ, мочегонными, сердечными гликозидами. 2.ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С ХПН Отличия, характерные для гломерулонефрита с ХПН: При ХПН не наблюдается выраженная заторможенность больного, отеки менее плотные, нет изменения тембра голоса, нет снижения слуха, характерна артериальная эритроциты, цилиндры, гипертензия. повышен В мочевом уровень осадке креатинина, - белок, мочевины, остаточного азота. Препараты гормонов щитовидной железы не дают регресса симптомов. 76 3.ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ Отличия, характерные для анемий: При анемиях не отмечается психомоторная заторможенность, нет плотных отеков, характерна тахикардия, есть эффект от лечения препаратами железа (если они не являются осложнением гипотиреоза). ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ. Основные клинические признаки: - эмоциональная лабильность, постоянная нервозность, суетливость, потливость, стабильное чувство жара - тахикардия, увеличение пульсового давления - гиперплазия щитовидной железы - глазные симптомы - тремор рук, мелкий постоянный тремор тела - похудание при хорошем аппетите - кожа эластичная, горячая, влажная, гиперемированная Параклинические методы обследования: - увеличение содержания Т3 и Т4 в сыворотке крови и снижение ТТГ, повышение уровня тиреоглобулина - увеличение поглощения I131 щитовидной железой - при сканировании – диффузное повышение включения изотопа - наличие в сыворотке крови тиреоидстимулирующих антител, антител к тиреоглобулину. В рамках неврологического, кардиального и интоксикационного синдромов необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями: 1. НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ Отличия, характерные для НЦД: 77 При НЦД нет прогрессирующего похудания, потливость не постоянная, тахикардия не стабильная, пульсовое давление не увеличено. Кожа ладоней и стоп влажная, холодная, но остальные участки кожного покрова нормальные. Глазных симптомов нет. Щитовидная железа не увеличена. Нет изменений, характерных для ДТЗ при параклиническом обследовании. 2.КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ Отличия, характерные для климактерического невроза: При климактерическом неврозе чувство жара не постоянное, а «приливами», тахикардия не стабильная, склонность к увеличению массы тела, пульсовое давление не увеличено. Связь симптомов с нарушением менструального цикла или нарушения половой функции. Отрицательны глазные симптомы, не увеличена щитовидная железа. Результаты указанных выше параклинических методов обследования отрицательные. 3.МИОКАРДИТ (РЕВМАТИЧЕСКИЙ, НЕРЕВМАТИЧЕСКИЙ) Отличия, характерные для миокардита: Связь развития заболевания со стрептококковой (ревматический) или вирусной (неревматический миокардит) инфекцией; тахикардия и одышка преимущественно при физической нагрузке; тупая, ноющая боль в области сердца, не купирующаяся нитратами; ослабление тонов сердца, наличие аускультатавной картины порока сердца при ревматизме, нарушения проводимости. По данным ЭхоКГ при ревмокардите – данные за порок сердца. Щитовидная железа не увеличена, глазные симптомы не характерны. При параклиническом обследовании нет изменений, характерных для ДТЗ. Отличия, характерные для ДТЗ: Отличия тахикардии, ДТЗ звучных, от ревмокардита усиленных заключаются тонах сердца, в стабильности прогрессирующем похудании, общем треморе, а также в наличии глазных симптомов и увеличения щитовидной железы. При дополнительных исследованиях 78 отмечается повышение функции щитовидной железы, отрицательные острофазовые реакции на активность ревматизма. 4.МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ, ОСЛОЖНЕННЫЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ Отличия, характерные для ДТЗ: Отличия состоят в отсутствии характерного ревматического анамнеза, не выявляется протодиастолический шум, сохраняется увеличенное пульсовое давление. На эхокардиограмме и ЭКГ нет симптомов, характерных для митрального стеноза. Параклинические методы обследования подтверждают диагноз ДТЗ. 5.ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННАЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ Отличия, характерные для атеросклеротического кардиосклероза: В анамнезе типичные приступы стенокардии, перенесенный ИМ, преимущественно пожилой возраст больных, тахикардия преимущественно при физической нагрузке, боли в области сердца приступообразные, связана с физическим или психоэмоциональным напряжением, купируется нитратами, границы относительной сердечной тупости расширены влево, ослабление тонов сердца, дислипопротеидемия, содержание холестерина в крови повышено. Отличия, характерные для ДТЗ: При ДТЗ отмечается моложавый внешний вид больного, его суетливость, подвижность, бархатистая влажная кожа, похудание за короткий период, глазные симптомы, увеличение щитовидной железы. При дополнительных методах обследования – повышение функции щитовидной железы и ее структурные изменения. Холестерин не увеличен. Эффект от лечения тиреостатиками. 79 6. ЭНТЕРИТЫ И КОЛИТЫ Необходимость в дифференциальном.диагнозе при этом возникает при появлении желудочно-кишечного синдрома. Частой причиной развития хронических энтеритов и колитов являются перенесенные кишечные инфекции. Отличия, характерные для ДТЗ: При ДТЗ отмечается повышение систолического артериального давления, а при энтероколите – гипотония. У больных ДТЗ не наступает эффекта от лечения антибактериальными и ферментными препаратами, нет существенных нарушений функции и структуры желудка и кишечника при параклиническом обследовании. 7.ТОКСИЧЕСКАЯ АДЕНОМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Отличия, характерные для токсической аденомы: Токсическая аденома щитовидной железы отличается от ДТЗ наличием узлового образования, обнаруживаемого при пальпации щитовидной железы, на сканограмме и УЗИ, отсутствием офтальмопатии и других проявлений аутоагрессии, увеличением преимущественно Т3 в сыворотке крови, нормальное или сниженное содержание тиротропина. ОЖИРЕНИЕ Дифференциальный диагноз при ожирении проводится по клиникопатогенетическому принципу. 1.ПУБЕРТАТНЫЙ ЮНОШЕСКИЙ ДИСПИТУИТАРИЗМ. Отличия, характерные для ПЮД: Равномерное распределение подкожной жировой клетчатки, на коже полосы растяжения розового цвета с умеренным цианозом, преимущественно на внутренней поверхности бедер, плеч, в области молочных желез, внизу живота, участки пигментации и высыпания, у лиц женского пола 80 гипертрихоз и нарушения менструального цикла, часто поликистоз яичников; гинекомастия у юношей. Выделяются два варианта полового созревания: чаще – ускоренное половое развитие, реже – замедленное половое развитие. Суточная экскреция с мочой кортизола, 17 – ОКС нормальная. Малая дексаметазановая проба положительная. Уровень АКТГ в крови на верхней границе нормы или очень незначительно повышен. В течение 2-3 лет симптомы регрессируют. 2.БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО - КУШИНГА Отличия, характерные для гиперкортицизма: Диспластический тип ожирения (в области лица, груди, живота), гиперемия и округлость лица, багрово-синюшные полосы растяжения в области живота, бедер, возможна слабая меланодермия, атрофия мышц конечностей и снижение мышечной силы, истончение верхних и нижних конечностей, диффузный остеопороз, гирсутизм; снижение полового влечения, у мужчин – импотенция, у женщин – аменорея; артериальная гипертензия, резистентная к гипотензивным препаратам, признаки сахарного диабета, высокий уровень кортизола сыворотки крови, в моче. Выявление аденомы гипофиза (ЯМР, КТГ, рентгенография турецкого седла). Большая дексаметазоновая проба положительная, уровень кортикотропина в крови значительно повышен. 3. СИНДРОМ ИЦЕНКО – КУШИНГА (КОРТИКОСТЕРОМА) Признаки, характерные для кортикостеромы: Выраженные клинические проявления гиперкортицизма (см.2); при КТГ, УЗИ надпочечников – объемное образование в области одного надпочечника, патологии гипофиза не выявляется, меланодермия отсутствует, уровень кортизола в крови повышен, а кортикотропина резко снижен или не определяется. Большая дексаметазоновая проба, проба с кортикотропином отрицательные. 81 4.АДИПОЗО-ГЕНИТАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ Отличия, характерные для адипозо-генитальной дистрофии: Отставание костного возраста от паспортного, отставание в развитии вторичных половых признаков, низкий уровень в крови гонадотропинов, тестостерона, эстрогенов. 5.ГИПОТИРЕОЗ Гипотиреоз – это синдром, развитие которого обусловлено гипофункцией щитовидной железы, развивающейся вследствие уменьшения функциональной ткани ЩЖ и характеризующийся сниженным содержанием тиреоидных гормонов и повышением ТТГ в сыворотке крови. Различают: первичный (аномалия развития ЩЖ, йододефицитные состояния, тиреоидиты, тиреоидэктомия, лечение радиоактивным йодом, нарушение биосинтеза тиреоидных гормонов и др.), вторичный (является следствием гипопитуитаризма, изолированной недостаточности ТТГ (врожденной или приобретенной), опухоли или инфаркта гипофиза, гемохроматоза и метастазов злокачественных опухолей в гипофиз) и третичный, который развивается вследствие первичного поражения гипоталамических центров, ответственных за продукцию и секрецию тиреолиберина. Отличия, характерные для гипотиреоза: Плотные отеки, кожа сухая, бледная с желтоватым оттенком, сонливость, зябкость, психомоторная заторможенность, брадикардия, снижение уровня Т3,Т4. 6.ЭКЗОГЕННО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ Отличия, характерные для экзогенно-конституционального ожирения: Ожирение наблюдается с детства, равномерное распределение подкожно-жирового слоя. Отсутствие пигментации и высыпаний на коже. 82 Избыточная масса тела у близких родственников. Семейные традиции постоянное переедание, отсутствие стрий, пигментации и высыпаний на коже, замедленное половое развитие, более выраженная артериальная гипертензия, отсутствие признаков внутричерепной гипертензии. 7.ЦЕРЕБРАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ Отличия, характерные для церебрального ожирения: Указание в анамнезе на травмы черепа, нейроинфекции, опухоли мозга, длительное повышение внутричерепного давления. Характерен быстрый темп развития ожирения, очаговые симптомы поражения головного мозга, изменения на Rо-грамме черепа, изменения глазного дна, характерные для опухолевого или воспалительного процесса. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Дифференциальный диагноз проводится: А. По синдрому полидипсии и полиурии 1. ПСИХОГЕННАЯ ПОЛИДИПСИЯ Отличия, характерные для психогенной полидипсии: Развивается постепенно, преимущественно у женщин, нет изменения общего состояния. Нет признаков сгущения крови. При ограничении жидкости нет признаков дегидратации. 2.ПОЛИУРИЯ ПРИ ХПН: Отличия, характерные для ХПН: В анамнезе – заболевание почек, имеются электролитные нарушения (гиперкалиемия), имеется мочевой синдром, высокое диастолическое давление, увеличены креатинин и мочевина крови; анемия. 83 3.НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ Отличия, характерные для несахарного диабета: Характерны полидипсия, полиурия (диурез от 5 до 20 литров в сутки), гипернатриемия (более 155 ммоль/л), низкая относительная плотность мочи (1000,0 – 1005,0). Эритроцитоз, высокий гематокрит, нет глюкозуриии, гипергликемии. Уменьшение АДГ в плазме. Эффект от препаратов десмопрессина (адиуретин или минирин). 4.НЕФРОГЕННЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ Отличия, характерные для нефрогенного несахарного диабета: Нет гипергликемии и глюкозурии, нормальный уровень АДГ в плазме. В. По синдрому гипергликемии и глюкозурии. 1.БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА Вследствие избытка глюкокортикоидов часто нарушается обмен углеводов. Угнетая утилизацию глюкозы на периферии и повышая глюконеогенез, глюкокортикоиды способствуют развитию гипергликемии. Нарушенная толерантность к глюкозе выявляется у 20 – 90% обследованных, а явный СД – у 15 – 35% больных. Отличия, характерные для болезни Иценко-Кушинга: Ожирение растяжения, с перераспределением атрофия мышц, жировой остеопороз, клетчатки, артериальная полосы гипертензия. Нарушение менструального цикла, бесплодие у женщин, сниженипе либидо и потенции у мужчин. Увеличен уровень 17-ОКС и 17 КСТ. 2.СТЕРОИДНЫЙ ДИАБЕТ Отличия, характерные для стероидного диабета: 84 Указание в анамнезе на длительный прием ГКС, благоприятное течение, редко осложняющееся кетоацидозом; для компенсации углеводного обмена достаточно назначения соответствующей диеты и пероральных сахароснижающих препаратов. 3.ГЕМОХРОМАТОЗ Это генетически обусловленное повышение всасывания железа в кишечнике и отложение содержащих железо пигментов в органах и тканях, в том числе и в поджелудочной железе, что повреждает -клетки и ведет к развитию сахарного диабета. Отличия, характерные для гемохроматоза: Имеется гиперпигментация кожи, мышечная слабость, наличие цирроза печени, увеличение железа в сыворотке крови. 4.ФЕОХРОМОЦИТОМА Феохромоцитома – опухоль из хромаффинной ткани надпочечников или вненадпочечниковой хромаффинной ткани с вненадпочечниковой локализацией, секретирующая катехоламины, которые обладают контринсулярным эффектом – стимулируют глюконеогенез, гликогенолиз и вызывают развитие сахарного диабета. Отличия, характерные для феохромоцитомы: Гипертонические кризы или стойкая артериальная гипертензия, нейропсихический синдром (нервная возбудимость, повышенная утомляемость, головные боли, парестезии); нервно-вегетативные нарушения (потливость, внутренняя дрожь), желудочно – кишечный синдром (боли в животе, тошнота, рвота), кардиальный синдром (одышка, сердцебиение), повышение основного обмена, похудание на 6 – 10 кг, увеличение экскреции с мочой катехоламинов, ванилилминдальной кислоты, гипергликемия – на фоне адреналового криза. 85 5.ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ Характеризуется гиперпродукцией Т3 и Т4, которые стимулируют гликогенолиз, глюконеогенез, распад белков и способствуют развитию СД. Отличия, характерные для ДТЗ: Имеются симптомы тиреотоксикоза, увеличена щитовидная железа, имеются глазные симптомы. 6.ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: Отличия, характерные для заболеваний поджелудочной железы: Имеются симптомы поражения поджелудочной железы (болевой, диспептический синдромы, панкреатогенные поносы), нарушение ее внешнесекреторной функции (синдромы недостаточного пищеварения и всасывания) в сочетании с инкреторной недостаточностью. ТИРЕОИДИТ АУТОИММУННЫЙ – БОЛЕЗНЬ ХАСИМОТО. Критерии диагноза: КЛИНИЧЕСКИЕ: - наличие зоба выраженной плотности при гипертрофической форме - увеличение регионарных лимфатических узлов - признаки гипертиреоза или гипотиреоза(последнее в зависимости от стадии заболевания) - эффект от лечения тиреоидными гормонами УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИЕ: - неравномерность структуры щитовидной железы с надичием гипоэхогенных участков или узлов без капсулы. Кардинальным признаком аутоиммунного тиреоидита является диффузное снижение эхогенности ткани ЛАБОРАТОРНЫЕ: - носительство антигенов HLА - DR3 ,DRB6 - увеличение иммуноглобулинов класса G, антитела к микросомальной фракции тиреоцитов 86 - в пунктате железы признаки лимфоцитарной инфильтрации. Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями: 1. УЗЛОВОЙ ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ Отличия, характекрные для узлового зоба: Чаще многоузловой зоб, узлы безболезненные при пальпации, плотноэластичные, не спаяны с капсулой, нет роста узла; цитологическая картина узлового коллоидного пролиферирующего зоба, регионарные лимфатические узлы не увеличены, поглощение I131 щитовидной железой увеличено через 24 часа ьолее, чем на 50% вследствие дефицита йода в щитовидной железе, уровень Т3, Т4, ТТГ в норме; на УЗИ в большинстве случаев узлы множественные, они визуализируются как образования округлой, овальной или неправильной формы. Контуры узлов могут быть как четкими, так и нечеткими. Эхогенность узлов чаще средней интенсивности, однако может быть как повышенной, так и пониженной. 2. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Отличия, характерные для рака ЩЖ: «Солитарный» узел, «узел» у мужчины любого возраста; болезненный при пальпации, быстро растущий узел. Изменения голоса и нарушения глотания. Узловые образования малоподвижны, спаяны с окружающими тканями. Регионарная лимфаденопатия (лимфоузлы увеличены, плотные, могут быть болезненны). При пункционной биопсии – недифференцированные клетки с признаками пролиферации. На УЗИ – гипоэхогенность, нечеткие границы узла, наличие кальцинатов, увеличение регионарных лимфатических узлов. 3. ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ Отличия, характерные для АИТ (болезни Хасимото): 87 Выраженность прогрессирования терапии, симптоматики тиреотоксикоза возможно даже тиреотоксикоза без спонтанное применения меньшая, нет тиреостатической восстановление эутиреоидного состояния. Характерны высокие титры антитиреоидных антител (при ДТЗ антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции встречаются редко и в небольших титрах). На УЗИ – диффузное увеличение, возможно неравномерное изменение эхогенности. 4. ФИБРОЗНЫЙ ТИРЕОИДИТ Отличия, характерные для фиброзного тиреоидита: При фиброзном тиреоидите щитовидная железа «деревянистой плотности», спаяна с окружающими тканями. Нет симптомов тиреотоксикоза или гипотиреоза. Есть симптомы сдавления органов, нет эффекта от лечения тиреоидными гормонами, антитиреоидные антитела в крови отсутствуют или определяются в очень низких титрах. На УЗИ – увеличение щитовидной железы, повышение эхогенности ткани, утолщение капсулы. 5. ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ (ДЕ КЕРВЕНА) Отличия, характерные для подострого тиреоидита: Имеется связь с перенесенной вирусной инфекцией, яркая клиническая симптоматика при подостром тиреоидите: боль в области щитовидной железы, щитовидная железа увеличена, плотная, кожа над ней горячая, гиперемированная; регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены; характерно повышение температуры тела, ознобы, общая слабость, потливость. В крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При УЗИ для подострого тиреоидита характерно незначительное равномерное снижение эхогенности. В пунктате – гигантские многоядерные клетки. 88 ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ (АДДИСОНИЗМ) Диагностические критерии: - общая слабость, гиперпигментация кожи и слизистых - артериальная гипотензия с неадекватной реакцией на физическую нагрузку - похудание, астения, депрессия - диспептические расстройства: разлитые боли в животе, тошнота, рвота, анорексия, поносы, запоры - пристрастие к соленой пище - мышечная слабость, приступы гипогликемий - снижение концентрации кортизола плазмы крови, снижение натрия, глюкозы, повышение уровня калия - определяется высокий титр антител к ткани коры надпочечников. Дифференциальная сопровождающимися диагностика проводится гиперпигментацией, с состояниями, слабостью, похуданием, гипотонией. 1. ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ Отличия, характерные для ДТЗ: Увеличение щитовидной железы, глазные симптомы, стабильная тахикардия, высокое пульсовое давление, мелкий тремор пальцев рук, дефицит массы тела. 2. ГЕМОХРОМАТОЗ Отличия, характерные для гемохроматоза: Пигментация отсутствует на слизистой оболочке полости рта, пигментация кожи – с серо-коричневым оттенком. Характерно отложение гемосидерина в потовых железах. Наличие пигментного цирроза печени, гипергликемия, повышение уровня железа в крови. 89 3. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ Отличия, характерные для хронического энтерита: Для хронического энтерита характерны отягощенный эпиданамнез, частый жидкий стул, изменения копрограммы, эффект от ферментной терапии и антибиотиков. 4. ПЕЛЛАГРА Причина – дефицит витамина РР. Отличия, характерные для пеллагры: На пигментированных участках кожи, которые на конечностях имеют вид носков и перчаток, выявляются признаки дерматита. Постоянно встречаются дерматит и деменция, могут быть невриты, парестезии кистей, стоп. Нормальная функция коры надпочечников. Дифференциальный диагноз вторичной и первичной хронической недостаточности коры надпочечников ввиду сходной клинической картины проводится на основании определения функции коры надпочечников с использованием функциональных проб с дексаметазоном и АКТГ. Уровень АКТГ будет повышен при первичной и снижен при вторичной надпочечниковой недостаточности. Важнейшим патогенетическим отличием вторичной надпочечниковой недостаточности является отсутствие при ней дефицита альдостерона. Дефицит АКТГ в данном случае приводит к недостаточности кортизола и андрогенов и не затрагивает практически независимую от аденогипофизарных влияний продукцию альдостерона, секреция которого регулируется системой ренин-ангиотензин-натрий-калий. В связи с этим, симптоматика вторичной надпочечниковой недостаточности будет достаточно бедной. Не будут выражены такие симптомы, ака артериальная 90 гипотензия, диспептические расстройства, пристрастие к соленой пище. Принципиальным клиническим отличием вторичной надпочечниковой недостаточности является отсутствие гиперпигментации кожи и слизистых оболочек. На первый план в клинической картине вторичной надпочечниковой недостаточности выступают общая слабость, похудание, реже гипогликемические эпизоды. Облегчает диагностику наличие анамнестических или клинических данных о гипофизарной патологии, операции на гипофизе, длительный прием кортикостероидов. «Золотым стандартом» диагностики вторичной надпочечниковой недостаточности является тест с инсулиновой гипогликемией. ЛИТЕРАТУРА 1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. – Том 1. – К.: «Здоровья», 1997. 2. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. – Том 2. – К.: «Здоровья», 2002. 3. Балаболкин М.И. и др. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. – М.: Медицина, 2002. 4. Бокарев И.Н., Смоленский В.С. Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и терапия. – М.: 1996. 5. Болезни органов дыхания / Под ред. Н.Р. Палеева. – М.: Медицина, 2000. 6. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей/ И.И. Дедов, М.И. Балаболкин, Е.И. Марова и др.; под ред. акад. РАМН И.И. Дедова – М.: Медицина, 2000. 7. Внутренние болезни / Под ред. Т.Р. Харрисона, Е. Браунвальда и др. В 10 книгах: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1994-1998. 8. Внутренние болезни. Учебник для мед. вузов / под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхто. – СПб, 2000. 9. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов, врачей и курсантов учреждений 91 постдипломного образования. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 10.Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник для студентов мед. Вузов. – М.: Медицина, 2000. 11.Мухин Н.А. Основы клинической диагностики внутренних болезней (пропедевтика). Учебник. – М.: Медицина, 1997. 12.Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 13.Нефрология: Руководство для врачей /Под ред. И.Е. Тареевой. – М.: Медицина, 2000. – 2-е изд., перераб. и доп. 14.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практическое руководство. Т. 1-7, Минск: Медицинская литература, 1997-2003. 15.Ревматические болезни: руководство по внутренним болезням / Под ред. В.А. Насоновой, В.Н. Бунчука. – М.: Медицина, 1997. 16.Рябов С.И. Нефрология. – СПб.: Спецлит, 2000. 17.Туберкулез. Руководство для врачей / Под ред. А.Г. Хоменко. – М.: Медицина, 1996. 18.Федосеев Г.Б. и др. Синдромная диагностика внутренних болезней: Ч. 1-2. – СПб.: МИА, 1996. 19.Хили П.М., Джекобсон Э. Дж. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Алгоритмический подход. Пер. с англ. М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2002. 20.Шлант Р.К., Александер Р.В. Клиническая кардиология. Пер. с англ. – М.; СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект», 2000. 21.Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1995. 22.Бронхиальная астма. Под редакцией академика РАМН А.Г. Чучалина: в 2х томах. – М.: Агар, 1997. 23.Бэрнс П., Годфри С. Бронхиальная астма. М.: «БИНОМ-Пресс», 2003. 24.Дедов И.И., Шестакова. Диабетология. – М.: «Универсум Паблишинг», 92 2003. 25.Зборовский А.Б., Зборовская И.А. Внутренние болезни. Справочник. / Под ред. Ф.И. Комарова. – 2-е изд. – М.: Медицина, 2001. 26.И.И. Дедов, Е.А. Трошина, П.В. Юшков, Г.Ф. Александрова. Диагностика и лечение узлового зоба. Методические рекомендации, Москва, 2001. 27.Майкл Затурофф. Симптомы внутренних болезней. Пер. с англ. – М., Mosby-Wolfe – Практика (совместное издание), 1997. 28.Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Часть первая. В двух выпусках. Выпуск А. – Москва, 2002. 29.Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Часть первая. В двух выпусках. Выпуск Б. – Москва, 2002. 30.Рис Дж. Диагностические тесты в пульмонологии. – М.: Медицина, 1994. 31.Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. – М.: Медицина, 1987. 32.Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение и лечение артериальной гипертензии. Часть вторая. – Москва, 2000. 33.Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика артериальной гипертензии. Часть третья. – Москва, 2001. 34.Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. Издание второе, исправленное и дополненное. - Москва, 2002.. 35.Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население). – М.: «Универсум Паблишинг», 1999. 36.Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. Рук.: Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. – М.: Гэотар Медицина, 1999. 93
