занятие №13 Первичная профилактика онкогинекологических
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России Кафедра онкологии и лучевой терапии с курсом ПО МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ по дисциплине «Онкология» для специальности «Лечебное дело» (очная форма обучения) К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ №13 ТЕМА: «Первичная профилактика онкогинекологических заболеваний» Утверждены на кафедральном заседании протокол № 1 от «11»января 2014 г. Заведующий кафедрой д.м.н., проф. ________ Дыхно Ю.А. Составитель: к.м.н., доц. ________ Зуков Р.А. Красноярск 2014 1. Занятие № 13 Тема: «Первичная профилактика онкогинекологических заболеваний». 2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие. Методы обучения: проблемное. 3. Значение темы. Профилактика онкогинекологических заболеваний в последние годы приобретает все большее значение. Это неудивительно, поскольку с конца 70-х годов прошлого столетия отмечена тенденция роста гормонозависимых опухолей репродуктивных органов во всем мире. В России в структуре онкологической заболеваемости у женщин ведущее место принадлежит раку молочной железы (20,7%), далее следуют новообразования кожи (14,5%, с меланомой – 16,4%), эндометрия (7,5%), ободочной кишки (7,1%), желудка (5,7%), шейки матки (5,3%), прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса (4,7%), яичника (4,5%), лимфатической и кроветворной ткани (4,4%), трахеи, бронхов, легкого (3,6%). Помимо внушительной онкоэпидемиологической значимости, злокачественные опухоли женских репродуктивных органов занимают особое место в клинической онкологии. Именно на модели рака шейки матки впервые четко обозначена этиологическая роль папилломовирусной инфекции, сформирована концепция метаболических нарушений при гормонозависимых злокачественных опухолях. Более половины случаев рака шейки матки обнаруживаются у женщин в постменопаузальном возрасте, в 13-15% - в перименопаузе. Возрастная медиана находится между 50 и 55 годами. К сожалению, в статистику рака шейки матки включаются и все наблюдения с аденокарциномой шейки матки, что больше характерно для лиц молодого возраста и несколько искажает истинную статистику плоскоэпителиального рака шейки матки. Рак эндометрия в структуре женской онкологической заболеваемости занимает третье место, составляя 7,5%. За последние три десятилетия во всех экономически развитых странах отмечен неуклонный рост этого заболевания. Почти все авторы отмечают, что 80-90% больных находятся в постменопаузе. С увеличением уровня заболевания доля молодых соответственно увеличивается. Однако только этим фактором объяснить сформировавшую тенденцию некоторого омоложения при этом патологическом процессе не совсем верно. Проблема рака эндометрия для пациенток репродуктивного периода должна рассматриваться совершенно в ином ключе и с позиции этиологии и патогенеза, и с позиции лечения, реабилитации и профилактики. В подавляющем проценте наблюдений рак эндометрия у молодых - это продолжение проблемы синдрома поликистозных яичников, в частности, несвоевременная диагностика его и неадекватное лечение. Рак яичников составляет четверть всех случаев гинекологического рака, но он является наиболее частой причиной смерти среди всех онкогинекологических больных. Так, среди женщин, умерших от рака, в 6% случаев причиной смерти является рак яичников, а среди умерших от рака женских половых органов почти в половине случаев. Подавляющее большинство случаев рака яичника обнаруживается у женщин постменопаузального возраста и только в 10-15% наблюдений заболевание выявляется в пременопаузальном возрасте. Медиана возраста для наиболее часто встречающегося эпителиального типа рака яичников находится между 60 и 65 годами. Менее чем в 1% эпителиальный рак яичников развивается у женщин в возрасте 30 лет или моложе и в большинстве случаев злокачественные опухоли у этих больных представлены герминомами. Около 20-30% новообразований яичников, обнаруживаемых у женщин в постменопаузе, являются злокачественными, в то время как у женщин пременопаузального возраста только 7% эпителиальных опухолей яичника являются злокачественными. Таким образом, наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женщин в России имеют злокачественные новообразования (ЗНО) органов репродуктивной системы (38,8%), при этом опухоли половых органов составляют 18,1% всех ЗНО у женщин. Пик заболеваемости раком репродуктивных органов приходится на постменопаузу с одновременным увеличением запущенных вариантов злокачественного процесса у пациенток молодого возраста. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости всестороннего глубокого изучения эпидемиологических особенностей и факторов риска онкогинекологических заболеваний для определения тактики противораковой борьбы, планирования соответствующего уровня медицинской помощи и активной профилактической деятельности. 4. Цели обучения: 5. Место проведения практического занятия (учебная комната, палаты в стационаре, кабинет в поликлинике). 6. Оснащение занятия (комплект раздаточных материалов по теме методические рекомендации, тесты и ситуационные задачи, персональный компьютер – ноутбук, интернет Wi-Fi). 7. Структура содержания темы (хронокарта) Хронокарта клинического практического занятия п/п Этапы практического занятия Организация 1 занятия Продолжительность (мин) 5 Содержание этапа и оснащенность Проверка посещаемости 1. 2. 3. Формулировка 2 темы и целей 5 Контроль 3 исходного уровня знаний и умений 5 Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей занятия Входное тестирование 4. 5. 6. 7. Раскрытие 4 учебноцелевых вопросов по теме занятия Самостоятельная 5 работа обучающихся: - курация больных с онкогинекологическим и заболеваниями с акцентом на анамнестическое выявление наследственности и факторов риска рака шейки матки, эндометрия, яичников; анкетирование больных с онкогинекологическим и заболеваниями. 60 Итоговый 6 контроль знаний (письменно или устно) Задание 7 к следующему занятию 20 Текущее тестирование, решение ситуационных задач 5 Учебно-методические разработки следующего занятия и методические разработки для внеаудиторной работы по теме Всего: 35 Индивидуальный и фронтальный устный опрос, дискуссия Работа: а) в палатах с пациентами; б) представление и обсуждение результатов анкетирования 135 8. Аннотация (краткое содержание темы). Рак шейки матки (РШМ) — второй по распространенности вид рака у женщин. Вследствие низкой доступности скрининга и лечения большинство смертей от этого заболевания приходится на страны с низким и средним уровнем экономики. Существуют эффективные методы ранней диагностики предраковых заболеваний шейки матки (цитологическое исследование мазков с шейки матки), что доказано в странах с высоким уровнем развития экономики. Тем не менее, конкурирующие приоритеты в области здравоохранения, недостаточные финансовые ресурсы, слабость систем здравоохранения сделали невозможным высокий уровень охвата женского населения скринингом на РШМ в странах с низким и средним уровнем развития экономики. По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР), ежегодно в мире регистрируется 371000 новых случаев РШМ, и умирают от него 190000 женщин. Самая высокая заболеваемость РШМ регистрируется в Африке среди африканок (Зимбабве — 55 на 100 тыс. женского населения) и Латинской Америке (Бразилия, Океания — 38, Колумбия, Кали — 30). В развитых странах заболеваемость низкая (США, белые — 7). Самая низкая заболеваемость в Европе отмечается в Финляндии (4) и Испании (Сарагоса — 6), в Азии (Китай — 3,3), Израиле (нееврейки — 2,0, еврейки — 7). Смертность от РШМ колеблется между самым высоким показателем — более 10 в Мексике (17), Венесуэле (15), Тринидаде и Тобаго (15) и низким — 2 и меньше — в Греции (2), Финляндии (1) и Нидерландах (2). В России смертность от РШМ также низкая (5). В развивающихся странах доля РШМ среди всех злокачественных опухолей у женщин составляет 15%, а в развитых странах — 4%. Заболеваемость и смертность от РШМ значительно снизились за последние десятилетия и продолжают снижаться. Это особенно заметно в западных странах, где проводится массовый скрининг, с помощью которого диагностируются ранние формы, рака и предрака шейки матки, что приводит к снижению не только смертности, но и заболеваемости РШМ. При РШМ 5-летняя выживаемость довольно высока. Лучшие ее показатели зарегистрированы в США и Европе (70 и 56% соответственно). В развивающихся странах этот показатель менее 48%. Рак шейки матки возникает в основном у женщин среднего возраста (35-55 лет). Эти опухоли редко диагностируется у женщин моложе 20 лет. В 20% случаев опухоль выявляется у женщин в возрасте старше 65 лет. К факторам риска развития РШМ относятся: Вирус папилломы человека (ВПЧ, Human papilloma virus — HPV) выявляется у большинства больных РШМ. Дескриптивные эпидемиологические исследования выявили корреляцию между заболеваемостью РШМ и частотой инфицированности ВПЧ. Доля ВПЧположительных женщин значительно выше среди населения с высокой заболеваемостью РШМ, чем среди популяции с низкой заболеваемостью. В эту группу входит более 100 типов вирусов, которые могут вызывать развитие папиллом. Условно все известные папилломавирусы можно разбить на три основные группы: Неонкогенные папилломавирусы (HPV 1,2,3,5). Онкогенные папилломавирусы низкого онкогенного риска (в основном HPV 6, 11, 42, 43, 44). Онкогенные папилломавирусы высокого онкогенного риска (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68). В большинстве случаев, фактором риска развития рака является вирус папилломы человека 16-го и 18-го серотипов. Вирусы данных серотипов ответственны за 65 — 75% случаев возникновения РШМ. Заражение вирусом папилломы человека происходит преимущественно половым путём, а барьерные средства контрацепции зачастую обладают недостаточной эффективностью в защите от инфицирования ВПЧ. Это связано с небольшим размером вируса, способного проникать сквозь дефекты и поры в изолирующем материале. При карциноме in situ, плоскоклеточном раке и аденокарциноме шейки ВПЧ выявляется в более чем 90% случаев. Частота выявляемости ВПЧ при РШМ практически одинакова во всех регионах мира. Исследование, проведенное МАИР, в котором были изучены препараты более 1000 случаев РШМ из 22 стран, ДНК ВПЧ была обнаружена в 93% всех случаев, ВПЧ 16 типа был выявлен у 50% всех опухолей, а ВПЧ 18; 45; 15 типов соответственно в 14; 8 и 5% всех случаев РШМ. Аналогичные результаты были получены и в других исследованиях, в которых использовался метод ПЦР. Другие типы ВПЧ вызывают развитие папиллом на различных частях тела (ладонях, стопах, губах или языке). Некоторые типы вируса могут инфицировать половые органы и область заднего прохода у женщин и мужчин. Эти вирусы передаются от человека к человеку при половых контактах. Несмотря на то, что инфицирование при половом контакте с носителем ВПЧ достигает 75 %, в 90 % случаев вирус достаточно быстро уничтожается иммунной системой, и только если вирусу удаётся преодолеть иммунную защиту, развивается персистирующее течение заболевания, сопровождающееся изменениями в эпителии шейки матки. Вероятность приобретения ВПЧ увеличивается в случае: начала половой жизни в очень молодом возрасте (до 16 лет); наличия многих половых партнеров (более 2-3 в год); половых контактов с мужчинами, которые не подвергались операции обрезания. Следует отметить, что исследования ВОЗ показали, что женщина, имевшая в течение жизни более 10 половых партнёров, имеет в 3 раза больший риск заболеть раком шейки матки. Также следует отметить, что у женщин, страдающих ВПЧ, их постоянные половые партнёры в 5 раз чаще, чем мужчины в прочей популяции, имели более 20 половых партнёров. Курение. Риск развития РШМ в 2 раза повышен у курящих женщин. Связь между курением и РШМ подтверждена в работах, в которых роль курения рассчитывалась с учетом других известных факторов риска — инфицированность ВПЧ, сексуального анамнеза и применения пероральных контрацептивов. Очень важным аргументом в пользу причинной связи между курением и РШМ является обнаружение в опухолевых клетках, а также эпителии шейки матки курящих женщин аддуктов табакспецифических нитрозоаминов. Венерические заболевания. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). В результате нарушения иммунной системы организм женщины становится восприимчивым к ВПЧ, что увеличивает риск РШМ. Иммунная система уничтожает опухолевые клетки и замедляет их рост и распространение. У женщин со СПИДом предопухолевое состояние шейки матки может превратиться в инвазивный рак быстрее, чем у других женщин. Кроме того, наличие хламидийной инфекции увеличивает риск развития РШМ. Противозачаточные средства. Изучению связи между применением пероральных контрацептивов и РШМ посвящено большое количество эпидемиологических исследований, однако другие факторы риска, которые могут присутствовать у женщин, использующих пероральные контрацептивы в раннем возрасте, осложняют интерпретацию этих результатов. Например, женщины, которые начинают принимать пероральные контрацептивы в раннем возрасте, до первых родов, скорее всего, раньше начинают активную половую жизнь, имеют больше партнеров и в связи с этим больше подвержены риску быть инфицированными ВПЧ, причинная связь которого с РШМ доказана. В большинстве эпидемиологических исследований, опубликованных после 1985 г., эти факторы были учтены. Наиболее убедительные результаты получены для интраэпителиального рака. Во всех эпидемиологических исследованиях выявлено повышение риска такой формы рака у женщин, применявших пероральные контрацептивы, а в большинстве из них величина риска зависела от длительности их применения. У женщин, применявших эти препараты более 10 лет, общий риск был более 2,0, а в исследовании, проведенном в Англии, составлял 4,0. Результаты большинства работ, в которых изучалась связь между использованием пероральных контрацептивов и инвазивным раком, также указывают на ее наличие. У женщин, применяющих пероральные контрацептивы, кроме того, повышен риск аденокарциномы цервикального канала, опухоли, заболеваемость которой, в отличие от плоскоклеточного РШМ, имеет у молодых женщин тенденцию к росту. Множественные беременности и аборты. У женщин с множественными беременностями, которые закончились родами или абортами, риск развития РШМ повышен. Наиболее важными мерами первичной профилактики РШМ являются: 1. Наличие постоянного сексуального партнера и регулярная половая жизнь значительно снижают вероятность возникновения РШМ. 2. Использование презервативов для предупреждения инфицирования ВПЧ. Хотя эти средства не дают гарантии, но они снижают риск заражения на 70%. Кроме того, использование презерватива защищает от венерических заболеваний, после которых значительно чаще происходят мутации в клетках половых органов. 3. Если произошел незащищенный презервативом половой контакт, то рекомендуется пользоваться средством «Эпиген-интим» для гигиены внутренних и наружных половых органов. Оно имеет противовирусное действие и способно предупредить заражение. 4. Большую роль играет соблюдение правил личной гигиены. Для сохранения нормальной микрофлоры половых органов и поддержания местного иммунитета, желательно пользоваться интим-гелями с молочной кислотой. Это важно для девушек после наступления половой зрелости. 5. Отказ от курения – важная часть профилактики РШМ. 6. Контролируемый прием оральных контрацептивов. 7. Некоторые исследования выявили связь РШМ с травмами, которые были получены в результате гинекологических манипуляций. Сюда относят аборты, травмы при родах, постановку спирали. Иногда в результате таких травм может образоваться рубец, а его ткань склонна к перерождению и может стать причиной опухоли. 8. Лечение предраковых состояний, таких как дисплазия и эрозия шейки матки, позволяют предупредить развитие опухоли. 9. Правильное питание. Необходимо употреблять достаточное количество свежих овощей и фруктов, больше круп, содержащих сложные углеводы. Рекомендуется избегать продуктов, в которых содержится большое количество пищевых добавок (Е). Специфическая профилактика РШМ. Важную роль в профилактике РШМ играет профилактика заражения вирусом папилломы человека. В настоящее время в России рекомендована вакцинопрофилактика папилломавирусной инфекции девочкам 13—15 лет. В некоторых странах прививают и мальчиков препубертатного возраста, с целью сократить циркуляцию вируса папилломы. Вакцинация проводится вакцинами «Гардасил» с интервалом 0-2-6 или «Церварикс» с интервалом 0-1-6. «Гардасил» - это четырехкомпонентная вакцина против самых опасных разновидностей ВПЧ). В России она была зарегистрирована в 2006 году. Препарат содержит белки, похожие на вирусы частицы, которые в организме человека вызывают выработку антител. Средство не применяется для лечения РШМ или папиллом на гениталиях, его нельзя вводить зараженным женщинам. Прививка против РШМ гарантирует иммунитет на протяжении трех лет. Она рекомендована девочкам в возрасте 9-17 лет. Это связано с тем, что по статистике, женщины у которых раковая опухоль обнаружена после 35 лет, заразились ВПЧ в возрасте 15-20 лет. А с 15 до 35 лет вирус находился в организме, постепенно вызывая превращение здоровых клеток в раковые. Для приобретения длительного стойкого иммунитета необходимо повторить введение вакцины в 25-27 лет. В 20 странах эта вакцина включена в национальный календарь прививок, что говорит о ее признании в мире. Онкомаркеры РШМ. В мировой литературе приводятся данные об использовании следующего спектра онкомаркеров: SCC, СЕА, TPS, CYFRA 21-1, СА 72-4при РШМ и раке влагалища. Наибольшее распространение в клинической практике получил антиген плоскоклеточных карцином – SCC, (субфракция ТА-4). Известно, что на уровень некоторых опухолеассоциированных маркеров, в частности SCC, оказывают влияние определенные диагностические процедуры, особенно инвазивные. Так, выявлено повышение уровня SCC после взятия мазков или проведения биопсии шейки матки. Гинекологический осмотр в ряде случаев также может приводить к неспецифическому повышению концентрации SCC в сыворотке крови. Однако уже через двое суток после этих процедур уровень SCC снижается до исходных величин. Поэтому рекомендуется исследование опухолевого маркера в сыворотке крови проводить либо до, либо через 2-3 дня после гинекологического осмотра и диагностических инвазивных процедур. Определение уровня SCC в сыворотке крови может быть использовано для диагностики и мониторинга плоскоклеточных карцином различных локализаций (шейка матки, опухоли головы и шеи, легких и т.д.), его концентрация отражает степень гистологической дифференцировки опухоли, является важным независимым прогностическим маркером. По мнению ряда авторов, чувствительность SCC составляет в среднем 80% для III-IV стадий РШМ, 50% для ранних стадий, однако при рецидиве РШМ SCC позитивен в большом (до 90%) проценте случаев и опережает клиническое проявление прогрессирования болезни. По данным различных клиник, применявших мониторинг SCC, рост уровня маркера позволял выявить развитие рецидива за 2-13 месяцев до его клинического выявления. Повышенный уровень SCC обнаруживается при беременности сроком более 16 недель. Уровень SCC может быть повышен у больных с бронхиальной астмой, при почечной или печеночной недостаточности. Значения нормы SCC: 0-1,5 нг/мл. Пограничные значения SCC: 1,5-2 нг/мл. Патологические значения SCC: 2 нг/мл и выше. Рак эндометрия (РЭ) является самой распространенной онкогинекологической патологией в Европе и Северной Америке. РЭ занимает 7-е место среди причин смертности от злокачественных новообразований в Западной Европе и составляет 1-2% от всех смертей вследствие раковых заболеваний. Около 81500 женщин в Европейском Союзе заболевают РЭ каждый год, и тенденция к росту заболеваемости продолжает увеличиваться. Отмечается высокая заболеваемость в США среди белых женщин (18 на 100 тыс. женского населения) и в большинстве европейских стран; низкая в Китае (Шанхай — 2) и Японии (Осака — 3). Средний возраст заболевшей женщины равен 60 годам, при этом 90% женщин заболевает в возрасте старше 50 лет. Заболеваемость и смертность от РЭ снижается в большинстве развитых стран, однако в развивающихся странах отмечается рост этого заболевания. 5-летняя выживаемость в США равна 84%, а в Европе — 77%, поскольку у большинства женщин РЭ диагностируется на ранних стадиях болезни вследствие раннего появления нерегулярных маточных кровотечений. Факторы риска развития РЭ. Риск возникновения РЭ связан с гормональными (гиперэстрогенией) и репродуктивными факторами. Он чаще встречается у незамужних и никогда не рожавших женщин. У никогда не рожавших женщин риск РЭ повышен в 2-3 раза. С увеличением количества родов этот риск уменьшается. Среди никогда не рожавших повышение риска наиболее выражено у бесплодных женщин. В отличие от рака молочной железы поздние первые роды снижают вероятность заболеть РЭ. Возраст начала менструации, скорее всего, не влияет на риск, в то время как поздняя менопауза является признанным фактором риска РЭ. Следует отметить, что уровень эстрогенов может также повышаться при тяжелых заболеваниях печени, когда нарушен метаболизм половых гормонов (хронический гепатит, цирроз печени). Кроме того, РЭ часто развивается на фоне заболеваний, связанных с повышенной секрецией эстрогенов, а именно, поликистоза и гранулезоклеточных опухолей яичника. Гормонозаместительная терапия в менопаузе приводит к повышению риска развития РЭ в 2-3 раза. Распространение гормонозаместительной терапии в США привело к росту заболеваемости, но не смертности от РЭ. В то же время прием современных комбинированных гормональных пероральных контрацептивов, содержащих комбинацию эстрогенов и прогестерона, снижает риск развития РЭ на 50%. Прием тамоксифена для лечения рака молочной железы повышает риск развития РЭ. Эти данные получены в результате рандомизированных клинических исследований, в которых изучался эффект тамоксифена для профилактики и адъювантной терапии рака молочной железы. Использование тамоксифена более 2-х лет ассоциируется с увеличением относительного риска возникновения РЭ в 2-7 раз. Ожирение, так же как и чрезмерный вес — доказанные факторы риска РЭ. У женщин, индекс массы тела которых превышает 25 кг/м2, общий риск развития РЭ повышен в 2-3 раза. На основании результатов эпидемиологических исследований подсчитана доля РЭ, причиной которого является чрезмерный вес. Он является причиной 1/3 всех случаев РЭ в США. В Италии ожирение является основной причиной РЭ. Наряду с ожирением, в качестве фактора риска развития РЭ рассматривается и сахарный диабет, причем преимущественно второго типа. Этому варианту диабета в течение длительного времени присуща лишь относительная инсулиновая недостаточность, нередко проявляющаяся компенсаторной гиперинсулинемией. Развитию явного диабета, как правило, предшествует стадия сниженной толерантности к углеводам, характерным признаком которой является постпищевая гипергликемия. Снижение толерантности к углеводам не в меньшей степени, чем явный сахарный диабет, повышающее опасность возникновения РЭ, сопряжено, покрайней мере, с двумя эффектами глюкозы. Речь идет о способности глюкозы, с одной стороны, индуцировать секрецию инсулина/гиперинсулинемию, а, с другой, – образование активных форм кислорода и иных свободнорадикальных продуктов. Активизация обоих этих функций или изменение их соотношения могут быть связаны с определенными последствиями для процесса канцерогенеза и течения злокачественных новообразований, включая рак эндометрия. Особенно опасно в отношении развития РЭ сочетания ожирения с сахарным диабетом и гипертонической болезнью. Корреляционные исследования показали, что заболеваемость РЭ, раком молочной железы, толстой кишки, простаты, высока в странах с большим потреблением животных жиров и мяса. Эта ассоциация в дальнейшем была подтверждена в аналитических эпидемиологических исследованиях. Риск развития рака эндометрия повышен в 5-6 раз у женщин, в рационе которых содержится много животных жиров и мало углеводов и особенно овощей. РЭ является одной из немногих злокачественных опухолей, для которой курение не является фактором риска. Более того, риск этого заболевания у курящих женщин снижен. Доказана роль генетической предрасположенности в развитии РЭ. Первично-множественные опухоли, одной из составляющих которых является РЭ, чаще «концентрируются» вокруг его гормонозависимых случаев, представленных, преимущественно, новообразованиями эндометриоидной природы. При семейном варианте неоплазий, описываемом как синдром наследственного неполипозного колоректального рака, или Lynch Syndrome type II, и включающем в себя рак молочной железы, яичников, толстой кишки и тела матки, вероятность возникновения последнего в течение жизни близка 20–30%, Первичная профилактика РЭ включает борьбу с устранимыми факторами риска развития патологии: - Устранение излишнего веса. - Физическая активность. Регулярная физическая нагрузка способна снижать на 38-46% риск возникновения рака эндометрия. В тоже время зависимость снижения риска РЭ от интенсивности и продолжительности физической нагрузки не была доказана. - Устранение причин отсутствия овуляции, нормализация менструального цикла, восстановление функции деторождения, увеличение длительности лактации. В проспективных исследованиях показано, что в сравнении с нерожавшими у рожавших женщин риск РЭ снижается на 35%. Продолжительность грудного вскармливания более 18 мес. снижает риск РЭ на 23%. - Своевременная терапия заболеваний печени и обменно-эндокринных нарушений, в частности, с помощью антидиабетических бигуанидов, глитазонов и статинов. - Наблюдение за женщинами, пользующимися заместительной гормонотерапией в менопаузе, и за больными раком молочной железы, длительно принимающими тамоксифен. - Выявление и лечение доброкачественных изменений эндометрия, синдрома поликистозных яичников. Всем женщинам из группы риска рекомендовано один раз в полгода проходить обследование у гинеколога (трансвагинальная эхография матки, аспирационная биопсия эндометрия). Специфическая профилактика РЭ. Оральные контрацептивы (ОК). Согласно данным доказательных исследований, использование ОК (эстроген/прогестерон), по меньшей мере, в течение одного года снижает риск возникновения РЭ пропорционально длительности приема. Протекторный эффект наблюдается, как минимум, в течение 15 лет после прекращения приема. Применение ОК на протяжении 4 лет снижает риск РЭ на 56%, в течение 8 лет – на 67% и в течение 12 лет – на 72%. Недостатками длительного приема ОК являются: повышение артериального давления, риск тромбообразования, инсульт и инфаркт миокарда, особенно среди курящих женщин старше 35 лет. Заслуживает внимания целесообразность применения с профилактической целью ингибиторов ароматазы, некоторых препаратов группы SERM, не оказывающих стимулирующего влияния на эндометрий, и нестероидных противовоспалительных средств, часть из которых, помимо прочего, способна подавлять и активность ароматазы. Онкомаркеры РЭ. В литературе приводятся данные об использовании СА 125; CA 19-9, СА 15-3, НЕ 4, CEА в качестве онкомаркеров при РЭ. Наибольший клинический интерес представляет определение СА 125. Основным источником СА 125 в организме женщин является эндометрий. Поэтому при физиологическом циклическом изменении толщины эндометрия во время менструального цикла содержание СА 125 в сыворотке крови меняется: несколько увеличивается в фолликулярной фазе, выходит на плато в лютеиновой фазе, имеет пик во время менструации (в отдельных случаях может повышаться до 300 МЕ/мл), а затем снижается до уровня ранней фолликулярной фазы. Кроме того, повышенный уровень СА 125 отмечается в первом триместре беременности, поэтому при обнаружении у женщин детородного возраста повышенной концентрации данного маркера в сыворотке крови необходимо исключить беременность [6]. Следует помнить, что СА 125 повышается при неопухолевых заболеваниях, если в процесс вовлечены серозные оболочки: перитонит, перикардит, плеврит. Также этот маркер проявляет некоторые свойства острофазового белка – может повышаться при остром гепатите, панкреатите, холецистите, а также при воспалительных заболеваниях органов малого таза. Полезным оказалось использование СА125 для оценки эффективности лечения и предклинического выявления рецидивов эндометриоза, занимающего второе место по числу больных с повышенным содержанием данного маркера. К злокачественным опухолям, при которых также может повышаться уровень СА 125, относятся рак шейки матки, печени, поджелудочной железы, легких, толстой кишки, желудка, желчных путей, матки, фаллопиевых труб, молочной железы и эндометрия. Значения нормы СА 125: 0-22 МЕ/мл, пограничные значения СА 125: 22-35 МЕ/мл, патологические значения СА 125: 35 МЕ/мл и выше. Рак яичника (РЯ). Подавляющее большинство опухолей яичника являются эпителиальными. Опухоли терминальной природы составляют не более 5% всех опухолей яичника. Мезенхимальные опухоли встречаются еще реже. Эпителиальные опухоли редки у девочек и молодых женщин. Заболеваемость с увеличением возраста растет и достигает максимальных показателей в 50-60 лет. Возрастная кривая герминогенных опухолей имеет два пика - в 15-25 и 65-70 лет. Заболеваемость РЯ велика в развитых странах. Самые высокие показатели регистрируются на Гавайях среди белого населения (14 на 100 тыс. женского населения), в Чехии (14), у белых американок (13), в Дании (13), Польше (Варшава — 13). Самая низкая заболеваемость отмечается среди арабского населения Израиля (3), в Китае (Джашань — 2). Заболеваемость и смертность от РЯ в большинстве стран с высокими значениями этих показателей стабильны или снижаются, а в странах с низкими значениями — отмечается их рост. 5-летняя выживаемость при РЯ составляет 50% в США и 30% в странах Европейского Союза. Факторы риска РЯ. Наследственный фактор риска РЯ — наличие больных РЯ и раком молочной железы (РМЖ) среди кровных родственников. Женщины с геном BRCA 1 имеют 85 % риска развития РМЖ, 60 % риска развития РЯ к 70 годам и повышенный риск рака ободочной кишки. Лица с геном BRCA 2 также находятся в зоне повышенного риска развития РМЖ и РЯ, хотя их риск ниже, чем у тех, кто имеет ген BRCA 1. Риск также повышен у женщин, у которых был диагностирован РМЖ. Наследственная форма составляет 510% всех случаев РЯ. В настоящее время определены следующие наследственные синдромы, ведущие к развитию рака яичников: синдром наследственного рака молочной железы и яичников, синдром избирательного наследования рака яичников, синдром Линча. Все эти синдромы объединяет аутосомно-доминантная передача герминальных мутаций в генах опухолевых супрессоров. Наследование мутантной копии одного из этих генов не только отвечает за высокий риск рака в течение жизни, но и развитие рака в более молодом возрасте. Риск развития герминогенных опухолей повышен у больных с синдромом Пейтца-Егерса (гиперпигментация кожи и слизистых оболочек и полипоз толстой кишки), синдромом Коудена (гамартоматозные образования кожи и внутренних органов, повышенный риск рака молочной железы, щитовидной железы, эндометрия, яичников), синдромом Оллье (множественный диффузный хондроматоз костей, вторичные хондросаркомы, ортопедические нарушения, рая яичников) На риск развития РЯ влияют гормональный статус организма и экзогенные гормоны. Раннее начало менструации и поздняя менопауза, скорее всего, связаны с небольшим повышением риска. У нерожавших женщин отмечается также некоторое повышение риска развития РЯ. Гормонозаместительная терапия в менопаузе приводит к небольшому росту риска, в то время как прием гормональных пероральных контрацептивов снижает риск. РЯ часто развивается на фоне поликистоза яичника и эндометриоза. Ожирение и чрезмерный вес являются доказанными факторами риска РЯ. Риск развития РЯ повышен на 40-70% у женщин с очень высоким значением индекса массы тела. Ионизирующее излучение. У женщин — жительниц Хиросимы и Нагасаки, переживших атомную бомбардировку, которые получили дозу излучения более 100 рад; заболеваемость РЯ была в 2 раза выше, чем у японок, которые не были экспонированы радиации. Риск был повышен у тех женщин, которые были облучены в возрасте менее 50 лет. Рост заболеваемости начался только через 20 лет после облучения. В большинстве исследований у женщин, которые получали лучевую терапию, повышения риска развития РЯ обнаружено не было. Исключение составляет когорта молодых женщин, которые получали радиотерапию по поводу РШМ. В этой когорте РЯ развился у 6 женщин, в то время как ожидаемое число было 1,6. Профессиональные вредности. В профессиональных когортах женщин, контактировавших с асбестом заболеваемость РЯ была в 2-3 раза выше. Кроме того, тальк, который по структуре схож с асбестом, повышает риск развития РЯ у женщин, которые применяли его в косметических целях, пудря им кожу промежности. Исследование когорты женщин — работниц полиграфической промышленности выявило у них повышенную смертность от РЯ. Небольшое повышение риска было обнаружено среди парикмахеров. Предполагается, что это связано с профессиональным контактом с красками для волос, тем более что среди больных РЯ было больше женщин, которые часто красили волосы. Пищевые факторы. У женщин, употребляющих много молочных продуктов и имеющих дефицит ключевого для метаболизма галактозы фермента — галактозо—1-фосфат-уридил-трансферазы, повышен риск развития РЯ. Однако эти результаты были подтверждены не во всех исследованиях. Связь между потреблением молочных продуктов и риском развития РЯ, скорее всего, можно, объяснить содержанием в молоке животных жиров, причем в эпидемиологическом исследовании, проведенном в Норвегии, риск развития РЯ был связан с потреблением только цельного, т.е. жирного молока. Противоречивые результаты получены относительно протективного эффекта витамина А и бета-каротина, клетчатки, и в целом овощей и фруктов, а также влияния частого потребления кофе на риск развития РЯ. Первичная профилактика РЯ: - Огромное значение для предупреждения опухолевых заболеваний яичников имеет физиологическая беременность и вскармливание ребенка собственным молоком. Только одна беременность и роды снижают риск развития опухолей яичников в 2 раза, 2-3 родов - в 7,7 раза, а 4 и более - в 10,8 раз. Не меньшее значение для здоровья матери и ребенка имеет вскармливание грудным молоком: риск возникновения РЯ снижен почти в 2 раза у женщин вскармливающих грудью по сравнению с рожавшими, но не кормившими грудью. Вскармливание собственным грудным молоком продлевает безовуляционный период и время для восстановления эмбриональной системы репарации. - Диета с низким содержанием жиров. - Снижение массы тела. - Физическая активность. Связь между физической активностью и РЯ до конца не доказана. - Генетическое консультирование поможет оценить наличие какойлибо генетической мутации, связанной с повышенным риском развития РЯ. - Удаление яичников (оофрэктомия). Для женщин, имеющих отягощенный наследственный анамнез по РЯ или наличие генов BRCA 1 или BRCA 2 удаление яичников может стать эффективной мерой предупреждения рака яичников; тем не менее, не доказано, что эта мера способна предотвратить рак во всех случаях. Удаление яичников у женщин пременопаузального возраста при наличии мутаций генов группы BRCA, как показывают исследования, снижает риск развития рака молочной железы. При этом на 50-60% уменьшается риск рака молочной железы, а риск возникновения рака яичников - на 85-95%. - Ежегодное гинекологическое обследование. К методам скрининга рака яичников относят трансвагинальное УЗИ, измерение наличия СА-125 в сыворотке крови, генетическое тестирование на гены BRCA 1 и BRCA 2. Специфическая профилактика РЯ. Снижают риск развития рака яичников ОК, особенно если женщина их принимает несколько лет. По сравнению с женщинами, которые не пользуются ОК, вероятность РЯ у женщин, которые применяют данные средства в течение 5 лет и более, снижается примерно на 50%. Кроме того, ОК уменьшают риск РЯ при наличии мутаций генов BRCA1 и BRCA2 на 40—50 %. Но эти препараты могут увеличивать вероятность рака молочной железы. Даже спустя некоторое время после отмены лекарств, риск остается повышенным. Для женщин-носительниц мутаций генов группы BRCA повышенный риск, как полагают некоторые исследователи, может быть особенно важен. А поэтому в области определения рисков и преимуществ приема противозачаточных препаратов женщинами с высоким риском развития рака яичников и молочной железы продолжаются работы. Онкомаркеры опухолей яичника: Эпителиальных (СА 125; СА 72-4, СА 19-9, СА 15-3, НЕ 4). Герминогенных (β-ХГЧ – хорионический гонадотропин человека; АФП – альфа-фетопротеин). Гранулезноклеточных (эстрадиол, ингибин В). 9. Вопросы по теме занятия: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Эпидемиология рака шейки матки. Эпидемиология рака эндометрия. Эпидемиология опухолей яичников. Факторы риска развития рака шейки матки. Факторы риска развития рака эндометрия. Факторы риска развития рака яичников. Меры первичной профилактики рака шейки матки. 8. Меры первичной профилактики рака эндометрия. 9. Меры первичной профилактики рака яичников. 10.Специфическая профилактика в онкогинекологии. 11.Онкомаркеры при онкогинекологических новообразованиях. 12.Наследственные синдромы при раке яичников. 13.Наследственная предрасположенность и семейный рак яичников. 10.Тестовые задания по теме с эталонами ответов 001. РАК ШЕЙКИ МАТКИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ В ВОЗРАСТЕ 1) до 18 лет 2) 20-30 лет 3) 35-55 лет 4) старше 65 лет 5) заболеваемость не зависит от возраста Ответ: 3 002. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ 1) раннее начало половой жизни (до 16 лет) 2) гиподинамия 3) артериальная гипертензия 4) занятость в ткацком, кожевенном, химическом производстве 5) инфицирование Helicobacter pylori Ответ: 1 003. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ 1) инфицирование вирусом Эпштейна-Барра 2) инфицирование вирусом папилломы человека 3) инфицирование вирусом гепатита С 4) инфицирование цитомегаловирусом 5) инфицирование Helicobacter pylori Ответ: 2 004. ВИРУСЫ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА ВЫСОКОГО ОНКОГЕННОГО РИСКА 1) 1,2 серотипов 2) 3,5 серотипов 3) 6,11 серотипов 4) 16,18 серотипов 5) 43,44 серотипов Ответ: 4 005. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ 1) гиподинамия 2) употребление хлорированной воды 3) частая смена половых партнеров (более 2-3 раз в год) 4) инфицирование цитомегаловирусом 5) длительное кормление грудью Ответ: 3 006. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ 1) гиподинамия 2) артериальная гипертензия 3) надпочечниковая недостаточность 4) курение 5) гиперинсоляция Ответ: 4 007. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ШЕЙКИ МАТКИ 1) борьба с гиподинамией 2) лечение паразитарных заболеваний 3) вакцинопрофилактика 4) использование ингибиторов 5альфа-редуктазы 5) отказ от курения Ответ: 5 РАКА 008. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПЕРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ 1) профилактическое применение препаратов платины 2) использование статинов 3) вакцинопрофилактика 4) использование ингибиторов 5альфа-редуктазы 5) отказ от курения Ответ: 3 009. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ 1) «Пентаксим» 2) «Гардасил», «Цеварикс» 3) Вакцина АКДС 4) Вакцина БЦЖ 5) «Sci-B-Vac», «Н-В-VAX II» Ответ: 2 010. РЕГИОН С ВЫСОКИМ УРОВНЕМ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ 1) Западная Европа 2) Северная Америка 3) Средняя Азия 4) Латинская Америка 5) Австралия и Океания Ответ: 4 011. СТРАНЫ С ВЫСОКИМ УРОВНЕМ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ 1) Финляндия, Швейцария 2) Бразилия, Зимбабве 3) Израиль, Россия 4) Индия, Китай 5) Греция, Испания Ответ: 2 012. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ СИНДРОМ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С РАКОМ ЯИЧНИКОВ 1) синдром Вуда (Wood) 2) синдром Галавердена (Gallavardin) 3) синдром Ленегра (Lenegr) 4) синдром Пейтца-Егерса (Peutz-Jeghers) 5) туберозный склероз (TSC) Ответ: 4 013. МУТАЦИИ КАКИХ ГЕНОВ СВЯЗАНЫ С НАСЛЕДСТВЕННЫМ РАКОМ ЯИЧНИКОВ 1) BCRA 1 и BCRA 2 2) DCC 3) BRAF 4) VHL 5) TSC1 и TSC2 Ответ: 1 014. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА ЯИЧНИКОВ 1) актиномикоз 2) ожирение 3) описторхоз 4) инфицирование вирусом Эпштейна-Барра 5) частая смена половых партнеров (более 2-3 раз в год) Ответ: 2 015. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА ЯИЧНИКОВ 1) инфицирование вирусом папилломы человека 2) употребление хлорированной воды 3) предшествующая лучевая терапия на органы малого таза 4) инфицирование вирусом Эпштейна-Барра 5) раннее начало половой жизни (до 16 лет) Ответ: 3 016. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА ЯИЧНИКОВ 1) контакт с асбестом, тальком 2) употребление хлорированной воды 3) употребление большого количества мяса 4) использование оральных контрацептивов 5) гиперинсоляция Ответ: 1 017. ПИЩЕВЫЕ ФАКТОРЫ, ПОВЫШАЮЩИЕ РИСК РАЗВИТИЯ РАКА ЯИЧНИКОВ 1) употребление большого количества клетчатки 2) употребление хлорированной воды 3) употребление большого количества мяса 4) употребление жирной пищи и цельного молока 5) вегетарианство Ответ: 4 018. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА ЯИЧНИКОВ 1) использование оральных контрацептивов 2) употребление большого количества жидкости 3) инфицирование Helicobacter pylori 4) частые запоры 5) поликистоз, эндометриоз Ответ: 5 019. МЕРЫ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ЯИЧНИКОВ 1) использование оральных контрацептивов 2) вакцинопрофилактика 3) длительный прием статинов 4) эрадикация Helicobacter pylori 5) не разработана Ответ: 1 020. СТРАНЫ С ВЫСОКИМ УРОВНЕМ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РАКОМ ЯИЧНИКОВ 1) Израиль, Турция 2) Чехия, Дания, Польша 3) Япония, Китай 4) Нигерия, Заир 5) Бразилия, Аргентина Ответ: 2 021. ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ООФОРЭКТОМИЯ ПОКАЗАНА ПРИ 1) гиперэстрогении 2) диффузной мастопатии 3) фиброаденоме молочной железы 4) у женщин с отягощенным наследственным анамнезом по раку ободочной кишки и мутациями гена DCC 5) у женщин с отягощенным наследственным анамнезом по раку яичников и мутациями генов BRCA1 или BRCA2 Ответ: 5 022. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ 1) курение 2) гиперинсоляция 3) ожирение 4) системные васкулиты 5) атеросклероз Ответ: 3 023. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ 1) сахарный диабет 2) гиперинсоляция 3) курение 4) шистосомоз 5) филлиноз Ответ: 1 024. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ 1) употребление большого количества фруктов и овощей 2) частая смена половых партнеров 3) длительное кормление грудью 4) большое количество родов 5) позднее наступление менопаузы Ответ: 5 025. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ 1) бесплодие 2) частая смена половых партнеров 3) длительное кормление грудью 4) большое количество родов 5) тяжелые гестозы во время беременности Ответ: 1 026. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ 1) большое количество родов 2) частая смена половых партнеров 3) курение 4) поликистоз и гранулезоклеточные опухоли яичников 5) тяжелые гестозы во время беременности Ответ: 4 027. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, РАЗВИТИЯ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ 1) аторвастатин 2) циклофосфамид 3) тамоксифен 4) фенацетин 5) гипотиазид Ответ: 3 ПОВЫШАЮЩИЕ РИСК 028. ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАКА ЭНДОМЕТРИЯ 1) отказ от курения 2) увеличение количества белка в пище 3) использование тиазидовых диуретиков 4) лечение бесплодия и синдрома поликистоза яичников 5) использование тамоксифена Ответ: 4 029. ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАКА ЭНДОМЕТРИЯ 1) использование заместительной гормональной терапии 2) снижение избыточной массы тела и устранение инсулинорезистентности 3) использование тамоксифена 4) лечение паразитарных заболеваний желчных путей 5) профилактическая гистерэктомия с оофорэктомией Ответ: 2 030. ДЛЯ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ МОГУТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАНЫ 1) ингибиторы АПФ 2) аналоги ЛГРГ 3) статины 4) антиэстрогены 5) ингибиторы ароматазы Ответ: 5 11.Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов: Задача №1 В клинику поступила больная П., 60 лет с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: отмечает наличие хронического гастрита, сахарного диабета, варикозного расширения вен нижних конечностей. Менопауза 3 года, беременностей, родов не было. Курила в течение 20 лет до 10 сигарет в день, в настоящее время не курит. Объективно: температура тела – 37,2С. АД 150/90 мм рт.ст. Пульс 64 в мин., ритмичный. Индекс массы тела – 30 кг/м2.Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Мочится свободно, диурез достаточный. Стул регулярный. Осмотрена гинекологом, заподозрен рак тела матки. 1. Какие факторы риска развития рака эндометрия можно выделить у данной больной? 2. Меры первичной профилактики данного заболевания? 3. Является ли курение фактором риска развития рака эндометрия? 4. Выпишите рецепт на метформин для устранения инсулинорезистентности у больных раком эндометрия. 5. Существуют ли меры специфической профилактики данного заболевания? Ответы: 1. Возраст старше 50 лет, наличие сахарного диабета в анамнезе, позднее наступление менопаузы, отсутствие беременностей и родов, ожирение. 2. Лечение бесплодия и синдрома поликистозных яичников, борьба с ожирением, устранение инсулинорезистентности (антидиабетические бигуаниды, глитазоны, статины), наблюдение за женщинами, использующими в постменопаузе заместительную гормонотерапию и за больными раком молочной железы, получающими тамоксифен. 3. Нет. 4. Rp. Tab. Metformini 0,5 N.30 D.S. по 1 таблетке принимать 1 раз в день, утром. 5. Возможно применение ингибиторов ароматазы и препаратов группы НПВС, способных к подавлению ее активности. Задача №2 К гинекологу обратилась пациентка Ф., 39 лет с жалобами на белесоватые выделения с примесью крови из половых путей, боли в нижних отделах живота. Из анамнеза: половая жизнь с 15 лет, 4 родов, 12 абортов. Дважды лечилась по поводу эрозии шейки матки (выполнялась электроконизация шейки матки, назначалось лечение по поводу ВПЧ). Ранее отмечает частую смену половых партнеров, последние 3 мес. половой жизнью не живет. Курит более 20 лет по 1 пачке сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет. 1. Какое заболевание на основании указанных жалоб и данных анамнеза в первую очередь должен заподозрить гинеколог? 2. Какие факторы риска развития данного заболевания можно выделить у пациентки? 3. Является ли курение фактором риска развития рака шейки матки? 4. Выпишите рецепт на средство для гигиены наружных и внутренних половых органов после незащищенного полового акта, обладающее противовирусным действием – «Эпиген-интим». 5. Меры первичной профилактики данного заболевания? Ответы: 1. Рак шейки матки. 2. Возраст пациентки в диапазоне 35-55 лет, раннее начало половой жизни, большое количество абортов, ВПЧ инфицирование, частая смена половых партнеров, курение. 3. Да. 4. Rp. Aer.“Epigen-intim” 0,1%-60 ml D.S. применять интравагинально 2 раза в день. 5. Наличие постоянного сексуального партнера, использование презервативов для профилактики инфицирования ВПЧ, лечение ВПЧ высокого онкогенного риска, соблюдение правил личной гигиены, профилактика травматизации шейки матки (аборты, неправильная установка внутриматочной спирали и т.д.), своевременное лечение дисплазии и эрозии шейки матки, отказ от курения, вакцинопрофилактика инфицирования ВПЧ до начала половой жизни. Задача №3 К гинекологу обратилась пациентка С., 32 лет с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в течение 3 мес. Из анамнеза: mensis c 12 лет, регулярные; половая жизнь с 16 лет, не регулярная; 1 роды, 7 абортов. Регулярно у гинеколога не наблюдается. Не замужем, постоянного полового партнера нет. Хронических заболеваний нет. Вредные привычки отрицает. С помощью ПЦР выявлено инфицирование ВПЧ 16 и 18 серотипов. По результатам кольпоскопии с биопсией установлен диагноз: рак шейки матки. 1. Какие факторы риска развития рака шейки матки можно выделить у данной пациентки? 2. О чем свидетельствует обнаружение инфицирования ВПЧ 16 и 18 серотипов? 3. Существует ли специфическая профилактика рака шейки матки? 4. Выпишите рецепт на вакцину «Гардасил». 5. Меры неспецифической профилактики данного заболевания? Ответы: 1. Раннее начало половой жизни, отсутствие постоянного полового партнера, большое количество абортов, инфицирование ВПЧ. 2. О высоком риске развития рака шейки матки. 3. Да, вакцинопрофилактика. 4. Rp. Susp. Gardasil 0,5 ml D.S. для внутримышечного введения. 5. Наличие постоянного сексуального партнера, использование презервативов для профилактики инфицирования ВПЧ, лечение ВПЧ высокого онкогенного риска, соблюдение правил личной гигиены, профилактика травматизации шейки матки (аборты, неправильная установка внутриматочной спирали и т.д.), своевременное лечение дисплазии и эрозии шейки матки, вакцинопрофилактика инфицирования ВПЧ до начала половой жизни. Задача №4 К гинекологу обратилась пациентка К., 28 лет с жалобами на белесоватые выделения из половых путей в течение 3-4 нед. Из анамнеза: mensis c 11 лет, регулярные; половая жизнь с 17 лет, не регулярная; 1 роды, 5 абортов. Не замужем, отмечает частую смену половых партнеров. Хронических заболеваний нет. Курит 12 лет по 10 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет. При ПЦР выявлен ВПЧ 11,16,18,43,44 серотипов. По результатам кольпоскопии с биопсией установлена тяжелая дисплазия шейки матки. 1. Факторы риска развития какого заболевания выявлены у данной пациентки? 2. О чем свидетельствуют результаты ПЦР диагностики? 3. Существует ли специфическая профилактика рака шейки матки и когда она проводится? 4. Выпишите рецепт на вакцину «Церварикс». 5. Рекомендации по первичной профилактике рака шейки матки у данной пациентки? Ответы: 1. Рака шейки матки. 2. Об инфицировании ВПЧ серотипами низкого (11,43,44) и высокого (16,18) онкологического риска развития рака шейки матки. 3. Да, вакцинопрофилактика инфицирования ВПЧ, проводимая у девочек до начала половой жизни 9-17 лет по схеме 0-2-6 мес. 4. Rp. Susp. Cervarix 0,5 ml D.S. для внутримышечного введения. 5. Наличие постоянного сексуального партнера, использование презервативов для профилактики инфицирования ВПЧ, соблюдение правил личной гигиены, профилактика травматизации шейки матки (аборты), лечение дисплазии шейки матки и ВПЧ инфицирования, отказ от курения. Задача №5 Пациентка К., 54 лет обратилась к гинекологу с жалобами на боли в нижних отделах живота. Из анамнеза: менопауза в течение 2 лет; родов не было, 2 аборта, неоднократно лечилась по поводу эндометриоза. Половой жизнью около 1 года не живет. Соматические заболевания: гипертоническая болезнь, полипоз толстой кишки, хронический гастрит, желчнокаменная болезнь. В настоящее время на пенсии, всю жизнь работала на заводе по производству резиновых изделий, обрабатывала тальком продукцию. Вредные привычки отрицает. Объективно: температура тела – 36,6С. АД 140/90 мм рт.ст. Пульс 72 в мин., ритмичный. Индекс массы тела – 29 кг/м2. На коже щек определяются светло-коричневые пятна округлой формы до 0,5-0,6 см. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, слабо болезненный в нижних отделах живота. Мочится свободно, диурез достаточный. Стул регулярный. Осмотрена гинекологом, выполнено УЗИ брюшной полости: выявлены объемные образования яичников, умеренное количество жидкости в брюшной полости. Заподозрен рак яичников. 1. Факторы риска развития рака яичников у данной пациентки? 2. О чем могут свидетельствовать гиперпигментация кожи и полипоз кишечника у данной пациентки? 3. Исследование какихо онкомаркеров показано данной пациентке, ихнормативные значения? 4. Выпишите рецепт на комбинированный оральный контрацептив «Марвелон». 5. Рекомендации по первичной профилактике данного заболевания? Ответы: 1. Возраст старше 50 лет, отсутствие родов и эндометриоз в анамнезе, работа с тальком, ожирение. 2. О возможном синдроме Пейтца-Егерса. 3. При эпителиальных опухолях - СА 125, нормативный уровень - менее 35 Ед/мл. При гранулезно-клеточных опухолях – ингибин В, норма в постменопаузе - менее 10 пг/мл, в пременопаузе - 10 - 273 пг/мл (исследуется на 3-5 день цикла). 4. Rp. Tab. “Marvelon” N.21 D.S. принимать ежедневно по 1 таблетке в день. 5. Некоторые исследования показали, что женщины могут снизить риск заболевания раком яичников путем применения оральных контрацептивов, риск снижается при рождении, по крайней мере, одного ребенка, кормлении грудью, снижение массы тела. 12.Перечень и стандарты практических умений: 1) Проводить оценку и анализ интенсивных и стандартизированных показателей заболеваемости и смертности при основных онкогинекологических заболеваниях в регионе, России и мире (ОК-1; ОК-5; ПК-10; ПК-27); 2) Общаться с онкологическими больными и их родственниками с соблюдением правил этики и деонтологии (ПК-1); 3) Определить меры первичной профилактики онкогинекологических заболеваний на основании установленных факторов риска их развития (ПК-3; ПК-6); 4) Проводить опрос пациентов для выявления основных факторов риска развития онкогинекологических заболеваний (ПК-5; ПК-10); 5) Проводить санитарно-просветительную работу по вопросам профилактики злокачественных новообразований женских половых органов у взрослого населения региона (ПК-11); 6) Проводить профилактические мероприятия по предупреждению возникновения онкогинекологических заболеваний, устранению вредных привычек, формированию здорового образа жизни, давать рекомендации по здоровому питанию и двигательной активности, контрацепции и вопросам репродукции у пациентов с повышенным риском развития злокачественных новообразований шейки матки, эндометрия и яичников (ПК-12; ПК-26); 7) Оценивать эффективность диспансерного наблюдения онкогинекологических больных с использованием онкомаркеров (ПК-12); 8) Изучать, анализировать и докладывать результаты отечественных и зарубежных научных исследований по вопросам эпидемиологии, факторов риска и профилактике онкогинекологических заболеваний при подготовке НИР по теме занятия (ОК-1; ОК-5; ПК-31). 13.Примерная тематика НИР по теме: 1. Заболеваемость онкогинекологическими новообразованиями в России: интенсивные и стандартизированные показатели, полово-возрастная структура, динамика последних лет. 2. Роль вакцинации в профилактике рака шейки матки. 3. Роль пищевых факторов и избыточной массы тела в развитии онкогинекологических заболеваний. 4. Роль ионизирующего излучения в развитии онкогинекологических заболеваний. 5. Лекарственные препараты, оказывающие влияние на развитие онкогинекологических заболеваний. 6. Синдром Линча. 7. Редкие синдромы, ассоциированные с раком яичников (Пейтца-Егерса, Оллье, Коудена). 8. Молекулярная биология опухолей яичников. 9. СА 125 – клиническое значение и роль маркера в онкогинекологии. 10.Региональные и возрастные особенности онкогинекологических заболеваний. 11.Влияние инфекций, передаваемых половым путем и полового поведения на вероятность развития онкогинекологических заболеваний. 12.Алгоритм ROMA – клиническое значение, методика расчета. 13.Комбинированные оральные контрацептивы: фактор риска или средство профилактики в онкогинекологии. 14.Скрининг онкогинекологических новообразований: возможности, недостатки, перспективы. 15.Заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе: за и против. 14.Рекомендованная литература по теме занятия: 1. Руководство по онкогинекологии / Бохман Я.В. – М.: «Книга по Требованию», 2012. – 464 с. 2. Прокопенко П.Г., Полторанина В.С., Петренко О.Ю., Терентьев А.А. Перспективы диагностики и профилактики опухолей яичников // Медицинские науки. – 2011. - № 9. – С. 53-62. - электронные ресурсы: 1. МИНИМАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ОНКОЛОГИИ (ESMO). – М., 2010. – Адрес доступа: http://www.rosoncoweb.ru/library/treatment/esmo2010/ESMO_2010.pdf 2. Комплексная профилактика рака шейки матки и борьба с ним – эдоровое будущее для девочек и женщин. - ВОЗ, 2013. – Адрес доступа: www.who.int/iris/bitstream/10665/78128/11/9789244505144_rus.pdf
