московская медицинская академия имени и

ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Кафедра оториноларингологии
История болезни
Преподаватель:
Куратор:
Москва 2011
Ф.И.О:
Дата и время поступления в стационар: 30.03.11
Дата рождения: 15.10.1987
Возраст: 23 лет
Профессия: студент
Место жительства: г. Москва.
Жалобы при поступлении:
На боль в области носа, затруднение дыхания, видимую деформацию носа.
Anamnesis vitae
Рос и развивался нормально. В физическом и психическом развитии от сверстников не
отставал.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ в детском возрасте.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Наследственность не отягощена.
Вредные привычки: курит в течение 6 лет, примерно по 15-20 сигарет ежедневно.
Профессиональные вредности: Нет.
Anamnesis morbi
Со слов пациента, днём 30 марта на занятиях в спортивной секции ему был нанесён
прямой удар в нос во время тренировки. Появилась резкая боль, началось кровотечение,
остановленное путём помещения в полость носа ватного тампона, смоченного перекисью
водорода. В связи с выраженной болью и деформацией носа обратился в ЛОР-клинику
ПМГМУ им. Сеченова.
Status praesens
На момент осмотра общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное,
положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела –
36,7 °С.
ЛОР-статус:
Нос: При осмотре форма носа изменена: спинка носа «сплющена». При пальпации
отмечается смещаемость костных тканей, наличие крепитации отломков.
Риноскопия: В преддверии носа отмечаются места надрыва слизистой, корочки из крови;
отмечается заметное искривление перегородки носа влево. Нижние носовые раковины не
определяются. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон. Обоняние снижено.
Глотка:
Носоглотка (задняя риноскопия): В куполе носоглотки определяется умеренное
количество лимфоидной ткани. Задние концы носовых раковин не увеличены. Устья
слуховых труб дифференцируются.
Ротоглотка: Небные миндалины не выступают за края небных дужек. Слизистая влажная,
бледно-розовая. Поверхностные шейные лимфоузлы не пальпируются.
Гортань (непрямая ларингноскопия)
Дыхание свободное, голос звучный, синдром крепитации положительный. Наружное
кольцо гортани без воспалительных изменений. Голосовые складки бледные, края ровные,
на вдохе расходятся в полном объеме, при фонации смыкаются по средней линии.
Видимый подскладочный отдел гортани без патологических изменений.
Уши (АD, АS)
Ушная раковина визуально не изменена. Пальпация сосцевидного отростка и козелка
безболезненная. Кожа наружного слухового прохода без изменений, содержит умеренное
колличество серы. Барабанная перепонка серого цвета, опознавательные пункты (рукоятка
молоточка, короткий отросток молоточкапупок, световой конус, передняя и задняя
складки молоточка) определяются.
Слуховой паспорт
АD:
Нет
>6 метров
←
+
N
+
Шум в ухе:
Шепотная речь:
Опыт Вебера:
Опыт Ринне:
Опыт Швабаха:
Опыт Желле:
AS:
Нет
>6 метров
→
+
N
+
Звукопроводимость(С128): воздух – 60 сек.; кость – 30 сек.
Заключение: При исследовании состояния звукового анализатора патологических
изменений не выявлено.
Вестибулометрия:
1. Наличие головокружений: Не выявлено.
2. Спонтанный нистагм: Отсутствует.
3. Спонтанное отклонение рук: Отсутствует.
4. Пальценосовая проба: N
5. Пальцепальцевая проба: N
6. Устойчивость в пробе Ромберга: В пробе Ромберга устойчив.
7. Проба на адиадохокинез: Нормальная.
8. Прямая походка: N
9. Фланговая походка: N
Заключение: При исследовании вестибулярной функции патологических изменений не
выявлено.
План обследования больного:
1. Рентгенография костей носа в боковой и прямой проекции.
2. Общий анализ крови.
Результаты исследований:
1. На рентгенограмме определяют линии перелома обеих носовых костей и носовой
перегородки в передней трети со смещением костного отломка.
2. Общий анализ крови:
Гемоглобин
145 г/л
Эритроциты
4,48*1012/л
Тромбоциты
248
Лейкоциты
7,1*10 9/л
СОЭ
10 мм/ч
Заключение: Отклонений от нормы в общем анализе крови не выявлено.
Клинический диагноз:
Закрытый перелом костей носа со смещением отломков костей.
Обоснование клинического диагноза:
Диагноз «Закрытый перелом костей носа со смещением отломков костей» ставится на
основании анамнеза, жалоб пациента (выраженный болевой синдром, носовое
кровотечение, визуально определяющаяся деформация носа); данных физикального
обследования (пальпация носа, передняя риноскопия) и инструментального обследования
(рентген).
Дифференциальный диагноз:
Ушиб носа. Для ушибов носа характерны следующие клинические проявления: боль в
области носа, припухлость, кровотечение - которое может быть довольно значительным;
иногда образуются кровоподтеки в окружающих тканях. При сильных ушибах и
нарушении целостности одного из сосудов перегородки носа возможно образование
гематомы. Однако не определяется смещения костных обломков, нет крепитации,
западения спинки носа.
Перелом верхней челюсти. Может сопровождаться повреждением решётчатого лабиринта
и костей носа и кровотечением из носа. Однако перелом верхней челюсти сопровождается
поврежедением других костей, а также наличием кровоизлияний в конъюнктиве, веках и в
подглазничной области, чего не отмечатеся при переломе носа.
Сифилис полости носа. Сифилитическая гумма при распаде может привести к
поверждению перегородки носа, поэтому спинка носа западёт, как при переломе. Но в
данном случае отдифференцировать сифилис от перелома можно по данным анамнеза,
объективного осмотра, реакции Вассермана.
Лечение:
При переломе костей носа показана репозиция отломков под местной анестезией (2 мл 2%
раствора новокаина, смазывание слизистой оболочки носа 10% раствором лидокаина).
Репозицию необходимо произвести не позднее 5 часов с момента травмы, так как позже
развивается выраженный отёк, что затрудняет определение правильности расположения
репонированных отломков. В случае, если этого не удалось сделать, следует подождать 5
дней и выполнять репозицию только тогда.
Предоперационный эпикриз:
Больной 23 лет находится в ЛОР-клинике ПМГМУ им. Сеченова с 30 марта 2011 года.
Клинический диагноз: Закрытый перелом костей носа со смещением отломков костей.
Жалобы при поступлении: На боль в области носа, затруднение дыхания, видимую
деформацию носа.
Из анамнеза заболевания: Со слов пациента, днём 30 марта на занятиях в спортивной
секции ему был нанесён прямой удар в нос во время тренировки. Появилась резкая боль,
началось кровотечение, остановленное путём помещения в полость носа ватного тампона,
смоченного перекисью водорода. В связи с выраженной болью и деформацией носа
обратился в ЛОР-клинику ПМГМУ им. Сеченова.
При поступлении в клинику: общее состояние больного удовлетворительное. Кожные
покровы и видимые слизистые обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов
нет. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. Граница сердца в пределах нормы.
Тоны сердца чистые. Пульс 80 в минуту, правильного ритма. АД — 120/80 мм.рт.ст. Язык
розовой окраски, чистый, влажный. Живот округлой формы, равномерно всеми отделами
участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы
Ортнера-Грекова, Мерфи — отрицательные. Симптом Щёткина-Блюмберга
отрицательный. Печень, селезёнка не увеличены. Область почек внешне не изменена.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул
регулярный, нормальной окраски и консистенции. Дизурии нет.
Общий анализ крови: Гемоглобин 145 г/л, эритроциты 4,48*1012/л, тромбоциты 248,
лейкоциты 7,1*10 9/л, СОЭ 10 мм/ч.
Общий анализ мочи: Цвет соломенно-желтый, рН 5,5, удельный вес 1035, прозрачность
полная, белок, глюкоза, ацетон, желчные пигменты отсутствуют, эпителиальные клетки –
единичные в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения,
слизь, бактерии, цилиндры отсутствуют.
Показана репозиция отломков костей носа.
Ход операции:
Операция выполнена спустя 4 часа после травмы. Репозиция проводилась под местной
анестезией (слизистая смазана 10% раствором лидокаина, со стороны корня носа в область
перелома введено около 2 мл 2% раствора новокаина).С помощью элеватора, введённого в
полость носа, приподняты запавшие части кости и сопоставлены с другими костными
частями носа под визуальным контролем. Боковое смещение ликвидировано путём
вправления с помощью пальцев. После возращения костных отломков носа на место в
полость устанавлены тампоны, пропитанные вазелиновым маслом. Наложена
пращевидная повязка.
Дневник:
31.03.11 г.
Объективно: состояние удовлетворительное. Температура — 36,8о С. Жалобы: нет.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. В лёгких везикулярное
дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Пульс 68 в минуту, правильного ритма.
АД-120/80мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, равномерно всеми
отделами участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный.
Симптом Щёткина-Блюмберга — отрицательный. Мочеиспускание самостоятельное,
безболезненное. Стула нет сутки.
Локально: Ранний послеоперационный период. Отёк мягких тканей умеренный.
Назначения:
1. Режим общий
2. Analgini по 1 таблетке при болях
01.04.11 г.
Объективно: состояние удовлетворительное. Температура — 36,9о С. Жалобы: нет.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. В лёгких везикулярное
дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Пульс 65 в минуту, правильного ритма.
АД-120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, равномерно всеми
отделами участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный.
Симптом Щёткина-Блюмберга — отрицательный. Физиологические отправления в норме.
Локально: повязка сухая. Отёк мягких тканей умеренный.
Назначения:
1. Режим общий
2. Analgini по 1 таблетке при болях