Хронические стенозы гортани

Тема: «Хронические стенозы гортани »
Автор: ассистент кафедры оториноларингологии Чекан В.Л.
УЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Анатомические особенности иннервации гортани.
2. Классификация стенозирующих процессов гортани. Этиология и патогенез
хронических паралитических и рубцовых стенозов гортани.
3. Диагностика хронических рубцовых и паралитических стенозов гортани
4. Основные принципы лечения хронических рубцовых и паралитических стенозов
гортани
УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ:
1. Актуальность проблемы:
 Инвалидизирующая болезнь
 Длительная дыхательная недостаточность
 Увеличение количества больных
Анатомия блуждающего, возвратного нерва, как предрасполагающего
фактора формирования патологических процессов.
Анатомия блуждающего нерва.
Правый
Левый
Яремное отверстие
Внутренняя сонная артерия
Внутренняя яремная вена
Общая сонная артерия
Подключичная артерия
Общая сонная артерия
Подключичная вена
Подключичная артерия
Нижний край дуги аорты
Возвратный гортанный нерв
Трахея,
Трахея, пищевод,
пищевод, левый бронх,
бронх, сердце,
сердце, аорта,
аорта,
правая подключичная артерия,
проток,
артерия, артериальный
проток,
щитовидная,
щитовидная, паращитовидная,
паращитовидная, вилочковая железы.
железы.
Лимфатические узлы средостения и шеи .
2.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПАРЕЗОВ И ПАРАЛИЧЕЙ
ГОРТАНИ
По локализации:
локализации:
Односторонние
Двусторонние
По характеру поражения:
поражения:
Нейропатические
а) функциональные
центральные
б) органические
периферические
По этиологическому признаку
Травматические
ИнфекционноИнфекционно-токсические
Идиопатические
Основные причины паралитических стенозов гортани.
Травматические поражения .
1. Заболевания щитовидной железы (в т.ч.
операции на щитовидной железе).
От 40% до 88% больных с параличами гортани в анамнезе имели
операции по поводу заболеваний щитовидной железы.
железы.
Срединные стенозы гортани после струмэктомий наблюдаются у 215% оперированных больных.
больных.
Травматические поражения .
2. Опухоли – рак легкого,
легкого, пищевода,
пищевода, опухоли средостения,
средостения, метастазы,
метастазы,
лимфогранулематоз,
лимфогранулематоз, кисты,
кисты, внеорганные опухоли шеи ( невринома ,
параганглиома блуждающего нерва , каротидная хемодектома ,
гемангиома , лимфангиома , фиброма , тератома , кисты , тимома и
др.).
др.).
3. Болезни легких и средостения – плевральные спайки в области
верхушек,
верхушек, легочной туберкулез,
туберкулез, медиастиниты.
медиастиниты.
4. СердечноСердечно-сосудистые заболевания:
заболевания: кардиальные пороки ( как
приобретенные , так и врожденные),
врожденные), воспалительные заболевания
сердца и сосудов ( перикардит , периаортит , сифилитический
мезаортит ) , аневризма аорты ( нисходящей части,
части, дуги ) или
подключичной артерии , инфаркт миокарда,
миокарда, повреждения возвратного
гортанного при операциях на сердце и сосудах .
5. Тупая,
Тупая, острая травмы шеи,
шеи, ранения,
ранения, странгуляции.
странгуляции.
Инфекционно-токсические поражения
лимфоадениты шейной области ,
 воспалительные процессы трахеи или пищевода в
пределах цервикального сегмента ,
 инфекционные заболевания : грипп , тиф , малярия ,
туберкулез , дифтерия , вирусный гепатит , рожистое
воспаление головы и лица , сифилис ;
 интоксикации свинцом , мышьяком , атропином ,
алкоголем , никотином .

Причины формирования хронических
рубцовых стенозов гортани
Основными
причинами рубцового стенозирования гортани являются:
являются:
интубация,
интубация, длительная ИВЛ,
ИВЛ, трахеотомия (более чем у 92% больных).
больных).
Осложнения
во время проведения трахеостомии при достаточно высокой
квалификации хирургической бригады достигают 20%, а частота
отсроченных осложнений составляет до 52%. (N
(N.Vukmir 2002г
2002г.)
Длительное
воздействие интубационной трубки и её раздувной манжетки
на слизистую гортани и трахеи,
трахеи, кроме микроповреждений,
микроповреждений, вызывает
ишемию и гипоксию с последующим развитием дистрофических и
некротических изменений,
изменений, которые приводят к рубцовому стенозированию
или хондромаляции .
К
развитию рубцовых процессов приводят - погрешности при выполнении
трахеостомии,
трахеостомии, трахеостомия по Бьёрку,
Бьёрку, неправильный подбор
трахеотомической трубки.
трубки.
Причины формирования хронических рубцовых
стенозов гортани
Причины
Медицинские травмы
Число больных (%)
75,4
Интубация
4,9
Продлённая интубация
41,0
Трахеостомия
9,8
Операции на гортани
14,8
Операции на органах шеи
4,9
Немедицинские травмы
23,0
Бытовые
13,1
Дорожно-транспортные
4,9
Ожоги гортани
4,9
Воспалительные заболевания гортани
Итого
1,6
100,0
3.Диагностика при хронических стенозах гортани.
Алгоритм обследования больных с хроническими
стенозами гортани:












Анализ жалоб и анамнестических данных.
данных.
Наружный осмотр и пальпация гортани и трахеи.
трахеи.
Непрямая ларингоскопия (микроларингоскопия).
микроларингоскопия).
Ларингостробоскопия (микроларингостробоскопия)
микроларингостробоскопия) – обязательна
для всех больных с хроническими паралитическими стенозами
гортани.
гортани.
Фиброларинготрахеоскопия.
Фиброларинготрахеоскопия.
Прямая ларингоскопия (микроларингоскопия)
микроларингоскопия) – по показаниям.
показаниям.
Рентгенологическое исследование - по показаниям.
показаниям.
Время максимальной фонации,
фонации, слуховая оценка голоса.
голоса.
Исследование функции внешнего дыхания - по показаниям.
показаниям.
Гистологическое исследование удаленных тканей.
тканей.
Лабораторные исследования.
исследования.
Выявление сопутствующей патологии.
патологии.
4. Основные принципы хирургического лечения хронических стенозов
гортани.
Хирургические подходы к стенозирующему
участку гортани:
1) эндоларингеальные вмешательства –
стенозирующий участок устраняется путём вскрытия
просвета гортани и образования ларингостомы или
ларинготрахеостомы;
2) эндоскопические – операции осуществляются путём
прямой ларингоскопии;
3) экстраларингеальные – операции наружным
доступом без вскрытия просвета гортани;
4) наложение гортанно-трахеального или
межтрахеального анастомозов;
5) способы функциональной нейропластики гортани.
Типы вмешательств:
1) расширение просвета гортани путём
хирургического устранения элементов,
препятствующих проведению воздуха в гортани;
2) расширение просвета гортани методом
латерофиксации голосовых складок за счёт
ротации черпаловидного хряща кнаружи и
фиксации его в этом положении;
3) расширение просвета гортани путём реиннервации
мышц гортани.
Идеальная операция при двустороннем параличе
гортани должна отвечать следующим
требованиям:
1) эффективное восстановление дыхания;
2) сохранение голоса;
3) малая травматичность;
4) короткий срок госпитализации больных;
5) быстрая реабилитация;
6) относительная простота хирургического
вмешательства.
Преимущества лазерных операций:
•стерильность и точность воздействия
• бескровность хирургического вмешательства
• минимальная травматичность
• ускоренное заживление без формирования грубых рубцов
• быстрое купирование болевого и воспалительного синдромов в
послеоперационном периоде
Хирургическое лечение больных с хроническими
рубцовыми стенозами гортани предусматривает:
1. восстановление просвета гортани и трахеи:
трахеи: выполнение
ларинготрахеофиссуры (ларингофиссуры),
ларингофиссуры),
эндоскопическое рассечение рубцов ( в т.ч. с
использованием лазера)
лазера)
2. подбор стента для дилатации восстановленного
дыхательного тракта
Виды стентов применяемых на различных
хронических рубцовых стенозов гортани.
1 этап дилатации
Слады.
этапах
лечения
Виды стентов применяемых на различных
хронических рубцовых стенозов гортани.
2 этап дилатации
Слады.
этапах
лечения
Преимущества силиконового стента Монтгомери :
Слады.
При лечении хронических рубцовых
стенозов гортани необходимо
использовать различные типы стентов в
зависимости от характера, локализации,
протяжённости рубцового процесса и
этапа дилатации.
Протокол послеоперационного ведения
больных:
1) антибактериальную терапию (парентерально в стандартных
дозировках, местно);
2) гормонотерапию (парентерально в течение 3-5 дней, местно);
3) анальгетики, препараты, улучшающие микроциркуляцию,
проведение нервных импульсов, муколитики, противокашлевые
средства;
4) ингаляционную терапию через трахеостому и естественные
дыхательные пути (антисептики, муколитики);
5) магнитолазеротерапию и физиотерапию;
6) фонопедию (как в дооперационном периоде, так и после
восстановления адекватного дыхания);
7) психотерапевтическую коррекцию (как в дооперационном
периоде, так и после хирургического вмешательства).
Список литературы.
1. 3енгер В.Г. Повреждения гортани и трахеи / В.Г.3енгер, А.Н.Наседкин.- М.: Медицина,
1991.- 221с.
2. Быстренин В.А. О трахеотомии, интубации трахеи и других операциях по обеспечению
дыхания при стенозах гортани // IV съезд оториноларингологов РБ: Материалы съезда.Минск, 1996.- С. 141-143.
3. Руководство по оториноларингологии / Под ред. И.Б. Солдатова. 2-е изд., перераб. и
доп.- М.: Медицина.- 1997.- 608 с.
4. Садовский В.И. Микроэндоларингеальная диагностика и хирургия.- Гомель: ГГМИ,
2003.- 167 с.
5. Усков А.Е. Хирургическая реабилитация больных с двусторонними паралитическими
стенозами гортани // Вестн. оториноларингологии.- 1998.- № 4.- С. 58-61.
6. Хронические стенозы гортани / М.С.Плужников, М.А. Рябова, С.А.Карпищенко,
В.Н.Ермаков.- СПбРГМУ, 2001.- 44 с.
7. Цветков Э.А. Пороки гортани и трахеи у детей.- СПб.: Сотис; СПб.: Лань, 1999.- 128 с.
8. Цуриков В.П. Освоение методов хирургического лечения больных с паралитическим
стенозом гортани / В.П.Цуриков, С.В. Иванов // Вестн. оториноларингологии.-1998.- № 4.С. 56-57.
9. Чайковский В.В. Операционно-дилятационный метод при лечении и предупреждении
хронических стенозов гортани: Дис. ...канд. мед. наук: 14.00.04.- Минск, 1998.- 125 с.
10. Чекан В.Л. "Оптимизация лечения хронических стенозов гортани": Дис. ...канд. мед.
наук: 14.00.04.- Минск, 2004.- 114 с.
11. Чирешкин Д.Г. Хроническая обструкция гортанной части глотки, гортани и трахеи у
детей: Этиология, клиника, методы устранения.- М., 1994.- 144 с.
12. Benninger M.S. Changing etiology of vocal fold immobility / M.S.Benninger, J.B.Gillen,
J.S.Altaian // Laryngoscope.- 1998.- Vol. 108/109.- P. 1346-1350.
13. Журнальные
статьи
(журналы:
«Вестник
оториноларингологии»,
«Новости
оториноларингологии и логопатологии» по теме лекции за 2003-2007 года.
Материалы съездов, конференций; сборники научных трудов; авторефераты
диссертационных работ по теме лекции за 2004-2007 года.