03 доброкачественная гиперплазия
advertisement
? ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ И РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Новообразования предстательной железы наблюдаются преимущественно у людей пожилого и старческого возраста. Опухоли бывают самых разнообразных гистологических типов, но чаще всего наблюдаются эпителиальные. Доброкачественные эпителиальные опухоли определяются очень редко. Обычно встречается карцинома. Эпителиальные истинные доброкачественные опухоли локализуются в самой ткани железы в виде небольшого узла мягкой консистенции с ровной поверхностью. Их обнаруживают случайно. Неэпителиальные и смешанные (доброкачественные и злокачественные) опухоли также наблюдаются очень редко. Часто встречается нодулярная гиперплазия предстательной железы при аденоме мочевых желез, которую нередко ошибочно считают аденомой предстательной железы. Доброкачественная гиперплазия урологическое заболевание. простаты - наиболее распространенное Наблюдается преимущественно у мужчин преклонного и старческого возраста. Первые симптомы появляются в 60 лет и позже, однако могут наблюдаться и раньше - в возрасте 50, а иногда и 46-48 лет. Этиология и патогенез. Возникновение и развитие аденомы связаны с гормональными изменениями, которые наступают во время климакса. В ответ на них гипофиз начинает выделять большее количество гонадотропина. Фактически гиперплазия растет не из предстательной железы, а из мочевых желез. Отодвигаясь наружу новообразованием, железистая ткань предстательной железы становится тонкой и образует так называемую хирургическую капсулу аденомы. Доброкачественная гиперплазия простаты - разное по величиней, форме и массе новообразование. Чаще всего она имеет округлую или грушеобразную форму. Описаны случаи гигантских аденом - от 100 до 500 г и больше. Гиперплазия состоит в целом из трех частей - средней и двух боковых. Различают внутреннее и внепузырное расположение аденомы. Доброкачественная гиперплазия простаты растет в сторону прямой кишки и мочевого пузыря, вызывая глубокие изменения во всех отделах мочевой системы. Чаще всего наблюдаются удлинение и пережимание предстательной части мочеиспускательного канала (до 4,5-6 см). Шейка мочевого пузыря поднимается, деформируется, ее просвет становится щелеобразным. Мускульная стенка мочевого пузыря компенсаторно гипертрофируется. Между отдельными гипертрофированными мышечными пучками (трабекулами) образуются углубления (дивертикулы). Внутренняя поверхность мочевого пузыря приобретает характерный (трабекулярный) вид. В меру роста гиперплазии вместимость мочевого пузыря увеличивается, достигая иногда 3 л. В случае присоединения инфекции развивается цистит. Пережимание мочеиспускательного канала приводит к повышению давления в мочевом пузыре, нарушение оттока мочи из почек и верхних мочевых путей, пузырномочеточниковомисочного рефлюкса, почечных рефлюксов и развития пиелонефрита. Мочеточники расширяются, удлиняются, развивается периуретерит, уретерогидронефроз или атрофия почек, а в конечном итоге, недостаточность функции почек, что приводит к гибели больного. Основным характерным признаком гиперплазии является нарушение мочеиспускания, которое выражено в разной степени - от незначительного учащения к полной задержке мочи. Частое мочеиспускание нередко является первым и длительное время единственным симптомом заболевания. Сначала оно наблюдается ночью. Клинические проявления не всегда отвечают степени увеличение предстательной железы. Самой распространенной в клинике является классификация, согласно которой выделяют три стадии заболевания: IА - функция мышцы, которая выталкивает мочу, сохранена, нет изменений в почках и верхних мочевых путях; IБ - функция мышцы, которая выталкивает мочу, сохранена, но есть признаки субклинической недостаточности почек, нарушения уродинамики верхних мочевых путей; IIА - функция мышцы, которая выталкивает мочу, нарушена, есть остаточная моча, изменений в почках нет, или они незаметны; IIБ - декомпенсация функции мышцы, которая выталкивает мочу, наблюдается умеренная недостаточность почек, которая чаще имеет латентный ход; IIВ - декомпенсация мышцы, которая выталкивает мочу, и нарушения функции почек имеют выраженный характер; III - полная хроническая задержка мочи, парадоксальная ишурия, выраженная недостаточность почек. Для начального периода заболевания характерно частое мочеиспускание ночью, а в дальнейшем и днем. При прямокишечном пальцевом исследовании в 1 стадии заболевания определяется увеличенная мягкая предстательная железа с ровной поверхностью. Эта стадия аденомы может иметь длительное течение. В IIА стадии заболевания сократительная способность мышцы, которая выталкивает мочу, удовлетворительная, поэтому симптом остаточной мочи нерезко выражен. Этот период очень короток. В результате гипотонии мышца уже не обеспечивает эвакуации мочи из мочевого пузыря. Количество остаточной мочи постепенно увеличивается, и наступает хроническая неполная задержка мочи. Следующая IIБ стадия гиперпплазии характеризуется усилением дисфункции мочевого пузыря: ночью больные выпускают мочу 4-10 раз, вынуждены натуживаться, что может привести к образованию грыжи, выпадению прямой кишки, защемлению геморроидальных узлов и тому подобному. Незначительные отклонения в диете, переохлаждение, переутомление, физическое перенапряжение, психические или половые эксцессы могут обусловить полную задержку мочи. Острая задержка мочи, натуживание еще больше углубляют нарушение кровообращения в мочевом пузыре и предстательной железе, что предопределяет ее отекание. Поэтому сама собой острая задержка мочи практически не устраняется. Повышение внутрипузырного давления приводит к сжиманию внутрипузырной части мочеточников, к расширению верхних мочевых путей. Прогресс заболевания ухудшает ход цистита и пиелонефрита, в результате чего развивается хроническая недостаточность почек и образуются камни в мочевых путях. Декомпенсация мочевой системы, которая нарастает (II стадия), переходит в полную декомпенсацию (III стадия), что проявляется хронической полной задержкой мочи, растяжением мочевого пузыря, мочеточников и полостей почек, парадоксальной ишурией, недостаточностью почек. В этой стадии происходят наиболее заметные изменения мочевого пузыря: становится тонкой мускульная стенка, усиливается трабекулярность, появляются ненастоящие дивертикулы. Функция мышцы уже не обеспечивает полного опорожнения мочевого пузыря, после каждого мочеиспускания в его полости остается определенное количество мочи. Состояние больных в III стадии заболевания тяжелое. Клиника в значительной мере зависит от осложнений - у 40 % больных наблюдается острая полная задержка мочи. У 8-10 % больных отмечается гематурия (в результате застоя в органах малого таза), у 12-24 % в мочевом пузыре образуются камни. Чаще всего осложнениями аденомы является цистит (92%), пиелонефрит (60-80%), реже уретрит, простатит. Диагностика. Заболевания распознают на основании возраста больного, жалоб и данных анамнеза. Следует обратить внимание на характер струи мочи. Он бывает тонким, падает прямо, в конце мочеиспускания перерывается. Иногда моча Важную выделяется информацию дает каплями. пальцевое прямокишечное обследование предстательной железы. При этом определяют форму, размеры, консистенцию, болезненность железы, состояние ее перешейка и слизистой оболочки прямой кишки. В гиперплазии выделяют одну среднюю и две боковых части. Боковые части расположены по обе стороны от мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, а средняя - сзади. Различают внутренне и внепузырное расположение доброкачественной гиперплазии простаты. Ее размеры разные - от 2 до 8 см и больше в диаметре. По форме она шаровидная, асимметричная, холмистая, по консистенции - тугоэластическая (иногда плотная). В большинстве случаев междолевая борозда сглажена, границы гиперплазии четкие, слизистая оболочка прямой кишки над ней подвижная. При простатите и аденомите пальпация железы болезненна. Для определения величины аденомы применяют ультразвуковую эхографию. Инструментальные методы исследования применяют по суровым показаниям. Количество остаточной мочи определяют с помощью радионуклидного метода. Цистоскопию назначают только в случае подозрения на наличие новообразования мочевого пузыря и очень редко - для уточнения диагноза. При цистоскопии определяют трабекулярность, ненастоящие дивертикулы, выпячивания в просвет мочевого пузыря боковых частей аденомы и средней части, которая упирается в мочевой пузырь сзади. Кроме изменений, предопределенных аденомой, отмечаются воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря, камни, опухоли. Информативным методом диагностики является цистография. Применяют нисходящую цистографию и экскреторную урографию, но в случае необходимости прибегают к восходящей уретроцистографии. На цистограмме заметен дефект наполнения в участке шейки мочевого пузыря, дно утолщено и несколько поднято. На восходящих уретроцистограммах при аденоме, кроме дефекта наполнения, наблюдаются пузырномочевые предстательной рефлюксы, удлинение и деформация части мочи. С помощью урографии определяют функциональноморфологические изменения в почках, верхних мочевых путях и мочевом пузыре. Расширения верхних отделов мочевых путей, сужения и искривления внутрипузырного и околопузырного отделов мочеточников в виде рыбацкого крючка свидетельствуют о сжимании этих отделов аденомой. Во II стадии аденомы у большинства больных чашечно-мисочная система и мочеточники умеренно расширены. В III стадии почти у всех больных наблюдается уретерогидронефроз с нарушением функции почек. На поздних экскреторных урограммах получают изображение доброкачественной гиперплазии простаты. По снимку, выполненному после мочеиспускания, можно судить о наличии и количестве остаточной мочи. Экскреторная урография позволяет избежать инструментальных исследований. Для определения функции каждой почки отдельно, количества остаточной мочи применяют радионуклидные методы исследования. С помощью ультразвуковой томографии определяют величину и контуры предстательной железы, ее структуру. На рентгеновских компьютерных томограммах гиперплазия имеет вид сферического новообразования гомогенной структуры, которое выпячивается в полость мочевого пузыря. Дифференциальная диагностика. Доброкачественную гиперплазию простаты дифференцируют с раком, склерозом, абсцессом, простатитом. В случае необходимости дифференцирования аденомы и рака предстательной железы применяют нисходящую везикулографию. При аденоме на везикулограмме семенные пузырьки не деформированы, подняты, определяются увеличения угла между ними, удлинение семявыводящих протоков. У больных раком семенные пузырьки на везикулограмме деформированы. Лечение. Основной метод - хирургический (простатэктомия). При стадии заболевания, которая не имеет клинических проявлений, целесообразно наблюдение за больным. Если нужно, назначают медикаментозное лечение (раверон, леворин, трианол и др.). Хирургическое лечение может быть радикальным и паллиативным. К паллиативным вмешательствам принадлежат эпицистостомия (как конечный этап лечения), трансуретральная резекция и криодеструкция аденомы. Их рекомендуют при высоком риске оперативного вмешательства. Эпицистостомия - наложение надлобкового свища. Как конечный этап операции применяется только тогда, когда из-за состояние здоровья больного нельзя выполнить простатэктомию, то есть при парадоксальной ишурии, тампонаде мочевого пузыря сгустками крови на фоне прогресса ХПН, недостаточности печени, почек и тяжелых интеркуррентных заболеваниях. Введение дренажной трубки в мочевой пузырь (1). Наложение кетгутовых швов на стенку пузыря. Дренажные полихлорвиниловые трубки введены в предстательное пространство (2). Кожные швы. Больного кладут на операционном столе на спину. По передней срединной линии над лобком делают разрез длиной 6-8 см; рассекают апоневроз, раздвигают прямые мышцы. Поперечно надрезают поперечную фасцию, разрезают предстательную клетчатку. После этого тупым путем отодвигают складку брюшины к верхушке мочевого пузыря и обнажают его переднюю стенку. На нее по мере возможности выше накладывают две кетгутовые держалки и между ними делают поперечный разрез передней стенки мочевого пузыря длиной 2-3 см. Предварительно отгораживают участок будущего разреза марлевыми тампонами и опоражняют мочевой пузырь с помощью уретрального катетера. В случае необходимости разрез мочевого пузыря расширяют для ревизии и манипулирования в нем. По завершению вмешательства в мочевой пузырь вводят дренажную трубку и зашивают разрез двурядными кетгутовыми узловыми швами до трубки. Прямые мышцы живота возвращают в нормальное положение и сближают несколькими кетгутовыми швами. После послойного ушивания мышц, апоневроза, подкожной основы и кожи дренажную трубку дополнительно фиксируют двумя шелковыми швами к коже. В послеоперационном периоде наблюдают за функционированием мочепузырного дренажа, с 3 - 4 суток - осуществляют промывания его и мочевого пузыря дезинфицирующим раствором. Проводят антибактериальную терапию. Вставать больному позволяют на 2-ые сутки после операции. Если из-за тяжелого состояния больного провести эту операцию невозможно, прибегают к трокарной эпицистостомии. Эту операцию выполняют не только тяжелобольным по жизненным показаниям, но и как первый этап операции тем пациентам, которые нуждаются в отсроченной простатэктомии. Выполняют эпицистоскопию с помощью специального троакара. Через троакар в мочевой пузырь проведена и оставленная полихлорвиниловая в нем трубка. Мочевой пузырь промывают антисептическим раствором, а затем наполняют его 500-600 мл этого же раствора, чтобы он четко пальпировался над лобком. По передней срединной линии на 3-4 см выше лобкового симфиза под местной анестезией делают разрез кожи длиной 1-1,5 см. Троакар будто “ввинчивают” в мочевой пузырь до ощущения провала. Вытягивают стилет из тубуса трокара. При этом из него вытекает антисептический раствор, введенный раньше в мочевой пузырь. Через тубус трокара в мочевой пузырь вводят на нужную глубину дренажную трубку и удаляют тубус. Трубку фиксируют к коже двумя шелковыми лигатурами. Трансуретральная резекция доброкачественной гиперплазии простаты применяется: при сопутствующих интеркуррентных заболеваниях (нарушение ритма сердцебиения, сердечнолегочная недостаточность, сахарный диабет, заболевание кожи простатэктомию; и при тому подобное), наличии когда невозможно цистостомического дренажа, выполнить который предопределяет дезадаптацию пациента; при сопутствующих психических заболеваниях, которые утрудняют послеоперационное ведение больных (особенно с надлобковым дренажом); в случае многочисленных оперативных вмешательств в лонной области, а также после пластики передней брюшной стенки синтетическими материалами; при ожирении II степени. Операцию начинают с уретроцистоскопии. При этом определяют размеры гиперплазии, то есть расстояние между шейкой мочевого пузыря и семенным пузырьком. Трансуретальную резекцию осуществляют с помощью подвижного электрода, который имеет вид петли, изготовленной из термостойкого материала. Металлической петлей, по которой пропускают ток высокой частоты, под контролем эндоскопа последовательно срезывают полоски гиперплазированной ткани, создавая желоб в аденоме. Операцию завершают тщательным гемостазом и промыванием мочевого пузыря (от кусочков ткани и сгустков крови). После удаления тубуса резектоскопа в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу вводят двухходовой катетер для ирригации и эвакуации промывной жидкости. Широко применяют криодеструкцию гиперплазии. Ткань разрушается под действием низких и очень низких температур. Криозонд охлаждается жидким азотом, который циркулирует в приливно-отливной системе. Чаще криодеструкцию выполняют на открытом мочевом пузыре, надлобковый дренаж оставляют на 6-8 недель. Радикальным методом лечения при доброкачественной гиперплазии простаты является простатэктомия. Различают плановую и безотлагательную простатэктомию. Безотлагательная простатэктомия делится на экстренную (выполняют на протяжении 3-4 часов с момента госпитализации больного по поводу острой задержки мочи) и отсроченную (через 6-24 часа). Показаниями к одномоментной простатэктомии является острая задержка мочи, затрудненное мочеиспускание при наличии остаточной мочи или без нее, частые ночные позывы к мочеиспусканию, гематурия, нарушение функции верхних мочевых путей (уродинамики). При большом количестве остаточной мочи для дренирования мочевых путей и улучшения их функции перед операцией на 2-3 сутки устанавливают постоянный катетер. Одновременно проводят антибактериальную терапию. В случае острой задержки мочи, если функция мочеиспускания не нормализуется консервативными средствами, период обследования нужно сократить до 1-2 суток. Простатэктомию выполняют в один или два этапа. Первый этап эпицистостомия. Для простатэктомии применяют разные доступы: чрезпузырний, внелобковый, промежностный. Самым распространенным способом выполнения хирургического лечения является одномоментная чрезпузырная простатэктомия с ушиванием ложа предстательной железы, дренированием мочевого пузыря с помощью надлобкового дренажа и постоянного катетера, непрерывным орошением мочевого пузыря антисептическим раствором. Чрезпузырную надлобковую простатэктомию выполняют вслепую и на глаз. Различают четыре типа операции: а) двумоментную с надлобковым дренажом мочевого пузыря; б) одномоментную с надлобковым дренажом мочевого пузыря; в) одномоментную с глухим ушиванием мочевого пузыря; г) одномоментную с отсроченным глухим ушиванием мочевого пузыря. Методика простатэктомии. Нижнесрединным разрезом от пупка к лобку (или надлобковым дугообразным) вскрывают кожу, подкожную основу и апоневроз. Прямые мышцы живота тупым путем расслаивают и разводят крючками в стороны. При наличии надлобкового свища его вырезают вместе с рубцами в пределах здоровых тканей. Предстательную фасцию рассекают в поперечном направлении и тупфером смещают складку брюшины вверх. Обнаженную переднюю стенку мочевого пузыря ближе к верхушке прошивают двумя лигатурами, разрезают ее между ними и рану растягивают в поперечном направлении. Ревизируют мочевой пузырь, шейку внутреннего отверстия и аденомы. Слизистую оболочку в участке перехода шейки мочевого пузыря в мочеиспускательный канал и хирургическую капсулу аденомы рассекают куперовскими ножницами (или скальпелем) циркулярным разрезом. Указательным пальцем правой руки, введенным в слой между аденомой и хирургической капсулой, тупым путем вылущивают и удаляют гиперплазированные узлы (часто одним блоком). Только при затруднении выделения аденомы в прямую кишку вводят указательный палец левой руки и подтягивают предстательную железу вверх в полость мочевого пузыря. На ложе удаленной аденомы и края рассекаемой шейки мочевого пузыря накладывают кетгутовые швы. Мочевой пузырь ушивают наглухо или временно оставляют надлобковый дренаж мочевого пузыря. При глухом ушивании мочевого пузыря дренирование его осуществляют с помощью двухходового катетера или двух полиэтиленовых трубок, введенных в мочеиспускательный канал. В предстательное пространство на 1-2 сутки вводят дренаж. В послеоперационном периоде на протяжении 7-10 суток выполняют постоянное капельное промывание мочевого пузыря антисептическим раствором с целью предотвращения образования сгустков крови в мочевом пузыре, а также для удаления примесей из него, профилактика и лечения воспаления. В первые сутки нужно наблюдать за функцией дренажей, количеством и характером мочи. Катетер удаляют через 4-5 суток. Очень важно следить за системой свертывания крови. При общем тяжелом состоянии пациента выполняют операции в два этапа: эпицистостомию, а затем простатэктомию. Осложнение. В ближайшем послеоперационном периоде могут развиться вторичные кровотечения, обострения пиелонефрита, ХПН. Самые тяжелые осложнения: флебит, тромбофлебит нижних конечностей, тромбоз глубоких вен таза и предстательной области, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей. В отдаленном послеоперационном периоде могут наблюдаться сужения предстательной части мочеиспускательного канала, частичное недержание мочи и др. Эти осложнения устраняют путем трансуретральной резекции рубцов. После операции больные должны находиться под диспансерным присмотром. Прогноз при своевременном лечении благоприятный. Злокачественные эпителиальные опухоли - самая многочисленная группа новообразований предстательной железы. Рак предстательной железы составляет 12 % злокачественных опухолей у мужчин. Заболевание наблюдается преимущественно после 50 лет. Этиология и патогенез. Причины развития рака окончательно не выяснены, но данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что патология предопределяется нарушением эндокринной регуляции баланса половых гормонов, вызванным изменениями в гипоталамо-гипофизарной системе (при нарушении гормоно-образования Доказательством гормональной в и половых надпочечниках). зависимости рака предстательной железы является обратное развитие новообразований при кастрации и эстрогенотерапии. Поэтому изучение экскреции половых гормонов дает определенную информацию для диагностики и прогнозирования следствий заболевания. Клиника. Рак предстательной железы в начальных стадиях имеет бессимптомный ход. Нередко опухоль обнаруживают при прямокишечном пальцевом исследовании, а также во время гистологического изучения операционного материала. Частота рака предстательной железы у больных, которые были прооперированы по поводу гиперплазии, достигает 3 %. Самое частое заболевание проявляется дизурическими расстройствами. При опухоли, которая растет медленно, в результате сжимания задней части мочеиспускательного канала мочеиспускания учащаются ночью. Потом при прогрессе процесса оно становится затрудненным, моча вытекает вялой струей. В мочевом пузыре есть остаточная моча. Мочеиспускание может сопровождаться болью. Иногда больные отмечают боль в промежности, крестце, в пояснице или головке полового члена. Может наблюдаться ощущение давления на промежность. Макроскопическая гематурия отмечается приблизительно у 10 % больных. Иногда она предопределена прорастанием опухолью стенки мочевого пузыря, значительно чаще - венозным стазом в результате сжимания опухолью вен стенки мочевого пузыря в участке его шейки. В случае роста новообразования в сторону прямой кишки просвет кишки сужается, нарушается акт дефекации. Больные жалуются на запор и ненастоящие позывы на дефекацию. Рак прорастает стенку прямой кишки очень редко. Метастазирует рак предстательной железы в кости слишком рано, что сопровождается интенсивной болью, которая нередко является первым и единственным признаком поражения. Но иногда метастазы в кости не предопределяют боль. Чаще всего опухоль метастазирует в кости таза, крестец, поясничный участок, шейку бедра. Местные (регионарные) метастазы могут проявляться отеканием нижних конечностей, мошонки, полового члена. Метастазы в поверхностные лимфатические узлы наблюдаются очень редко. При распространении опухоли вдоль семенных пузырьков сжимаются внутрипузырные отделы мочеточников, развивается уретерогидронефроз, прогрессирует недостаточность почек, присоединяется цистопиелонефрит. Рак поражает разные отделы предстательной железы, но чаще всего - заднюю ее часть (под капсулой). Для опухоли характерен мультицентричный рост. В большинстве случаев наблюдается аденокарцинома, реже - серозная, солидная и плоскоклеточная опухоль. При низкодиференцированном раке прогноз очень неблагоприятный. Классифицируют рак предстательной железы по системе TNM: Т - первичная опухоль; Т0 - опухоль не пальпируется; Т1 - единичный опухолевый узел не выходит за пределы капсулы предстательной Т2 - опухоль занимает большую часть железы и прорастает ее капсулу; железы; Т3 - опухоль занимает всю предстательную железу, увеличивает, деформирует ее, но не выходит за пределы железы; Т - опухоль прорастает окружающие ткани и органы; М0 - отдаленных метастазов нет; М1 - метастазы в костях; M2 - метастазы в костях и внутренних органах. Диагностика. В ранней стадии заболевания большое значение имеет пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку. При этом пальпируются отдельные или многочисленные узлы в одной из частиц. Причем сама железа может быть и не увеличенной. Иногда пальпируются тяжи инфильтрата, который идет от предстательной железы к семенным пузырькам (позитивный симптом “бычьих рогов”). Позже опухолевый конгломерат может занимать большую часть (или всю) железы, переходит на окружающие ткани и кости таза. Опухоль имеет плотную, хрящеобразную или костеобразную консистенцию. Однако следует помнить, что другие заболевания тоже могут проявляться подобными симптомами. Анализы мочи и крови не имеют патогномонических для этого заболевания признаков. В большинстве больных увеличена ШОЭ. Выраженная анемизация наблюдается при распространенном процессе с метастазированием. У 20 % больных обнаруживают лейкоцитоз. По мере прогресса процесса отмечаются лейкоцитурия, изогипостенурия, снижаются функции почек и печени. Характерным является повышение содержания в сыворотке крови уровня простатспецифического антигену (PSA) фермента кислой фосфатазы, особенно при метастазах в кости, но в ранней стадии заболевания этот симптом не наблюдается. Одним из самых достоверных методов диагностики рака предстательной железы является пункционная биопсия железы чрезпрямокишечным, промежностным или чрезурктральным доступом. Открытую биопсию используют очень редко. Трансуретральная резекция предстательной железы не только позволяет уточнить диагноз, но и способствует возобновлению мочеиспускания. На компьютерных томограммах при раке предстательной железы в стадии Т3 и Т4 определяются увеличения и деформации железы, распространение опухолевой инфильтрации на семенные пузырьки, окружающую клетчатку. Можно обнаружить метастазы в регионарных лимфатических узлах. В стадии Т1, 2 возможности этого метода ограничены, поскольку плотность нормальной и опухолевой ткани почти одинакова. Цистоскопия - вспомогательный метод диагностики рака предстательной железы. При проведении цистоскопа может отмечаться девиация мочи опухолевыми узлами. При цистоскопии удается обнаружить асимметричную деформацию шейки мочевого пузыря. В месте прорастания опухоли в стенку мочевого пузыря определяются измененная слизистая оболочка, фиброзные пленки, язвы, разрастания опухоли. При этом тяжело выяснить, какая опухоль первичная. Из рентгенологических методов исследования для выявления изменений в самой предстательной железе применяют цистопростатографию. Она позволяет определить величину и контуры предстательной железы. При небольших опухолевых узлах на цистограмме изменений не наблюдается. При максимальной опухоле, которая не прорастает в мочевой пузырь, дно пузыря асимметрично поднято, при поражении его опухолью на цистограмме оказывается дефект наполнения. Контуры пораженной раком предстательной железы, которая выступает в просвет мочевого пузыря, нечеткие, местами волновые. Это нужно учитывать при дифференциальной диагностике рака и доброкачественной гиперплазии простаты (контуры уровни). На цистограмме предстательная железа несколько увеличена, ее контуры нечетки. Экскреторная урография позволяет оценить функцию почек и уродинамику верхних мочевых путей. Уретерэктазия и уретерогидронефроз является следствием сжимания тазовых отделов мочеточников опухолью. Такие изменения часто бывают с одной стороны. При полной обструкции мочеточника почка не функционирует и тень на стороне сжимания не определяется. Характерные изменения наблюдаются при рентгенографии костей таза и поясничного отдела позвоночного столба: остеопластические (остеосклеротические), значительно реже - остеолитические (остеокластические) и их сочетание. В результате смены измененных участков кости таза имеют мраморный вид. Лимфангиоаденография позволяет обнаружить поражение регионарных лимфатических узлов, но не все они заметны на лимфограммах. Ультразвуковая эхография позволяет обнаружить участки неоднородного уплотнения без четких контуров при измененной структуре предстательной железы. На пневмоцистограмме предстательная железа увеличена, контуры ее нечеткие. Характерные изменения наблюдаются и при генитографии. Дифференциальная диагностика. Рак предстательной железы дифференцируют с простатитом, гиперплазией, туберкулезом, склерозом, камнями предстательной железы, раком шейки мочевого пузыря. При хроническом простатите и раке данные пальцевого прямокишечного исследования могут быть подобными. О хроническом простатите свидетельствуют данные анамнеза о перенесенном остром простатите, смена периодов обострения и затухания, появление во время пальпации боли в участке предстательной железы, выявления участков размягчения. У больных раком при пальцевом прямокишечном исследовании рано обнаруживают ограничение подвижной железы, опухолевую инфильтрацию в участках, которые содержатся ближе к периферии органа. В случае сомнения диагноз устанавливают на основании данных пункционной биопсии органа. При раке предстательной железы реже, чем при гиперплазии, наблюдается острая задержка мочи, чаще отмечается боль в промежности, крестцах, отходникеу, пояснице, бедрах. Камни предстательной железы обычно сопровождаются болью в промежности и отходнике, расстройством мочеиспускания. Пальпация железы вызывает боль, определяется симптом крепитации (в результате трения камней). На обзорной урограмме в участке предстательной железы определяются тени конкрементов. Однако нужно помнить, что у одного больного могут быть камни и рак предстательной железы одновременно. При туберкулезе во время пальпации предстательной железы можно обнаружить участки уплотнения на фоне неизмененной ткани. Как правило, туберкулез предстательной железы наблюдается у больных туберкулезом мочевых органов. У таких пациентов обнаруживают характерные изменения: каверны в почках, малый мочевой пузырь, сыпь на слизистой оболочке мочевого пузыря, втянутость отверстий мочеточников. В случае сомнения прибегают предстательной Симптомы к биопсии железы. рака шейки мочевого пузыря и предстательной железы в значительной мере подобны. Цистоскопическая и рентгенологическая картина одинаковы. Для уточнения диагноза нужно выполнить цитологическое исследование осадка мочи, трансуретральную биопсию опухоли мочевого пузыря и предстательной железы. При склерозе предстательная железа плотная. На уретроцистограмме предстательная часть мочеиспускательного канала сужена, на микционной цистограмме - шейка мочевого пузыря не раскрывается. Лечение. Для лечения больных раком предстательной железы применяют оперативные методы (радикальные и паллиативные), гормональную, химио-, лучевую и иммунотерапию. Выбор метода зависит от стадии опухолевого процесса, гистологической формы новообразования и гормонального фона в организме больного. Лечение должно быть комбинированным или комплексным. Е. Б. Маринбах (1980) дает такие рекомендации относительно лечения больных раком предстательной железы. При заболевании в стадии T1N0M0 или T2N0M0 показанная радикальная операция (если позволяет состояние больного). После операции при отсутствии метастазов в лимфатических узлах (Mx-) проводят курс профилактической эстрогенотерапии. В случае метастазирования (Mx+), независимо от того, удаленные метастазы полностью или частично, проводят кастрацию и назначают эстрогенотерапию. В стадии T3N0-xM0 рекомендують кастрацию, назначение эстрогенов и (или) облучение. Если при этом первичная опухоль уменьшилась к стадии T1-2 и противопоказаний к радикальной операции нет, выполняют простатэктомию со следующей эстрогенотерапией. При стадии T1-4N1M0-2 или T1-4N0-xM1-2 применяют кастрацию и эстрогенотерапию в комбинации с облучением и (или) химиотерапией. Лечение больных эстрогенорезистентной формой рака предстательной железы (при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов) лучше начинать с облучения первичной опухоли. В случае наличия метастазов назначают химиотерапию и андрогенные гормоны. Если у больного наблюдается задержка мочи, дополнительно выполняют эпицистостомию, трансуретральную резекцию или криодеструкцию железы. Радикальная простатэктомия предусматривает удаление всей предстательной железы с капсулой, семенными пузырьками, предстательной частью мочеиспускательного канала, шейкой мочевого пузыря, прилегающими тканями и тазовыми лимфатическими узлами. Выполняют эту операцию в I-II стадии заболевания, если нет прорастания опухоли в жировую клетчатку и прилегающие органы. Продолжительность жизни больных зависит не столько от их возраста, размеров и степени злокачественности опухоли, сколько от степени поражения лимфатических узлов. Частота применения радикального метода лечения составляет 3-5 %, что объясняется сложностью выявления начальных стадий заболевания, тяжестью операции, преклонным возрастом большинства больных и тому подобного. Показатель выживания больных после простатэктомии на протяжении пяти лет при I стадии заболевания составляет 80%, при II - 76%. В зависимости промежностную, от доступа заднелобковую, к предстательной чрезпузырную и железе различают трансабдоминальную простатэктомию. Самые распространенные трансабдоминальная простатэктомия в сочетании с резекцией шейки мочевого пузыря и заднелобковая простатэктомия с внебрюшинной лимфаденэктомиею. Паллиативные операции (эпицистостомия, нефростомия, уретерокутанеостомия, криодеструкция и трансуретральная электрорезекция предстательной железы) при раке предстательной железы выполняют главным образом для возобновления пассажа мочи. Для исключения гормонального влияния яичек на рост опухоли больным применяют орхиэктомию или субкапсулярную энуклеацию (удаление паренхимы) яичек. Методика орхиэктомии. Под местной инфильтрационной или проводниковой анестезией (20-40 мл 0,5 % раствора новокаина в толщу семенного канатика) выполняют пахово-мошоночный разрез длиной 8-10 см, избегая вскрытия передней стенки канала, паховины. Яичко с придатком на семенном канатике отделяют от поверхностного тканей кольца и вывихивают пахового в канала рану. Семенной прошивают канатик толстым возле кетгутом, перевязывают и пересекают между двумя лигатурами. После этого яичко с придатком удаляют. Послойно ушивают рану, оставив в полости мошонки тонкую резиновую ленточку-выпускник. Аналогичную операцию выполняют с другой стороны. На мошонку накладывают тугую повязку. Методика энуклеации яичек. Операцию выполняют под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией. Делают разрез длиной 2-3 см в одной половине мошонки над передней поверхностью яичка, прижатого к коже. Послойно вскрывают ткани мошонки и оболочки яичка. После обнажения белковой оболочки в паренхиму яичка с целью обезболивания и гидравлического препарирования вводят раствор новокаина к тугому наполнению. Белковую оболочку вскрывают по передней поверхности на протяжении 1,5-2 см, после чего тупым путем отслаивают от нее паренхиму яичка, перевязывая и пересекая ее только сзади, возле средостения яичка. Энуклеация яичка: отделение паренхимы яичка от внутренней поверхности белковой оболочки. В полости белковой оболочки оставляют на 2-3 сутки марлевую или резиновую ленточку-выпускник, после чего рану белковой, серозных оболочек и мошонки послойно ушивают узловыми кетгутовыми швами. Аналогичную операцию выполняют и с другой стороны. На мошонку накладывают тугую повязку. Поскольку у большинства больных раком предстательной железы наблюдаются распространенные формы процесса, им нередко назначают гормональную терапию, которая является методом выбора. При эстрогенотерапии в начале лечения применяют препараты в высоких дозах, а затем проводят поддерживающую терапию малыми дозами. В случае распространения процесса или значительного снижения уровня эстрогенов в организме временно проводят ударную терапию: ежедневно внутримышечно вводят по 80 мг (4 мл 2 % раствора) синеcтрола или внутривенно по 50-750 мг фосфестрола (хонвана, дифостильбена). Курс состоит из 40-60 инъекций синестрола или 30-50 фосферстрола. При определении дозы и длительности ударного курса учитывают состояние больного, ход заболевания (уменьшилась или прекратилась дизурия, плотность и размеры опухоли). Для оценки эффективности эстрогенотерапии используют эхографию и компьютерную томографию, а также исследуют мочу на эстрогенное насыщение организма (проба по Дунаевскому - Шапиро). При оптимальной насыщенности количество эпителиальных клеток в моче составляет 4500-7000 в 1 мл (700-1500 в 1 мм3), в том числе зрелых форм до 32 %. Значительное увеличение числа эпителиальных клеток и зрелых форм (до 90 %) свидетельствует о передозировке препарата. Увеличение количества зрелых клеток на фоне оптимального числа эпителиальных - прогностическое неблагоприятный симптом. Поддерживающая терапия предусматривает обеспечение необходимого уровня эстрогенного насыщения организма на протяжении длительного времени. Для этого применяют хлортрианизен (по 0,012 г 2-3 раза в сутки), микрофолинфорте (по 1 таблетке 3-4 раза в сутки), фосфастрол, дифостильбен (по 0,1 г 1-4 раза в сутки). В случае выявления резистентности опухоли к препаратам, что проявляется ухудшением состояния больного, появлением дизурии, метастазов, увеличением железы, повторяют курсы лечения с применением других гормонов или используют Не другой рекомендуется перерывать вид лечение больше лечения. чем на 2-3 недели. Орхидэктомию применяют при выявлении резистентности опухоли относительно эстрогенов, а также в случае невозможности проведения гормональной терапии из-за непереносимости эстрогенов, декомпенсацию функции органов кровообращения, выраженную функциональную недостаточность печени. Применение синтетических антиандрогенов (бузерилина, декапептила) практически приводит к медикаментозной кастрации, поскольку они снижают уровень тестостерона в сыворотке крови. При длительном введении эстрогенов их эффективность может снизиться. Это объясняется продукцией андрогенов надпочечниками. Потому андрогены нужно комбинировать. После эстрогенной терапии при I-II стадиях рака предстательной железы выживают на протяжении 5 лет от 45 до 72 % больных, при III - 19-44 %, при IV 20 %. Эстрогены предопределяют значительные изменения в организме. Под их влиянием больной становится плаксивым, конфликтует, у него отмечаются отеки и бледность молочных желез. Повышение уровня триглицеридов в сыворотке крови способствует тромбоэмболии. Эстрогенная терапия нередко приводит к глубокому поражению печени - острого гепатита, дистрофии. Эстрогены оказывают и нефротоксическое влияние - нарушают уродинамику верхних мочевых путей; в 58-77 % больных развивается пиелонефрит. У 10-20 % больных терапия эстрогенами неэффективна с самого начала (первичная эстрогенорезистентность), а у большинства пациентов она становится неэффективной впоследствии (вторичная эстрогенная резистентность). Лучевая терапия достаточно широко применяется при раке предстательной железы. Она имеет ряд преимуществ перед другими методами, в частности гормоно- и химиотерапией, в то же время не влияет на органы кровообращения и систему свертывания крови. Особенно целесообразно ее применение при гормонально-резистентных формах рака. Чаще всего применяют дистанционную лучевую терапию с использованием источников, мегавольтов излучения и электронных ускорителей, а также внутритканевую лучевую терапию. Как самостоятельный метод рекомендуется применять лучевую терапию в стадии T1-3, но некоторые авторы считают, что она целесообразная в любой стадии, нужно только изменять методику облучения. Облучение значительно улучшает состояние больного при IV стадии заболевания, наличия метастазов в кости (особенно в позвоночник), которые нередко проявляются сжиманием (компрессией) спинного мозга С паллиативной целью назначают местное облучение или направлено на участок гипофиза. В случае генерализации процесса иногда прибегают к тотальному облучению. При этом уменьшается или исчезает боль, а при сжимании спинного мозга наблюдается декомпрессия. Химиотерапия вспомогательное при значение раке из-за предстательной низкой железы имеет чувствительности только опухолей к химиопрепаратам. Целесообразно ее назначение при гормонально-резистентных опухолях. Чаще всего применяют адриамицин, циклофосфан, фторурацил, цисплатин, метотрексат. Временный объективный эффект (уменьшение первичной опухоли или ее метастазов) наблюдается у 8-40 % больных, а субъективный (уменьшение боли, улучшения мочеиспускания) - у 40-90%. Длительность ремиссии 2-16 месяцев. Химиопрепараты назначают в разных сочетаниях, самым эффективным является применение гормоноцитостатиков с эстрацитом. Последствия лечения зависят от времени обращения больного к врачу. Около 95 % больных попадают в стационар в неоперабельном состоянии. Поэтому для активного выявления больных нужно проводить плановые осмотры мужчин возрастом 40 лет. Прогноз при раке предстательной железы зависит от морфологического строения и степени дифференцирования опухоли, возраста больного, эффективности лечения. При I-II стадиях рака на протяжении пяти лет живут после радикального лечения 80 % больных, после лучевой терапии - 80 %, после гормональной 45-65 %. К неэпителиальным опухолям предстательной железы принадлежат опухоли из фиброзной ткани - лейомиома, лейомиосаркома, рабдомиосаркома, эмбрионная рабдомиосаркома, кровеносных и лимфатических сосудов - гемангиома, гемангиосаркома, гемангиоперицитома, меланинобразующей ткани невус, меланома, периферических нервов и симпатичных ганглиев - нейрофиброма, неврилемома, ганглио-невринома, нейрофибросаркома, шваннома, нейробластома, а также из клеток APUD системы - апудома. К смешанным новообразованиям предстательной железы принадлежат цистоаденолейомиофиброма, мезенхиома, филоидная карциносаркома, к цистосаркома, опухолевым болезням злокачественная кроветворной и лимфоидной тканей - лимфосаркома, лимфома, ретикулосаркома, тератома. Неэпителиальные и смешанные доброкачественные опухоли наблюдаются очень редко, самая злокачественная среди них саркома. Саркома предстательной железы составляет около 0,1-0,3 % злокачественных новообразований этого органа. Чаще всего поражает детей и мужчин в возрасте до 40 лет. Этиология этой опухоли не выяснена. Наблюдаются преимущественно фибро-, мио- и лимфосаркома предстательной железы. У детей и подростков в 60-75 % случаев бывает рабдосаркома. Она растет быстро, распространяется на всю железу, прорастает прилегающие органы и ткани. Метастазирует лимфогенным (в подвздошные и околоаортальные лимфатические узлы) и гематогенным (в кости, печень, почки, надпочечники, легкие) путями. Клиническая картина. Признаки заболевания появляются, если опухоль достигает больших размеров. Сначала наблюдается затрудненное мочеиспускание. Иногда первым проявлением бывает острая задержка мочи. При распространении опухоли на окружающие ткани и органы появляется нестерпимая боль в промежности, прямой кишке, внизу живота, повышается температура тела, наблюдается резкое похудание. При прямокишечном исследовании обнаруживают шаровидную или яйцеобразную опухоль с ровной или холмистой поверхностью. Консистенция опухоли может быть разной - от мягкой до костеобразной. Диагностика. исследование Основным предстательной методом железы диагностики через прямую является кишку. пальцевое При этом обнаруживают большую опухоль без четких границ. Если новообразование распространено на окружающие ткани, установить его источник невозможно. При экскреторной урографии часто определяется уретерогидронефроз, предопределенный сжиманием мочеточников опухолью. На цистограммах можно обнаружить деформированный или смещенный вверх мочевой пузырь. Диагноз уточняют с Метастазы в Саркому помощью костную трансректальной систему предстательной имеют железы биопсии опухоли. остеолитический дифференцируют с характер. другими новообразованиями, воспалительными процессами, камнями предстательной железы. Лечение. В тех случаях, когда опухоль еще можно удалить, выполняют тотальную простатэктомию. цитостатическую терапию. После операции Следствия проводят радикальной лучевую и простатэктомии удовлетворительные. При запущенном опухолевом процессе, если позволяет состояние больного, трансуретральную выполняют резекцию паллиативные предстательной железы, вмешательства - эпицистостомию, нефростомию или уретерокутанеостомию. Потом применяют облучение или цитостатическую терапию. Гормональное лечение не эффективно. Прогноз неблагоприятный. Больные умирают на протяжении года от уросепсиса и кахексий.
