ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
к.м.н., доцент О.Б. Сумкина
______________________
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию
для студентов
со студентами 3 курса специальность 31.05.01. лечебное дело
учебная дисциплина: « Оперативная хирургия и топографическая
анатомия»
Тема № 4. Операции на конечностях.
Занятие № 1.
Операции на верхней и нижней конечности. Шов сухожилия. Шов нерва.
Пункция и вскрытие вен. Сосудистый шов. Разрезы при панарициях и
флегмонах кисти. Пункция суставов.
Обсуждена на заседании кафедры
Протокол №
Методическая разработка составлена
Сумкина О.Б.
г. Ставрополь, 2015
Тема № 4. Операции на конечностях.
Занятие № 1.
Операции на верхней и нижней конечности. Шов сухожилия. Шов нерва.
Пункция и вскрытие вен. Сосудистый шов. Разрезы при панарициях и
флегмонах кисти. Пункция суставов.
Учебные вопросы занятия:
1. Шов кожи, апоневроза, мышц.
2. Снятие швов.
3. Перевязка сосудов.
4.Шов сосуда.
5.Шов нерва.
6.Шов сухожилия.
7.Пункции коленного и локтевого суставов.
8.Разрезы на пальцах при панариции.
9. Разрезы кисти при флегмонах.
Место проведения занятия – кафедра оперативной хирургии
топографической анатомии.
Материальное обеспечение – вскрытый труп (влажный препарат).
и
Учебные цели.
а) общая цель – отработать основные практические навыки по
общехирургической технике: как, в каком порядке одевается операционная
бригада, подготовка больного на операционном столе, обработка и
ограничение операционного поля.
– изучить основные приемы разъединения тканей
- изучить технику остановки кровотечения в ране
- изучить технику соединения тканей
б) частные цели – современные достижения в области восстановительной и
пластической хирургии предполагают обязательное и грамотное владение
приемами сосудистого шва (ручного и механического), умение
восстанавливать целостность нерва, сухожилия. Кроме того, в повседневной
практике хирурги очень часто встречаются с воспалительными
заболеваниями кисти и пальцев, необходимость сделать диагностическую
или лечебную пункцию суставов. Умение грамотно, правильно выполнить
эти манипуляции необходимы даже начинающим хирургам.
-получить навыки обнажения, выделения нервного ствола и нервного шва.
-освоить основные приемы сухожильного шва.
-научиться проводить пункцию суставов.
-получить представление о методах вскрытия воспалительных процессов на
кисти и пальцах.
Должен знать:
1. Порядок наложения лигатур на артерию и на вену.
Основные требования, предъявляемые к сосудистому шву.
Ручной сосудистый шов Кареля, ручной сосудистый шов Соловьева.
Основные правила обнажения нерва.
Требования, предъявляемые к шву нерва.
Шов сухожилия, требования, предъявляемые к сухожильному шву.
Сухожильный шов по Кюнео.
Пункция плечевого, локтевого, лучезапястного суставов верхней
конечности.
9. Пункция тазобедренного, коленного, голеностопного суставов нижней
конечности.
10. Вскрытие флегмон кисти, проекции разрезов.
11. Разрезы на пальцах при панарициях.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Должен уметь показать:
1. Сделать обнажение сосуда по проекционной линии.
2. Выделить сосуд из сосудисто-нервного пучка.
3. Произвести перевязку артерии и вены.
4. Наложить на сосуд ручной шов Кареля.
5. Произвести обнажение нерва по проекционной линии и выделение его
из сосудисто-нервного пучка.
6. Наложить швы на нерв за периневрий.
7. Выполнить сухожильный шов по Кюнео.
8. Сделать пункцию локтевого сустава.
9. Выполнить пункцию коленного сустава.
10.Вскрыть панариций концевой фаланги пальцев.
Владеть:
-знанием наложения швов
-знанием проекции сосудов на кожу
-методикой пункции сустава
-знанием остановки кровотечения в ране
-знанием наложения швов
-знанием проекции сосудов на кожу
-методикой пункции сустава
- методикой пункции локтевого сустава
- методикой доступа к поверхностной ладонной дуге.
Обладать набором компетенций:
При перевязке крупных артерий на протяжении накладывают две лигатуры
и между ними пересекают сосуд. Рассечение перевязанной на протяжении
артерии снимает спазм коллатералей; кроме того, после рассечения
проксимальная культя артерии смещается кверху. Следствием этого будет
выгодное для окольного кровообращения изменение углов, под которыми
отходят боковые ветви: проксимальные - приводящие ветви будут отходить
от магистральной артерии под более острым углом. Перевязка крупных
артерий может осложниться ишемией дистальных отделов конечности.
Поэтому при первичной обработке ран концы поврежденной крупной
артерии следует сшить, если сосудистый шов можно наложить без натяжения
сосуда. Для восстановления магистрального кровотока шов на поврежденную
артерию нужно накладывать не позднее 6-8 ч после ранения. После операции
обязательна иммобилизация конечности.
Далее идет разбор циркулярный обвивного шва по Каррелю. Показания обширные повреждения сосуда вплоть до полного пересечения его.
Выделяют ствол артерии, не повреждая адвентиции и боковые ветви.
Накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места шва. Сшиваемые
концы после иссечения поврежденных участков соединяют тремя П образными швами-держалками, при растягивании которых соединяемые края
сосуда выворачиваются. Просвет промывают физиологическим раствором.
Ассистент натягивает держалки так, что линия будущего шва лежит прямо
перед хирургом, который подхватывает сшиваемые края тонким пинцетом и
прошивает их, ассистент же натягивает шьющую лигатуру, не давая
распускаться уже наложенным стежкам. Закончив сшивать одну грань,
связывают лигатуру с одним из концов держалки, следя, чтобы при этом не
был стянут, гофрирован наложенный непрерывный шов. Аналогичным
способом накладывают непрерывные швы на две другие грани.
Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально
наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав
последний узел, полностью открывают дистальный сосудистый зажим,
кровоточащие участки сосудистого шва прижимают тампоном на несколько
минут и кровотечение, как правило, останавливается. Если же кровотечение
не прекращается, накладывают дополнительные швы.
Более подробно разбирают особенность сосудистого шва.
8-образный шов Кюнео накладывают двумя прямыми иглами, надетыми на
концы одной лигатуры. Прошив центральный конец в поперечном
направлении на 2 см от среза сухожилия, далее последовательно
прокалывают его косо так, что один стежок препятствует разволокнению
сухожилия другой иглой. Иглы выкалывают через центр среза центрального
конца. Таким же образом прошивают с выколом игл на срезе
периферический конец сухожилия.
Концы лигатур связывают между собой. Большим преимуществом шва
Кюнео является то, что шовный материал и узлы расположены в толще
сухожилия и не мешают его скольжению.
Концы сухожилий сгибателей сшивают очень тонким, прочным шелком,
капроновыми, лавсановыми лигатурами или тонкой танталовой проволокой.
Для того чтобы тонкие лигатуры не расслаивали концы сухожилий, на
проксимальный конец сухожилия, обычно ускользающий от места ранения
на несколько сантиметров, накладывают временный проволочный шов
Беннела. Им проксимальный конец сухожилия подтягивают до полной
адаптации
концов
рассеченного
сухожилия. Проволочный шов по
Беннелу накладывают на участок сухожилия, не заключенный в
синовиальное влагалище, и выводят через кожу, связывая концы этого шва
над пуговицей, чтобы проволока не давила на кожу ладони. После
сращения сухожилия этот временный шов удаляют. Для удержания хорошо
адаптированных концов сухожилия при этом достаточно соединить их до
соприкосновения одним узловым швом тонкой капроновой нитью.
Иметь представление:
1. Как производится разрез кожи.
2. Об остановке кровотечения в ране.
3. О наложении швов.
Литература:
1. Г.Е. Островерхов, Д.Н. Лубоцкий, Ю.М. Бомаш – Курс оперативной
хирургии и топографической анатомии. М.,1961г., М., 1972г.,
М.,1996., М.,1998., М.,2005.
2. В.В. Кованов – Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
М., 1978.
3.К.И. Кульчицкий – Оперативная хирургия и топографическая
анатомия. К. 1989г.
4. А.В. Николаев. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.
М., 2007 г.
5. В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи. Оперативная
хирургия и топографическая анатомия. М., 2001., 2007.
Приложение№2
Тестовые вопросы:
1. Паллиативная операция – это операция:
а) ликвидирующая угрожающий жизни основной симптом заболевания
б) устраняющая патологический очаг
в) наиболее простая по технике выполнения
г) неправильно выбранная операция
2. «Операция необходимости» – это:
а) операция, которую необходимо сделать
б) операция, возможность выполнения которой определяется
состоянием больного
в) операция, возможность выполнения которой определяется
квалификацией хирурга,
г) лучшая операция для лечения данного больного
3. Операция, при которой после выполнения доступа
устанавливается
нецелесообразность
и
(или)
невозможность
оперативного приема, определяется как:
а) паллиативная
б) оperatio urgens
в) пробная
г) плановая
4. Операция, посредством которой может быть достигнуто полное
излечение больного, определяется как:
а) паллиативная
б) диагностическая
в) радикальная
г) биопсийная
5. Операция, которая должна быть произведена в определенный срок от
начала заболевания, определяется как:
а) плановая
б) срочная
в) пробная
г) ургентная
6.Укажите,
какому
анатомическому
ориентиру
соответствует
проекционная линия плечевой артерии.
а) медиальной борозде двуглавой мышцы
б) латеральной борозде двуглавой мышцы
в) основной вене
r) головной вене
д) мышечно-кожному нерву
7. Чем объясняется необходимость срочного оперативного
вмешательства при гнойном тендовагините сухожилий сгибателей 2-го,
3-го, 4-го пальцев?
а) возможностью распространения гноя в клетчаточное пространство
Пирогова
б) возможностью перехода процесса на костные ткани
в) возможностью омертвения сухожилий вследствие сдавления их
брыжейки
г) возможностью развития сепсиса
д) возможностью восходящего распространения гноя по клетчаточным
пространствам верхней конечности.
8. Где надо производить пункцию локтевого сустава?
а) в передней внутренней борозде
б) в передней наружной борозде
в) в области ямки «красоты»
г) в задней медиальной борозде
д) над локтевым отростком
Правильные ответы: 1-а, 2-б, 3-в, 4-в, 5-б, 6-а, 7-в, 8-в.
Приложение № 3
Ситуационные задачи.
Вопрос. Актриса была прооперирована по поводу зоба. Послеоперационная
рана зажила грубым рубцом. Почему?
Ответ. Не применялся косметический шов.
Вопрос. У больной было удалено опухолевидное образование на передней
поверхности шеи. Через некоторое время по ходу операционного рубца
появились множественные узлы величиной от просяного зерна до ореха.
Какую ошибку совершил хирург?
Ответ. Не оперировал абластично.
Вопрос. Укажите, через фасциальные влагалища, каких мышц подходят к
плечевой артерии в средней трети плеча?
Ответ: через влагалище двуглавой мышцы.
Вопрос. Через фасциальное влагалище, каких мышц подходят к бедренной
артерии в средней трети?
Ответ: через влагалище портняжной мышцы.
Вопрос. Укажите основные способы перевязки сосудов?
Ответ: в ране и на протяжении.
Вопрос. Укажите, выше или ниже места ранения осуществляют перевязку
артерии на протяжении?
Ответ: выше места ранения.
Вопрос. Перечислите основные требования, предъявляемые к сосудистому
шву?
Ответ: герметичность, прочность, не нарушена целостность интимы.
Вопрос.
Назовите основные особенности шва периферического нерва?
Ответ: шов накладывается за эпинервий, должен быть прочным.
Вопрос. Укажите, для чего применяют шов по Кюнео?
Ответ: для сшивания сухожилий.
Вопрос. Укажите, где следует производить разрез для вскрытия латерального
мышечно-фасциального ложа кисти?
Ответ: по проекции латеральной складки кисти.
Вопрос. Объясните, почему развивается отек тыла кисти при локализации
воспалительного очага на ладони?
Ответ: на ладони плотная кожа, которая вертикальными соединительнотканными перемычками связана с апоневрозом и очень плотный апоневроз.
На тыле кожа тонкая, под ней рыхлая жировая клетчатка с большим
количеством вен, поэтому отек смещается на тыл.
Вопрос. Укажите, где нельзя проводить разрезы на пальцах кисти при
вскрытии панариция?
Ответ: на ладонной и тыльной поверхности.