Нейроспид - Учебно-методические комплексы Ташкентской
advertisement
Ташкентская медицинская академия Кафедра нервных болезней МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ НЕЙРОСПИД Ташкент - 2006 Методические разработки предназначены для резидентов магистратуры по специальности: «невропатология» Ташкентской медицинской академии и врачей общей практики. Составители: профессор Маджидова Е.Н., доцент Наджимитдинов С.О. Рецензенты: - директор Национального Центра Реабилитации инвалидов, доктор медицинских наук, профессор Мухамеджанов Н.З. - Заведующая кафедрой неврологии, детской неврологии и мед.генетики ТашПМИ профессор Садыкова Г.К. Методические рекомендации обсуждены на заседании ЦМК ТМА, протокол № ___ от ________ Методические рекомендации утверждены на заседании ученого совета ТМА, протокол №___ от ___________. Цель разработки: изучить патогенез, клинические разновидности, а также вопросы диагностики, профилактики и лечения поражений нервной системы при СПИДе. Учебная цель: В процессе обучения резидент должен знать и освоить неврологические осложнения нейроСПИДа, а также знать методы диагностики, профилактики и лечения данного заболевания. Используемые ТСО и наглядность: плакаты, таблицы, слайды, мультимедийный проектор. Продолжительность занятий – 3 часа. План и организационная структура занятия 1. Организационные вопросы – 5 мин 2. выявление исходного уровня знаний – 40 мин 3. Коррекция исходного уровня – 15 мин 4. Самостоятельная работа – 60 мин 5. Заключение занятий – 15 мин Место проведения занятий: учебная аудитория. Материалы для самостоятельной подготовки студентов: Учебники, методические рекомендации, плакаты, таблицы. Ключевые слова: нейроСПИД, первичный нейроСПИД, вторичный нейроСПИД, СПИД без клинических проявлений нейроСПИДа. Резидент должен: - знать особенности анамнеза при лицевых болях. - уметь обследовать пациентов с лицевыми болями. - знать вопросы лицевых болей, вызванных поражением черепно-мозговых нервов - знать особенности патогенеза соматогенных лицевых болей - уметь дифференцировать клинические разновидности лицевых болей - знать особенности лечения пациентов с лицевыми болями. Контрольные вопросы: 1. Перечислите основные проявления СПИД 2. Перечислите основные факторы опасности развития пандемии СПИДа 3. С какой частотой встречаются поражения нервной системы при СПИДе? 4. Перечислите основные формы нейроСПИДа 5. Назовите основные клинические формы первичного нейроСПИДа 6. Назовите основные клинические формы вторичного нейроСПИДа 7. Назовите основные методы диагностики нейроСПИДа 8. Какие способы профилактики нейроСПИДа Вам известны? 9. Методы лечения нерйоСПИДа Содержание Введение 1. Этиология и патогенез 2. Клинические проявления 2.1. Первичный нейроСПИД 2.1.1. СПИД-деменция 2.1.2.Острый менингоэнцефалит 2.1.3. Атипичный асептический менингит, 2.1.4. Поражения спинного мозга и периферической нервной системы. 2.1.5. Сенсорная полиневропатия 2.2. Вторичный нейроСПИД 2.2.1. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ), 2.2.2. Энцефалит или радикулит. 2.2.3. Грибковое поражение 2.2.4. Церебралъного токсоплазмоза 2. 3. СПИД без клинических проявлений нейроСПИДа, 3. Диагностика 4. Лечение 5. Профилактика СПИДа Введение СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита — является конечной стадией развития инфекции, которая вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Возбудитель СПИДа был выделен в 1983 году почти одновременно Робертом Галло и Люком Монтенье. В настоящее время инфекция приобретает характер пандемии, так как заболеваемость СПИДом во всех странах мира увеличивается в геометрической прогрессии. Ранее считалось, что первые случаи СПИДа были зарегистрированы в США в начале 80-х годов, когда появился первый пациент, у которого было диагностировано это заболевание. Однако последние данные показывают, что человечество столкнулось с ВИЧ и ВИЧ-подобными инфекциями значительно раньше. Так, в 1968 году в США в городской госпиталь Сент-Луиса поступил 15-летний негритянский юноша с жалобами напоминающими ВИЧ инфекцию. Поскольку врачи затруднялись поставить диагноз в то время, решено было заморозить образцы крови, мозговой ткани и других органов, чтобы в будущем попытаться определить причину смерти этого больного. В 1986 г. исследования подтвердили диагноз СПИДа, в частности кровь умершего реагировала со всеми известными на сегодня маркерами ВИЧ. Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) может протекать в виде латентного вирусоносительства и в виде СПИДа, являющегося конечной стадией ВИЧинфекции. ВИЧ-инфекция, как правило, сопровождается разнообразной неврологической симптоматикой. Выделяют две группы неврологических проявлений, связанных с ВИЧинфекцией. Первая группа — следствие непосредственного, прямого поражения ЦНС и периферической нервной системы ретровирусом. Вторая группа включает патологические состояния, являющиеся следствием иммунодефицита. Это оппортунистические (вторичные или параллельные) инфекции с поражением центральной и периферической нервной системы, саркома Капоши с локализацией в ткани мозга, первичные лимфомы ЦНС. ВИЧ нестоек во внешней среде. Пока доказанными являются четыре основных способа заражения. Первый — половым путем. Этот путь инфи-цирования, особенно при гомосексуальных контактах, преобладал на ранних этапах развития пандемии и связан во многом с микротравмами слизистых оболочек. Все большее значение приобретает заражение при гетеросексуальных контактах. В настоящее время основной (второй) путь заражения — повторное использование загрязненных инфицированной кровью медицинских инструментов, что происходит чаще всего при многократном использовании наркоманами игл и шприцев. Возможно заражение медицинского персонала при случайных уколах загрязненными медицинскими инструментами. Описаны случаи передачи вируса во время случайных порезов в парикмахерской, при плохом контроле за обработкой инструментов в стоматологических кабинетах. Третий путь передачи — через препараты крови и ее компонентов — имел значение исключительно на ранних этапах развития пандемии. В конце 80-х годов во всем мире установлен обязательный контроль всех препаратов крови для выявления вирусного материала, поэтому этот путь передачи практически потерял значение. Четвертый путь — передача ВИЧ от инфицированной матери к ребенку, вероятнее всего, трансплацентарно — большого эпидемиологического значения не имеет. Наличие других путей передачи ВИЧ от одного человека другому пока не доказано. Инкубационный период при этом инфекционном заболевании определить трудно. ВИЧ тропен к клеткам иммунной и нервной систем. Вирус направленно поражает клетки, имеющие на своей мембране молекулу СВ4-рецеп-тора. Среди клеток иммунной системы этот рецептор имеют в основном Т-лимфоциты, выполняющие функции хелперных клеток. В меньшей степени этот белок представлен на мембранах других клеток, в частности клеток нервной системы, особенно микроглии, клеток сосудистой стенки и др. ВИЧ связывается с СО4рецептором клетки при участии своего поверхностного белка, который в последующем может экспрессироваться на поверхности инфицированной клетки.По последним данным считается, что этим страшным, опасным заболеванием страдали во времена фараонов. Все члены экспедиций, проводивших исследования в египетских пирамидах погибли от непонятной и страшной болезни. Опасность нарастания пандемии СПИДа связана с отсутствием эффективных средств предупреждения и лечения этого заболевания, которое в 100% наблюдений заканчивается летально. Эпидемиологическая ситуация осложняется тем, что источником инфекции являются не только больные с развернутой клинической картиной СПИДа, но и здоровые носители, которых в десятки раз больше, чем больных. Клинические проявления СПИДа характеризуются патологией многих органов и систем. Поражение нервной системы встречается у 80 больных, инфицированных ВИЧ. Высокая частота встречаемости неврологических проявлений СПИДа, а также затруднение их ранней и дифференциальной диагностики делает проблему нейроСПИДа весьма актуальной, приоритетной и имеющей глобальное значение. 1. Этиология и патогенез Вирус, вызывающий СПИД, относится к неонкогенным ретровирусам, для которых характерно наличие ревертазы (обратной транскриптазы) — фермента, синтезирующего ДНК на матрице РНК. Присутствие ревертазы обеспечивает характерный обратный (ретро) поток информации. По своим биологическим и генетическим свойствам ВИЧ сходен с вирусом Висна, который вызывает хронические демиелинизирующие поражения нервной системы у овец (во многом напоминающие процесс при рассеянном склерозе у человека). Сходство вирусов этой группы заключается в том, что они нарушают иммунитет, способны к персистенции в организме, имеют длительный инкубационный период, обладают четким тропизмом к определенным группам клеток: макрофагам, лимфоцитам и клеткам ткани мозга, В настоящее время получены данные, свидетельствующие о высоком тропизме ВИЧ не только к клеткам иммунной системы, но и к нервной системе человека. Патогенез нейроСПИДа тесно связан с барьерной функцией мозга. Известно, что наряду с неспецифическим гематоэнцефалическим барьером имеется иммунный барьер мозга, функция которого близка к общей иммунной системе организма. Иммунный барьер мозга относительно изолирован от общей иммунной системы и в то же время тесно с ней связан. Вирус СПИДа (ВИЧ) поражает и разрушает не только клетки общей иммунной системы (Т-хелперы и макрофаги), но и нейроглиальные клетки мозга, выполняющие также и иммунные функции. Поэтому нейроСПИД можно рассматривать как истинное приобретенное инфекционное заболевание иммунной системы мозга. Необходимым условием для любой нейровирусной инфекции является связывание вирусной частицы с рецептором мембраны клетки. Для ВИЧ роль такого рецептора играет белок, называемый антигеном СД4. СД4 взаимодействует с белком оболочки ВИЧ, распределяющимся на внешней поверхности вирусной мембраны. Антиген СД4 в основном встречается на Т-хелперах, которые являются регуляторными клетками иммунной системы. Встроенный антиген СД4 обнаружен также у 40% моноцитов и 5% Влимфоцитов. Таким образом, в организме человека имеются следующие клетки, подверженные заражению ВИЧ, у которых на мембране присутствует антиген СД4: глиальные клетки и макрофаги мозга, макрофаги альвеол легких, хромофильные клетки кишечника, крови, семенной жидкости, отделяемого влагалища, лимфоциты, клетки Лангерганса кожи. Подвержены заражению ВИЧ также нейроглиальные клетки (астроциты олигодендроциты, микроглии), содержащие кодирующую белок РНК и способные синтезировать СД4. Для заражения ВИЧ достаточно очень малого количества рецетггоров СД4 на мембранах глиальных клеток. После прикрепления к рецепторам Сд4 мембраны нейроглиальной клетки ВИЧ или сливается с ней путем объединения мембран, или попадает в клетку мозга путем пиноцитоза. Далее ВИЧ освобождается от вирусной оболочки, и его РНК (под влиянием фермента, обратной трансферазы) становится матрицей для синтеза двухцепочечной ДНК, которая попадает в ядро клетки. Таким образом происходит внедрение вирусоспециф ДНК в хромосомы клетки хозяина. После интеграции с клеточным геномом ВИЧ может переходить в следующие клеточные генерации при каждом делении нейроглиальных клеток, которые, в отличие от нейронов мозга, обладают высокой митотической активностью. Установлено, что ВИЧ поражает исключичетельно нейроглиальньте клетки. В то же время нейроны мозга (на мембране которых Сд4-рецепторы отсутствуют) остаются интактными. После заражения ВИЧ некоторые клетки, особенно нейроглиальные, могут сохранять вирус в латентном состоянии. В этом случае в крови не удается обнаружить даже белки ВИЧ. Каким же образом ВИЧ попадает в мозг, и ликвор? Оказывается, антигены СД4 находятся также на мембранах эндотелиальных клеток, которые являются мишенями для ВИЧ-инфицированные эндотелиальные клетки капилляров могут приводить к нарушению гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и иммунного барьера мозга, что способствует проникновению ВИЧ через поврежденный ГЭБ непосредственно в мозг. Предполагается, что ВИЧ попадает сначала в макрофаги периферической крови, которые могут проходить через поврежденный ГЭБ и таким образом переносить ВИЧ в нейроглиальные клетки мозга. Заражение вирусом СПИДа происходит двумя путями: сексуальным и парентеральным. П а т о м о р ф о л о г и я . Морфологически прямое поражение ВИЧ мозга приводит к развитию подострого гигантоклеточного энцефалита с участками демиелинизации. В ткани мозга могут быть выявлены моноциты с большим количеством вируса, проникшие из периферической крови. Эти клетки могут сливаться, образуя гигантские многоядерные образования с огромным количеством вирусного материала, что и явилось причиной обозначения этого энцефалита как гигантоклеточного. В то же время характерным является несоответствие тяжести клинических проявлений и степени патоморфологических изменений. У многих больных с отчетливыми клиническими проявлениями ВИЧ-ассоциированной деменции патоморфоло-гически может выявляться только «побледнение» миелина и слабо выраженный центральный астроглиоз. 2. Клинические проявления НейроСПИД — это патология нервной системы, возникающая при инфицировании ВИЧ. В настоящее время вьделяют три основные формы ВИЧ-инфекции с поражением нервной системы. Первичный нейроСПИД обусловловленными с различными неврологическими синдромами, изолированным поражением иммунного барьера мозга без иммунного дефицита крови и без нарушения в крови соотношения Т-хелпер- Тсупрессоры. Вторичный нейроСПИД возникает вследствие активации «оппортунистических» инфекций на фоне иммунодефицита пери ерической крови и ликвора с резким нарушением соотношния Т-хелперы Т-супрессоры. 2.1. Первичный нейроСПИД При первичном нейроСПИДе поражаются непосредственно нейроглиальные клетки нервной ткани. Важной особенностью этой формы является выявление поражения мозга еще на ранних стадиях заболевания без развития иммунодефицита в крови и присоединения «оппортунистических инфекций». Часто наблюдаемые неврологические нарушения (при отсутствии иммунодефицита в периферической крови) связаны с первичным поражением ВИЧ автономной иммунной системы мозга. Об этом свидетельствуют данные аутопсии мозга, которая выявляет исключительное поражение нелимфоидных нейроглиальных клеток и лимфоидных клеток ликвора, исполняющих иммунные функции. Первичное поражение нервной системы при СПИДе характеризуется в основном диффузной и очаговой неврологической симптоматикой встречающейся при следующих формах нейроСПИда: 1) энцефалиты; 2) энцефалопатии; 3) менингоэнцефалиты; 4) миелиты. Наиболее часто неврологической манифестацией диффузного энцефалита и энцефалопатии при СПИДе является деменция, возникающая на ранних стадиях заболевания, обусловленная непосредственным поражением головного мозга вирусом (ВИЧ). Установлено, что причиной деменции является распространенное прогресси рующее поражение головного мозга в виде гигантоклеточного энцефадита и прогрессирующей диффузной многоочаговой лейкоэнцефалопатии (которая может быть не только ранним, но и единственным клиническим проявлением СПИДа). Наиболее ярким морфологическим признаком диффузного энцефалита является наличие гигантских многоядерных клеток. Именно в этих клетках иммунохимически и электронно-микроскопически идентифицирован ВИЧ. Отсутствие возбудителей других инфекций (в первую очередь токсоплазм) является еще одним доказательством того, что гигантские многоядерные клетки могут рассматриваться в качестве маркера локализации ВИЧ в головном мозге. Для многоочагового гигантоклеточного энцефалита характерно также наличие в мозге микроглиальных узелков, периваскулярных инфильтратов (состоящих преимущественно из микроглии), лимфо китов, моноцитов и макрофагов. Эти изменения локализуются пре имущественно в белом веществе полуiларий мозга (включая мозоли стое тело), подкорковых узлах, стволе. Для воспалительных очагов этой формы характерна демиелинизация с относительной сохранностью нейронов и аксонов. Морфологическим субстратом прогрессирующей диффузной лейкоэнцефалопатии является диффузная утрата миелина, пролиферация астроцитов и инфильтрация одно- и многоядерных макрофагов. Клинико-патоморфологические сопоставления (проведенные при вскрытии умерших от СПИДа) показали, что при наличии деменции характерные для подострого энцефалита патоморфологические изменения локализовались преимущественно в лобных и височных долях, гиппокампе, миндалевидном теле и в центральных отделах белого вещества полушарий мозга. Таким образом, проведенные исследования позволяют считать морфологическим субстратом прогрессирующей деменции при СПИДе поражение белого вещества полушарий (воспалительного и демиелинизирующего характера). Особый интерес представляет попытка определения метаболического субстрата деменции, развивающейся при СПИДе. Методом по позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) изучали скорость регионарного церебрального метаболизма глюкозы на разных стадиях СПИД-деменции. На ранней стадии отмечался гипометаболизм глюкозы в зрительном бугре и подкорковых образованиях, степень которого нара стала по мере прогрессирования деменции. В стадии выраженной деменции пониженный метаболизм глюкозы определялся в области коры мозга, особенно в височных долях. Изменения ЭЭГ на ранней стадии деменции могут отсутствовать, а на поздней стадии регистрируются диффузные изменения в виде замедления альфа- и тета-активности. 2.1.1. СПИД-деменция наблюдается у 75% больных. Однако если учитывать и легкие признаки снижения интеллекта, связанные со СПИДом, то истинная частота СПИДдеменции будет значительно выше. Для комплекса СПИД-деменции характерно сочетание нарушений познавательных и поведенческих функций с двигательными расстройствами. В начальной стадии заболевания больные предъявляют жалобы на сонливость, нарушение концентрации внимания, снижение памяти. Выявляются признаки диффузного поражения головного мозга в виде повышения сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, появления рефлексов орального автоматизма и хватательного рефлекса, небольшого замедления быстрых движений при пробах на диадохокинез. В дальнейшем появляется безразлвчие к своему состоя которое иногда протекает по типу реактивной депрессии.По мере прогрессирования болезни психические проявления нарастают более медленно, к ним присоединяются двигательные расстройства, мышечная слабость, атаксия, тремор, могут возникнуть судорожные припадки. Средняя продолжительность жизни больных с выраженной стадией деменции составляет около З месяцев. 2.1.2. Острый менингоэнцефалит — это наиболее острая, редко возникающая форма поражения ЦНС при СПИДе. Развитие ВИЧ-менингоэнцефалита совпадает или даже предшествует изменению серологических данных. В начале заболевания возможны психические расстройства в виде преходящих нарушений сознания, эпиприпадков. В ликворе определяются неспецифические воспалитель ные изменения. Неврологическая симптоматика может в течение несколько недель исчезнуть. В дальнейшем у больных, перенес острый менингоэнцефалит, возможно развитие хронической энцефалопатии. 2.1.3. Атипичный асептический менингит У больных СПИДом может иметь место атипичный асептический менингит, который также может возникнуть до развернутой клинической картины СПИДа: появляется головная боль, менингеальные симптомы. В ликворе определяется незначительный, но стойкий лимфоцитарный плеоцитоз, в некоторых случаях удается выделить вирус СПИДа. Неврологическая симптоматика, как правило, исчеза ет без лечения в течение 1—4 недель. Очаговая неврологическая симптоматика возникает при следующих формах: 1) очаговом микроглиальном энцефалите; 2) геморрагическом и ишемическом инсультах. Возникновение геморрагического и ишемического инсультов при нейроСПИде связано с поражением сосудов в результате возникновения ангиита или тромбоцитопении. Развитие очаговой симптоматики обусловлено тем сосудистым бассейном, где произошло повреждение. Клинические проявления острого нарушения мозгового кровообращения при СПИДе не имеют специфических особенностей и зависят от характера инсульта. Частота инсульта у лиц моложе 45 лет, инфицированных ВИЧ, в 40 раз выше, чем в общей популяции лиц того же возраста. Это необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики в случае инсульта неизвестного генеза у лиц молодого возраста, так как инсульт может быть одним из первых признаков СПИДа. Инфаркты мозга могут возникать вследствие периваскулярных воспалительных изменений с последующей ишемией мозга, а также быть следствием диссеминированного внутрисосудистого свертывания. На рушение мозгового кровообращения может быть обусловлено стенозом церебральных сосудов за счет отложения иммунных комплексов в их стенках. 2.1.4. Поражения спинного мозга и периферической нервной системы. Поражения спинного мозга могут возникать изолированно или сочетаться с патологией головного мозга (хроническая энцефаломиелопатия). Данная форма встречается в 20% случаев. Клинически поражения спинного мозга проявляются в виде нижнего парапареза спастического характера и сенсорной атаксии, иногда наблюдается нарушение функции тазовых органов. Патологический процесс в основном локализуется на уровне грудных сегментов. Течение вакуольной миелопатии прогрессирующее, неврологические проявления варьируют от легких нарушений походки до параллегии и расстройств функции тазовых органов. По данным электронейромиографии (ЭНМГ) выявляется замедление проводимости по спинному мозгу. При морфологическом исследовании наиболее часто выявляется вакуолизация белого вещества спинного мозга, преимущественно в области задних и боковых столбов. При световой и электронной микроскопии вакуоли представляют собой полости, окруженные миелином. Поражения периферической нервной системы могут быть в виде, хронической демиелинизирующей полиневропатии, сенсомоторной нейропатии, м мононейропатии. Периферическая нейропатия может возникнуть на любой стадии заболевания и встречается в 88% случаев. 2.1.5 Сенсорная полиневропатия является наиболее частой формой, связанной с ВИЧинфекцией, Больные предъявляют жалобы на боли и онемение в ногах, чувство ползания мурашек, прохождение электро-тока. Объективно наблюдается снижение коленных рефлексов, расстройство чувствительности. При проведении ЭНМГ вы- являлись нарушения аксональной проводимости, причем в большей Ч степени — по чувствительным волокнам. Это дало основание расценивать данную форму поражения периферической нервной системы как преимущественно сенсорную. На ранних стадиях ВИЧ-инфекция может возникнуть и сенсомоторная невропатия. Двигательные и чув ствительные расстройства могут быть первыми неврологическими проявлениями у больных СПИДом. Поражение белого вещества и периферических нервов при СПИДе обусловлено появлением аутоантител в нервной ткани и развитием демиелинизации. В спинно-мозговой жидкости обнаруживается антитела к периферическим нервам. При ВИЧ-инфекции может быть миопатия, для которой характерны боли и слабость в мышцах проксимальных отделов конечностей. Содержание креатинфосфокиназы в плазме крови повышено. При биопсии мышц определяется некроз мышечных волокон и воспали тельные инфильтраты. 2.2. Вторичный нейроСПИД Причиной поражения нервной системы вторичного характера является первичное угнетение функций общей иммунной системы организма, а также автономного иммунного барьера мозга, вследствие чего активизируются сопутствующие инфекции, находящиеся у здоровых лиц в латентном состоянии. В условиях развивающейся при СПИДе иммунодепрессии имеет место активация вирусной, бактериальной, грибковой и протозойной инфекции. Все это затрудняет прижизненную этиологическую диагностику, а также дифференциальную диагностику вторичных поражений нервной системы от первичного нейроСПИДа. 2.2.1. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) Наиболее часто встречается цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ), которая составляет 25% случаев поражения нервной системы при СПИДе и приводит к развитию подострого энцефалита, сочетающегося с ретинитом. В тяжелых случаях это приводит к слепоте. Диагноз облегчается при проведении биопсии головного мозга и обнаружении характерных морфологических изменений в виде подострого энцефалита с наличием микроглиальных узелков цитомегалических клеток с типичными внутриядерными включениями. Клиническая симптоматика ЦМВ-энцефалита сходна с проявлениями ВИЧэнцефалита. При КТ определяются расширение желудочков, атрофия коры, очаги пониженной плотности в белом ве ществе полушарий мозга. ЦМВ может быть причиной развития прогрессирующей полирадикулоневропатии с вовлечением в патологический процесс поясничных и крестцовых корешков. Клинически это проявляется парестезиями в крестцовой области. При морфологическом исследовании в этих корешках были обнаружены воспалительные инфильтраты, очаговый васкулит и некроз миелино вых оболочек. 2.2.2. Энцефалиты и радикулиты. Вирусы простого герпеса могут вызвать энцефалит или радикулит. В типичных случаях радикулита, вызванного вирусом, боли и парестезии появляются несколько дней раньше герпетических высыпаний. Локализация высыпаний обычно соответствует определенным дерматомам на туловище, лице или конечностях. Возможно также развитие миелорадикулитов и постгерпетической невралгии. Бактериальные инфекции нервной системы у больных СПИДом встречаются довольно редко. Клинически это проявляется менингитами или абсцессами мозга. Основанием для диагностики являются результаты серологичсских исследований и посева на определение бактериальной флоры в ликворе. Грибковое 2.2.3. поражение нервной системы проявляется менингитом и менингоэнцефалитом и встречается у больных СПИДом в 10% случаев. Грибковые менингиты и менингоэнцефалиты характеризуются головной болью, менингеальными симптомами и изменением ликвора Повышенное содержание белка и плеоцитоз. При биопсии нерва выявляется мононуклеарно-макрофагальная инфильтрация и демиелинизация. Среди проинфекций наиболее часто встречается ток Токсоплазмоз, который занимает важное место в структуре неврологических осложнений СПИДа. В условиях развивающейся иммунодепрессия происходит эндогенная реактивация токсоплазмы, которая в нормальных условиях может находиться в головном мозге в неак тквной инкапсулированной форме. Церебральный токсоплазмоз может проявляться менингитом, менингоэнцефалитом и объемным поражением мозга. 2.2.4. Церебралъного токсоплазмоза Неврологические проявления церебралъного токсоплазмоза характеризуются развитием разнообразных нарушений движений, чувствительности, полей зрения, а также расстройством речи, судорожными припадками, психическими расстройствами. Важное значение для диагностики церебрального токсоплазмоза имеет КТ, которая позволяет выявить многоочаговые поражения в различных отделах мозга (кора, подкорковые узлы). Эти очаги окружены зоной перифокального отека, отмечается смещение окружающих структур, могут быть выявлены признаки внутренней гидроцефалии. В спинно-мозговой жидкости обнаруживаются плеоцитоз и повышенное содержание белка. Окончательный прижизненный диагноз может быть поставлен посредством стереотаксической биопсии, осуществляемой под контролем КТ, а также на основании результатов соответствующих гистологических и иммуногистохимических исследований. 2.3. СПИД без клинических проявлений нейроСПИДа, однако, при наличии ВИЧ в нейроглиальных клетках и ликворе (в латентном состоянии и с высоким титром). 3. Диагностика В настоящее время диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется следующими возможными способами: 1) выявление специфических антигенов в крови; 2) выявление специфических иммуноглобулинов в крови (проводится с помощью иммуноферментного и радиоиммунного анализа либо с помощью иммуноблотинга); З) определение вирусного фермента — ревертазы (или обратной транскриптазы), который у ретровирусов высокоспецифичен и в норме у человека и животных не определяется; 4) выявление вирусной РНК (генома) или ДНК-копии (определяются с помощью генной гибридизации). Кроме этого, существуют еще и неспецифические методы, свидетельствующие об иммунодефиците. При первичном нейроСПИДе, особенно на ранних стадиях заболевания, наблюдаются характерные иммунологические изменения в ликворе при их отсутствии в периферической крови. В ликворе больных нейроСПИДом обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз (до 190 в 1 мкл) при резком снижении Т-хелперов (Т4). Инфицирование вирусом эндотелиальных клеток сопровождается нарушениями функций ГЭБ и иммунного барьера мозга. Установлено, что ВИЧ часто присутствует в ликворе в высоких титрах — более 100 инфицированных частиц (ИЧ) в 1 мл. В то же время у некоторых больных с ВИЧ-положительным ликвором инфицирование клеток крови не было обнаружено. Поэтому для диагностики нейроСПИДа необходимы иммунологические исследования ликвора в его клетках. С другой стороны, присутствие вируса в сыворотке не обязательно сопровождается наличием его в ликворе. Для диагностики и контроля лечения нейроСПИДа в настоящее время применяются такие методы, как КТ, МРТ, ПЭТ, ЭНМГ, ЭЭГ. 4. Лечение Поиск эффективных методов лечения СПИДа ведется в настоящее время весьма активно. Как известно, ретровирусы, к числу которых принадлежит ВИЧ, ускользают от воздействия лекарственных средств. В случае заражения ВИЧ эта проблема стоит особенно остро, поскольку вирус способен заражать нейроглиальные клетки мозга, которые находятся под защитой гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). А, как известно, ГЭБ является непреодолимым препятствием для многих лекарственных веществ. Однако в настоящее время получено несколько препаратов, подавляющих репликацию ВИЧ. Один из них, азидот при меняется при лечении нейроСПИда. Данный препарат является ин гибитором обратной транскриптазы, препятствующей репликации ВИЧ. Азк проникает через ГЭБ в дозе 5 мг/кг при внутривенном введении и 10 мг/кг при пероральном введении, что обеспечивает адекватную концентрацию его в головном мозге. Воздействуя на вирус ВИЧ, противовирусные препараты могут стать эффективным средством предупреждения иммунодефицита, что будет способствовать снижению вероятности возникновения «оппортунистических» инфекций. Наряду со специфическими вирусными препаратами применяется симптоматическая терапия, включающая иммуномодуляторы и иммуностимуляторы, а также трансплантация костного мозга. Наиболее распространенным препаратом, обладающим иммуномоделирующим, преимуществе хелперным действием, явяется Т-активин (который получают из тимуса телят). Данный препарат представляет собой Комплекс пептидов и вводится по 1 мл подкожно 1 раз в день. При присоединении «оппортунистических» инфекций назначают препараты, действующие на вирусьи герпеса, Цитомегаловирусы на грибы рода Кандида, критптококки, микобактерии туберкулеза, бледную спирохету, токсоплазмоз. В настоящее время создание вакцины против СПИДа является проблемной задачей для вирусологов и иммунологов, однако пока эта задача еще не решена. Помимо борьбы с непосредственно ретровирусом, проводится специфическое лечение того или иного инфекционного заболевания, развивающегося на фоне иммунодефицита. Активно используются комбинации иммуномодуляторов и противовирусных препаратов. Например, рекомбинантный альфа-интерферон (дозы от 3 000 000 до 54 000 000 ME) самостоятельно или в комбинации с ретровиром или винбластином используют при лечении саркомы Капоши. Среди противовирусных средств для лечения оппортунистических вирусных инфекций наиболее эффективным считается ацикловир — аналог пуринового нуклеозида, который после превращения в организме человека в трифосфат ацикловира ин-гибирует биосинтез ДНК вируса. Вирусная форма фермента тимидинкина-зы (точка приложения ацикловира) связывается с препаратом в 1 000 000 раз быстрее, чем фермент человека. Чаще используют внутривенные введения: по 5—10 мг/кг через 8 ч 5—10 дней в зависимости от тяжести поражения. Побочные эффекты достаточно выражены, особенно опасна кристал-лурия, наблюдаемая чаще при внутривенном введении, поэтому препарат вводят медленно в течение часа на фоне обильного питья, что следует учитывать при лечении энцефалитов с отеком мозга. Реже используется вида-рабин — аналог пуринового нуклеозида, который ингибирует ДНК-поли-меразу, т.е. этот препарат также эффективен только против ДНК-содержа-щих вирусов. Используется преимущественно внутривенный способ введения в течение 12 ч. При использовании видарабина возможны следующие побочные галлюцинации и реакции: паркинсоноподобный дезориентация, при увеличении тремор, дозы атаксия, возможна миоклонии, панцито-пения. Противовирусные препараты в тяжелых случаях сочетают с плазма-ферезом. В некоторых случаях эффективно сочетание противовирусных препаратов с интерферонами. При грибковых инфекциях, в частности криптококковых менингитах и гистоплазмозе, чаще используют амфотерицин В. Этот полиеновый антибиотик связывается со специфическим белком мембраны оболочки грибов и простейших, деформируя ее, что приводит к выходу калия и ферментов и соответственно гибели клетки. Чаще используют внутривенно по 0,1 мг в 1 мл 5 % раствора глюкозы, может быть эффективным эндолюмбальное введение. Препарат высокотоксичен, наиболее опасно нарушение функции почек. Поэтому использовать его рекомендуют только при полной уверенности в серологически подтвержденном диагнозе. При токсоплазмозе ЦНС используют сочетание хлоридина (пиримета-мина) и сульфаниламидов короткого действия (сульфазин, сульфадиазин, сульфадимезин). Эти препараты влияют на обмен фолиевой кислоты, оказывая совместное бактерицидное действие. При туберкулезных поражениях используются обычные дозировки противотуберкулезных препаратов. Предпочтение отдается хорошо проникающему через ГЭБ изониазиду (300 мг в день per os), реже используют рифампицин (600 мг в день per os) и стрептомицин (0,75 г внутримышечно 6 раз в день). Лимфома ЦНС поддается агрессивной радиационной терапии, без которой смерть больного может наступить в течение 2 нед. Медикаментозное лечение больных ней-роСПИДом должно сочетаться с полноценным питанием для поддержания массы тела, вопросы питания должны быть рассмотрены уже при обнаружении позитивной реакции на ВИЧ. Некоторые виды диет с низким содержанием белка могут быть опасны для таких больных, так как подавляется гуморальный иммунитет. 5. Профилактика СПИДа Огромное значение в профилактике СПИДа принадлежит информации населения об этом опасном заболевании о путях заражения, о мерах предохранения об исследовании на В для предупреждения заражения ВИЧ-инфекцией необходимо помнить о ее существовании и соблюдать следующие меры предосторожности 1. Наибольшую опасность распространения инфекции представляют все ткани и жидкости организма, особенно кровь и слюна, а также зкскреторные и секреторные вьделения больного. 2. Наиболее высока вероятность проникновения ВИЧ-инфекции через поврежденную кожу и слизистые оболочки. В связи с этим необходимо тщательно избегать повреждений кожных покровов острыми инструментами, а также контакта кожных покровов с биологическим материалом от больного СПИДом. З. Работа с биологическим материалом, а также все манипуляции с больными проводятся в резиновых перчатках и специальной одежде. Кроме того, необходимо соблюдать другие меры предосторожности, предусмотренные при работе с больными вирусным гепатитом В. 4. Обязательно тщательное мытье рук после снятия перчаток и специальной одежды перед тем, как покинуть помещение, где проводится работа с потенциально инфицированным больным. 5. Образцы крови и другие биологические материалы, взятые для исследования, должны быть помечены с целью специального предупреждения «Осторожно — СПИД!» 6. Использованные иглы и другой медицинский инструментарий обязательно должны подвергаться предварительной дезинфекции на месте. 7. Врач, осмотревший больного, подозрительного на наличие СПИДа, должен обеспечить предотвращение распространения возможной инфекции и госпитализировать больного в срочном порядке в отдельную палату, обеспеченную индивидуальными предметами гигиены. 8. Палаты для больных СПИДом должны быть специально оборудованы так, чтобы ограничить распространение инфекции, а также соответствовать требованиям, которые предъявляются для больных с измененным поведением при инфекционных заболеваниях ЦНС. 9. При лечении больных СПИдом необходимо применять инструментарий для парентерального введения жидкости и других медицинских манипуляций только одноразового пользования. 10. При загрязнении предметов обихода, постельных принадлежностей, спецодежды персонала и объектов окружающей среды (пол в палате, стены и т. д.) необходимо провести обработку дезинфицирующими средствами (5,25% раствор гипосульфата натрия). 11. При обследовании всех больных, находившихся в клинике, студенты при изучении болевой чувствительности должны использовать иглы, хранящиеся в спирте. Появляющуюся на поверхности кожи в месте укола кровь необходимо удалять тампоном, смоченным спиртом. 12. При проведении спинно-мозговой пункции необходимо пользоваться перчатками. Таким образом, в настоящее время проблема СПИДа является не только медико- но и социальной. В связи с неспецифичностью клинических проявлений нейро-СПИда диагностика его крайне сложна и требует от врача бдительности и настороженности в отношении этой патологии нервной системы.
