9 сем мет 2 СОПР студ
advertisement
ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ УТВЕРЖДАЮ Зав. Кафедрой Фирсова И.В. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА №2 ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «СТОМАТОЛОГИЯ» РАЗДЕЛ «ГЕРОНТОСТОМАТОЛОГИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СОПР» 5 КУРС (9 СЕМЕСТР) (ДЛЯ СТУДЕНТОВ) ТЕМА: Проявление специфических инфекций (сифилис, туберкулез) в полости рта. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика. ЦЕЛЬ: • Научиться диагностировать, проводить дифференциальный диагноз при работе с пациентами с данным заболеванием. Воспитательная цель: рассмотреть деонтологические аспекты приема у стоматолога больных с данными заболеваниями. Формируемые общекультурные компетенции (ОК): способность и готовность анализировать социально значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1); способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8). Формируемые профессиональные компетенции (ПК): способность и готовность к проведению стоматологических профессиональных процедур (ПК-18); способность и готовность поставить диагноз с учетом Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ) (ПК23); способность и готовность к проведению диагностики типичных стоматологических заболеваний твердых и мягких тканей полости рта, зубочелюстно-лицевых аномалий у пациентов всех возрастов (ПК-24); способность и готовность анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств при лечении различных заболеваний, в том числе стоматологических (ПК-28); способность и готовность к проведению лечения типичных заболеваний слизистой оболочки рта у пациентов различного возраста (ПК-33); ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ; МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: наборы стоматологических лотков с инструментами для приема больных и работы на фантомах; стоматологические пломбировочные материалы; расходные материалы; видеофильмы, тематические больные, тесты, ситуационные задачи; наборы рентгенограмм; презентации для мультимедиапроектора. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная база кафедры терапевтической стоматологии. ЛИТЕРАТУРА: Основная литература: 1. Терапевтическая стоматология: учебник /Под редакцией проф. Е.В. Боровского. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2011. - 798 с. 2. Терапевтическая стоматология: учебник /Барер Г.М., Волков Е., Гемонов В.В. и др. Часть 3. Заболевания СОПР. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 254 с. 3. Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс]: учебник /Г. М. Барер и др. - 2-е изд., доп. и перераб. Часть 3. Заболевания СОПР. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 254 с. Режим доступа: http://www.studmedlib.ru Дополнительная литература 1. Дезинфекция и стерилизация в стоматологии: учебное пособие /Фирсова И.В., Марымова Е.Б., Македонова Ю.А., Старикова И.В. - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2014. - 72 с. 2. Местное обезболивание в стоматологии : учеб. пособие для студентов вузов / [Базикян Э. А. и др.]; под ред. Э. А. Базикяна. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 144 с. : ил. Режим доступа: http//studmedlib.ru 3. Особенности дезинфекции и стерилизации в стоматологии : учеб. пособие / под ред. Э. А. Базикяна. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 112 с. : ил. - Режим доступа: http//studmedlib.ru 4. Стоматология. Запись и ведение истории болезни: руководство / Под ред. В. В. Афанасьева, О. О. Янушевича. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 160 с 5. Диагностика заболеваний слизистой оболочки полости рта: учеб.-метод. пособие /В.Ф. Михальченко, Т.Н. Радышевская, Н.Ф. Алешина, А.Г. Петрухин. - Волгоград , 2003. - 32 с. 6. Клинические ситуации с иллюстрациями для итоговой государственной аттестации выпускников медицинских вузов Российской Федерации. Стоматология. Учебнометодическое пособие. – М., 2008, - 221с. 7. Стоматология [Электронный ресурс]. Запись и ведение истории болезни [Электронный ресурс]: учеб. пособие /под ред. В.В. Афанасьева, О.О. Янушевича. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 157 c. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru 8. Стоматология. Запись и ведение истории болезни. /Под ред. В.В. Афанасьева, О.О. Янушевича. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 157 с. 9. Стоматология [Электронный ресурс]: учебник для вузов /Под ред. Н.Н. Бажанова, - 7е издание., перераб. и доп., - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 416 с. - Режим доступа: http//www. studmedlib.ru 10. Стоматология [Электронный ресурс]: учебник для медицинских вузов и последипломной подготовки специалистов / под ред. В. А. Козлова. 2-е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2011. - 487 с. - Режим доступа: http//www. studmedlib.ru 11. Терапевтическая стоматология: национальное руководство /под редакцией проф. Л.А. Дмитриевой, проф. Ю.М. Максимовского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 912с. 12. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060105 (040400) «Стоматология». В 2х частях. /Под редакцией проф.Г.М. Барера – М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2006. - 368 с. ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ: 1. Возбудители сифилиса и туберкулеза. 2. Особенности их клинического течения. 3. Клинические периоды течения сифилиса и туберкулеза. 4. Особенности проявления в полости рта. 5. Роль цитологического метода в диагностике заболеваний. 6. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика. 7. План лечения больных сифилисом и туберкулезом. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ: 1. Элементы поражения в полости рта при сифилисе( А50-А52) и туберкулезе. 2. Меры защиты врача - стоматолога. 3. Клиника и дифференциальная диагностика заболеваний слизистой оболочки полости рта (сифилис ( А50-А52), туберкулез). 4. Лечение и профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта (сифилис ( А50-А52), туберкулез). МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ Сифилис( А50- А52). Сифилис (люэс) — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передающееся преимущественно половым путём и характеризующееся периодичностью течения. КОД ПО МКБ-10 А50 Врождённый сифилис. А51 Ранний сифилис. А52 Поздний сифилис. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Эта болезнь, известная с древних времён, приобретает особое значение в настоящее время в связи с широким распространением этого заболевания в России. В 1997 г. заболеваемость составила 277,3 случая на 100 тыс. населения, в 2003 г. -95,3 случая на 100 тыс. населения. Сифилисом может заразиться любой человек в любом возрасте независимо от пола. Наибольший пик заболеваемости приходится на возрастную группу от 20 до 29 лет — возраст максимальной сексуальной активности. КЛАССИФИКАЦИЯ 1. Сифилис первичный. 2. Сифилис вторичный. • Сифилис скрытый ранний (до 2 лет от момента инфицирования). • Сифилис скрытый поздний (от 2 лет и более с момента инфицирования). 3. Сифилис третичный. • Сифилис врождённый. • Сифилис висцеральный. • Сифилис нервной системы (нейросифилис). ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Возбудитель сифилиса — трепонема, открытая в 1905 г. учёными Ф. Шаудином и Э. Гофманом, названная ими бледной трепонемой (Treponema pallidum) за её свойство плохо окрашиваться различными красителями. Трепонема — это спиралевидная бактерия (8-12 завитков) длиной до 14 мкм. Живой возбудитель при микроскопии в тёмном поле светится нежно-серебристой спиралью с плавными разносторонними движениями. Трепонема может существовать и претерпевать трансформацию. Форму цисты или L форму приобретает при неблагоприятных условиях выживания. Для латентного и позднего периода сифилиса характерно появление инцистированных и Lтрансформированных видов бледной трепонемы, отличающихся снижением метаболизма и устойчивостью к неблагоприятным воздействиям. Активизация болезни при рецидивах сифилиса характеризуется возвращением трепонем в спиралевидную форму. При этом нарастают выраженность симптомов и тяжесть поражения. Различают: приобретённый сифилис при заражении половым (до 95% случаев), бытовым трансфузионным (от донора) путём; возможен профессиональный путь в результате ражения медицинского персонала при осмотрах, лечении или при патологоанатомическом исследовании больных сифилисом; врождённый сифилис, развивающийся при внутриутробном заражении плода от больной матери. ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО СИФИЛИСА Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов Опрос жалобы Отсутствуют; возможны жалобы на «язву» в полости рта, чувство дискомфорта во время еды и при разговоре Субъективные ощущения отсутствуют или выражены слабо в связи с безболезненностью твердого шанкра Анамнез пол возраст перенесенные и сопутствующие заболевания Развитие настоящего заболевания длительность заболевания эффективность проведенного лечения Болеют как мужчины, так и женщины Чаще в молодом возрасте Соматическая патология отягощает течение сифилиса и снижает иммунитет Соматическая патология снижает общий иммунитет, сифилис может протекать в более тяжелой форме Первичный период сифилиса начинается через 3—4 нед после заражения с возникновения на месте заражения твердого шанкра и длится 5—7 нед. Лечение не проводилось или было малоэффективным Не был установлен диагноз Осмотр внешний осмотр регионарные лимфатические узлы В регионарных лимфатических узлах происходит бурное размножение бледной трепонемы Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки Без особенностей Спустя 5—7 дней после появления твердого шанкра увеличиваются чаще подподбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы (бубон или регионарный склераденит), что является вторичным симптомом первичного сифилиса. При пальпации регионарные лимфатические узлы увеличены, безболезненны, плотноэластичной консистенции, подвижны На месте внедрения бледной трепонемы на слизистой оболочке рта мясо-красного цвета эрозия, реже язва округлой или овальной формы размером от 3 мм (карликовые шанкры) до 1,5 см с инфильтратом в основании, несколько приподнятыми краями, безболезненная при пальпации. Иногда эрозии покрыты серовато-белым налетом. При присоединении вторичной Инфекции эрозия углубляется, образуя язву, покрытую грязно-серым некротическим налетом Атипичная локализация твердого шанкра Атипичная локализация твердого шанкра встречается в углах рта, на десне, переходных складках, языке, миндалинах углы рта и переходные складки Твердый шанкр имеет вид трещины, при растяжении которой определяется характерная эрозия овальной формы с плотным инфильтратом в основании. В углу рта твердый шанкр может выглядеть как заеда Развитие твердого шанкра начинается с ограниченной гиперемии, на фоне которой возникает углубление, а затем некроз с образованием эрозии. Гистологически твердый шанкр представляет собой мощный воспалительный инфильтрат в соединительнотканном слое, состоящий из лимфоцитов и плазматических клеток. Значительная пролиферация эндотелия вплоть до облитерации сосудов Тоже десна Твердый шанкр имеет вид ярко-красной гладкой эрозии, которая в виде полулуния окружает 1—2 зуба. Язвенная форма твердого шанкра на десне не имеет никаких типичных для сифилиса черт. Диагностику облегчают регионарный лимфаденит и бледная трепонема на поверхности эрозии или язвы Тоже язык Твердый шанкр чаще бывает одиночным, обычно в средней трети языка. У лиц со складчатым языком, помимо эрозивной и язвенной форм, шанкр в складках языка имеет щелевидную форму. На спинке языка из-за значительного инфильтрата в основании шанкр резко выступает над окружающей тканью и имеет форму блюдца, перевернутого вверх дном, поверхность которого ярко гиперемирована. При пальпации безболезненный. Воспаление вокруг шанкра отсутствует Тоже миндалины При язвенной форме шанкра миндалины увеличены, уплотнены с одной стороны. На гиперемированном фоне наблюдается мясо-красная язва с блюдцеобразными ровными краями. Глотание болезненно. При ангиноподобном шанкре эрозии или язвы нет. Имеется одностороннее увеличение миндалины, которая приобретает медно-красный цвет, безболезненная, плотная, чем и отличается от банальной ангины. Общее состояние больного не нарушено, температура тела нормальная Тоже ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО СИФИЛИСА Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки Простой герпес Эрозии на губе, иногда с инфильтративным уплотнением в основании Появлению эрозии предшествует высыпание пузырьков, которые быстро лопаются, образуя эрозии с фестончатыми краями, склонные к быстрой эпителизации, что нехарактерно для твердого шанкра. Перед высыпаниями больной ощущает зуд и жжение губы, а образовавшиеся эрозии слабо болезненны. Простой герпес часто рецидивирует, чего не бывает при первичном сифилисе. При цитологическом исследовании в первые 2—3 дня высыпаний при герпесе обнаруживаются гигантские многоядерные клетки. При бактериоскопическом исследовании налета с поверхности шанкра обнаруживается бледная трепонема, чего никогда не бывает при герпесе Шанкриформная пиодермия Эрозия или язва на губе или слизистой оболочке рта, плотная в основании, безболезненная при пальпации, сопровождающаяся увеличением регионарных лимфатических узлов по типу склераденита Эрозия или язва при шанкриформной пиодермии окружена воспалительным ободком, достатачно быстро эпителизируется. На ее поверхности образуется гнойное отделяемое. Диагноз подтверждает бактериоскопическое исследование налета на бледную трепонему, которая при пиодермии не обнаруживается Хронический рецидивирующий афтозный стоматит Эрозия округлой или овальной формы на слизистой оболочке губы, языка, щек При хроническом рецидивирующем афтозном стоматите эрозия окружена гиперемированным венчиком, покрыта фибринозным налетом, болезненна при разговоре и приеме пищи, обычно эпителизируется в течение 10—12 дней, что нехарактерно для твердого шанкра при сифилисе. Иммунологические реакции на бактериальный антиген положительные Травматическая эрозия или язва Эрозия или язва на слизистой оболочке рта В основании травматической эрозии или язвы нет характерного для сифилиса уплотнения. После устранения травмы такая эрозия обычно быстро разрешается. В соскобе с поверхности травматической эрозии не обнаруживается бледная трепонема Раковая язва Длительно существующая язва, безболезненная, плотная в основании. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, плотные, безболезненные при пальпации Раковая язва располагается глубже, чем твердый шанкр. Она имеет плотные дно и края, которые становятся неровными. Дно бугристое, легко кровоточит. Раковая язва чаще встречается у пожилых, а твердый шанкр — у молодых. При цитологическом исследовании соскоба с поверхности раковой язвы обнаруживаются раковые клетки. При бактериоскопическом исследовании налета с поверхности шанкра определяется бледная трепонема Туберкулезная язва Длительно существующая язва на слизистой оболочке рта Туберкулезная язва в отличие от твердого шанкра болезненная, имеет неровные, подрытые края, вокруг которых видны желтые точки — зерна Треля. В соскобе возможно обнаружение микобактерий. В анамнезе туберкулез в активной форме Эрозии и язвы, возникающие при плоском лишае, лейкоплакии, красной волчанке Длительно существующие эрозии или язвы на слизистой оболочке рта Эрозии или язвы при плоском лишае, лейкоплакии, красной волчанке не имеют уплотнения в основании. Они располагаются на характерно измененной для каждого заболевания слизистой оболочке. При лабораторном исследовании налета с поверхности язвы не обнаруживаются бледные трепонемы ДИАГНОСТИКА ВТОРИЧНОГО СИФИЛИСА Порядок обследования Выявленные симптомы Опрос жалобы Отсутствуют Безболезненные пятна на слизистой оболочке рта Неприятные ощущения и болезненность при глотании Болевые ощущения при разговоре и приеме пищи Осиплость голоса (сифилитическая дисфония) Анамнез Аналогично первичному периоду сифилиса Патогенетическое обоснование симптомов Высыпания при вторичном сифилисе в основном не вызывают повреждения тканей и не сопровождаются субъективными ощущениями Розеолы и папулы в полости рта придают слизистой оболочке пятнистый вид Сифилитическая эритематозная ангина При эрозировании папул в несанированной полости рта при присоединении вторичной инфекции и хронической травме возникают болевые ощущения Папулезные сифилиды нередко распространяются на гортань, вызывая осиплость голоса Развитие настоящего заболевания длительность заболевания Начинается через 6—7 нед. после появления твердого шанкра, когда при симптомах первичного сифилиса (твердый шанкр, склераденит, полиаденит) появляется обильная розеолезно-папулез-ная сыпь. Вторичный сифилис длится 2—4 года и сопровождается положительными серологическими реакциями. Вторичный сифилис имеет волнообразное течение со сменой активных и скрытых (бессимптомных) периодов. Продолжительность каждого из них индивидуальна, в среднем 1,5—2 мес. Нарастает напряженность инфекционного иммунитета. Образовавшийся в начале болезни гуморальный иммунитет постепенно ослабевает, а клеточный иммунитет нарастает, в результате чего постепенно меняется клиническая картина заболевания Эффективность проведенного лечения Осмотр внешний осмотр Лечение не проводилось или было малоэффективным Возможны розеолезная и папулезная сыпь (ладони, подошвы, туловище и др.), пустулезная сыпь (кожа лица, туловища и др.), пигментные сифилиды — сифилитическая лейкодермия (на боковых и особенно на задней поверхности шеи) и сифилитическое облысение (диффузное и мелкоочаговое) — гнездная плешивость Диагноз не был установлен вовремя Клиническая картина заболевания изменяется в результате ослабления гуморального и нарастания клеточного иммунитета Регионарные лимфатические узлы В начале вторичного периода сифилиса (сифилис вторичный свежий) сохраняются склераденит и полиаденит. В последующем, во время скрытого периода сифилиса и его рецидивов лимфатические узлы приходят в норму и могут не пальпироваться Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки рта сифилис вторичный свежий скрытый период вторичный рецидивный сифилис Большое количество розеолезно-папулезных высыпаний, остатки твердого шанкра в полости рта Полное отсутствие клинических проявлений. Диагноз в этот период может быть поставлен только при помощи серологических реакций Немногочисленные группирующиеся в кольца, дуги папулы и розеолы на дужках, мягком небе, язычке, миндалинах, языке по линии смыкания зубов, десне и др. В этот период высыпания во рту могут быть единственным клиническим проявлением болезни Особенности клинических проявлений на слизистой оболочке рта Происходит генерализация инфекции пятнистый сифилид Локализуется чаще всего на дужках, мягком небе, языке и миндалинах симметрично, образуется в результате розеолезных высыпаний в этой области. Красные, резко отграниченные пятна, сливающиеся в эритему, которую называют эритематозной ангиной. Пораженная область имеет застойнокрасный цвет, иногда с медным оттенком, и четкие границы. Иногда больные жалуются на неприятные ощущения и болезненность при глотании При эритематозной ангине определяется незначительный воспалительный периваскулярный инфильтрат в сосочковом слое, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов. Сосуды расширены, отмечается гиперплазия эндотелия папулезный сифилид Самая частая форма поражения полости рта при сифилисе. Обычно локализуется на миндалинах, дужках, мягком небе, языке, слизистой оболочке щек (особенно по линии смыкания зубов), губе, десне. Сначала папула имеет вид резко отграниченного темно-красного очага поражения диаметром 1—2 см с небольшим инфильтратом в основании. Со временем папула становится плотным, круглым безболезненным элементом размером 3—10 мм, сероватобелого цвета, резко отграниченным от окружающей слизистой оболочки гиперемированным и инфильтрированным венчиком. Папула может быть плоской или значительно возвышаться над уровнем слизистой оболочки. При поскабливании поверхности таких папул мацерированный эпителий удаляется, обнажая мясо-красную эрозию, в отделяемом которой обнаруживается бледная трепонема. Часто папулы на слизистой оболочке полости рта находятся на различных стадиях развития (ложный полиморфизм). Иногда папулы изъязвляются, и тогда появляется значительная болезненность Сифилитическая заеда образуется при локализации папул в углах рта. В основании таких папул плотный специфический инфильтрат. Кожа и слизистая оболочка углов рта растягиваются, образуя глубокие, болезненные, кровоточащие, покрытые корками трещины. Нитевидные и грибковые сосочки языка атрофируются, образуя гладкие поверхности Папулы на спинке языка имеют вид больших кольцеобразных дисков. Возникают как бы отполированные овальные гладкие блестящие поверхности чуть ниже уровня слизистой оболочки — «лоснящиеся папулы» (симптом «скошенного луга») Сифилитическая папула обусловлена воспалительным инфильтратом из плазматических клеток, лимфоцитов и гистиоцитов, располагающихся диффузно под эпителием вслое собственно слизистой оболочки. Сосуды расширены, их эндотелий гиперплазирован Нитевидные и грибовидные сосочки языка атрофируются, образуя гладкие поверхности пустулезные (язвенные) сифилиды Встречаются в полости рта крайне редко, обычно у ослабленных больных. Инфильтрат, переходящий в болезненную язву с некротическим налетом. Сопровождается лихорадкой Осмотр зубных рядов Полость рта санирована Несанированная полость рта, неудовлетворительное гигиеническое состояние осложняют течение сифилиса Дополнительные методы исследования бактериоскопическое исследование Хроническая механическая травма, недостаточный уход за полостью рта приводят к присоединению вторичной инфекции и эрозированию папул — появляется значительная болезненность Обнаружение бледной трепонемы Взятие тканевой жидкости с поверхности папул серологическое исследование Во вторичном периоде сифилиса в крови находится большое количество антител к бледной трепонеме Серологические реакции на сифилис положительные в различные периоды вторичного сифилиса ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВТОРИЧНОГО СИФИЛИСА Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки Катаральная ангина Гиперемия миндалин В отличие от эритематозной сифилитической ангины, при катаральной ангине имеются выраженная боль при глотании, повышение температуры тела. Миндалины отечны, ярко-красного цвета. Серологические реакции на сифилис при катаральной ангине отрицательные Высыпания при медикаментозной аллергии Яркая гиперемия миндалин Лекарственный фиксированный аллергический стоматит отличает от эритематозной сифилитической ангины обширность поражения (не только дужки, миндалины, но и щеки, язык и др.). Высыпания сопровождаются жжением слизистой оболочки рта, ее отеком. При лекарственной аллергии образуются пузыри, впоследствии оставляющие болезненные эрозии. Часто нарушено общее состояние. После прекращения приема вызвавшего аллергию медикамента элементы поражения исчезают. Серологические реакции на сифилис отрицательные Лейкоплакия, плоский лишай, красная волчанка Серовато-белые очаги поражения на слизистой оболочке рта Белесоватый налет с поверхности сифилитической папулы снимается при поскабливании. Белесоватый цвет очагов поражения при лейкоплакии, плоском лишае, красной волчанке обусловлен гиперкератозом, который соскоблить невозможно. В основе этих очагов нет инфильтрации, они не окружены воспалительным венчиком, не локализуются на миндалинах и мягком небе, имеют более длительное хроническое течение. Серологические реакции на сифилис при этих заболеваниях отрицательные Многоформная экссудативная эритема Эрозии на слизистой оболочке рта В отличие от эрозированных сифилитических папул, многоформная экссудативная эритема имеет острое начало, отмечаются изменение общего состояния, сезонность поражения, полиморфизм высыпаний (обязательно пузырь). Все высыпания расположены на фоне разлитой гиперемии. Образуются болезненные эрозии без инфильтрации в основании. На поверхности этих эрозий бледная трепонема не обнаруживается. Серологические реакции на сифилис при многоформной экссудативной эритеме отрицательные Вульгарная пузырчатка Эрозии на слизистой оболочке рта Эрозии при вульгарной пузырчатке предшествует образование внутриэпителиального пузыря. В основании такой эрозии нет инфильтрата, что отличает ее от эрозированных сифилитических папул. Симптом Никольского при вульгарной пузырчатке положительный, на поверхности эрозии при вульгарной пузырчатке обнаруживают акантолитические клетки, а при сифилисе — бледную трепонему. При вульгарной пузырчатке только кортикостероидная терапия приводит к ремиссии Хронический герпетический стоматит Эрозии на слизистой оболочке рта Появлению эрозии предшествует высыпание пузырьков, которые быстро лопаются, образуя полициклические эрозии без инфильтрации в основании, склонные к быстрой эпителизации, что нехарактерно для эрозированных сифилитических папул. Серологические реакции на сифилис при простом герпесе отрицательные, бледная трепонема на поверхности эрозий не обнаруживается Хронический рецидивирующий афтозный стоматит Эрозии округлой или овальной формы, окруженные гиперемированным венчиком, покрытые белесоватым налетом Эрозия при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите болезненная, без инфильтрата в основании обычно эпителизируется в течение 10—12 дней. Положительные иммунологические реакции на бактериальный антиген подтверждают этиологическое значение бактериальной аллергии. Серологические реакции на сифилис отрицательные Десквамативный глоссит Безболезненные, гладкие, блестящие участки округлых очертаний на спинке языка Десквамативный глоссит отличается от сифилитического поражения ярко-красным цветом участков десквамации, окруженных белой каймой, отсутствием уплотнения в основании, частой миграцией рисунка, стойким хроническим течением, отрицательными серологическими реакциями на сифилис Острый псевдомембранозный кандидоз Серо-белый налет, снимающийся при поскабливании При остром псевдомембранозном кандидозе, в отличие от сифилитических папул, после удаления налета обнажается бархатистая неэрозированная поверхность без уплотнения в основании. В соскобе определяются почкующиеся формы бластоспор и нити мицелия гриба Candida. Серологические реакции на сифилис отрицательные Дрожжевая заеда Трещины в углу рта, покрытые серовато-белым налетом, который удаляется при поскабливании. Болезненность при открывании рта, разговоре Дрожжевая заеда чаще встречается у пожилых людей, пользующихся съемными протезами. В основании такой заеды отсутствует уплотнение. Диагноз подтверждается определением в соскобе большого количества элементов гриба Candida, их обильного почкования, нитей мицелия или псевдомицелия. Серологические реакции на сифилис отрицательные Стрептококковая заеда Болезненная кровоточащая эрозия в углу рта, покрытая коркой Наблюдается преимущественно у детей. Очаги поражения более обширные, распространяются за пределы кожной складки, часто появляются на губах, коже подбородка. Течение процесса более активное, обильная экссудация, образование толстых желтых корок. Плотного инфильтрата в основании нет. В отделяемом с эрозии бледная трепонема не обнаруживается, серологические реакции на сифилис отрицательные ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов Опрос жалобы Отсутствуют. Безболезненные или малоболезненные язвы на слизистой оболочке рта, осиплость голоса, постоянная ноющая боль в слизистой оболочке рта, усиливающаяся при приеме пищи, нарушение речи, гнусавость, насморк с гнойным и сукровичным отделяемым Клиническая картина зависит от локализации гуммозного сифилида, который может возникнуть в любом месте слизистой оболочки рта. Гуммозный сифилид — воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических, эпителиоидных и гигантских клеток. В центральной части инфильтрата имеются очаги некроза. Стенки сосудов в области гуммы инфильтрированы, эндотелий в состоянии пролиферации. Инфильтрат располагается в подслизистом слое. В процесс могут вовлекаться внутренние органы, нервная система, костная ткань Анамнез развитие настоящего заболевания длительность заболевания Аналогично первичному и вторичному периодам сифилиса Возникает через 2—10 лет и более после инфицирования. Исчисляется годами Нарастают реактивность организма, его чувствительность к бледной трепонеме. Третичный сифилис имеет волнообразное течение Эффективность проведенного лечения Лечение не проводилось или было неэффективным Осмотр внешний осмотр регионарные лимфатические узлы Возможен седловидный нос Могут не изменяться или быть слегка увеличенными, подвижными, безболезненными Гуммозное поражение слизистой оболочки носа распространяется на костную ткань носовой перегородки, вызывая ее некроз и секвестрацию Осмотр полости рта осмотр слизистой оболочки рта гуммозный сифилид особенности клинических проявлений в полости рта На слизистой оболочке безболезненные узлы плотной консистенции с гладкой поверхностью. Слизистая оболочка в области очага поражения умеренно воспалена, имеет застойно-красную, резко ограниченную окраску. После отторжения гуммозного стержня на слизистой оболочке можно обнаружить гуммозную язву, безболезненную, кратерообразной формы, с плотными краями и покрытым грануляциями дном. После эпителизации язвы на слизистой оболочке рта остается втянутый звездчатый рубец В любом месте слизистой оболочки рта можно обнаружить гумму в разных стадиях развития (инфильтрат, язва, рубец) Развитие гуммозного инфильтрата обусловлено выраженностью аллергической реакции замедленного типа на небольшое количество бледных трепонем. Образуется инфекционная гранулема, состоящая из плазматических клеток, лимфоцитов, гистиоцитов, фибробластов, эпителиоидных гигантских клеток. Часто наблюдается казеозный некроз. В сосудах явления эндо-, мезо- и периваскулита В организме больного происходит аллергическая реакция замедленного типа. Организм реагирует на сифилитический антиген образованием типичной сифилитической гранулемы Гуммозный сифилид (в зависимости от локализации) язык Диффузный склерозирующий глоссит. Язык уменьшен, плотный, с бугристой поверхностью, сосочки атрофированы, на спинке — болезненные трещины Диффузная инфильтрация языка, в основном плазматическими клетками. Впоследствии инфильтрат замещается рубцовой тканью твердое небо На слизистой оболочке твердого неба образуются инфильтрат, язва, возможно, прободение в полость носа Инфильтрат гуммы на слизистой оболочке распадается, подлежащая твердая ткань некротизируется и секвестрируется, образуется прободение в полость носа мягкое небо Крупные узловатые язвы (гуммы) насыщенно-багрового цвета. Деформация мягкого неба, его укорочение, сращение со стенками глотки, отсутствие язычка вследствие его разрушения Диффузная гуммозная инфильтрация плазматическими эпителоидными гигантскими клетками, лимфоцитами, гистиоцитами, приводящая к некрозу и последующему фиброзу тканей мягкого неба слизистая оболочка губ Болезненный инфильтрат или язва на фоне отечной и гиперимированной слизистой оболочки Бугорковый сифилид На слизистой оболочке рта, чаще на слизистой оболочке губ, альвеолярных отростков и небе, обнаруживаются плотные красновато-коричневые бугорки на инфильтрированном основании, не сливающиеся друг с другом. После распада бугорков на слизистой оболочке полости рта образуются глубокие язвы с неровным дном В третичном периоде сифилиса ведущую роль в патогенезе заболевания играют реакции клеточного иммунитета, гиперчувствительности замедленного типа к трепонемному антигену. Проявления третичного сифилиса имеют гистологическую картину инфекционной гранулемы Осмотр зубных радов Полость рта санирована Гигиеническое состояние зубов неудовлетворительное, кариозные полости, дефекты пломб Соблюдение гигиены полости рта Недостаточный уход за полостью рта, хроническая механическая травма Дополнительные методы исследования бактериоскопическое исследование цитологическое исследование серологическое исследование При бактериоскопическом исследовании соскобов с поверхности гуммозных язв бледные трепонемы не обнаруживаются В соскобе со дна язв — плазматические, эпителиоидные гигантские клетки, гистиоциты, нейтрофилы РИФ, РИБТ всегда положительны При третичном сифилисе больной практически незаразен. Незначительное количество бледных трепонем Продукты специфического воспаления при клеточной аллергической реакции замедленного типа В крови циркулируют антитела к антигену бледной трепонемы ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТРЕТИЧНОГО СИФИЛИСА Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки Милиарно-язвенный туберкулез Слегка болезненные, длительно существующие язвы на слизистой оболочке рта Язвы при милиарно-язвенном туберкулезе имеют мягкие неровные подрытые края, дно язв может быть покрыто сосочковыми разрастаниями. В соскобе со дна язвы обнаруживаются микобактерии. Реакция Вассермана, РИБТ отрицательны. Больной, как правило, страдает туберкулезом легких или других органов Раковая язва Язва на слизистой оболочке полости рта Уплотнение в области дна и краев язвы. Легкая кровоточивость, неровные вывернутые края язвы. При цитологическом исследовании выявляются атипичные клетки. Реакция Вассермана, РИФ, РИБТ отрицательны. Регионарные лимфатические узлы увеличены, спаяны с окружающими тканями Травматическая язва Язва на слизистой оболочке полости рта При травматической язве можно выявить травмирующий агент. Короткое время существования, болезненность, мягкая консистенция, воспаление вокруг язвы. Реакция Вассермана, РИФ, РИБТ отрицательны. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. В соскобе со дна язвы элементы неспецифического воспаления Твердый шанкр Язвы на слизистой оболочке губ, языка Регионарный лимфаденит, в соскобе с поверхности твердого шанкра обнаруживаются бледные трепонемы Лепра Язвы на слизистой оболочке рта В соскобе с поверхности язвы обнаруживаются кислотоустойчивые лепрозные палочки. Реакции Вассермана, РИФ, РИБТ отрицательны Туберкулезная волчанка (с бугорковым сифилидом) Язвы на слизистой оболочке рта Развитие медленное, исчисляется годами. Мягкая консистенция люпомы. На фоне атрофического рубца обнаруживаются новые люпомы. Отсутствуют фокусная ячеистость и правильные фестончатые границы. Реакция Вассермана, РИФ, РИБТ отрицательны Лечение больных сифилисом проводится в кожно-венерологических стационарах и диспансерах курсами антибиотикотерапии. После окончания лечения больные сифилисом в течение 5 лет находятся на диспансерном учете, после чего у них устанавливается излеченность сифилиса. ТУБЕРКУЛЕЗ ( А15). Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание,возбудителем которого является микобактерия туберкулеза. Туберкулезное поражение слизистой оболочки рта и красной каймы губ обычно является вторичным и возникает при наличии туберкулезного процесса в легких, лимфатических узлах или костях. Микобактерии туберкулеза попадают на слизистую оболочку рта чаще всего гематогенным или лимфогепиым путем из первичного туберкулезного очага. Слизистая оболочка рта благодаря выраженной резистентности является неблагоприятной средой для размножения микобактерии туберкулеза. Как правило, они быстро гибнут на ее поверхности. Однако при наличии повреждений слизистой оболочки микобактерии могут проникнуть через нее и вызвать первичную туберкулезную язву. Первичный туберкулез в полости рта встречается крайне редко, в основном у детей. ПЕРВИЧНАЯ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ЯЗВА, или первичный туберкулезный шанкр, возникает на слизистой оболочке рта или красной кайме губ вследствие проникновения микобактерии через поврежденную слизистую оболочку. Заражение происходит чаще воздушно-капельным путем, реже алиментарным. После инкубационного периода продолжительностью от 8 до 30 дней на месте входных ворот инфекции возникает язва с подрытыми, неровными краями и зернистым, грязно-серого цвета дном. Для туберкулезной язвы характерны отсутствие острых воспалительных явлений и выраженная болезненность. В основании и по краям язвы — небольшой инфильтрат, более выраженный при локализации поражения на красной кайме губ. Через 2—4 нед после образования язва увеличивается в размерах. Регионарные лимфатические узлы также увеличиваются и уплотняются, часто нагнаиваются и вскрываются. Изменяется общее состояние больных: появляются субфебрильная температура, слабость, повышенное потоотделение. У детей грудного возраста эта форма нередко приобретает тяжелое течение с генерализацией туберкулезной инфекции. Туберкулезную язву следует дифференцировать от первичного сифилитического шанкра, травматической и трофической язв, а также от рака полости рта. Окончательный диагноз туберкулезной язвы ставят по результатам цитологического и бактериоскопического исследований: наличии в соскобах с поверхности язв гигантских клеток Лангханса и микобактерии туберкулеза. Вторичная туберкулезная инфекция в полости рта проявляется обычно в виде туберкулезной волчанки и милиарно-язвенного туберкулеза. Крайне редко может наблюдаться скрофулодерма (колликвативный туберкулез). ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ВОЛЧАНКА (lupus vulgaris). Это наиболее часто встречающееся заболевание из туберкулезных поражений слизистой оболочки рта и красной каймы губ. При туберкулезной волчанке поражение слизистой оболочки рта, как правило, сочетается с поражением кожи. Излюбленная локализация — кожа лица, которая поражается примерно у 75% больных. Очень часто поражается красная кайма верхней губы в результате распространения процесса с кожи носа. В последующем в процесс часто вовлекается и слизистая оболочка рта. Возможно изолированное поражение только красной каймы верхней губы. Избирательное поражение только слизистой оболочки рта встречается редко. Волчаночный процесс может поражать любой участок слизистой оболочки рта или красной каймы губ, но наиболее типичная его локализация — слизистая оболочка верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти в области передних зубов, твердого и мягкого неба, деснах. Первичным элементом этой формы туберкулеза является бугорок, или люпома, представляющие собой ограниченное, вначале плоское, безболезненное образование величиной с булавочную головку (диаметр 1—3 мм), мягкой консистенции, красного или желтовато-красного цвета. Бугорки склонны к периферическому росту и слиянию с соседними элементами, что приводит к образованию различных размеров и очертаний бляшек, в которых различаются отдельные бугорки. Центр бляшки довольно легко разрушается, превращаясь в язву с мягкими, изъеденными, но не подрытыми краями. Язва поверхностная, малоболезненная, дно ее покрыто желтоватым или желтовато-красным налетом, при наличии разрастающихся грануляций напоминает малину. Характерными для туберкулезной волчанки являются симптом яблочного желе и проба с зондом. При надавливании на люпому предметным стеклом исчезает красная окраска, обусловленная перифокальным расширением сосудов, и становятся видимыми первичные элементы люпомы — желтовато-бурого или восковидного цвета узелки, напоминающие по цвету яблочное желе (симптом яблочного желе). Если на люпому надавить пуговчатым зондом, то он легко проваливается (симптом Поспелова), что объясняется главным образом разрушением эластических и коллагеновых волокон в бугорке. В клиническом течении туберкулезной волчанки слизистой оболочки рта выделяют четыре стадии: инфильтративную, бугорковую, язвенную и рубцовую. В инфильтративной стадии преобладают инфильтративные процессы Слизистая оболочка рта на участке поражения отечна, гиперемирована. Первичные элементы туберкулезной волчанки — бугорки — еще не выражены. Вторая стадия характеризуется появлением мелких бугорков, которые, сливаясь, напоминают бородавчатые разрастания. В III стадии происходит изъязвление бугорков с образованием глубоких язв. На фоне язвеннобугоркового поражения нередко появляются папилломатозные разрастания, характерные для локализации процесса на твердом и мягком небе. Четвертая, завершающая, стадия процесса характеризуется образованием рубцов. В случае отсутствия стадии изъязвления бугорков образуются гладкие, блестящие, атрофичные рубцы. После эпителизации язвенных поверхностей при туберкулезной волчанке рубцы плотные, грубые, спаивающие слизистую оболочку рта с подлежащими тканями. Клинические проявления туберкулезной волчанки в различных отделах полости рта имеют некоторые особенности. При локализации волчанки на десне последняя инфильтрируется, становится ярко- красного цвета, легко кровоточит, безболезненная. Впоследствии на десне появляются бугорково-язвенные поражения. При этом достаточно часто поражается костная ткань альвеолярного отростка. Развивается картина быстропрогрессирующего пародонтита. Зубы становятся подвижными и выпадают. На красной кайме губ язвы покрываются кровянисто-гнойными корками. Пораженная губа сильно отекает, увеличивается в размерах, на ней возникают болезненные трещины. После разрешения процесса остается рубец. Если процесс протекал без изъязвления, образуется гладкий атрофический рубец. В местах изъязвлений рубцы плотные, грубые, спаивают слизистую оболочку с подлежащими тканями. Характерно повторное образование люпом на рубце. Локализация очага волчанки на губе впоследствии приводит к ее деформации, в результате чего затрудняется прием пищи, искажается речь. При поражении обеих губ может развиться микростома. Течение туберкулезной волчанки хроническое. Без лечения процесс может продолжаться неопределеннодолго, на рубцах возникают свежие бугорки. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и уплотняются. Туберкулезная волчанка может осложняться рожистым воспалением, кандидозом. Озлокачествление волчаночных язв на слизистой оболочке рта возникает в 1 — 10 % случаев (люпус-карцинома). Диагностика . В типичных случаях диагностика туберкулезной волчанки не представляет трудностей. Реакция Манту в большинстве случаев положительная. В отделяемом из язв, как правило, микобактерии туберкулеза не обнаруживаются. Гистологически в сетчатом слое соединительной ткани определяется бугорок, состоящий из гигантских клеток Пирогова— Лангханса, плазматических, эпителиоидных клеток, окруженных валиком из лимфоцитов. Казеозный некроз отсутствует или слабо выражен. Эластические и коллагеновые волокна в зоне специфического инфильтрата разрушены. В области инфильтрата и вокруг него — большое количество расширенных кровеносных сосудов, в том числе новообразованных. Дифференциальная диагностика . Туберкулезную волчанку дифференцируют от бугорков, возникающих при третичном сифилисе. Сифилитические бугорки более крупные, отличаются большей плотностью. Края язв при сифилисе ровные, плотные, а при туберкулезной волчанке — мягкие, изъеденные. В отличие от волчанки сифилитические высыпания повторно на рубцах не возникают. Симптом проваливающегося зонда и яблочного желе при сифилисе отсутствует. МИЛИАРНО-ЯЗВЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (tuberculosis miliaris ulcerosa). Милиарно-язвенный туберкулез слизистой оболочки рта встречается редко. Возникает у больных, страдающих тяжелыми формами туберкулеза легких или гортани, сопровождающихся выделением с мокротой большого количества микобактерии туберкулеза. Вследствие снижения резистентности организма у таких больных возбудитель туберкулеза легко внедряется в слизистую оболочку и беспрепятственно размножается, вызывая язвенные процессы. Поражаются главным образом постоянно травмируемые участки слизистой оболочки щек, по линии смыкания зубов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое небо, дно полости рта. Клинически эта форма туберкулеза характеризуется появлением на слизистой оболочке рта множественных милиарных узелков величиной с булавочную головку сероватокрасного цвета, представляющих собой слившиеся туберкулезные фолликулы, состоящие из скопления лимфоцитов, плазмоцитов и эпителиоидных клеток. Бугорки очень быстро превращаются в микроабсцессы и вскрываются с образованием мелких, очень болезненных поверхностных язвочек, которые довольно быстро увеличиваются и сливаются с аналогичными, рядом расположенными, достигая размера 2—3 см в диаметре. Такие язвы обычно неглубокие, имеют неправильную форму, подрытые, изъеденные края, резко болезненны. Дно язвы покрыто желтовато-серым налетом с незначительным гнойным отделяемым, легко кровоточит при поскабливании, имеет зернистый вид за счет нераспавшихся бугорков. На дне и вокруг язв обнаруживаются милиарные некротические бугорки желтого или серовато-желтого цвета (мелкие абсцессы) — так называемые зерна Треля. Основание язвы не имеет уплотнения, мягкое при пальпации. Воспалительные явления вокруг язв выражены незначительно. Регионарные лимфатические узлы вначале могут не пальпироваться, в дальнейшем становятся увеличенными, уплотненными и болезненными. При длительном существовании язвы и вторичном ее инфицировании может наблюдаться уплотнение краев и дна. На языке или по переходной складке язвы могут принимать вид глубоких, болезненных трещин. При локализации язвы на деснах, помимо поражения мягких тканей, может произойти разрушение периодонта и кости, следствием чего может быть подвижность и выпадение зубов. Общее состояние больных резко изменяется: наблюдаются исхудание, повышенная потливость, одышка, повышение температуры тела, гиперсаливация. Отмечаются изменения в лейкоцитарной формуле, повышена СОЭ. В соскобах с язв при цитологическом исследовании выявляют гигантские клетки Пирогова— Лангханса и эпителиоидные клетки. При бактериоскопическом исследовании обнаруживаются микобактерии туберкулеза (окраска по Цилю—Нильсену). Дифференциальная диагностика. Милиарно-язвенный туберкулез дифференцируют от гуммозной язвы, которая безболезненна, имеет кратерообразную форму с плотными валико- образными краями. Туберкулезную язву следует также дифференцировать от язвенно-некротического стоматита Венсана, травматической, трофической и раковой язв. Решающими в постановке диагноза являются результаты цитологического и бактериоскопического исследований. Лечение. Туберкулезное поражение слизистой оболочки рта служит проявлением общей туберкулезной инфекции, поэтому общее лечение больных проводят в специализированных противотуберкулезных диспансеpax. Местное лечение направлено на устранение травмирующих факторов, лечение твердых тканей зубов и пародонта. Применяется также обработка слизистой оболочки рта антисептическими и обезболивающими препаратами в виде ротовых ванночек и аппликаций. КОЛЛИКВАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ, или СКРОФУЛОДЕРМА (scrofuloderma). На слизистой оболочке рта встречается крайне редко, в основном у детей. Характеризуется образованием узлов в глубоких слоях слизистой оболочки. Узлы развиваются медленно и безболезненно, без выраженной воспалительной реакции. По мере увеличения узлы спаиваются со слизистой оболочкой рта или кожей, цвет которых становится цианотичным. Постепенно узлы размягчаются и вскрываются, через образовавшиеся свищевые отверстия выделяется гной с примесью крови и частицами некротизированных тканей. На месте вскрывшихся узлов формируются язвы, слабоболезненные, неправильной формы, с изъеденными подрытыми краями. Дно язв покрыто вялыми грануляциями и серовато-желтым налетом. После заживления язв остаются втянутые, обезображивающие рубцы. Дифференциальная диагностика. Скрофулодерму на слизистой оболочке рта дифференцируют от: • сифилитической гуммы, • актиномикоза. Сифилитические гуммы отличаются от узлов при туберкулезе большей плотностью, быстрым вскрытием с образованием кратерообразных язв с инфильтрированными краями. После заживления сифилитических язв образуются втянутые звездчатые рубцы. Окончательным подтверждением сифилитического происхождения процесса являются положительные РИФ и РИБТ. При актиномикозе узлы в слизистой оболочке рта и коже очень плотные (деревяноподобные), после их размягчения образуются свищи, а не язвы. В отделяемом из свищей обнаруживаются друзы лучистого гриба. Тестовый контроль знаний. 001. Пути передачи инфекции при сифилисе: 1) воздушно-капельный 2) через рукопожатие 3) алиментарный 4) половой 5) верно 2) и 3) 002. Инкубационный период при сифилисе: 1) 7-10 дней 2) 14-17 дней 3) 21-28 дней 4) 3-6 недель 5) 1 год 003. Первичный сифилис на СОПР проявляется как: 1) папулезный сифилид 2) твердый шанкр 3) творожистый налет 4) гумма 5) пятнистый сифилид 004. Вторичный сифилис на СОПР проявляется как: 1) папулезный сифилид 2) твердый шанкр 3) творожистый налет 4) гумма 5) множественные язвы 005. Дифференциальную диагностику сифилиса в полости рта проводят с: 1) плоским лишаем 2) десквамативным глосситом 3) глоссалгией 4) невралгией тройничного нерва 5) верно 1) и 2) Ситуационные задачи. Задача 1. Больной 66 лет обратился к стоматологу с жалобами на «язву» на языке, затрудненное пережевывание пищи. На протяжении 10 лет отмечает периодически возникающие «язвы» в полости рта. За медицинской помощью не обращался. Высота нижнего отдела лица уменьшена, западение спинки носа — седловидный нос. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены, безболезненны, подвижны. Красная кайма губ без видимых изменений. Полная адентия. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, умеренно увлажнена. На спинке языка язва округлой кратерообразной формы с плотными выступающими краями, болезненная при пальпации. В области мягкого неба рубцовые изменения, язычок отсутствует. Установите предварительный диагноз, проведите дифференциальную диагностику, составьте план обследования и лечения. Задача 2. Пациентка К. 23года обратилась к стоматологу с жалобами на наличие язвы на кончике языка, чувство дискомфорта во время разговора и еды. Образование на языке появилось 1,5 месяца назад. Регионарные лимфатические узлы увеличены, безболезненны, плотно эластичные, малоподвижные. При осмотре полости рта: на кончике языка имеется безболезненная язва 2,5х2 см. овальной формы с плотными краями и дном. 1. Определите дополнительные методы исследования, необходимые для постановки диагноза. 2. Поставьте предварительный диагноз. 3. Укажите причину заболевания. 4. Проведите дифференциальную диагностику. 5. Тактика врача- стоматолога при определении лечения. Ролевая игра. 1 студент – (медрегистратор) – заполнение документации на стоматологического пациента. 2 студент- (пациент) – предъявляет жалобы на появление язвы на спинке языка. 2 студент – (Врач –терапевт)- сбор жалоб, анамнеза, проведение основных и дополнительных методов обследования, составление плана лечения. Составила: асс. Питерская Н. В.
