На правах рукописи Батюнин Владимир Александрович ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКЕ
advertisement
На правах рукописи Батюнин Владимир Александрович ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКЕ ДЕТЕЙ С РУБЦОВЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ. 14.00.35 детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Андрей Вячеславович Лопатин Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Владимир Алексеевич Виссарионов Доктор медицинских наук, профессор Орест Зиновьевич Топольницкий Ведущее учреждение: Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Защита диссертации состоится «9»_ноября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1. Автореферат разослан «29» июня 2009 года Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Котлукова Н.П. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы: Во всем мире отмечается рост количества пациентов детского возраста с рубцовыми поражениями кожных покровов. Этому способствует рост транспортного травматизма, насыщение жизни сложными и опасными бытовыми приборами, увеличение числа выживших после тяжелых травм и ожогов [Немсадзе В.,. 1999; Пахомов С.П., 1997; Abbas M.I., соавт. 2004 ; Nursal TZ, соавт. 2003 ]. Помимо увеличения абсолютного количества пациентов, изменились и стандарты внешнего вида, что привлекло еще больше больных, которых раньше не беспокоило наличие собственного рубцового косметического дефекта [Щепин О.П., 1999; Озерская О.С. 2001]. Внешность человека приобретает не только эстетическое, но и социальное значение [Куринный Н.А. 1999; Воздвиженский С.И., соавт. 1999; Азолов В.В., соавт. 2001]. Оперативное лечение по-прежнему занимает важное место в структуре реабилитации детей с рубцовыми поражениями кожных покровов [Гришкевич В.М., 1999; Гусак В.К., соавт. 2000]. Наличие значительных рубцовых массивов, тяжей, деформирующих окружающие ткани, контрактур суставов, микростомии, выворота век и других состояний, приводящих к нарушению роста и развития ребенка, однозначно трактуются всеми специалистами как показание к реконструктивной операции [Коновальская С.Б. 2004; Смирнов С.В. 2000]. Кроме того, только оперативное лечение может изменить такие важные характеристики рубцов, как конфигурация, ширина основания, местоположение, в ряде случаев делая рубец практически незаметным для окружающих [Стенько А.Г., Ананян С.Г. 2006; Белоусов А.Е. 1998]. Одним из наиболее частых осложнений после любого типа кожной пластики: местной, свободной, лоскутной является возникновение хронического воспаления и тканевой гипоксии в области послеоперационных ран. Локальная ишемия резко замедляет репаративные процессы, приводя к формированию патологических рубцов, некрозов кожных лоскутов, вялогранулирующих ран [Болховитинова ЛА, Павлова МН. 1988; Долгушин И.И., соавт. 1989; Озерская О.С. 2002]. Снижение микроциркуляторного кровотока признано «критичным параметром» не только клиницистами, но и патоморфологами [Пальцев М.А., А.А.Иванов 2003; Tonnesen MG, соавт. 2000]. При гистологических исследованиях кожных репаративных процессов, проходящих в условиях ишемии, отмечается нарушение баланса концентраций факторов роста, медиаторов воспаления, эффекторных клеток, что в конечном итоге приводит к образованию патологических рубцов [Schmid P, 2005; Озерская О.С. 2002]. На сегодняшний день актуальным является поиск методики, позволяющей достичь локального улучшения параметров микроциркуляции в тканях, непосредственно участвующих в образовании послеоперационного кожного рубца, таким образом, можно было бы избежать многих осложнений и улучшить результаты лечения детей с рубцовыми поражениями кожи. Одним из перспективных и наиболее подходящих методов является низкоэнергетическая лазерная терапия (НЛТ). Накоплен опыт применения НЛТ для лечения осложненных ран [Теплов А.В. 1993; Герасимова Л.И. 2000] и стимуляции репаративных процессов в раннем послеоперационном периоде [Москвин С.В., Буйлин В.А. 2000; Халилов М.А. 1999; Gál P. 2006]. Теоретические данные о механизмах клеточного воздействия лазерного излучения позволили предположить, что предоперационное облучение околорубцовой зоны, возможно, приведет к стимуляции микроциркуляции, а, следовательно, к нормализации течения послеоперационного периода и улучшению отдаленных косметических результатов. Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных с рубцовыми деформациями кожи путем предоперационной стимуляции околорубцовой области с использованием метода низкоэнергетической лазерной терапии. Задачи исследования: Определить частоту и причины неудовлетворительных косметических результатов после различных видов кожной пластики рубцовых деформаций. 2. Оценить клиническую эффективность курса низкоэнергетической лазерной терапии в комплексе предоперационной подготовки больных на основании сравнения течения послеоперационного периода и отдаленных результатов лечения 3. Изучить особенности влияния низкоэнергетического лазерного излучения на функциональные и гистоморфологические показатели микроциркуляции в околорубцовой области. 4. Провести морфологический и гистохимический анализ воздействия лазерной терапии на основные показатели тканевого гомеостаза в особенности на факторы, непосредственно связанные с репаративными процессами. 1. Научная новизна: На основании современных представлений о строении и функционировании микрососудистого русла кожи впервые проанализировано исходное состояние микрогемодинамики кожи околорубцовой зоны. Впервые проведено морфологическое и гистохимическое исследование кожных покровов, находящихся в непосредственной близости от кожного рубца и активно участвующих в послеоперационной репарации. Впервые проведена оценка эффективности курса предоперационной подготовки окружающих рубец мягких тканей с использованием метода низкоэнергетической лазерной терапии. Предложена методика предоперационной коррекции показателей микроциркуляции в области кожного рубца и доказана ее клиническая, функциональная и морфологическая эффективность. Практическая значимость: По результатам исследования для практического здравоохранения разработан и предложен патогенетически обоснованный метод неинвазивной высокоэффективной предоперационной подготовки тканей, позволяющий ускорить процесс рубцевания и улучшить косметические результаты лечения. Применение предложенного курса предоперационной подготовки позволяет значительно сократить количество осложнений оперативной коррекции рубцовых деформаций кожных покровов, что приводит к сокращению времени госпитализации, расходов на лечение. Высокая эффективность, отсутствие побочных эффектов и хорошая переносимость предложенного метода позволила рекомендовать метод к широкому использованию в отделениях пластической, реконструктивной хирургии. Основные положения выносимые на защиту: Микроциркуляторные нарушения в области послеоперационной раны приводят к образованию косметически неудовлетворительных рубцов. 2. Предоперационное проведение курса низкоэнергетической лазерной терапии позволяет улучшить результаты лечения детей с рубцовыми поражениями кожных покровов. 1. Апробация работы: Апробация диссертации проведена 28 октября 2008 года на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и курса детской урологии и андрологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, программной НИЛ хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста, академической группы академика РАМН, профессора Ю. Ф. Исакова, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, сотрудников ДГКБ № 13 им Н.Ф. Филатова. Материалы диссертации доложены на российских конференциях, симпозиумах и конгрессах, в том числе на научно-практической конференции к 20-тилетию РДКБ «Современные проблемы стационарной помощи детям», г. Москва 2005, на V и VII российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» г. Москва 2006 и 2008 гг. Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Разработанные в результате исследований практические рекомендации использованы при лечении детей с рубцовыми деформациями кожи в ГУ РДКБ Росздрава, на базе отделения челюстно-лицевой хирургии и пластической микрохирургии, а так же в ДГКБ №13 им Н.Ф.Филатова на базе отделения микрохирургии. Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, где изложены результаты собственных исследований, заключения, выводы и практические рекомендации. Указатель литературы включает 174 источника: 115 отечественных и 59 зарубежных. Текст иллюстрирован таблицами, графиками, диаграммами, фотографиями. Содержание работы Клиническая характеристика больных В исследовании приняло участие 52 ребенка, в возрасте от 3 до 17 лет, c рубцовыми деформациями кожных покровов различной этиологии и локализации проходивших стационарное лечение в Российской детской клинической больнице Росздрава в 2003-2007 годах. Оценка эффективности предоперационной подготовки с помощью метода низкоэнергетической лазерной терапии проводилась по трем основным параметрам: Клинический эффект. Проведен сравнительный анализ течения послеоперационного периода и отдаленных результатов лечения, полученных в группе исследования (N=26), которой проводился курс предоперационной подготовки с группой сравнения (N=26), в которой такая подготовка не проводилась. Функциональная оценка состояния микроциркуляторного русла. Проведен сравнительный анализ показателей микроциркуляции, полученных с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии, участков мягких тканей находящихся в непосредственной близости от рубца и на отдалении. Оценена динамика изменения этих же показателей после проведения курса низкоэнергетической лазерной терапии в сравнении с аналогичными показателями до начала предоперационной подготовки. Количество больных- 20 детей. Морфологическая оценка околорубцовых мягких тканей. Проведено микроскопическое сравнение биоптатов околорубцовой зоны, подвергавшейся лазерному облучению с гомологичными фрагментами кожных покровов, взятых на некотором отдалении от рубца. Эффективность НЛТ определялась при сравнении морфологического строения мягких тканей группы исследования (N=6) с аналогичными фрагментами кожи детей, которым не проводилась предоперационная подготовка (N=6). Методы исследования Всем больным выполнено стандартное предоперационное клиническое, лабораторное и функциональное обследование, дети признаны соматически здоровыми. Больным из группы исследования после госпитализации проведен курс низкоэнергетической лазерной терапии на аппарате «Мустанг 021» с излучающей головкой КЛО3 (ООО «Техника», Москва) в импульсном режиме, с мощностью 1 мВт/кв.см. Средняя длительность сеанса составляла - 180-240 с., и зависела от площади облучаемой поверхности. Облучению подвергались кожные покровы от визуальной границы рубца во всех направлениях на 2 см. курс включал 10 сеансов ежедневно и завершался непосредственно перед плановым оперативным вмешательством. В ходе операции проводилось экономное иссечение рубцовой ткани, незначительно отступив от визуальной границы рубца (на 2-3 мм). Для закрытия мягкотканого дефекта применялись хорошо известные и широко используемые методики кожной пластики: пластика местными тканями (в ряде случаев применялся метод баллонной дерматензии), свободным полнослойным кожным лоскутом, лоскутами с отдаленных участков тела. Тип кожной пластики определялся индивидуально и в большей степени зависел от поставленных задач. Для исследования функциональных показателей микроциркуляторного кровотока применялся Анализатор Лазерный Микроциркуляции Крови Компьютеризированный ЛАКК-02 (исполнение 1, длина волны 0,8 мкм, ООО НПП «Лазма», Москва), обработка полученной информации проводилась с помощью специализированного программного обеспечения «LDF 2.20.0.507WL». Время записи ЛДФ-граммы (за вычетом артефактов) составляло не менее 5 мин. Для оценки результата в методе ЛДФ применен показатель микроциркуляции (ПМ), который отражает средний сдвиг частоты по всей совокупности эритроцитов, попадающих в зондированную область (ПМ=К*N(эр)*V(ср)) Для оценки базального кровотока определялась постоянная составляющая ПМ (M=[ПМ(t)]), средняя модуляция ПМ (σ =[δПМ(t)]) и коэффициент вариации ПМ (К(v) =σ/М*100%). Последний параметр являлся основным показателем функциональной активности микроциркуляторного русла. Морфологическое исследование проводилось на двух сериях препаратов, включавших кожные покровы, подкожную клетчатку. Биопсия проводилась во время планового оперативного лечения. Первая серия препаратов характеризует поврежденные, непосредственно участвующие в заживлении ткани. Расстояние от визуальной границы рубцовой ткани до места биопсии в среднем составляло 1 см. Вторая серия препаратов, взятая для сравнения, характеризует ткани, непосредственно не подвергшиеся воздействию ни травмирующего фактора, ни проведенного предоперационного лечения. Расстояние от края рубцовой ткани до места биопсии в среднем 5 см. Ткани имеют сходные характеристики с первой серией, так как расположены анатомически близко и визуально схожи. Собственно иммуногистохимическая визуализация проводилась на автоматизированном стейнере (DAKO). Для иммуногистохимического анализа исполтзованы моноклональные антитела (DAKO, Novocastra к CD68, CD34 (QBEnd/10), SMA (αsm-1), Fibronectin (FNC) (568), VEGF(sc-7269), TGFβ1 (8A11), TGFβ1 R1. В ходе исследования использовалась полимерная поливалентная система детекции (базисный фермент пероксидаза хрена) (BioGenex). Для визуализации реакции использовался 3’3 диаминобензидин (DAB). Для контрокрашивания ядер использовался гематоксилин Майера (DAKO). Затем выполнялось обезвоживание, просветление, заключение срезов под покровное стекло по стандартным методикам. Морфологическое исследование проводилось на световом уровне при окраске гематоксилин эозином и по Ван Гизону (Van Gisson). При анализе данных иммуногистохимического исследования учитывались как интенсивность экспрессии маркера, так и количество выявленных структур. Результаты исследований и их обсуждение Результаты клинических наблюдений Клинический эффект оценивался в раннем послеоперационном периоде (до 7-10 суток после операции) и в отдаленном (через 6-18 месяцев). Критериями удовлетворительного течения послеоперационного периода являлось отсутствие выраженного воспаления и очагов некроза в области рубца, его состоятельность. При сравнении течения послеоперационного периода у детей с рубцовыми деформациями кожных покровов после реконструктивных оперативных вмешательствах в группах детей прошедших предоперационный курс низкоэнергетической лазерной терапии и без него, можно отметить, что в группе исследования общее количество осложнений было ниже – 5 случаев из 26 (19%), по сравнению с контрольной группой, где этот показатель составил 13 случаев из 26 (50%). Кроме того, эти осложнения носили менее выраженный, чаще транзиторный характер. В большинстве случаев нарушения корригировались назначением сосудостимулирующей инфузионной или местной терапией. Время госпитализации в связи с выявленными нарушениями увеличилось лишь в одном случае на 2 суток, остаточные дефекты долечивались в амбулаторных условиях (таблица 1). В группе сравнения, наиболее типичным осложнением явились краевые некрозы перемещенных лоскутов. Таких случаев зафиксировано 10 (77%). Необходимое для коррекции время ребенок наблюдался в стационаре. Продолжительность госпитализации при этом увеличилась на 3-14 (в среднем 3,6) суток в зависимости от тяжести осложнения. Всего, для лечения возникших осложнений в контрольной группе больных из 26 человек, потребовалось 92 суток стационарного лечения. Таблица 1. Количество осложнений на послеоперационном этапе и удлинение продолжи- тельности госпитализации в контрольной группе (n=26) и группе исследования (n=26) Тип операции Всего Местная пластика 19 8 (42%) Пластика лоскутом на сосудах Экспандерная пластика Продолжительность госпитализации (сут) 6- частичный некроз + 4-12 (6,9) 2 - инфицирование 3 - цианоз лоскута (18%) 17 Свободная пластика Осложнений 5 3 - лизис свободного лоскута 10-20% (60%) 4 2 1 - лизис свободного лоскута 5% (25%) 1 - частичный некроз (50%) 2 1 - цианоз (50%) 2 1 - частичный некроз (50%) 4 0 +0 + 3-7 (4,6) +2 + 14 (14) +0 + 9 (9) +0 Катамнестическое наблюдение составило от 6 до 18 месяцев. При осмотре больных, участвующих в исследовании оценивались физические характеристики рубца, его цвет, плотность, высота, наличие деформации окружающих тканей, однако основное внимание уделялось субъективной оценке внешнего вида послеоперационного рубца как ребенком и его родителями, так и лечащим врачом. При неудовлетворенности результатом лечения больной направлялся на повторную госпитализацию для проведения очередного этапа хирургической пластики рубца, либо рекомендовались малоинвазивные манипуляции (дермабразия, криодеструкция, пилинг). В группе исследования из 26 детей на дермабразию были направлены 4 пациентов (15%), повторных оперативных вмешательств не потребовалось. В контрольной группе в общей сложности у 8 (35%) ребенка потребовалась повторная коррекция рубцов, из которых 3 детям (11%) были выполнены корригирующие операции и 6 (26%) пациентов были направлены на косметологические манипуляции. Очевидно, что эстетические результаты лечения в группе детей, которым в предоперационном периоде был проведен курс НЛТ, оказались значительно лучше с точки зрения как пациентов, так и лечащего врача. Таблица 2. Количество корригирующих манипуляций (контрольная группа) Вид пластики Всего Повторн Повторны Всег относител случа ые е о ьно ев операци манипуля и ции Местными 19 1 3 4 21% тканями Полнослойный 5 1 2 3 60% свободный кожный трансплантат Лоскут на питающих 2 1 0 1 50% сосудах Экспандерная 2 0 1 1 50% пластика Результаты функционального исследования На втором этапе проведена оценка влияния лазерной терапии на показатели микроциркуляции. Выполнена оценка состояния дермального кровотока в околорубцовой зоне (1 см от визуальной границы рубца) до- и после проведения курса НЛТ. Динамика изменения основного параметра физиологической активности капилляров - коэффициента вариации показателя микроциркуляции (К(v)) - сопоставлялась с аналогичным параметром сходной по строению кожи, находящейся на отдалении от рубца (5 см от визуальной границы рубца). Функциональная активность капилляров околорубцовой зоны оказалась снижена, в сравнении с показателями неповрежденной кожи (в среднем 10,77 единиц против 18,84 единиц). После проведения курса НЛТ при выполнении измерений в тех же кожных локусах значения коэффициента вариации перфузии значительно увеличились, вплотную приблизившись к показателям неповрежденной кожи, и составили в среднем 18,76 единиц. Рисунок 1. Относительные показатели K(v) до и после курса НЛТ (в %) (за ноль принят показатель K(v) в области отдаленной от рубца) 100 До НЛТ после НЛТ 50 0 -50 -100 Увеличение коэффициента вариации микрососудистого кровотока после проведения курса лазерной терапии доказывает положительное воздействие лазерного излучения на показатели микроциркуляции, связанные с тонусом сосудов. Улучшение функциональных свойств микроциркуляторного звена, позволяет в полном объеме изменять кровоток в мягких тканях и снижает риск возникновения патологического рубцевания в критических условиях течения послеоперационного раневого процесса. Результаты морфологического исследования На заключительном, третьем, этапе исследования выполнено сравнение морфологической картины мягких тканей околорубцовой и отдаленных зон у 6 пациентов, прошедших предоперационный курс низкоэнергетической лазерной терапии и 6 пациентов, которым такая подготовка не проводилась. Обнаружение в образцах околорубцовых тканей очагов акантоза, периваскулярной инфильтрации и характерного расположения коллагеновых волокон позволило подтвердить факт распространения границ поражения за видимые пределы рубцовой ткани. Для оценки микрососудистого кровотока гистологически важным параметром является плотность васкуляризации, отражающая общее количество сосудов на единицу площади среза. При сравнении препаратов взятых вблизи рубца и на отдалении, этот параметр оказался сходен (в среднем 78,6 условных единиц в околорубцовой зоне и 75,0 условных единиц - в отдаленной). В препаратах мягких тканей околорубцовой зоны после проведения курса лазерной терапии отмечается значительное увеличение плотности кровоснабжения- до 123,6 условных единиц. (+57% относительно неповрежденных тканей), при показателях отдаленной зоны -53,3 ед. Таблица 3. Средние морфометрические показатели гемодинамики в сосочковом и подсосочковом слоях дермы в биоптатах больных с воздействием НЛТ и без него (в условных единицах) Количество сосудов в Плотность васкуляризации Средний диаметр поле зрения сосудов общая средняя Контрольная группа (без НЛТ) Около рубца В отдалении 7 8 380,4 359,6 78,6 75,0 7 8 Группа исследования (после НЛТ) Около рубца 12 551,3 123,6 12 В отдалении 7 233,3 53,3 12 Отмечено, что лазерная терапия увеличила экспрессию ангиогенез-зависимых факторов- VEGF, CD 34, что свидетельствует о начале процесса неоангиогенеза и активации кератиноцитов. В гистопрепаратах группы исследования, в дерме, обнаруживаются цепочки FNC-позитивных клеток, что характерно для вновь образующихся капилляров. С другой стороны, концентрация TGF β1 после курса НЛТ увеличилась незначительно. Этот фактор имеет двоякое значение в процессе формирования рубца: на ранних этапах это стимулятор репарации, на поздних - одна из причин образования гипертрофических рубцов. Важно отметить появление после курса лазерной терапии Alpha SMA. Это маркер активации фибробластов, одного из важнейших компонентов заживления раны. Таблица 4. Интенсивность экспрессии иммуногистохимических маркеров Маркеры Контрольная группа Экспериментальная группа Около рубца В отдалении Около рубца В отдалении VEGF ++++ +CD 34 + +++ +TGF β1 -+ --+ + +TGF β1 R1 -+ --+ +--+ SMA α ++ ++ ++ CD 68 + ++ +FNC ++++ +Анализ количественной характеристики эпидермиса в группе исследования во всех наблюдениях выявил тенденцию к снижению (нормализации) показателей его толщины (максимальной длины сосочков), а также количества слоев кератиноцитов после действия НЛТ. Таблица 5. Сравнительная характеристика толщины эпидермиса и количества слоев кератиноцитов Контрольная группа Группа исследования (без НЛТ) (после НЛТ) Толщина Количество слоев Толщина Количество слоев эпидермиса клеток эпидермиса клеток Около рубца 7-47 8-19 10-37 3-11 В отдалении 7-45 3-19 5-37 3-11 С гистологической точки зрения, после проведения курса низкоэнергетической лазерной терапии происходит активизация тканей, отмечается накопление необходимых факторов роста, возникает значительное количество формирующихся капилляров. Локальное наличие избыточного по сравнению с нормой количества биологически активных веществ к моменту и в месте будущей операции, значительно ускоряет процесс образования рубца, и создавая благоприятные условия для репарации. Приведенные данные позволяют доказать, что предоперационное проведение курса низкоэнергетической лазерной терапии значительно улучшает показатели микроциркуляции и гомеостаза околорубцовых тканей, непосредственно участвующих в заживлении послеоперационной раны, что приводит к улучшению результатов лечения детей с рубцовыми деформациями кожных покровов. ВЫВОДЫ: 1. 2. 3. 4. При оценке клинической эффективности хирургического лечения рубцовых поражений кожных покровов у детей в 35% случаев отмечен неудовлетворительный косметический результат, потребовавший проведения повторной коррекции рубцов. После курса низкоэнергетической лазерной терапии в комплексе предоперационной подготовки детей отмечалось как снижение количества косметически неудовлетворительных результатов с 35% до 15%, так и сокращение сроков послеоперационного лечения (до 2,8 сут на одного больного). Оценка функциональной активности кожного кровотока выявила снижение показателя вариации капиллярного кровотока в околорубцовых тканях, по сравнению с визуально сходными кожными покровами, находящимися на некотором отдалении- 10,77 ед. против 18,76 ед., что обусловило дефицит тканевого кровотока в условиях послеоперационной травмы. После курса лазерной терапии функциональная активность капиллярного кожного кровотока увеличилась, практически достигнув уровня неповрежденных кожных покровов (коэффициент вариации составил 18,76 единиц, при 18,84 единицах на отдалении от рубца). Морфологические исследования биоптатов позволили выявить более выраженные изменения, как в эпидермисе, так и в дерме в околорубцовой зоне по сравнению с участками, находящимися на отдалении. Отмечен положительный эффект действия НЛТ, который заключается в усилении экспрессии иммуногистохимических маркеров, обеспечивающих улучшение васкуляризации сосочкового слоя дермы (VEGF, CD 34, FNC), и нормализацию морфологических показателей кровотока (плотность васкуляризации возросла с 78,6 единиц до 123,6 единиц). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: На основании результатов проведенных экспериментальных исследований, патоморфологического, функционального, иммуногистохимического изучения кожных покровов околорубцовой зоны, а также собственных клинических наблюдений считаем возможным дать следующие рекомендации. 1. В целях улучшения косметических результатов лечения рубцовых деформаций кожных покровов различной этиологии рекомендуется проводить предоперационный курс низкоэнергетической лазерной терапии на околорубцовую область следующим курсом: 10 сеансов по 3 минуты, интенсивность 1 мВт/см2, длина волны- 0,63 мкм. Правила проведения сеансов стандартны для данного вида манипуляций. Курс должен закончиться непосредственно перед оперативным вмешательством. Такая подготовка позволяет значительно улучшить состояние микроциркуляторного русла в области воздействия. Метод эффективен как для подготовки больных к местнопластическим операциям, так и для стимуляции воспринимающего ложа при перемещении различных видов кожных лоскутов. 2. По возможности не следует проводить реконструктивные оперативные вмешательства на рубцах, которые находятся в стадии созревания. В этот период отмечается истощение факторов репарации, а реакция на стимуляцию лазерным излучением извращена. Субъективно косметический результат такого лечения значительно хуже. 1. 2. 3. 4. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: A.Lopatin, V.Batyunin, S.Yasonov «The effect of preoperative laser therapy on the microvascular blood flow and the cosmetic outcome in child scar surgery». Journal of Craniо Maxillofacial Surgery, Vol. 36, Supp.1 Sep 2008. p.191 Батюнин В.А., Лопатин А.В. «Низкоэнергетическая лазерная терапия в комплексе предоперационной подготовки детей с рубцовыми поражениями кожных покровов». Материалы VII российского конгресса «Современные технологии в педитарии и детской хирургии» Москва 2008г. стр.454 Батюнин В.А. «Анализ результатов коррекции кожных рубцов» Материалы V российского конгресса «Современные технологии в педитарии и детской хирургии- 2006г» стр.336 Батюнин В.А. «Осложнения хирургического лечения рубцовых деформаций кожи у детей». Сборник научных работ «Здоровье ребенка. Здоровье нации» Киров 2006 стр.140-141 5. 6. Батюнин В.А., Ясонов С.А. «Опыт лечения больных с обширными поражениями кожных покровов методом дерматензии положением.» «Современные проблемы стационарной помощи детям» Материалы научно-практической конференции. Москва, 2005. С.71 Батюнин В.А., Лопатин А.В. «Лазерная терапия в предоперационной подготовке детей с рубцовыми деформациями кожных покровов». Ж. Детская хирургия. №6, 2008.
