Автореферат - С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық

УДК 616.98:579.852.13} – 036.1 – 036.22 – 08 (574.5) На правах рукописи
УТЕПБЕРГЕНОВА ГУЛЬМИРА АЛКЕНОВНА
Клинико –эпидемиологические проявления, рациональные подходы к
диагностике и лечению синдрома первичного кожного аффекта
14.00.10 – инфекционные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Республика Казахстан
Алматы, 2010
Работа выполнена в Казахском национальном медицинском университете
имени С.Д.Асфендиярова
Научные консультанты:
доктор медицинских наук,
профессор Дмитровский А.М.
доктор медицинских наук
Дуйсенова А.К.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Сыздыков М.С.
доктор медицинских наук,
профессор Кутманова А.З.
доктор медицинских наук,
профессор Кошерова Б.Н.
Ведущая организация:
Семипалатинский государственный
медицинский университет
Защита состоится «30» ноября 2010 года в 14.00 часов на заседании
специализированного
совета
Д09.01.01. при Казахском национальном
медицинском университете по адресу: 050012, г.Алматы, ул.Толе би, 94
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Казахского
национального медицинского университета им. С.Д.Асфендиярова по адресу:
050012, г.Алматы, ул. Богенбай батыра, 151
Автореферат разослан «__» октября 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного
совета, доктор медицинских наук,
профессор
Испаева Ж.Б.
2
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Казахстан является страной с развитым животноводством.
Это
обусловливает значительное распространение среди населения зоонозных
инфекционных болезней с антропогенной очаговостью - сибирская язва,
пастереллез, листериоз [М.К.Иванова, 1965; Ж.Т.Темирбеков, 1990;
А.М.Айкимбаев, Л.Ю.Лухнова, 2006; В.Ф.Дерновая 1996; В.М.Степанов,
А.М.Дмитровский,1993; 2003; К.Н.Алимханова, С.А.Амиреев, 2008; МекаМеченко Т.В., 2007; И.Н.Мусабекова, 2008; Ж.Е.Бекенов, 2009]. Кроме того, на
территории Республики Казахстан (РК) имеются природные очаги зоонозных
инфекций, в том числе
протозойной этиологии – лейшманиоз
[К.Б.Джумагулов, Л.П.Рапапорт, Л.Н.Елисеев, 1989; Н.Н.Дарченкова,
Т.И.Дергачева, И.И.Жерихина, 1992; С.А.Амиреев, А.Жаханов А.,
К.Кудайбергенов, 2005]. В большинстве случаев перечисленные инфекции
протекают в виде кожной формы. Клинико-патогенетической основой кожной
формы зоонозных инфекций является развитие синдрома первичного кожного
аффекта (ПКА) - воспалительного процесса в месте внедрения возбудителя,
который в процессе своего развития проходит закономерные этапы
метаморфоза: пятно → папула → везикула → пустула → язва [Никифоров В.Н.
1973; Финогеев Ю.П., Лобзин Ю.В., 2003; Дмитровский А.М., Черкасский Б.Л.,
2004].
Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома первичного
кожного аффекта затруднена в связи с тем, что сходные поражения кожи могут
развиваться при гнойных воспалительных процессах кожи стафилококковой,
псевдомонадной, клебсиеллезной и другой этиологии [Н.В.Рощина, 1968;
А.Я.Вартгапетов, 1970; Ж.А.Шабанбаева, 2007; А.Л.Котова, К.К.Мустафина,
2008].
Особое значение ранняя дифференциальная диагностика инфекционных
заболеваний с поражением кожи приобретает в свете Государственной
программы реформирования и развития здравоохранения РК, так как с
синдромом первичного кожного аффекта могут протекать особо опасные
инфекции - сибирская язва, туляремия, чума [А.М.Айкимбаев, 2007;
С.А.Амиреев, 2007; А.М.Дмитровский, 2005; З.Ж.Абделиев, 2008; Ж.Е.Бекенов,
2009].
В Казахстане ежегодно регистрируются больные сибирской язвой,
показатели заболеваемости за 1996-2008 годы колебались от 0,01 до 0,42.
Наибольшее количество больных было зарегистрировано в 1997 году – 66
больных и 2000 году – 34 больных. Из них 46,7% зарегистрировано в ЮжноКазахстанской области (ЮКО).
Официальные сведения о распространенности пастереллеза у людей в
Казахстане, необходимые для проведения противоэпидемических мероприятий
отсутствуют. В современной литературе работ, посвященных изучению
3
пастереллеза в Казахстане у человека немногочисленны [В.М.Степанов,
А.М.Дмитровский,1993; Дерновая В.Ф.,1996; Алимханова К.Н., 2008], которые
провели эпизоотологический и эпидемиологический анализ пораженности
животных, птиц и показателей заболеваемости пастереллезом в РК. В
основном, случаи заболевания пастереллезом у людей регистрировались только
при обследовании больных с подозрением на чуму.
Имеются единичные клинические описания пастереллеза у людей в
Казахстане [Наурызбаева Э.Ч. и соавт., 1993 г.].
В мире насчитывается около 12 млн. больных кожным лейшманиозом
[Бюллетень ВОЗ, 2002]. В 80 странах мира насчитывается 40 - 60 млн больных,
включая сопредельные с Казахстаном страны Центральной и Южной Азии.
Ежегодный прирост заболевших составляет до 600 тыс. свежих случаев
[Д.Д.Агакишева с соавт., 2005]. В Южно-Казахстанской области лейшманиоз
регистрируются ежегодно, всего за период с 1996 по 2008 г. зарегистрировано
333 больных. Рост заболеваемости лейшманиозом в ЮКО отмечался в 1998
году, когда было зарегистрировано 116 случаев (показатель заболеваемости
0,97).
Имеются единичные работы, посвященные клинике кожного
лейшманиоза в Центральной Азии [Ю.А.Дубровский, 1971; Т.И.Дергачева,
1988; Л.А.Плечистова с соавт., 1989].
По данным официальной регистрации заболевания, сопровождающиеся
поражением кожи и подкожной клетчатки занимают пятое-шестое место в
структуре заболеваемости населения Южно-Казахстанской области: 2888,0 на
100 тыс. населения, что составляет 6,5% - в 2006 г. и 5,4% - в 2007 году
[МИАЦ, 2007].
Нами проведены пилотные исследования методом случайной выборки
(n=300), целью которых явилось выяснение частоты обращаемости населения
при развитии у них синдрома ПКА на всех этапах оказания медицинской
помощи на уровне местных, районных, областных медицинских организаций.
Анкетирование населения ЮКО с использованием разработанной нами анкеты
позволило установить, что не все больные попадают в списки официальной
регистрации в связи с низкой обращаемостью населения за медицинской
помощью, особенно сельского. Большинство больных с первичными кожными
аффектами обращаются в местные медицинские организации, где им
оказывается помощь без этиологической верификации болезни. В случае более
тяжелого течения больные направляются к специалистам центральной
районной больницы (ЦРБ), как правило, к хирургам, реже - к дерматологам.
Однако и на уровне ЦРБ не уделяется внимание лабораторно-этиологической
расшифровке ПКА. В то время как у больных, направленных в областной центр
амбулаторной хирургии в г. Шымкент бактериологические исследования
содержимого (отделяемого) ПКА дают положительные результаты в 75%
случаев.
Таким образом, в большинстве случаев диагноз зоонозных, в том числе
особо опасных инфекций не верифицируется, особенно на уровне села и
4
района, и как следствие не передается экстренное извещение, не проводится
эпидемиологический надзор. В то время как, риску заражения зоонозными
инфекциями подвергаются, в основном, сельские жители. Следует отметить,
что среди зоонозных инфекций регистрируются только сибирская язва и
лейшманиоз, а такие заболевания, как листериоз и пастереллез регистрируются
только в тех областях, где проводится их лабораторная верификация (г.Алматы,
Алматинская, Актюбинская области).
Вышеизложенное, послужило основанием для проведения настоящего
исследования.
Цель исследования: изучить клинико-эпидемиологические проявления
заболеваний, протекающих с синдромом первичного кожного аффекта с целью
разработки рациональных подходов к их диагностике и лечению.
Задачи исследования
1. Изучить клинические проявления заболеваний, сопровождающихся
синдромом первичного кожного аффекта (сибирская язва, листериоз,
пастереллез, лейшманиоз, гнойно-бактериальные инфекции кожи).
2. Изучить проявления эпидемиологического процесса заболеваний,
сопровождающихся синдромом первичного кожного аффекта (сибирская язва,
листериоз, пастереллез, лейшманиоз, гнойно-бактериальные инфекции кожи).
3. Разработать комплексный алгоритм диагностики заболеваний,
сопровождающихся синдромом первичного кожного аффекта.
4. Разработать протокол начального этапа этиотропной терапии
заболеваний, сопровождающихся синдромом первичного кожного аффекта до
их верификации.
Научная новизна
Расширена и дополнена клиническая характеристика современного
течения кожной формы сибирской язвы, пастереллеза, кожного лейшманиоза,
гнойно-бактериальных инфекций кожи с описанием частоты развития,
локализации, количества, динамики морфологической характеристики ПКА и
разработаны критерии предположительного диагноза для клиницистов.
Впервые проведенный сравнительный анализ клинических и
эпидемиологических данных сибирской язвы за 1996 – 2009г.г. и 1970-1990 г.г.
показал, что заболевание сохранило свое типичное течение.
Впервые описана первично-очаговая кожная форма листериоза,
подтвержденная выделением возбудителя из ПКА.
Впервые разработан алгоритм диагностики, включающий на первом этапе
определение ведущего синдрома, и на втором этапе – применение стандартного
определения диагноза (для клиницистов) инфекций, которые могут обусловить
развитие синдрома первичного кожного аффекта (кожная форма сибирской
язвы, листериоза, пастереллеза, кожный лейшманиоз, гнойно-бактериальные
инфекции кожи).
Впервые разработан протокол стартовой этиотропной терапии больных с
синдромом первичного кожного аффекта, охватывающей практически все
возбудители, которые могут вызвать первичный кожный аффект (включая и
5
возбудители особо опасных инфекций), сочетанием цефалоспоринов и
фторхинолонов
до
выделения
возбудителя
и
определения
его
чувствительности.
Практическая и теоретическая значимость
Совершенствован эпидемиологический надзор за заболеваниями,
сопровождающимися развитием первичного кожного аффекта (кожная форма
сибирской язвы, листериоза, пастереллеза, кожный лейшманиоз, гнойнобактериальные инфекции кожи).
Разработан и внедрен в практику алгоритм дифференциальной
диагностики заболеваний, протекающих с синдромом первичного кожного
аффекта, включающий клинические, эпидемиологические и лабораторные
критерии (микроскопия).
Разработаны и внедрены в практику стандартные определения диагнозов
кожной формы заболеваний (сибирская язва, пастереллез, листериоз,
лейшманиоз, гнойно-бактериальные инфекции), включающие клинические,
эпидемиологические и лабораторные критерии (бактериологические,
микроскопические, серологические, молекулярно-генетические методы).
На основе изучения чувствительности выделенных штаммов
возбудителей из первичного кожного аффекта разработан протокол стартовой
этиотропной терапии заболеваний, протекающих с синдромом ПКА до их
верификации.
Материалы диссертационной работы явились основой составления с
последующим его внедрением в практику здравоохранения приказа МЗ РК №
623 от 15.12.2006 г. «Об утверждении стандартов в области медицинской
деятельности по определению случаев особо опасных инфекций человека при
их учете в регистрации».
Материалы диссертации по сибирской язве легли в основу лекцийтренингов
для
врачей-эпидемиологов,
инфекционистов,
работников
противочумной службы совместно с Центрально-азиатским офисом СDС во
всех регионах Республики Казахстан, проведенных в 2006-2009 гг.
Материалы работы используются в учебном процессе медицинских
вузов, факультетов и институтов последипломного образования врачей, при
проведении ежегодных научно-практических семинаров и конференций по
особо опасным инфекциям (сибирская язва) районного, городского и
областного уровней.
По результатам проведенных исследований опубликованы и внедрены 2
учебно-методических пособия и 1 учебное пособие:
1. «Сібір күйдіргісі». - Шымкент, 2004. - 60с.
2. «Жұқпалы аурулардағы негізгі синдромдар және симптомдар». г.Шымкент, 2009. - 50с.
3. Учебное пособие по особо опасным инфекциям (применение
стандартных случаев определения). - г.Шымкент, 2008. - 600с.
6
Основные положения, выносимые на защиту
1. Кожная форма сибирской язвы и лейшманиоза сохранила свои типичные
клинические признаки, что позволяет поставить предположительный
(клинический) диагноз у 65,7±5,8% больных сибирской язвой и
92,3±8,8% лейшманиозом. Кожная форма листериоза, пастереллеза и
гнойно-бактериальных
поражений
кожи
не
может
быть
дифференцирована на основании только клинических данных.
2. Клинико-эпидемиологические данные (вероятный диагноз) также
позволяют диагностировать кожную форму сибирской язвы (78,8±7,2%)
и кожный лейшманиоз (100 %).
3. Современный эпидемиологический надзор в РК не выявляет все
заболевания, сопровождающиеся синдромом первичного кожного
аффекта. Только лабораторными методами диагностики можно
достоверно верифицировать синдром ПКА. У больных с первичным
диагнозом гнойно-бактериальных инфекций в 11±0,65% случаев
выявлена листериозная и 6,0±0,5% случаев пастерелллезная этиология.
4. Все выделенные штаммы заболеваний, сопровождающихся ПКА
чувствительны к двум группам антибактериальных препаратов
(цефалоспоринового и фторхинолонового ряда), что позволяет их
использовать в качестве стартовой терапии данных заболеваний, не
дожидаясь лабораторно-этиологической верификации.
Апробация практических результатов
Основные результаты диссертационной работы нашли отражение в
опубликованных научных статьях и были представлены на республиканских и
международных конференциях: 1-м Конгрессе педиатров-инфекционистов
России (РФ, Москва, 4-6 декабря, 2002 г.); Международной научнопрактической конференции: «Сепсис: терапия, патогенез, диагностика и
лечение» (Украина, Харьков, 2004 г.); Международной конференции «Развитие
международного сотрудничества в области изучения инфекционных
заболеваний» (РФ, Новосибирск, 8-10 сентября, 2004 г.); Международной
конференции «Проблемы, опыт и перспективы развития программы скрининга,
раннего выявления заболевания, динамического наблюдения и оздоровления
сельского населения РК» (Астана, 30 сентября, 2004 г.); Международном
Конгрессе «Медицинский университет на рубеже веков, посвященный 75летнему юбилею КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова (Алматы, 30.05 2006 г.);
Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы
и перспективы развития службы скорой и неотложной медицинской помощи»
(г.Шымкент, 3 ноября 2006 г.); Международном форуме (II съезде)
специалистов здорового образа жизни РК (г.Астана, 7-8 декабря 2006 г.);
заседаниях общества инфекционистов (Шымкент, Алматы, 2008 г.) и хирургов
(Шымкент, 2008 г.); Республиканской научно-практической конференции
«Реформирование первичного звена здравоохранения и подготовки врачей
общей практики» (Узбекистан г.Ташкент, 1-2 мая 2007 г.); Международной
научно-практической конференции, посвященной 55-летию городской
7
инфекционной больницы (г.Темиртау, 5-6 июля 2007); Международной научнопрактической конференций, посвященной 15-летию Международного казахско
– турецкого университета им. Х.А.Ясави и 30-летию клиники университета
(сентябрь 2007); II–ом Международном Конгрессе Центральной Азии по
инфекционным болезням, (г.Алматы, 28-31.03.2008 г); Международной
научно-практической конференции «Актуальные вопросы зоонозных
инфекций» Национальный Центр по изучению природно-очаговых
инфекций.(Монголия, г.Улаанбаатор, 28 марта, 2008 г.); Международной
конференции (Германия, 14-17 апреля, 2008 г.); Всероссийской научно –
практической
конференции
«Теоретические
основы
эпидемиологии.
Современные
эпидемиологические
и
профилактические
аспекты
инфекционных и массовых инфекционных заболеваний» (РФ, г.СанктПетербург, ВМедА, 17-18 апреля 2008 г.); Юбилейной научно-практической
конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной
инфектологии», посвященная 85-летию организации кафедры инфекционных
болезней (РФ, г.Иркутск, 18-19 сентября 2008 г.); Международной научнопрактической конференции «Актуальные проблемы клинической и санитарной
микробиологии, эпидемиологии», (Узбекистан, г.Ташкент, октябрь, 2009 г.);
Республиканской научно-практической конференции, посвященной 50-летию
кафедры инфекционных болезней ЗКГМА им.М.Оспанова и 70-летию
зав.кафедрой, профессора Дуйсенова К.Д. «Актуальные вопросы инфектологии
и клинической медицины: проблемы и перспективы»(г. Актобе, 1-2 апреля 2010
г.); Международной научно-практической конференции «Актуальные
проблемы инфекционных заболеваний» (Узбекистан, г.Ташкент, 21-22 октября
2010г.);
Республиканской
научно-практической
конференции
с
международным участием «Актуальные вопросы гастроэнтерологии и
инфекционных заболеваний»( г.Астана, 7-8 октября 2010 г.); Республиканской
научно-практической конференции с международным участием «Научный
прорыв-2010» ( Республика Башкортостан г.Уфа, 27-28 октября 2010 г.).
Апробация диссертации состоялась на
заседании научно-плановой
проблемной комиссии КазНМУ по программе «Научные основы
эпидемиологии,
иммунологии,
микробиологии
инфекционных
и
неинфекционных процессов» (протокол №16 от 25.06.2010 г.).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в практическую деятельность городской
инфекционной больницы г.Шымкента, городской клинической инфекционной
больницы им.И.С.Жекеновой г.Алматы, городской станции скорой
медицинской помощи №4 г.Шымкента. Материалы диссертации используются
в
учебном
процессе
на
кафедрах
инфекционных
болезней
и
дерматовенерологии МКТУ им.Х.А.Ясави, инфекционных и тропических
болезней КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова в подготовке студентов, интернов,
курсантов ФПК, при проведении научно-практических семинаров для
работников медицинских организаций Республики Казахстан.
8
По материалам исследования получены иинновационные предпатенты на
изобретение №21615 2006/1063.1 «Способ лечения кожной формы сибирской
язвы»; №21318 2007/0126.1 «Способ лечения тяжелой формы сибирской язвы».
Публикации по теме диссертации
По теме диссертационной работы опубликовано 47 печатных работ, в том
числе 26 работ в изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере
образования и науки МОН РК, 17 - индивидуальных, 12 - в зарубежных
изданиях; в соавторстве 2 учебно-методических пособия , 1 учебное пособие по
особо опасным инфекциям (применение стандартных определений случаев); 2
инновационных предпатента РК на изобретение.
Личный вклад
Лично автором в инициативном порядке выбрана тема исследования,
разработан дизайн исследования, проведены анализ архивных материалов,
анкетирование с использованием разработанной анкеты для опроса населения,
изучение и описание клинических проявлений синдрома ПКА, анализ
эпидемиологических данных, лечение больных с синдромом первичного
кожного аффекта, разработаны и внедрение алгоритм диагностики и протокол
лечения заболеваний с первичным кождным аффектом. Участие других авторов
отражено в совместных публикациях.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 294 страниц компьютерного набора текста,
иллюстрирована 111 рисунками, 208 таблицами, 35 цветными фото, выписками
из истории болезней 23 больных. Работа состоит из введения, 4 глав: обзора
литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных
наблюдений, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка используемой литературы, приложений.
Библиографический указатель содержит 436 источника, из них 246 на русском
и 190 - на иностранных языках.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Материалы и методы. Изучение обращаемости населения за
медицинской помощью при развитии заболеваний, протекающих с синдромом
первичного кожного аффекта в различные медицинские и немедицинские
организации проведено методом анкетирования жителей (n=300) ЮжноКазахстанской области. Принципом отбора респондентов был метод случайной
выборки. Для опроса населения использовалась разработанная нами анкета
«Обращаюсь ли я за медицинской помощью при поражениях кожи?», которая
состоит из 15 вопросов. С помощью анкеты выясняли наличие в анамнезе,
частоту, длительность поражений кожи, травм, гнойных заболеваний кожи,
местные и общие симптомы поражений кожи, связь с профессиональной
деятельностью, групповой характер заболевания, в какие лечебные или
немедицинские организации обращались, проводимое лечение. Анкетирование
проводилось среди населения районов ЮКО в 2006-2009 гг.
Исследованием и анализом данных охвачены все значимые вспышки и
большинство спорадических случаев сибирской язвы по ЮКО за 40 лет;
9
лейшманиоза за 16 лет, заболеваний с синдромом первичного кожного аффекта
по ЮКО за 12-летний период.
Изучение эпидемиологии сибирской язвы (n=72) и лейшманиоза (n=40)
проведено с использованием материалов Республиканской СЭС и особо
опасного отдела санитарно-эпидемиологического управления ЮжноКазахстанской области по многолетней заболеваемости данными инфекциями
в РК и ЮКО за 1960-1996 гг. Кроме того, нами собран эпидемиологический
анамнез у 55 больных, подозрительных на сибирскую язву за 1996 по 2008
годы, 12 больных – на лейшманиоз за 2003 по 2008 годы.
Изучение эпидемиологии с предположительным диагнозом листериоза
(n=51) и пастереллеза (n=76 больных) проведено в 2000-2008 гг. Следует
отметить, что диагноз в прошлые годы выставлялся и на основании клиникоэпидемиологических данных.
Клинические исследования проводились в Южно-Казахстанской и
Жамбылской областях – городской клинической инфекционной больнице,
инфекционных отделениях ЦРБ за период с 1996 по 2009 годы.
Детальный анализ местных клинических проявлений первичного кожного
аффекта проведен с использованием разработанной нами карты, включающей
все его характеристики: сроки появления и динамику морфологических
элементов, локализацию, размеры, количество, наличие и длительность боли,
отека, гнойного отделяемого, наличие лимфаденита и лимфангоита. Также
учитывались общие симптомы заболевания в виде выраженности интоксикации
(лихорадки, головных болей, слабости и т.д.).
В комплексное исследование были включены 137 больных,
подозрительных на кожную форму сибирской язвы, 76 – на кожную форму
пастереллеза, 52 - на кожный лейшманиоз, 51 – на кожную форму листериоза,
70 - с гнойно-бактериальными инфекциями кожи. Следует отметить, что
больные находились не только в инфекционных, но и дерматологических,
хирургических отделениях больниц. Все больные были проанализированы по
возрасту, полу, месту проживания, социально-профессиональному составу.
Этиологический диагноз лейшманиоза верифицирован методом
микроскопии мазка из первичного кожного аффекта (ЦРБ г.Арысь, Мирзаев
О.О., ОКВД г.Шымкента (гл.врач Нурмагамбетова Г.Б.);
- сибирской язвы, листериоза, пастереллеза - бактериологическим
методом с определением чувствительности выделенных штаммов к
антибактериальным препаратам, серологическим методом (РПГА, ИФА) и в
ПЦР в лаборатории особо опасных инфекций УГСЭН ЮКО (зав.отд. Маханова
Л.Б.), лаборатории особо опасных инфекций РесСЭС (зав.лаборатории
Мизанбаева С.У., специалист СDC/CAR Земан В.В.)
- гнойно-бактериальных инфекций кожи бактериологическим методом с
определением чувствительности выделенных штаммов к антибактериальным
препаратам в бактериологической лаборатории ЦАХиТ г.Шымкент (гл.врач
Мынбай С.И).
10
В работе использовались следующие классификации инфекционных
заболеваний: клинико - патогенетическая классификация сибирской язвы
(приказ МЗ РК № 501/306 от 10.10.1997 года «Об усилении мер профилактики
сибирской язвы в Республике Казахстан); клинико-патогенетическая
классификация листериоза (приказ № 946/326 от 17 октября 2002 года «О
профилактике листериоза в Республике Казахстан» Министерства
Здравоохранения и Министерства сельского хозяйства РК, Методические
указания по этиологии, эпидемиологии, эпизоотологии, клинике, лечению и
лабораторной
диагностике
листериоза,
Алматы,
2003);
клиникопатогенетическая классификация пастереллеза (Руководство по клинике,
лечению, эпидемиологии, профилактике и лабораторной диагностике
пастереллеза, Алматы, 1993 г.); классификация лейшманиоза (методические
рекомендации по профилактике лейшманиозов № 8.05.021.97 г., приказ МЗ РК
№ 671 от 16.11.2007 г. «Санитарно – эпидемиологические правила и нормы
«Организация
и
проведение
санитарно-противоэпидемических
(профилактических) мероприятий по предупреждению лейшманиозов»).
Статистическая обработка данных проводилась при помощи
компьютерной программы
Microsoft Excel 7,0 с использованием
статистического пакета Statistica 6.0. Проверка нормальности распределений
данных в исследуемых группах и в совокупности производилась визуально по
графикам на нормальной вероятностной бумаге (Normal probability plots), а
также статистически тестами Смирнова-Колмогорова, Лиллиефорса, W-тестом
Шапиро-Уилка. Для наглядности данных использовали график Бокса-Вискера,
где отражены среднее, ошибка среднего и стандартное отклонение по всем
группам больных. Проверка гипотез о равенстве 2 средних производилась с
помощью t- критерия Стьюдента и результатом теста однофакторного
дисперсионного анализа с фиксированным эффектом, по Фишеру Различия
между сравниваемыми значениями считали значимыми при р <0,05.
Выражаю глубокую благодарность заведующему отдела особо опасных
инфекций Н.Ж.Нышанову и сотрудникам лаборатории особо опасных
инфекций УГСЭН ЮКО (зав.лабораторией Л.Б.Маханова), лаборатории особо
опасных инфекций РесСЭС (С.У. Мизанбаева); лаборатории ГУ ЦСЭЭ
г.Алматы (проф. В.М.Степанов), лабораторному специалисту СDC/CAR
В.В.Земан.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По результатам социологического опроса населения (n=300) с
использованием разработанного нами вопросника в различных районах ЮКО
получены следующие данные:
Нам вопрос: «Бывают ли у вас гнойничковые поражения кожи?»
положительно ответ дали 6%; на вопрос: «Считаете ли вы себя больным,
повышалась ли температура, были признаки интоксикации?» положительно
ответили только 7% респондентов. На вопрос «Обращались вы за медицинской
помощью при поражениях кожи?» положительно ответили 26%. Причем на
11
уровне района (ФАП, СВА, ЦРБ) обращались 19% респондентов, а 7% с более
тяжелым течением синдрома ПКА обращались в областные медицинские
организации.
Разработка предположительного диагноза инфекционных заболеваний с
первичным кожным аффектом по клиническим критериям
У больных пастереллезом, листериозом, сибирской язвой, гнойнобактериальными инфекциями кожи заболевание достоверно чаще имеет острое
начало – 57,8±5,1%; 76,5±6,8%; 80,3±7,4%; и 97,8±9,1% соответственно,
(P<0,05). У больных лейшманиозом заболевание начиналось постепенно – в
100%. (P<0,05). (таблица 1).
Таблица 1– Начало заболевания при заболеваниях с первичным кожным
аффектом
Заболевания, сопровождающиеся ПКА
Начало
заболевания
острое
постепенное
сибирская
язва
M±m (%)
листериоз
лейшманиоз
M±m (%)
пастереллез
M±m(%)
80,3±7,4
*
19,7±1,3
76,5±6,8
*
23,5±1,5
57,8±5,1
*
42,2±3,6
-
97,8±9,1*
100*
2,2±1,6
M±m (%)
гнойнобактериальны
е инфекции
кожи
M±m (%)
Р
P<0,0
5
P<0,0
5
Примечание: * - достоверность различий по признаку внутри каждой группы, при Р<0,05
По степени тяжести заболевания распределились следующим образом.
Тяжелая степень заболевания достоверно чаще наблюдалась у больных
сибирской язвой – 18±1,2% и листериозом – 18±1,2%, чем у больных с гнойно-с
бактериальными инфекциями – 3±0,2% и лейшманиозом – 2±0,1% (P<0,05). У
больных пастереллезом и лейшманиозом тяжелая степень не отмечалась. За
счет присоединения вторичной бактериальной флоры у 2±0,1% больных с
кожным лейшманиозом отмечалась тяжелая степень тяжести. Средняя степень
тяжести отмечалась при листериозе (82±7,6%) , сибирской язве (54±4,8%),
гнойно-бактериальных инфекциях кожи (14±0,6%). У больных лейшманиозом
средняя степень тяжести не регистрировалась.
Лейшманиоз, гнойнобактериальные инфекции кожи достоверно чаще протекали в легкой степени
тяжести – 98±9,2% и 83±7,7% соответственно (P<0,05) (рисунок 1).
Таким образом, тяжелая и средняя степень интоксикации характерны для
сибирской язвы, листериоза пастереллеза, а лейшманиоз и гнойнобактериальные инфекции кожи преимущественно протекают в легкой форме.
12
100
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
98
сибирская язва
82
83
листериоз
52
55
45
пастереллез
31
17 18
14
лейшманиоз
2 3
легкая
средняя
тяжелая
форма
гнойнобактериальные
инфекции
Рисунок 1 - Распределение больных по тяжести при заболеваниях с
первичным кожным аффектом
При пастереллезе (100%) и сибирской язве (73,7±6,5%) первичные
кожные аффекты достоверно чаще располагались на верхних конечностях и
кистях рук (P<0,05), чем у больных с лейшманиозом – 15,4±0,7% и с гнойнобактериальными инфекциями кожи – 28,6±2,2%. Преимущественная
локализация ПКА на кистях рук при пастереллезе и сибирской язве связана с
локализацией входных ворот при данных инфекциях.
Не выявлено определенной локализации ПКА у больных листериозом –
62,5±5,6% (P<0,05) и зоонозно-кожным лейшманиозом – 28,6±2,2% (P<0,05).
Одиночные первичные кожные аффекты достоверно часто развивались
при гнойно - бактериальных инфекциях кожи – 91,5+8,7% и сибирской язве –
74,5+6,6% (P<0,05), множественные - при листериозе – 76,4+6,8% и
пастереллезе - 57,8+5,3% (P<0,05) (таблица 2).
Таблица 2 – Количество первичных кожных аффектов
Количество
ПКА
сибирская
язва
M±m (%)
Заболевания, сопровождающиеся ПКА
листериоз
пастереллез
лейшмагнойноM±m (%)
M±m (%)
ниоз
бактериальные
M±m (%)
инфекции
кожи
М+m (%)
1
2
одиночные
74,5+6,6* 23,6+1,5
множественные 25,5+1,9 76,4+6,8*
3
42,2+3,6
57,8+5,3*
4
47+3,9
53+4,7
5
91,5+8,7*
8,5+0,65
Примечание: * - достоверность различий по признаку внутри каждой группы, при Р<0,05
Размеры ПКА достоверно были до 1 см – у 76,4±6,8% больных
листериозом и у 42,2±3,6% больных пастереллезом (P<0,05). До 2-3 см в
диаметре ПКА встречались у 40,2±3,4% больных сибирской язвой и у 7,7±0,6%
больных с кожным лейшманиозом. До 4-5 см в диаметре – у больных с
13
зоонозно-кожным лейшманиозом – 61,5±5,5% (P<0,05). Размеры ПКА у
больных с гнойно-бактериальными инфекциями кожи колебались от 2-3 см – у
17,1±1,3%; до 6-8 см в диаметре – у 20±1,4%; до 8-10 см в диаметре – у
14,2±06%.
Морфологическая характеристика ПКА у больных сибирской язвой
достоверно встречается у 87,6±8,1% больных в виде плоской, сухой язвы
(P<0,05); у больных с листериозом достоверно часто в виде пятнистнопапулезной сыпи – у 43,7±3,7% (P<0,05); у больных с зоонозно-кожным
лейшманиозом достоверно часто в виде язвы с зернистым дном, симптом
«рыбьей икры» - у 90,3±8,6% больных (P<0,05) и у больных с гнойнобактериальной инфекцией ПКА достоверно часто протекает в виде гнойных
пустул с некротическим стержнем – у 100% больных (P<0,05). Дочерние
везикулы симптом «жемчужного ожерелья» встречается только у больных
сибирской язвой – 45±3,5 % (таблица 3).
Таблица 3 – Морфологическая характеристика первичного кожного аффекта
Заболевания, сопровождающиеся ПКА
Морфологическая
характеристика
язвы
плоская язва
язва с
зернистым
дном
гнойная
пустула
пятнистопапулезная
сыпь
сибирская
язва
M±m (%)
листериоз
пастереллез
M±m (%)
1
87,6±8,1*
0
2
0
0
3
0
0
4
0
90,3±8,6*
5
0
0
0
0
0
0
100
0
43,7±3,7*
0
0
0
M±m (%)
лейшманиоз
M±m (%)
гнойнобактериальные
инфекции кожи
M±m (%)
Примечание: * - достоверность различий по признаку внутри каждой группы, при Р<0,05
Сроки появления ПКА в виде язвы на 2-3-й день достоверно чаще
появлялись у больных пастереллезом (P<0,05); на 4-7-й день болезни у
48,3±4,0% больных сибирской язвой (P<0,05); на 7-10-й дни болезни у
84,6±7,8% больных лейшманиозом.
Болезненность ПКА достоверно отсутствует только у больных сибирской
язвой – у 99,3±9,3% больных (P<0,05). Болезненность достоверно наблюдается
у больных листериозом - 100%, у больных пастереллезом 65,7±5,8% (P<0,05).
Среди больных лейшманиозом болезненность ПКА у 62±5,5% и гнойнобактериальной инфекцией – у 86±8,0% (рисунок 2).
14
120
100%
100
86%
80
66%
%
сибирская язва
листериоз
62%
пастереллез
60
лейшманиоз
40
гнойно-бактериальные
20
0,7%
0
нозологии
Рисунок 2 – Наличие болезненности в первичном кожном аффекте
Лимфаденит достоверно встречался у больных сибирской язвой –
70+6,2% (P<0,05); у больных с листериозом – 53+4,7% (P<0,05) и у больных с
гнойно- бактериальной инфекцией – 45,7+3,75% (P<0,05). Лимфаденит
достоверно отсутствовал у больных с лейшманиозом – 98+9,2% (P<0,05)
(рисунок 3).
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
70%
сибирская язва
53%
46%
листериоз
пастереллез
26%
лейшманиоз
2%
гнойнобактериальные
1
Рисунок 3– Лимфаденит при первичном кожном аффекте
Лимфангоит достоверно чаще наблюдался у больных сибирской язвой –
14,3±0,6%, чем у больных с гнойно-бактериальной инфекцией – 5,7±0,7%
(P<0,05). При листериозе и лейшманиозе лимфангоит отсутствовал вообще
(рисунок 4).
15
25%
24%
сибирская
20%
язва
листериоз
14%
15%
пастереллез
10%
лейшманиоз
6%
5%
0%
0%
гнойнобактериальные
0%
Рисунок 4 – Лимфангоит при первичном кожном аффекте
Сибирская язва, листериоз и гнойно-бактериальные инфекции кожи
достоверно часто протекают с повышением температуры – 82±7,6%; 94±8,9%;
77±7,1% соответственно (P<0,05). Температура достоверно отсутствовала у
больных лейшманиозом – 98±9,2% (P<0,05) (рисунок 5).
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
94%
82%
77%
сибирская
листериоз
язва
пастереллез
лейшманиоз
26%
гнойно-бактери-
альные
2%
Рисунок 5 – Наличие температуры при ПКА
Местная температура и флюктуация ПКА встречается достоверно только
у больных с гнойно-бактериальной инфекцией – 100% и 80±7,4% больных
соответственно (P<0,05).
Наличие гноя в ПКА достоверно часто встречается только у больных с
гнойно-бактериальной инфекцией кожи – 100% больных (P<0,05). У больных
сибирской язвой и лейшманиозом наличие гноя обусловлено присоединением
16
вторичной микробной флоры – 11±0,7% и 7,7±0,6% соответственно. У больных
с листериозной и пастереллезной инфекцией гной встречался у 81±7,5% и
66±5,8% соответственно (рисунок 6).
77%
80
70
60
%
50
40
30
11%
20
17%
7%
5%
10
0
сибирская язва
листериоз
пастереллез
лейшманиоз
гнойно-бактериальные
Рисунок 6 - Наличие гноя при заболеваниях с первичным кожным
аффектом
Только при сибирской язве и гнойно-бактериальных инфекциях кожи
достоверно часто отмечается наличие отека вокруг ПКА – у 84±7,5% и
97,2±9,1% больных соответственно, чем у больных листериозом и
пастереллезом (P<0,05). При лейшманиозе отек отсутствует вообще (рисунок 7)
97
100
90
84
80
70
60
%
50
44
40
30
17
20
10
гнойнобакт.инфекции
пастереллез
листериоз
сибирская язва
лейшманиоз
0
0
заболев ания
Рисунок 7 – Наличие отека при заболеваниях с первичным кожным
аффектом
17
Анализ показателей периферической крови (содержание лейкоцитов,
эритроцитов, гемоглобина, скорости оседания эритроцитов) установил
отсутствие существенных различий во всех группах заболеваний, протекающих
с синдромом первичного кожного аффекта. Показатели крови определяли при
поступлении и при выписке из стационара.
При сибирской язве среднее количество лейкоцитов составило 8,8 х10±0,4;
листериозе среднее количество лейкоцитов составило 8,5х10±0,8; пастереллезе
среднее количество лейкоцитов составило 4,2х10±0,1; лейшманиозе среднее
количество лейкоцитов составило 6,2±0,1; гнойно-бактериальных инфекциях
кожи среднее количество лейкоцитов составило 5,2 х10 ±0,09 (таблица 4).
Таблица 4 – Количество лейкоцитов периферической крови при поступлении
при заболеваниях с первичным кожным аффектом
лейшманиоз
листериоз
пастереллез
гнойнобактериальные
инфекции
кожи
сибирская язва
Количест
во
52
51
74
73
118
Среднее
6,230769
8,556863
4,297297
5,257534
Минимал
ьный
4,000000
4,100000
3,000000
3,600000
Максималь
ный
10,00000
3,700000
8,20000
7,50000
Станд.
Отклон.
1,660326
5,788238
1,086401
0,823427
Станд.
ошибки
0,230246
0,810515
0,126292
0,096375
8,871186
3,000000
3,700000
5,043674 0,464308
Разработка вероятного случая инфекционных заболеваний с первичным
кожным аффектом по эпидемиологическим критериям
Среди заболевших достоверно чаще сибирской язвой – 77,4±6,6% (P<0,05),
пастереллезом – 100%, лейшманиозом – 92,3±8,8+% (P<0,05) заболевали
сельские жители. Тогда как среди больных листериозом и гнойнобактериальными инфекциями чаще встречались городские жители (таблица 5).
Таблица 5 - Распределение больных с первичным кожным аффектом по месту
жительства
Заболевания, сопровождающиеся ПКА
Место
жительства
сибирская
язва
M±m (%)
листериоз
M±m (%)
пастереллез
M±m (%)
лейшманиоз
M±m (%)
гнойнобактер.инфекции
кожи М±m (%)
1
2
3
4
5
село
77,4±6,6*
0
100*
92,3±8,8*
0
город
22,6±1,6
100
0
7,7±0,6
100*
Р
Р1-3=0,089
Р1-4=0,26
Р1-2=0,00001
Р1-4=0,006
Р2-4=0,000001
Примечание: * - достоверность различий по признаку внутри каждой группы, при Р<0,05
18
Среди заболевших мужчины достоверно чаще преобладали среди
больных сибирской язвой и листериозом – 65±5,8% и 64,7±5,7% (P<0,05)
соответственно (таблица 6). Достоверных различий между мужчинами и
женщинами среди больных с пастереллезом, лейшманиозом и гнойнобактериальными инфекциями кожи не было.
Таблица 6 – Распределение больных с первичным кожным аффектом по полу
Заболевания, сопровождающиеся ПКА
Пол
сибирская листериоз
язва
M±m (%) M±m (%)
пастереллез
M±m (%)
мужчины
1
65±5,8
2
64,7±5,7
3
50±4,2
женщины
35±2,5
35,3±2,5
50±4,2
лейшма- гнойно-бактениоз
риальные
M±m (%) инфекции
кожи
M±m (%)
4
5
53,8±4,7
57,2±5,3
46,2±3,8
42,8±3,6
Р
Р12=0,98
Р23=0,169
Р24=0,31
Р25=0,49
Р12=0,99
Р13=0,1
Р14=0,2
Р25=0,37
По возрастному составу среди заболеваний, протекающих с первичным
кожным аффектом, в возрасте от 8 до 14 лет достоверно чаще встречались
среди больных лейшманиозом- 30,7±2,2%, чем среди больных сибирской язвой
-3,7±0,2% (Р< 0,05). В возрасте от 15- до 19 лет достоверно чаще встречались
больные листериозом – 29,5±2,2%, чем больных сибирской язвой –8,8±0,75%;
пастереллезом – 2,6±0,1% и лейшманиозом – 15,4±0,7% ((P<0,05). Среди
возрастной группы 20-29 лет достоверных различий не было. В возрастной
группе 30-39 лет достоверно чаще были больные пастереллезом - 36,9±2,9%,
чем сибирской язвой – 24±1,7%; гнойно-бактериальной инфекцией – 20±1,4% и
больных лейшманиозом – 15,4±0,7% ((P<0,05)); больных листериозом в данной
возрастной группе не было. Больные в возрасте от 40 до 49 лет достоверно
чаще встречались с гнойно-бактериальной инфекцией – 28,6±2,2%, чем больные
лейшманиозом - 15,4±0,7 (P<0,05). Среди больных сибирской язвой,
листериозом и пастереллезом в данной возрастной группе достоверных
19
различий не выявлено. Больные в возрасте 50-59 лет достоверно чаще
наблюдались среди больных с пастереллезом – 26,3±1,8%, чем с сибирской
язвой – 8±0,7% (P<0,05) и больных с гнойно- бактериальной инфекцией –
11,4±0,6% (P<0,05). Больные в возрасте старше 60 лет достоверно часто
встречались среди больных листериозом – 11,8±0,65%, чем среди больных
сибирской язвой – 8±0,7% и пастереллезом – 2,6±0,1% (P<0,05) (таблица 8).
Таким образом, при сравнительном анализе выявлено, что среди больных
листериозом, пастереллезом, гнойно-бактериальными инфекциями регистрации
больных детей не отмечалось. Тогда как, сибирская язва могла встречаться у
детей в возрасте 4-7 лет – 3,7±0,2%, которые помогают в уходе за
сельскохозяйственными животными. А зоонозно-кожный лейшманиоз чаще
регистрировался среди детей 8-14 лет – 30,7±2,2% (р<0,01), что связано с
большей возможностью укусов москитов при посещении открытых водоемов,
чем в других возрастных группах (таблица 7).
Таблица 7 – Распределение больных с первичным кожным аффектом по
возрасту
Заболевания, сопровождающиеся ПКА
Возраст
1-3 г.
4-7 лет
сибирская
язва
M±m (%)
листериоз
1
0,8±0,06
3,7±0,2
2
0
0
M±m (%)
пастереллез
M±m (%)
лейшманиоз
M±m (%)
3
0
0
4
0
7,7±0,6
гнойноР
бактериальные
инфекции
кожи
M±m (%)
5
0
Р10
8-14
3,7±0,2
0
0
30,7±2,2
0
15-19
8,8±0,75
29,5±2,2
2,6±0,1
15,4±0,7
25,7±1,9
20-29
19±1,3
23,5±1,5
15,8±0,7
0
14,3±0,6
30-39
24±1,7
0
36,9±2,9
15,4±0,7
20±1,4
40-49
24±1,7
17,6±1,4
15,8±0,7
15,4±0,7
28,6±2,2
20
4=0,236
Р14=0,00004
Р12=0,0008
Р23=0,0002
Р2-4=0,03
Р2-5=0,57
Р1-2=0,49
Р2-3=0,49
Р2-5=0,13
Р1-3=0,09
Р1-4=0,83
Р34=0,0002
Р3-5=0,02
Р4-5=0,4
Р1-2=0,32
Р2-5=0,1
Р4-5=0,04
Продолжение таблицы 7
50-59
8±0,7
17,6±1,4
26,3±1,8
15,4±0,7
11,4±0,6
Р12=0,057
Р13=0,001
Р1-4=0,12
Р2-3=0,18
Р3-5=0,01
60 и старше
8±0,7
11,8±0,65
2,6±0,1
0
0
Р1-2=0,39
Р1-3=0,09
Р2-3=0,01
По сезонности регистрации заболеваний достоверно часто осенью болели
лейшманиозом – 84,6±7,8% больных и пастереллезом – 94,8±8,9% больных, чем
больные сибирской язвой – 34,3±2,4% , листериозом – 23,5±1,5% и гнойнобактериальной инфекцией – 2,8±0,15% (P<0,05); весной достоверно чаще
регистрировались больные листериозом – 35,3±2,5% и гнойно- бактериальной
инфекцией – 28,6±2,2%, чем сибирская язва – 9,5±0,7% (P<0,05). Количество
больных сибирской язвой и пастереллезом в зимнее время было
незначительным – 1,5±0,01% и 2,6±0,1%. Среди больных листериозом,
лейшманиозом и гнойно-бактериальной инфекцией в зимнее время
регистрировались случаи в 17,7±1,3%; 15,4±0,7% и 20±1,4% соответственно.
В летнее время достоверно часто регистрировались сибирская язва – 54,7±4,8%
(P<0,05) и заболевания гнойно-бактериальной инфекцией кожи – 48,6±4,2%
(P<0,05), чем больные листериозом – 23,5±1,5% и пастереллезом – 2,6±0,1%;
больных лейшманиоз в летнее время не регистрировался. Осенью достоверно
чаще регистрировались больные пастереллезом – 94,8±8,9% с пиком в ноябре –
38 (70±6,2%) и лейшманиозом – 84,6±7,8%, чем больные с сибирской язвой34,3±2,4% (P<0,05). Больные листериозом достоверно часто, чем больные с
гнойно-бактериальной инфекцией встречались осенью – 23,5±1,5% и 2,8±0,15%
соответственно (таблица 8; рисунок 8).
Таблица 8 – Распределение больных с первичным кожным аффектом по
сезонам года
Заболевания, сопровождающиеся ПКА
Сезон года
сибирская
язва
M±m (%)
1
листериоз
M±m (%)
пастереллез
M±m (%)
2
3
21
лейшманиоз
M±m (%)
4
гнойнобактериальные
инфекции
кожи
M±m
(%)
5
Р
зима
1,5±0,01
17,7±1,3
2,6±0,1
15,4±0,7
20±1,4
весна
9,5±0,7
35,3±2,5
0
0
28,6±2,2
лето
54,7±4,8
23,5±1,5
2,6±0,1
0
48,6±4,2
осень
34,3±2,4
23,5±1,5
94,8±8,9
84,6±7,8
2,8±0,15
100%
2,80%
90%
80%
20%
70%
20%
0
17,20%
23,50%
35,30%
72,30%
4%
75%
23,50%
17,70%
10%
0%
48,60%
84,60%
15,40%
40%
30%
28,60%
0
6,50%
60%
50%
Р1-3=0,58
Р1-4=0,0007
Р2-4=0,68
Р2-5=0,70
Р1-2=0,0001
Р1-5=0,01
Р2-5=0,4
Р1-2=0,0004
Р1-3=0,00001
Р1-5=0,54
Р2-5=0,003
Р1-2=0,155
Р1-3=0,00001
Р3-4=0,44
Р2-5=0,00005
17,70%
22%
0
зима
весна
лето
сибирская язва
листериоз
пастереллез
лейшманиоз
осень
гнойно-бактериальные
Рисунок 8– Сезонное распределение больных с первичным кожным аффектом
Среди больных сибирской язвой достоверно часто встречались
домохозяйки – 8,8±0,7%; чабаны, табунщики – 7,38±0,6%; работники
мясокомбината, скотобойщики в мясных павильонах – 2,2±0,1%;
сельхоз.рабочие – 5,8±0,4%; ветеринарные врачи - 1,5±0,01% и повара –
1,5±0,01% ((P<0,05). Лица этих профессий не встречались среди больных
22
листериозом, пастереллезом, лейшманиозом и с гнойно-бактериальной
инфекцией кожи. Неработающих больных достоверно чаще было среди
больных с гнойно-бактериальной инфекцией- 42,8±3,6%, чем при сибирской
язве – 26,2±1,8% (P<0,05). Учащиеся достоверно чаще были среди больных
лейшманиозом – 30,7±2,2% ((P<0,05), чем среди больных сибирской язвой –
8±0,7 %; листериозом – 11,8±0,7%; пастереллезом –2,6±0,15% и с гнойнобактериальной инфекцией –14,2±0,6%. Студенты достоверно чаще болели
листериозом – 23,5±1,5%, чем лейшманиозом – 7,7+0,6% (P<0,05). Рабочие
достоверно часто болели пастереллезом – 27,6±2,1% (P<0,05), чем сибирской
язвой – 11,6±0,65%; листериозом – 11,8±0,65% и гнойно-бактериальной
инфекцией – 8,5±0,7%. Среди больных лейшманиозом рабочие не встречались.
Служащие достоверно часто регистрировались среди больных лейшманиозом –
38,5±2,8% (P<0,05), чем среди больных сибирской язвой – 8,8±0,7%;
листериозом – 17,6±1,4%; пастереллезом – 22,4±1,6%. Среди пенсионеров в
сравниваемых группах достоверных различий не выявлено (таблица 9).
Таблица 9 – Распределение больных с первичным кожным аффектом по
профессиональному составу
Заболевания, сопровождающиеся ПКА
1
4,4±0,35
2
0
3
0
4
7,7±0,6
гнойнобактериальные
инфекции
кожи
M±m
(%)
5
0
8±0,7
11,8±0,7
2,6±0,15
30,7±2,2
14,2+0,6
студенты
1,5±0,01
23,5±1,5
15,8±0,7
7,7±0,6
5,7+0,4
рабочие
11,6±0,65
11,8±0,65
27,6+2,1
0
8,5+0,7
8,8±0,7
17,6±1,4
22,4±1,6
38,5±2,8
26±1,8
Профессия
неорганизованные
учащиеся
служащие
сибирская листериоз
язва
M±m (%) M±m (%)
пастереллез
M±m (%)
лейшманиоз
M±m (%)
23
Р
Р1-4=0,34
Р1-4=0,0002
Р2-4=0,003
Р2-5=0,63
Р4-5=0,01
Р1-5=0,11
Р2-3=0,21
Р3-4=0,09
Р2-4=0,04
Р1-3=0,01
Р1-5=0,48
Р1-5=0,001
Р1-4=0,0001
Р2-4=0,005
Р3-4=0,039
Р3-5=0,6
Р4-5=0,11
Продолжение таблицы 9
пенсионеры
7,3±0,6
11,8±0,7
7,9±0,6
0
2,8±0,15
неработающие
26,2±1,8
23,5±1,5
23,7±1,5
15,4±0,7
42,8±3,6
чабаны,
табунщики
домохозяйки
с/хоз.рабочие
повар
работники мясокомбината
ветеринары
7,38±0,6
0
0
0
0
Р1-2=0,3
Р3-5=0,11
Р1-2=0,7
Р1-5=0,045
Р3-4=0,17
Р<0,05
8,8±0,7
5,8±0,4
1,5±0,01
2,2±0,1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Р<0,05
Р<0,05
Р<0,05
Р<0,05
1,5±0,01
0
0
0
0
Р<0,05
Достоверно установлено, что факторами заражения при сибирской язве
был вынужденный убой скота – 50±4,2% (P<0,05), проживание в природном
очаге при зоонозно-кожном лейшманиозе – 100%, контакт с мясом при
пастереллезе – 72,3±6,4%; (P<0,05). Истинные предпосылки возникновения
гнойно-бактериальных инфекций кожи и ее придатков неизвестны у 48,6±4,2%
(P<0,05) (таблица 10).
Самолечением занимались достоверно часто больные сибирской язвой –
56,2±5,2% (P<0,05); больные листериозом – 70,6±6,2% (P<0,05); больные
лейшманиозом – 30,8±2,2% (P<0,05) и больные с гнойно- бактериальной
инфекцией кожи – 34,3±2,4% (P<0,05).
Амбулаторную помощь без хирургического вмешательства до
поступления в стационар достоверно чаще получили больные пастереллезом –
15,8±0,7%, чем больные листериозом - 5,9±0,4% (P<0,05). Тогда как больные
лейшманиозом за амбулаторной помощью не обращались. 15,8±0,7% больных с
сибирской язвой и 8,5±1,2% больных с гнойно-бактериальной инфекцией
получили до стационарную амбулаторную помощь с хирургическим
вмешательством.
К целителям достоверно часто обращались больные сибирской язвой –
17,6±1,3%, больные листериозом – 5,9±0,4% (P<0,05). Среди больных
пастереллезом, лейшманиозом и с гнойно-бактериальной инфекцией
обращений к целителям не встречалось (таблица 10).
24
Таблица 10 – Виды медицинской помощи у больных с первичным кожным
аффектом до поступления в стационар
Заболевания, сопровождающиеся ПКА
Виды
медицинской
помощи
1
56,2±5,2
2
70,6±6,2
3
10,5±0,6
4
30,8±2,2
гнойнобактериальные
инфекции
кожи
M±m
(%)
5
34,3±2,4
амбулаторная с
хирургическим
вмешательством
амбулаторная
без
хирургического
вмешательства
стационарная в
других МО
не обращались
15,8±0,7
0
0
0
8,5±1,2
Р1-2=0,2
Р1-4=0,006
Р1-5=0,02
Р3-4=0,001
Р1-5=0,14
0
5,9±0,4
15,8±0,7
0
0
Р2-3=0,033
10,4±0,6
17,6±1,3
0
15,4±0,7
5,7±0,4
Р>0,05
0
0
73,7±6,5
53,8±4,7
51,5±4,3
Р3-4=0,07
целители
17,6±1,3
5,9±0,4
0
0
0
Р1-2=0,031
самолечение
сибирская листериоз
язва
M±m (%) M±m (%)
пастереллез
M±m (%)
лейшманиоз
M±m
(%)
Р
Разработка подтвержденного диагноза инфекционных заболеваний с
первичным
кожным
аффектом
по
лабораторно-этиологическим
критериям.
Сибиреязвенные бациллы выделены у 76,6±6,8%). Листериозная
инфекция бактериологически подтверждена у 88,2±8,1%. Пастереллез был
подтвержден
бактериологически у 60 (79±7,2%). Лейшмании
были
обнаружены микроскопией в 67±5,9%. Гнойно-бактериальные инфекции кожи
подтверждены у 77,2±7,1% больных (рисунок 9).
25
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
заболевания
бактериология
серология
микроскопия
Рисунок 9 – Лабораторно-этиологическое подтверждение случаев синдрома
первичного кожного аффекта
Следующим этапом диагностики являются лабораторно-этиологические тесты.
Первым методом этого этапа является микроскопия содержимого везикулыпустулы, отделяемого или мазка из язвы.
Однако в настоящее время
микроскопический метод при обследовании синдрома первичного кожного
аффекта практически не используется. При микроскопии
лейшмании
выделены лишь у 67±5,6% больных. Микроскопия является подтверждающим
тестом для всей группы протозоозов, - т.е. лейшманиоза. В то же время при
всех остальных инфекциях положительная микроскопия определяет вероятный
диагноз (случай).
Вторым является серологическое исследование, которое в идеале надо
проводить на все возможные агенты которые могут вызвать образование
первичного кожного аффекта. Практика показывает, что и серологических
обследований не проводится. Серологически диагноз сибирской язвы
подтвержден у 21,2±1,5% больных; у больных листериозом – у 29,5±2,2%; у
больных пастереллезом – у 21±1,5%. У больных с лейшманиозом и гнойными
инфекциями серологические реакции отсутствовали. Из серологических тестов
применяют РПГА. Однако подтверждающим тестом РПГА становиться или при
четырехкратном нарастании титра антител в парных сыворотках или при
подтверждении специфичности однократного результата (не менее 1:200) в
контролирующей реакции – торможении РПГА. При отсутствии этих условий
РПГА остается показателем вероятного случая.
26
К серологическим методам относится и ИФА, результат которого
считается подтверждающим. Следующим подтверждающим и одновременно
экспресс-тестом является ПЦР. Однако широко в практике не применяется.
Золотым стандартом остается выделение культуры возбудителя, что
невозможно при лейшманиозе, и незаменимо при гнойных кожных
поражениях. Выделение культуры важно особенно при последних, учитывая
возможность наличия устойчивости штаммов к антибиотикам, однако всегда
полезно изучение антибиотикограмм возбудителей, в том числе сибирской
язвы, пастереллеза, листериоза.
Таким образом, подтвержденный диагноз синдрома первичного кожного
аффекта включает:
- положительную микроскопию при кожном лейшманиозе;
- выделение культуры возбудителя;
- четырехкратное нарастание титра антител в парных сыворотках или
подтверждение специфичности однократного результата (не менее 1:200) в
контролирующей реакции;
- положительный результат ИФА;
- положительную ПЦР.
Сводные достоверные данные по клинико-эпидемиологической
характеристике заболеваний, сопровождающихся ПКА представлены в таблице
11.
Таблица 11 - Дифференциально –диагностические критерии заболеваний,
протекающих с ПКА
Признак
пастереллез
(%)
100
лейшманиоз
Pasterella
multocida
Leishmania
tropica
Staphylococcus aureus
село
77,4*
Listeria
monocytogenus
город
100*
село
100*
село
92,3*
город
100*
возраст
30-49 лет 48,2
15-19 лет 29,5
30-39 лет
36,9
8-14 лет –
30,7*
40-49 лет –
28,6
пол
мужчины –
65*
мужчины
64,7*
мужчины
50
мужчины
53,8
мужчины
57,2
не
работают
26,2
студенты
23,5
не
27
рабочие
27,6
служащие 38,5
не работают
42,8*
наличие ПКА
возбудитель
место жительства
профессия
сибирская
язва
(%)
98,5
Bacillus
anthracis
листериоз
гнойнобактериальные
инфекции
кожи (%)
(%)
100
(%)
100
100
работают
23,5
сезонность
лето
54,7*
весна 35,3
осень
94,8*
осень
84,6*
лето
48,6*
убой скота-
разделка
мяса
41,2
проживание в
природном
очаге
100*
не
установлено
55,4*
разделка
мяса,
порезы
72,3*
острое
81*
острое
76,5*
острое
57,8
постепенное
100*
острое
97,8*
средней
средней
средней
51,7*
82,4*
55,2
удовлетво –
рительное
98*
удовлетворительное
82,9*
температура
82,4*
94,1*
26,3
2
длительность
температуры
в стационаре
5,7 дней
более 7
дней-81,2*
2,8 дня
нет
77,2*
Р<0,05
1,7 дней-
интоксикация
71,5*
верхние
конечности
73,7 *
70,5*
по всему
телу
50*
39,5
кисти рук
2
по всему телу
65,8*
46,1*
одиночные
одиночные
42,2
множественные
53
одиночные
78*
множеcтвенные
76,4*
2-5 см 38,2
мелкие до1
см -76,4*
0,5-1 см42,2
4-5 см –
61,5*
3-5 см –
25,7
на 1 день 67*
на 2-3 день
43,7
38,6
нет
нет
нет
нет
язва сухая,
плоская
пятнопапула
43,7*
язва с
зернистым
дном, симптом
«рыбьей икры»
90,3*
гнойная
пустула
87,6*
папула+
пустула
36,8
пустула
36,8
0,7%
(присоедин
100*
65,7*
у 61,5*
85,7*
факторы заражения
начало
тяжесть течения
локализация ПКА
количество ПКА
размеры ПКА (см)
сроки
появления ПКА
(пятно)
наличие дочерних
везикул
морфологическая
характеристика
ПКА
боль в ПКА
82,4*
26,3
28
На 2-3
день –
86,5*
48,6*
70*
на 4-7 день –
84,6*
42,8
верхние
конечности
28,6
91,5*
на 2-3 день
– 54,3
100*
ении
вторичной
флоры)
81,7*
-
44,7
-
97,2*
81,7
-
-
-
-
11
(присоединение
вторичной
флоры)
нет
нет
5,3
7,7
77,2*
лимфаденит
лимфангоит
местная температура
длительность
заболевания
70
нет
нет
до стац.5,5
в стац.25,7
к/дн
бактериологическое
подтверждение
серологическое
подтверждение
эффективные
препараты для
стартовой терапии
76,6*
53
нет
нет
до стац
14,9 дн;
в стац.12,7
к/дн
88,2*
21,2
29,5
цефалоспо
рины +
фтрохинолоны
цефалоспо
рины +
фтрохинол
оны
наличие отека
распространенный
отек
гной в ПКА
флюктуация
нет
может
нет
быть
26,3
нет
23,6
2
нет
нет
до стац
до стац 23,6 дн;
6,7 дн.;
в стац -21 к/дн
в стац. 6,1
к/дн
79
67
микроскопия
21
нет
цефалосп
орины +
фтрохино
лоны
доксициклин,
метронидазол
80*
45,7
5,7
100*
до стац 10;
в стац 5,2
к/дн
77*
нет
цефалоспо
рины +
фтрохиноло
ны
Примечание: * - достоверность различий по признаку внутри каждой группы, при Р<0,05
Алгоритм начальной этиотропной терапии инфекционных заболеваний,
сопровождающихся с ПКА
По результатам проведенных исследований препаратами стартовой
терапии при сибирской язве являются препараты из группы макролиды (100%),
хинолонов (68%), цефалоспоринов (78%), хинолонов (68%), к которым
оказались чувствительны штаммы Bac.anthracis. При листериозе следует
рекомендовать
проведение
начальной
антибактериальной
терапии
цефалоспоринами (72%), фторхинолонами (69%), нитрофуранами (51%), к
которым чувствительны Listeria monocytogenus. При пастереллезе начальную
антибактериальную терапию следует начинать с пенициллинов, к которым
оказались чувствительными 77% выделенных штаммов Pasterella multocida;
препаратами выбора затем следуют из группы фторхинолонов (75%) и
нитрофуранов (51%). Лейшмании наиболее чувствительны к доксициклину
(75%), вибрамицину (72%), метронидазолу (68%).
29
В проведенных исследованиях наибольшая чувствительность выделенных
штаммов S.aureus выявляется к фторхинолонам (75%), цефалоспоринам (72%) и
аминогликозидам – гентамицину, стрептомицину 72% и 68% соответственно.
Проведенный анализ показал, что в настоящее время повысилась
резистентность P.aeruginosa к цефалоспоринам (75%), отмечается сохранение
чувстивительности
штаммов пседомонад к доксициклину (62%) и
фторхинолонам (40%). Выделенные штаммы Klebsiella высоко чувствительны к
доксициклину (86%), цефалоспоринам (86%) и фторхинолонам (70%) (таблица
12).
Таким образом, для успешного лечения синдрома первичного кожного
аффекта до этиологической расшифровки заболеваний, в качестве стартовой
антибиотикотерапии
можно
рекомендовать
назначение
сочетание
цефалоспоринов с фторхинолонами, доксициклин с цефалоспоринами; при
лейшманизе сочетание доксициклина с метронидазолом.
Таблица 12 – Сравнительная эффективность антибиотиков при заболеваниях с
синдромом первичного кожного аффекта
эффективность
Возбудители
сибиреязвенные
листерии
пастереллы
лейшмании
стафилококки
синегнойная
палочка
клебсиелла
1
а/б
амикацин
цефалоспорины
пенициллины
доксициклин
фторхинолоны
цефалоспорины
%
100
72
77
75
75
75
2
а/б
цефалоспорины
фторхинолоны
фторхинолоны
вибрамицин
цефалоспорины
доксициклин
доксициклин
86
цефалоспорины 83
%
78
69
75
72
72
62
3
а/б
фторхинолоны
нитрофураны
цефалоспорин
метронидазол
аминогликозиды
фторхинолоны
%
68
51
60
68
68
40
фторхинолоны
70
Разработка алгоритма диагностики инфекционных заболеваний,
протекающих с синдромом первичного кожного аффекта
На основании проведенных исследований нами разработан алгоритм
диагностики инфекционных заболеваний, протекающих с ПКА (рисунки 11-14).
Предложенный нами алгоритм позволит своевременно дифференцировать
зоонозные заболевания с поражением кожи на догоспитальном этапе,
госпитализировать в специализированные стационары, начать начальную
этиотропную терапию, противоэпидемические мероприятия, вести регистрацию
и мониторинг среди больных с заболеваниями, протекающие с синдромом
ПКА.
30
ПКА
БОЛЬ (-)
БОЛЬ (+)
БОЛЬ (+)
СИБИРСКАЯ
ЯЗВА?
ЛЕЙШМА
НИОЗ?
ГНОЙНО-БАКТЕР
? ЛИСТЕРИОЗ ?
ПАСТЕРЕЛЛЕЗ ?
ГНОЙ (-)
ГНОЙ (-)
ГНОЙ (+)
ЖЕЛЕОБРАЗНЫЙ
ОТЕК (+)
ОТЕК(-)
ЧЕРНЫЙ
СТРУП
ГРАНУЛИР.
ЯЗВА
ПРЕДПОЛОЖИТЕ
ЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
СИБИРСКОЙ
ЯЗВЫ
ПРЕДПОЛОЖИТЕ
ЛЬНЫЙ СЛУЧАЙ
ЛЕЙШМАНИОЗА
ОТЕК(  )
ЛИМФАДЕНИ
Т ( )
ЛИМФАНГОИ
Т (  ))
ПРЕДПОЛОЖИТ.
ДИАГНОЗ
ГНОЙНО- БАКТ.,
ЛИСТЕРИОЗА,
Рисунок 11 - Алгоритм диагностики предположительного диагноза синдрома
первичного кожного аффекта (1 этап)
\\\\
31
ПКА
БОЛЬ (-)
БОЛЬ (+)
БОЛЬ (  )
сибирская язва?
лейшманиоз?
гнойно-бактер ? листериоз ?
пастереллез ?
ГНОЙ (-)
ГНОЙ (-)
ГНОЙ (+)
ЖЕЛЕ-ОБРАЗНЫЙ ОТЕК
ОТЕК(-)
ЧЕРНЫЙ
СТРУП
ГРАНУЛИР. ЯЗВА
ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ
ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ ЛЕЙШМАНИОЗА
ОТЕК(
)
ЛИМФАДЕНИТ (
ЛИМФАНГОИТ (
)
 ))
ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПАСТЕРЕЛЛЕЗА,
ЛИСТЕИРОЗА, ГНОЙНО-БАКТЕРИАЛЬНЫХ
ИНФЕКЦИЙ КОЖИ
Пастереллеза
Листериоз?
Гнойно-бакт, инфекции?
КОНТАКТ С С/Х ЖИВОТНЫМИ
ПРЕБЫВАНИЕ В ПРИРОДНОМ ОЧАГЕ,
УКУСЫ МОСКИТОВ
КОНТАКТ С С/Х ЖИВОТНЫМИ
КОНТАКТ С С/Х ЖИВОТНЫМИ,
ГРЫЗУНАМИ, ПОЧВОЙ
Контакт
НЕИЗВЕСТЕН,
с с/х животными,
ТРАВМАТИЗАЦИЯ
грызунами,
почвой
КОЖИ
МИКРОСКОПИЯ ГРАМ(+)
ПАЛОЧКИ
МИКРОСКОПИЯ ЛЕЙШМАНИИ
МИКРОСКОПИЯ ГРАМ (+-) ПАЛОЧКИ
МИКРОСКОПИЯ ГРАМ (-) ПАЛОЧКИ
МИКРОСКОПИЯ ГРАМ
(+) КОККИ
ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ
СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ
ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ
ЛЕЙШМАНИОЗА
ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ
ПАСТЕРЕЛЛЕЗА
ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ ЛИСТЕРИОЗА
ВЕРОЯТНЫЙ ДИАГНОЗ ГНОЙНОБАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ КОЖИ
Серология ИФА, ПЦР,
бактериология биопроба
Кожная проба, ИФА
Серология ИФА, ПЦР, бактериология
биопроба
Серология ИФА, ПЦР, бактериология
Бактериология
Подтвержденный диагноз
сибирской язвы
Подтвержденный диагноз
лейшманиоза
Подтвержденный диагноз
пастереллеза
Подтвержденный диагноз листериоза
Подтвержденный диагноз гнойнобактериальных инфекций кожи
Рисунок 12- Алгоритм диагностики заболеваний, протекающих с первичным кожным аффектом
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты проведенных исследований позволили сделать следующие
выводы:
1. Синдром первичного кожного аффекта характеризуется легким течением
- 93% (279/300), в связи с чем больные не обращаются за медицинской
помощью - 74% (222/300), или им оказывается амбулаторная помощь на
уровне ПМСП - 19% (57/300) без лабораторно-этиологического обследования
и без передачи экстренного извещения, что приводит к отсутствию
эпидемиологического надзора за синдром ПКА в ЮКО.
2. Самолечением занимались больные сибирской язвой – 56,2±5,2%;
листериозом – 70,6±6,2%; лейшманиозом – 30,8±2,2%; гнойнобактериальными инфекциями кожи – 34,3±2,4%. Амбулаторную помощь с
хирургическим вмешательством до госпитализации в стационар получили
15,8±0,7% больных с сибирской язвой и 8,5±1,2% больных с гнойнобактериальными инфекциями кожи; амбулаторную помощь без
хирургического вмешательства - больные пастереллезом - 15,8±0,7% и
листериозом - 5,9±0,4%. К целителям обращались больные сибирской язвой
– 17,6±1,3%, больные листериозом – 5,9±0,4%.
3. Острое начало заболевания наблюдалось у больных пастереллезом,
листериозом, сибирской язвой, гнойно-бактериальными инфекциями кожи –
в 57,8±5,1%; 76,5±6,8%; 80,3±7,4%; 97,8±9,1% соответственно. У больных
лейшманиозом заболевание начиналось постепенно – в 100%.
Среднетяжелая и тяжелая степень заболевания наблюдалась у больных
сибирской язвой – 54±4,8% и 18±1,2% и листериозом – 82±7,6% и 18±1,2%
соответственно. У 98±9,2% больных лейшманиозом и 83±7,7% с гнойнобактериальными инфекциями кожи заболевания протекали без симптомов
интоксикации.
4. При пастереллезе (100%) и сибирской язве (73,7±6,5%) первичные
кожные аффекты располагались на верхних конечностях и кистях рук; при
листериозе, зоонозно-кожном лейшманиозе и гнойно-бактериальных
инфекциях кожи определенной локализации ПКА не выявлено. Одиночные
элементы ПКА развивались при гнойно - бактериальных инфекциях кожи
(91,5±8,7%) и сибирской язве (74,5±6,6%); множественные - при листериозе
(76,4±6,8%) и пастереллезе (57,8±5,3%). Размеры ПКА были различными от
мелких до 1 см – при листериозе (76,4±6,8%) и пастереллезе ( 42,2±3,6%);
до 4-5 см в диаметре при зоонозно-кожном лейшманиозе (61,5±5,5%).
5. Болезненность ПКА отсутствует при сибирской язве (99,3±9,3%).
Болезненность
отмечается при листериозе (100%), пастереллезе (
65,7±5,8%), лейшманиозе (62±5,8%), гнойно-бактериальных инфекциях кожи
(86±8,0%). Отек вокруг ПКА отмечается при сибирской язве (84,0±7,5%) и
гнойно-бактериальных инфекциях кожи (97,2±9,1%).
ПКА сопровождается лимфаденитом при сибирской язве (70±6,2%),
листериозе (53±4,7%) и гнойно- бактериальных инфекциях кожи
(45,7±3,75%); лимфангоитом – при сибирской язве (14,3±0,6%) и гнойнобактериальных инфекциях (5,7±0,7%). Гнойный экссудат в ПКА развивается
при гнойно-бактериальных инфекциях кожи (100%); при листериозе (
81±7,5%) и пастереллезе (66±5,8%).
6. Атипичные клинические проявления сибирской
язвы в виде
лимфангоита (15,3±0,6%), боли в ПКА (0,7%),
гнойного экссудата
(11±0,6%) обусовлены присоединением вторичной бактериальной флоры
(Stathylococcus aureus) в результате самолечения (56,2±5,2%), обращением к
целителям и применением нетрадиционных методов лечения (17,6±1,3%),
хирургическими
вмешательствами
при
нераспознанном
диагнозе
(15,8±0,7%).
7. Ретроспективный анализ заболеваемости сибирской язвой людей за 19701990 г.г. установил, что она осталась на спорадическом уровне с тенденцией
к снижению. Показатели относительной заболеваемости снизились с 0,42 в
1997 г. до 0,06 – в 2008 г. За период 1970-2008 г.г. в ЮКО выявлены кожная
форма заболевания (709 - 98,2%); вторично- септическая (10 -1,3%),
кишечная (3 – 0,5%).
8. За 1996-2009 г.г. по гендерному признаку преобладали мужчины
(сибирская язва – 65±5,8% и листериоз - 64,7±5,7%); по месту проживания
сельские жители (сибирская язва – 77,4±6,6%, лейшманиоз – 92,3±8,8% и
пастереллез – 100%); по сезонности осенью регистрировались лейшманиоз 84,6±7,8% и пастереллез – 94,8±8,9%, летом - сибирская язва – 54,7±4,8% и
гнойно-бактериальные инфекции кожи – 48,6±4,2%.
9. Преобладающими факторами заражения явились вынужденный убой
скота (сибирская язва – 55,4±4,2%), проживание в природном очаге
(зоонозно-кожный лейшманиоз – 100%.), контакт с сырым мясом пастереллез
- 72,3±6,4%). Истинные причины и гнойно-бактериальных инфекций кожи и
ее придатков не установлены (48,6±4,2%).
10. Бактериологическим и серологическими методоми диагнозы
подтверждены сибирской язвы ( 76,6±6,8% и 21,2±1,5% соответственно)
листериоза (88,2±8,1% и 29,5±2,2%), пастереллеза (79±7,2% и 21±1,5%),
гнойно-бактериальных инфекций кожи бактериологически (77,2±7,1%).
Диагноз лейшманиоза подтвержден методом микроскопии - 67±5,9%.
34
11. Этиологическими патогенами первичных кожных аффектов гнойнобактериальных инфекций являются S.aureus-57±5,1%, Klebsiella-10±0,6%,
P.aeruginosa – 2,9±0,1%, Citrobacter – 2,9±0,1%.
12. Выделенные штаммы Bac.anthracis чувствительны к препаратам из группы
макролидов (100%), цефалоспоринов (78%); фторхинолонов (68%); Listeria
monocytogenus
–к
цефалоспоринам
(72%),
фторхинолонам
(69%),
нитрофуранами (51%); Pasterella multocida - к пенициллинам (77%),
фторхинолонам (75%), нитрофуранам (51%). Штаммы S.aureus чувствительны
к фторхинолонам (75%), цефалоспоринам (72%), Klebsiella - к доксициклину
(86%), цефалоспоринам (86%) и фторхинолонам (70%). Лейшмании
чувствительны к доксициклину (75%), метронидазолу (68%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Для клиницистов на уровне первичной медико-санитарной помощи
предложен алгоритм диагностики при обращении больных с синдромом
первичного кожного аффекта.
2. При наличии ПКА использовать критерии постановки предположительного
(клинические признаки), вероятного (эпидемиологические данные) и
подтвержденного (лабораторные данные) диагнозов сибирской язвы,
листериоза, пастереллеза, гнойно-бактериальных инфекций кожи:
2.1 Предположительный диагноз кожной формы сибирской язвы:
Острое заболевание, сопровождающееся лихорадкой и интоксикацией с
ПКА, безболезненным, окруженный локальным или распространенным отеком
на одном из следующих этапах развития: папула, пустула (геморрагическая),
язва (плоская, сухая, с плотным черным струпом на дне, на инфильтрированном
основании, окруженная венчиком гиперемии), струп (черный, плотный);
Вероятный диагноз кожной формы сибирской язвы соответствует
определению предположительного случая и как минимум одно из следующего:
- пребывание или проживание больного в течение 2 недель до заболевания на
территории неблагополучной по сибирской язве (где регистрируются случаи
заболевания сибирской язвой людей или животных);
- контакт с животными или участие в разделке больных животных;
-участие в закупке, транспортировке и переработке продуктов животноводства;
- укусы крупных кровососущих насекомых (типа слепней, жигалок);
-контакт с мясом или шкурами животных, привезенных с территории,
неблагополучной по сибирской язве;
- эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем сибирской язвы;
-обнаружение крупной Грам-положительной (споро- и/или капсулообразующей
палочки) при микроскопическом исследовании мазка.
Подтвержденный диагноз кожной формы сибирской язвы
соответствует определению предположительного и вероятного случая и один из
35
следующих при исследовании содержимого ПКА с получением как минимум
одного из следующих результатов:
- выделение Bacillus anthracis;
- положительный результат ПЦР;
- положительный результат серологических исследований (РПГА, ИФА).
2.2 Предположительный диагноз кожной формы листериоза
Острое заболевание, проявляющееся по крайней мере тремя из следущих
признаков: наличие болезненного первичного кожного аффекта/аффектов, на
инфильтрированном основании, находящегося на одном из следующих этапов
развития:
- папула → везикула →пустула (серозно-гнойная) → язва;
локальный или распространенный отек вокруг ПКА; региональный лимфаденит
– полиаденопатия; повышение температуры тела; слабость; недомогание.
Вероятный диагноз кожной формы листериоза
Случай, соответствующий предположительному и наличие, по крайней
мере, одного из следующих эпидемиологических факторов:
- проживание в частном доме;
- контакт с животными;
- работа с землей (на даче, в огороде и т.п.);
- купание в открытом водоеме.
Или предварительных лабораторных тестов;
- наличие в мазках из ПКА Грам-положительных палочек;
-однократный
положительный
серологический
результат
агглютинационного теста в титре не выше 1: 200.
Подтвержденный диагноз листериоза
Случай, соответствующий предположительному или вероятному и по
крайней мере, одно из следующего:
- выделение культуры листерий;
- 4-кратное и более нарастание титра антител в агглютинационных
тестах;
- титр 1: 200 и выше при однократном исследовании;
- при однократном титре менее 1:200 и подтверждение в другом
серологическом тесте.
2.3 Предположительный диагноз кожной формы пастереллеза
Острое заболевание, сопровождающееся умеренной или выраженной
температурой реакцией и интоксикацией, наличием болезненного первичного
кожного аффекта, на инфильтрированном основании, находящегося на одном
из следующих этапов развития:
- папула,
- пустула (гнойная или геморрагическая),
-язва (глубокая, сочная с гнойно-геморрагическим отделяемым).
- с наличием (или без) отека вокруг ПКА
- и/или регионального лимфаденита, окруженного умеренным или
выраженным отеком
Вероятный случай кожной формы пастереллеза
36
Случай, соответствующий предположительному и наличие, по крайней
мере, одного из следующих эпидемиологических факторов:
- эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем пастереллеза у
животных или людей.
- контакт с сельскохозяйственными или домашними животными,
- прирезка или разделка туш животных,
- контакт с сырым мясом или другими продуктами животноводства,
- укус кровососущего насекомого (типа слепня).
Или наличие хотя бы одного из положительных предварительных
лабораторных тестов:
- наличие в мазках из язвы или лимфоузла грамотрицательных палочек;
однократный
положительный
серологический
результат
агглютинационного теста в титре менее 1: 200
Подтвержденный диагноз кожной формы пастереллеза
Случай, соответствующий предположительному или вероятному случаю
и, по крайней мере, одно из следующего:
- выделение культуры пастерелл,
- 4-кратное и более нарастание титра антител в агглютинационных тестах,
- титр 1: 200 и выше при однократном исследовании,
- при однократном титре менее 1:200 подтверждение специфичности в
другом серологическом тесте (контролирующие реакции).
2.4 Предположительный диагноз кожного лейшманиоза
Больной с медленным течением заболевания, без лихорадки и интоксикации,
сопровождающимся появлением первичного кожного аффекта (аффектов) на
одном из этапов развития: папула (без зуда, умеренно болезненная),
сохраняющаяся до 3 недель; отсутствие фазы пузыря; язва (плоская, влажная,
дно которой покрыто струпом, или грануляцией, может быть скудное гнойное
отделяемое), сохраняющаяся от 3 мес до 2 лет; приподнятые края язвы; вокруг
венчик инфильтрации и гиперемии; отсутствие отека; отсутствие гиперемии
кожи.
Вероятный диагноз кожного лейшманиоза
Больной соответствующий предположительному случаю, проживающий
или пребывавший на энзоотичной территории за 2-6 недель до заболевания и
как минимум одно из следующего:
- укусы москитов;
- эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем,
Подтвержденный диагноз кожного лейшманиоза:
Больной соответствующий предположительному или вероятному случаю и как
минимум один из следующих положительных результатов:
- положительная микроскопия на лейшмании из очагов кожных поражений;
- положительный ИФА;
- положительная ПЦР.
2.5 Предположительный диагноз гнойно- бактериальной инфекции
37
Острое заболевание, с повышением (или без) температуры, появлением (или
отсутствием) интоксикации и сопровождающееся по крайней мере двумя из
следующих признаков: болезненный первичный кожный аффект, на
инфильтрированном основании, окруженного большей или меньшей зоной
гиперемии и отека и проходяшего следующие этапы развития: папула, пустула
(гнойная), язва (глубокая, сочная, с гнойно-геморагическим отделяемым), боль
ПКА, региональный лимфаденит, лимфангоит.
Вероятный диагноз гнойно- бактериальной инфекции кожи
соответствующий определению предположительного случая и наличие в
анамнезе, по крайней мере, одного из следующих эпидемиологических
факторов:
- порезы;
-травмы кожного покрова;
- заноза;
- фурункулез;
- расчесы после укусов кровососущего насекомого.
Подтвержденный диагноз гнойно-бактериальной инфекции кожи
ставится при одном из следующих положительных результатов при
исследовании соответствующего клинического материала (содержимого
пустул, везикул):
- выделение возбудителя;
-положительного результата одного из серологических исследований.
3. При несоответствии клинических проявлений ПКА определению
предположительного диагноза сибирской язвы практическим врачам
необходимо тщательно собирать анамнез о проведенных лечебнодиагностических манипуляциях (хирургические вмешательства, самолечение,
лечение у целителей – прижигание и т.д.) на догоспитальном этапе в целях
выявления атипичных клинических признаков сибирской язвы (появление
боли, гноя и лимфангоита).
4. При выявлении ПКА (кроме кожной формы лейшманиоза) до верификации
диагноза на любом этапе оказания медицинской помощи (село, район, область)
начинать стартовую терапию с использованием комбинации цефалоспоринов и
фторхинолонов с последующей коррекцией после получения результатов
антибиотикограммы.
5. При зоонозно-кожном лейшманиозе в качестве этиотропной терпаии
использовать следующие препараты доксициклин или метронидазол.
6. Усилить санитарно-просветительную работу по обращаемости населения при
возникновении первичного кожного аффекта.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Утепбергенова Г.А., Чичкина Н.А., Кулькова С. Клинико –
эпидемиологическая характеристика случая семейной заболеваемости
сибирской язвой / Материалы Республиканской научно-практической
конференции молодых ученых и студентов ЮКГМА.-г.Шымкент, 1998.- С.61
38
2. Утепбергенова Г.А., Бердикул-улы М.А., Умбеталина М.А. и др.
Заболеваемость сибирской язвой в Южно-Казахстанской области и пути ее
снижения // Журнал «Вестник Южно-Казахстанской академии». – 2002. - №7-8.
- С.39-40
3. Утепбергенова Г.А., Нурмашева А.А., Миркадирова М.Е., Суюнбаева Г.Т.
Клинико-эпидемиологическая характеристика вспышки сибирской язвы в
Тюлькубасском районе Южно-Казахстанской области // Журнал «Вестник
Южно-Казахстанской академии». - 2002. - №7-8. - С.46-47
4. Егизбаев М.К., Утепбергенова Г.А., Тургумбаева М.Р. Лечение сибирской
язвы Южно-Казахстанской области / Материалы 1-го Конгресса педиатровинфекционистов России. - г. Москва, 4-6 декабря 2002 г.-С.50
5 Дмитровский А.М., Утепбергенова Г.А. Шок и сепсис как осложнение
сибирской язвы в ЮКО за 1968 –2001 г.г. / Материалы научно-практической
конференции: «Сепсис: терапия, патогенез, диагностика и лечение».- Харьков.2004 г.- С.34-35
6. Рысбеков М.М., Айтбаев С.А., Жалгасбаева Р.Ж., Нышанов Ж.С.,
Г.А.Утепбергенова,
Асилова
К.А.
Клинико-эпидемиологическая
характеристика сибирской язвы в Толебийском районе // Журнал «Вестник
ЮКГМА». - 2004 г. - № 16-17. - С.240 - 241
7. Утепбергенова Г.А. Сiбiр күйдiргiсiнiң өзектi мәселелерi // Журнал
«Вестник ЮКГМА». - № 16-17. - 2004. - С.166 - 168
8. Утепбергенова Г.А., Ходжабеков Б.К. Сiбiр күйдiргiсi. Сибирская язва /
Учебно-методическое пособие. - г. Шымкент, 2004 г. –60 с
9. Дмитровский А.М., Утепбергенова Г.А. Клинико-эпидемиологические
проявления сибирской язвы в Южно-Казахстанской области за 1969-2001г.г. /
Материалы международной конференции «Развитие международного
сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний».Новосибирск, 2004 г. - 8-10 сентября.- С. 94
10. Дмитровский А.М., Утепбергенова Г.А. Проблемы профилактики и лечения
сибирской язвы сельских жителей юга Казахстана / Материалы международной
конференции «Проблемы, опыт и перспективы развития программы скрининга,
раннего выявления заболевания, динамического наблюдения и оздоровления
сельского населения РК».- Астана, 14-15 октября.- 2004 г.- С.267-270
11. Дмитровский А.М., Степанов В.М., Курмангазин М.С., Зубова Н.В.,
Мусабекова И.Н.,
Утепбергенова Г.А., Безрукова Л.С., Нехаева Т.В.
Диагностика, лечение и профилактика листериоза у сельских жителей /
Материалы международной конференции «Проблемы, опыт и перспективы
развития
программы
скрининга,
раннего
выявления
заболевания,
динамического наблюдения и оздоровления сельского населения РК».- Астана.14-15 октября. - 2004 г. - С.270-273
12. Утепбергенова Г.А. Клинико – эпидемиологическая характеристика
сибирской язвы у детей в южном регионе Казахстана // Журнал «Педиатрия и
детская хирургия». - 2005. - №4.- С.11-12
39
13. Утепбергенова Г.А., Егизбаев М.К, Ищанова Ш.Ж., Кусейнова А.Т.,
Пайзуллаева С.Н., Темиралиева Ф.Д. Случай листериоза диагностированный в
Южно-Казахстанской области // Журнал «Вестник ЮКГМА». - 2006 г. - №2
(28).- С.269-270
14. Галас А.В., Утепбергенова Г.А., Тургумбаева М.Р. и др. Применение
ультрафиолетового облучения аутокрови в лечении сибиреязвенного сепсиса //
Журнал «Вестник ЮКГМА». - 2006 г. - №6 (30). - С.275
15. Утепбергенова Г.А. Проблема зоонозных инфекций в Казахстане /
Материалы Международного Конгресса «Медицинский университет на рубеже
веков, посвященный 75-летнему юбилею КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова,
Алматы, 30.05 2006 г. - С.151
16. Утепбергенова Г.А., Дмитровский А.М. Зоонозные инфекции в Казахстане //
Журнал «Астана медициналы журналы». – 2006. - №2. – С.92-93
17. Г.А.Утепбергенова Инфекционные агенты, как факторы биопасности:
прошлое и настоящее // Журнал «Астана медициналы журналы». – 2006. - №3. С.28-29
18. Утепбергенова Г.А., Дмитровский А.М., Абдрашитов М.В., Сержанов М.О.
Случай микст-инфекции антракса и стафилококковой инфекции у ребенка //
Журнал «Наука и образование Южного Казахстана». – 2006. - №4 (53). - С.153154
19. Утепбергенова Г.А. Распространенность зоонозных инфекций в Южном
Казахстане // Журнал «Наука и образование Южного Казахстана». – 2007. - №4
(54). - С.165-167
20. Өтепбергенова Г.А. Сібір күйдіргісінің ажырату диагностикасы
/
Материалы
Республиканской
научно-практической
конференции
«Современные проблемы и перспективы развития службы скорой и
неотложной медицинской помощи», посвященная 70-летию службы скорой
медицинской помощи ЮКО», г.Шымкент, 03.11. 2006 г. - №6(32). - С.327-329
21. Утепбергенова Г.А. Септическая форма сибирской язвы у ребенка /
Материалы
Республиканской
научно-практической
конференции
«Современные проблемы и перспективы развития службы скорой и
неотложной медицинской помощи», посвященная 70-летию службы скорой
медицинской помощи ЮКО». - г.Шымкент, 03.11. 2006 г. - №6(32). - С.178-179
22. Өтепбергенова Г.А. Сібір күйдіргісінің алдын алу / Материалы
международного форума (II съезда) специалистов здорового образа жизни
Республики Казахстан. - г.Астана, 07.12-08.12.2006 г. - С.327-329.
23. Утепбергенова Г.А., А.М.Дмитровский А.М., Тургумбаева М.Р., Апсаттаров
Ж.А. Способ лечения кожной формы сибирской язвы // Заявка на предпатент
2006/1063.1
24. Утепбергенова Г.А., Дмитровский А.М., Тургумбаева М.Р., Галас А.В.
Способ лечения тяжелой формы сибирской язвы // Заявка на предпатент
2007/0126.1
25.Дмитровский А.М., Шарапов М.Б., Земан В.В., Утепбергенова Г.А., Захаров
А.В., Фаворов М.О. Стандарты лечения сибирской язвы / Материалы научно40
практической
конференции
«Реформирование
первичного
звена
здравоохранения и подготовка врачей общей практики». - Республика
Узбекистан, г.Ташкент, 1-2 мая 2007 г. - С.45
26. Утепбергенова Г.А., Акынгазиева А.К., Дмитровский А.М., Тастанов А.К.
Вторично-септическая форма сибирской язвы в Казгуртском районе ЮКО //
«Вестник ЮКГМА». – 2007. - №1 (34). - С.264-266
27. Утепбергенова Г.А., Дмитровский А.М., Досанов А.Д., Канжигитов К.Ж. и
др. Сибирская язва в Южном Казахстане за период 1996-2006 г.г. // Журнал
«Медицина». – 2007. - №5. - С.47-49
28. Утепбергенова Г.А. Анализ причин возникновения сибирской язвы и пути
профилактики
/
Материалы
научно-практической
конференции
с
международным участием, посвященной 55-летию гор.инф.больницы
г.Темиртау, 5-6 июля 2007 г. - С.152-154
29. Утепбергенова Г.А., Зубова Н.В., Дербисалина Ж.А., Дмитровский А.М.
Кожные проявления листериоза // Журнал «Дерматология және венерология
мәселелері». - 2007.- №1-2 (29-30). - С.49-51
30. Утепбергенова Г.А., Тастанов А.К., Дмитровский А.М. Кожные проявления
сибирской язвы во время вспышки в Сары-Агашском районе // Журнал
«Дерматология және венерология мәселелері». - 2007.- №1-2 (29-30). - С.51-53
31. Утепбергенова Г.А. Анализ заболеваемости зоонозными инфекциями в
Южном Казахстане / Материалы Международной научно-практической
конференции «Проблемы клинической и теоретической медицины»,
посвященной 15-летию МКТУ им.Х.А.Ясави и
30-летию клиники
университета. – г.Шымкент, 2007. - С.237-239
32. Utepbergenova G.A. Anthrax in Kazakhstan // The Second International сongress
of Central Asia Infectious Diseases. - Almaty – Kazakhstan. – 2008. - March 27-30.
- Р.47-48
33. Utepbergenova G.A., Kasenova G.T. Zoonotic infections in Soouth Kazakhstan
// Biological Threat Reduction Program , Science Review, Garmisch – Partenkirchen.
– Germany. -2008. - April 14-17.- Р.111-112
34. Утепбергенова Г.А. Бактериальные и вирусные зоонозы в Казахстане /
Материалы Всероссийской научной конференции «Теоретические основы
эпидемиологии. Современные эпидемиологические аспекты инфекционных и
массовых инфекционных заболеваний». – РФ, г.Санкт-Петербург, 17-18 апреля
2008 г. – С.583-584
35. Утепбергенова Г.А., Айнабек Г.А., Тургумбаева М.Р., Сабирова С.А.
Анализ инфекционной заболеваемости в Южно-Казахстанской области /
Материалы Всероссийской научной конференции «Теоретические основы
эпидемиологии. Современные эпидемиологические аспекты инфекционных и
массовых инфекционных заболеваний». – РФ, г.Санкт-Петербург, 17-18 апреля
2008 г. – С.525-526
36. Утепбергенова Г.А. Лечение осложнений сибирской язвы / Материалы
международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы
зоонозных инфекций»национальный Центр по изучению природно-очаговых
41
инфекций» Scientific Journal “Current issues of zoonotic diseases”. - Монголия,
г.Улаанбаатор, 28 марта 2008. - №16. - С.111-116
37. Утепбергенова Г.А. Дифференциальный диагноз зоонозных инфекций с
поражением кожи / Материалы международной научно-практической
конференции «Актуальные вопросы зоонозных инфекций»национальный Центр
по изучению природно-очаговых инфекций». Scientific Journal “Current issues of
zoonotic diseases”.- Монголия, г.Улаанбаатор, 28 марта 2008. - №16. - С.117-121
38. Утепбергенова Г.А., Медетов Ж.Б., Мамыкова Х.У., Аяпбергенова Г.С.
Распространенность кожного лейшманиоза в Южном Казахстане / Материалы
юбилейной научно-практической конференции с международным участием
«Актуальные проблемы современной инфектологии», посвященной 85-летию
организации кафедры инфекционных болезней. «Сибирский медицинский
журнал».- РФ, г.Иркутск, 18-19 сентября 2008 г. - С.112-113
39. Дмитровский А.М., Шарапов М.Б., Жетеева Е.А., Земан В.В., Бумбуриди
Е.М., Дуйсенова А.К., Утепбергенова Г.А., Шокалакова А.К. Применение
стандартных определений случаев по особо опасным инфекциям // Учебное
пособие, г.Шымкент, 2009. - 663 с.
40. Өтепбергенова Г.А., Тәнірбергенова А.Ж., Нурмашева А.А. Жұқпалы
аурулардағы негізгі синдромдар және симптомдар //оқу-әдәстемелік құралы.Шымкент, 2009 - 50 б.
41. Утепбергенова Г.А. Биобезопасность окружающей среды / Материалы
международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы
клинической и санитарной микробиологии, эпидемиологии». - г.Ташкент, 30
сентября 2009 г.- С.33-34
42. Степанов В.М., Утепбергенова Г.А., Дмитровский А.М., Гаврилюк О.В.,
Безрукова Л.С., Нургалиева Г.М. Антибиотикочувствительность штаммов
Pseudomonas aeruginosa и принципы ее лечения в условиях г.Алматы
/Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные
проблемы клинической и санитарной микробиологии, эпидемиологии».г.Ташкент, 30 сентября 2009 г.- С.35-36
43. Степанов В.М., Утепбергенова Г.А., Дмитровский А.М., Гаврилюк О.В.и др.
Определение чувствительности штаммов клебсиелл в г.Алматы к антибиотикам
и принципы этиотропной терапии. Материалы международной научнопрактической конференции «Актуальные проблемы клинической и санитарной
микробиологии, эпидемиологии». - г.Ташкент, 30 сентября 2009 г. - С.36-37
44. Утепбергенова Г.А. Диагностика синдрома первичного кожного аффекта /
Материалы
Республиканской
научно-практической
конференции,
посвященной 50-летию кафедры инфекционных болезней и 70-летию
зав.кафедрой, профессора Дуйсенова К.Д. «Актуальные вопросы инфектологии
и клинической медицины: проблемы и перспективы». - г. Актобе, 1-3 апреля
2010 г.
45.
Дмитровский
А.М.,
Дуйсенова
А.К.,
Утепбергенова
Г.А.
Совершенствование эпидемиологического надзора за синдромом первичного
42
кожного аффекта в Южно-Казахстанской области / Материалы международной
научно-практической конференции.- г.Ташкент, 21-22 октября 2010 г.- С.65
46. Утепбергенова Г.А. Дифференциальный диагноз инфекционных
заболеваний, протекающих с синдромом первичного кожного аффекта //
Журнал «Здоровье и болезнь».- 2010. - №7(92).- С.105-108
47. Утепбергенова Г.А., Отарбаева А.П., Сагынбаева Б.А. Диагностика и
лечение сибирской язвы у детей в Южном Казахстане / Материалы
Республиканской научно-практической конференции с международным
участием «Актуальные вопросы гастроэнтерологии и инфекционных
заболеваний». - г.Астана, 7-8 октября 2010 г.- С.35-36
48. Утепбергенова Г.А., Дмитровский А.М., Тургамбаева М.Р., Апсаттаров
Ж.А. Способ лечения кожной формы сибирской язвы // Предпатент № 21615. 2006.
49. Утепбергенова Г.А., Дмитровский А.М., Тургумбаева М.Р., Апсаттаров
Ж.А. Способ лечения тяжелой формы сибирской язвы // Предпатент № 21618 2007.
43
Өтепбергенова Гүлмира Алкенқызы
Біріншілік терілік аффектісінің клиникалық - эпидемиологиялық
көріністері, тиімді әдісін анықтау және емдеу
Медицина ғылымдарының докторы ғылыми дәрежесіне ізденуші
диссертациясы
14.00.10 – жұқпалы аурулар
ТҰЖЫРЫМ
Зерттеу нысаны. Комплексті тексеруге 137сібір жарасының терілік түрі,
76 пастереллездың терілік түрі, 70 терінің іріңді-бактериялық, 52 тері
лейшманиоз, 51 терілік листериоз аурулармен облыстық жұқпалы,
дерматология және хирургия ауруханасында аурулар алыңды.
Зерттеу мақсаты. Біріншілік тері аффектісімен байқалған аурулардың
клиникалық –эпидемиологиялық көріністерін тексеріп, оның тиімді әдісін
анықтау және емдеу мақсаты болды.
Жұмыс жүргізу тәсілдері. Жұмыс жүргізу кезінде Оңтүстік Қазақстан
аудандарында 2006-2009 ж.ж.аралығында (N=300) халық арасында біріншілік
тері аффектісімен жүретін аурулар болама, медицина көмек алама мәселе сін
білу деңгейін анықтау мақсатында әдейі ұсынылған анкета бойынша
сұрақтнама таратылып жүргізілді, 1970-1996 ж.ж. тарихи эпидемиологиялық,
сараптау, статистикалық әдістері қолданды. Бактериологиялық, серологиялық,
микроскопиялық, тізбекті полимеразды реакция тәсілдері жасалынды.
Жұмыс нәтижелері. Біріншілік тері аффектісімен (БТА) жүретін аурулар
жеңіл түрінде байқалады - 93% (279/300),
сондықтан аурулар дәрігерге
қаралуға келмейді - 74% (222/300) немесе аудандық амбулаторияларда
этиологисы тексерілмейді -19% ( 57/300), шұғыл хабарлама берілмейді, соның
нәтижесінде БТА синдромымен эпидемиялық бақылау болмайды.
БТА- ның барлық аурулары біркелкі дамуда байқалады: папула→
везикула→ жара. Клиникалық көріністері бойынша болжамды диагноз тек сібір
жарасын (ауырсынусыз қара-қоңыр қабықша) және тері лейшманиз (улану
белгісі, қызуы болмайды) деп қоюға болады. Терінің іріңді-бактериялық
біріншілік тері аффектісі Staphylococcus aureus - 57%, Klebsiella - 10%,
Pseudomonas aeruginosa - 2,9%, Сitrobakteriae - 2,9% қоздырғыштармен
шықыралады.
Жекеленген біріншілік тері аффектісі жиі іріңді-бактериялық
инфекцияларда - 91,5%, сібір жарасында -78% (терің ашық жерінде 63-73%)
болады.
БТА ер адамдарда сібір жарасы - 65±5,8% және листериозды- 64,7±5,7%
бар адамдарда анық байқалады; малды союмен, етін бөлгенде сібір жарасы
ауруларда барлық жастар арасында; жиі 30-39 жастан ауруларда
пастереллезбен -36,9±2,9%, сібір жарасымен - 24±1,7%; іріңді-бактериялық
44
инфекцияларда - 20±1,4% және лейшманиоз - 15,4±0,7% ауыратыңдарда; ауыл
шаруашылық жұмысшыларда -27,6±2,1%; оқышулар - лейшманиозда 30,7±2,2%
жыл сайын; 48% жазда болады. БТА пастереллезда - 94,8±8,9% және
лейшманиозда- 84,6±7,8% күзде жиі кездеседі. Жаз уақында сібір жарасы54,7±4,8% мен іріңді-бактериялық инфекцияларда - 48,6±4,2% байқалады.
Осыған байланысты, біріншілік тері аффектісімен жүретін ауруларды
лабораториялық тәсілмен патогендерін анықтау керек. Біріншілік тері
аффектісімен жүретін ауруларды комплексті зерттеу кезінде лейшманиозды
аңықтау
үшін
микроскопияны,
іріңді-бактериялық
инфекцияларды,
листериозды, пастереллезды, сібір жарасында бактериологиялық әдісті қолдану
керек. Бактериологиялық
тексеруде теріс жауап берілсе, серологиялық
әдістерді қолдану қажет (ТГАР, ИФА).
Еңгізу дәрежесі. Клиникалық және эпидемиологиялық көріністері
жазылған, практика жұмысына біріншілік тері аффектісімен жүретін ауруларды
аңықтау үшін алгоритмі бастапқы этитропты емдеу протоколы қолдануы
ұсынды.
Диссертацияның материалдары Қ.А.Ясауи атындығы Халықаралық
қазақ-түрік универсітетінің жұқпалы және тері-венерология кафедрасында,
С.Д.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университетінің жұқпалы
және тропикалы аурулар кафедрасында, білімін жетілдіру факультетінде және
институтының дәріс беру жағдайында пайдаланылады.
Зерттеу жұмысының нәтижелері ҚР денсаулық сақтау министрлігі № 623
15.12.2006ж. бұйрыққа «Аса қауыпты жұқпалы ауруларды тіркеу кезінде
медицина саласында стандарттарды бекіту» еңгізілді.
«Сібір күйдіргісі».-Шымкент, 2004 ж.-50 б; «Жұқпалы аурулардағы
негізгі синдромдар және симптомдар». - г.Шымкент, 2009. - 60с.; «Аса
қауыпты инфекцияларда стандартты оқиғаларының аңықтамасы қолдану». г.Шымкент, 2008. – 600б. оқу- әдістемелік кұралдар жарық көрді.
Зерттеу материалы бойынша «Сібір жарасының тері формасын емдеу»
№ 21615 2006/1063.1; «Сібір жарасының ауыр түрін емдеу» инновациялық
№21318 2007/0126.1 ҚР предпатенті алынды.
Қолдану аймағы. Алғашқы медико-санитарлық көмек көрсету; жұқпалы
аурулар,
дерматология,
хирургия,
ішкі
аурулар,
эпидемиология,
микробиология.
45
Utepbergenova Gu lmira Alkenovna
Clinical and epidemiological manifestations, rational approaches to diagnosis
and treatment of primary cutaneous syndrome affect
14.00.10 - infectious diseases
For the degree of Doctor of Medical Sciences
Object of the research. In a comprehensive study included 137 patients with
cutaneous anthrax, 76 - with cutaneous pasteurellosis, 52 - with cutaneous
leishmaniasis, 51 - with cutaneous listeriosis, 70 - with suppurative bacterial
infections of skin, were present in infectious diseases, dermatology and surgical
departments of the South Kazakhstan region.
The hurpose of the work. To study clinical and epidemiological
manifestations of diseases that occur with the syndrome of primary cutaneous passion
for the development of rational approaches to their diagnosis and treatment.
Methods of work carrying out. a questionnaire survey of the population of
South Kazakhstan regions for 2006-2009. (N= 300), analysis of archival data for
1970 to 1996; clinical, epidemiological, laboratory and etiological (microscopy,
bacteriological, serological, and molecular-genetic), statistical methods.
Results of the research. The syndrome of primary cutaneous affect
characterized by mild - 93% (279/300), and therefore the patients do not seek medical
care - 74% (222/300), or they are given outpatient treatment at the Primary health
care level - 19% ( 57/300), without etiologic laboratory examination and without
reference to an emergency notice, which leads to a lack of surveillance syndrome
PCA (Primary cutaneous affect).
In all diseases PCA through the same stages of development: papule → vesicle
→ pustule → ulcer. In this case only on the basis of clinical manifestations can be put
presumptive diagnosis of anthrax (painless, black eschar) and cutaneous
leishmaniasis (absence of intoxication, fever, granulating ulcer). Syndrome of
primary cutaneous affect clinically can not be differentiated among listeriosis,
pasteurellosis and purulent bacterial skin lesions. From suppurative bacterial
infections of the skin most commonly affects primary cutaneous Staphylococcus
caused -57%, 10% of Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa - 2,9%, Сitrobakteriae 2,9% .
More often develop single primary cutaneous affections (with suppurative
bacterial infections of the skin - 91,5%, with anthrax - 78%: in the open areas of the
body - from 65 to 73%).
Cutaneous forms of purulent bacterial, listeriosis and pasteurellosis infection is
difficult to differentiate at the stage of probable case.
RCA developed significantly more often in men among patients with anthrax
and listeriosis - 65±5,8% and 64,7±5,7% respectively for persons employed in
slaughtering and meat cutting for anthrax ; in all age groups, most often in the age
group 30-39 years, patients with pasteurellosis - 36,9±2,9%, anthrax - 24±1,7%;
46
suppurative bacterial infection - 20±1,4% and patients with leishmaniasis - 15,4±
0,7%; and professional groups, among patients with pasteurellosis fairly often ill
workers employed in agriculture - 27,6±2,1% students in leishmaniasis - 30,7±
2,2%; year-round, with the largest number accounted for 48% of the summer, while
RCA due pasterellami and leishmania often recorded in autumn 94,8±8,9% and
leishmaniasis - 84,6 ± 7,8%.
On seasonality Disease Registry reliably often fall ill leishmaniasis-84,6 ±
7,8% of patients and pasteurellosis - 94,8±8,9%.
During the summer, often reliably detected anthrax - 54,7±4,8% and disease
suppurative bacterial infection of the skin - 48,6±4,2%.
In connection with the foregoing, the syndrome of primary cutaneous passion
is to examine the laboratory methods for etiologic all possible etiologic pathogens.
Protocol of a comprehensive study should include the following stages:
microscopy to confirm that cutaneous leishmaniasis, bacteriological examination of
the PCA, to diagnose suppurative bacterial infection -77%, listeriosis - 86,6%,
pasteurellosis - 79%, anthrax - 76,6%. With a negative result of bacteriological
research - to conduct serology (TPHA, ELISA) for listeriosis, pasteurellosis, anthrax.
The practical significance of the work. Clinical manifestations, developed
and implemented in practice determine the presumptive, probable, confirmed
diagnosis of infectious diseases associated with the development of primary
cutaneous affect (anthrax, pasteurellosis, listeriosis, leishmaniasis, staphylococcal
infection). Developed and implemented in practice algorithm for diagnosis of
diseases that occur with the syndrome of primary cutaneous affect. Develop a
protocol of the primary stage etiotrop treatment of primary cutaneous syndrome
affect.
Implementation of research results into practice.
Order of the Ministry of Health of Kazakhstan № 623 from 15.12.2006 "On
the approval standards of medical practice to identify cases of especially dangerous
infections of man when they registered in the register."
Received innovative provisional patents for the invention № 21615
2006/1063.1 "Method for treating cutaneous anthrax»; № 21318 2007/0126.1 "A
method of treating a severe form of anthrax."
The field of usage. primary health care, infectious disease and dermatology,
surgical diseases, internal medicine, epidemiology, microbiology.
47