На правах рукописи БИРАГОВА Алана Казбековна КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ
advertisement
На правах рукописи БИРАГОВА Алана Казбековна КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА И ОСТРОГО ОЧАГОВОГО ПУЛЬПИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМБИНИРОВАННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПАСТ 14.01.14 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ставрополь – 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Сирак Сергей Владимирович Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Гаража Николай Николаевич доктор медицинских наук Порфириадис Михаил Павлович Ведущая организация: ФГУ «Институт Федерального повышения квалификации медико-биологического агентства России» Защита состоится «___» __________ 2011 г. в _____ часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.098.01 в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии. Автореферат разослан «__» ___________ 2011 года Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01, доктор медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова 3 Общая характеристика работы Актуальность исследования Своевременное и эффективное лечение глубокого кариеса с целью восстановления структуры измененного надпульпарного дентина и функции пульпы, предупреждает развитие пульпита и периодонтита как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Частота осложнений через 6 месяцев после лечения глубокого кариеса достигает 30-32%, а после лечения острого очагового пульпита при неправильном выборе лекарственных средств доходит до 84-87% (Максимовский Ю.М., 2006; Dabrowska, E., 2003). Из анализа большей части работ следует, что основные осложнения в твердых тканях и пульпе связаны с неадекватной оценкой состояния твердых структур дентина и неправильным выбором фармакологических средств для лечения (Кузьмина Э.М., 1999, 2002; Трезубов В.Н., Арутюнов С.Д., 2003; Леонтьев В.К., 2006; Manji F., Fejerskov О., 2004; Mascarenhas A.K., 2005). Существующие способы лечения глубокого кариеса направлены на сохранение жизнеспособности пульпы, предотвращение дальнейшего прогрессирования процесса в дентине, ускорение реминерализации в предентине и стимуляцию образования заместительного дентина. Вместе с тем, итоги научных исследований последних лет свидетельствуют о достаточно значительных успехах ученых и практиков в вопросах совершенствования методов лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита. Большая роль в решении этих задач сводится к технологическим вопросам, разработке синтеза и создания специфических лечебных прокладочных материалов, обладающих полипотентными свойствами. Среди лекарственных прокладочных материалов, используемых при лечении глубокого кариеса, обладающих антисептическими, обезболивающими, противовоспалительными, реминерализующими и одонтотропными действиями хорошо известны стеклоиономерные цементы и лечебные композиции, содержащие кальций фосфатный компонент (Боровский Е.В., 1995, 2007; Гажва С.И., 2007; Авраамова О.Г., 2008; Fomon S.J., 2005; Centers for Disease Control and Prevention USA, 2001). Для профилактики воспаления пульпы используются лечебные прокладки, в том числе и на основе гидроокиси кальция. После затвердевания они прилегают к тканям зуба и пломбировочному материалу, препятствуя тем самым разгерметизации кариозной полости и возникновению вторичного кариеса. Пломбирование кариозной полости при глубоком кариесе без лечебной прокладки приводит к химическому раздражению и последующей гибели пульпы. Многочисленные композиции лекарственных прокладочных материалов, в основном применяются либо для реминерализации дентина, либо для купирования начальных форм воспаления в пульпе, и лишь незначительная часть из них способна многофакторно воздействовать как на структуру дентина, так и на компоненты пульпы (Леус П.А., 2005; Кисельникова Л.П., 2006). Однако в практической стоматологии применение этих материалов ограничено. Одной из ведущих причин данной позиции является очень ограниченная информация в специальной литературе о свойствах, механизмах влияния на тканевые компоненты дентина и пульпы, о методических особенностях применения тех или иных лекарственных композиций. Несмотря на значительный интерес к изучению изменений в твердых тканях и пульпе на стадиях дезинтеграции при глубоком кариесе и остром очаговом пульпите, многие вопросы, касающиеся механизмов развития патологии, и особенно, адекватного выбора лекарственных средств в процессе лечения, остаются на сегодняшний день не выясненными. За последние годы, несмотря на то, что появилось много новых материалов подобного класса, сведения о сравнительной их характеристики в плане эффективности лечения очень скудны. В этой связи, актуальным является не только разработка новых комбинированных лекарственных паст для лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита, но и оценка их эффективности по сравнению с традиционными средствами в условиях эксперимента. Цель исследования Разработать и обосновать внедрение в практику новых комбинированных лекарственных паст, повышающих эффективность лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита. 4 Задачи исследования 1. Опытным путем подобрать состав и разработать способ приготовления комбинированных лекарственных паст для лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита. 2. В эксперименте на животных создать модель глубокого кариеса и острого очагового пульпита, изучить сосудистые и морфологические изменения в надпульпарном дентине и коронковой пульпе под влиянием гидроокиси кальция, стеклоиономерного цемента и разработанных комбинированных лекарственных паст. 3. С помощью растровой электронной микроскопии изучить структурные изменения в надпульпарном дентине при использовании традиционных средств и разработанных комбинированных лекарственных паст в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения. 4. Изучить клиническую эффективность разработанного способа лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита с использованием комбинированных лекарственных паст. Научная новизна исследования Разработаны новые комбинированные лекарственные пасты для лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита (положительное решение о выдаче патентов РФ на изобретение по заявкам №2011113381 (019769) и №2011113293 (019677) от 06.04.2011). Дополнены уже имеющиеся и получены новые сведения о морфофункциональной перестройке основных компонентов надпульпарного дентина и пульпы под влиянием гидроокиси кальция, стеклоиономерного цемента и разработанных комбинированных лекарственных паст. Определены сроки активного процесса формирования репаративного дентина. Установлены изменения, возникающие в сосудах и нервных элементах пульпы зубов при лечении экспериментального глубокого кариеса и острого очагового пульпита с использованием гидроокиси кальция, стеклоиономерного цемента и разработанных комбинированных лекарственных паст. В эксперименте и клинике доказана целесообразность применения и эффективность разработанных комбинированных лекарственных паст для лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита. Практическая значимость результатов исследования Установленные в ходе экспериментального исследования особенности состояния надпульпарных слоев дентина при глубоком кариесе и остром очаговом пульпите, определяют адекватный выбор лекарственных средств для лечения данных заболеваний. Разработан регламент и методический подход для применения разработанных комбинированных лекарственных паст. Использование разработанных комбинированных лекарственных паст позволяет купировать воспалительную реакцию пульпы в сроки 7-14 суток при остром очаговом пульпите и обеспечить выработку заместительного дентина в сроки 30-60 суток при глубоком кариесе. В клинических ситуациях в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения показана эффективность использования разработанных комбинированных лекарственных паст для лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита. Разработаны диагностические критерии оценки качества проведенного лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита с использованием разработанных комбинированных лекарственных паст. Личный вклад автора в исследование Диссертантом разработаны основные идеи и алгоритм обработки результатов проведённого исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы, разработала методологические и методические основы исследования, лично выполнила основные методики исследования (экспериментальные, рентгенографические, клинические), курировала больных в течение всего времени наблюдения. Автором разработаны протоколы исследований, позволяющие получить информацию по теме диссертации, осуществлять выкопировку сведений из официальной медицинской документации. Результаты 5 исследований зафиксированы в протоколах работы и в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнен автором самостоятельно. На основании проведённых исследований сделаны достоверные, обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации. Авторский вклад в написание научных работ по теме диссертации – 80%. Внедрение результатов исследований Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии ИПДО, терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Ставропольской государственной медицинской академии. Результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе государственных и частных учреждений, в том числе стоматологической поликлинике Ставропольской государственной медицинской академии, Ставропольской краевой стоматологической поликлинике, в частных стоматологических клиниках «Фитодент», «Аполония» и «Полет». Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Клинические особенности состояния надпульпарных слоев дентина и пульны при глубоком кариесе и остром очаговом пульпите. 2. Морфофункциональная перестройка тканевых компонентов надпульпарных слоев дентина и пульпы под влиянием традиционных средств и разработанных комбинированных лекарственных паст. 3. Эффективность лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита с использованием разработанных комбинированных лекарственных паст. Публикации и апробация работы По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ, получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения и 2 положительных решения о выдаче 2 патентов РФ на изобретение. Материалы диссертационного исследования изложены на: VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3D-технологии – новое развитие стоматологии» (Москва, 2010), научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной стоматологии», посвященной 80-летию проф. А.Г. Шаргородского (Смоленск, 2010), XII научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической стоматологии» (г. Санкт- Петербург, 2011). Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном заседании кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии института последипломного и дополнительного образования (ИПДО) Ставропольской государственной медицинской академии. Объем и структура диссертации Работа изложена на 138 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, главы обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель использованной литературы включает 233 источников, из них 141 отечественных и 92 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 40 рисунками и фотографиями. Диссертационное исследование выполнено на кафедре стоматологии ИПДО Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследовании академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 22 «Стоматология». Номер государственной регистрации: 01200950249. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы клинического исследования Клинические исследования выполнены в период с 2009 по 2011 годы на базе кафедры стоматологии института последипломного и дополнительного образования Ставропольской государственной медицинской академии. 6 Проведено комплексное клиническое обследование и лечение 170 пациентов, соматически здоровых лиц, из них женщин - 92 (54,1%) и мужчин - 78 (45,9%). Эти пациенты вошли в основную группу, внутри которой по возрастному признаку сформированы 4 подгруппы в следующем соотношении: 1 группа от 16 до 20 лет - 62; 2 группа от 21 до 30 лет 50; 3 группа от 31 до 40 лет - 28; 4 группа от 41 до 50 лет – 30 (табл. 1). В основной группе пациентов проведено лечение 190 зубов с диагнозом глубокий кариес и острый очаговый пульпит по разработанным схемам с использованием новых композиций лекарственных препаратов. Таблица 1 Количество зубов у пациентов основной группы, вылеченных по поводу глубокого кариеса и острого очагового пульпита с использованием разработанных комбинированных лекарственных паст Возрастные Пол Количество зубов, вылеченных по поводу: Всего % группы, зубов М Ж Глубокого Острого Методом лет кариеса, очагового витальной абс/% пульпита с ампутации сохранением пульпы 16-20 30 32 28/29,47 23/35,93 14/45,16 65 34,21 21-30 20 30 31/32,63 21/32,81 8/25,80 60 31,57 31-40 16 12 19/20,00 16/25,00 6/19,35 41 21,57 41-50 12 18 17/17,89 4/6,25 3/9,67 24 12,63 Итого 78 82 95/100 64/100 31/100 190 100 Для определения клинической эффективности разработанных методов, сформирована контрольная группа из 60 пациентов в возрасте от 16 до 40 лет, у которой по общепринятым стандартизированным методикам выполнено лечение 70 зубов, из них 48 зубов (68,6%) по поводу глубокого кариеса и 22 зуба (31,4%) по поводу острого очагового пульпита (табл. 2). Таблица 2 Количество зубов у пациентов контрольной группы, пролеченных по поводу глубокого кариеса и острого очагового пульпита общепринятыми методами Возрастные Пол Количество зубов, вылеченных Всего % группы, зубов М Ж Глубокого Острого очагового лет кариеса, абс/% пульпита, абс/% 16-20 10 12 12/66,7 6/33,3 18 25,7 21-30 8 10 11/64,7 6/35,3 17 24,3 31-40 6 4 13/52 12/48 25 35,7 41-50 4 6 4/40 6/60 10 14,3 Итого 28 32 40/57,1 30/42,9 70 100 Методы клинического обследования и лечения Комплексное клиническое обследование включало общепринятые методы, обязательные для оценки состояния эмали, дентина и пульпы зубов при глубоком кариесе и пульпите: осмотр, инструментальные тесты, рентгенография, термоодонтохронометрия, трансиллюминация, электровозбудимость пульпы. В работе использовали следующие критерии клинической диагностики: размер кариозной полости, витальное окрашивание дентина на этапах препарирования и лечения, тест 7 на 5% сахарозу. В качестве совокупного клинического теста структурно - функциональной устойчивости эмали зубов использовали цветовой ТЭР - тест (В.Р. Окушко, 1983), адаптированный для эмали и дентина. Результаты клинических исследований и индивидуализированной оценки состояния эмали, дентина и пульпы фиксировали в карте обследования пациентов. В работе использована методика цифровой оценки данных о состоянии твердых тканях и пульпы. По совокупности результатов клинического обследования и индивидуализированной оценки состояния твердых тканей и пульпы определяли объем терапевтических мероприятий. Методы лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита в основной группе Опираясь на данные теоретического анализа, клинических наблюдений, экспериментальных исследований, в комплексе мероприятий при лечении глубокого кариеса и острого очагового пульпита у пациентов основной группы, дифференцированно, в зависимости от состояния надпульпарного дентина и степени обнажения пульпы разработаны и применены 2 вида лечебных прокладок (табл. 3, 4). Методы лечения глубокого кариеса включали препарирование и подготовку сформированных кариозных полостей по общепринятым нормам и с учетом индивидуализированной опенки состояния надпульпарных слоев дентина и пульпы (А.И. Бондаренко, 1994; Н.Н. Гаража, 1997; М.М. Царинский, 2000). Перед нанесением лечебной прокладки сформированные полости трехкратно в течение 30 секунд обрабатывали теплым (3234°С) физраствором, затем в полости на 30 секунд вводили тампоны, обильно смоченные в растворе гексорала (32-34°С). Таблица 3 Лечебные прокладки №1 №2 Составы лечебных прокладок, применяемых при лечении глубокого кариеса и острого очагового пульпита Основной Связующий Количество, действующий компонент* компонентов в компонент мас.%: * «Индост-гель+» композиция нанодисперсных ортофосфатов кальция с мелкими гранулами и факторами роста «Коллост-гель» коллагеновый биоматериал, фибриллярный белок соединительной ткани Канифоль Цинка оксид Невулканизированный каучук Хлороформ Фтористый натрий Димексид Анестезин Лизоцим Масляный раствор витамина А Окись цинка Димексид Дексаметазон Неомицин 5 5 1 5 0,01 5 0,1 5 5 20 5 0,1 0,1 *Примечание: компоненты распределены по массе к готовой лечебной прокладке Период активного тканевого обмена 6-12 мес. 15-30 сут. 8 Таблица 4 Количественные показатели применения разработанных составов для лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита Состояние надпульпарного Количество Варианты лечебных Всего дентина и пульпы зубов зубов прокладок зубов % №1 №2 Плотный, малопигментированный 30 15 15 15,78 Мягкий, малопигментированный 11 6 5 5,78 Плотный, пигментированный 38 19 19 20,00 Мягкий, пигментированный 16 8 8 8,42 Обнажение пульпы 64 32 32 33,68 Витальная ампутация пульпы 31 16 15 16,31 Итого: 190 96/50,53 94/49,47 100 После удаления тампонов, полости высушивали теплой струей воздуха, на надпульпарный дентин наносили лечебную прокладку толщиной 1-1,5 мм, равномерно распределяли, конденсировали состав мягкими движениями инструмента или ватными тампонами по всему дну полости в проекции пульпы. Лечебные повязки готовились непосредственно перед наложением «ех tempore» в двух указанных вариантах и применялись в зависимости от состояния дна кариозной полости надпульпарного дентина. Основными критериями являлись кариесустойчивость или кариесподатливость дентина и скорость биорезорбции дентиногенного фактора. Лечебные прокладки изолировали стерильными ватными тампонами или асбестом и накладывали временные пломбы. Во второе посещение через 3-5 дней удаляли временные пломбы и изолирующие прокладки, исследовали термохарактеристики электровозбудимости пульпы, после чего по показаниям заменяли лечебные прокладки, накладывали изолирующие, ставили постоянную пломбу. Об эффективности лечебных мероприятий судили по данным контрольных обследований в ближайшие 1-14 суток и в отдаленные сроки 1, 3, 6, 12 и 24 месяца. Схема лечения острого очагового пульпита с сохранением всей пульпы включала следующие этапы. Использовали проводниковую, интрасептальную и интралигаментарную анестезию. Препарирование и формирование кариозных полостей выполняли по общепринятым правилам. При наличии тонкого слоя надпульпарного дентина полости тщательно обрабатывали стерильным физиологическим раствором (32-34°С) и раствором гексорала (3234°С). Стерильными твердосплавными борами или специально заточенными экскаваторами вскрывали полости зубов, обнажая коронковую пульпу. Полости повторно обрабатывали подогретыми стерильными физраствором и гексоралом. На обнаженную поверхность пульпы наносили первую, наиболее мягкую порцию, приготовленную «ex temporo» лечебной пасты, конденсировали ватными тампонами. Второй слой, более плотно замешанной лечебной прокладки толщиной до 1,5 мм, уплотняли ватными тампонами и конденсировали инструментом по всей площади надпульпарного дентина. Лечебные повязки изолировали стерильными ватными тампонами и на 10 суток накладывали временную пломбу из фосфат-цемента. Пациентам рекомендовали щадящий режим температурной и функциональной нагрузки. Методику витальной ампутации пульпы проводили аналогично с последовательным использованием указанных лекарственных средств на этапах вскрытия полости зубов и после ампутации коронковой пульпы. 9 Методы лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита в контрольной группе Препарирование и формирование глубоких кариозных полостей в контрольной группе выполнено в точном соответствии с общепринятыми нормами. Медикаментозноинструментальная подготовка надпульпарных слоев дентина проведена по аналогии с зубами основной группы пациентов. Приготовленная «ex temporo» лечебная прокладка из гидроокиси кльция и свежезамешанный стеклоиономерный цемент «CemBase», накладывались на дно кариозных полостей. Лечебные повязки покрывали фосфат-цементными пломбами сроком на 1 месяц, после чего их меняли на копозиционные материалы. Систематическое клиническое наблюдение в контрольной группе пациентов выполнено в ближайшие (1-14 суток) и отдаленные (1-24 месяца) сроки. Всего по данным контрольных обследований в основной и контрольной группах пациентов проведено 1350 измерений, цветовых, температурных и инструментальных тестов. Проанализировано 516 прицельных рентгенограмм и 90 цифровых ортопантомограмм. Материалы и методы экспериментально-лабораторного исследования Экспериментальное исследование выполнено на 8 собаках в возрасте от 2 до 5 лет, весом от 4 до 8 кг, находящихся в обычных условиях вивария Ставропольского государственного аграрного университета. В эксперимент включены 57 зубов: 12 клыков, 45 премоляров и моляров. Экспериментальным животным применяли общий наркоз путем внутримышечного введения раствора тиопентала натрия в расчете 50 мг/кг веса с премедикацией дроперидолом 0.25 % - 0,2 мг/кг + реланиум 0.5 % - 0,2 мг/кг + 1 мл трамала внутримышечно. Постановка эксперимента выполнена по типу острого опыта с соблюдением принципа разделенного рта, с последующим наблюдением и морфоструктурным исследованием результатов. Всего проведено 5 серий эксперимента. В первой - изучено строение околопульпарного дентина и коронковой пульпы в норме. Во второй и третьей сериях моделировано лечение глубокого кариеса и острого очагового пульпита с непосредственным покрытием пульпы. В четвертой - получены модели глубокого кариеса и острого очагового пульпиты со вскрытием пульпы и выполнено лечение с использованием поликомпонентной лечебной пасты №1. В пятой серии аналогично проведен эксперимент, но с применением поликомпонентоной пасты №2. Методики моделирования глубокого кариеса и острого очагового пульпита выполняли однотипно. Коронковую часть клыков трепанировали с оральной поверхности, премоляров и моляров с жевательной. Вскрытие эмалевого слоя осуществляли алмазными борами при скорости вращения 3000 об/мин с охлаждением физраствором. Формирование глубоких кариозных полостей в коронковом дентине проводили твердосплавными борами со скоростью вращения 20000 об/мин с охлаждением физраствором. Затем вскрывали полость зуба и обнажали поверхность пульпы специально изготовленной кюретажной ложкой или индивидуально заточенными экскаваторами под ванночкой из хлоргексидина. Сформированные полости высушивали стерильными ватными тампонами. Лечение смоделированных поражений глубоких слоев дентина и пульпы во 2-5 сериях проводили с применением разработанных комбинированных лекарственных паст. Зубы животным пломбировали поликарбоксилатным цементом. Методики забора экспериментального материала, его подготовка и исследования Материал экспериментальных животных забирали на 14 сутки, через 1, 3 и 6 месяцев под кратковременным наркозом. Зубы удаляли щипцами, иногда выпиливали блоки. Струбцинами отсекали коронковую часть на уровне 1/3 устьевой длины корней. Биопрепараты фиксировали в 10% нейтральном формалине и в 2% глутаральдегиде на кокадилатном буферном растворе р.Н-7,2. Фиксация в течение 14 суток проходила при температуре + 4 С°. Для гистологического исследования коронковую часть раскалывали в вертикальном направлении струбциной с острыми гранями и получали нужное направление скола твердых 10 тканей. Выделенную коронковую пульпу дофиксировали в 10% формалине в течение двух суток с последующей проводкой, заливкой и получением серийных срезов на микротоме по общепринятым методикам (В.Г. Елисеев, М Я. Субботин, 1967, Melsen F, М Mosekild I, 1980). Срезы толщиной 10-30 мкм окрашивали гематоксилин-эозином, микрофуксином по ВанГизон и серебрением по Mallor. Для морфологического исследования коронкового и репаративного дентина изучено 36 биоблоков: 10 в нативном состоянии (непосредственно после удаления) и 26 - после фиксации в 2% растворе глютаральдегида. С части сколов изготовлено 27 шлифов. Перед изучением в микроскопе образцы дентина обрабатывали в 10% растворе NaOH путем кипячения в течение 30 сек. Затем промывали в дистиллированной воде и высушивали в вакуумной сушилке. Растровую электронную микроскопию проводили на аппарате JEOL серии JSM-6510 с разрешением в режиме высокого вакуума 3.0 нм (30 кВ), 8.0 нм (3 кВ), 15.0 нм (1 кВ), увеличением от x8 до x300 000 (при 11 кВ или выше), при электрическом сдвиге изображения до ±50 мкм, (WD=10 мм), с сохранением полученных изображений в формате TIFF, JPEG. Исследования проведены на базе Северо-Кавказского государственного технического университета (СевКавГТУ). Всего произведено 120 исследований. Материалы исследования подвергнуты математической обработке на персональном компьютере с помощью пакетов статистических программ Statistica for Windous 5.0. Результаты представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±т). Достоверность различий (р) между значениями в разные периоды времени внутри каждой из групп пациентов оценивалась с помощью Т-критерия Вилкоксона (для сопоставления показателей, измеренных в двух разных условиях на одной и той же выборке испытуемых). При сравнении значений исследуемого показателя в разных группах в аналогичные периоды времени для оценки достоверности различий использовался U-критерий Манна-Уитни (для независимых выборок) и метод ранговой корреляции Спирмена. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты первой и второй серии эксперимента. Наложение «Dycal» на тонкий сдой надпульпарного дентина в эксперименте приводит к незначительным изменениям микроструктуры основного вещества и формы дентинных трубочек через 14-30 суток. К первому месяцу определяется погружение мелкозернистого или мелкозернисто-аморфного вещества в дентинные канальцы от поверхности лечебной прокладки на глубину 50-60 мкм. Местами в дентинных канальцах определяется фрагментация субстрата лечебной прокладки. Через 3 месяца, наряду с описанными признаками, выявлены изменения в основном веществе дентина в виде усиления мелкозернистого рисунка перитубулярных участков. Обнаруживается уплотнение в стенках дентинных канальцев, в результате чего большая их часть сужена с 3-4 мкм до 1-2 мкм в зоне контакта с «Dycal» на глубину до 60-80 мкм. К шести месяцам на границе прокладки из гидроокиси кальция по площади объекта до 2/3 количества дентинных трубочек облитерированы аморфно-мелкозернистым веществом. В зоне контакта с лечебной прокладкой определяются участки разобщения в виде щелевых пространств шириной до 8-12 мкм. Со стороны пульпы на 14 сутки выявлены реактивные изменения, характерные при препарировании дентина в виде незначительного количества вакуолизации слоя одонтобластов и локальной сосудистой реакции со слабыми признаками отека основного вещества в субодонтобластическом слое. На 30 сутки в проекции лечебной прокладки наблюдается выраженная дезорганизация одонтобластического слоя, затрагивающая как периферический слой, так и слои переходящие в субодонтобластические. Вдоль поверхности дентина определяются участки деструктивнонекробиотического характера с видоизмененными клеточными элементами и увеличенным содержанием аморфизированного вещества (рис. 1). 11 Рис. 1. Микропрепарат. Граница околопульпарного дентина и «Dycal». Срок 20 суток. РЭМ. Справа - микропрепарат. Сохранение элементов дезорганизации слоя одонтобластов после лечения глубокого кариеса. Срок 1 месяц. Гематоксилин-эозин. X 140. Через 3 месяца в проекции наложения гидроокиси кальция со стороны пульпы определяются признаки формирования заместительного дентина нерегулярного типа. Местами сформированная ткань выглядит в виде пластинок, накладывающихся друг на друга, в результате чего формируются участки в виде чешуйчатого или сетчатого строения. К шестимесячному сроку эксперимента на поверхности дентина, со стороны пульпы, выявлено формирование заместительного дентина, расположенного участками и пластами, в структуре которого лишь местами отмечаются признаки построения дентинных трубочек. В контрольной группе в первые сутки после непосредственного покрытия пульпы гидроокисью кальция (препарат «Dycal») в зоне контакта определялась выраженная реакция со стороны капилляров коронковой пульпы зуба в виде участков расширения, скопления массы форменных элементов лейкоцитов, лимфоцитов и эритроцитов; истончение стенок и незначительный отек основного вещества в перикапиллярной зоне. На третьи сутки в перикапиллярной зоне участков пульпы, непосредственно прилегающих к «Dycal», наблюдалось образование микрополостей в основном веществе, местами микроизлияния с заполнением полостей форменными элементами на глубину от 30 до 60 мкм. По массе основного вещества обильная лейкоцитарно-лимфоцитарная инфильтрация, установлено резкое увеличение количества полиморфно- ядерных клеточных элементов, число которых возрастает до 24,62±1,84 - 28,40±2,02 в поле зрения (8х12). Наиболее выраженные морфологические изменения в 1-3 сутки, после наложения «Dycal», установлены в одонтобластическом и преодонтобластическом слоях. В слое одонтобластов морфологические изменения характеризовались элементами вакуолизации слоя с выраженными дегенеративными изменениями периферических отростков. В зоне контакта с «Dycal» одонтобласты приобретали овальную или округлую форму, что создавало впечатление организации фестончатого края с образованием морфологических ниш вдоль лечебной прокладки. К исходу третьих суток морфологические ниши неравномерно заполнялись по всей площади аморфным веществом органической природы. На границе с субодонтобластическим слоем наблюдалось незначительное количество микровакуолей в межклеточном пространстве, в отличие от нормы, число их достигало 12,82±0,94 - 16,04±1,02 (20х12). В слое субодонтобластов отмечалось резкое увеличение количества лейкоцитов. Данные морфологические изменения свидетельствуют о развитии отека, появлении первичных признаков некротического процесса протекающего по асептическому типу, так как в этих слоях не установлено массового содержания микробных тел. В центральном слое коронковой пульпы определялся выраженный отек с незначительным уровнем лейкоцитарно-лимфоцитарной инфильтрации. Состояние капилляров пульпы центрального слоя характеризовалось пристеночным расположением форменных элементов и истончением базальной мембраны. Местами в перикапиллярной зоне удавалось обнаружить локализованные очаги выраженного отека основного вещества. На 7-14 сутки в 12 периферическом слое пульпы - слое одонтобластов - установлено два типа реакций. В части препаратов выявлены выраженные дегенеративно-некротические процессы в виде микроочагов с появлением участков значительного отчуждения лечебной прокладки от слоя пульпы. На границе одонтобластического и субодонтобластического слоев также определялось образование микрополостей с содержанием тканевых детритов. В преодонтобластическом слое наблюдались очаги с выраженной дезорганизацией клеточных элементов. Местами капилляры отличаются резкой деформацией стенок с элементами их расслоения. Во второй части препаратов установлено плотное прилегание слоя одонтобластов к лечебной прокладке и лишь местами отмечается некоторая дезорганизация на границе одонтобластического и преодонтобластического слоев, а в отдельных участках определяется вакуолизация элементов с серозным содержимым. На границе с центральным слоем пульпы, ближе к субодонтобластическому, обнаружено скопление лейкоцитарно - макрофагальных клеток. Волокнистые элементы в основном веществе центрального и преодонтобластического слоев без выраженных изменений. Количество пучков волокон достигало 20,04±1,24 22,12±1,30% к общей массе тканей. Капилляры полнокровны с равномерным заполнением форменными элементами. Данная реакция пульпы может быть оценена как выраженная компенсаторная с элементами синтетической активности клеточных структур пульпы: отсутствие морфологических ниш и микроабсцессов, уплотнение морфологических структур, организация клеточно-волокнистого защитного вала. Через 1 месяц в 32% микропрепаратов вдоль лечебной прокладки обнаружены выраженные элементы деструктивного процесса с полной дезорганизацией одонтобластического и субодонтобластического слоев, разрушение клеток основного вещества пульпы. Местами встречаются участки ткани содержащей незначительные изменения клеточных структур и сохранившиеся фрагменты сосудистого русла. В 62-68% микропрепаратов через 1 месяц выявлена нормализация строения центрального и субодонтобластического слоев. Клетки субодонтобластического слоя гиперплазированы, плотно прилегают друг к другу. На границе субодонтобластического слоя с лечебной прокладкой наблюдалась зона плотно организованной волокнистой субстанции интимно связанной с одонтобластами. Количество волокон по массе достигает 34,12±1,12%. Это свидетельствует о первичных признаках формирования заместительного дентина. В 2-8% в структуре одонтобластического слоя и на границе с лечебной прокладкой обнаружены участки с дегенеративными изменениями клеток и элементами петрификации. В проекции этих участков в субодонтобластическом и центральном слоях отмечались признаки выраженной пролиферативной активности клеток и организации фиброзно- гистиоцитарноволокнистого слоев как признак защитно-приспособительных свойств пульпы. К 6 месяцам наблюдения под повязкой не формируется полноценной структуры заместительного дентина. Поверхность дентина представлена в виде сетки взаимно пересекающихся пучков волокнистых структур с элементами минерализации и участками петрификации. Результаты третьей серии эксперимента. В результате морфологических исследований тонкого слоя надпульпарного дентина после наложения стеклоиономерного цемента «CemBase» получены следующие данные. Первичные признаки погружения мелкозернистого вещества из лечебной прокладки в дентинные трубочки на глубину до 20 - 30 мкм обнаружены на 14 сутки. На 30 сутки эксперимента четко прослеживается облитерация дентинных трубочек веществом минеральной природы. На границе контакта лечебной прокладки с дентином определяется усиление рисунка основного вещества дентина в околотубулярных и межтубулярных участках. На поверхности околопульпарного дентина в проекции лечебной прокладки появляются зоны формирования волокнистых элементов в виде сетки, закрывающей входы в дентинные трубочки. Наблюдения через 3 месяца эксперимента выявили усиление установленных изменений. Наиболее важно формирование тканевой субстанции на поверхности околопульпарного дентина в виде сплетения волокнистых элементов, закрывающих всю поверхность в проекции лечебной прокладки. 13 По завершению эксперимента, к 6 месяцам на границе лечебной прокладки с дентином морфологические изменения мало чем отличались от наблюдаемых в трехмесячный срок. Наряду с этим, на поверхности околопульпарного дентина прослеживается тканевая композиция шириной от 80 до 200 мкм, во многом схожая с дентиноподобной тканью. Отличие от построения нормального дентина состояло в нерегулярности расположения входа в дентинные трубочки. Частота и плотность расположения дентиннных трубочек в регенерируемом дентине в 1,8-2,0 раза уступала строению дентина в норме. Диаметр дентинных трубочек в сформированном дентине находился в пределах от 2,24±0,46 мкм до 10,80±1,14 мкм, что обычно не наблюдается в нормальном дентине. В данной серии эксперимента изучена реакция компонентов коронковой пульны на непосредственное покрытие иономерным цементом «CemBase» при лечении острых форм пульпита. В процессе морфологической оценки установлено следующее. На первые сутки в зоне контакта пломбировочного материала с периферическим слоем пульпы наблюдалась зона отчуждения шириной от 20 до 60 мкм выполненная аморфным веществом органической природы. Это косвенно указывает на первичные признаки коагуляции элементов основного вещества - экстрацеллюлярного матрикса периферического слоя пульпы. Микрокапилляры, прилегающие к субодонтобластическому слою характеризуются признаками раздражения типичными для механической травмы. Просвет капилляров полностью выполнен форменными элементами крови, плотно прилегающими друг к другу. В перикапиллярной зоне основное вещество характеризуется элементами отека. На расстоянии от 200 до 600 мкм от поверхности пломбировочного материала выявлена активизация клеток гистиоцитарнофибробластического ряда, плотность которых на одной площади сетки при увеличении 12х20, составляет от 12-16 до 24-26. На 3-7 сутки по линии контакта пломбировочного материала обнаружено перераспределение аморфного вещества. В одонтобластическом слое отмечалось усиление дезорганизации, появление грубо измененных одонтобластов. На границе одонтобластического и субодонтобластического слоев наблюдались признаки организации микроабсцессов. Микрокапилляры пульпы как периферического, так и центрального слоев местами находятся в стадии раздражения. На 7-14 сутки в периферическом слое, непосредственно прилегающему к пломбировочному материалу, отмечалось два типа реакций. В первом типе четко прослеживались признаки нормализации строения, увеличение плотности прилегания клеточных элементов между собой, локализация купирования капилляров в субодонтобластическом и периферическом слоях пульпы. Во втором типе реакций по линии контакта пломбировочного материала определялась лакунарная деструкция клеток периферического слоя одонтобластов. В субодонтобластическом слое, ближе к центральному, наблюдалось увеличение микроабсцессов. Часть морфологических ниш или микрополостей, организованных вследствие деструктивного процесса, выполнено аморфным веществом. Изменения в пульпе, характеризующие второй тип реакции компонентов коронковой пульпы на непосредственное покрытие стеклоиономерным цементом, могут быть оценены как физико-механическая травма с последующим асептическим, а затем и септическим воспалением. В интервале от 1 до 3 месяцев в 42-50% случаев в периферическом слое пульпы обнаружены первые признаки формирования дентинного мостика на границе с пломбировочным материалом. От 3 до 6 месяцев четко прослеживалась организация заместительного дентина относительно регулярного типа). В 38-42% случаев в эти сроки наблюдалось формирование фиброзно-волокнистой субстанции на границе центрального слоя с периферическим в виде ограничительной зоны. По периферии этих участков ближе к пломбировочному материалу лишь местами в виде очагов удается обнаружить признаки организации заместительного дентина. Таким образом, морфологические изменения при использовании стеклоиономерного цемента могут быть оценены как первичная механическая травма, незначительное асептическое 14 воспаление с формированием защитного вала и постепенной нормализацией функции клеточных элементов промежуточного и периферического слоев пульпы, организацией заместительного дентина относительно регулярного типа. Результаты 4 серии эксперимента (изменения в надпульпарном дентине под влиянием лечебной пасты №1). Выраженных морфологических изменений в тонком надпульпарном слое дентина после наложения лечебной пасты №1 в ближайшие 1-3-7 суток не установлено. Обращает на себя внимание плотное прилегание лечебной прокладки к поверхности дентина (рис. 2). На 14 сутки обнаруживается фрагментированное погружение микрочастиц и мелкозернистого вещества в отдельные трубочки. Со стороны полости зуба на поверхности дентина существенных изменений морфологии не выявлено. На 30 сутки визуально и инструментально лечебная прокладка представляет собой плотную, твердую, микропористую субстанцию, плотно прилегающую к поверхности надпульпарного дентина, что подтверждается микроскопическими исследованиями. По большей площади объектов дентинные трубочки на глубине 40-60 мкм от лечебной прокладки выполнены гибридным мелкогранулированным-мелкозернистым веществом минеральной природы. В отдельных участках обнаружены элементы инклюзии в виде фрагментов мелкокристаллической природы. Через три месяца наблюдения лечебная прокладка прочно фиксируется на поверхности дентина. Микроскопических разобщений и щелевых пространств не установлено. В зоне контакта с дентином сформирована плотная мелкозернистая субстанция, отличающаяся по размеру зерен и блоков от лечебной прокладки. Диаметр микрозерен не превышает 0,20±0,040,64±0,08 мкм. Со стороны полости зуба на поверхности дентина местами определяется формирование пластин заместительного дентина по форме повторяющего архитектонику основной массы твердых тканей. Наряду с этим, процесс формирования репаративного заместительного дентина не отстает в динамике по сравнению со стеклоиономерным цементом «CemBase». На завершающем этапе эксперимента через 6 месяцев поверхность околопульпарного дентина по всей площади объектов выстлана плотно прилегающей пластиной репаративного дентина толщиной от 8,64±0,24 мкм до 32,12±1,84 мкм. Репаративный дентин характеризуется высокой степенью организации и лишь незначительно отличается от строения коронкового дентина в норме шириной дентинных трубочек от 5,64±0,22 до 8,22±0,40 мкм. Рис. 2. Микропрепарат. Плотное прилегание лечебной прокладки к поверхности дентина после лечения глубокого кариеса. Срок 7 суток. РЭМ. Справа - микропрепарат. Формирование пластин заместительного дентина. Срок 3 месяца. РЭМ На поверхности репаративного дентина четко прослеживается систематизация волокнистых структур и минеральная фаза основного вещества мелкозернистой природы. При непосредственном покрытии пульпы пастой №1 получены следующие результаты. На первые сутки в зоне контакта лечебной прокладки с периферическим слоем пульпы наблюдается дезорганизация в слое одонтобластов в виде формирования микрополостей, микропор или микропространств диаметром от 0,50±0,07 до 3,46±0,24 мкм между клетками. Протяженность этих пор выходит за пределы одонтобластического и субодонтобластческого 15 слоев. В промежуточном слое коронковой пульпы отмечена выраженная круглоклеточная инфильтрация с отеком основного вещества и незначительной дезорганизацией волокнистых структур. Микрокапилляры в этих слоях незначительно расширены с нормальным заполнением форменными элементами. В основном веществе указанных слоев и ближе к центральному слою пульпы сохранены в норме клетки гистиоцитарного и фибробластаческого рядов. Между ними наблюдалось увеличение количества крупных клеток - макрофагов. На 3-7 сутки в зоне контакта лечебной прокладки не установлено разобщений с тканевыми структурами пульпы. В прилегающем к субодонтобластическому слою пульпы возросло количество клеточных элементов-лейкоцитов, макрофагов, плазматических клеток от 18,34±1,16 до 28,60±1,82 в поле зрения. На 14 сутки вдоль периферических капилляров пульпы и в основном веществе удалось определить значительный рост фибробластов с 14,16±1,04 до 26,80 ± 1,36 (12х20) в виде колоний вытянутой формы. Местами эти колонии образуют тяжи. В основном веществе, ближе к центральному, наряду с увеличением количества фибробластов, четко прослеживается повышение концентрации волокнистых элементов микро- и макрофиблярного строения (рис. 3). Увеличилось соотношение волокнистых структур к основному веществу и клеточным элементам с 12,16±1,48% до 29,33±1,66%. Вдоль всей линии контакта с лечебной прокладкой наличие микроабсцессов и элементов грубого отека основного вещества коронковой пульпы не установлено. Через 1 месяц в зоне контакта наблюдалось формирование сети из нежноволокнистых элементов «сетки» с направлением их расположения вдоль прокладки, напоминающих по форме построения дентин регулярного типа. Организованная субстанция плотно прилегает к лечебной прокладке. В остальных слоях пульпы четко прослеживается нормализация строения, как основных клеточных элементов, так и сосудистого русла. Рис. 3. Микропрепарат. повышение концентрации волокнистых элементов микро- и макрофиблярного строения. Срок 14 суток. Гематоксилин- эозин X 200. Справа микропрепарат. Пластина дентиноподобной ткани регулярного типа. Срок 3 месяца. РЭМ Только в 8-12% случаев местами выявлена дезорганизация в некоторых слоях пульпы с локализованными очагами асептического воспаления. В одонтобластическом и субодонтобластическом слоях встречались микрополости, выполненные аморфным органическим веществом и мелкозернистой субстанцией. К 6 месяцам на поверхности лечебной прокладки сформировалась зона репаративного заместительного дентина толщиной от 20,22±1,48-44,32±1,60 до 160,40±2,14-220,82±2,58 мкм. По основным характеристикам гистоархетиктоники репаративный дентин несущественно отличается от коронкового дентина в норме, в основном за счет извилистости дентинных трубочек. Результаты пятой серии эксперимента (морфологическая оценка взаимодействия комбинированной лечебной пасты №2 с надпульпарными слоями коронкового дентина). Лечение глубокого кариеса в эксперименте с помощью лечебной композиции №2 достаточно в 16 короткие сроки приводило к существенным изменениям основных параметров построения надпульпарных слоев дентина. По внешним визуальным признакам обращает на себя внимание организация плотной консистенции лечебной прокладки. Микроскопически лечебная паста не везде плотно прилегает к дентину, образуя небольшие щелевые пространства (рис. 4). Уже к 7 суткам по ходу дентинных трубочек четко прослеживается погружение мелкозернистого вещества на глубину до 30-40 мкм. По площади объекта эта субстанция имеет различную плотность, что обусловлено двумя факторами: содержимым дентинных трубочек и перераспределением внутритканевого давления в них под действием лечебной прокладки. К 14 суткам эксперимента наблюдаемые явления усиливаются. Мелкозернистое вещество определяется на 60-70 мкм от поверхности дентина. По всей наблюдаемой площади объектов входы в дентинные трубочки облитерированы. Ближе к пульпе удается выявить сужение дентинных трубочек до 2,14±0,42 - 1,86±0,40 мкм. В зоне контакта с лечебной пастой выражены признаки усиления рисунка перитубулярных и межтубулярных участков основного вещества дентина за счет увеличения минеральной фазы. Ближе к пульпе подобных изменений в основном веществе дентина не обнаружено, вместе с тем, в стенках дентинных трубочек адсорбировано большое количество мелкозернистого вещества. Через 1-3 месяца дентинные трубочки в большей своей массе плотно облитерированы мелкозернистым и аморфным веществом на глубину до 60- 80 мкм. Изменения на поверхности околопульпарного дентина удается выявить через 1 месяц от начала эксперимента. Рис. 4. Микропрепарат. Небольшие щелевые пространства между прокладкой и дентином. Срок 7 суток. РЭМ. Справа - микропрепарат. Адсорбция дентинных трубочек мелкозернистым веществом. Срок 1 месяц. РЭМ К 3 месяцам большая часть околопульпарной поверхности дентина покрыта вновь сформированным слоем основного вещества, содержащего волокнистые структуры, мелкозернистую и аморфную субстанции. Толщина слоя составляет 18,36±1,20 - 34,12±0,84 мкм. Через 6 месяцев заместительный слой дентина существенно расширяется и утолщается до 28,14+0,86 - 44,42±1,04 мкм. Увеличивается плотность расположения волокнистых структур. Местами на поверхности основного вещества просматриваются участки мелкозернистого вещества. Форма и размеры дентинных трубочек приближаются к нормальным, но плотность их расположения по поверхности уступает строению в норме. В ближайшие сроки эксперимента реакция пульпы характеризовалась признаками типичными для термомеханических факторов препарирования надпульпарных слоев дентина. К 14 суткам удавалось наблюдать усиление компенсаторных явлений, в отличие от других серий эксперимента. В первую очередь, четко прослеживалась нормализация в строении капилляров пульпы, особенно центрального и промежуточного слоев. 17 В субодонтобластическом слое отек основного вещества мало выражен. Количество клеток лейкоцатарного-лимфоцитарного ряда снижено до 8,04+0,82 - 11,42±0,86 (10х12). Одновременно установлено увеличение количества малодифференцированных клеток, тяготеющих формировать слой до 36,74±1,86 - 44,56±1,84 (8х12). Несколько увеличено количество клеток фибробластического ряда, прилегающих в виде тяжей к слою малодифференцированных клеток. Соотношение волокнистых структур к клеточным элементам и основному веществу составило пропорцию 32,12±0,44 - 36,82±0,76%, что существенно лучше предыдущих серий эксперимента. К 1 месяцу эксперимента в слое одонтобластов определялась нормализация строения. Морфологических дефектов, микропор или щелевых образований вдоль формирующегося слоя дентина не установлено. Через 3-6 месяцев в строении периферического и центрального слоев пульпы изменений в строении, отличающих их от нормы, не обнаружено. Таким образом, можно утверждать, что поликомпонентная композиция №2 обладает выраженным патогенетическим действием и способствует восстановлению свойств надпульпарного дентина и коронковой пульпы. Вторая половина пятой серии эксперимента проведена с целью изучения реакции основных компонентов коронковой пульпы на непосредственный контакт поликомпонентной лечебной пасты №2 при лечении острого очагового пульпита. В 1-3 сутки после наложения лечебной пасты и ее конденсации непосредственно на поверхность обнаженной пульпы наблюдалась достаточно выраженная реакция всех слоев пульпы. В слое одонтобластов отмечалось некоторое уплотнение межклеточных пространств. На поверхности одонтобластического слоя определялась плотная аморфная субстанция органической природы с включениями микрогранул и мелкозернистого вещества. Местами, в слое одонтобластов, установлено образование микровакуолей или микропор, число которых было существенно ниже предыдущих серий эксперимента и не превышало 4,02±0,12 8,60±0,32. Элиминированных и трансформированных эритроцитов в основном веществе пульпы не обнаружено. Вместе с тем, четко просматривалась реакция периферических капилляров в виде расширения с пристеночным расположением эритроцитов. В перикапиллярных зонах увеличено количество лейкоцитов с отеком основного вещества, не имеющего признаков к распространению. При послойном изучении коронковой пульпы на 7 сутки эксперимента определена устойчивая тенденция стихания реактивных процессов в промежуточном и центральном слоях. Достоверно определено увеличение соотношения волокнистых, клеточных структур и основного вещества, составивших пропорцию 24,12±0,34:48,32±1,14: 27,56±1,46%. На 14 сутки эксперимента на поверхности пульпы в зоне контакта с лечебной пастой №2 установлена организация плотного слоя толщиной до 28,16±1,14 мкм, состоящего из аморфного вещества, микроволокон с включениями микрогранул. Результаты данной серии эксперимента позволяют утверждать, что реактивные изменения апробируемой лечебной пасты в ближайшие сроки (1- 14 сутки) определяются двумя, четко обозначенными явлениями. Во-первых, в реактивный процесс вовлекаются все слои коронковой пульпы, как и в предыдущих сериях эксперимента. Однако, реакция основных компонентов отличается мягкостью, пластичностью и адаптивностью, что подтверждается отсутствием элементов грубой деструкции, особенно в одонтобластическом и субодонтобластическом слоях. Выражена синтетическая активность клеточных коопераций в промежуточном слое. В целом, состояние основного вещества капилляров, клеточных и волокнистых структур свидетельствует об активной девтиногенной функции коронковой пульпы. Во-вторых, в отличие от других серий эксперимента в коронковой пульпе не формируется клеточно-волокнистого защитного вала, который может снижать дентиногенез. Установленные в ближайшие сроки эксперимента явления были подтверждены в дальнейших исследованиях. Через 1 месяц по всей площади контакта с лечебной прокладкой 18 обнаружено формирование слоя заместительного дентина толщиной от 12,34±0,78 до 34,88±1,14 мкм. Отличие от нормы заключалось в значительных колебаниях диаметра от 0,2 мкм до 10 мкм дентинных трубочек и формы от круглой, овальной до овоидной. Во всех компонентах коронковой пульны наблюдалось полное восстановление морфологического построения. К 3-6 месяцам, слой заместительного дентина утолщался до 56,44±1,14 - 88,82±1,52 мкм. При этом заместительный дентин покрывал не только лечебную прокладку, но и края коронкового дентина, ограничивающего перфорационное отверстие. Таким образом, установлено полноценное формирование «дентинного» мостика из репаративного дентина по морфологическим признакам мало отличающегося от дентина регулярного типа. Проведенные клинические наблюдения с системным анализом данных, характеризующих состояние твердых тканей и пульпы в ближайшие и отдаленные сроки, убедительно доказали возможность повышения эффективности лечения глубокого кариеса и острых форм пульпита, тем самым решить основную задачу исследования. Подтверждением результатов явилась дифференцированная оценка влияния разработанных комбинированных лекарственных паст на эффективность лечения глубокого кариеса в зависимости от исходного состояния надпульпарного дентина и непосредственное покрытие пульпы при острых формах пульпита. В процессе лечения глубокого кариеса во внимание были приняты сведения о структурно-морфологических изменениях в дентине, состоянии пульпы и развитии осложнений. Разработанные лечебные прокладочные материалы использовались дифференцированно, в зависимости от состояния надпульпарного дентина. Лечебные мероприятия с последующим применением разработанных комбинированных лекарственных паст на корневую пульпу выполняли строго по показаниям в течение первых 24 часов с момента появления первых болевых симптомов, а показатели электро возбудимости пульпы не превышали 25 мкА. Последующее наблюдение за состоянием тканей зубов, появлением тех или иных симптомов осуществлено в ближайшие 1-14 суток, и отдаленные от 1 месяца до 2 лет сроки. Результаты лечения глубокого кариеса, острых форм пульпита и системный анализ данных, полученных в процессе наблюдения, позволили установить ряд закономерностей, характеризующих репаративный дентиногенез тем самым определить эффективность предложенных составов в качестве лечебных прокладок. При терапии глубокого кариеса в ближайшие сроки до 14 суток, в 5 случаях 5,26±1,13%, пациенты информировали о незначительных болях. В 14 случаях 4,80±1,44% о некотором дискомфорте или появлении болезненности (быстропроходящей умеренной или сильной) при воздействии температурных раздражителей, в остальных случаях существенных различий по субъективным признакам не выявлено. Клинические исследования и применение «Dycal», стеклоиономерного цемента «CemBase» и апробация разработанных комбинированных лекарственных паст, выявили существенные различия в результатах лечения. Эффективность последних была доказана с помощью общепринятых критериев, по совокупности данных которых ведущими явились клиническое благополучие и качественные показатели состояния твердых тканей, пульпы и динамики формирования заместительного, репаративного дентина. Сравнительный анализ всех данных по применению кальций содержащих, кальций-фтор содержащих и кальций фосфат содержащих соединений при лечении глубокого кариеса указал на преимущества поликомпонентных лекарственных композиций, обладающих выраженными антибактериальным, противовоспалительными, сорбционными и дентинопротективными свойствами. Наличие полипотентных свойств у разработанных лечебных композиций при содержании известных ингредиентов позволило достичь высокой эффективности лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита. 19 Средние показатели эффективности лечения глубокого кариеса в течение 2 лет наблюдений составили 91,59±1,63% (р<0,01). Применение в качестве лечебной прокладки стеклоиономерного цемента при глубоком кариесе привело к положительным результатам в 75,03±2,25%. Эти данные существенно отличаются по результатам с контрольной группой, где были получены очень низкие показатели эффективности - 45,84±2,28%. Вместе с тем мы считаем возможным получение более высоких результатов лечения глубокого кариеса препаратами на основе гидроокиси кальция. Полученные результаты в контрольной группе могут объясняться тем, что лечение проводилось как при благоприятном состоянии надпульпарного дентина, так и в стадии значительной дезинтеграции. При наличии размягченного, деминерализованного дентина жидкая фракция лечебной прокладки из гидроокиси кальция под воздействием повышенной концентрации тканевой жидкости утрачивает свои антибактериальные, противовоспалительные свойства. На смену этому процессу формируется резко щелочная среда с высокими показателями рН-11-12,8, обладающая некротизирующим действием на клеточные элементы и основное вещество в дентинных трубочках и коронковой пульпе. На показатели эффективности повлияли случаи осложнений зафиксированных в значительно большем количестве после 6 месяцев наблюдений. Наши данные и сведения научных изданий позволяют предположить, что в сроки после 6 месяцев в совокупности причин развившихся осложнений фактор лечебной прокладки, содержащей гидроокись кальция не играет доминантную роль. Аналогичная динамика результатов была прослежена после лечения «Dycal» острого очагового пульпита путем непосредственного покрытия пульпы. В отдаленные сроки до 2 лет эффективность составила 35,72±1,82% при неблагоприятном исходе в 64,28 ± 2,18% (р<0,05). Показатели эффективности стеклоиономерного цемента «CemBase» при лечении острого очагового пульпита также оказались невысокие - 62,50±2,05%. (р<0,05). По нашему мнению, это объясняется двумя позициями. Во-первых, даже при наличии значительной ионной емкости содержания фтора транстканевая обменная кинетика терапевтических ионов не успевает за скоростью воспалительной реакции. Во-вторых, стеклоиономерный цемент не обладает достаточным уровнем антибактериального действия, в результате чего не купируются факторы воспаления. Подробный анализ клинических данных и тестовых значений определил эффективность применения разработанных комбинированных лекарственных паст при лечении острого очагового пульпита (табл. 5). Средние показатели качественного лечения составили 87,10±1,14 - 89,10±1,2% (р<0,01). Таблица 5 Сравнительная оценка эффективности лечения глубокого кариеса и острого пульпита различными материалами (в %; М±м) Количество Эффективность лечения, % р Материал зубов Глубокого Острого кариеса очагового пульпита Гидроокись кальция 24/16 45.84±2,28 35,72±1,82 Р1<0,05 Стеклоиономерный цемент 24/16 75,00±2,25 62,50±2,05 Р2<0,05 Паста №1 48/48 90,68±1,66 87,10±1,14 Р3<0,01 Паста №2 47/47 91,89±1,83 89,10±1,20 Р4<0,05 Примечание: Р3-Р1<0,001; Р4-Р1<0,001; Р2-Р1<0,05; Р3-Р2<0,05; Р4-Р2<0,01. При терапии глубокого кариеса с использованием разработанных паств ближайшие сроки до 14 суток, в 5 случаях 5,26±1,13%, пациенты информировали о незначительных болях. В 14 случаях 4,80±1,44% о некотором дискомфорте или появлении болезненности 20 (быстропроходящей умеренной или сильной) при воздействии температурных раздражителей, в остальных случаях существенных различий по субъективным признакам не выявлено (табл. 6). Таблица 6 Сравнительные показатели электровозбудимости (ЭВП) после лечения глубокого кариеса с учетом исходных данных в мкА (М±м) Пасты Кол-во Показатели ЭВП (мкА) р зубов До После лечения, мес. лечения 1-3 6-9 12 24 №1 48 12,64±1,12 8,62±0,92 8,62±0,82 7,46±0,78 7,14±0,70 <0,05 №2 48 12,32±1,06 8,96±0,84 7,18±0,62 7,04±0,56 6,90±0,42 <0,01 При дифференцированном подходе к полученным данным необходимо добавить установленное выраженное снижение показателей эдектровозбудимости пульпы при использовании разработанных комбинированных лекарственных паст, особенно в первые 3 месяца. В более поздние сроки значения электровозбудимости во всех сериях клинического испытания выравниваются и к 12 месяцам практически нормализуются. Через 6 месяцев после применения лечебных прокладок в терапии глубокого кариеса толщина надпульпарного дентина под разработанными лекарственными композициями увеличилась соответственно на 0,56 мм - №1 и на 0,92 - №2. К 12 месяцам толщина репаративного дентина увеличилась еще на 0,44 мм, но уже №2, и на 0,36 мм - №1. К исходному сроку клинических наблюдений (2 года) толщина надпульпарного дентина соответственно составила 3,68±0,64 мм при применении пасты №1; 3,72±0,5 мм при наложении пасты №2 (табл. 7). Таблица 7 Рентгенометрические показатели дентиногенеза после лечения глубокого кариеса разработанными лекарственными пастами (мм) (М±м) Пасты Кол-во Рентгенометрические показатели, в мм р зубов Надпульпарный После лечения, мес. дентин до 6-9 12 24 лечения №1 48 1,92±0,66 2,48±0,54 2,92±0,56 3,68±0,64 <0,05 №2 48 1,88±0,52 2,80±0,62 3,16±0,46 3,72±0,50 <0,01 Обследование в отдаленные сроки после лечения показало типичную картину осложнения пульпитом в 2 случаях (2,10±0,50%) в течение 1-3 - месяцев; в 2 случаях (2,10±0,52%) через 6-9 месяцев и еще в 1 случае (1,05±0,32%) к исходу первого года. В интервале между 1-2 - годами отмечено развитие периодонтита в 3 случаях (3,15±0,72%). Таким образом, основные осложнения, повлекшие за собой изменения методов дальнейшего лечения, в течение 2 лет наблюдения составили 8 случаев из 95 (8,42±0,74%). Положительный результат после проведения лечебных манипуляций был достигнут в 87 случаях и составил 91,57±1,69%. Изучение показателей электровозбудимости пульпы зубов в данной группе продемонстрировало резкое повышение порога возбудимости и уже к исходу 3 суток, показатели снизились в среднем с 20,06±1,24 до 12,08±0,76 - 10,12±0,48 мкА, что может свидетельствовать о выраженном адаптивном характере реакции. Только в 2 (3,12±0,48%) случаях цифровые значения ЭВП снизились не столь значительно до 16,24±0,84 – 14,98±0,68 мкА, что в свою очередь может говорить о более выраженных морфо-функциональных изменениях в коронковой пульпе. На 7-14 сутки в среднем полученные данные электровозбудимости пульпы лишь незначительно изменились в сторону нормы. В указанных двух случаях порог возбудимости переместился с 14,98±0,68 мкА до 12,34±0,62 мкА. 21 Обследование твердых тканей зубов данной группы пациентов в ближайшие сроки не выявил признаков отрицательных реакций в виде нарушения краевого прилегания пломбы, локальной или тотальной дисколории, что указывает на сохранение основных свойств и качеств коронковой пульпы. Клиническое обследование вылеченных зубов в отдаленные сроки позволило установить следующее. По данным анамнеза первичные признаки осложнений, характеризующих необратимые формы пульпита, определены в 1 (1,56±0,52%) случае к 6 месяцу после лечения. В 2 (3,12±0,64%) случаях пациенты не предъявляли жалоб, за исключением появления признаков изменения цвета коронок зубов. В более поздние сроки до 24 месяцев, в силу различных причин повторному лечению были подвергнуты еще 6 (9,37±0,86%) зубов. Изучение состояния твердых тканей выявило редкие случаи развития симптома нарушения краевого прилегания пломб, зафиксированного в 5 (5,26±0,78%) случаях за весь период наблюдений. Сравнительные данные электровозбудимости пульпы в отдаленный реабилитационный период свидетельствуют об устойчивой тенденции к полному восстановлению функции коронковой пульпы. Одновременно было установлено некоторое различие в динамике показателей электровозбудимости пульпы в зависимости от вида использованной лекарственной пасты. Применение пасты №1 восстанавливало порог возбудимости в пределах 11,04±0,84 мкА 7,68±0,64 мкА (табл. 8). Таблица 8 Сравнительные показатели ЭВП после лечение острого очагового пульпита биологическим методом с учетом исходных данных (мкА) (М±м) Пасты Кол-во Показатели ЭВП (мкА) р зубов До После лечения,мес. лечения 1-3 6-9 12 24 №1 64 20,06±1,24 11,04±0,84 10,22±0,84 8,36±0,72 7,68±0,64 <0,01 №2 64 20,00±1,48 10,86±0,80 8,74±0,82 7,58±0,70 7,02±0,66 <0,01 Лечение пастой №2 ускорило процесс восстановления порога возбудимости пульпы с 10,8±0,80 мкА до 7,02±0,66 мкА. В среднем положительная динамика дентиногенеза после применения пасты №1 определена с 1,26±0,02 мм в 3 месяца до 2,70±0,06 мм к 24 месяцам. Применение пасты №2 ускорило дентиногенез с 1,58±0,04 мм в трехмесячный срок до 3,08±0,08 мм к 2 годам (р<0,01). Установленные факты позволяют утверждать об активном морфогенезе компонентов коронковой пульпы под влиянием разработанных лечебных композиций. Анализ данных о характере и частоте осложнений или неблагоприятных результатах лечения в данной группе пациентов указывают на то, что они развиваются в поздние сроки реабилитационного периода. Так, в период с 6 по 12 месяцы число случаев осложнений наблюдалось в 3 (4,68±0,52%) случаях. А всего к исходу сроков наблюдения частота осложнений составила 7 (10,90 ± 0,97%) случаев (р<0,01). В процессе наблюдения установлено, что осложнения в виде необратимых форм пульпита и верхушечного периодонтита развивались у пациентов с относительно неблагоприятным течением раннего реабилитационного периода. Таким образом, результаты комплексных клинических исследований позволяют рекомендовать новые комбинированные лекарственные пасты для лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита в практическое здравоохранение. ВЫВОДЫ 1. Состав комбинированной лекарственной пасты для лечения глубокого кариеса: канифоль, невулканизированный каучук, оксид цинка, хлороформ 0,2% фтористый натрий, 20% раствор димексида, остеопластический препарат «Индост-гель+». Состав комбинированной лекарственной пасты для лечения острого очагвого пульпита: лизоцим, масляный раствор 22 витамина А, окись цинка, 30% раствора димексида, дексаметазон, неомицин, «Коллост-гель». Обе пасты готовятся ex tempore путем смешивания компонентов непосредственно перед лечением. 2. Установлено, что при использовании гидроокиси кальция и стеклоиономерного цемента пульпа зуба претерпевает значительные изменения структуры микрососудов и иннервации, при этом толщина клеточного слоя пульпы и удельного объема клеточных элементов снижается соответственно в 2,4 и 2,1 раза. Применение гидроокиси кальция в качестве лечебной прокладки усиливает первично развившиеся деструктивные изменения, что приводит к вялотекущему процессу репаративного дентиногенеза, использование стеклоиономерного цемента оказывает умеренное стабилизирующее действие на структуру надпульпарного дентина. При использовании разработанных комбинированных лекарственных паст отмечена быстрая реструктуризация надпульпарных слоев дентина, купирование воспалительной реакции в сроки 7-14 суток и значительная активизация дентиногенетической функции пульпы в сроки 30-60 суток. 3. Структурные изменения в надпульпарном дентине в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения при использовании традиционных средств характеризовались отсутствием признаков минерализации сформированной дентиноподобной ткани, поверхность дентина имела вид сетки взаимно пересекающихся пучков волокнистых структур с участками петрификации, при этом частота и плотность расположения дентиннных трубочек в регенерируемом дентине в 1,8-2 раза уступала строению дентина в норме. 4. Структурные изменения в надпульпарном дентине при использовании разработанных комбинированных лекарственных паст в ближайшие сроки наблюдения (до 1 месяца) характеризовались усилением рисунка перитубулярных и межтубулярных участков основного вещества за счет увеличения минеральной фазы без микропор и щелевых образований вдоль формирующегося слоя дентина. В отдаленные сроки (3-6 месяцев) отмечено увеличение плотности расположения волокнистых структур, с образованием участков мелкозернистого вещества, формированием пластин заместительного дентина с высокой степенью организации, по форме повторяющего архитектонику основной массы твердых тканей. 5. Результаты клинической оценки лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита в течение 3 лет наблюдений позволили установить эффективность применения традиционных средств на уровне 75,4-62,5%, с использованием разработанных комбинированных лекарственных паст - 90,6-87,1% соответственно. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для лечения глубокого кариеса, независимо от состояния надпульпарного дентина, рекомендуется применение комбинированной лекарственной пасты, сочетающей канифоль, цинка оксид, невулканизированный каучук, хлороформ, фтористый натрий, димексид, анестезин и остеопластический препарат «Индост-гель+» при следующем соотношении компонетов 5:5:1:5:0,01:5:0,1:10, что приводит к интенсивной реструктуризации основного вещества и формированию репаративного дентина со стороны пульпы. 2. Для лечения острого очагового пульпита рекомендуется применение комбинированной лекарственной пасты, сочетающей лизоцим, масляный раствор витамина А, окись цинка, 30% раствор димексида, дексаметазон, неомицин и коллагеновый биоматериал «Коллост-гель» в соотношении компонетов 5:5:20:5:0,1:0,1:10. 3. При лечении острого очагового пульпита с сохранением всей пульпы или методом витальной ампутации рекомендуем проводить антисептическую обработку полостей подогретыми до 30-32°С растворами гексорала. 4. При наложении комбинированных лекарственных паст рекомендуется использовать максимально щадящую методику уплотнения с помощью мягких ватных тампонов, что вполне достаточно для организации жесткой лечебной прокладки. 23 5. Результаты морфологических исследований реакции компонентов пульпы на различные стоматологические материалы могут быть использованы в качестве теоретического материала для проведения дальнейших исследований. 4. Рекомендуется включение полученных новых данных о морфофункциональных изменениях в твердых тканях и пульпе зубов под влиянием разработанных комбинированных лекарственных паст в программу обучения студентов стоматологических факультетов, слушателей факультетов последипломного образования, клинических ординаторов и аспирантов. СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ 1. Изучение морфологических изменений в пульпе зубов экспериментальных животных при лечении глубокого кариеса и острого очагового пульпита / К.Г. Караков, А.Г. Сирак, И.А. Копылова, А.К. Бирагова // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2011. - №2. – С. 20-24. 2. Сирак, С.В. Анализ эффективности использования комбинированных лекарственных паст для лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита / С.В. Сирак, А.К. Бирагова // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной стоматологии», посвященной 80 годовщине со дня рождения А.Г. Шаргородского, Смоленск, 2010, С. 71-73. 3. Сирак, С.В. Оценка показателей электровозбудимости пульпы зубов при различных методах лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита / С.В. Сирак, А.К. Бирагова // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной стоматологии», посвященной 80 годовщине со дня рождения А.Г. Шаргородского, Смоленск, 2010. – С. 84-85. 4. Сирак, С.В. Лечение глубокого кариеса и острого очагового пульпита с использованием стеклоиономерных цементов / С.В. Сирак, А.К. Бирагова // ХVIII итоговая (межрегиональная) научная конференция студентов и молодых ученых, Ставрополь, 2010. – С. 47-48. 5. Сирак, С.В. Тактика врача-стоматолога при консервативном лечении острого очагового пульпита / С.В. Сирак, А.К. Бирагова // ХVIII итоговая (межрегиональная) научная конференция студентов и молодых ученых, Ставрополь 2010, С. 49. 6. Бирагова, А.К. Лечение глубокого кариеса и острого очагового пульпита / А.К. Бирагова, С.В. Сирак, // Материалы XLIV конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2011. – С. 252-253 ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ 1. Комбинированная лекарственная паста для лечения глубокого кариеса зубов. Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2011113381 (019769) от 06.04.2011 (С.В. Сирак, А.К. Бирагова). 2. Комбинированная лекарственная паста для консервативного лечения острого очагового пульпита. Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №2011113293 (019677) от 06.04.2011 (С.В. Сирак, А.К. Бирагова). 3. Способ лечения глубокого кариеса. Удостоверение на рационализаторское предложение №1679 от 25.03.2011 (С.В. Сирак, А.К. Бирагова). 4. Способ лечения острого очагового пульпита. Удостоверение на рационализаторское предложение №1682 от 25.03.2011 (С.В. Сирак, А.К. Бирагова). 24 Список сокращений 1. ПМД – плотный малопигментированный дентин 2. ММП – мягкий малопигментированный 3. ПП – плотный пигментированный 4. МП – мягкий пигментированный 5. РКЛП – разработанные комбинированные лекарственные пасты 6. РЭМ - растровая электронная микроскопия 7. РБЧ – реакция болевой чувствительности 8. ЭВП – электровозбудимость пульпы
