Document 403981

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(ГБОУ ВПО СтГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ)
КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ С КУРСОМ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ
Судебно-медицинская диагностика отравлений
Учебно-методические рекомендации для студентов
лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов,
врачей-интернов, клинических ординаторов
Ставрополь
2013
УДК 616 – 079.6:615.9(07)
ББК 58.1Я7
С89
Судебно-медицинская диагностика отравлений.
/Учебно-методические рекомендации для студентов лечебного, педиатрического и
стоматологического факультетов, врачей-интернов, врачей клинических ординаторов/
Ставрополь. Изд-во: СтГМУ, 54 с.
Составители: Шопен И.В., к.м.н., доцент; Тищенко О.В., ассистент.
Данные учебно-методические рекомендации предназначены для студентов лечебного, педиатрического,
стоматологического факультетов, врачей-интернов, клинических ординаторов. В них в соответствии с
программой освещаются понятия: яды, дозы, пути введения и выведения ядовитых веществ, принципы
классификации ядов, морфологические особенности отравлений.
Рецензенты:
Берсей Д.Д., к.ю.н., зав. кафедрой уголовно - правовых дисциплин СФ МГЭИ.
Калоев А.Д., к.м.н., зав. кафедрой безопасности жизнедеятельности и медицины катастроф
СтГМУ.
Тукачева Н.Я., зав. судебно-химическим отделением ГБУЗ СК «Бюро СМЭ».
Рекомендовано к печати редакционно-издательским советом СтГМУ
УДК 616 – 079.6:615.9(07)
ББК 58.1Я7
С89
2
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ
В последние годы в промышленности, сельском хозяйстве, медицине и в быту
все шире используются химические соединения: технические жидкости,
ядохимикаты, удобрения, лекарственные препараты и т.д. Это привело к росту
количества случайных отравлений (в том числе и смертельных), а также
самоубийств и убийств. Данные обстоятельства свидетельствуют о необходимости
совершенствования одного из направлений судебной медицины - токсикологии,
разработки методов диагностики отравлений новыми химическими веществами и
мер их профилактики.
Клинические реакции организма в начальных стадиях отравлений могут быть
сходными с остро развивающимися заболеваниями, что иногда является
источником дефектов диагностики и лечения. Поэтому врачам следует иметь
представление о ядах, знать их классификацию, структуру и механизм действия,
пути введения и выведения ядовитых веществ из организма, особенности
отравлений и их морфологические признаки, условия возникновения различных
видов отравлений, судебно-медицинскую оценку повреждений от воздействия
различных ядов.
В судебно-медицинской практике отравления представляют предмет экспертизы
при расследовании органами дознания или следствия условий и обстоятельств
возникновения случайных и преднамеренных отравлений. При несмертельных
отравлениях судебно-медицинская экспертиза устанавливает степень тяжести
вреда, причиненного здоровью человека, в соответствии с нормами уголовного
кодекса, а при смертельных – конкретную причину смерти.
Для обеспечения правильного дифференцированного диагноза отравления
требуется: сбор анамнестических сведений, тщательное выявление симптоматики,
анализ динамики и последовательности клинических явлений, применение
клинико-лабораторных исследований. Существенное значение представляет
организация своевременного судебно-химического исследования рвотных масс,
промывных вод желудка, мочи и кала, а также остатков предполагаемого
токсического вещества, посуды, использованной для его приема, или упаковки.
Эти вещественные доказательства должны быть собраны, упакованы, опечатаны и
через органы расследования направлены в судебно-химическое отделение Бюро
СМЭ.
Основной задачей судебно-медицинской экспертизы отравлений является
объективное установление токсического вещества, поступившего извне в организм
человека и вызвавшего расстройство здоровья или наступление смерти; при этом,
если патогенез сочетается с наличием сопутствующего или предшествующего
заболевания, то должно быть доказано ведущее значение в танатогенезе именно
токсического вещества.
3
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ
В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ТОКСИКОЛОГИИ
Наука, исследующая влияние ядовитых веществ на организм человека, получила
название «токсикология» (от греческого toxicon – яд, logos – наука). Яд - это
вещество, введенное в организм извне в определенных малых (больших) дозах,
оказывающее вред здоровью химическим путем. Отравлением называется
расстройство здоровья или смерть, наступившие в результате введения в организм
яда или сильнодействующих веществ.
Основные свойства яда:
- растворимость в средах организма;
- всасывание с последующим поступлением в кровь.
Нерастворимые вещества в средах организма не ядовиты. Сульфат
бария
нерастворим в средах организма, поэтому не ядовит, и его применяют при
рентгенографии ЖКТ. Соли хлорида бария и карбоната бария относятся к ядам
т.к., всасываясь, вызывают отравление. Чем быстрее яды всасываются, тем быстрее
происходит отравление.
После всасывания происходит распределение яда в жидких средах организма —
крови, лимфе, межклеточной и внутриклеточной жидкостях. Некоторые из них
вступают при этом в связь с белками, формируя динамический резерв яда в
организме. Почти одновременно начинаются процессы биотрансформации
поступивших в организм ядов: их окисление, восстановление, гидролиз,
соединение с белками и аминокислотами. Основным органом, в котором
протекают эти реакции, является печень, в связи с чем она поражается при
отравлении практически любым ядом. Иногда в процессе биотрансформации
(например,
метилового
спирта,
этиленгликоля,
анилина,
некоторых
фосфорорганических соединений) могут образовываться вещества более
токсичные, чем исходные. Именно они в этом случае и будут определять
симптоматику отравления.
Агрегатное состояние ядов:
- в растворе;
- в твердом;
- в порошкообразном;
- в газообразном состоянии.
Мелкодисперсные вещества как легко растворяющиеся вызывают отравление
быстрее, чем порошкообразные, кристаллические или таблетированные.
Дозы ядовитых веществ:
- индифферентные;
- терапевтические (высшая разовая доза, суточная доза, курсовая);
- токсические;
- летальные.
Индифферентная доза - при поступлении в организм не вызывает никакой реакции.
Терапевтическая доза - оказывает лечебное действие на организм.
Токсическая доза - ведет к расстройству здоровья.
Летальная доза – приводит к смерти.
4
Побочное действие ядовитых веществ:
Кумулятивное - поступая в организм в терапевтических дозах, вызывают
отравление, накапливаясь в организме (препараты наперстянки, сердечные
гликозиды, соли свинца, атропин, стрихнин и т.д.).
Привыкание развивается к алкоголю, морфину, кокаину, мышьяку. Зависит это от
усиленного разрушения их в печени и ускоренного выведения их мочой.
Идиосинкразия - повышенная индивидуальная чувствительность к некоторым
веществам, в том числе и ядовитым.
Потенцирующее - введение одного вещества за другим усиливает действие
введенных препаратов (введение морфина, а затем хлороформа усиливает
наркозное действие в 2-3 раза).
Ингибирующее - замедленное действие. Зависит от скорости всасывания и других
факторов, которые замедляют данный процесс.
Пути введения ядов в организм:
 через рот;
 слизистые оболочки (глаз, носа, ушей);
 верхние дыхательные пути;
 через кожу;
 через прямую кишку;
 влагалище;
 инъекции;
 трансплацентарно;
 внутрикостно.
Пути выведения ядов из организма:
Почками - сулема, фосфор, фенол, мышьяк, минеральные кислоты.
Кишечником - соли тяжелых металлов (висмута, ртути, мышьяка).
Слюнными железами - соли тяжелых металлов.
Кожей и потовыми железами - хроническое отравление мышьяком вызывает
дерматит.
Молочными железами - алкоголь, наркотические препараты, антибиотики.
Через дыхательные пути, со слезной жидкостью, отделяемой из носа.
Условия, влияющие на действия ядов:
1. Условия, зависящие от самого яда:
количество: смертельная доза, т.е. минимальное количество ядовитого вещества,
вызывающее смерть человека;
состояние и вид приема (например, при приеме через рот яд быстрее действует,
если он принят в растворе, а не в твердом виде);
концентрация играет существенную роль в процессе отравления (например,
соляная кислота в разведенном виде применяется как лекарство, то же количество
концентрированной кислоты действует как яд);
5
сопутствующие вещества существенно влияют на процесс отравления или его
нейтрализацию (например, молоко способствует отравлению фосфорсодержащими
ядами);
длительность хранения яда и степень его сохранности оказывают влияние на
отравление.
2. Условия действия яда, зависящие от организма:
возраст (например, маленькие дети очень чувствительны к опию, алкоголю);
состояние здоровья (например, на людях, страдающих хроническими
заболеваниями, быстрее проявляется действие ядовитых веществ);
масса тела. Смертельная доза яда прямо пропорциональна весу пострадавшего;
пол (например, повышенная чувствительность женщин к ядам наблюдается при
беременности);
привыкание (например, к наркотикам, алкоголю и некоторым другим веществам).
3. Условия действия яда, зависящие от внешней среды:
высокая температура и повышенная влажность воздуха способствуют отравлению
окисью углерода;
низкая температура способствует отравлению алкоголем, поскольку при этом
происходит переохлаждение организма и снижение его реактивности.
Яды представляют собой вещества:
- естественного происхождения сильнодействующие алколоиды,
содержащиеся в различных растениях (спорынья, дурман и др.), соединения
тяжелых металлов и металлоидов (ртуть, мышьяк, медь и др.), бактериальные
токсины (ботулизм), яды животного происхождения (змеиный, пчелиный);
- искусственного изготовления - лекарства, средства бытовой химии,
ядохимикаты и т.д.
Воздействие яда на организм может проявляться в виде:
- местного (первичного);
- резорбтивного (общего токсического) действия.
Местная реакция развивается в тех случаях, когда вещество является химически
агрессивным. Она проявляется в виде раздражения, воспаления или некроза тканей
в области непосредственного контакта. Изолированно может наблюдаться лишь
при попадании едкого яда на кожу и слизистые оболочки.
Общее токсическое действие проявляется после поступления яда в кровь и
воздействия на центральную нервную систему (головная боль, головокружение,
помрачение сознания, развитие коматозных состояний, острого психического
нарушения, судорог, потери зрения и слуха). На фоне общего реактивного
поражения центральной нервной системы превалирующими в клинике течения
отравлений могут оказаться расстройства сердечно-сосудистой системы, дыхания
или пищеварения. На возможное отравление в ряде случаев может указывать
развитие острой печеночной и почечной недостаточности.
Характер и степень выраженности отравления в конкретной ситуации
определяются рядом факторов и условий. Ведущее место среди них имеет
химическая структура вещества. Именно она определяет устойчивость яда при
6
хранении, механизм его токсического действия, а также способность к кумуляции
в тех или иных тканях и органах тела человека. Существенное влияние оказывают
факторы конкретной токсикологической ситуации — агрегатное состояние,
концентрация, доза и пути поступления яда в организм пострадавшего. От них
зависит быстрота его резорбции и распределения в тканях и органах, а также
интенсивность биотрансформации и выведения из организма.
Легче всего проникают в организм (а потому и наиболее токсичны) ядовитые
вещества, находящиеся в газообразном (парообразном) или жидком состоянии.
Поскольку обязательным условием для общего токсического действия яда
является его поступление в кровь, яды, представляющие собой твердое вещество,
могут оказать его только после растворения в биологических жидкостях. В связи с
этим быстрее всего общее действие ядов проявляется при их инъекциях или
ингаляции; несколько медленнее - при поступлении через прямую кишку или
влагалище, еще медленнее - через рот. При этом быстрее попадают в кровь яды,
представляющие собой газированные жидкости и растворенные в спиртах,
поскольку их всасывание происходит, уже начиная с ротовой полости, и
продолжается в желудке и кишечнике. Водные и масляные растворы ядов
всасываются только в кишечнике, причем масляные - лишь после эмульгирования
их желчными кислотами. Медленно резорбируются яды, добавленные в сиропы.
Определенное влияние на скорость всасывания яда, попавшего внутрь, имеет
наличие, характер и количество желудочного содержимого. Некоторые пищевые
вещества обладают способностью адсорбировать яд и задерживать таким путем его
всасывание в кровь (например, картофель задерживает всасывание алкоголя).
Усилить или ослабить действие яда может наличие сопутствующих веществ
(примесей). Например, одновременное употребление алкоголя усиливает действие
барбитуратов, а крепкого чая — ослабляет действие морфина. Сухое вино
усиливает, а сладкое ослабляет действие цианидов.
Выраженную интоксикацию может вызвать повторное поступление в организм
яда в субтоксических дозах за счет его кумуляции.
На течение отравления могут влиять и некоторые факторы внешней среды
(температура и влажность окружающего воздуха, давление, уровень УФ-излучения
и ионизирующей радиации, шум, вибрация и др.), оказывая стимулирующее или
угнетающее действие на скорость обменных процессов в организме.
При одновременном поступлении в организм нескольких ядов они могут
оказать комбинированное действие: синергисты (алкоголь и барбитураты,
новокаин и физостигмин, эфедрин и адреналин и др.) утяжеляют течение
отравления; антагонисты (пахикарпин и скополамин, алкоголь и кофеин,
цианистый калий и глюкоза, цианиды и нитрит натрия, стрихнин и хлоралгидрат, и
др.) взаимно ослабляют токсическое действие друг друга. Химический и физикохимический антагонизм ядов широко используется при проведении антидотной
терапии.
В зависимости от длительности расстройства здоровья принято выделять:
- молниеносные;
- острые;
- подострые;
- хронические отравления.
7
За исключением хронических, отравления обычно развиваются вследствие
однократного поступления яда в организм. Молниеносные - сразу (протекают в
течение минут), острые - через небольшой промежуток времени (длятся несколько
часов или суток), подострые - более медленно (протекают в течение нескольких
суток и даже недель). Хронические отравления бывают обусловлены
неоднократным попаданием в организм небольших доз яда на протяжении
длительного периода времени. Клиническая картина отравления в этих случаях
развивается исподволь, подчас имитируя некоторые заболевания, и может
наблюдаться в течение многих недель и даже месяцев.
Исходы отравления:
- полное выздоровление пострадавшего;
- развитие у него ближайших и (или) отдаленных осложнений, в том числе
приводящих к инвалидности;
- смерть.
Наиболее частой причиной смерти при отравлениях являются:
- шок (прежде всего в связи с обширным химическим повреждением кожи и
слизистых оболочек при отравлении едкими ядами);
- коллапс (при попадании в организм ядов, вызывающих, прежде всего развитие
гипоксии);
- кома (при отравлении наркотиками, снотворными, алкоголем, хлороформом,
эфиром, оксидом углерода, гемолитическими и метгемоглобинобразующими
ядами, цианидами и др.);
- острая печеночно-почечная недостаточность (при отравлении хлорированными
углеводородами, солями тяжелых металлов, соединениями мышьяка,
этиленгликолем и др.).
КЛАССИФИКАЦИЯ ЯДОВ
В судебной медицине классифицирование ядов служит решению основной задачи
— распознанию отравлений.
Яды систематизируют
по их происхождению:
- минеральные;
- органические и др.
по способности вызывать
- молниеносные;
- острые;
- подострые;
- хронические отравления.
по избирательности действия:
- местное повреждающее действие;
- преимущественное действие на сердечно-сосудистую систему;
- мочевыделительную систему;
- центральную или периферическую нервную систему и др..
8
по способности оказывать преимущественно:
- местное;
- общерезорбтивное действие на организм, в зависимости от агрегатного
состояния яда и т. д.
В судебной медицине принято рассматривать яды в зависимости от их
способности оказывать то или иное местное повреждающее действие.
К едким относятся яды, вызывающие резкие морфологические изменения в
месте их контакта с организмом (химический ожог): концентрированные кислоты,
щелочи, перекись водорода и др.
Действие деструктивных ядов связано с образованием дистрофических и
некротических изменений органов и тканей, включая и место контакта яда с
организмом. В эту группу входят соли тяжелых металлов (ртути, меди, цинка),
фосфор, мышьяк, органические соединения ртути и др.
Третью группу составляют окись углерода и метгемоглобинообразующие яды
(бертолетова соль, анилин, нитрит натрия и др.).
Наиболее многообразна четвертая группа, в которую входят яды, оказывающие
преимущественное действие на центральную и периферическую нервную систему:
к возбуждающим центральную нервную систему относят собственно
возбуждающие (атропин, фенамин, фенатин) и судорожные (стрихнин, эрготамин
и др.); к угнетающим центральную нервную систему - наркотические (морфин,
кодеин, хлороформ, этиленгликоль, этиловый, метиловый спирты и др.) и
снотворные (барбитураты); к парализующим центральную нервную систему цианистые и фосфорорганические соединения; к ядам, действующим в основном
на периферическую нервную систему, - естественные и синтетические
миорелаксанты.
Приведенная группировка ядов весьма условна, так как в зависимости от разных
доз, концентрации, путей поступления яда в организм и т. п. одно и то же
отравляющее вещество может и действовать по-разному, и вызывать разные
морфофункциональные изменения.
По происхождению отравления подразделяют на:
- умышленные;
- случайные.
К умышленным или преднамеренным относят отравления, совершенные с
целью убийства или приведения жертвы в беспомощное состояние (чаще всего
путем добавления сильнодействующих лекарственных средств к спиртным и
безалкогольным напиткам, пищевым продуктам), либо с суицидальной целью.
Причиной случайных отравлений в быту является, прежде всего, небрежное
хранение ядовитых веществ (в доступном для детей месте, в посуде из-под
напитков или без этикетки, в посуде другого предназначения) и (или)
использование
токсичных
веществ
не
по
назначению
(например,
четыреххлористого углерода в качестве растворителя органических веществ, при
использовании этилированного бензина для выведения пятен с одежды), при
несоблюдении техники безопасности (таковы смертельные отравления парами
бензина при чистке цистерн без противогаза), при авариях. Технические жидкости
могут употребляться внутрь вместо алкогольных напитков при недооценке их
9
ядовитых свойств. Особенно часты отравления веществами, которые по цвету,
вкусу и запаху похожи на этанол и употребляются вместо него по ошибке. Такие
ошибки часто совершаются в состоянии алкогольного опьянения, что приводит к
комбинированным отравлениям.
Также к случайным относят ятрогенные отравления, вызванные неправильным
употреблением лекарств (часто при самолечении), их передозировкой или
ошибочным введением ядовитого вещества вместо лекарства, а также пищевые
отравления.
Пропаганда самолечения, в том числе методами, не имеющими научного
обоснования и не проходившими какой-либо контроль, учащение врачевания
лицами без медицинского образования приводят к росту числа отравлений
рекламируемыми лекарствами и ядовитыми растениями.
Несчастный случай на производстве — это, прежде всего, следствие нарушения
правил техники безопасности самим пострадавшим и/или другими лицами,
производственной санитарии и гигиены труда. Расследование таких отравлений
производится органами Роспотребнадзора на основании экстренного извещения,
своевременная подача которого — главный способ профилактики повторных
отравлений со стороны клиницистов и судебных медиков. Лица, не исполнявшие
свои должностные обязанности или нарушившие правила техники безопасности, в
зависимости от последствий могут быть привлечены к административной,
гражданской или уголовной ответственности.
Острые отравления могут возникать вследствие аварий на химических
предприятиях, при транспортировке ядовитых веществ, а также общего
химического загрязнения окружающей среды.
В настоящее время среди ядов, наиболее часто приводящих к смертельным
отравлениям, регистрируют этиловый спирт и его суррогаты, наркотические и
психотропные вещества, окись углерода, едкие яды (прежде всего уксусную
кислоту), лекарственные средства, органические растворители.
Производство судебно-медицинской экспертизы в случаях отравлений
позволяет установить:
- факт и причину отравления;
- степень тяжести вреда здоровью, причиненного отравлением;
- наличие (отсутствие) прямой причинно - следственной связи между
отравлением и наступлением смерти пострадавшего.
Для обеспечения наиболее полноценного производства экспертизы необходима
информация об обстоятельствах происшествия и представление подлинных
медицинских документов, касающихся конкретного случая, включая данные
клинических лабораторных исследований, стационарного или амбулаторного
наблюдения пострадавшего.
10
ОТРАВЛЕНИЯ ЕДКИМИ ЯДАМИ
К едким ядам относят вещества, обладающие способностью вызывать
раздражение и (или) разрушение (некроз) биологических тканей в месте контакта с
ними. При поступлении в кровь такие вещества могут оказывать на организм
также и общее токсическое действие.
Свойствами едких ядов обладают кислоты, щелочи, фенолы, окислители,
формальдегид, соли хромовой кислоты, перманганат калия, нитрат серебра,
спиртовой раствор йода и ряд других веществ.
Острые отравления едкими ядами происходят, как правило, при приеме их
внутрь по ошибке или с суицидальной целью.
Подострые и хронические — от вдыхания их при несоблюдении правил техники
безопасности и гигиены труда на соответствующих производствах.
Воздействие едкого яда на кожу проявляется, прежде всего, формированием
крайне болезненного химического ожога тканей, медленно заживающего с
образованием стягивающих кожу рубцов.
Клинические проявления. Попадание едкого яда внутрь характеризуется
сильными болями по ходу желудочно-кишечного тракта, слюнотечением,
сопровождающимся пищеводно-желудочным кровотечением, неукротимой рвотой,
психомоторным возбуждением, судорогами, падением артериального давления,
учащением сердцебиения, одышкой, резким кашлем.
При приеме внутрь уже 10-30 г концентрированного едкого яда возможно
наступление смертельного исхода. Смерть может наступить непосредственно
после поступления яда в организм - от болевого шока или коллапса (резкого
падения кровяного давления), острой дыхательной недостаточности или
внутреннего кровотечения, в последующем - от вызванных отравлением
осложнений: пневмонии, гнойного воспаления средостения, перитонита, острой
почечной недостаточности, сепсиса и т.д.
Исходом несмертельных отравлений является развитие стенозов пищевода и
желудка, нарушение двигательной и секреторной функции желудка.
Отравления кислотами
Различают:
- неорганические;
- органические кислоты.
Кислоты представляют собой вещества, молекулы которых в водных растворах
являются донорами ионов водорода, с которыми в основном и связано первичное
действие кислот на биологические ткани. Оно заключается в обезвоживании
тканей и свертывании белков с формированием коагуляционного (сухого) некроза,
тем более выраженного, чем сильнее и концентрированнее кислота, чем
длительнее ее контакт с тканями. Некротизированные ткани выглядят при этом,
как окруженные участками воспаления темно-коричневые или буровато-черные
плотноватые корки (струпы).
Для неорганических кислот характерно формирование глубокого некроза
тканей. При отравлении органическими кислотами некроз в области первичного
11
воздействия обычно поверхностный, однако общее токсическое действие
выражено сильнее и сопровождается глубокими нарушениями обмена веществ.
Проявления отравлений разными кислотами в целом весьма схожи. При осмотре
одежды могут быть обнаружены специфические повреждения или участки
обесцвечивания материала. Мышечное окоченение формируется, как правило,
быстрее и интенсивнее, чем при других видах смерти. Вокруг рта и носа, на коже
шеи — химический ожог в виде сухих ломких плотных участков, имеющих вид
потеков. При внутреннем исследовании трупа выявляются химический ожог
слизистой оболочки рта и носоглотки, коагуляционный некроз тканей пищевода,
желудка (в том числе и с перфорацией его стенки), двенадцатиперстной кишки в
сочетании с морфологическими признаками остро наступившей смерти и
дистрофическими изменениями в паренхиматозных органах. При подостром
течении отравления выявляются присоединившиеся осложнения.
Наиболее часто в судебно-медицинской практике встречаются отравления
кислотами, используемые в промышленных и лабораторных целях, а также в быту:
уксусной, щавелевой, серной, азотной, соляной и фтористоводородной.
Отравления другими кислотами носят лишь эпизодический характер.
Уксусная кислота наиболее часто является причиной отравлений ввиду ее
доступности в быту.
Смертельная доза отравления:
- безводной уксусной кислотой составляет 12-15 г;
- 20-40мл уксусной эссенцией (40-80% уксусная кислота);
- 200мл (6%-ным уксусом).
Она обладает выраженным местным некротизирующим (вызывает ожоговую
болезнь) и общим токсическим действием. Последнее проявляется, прежде всего,
гемолизом эритроцитов и способствует внутрисосудистому тромбообразованию,
что приводит к поражению почек и развитию в связи с этим острой почечной
недостаточности.
Поскольку уксусная кислота является летучим соединением, ее пары довольно
часто вызывают повреждение дыхательных путей и легких. При попадании яда в
гортань могут развиться асфиктические признаки.
К характерным признакам отравления уксусной кислотой относят желтушность
кожного покрова и склер, а также специфический запах из полостей и органов,
ощущающийся при исследовании трупа, резко выраженное
и быстро
развивающееся мышечное окоченение, химические ожоги области носа, рта,
подбородка, передней поверхности шеи, верхних конечностей, промежности;
коагуляционный некроз пищевода, желудка, кишечника; гемолизированное
состояние крови; некрозы и кровоизлияния в печени, гемоглобинурийный нефроз.
На 3-5 сутки причиной смерти чаще всего является пневмония.
Щавелевая кислота применяется в химической, деревообрабатывающей,
дубильной промышленности, а также в быту для удаления ржавчины и как
отбеливающее средство. Как и уксусная кислота, она обладает выраженным
местным некротизирующим и общим токсическим действием, проявляющимся
угнетением деятельности центральной нервной системы. Если смерть
потерпевшего не наступает в первые минуты после поступления яда в организм от
паралича ЦНС, развиваются явления, типичные для отравления любой кислотой.
12
Характерным для отравления щавелевой кислотой является поражение почек
вследствие закупорки их канальцев кристаллами оксалата кальция (кальциевой
соли щавелевой кислоты) и некристаллическими комплексными соединениями
кальция, хорошо выявляемыми при судебно-гистологическом исследовании. При
судебно-химическом
исследовании
определяется
характерный
белый
мелкокристаллический осадок оксалата кальция.
Серная кислота широко применяется в промышленности, лабораториях и в
быту (в частности, для заполнения аккумуляторных батарей автомобилей).
Смертельная доза серной кислоты при приеме внутрь - 5-10 мл.
В чистом виде она представляет собой бесцветную маслянистую жидкость,
техническая (купоросное масло) — имеет буроватую окраску. Серная кислота —
энергичный окислитель и мощное дегидратирующее средство, приводящее к
обугливанию органических веществ в связи с чем формируемый ею струп имеет
угольно-черную окраску. На секции отмечается поражение печени, почек.
Азотная кислота применяется в производстве удобрений, в полиграфии,
красильной и фармацевтической промышленности.
Смертельная доза азотной кислоты - 5-10 мл.
В чистом виде - бесцветная, но обычно имеет желтоватый цвет за счет
образующихся под действием света окислов. Азотная кислота - сильнейший
окислитель, вызывает воспламенение многих органических веществ, в связи с чем
широко используется как компонент ракетного топлива. При концентрации более
30% формируемый ею ожоговый струп на коже имеет желтую или зеленоватожелтую окраску (при меньших концентрациях он имеет темно-коричневую
окраску, как и при действии других кислот). На секции отмечается поражение
печени, почек.
Хлористоводородная (соляная) кислота применяется в химической,
консервной и текстильной промышленности, гидрометаллургии, гальванопластике,
в медицине и быту.
Смертельная доза - 15-20 мл. Прозрачная жидкость со специфичным запахом.
Техническая кислота окрашена примесями в желтовато-зеленоватый цвет. При
работе с соляной кислотой (особенно при нарушении правил техники
безопасности) возможно образование в воздухе других токсичных соединений,
например, мышьяковистого водорода. На секции - ожоги губ, лица, слизистой рта,
пищевода, желудка, кишечника. Также отмечается поражение печени, почек.
«Царская водка» — смесь концентрированных азотной и соляной кислот.
Сильнейший окислитель, растворяющий платину и золото. Применяется при
травлении металлов и гравировке на них.
Фтористоводородная (плавиковая) кислота используется для травления
стекла, гравирования, в производстве фосфатных удобрений, спичек. В чистом
виде — бесцветная сильнодымящая жидкость. За счет фториона обладает высокой
общей
токсичностью.
Специфичным
признаком
при
отравлении
фтористоводородной кислотой является поражение зубной эмали в виде мелких
дефектов и тускло-желтоватое ее окрашивание.
Фенол и его производные
В чистом виде фенол представляет собой легко расплывающиеся на воздухе
белые кристаллы с резким специфическим запахом. Смертельная доза в
13
зависимости от путей поступления яда - от 1-2г. (аэрогенный, парентеральный
пути) до 10-30г. (через кожу, при приеме внутрь). Присоединяя воду, он образует
красновато-бурую вязкую жидкость, содержащую 90% фенола и 10% воды, —
карболовую кислоту.
Карболовая кислота применяется в фармацевтической практике, при
производстве красителей, полимерных материалов и синтетических волокон, в
дезинфекционных целях. Она может проникать в организм при приеме внутрь,
вдыхании ее паров, а также через неповрежденную кожу. Обладает выраженным
раздражающе-прижигающим (вплоть до развития гангрены) местным и общим
токсическим, прежде всего нервно-паралитическим действием. Смертельная доза
карболовой кислоты для взрослого человека - 10-30 г.
Сходным, хотя и менее выраженным действием обладают и другие производные
фенола, в частности, крезолы и лизол (мыльный раствор крезолов).
При приеме карболовой кислоты внутрь возникают рвота, боли по ходу
пищевода и желудка, быстро проходящие за счет анестезирующего действия
кислоты. Развиваются психомоторное возбуждение, судороги, появляются озноб,
расстройства дыхания и кровообращения, потеря сознания, переходящая в
глубокую кому. Смерть потерпевшего наступает вскоре после поступления яда в
организм от паралича дыхательного центра либо в ближайшие сутки — от острой
почечной недостаточности или токсической бронхопневмонии.
При исследовании трупа из полостей и от органов ощущается специфический
запах. Химический ожог тканей по ходу пищеварительного тракта и прежде всего
желудка (резко сокращен, с грубой складчатостью) имеет вид сухих ломких
серовато-белых струпьев. Моча имеет характерную темно-зеленую или
коричневато-зеленую окраску.
Соли хромовой кислоты (хромовые квасцы) и некоторые другие соединения
хрома используются в химической, кожевенной, текстильной, полиграфической
промышленности и лабораториях. Обладают способностью вызывать некроз
тканей в месте контакта с ними, а при попадании внутрь оказывать так же и общее
токсическое действие, проявляющееся в инактивации гемоглобина, путем его
превращения в метгемоглобин.
Некротизированные ткани при этом могут быть как набухшими, бархатистыми,
так и сухими, сморщенными, с точечными и пятнистыми кровоизлияниями, иметь
зеленовато-серо-коричневую, серо-желтую, желто-оранжевую или темно-красную
окраску в зависимости от того, какое конкретно соединение хрома вызвало
отравление, и какова была его концентрация.
Отравления щелочами
Едкие щелочи — бесцветные, крайне гигроскопичные кристаллы, применяются
в лабораторной практике, химической, мыловаренной и целлюлозно-бумажной
промышленности. Оказывают местное и общее токсическое действие. Местное сильные водорастворимые основания, молекулы которых служат донорами
гидроксильных ионов, с которыми в основном и связано первичное действие
щелочей на биологические ткани. Оно заключается в омылении жиров и гидролизе
14
белков с формированием колликвационного (влажного) некроза, степень
выраженности которого определяется концентрацией щелочи, степенью ее
диссоциации и продолжительностью контакта с тканями.
Общее токсическое действие щелочей выражается в глубоком нарушении
обмена веществ и ослаблении сердечной деятельности, вплоть до коллапса.
Введение ядов: в основном через рот. Выведение - кишечником и почками с
повреждением указанных органов.
Проявления отравления разными щелочами в целом весьма сходны:
возбуждение ЦНС, угнетение дыхания, токсический отек легких, сильная жажда,
рвота с кровью, кровавый понос, боль по ходу пищеварительного тракта, вплоть до
болевого шока. В результате ожога и отека глоточного кольца возможно развитие
асфиксии.
При осмотре одежды могут быть обнаружены специфические повреждения или
участки обесцвечивания материала. Вокруг рта и носа, на коже шеи — химический
ожог в форме потеков, имеющих скользкую, мылкую поверхность. При
внутреннем исследовании трупа — химический ожог слизистой оболочки рта и
носоглотки, колликвационный некроз тканей пищевода, желудка (в том числе и с
перфорацией его стенки), двенадцатиперстной кишки в сочетании с
морфологическими признаками остро наступившей смерти и дистрофическими
изменениями в паренхиматозных органах. Некротизированные ткани при этом
имеют вид мягких струпов, без четкой границы с неповрежденными тканями
вначале белесовато-серой, а затем зеленовато-бурой окраски. Подвергшиеся
воздействию щелочей ткани набухают и размягчаются, приобретая студневидную
консистенцию, в связи с чем щелочи глубоко проникают в них, нередко
распространяя свое действие также и на смежные органы. Смерть в первые сутки от ожогового шока. В поздние сроки - от пневмонии, кровопотери, острой
почечной недостаточности, септических осложнений при перфорациях.
Свойства щелочей проявляют гидроксиды натрия и калия (получившие название
едких щелочей), кальция, бария, аммония и некоторые другие соединения. При
этом со смертельным исходом наиболее часто встречаются отравления едкими
щелочами, гидроксидами калия и аммония.
Гидроксид кальция (гашеная известь) используется в основном в
строительстве. Представляет собой тестообразную массу, образующуюся из оксида
кальция (негашеная известь) при смешивании его с водой. Смертельная доза
едких щелочей гидроксидов натрия и кальция - 10-15 г.
Гидроксид аммония (водный раствор аммиака, нашатырный спирт)
применяется в химической и холодильной промышленности, фармацевтическом
производстве. Смертельная доза аптечного нашатырного спирта - 25-40 мл.
Обладая менее выраженным некротизирующим действием в области контакта с
тканями, гидроксид аммония, поступая в кровь, оказывает резкое раздражающее
действие на центральную нервную систему, приводя к угнетению дыхательного
центра и развитию токсического отека легких.
Крайне опасным является употребление гидроксида аммония внутрь с целью
«устранения» алкогольной интоксикации ввиду возможного суммирования
токсического воздействия алкоголя и гидроксида аммония на организм человека.
При смертельном отравлении гидроксидом аммония из полостей и от органов
15
трупа ощущается характерный запах. Подвергшиеся химическому ожогу ткани
имеют ярко-красную или оранжево-бурую окраску.
Отравления другими едкими ядами
Перекись водорода — бесцветная жидкость горьковато-вяжущего вкуса,
применяется в медицине, консервной промышленности, для отбеливания тканей и
при обработке семян. Поступает в продажу в виде 3%-ного и 33%-ного
(пергидроль) водного раствора.
Смертельная доза при приеме внутрь перекиси водорода - 100 мл.
При приеме перекиси водорода внутрь сразу наступает потеря сознания,
появляется кровавая пена, а затем и кровавая рвота, дыхание становится
клокочущим. Смерть обычно наступает в течение нескольких часов или суток
после приема яда от асфиксии, вызванной отеком голосовой щели, либо от
нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности.
Слизистая оболочка гортани, глотки, пищевода и желудка белесовато - или
жемчужно-серая, набухшая и как бы вспененная из-за пронизывающих ее
пузырьков газа. Нередка перфорация стенки желудка из-за быстрого образования
большого объема газа за счет нейтрализации перекиси водорода тканями.
Перманганат калия — сильный окислитель, широко используемый в медицине
и лабораторной практике. Отравления им наиболее часто встречаются у детей при
ошибочном приеме внутрь, а также при внутриматочном введении с целью
прерывания беременности.
Смертельная доза перманганата калия при приеме внутрь - 15-20 г.
При приеме внутрь сразу появляются сильное жжение во рту, боли по ходу
пищевода и желудка, рвота, понос. Смерть потерпевшего обычно наступает от
асфиксии, вызванной отеком голосовой щели, либо от приводящей к развитию
коллапса слабости сердечной деятельности.
При вскрытии трупов характерны ожог слизистой оболочки пищевода и
желудка с образованием струпьев коричнево-красного цвета, дистрофические
изменения в органах (особенно в печени), явления токсической бронхопневмонии,
в случае затяжного течения отравления — присоединение флегмоны желудка.
Препараты йода — спиртовой и водно-спиртовой растворы йода, раствор
Люголя (раствор йода в водном растворе йодида калия) широко применяются в
медицине. Отравления ими развиваются при приеме внутрь либо при введении в
матку с целью прерывания беременности.
Обладают выраженным раздражающе-прижигающим (в местах контакта с
тканями образуются струпья бурого цвета) и общим токсическим действием,
проявляющимся нарушением сердечной деятельности, вплоть до коллапса,
развитием токсического отека легких и тяжелых дистрофических изменений в
ткани печени и почек. При приеме внутрь возможно развитие отека голосовой
щели, приводящего к смерти потерпевшего от механической асфиксии.
16
ОТРАВЛЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНЫМИ ЯДАМИ
К деструктивным ядам относят группу веществ, действие которых на организм
проявляется преимущественно в нарушении структуры внутренних органов в виде
дистрофических и некротических изменений почек, печени, миокарда, желудочно кишечного тракта, головного мозга. Некоторые из них обладают также
способностью, оказывать раздражающее воздействие в месте контакта с ними,
хотя и менее выраженное, чем едкие яды.
Таким образом, деструктивные яды оказывают местное и общее токсическое
действие. Местное - чаще бывает раздражающим и прижигающим. Общее
действие проявляется поражением ЦНС (параличи, энцефалопатия), нарушением
функции кровеносной системы, деструкции органов и тканей (сердце, печень,
почки). При тяжелом отравлении страдают все виды обмена, преимущественно
белковый и углеводный.
В настоящее время встречаются несмертельные профессиональные отравления
солями тяжелых металлов. Исключения составляют соли таллия, служащие
орудием убийств, ввиду их сходства с поваренной солью. Наиболее часто
встречаются отравления соединениями ртути и мышьяка. Отравления другими
деструктивными ядами (как правило, солями тяжелых металлов) носят в основном
эпизодический характер.
Многие растения и особенно грибы обладают способностью к избирательному
накоплению определенных химических элементов, в том числе тяжелых металлов.
Так, ртути в плодовых телах грибов может быть в 550 раз больше, чем в почве под
ними. Ртуть особенно интенсивно накапливается в белых грибах, шампиньонах,
кадмий - в подберезовиках, цинк - в летнем опенке. При употреблении в пищу
грибов, собранных вблизи больших городов и автомагистралей, возможно
отравление солями тяжелых металлов.
Острые отравления деструктивными ядами являются обычно следствием приема
их внутрь по ошибке, с суицидальной целью, при внутриматочном введении для
прерывания беременности.
Хронические — являются результатом несоблюдения правил техники
безопасности и гигиены труда на соответствующих производствах.
Поскольку деструктивные яды обладают способностью накапливаться
(кумулировать) в тканях, хроническое отравление ими может развиться при
неоднократном поступлении в организм таких доз яда, которые сами по себе не
являются токсичными.
Диагностика отравлений ядами этой группы базируется на довольно
специфических изменениях: запах чеснока при надавливании на грудную клетку
при отравлении соединениями мышьяка, иктеричность кожи, явления гингивита,
стоматита, наличие сероватой или желтоватой каймы на деснах, возможен
химический ожог ЖКТ. При отравлении соединениями ртути отмечаются
изменения в почках и толстой кишке (язвенный колит); тонкой кишке - при
отравлении мышьяком. Положительный результат судебно-химического
исследования эффективен даже спустя неопределенно длительное время после
захоронения трупа.
17
Отравления ртутью и ее соединениями. Ртуть и ее соединения широко
применяются в промышленности, сельском хозяйстве, медицине и химических
лабораториях. Металлическая ртуть при попадании внутрь, как правило,
отравления не вызывает, однако, испаряясь даже при комнатной температуре, она
легко проникает в организм через легкие, вызывая тяжелую интоксикацию.
Токсичность соединений ртути прямо пропорциональна их растворимости в
воде, поэтому органические соединения ртути более токсичны, чем
неорганические. В организм они обычно попадают через слизистые оболочки
дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем ( растворы солей ртути).
Чаще других встречаются отравления дихлоридом ртути (сулема), хлоридом
ртути (каломель), цианистой ртутью, а также ртутьсодержащими ядохимикатами.
Сулема в чистом виде представляет собой белый кристаллический порошок,
промышленностью выпускается в виде подкрашенных в розоватый или
красноватый цвет таблеток. Используется при окраске тканей, дублении кож,
протравливании семян, а также в качестве дезинфицирующего средства.
Смертельная доза при введении в желудок дихлорида ртути - 0,1-0,3г, при
внутривенном – вдвое меньше. В первые часы смерть наступает от паралича ЦНС.
На секции - иктеричность кожи, стоматит, некроз слизистой желудка, в толстом
кишечнике язвенный колит, в миокарде и железах внутренней секреции - процессы
дистрофии.
Каломель — хлорид ртути, применяется в качестве слабительного средства.
Смертельная доза хлорида ртути - 2-3 г., цианистой ртути - 0,2-1 г. При задержке
в кишечнике или передозировке
препарата развивается отравление,
проявляющееся наличием металлического вкуса во рту, слюнотечением,
парадонтозом, стоматитом, гингивитом в сочетании с упорными головными
болями, головокружением, нарушением сна, симптоматикой воспалительного
поражения почек и толстой кишки (гломерулонефрит и колит). Часто у
пострадавших появляются повышенная раздражительность, плаксивость,
пугливость или конфузливость. Нередко, отравление проявляется дрожанием
пальцев рук и ног, век и языка, изменением почерка, походки, речи. В тяжелых
случаях развиваются нарушения психики, вплоть до полного слабоумия.
Признаками острого отравления являются слабость, головная боль, жжение и
металлический вкус во рту, затруднение глотания, боли по ходу пищевода и
желудка, рвота с примесью крови, понос, нарушение деятельности почек с
развитием почечной недостаточности, которая в большинстве случаев и приводит
к смерти пострадавшего через 5—10 дней после поступления яда в организм. При
очень больших дозах смерть может наступить и раньше — в пределах нескольких
часов от резкого падения кровяного давления.
Отравления мышьяком и его соединениями. Мышьяк и его соединения
являются отходами химической и металлургической промышленности,
используются в медицине и сельском хозяйстве. Смертельная доза мышьяка - 0,10,2г.
Металлический мышьяк не ядовит, но все его соединения крайне токсичны
(смертельная доза их составляет десятые доли грамма). Это обстоятельство, а
также отсутствие запаха и вкуса обусловливали в прошлом частое использование
18
соединений мышьяка, с целью как убийства, так и самоубийства. В настоящее
время отравления, как правило, результат несчастного случая, несоблюдение
правил техники безопасности лицами, имеющими доступ к этим веществам
(персоналом химических и фармацевтических лабораторий). Чаще других
встречаются острые отравления мышьяковистым ангидридом (наиболее токсичное
соединение мышьяка), реже — мышьяковым ангидридом и мышьяковой кислотой,
арсенитами натрия, кальция и калия.
При остром отравлении органическими соединениями мышьяка (новарсенол,
миарсенол и др.), вводимыми перорально, развиваются выраженные аллергические
реакции по типу анафилактического шока. Отмечаются покраснение лица, отек
языка, гортани, одышка, кашель, падение артериального давления. В дальнейшем озноб, лихорадка, кожные высыпания, потеря сознания, судороги.
Введение растворимых и всасываемых соединений мышьяка через рот ведет к
развитию желудочно-кишечной формы отравления. В пределах 1—2ч. после
попадания яда в организм появляются металлический привкус, чувство жжения во
рту и по ходу пищевода, жажда, сильные боли в животе, тошнота, рвота. Чуть
позже развивается холероподобный стул (испражнения имеют вид рисового
отвара), быстро приводящий к резкому обезвоживанию организма. Развивается
олигурия, вплоть до анурии, гемолиз эритроцитов, явления ацидоза. Появляются
судороги (чаще в икрах), цианотичность кожного покрова, похолодание
конечностей, развивается коллапс, изменяется ритм сердечных сокращений.
Смерть обычно наступает в течение 1-2 дней после приема яда. Специфическим
признаком отравления соединениями мышьяка при желудочно-кишечной его
форме является наличие в складках слизистой оболочки желудка кристаллов
мышьяка (сама слизистая в этих местах может быть изъязвлена), воспалительных
изменений в тонкой кишке и кровянистого выпота в брюшной полости.
Значительно реже развивается паралитическая или нервная форма отравления, в
основном при попадании в организм яда сразу в кровь или больших доз яда. Для
нее характерны сильная головная боль, головокружение, бред, судороги, быстрая
потеря сознания. Смерть пострадавшего наступает в этом случае уже через
несколько часов, самое позднее - через сутки после поступления яда в организм от
паралича дыхательного центра или остановки сердца.
Кумуляция мышьяка происходит в коже и ее придатках (волосах, ногтях), а
также в печени. Выведение мышьяка происходит с мочой, через пищеварительный
тракт, кожные покровы, с молоком матери и др. путями.
19
ОТРАВЛЕНИЯ ГЕМОТРОПНЫМИ ЯДАМИ
К гемотропным (кровяным) ядам относят вещества, основу токсического
действия которых составляют вызываемые ими первичные изменения состава и
свойств крови.
Наибольший практический интерес представляют вещества, обладающие
гемолитическим и гемоглобинотропным действием.
Отравления гемолитическими ядами. Гемолитическим действием, т. е.
способностью вызывать разрушение эритроцитов и тем самым нарушать доставку
кровью кислорода к тканям, обладают медный купорос, мышьяковистый водород
(арсин), яд пауков и змей, токсины, содержащиеся в бледной поганке и строчках,
уксусная кислота и некоторые другие соединения.
Для отравления ядами этой группы характерны гемолиз эритроцитов,
иктеричность кожи и слизистых (желтуха с бронзовым оттенком кожи), развитие
анемии, выраженные дистрофические изменения в печени, почках с исходом в
виде острой почечной недостаточности, которая нередко и является причиной
смерти пострадавшего.
Отравления гемоглобинотропными ядами. Яды этой группы также нарушают
транспорт кислорода кровью, однако в отличие от гемолитических ядов, путем
трансформации самого гемоглобина в его неактивные формы — метгемоглобин
или карбоксигемоглобин, практически необратимо связывающие кислород, а
потому не отдающие его тканям.
Метгемоглобинобразующими ядами являются нитриты, нитроглицерин,
нитробензолы, анилин гидрохинон и ряд других соединений. Смертельная
концентрация метгемоглобинобразующих ядов при их попадании внутрь
варьирует от 1-2 до 10-20 г.
смертельная доза нитритов - 4г.
смертельная доза нитроглицерина, нитробензола - 1-2 г.
смертельная доза анилина - 25мл.
смертельная доза бертолетовой соли - 10 г.
Эти вещества используются в промышленности и медицинской практике (в
основном в качестве сосудорасширяющих средств). Острые отравления ими
довольно редки и встречаются, как правило, при несоблюдении правил техники
безопасности на соответствующих производствах либо при употреблении их по
ошибке
вместо
лекарственных
средств
или
пищевых
веществ.
Метгемоглобинобразующие яды способны временно депонироваться в печени и
жировой ткани, поэтому нередки случаи повторного образования метгемоглобина
за счет выхода яда из депо в кровь.
Общими признаками отравления являются головная боль, головокружение,
одышка, резкий цианоз кожного покрова и помрачение сознания.
При отравлении:
- бертолетовой солью наблюдаются рвота, боли в желудке и признаки нефроза
или нефрита;
- анилином и гидрохиноном
отмечается поражение центральной нервной
системы, вплоть до паралича дыхательного центра;
- нитритами - паралитическое расширение сосудов с увеличением
20
проницаемости их стенки, падением артериального давления и коллапсом.
В больших концентрациях метгемоглобин приводит к гемолизу эритроцитов и
развитию соответствующей симптоматики.
Специфичным признаком отравления метгемоглобинобразующими ядами
является серовато-коричневая окраска трупных пятен, крови, мягких тканей и
внутренних органов. При отравлении нитробензолом из полостей и от органов
трупа при вскрытии ощущается запах горького миндаля, анилином — анилина.
При отравлении гидрохиноном моча, оставленная в незакрытом флаконе, через
некоторое время приобретает зеленую окраску. Наличие метгемоглобина в крови
устанавливают спектроскопическим исследованием.
Карбоксигемоглобинобразующим ядом является оксид углерода (окись
углерода) — газ без цвета и запаха, несколько легче воздуха, образующийся при
неполном сгорании органических и углеродсодержащих веществ.
Смертельные отравления им являются в основном результатом несчастных
случаев: при пожаре, нарушении правил топки печей, пребывании потерпевшего в
плохо вентилируемом гараже, когда в нем находится автомобиль с работающим
двигателем, некоторых других ситуациях. По частоте встречаемости отравления
оксидом углерода уступают лишь отравлениям алкоголем и его суррогатами.
Карбоксигемоглобин — крайне стойкое соединение, неспособное выполнять
функции переносчика кислорода тканям, а потому обусловливающее развитие их
острого кислородного голодания. Первые признаки отравления возникают, когда
содержание карбоксигемоглобина достигает 30%, если оно превышает 60%, как
правило, наступает смерть пострадавшего.
Вначале появляются головная боль, головокружение, шум в ушах, затем —
тошнота, рвота, учащенное сердцебиение. Артериальное давление падает,
возникают быстро прогрессирующая мышечная слабость и сонливость,
переходящая в потерю сознания и кому, сопровождающуюся судорогами и
приводящую к смерти пострадавшего. В редких случаях отравление протекает
скрыто: пострадавший длительное время практически не чувствует ничего
необычного, а потом сразу теряет сознание.
Если отравление не закончилось смертью пострадавшего, в течение некоторого
времени у него могут наблюдаться расстройство психики, нарушение сердечной
деятельности, двигательные и чувствительные расстройства.
Следует помнить, что иногда начальный период отравления может напоминать
алкогольное опьянение, в частности, в тех случаях, когда пострадавший бывает
возбужден, болтлив, плохо ориентирован в окружающей обстановке, совершает
нецелесообразные поступки с явной опасностью для себя и окружающих.
При очень высокой концентрации оксида углерода в окружающей среде (свыше
1%) возможно развитие молниеносной формы отравления, характеризующейся
мгновенной потерей сознания, непродолжительными судорогами и быстрой
остановкой дыхания.
Специфичным признаком отравления оксидом углерода является розоватый
цвет кожного покрова и ярко-красная окраска трупных пятен, крови, мягких
тканей и внутренних органов.
Наличие карбоксигемоглобина в крови устанавливают так называемыми
предварительными пробами с едкими щелочами или формальдегидом (пробы
21
Гоппе-Зейлера и Либмана) либо спектроскопически, а его процентное
соотношение — газохроматографическим исследованием. В случае молниеносной
формы отравления карбоксигемоглобин можно обнаружить лишь в крови из
полости левого желудочка сердца или грудной части аорты.
Вследствие своей значительной стойкости карбоксигемоглобин выявляется в
трупе, в том числе и через длительное время после смерти. Его можно обнаружить
также в высушенной крови и ее пятнах. При этом отрицательный результат
исследования не исключает отравления оксидом углерода, в частности, при
молниеносной форме отравления или быстром удалении пострадавшего из зоны с
повышенным содержанием оксида углерода. Он может быть обусловлен также
проведением лечебных мероприятий либо воздействием на труп высокой
температуры (карбоксигемоглобин термолабилен).
При воздействии оксида углерода на лиц, находящихся в состоянии
алкогольного опьянения, происходит суммирование токсического действия на
организм оксида углерода и этилового спирта.
ОТРАВЛЕНИЕ ЯДАМИ, ВЫЗЫВАЮЩИМИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
РАССТРОЙСТВА
К данной группе относят яды:
- общефункционального действия;
- преимущественно воздействующие на центральную и периферическую
нервную систему.
Отравления указанными ядами вызывают специфическую клиническую картину
и минимальные морфологические изменения в органах и тканях, подчас и
отсутствие таковых.
Яды общефункционального действия. К данной группе относят отравления
цианидами, сероводородом и углекислым газом.
Отравления цианидами. Яды данной группы (синильная кислота и ее соли:
цианиды калия, натрия, ртути) используют для убийств и суицидов. Синильная
(цианистоводородная) кислота и ее соли используются, как правило, лишь в
лабораторных условиях. Вещества же, в молекуле которых присутствуют CNгруппы, применяются в медицине, биохимических лабораториях, горной,
кожевенной и текстильной промышленности, а также в качестве инсектицидов в
сельском хозяйстве.
Отравления синильной кислотой возможны и при употреблении больших
количеств ядер абрикосовых, персиковых, сливовых косточек, а также настоек из
косточек этих растений. В семенах розоцветных содержатся цианогенные
гликозиды - амигдалин и др. Сами по себе они не ядовиты, но под влиянием
гликозидов, гидролизующихся в желудке, высвобождается синильная кислота,
которая и вызывает отравления.
Смертельная доза синильной кислоты - 0,05-0,1 г
Смертельная доза цианистого калия - 0,15-0,25 г
Среднесмертельной дозой для синильной кислоты будет 1,0мг/кг, для цианида
натрия - 2,5мг/кг, для цианида калия - 3,5мг/кг, для амигдалина - 16,5мг/кг.
22
Употребление в пищу 40г горького миндаля или 100г семян абрикоса,
содержащих 1г амигдалина, может быть смертельным для человека. Синильная
кислота и цианистый калий используются в суицидальных целях и для убийства.
Токсическое действие цианидов заключается в блокировании ферментов,
обеспечивающих тканевое дыхание. При попадании внутрь 0,1- 0,2 г яда уже через
несколько минут возникают сильная головная боль и головокружение. Появляются
боль в области сердца, учащенное сердцебиение и одышка, покраснение кожи
лица, тошнота, рвота, резкая мышечная слабость, переходящая в судороги. Вскоре
наступают потеря сознания и смерть пострадавшего от остановки дыхания и
сердца. При больших дозах или поступлении яда натощак потеря сознания и
смерть пострадавшего наступают практически мгновенно. В ряде случаев
предотвратить наступление смертельного исхода удается введением антидота,
которым по отношению к цианидам являются метгемоглобинобразующие
вещества и глюкоза.
Специфичными признаками отравления цианидами являются розоватая окраска
кожного покрова, трупные пятна вишневого цвета, из полостей трупа и органов
ощущается запах горького миндаля, внутренние органы розового цвета. При
попадании в организм больших доз яда обнаруживают набухание слизистой
оболочки желудка и окрашивание ее в красноватый цвет. В случае отравления
ядрами плодовых косточек в желудке и тонкой кишке могут находиться их остатки
в виде белых крупинок и мелких коричневых чешуек. Наличие цианидов в трупе
устанавливают судебно-химическим исследованием.
Отравления сероводородом. Сероводород — бесцветный газ тяжелее воздуха.
В малой концентрации имеет запах тухлых яиц, в большой — мало ощутим из-за
прижигающего действия на нервные окончания слизистой оболочки носа. Широко
распространен в природе, в частности, образуется при гниении органических
остатков, встречается в канализационных сетях, выгребных и сточных канавах.
Используется в химической промышленности, а также для борьбы с
сельскохозяйственными вредителями.
Отравления сероводородом довольно редки и являются, как правило,
результатом несчастного случая при его вдыхании или проникновении в организм
через неповрежденные кожу и слизистые оболочки. Чаще это вызвано нарушением
правил техники безопасности при выполнении соответствующих видов работ.
Сероводород крайне ядовит. Его предельно допустимая концентрация в воздухе
составляет 10 мг/м3. Как и цианиды, он необратимо блокирует ферменты,
обеспечивающие тканевое дыхание.
Для отравления сероводородом характеры быстрая потеря сознания,
сопровождающаяся судорогами, нарушение сердечной деятельности, развитие
отека легких, приводящего к смерти пострадавшего. При очень высокой
концентрации сероводорода в воздухе может развиться молниеносная форма
отравления, практически мгновенно приводящая к смерти от паралича
дыхательного центра.
Специфичным признаком отравления сероводородом является вишнево-красная
окраска крови и мягких тканей (особенно при молниеносной форме) в сочетании с
запахом тухлых яиц из полостей и от органов трупа. Большую диагностическую
ценность представляют также результаты анализа воздуха того места, где
23
предположительно произошло отравление сероводородом. Наличие его в трупе
устанавливают судебно-химическим исследованием.
Отравления углекислым газом. Углекислый газ (диоксид углерода) — газ без
цвета и запаха, тяжелее воздуха. При недостаточной вентиляции скапливается в
местах, где происходит гниение или брожение — выгребных ямах, хранилищах
квашеной капусты, бродильных чанах
на винзаводах, шахтах, смотровых
колодцах канализационных систем и т. п.
При концентрации в воздухе диоксида углерода более 30% у пострадавшего
возникает одышка, появляются цианоз кожного покрова, судороги, развивается
потеря сознания и наступает смерть от паралича дыхательного центра.
Поскольку при вскрытии трупа обычно обнаруживают только признаки остро
наступившей смерти, решающее значение в диагностике отравления имеют
обстоятельства дела и анализ воздуха места происшествия.
Отравления ядохимикатами (ядами, парализующими функцию
центральной нервной системы)
К ядохимикатам (пестицидам) относят вещества, используемые для борьбы с
вредителями и болезнями культурных растений, сорняками, вредителями зерна и
зернопродуктов, древесины, шерсти, кожи, изделий из хлопка, с эктопаразитами
домашних животных, переносчиками заболеваний животных и человека, а также в
качестве регуляторов роста растений, дефолиантов и десикантов (препаратов,
вызывающих подсушивание растений).
В судебно-медицинской практике встречаются в основном острые отравления
ядохимикатами.
Для отравления хлорорганическими ядохимикатами (ДДТ, ДДД, алдрин,
гексахлоран, гептахлор, пертан и др.) характерны головная боль, головокружение,
боли за грудиной, в подложечной области и конечностях, тошнота, рвота. В
тяжелых случаях — повышение температуры тела, учащение пульса, одышка,
судороги, потеря сознания, развитие комы. При попадании этих веществ на кожу
развивается дерматит, вдыхании — резкий кашель, одышка и носовое
кровотечение. Смерть пострадавшего при отравлении хлорорганическими
ядохимикатами наступает обычно через несколько часов после попадания яда в
организм. Смертельная доза ДДТ - 0,5-30г.
Клиника отравления фосфорорганическими ядохимикатами (тиофосом,
карбофосом, хлорофосом и др.) зависит от способа попадания яда в организм.
Смертельная доза тиофоса - 0,5г. Однако в любом случае довольно специфичны
нарушение зрения (ощущение тумана перед глазами), слезо - и слюнотечение,
затруднение дыхания за счет бронхоспазма, извращение кожной чувствительности,
нарушение координации движений, последовательно переходящее в тремор,
подергивания отдельных мышц и, наконец, генерализованные судороги, потеря
сознания. При наступлении смерти в первые часы отравления типичны сужение
зрачков и наличие большого количества слизи в дыхательных путях, наблюдаются
участки спастически сокращенных кишок. ФОС обладают выраженным
кардиогенным действием, которое сводится: к дистрофическим, некробиотическим
24
и некротическим изменениям кардиомиоцитов и миоцитов проводящей системы
сердца, резкому снижению или исчезновению из них гликогена, снижению
содержания цитоплазматической РНК, резкому угнетению активности
ацетилхолинэстеразы во всех холинергических структурах сердца, динамическим
изменениям активности щелочной и кислой фосфатаз, сукцинатдегидрогеназы и
НАДФ-диафоразы.
Судебно-химическим исследованием при смерти в первые два-три дня ФОС
могут быть обнаружены во внутренних органах. При биохимическом
исследовании крови и мозговой ткани выявляют угнетение активности
холинэстеразы.
Отравление
ртутьорганическими
ядохимикатами
(гранозаном,
этилмеркурфосфатом и др.) характеризуется чувством жжения и металлическим
привкусом во рту, сильной жаждой, набуханием и кровоточивостью десен,
повышенным слюноотделением, тошнотой, рвотой, болями по ходу желудочнокишечного тракта, поносом со слизью и кровью. Спустя некоторое время
развивается паралич мышц конечностей, снижение остроты зрения и слуха,
нарушение деятельности почек - олигурия, вплоть до анурии. Часто перед смертью
как следствие острой почечной недостаточности наблюдается резкое повышение
температуры тела.
Признаки острого отравления ртутьорганическими ядохимикатами могут
напоминать
клиническое течение острого гастрита, пищевые отравления,
энцефалит.
Симптомы отравления медьсодержащими ядохимикатами (бордовская
жидкость, медный купорос, хлорокись меди и др.) в целом сходны с отравлениями
соединениями ртути: вяжущий металлический вкус во рту, жажда, слюнотечение,
тошнота, рвота (рвотные массы, как правило, окрашены в зеленый или синезеленый цвет), схваткообразные боли в животе, кровавый понос. Возможны также
нарушения сердечной деятельности, развитие гепатита и острой почечной
недостаточности.
При
ингаляционном
поступлении
яда
в
организм
развивается
симптомокомплекс — повышение температуры тела до 39,5 °С, проливной пот,
носовое кровотечение, кашель, явления поражения желудочно-кишечного тракта.
Смерть пострадавшего при отравлении медьсодержащими ядохимикатами
обычно наступает на 3—4 сутки от начала отравления.
При исследовании трупа умершего от отравления ядохимикатами выявляют
иктеричность кожного покрова и слизистых, быстро развивающееся и резко
выраженное мышечное окоченение, признаки быстро наступившей смерти в
сочетании с резковыраженными дистрофическими изменениями во внутренних
органах (при поражении соединениями ртути и меди они наиболее выражены в
почках, толстой кишке и печени). При отравлении мышьяксодержащими
ядохимикатами, помимо этого, типичны воспалительные изменения в желудке и
тонкой кишке, кровянистый выпот в брюшной полости.
Определяющим в диагностике смертельных отравлений ядохимикатами
являются результаты судебно-химического исследования. Однако следует иметь в
виду, что, несмотря на значительную в целом стойкость ядохимикатов, некоторые
из них быстро подвергаются разрушению и выведению из организма, а также
25
разложению при гниении трупа, поэтому отрицательный результат судебнохимического исследования не исключает отравления ядохимикатами как причины
смерти пострадавшего.
Отравления нейротропными ядами
(ядами, угнетающими центральную нервную систему)
К нейротропным ядам относят вещества, токсическое действие которых
проявляется, прежде всего, поражением центральной и (или) периферической
нервной системы.
Клиническая картина отравления этими ядами довольно типична, а порой даже
специфична, морфологические же изменения в органах весьма скудны, носят
общий характер, иногда вовсе не выявляются. В связи с этим диагностика
отравлений нейротропными ядами базируется в основном на изучении
обстоятельств происшествия, клинических проявлениях отравления и результатах
лабораторных исследований (прежде всего, судебно-химического).
Наибольший практический интерес представляют отравления наркотическими
средствами,
психотропными
и
снотворными
веществами,
а
также
психофармакологическими препаратами.
Отравления наркотическими средствами и психотропными веществами.
Наркотическими средствами (наркотиками) признаются вещества естественного
или синтетического происхождения и лекарственные препараты, включенные в
Списки I и II разделов «Наркотические средства» перечня наркотических средств,
психотропных веществ, которые оказывают специфическое (стимулирующее,
возбуждающее, угнетающее, галлюциногенное) воздействие на нервную систему
человека. Их перечень утвержден постановлением Правительства РФ от 30 июня
1998 Г- № 681.
К наркотическим средствам, включенным в список I данного перечня, отнесены
те, оборот которых в Российской Федерации запрещен в соответствии с
законодательством Российской Федерации и международными договорами
(например, Единой конвенцией о наркотических средствах от 30 марта 1961 г. №
1137), в частности, гашиш (анаша, смола каннабиса), героин, каннабис
(марихуана), кокаин, лизергиновая кислота и ее производные, маковая соломка,
мескдлин, метадон, млечный сок различных видов мака, содержащих алкалоиды,
морфин, метилбромид, эфир, опий, опийный мак, фенадон, эфедрой и др. (всего
153 наименования).
Список II включает наркотические средства, оборот которых в Российской
Федерации ограничен и в отношении которых установлены меры контроля в
соответствии с законодательством Российской Федерации и ее международными
договорами: амфетамин, кодеин, морфин, омнопон, тебаин и пр. (всего 45
наименований).
Психотропным веществом является любое вещество, синтетическое или
естественное, и препараты из него. Они включены в соответствующие Списки I, II,
III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в РФ, а также Списки Венской конвенции о психотропных
26
веществах от 21 февраля 1971 г. № 2801 и Конвенции ООН о борьбе против
незаконного оборота наркотических и психотропных веществ от 20 декабря 1988 г.
Перечень этих веществ также утвержден названным выше постановлением
Правительства РФ.
Прекурсором является синтетическое или естественное вещество, включенное в
Список IУ Перечня наркотических средств и их прекурсоров, подлежащих
контролю в РФ. К ним относятся ангидрид уксусной кислоты, антраниловая
кислота, ацетон, пипередин, этиловый эфир, фенилуксусная кислота и соли всех
этих веществ, когда образование таких солей возможно, а также метилэтилкетон,
толуол, перманганат калия, серная
и соляная кислоты, исключая их соли.
Указанные препараты двойного применения подлежат экспертному контролю в
соответствии с международными обязательствами РФ по нераспространению
химического и биологического оружия.
Сильнодействующим веществом является синтетическое или естественное
вещество и препараты из него, включенные в Список сильнодействующих
веществ, утвержденных Постоянным Комитетом по контролю наркотиков РФ.
Ядовитым веществом является синтетическое или естественное вещество и
препараты из него, включенные в Список сильнодействующих веществ,
утвержденных Постоянным Комитетом по контролю наркотиков РФ.
Употребление наркотиков и психотропных веществ неизбежно влечет развитие,
соответственно, наркомании или токсикомании — заболеваний, проявляющихся
неудержимым влечением к постоянному приему наркотических средств или
психотропных веществ в возрастающих количествах вследствие стойкой
психической и физической зависимости от них с развитием абстинентного
синдрома с прекращением их приема.
В связи с причинением непоправимого вреда здоровью человека, незаконный
оборот наркотиков и психотропных веществ преследуется в уголовном порядке
ст.228 УК РФ – «Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка,
пересылка либо сбыт наркотических средств и психотропных веществ»; ст. 229 УК
РФ – «Хищение и вымогательство наркотических средств и психотропных
веществ»; ст.151 УК РФ – «Вовлечение несовершеннолетнего в совершение
антиобщественных действий»; ст. 233 УК РФ – «Незаконная выдача либо подделка
рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических
средств или психотропных веществ»; ст.188 УК РФ–контрабанда «Перемещение
через таможенную границу РФ наркотических средств, психотропных,
сильнодействующих, ядовитых, отравляющих веществ».
Острые отравления наркотиками и психотропными веществами встречаются
при введении их с суицидальной целью, по ошибке вместо других лекарственных
средств либо при их передозировке, сознательно допускаемой в связи с тем, что
воздействие этих веществ (эйфория) наступает обычно лишь при превышении
терапевтической дозы или нарушении способа их введения.
Наиболее часто встречаются отравления наркотическими средствами
алкалоидной группы (широко используемыми в медицине опиатами и кокаином, а
также гашишем) и производными амфетамина.
К опиатам относят сам опий (высушенный на воздухе сок снотворного мака,
содержащий более 20 различных алкалоидов) и выделенные из него в чистом виде
27
морфин, кодеин (и их синтетические аналоги), а также папаверин, героин и др.
Наибольшее распространение у наркоманов получили опий-сырец, героин и
метадон. Их принимают внутрь, курят, вдыхают дым, образующийся при
разогревании наркотика над пламенем. В виде растворов используют для инъекций
или пропитывания тампонов, вводимых в ноздри. Для усиления эффекта опиаты
часто употребляют в комбинации с этиловым спиртом, барбитуратами и
транквилизаторами (успокоительными лекарствами).
Опий-сырец представляет собой застывший в виде темно-коричневых лепешек
сок маковых коробочек (ханка) либо мелкоразмолотые сухие части листьев,
стеблей и коробочек мака (маковая соломка). Героин встречается в виде соли и
основания — горько-вяжущего, похожего на питьевую соду кристаллического
порошка соответственно белого (серого) или коричневого цвета, а также в ампулах
в виде прозрачного раствора. Метадон — в виде коричневого кристаллического
порошка.
При любом способе введения в организм опиаты быстро поступают в кровь и
оказывают свое действие уже через 10— 20 мин. Отравление ими проявляется
возбуждением и эйфорией, сменяющимися помрачением сознания, тошнотой,
рвотой, одышкой, сужением зрачков. В тяжелых случаях наступает потеря
сознания, сопровождающаяся угасанием рефлексов. Течение отравления зависит
от того, каким конкретно опиатом произошло отравление, и какова была его доза.
Продолжительность отравления колеблется от нескольких часов до 1-2 сут. Смерть
пострадавшего наступает обычно от паралича дыхательного центра с явлениями
острой дыхательной недостаточности.
Смертельная доза сухого опия при приеме его внутрь составляет 2-5 г,
Смертельная доза морфина - 0,3-1,4 г,
смертельная доза при инъекционном введении морфина составляет 0,1-0,2 г.
У наркоманов в связи с привыканием
(повышением толерантности)
смертельная доза опиатов может возрастать более чем в 100 раз и составлять,
например, для морфина 5-10 г.
При исследовании трупа характерны миоз (резкое сужение зрачков) и типичный
запах от содержимого желудка (при приеме опиатов внутрь). Решающее значение
имеют данные судебно-химического исследования, которое может быть
результативным даже через несколько месяцев после захоронения трупа.
Кокаин — алкалоид, извлекаемый из листьев южноамериканского кустарника
Erythroxylon coca. В чистом виде представляет собой белый порошок, похожий на
питьевую соду. С наркотическими целями кокаин (КРЭК, РОК) нюхают, курят,
реже используют для внутривенного введения.
Отравление кокаином характеризуется психомоторным возбуждением
(«кокаиновый психоз»), учащением сердцебиения, повышением артериального
давления, сменяющимися помрачением сознания, одышкой, затруднением
глотания, упадком сердечной деятельности.
Смерть пострадавшего наступает от паралича дыхательного центра или
внезапной остановки сердца.
Смертельная доза кокаина при приеме внутрь составляет 1-1,5 г,
Смертельная доза при подкожном его введении — 0,1- 0,3 г.
Посмертная диагностика отравления кокаином затруднена его быстрым
28
разложением в организме, что делает судебно-химическое исследование не всегда
эффективным.
Гашиш — алкалоид, получаемый из индийской конопли. Как наркотик
используют ее мелкоразмолотые сушеные листья (марихуана) путем курения в
чистом виде или в смеси с табаком либо спрессованную смесь смолы, пыльцы и
мелко измельченных сушеных верхушек растения, имеющую вид похожей на
пластилин темно-коричневой массы, оставляющей на бумаге жирные пятна
(собственно гашиш, анаша, план, ХЭШ). Эту смесь употребляют для курения или
жуют, реже добавляют в еду и напитки.
При отравлении гашишем наблюдаются покраснение кожного покрова,
расширение зрачков, нистагм, учащение сердцебиения, повышение кровяного
давления, одышка, тремор, дискоординация движений, сменяющиеся мышечной
слабостью, адинамией, снижением рефлексов, переходящими в сон. В тяжелых
случаях возможно наступление смерти вследствие внезапного резкого падения
кровяного давления.
Производные амфетамина (фенамин, первитин, экстази, АДАМ, ЕВА, джеф,
яд дискотек) — разноцветные таблетки с рисунком на поверхности, порошок,
капсулы, а также раствор — используются наркоманами путем приема внутрь,
сосания под языком, а также для внутривенного введения.
Отравление характеризуется резким психомоторным возбуждением, эйфорией,
учащением сердцебиения в сочетании с нарушением ритма сердечной
деятельности, гипертермией (до 39-40 °С), повышением кровяного давления и
неукротимой жаждой. Возможны судороги. Смерть наступает от внезапной
остановки сердца либо бывает обусловлена развитием внутричерепных
кровоизлияний или отека мозга.
Из прочих наркотических средств заслуживают внимания эфедрин и эфедрон, а
также психодислептики, или психотомиметики, — вещества, вызывающие
галлюцинации и искажение восприятия действительности.
Эфедрин — горький белый порошок или кристаллы продолговатой формы.
Эфедрон — прозрачный раствор с запахом уксуса («Белое», марцефаль) - обычно
вводят в виде раствора внутривенно.
Клиника отравления напоминает отравление кокаином.
Психотомиметики – к ним относят производные лизергиновой кислоты
(ЛСД, ДЛК), триптамина (диметилтриптамин, псилоцин, псилоцибин, а также
содержащие псилоцин и псилоцибин маленькие коричневые грибы на тонкой
ножке со шляпкой фиолетового оттенка, напоминающие поганку),
фенилэтиламина (мескалин, ДОМ), гликолевой кислоты (препарат BZ),
каннабинолы, сернил, фенициклидин (РСР) и некоторые другие вещества.
Эти вещества могут инъецироваться, вдыхаться или выкуриваться (подчас в
смеси с другими наркотиками), а грибы — съедаться в сыром, вареном или
жареном виде.
Отравление психотомиметиками проявляется, прежде всего, развитием
вегетативных (расширение зрачков, учащенное сердцебиение), сенсорных
(нарушения восприятия) и психических расстройств в виде маниакального или
депрессивного эффекта, бредовых и галлюцинаторных нарушений.
Действующие дозы этих веществ чрезвычайно малы: доза ЛСД, вызывающая
29
нарушения психики продолжительностью 5—10 ч., составляет всего 0,5—1,0 мг/кг
массы тела. Смертельные — превышают действующие в 100 и более раз. Поэтому
смертельные отравления психодислептиками встречаются относительно редко, в
основном при введении их с суицидальной целью. Вместе с тем в период
психотических нарушений возможно совершение действий, опасных для жизни
как самого пострадавшего, так и окружающих его лиц.
Отравления
снотворными
веществами.
Отравления
снотворными
веществами наблюдаются в основном при неоправданном увеличении их дозы в
случаях самолечения, а также при приеме их с суицидальной целью. Чаще всего
встречаются смертельные отравления производными барбитуровой кислоты
(барбитуратами) и ноксироном, реже — производными бензодиазепина и
пиридина.
Смерть пострадавшего обычно наступает в течение первых двух суток
вследствие паралича дыхательного центра или отека легких.
Смертельная доза для этаминалнатрия - от 1 г,
Смертельная доза для ноксирона - до 10–20 г,
Смертельная доза фенобарбитала - от 2–20г.
В ряде случаев смертельный исход может наступить и при меньших дозах,
например, у лиц пожилого возраста, при наличии у пострадавшего заболеваний
легких, сердечно-сосудистой системы, генетически обусловленной повышенной
чувствительности к снотворным.
За счет суммирования токсического эффекта увеличивается вероятность
смертельного исхода также и в случаях принятия субтоксических доз снотворных
лицами, находящимися в состоянии алкогольного опьянения, либо приема таких
доз одновременно с алкоголем или психотропными веществами.
Длительное применение снотворных приводит к развитию привыкания,
проявляющегося ростом толерантности организма к ним и увеличением значения
их смертельной дозы. Возможно формирование даже лекарственной зависимости с
возникновением тяжелого синдрома «отмены», в виде бессонницы,
раздражительности и даже агрессивности, сопровождающегося тремором, а иногда
и судорогами.
При назначении судебно-химического исследования следует помнить, что
снотворные достаточно долго (в течение нескольких недель) сохраняются в трупе.
Отравления
психофармакологическими
препаратами.
К
группе
психофармакологических препаратов относят нейролептики (снижают нервную и
психическую активность без помрачения сознания и нарушения мышления),
транквилизаторы (обладают успокаивающим действием, направленным на
устранение эмоционального напряжения, тревоги, страхов, раздражительности),
антидепрессанты и психоаналептики (вызывают подъем психического тонуса,
умственной и физической активности).
Длительное систематическое использование препаратов этой группы в
лечебных целях или повышенная к ним индивидуальная чувствительность могут
вызывать те или иные осложнения. Однако отравления ими, тем более со
смертельным исходом, встречаются довольно редко, в основном в результате
неоправданного увеличения их дозы при самолечении или в суицидальных целях.
Диагностика отравлений веществами этой группы базируется на анализе
30
обстоятельств происшествия, клинической картине отравления и результатах
лабораторных исследований.
Отравления другими нейротропными ядами. Эпизодически встречаются
отравления стрихнином — алкалоидом, содержащимся в семенах чилибухи,
рвотного корня и некоторых других растений. Стрихнин применяется в медицине в
виде азотистой соли (бесцветный кристаллический порошок) для улучшения
пищеварения, а также стимуляции процессов обмена и функций спинномозговых
центров. Используется он и в сельском хозяйстве для борьбы с грызунами и
другими дикими животными.
Смертельная доза для взрослых в зависимости от путей введения – от 0,05 до
0,3г.
Внешние проявления отравления довольно специфичны. На фоне нарастающего
общего беспокойства возникают тянущие боли в жевательных мышцах и мышцах
спины, расстройства глотания, затруднение дыхания, сменяющиеся все более
продолжительными судорогами. Вначале они провоцируются каким-либо
внешним раздражителем (свет, звук, прикосновение), потом становятся
спонтанными. Сознание при этом, как правило, сохранено. Смерть потерпевшего
наступает от асфиксии, вызываемой судорожным сокращением дыхательной
мускулатуры или параличом дыхательного центра.
Характерными для отравления стрихнином являются раннее развитие и резкая
выраженность мышечного окоченения, наличие в желудочном содержимом
кристаллов стрихнина (встречается не всегда). Как и в случаях отравления другими
нейротропными ядами, диагностика отравления стрихнином базируется на анализе
клинических проявлений отравления и результатах судебно-химического
(обнаружение стрихнина возможно в течение нескольких месяцев после
захоронения трупа) и судебно-биологического исследований.
В последние годы все чаще стали встречаться отравления ядами медиаторного
действия, т. е. веществами, избирательно воздействующими на передачу
импульсов с нервных окончаний на иннервируемые ими клетки и ткани.
Прежде всего, это относится к клофелину (гемитону). Наиболее часто
отравления происходят при добавлении его потерпевшему в напитки или еду.
После попадания клофелина внутрь достаточно быстро развиваются резкая
слабость, головокружение и сонливость. В тяжелых случаях — стойкое падение
артериального давления, снижение температуры тела, нарушение ритма и
уменьшение частоты сердечных сокращений, урежение дыхания, снижение
сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, помрачение сознания. Возможно
наступление смерти пострадавшего.
Резковыраженное токсическое действие проявляется у детей вследствие
однократного приема 0,4-4 мг, у взрослых - 4,5- 11 мг клофелина.
Отравления этиловым спиртом и его суррогатами (техническими
жидкостями)
Этиловый спирт (этанол, алкоголь) – бесцветная прозрачная летучая
гигроскопичная легко воспламеняющаяся жидкость, жгучего вкуса, с острым
31
характерным запахом. По токсикологическим свойствам относят к наркотическим
веществам ациклического (жирного) ряда.
В организме человека физиологически обусловлено присутствие эндогенного
алкоголя с концентрацией в крови 0,01-0,03%о. Эндогенный алкоголь обеспечивает
на 10% энергетические потребности организма.
Алкоголь при окислении дает термический эффект (1г алкоголя=7ккал), и в
организме человека имеются ферменты для его расщепления. В один час в
организме окисляется около 7- 9 мл алкоголя.
Большое значение при отравлении имеют количество и концентрация, время, в
течение которого он был принят, возраст, индивидуальная толерантность к
спиртным напиткам, количество и характер принятой пищи, температура
окружающей среды, физическое и психическое состояние человека на момент
приема, а также наличие суррогатов пропилового, изобутилового, амилового
спиртов, либо сочетание алкоголя с приемом барбитуратов, алколоидов и др.
веществ.
Алкоголь обладает психотропным действием и вызывает состояние опьянения.
Прием даже небольшого количества спиртных напитков способствует ухудшению
большинства физиологических функций. Так, клинической и судебномедицинской практикой подтверждено, что при употреблении 15-30 мл алкоголя:
а) умственная работоспособность падает на 12 -14%;
б) уменьшается точность и целенаправленность действий;
в) снижается мышечная работоспособность и ухудшается координация
движений, возрастает число лишних или ошибочных движений;
г) на 15-20% увеличивается время слуховых и зрительных реакций;
д) нарушается адаптация к освещению, цветоощущению, изменяется глубина
зрения.
Алкогольное опьянение даже у лиц, употребляющих алкоголь эпизодически,
уменьшает способность критически оценивать ситуацию, свои возможности и
допущенные ошибки.
Состояние острой алкогольной интоксикации и алкоголизм часто становятся
причинами несчастных случаев и скоропостижной смерти. Как показывает
судебно-медицинская практика, более 2/3пострадавших от несчастных случаев
находились в момент происшествия в состоянии алкогольного опьянения.
В организм человека алкоголь может поступать различными путями:
перорально; при подкожном, внутривенном и ректальном введении; при вдыхании
его паров. При пероральном приеме основное количество алкоголя всасывается
через слизистую оболочку желудка, двенадцатиперстной кишки и верхней
половины тонкого кишечника. Одна часть алкоголя непосредственно всасывается в
кровь, а другая - проникает через стенки желудка и тонкой кишки в брюшную
полость, всасывается большой поверхностью брюшины и уже потом поступает в
кровь. В обычных условиях около 20% принятого алкоголя всасывается в желудке,
а 80% – в тонком кишечнике.
Смертельная доза при употреблении внутрь алкоголя составляет для человека
6-8 мл на 1 кг массы тела (примерно 200-300 мл абсолютного алкоголя).
В основе токсического действия алкоголя лежит угнетение деятельности
головного мозга, проявляющееся в виде помрачения сознания, расстройства
32
дыхания, кровообращения, функций вегетативной нервной системы. Смерть
пострадавшего наступает в результате непосредственного токсического
воздействия алкоголя на дыхательный центр продолговатого мозга либо
ослабления сердечной деятельности.
Наиболее быстро поступает в кровь алкоголь, содержащийся в газированных
напитках, поскольку его всасывание начинается уже в ротовой полости. В
остальных случаях оно происходит в желудке и начальном отделе тонкой кишки.
Если в желудке имелась пища, или она поступила вместе со спиртными
напитками, в зависимости от ее количества и характера она может адсорбировать и
таким образом задерживать всасывание до 30% общего количества алкоголя (так
называемый дефицит алкоголя).
При употреблении спиртных напитков натощак практически весь алкоголь
резорбируется в кровь. Его так называемый безвозвратный дефицит составляет в
этих случаях не более 5% от общего количества алкоголя, поступившего в
организм в составе спиртных напитков.
После поступления в кровь алкоголь распространяется в жидкостях и тканях по
законам диффузии. Период всасывания, распространения алкоголя и установления
диффузного равновесия носит название фазы резорбции. Ее продолжительность
составляет в среднем от 1 до 3 ч.
По достижении диффузного равновесия начинается удаление алкоголя из
организма — фаза элиминации, продолжительность которой существенно
варьирует в зависимости от количества и характера принятых спиртных напитков.
До 90% всосавшегося алкоголя окисляется в печени (ферментами
алкогольдегидрогеназой и альдегиддегидрогеназой) и мышцах (каталазой)
последовательно до ацетальдегида, ацетата, воды и углекислоты. Около 10%
алкоголя выводится с мочой, потом и выдыхаемым воздухом.
Установление алкогольного опьянения у живых лиц
Медицинское освидетельствование для установления факта употребления
алкоголя и состояния опьянения осуществляется по направлению работников
правоохранительных органов либо должностных лиц предприятий, учреждений и
организаций по месту работы освидетельствуемого. В случае производства
судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы - по
постановлению судебно-следственных органов. Допускается проведение
освидетельствования и по личному обращению гражданина.
Освидетельствование может быть произведено врачами-наркологами либо
прошедшими соответствующую подготовку врачами других специальностей в
наркологических диспансерах или наркологических отделениях, иных лечебнопрофилактических учреждениях, а также в специально оборудованных для этой
цели автомобилях. Экспертиза определения состояния алкогольного опьянения и
его степени у живых лиц производится специальными комиссиями (состоящими из
трех врачей – психиатра-нарколога, невропатолога, терапевта) под руководством
психиатра - нарколога при наркологических диспансерах. При невозможности
проведения экспертизы специальной комиссией эти исследование может быть
33
поручено врачам - психиатрам или невропатологам, а при их отсутствии - врачу
другой специальности. В отдельных случаях экспертиза алкогольного опьянения
может производиться судебно-медицинскими экспертами. Медицинское
обследование проводится по устному или письменному распоряжению органа
дознания или должностных лиц, экспертиза выполняется только по письменному
предложению судебных и следственных органов. Медицинское обследование
проводится в любое время суток. Врач обязан убедиться в личности
свидетельствуемого по документам, при их отсутствии личность удостоверяет
сопровождающий.
В сельской местности при значительной удаленности от лечебных учреждений,
имеющих в штате врачей, по специальному разрешению местных органов
здравоохранения в виде исключения допускается проведение медицинского
освидетельствования фельдшерами, работающими на фельдшерско-акушерских
пунктах, прошедшими специальную подготовку.
Осуществляющий освидетельствование работник составляет в двух экземплярах
протокол медицинского освидетельствования по установленной форме. Отсутствие
бланка протокола не может служить причиной отказа в освидетельствовании.
В протоколе должны быть изложены жалобы освидетельствуемого и его
субъективная оценка своего состояния, приведены сведения о внешнем виде
освидетельствуемого,
его
поведении,
эмоциональном
фоне,
речи,
вегетососудистых реакциях, состоянии двигательной сферы, отмечено наличие или
отсутствие запаха алкоголя изо рта, указаны результаты лабораторных
исследований.
В случае невозможности проведения освидетельствования в полном объеме в
протоколе должна быть указана причина, почему то или иное исследование не
было выполнено.
Методика освидетельствования подозреваемых в алкогольном
опьянении включает следующие основные этапы:
изучение сведений об обстоятельствах дела;
опрос освидетельствуемого;
проведение проб на алкоголь;
объективное обследование;
проведение в необходимых случаях количественного исследования крови и
мочи;
составление документа (акта или заключения).
При подозрении, что больной, поступивший в учреждение здравоохранения по
поводу травмы, находится в состоянии опьянения, врач должен составить протокол
медицинского освидетельствования, который подшивается в медицинскую карту
амбулаторного или стационарного больного. Лишь в неотложных случаях
допускается вынесение заключения о наличии алкогольного опьянения пациента
без заполнения протокола по результатам исследования его статуса и
лабораторным данным.
При необходимости могут быть определены степень алкогольного опьянения
освидетельствуемого на момент совершения правонарушения или задержания,
34
количество выпитого им спиртного, в ряде случаев — кратность и давность его
употребления по отношению к моменту освидетельствования.
В качестве ориентировочного теста на наличие алкогольного опьянения (с
согласия освидетельствуемого) допускается проба Рапопорта с использованием
индикаторных трубок, предложенных Л. А. Моховым и И. П. Шинкаренко.
Проба Рапопорта основана на окислении алкоголя в присутствии серной
кислоты, с последующим восстановлением и обесцвечиванием раствора
марганцовокислого калия. Для пробы необходимо иметь 0,5% раствор
марганцовокислого калия, концентрированную химически чистую серную
кислоту, химические пробирки и изогнутые под тупым углом стеклянные трубочки
с длиной колен 10 и 15 см и диаметром просвета 0,4-0,6 мм. Пробу проводят
следующим образом. В первую пробирку наливают 2-3 мл дистиллированной
воды. На дно пробирки опускают конец стеклянной трубки. Обследуемому
предлагают прополоскать полость рта, взять в рот конец трубки и продувать через
нее выдыхаемый воздух в течение 20-30с. Выдох должен быть длинным. Короткие
и быстрые выдохи и вдохи приводят к тому, что через трубку продувается воздух
преимущественно из полости рта, в котором алкоголь может отсутствовать. Если в
выдыхаемом воздухе содержится алкоголь, то он растворяется в дистиллированной
воде, находящейся в пробирке. Во вторую пробирку отливают 1 мл этой воды. В
третью пробирку (контрольную) наливают 1 мл дистиллированной воды. Во
вторую и третью пробирки осторожно прибавляют по 20 капель серной кислоты и
затем по 1-2 капли слабого раствора марганцовокислого калия. Обесцвечивание
исследуемого раствора в течение первых 2-3 минут указывает на присутствие в
нем алкоголя. В контрольной пробирке жидкость останется окрашенной в розовый
цвет.
Проба не является строго специфической для этилового спирта, обесцвечивание
может произойти под влиянием метилового спирта, эфира, ацетона, альдегидов,
сероводорода, бензина.
Проба с индикаторными трубками Мохова и Шинкаренко. В запаянной с
двух концов индикаторной трубке находится оранжевый реагент, состоящий их
химически инертного силикагеля, импрегнированного раствором хромового
ангидрида в серной кислоте. При воздействии паров этилового спирта оранжевая
окраска реагента меняется на зеленую вследствие окисления алкоголя и
восстановления ионов хрома. Для проведения пробы концы трубки надпиливают,
отламывают и протирают сухой марлей для удаления мелких осколков стекла.
Испытуемому предлагают взять в рот трубку со стороны более длинного конца от
ее сужения и интенсивно продувать выдыхаемый воздух в течение 20-25с. Реагент
индикаторных трубок не является специфичным для этилового спирта.
Позеленение реагента происходит под влиянием паров метилового спирта, эфира,
ацетона, альдегидов. Сероводород дает положительный результат только при
больших концентрациях. Пары бензина, толуола, бензола, фенола, скипидара,
уксусной кислоты, четыреххлористого углерода, дихлорэтана, камфоры
окрашивают реагент в черный или темно-коричневый цвет.
Алкоголь в выдыхаемом воздухе можно обнаружить уже через 10-15 мин. после
его приема.
При приеме 50 мл 40% водки положительный результат наблюдается в течение
35
1,5ч.
При приеме 100 мл-3-3,5 ч.
При приеме 200мл-6-6,5 ч.
При приеме 250 мл-8-9 ч.
При приеме 500мл-15-18 ч.
Эти цифры условны и зависят от индивидуальных особенностей каждого
человека.
Анализ крови и мочи на содержание в них алкоголя осуществляют, как правило,
методом газожидкостной хроматографии в судебно-химических отделениях бюро
СМЭ или непосредственно в лабораториях крупных лечебных учреждений. Кровь
для количественного определения берут из вены. Кожу обрабатывают раствором
сулемы 1:1000 или другими нелетучими антисептиками. Нельзя применять спирт,
водную настойку или бензин, так как это может отразиться на результатах
исследования. Не следует также обрабатывать спиртом инструментарий. Кровь в
объеме 5-10 мл помещают в пробирку или флакон из-под пенициллина, которые
плотно закрываются резиновой или полиэтиленовой пробкой так, чтобы в
пробирке или флаконе не осталось воздуха. Пробу мочи берут в чистый флакон изпод пенициллина. Взятый материал как можно быстрее отправляют в учреждение
судебно-медицинской экспертизы.
Исследование следует проводить в течение первых суток с момента взятия
образцов, так как при длительном их хранении в условиях комнатной температуры
(особенно образцов мочи) возможны изменения, влияющие на ход исследования.
Было установлено, что в моче больных сахарным диабетом (даже в скрытой
форме) за счет процессов спиртового брожения происходит образование этилового
спирта, концентрация которого может достигать весьма значительных величин (до
9%о).
В итоге медицинского освидетельствования врач должен прийти к одному из
выводов: трезв (никаких признаков употребления алкоголя не обнаружено,
патоморфологические явления отсутствуют, поведение освидетельствуемого
правильное, химические пробы на алкоголь отрицательные), легкая степень
алкогольного опьянения, средняя или тяжелая степень алкогольного опьянения.
Для легкой степени (обычно ей соответствует концентрация алкоголя в крови от
0,5 до 1,5%о) характерны чувство эмоционального комфорта (снятие психического
напряжения, улучшение настроения, появление уверенности в себе), снижение
критичности к себе и окружающим, легкость общения с людьми, желание быть в
центре внимания, сочетающиеся с эмоциональной лабильностью, нарушением
координации мелких точных движений, повышенной утомляемостью.
Средняя степень (статистически ей соответствует концентрация алкоголя в
крови 1,5—2,5%о) проявляется значительной эмоциональной неустойчивостью
(благодушное настроение может быстро сменяться обидчивостью, подавленностью
или агрессивностью, возможны импульсивные поступки), потерей связности речи,
нарушением ориентировки в месте, времени и происходящем, двигательной
активностью в сочетании с нарушением координации движений (расстройством
равновесия и походки), вегетососудистыми расстройствами (слюнотечение, рвота,
усиленный диурез).
Для опьянения сильной степени (2,5—3,0%о) характерно состояние
36
оглушенности (ступора), понижение рефлексов и снижение температурной и
болевой чувствительности, замедление пульса и частоты дыхания, возможны
непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Тяжелая алкогольная интоксикация (концентрация алкоголя в крови превышает
3,0%о) представляет, по сути, алкогольную кому с нарушением функции внешнего
дыхания и развитием коллапса.
Алкогольную кому подразделяют на три степени:
- поверхностная с гиперрефлексией: сознание отсутствует, моторная реакция на
вдыхание нашатырного спирта, сухожильные рефлексы повышены, брюшные и
слизистых снижены. Глотательный рефлекс сохранен, симптом Бабинского
положительный, тризм жевательной мускулатуры, дыхание поверхностное,
учащенное, температура тела понижена, артериальное давление повышено.
- поверхностная гипорефлексия: резкое угнетение глоточных, корнеальных,
сухожильных и зрачковых рефлексов (реакция зрачков на свет едва заметна,
медриаз). Дыхание поверхностное, слабое. Артериальное давление снижено.
Непроизвольные акты мочеиспускания и дефекации. Повторные рвоты,
гиперсаливация, бронхорея, бронхолярингоспазм. Возможна аспирация слизи и
рвотных масс.
- глубокая: наблюдается полная арефлексия, мышечная гипотония, недержание
мочи и кала. Дыхание Куссмауля или Чейна-Стокса. Тоны сердца приглушены,
пульс частый, слабый, нитевидный. Глазные яблоки «плавают». Возможен
коллапс.
Оценка степени алкогольного опьянения
Концентрация алкоголя в крови %о
Менее 0,3%о
от 0,3 до 0,5%о
от 0,5 до 1,5%о
от 1,5 до 2,5%о
от 2,5 до 3,0%о
от 3,0 до 5,0%о
от 5,0 до 6,0%о
Степень интоксикации
отсутствие влияния алкоголя
незначительное влияние алкоголя
легкое опьянение
опьянение средней степени
сильное опьянение
тяжелое отравление алкоголем, может
наступить смерть
смертельное отравление
Воспоминания о произошедшем после опьянения легкой и средней степеней
сохраняются практически полностью, сильной — могут быть фрагментарными.
Для развития тяжелой алкогольной интоксикации типична полная потеря памяти
на предшествовавшие ей события.
Давая оценку поведению гражданина, следует иметь в виду, что у лиц,
страдающих психическими заболеваниями, при астенизирующих факторах
(недосыпании, простуде, инфекционных заболеваниях, грубых отклонениях в
режиме питания и т. п.) или усилении токсического действия алкоголя, вызванного
одновременным употреблением спиртных напитков и медикаментозных
препаратов (анальгетиков, снотворных и некоторых других), могут наблюдаться
37
атипичные или осложненные варианты алкогольного опьянения.
При них, как правило, не наблюдается грубого нарушения ориентировки.
Субъективные ощущения и поведенческие реакции человека существенно не
оторваны от реальных событий. Однако вместо алкогольной эйфории возможно
развитие депрессивного состояния с тревогой, психомоторным возбуждением,
суицидальными попытками. События периода опьянения при этом нередко
частично или полностью забываются.
Экспертиза в таких случаях, как и в случаях патологического опьянения —
кратковременного острого психоза, возникающего внезапно после употребления,
как правило, небольшого количества алкоголя, должна проводиться в условиях
судебно-психиатрического отделения психиатрической больницы или психоневрологического диспансера.
У лиц, страдающих хроническим алкоголизмом II—III стадий, нередки случаи
развития алкогольного абстинентного (похмельного) синдрома. Его основными
симптомами являются неукротимое влечение к алкоголю, слабость, разбитость,
головная боль, эмоциональная неустойчивость, тошнота, рвота, запах «перегара»
изо рта, жажда, потеря аппетита. Характерны одутловатость лица, расширение
сосудов склер глаз, повышенное потоотделение, дрожание рук, шаткость походки,
учащенное сердцебиение и повышенное артериальное давление. Возможны
слуховые и зрительные галлюцинации.
От абстинентного синдрома следует отличать остаточные явления алкогольного
опьянения у бытовых пьяниц, при которых обычно наблюдаются лишь слабость,
головная боль, тошнота, расширение сосудов склер и учащенное сердцебиение.
Экспертиза алкогольной интоксикации при исследовании трупа. При
судебно-медицинском исследовании трупа в задачу эксперта входит установление
наличия (отсутствия) имевшей место алкогольной интоксикации (не опьянения!) и
решение вопроса, является ли она причиной смерти человека или моментом, лишь
способствовавшим ее наступлению от иной причины.
В конкретном случае эта задача решается на основании анализа
предварительных сведений об обстоятельствах смерти, данных судебномедицинского исследования трупа и результатов лабораторных методов
исследования.
Морфологические изменения при остром смертельном отравлении алкоголем
неспецифичны. При наружном исследовании трупа обычно отмечают лишь синебагровую окраску трупных пятен, одутловатость и покраснение кожи лица,
отечность век, экзофтальм (выступание глаз из орбит), расширение сосудов склер
глаз.
В связи с этим во всех случаях насильственной смерти и подозрении на нее, а
также ненасильственной смерти при наличии запаха алкоголя из полостей и от
органов трупа обязательному лабораторному исследованию подлежат образцы
крови и мочи для определения наличия и количественного содержания в них
алкоголя. Исключение составляют случаи смерти взрослых лиц, длительно
находившихся в стационаре, и малолетних детей.
Поскольку предшествующее наступлению смерти воздействие на организм
экстремальных факторов может приводить к значительному нарушению
углеводного обмена, целесообразно исследовать образцы крови и мочи на
38
содержание в них также и глюкозы. Уменьшение уровня ее содержания при
двукратном исследовании указывает на протекание процессов спиртового
брожения, ставящих под сомнение достоверность результатов количественного
определения алкоголя в крови и моче.
В последнее время была доказана целесообразность направления на судебнохимическое исследование, кроме крови и мочи, образцов стекловидного тела глаза
и люмбального ликвора (спинномозговой жидкости), так как концентрация
алкоголя в них в посмертном периоде, а также при хранении образцов практически
не изменяется.
В случаях выраженной гнилостной трансформации трупа сориентироваться в
отношении, возможно, имевшей место алкогольной интоксикации позволяет
судебно-химическое исследование скелетной мышцы, почки, содержимого
мочевого пузыря и желудка.
При необходимости установления концентрации алкоголя в крови на момент
причинения потерпевшему конкретного повреждения, помимо жидкой, следует
подвергнуть исследованию также и кровь из образованной в результате травмы
гематомы, например, внутричерепных кровоизлияний или кровоизлияний,
окружающих места переломов костей.
В тех случаях, когда концентрация алкоголя в крови составляет 5%о и более,
вывод об остром отравлении алкоголем как причине смерти делается независимо
от характера выявленных при исследовании трупа болезненных изменений
внутренних органов.
При более низких концентрациях такой вывод может быть сделан лишь с
учетом тщательного анализа имевшихся у умершего заболеваний и их возможного
влияния на наступление смерти.
Так, у лиц с генетически обусловленными атипичными формами ферментов,
расщепляющих алкоголь, смерть от отравления этиловым спиртом может
наступить и при употреблении его в субтоксичных дозах за счет быстрого
окисления в более токсичный ацетальдегид.
Повышенная чувствительность к алкоголю характерна также и для лиц, ранее
перенесших черепно-мозговую травму или страдающих кардиомиопатией
(болезненным
изменением
мышцы
сердца,
вызванным
длительным
злоупотреблением спиртными напитками).
Употребление алкоголя усиливает действие многих веществ по механизму
функциональной кумуляции, ведет к ослаблению контроля над поступками,
способствует
ошибочному
приему
ядовитых
веществ,
препятствует
своевременному обращению пострадавшего за помощью, усугубляет имеющуюся
у него патологию.
Проводя дифференциальную диагностику причины смерти, следует иметь в
виду, что алкоголь нарушает трофику сердечной мышцы, вызывает изменение ее
возбудимости и ослабление сократительной способности. Поэтому при наличии
признаков ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и даже
слабовыраженного общего атеросклероза алкогольная интоксикация становится
фактором, способствующим развитию острой коронарной недостаточности —
наиболее частой причины ненасильственной смерти человека.
Крайне сложным (а подчас и невозможным) при исследовании трупа является
39
установление факта и степени предшествовавшего наступлению смерти
алкогольного опьянения, когда оно не явилось причиной смерти пострадавшего. В
таких случаях, как правило, отсутствуют сведения клинического характера, без
анализа и учета которых решение данного вопроса не представляется возможным.
В связи с этим эксперты ограничиваются в заключении указанием на наличие
(отсутствие) в исследованных объектах алкоголя и его концентрации либо
приводят сведения об обычном соответствии обнаруженной концентрации
этилового спирта в крови трупа той или иной степени алкогольного опьянения у
живых лиц без уточнения применительно к конкретному случаю.
Анализ соотношения содержания алкоголя в крови, моче, люмбальном
ликворе (спинномозговой жидкости) и желудочном содержимом позволяет
установить стадию алкогольной интоксикации и с определенной степенью
вероятности сделать вывод о кратности и времени употребления алкогольных
напитков по отношению к моменту смерти.
Высокая концентрация алкоголя в желудочном содержимом, низкий его уровень
в крови, отсутствие или следовые концентрации в моче и ликворе характерны для
наступления смерти через несколько минут после поступления алкоголя в
организм.
Высокая концентрация алкоголя в желудочном содержимом, более высокий
уровень его содержания в крови по отношению к моче, а в моче — по отношению
к ликвору соответствуют завершению фазы резорбции и свидетельствуют о том,
что от приема спиртных напитков до наступления смерти прошло не более 1,5 ч.
Относительно высокая концентрация алкоголя в желудочном содержимом,
более высокий уровень его содержания в моче по отношению к крови и ликвору,
концентрация алкоголя в которых примерно одинакова, характерны для перехода
от фазы резорбции к фазе элиминации, что означает: от приема спиртных напитков
до наступления смерти прошло от 1,5 до 3 ч.
Если концентрация алкоголя в моче превышает его концентрацию в крови и
ликворе, а уровень содержания алкоголя в ликворе больше, чем в крови (фаза
элиминации), диагностическое значение приобретает отношение концентрации
алкоголя в ликворе к концентрации в крови. Значение этого коэффициента в
пределах 1,20—1,25%о характерно для случаев наступления смерти спустя 3—5 ч.
после приема спиртных напитков, 1,4—1,5%о — спустя 5—7 ч., 2—3 и более %—
для случаев смерти спустя 12—24 ч. после приема спиртных напитков.
Повторный прием спиртных напитков (не более чем за 1,5 ч. до смерти)
характеризуется высокой концентрацией алкоголя в желудочном содержимом и
примерно одинаковым ее значением применительно к крови и ликвору, причем
большим, чем в моче.
Отравления
техническими
жидкостями
(суррогатами
алкоголя).
Технические жидкости - широко используемые на производстве и в быту жидкие
продукты, относящиеся по характеру воздействия на человека к разным
токсикологическим группам. Их попадание в организм приводит к развитию
тяжелых, подчас смертельных отравлений.
Отравления техническими жидкостями носят, как правило, случайный характер
и возникают в основном вследствие приема их внутрь с целью опьянения (в связи с
этим их стали называть также суррогатами алкоголя) или нарушения правил
40
техники безопасности, производственной санитарии и гигиены труда, ошибочного
использования не по назначению в быту.
Технические жидкости подразделяют на содержащие и не содержащие
алкоголь. К техническим жидкостям, содержащим алкоголь, относят спирт-сырец,
гидролизный и сульфитный спирты, денатурат, некоторые косметические средства
и изделия лакокрасочной промышленности. Вызываемые ими отравления
напоминают отравление алкоголем, однако утяжеляет данное состояние наличие
соответствующих примесей.
Спирт-сырец содержит сивушные масла (смесь изоамилового, бутилового,
изобутилового, изопропидового и некоторых других спиртов). Гидролизный и
сульфитный спирты — метанол, денатурат — метанол, сивушные масла и
альдегиды (при вскрытии трупов лиц, умерших от отравления денатуратом, из
полостей и от органов трупа ощущается резкий неприятный запах пиридина,
специально добавляемого в денатурат с целью предотвращения его случайного
употребления внутрь).
Токсическое действие парфюмерных изделий (лосьонов, одеколонов, духов и т.
п.) определяется, в том числе, наличием в них пропиловых спиртов и
дезинфицирующих средств; клеев группы «БФ» — фенолформальдегидной смолы
и поливинил-ацеталя (поливинилбутираля); спиртовых лаков — природных
(шеллак) или синтетических (бакелит) смол, бутилового спирта, толуола и ксилола.
В состав политуры, помимо алкоголя, входят ацетон, бутиловый и амиловые
спирты; нигрозин (морилка для дерева) — красящие вещества.
Группа технических жидкостей, не содержащих алкоголь, более многочисленна
и разнообразна по токсикологическому воздействию. Наибольшее практическое
значение имеют отравления метиловым и высшими спиртами, этиленгликолем,
тетраэтилсвинцом, дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом и ацетоном.
Метиловый спирт (метанол, древесный спирт) по вкусу, цвету и запаху
напоминает алкоголь. Наиболее частой причиной отравления является его
употребление внутрь, однако он может проникать в организм и через
неповрежденный кожный покров или ингаляционным путем. Смертельная доза
при приеме внутрь составляет 30—100 мл. Метиловый спирт быстро всасывается в
кровь, где (как и во внутренних органах) может обнаруживаться в течение 3-4 сут.
Опьянение выражено слабо или вовсе отсутствует. Возможно развитие
состояния, напоминающего похмелье, сменяющегося тяжелым сном. Вслед за
скрытым периодом, продолжающимся от нескольких часов до нескольких
(чаще 1-2) суток, внезапно наступает ухудшение общего состояния, появляются
сильная головная боль, психомоторное возбуждение, тошнота, рвота, резкие боли в
животе. Развиваются потеря сознания, расстройство дыхания и сердечной
деятельности, появляются цианоз кожного покрова, судороги.
Наиболее характерными признаками отравления являются расширение зрачков,
ослабление или отсутствие их реакции на свет, прогрессирующее понижение
остроты зрения до полной слепоты.
Смерть пострадавшего наступает в течение двух суток от момента появления
первых симптомов отравления. Для несмертельных отравлений типичны стойкое
расстройство зрения и функциональная неполноценность печени.
Высшие спирты (пропиловые, бутиловые и амиловые) относят к группе
41
наркотических ядов с деструктивными свойствами и раздражающим местным
действием.
Пропиловые спирты используют в качестве растворителей синтетических смол
и некоторых других веществ, бутиловые - применяют в парфюмерии,
фармацевтической промышленности и ряде других производств, а также для
изготовления тормозной жидкости. Смертельная доза при поступлении их внутрь
составляет 200-300 мл.
Отравления амиловыми спиртами (желтоватые жидкости с характерным
сивушным запахом) возникают при употреблении внутрь спирта-сырца или
содержащих амиловые спирты тормозных жидкостей. Амиловые спирты крайне
ядовиты, их смертельная доза составляет 20-30 мл.
Отличительными особенностями высших спиртов являются медленное
всасывание, длительное нахождение в желудочно-кишечном тракте, низкая
смертельная концентрация в крови.
Вначале отравление напоминает алкогольное опьянение. Через несколько часов
оно сменяется апатией и адинамией, переходящими в кому. При отравлении
амиловыми спиртами характерны также тошнота, рвота, чувство жжения по ходу
пищевода и боль в животе. При приеме больших доз смерть наступает уже в
первые часы отравления; меньших или их комбинировании с алкоголем продолжительность интоксикации увеличивается до суток и более.
Определяющее значение в диагностике отравления играет обнаружение в трупе
при судебно-химическом исследовании высших спиртов или их метаболитов.
Этиленгликоль - сиропообразная бесцветная или желтоватая опалесцирующая
жидкость со сладковатым привкусом. Входит в состав антифризов и
гидротормозных жидкостей. Отравления развиваются в случаях использования
содержащих этиленгликоль жидкостей с целью опьянения. Смертельная доза при
этом составляет 100—200 мл, возможно отравление и 25-30 мл.
Сразу после поступления этиленгликоля в организм возможно развитие легкого
опьянения, после которого наступает скрытый период продолжительностью до
нескольких часов, в течение которого пострадавший считает себя здоровым. Затем
появляются общая слабость, озноб, тошнота, рвота, боль в подложечной области и
пояснице, головная боль, головокружение. Позднее к ним присоединяются
учащенное сердцебиение, одышка, судороги, помрачение и потеря сознания.
Однако возможно и внезапное, без предшествующих симптомов, наступление
потери сознания. В ряде случаев оно может восстановиться, и состояние
пострадавшего даже улучшится, но независимо от этого вскоре развивается острая
печеночно-почечная недостаточность, которая наряду с мозговой комой обычно и
приводит к наступлению смерти.
При судебно-химическом исследовании этиленгликоль может обнаруживаться в
течение 4–6 сут. с момента его попадания в организм. В случае развития
печеночно-почечной недостаточности наряду с результатами судебно-химического
исследования существенное значение в диагностике отравления имеет также
проведение судебно-гистологического исследования.
Тетраэтилсвинец (ТЭС) - органическое соединение свинца, представляющее
собой маслянистую жидкость, легко испаряющуюся при температурах даже ниже
0С. Смертельная доза тетраэтилсвинца – 10 –15мл. Отравления ТЭС встречаются
42
в основном при случайном попадании внутрь этилированного бензина.
Смертельная доза его составляет 50 – 100 мл.
Смертельная доза для детей 10–15мл, при вдыхании его паров с
использованием в качестве растворителя красок, для мытья рук или чистки
одежды.
ТЭС быстро поступает в кровь, где может циркулировать до 72 ч. Отравление
начинается с появления головной боли и рвоты, подергивания и дрожания мышц.
В дальнейшем развиваются судороги, зрительные и слуховые галлюцинации,
кошмарные сновидения, появляются бред и спутанность сознания. Характерны
повышенное потоотделение и слюнотечение, снижение температуры тела и
артериального давления, ощущение постороннего тела во рту (волоса, нити).
Решающее значение в диагностике отравления принадлежит судебнохимическому исследованию, тем более что ТЭС и продукты его метаболизма
могут находиться в организме в течение 3 мес.
Дихлорэтан — прозрачная, бесцветная жидкость, не смешивающаяся с водой, с
запахом, напоминающим хлороформ. Применяется в качестве растворителя и
экстрагента, ядохимиката, в быту — для чистки одежды. Смертельная доза
составляет 25—50 мл, как при поступлении дихлорэтана внутрь, так и вдыхании
его паров.
После непродолжительного скрытого периода отравление проявляется
появлением слабости, головной боли, головокружения, нарушением походки,
психомоторным возбуждением, судорогами, угнетением психики, вплоть до
развития комы, в сочетании с проявлениями острого гастроэнтерита (рвота
желчью, жидкий хлопьевидный стул). В последующем развиваются сердечнососудистая недостаточность и токсический гепатит, приводящий к печеночнопочечной недостаточности.
При вдыхании паров дихлорэтана к этим проявлениям присоединяются
трахеобронхит и бронхопневмония.
Смерть пострадавшего обычно наступает от мозговой комы или острой
печеночно-почечной недостаточности. Характерным при исследовании трупа
является желтушность кожного покрова и склер, запах сушеных грибов из
полостей и от органов трупа.
Четыреххлористый углерод — бесцветная жидкость, сходная по запаху с
хлороформом, применяется в качестве органического растворителя и
обезжиривателя.
Смертельная доза при приеме внутрь составляет около 30 мл, а также при
вдыхании паров и воздействии на неповрежденные кожу и слизистые оболочки.
Независимо от пути поступления в организм отравление четыреххлористым
углеродом проявляется развитием острой печеночно-почечной недостаточности,
повышением кровяного давления и геморрагическим синдромом.
Решающее значение в диагностике отравления принадлежит судебнохимическому и судебно-гистологическому исследованию.
Ацетон — бесцветная жидкость со специфичным запахом, хороший
растворитель многих веществ. Смертельная доза при попадании его внутрь
составляет 60— 75 мл, также при вдыхании паров высокой концентрации.
Отравление проявляется общим недомоганием, тошнотой, рвотой, болями в
43
животе, цианозом кожи и слизистых оболочек. Характерны расширение зрачков,
отсутствие их реакции на свет, сердцебиение, одышка, запах ацетона изо рта. В
тяжелых случаях уже через несколько минут наступают потеря сознания и
остановка дыхания, которая при выведении больного из этого состояния может
неоднократно повторяться.
Ингаляционное отравление характеризуется потерей сознания, судорогами,
поражением почек, расстройствами зрения, резким повышением сахара в крови.
Решающее значение в диагностике отравления принадлежит судебнохимическому исследованию. За счет способности к кумуляции ацетон может
обнаруживаться в организме, в том числе и после проведения
дезинтоксикационных мероприятий и даже промывания желудка. Определенное
диагностическое значение имеет запах ацетона от содержимого желудка, других
органов и из полостей трупа.
Пищевые отравления
Пищевые отравления — собирательное понятие, принятое для обозначения
острых (реже хронических) незаразных заболеваний человека, вызываемых
употреблением в пищу продуктов, как токсичных по своей природе (например,
несъедобных грибов или растений), так и ставших токсичными вследствие
попадания в них вредных растительных или техногенных примесей либо
обсеменения определенного вида микроорганизмами в процессе приготовления и
хранения. Не относят к пищевым отравления умышленно внесенным в пищу ядом,
алкогольную интоксикацию, гипервитаминозы и пищевые аллергии.
Для пищевых отравлений типичны сравнительно короткий инкубационный
период, одновременное поражение лиц, употреблявших одни и те же пищевые
продукты, достаточно быстрое прекращение вспышки заболевания.
При подозрении на пищевое отравление со смертельным исходом с места
происшествия необходимо изъять и направить для последующего лабораторного
исследования остатки пищи, которую употреблял пострадавший, посуду, в которой
она находилась, рвотные массы и другие выделения. Лабораторному исследованию
должны быть подвергнуты также смывы с инвентаря и оборудования, на котором
обрабатывали продукты, полуфабрикаты, исходное сырье и тара, в которой их
хранили.
Судебно-медицинское исследование трупов лиц, умерших предположительно от
пищевого отравления, предполагает в обязательном порядке использование
комплекса лабораторных исследований: судебно-химического, гистологического,
бактериологического, биологического, ботанического и др.
Лица, имевшие непосредственное отношение к приготовлению и раздаче пищи,
должны быть подвергнуты тщательному медицинскому обследованию.
Выделяют пищевые отравления микробного (токсикоинфекции и пищевые
интоксикации, или токсикозы), немикробного (отравления ядовитыми растениями
и тканями животных, отравления продуктами растительного или животного
происхождения, ядовитыми при определенных условиях; отравления примесями
химических веществ) и неустановленного происхождения.
44
Пищевые отравления микробного происхождения
Пищевые токсикоинфекции развиваются при употреблении в пищу
инфицированных мясных (особенно изготовленных из мяса животных
вынужденного убоя), рыбных и молочных продуктов, реже — овощей и фруктов.
Отравление характеризуется внезапным началом и бурным развитием
гастроэнтероколита в сочетании с общей интоксикацией организма. Тем не менее,
смертельные исходы пищевых токсикоинфекций встречаются довольно редко.
Пищевые интоксикации (пищевые токсикозы) возникают при употреблении
пищи, содержащей токсины, накопившиеся в ней в результате жизнедеятельности
некоторых видов бактерий или грибков.
Так, ботулизм развивается при употреблении продуктов (чаще всего грибов
домашнего приготовления, рыбы холодного копчения, консервов растительных
продуктов, реже – мяса, колбас), произведенных с нарушением правил их
изготовления и хранения и содержащих, поэтому ботулинический токсин.
Ботулизм проявляется через 12-24 ч. (реже – позже) после употребления в пищу
недоброкачественных продуктов. Для него характерны тошнота, рвота, сухость во
рту, сильная жажда в сочетании с запором и вздутием живота, расстройства
глотания и практически полная потеря голоса из-за паралича мягкого нёба, языка,
глотки и гортани. В тяжелых случаях - невозможность сфокусировать взгляд,
двоение в глазах, расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет,
расстройство дыхания, приводящее к смерти пострадавшего.
Ценным диагностическим признаком является сочетание учащения
сердцебиения с нормальной либо незначительно повышенной температурой тела и
обнаружение ботулотоксина в остатках пищи при их биологическом исследовании.
Пищевые интоксикации, вызываемые стафилококками, обычно бывают связаны
с употреблением молочных продуктов или изделий, в которые они входят
(мороженое, кремы и др.), реже - мясных и овощных блюд либо консервов.
Инфицирование пищи при этом происходит чаще всего вследствие контакта с ней
лиц, страдающих гнойничковыми заболеваниями либо больных ангиной. Частой
причиной инфицирования молока служит заболевание вымени (мастит) у коров.
Следует помнить, что токсин стафилококков выдерживает длительное кипячение и
автоклавирование продуктов и не разрушается при их замораживании.
Стафилококковая интоксикация проявляется головной болью, диареей.
Возможно развитие судорог и сердечно-сосудистых нарушений. Выздоровление
обычно наступает в течение 1-2 дней.
Интоксикации, вызываемые употреблением в пищу продуктов (крупы, муки),
содержащих алкалоиды спорыньи или токсины, вырабатываемые некоторыми
видами грибков, в настоящее время практически не встречаются.
Пищевые отравления немикробного происхождения. Среди пищевых
отравлений этой группы наибольшее практическое значение имеют отравления
грибами, чаще всего связанные с употреблением в пищу несъедобных или условно
съедобных грибов, требующих специальной обработки. В период жаркой,
засушливой погоды отравления могут вызывать и съедобные грибы,
приобретающие в этом случае свойства ядовитых.
Наибольшую опасность представляют бледная поганка и ее разновидности
45
(зеленая, желтая и белая), вонючий и белый мухоморы. Содержащиеся в них
токсины (часть из них не разрушается при кулинарной обработке пищи и
кислотной средой желудочного сока) вызывают дистрофические изменения в
клетках внутренних органов (прежде всего печени и почек), гемолиз эритроцитов.
Для отравления этими грибами характерен относительно длительный (в среднем
10-12 ч.) бессимптомный период. Потом внезапно возникают резкие боли в
животе, появляются тошнота, неукротимая рвота, понос с примесью крови,
судороги в икроножных мышцах, задержка мочи, развивается желтуха. Через 2-3
дня отравление, как правило, заканчивается смертью пострадавшего.
Нередки случаи отравления строчками, обусловленные их внешним сходством
со сморчками и одновременным с ними появлением (апрель-май). Содержащаяся в
плодовом теле строчков смесь органических кислот, ранее называвшаяся
гельвеловой кислотой, приводит к тотальному разрушению эритроцитов и
дистрофии клеток внутренних органов.
Отравление развивается через 6-10 ч. после употребления строчков в пищу. При
тяжелом течении смерть обычно наступает через 3-4 дня от острой почечной или
сердечно-сосудистой недостаточности.
Реже встречаются отравления красным, пантерным и порфировым мухомором.
Инкубационный период для них составляет от получаса до 6 ч.
В зависимости от преобладания в плодовом теле гриба того или иного токсина
отравление проявляется слюно - и слезотечением, тошнотой, рвотой, болями в
животе, обильным водянистым стулом, нарушением зрения, вызванным сужением
зрачков и урежением пульса, либо сухостью слизистых оболочек, повышением
температуры тела, учащением сердцебиения, расширением зрачков, светобоязнью.
В отдельных случаях возможно появление спутанного сознания, развитие острого
психоза с галлюцинациями и бредом, судорог. Несмотря на это, исход отравления
чаще всего благоприятный.
При отравлениях ложными опятами, чертовым, желчным грибами, а также
неправильно заготовленными грибами-млечниками (свинушки, некоторые виды
сыроежек и др.) клиническая картина не имеет специфических особенностей,
присущих отравлениям определенного вида грибов. Симптомы отравления
появляются обычно через 0,5-2 ч. после употребления в пищу этих грибов и носят
в основном характер диспептических явлений. В тяжелых случаях обезвоживание
организма может привести к появлению судорог и развитию сердечно-сосудистых
расстройств, однако смертельные случаи крайне редки.
При вскрытии трупов лиц, умерших от отравления грибами, характерны слабая
выраженность, а порой даже и полное отсутствие мышечного окоченения,
признаки обезвоживания организма (сухость и вялость кожи, западение глазных
яблок), желтушность кожного покрова и склер, увеличение печени и селезенки,
лаковый вид крови за счет гемолиза эритроцитов.
Установить отравление грибами помогают анализ обстоятельств происшествия,
обнаружение в остатках пищи, рвотных массах, содержимом желудка и кишечника
пострадавшего структурных элементов гриба. Конкретизировать видовую
принадлежность гриба позволяют химико-токсикологическое исследование и
эмиссионная спектрография.
46
Отравления ядовитыми растениями встречаются обычно в теплое время года
среди детей или туристов, употребляющих в пищу плоды, семена, стебли и
корневища неизвестных им растений.
Наибольшую опасность представляют аконит (борец синий), болиголов
пятнистый и цикута (болиголов водяной, вех ядовитый).
Смертельная доза отравления аконитом составляет 3-6 мг. Отравления
возникают, как правило, в связи с применением его в виде отваров, настоев и
настоек при самолечении; болиголовом пятнистым (встречается в основном в
северных районах страны по берегам водоемов) — в результате употребления по
ошибке в пищу его корня вместо хрена или листьев вместо петрушки. Отравления
цикутой (многолетнее растение, имеющее толстое мясистое корневище, похожее
на корень сельдерея) встречаются в основном у детей.
Проявления отравления этими растениями в целом весьма сходны: головная
боль, головокружение, одышка, слюнотечение, тошнота, рвота, жжение во рту,
боль в желудке, понос, судороги. Для отравления аконитом, кроме того,
характерны кожный зуд, сменяющийся чувством онемения, и сужение зрачков;
болиголовом пятнистым — нарушение зрения, понижение температуры тела, а
также развитие восходящих параличей мышц нижних конечностей, переходящих
на туловище.
Смерть пострадавшего при отравлении ядовитыми растениями наступает, как
правило, при сохраненном сознании от остановки сердца или паралича
дыхательной мускулатуры.
В садах, парках и лесополосах южных районов страны растут ракитник, дрок и
пузырник — кустарники, употребление соцветий и семян которых может вызвать
отравление. Помимо общих проявлений, характерных для отравления ядовитыми
растениями, в тяжелых случаях возможны помрачение сознания, появление бреда,
галлюцинаций, развитие коматозного состояния и наступление смерти
пострадавшего от остановки дыхания.
Среди детей дошкольного и младшего школьного возраста встречаются
отравления беленой черной, красавкой (смертельная доза при употреблении в
пищу ягод для детей - 10 ягод, для взрослых - 40-50 ягод) и дурманом,
содержащими атропин, скополамин, гиосциамин и некоторые другие алкалоиды,
обладающие нейротропным действием.
Диагностика отравлений ядовитыми растениями основывается, прежде всего, на
анализе и оценке обстоятельств происшествия, клинических проявлений
отравления, результатов судебно-химического и ботанического (при обнаружении
в желудке остатков растения) исследований.
Отравления
ядовитыми
продуктами
животного
происхождения
встречаются в основном в результате употребления по ошибке в пищу ядовитых
икры и молок маринки, севанской хромули, усача и иглобрюха, реже - съедобных
рыб, становящихся ядовитыми при определенных условиях, например, печени
налима и щуки в период их нереста; скумбрии, ставриды, макрели или тунца - в
случае их неправильного хранения.
Наиболее опасно употребление в пищу ряда рыб, обитающих в южных морях
(особенно рыб-собак), в печени, икре, молоках, кишечнике и коже которых
содержится один из наиболее ядовитых животных нейротоксинов. Вероятность
47
смерти в случае отравления (к счастью, они довольно редки) достигает 60%.
Весьма ядовиты, кроме того, кровь морских угрей и мурен, печень акул и
морских черепах. Ядовиты в период цветения воды также устрицы и мидии за счет
накопления в них токсичных веществ.
В большинстве случаев отравления ядовитыми продуктами животного
происхождения проявляются тошнотой, рвотой и поносом в сочетании с общей
слабостью, головной болью и болями в мышцах, кожными высыпаниями. В
тяжелых случаях возможны судороги, онемение губ, языка, лица и шеи, слюнотечение, потеря голоса и нарушение глотания за счет паралича мышц гортани.
Сознание при этом, как правило, сохранено. Смерть наступает обычно от паралича
дыхательного центра.
Пищевые отравления неустановленного происхождения. В этой группе
практическое значение имеют эпизодически наблюдаемые отравления, связанные с
употреблением в пищу мелкой озерной рыбы - окуня, ерша, ряпушки, а также
щуки, судака и налима из бассейна Балтийского побережья и Западной Сибири.
Отравления проявляются внезапно в виде приступов острых мышечных болей,
обездвиживающих человека, в сочетании с приобретением мочой бурой окраски.
Приступы продолжаются 2-4 дня и повторяются 3-7 раз через неопределенные
сроки. Смертельные случаи крайне редки, наступают от асфиксии в результате
паралича межреберных мышц и мышц диафрагмы.
Особенности осмотра места происшествия и исследования трупа
при подозрении на отравление
При осмотре места происшествия (обнаружения трупа) на отравление как на
возможную причину смерти могут указывать химические и медицинские
справочники, произведения художественной литературы с описанием отравлений,
предсмертные записки, заявления свидетелей о высказывании покойным
суицидальных намерений, обнаружение остатков яда или сильнодействующих
лекарственных средств, их упаковок либо средств введения, характер
обстоятельств и обстановка самого места происшествия.
Ценную информацию дает осмотр трупа, к производству которого в этом случае
целесообразно привлечь в качестве специалиста судебно-медицинского эксперта, а
при его отсутствии - иного врача.
При осмотре можно обнаружить загрязнение одежды рвотными массами и
калом (характерно для многих отравлений), остатки яда и упаковки от него,
рецепты на получение сильнодействующих лекарственных средств, а также
инструкции, описания применения и действия ядовитых и высокотоксичных
веществ и лекарственных средств, предсмертные записки.
При отравлении едкими ядами нередко обнаруживают характерные
повреждения в виде дефектов, пятен или участков обесцвечивания ткани на
передней поверхности одежды и в области рукавов.
Наиболее часто встречающимися при осмотре трупа внешними признаками,
ориентирующими на возможное отравление, могут быть:
48
 желтушность кожного покрова и слизистых оболочек;
 загрязнение лица, шеи и верхних конечностей рвотными массами, области
промежности - калом;
 резковыраженное и быстро развившееся мышечное окоченение либо,
наоборот, его отсутствие, или слабая выраженность в сочетании с
замедленным развитием;
 красный или серо-коричневый цвет трупных пятен;
 резкое сужение или расширение зрачков;
 химический ожог (некроз тканей) области носа, рта, подбородка, передней
поверхности шеи, верхних конечностей, промежности;
 наличие таблеток, порошкообразных и кристаллических веществ, частиц
растительного происхождения в ротовой полости;
 ощущаемый при надавливании на грудную клетку запах изо рта:
специфический (при отравлении уксусной кислотой, формалином,
нашатырным спиртом, фенолом и его производными и др.) или
характерный (чесноком — при отравлении соединениями мышьяка;
горьким миндалем — цианидами, нитробензолом; прелыми яблоками —
тетраэтилсвинцом; сушеными грибами — дихлорэтаном и т. д.);
 следы инъекций на передней поверхности живота, бедер, в области
межпальцевых промежутков кистей и стоп, наличие в этих участках тела
множественных мелких рубцов и гнойничков.
При подозрении на отравление целесообразно выяснить возможность контакта
потерпевшего и лиц ближайшего его окружения с токсичными веществами,
наличие у него дома или на работе конфликтных ситуаций, употребление
потерпевшим незадолго до смерти лекарственных средств, клинические
проявления «заболевания», приведшего к смерти, методы и средства оказания
медицинской помощи.
Участвующий в осмотре места происшествия врач-специалист должен оказать
содействие в отыскании и изъятии подозрительных на яд веществ и могущих
вызвать отравление лекарственных препаратов, упаковок из-под них, шприцев и
иных средств введения их в организм, а также рвотных масс и других выделений, в
которых могут сохраняться ядовитые вещества.
Остатки подозрительных веществ и выделений следует по отдельности
поместить в плотно закрывающуюся химически чистую стеклянную посуду, а
упаковки и средства введения подозрительных на яд веществ - в контейнеры
(упаковку), исключающие утрату содержащихся в них веществ, равно как и
привнесение каких-либо веществ извне. С учетом консультации врача-специалиста
изъятые объекты должны быть направлены в соответствующую судебномедицинскую лабораторию для дальнейшего лабораторного исследования.
При эксгумации трупа на лабораторное исследование необходимо направить
также элементы гроба, пробы окружающей его земли и находящихся в нем
украшений, части одежды, из которых при определенных условиях ядовитые
вещества могут попасть в труп.
В случае подозрения на смерть от отравления судебно-медицинской
экспертизой могут решаться следующие вопросы.
Обнаружены ли в трупе вещества, способные вызвать отравление, какие именно
49
и в каком количестве?
Каким путем поступили эти вещества в организм, не могли ли они попасть в
тело уже посмертно?
От чего наступила смерть: от отравления или иной (в этом случае какой)
причины?
Имелись ли у пострадавшего какие-либо заболевания или состояния,
способствовавшие наступлению смерти от отравления или могущие повлиять на
его течение?
Имеется ли прямая причинно-следственная связь между обнаруженными при
исследовании трупа токсичными веществами и смертью пострадавшего?
Мог ли пострадавший после поступления яда в организм совершать какие-либо
активные целенаправленные действия и если да, то в течение какого срока?
Через какое время после поступления яда в организм наступила смерть
пострадавшего?
При проведении судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа
должны быть обеспечены меры предосторожности против случайного попадания
ядовитых и сильнодействующих веществ в труп извне или удаления их из него. С
этой целью секционный стол и инструментарий, перчатки, лабораторная посуда
должны быть химически чистыми, а в процессе вскрытия запрещается
пользоваться водой и дезинфицирующими средствами.
Обязательным является применение лабораторных исследований, выбор
рационального комплекса которых, а также направляемых на них объектов
определяется проводящим исследование экспертом сообразно характеру,
свойствам и путям введения и выведения яда из организма.
Важное место в диагностике отравлений занимает судебно-химическое
исследование. В зависимости от конкретного случая этому виду исследования
могут подвергаться кровь, внутренние органы и их содержимое, кусочки тканей
трупа (кожа с подкожной клетчаткой), промывные воды, выделения организма, а
также остатки различных веществ, обнаруженных
и изъятых на месте
происшествия.
Особенности взятия объектов для производства судебно-химической
экспертизы:
с целью обнаружения и количественного определения ядовитых веществ для
судебно-химической экспертизы изымают и направляют в соответствующее
подразделение ГСЭУ различные внутренние органы, кровь и мочу с учетом
природы предполагаемого яда и путей введения его в организм распределения,
путей и скорости выведения, длительности течения интоксикации и лечебных
мероприятий. Направляют также рвотные массы, первые порции промывных вод,
остатки лекарственных и химических веществ, пищи, напитков и другие объекты.
Внутренние органы и биологические жидкости направляют в количествах,
достаточных для проведения судебно-химического исследования, с учетом того,
что одна треть материала должна остаться в архиве для проведения повторных
анализов;
при подозрении на отравление ядовитым веществом направляют комплекс
внутренних органов: содержимое желудка, одну треть печени, желчь, одну почку,
а также всю мочу (не более 200,0 мл) и 200,0 мл крови.
50
Каждый орган, кровь, мочу помещают в отдельные чистые и сухие
стеклянные банки.
При подозрении:
на введение яда через влагалище или матку - необходимо дополнительно
взять в отдельные банки матку и влагалище;
на подкожное или внутримышечное введение - берут участок кожи и
мышцы из зоны предполагаемого места введения вещества;
на ингаляционное отравление - легкое из наиболее полнокровных участков
и головной мозг - по 300,0 г.
При обнаружении в содержимом желудка крупинок, кристаллов, таблеток
какого-либо вещества они также должны быть направлены на судебно химическую экспертизу.
При подозрении на отравление:
этанолом - берут следующие объекты - кровь, мочу в количестве по 10,0-20,0 мл
(в посуде, заполненной под пробку); кровь берут пипеткой или шприцем из крупных
вен конечностей или синусов твердой мозговой оболочки (при невозможности
направить кровь, мочу берут мышечную ткань около 100,0 г);
наркотическими средствами и психотропными веществами - в обязательном
порядке кровь, мочу, желчь;
кислотами и едкими щелочами - глотку, трахею и пищевод, стенки желудка с
содержимым и участки кожи со следами действия яда;
летучими хлорорганическими веществами (хлороформ, хлоралгидрат,
четыреххлористый углерод, дихлорэтан, хлорорганические пестициды и другие
галогенопроизводные) - часть сальника, 200,0 г головного мозга, кровь, мочу,
печень, почку;
метиловым спиртом - головной мозг, печень, почку - по 100,0 г, кровь, мочу по 10,0-20,0 мл;
гликозидами - одну треть печени с невскрытым желчным пузырем, ткани из места
инъекции, законсервированные этанолом из-за быстрого разложения гликозидов;
фосфорорганическими соединениями - обязательно кровь для определения
активности холинэстеразы;
солями ртути - волосы, ногти, печень, почку;
при подозрении на хроническое отравление соединениями свинца, таллия,
мышьяка - волосы, ногти, плоские кости, печень, почку;
окисью углерода кровь (10,0-20,0 мл);
метгемоглобинобразующими ядами (ферроцианиды, анилин, нитробензол,
перманганат калия, формальдегид, хроматы, метиленовый синий, ацетальдегид) кровь на метгемоглобин;
грибами и ядовитыми растениями - непереваренные кусочки грибов и
растений из содержимого желудка и кишечника, рвотные массы и промывные воды.
Внутренние органы извлекают после наложения двойных лигатур на
пищевод, желудок, кишечник в целях предотвращения механического
перемещения их содержимого:
органы нельзя обмывать водой и загрязнять химическими веществами или
механическими примесями;
51
органы помещают в стеклянную посуду (сухие широкогорлые банки).
Использование металлической или керамической посуды запрещается.
Эксперт должен следить за тем, чтобы яд не был удален из трупа и не попал
извне, в связи с чем до вскрытия необходимо тщательно вымыть секционный стол,
инструменты, перчатки, а во время вскрытия не пользоваться золой и другими
жидкостями.
Банки следует мыть раствором соды или горчицы, тщательно ополаскивать
чистой водой, а затем дистиллированной водой и высушивать в сушильном
шкафу. Объекты исследования консервируют только при подозрении на
отравление сердечными гликозидами. Для фиксации используют спиртректификат, уровень которого над внутренними органами в банках должен быть
не менее 1,0 см. Одновременно для проведения судебно-химической экспертизы
направляют контрольную пробу спирта в количестве 300,0 мл, взятую из той же
тары, что и для консервирования. Банки герметически закрывают, на каждую
наклеивают этикетку с необходимыми записями и помещают в опечатанный
полиэтиленовый пакет или контейнер, который немедленно пересылают для
исследования.
При подозрении на отравление этанолом задержка с транспортировкой
материала может послужить причиной недостоверных результатов его
количественного определения. При исследовании эксгумированного трупа на
судебно-химическую экспертизу направляют землю, взятую по 500,0 г из шести
мест (над и под гробом, возле боковых его поверхностей, в головном и ножном
концах), а также кусочки одежды, обивки, подстилки, нижней доски гроба (около
500,0 куб. см), различные украшения и предметы, найденные возле трупа.
При подозрении на отравление неизвестным ядом, а также при
комбинированных отравлениях необходимо изымать:
в банку № 1-желудок с содержимым;
в банку № 2-по одному метру тонкой и толстой кишок с содержимым из
наиболее измененных отделов;
в банку № 3-не менее 1/3 наиболее полнокровных участков печени, желчный
пузырь и его содержимое;
в банку № 4-одну почку и всю мочу;
в банку № 5-1/3 головного мозга;
в банку № 6-не менее 200 мл крови;
в банку № 7-селезенку и не менее ¼ наиболее полнокровных участков легкого.
Если подозревается введение яда через влагалище или матку, следует
дополнительно взять эти органы в отдельную банку; при подозрении на подкожное
или внутримышечное введение яда – участки кожи, подкожной клетчатки и
прилежащих мышц из области предполагаемого введения. В принципе
целесообразно направлять на исследование органы и ткани, через которые яд
поступил в организм; органы, в которых яд обычно депонируется, и те органы,
через которые ядовитое вещество выводится из организма.
Положительные или отрицательные результаты судебно-химического
исследования сами по себе еще не являются во всех случаях доказательством
наличия или отсутствия отравления. Обнаружение яда во внутренних органах и
тканях трупа может быть связано не только с отравлением, но и введением с
52
лечебной целью лекарственных препаратов, а также посмертно, при попадании в
труп различных ядовитых веществ до, во время и после вскрытия.
Отрицательный результат судебно-химического исследования не исключает
возможности наступления смерти от отравления. Это может быть обусловлено
рядом причин. В затянувшихся случаях отравлений ядовитое вещество до
наступления смерти может быть полностью выведено из организма, некоторые яды
за это время подвергаются различным превращениям. Поэтому они вовсе не
обнаруживаются или определяются в виде продуктов распада. Некоторые яды
могут разрушаться посмертно в результате процессов гниения.
Сильнодействующие яды, вызывающие смертельные отравления в очень
небольших дозах, могут не открываться существующими методами химического
анализа из-за незначительного содержания их в присланных для исследования
биологических объектах.
Отрицательные результаты иногда могут быть связаны также с допущенными
нарушениями правил забора, хранения и выбора объекта для судебно-химического
анализа.
Гистологическое исследование внутренних органов и тканей при отравлениях
следует считать обязательным. В одних случаях оно позволяет уточнить характер
патологических процессов, вызванных действием яда в месте его приложения
(кислоты, щелочи), в других - выявить характерные, иногда специфические
изменения для конкретного яда или группы ядов (деструктивные яды,
этиленгликоль). Кроме того, могут быть обнаружены морфологические признаки
заболевания, явившегося причиной скоропостижной смерти. Микроскопическому
исследованию обычно подвергаются рвотные массы, содержимое желудка и
кишок, остатки пищи, изъятые с места происшествия с целью обнаружения в них
частиц нерастворившихся ядов, мелких частей ядовитых растений.
Ботаническое исследование обнаруженных растительных остатков дает
возможность определить их происхождение. Эти остатки могут служить
единственным доказательством отравления, так как подобные отравления, как
правило, не сопровождаются заметными изменениями во внутренних органах.
Бактериологическое исследование объектов, взятых при исследовании трупа,
производится при подозрении на пищевое отравление.
Фармакологическое (биологическое) исследование дополняет судебнохимическое в тех случаях, когда химические реакции оказываются недостаточно
чувствительными, чтобы выявить минимальное количество яда. С этой целью
вытяжки внутренних органов вводят животным, реагирующим на незначительное
содержание предполагаемого яда.
При трактовке результатов лабораторных исследований следует всегда помнить,
что они позволяют установить лишь наличие или отсутствие в присланном
материале того или иного токсичного вещества, тех или иных морфологических
изменений, сами по себе в отдельности еще не доказывая и не отрицая имевшего
место отравления.
Таким образом, вывод (заключение) об отравлении как причине смерти может
быть сделан лишь на основании совокупной оценки всех имеющихся в
распоряжении эксперта данных, включая содержащиеся в следственных
материалах и медицинских документах результаты вскрытия трупа и
53
лабораторных исследований.
Наибольшие сложности в связи с изложенным выше представляет судебномедицинская экспертиза смертельных отравлений в случаях оказания
потерпевшему медицинской помощи с использованием антидотов, заместительной
гемотерапии, гемо- и перитонеального диализа, гемо- и плазмосорбции и т. п.,
оказывающих существенное влияние как на клиническую картину отравления и
вызываемые им морфологические изменения, так и результаты лабораторных
исследований.
Правильная постановка диагноза в этих случаях во многом зависит от
своевременности проведения лабораторных исследований, направленных на
обнаружение и идентификацию ядовитого вещества.
В связи с этим сразу после поступления пострадавшего в лечебное учреждение
должен быть осуществлен токсикологический анализ промывных вод, крови и
мочи. При отсутствии такой возможности эти объекты, а также рвотные массы,
фекалии и изъятые с места происшествия остатки яда (посуда или упаковка, в
котором он находился) должны быть направлены для исследования в судебномедицинскую лабораторию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пиголкин, Ю.И. Судебная медицина: Учебник./ Ю.И.Пиголкин, В.Л. Попов,
И.А. Дубровин - М.:ООО Изд-во МИА,2011.- 424 с.
2. Мусийчук Ю. И. Врачебная экспертиза при отравлениях химическими
веществами Ю.И. Мусийчук, С. А. Куценко, Е. С.Бушуев, В. М. Рыбалко - М.:
Изд-во Фолиант, 2007.- 208 с.
3. Лужников Е. А. Острые отравления / Е.А.Лужников – М.: Изд-во Медицина,
2000.- 434 с.
4. Лужников Е. А. Клиническая токсикология / Е.А.Лужников - М.: Изд-во
Медицина, 1999.- 416 с.
5. Бонитенко Ю. Ю. Острые отравления этанолом и его суррогатами /
Ю.Ю.Бонитенко - СПб: Изд-во ЭЛБИ, 2005.-224с.
6. Куценко С.А. Основы токсикологии / С.А.Куценко - М.: Изд-во Фолиант, 2004.
- 720 с. ил.
7. Бонитенко Е. Ю. Острые отравления лекарственными средствами и
наркотическими веществами / Е.Ю. Бонитенко - СПб: Изд-во ЭЛБИ, 2010. 440с.
8. Мусселиус С.Г. Отравления грибами / С.Г.Мусселиус - М.: Изд-во Медицина,
2002. - 324с.
9. Пиголкин, Ю.И. Морфологическая диагностика наркотических интоксикаций в
судебной медицине / Под ред. чл.-кор. Ю.И. Пиголкина. — М.: Изд-во
Медицина, 2004. - 304 с. ил.: [8] л. ил.
10.Р.В. Бережного Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений /
Под ред. Р.В. Бережного, Я.С. Смусина, В.В. Томилина, П.П. Ширинского. - М.:
Изд-во Медицина, 1980. - 415с.
54