3 занятие - Учебно-методические комплексы Ташкентской

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
«Утверждаю»
проректор по учебной работе
профессор Тешаев О.Р.
______________________
«___»______________2012
Кафедра: ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ
Предмет: ПСИХИАТРИЯ
ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ
на практическом занятии
по теме:
Шизофрения. Клиника, течение, прогноз.
Самостоятельная курация больных
Ташкент 2012
Составители:
Ашуров З.Ш. – зав. кафедрой,
Н.И. Ходжаева – профессор.
Ш.Ш. Магзумова – профессор.
Н.Ф. Ядгарова – ассистент
М.А. Сергова – ассистент
Г.Х. Рузиева – ассистент
Н.Ш. Толипова – ассистент
М.М. Закиров – ассистент
Рецензент: У.Х.Алимов – заведующий кафедрой психиатрии и психотерапии ТашИУВ, профессор.
Технология обучения составлена на основании типовой программы, регистрации №___, обсуждена на заседании
кафедры (протокол № ___ от «__»_________2012 г.)
Тема: «Шизофрения. Клиника, течение, прогноз. Детский аутизм.
Самостоятельная курация больных ».
1. Место проведения занятия
 кафедра «Психиатрии и наркологии» на базе ГКПБ ГУЗа г. Ташкента
2. Продолжительность изучения темы:
Количество часов – 7.
3. Цель занятия.
Закрепить и углубить знания о клинических проявлениях эндогенных заболеваниях. Найти подход к пациенту, страдающему
шизофренией; собрать жалобы, анамнестические или катамнестические данные, оценить психический статус, поставить
предварительный диагноз. Знать
основные методы лечения и осложнения психофармакотерапии. Определить
необходимость обращения в амбулаторном порядке к врачу-психиатру или госпитализации в психиатрический стационар.
4. Педагогические задачи
 дать общее представление о шизофрении как о нозологической единице;
 сформировать представление о вопросах этиологии и патогенеза шизофрении;
 дать классификацию различных форм шизофрении;
 дать клиническую характеристику различных форм шизофрении, указать их особенности для дифференциальной
диагностики;
 указать основные направления в терапии шизофрении;
 определить факторы, влияющие как на манифестацию шизофрении, так и на прогноз ее течения.
5. Результаты учебной деятельности
Студент должен знать:
 определение термина «шизофрения»;
 основные положения этиопатогенеза шизофрении;
 влияние преморбидного фона на манифестацию и прогноз заболевания;
 классификацию различных форм шизофрении;
 клиническую характеристику различных форм шизофрении;
 основные направления в современной терапии шизофрении..
Студент должен уметь:
 Найти подход к пациенту, страдающему шизофренией; собрать жалобы, анамнестические или катамнестические данные,
оценить психический статус, поставить предварительный диагноз, определить необходимость обращения в амбулаторном
порядке к врачу-психиатру или госпитализации в психиатрический стационар.
6. Методы и техники обучения
 Мозговой штурм; техника: графический органайзер – кластер.
7. Средства обучения
 Учебные пособия, учебные материалы, слайды, листы бумаги А 32, маркеры, флипчарт.
8. Формы обучения
Индивидуальная работа, работа в группах, коллективная.
9. Условия обучения
 Аудитория, имеющая условия для работы в группах.
10. Мониторинг и оценка
 Устный контроль: контрольные вопросы, выполнение учебных заданий в группах.
 Письменный контроль: контрольные вопросы.
11. Мотивация.
Шизофрения является актуальной проблемой в психиатрии, что связано с ее распространенностью среди психических
заболеваний и часто приводит к инвалидности. В связи с этим изучение шизофрении имеет огромное медико-социальное
значение. Шизофрения - психическое заболевание (прогредиентное, эндогенное) с тенденцией к непрерывному
волнообразному или приступообразному течению, приводящее к особым, отличным от органических, изменениям личности
в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей замкнутости. У больных
шизофренией отмечается разнообразная симптоматика, не являющаяся абсолютно специфичной для данной этой болезни:
бред, галлюцинации, кататонические или гебефренические расстройства, депрессии или мании, неврозо- и
психопатоподобные расстройства, что вызывает трудности диагностики и лечения, что подчеркивает актуальность темы
занятия.
12. Межпредметные и внутрипредметные связи.
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ физиологии, психологии, фармакологии. Полученные
знания будут полезны при прохождении всех дисциплин терапевтического и хирургического профиля (кардиология,
неврология, гинекология, урология, общая хирургия и т.д.), так как общение с людьми, в том числе страдающими
шизофренией, неизбежно для врача любой специализации, контактирующего с пациентами. Непосредственно при изучении
психиатрии знание данной темы даст возможность лучше ориентироваться в материале при прохождении тем, посвященных
остальным вопросам частной психиатрии (биполярные расстройства, алкоголизм, наркомания, эпилепсия, последствия
ЧМТ), так как сделает возможным проведение дифференциальной диагностики между различными нозологиями..
13. Содержание занятия.
13.1 Теоретическая часть.
ШИЗОФРЕНИЯ
Шизофрения - психическое заболевание (прогредиентное, эндогенное) с тенденцией к непрерывному волнообразному или
приступообразному течению, приводящее к особым, отличным от органических, изменениям личности в виде снижения
энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей замкнутости. У больных шизофренией отмечается
разнообразная симптоматика, не являющаяся абсолютно специфичной для данной этой болезни: бред, галлюцинации,
кататонические или гебефренические расстройства, депрессии или мании, неврозо- и психопатоподобные расстройства, что
вызывает трудности диагностики и лечения, что подчеркивает актуальность темы лекции.
Эпидемиология. Распространенность шизофрении - в городских районах 8,2 на 1000 человек населения (8,44 у женщин и
7,94 у мужчин). Возникновение шизофрении возможно в любом возрасте - от детского до старческого, однако
преимущественно в юношеском и среднем возрастном диапазоне.
Этиология и патогенез. Причины, вызывающие шизофрению (Sch), а также патогенетические механизмы ее развития еще
недостаточно изучены. По современным представлениям Sch относится к группе болезней с наследственным
предрасположением. Отмечается значительное накопление психозов при шизофренических психозах и личностных
аномалий в семьях больных Sch .
1. Наряду с генетической гипотезой манифестацию заболевания играет роль влияние внешней среды.
2. Общебиологические сдвиги в связи с соматическими заболеваниями, эндокринно-возрастными факторами.
3. Развитие аутоинтоксикационных теорий связано с обнаружением в организме больных Sch разнообразных
физиологически активных (токсических) субстанций, дающих нейротропные эффекты. В различных лабораториях мира
выделены из крови, мочи, сыворотки крови больных Sch белок тароксеин. Однако, остается неясным, насколько эти
аномальные субстанции причастны к специфическим механизмам патогенеза болезни.
4. Большинство современных исследователей считают, что причиной психозов является расстройство обмена
нейромедиаторов. Существует несколько различных гипотез, связывающих Sch с нарушением обмена биогенных аминов
или их энзимов (катехоламинов, индоламина и др.). С открытием нового класса нейрорецепторов (морфинных и др.) ведутся
интенсивные исследования, касающиеся их возможной роли в патогенезе Sch . Наряду с этим установлен ряд биологических
аномалий конституции больных и их родственников (мембранная недостаточность, изменение аутоиммунных реакций),
выражающихся в выработке в организме больного антител, способных повреждать ткани мозга.
Все эти факторы относятся скорее к преддиспозиционным, их роль в манифестации болезни не установлена.
Классификация.
Клинические проявления Sch , ее течение и исход отличаются большим полиморфизмом. Sch относится к длительно
текущим заболеваниям. На разных этапах течения прогредиентность заболевания различна. Ряд особенностей в
клиническую картину болезней вносят возрастные, половые, социальные и культурные факторы. Видоизменения
клинической картины могут быть связаны и с общесоматическими и церебральноорганическими влияниями. Все это создает
классификационные трудности.
В соответствии с принятой классификации Sch (по А.В.Снежневскому) различают следующие типы течения:
I. Непрерывно протекающий тип (простая, гебефреническая, параноидная, кататоническая). Кататоническая форма
перенесена в шубообразный тип течения по последним данным.
II. Реккурентный или периодический тип.
III. Приступообразно-прогредиентный или шубообразный тип (по МКБ-10 данная форма относится к шизоаффективным
расстройствам)..
Прогноз заболевания зависит от формы и типа течения Sch .
Клиника шизофрении в соответствии с классификацией.
I. Непрерывный тип течения.
1. Простая форма Sch. Характеризуется медленным, постепенным развитием процесса. При этом наблюдается нарастание
вялости, эмоционального безразличия, больные становятся равнодушными ко всему окружающему, появляется замкнутость.
Больные ничем не занимаются, снижается активность, нарастает интеллектуальная непродуктивность. Мышление
становится оторванным от действительности, временами доходит до разорванности. На фоне основных апатико-абулических
расстройств в картине болезни могут быть скудные и элементарные слуховые галлюцинации. Ремиссии наблюдаются редко.
Течение простой формы непрерывно-прогредиентное, с постепенным формированием эмоционально-волевого дефекта.
2. Гебефреническая форма Sch. Является самой неблагоприятной по прогнозу, ее называют злокачественной юношеской
шизофренией и чаще она возникает в юношеском возрасте. Инициальный период короткий и проявляется в неправильном,
странном поведении, напоминает грубость, резкость, шалость. Утрачиваются прежние интересы, успеваемость снижается.
Наряду с этим появляются “особые” влечения – «рассуждательский» интерес к философии, религии (“философская
интоксикация”). В дальнейшем наблюдается нарастание симптоматики, поведение больных становится нелепым,
дурашливым. Характерны театральность, клоунада. При резком возбуждении больные сбрасывают с себя одежду,
импульсивно набрасываются на окружающих. Присоединяются кататонические расстройства. В клинической картине
наблюдаются несистематизированные бредовые идеи воздействия, преследования, могут быть отдельные галлюцинации.
Течение болезни неблагоприятное. Ремиссии короткие, быстро наступает глубокий дефект в виде эмоционального
оскуднения и быстро приводит к слабоумию.
3. Параноидная форма Sch.
Начинается постепенно, обычно после 26 лет, однако бывает и более раннее развитие
болезни. У больных появляется подозрительность, недоверчивость, замкнутость. В течение многих лет клиническая картина
болезни проявляется в основном систематизированным бредом (преследования, ипохондрическим, ревности и т.д.),
сопровождающимся обстоятельностью мышления. Галлюцинаций и других расстройств не наблюдается. Данный этап
болезни называется паранойяльным. В дальнейшем происходит переход болезни в параноидную форму. В картине болезни
происходит расширение тематики бреда. Присоединяются псевдогаллюцинации, развертывается симптоматика синдрома
Кандинского-Клерамбо. Наряду с этим у больных отмечается злобно-напряженный аффект. Как правило, больные
поступают в психиатрическую больницу в период описанной развернутой картины заболевания. При дальнейшей
прогредиентности болезни бредовые расстройства утрачивают систематизированность. Бред приобретает фантастический
характер, хотя и утрачивает соответствующий эмоциональный фон. Таким образом, у больных наступает следующий этап
болезни - парафренный. У больных при прогрессировании Sch наблюдается разорванность мышления, эмоциональная
опустошенность, возможно присоединение кататонических расстройств, т.е. развивается конечное состояние. Однако,
следует обратить внимание на тот факт, что при современном уровне достижения эффективности лечения психотропными
средствами, больные не достигают конечного состояния и удается стабилизировать процесс на параноидном или
парафренном этапе болезни.
4. Кататоническая форма Sch. Может протекать неоднородно: непрерывно-прогредиентная (ядерная форма), с
периодически наступающим рецидивом (этот вариант рассмотрен в разделе шубообразной Sch). Кататоническая форма
характеризуется сменами периодов кататонического возбуждения и ступора. Реже симптоматика указанных состояний
наблюдается одновременно. Инициальный период - от нескольких месяцев до года, в течении которого отмечаются
рудиментарные симптомы заторможенности. Клиническая картина кататонического синдрома при Sch отличается
выраженным негативизмом. Ремиссии короткие и редкие, заболевание принимает в последующем хроническое течение.
II. Реккурентный (периодический) тип шизофрении.
Эта форма Sch отличается самым благоприятным прогнозом и характеризуется приступообразным течением. В течение
болезни отмечаются очерченные приступы, за которыми следуют продолжительные и глубокие ремиссии. Заболевание
характеризуется острым началом и чаще наблюдается у женщин. Клиническая картина приступов проявляется в виде
следующих синдромов:
1. аффективного (депрессивного или маниакального);
2. онейроидно-кататонического;
3. аффективно-бредового.
Необходимо обратить внимание на полиморфизм клинических проявлений рекуррентной Sch: в одних случаях приступы
бывают однотипные на протяжении всей болезни, в других - с течением времени происходит упрощение или усложнение
предшествующих приступов и, наконец, наблюдается полиморфизм приступов (смешанный тип). Частота приступов бывает
различной - от 1 до 5 и более. Продолжительность ремиссии варьирует в среднем от 3-5 до 10-15 лет и более. В
межприступном состоянии у больных, как правило, сохраняется социально-трудовая адаптация. Изменения личности при
рекуррентной Sch бывают мало выражены и проявляются в виде снижения активности, появления ранимости, замкнутости,
сужения интересов.
III. Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип шизофрении.
Эта форма течения занимает промежуточное место между непрерывно текущей и рекуррентной формами Sch. Шубообразная
Sch характеризуется приступообразным течением и протекает с очерченными приступами, что сходно с течением
рекуррентной формой. Одновременно в клинической картине имеет место симптоматика, свойственная непрерывно текущей
Sch (паранойяльный, параноидные расстройства и др.). Клиническая картина приступов в основном носит сложный характер
и отличается многообразием проявлений. При шубообразной Sch наиболее часто встречаются атипичные, или сложные
аффективные синдромы: галлюцинаторно-бредовой, галлюцинаторно-параноидный, кататонический (люцидная кататония)
синдромы, а также синдром Кандинского-Клерамбо. Особое внимание необходимо обратить на особенности шубообразной
Sch, протекающей с кататоническим синдромом. При этом острые этапы болезни характеризуются преобладанием
кататонических расстройств, когда происходит смена кататонического возбуждения и ступора. Кататонический синдром
может развиться остро или постепенно, при последнем появляются и нарастают рудиментарные симптомы
заторможенности. Кататонический ступор характеризуется постепенным развитием общей вялости, симптомы восковой
гибкости, негативизма. У больного появляется мутизм, он не отвечает на заданные вопросы. Возможны различные
состояния, такие, как вычурная поза, симптом “воздушной подушки” и т.д. Наряду с этим характерны симптомы
негативизма (пассивного и активного), речевой и двигательной стереотипии. На этом фоне могут иметь место бредовые,
галлюцинаторные расстройства. Кататоническое возбуждение часто сменяет ступорозное состояние и проявляется в
следующем: нецеленаправленное возбуждение с однообразными движениями. Мышление разорванное. Отдельные поступки
и движения импульсивны, манерны. Возможно гебефреническое возбуждение (кривлянье, гримасничание, разрывание
одежды, негативизм и т.д.). При кататонической форме в рамках шубообразной Sch ремиссии бывают низкого качества с
выраженными изменениями личности. С каждым приступом (как правило, после третьего) наступает углубление дефекта
личности и заболевание принимает хроническое течение.
В целом, для шубообразной Sch, протекающей с различными синдромами, характерны ремиссии различной
продолжительности и глубины. Следует обратить внимание, что на ранних этапах болезни межприступные состояния
отличаются более высоким качеством, чем на более поздних. Изменения личности нарастают после каждого приступа и
бывают более выражены, чем при рекуррентной Sch. На отдаленных этапах изменения личности определяются от
дисгармонии личности до более выраженных шизофренических изменений.
Дифференциальный диагноз.
Диагностика Sch и отграничение ее от других психических заболеваний основывается на характерных изменениях личности,
психопатологических особенностях синдромов.
Круг негативных расстройств, типичных для Sch, достаточно широк: аутизм, редукция энергетического потенциала,
эмоциональная дефицитарность, характерные расстройства мышления. Аутизм характеризуется отрывом от реальности.
Редукция энергетического потенциала проявляется в резком ослаблении или утрате психической активности.
Эмоциональная дефицитарность проявляется достаточно широким диапазоном расстройств от некоторой нивелировки
эмоциональных реакций до выраженной эмоциональной тупости.
Диагноз Sch ставится не только на основании характерных для заболевания изменений личности, но и определяется
особенностями психопатологической картины состояний и их динамики, а также прогредиентностью заболевания, которая
проявляется усложнением клинической картины, изменением характера регистров от более легких к более тяжелым,
отражающим большой объем и глубину нарушений психической деятельности, а также углублением негативных
расстройств.
Дифференциальный диагноз при малопрогредиентной Sch проводится с неврозами, психопатиями, реактивными
состояниями. Появление несвойственных больному шизоидных черт, нарушение адаптации, значительные изменения
характера, немотивированная смена профессий, нарастание характерных для Sch негативных расстройств являются
опорными пунктами в диагностике малопрогредиентной Sch.
Дифференциальный диагноз при приступообразно-прогредиентной
и рекуррентной Sch.
Рекуррентную Sch необходимо дифференцировать с маниакально-депрессивным психозом (МДП). Появление в структуре
приступа острого чувственного бреда, галлюцинаций, бреда преследования, явлений психического автоматизма,
кататонических расстройств, формирование и нарастание в межприступный период изменений личности склоняет диагноз в
пользу Sch.
Приступообразную Sch необходимо дифференцировать с симптоматическими эндоформными психозами. Наличие в
структуре эндоформного психоза астении, слабодушия, эпизодов острых симптоматических психозов в вечернее и ночное
время, конкретность бреда не могут быть расценены как опорные дифференциально-диагностические критерии, т.к.
существуют факты, свидетельствующие о видоизменении структуры эндогенного психопатологического синдрома под
влиянием соматического заболевания. Эндоформные симптоматические психозы редко встречаются, и их надо отличать от
эндогенных психозов, спровоцированных различными видами экзогений.
Дифференциальный диагноз при послеродовых психозах.
Наиболее характерной психопатологической картиной этих психозов являются состояния аменции с кататоническими
явлениями и мании со спутанностью. Наличие делириозных эпизодов и развитие кататонических расстройств на высоте
аментивного состояния говорят в пользу симптоматического психоза, а развитие аменции после кататонического
возбуждения более характерно для Sch. Если психоз возник спустя 2 недели после родов и позже в неосложненном
послеродовом периоде, то диагноз симптоматического психоза сомнителен.
Прогноз.
Взгляд на прогноз Sch значительно изменился. Это изменение взглядов связано с переоценкой понятия слабоумия при Sch.
На смену понятию слабоумия пришло понятие дефекта. Степень выраженности дефекта различна при отдельных типах Sch,
но является важной составной частью клинического и социального прогноза.
Клинический и социальный прогноз должен учитывать длительные или кратковременные периоды обострения психоза,
степень выраженности и быстроту развития дефекта, а также возможность социальной адаптации (семейной, трудовой).
Лучший прогноз отмечается при приступообразном течении и худший - при непрерывном, т.е. одним из важных критериев
прогноза является определение самой формы течения болезни. Для прогноза имеют значение и генетические данные.
По мнению ряда авторов (С.Т.Жислин, 1965 и др.), неблагоприятным прогностическим фактором является наличие
органически измененной (резидуальной) почвы.
Лечение шизофрении.
Шизофрения – хронически текущий прогредиентный процесс, полиморфный по клиническим проявлениям, поэтому лечение
должно быть длительным, комплексным и дифференцированным. Основными методами лечения являются терапия
психофармакологическими средствами, а также инсулиношоковая терапия и электросудорожная терапия в сочетании с
мерами трудовой и социальной реабилитации больных.
К “активным” методам лечения относятся:
1. Инсулиношоковая терапия (ИШТ). Курс лечения составляет от 25 до 30 шоков (коматозных состояний). Применение
ИШТ показано при любой форме и типе течения Sch.
2. Электросудорожная терапия (ЭСТ) - курс лечения не более 15 сеансов. ЭСТ целесообразно у больных вялых,
бездеятельных, ступорозных, т.к. растормаживает и стимулирует их активность.
3. Сульфазин-терапия. Наилучшая эффективность при простой, гебефренической формах, а также при кататоническом
возбуждении.
4. Психофармакологическое лечение. Может комбинироваться с любым методом лечения. Продолжительность курса
лечения и дозы препаратов зависит от синдрома и особенностей течения заболевания. Применяются нейролептики
(галоперидол, трифтазин, этаперазин, мажептил, френолон, модитен-депо, аминазин и др.), антидепрессанты (мелипрамин,
амитриптилин, незредал и др.), транквилизаторы (элениум, седуксен, триоксазин, тазепам и др). Другие виды терапии, как
вспомогательные, также применяют при лечении Sch. К ним относятся: общеукрепляющее, дезинтоксикационное лечение,
витамины, физиолечение. Кроме этого, большое значение имеет трудовая терапия.
На приеме у врача больной 31 года., в ясном сознании, правильно ориентирован в месте, во времени, в собственной
личности. Напряжен, тревожен, рассказывает, что на него действуют электротоком, что ощущает на себе жжение в
различных частях тела. Убежден, что специальная аппаратура установлена на расстоянии в соседнем помещении от работы.
Рассказывает, что существует специально созданная организация по “слежке” за ним, члены ее повсюду его преследуют.
Последнее замечал не только со стороны сотрудников, но и в общественном транспорте, на улицах. Утверждает, что его
мысли известны окружающим, “что бы он ни подумал”, все становится известно членам этой организации. Они стали
вкладывать свои мысли в его голову, управлять его поступками, что мешает ему сосредоточиться, выполнять работу. Он
стал “роботом”, даже настроение зависит от их “желания”. Периодически слышит “голоса” внутри головы неприятного
содержания, которые разговаривают с ним помимо его желания. Эти голоса мысленные, не похожи на “реальные”.
Сообщает, что сам этих людей не видел, они “работают на расстоянии”, они выбрали его для использования в научных
исследованиях, т.к. он раньше много интересовался астрономией, много читал и этим вызвал интерес этой “секретной
организации”. Сообщил, что с детских лет отличался замкнутым, молчаливым характером. В школьные годы был
усидчивым, эрудированным, хорошо успевал. Окончил школу и технический вуз. С юношеских лет стал интересоваться
астрономией, много читал. Стал интересоваться космическими исследованиями. Последние 8-10 лет стал замечать, что за
ним “следят”. Вначале это заметил со стороны сотрудников, которые “особо” расспрашивали о его увлечениях и интересах к
космическим исследованиям, своими вопросами “перепроверяли” его; замечал, что иногда ему на стол “подкладывали”
литературу, что постепенно привело его к убеждению, что за ним “следят”, “проверяют”. Он заметил, что последние 2 года
за ним не только “следят”, “преследуют”, но и оказывают влияние с помощью аппаратуры, стали с ним разговаривать с
большого расстояния, передавать свои мысли. Обратился к врачу, чтобы проверить свое здоровье, т.к. “для научных
экспериментов необходимы здоровые люди”.
На работе стал плохо справляться со своими обязанностями, стал более замкнутым, потерял ко всему интерес, стал
равнодушным к родным, постоянно занят мыслями о подготовке научных исследований для космоса. В беседе многословен,
обстоятелен, склонен к пустому рассуждательству. Переубеждению не поддается, все факты объясняет и утверждает с
позиции своих идей.
Таким образом, в психическом статусе больного выявляются бредовые идеи преследования (преследуют члены “секретной
организации”), воздействия с явлениями психического автоматизма: воздействуют электротоком, аппаратурой, мысли
известны окружающим, вкладывают чужие мысли, воздействуют на эмоции, поступки. Отмечаются слуховые
псевдогаллюцинации (с чувством насильственности, отличаются от реальных, голоса внутри головы). Система бреда
расширяется. Психическое состояние больного можно квалифицировать как галлюцинаторно-параноидный синдром
(синдром Кандинского-Клерамбо). Для обоснования нозологического диагноза необходимо знать особенности изменений
личности и течения болезни. В данном клиническом примере заболевание возникло у личности с шизоидными чертами в
преморбиде, последние 8-10 лет протекает непрерывно. Начало заболевания относится к молодому возрасту,
характеризуется паранояльным синдромом (систематизированный бред преследования), который последние 2 года
трансформировался в галлюцинаторно-параноидный синдром.
Больной стал более замкнутым, ограничились интересы, снизилась работоспособность и продуктивность, выявились
эмоциональная холодность и резонерство в мышлении.
На основании проведенного анализа следует, что наличие галлюцинаторно-параноидного синдрома с изменениями личности
шизофренического типа, непрерывного течения болезни со сменой паранояльного синдрома параноидным позволяет
поставить диагноз непрерывно текущей, параноидной формы.
Данное заболевание следует дифференцировать с симптоматическими, психогенными и органическими психозами.
Установление шизофренических изменений личности, отсутствие психической травмы в анамнезе, органической и
соматической патологии позволяет остановиться на диагнозе шизофрении.
Врач общей практики, зная, что подобные состояния опасны для больного и окружающих (бред преследования и
воздействия) и лечатся нейролептическими препаратами в условиях психиатрического стационара, должен задержать
больного в поликлинике под различными предлогами и вызвать врача скорой психиатрической помощи, либо дежурного
психиатра по городу, которые направят больного в психиатрическую больницу.
13.2 Аналитическая часть.
Ситуационные задачи.
1. На приеме у врача больной 31 года, в ясном сознании, правильно ориентирован в месте, во времени, в собственной
личности. Напряжен, тревожен, рассказывает, что на него действуют электротоком, что ощущает на себе жжение в
различных частях тела. Убежден, что специальная аппаратура установлена на расстоянии в соседнем помещении от работы.
Рассказывает, что существует специально созданная организация по “слежке” за ним, члены ее повсюду его преследуют.
Последнее замечал не только со стороны сотрудников, но и в общественном транспорте, на улицах. Утверждает, что его
мысли известны окружающим, “что бы он ни подумал”, все становится известно членам этой организации. Они стали
вкладывать свои мысли в его голову, управлять его поступками, что мешает ему сосредоточиться, выполнять работу. Он
стал “роботом”, даже настроение зависит от их “желания”. Периодически слышит “голоса” внутри головы неприятного
содержания, которые разговаривают с ним помимо его желания. Эти голоса мысленные, не похожи на “реальные”.
Сообщает, что сам этих людей не видел, они “работают на расстоянии”, они выбрали его для использования в научных
исследованиях, т.к. он раньше много интересовался астрономией, много читал и этим вызвал интерес этой “секретной
организации”. Сообщил, что с детских лет отличался замкнутым, молчаливым характером. В школьные годы был
усидчивым, эрудированным, хорошо успевал. Окончил школу и технический вуз. С юношеских лет стал интересоваться
астрономией, много читал. Стал интересоваться космическими исследованиями. Последние 8-10 лет стал замечать, что за
ним “следят”. Вначале это заметил со стороны сотрудников, которые “особо” расспрашивали о его увлечениях и интересах к
космическим исследованиям, своими вопросами “перепроверяли” его; замечал, что иногда ему на стол “подкладывали”
литературу, что постепенно привело его к убеждению, что за ним “следят”, “проверяют”. Он заметил, что последние 2 года
за ним не только “следят”, “преследуют”, но и оказывают влияние с помощью аппаратуры, стали с ним разговаривать с
большого расстояния, передавать свои мысли. Обратился к врачу, чтобы проверить свое здоровье, т.к. “для научных
экспериментов необходимы здоровые люди”.
На работе стал плохо справляться со своими обязанностями, стал более замкнутым, потерял ко всему интерес, стал
равнодушным к родным, постоянно занят мыслями о подготовке научных исследований для космоса. В беседе многословен,
обстоятелен, склонен к пустому рассуждательству. Переубеждению не поддается, все факты объясняет и утверждает с
позиции своих идей. Определите симптомы нарушения психической деятельности, поставьте синдромальный и
нозологический диагноз, определите тактику ВОП.
Ответ: в психическом статусе больного выявляются бредовые идеи преследования (преследуют члены “секретной
организации”), воздействия с явлениями психического автоматизма: воздействуют электротоком, аппаратурой, мысли
известны окружающим, вкладывают чужие мысли, воздействуют на эмоции, поступки. Отмечаются слуховые
псевдогаллюцинации (с чувством насильственности, отличаются от реальных, голоса внутри головы). Система бреда
расширяется. Психическое состояние больного можно квалифицировать как галлюцинаторно-параноидный синдром
(синдром Кандинского-Клерамбо). Для обоснования нозологического диагноза необходимо знать особенности изменений
личности и течения болезни. В данном клиническом примере заболевание возникло у личности с шизоидными чертами в
преморбиде, последние 8-10 лет протекает непрерывно. Начало заболевания относится к молодому возрасту,
характеризуется паранояльным синдромом (систематизированный бред преследования), который последние 2 года
трансформировался в галлюцинаторно-параноидный синдром.
Больной стал более замкнутым, ограничились интересы, снизилась работоспособность и продуктивность, выявились
эмоциональная холодность и резонерство в мышлении.
На основании проведенного анализа следует, что наличие галлюцинаторно-параноидного синдрома с изменениями личности
шизофренического типа, непрерывного течения болезни со сменой паранояльного синдрома параноидным позволяет
поставить диагноз непрерывно текущей, параноидной формы.
Данное заболевание следует дифференцировать с симптоматическими, психогенными и органическими психозами.
Установление шизофренических изменений личности, отсутствие психической травмы в анамнезе, органической и
соматической патологии позволяет остановиться на диагнозе шизофрении.
Врач общей практики, зная, что подобные состояния опасны для больного и окружающих (бред преследования и
воздействия) и лечатся нейролептическими препаратами в условиях психиатрического стационара, должен задержать
больного в поликлинике под различными предлогами и вызвать врача скорой психиатрической помощи, либо дежурного
психиатра по городу, которые направят больного в психиатрическую больницу.
2. Больной Р.,24 года, инвалид 1-ой группы. В течении многих лет, почти непрерывно находится в психиатрической
больнице. В отделении совершенно пассивен, большую часть времени ничем не занят, сидит на стуле, глядя в одну точку.
Выражение лица тупое, безразличное. Иногда, по приглашению больных, садится играть в шахматы. Играет без интереса,
всегда проигрывает, встаёт и уходит .Крайне неряшлив, не следит за своей внешностью, умывается и причёсывается только
по настоянию персонала больницы. На свидание с матерью ходит не охотно. Не поздоровавшись с ней сразу же лезет к ней в
сумку, достаёт принесённые продукты и слегка кивнув головой, уходит в свою палату. В один из дней был взят на лекцию по
психиатрии. Вошёл с видом полного безразличия, сел ,даже не взглянув на аудиторию. На вопросы отвечал не охотно,
смотрел при этом в сторону. Отрывок из беседы:
Профессор: Как Вы себя чувствуете? Вас что-нибудь беспокоит?
Больной: Нет, ничего, я здоров.
Профессор: Почему же вы находитесь в больнице?
Больной: Не знаю, лечение ещё не закончено.
Профессор: Какое же лечение, если Вы здоровы?
Больной: Молчит, на вопросы не отвечает.
Профессор: Я слышал, что несколько лет назад, Вы прыгнули из окна и сломали себе ногу. Зачем Вы это сделали?
Больной: Так…встряхнуться захотелось.
Профессор: Вы уже много лет находитесь в ПБ. Вам не хотелось бы вернуться домой, заняться чем-нибудь?
Больной: Нет, не хочу. Я здесь останусь.
Квалифицировать состояние, заболевание.
Ответ: шизофрения, непрерывный тип течения, апатико-абулический синдром.
3. Больной З.,17 лет. В семейном анамнезе психических заболеваний не выявлено. Отец злоупотреблял алкоголем; злой
,раздражительный, грубый. Мать мнительная, чувствительная. Больной - единственный ребёнок в семье. В детстве
развивался нормально. Учиться начал с семи лет, зная к этому времени простейшие математические действия, умея читать.
Учился охотно, отлично успевая по всем предметам. Всегда отличался робостью, застенчивостью, обидчивостью, но
обидами ни с кем не делился. Предпочитал друзьям уединение с книгой. Любил фантастическую литературу, не редко
родные заставали его после прочтения очередного сборника фантастических рассказов о чём-то мечтающим, задумчивым. В
девятом классе резко понизилась успеваемость, хотя так же подолгу просиживал за подготовкой к занятиям. Учителя
говорили матери, что стал аморфно высказывать свои мысли, повторялся в ответе, отказывался от ответа. З. пояснил матери,
что не может сосредоточиться, что при подготовке к экзаменам «мысли куда-то уходят, отвлекаются, не может
сосредоточиться».Всё так же много читал, но круг интересов изменился: стал прочитывать собрания сочинений русских
классиков Д.М. Достоевского, Л.Н. Толстого, А.П. Чехова от первого до последнего томов; интересовался библией,
философией. Вечерами делал из этих книг какие-то выписки в общую тетрадь, не разрешая читать её родным. Стал
жаловаться на головную боль, быструю утомляемость, «колебания настроения без повода и как бы отдельно от
меня».Изменилось отношение к родным: мог накричать на мать, обругать её, как-то пообещал убить, если она будет мешать
ему заниматься изучением классиков. Был направлен на консультацию к психиатру. При соматическом и неврологическом
обследовании больного патологические изменения не выявлены.
Психическое состояние: К госпитализации в ПБ отнёсся спокойно, хотя больным себя не считает. Пояснил, что «во всём
следует разобраться и везде познать человека и свою сущность».Потребовал, чтобы ему разрешили взять с собой ряд томов
классиков «для познания жизни и человеческих отношений с человеком, богом и жизнью». Стремится разобраться «в целях
жизни и предначертании человека».Мир своих переживаний раскрывает неохотно, отрывочно, иногда злобно просит «узнать
всё у мамочки, которая так его воспитала».В отделении ни с кем не общается, отказывается от выполнения даваемых ему
поручений, от прогулок, объясняя ,что не может «растрачивать зря время, данное на познание».Груб с матерью, если она на
свидание не принесла очередной том писателя –классика, зло требует немедленно разыскать его и тут же принести,
отказывается взять у неё передачу, пока она не выполнит его требования. Планы на будущее неопределенны, расплывчаты:
«о чём думать ,если я ещё не закончил познание».От приёма лекарств категорически отказывается.
Определить диагноз.
Ответ: шизофрения, простая форма.
4. Больной С., 32-лет. Наследственность не отягощена. Раннее развитие правильное. Имеет высшее образование. По
специальности педагог. Болен психически в течении 2-х лет. Психическое состояние; ориентировка всех видов сохранена.
Беседует охотно, контакт формальный. Временами неадекватно, по непонятным причинам, озлобляется. С окружающими
больными и медицинским персоналом практически не общается. К труду привлечь не удается. В одной из бесед с врачом
сообщил; '' Находясь в больнице 21 месяц, я слышу голоса людей в голове. Они говорят, что являюсь богом –Лениным…Вот
и сейчас они говорят, чтобы я говорил всю правду…Чем я занимаюсь… Мне сказали, что я являюсь самим ангелом, потому
что у меня день ангела и день рождения в один день, а у моей сестры Марии я окрещен пионером. Жизнь человека будет
мною продлена на 200 лет, люди омолодятся на 30 лет, потому что храмы и церкви будут открыты круглосуточно. Голоса
говорят, что мой сын Володя родился 12 сентября, поэтому он находится на солнце, вход на солнце с левой стороны, а нам
надо построить '' свой рай земной''- '' коммунизм''. Квалифицировать заболевание и его форму.
Ответ: шизофрения, параноидная форма, галлюцинаторно-параноидный синдром.
5. Больной К., 18 лет. Мать лечилась в больнице по поводу послеродового психоза. В настоящее время здорова. Отец болен
шизофренией, инвалид I группы, в последние годы содержится в психоинтернате. Больной по характеру тихий,
стеснительный, рос одиноко, друзей не имел. В последних классах школы резко снизилась успеваемость, перестал
заниматься, дома целыми днями лежал на диване, ничем не интересуется. Мать обратилась за советом к врачу-психиатру, и
больной был госпитализирован. Психическое состояние: сознание не помрачено. На вопросы отвечает односложно, нередки
негативные ответы: "не помню, "не знаю", некоторые вопросы вообще игнорирует. С окружающими не общается., Бесцельно
бродит по отделению, в труд включить не удается. Пытается ходить босиком по полу. Безразлично относится к помещению в
больницу, при посещении матери равнодушно берет еду и сразу уходит. Жалоб, желаний нет. Эмоционально туп. Бреда и
обманов чувств не выявлено.
Квалифицировать заболевание и его форму.
Ответ: шизофрения, простая форма.
13.2.2 Графический органайзер «ЦВЕТОК ЛОТОСА»
Средство решения проблем. Воплощает в себе образ цветка лотоса. Его основу составляют девять больших квадратов,
каждый из которых образован из 9 квадратиков. Развивает и активизирует системное, творческое, аналитическое мышление.
Знакомятся с правилами построения схемы. Индивидуально/в парах строят схему: основную проблему (задачу) записывают
в центре центрального квадрата. Идеи ее решения записывают в восьми остальных квадратах, расположенных вокруг
центрального. Каждую из этих восьми идей переносят из центрального в центры восьми больших квадратов,расположенных
вокруг, т.е. выносят идеи из цветка лотоса на его лепестки. Таким образом,каждая из них будет, в свою очередь, рассмотрена
как еще одна подпроблема.
Объединяются в пары, сравнивают дополняют свои схемы. Сводят в общую схему. Презентация результатов
B
D
G
Z
C
B
Z
C
D
A
F
G
H
Y
H
F
Y
Используемые на данном занятии новые педагогические технологии:
Методические рекомендации и технология проведения деловой игры «Круглый стол».
Все студенты группы жеребьевкой делятся на 3 подгруппы по 4 студента в каждой. Каждая группа садится за отдельный
стол, готовит чистый лист бумаги и ручку. На листе пишется дата, номер группы, факультет, Ф.И.О. студентов участников
данной подгруппы, название деловой игры. Один из участников каждой подгруппы берет из конверта вопрос. Уровень
сложности заданий для всех подгрупп примерно одинаков. Студенты переписывают на лист свое задание. По кругу
пускается лист. Каждый студент записывает свой вариант ответа и передает лист другому. На ответ каждого студента
отводится 3 минуты. По истечению времени работы сдаются преподавателю. ьВсе участники обсуждают результаты,
выбирают наиболее правильные ответы, за которые ставится максимальный балл. На обсуждение отводится 15 минут.
Комплекс вопросов и ситуационных задач к проведению деловой игры «Круглый стол» на практическом занятии на
тему «Шизофрения».
1. Течение и формы шизофрении.
2. Какие синдромы характерны для шубообразного течения шизофрении?
3. Какие синдромы характерны для рекуррентного течения шизофрении?
4. Какие синдромы характерны для непрерывного течения шизофрении?
5. Опишите основные симптомы гебефренической формы шизофрении.
6. Какие симптомы характерны для простой формы шизофрении?
7. Какие симптомы характерны для параноидной формы шизофрении?
8. Перечислите симптомы кататонической формы.
9. Нарушения мышления характерные для шизофрении.
10. Нарушения эмоций характерные для шизофрении.
11. Нарушения восприятия характерные для шизофрении.
12. Назовите негативные симптомы встречающиеся при шизофрении.
13. Назовите позитивные симптомы встречающиеся при шизофрении.
14. Какие формы шизофрении являются злокачественными и почему?
15. Дайте определение шизофрении.
16. Что означает термин прогредиентность?
17. Преморбидные особенности больных шизофренией.
18. Изменения личности при шизофрении.
13.3 Практическая часть.
ПОШАГОВЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПРИ КУПИРОВАНИИ ПСИХОМОТОРНОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ.
Не
Полностью
№
Мероприятие
выполнено
выполнено
1
удержание больного
0
10
2
фиксация (широкими, мягкими фиксаторами, подручным материалом: простыни, 0
20
полотенца) к кровати, носилкам
3
в/м, в/в введение транквилизаторов (диазепам, валиум, седуксен, реланиум, дормикум и 0
20
т.д.)
4
вызов спец. скорой помощи
0
10
5
совместно с врачом спец. скорой помощи при отсутствии результата от проведенной 0
20
ранее терапии, введение седативных нейролептиков (аминазин, галоперидол и т.д.)
6
при маниакальном возбуждении введение оксибутирата натрия
0
20
итого
0
100
ПОШАГОВЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ НАДЗОРА И ТРАНСПОРТИРОВКИ
ВОЗБУЖДЕННОГО БОЛЬНОГО.
№
Мероприятие
этапа
1
2
3
4
5
6
7
Не
выполнено
удержание больного
фиксация (широкими, мягкими фиксаторами, подручным
материалом: простыни, полотенца) к кровати, носилкам
вызов спец. скорой помощи
в/м, в/в введение транквилизаторов (диазепам, валиум, седуксен,
реланиум, дормикум и т.д.)
совместно с врачом спец. скорой помощи при отсутствии
результата от проведенной ранее терапии, введение седативных
нейролептиков (аминазин, галоперидол и т.д.)
ревизия, досмотр больного и изъятие опасных предметов (ремень,
шнурки, нож, бритва и т.д.)
бережная транспортировка в физиологическом положении без
применения грубого насилия
итого
0
0
Полностью
правильно
выполнено
10
15
0
0
15
15
0
15
0
15
0
15
0
100
14. Формы контроля навыков, знаний и умений.
- устная
- письменная
- решение ситуационных задач
- демонстрация освоенных практических навыков
Успеваемость
96-100
Оценка
Отлично
«5»
91-95
Отлично
«5»
86-90
Отлично
«5»
15. Критерии оценки текущего контроля.
Уровень знания студента
Полный правильный ответ на вопросы. Подводит итоги и принимает
решения, творчески мыслит, самостоятельно анализирует. Применяет на
практике. Проявляет высокую активность, творческий подход при
проведении интерактивных игр. Правильно решает ситуационные задачи с
творческим подходом и с полным обоснованием ответа. Активно
творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает
обоснованные решения и подводит итоги, анализирует.
Полный правильный ответ на вопросы. Творчески мыслит, самостоятельно
анализирует. Правильно решает ситуационные задачи с творческим
подходом и обоснованием ответа. Активно творчески участвует в
интерактивных играх, правильно принимает обоснованные решения.
Ответы на поставленные вопросы освещены полностью, но есть 1-2
неточности в ответе. Самостоятельно анализирует. Отмечаются неточности
при решении ситуационных задач при правильном подходе. Активно
участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения.
81-85
Хорошо
«4»
76 - 80
Хорошо
«4»
71-75
Хорошо
«4»
66-70
Удовлетворительно
«3»
61-65
Удовлетворительно
«3»
55-60
Удовлетворительно
«3»
50 - 54
Неудовлетворительно
«2»
Неудовлетворительно
«2»
Неудовлетворительно
«2»
Неудовлетворительно
«2»
Неудовлетворительно
«2»
46 -49
41 - 45
36 -40
35 - 31
№
Ответы на поставленные вопросы освещены полностью, но есть 2-3
неточности, ошибки в ответе. Применяет на практике. Понимает суть
вопроса. Рассказывает уверенно. Имеет точные представления.
Ситуационные задачи решает правильно, но обоснование ответа не
достаточно полное. Активно участвует в интерактивных играх, правильно
принимает решения.
Правильное, но не полное освещение вопроса. Понимает суть вопроса.
Рассказывает уверенно. Имеет точные представления. Активно участвует в
проведении интерактивных игр. На ситуационные задачи дает не полные
решения.
Правильное, но не полное освещение вопроса. Понимает суть вопроса.
Рассказывает уверенно. Имеет точные представления. На ситуационные
задачи дает не полные решения.
Дает правильные ответы на половину поставленных вопросов. Понимает
суть вопроса. Рассказывает уверенно. Имеет точные представления по
отдельным вопросам темы. Правильно решает ситуационные задачи, но не
может обосновать ответ.
Дает правильные ответы на половину поставленных вопросов. Понимает
суть вопроса. Рассказывает не уверенно. Имеет точные представления по
отдельным вопросам темы. Допускает ошибки при решении ситуационных
задач.
Дает ответы с ошибками на половину поставленных вопросов. Рассказывает
не уверенно. Имеет частичные представления по отдельным вопросам темы.
Ситуационные задачи решает не верно.
Дает правильные ответы на 1/3 поставленных вопросов. Не знает.
Ситуационные задачи решает не верно при неправильном подходе.
Дает правильные ответы на 1/4 поставленных вопросов. Не знает.
Ситуационные задачи решает не верно при неправильном подходе.
Дает правильные ответы на 1/5 поставленных вопросов с ошибками. Не
знает. Ситуационные задачи решает не верно при неправильном подходе.
Освещение 1/10 поставленных вопросов при неверном подходе. Не знает.
Ситуационные задачи не решает.
На вопросы не отвечает. Ситуационные задачи не решает верно.
16. Хронологическая карта занятия
Этап занятия
Форма занятия
Продолжит
ельность в
минутах
10
1.
Вводное слово преподавателя (обоснование темы).
2.
Обсуждение темы практического занятия, использование новых
педагогических технологий, а также проверка исходных знаний
студентов, использование наглядных пособий.
3.
Подведение итогов обсуждения.
15
4.
Предоставление студентам задания для выполнения практической
части занятия. Дача объяснения и примечаний для выполнения
практической части. Самостоятельная курация.
Усвоение практических навыков студентами с помощью
преподавателя (курация тематического больного).
30
5.
6.
7.
8.
Всего
Анализ результатов лабораторных, инструментальных исследований
тематического больного, дифференциальная диагностика,
составление плана лечения и оздоровления, выписывание рецептов и
т.д.
Обсуждение степени достижения цели занятия на основании
освоенных теоретических знаний и по результатам практической
работы студента, с учетом этого – оценка деятельности группы.
Заключение преподавателя по данному занятию. Оценка знаний
студентов по 100-балльной системе, оглашение отметок. Дача
задания студентам на следующее занятие (комплект вопросов).
Опрос, объяснение
90
История болезни,
клинические ситуационные
задачи.
Работа с клиническими
лабораторными
инструментами.
40
Устный опрос, тест,
дискуссии, обсуждение
результатов практической
работы.
Информация, вопросы для
самостоятельной
подготовки.
30
35
20
270
17. Контрольные вопросы
1. Определение понятий «эндогенные психозы», «шизофрения».
2. Клинические проявления (общая психопатология) при шизофрении.
3. Клиника, течение непрерывно – текущей шизофрении.
4. Клиника, течение реккурентной шизофрении.
5. Клиника, течение приступообразно – прогредиентной шизофрении.
6. Простая форма шизофрении
7. Кататоноческая форма шизофрении
8. Гебефреническая форма шизофрении
9. Паракоидная форма шизофрении
10. Лечение и профилактика шизофрении.
11. Принципы наблюдения, описания и ухода за больными шизофренией.
18. Рекомендуемая литература.
1.
Жариков Н.М. с соавт. – «Психиатрия». Учебная литература для студентов медицинских ВУЗов, М. 2000г.
2.
Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., Сергеев И.И. ПСИХИАТРИЯ Учебник для студентов М 2006
3.
Сметанников П.Г. «Психиатрия» С-Пб. 1999
4.
Самохвалов В. П. «Психиатрия» Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов М. 2007
5.
Руководство по психиатрии под редакцией А.В. Снежневского, М., 1 том.
6.
Арана Дж. Розенбаум Дж. Психофармакотерапия
7.
Тиганов Руководство по психиатрии том 1,2 М.1999