факторы и судебная психиатрия
advertisement
Глава V. СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ И СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ Т.Б.Дмитриева, К.Л.Иммерман, Ф.В.Кондратьев Судебная психиатрия в своей теории и практике неразрывно связана как с общей, так и социальной психиатрией. Если ее связь с общей психиатрией как со своей клинической основой является давно установленной, то связь судебной психиатрией с относительно новой социальной психиатрией находится на этапе своей разработки. В современной литературе в процессе неоднократных профессиональных дискуссий выработалась единая концепция социальной психиатрии, предметом изучения которой являются социально детерминированные психические расстройства, их этиопатогенез, эпидемиология, методы диагностики и профилактики (Дмитриева Т.Б., 1994). Социальные факторы не только предопределяют видоизменение клинических проявлений известных психических заболеваний, но и сами по себе могут являться причинами развития психических расстройств. И то и другое создает ряд проблем для судебной психиатрии как в плане профилактики общественно опасных действий лиц с развившейся социально обусловленной психической патологией, так и в плане дифференциального диагноза. Это является одним свидетельств неразрывности связи судебной и социальной психиатрии. Судебная психиатрия уже по своему определению "судебная" показывает, что она имеет прикладное правовое, социальное содержание. Более того, сопряженность судебной психиатрии с социальными факторами на всех уровнях возможного анализа настолько широка, что она, при рассмотрении в едином контексте, требует раздельного освещения этой взаимосвязи с макро- и микросоциальными проблемами и, конечно, с проблемами личности - ее социальной орентированностью и модусом социального поведения применительно к сложившейся в обществе нормативности этого поведения. Субъектами судебно-психиатрического исследования являются лица, нарушившие нормы правового поведения или подлежащие оценке их психического здоровья в связи с иными социальными действиями в юридически определенных ситуациях. Эти нарушения и юридически значимые в правовом плане действия перечислены с статьях УК, УПК, ГК и других законодательных документах. Задачей судебных психиатров является определение по соответствующему запросу органов правосудия, есть ли или нет в этих социальных действиях (актах) болезненные причины, обусловленные расстройствами психической деятельности, и дача рекомендации по профилактике таких социально неадекватных действий и их негативных последствий. Иными словами, речь идет о дифференцировании причин нарушений социальной нормативности на психопатологические (т.е. медицинские причины) и на неболезненные, обусловленные социальными факторами. Такая дифференциация невозможна без анализа того, что сос-. тавляет оценку и как складываются представления о нормативности социального поведения, что может быть социально-психологическими детерминантами конкретных правовых действий. Именно компетенция судебного психиатра, как имеющего соответствующую "надстройку" над медицинским образованием, позволяет предпринять такую попытку, которая после анализа высшего (социального, ноэтического, духовного) уровня измерения человека должна снижаться к анализу уровня психологического и, наконец, биологического, выискивая и определяя нарушения в этих уровнях, которые могут ограничивать, извращать или блокировать детерминанты с высшего уровня измерения, в норме определяющие конкретное социальное поведение (действия). К этому следует добавить, что в силу специфики судебной психиатрии в поле ее профессиональной деятельности оказываются и психически здоровые лица и лица с так называемой пограничной патологией, которые признаются вменяемыми. Данное обстоятельство показывает еще более широкий, чем у общей психиатрии, спектр социальной сопряженности судебной психиатрии с необходимостью знаний и учетом факторов и вариантов "социально ненормального", но все же социально обусловленного, поведения, лишь имитирующего психическую ненормальность. 4.1 СОЦИАЛЬНЫЙ ФАКТОР В СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ НА УРОВНЕ МАКРОСОЦИАЛЬНЫХ ИЗМЕРЕНИЙ В целом границы между социальными факторами макро-, микро- и индивидуальными уровнями измерения искусственны. Макросоциальные парадигмы, общественный менталитет, социальная нормативность поведения реализуются через конкретные проявления нравственной конституции, особенности индивидуального менталитета и непосредственнно проявляемый модус социального поведения отдельных членов общества. И наоборот, интеграл этих качеств и свойств определяет характеристику макросоциального уровня. Эти отношения составляют процесс взаимовлияния общественного и индивидуального, перманентно динамического на протяжении всей истории человечества. В этом процессе можно проследить как макросоциальные парадигмы меняли представления о нормативности индивидуального социального поведения и, наоборот, макросоциальная нормативность формировалась как бы снизу под влиянием распространяющегося модуса поведения со своими ориентирами на социально приемлемые или осуждаемые его формы, вводя или выводя последние в число уголовно наказуемых. Самой наглядной иллюстрацией сказанного является смена содержания статей, указанных в "Особенной части" уголовных кодексов разных стран в разное время (т. е. имеющих макросоциальные различия ситуаций составления этих кодексов). Ряд конкретных изменений в данной части УК имеет непосредственное отношение к судебно-психиатрической практике. Так, некоторые формы индивидуального социального поведения, считавшиеся уголовно наказуемыми по УК РСФСР 1961 года (например, ст. 121 - мужеложество, 209 "ведение паразитического образа жизни"), нередко имели причиной психическую патологию, что было предметом судебно-психиатрического исследования. Согласно УК РФ 1997 года эти конкретные формы социального поведения выпали из числа уголовно наказуемых и, соответственно, психическое состояние лиц с таким поведением перестало быть предметом судебно-психиатрических экспертиз. Изменения общественного менталитета в большей или меньшей степени отражается на содержании индивидуального, что может обусловить пересмотр представлений о нормативности социального поведения. Эта новая нормативность поведения (включая модус построения межличностных отношений, систему высказываемых взглядов и т.д.) пока не станет достаточно распространенной может казаться социально-психологически неприемлемой, "ненормальностью" и в соответствующих случаях стать предметом судебнопсихиатрического исследования. Этот аспект сопряженности социальных факторов с судебной психиатрией заслуживает специального внимания. Перед анализом проблемы приведем конкретный пример, показывающий реальность ее актуальности. Так, если 20 лет назад подэкспертный высказывал убеждение, что он "имеет непосредственный контакт с астралом", "является зазомбированным экстрасенсорной энергетикой" и "совершил убийство, защищая себя от отрицательного биополя", то (при отсутствии подозрений на симуляцию) судебный психиатр должен был направить свою мысль в сторону синдромо- и нозологической квалификации психического состояния, поскольку такие высказывания и соответствующее поведение в то время однозначно не могли считаться нормативными. В настоящее время такая однозначность явно неприемлема. Рассмотрим причины и суть этой проблемы подробнее. Известные резкие социокультуральные изменения, которые произошли со сменой политической парадигмы в нашей стране с конца 80-х годов, привели к деформациям сложившегося за годы советской власти общественного менталитета. Резкий слом устоявшегося атеистического менталитета общества привел к непривычной для него идеологической дезориентации, пробил брешь в догматически-материалистическом мировоззрении, оживил потенциальный интерес к ранее идеологически неприемлемым сферам духовной жизни. Ориентация на среднетехническую грамотность населения, на "единственно научную идеологию", на безальтернативность материалистического понимания смысла жизни и бытия вела к спаду критичности в отношении новой, в том числе наукообразной, информации и легкости принятии всего примитивного и сильно прямолинейного. Ко времени смены политической парадигмы относится обрушившийся на общественное сознание поток самых противоречивых, но неизменно сенсационных сообщений о реальности существования белой и черной магии, оккультизма, шаманства, астральных воздействий, сверхъестественных событий, о жизни "за гранью реальности", о международном признании успехов доморощенных экстрасенсов и колдунов. Все это подкреплялось навязчивыми рекламными предложениями "закодировать" и "раскодировать", использовать знания "ученых" астрологов и хиромантов; стали практиковаться телешоу с магическими целителями, посетителями внеземных цивилизаций, реципиентамии космических энергий и т.д.- и это также в наукообразной форме. Такая ежедневная загрузка сознания через все информационные каналы не могла не привести к восприимчивости общественным менталитетом как псевдонаучных, так и квазирелигиозных мировоззренческих позиций, что позволило нам определить его как "менталитет научной мистики" (Кондратьев Ф.В., 1994), одновременно сочетающий в себе несочетающееся. Так или иначе существенным макросоциальным фактором явилось то, что общественный менталитет потерял интеллектуально-критическую сопротивляемость восприятия явной нелепицы, содержащейся в учениях новых научно-мистических направлений и верований (в том числе и культовых новообразований). Именно поэтому нелепые высказывания подэкпертного, приведенные в нашем примере уже не могут быть однозначно оценены как болезненные. А это уже выводит отмеченные макросоциальные изменения на уровень индивидуального клинического дифференциального диагноза. К нашему времени в наибольшей степени применима цитата из книги К.Jaspers "Смысл и назначение истории": "Можно, пожалуй считать, что способность принимать на веру даже самый грубый абсурд поразительным образом увеличивается в современном человеке. Он так легко поддается суеверию. Но там, где есть суеверие, победить может только вера, не наука" (с.455). Наличие "даже самого грубого абсурда" в высказываниях подэкспертного с "научно-мистическим" менталитетом еще не может свидетельствовать о психопатологии, это может быть своеобразная, социально приобретенная "нормативность", что должен учитывать судебный психиатр в своей экспертной работе. В психиатрической практике все чаще стали встречаться своеобразные "клинико-религиозные" сочетания. Одной из особенностей современного макросоциального состояния является широкая распространенность различных культовых мистических течений и объединений ("сект"), в том числе с весьма парадоксальными вероучениями. Среди других психологических мотиваций мотивация обращения в секту может быть патологической, и при отсутствии индивидуальной психопатологической продукции неокультовая "религиозность", внушенная такому больному, пребывавшему в секте, может ошибочно восприниматься судебно-психиатрическими экспертами как бредовая фабула. В целом же можно отметить, что "научно-мистические" фабулы стали характерными для переживаний подросткового возраста, особенно при патологически протекающих пубертатных кризах, сопровождаемых поиском смыслообразующих позиций своего "Я", на инициальном этапе шизофрении с типичными для него гипертрофированной интроспекцией, рефлексией, потерей и расщеплением чувства "Я", для сверхценных идей, бредоподобных состояний и бредовых синдромов. Одновременно изменения макросоциального фактора привели к исчезновению бредовых фабул преследования со стороны КГБ, ЦРУ и других спецслужб. В судебно-психиатрической клинике, как в случаях развития истинных реактивных психозов, так и в случаях симулятивного поведения психически здоровых лиц, стала характерной все та же "научно-мистическая", квазирелигиозная фабула. Содержательная идентичность этой фабулы и возможность ее психологического, психопатологического и сочетанного формирования, безусловно, создают новую проблему дифференциального диагноза. В этих случаях становятся диагностически нейтральными такие ранее классические свойства бредовых идей, как их несоответствие действительности, противоречие "свидетельству чувств и рассудку, результатам проверки и доказательств" (Griesinger W., 1872). Распространенность менталитета "научной мистики" и неокультовой "религиозности", в первую очередь, показывает, что дефиниция бреда именно как идей, суждений, не соответствующих действительности и логически не корригируемых, уже недостаточна. Поэтому акцент в дифференциально-диагностической работе должен делаться не на абсурдности фабулы, а на других признаках, указывающих на особенности возникновения этих идей и их сопряженности с другими психопатологическими феноменами. Необходимо отметить и обратное обстоятельство макросоциального характера. Религиозные фабулы несомненно бредового характера психотических больных из-за вышеупомянутых особенностей общественного менталита ("легко принимающего всякий грубый абсурд") иногда рассматриваются и активно защищаются как "нормальные религиозные" переживания антипсихиатрами или просто теми людьми, кто не имеет представления о психиатрии. Все это может вести к неприятию общественностью смысла и правильности судебно-психиатрических заключений и стать предметом неоправданных нападок на судебную психиатрию. Примером может служить отношение к психопатологическим переживаниям больного А., совершившего в 1993г. убийство трех священнослужителей в Оптиной Пустыне. Эта трагедия привлекла внимание средств массовой информации не столько из-за факта гибели трех человек, сколько из-за религиозно-мистического содержания мотивации убийств. Этот больной после острого приступа шизофрении с манихейским бредом счел себя слугой сатаны, для ублажения которого он должен был убить "пособников Бога". Вся фабула бредовых переживаний больного носила нелепый квазирелигиозный характер, но формально не противоречила "нормативности" современного общественного менталитета. Основная позиция средств массовой информации (СМИ) отражала ортодоксальные взгляды антипсихиатрии - это не болезнь, это религиозные переживания. Более того, официальное телевидение добилось эксклюзивного права производить видеосъемку больного в следственном изоляторе, а также в период его пребывания на экспертизе и во время судебно-психиатрического освидетельствования. Все это делалось известным сценаристом для "документального" фильма. Заключение экспертной комиссии о заболевании А. шизофренией было оценено авторами сценария как "очередное злоупотребление психиатрии" именно потому, что идея сатанизма вполне совместима с реальностью и имеет широкую распространенность (к сожалению, с последним надо согласиться, поскольку экспертизы сатанистам, обвиняющимся, в частности, в ритуальных убийствах и не имеющих психических заболеваний, действительно отражают сегодняшнюю реальность судебнопсихиатрической практики). Идущие от восприятия общественного менталитета научной мистики изменения конкретного (индивидуального) поведения могут приводить к тяжелым общественно опасным действиям. Это существенный социальный фактор для судебной психиатрами. В упомянутой новой макросоциальной ситуации широкого распространения в России культовых новообразований тоталитарного стиля психологического воздействия на адептов, когда у них формируются выраженные изменения психики по типу зависимого расстройства личности, должны найти место более дифференцированные экспертные заключения о вменяемости. Наблюдения показывают, что у адептов некоторых тоталитарных религиозно-культовых групп на фоне выраженных черт инфантильности и повышенной внушаемости при сформированной жесткой зависимости от лидера ("учителя") наступившие изменения психического состояния могут соответствовать понятию зависимого расстройства личности по МКБ-10 F60.7, что в просторечии определялось в разные периоды как "колдовство", "зомбирование". Такое расстройство способно лишать адепта возможности в полной мере руководить своими действиями при совершении, например, ритуального убийства, и быть основанием применения ст. 22 УК РФ. о "вменяемости не в полной мере". Подчиненность своей воли воле "учителя", "нового бога", приводящая к совершению общественно опасного деяния, уже является предметом судебно-психиатрического анализа. Примером может быть освидетельствованный в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского подэкспертный Г., не страдающий каким-либо психическим заболеванием. Он в течение нескольких недель чувствовал себя "закодированным". В этот период понимал всю нелепость своего поведения, в том числе действий, приведших к гибели любимой сестры, и пребывания более месяца рядом с разлагающимся трупом. Все попытки выйти из дома или хотя бы письменно сообщить о случившемся родственникам, в милицию и предпринять другие адекватные действия "блокировались эктрасенсорным влиянием". Так продолжалось до тех пор пока он и индуктор не были разъединены. В отличие от обычных индуцированных психозов, когда индуцируемому передается фабула психопатологических переживаний психически больного, этот подэкспертный, повторяя его слова, "умом понимал нелепость и трагичность происходящего, активно пытался сопротивляться, преодолеть чужую волю, убеждал себя в невозможности такого кодирования, но был себе неподвластен". С учетом материалов уголовного дела, личности подэкспертного, его психических особенностей до и после описанного периода ни о хроническом психическом заболевании, ни о симуляции речь идти не могла. Вместе с тем это было несомненное временное расстройство волевой сферы, лишавшее возможности руководить своими действиями и давшее основание для заключения о невменяемости. По мнению экспертов МВД России, культивирование слепого подчинения авторитету тоталитарного неокульта, суровая организация, всеобщий контроль за всеми сторонами жизни адепта приводят к тому, что при криминализации верхушки секты она неизменно криминализируется полностью, превращаясь в слепое орудие для реализации любых целей своих руководителей (Хвыля-Олинтер А.И., 1996). Подтверждением прямого отношения анализируемого нового макросоциального фактора к судебной психиатрии является и утвержденная в 1997 году Указом Президента РФ N 1300 "Концепция национальной безопасности Российской Федерации". В ней, в частности, отмечается "необходимость учитывать разрушительную роль различного рода религиозных сект, наносящих значительный ущерб духовной жизни российского общества, представляющих собой прямую опасность для жизни и здоровья граждан России и зачастую используемых для прикрытия противоправной деятельности". То, что тоталитарное сектанство как новый макросоциальный фактор не является частной российской проблемой и содержит потенциал новых противоправных действий, подтверждается и рядом международных документов. Так, об этом прямо говорится в специальной резолюции Европейского Парламента 1996 года: "... определенные секты... постоянно нарушают права человека и совершают преступные деяния, как то: жестокое обращение с людьми, сексуальные домогательства, незаконное лишение свободы, торговля людьми, подстрекательство к насилию, распространение расистских воззрений, уклонение от уплаты налогов, незаконное перемещение капиталов, торговля оружием и наркотиками, нарушение трудового законодательства, незаконная врачебная деятельность;...". Судебнопсихиатрические экспертизы по факту деяний, указанных в этом документе, будут требовать учета отмеченных особенностей, связанных с менталитетом научной мистики и психическими изменениями, развившимися в результате целенаправленного снижения интеллектуальнокритической и волевой сопротивляемости адептов предписаниям своих лидеров. К числу новых макросоциальных факторов, которые вызывают обеспокоенность общественности России и которые проецируются на проблемы судебной психиатрии, является широкое распространие, особенно в среде лиц, воспитывающихся в новой социокультуральной ситуации, идеологии нигилизма с приматом гедонизма. Хотя ее приверженцы могут не считать себя причастными к мистическим объединениям, однако это все же мировоззрение, определяющее конкретное социальное поведение человека, что представляет существенный социальный фактор для судебной психиатрии. Такое мировоззрение формируется в основном поп-культурой и становится индивидуально нормативным. Тенденции к криминальным действиям у лиц с такой социальной нормативностью не имеют духовно-нравственных ограничений. О том, что указанная идеология представляет значительную опасность в плане криминализации общества специально говорилось на научно-практической конференции "Духовность. Правопорядок. Преступность", проведенной в МВД РФ в 1996. Результатом этого макросоциального "сдвига" явилось резкое увеличение жестоких и, казалось бы, безмотивных убийств. Безмотивность и особая жестокость убийств ранее считались по крайней мере в общественном сознании признаками ненормальности, психического расстройства. Однако в отмеченной ситуации утраты духовности, ценности чужой жизни эти признаки уже не носят характер чегото необычного, странного поведения. Они, если еще и не стали проявлением социальной нормативности, то уже не представляются и явным отклонением от нормы, однозначным свидетельством болезненно приобретенной эмоциональной тупости. В последние годы практика судебно-экспертной работы Центра им.В.П.Сербского подтверждает факт нарастания числа подэкспертных как среди вменяемых, так и невменяемых, которые имеют практически нулевую нравственность, и эта бездуховность напрямую связана с совершаемыми ими убийствами, нередко носящими серийный характер. Более того, эти убийства стали носить изощренный характер, особенно у подростков. Зависимость данного факта от макросоциальной бездуховности, в том числе от широкого распространения через телевизионные триллеры образцов жестокого поведения, трудно оспорить. Резкий рост подобных преступлений не имеет какой-либо корреляции с динамикой распространенности психических заболеваний или каким-либо их патоморфозом. Это результат макросоциальных изменений, в том числе утраты духовности традиционных религий, которые убийство считают тяжким грехом, поскольку человек создан по образу и подобию Бога. Религиозное чувство предопределяет нравственные ориентиры человека, в том числе его отношение к достоинству и жизни другого. Интересен факт: 1861 год, последний год перед либеральным переустройством России и началом широкого распространения атеистического менталитета, был и последним годом, когда в Москве не было совершено ни одного убийства. Одной из наиболее специфических связей судебной психиатрии с социальной являются социально-стрессовые факторы, представляющие реальную угрозу судебной ответственности вплоть до наказания в виде смертной казни. Единая в этих случаях для всех психогенных расстройств этиология определяет особую клиническую изменчивость этих состояний в зависимости от динамических соотношений макро- и микросоциальных условий на отдельных этапах развития человеческого общества, а также их различную трактовку в соответствии с господствующими в эти периоды теоретическими взглядами, правовыми и философскими концепциями. Значимость социальных условий культуральных, экономических, а также мировоззрения, зависимость изменений формообразования и содержания психопатологических переживаний психогенных расстройств от изменений, происходящих в социальной сфере, особенно отчетливо прослеживается при сопоставлении этих фактов в историческом аспекте. Значение макросоциальных факторов, имеющих стрессовый характер для развития психогенных расстройств, было отмечено еще в эпоху средневековья, в период инквизиции. Господствующий страх получить обвинение, за которым следуют пытки, а затем сожжение на костре, создавали пролонгированную психотравмирующую ситуацию, способствующую легкости возникновения психогенных расстройств у человека при малейшем подозрении его в связях с дьяволом. Эту макросоциальную ситуацию того времени, создающую предпосылки для развития психогенных расстройств, достаточно полно описал Ю.Каннабих (1928): "Молва о многочисленных признаниях (в связях с демонами) и покаяниях расходилась из уст в уста; самые невероятные вещи в силу многократного повторения начинали казаться достоверными фактами, всеобщее напряжение, жуть и страх, настойчивость обвинений и постоянство признаний - все это создавало атмосферу повышенной коллективной внушаемости и способствовало широкому распространению так называемых демонологических идей" (стр. 75). По мнению психиатров, преобладающую массу казненных составляли душевнобольные, среди которых были и лица с психогенными расстройствами. Как пишет Ю.Каннабих, "трудно решить, каков был истинный процент душевнобольных среди всех ведьм и колдуний, где кончалось суеверие дрожащего за свою жизнь невежественного человека и где начиналось сумеречное состояние истеричной женщины или индуцированное помешательство, охватывавшее сразу значительные группы людей, целые села, города" (стр. 75). В последующем в клинической картине реактивных состояний, как ни в одном другом разделе психиатрии нашли свое отражение изменяющиеся со временем психогенно травматизирующие макро- и микро- социальные факторы, что определяло различные трактовки психогенных расстройств, в зависимости от философских взглядов и методологических концепций отдельных авторов. История изучения так называемых тюремных психозов, отражает эту тесную взаимозависимость. В период конца XIX - начала XX века была описана большая часть синдромологических форм психогенных психозов, связанных с судебно-психиатрическими ситуациями. Наибольшее число публикаций того времени посвящено "Психозам одиночного заключения" (Gutsch, 1862; Delbruck, 1863; Schule, 1866; Reich,1871; Kirn,1881; Дьяков П.А.,1886; Скляр Н.И.,1904; и др.), характеризующимся галлюцинозом или галлюцинаторно-параноидным синдромом, а также такими формами психогенного бредообразования, как бред помилования пожизненно осужденных (Rudin 1901г.). Уже само название отдельных форм отражает такие социальные факторы, как особенности правовой системы. Трактовка этих расстройств зависела от взглядов отдельных авторов на ведущее значение социальных факторов в их генезе. Так, ряд авторов намечал приблизительный параллелизм между частотой заболевания и такими социальными параметрами, как социальный статус преступника, его образование, тяжесть и кратность преступления, длительность присужденного наказания. Подчеркивалось, что тюремные психозы не возникают у образованных, социально ценных людей. В большинстве случаев они развиваются у людей ограниченных, социально и морально малоценных, обычно у привычных "врожденных" преступников, криминальность которых, как и развитие тюремного психоза обусловлены единой причиной, а именно - тяжелым дегенеративным предрасположением, проявляющимся в различных формах психического и криминального. R.Sommer (1904), описывая различные формы душевных заболеваний у следственных и осужденных подчеркивал значение врожденного предрасположения, определяющего и социальный статус преступника. На этом основании он объединял отдельные психогенные психопатологические синдромы в общую группу тюремных психозов. Такое объединение нозологически и психопатологически различных психических расстройств, возникающих в условиях тюремного заключения, в общую группу тюремных психозов отражало теоретические взгляды авторов того периода. Основываясь на концепции B.Моrel, эти авторы рассматривали клинически разнородную группу во взаимосвязи с факторами врожденной неполноценности, дегенерации, отмечая вместе с тем определенные соотношения психической патологии с социальными факторами. Переход от синдромологического описания отдельных форм психогенных расстройств в рамках тюремных психозов к попыткам их определенной нозологической трактовки сопровождается становлением самого понятия психогений. С выделением психогенных расстройств из других нозологических форм на основании триады K.Jasrers стали более глубоко изучаться характеристики психогенно-травматизирующей ситуации. Было отмечено ее патогенное значение в зависимости от темпа и длительности воздействия, индивидуальных социальнопсихологических особенностей, в частности системы ценностей данной личности (В.Н.Мясищев), а также комплекса социальных условий. Дальнейшие исследования психогенных расстройств, которые шли в направлении поисков конституциональных особенностей, определяющих формы реагирования на внешние вредности (Кretschmеr E, 1926) положили начало исследованиям реагирующей почвы в более широком плане. При этом выявилась роль не только конституциональных свойств, но и комплекса экзогенных факторов в течении реактивных психозов. Эти положения нашли подтверждение и дальнейшие развитие при изучении реактивных психозов военного времени. Было отмечено что психогенные заболевания возникают в результате сложного взаимодействия специфических для военного времени психогенных, социальных и соматогенных факторов, изменяющих реагирующую почву (Осипов В.П., 1941; Сухарева Г.Е, 1943,1945; Гиляровский В.А. 1946; Бунеев А.Н., 1946; Жислин С.Я., 1956, 1965) . Сложные причинно-следственные отношения в генезе этих состояний проявлялись в особенностях их психопатологической картины с преобладанием депрессивных и депрессивно-параноидных синдромов, содержание которых отражало психогении военного времени, в частности идеи виновности, самообвинения в умышленном нанесении себе ранений. Отмечаемые в подобных наблюдениях предшествующее сильное эмоциональное напряжение, травмы, переутомление, истощение и комплекс других социальных факторов, создавая приобретенное предрасположение, определяли особенности динамики этих форм реактивных психозов - частоту отставленного возникновения реактивных состояний, их затяжное течение, подчас утрачивающее непосредственную связь с актуальной психогенией. В послевоенные годы описаны новые типы психогенно-травматизирующих ситуаций, характеризующиеся комплексом особенно тяжелых социальных факторов. К таким изменившимся формам психогенных реакций, при которых социальные факторы имеют ведущее значение, относятся клинически различные варианты протрагированных депрессий с последующими изменениями первоначальной структуры личности у депортированных лиц, подвергшихся преследованиям. По данным авторов, описывавших эти состояния, многообразие их клинической картины во многом зависит от особенностей ситуации и возраста лиц, подвергшихся преследованиям (Weitbrecht H., 1959; Bensheim H., 1960: Ettinger L., 1961; Chodoff P., 1963; Zederer W., 1965). Особенности клинической картины этих состояний находят отражение в соответствующих обозначениях: "Хронические реактивные депрессии"; "Депрессия с синдромом преследования"; "астенические ананкастные состояния". В последующие годы клиническая картина реактивных психозов отличается многообразием и различиями в отдельных странах, что во многом связано с различиями макросоциальных условий и в том числе правовых положений, пенитенциарных принципов, возможностей последующей реабилитации. В фундаментальных исследованиях отечественных судебных психиатров, описывались клинически многообразные формы психогенных психозов. Среди расстройств, в течение которых ведущее место занимает истерическая симптоматика были описаны депрессия (Введенский И.Н.,1938; Боброва И.Н.,1971), псевдодеменция (Введенский И.Н.,1907; Фелинская Н.И.,1938, Гулямов М.Г.,1958; и др.), бредоподобные фантазии (Бунеев А.Н.,1947, Свириновский Я.Е., 1962 и др.), синдром Ганзера (Введенский И.Н.,1907), пуэрилизма (Введенский И.Н., З.Г.Турова З.Г., 1959) и регресса личности (Бунеев А.Н., Ю.К.Чибисов Ю.К.,1965), а также психогенной речевой спутанности (Палладина Л.М., 1959). Последние наблюдались обычно при совершении особо опасных противоправных действиях, влекущих наиболее тяжелые санкции. Наряду с этим выделена группа эндоформных психозов (Морозов Г.В., 1954; Фелинская Н.И.,1968; Иммерман К.Л.,1969; Кудрявцев И.А.,1976) - психогенные галлюцинозы, галлюцинаторно-параноидные синдромы с явлениями психического автоматизма Кандинского-Клерамбо, депрессии с явлениями дереализации и деперсонализации. Ступор, включающий кататоническую симптоматику. На основании катамнестических данных выявилась группа реактивных психозов сопровождающихся соматогенными нарушениями, с неблагоприятным, вяло прогредиентным типом течения. По данным авторов, описывавших эти состояния, они развиваются как у лиц с различными патохарактерологическими особенностями, остаточными явлениями органического поражения головного мозга различного генеза, так и без какой-либо предшествующей патологии. В то же время в этих случаях обычно отмечалось тяжесть предъявляемых статей УК, а также специфические условия содержания, сопровождавшиеся ситуацией относительной изолированности и сенсорной депривацией. В западно-европейских странах с иными общими социальными условиями и в частности характеристиками психогенных вредностей эндоформные психогенные расстройства рассматривались, в описываемый период, в плане их генетической близости к шизофрении. Это находит отражение в обозначении подобных состояний: шизофреноподобные психозы (Langfeldt C. 1958, Stromgren E. 1959, Achte R. 1961, Rohr R. 1961, Labhardt F 1963), шизоидные психозы (Staehelin F. 1955). Широко проводившиеся катамнестические исследования показали, что диагноз реактивного психоза в последующем подтверждается не всегда: по данным Faergeman (1963) в 50%, Retterstl (1966) - в 90% случаев MS Mc Cabe (1975) не отмечает на своем материале генетических ассоциаций с шизофренией. Значение социальных факторов в формообразовании и течении реактивных психозов наиболее отчетливо проявилось с конца шестидесятых начала семидесятых годов в процессе отмечаемого патоморфоза психогенных расстройств, продолжающегося до настоящего времени. Анализ клинического видоизменения психогенных расстройств в сопоставлении с макросоциальными условиями способствовал более углубленной ретроспективной оценке патогенного значения комплекса социальных факторов как одного из звеньев общей характеристики психогенной травмы, принимающих участие в формировании сложной, порой шизофреноподобной клиники психогенных расстройств прошлого времени. Среди социально детерминированных условий, определяющих патоморфоз, следует прежде всего отметить смягчение законодательных правовых норм с введением в СССР с 1961г. нового уголовного и с 1960г. уголовно-процессуального кодексов. Смягчение законодательных мер сопровождается снижением патогенной значимости травматизирующих воздействий, связанных с судебно-следственной ситуацией в отношение совершенного преступления, а также с новыми принципами работы исправительно-трудовых учреждений. Значительно уменьшилось число лиц, к которым применялись наиболее тяжелые санкции уголовного кодекса. Как подчеркивают авторы, изучавшие причины и клинические проявления патоморфоза психогенных расстройств, в прошлом психотравмирующее переживание включало угрозу последующему социальному существованию, крах надежд на реабилитацию или досрочное освобождение, утрату социальных прав, что сопровождалось чувством безысходности и глубоко затрагивало систему ценностей личности (Фелинская Н.И., 1976; Морозов Г.В., Кудрявцев И.А., 1979; Морозов Г.В., Шостакович Б.В. 1982). Следует также отметить, что с исключением в местах лишения свободы фактора сенсорной депривации исчезли такие формы психогенных психозов, как психогенные галлюцинозы, галлюцинаторнопараноидный синдром с явлениями синдрома Кандинского-Клерамбо. Перестали встречаться в новых социальных условиях и классические истерические психозы с нарушением сознания (синдром Ганзера), синдромы одичания, пуэрилизма, ажитированные варианты псевдодеменции, а также тяжелые соматопсихогенные варианты с неблагоприятным затяжным вялопрогредиентным течением. В комплексе социальных факторов наряду с описанными законодательными преобразованиями отмечается модифицирующее значение положительных социальных, демографических и культурно-личностных изменений, значение роста образовательного уровня населения, резкое увеличение потока информации. При этом на фоне общего смягчения специфической психотравмирующей ситуации и изменения условий социальной среды возрастает удельный вес и характер преморбидных особенностей личности, причем по разному при различных формах психогенных расстройств. С наступлением значительных социальных перемен фундаментально-теоретические исследования ряда авторов убедительно подтверждают психогенно-травматизирующую значимость социальных факторов для конкретной личности в зависимости от преморбидных особенностей, адаптационных возможностей и социального статуса (М.М.Кабанов 1985, 1995, М.М.Кабанов и Л.С.Свердлов 1992, Ю.А.александровский 1995, 1996, Б.С.Положий 1996, Т.Б.Дмитриева и Б.С.Положий 1998, Б.В.Шостакович, В.Е.Пелипас 1989). Наметившиеся тенденции модифицирующего влияния социальных факторов на психогенные расстройства находят дальнейшее отражение и последующее развитие в новых формах психогенного реагирования, связанных с чрезвычайными острыми психогенно-травматизирующими ситуациями (техногенные аварии, этнические конфликты, террористические акты) и социально-психологическими последствиями катастроф. Этой проблеме посвящены специальные главы данного руководства по социальной психиатрии, однако эта проблема имеет и свою сопряженность с судебнопсихиатрической практикой. Таким образом приведенные данные иллюстрируют непосредственную зависимость клинической картины психогенных расстройств в судебнопсихиатрической клинике от соотношения макросоциальных условий различных исторических периодов с характерными для них особенностями социальных стрессов. 4.2 СОЦИАЛЬНЫЙ ФАКТОР В СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ НА УРОВНЕ МИКРОСОЦИАЛЬНЫХ ИЗМЕРЕНИЙ Характеристики микросоциального уровня в его сопряженности с проблемами судебной психиатрии хотя и исходят из особенностей макросоциального, но имеют свою более конкретную специфику. Рост распространенности алкоголизма и особенно наркоманий (в том числе в сочетании с эндогенными и другими психическими заболеваниями), общее обнищание населения и увеличение социальных стрессов и, конечно, снижение уровня социально-нравственной нормативности лежит в основе роста как преступности как среди психически здоровых, так и среди общественно опасных действий (ООД) душевнобольных (корреляция прослеживается даже по характеру противоправных действий). Это обстоятельство не снимает необходимости определения и профилактики тех специфических, относящихся к судебной психиатрий, причин, которые лежат на уровне микросоциальных факторов. Конечно, общность отмеченных неблагоприятных микросоциальных факторов в причинах и характере общественно опасных действий (ООД) у лиц, психически здоровых или имеющих пограничную психопатологию, и у невменяемых психически больных ограничивает компетентность и возможности психиатров в профилактике противоправного поведения последних. Эти социальные факторы могут быть нивелированы лишь соответствующими внепсихиатрическими мероприятиями, хотя борьба с распространением в обществе алкоголизма и наркоманий имеет свой медицинский аспект. Вместе с тем психиатры должны включаться в коррекцию тех неправильных представлений о психических заболеваниях и существующих убеждений о фатальной неизлечимости психических болезней и неизменной криминогенности душевнобольных, которые сложились у населения и определяют негативную по отношению к больным микросоциальную ситуацию. Эти представления являются значимым микросоциальным фактором. Они не только затрудняют социальную реабилитацию больных, но и могут быть непосредственными причинами ООД. Иллюстрациями сказанного могут быть самые разнообразные примеры. Рассмотрим некоторые из них. Жена больного С., выписанного из психиатрической больницы в состоянии хорошей ремиссии с сохранившейся трудоспособностью, отказалась пустить его домой. Она заявила, что боится его и потребовала, чтобы он больше к ней не приходил и уехал в другой город. Никакие уговоры и объяснения больного о том, что его выписали выздоровевшим, без инвалидности, что он хочет видеть своего ребенка, что у него в этом городе работа, на которой его ждут и т.п., на жену не подействовали. Больной был вынужден разъезжать по разным городам в поисках работы и места жительства. После серии неудач с трудоустройством он пытался вернуться домой. Жена вновь его не пустила в квартиру. Захлопнув дверь она вызвала милицию, заявляя, что боится "разбушевавшегося" психически больного мужа. При задержании больной вел себя упорядоченно, не отрицал, что в прошлом лечился в психиатрической больнице. Тем не менее он был задержан, по настоянию жены было возбуждено уголовное дело по обвинению в хулиганстве, а судом затем определено принудительное лечение. Как диаметрально противоположный вариант неблагоприятных микросоциальных ситуаций, связанных с предрассудками в отношении лиц с психиатрическим диагнозом и потенциально представляющих риск ООД, следует отметить чрезмерную гиперопеку. Последняя также идет от недоучета возможности социально правильного поведения больных. Такое отношение родственников унижает достоинство больных, лишает их возможности чувствовать себя полноценными членами общества, ограничивает от адекватных жизненных связей, препятствует полноценности социальной адаптации. Следствием сказанного являются острые внутрисемейные конфликты, приводящие к общественно опасным действиям больных. Эти примеры достаточно типичны. Анализ многочисленных писем родственников психически больных, получаемых нами в ответ на выступления в СМИ по проблемам психиатрии (Кондратьев Ф.В., 1989,1998), а также изучение специальных опросников, распространяемых ссреди в населения с целью выяснения отношения к душевнобольным, подтвердил, что преобладает далеко не благоприятная микросоциальная атмосфера экстрамуральной жизни больных. У лиц микросоциального окружения преобладает страх перед возможными опасными действиями больных, нигилизм в отношении возможного успеха терапии, негативный прогноз на перспективы социальной реадаптации. Поэтому у этих лиц формируются тенденции социальной дискредитации и чрезмерных ограничений больных. Данное обстоятельство реально чревато совершениемьольными опасных действий. Сами же больные указывают, что из-за гиперопеки у них возникают многочисленные трудности при устройстве на работу. Приводятся факты стремления трудовых коллективов избавиться от них различными путями, а в кругу семьи - факты использования сведений о психическом заболевании для разрешения гражданских и бытовых споров в ущерб лица, лечившегося у психиатра. Так, жена или муж, узнав о психиатрическом диагнозе у супруга и не обращая внимания на мнение врачей о возможной положительной динамике заболевания, нередко расторгает брак, изолируя от него детей. Перечисленные негативные социальные факторы, во-первых, способствуют усугублению резидуальной психопатологии, во-вторых, приводят к тому, что лица, нуждающиеся в систематическом врачебном наблюдении, вообще избегают обращения к психиатрам, не посещают психоневрологический диспансер, безосновательно требуют снятия диагноза, диссимулируют симптомы болезни. И наконец, негативное отношение к больному может формировать у них "синдром оппозиционной напряженности" (Кондратьев Ф.В., 1977, 1996), непосредственно содержащий фактор риска совершения ООД. Образуется замкнутый порочный круг: психическое заболевание - госпитализация - сложности с трудоустройством снижение социальной адаптации - алкоголизация и (или) наркотизация - ухудшение психического состояния с развитием оппозиционного отношения к обществу - ООД госпитализация. И снова по тому же кругу, только с еще большими проблемами на каждом этапе. Один из наблюдавшихся нами больных после хождений по такому кругу в день очередной выписки из психиатрической больницы демонстративно, на глазах у посетителей солидного государственного учреждения разбил вывеску у входа с его обозначением. Он был тут же задержан охраной, по обвинению в хулиганстве проходил судебно-психиатрическую экспертизу и как невменяемый был вновь помещен на принудительное лечение в ту же больницу, из которой его выписали вне психотического состояния. На вопрос о мотивах содеянного объяснил, что общество его не принимает, он уже имеет достаточный опыт чинимых ему препятствий для прописки и трудоустройства, что он не хочет "умирать голодным под забором", а поэтому ему лучше остаток жизни провести на принудительном лечении. Одним из каналов формирования отрицательного отношения к душевнобольным, совершившим ООД, является информация, получаемая лицами микросоциального окружения больного во время судебного процесса, выносящего определение о невменяемости и назначении принудительного лечения. В этих случаях при возращении больного после лечения в ту же микросреду попытки социальной реабилитации становятся особо проблематичными. Нельзя не отметить, что использование этих данных лицами, препятствующими по упомянутым причинам (в первую очередь их страх перед рецидивом ООД) социальной реадаптации больного, может приобрести характер виктимного поведения, провоцирующего больного на агрессивные действия в отношении указанных лиц. И наконец, ранее отмеченное общее снижение нравственного уровня в обществе может выражаться в банальной потере сочувствия, сострадания к душевнобольным со стороны лиц микросоциального окружения, что также может провоцировать их агрессивные ответные действия. Нам приходилось разбирать закончившиеся опасными действия конфликтные ситуции, в которых столкновение психологически адекватных интересов больных с эгоистическими интересами их родственников приводило к попыткам последних выселить больного с жилплощади, полученной им с помощью психоневрологического диспансера, Анализируя причины рецидивов ООД в первый год после прекращения принудительного лечения, удается установить большую роль социальноотрицательной микросреды, в которой оказывается больной. Здесь можно отметить и традиционные алкогольные эксцессы по поводу возращения с принудительного лечения, заканчивающиеся совершением агрессивных действий в состоянии опьянения, и подсказки антисоциальных авторитетов как можно быстро материально обогатиться, приняв участие в кражах и грабежах в составе преступной группы, и даже приглашения на работу в коммерческие организации с нелегальным бизнесом для роли материально ответственного лица. В последних случаях устанавливается договоренность, что при провале организации больной всю ответственность берет на себя, поскольку он как невменяемый не подлежит материальному иску, а в последующем ему будет оказана всяческая поддержка. Оздоровление миросоциальной атмосферы экстрамуральной жизни больного, коррекция неадекватно негативных к нему отношений, ограждение от отрицательных социальных воздействий - важная задача в профилактике ООД. Большая роль в этом принадлежит участковому психиатру, особенно, когда речь идет о больном, выписанном с принудительного лечения. Уместно напомнить, что в период земской психиатрии перед выпиской больного из стационара на место его будущего проживания выезжал специальный работник, который подготавливал благоприятные для него микросоциальные условия жизни (Ковалевский П.И., 1880). Отдельного рассмотрения с точки зрения судебной психиатрии заслуживают и вопросы деонтологии (ее общепсихиатрические аспекты представлены в других главах книги). Здесь лишь отметим, что создание в психиатрических учреждениях благоприятного микросоциального климата создает предпосылки профилактики внутрибольчных ООД. Для этого, конечно, необходимо соответствующее деонтологическое воспитание персонала и соответствующая материальная база. Последняя (клубы, библиотеки, мастерские и т.д.) была в дореволюционных психиатрических учреждениях на достаточно высоком уровне даже в провинциальных психиатрических больницах (Гатауллин М.М., 1998) и в настоящее время явно нуждается в укреплении. 4.3 СОЦИАЛЬНЫЙ ФАКТОР В СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ НА УРОВНЕ СОЦИАЛЬНО-ЛИЧНОСТНЫХ ИЗМЕРЕНИЙ В отношении большинства психически больных их общественно опасные поступки вполне правомерно рассматривать как конкретные социальные действия, совершенные в определенном социальном (точнее антисоциальном) направлении с позиции личностно субъективного понимания места и роли своего "Я" в данной конкретной ситуации. Такое понимание сущности ООД лежит в основе структурного анализа изменения деятельности личности в результате психического заболевания и обосновывает в понимании конкретного социального поведения психически больных использование концепции "синдром - личность - ситуация" (Кондратьев Ф.В., 1988 и др.). Исследования показали, что фактор "личность" в социальном поведении психически больных является ключевым и требует его исследования в широком плане социальных связей и отношений, включая анализ и учет системы взглядов, убеждений, мировоззрения. Определение сохранных сторон личности, неизмененных с преморбидного периода стереотипов построения межличностных отношений, ценностных ориентаций, выработанных и устоявшихся форм поведения, преморбидной подготовленности к агрессивным поступкам и другим противоправным деяниям и т.д. - все это должно рассматриваться как причинные обстоятельства, сдерживающие или способствующие совершению ООД. Понятно, что эти обстоятельства, характеризующие вектор про- или антисоциальной направленности поведения психически больного, представляют важнейший для судебной психиатрии социальный фактор на уровне социально-личностных измерений. Специальное изучение этого (содержательного) аспекта личности - самостоятельный раздел в целостном понимании многообразия конкретных вариантов социального поведения психически больных. В данном контексте мы лишь подчеркнем, что без учета социально-личностного фактора не могут быть поняты важнейшие для судебной психиатрии проблемы причин ООД и их профилактики. Попытки свести эти причины лишь к психопатологии, а профилактику лишь к купированию последней, оказались несостоятельными. Об этом свидетельствует сама история непродуктивности этих попыток. Поиски причин ООД исключительно в самой сущности психических болезней прослеживаются со времен Ph.Pinel. Авторами разных лет выделялись наиболее "криминогенные" формы психической патологии, этапы развития заболевания, его синдромы и симптомы, что в целом было позитивным, так как был накоплен богатый фактический материал. Но по существу этот материал отрицал фатальную криминогенность какой-либо формы психического заболевания или его синдромов, поскольку давал противоречивую информацию. Например, самым криминальным, по данным одних авторов, был дебют заболевания, у других - активный период, у третьих - отдаленный этап, так называемый дефект. Кроме того, оставалось необъясненным, почему же, например, 90% всех больных шизофренией, проходящих все эти дебюты, этапы и стадии болезни не совершают ООД. Это направление поиска причин совершения психически больными ООД, исходящее из позиции сугубой психопатологизации социального поведения больных, оказалось несостоятельным и при объяснении детерминант огромного разнообразия конкретных вариантов его проявлений, особенно не выходящих за рамки социальной нормативности. Существовавший тезис: "Там, где начинается психопатология, там кончается психология" показал свою непригодность. Помимо своей научной несостоятельности сугубая психопатологизация криминальных действий психически больных имеет и негативную социальную спроецированность на общественный менталитет, поскольку как бы ставит знак равенства между социальным злом и психической патологией, что в свою очередь несомненно дискредитирует психически больных. Критикуя фатальную криминогенность психически больных американский тюремный психиатр J.G.Wilson (1939) еще много десятилетий назад справедливо писал, что она лежит не в психозе самом по себе: "В противном случае, подчеркивал он, - следовало бы ожидать, что все параноики и шизофреники обнаруживают криминальные наклонности, в то время как упомянутые субъекты нередко ведут образ жизни святых, а не грешников". Факты говорят о следующем: какой бы психопатологический синдром мы не взяли - число больных с этим синдромом, не совершивших ООД, на порядки больше, чем число совершивших. Это относится даже к так называемым психопатоподобным синдромам, считающимся наиболее "криминогенными". Действительно, судебные психиатры чаще всего в своей практике встречаются с подэкспертными именно с этим синдромом в рамках любой из нозологических форм. Вместе с тем этот синдром является самым распространенным в абсолютных показателях, поскольку он наблюдается на начальных этапах психозов, при вялом их течении, при ремиссиях. И больных с этим синдромом (если говорить о клиническом подобии психопатии, а не о социально деформированных личностях), не совершивших ООД, также больше, чем совершивших. Дело в другом, больные с психопатоподобным синдромом, как правило, находятся вне стен психиатрического стационара. В отличии от больных в психотическом состоянии они остаются в бытовой социальной среде, в реалиях повседневной жизни со всеми негативными влияниями, начиная от восприятия антисоциальных тенденций, существующих в общественном менталитете и микросоциальном окружении, кончая подражанием стереотипам непосредственно наблюдаемого поведения криминальных личностей, страдающих алкоголизмом и наркоманиями. Поэтому не столько сам психопатоподобный синдром как психопатологический феномен, сколько возможность при нем впитывать негативную "нормативность асоциального поведения" является причиной относительно высокой криминальности этих больных. Нами проводилась специальная работа, в которой на материалах изучения больных разных нозологических форм, обвинявшихся в убийствах, было показано, как по мере снижения уровня психического поражения в причинах совершенного ООД возрастала роль негативных социально-личностных факторов (Ф.В.Кондратьев, 1994). Их значение становилось очевидным уже при бредовых синдромах. Социальный фактор на уровне социально-личностных измерений в судебной психиатрии главным образом должен сводиться к оценке социальной ориентированности личности, формируемой в социальной среде. Определение вектора социальной ориентированности личности (как просоциального или антисоциального) является необходимым для целостного понимания причин совершения ООД и адекватности мер профилактики их рецидивов. Эта необходимость подчеркивается тем, что собственно психопатологический фактор, глубина психического поражения не коррелируют с частотой и тяжестью ООД. Больные в состоянии глубокой деменции, кататонического ступора и тому подобных тяжелых психотических состоянияй ООД практически не совершают. Даже больные с бредовым синдромом существенно отличаются по своему конкретному социальному поведению в зависимости от преобладания той или иной социально-нравственной ориентированности. Мы наблюдали больных шизофренией с одним и тем же бредовым синдромом, которые в борьбе со своими мнимыми врагами допускали только легальные методы, их конкретное бредовое поведение было строго просоциальным. И.К.Янушевский (1948) описал больного шизофренией, который спасаясь по бредовым мотивам от преследования МГБ скрылся на Севере, и чтобы реабилитироваться перед Родиной, доказать, что он не враг народа, целенаправленно занялся там социально полезной деятельностью (акклиматизацией овощных культур в условиях Заполярья). Мотивация этой деятельности бредовая, но конкретный метод ее реализации отражал просоциальную ориентированность личности больного и был реально общественно полезным (больной получил за свою работу орден Ленина). Для судебных психиатров социально-личностный фактор, индивидуальная "нравственная конституция" подэкспертного показывает нормативность его конкретного социального поведения. Необъяснимое внешними социальными причинами изменение этой конституции может быть диагностическим признаком. Важно учитывать, что речь идет именно о конституции, суть которой у психически здоровых определяется даже в самых экстремальных ситуациях, а у психически больных может сохраняться и при психотических состояниях. При этом следует учитывать, что эта конституция как образование социальное не может болеть в медицинском (биологичском) смысле слова, она может быть лишь зашторенной психопатологическими расстройствами, а затем проявиться вновь. Автор фундаментальных работ по персонологии психически больных А.Д.Зурабашвили (1982) указывал, что не только на поздних стадиях шизофрении, но даже "в случаях полного руини- рования интеллекта грубо органической природы при абсолютной дезориентации и потери памяти, отмечались активные следы спе- цифического человеческого качества - представлений о морали, добре и зле" (с. 31). С еще большим основанием данное положение применимо к больным шизофренией. Нередко контраргументом диагностирования шизофрении выставляется их достаточная личностная сохранность. Вместе с тем М. Bleuler утверждал: "Я могу определенно сказать, что шизофреническое слабоумие является совершенно иным, чем органическое слабоумие (при диффузных поражениях головного мозга). При шизофреническом слабоумии можно при глубоком изучении больных доказать, что все нормальные интеллектуальные и эмоциональные возможности у них сохранены. Они не только не разрушены, но даже не снижены болезненным процессом (как при органическом слабоумии); они сохраняются наряду или позади болезненных расстройств"*/. Та же мысль развивается в трудах С. Benedetti с совт. (1960 и др.) : "У больных шизофренией удается установить способность к сложным обдумываниям и богатую интеллектуальную жизнь, что при всем их иначестве больные сохраняют все человеческие способности и как нормальные люди могут быть думающими, припоминающими, сочувствующими, людьми полными человеческих чувств, желаний и опасений..., что позволяет им высказывать разумные суждения и совершать психологически понятные поступки". Роль социально-личностной ориентации как существенного фактора, определяющего социальное поведение психически больных и при этом способного сдерживать обусловленные "психотическим хаосом" тенденции к опасным поступкам, отмечалась многими выдающимися психиатрами (Зурабашвили А.Д, 1971, 1982; Меграбян А.А., 1978; Wyrsch J., 1967; Muller M. et Cr.,1967 и др.). Описан даже "самоконтроль над психотическими нарушениями" (Breiez A, Strauss T.S., 1983). _____________________________________________ */ Цит. по Галант Ив. О взглядах М.Блейлера на шизофрению//Журн. невропатол. и психиатр.- 1990. - Т.60. - Вып.1.- С. 127. По мнению этих авторов, такой самоконтроль идет от нравственных, социальных основ личности. Мы имеем достаточно большое количество наблюдений за больными, которые активно сопротивлялись императивным галлюцинациям, заставляющими их совершить агрессивные действия. Интересно и такое наблюдение, которое указывает на обратную связь между тяжестью психического состояния и криминальным поведением больного. Воркарманник с детства воспитывавшийся в антисоциальной среде и имевший соответствующий навык социального поведения заболел приступообразной шизофренией. В периоды психотических состояний, протекавших с аффективно-бредовым синдромом, прекращал карманные кражи. В периоды же ремиссий вновь продолжал совершать кражи, что было отражением социально усвоенного стереотипа криминального поведения. Конечно, борьба личности с "психотическим хаосом" 0 возможна до определенного уровня, пока психоз не блокирует возможности личностных проявлений, как при импульсивных действиях, при сумеречных состояниях сознания. Мы курировали больного, который в больнице во время свиданий с матерью время от времени бил ее по лицу и при этом плакал, повторяя: "Мамочка, я не могу сдержаться, это они моей рукой бьют тебя". Эпидемиологические данные свидетельствуют, что частота и характер ООД больных шизофренией больше коррелируют не с психопатологическими особенностями, а с такими внеклиническими факторами как пол, возраст, образование, трудовая квалификация, социальная адаптированность, характер психологического окружения и, главное, - социально-личностные особенности больного. Об этом же говорят и специальные разработки вероятностного риска повторных ООД у больных, находящихся на принудительном лечении. Так, согласно данным М.Ф.Денисова (1994), проведшего широкое клинико-статистическое исследование комплекса различных предикторов возможных рецидивов ООД, чисто психопатологические характеристики уступают по информативной ценности таким внеклиническим признакам, как возраст при прекращении принудительного лечения, конкретный характер ООД, кратность правонарушений в анамнезе, подростковая делинквентность, наличие инвалидности при выписке, семейное положение и другие, в то время как фактор "синдром в период ООД" занял лишь десятое место. Наблюдение больных с преморбидно сформировавшимися антисоциальными ориентациями и неоднократно находившихся на принудительном лечении, показывает не только сохранность негативных установок, но и их усугубление за счет уверенности в своей безнаказанности из-за психического заболевания. Принудительное лечение этих больных без усилий по коррекции их социально-нравственных ориентаций не решает проблему повторных ООД. В период пребывания на принудительном лечении такие больные крайне негативно относятся к проводящейся психофармакологической терапии, находя изощренные методы обмана медперсонала в приеме лекарств. В противоположность этому они нередко стремятся к трудотерапии, однако при этом ставят целью не само участие в работе, а возможность общения с такими же как они имеющими в прошлом судимости и выраженные антисоциальные установки больными. Группируясь с ними, они отрицательно действуют и на пассивных, нерешительных, подчиняемых больных, уговорами и угрозами склоняя их к нарушению порядка в больнице. Преследуя свои цели, они постоянно нарушают режим, причем тщательно продумывая способы их достижения, предвидя трудности и осознавая возможные последствия. Эта скрытая антисоциальная жизнь имеет активный характер и часто выражается в ущемлении интересов более тяжелых больных. В связи со сказанным судебному психиатру при выборе медицинских мер профилактики повторных ООД необходимо определять не только нозологию и синдромологию состояния подэкспертного, но и социальные качества его личности, характерный модус социального поведения. При одном и том же синдроме один больной будет принимать лечение и соблюдать больничный режим, а другой при преморбидно сложившемся грубом антисоциальном стереотипе поведения будет 2, 0 находясь в больнице на принудительном лечении, организовывать больных для нападения на персонал и побега (и даже группы для повторных ООД после побега). Таким образом, определение и учет вектора преморбидно сформировавшейся и сохраняющейся в период заболевания социальноличностной ориентации (как просоциальной, так и антисоциальной) - существенный фактор во всем цикле судебно-психиатрической деятельности, начиная от экспертного освидетельствования и кончая решением вопросов о прекращении принудительного лечения и социальной реабилитации больного. Без знания и учета внеморбидной индивидуальности подэкспертного как существеннного социального фактора на уровне социально-личностных измерений в судебно-психиатрической работе могут быть допущены серьезные просчеты.
