Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение
advertisement
Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи РУДАКОВА Юлия Андреевна ВЛИЯНИЕ СПОСОБА ФОРМИРОВАНИЯ ОККЛЮЗИОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ВРЕМЕННОГО МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА НА ПАРОДОНТ ОПОРНЫХ ЗУБОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОМ ПАРОДОНТИТЕ 14.01.14 — стоматология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор Щербаков Анатолий Сергеевич Тверь — 2014 2 Оглавление Введение .................................................................................................. 5 Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................................ 12 1.1 Зависимость прогноза результата ортопедического лечения от гигиенического состояния полости рта у пациентов с заболеваниями пародонта .................................................................... 12 1.2 Влияние хронической окклюзионной травмы на состояние пародонта ................................................................................................. 22 1.3 Особенности протезирования дефектов зубных рядов у больных с патологией пародонта ........................................................ 26 1.4 Методы оценки состояния пародонта ................................................... 35 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ .............................. 45 2.1 Клинические методы исследования ....................................................... 48 2.1.1 Сбор анамнеза ............................................................................. 48 2.1.2 Пародонтальный биотип десны по Х.П.Мюллеру и уровня расположения вершины костного альвеолярного гребня относительно свободного десневого края по J.C. Kois ................................................................................... 51 2.1.3 Индекс зубного налета по методике Greene &Vermillion (1960, 1964) ............................................... 51 2.1.4 Кровоточивость десневой борозды по методу Muhlemann & Cowell (1975) ....................................................... 51 2.1.5 Хронометраж эффективного рабочего времени наложения временного мостовидного протеза ........................ 51 2.2 Параклинические методы исследования ............................................... 52 2.2.1 Рентгенологическое исследование ............................................ 52 2.2.2 Исследование состояние пародонта программно-аппаратным комплексом «Florida Probe» ........... 52 3 2.2.3 Количественная и качественная оценка регионарного кровотока методом ультразвуковой высокочастотной допплеровской флоуметрии ....................................................... 55 2.2.4 Клинический компьютерный мониторинг окклюзии при помощи аппарата T-scan (Tekscan, США) ........................ 59 2.2.5 Определение достоверности и статистической значимости ................................................................................... 63 Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ .................. 65 3.1 Результаты клинического обследования ............................................... 65 3.1.1 Результаты анкетирования и осмотра пациентов .................... 65 3.1.2 Результаты осмотра пациентов перед ортопедическим лечением несъемными протезами ............................................. 66 3.1.3 Результаты определения биотипа десны и уровня расположения вершины костного альвеолярного гребня относительно свободного десневого края по J.C. Kois ........... 66 3.1.4 Наличие зубного налета по методике Greene & Vermillion (1960, 1964) .............................................. 67 3.1.5 Результаты изучения кровоточивости десневой борозды ...... 71 3.1.6 Хронометраж эффективного рабочего времени наложения временного мостовидного протеза ........................ 75 3.2 Результаты дополнительных методов исследования ........................... 75 3.2.1 Результаты изучения развернутых пародонтальных карт при компьютеризированном обследовании Florida Probe ...... 75 3.2.2 Результаты исследования кровотока в тканях пародонта ...... 76 3.2.3 Результаты динамического изучения оклюзионных контактов временных акриловых МП при помощи клинического компьютерного мониторинга окклюзии аппаратом T-scan (Tekscan, США) ............................................ 82 4 Глава 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ....................... 86 4.1 Обсуждение результатов клинических исследований ......................... 86 4.1.1 Обсуждение данных осмотра пациентов перед ортопедическим лечением несъемными протезами ............... 88 4.1.2 Обсуждение результатов определения биотипа десны .......... 88 4.1.3 Обсуждение полученных индексов зубного налета по методике Greene & Vermillion (1960, 1964) ........................ 89 4.1.4 Обсуждение результатов изучения кровоточивости десневой борозды ........................................................................ 93 4.2 Обсуждение результатов дополнительных методов исследования ... 96 4.2.1 Обсуждение результатов рентгенологического исследования ............................................................................... .96 4.2.2 Обсуждения данных оценки состояния пародонта и изучения развернутых пародонтальных карт программно-аппаратным комплексом «Florida Probe ............. 97 4.2.3 Обсуждение результатов исследования кровотока в тканях пародонта...................................................................... 98 4.2.4 Оценка хронометрирования эффективного рабочего времени наложения временного мостовидного протеза и динамического изучения оклюзионных контактов временных акриловых МП при помощи клинического компьютерного мониторинга окклюзии аппаратом T-scan (Tekscan, США) ........................................................................... 107 ВЫВОДЫ ................................................................................................................ 113 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ............................................................ 114 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ................................................................................. 115 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................................... 116 ПРИЛОЖЕНИЕ ..................................................................................................... 158 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность работы Среди заболеваний пародонта одним из наиболее тяжелых и распространенных является хронический генерализованный пародонтит (ХГП). Результаты второго национального эпидемиологического стоматологического обследования свидетельствуют о том, что более трети детей и подростков имеют признаки поражения тканей пародонта. В старших возрастных группах количество лиц с воспалительными заболеваниями пародонта составляет 80–100 % [70, 241]. Поражения пародонта наряду с кариесом являются одной из основных причин потери зубов ХГП существенно снижает функциональные возможности зубочелюстной системы, ухудшает показатели качества жизни человека [105, 164], часто сочетается с патологией внутренних органов и систем и отличается недостаточной эффективностью местного стоматологического лечения [192, 201, 203]. Адгезия микроорганизмов полости рта к поверхности зубов и реставрационных стоматологических материалов является пусковым моментом в развитии кариеса и заболеваний пародонта [67, 181, 182, 259]. По данным Л.Ю.Ореховой с соавт. [182] фактор адгезии реставрационного материала преимущественно связан со структурой его поверхности и к тому же зависит от ее критического напряжения. При протезировании объем биопленки зависит не только от характера поверхности, но и от величины зазора между тканями зуба и реставрациями [5, 79, 238]. Актуальность этой проблемы усиливают временные протезы, так как пока основными материалами для их изготовления являются пластмассы и композиционные материалы, которые отличаются пористостью, фазовой неоднородностью, относительно шероховатой поверхностью. В экспериментальных и клинических исследованиях акриловые стоматологические материалы продемонстрировали наибольшую адсорбционную способность всех слюнных протеинов и легко адгезировали зубной налет [42, 134, 238, 240, 259]. К тому же в процессе эксплуатации 6 показатели чистоты поверхности ухудшаются, на ней легко образуются дефекты и царапины, усиливающие адгезионную способность микроорганизмов [182]. Для предупреждения воспалительных осложнений при протезировании необходимо использовать местно антимикробные препараты воздействующие на аэробную и анаэробную микрофлору, но их длительное использование опасно развитием дисбиоза [76, 107, 194]. На характер течения пародонтита и эффективность его лечения влияют профилактика, ранняя диагностика и своевременное комплексное лечение. Ортопедическое лечение при ХГП проводится с целью профилактики, устранения или ослабления функциональной перегрузки пародонта, которая на определенной стадии болезни является одним из главных патологических факторов, определяющих ее течение [46, 97]. Окклюзионные нарушения являются факторами риска развития очаговых воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта, значительно ухудшают прогноз и течение генерализованного пародонтита [44, 97]. Устранение или уменьшение травматической окклюзии ставит пародонт в новые условия, при которых воспаление и дистрофия развиваются медленнее. Благодаря этому терапевтические и хирургические мероприятия становятся более эффективными [173, 174, 175]. Распространенным методом ортопедического лечения ХГП является протезирование шинирующими мостовидными протезами [88, 110, 124, 127, 161]. Однако, не правильно спланированное и проведенное ортопедическое лечение может привести к функциональной перегрузке, окклюзионной травме и обострению заболевания пародонта. Для конкретного пациента выбор конструкционного материала должен быть оптимален с учетом состояния тканей пародонта, анатомо-топографических особенностей дефектов зубных рядов, окклюзии и т.п. [42, 134, 175, 198]. По данным И.Ю. Лебеденко с соавт., оценка статической и динамической окклюзии в полости рта затруднена, иногда сопровождается ошибками [142]. Изучение правильно установленных в артикулятор моделей позволяет подтвердить или опровергнуть результаты внутриротового обследования. В связи с этим необходимо при планировании комбинированного пародонтологического, орто- 7 донтического и реставрационного лечения, сокращает время клинического приема 9, 49, 63, 113, 142, 179, 191, 207, 222, 226, 251, 264, 265, 266, 286]. J.R. Ivanhoe и R.D. Vaught [329] считают, что окклюзия особенно важна для несъемных протезов, поэтому необходимо выбирать не только окклюзионную схему, но и способ регистрации центрального соотношения челюстей, и адекватный материал для протеза и окклюзионной поверхности зубов-антагонистов. Таким образом, литературные данные показывают признание важной роли окклюзионной дисгармонии в патогенезе заболеваний пародонта. Проблема устранения и предупреждения функциональной перегрузки при ортопедическом лечении несъемными конструкциями по-прежнему остается актуальной. Но при этом конкретные рекомендации по реконструкции окклюзии и выбор окклюзионной концепции у разных авторов не совпадают, иногда противореча друг другу. Особенно важное значение имеют окклюзионные взаимоотношения на начальных этапах комплексного лечения заболеваний пародонта. В доступной литературе нам не удалось найти сравнительной оценки влияния ортопедического лечения временными пластмассовыми мостовидными протезами при моделировании их в окклюдаторе и полностью регулируемом артикуляторе на кровообращение пародонта опорных зубов. В этой проблеме остаются неизученными вопросы состояния капиллярного кровоснабжения пародонта у больных ХГП непосредственно после атравматичного препарирования, в ближайшие и отдаленные сроки после наложения временных акриловых несъемных протезов при разных способах моделирования окклюзионной поверхности. Мало изучена зависимость восстановления кровообращения от качества личной гигиены, подготовки и ведения пациентов на этапах протезирования. Гигиенический протокол подготовки и ведения пациентов на начальных этапах протезирования пациентов с ХГП до сих пор не достаточно точно обоснован. Вместе с тем, решение этих вопросов будет способствовать профилактике обострения ХГП и функциональной перегрузки зубов на этапах ортопедического лечения несъемными протезами, увеличит сроки пользования протезами. 8 Цель исследования Профилактика обострения воспаления и функциональной перегрузки пародонта опорных зубов при протезировании временными мостовидными протезами пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. Задачи исследования: 1. Провести оценку индивидуальной гигиены полости рта по Green, Vermillion (1960, 1964) и индекса кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann — Cowell (1975) при лечении временными акриловыми мостовидными протезами пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом с малыми включенными дефектами зубных рядов в боковых отделах челюстей. 2. Изучить динамику и сравнить показатели микроциркуляторных изменений в пародонте опорных зубов на этапах ортопедического лечения этих пациентов временными мостовидными протезами, смоделированными в окклюдаторе и полностью регулируемом артикуляторе. 3. На основании полученных данных обосновать преимущества работы с артикулятором при моделировании временных мостовидных протезов у больных хроническим генерализованным пародонтитом. 4. Оценить влияние специального гигиенического протокола на показатели кровотока пародонта при разных способах моделирования окклюзионной поверхности временного мостовидного протеза. Научная новизна 1. Впервые проведено изучение гигиены полости рта по индексу Green, Vermillion (1960, 1964) и индексу кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann — Cowell (1975) при лечении временными акриловыми мостовидными протезами при разных технологиях их моделирования у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести с 9 малыми включенными дефектами зубных рядов в боковых отделах челюстей. 2. Впервые изучена динамика микроциркуляторных изменений в пародонте зубов этих пациентов на этапах ортопедического лечения временными мостовидными протезами, смоделированными в окклюдаторе или полностью регулируемом артикуляторе. 3. На основании полученных данных впервые обоснованы преимущества работы с полностью регулируемым артикулятором при моделировании временных мостовидных протезов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. 4. Впервые у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести проведена оценка влияния специального гигиенического протокола на качество личной гигиены полости рта и выраженность воспаления в десне, а также на показатели кровотока пародонта при разных способах моделирования окклюзионной поверхности мостовидного протеза. 5. Впервые с помощью метода ультразвуковой допплерографии изучены особенности кровотока десны непосредственно после ортопедической подготовки зубов, а также динамика его нарушений в ближайшие сроки после наложения временных мостовидных протезов у пациентов с ХГП средней степени тяжести. Практическая значимость работы Динамика индексов индивидуальной гигиены полости рта по Green, Vermillion (1960, 1964) и индексов кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann — Cowell (1975) доказывает бесспорную необходимость и эффективность применения специального гигиенического протокола при протезировании временными акриловыми несъемными конструкциями для профилактики обострения ХГП на начальных этапах его комплексного лечения. Выявлена зависимость отклонений показателей кровотока пародонта от уровня гигиены полости рта. Определена частота как биотипов десны Х.П. Мюллеру [166] так и различных 10 уровней расположения вершины костного альвеолярного гребня относительно свободного десневого края по J.C. Kois [332, 333]. Определены тенденции восстановления кровообращения в пародонте в зависимости от способа моделирования временного мостовидного протеза и алгоритма ведения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом при их ортопедическом лечении. Установлено, что наиболее оперативную и точную информацию о состоянии тканей пародонта в период ортопедического лечения временными акриловыми протезами дает ультразвуковая допплерография сосудов пародонта Данные можно использовать для оценки трофики и репаративных процессов в пародонте, а также для обоснования алгоритма ведения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в период ортопедического лечения временными акриловыми несъемными протезами. Основные положения, выносимые на защиту 1. На основании анализа динамики индекса индивидуальной гигиены полости рта по Green, Vermillion (1960, 1964), индекса кровоточивости десневой борозды по Muhlemann — Cowell (1975) и показателей кровотока пародонта у пациентов с ХГП средней степени тяжести установлено уменьшение вероятности возникновения функциональной перегрузки зубов при формировании окклюзионной поверхности временного акрилового протеза в полностью регулируемом артикуляторе. 2. Сдвиги показателей кровотока в пародонте опорных зубов мостовидного протеза позволяют количественно оценить степень его нарушения после препарирования. Гигиеническая подготовка и определенный алгоритм ведения пациентов ускоряют восстановление показателей кровотока в пародонте. Внедрение результатов исследования Результаты проведенных исследований включены в программу обучения на стоматологическом факультете, используются в лечебной работе и учебном 11 процессе кафедры ортопедической стоматологии Тверской государственной медицинской академии, а также для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедрах пародонтологии, пропедевтической стоматологии и стоматологии ФПДО, ПК и ППС Тверской государственной медицинской академии. Личный вклад автора заключается в обследовании пациентов, их ортопедическом лечении, изучении микроциркуляции в тканях пародонта с помощью ультразвуковой допплеровской флоуметрии и статистической обработке результатов исследования. 12 ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Зависимость прогноза результата ортопедического лечения от гигиенического состояния полости рта у пациентов с заболеваниями пародонта Распространенность заболеваний пародонта, по данным разных авторов, достигает 98 % [67, 92, 178, 241, 284]. Потребность в пародонтологической помощи не снижается и по разным данным достигает 69,4 % от общей численности населения [136, 241, 284]. Гигиеническое состояние полости рта при этом, безусловно, играет важную роль [92, 241]. К тому же научные исследования установили негативное влияние на гигиену ортодонтического и ортопедического лечения протезами разных конструкций [64, 67, 68, 70, 253]. Несъемные протезы, меняя форму зубов и создавая ретенционные зоны, существенно ухудшают гигиену полости рта. А. И. Грудянов даже полагает, что [67, 70] изменения нормальной анатомии полости рта, связанной с появлением у пациентов большого количества реставраций, ортопедических конструкций, ортодонтических аппаратов зачастую приводит к катастрофическому падению уровня гигиены. Съемные протезы тоже аккумулируют налет, но за ними легче ухаживать. Адгезия микроорганизмов полости рта к поверхности зубов и реставрационным стоматологическим материалам является пусковым моментом в развитии кариеса и заболеваний пародонта [67, 70, 77, 129, 182, 269]. Механизмы формирования зубной бляшки на поверхности разных стоматологических материалов отличаются между собой. Описаны разные гипотезы формирования ранней зубной бляшки, но единого мнения по многим вопросам пока нет [182]. В зависимости от химической структуры и поверхностных свойств материалов для зубных реставраций, пелликула, формирующаяся на них, может отличаться 13 количеством и качественным составом гликопротеинов. Это, в свою очередь, определяет различия бактериальной колонизации данных материалов. Установлено, что слюнная пелликула, сформированная на керамике, содержит большое количество агглютининов, стимулирующих адгезию S.mutans. Пелликула на поверхности из титана отличается по строению гликопротеинов и SDS-PAGE-profile. Акриловые стоматологические материалы, по данным многих авторов, продемонстрировали наибольшую адсорбционную способность всех слюнных протеинов [182, 238]. Фактор адгезии реставрационного материала преимущественно связан со структурой его поверхности и зависит от критического напряжения поверхности. Чем оно больше, тем выше вероятность адгезии микроорганизмов на этом материале. Поверхностное напряжение материала зависит от технологии его обработки. Например, установлены низкие показатели роста бактерий на поверхности металлов, отполированных до зеркального блеска. Оказалось, что причиной является не только качество полировки, но и контаминация поверхности воском, входящим в состав полирующих паст, поскольку воск обладает относительно низким поверхностным натяжением [182]. Бактерии важны для инициирования заболеваний пародонта, хотя они не оказывают прямого разрушительного воздействия на кость и соединительную ткань, но косвенно запускают воспалительный процесс в тканях десны, который и инициирует пародонтит. Бактерии являются триггером, который модифицируется комбинацией генетических и приобретенных (например, курение, диабет) факторов риска, умножающих ответ [22, 30, 67, 70, 77, 182, 269, 358]. Отсутствие профессиональной гигиены на фоне недостаточной индивидуальной гигиены полости рта как при интактном пародонте, так и при гингивите ухудшает за год гигиенические показатели в среднем на 12,9 % [285]. Формирование необходимых гигиенических навыков в той или иной форме проводит каждый стоматолог среди своих пациентов. В то же время, в большинстве эпидемиологических исследований и в работах по обследованию стоматологического статуса в разных группах взрослого населения регистрируются невысокие гигиени- 14 ческие показатели, в том числе у студентов, призывников, работников опасных производств [285]. По мнению А. С. Григоряна, повреждения тканевых элементов являются обязательной и универсальной компонентой всех известных патологических процессов и при ближайшем рассмотрении представляют собой их основу [59]. При ортопедическом лечении несъемными мостовидными протезами существует вероятность острой травмы пародонта: при ретракции десны, препарировании, проверке каркаса, снятии временных коронок и т.д. [3, 5]. Исследования [5, 16] подтвердили, что при ретракции десны наносится травма и возникает воспаление. С. Д. Арутюнов [16] полагает, что ретракцию при препарировании и снятии оттисков нужно проводить осторожно, а при заболеваниях пародонта — совсем не проводить. Повреждение циркулярной связки может привести к вегетации эпителия в образовавшийся десневой карман. Травматизация определяется видом ретракции и экпозицией [188, 206]. Пародонтологи и большинство стоматологов-ортопедов, считают, что должно преобладать наддесневое препарирование, особенно у пациентов с заболеваниями пародонта [3, 5, 27, 39, 83, 97, 110, 162, 175, 185, 188]. Край коронки под десной, даже на уступе, играет роль чужеродного тела, способствует аккумуляции зубной бляшки, оказывает механическое повреждающее действие на пародонт [3, 5, 162, 169, 188, 213]. Создание уступа на уровне десны более благоприятно не только для пародонта, но и для гигиены полости рта [215, 218]. На этапах стоматологического лечения при травматизации и нарушениях гигиены возможен переход от хронического течения пародонтита к обострению. Степень травматизации десневого края пытаются уменьшить путем выбора определенных режущих инструментов [2, 276, 277]. В начале ортопедического лечения своевременное выявление воспаления в пародонте: определение этиологии его возникновения, устранение причины, обеспечивает возможность его коррекции на ранних стадиях развития. Для качественной оценки патологии слизистой оболочки полости рта и пародонта на этапах протезирования необходимо учитывать основные этиологические факторы их возникновения: различные варианты травматизации и пере- 15 грузки. Если своевременно не выявить патологический процесс, не установить и не устранить причину его возникновения и не провести соответствующего лечения в ранние сроки, то воспалительный процесс переходит в хроническую стадию, что ставит вопросы в успехе проводимого протезирования и увеличиваются сроки процессов адаптации к изготовленным ортопедическим конструкциям. Для наиболее ранней диагностики патологических состояний слизистой оболочки полости рта и пародонта после препарирования зубов в клинике ортопедической стоматологии целесообразно применение комплекса методов исследования перед протезированием: визуального, пальпаторного, инструментального, макрогистохимического, рентгенологического, бактериоскопического, рНметрии [276, 277]. Предварительную гигиеническую подготовку полости рта, ведение пациентов во время ортопедического лечения и после его окончания предложили пародонтологи, поскольку манипуляции при протезировании влияют на состояние пародонта. Позже с негативными проявлениями последствий лечебных вмешательств столкнулись стоматологи-ортопеды и имплантологи, разрабатывающие свои схемы ведения пациентов [92, 118, 129, 161, 166, 215, 252, 253]. Х. П. Мюллер [166] считает необходимым перед каждым курсом лечения у стоматолога осуществлять гигиену полости рта в 2–3 посещения. Профессиональная гигиена должна предшествовать лечению несъемными протезами [92, 118, 129, 161, 166]. Это особенно важно для пациентов с пародонтитом [140, 252, 253, 254] и различной соматической патологией [36, 60, 231, 239, 243, 262], поскольку у них проявляются самые негативные последствия отсутствия такой подготовки. Однако обычная чистка зубов может вызвать неприятные ощущения у пациента пародонтитом после ятрогенной травмы. План профилактики заболеваний пародонта после протезирования мостовидными протезами должен включать обучение особенностям гигиены полости рта больных — уход за естественными зубами и мостовидными протезами [126, 152], особенно при заболеваниях пародонта после наложения всех видов шин [29]. 16 Актуальность этой проблемы усиливают временные протезы, поскольку основными материалами для их изготовления пока являются пластмассы и композиционные материалы, которые обладают пористостью, фазовой неоднородностью, относительно шероховатой поверхностью и легко адгезируют зубной налет [42, 134, 238, 239]. Для конкретного пациента выбор конструкционного материала должен быть оптимален с учетом состояния тканей пародонта, анатомо-топографических особенностей дефектов зубов и зубных рядов, окклюзии и т.п. [41, 42]. Степень адгезии микробов разных групп к конструкционным материалам, используемым для изготовления временных конструкций зубных протезов, варьирует в широких пределах и зависит от их физико-химических особенностей и типа полимеразации (холодная, горячая, световая и химическая) [238]. Самую высокую адгезию продемонстрировал «Акрилоксид» [41]. У распространенной акриловой пластмассы «Синма-М», качественные параметры поверхности, изученные методами лазерной профилометрии и сканнирующей электронной микроскопии в сочетании с электромагнитным резонансом сильнее, чем у других материалов, отличаются от соответствующих свойств эмали натурального зуба [79]. К тому же в процессе эксплуатации показатели чистоты поверхности ухудшаются, на ней легко образуются дефекты и царапины, усиливающие адгезионную способность. Для других пластмасс и композиционых материалов тоже характерны подобные недостатки, степень которых различна и зависит от марки и технологии (полимеризация, световое, химическое или двойное отверждение) [79]. При некачественной полировке скорость колонизации микрофлоры на протезах увеличивается в несколько раз, что может привести к осложнению патологического процесса в тканях пародонта [175]. Более поздние клинические исследования неизбежно подтверждают более агрессивный потенциал биопленки на акриловых протезах, что соответствует данным о высокой частоте и значительном количестве вирулентных и пародонтопатогенных видов в ее составе, а также дрожжеподобных грибов в виде обильного псевдомицеллия. Технология и материал для временных протезов влияют на рост мик- 17 рофлоры. Фрезерованные несъемные зубные протезы из полиуретана после лабораторной полировки отличались более низкими показателями колонизации представителей вирулентой пародонтопатогенной флоры и грибов рода Candida [259]. При протезировании объем биопленки зависит от характера поверхности и величины зазора между тканями зуба и реставрациями. Основной объем биопленки формируется на границе реставрации и зуба, то есть на слое фиксирующего материала. Технология и вид материала влияют на условия образования пленки в основном за счет зазора между искусственной коронкой и зубом. Экспериментальные исследования показали, что наименее благоприятные условия возникают при МК протезах по сравнению с фрезерованными и спеченными керамическими [238]. В таких условиях, как и при ортодонтическом лечении, по мнению А. И. Грудянова, возникает необходимость дополнительных средств индивидуальной гигиены: зубных щеток с длинными щетинками с утонченными кончиками, межзубных ершиков, зубных нитей, межзубных стимуляторов, ирригаторов полости рта, приспособлений для чистки языка и неба, использование жевательной резинки. Людям, не способным самостоятельно качественно чистить зубы (около 30 % населения), необходимы электрические зубные щетки [64, 67, 68]. Л. Ю. Орехова с соавт. (2013) для формирования мотивации к индивидуальной гигиене провели психологические исследования и выделили основные типы личности. Необходимо подбирать стратегии и тактики как психологического, так и педагогического воздействия со стороны специалистов для обучения правильному уходу за полостью рта, ведению здорового образа жизни, а также достижения приверженности к соблюдению врачебных рекомендаций и правилам эффективного стоматологического поведения с учетом индивидуально-личностных особенностей пациентов [205]. Необходимость диспансерных наблюдений и специальной гигиенической программы подтверждают другие авторы [252, 253, 254, 278]. При лечении заболеваний пародонта обычно выделяют следующие группы лекарственных средств: — антисептические средства; — антибиотики; — средства растительного происхождения; — нестероидные противовоспалительные 18 средства; — вещества для склерозирующей терапии; — ферменты; — гормоны; — витамины [244]. Для достижения наибольшего лечебного эффекта важную роль играет способ применения лекарственного препарата [80, 244]. Среди них выделяют: — полоскание; — аппликации на десну; — инстилляции, введение в пародонтальный карман; — инъекции в десневой сосочек; — лечебные повязки; — физические методы. Необходимо производить ирригацию полости рта при помощи составов, содержащих различные антибактериальные препараты. При этом могут быть использованы жидкие средства гигиены полости рта, содержащие антибактериальные агенты. Как правило, это 0, 05 % цетилпиридиум хлорид, содержащийся в ополаскивателях «Oral-B Tooth and Gum Care», «Macleans Mouthguard», «Reach». Для замедления роста зубного налета применяется 0, 05 % раствор триклозана в ополаскивателе «Colgate Plax». Из официнальных жидких форм может так же применяться ополаскиватель «Mund-Wasser Weleda» — еще более концентрированная форма, которую используют в разведенном виде в период ремиссии или наносят на место отека без разведения в период обострения воспалительного процесса [244]. Трезубов В.Н. с соавт. [117] в период протезирования рекомендуют регулярные диспансерные осмотры, индексную оценку полости рта и состояния пародонта, проведение профессиональной гигиены, рекомендации по индивидуальной гигиене — пасты, бальзамы, ополаскиватели. В отдельных случаях необходима микробная диагностика и соответствующая подготовка [119, 158, 162, 188, 201, 215, 253], особенно при ортодонтическом лечении и протезировании при имплантации, кроме этого важен комплекс мероприятий гигиенического обучения пациентов, проведение профессиональной гигиены и местной противовоспалительной терапии, использование средств профессиональной гигиены: абразивная паста Detarrine Septodent, ирригации или аппликации в течение 10 минут 0,1 % раствором гипохлорита натрия, для полоскания 0,2 % глюконата хлоргексидина, Corsodyl (Англия). Местно использовалась гепаринования мазь, гель «Метрогил-Дента» (Индия), «Солкосерил» (Солко Базель АГ, Швейцария), VocoPac (Voco Germany) , гель Elyzol (Франция) или плен- 19 ку Диплен-дента. Для полоскания использовали Colgate Plax, Eludril (Франция) два раза в день, для чистки зубные пасты с противомикробным действием, монопучковые щетки, тканевые флоссы, ершики. О. Н. Аль-Хадж [5] для снятия воспаления в области несъемных конструкций применяла солкосерил и препарат «Сильвер» в виде адгезивной пасты, обладающий антимикробным действием. В. А. Митронин [161] перед началом ортопедического лечения проводил тщательную гигиеническую обработку полости рта: удаление над- и поддесневых отложений при помощи ультразвука, чистку зубов специальными щетками и ершиками с помощью лечебно-профилактических паст, рекомендовал полоскание Corsodyl с 1 % содержанием хлоргексидина (2 раза в сутки) в течение лечения и 14 дней после его окончания. Для профилактики заболеваний пародонта необходимо использовать антимикробные препараты, воздействующие на аэробную и анаэробную микрофлору. Наиболее универсально действующими антисептическими средствами являются хлоргексидин и триклозана [76]. Эффективен также лизоцим. Длительное использование хлоргексидина и триклозана опасно развитием дисбиоза и формированием резистентных форм микроорганизмов к используемым антибиотикам. По литературным данным, ополаскиватели на основе эфирных масел не имеют этого недостатка. Антибактериальное полоскание «Listerine» обеспечило положительную динамику гигиены полости рта при ортодонтическом лечении и выраженную редукцию воспаления в тканях пародонта [70]. В виде паст и ополаскивателя выпускается «Мексидол», который обладает антиоксидантным, антигипотоксическим, мембранопротекторным и антитоксическим действием [107, 135, 194]. Доказано большое значение свободно радикального окисления и антиоксидантной защиты в течении ХГП. После проведения комплексного лечения с антиоксидантом мексидолом показатели свободно радикального окисления и антиоксидантной защиты смешанной слюны улучшались, приближаясь к уровню контрольной группы. Кроме того, повышается активность СОД, а активность каталазы снижается, что отражает защитно-адаптационную реакцию организма на воспаление тканей полости рта. Показатели свободно ради- 20 кального окисления и антиоксидантной защиты в крови и слюне изменяются в одинаковом направлении с некоторым отличием в интенсивности [194]. На сегодняшний день «золотым стандартом» анаэробицидных средств является метронидазол, в особенности в сочетании с хлоргексидином. Гликозамины и гиалуроновая кислота обеспечивают пластическую и трофическую функцию соединительной ткани, предотвращают проникновение токсинов в межклеточный матрикс. При комплексном лечении необходимы антиоксиданты (селен, мочевая кислота, металлотионеины, витамины Е и С, прерывающие свободнорадикальное окисление. С этой точки зрения эффективны гели «Гиалудент №2» и «Гиалудент №3» [184]. Применение антисептика мультицида в разных формах — полоскание, гель, гель вместе с ферментом дезоксирибонуклеазой — потенцирует его эффективность и уменьшает явления воспаления в тканях пародонта [71]. При сравнительной оценке эффективности действия ополаскивателей содержащих два (бензидамин и хлоргексидин) или один (хлоргексидин) компонент, установлено, что более выраженное противовоспалительное действие оказывает ополаскиватель с комбинацией препаратов [80]. Поскольку применение антисептических паст приводит к дисбиозу, важно использовать вещества с другим механизмом действия. Например, энзимы повреждают мембраны бактериальных клеток, задерживают их рост и восстанавливают естественный баланс. Обоснованный подход к выбору средств гигиены полости рта способствует значительному повышению их лечебно-профилактической эффективности и является важнейшим этапом программы, предупреждения воспалительных заболеваний пародонта [139]. Местная противовоспалительная активность против граммположительных и грамотрицательных микробов определена у мази «Арктидент» (на основе листьев лопуха большого) [119]. С воспалением и болью помогает бороться «Стоматофит» [8]. Локализованный пародонтит, после устранения его причин, можно лечить пастой «Метрогил-Дента» [223, 231]. В основе патологических изменений пародонта лежит комплекс патологических сдвигов в полости рта, связанных с микробиологическими, иммунологическими и про- 21 тивовоспалительными изменениями в организме на фоне генетической предрасположенности, поэтому для местной терапии можно применять циклоферон, который оказывает иммунокорригирующее действие [114]. Для борьбы с воспалением в пародонте эффективна физиотерапия. А. А. Прохончуков с соавт. [188] считали, что при препарировании и ретракции возникает воспаление в тканях пародонта, особенно в сосудах периодонтальной мембраны. Ими предложен аппарат «Оптодан» для профилактики воспалительных осложнений в пародонте: после облучения не возникает воспалительной реакции. Е. К. Кречина с соавт. рекомендуют низкоинтенсивное импульсное и непрерывное лазерное излучение (НИЛИ) при пародонтитах легкой и средней степени. По их данным, показатели микроциркуляции нормализовались через 5–9 сеансов [131]. Комплексная коррекция воспаления слизистой посттравматического характера после препарирования включала физиотерапевтическое воздействие «УЛОКС»Светозар (Устройство локального облучения красным светом) и гель «МетрогилДента» [139]. С этой же целью успешную физиотерапию посредством воздействия модулированным монохроматическим красным светом проводили при помощи аппарата «Стомасвет» [208]. Делаются интересные попытки учесть во времени комплексное влияние факторов риска развития и прогрессирования этих заболеваний и проводимых лечебнопрофилактических мероприятий на показатели состояния тканей пародонта, прогнозировать эффективность лечебно-профилактических мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта на основе математического моделирования. Длительные клинические исследования доказали, что у пациентов даже с тяжелым периодонтитом, определены хорошие сроки выживаемости протезов (более 10 лет) при несъемных и съемных протезах при активной периодонтальной терапии [352]. Пролонгированные наблюдения за пациентами в контролируемом клиническом исследовании после их смерти, завершившиеся патологоморфологическими исследованиями, показали, что у зубов со стабильной подвижностью риск потери прикрепления не больше, чем у устойчивых. Увеличение подвижности 22 должно вызывать более пристальный контроль за воспалением, окклюзионное пришлифовывание, тип стабилизации или шинирования [359]. Описанные методы, как видно, многообразны по механизмам и средствам, при этом существенно отличаются между собой. Методика гигиенической подготовки и ведения пациентов на этапах протезирования пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом до сих пор не достаточно обоснована, не установлена ее зависимость от особенностей клинических условий, плана комплексного лечения и его ортопедического компонента. Гигиеническую подготовку и определенный алгоритм ведения пациентов необходимо не только предложить, но и количественно оценить их эффективность, установив особенности ведения пациентов ХГП на этапах ортопедического лечения несъемными протезами. В связи с выше изложенным целесообразно выбрать оптимальную и эффективную схему гигиены для предупреждения обострения пародонтита в период протезирования при и после наложения временных конструкций. 1.2 Влияние хронической окклюзионной травмы на состояние пародонта Заболевания пародонта отличаются полиэтиологическим генезом, при этом значение конкретных его составляющих постоянно пересматривается и даже изменяется. В 1919 году окклюзионная травма рассматривалась P.R. Stillman, как этиологический фактор развития заболеваний пародонта [цит. по 298]. I.Glickman и J.B. Smulow [315, 316] заменили роль окклюзионной травмы как причины пародонтита на роль фактора, сопутствующего разрушению тканей пародонта в процессе развития заболевания. Эта теория была основана на концепции, согласно которой после инициирования процесса заболевания бактериями окклюзионная травма изменяет ход воспалительного процесса, что приводит к значительным повреждениям опорно-удерживающих структур пародонта. Позже их теорию подтвердила серия длительных экспериментальных исследований выяснения преоб- 23 ладающей роли воспаления или травматической окклюзии [312, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ericsson %20I %5BAuthor %5D&cauthor=true&cauthor_uid=868 2924]. В 2001–2003 гг. S.K. Harrel опубликовал свои статьи, посвященные влиянию нарушения окклюзии на развитие пародонтита. В отличие от других исследований, он изучил влияние ортодонтического лечения на состояние пародонта. Исправление нарушений приводило к существенному улучшению прогноза. У пациентов с хорошей гигиеной полости рта окклюзионные нарушения являются единственным предиктором увеличения глубины зондирования и неблагоприятного прогноза [326]. В настоящее время и зарубежные, и отечественные пародонтологи считают, что окклюзионные нарушения являются факторами риска развития очаговых воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта, значительно ухудшают прогноз и течение генерализованного пародонтита [63, 97, 221, 232, 326, 350, 353]. При окклюзионных нарушениях наблюдается неравномерное распределение жевательной нагрузки, при этом часть зубов подвергается функциональной перегрузке, а пародонт остальных испытывает функциональную недостаточность. Оба эти фактора не благоприятно влияют на состояние регионарного кровообращения. Длительное отсутствие функциональной нагрузки приводит к развитию вазоконстрикции, а со временем — и к морфологическим изменениям в структуре сосудистых стенок пародонта. Продолжительная перегрузка вызывает нарушение трофики пародонта, прогрессирующую деструкцию и как следствие патологическую подвижность зубов. Сочетание этого воздействия с воспалением значительно ускоряет деструктивные процессы в пародонте, что еще более усугубляет течение патологического процесса [38, 94, 100]. Известно, что физиологическая нагрузка на пародонт способствует нормальной трофике и обмену веществ, стимулирует процессы роста, после его завершения способствует сохранению нормального строения и функции пародонта. По мнению Е. И. Гаврилова [46], когда резервные силы пародонта оказываются не в состоянии компенсировать хроническую перегрузку зубов, жевательное давле- 24 ние из фактора, стимулирующего обменные процессы, превращается в свою противоположность, вызывая в пародонте явления дистрофии. При функциональной перегрузке не всегда развивается травма пародонта. В его тканях может возникнуть функциональное напряжение, превышающее физиологическое, которое в известных пределах будет компенсироваться соответствующими тканевыми и сосудистыми реакциями пародонта. Это так называемая компенсированная функциональная перегрузка. Рано или поздно при постоянно существующей или возрастающей функциональной перегрузке возможности сосудистой системы, поддерживающей соответствующий уровень обмена веществ в тканях, исчерпываются, и наступает декомпенсация. У одних больных функциональная перегрузка компенсируется продолжительное время, а у других очень быстро наступает стадия декомпенсации. Н. А. Астахов (1938) считал, что с возрастом «резервные силы» или «запас прочности пародонта» уменьшаются. Такое же негативное влияние оказывают ранняя потеря зубов, плохой уход за полостью рта, нарушение артикуляции, неправильно сконструированные протезы [цит. по 46]. При генерализованных заболеваниях (пародонтите, пародонтозе) резистентность тканей пародонта падает. В результате ослабления пародонта обычная окклюзионная нагрузка начинает превышать толерантность его структур и превращается в травматический фактор, нарушающий его трофику и разрушающий его ткани [46, 94, 97]. При наличии ослабленного пародонта, факторы, вызвавшие перегрузку зубов, обуславливают обострение патологического процесса и более тяжелые и обширные поражения пародонта — комбинированную травматическую окклюзию [46]. В здоровом пародонте благодаря многочисленным анастомозам между магистральными сосудами периодонта создаются условия для быстрого перераспределения крови во время жевания. Этому способствует и изменяющееся напряжение волокон периодонта с изменением конфигурации межволокнистых промежутков. В результате создаются условия для расширения или сжатия сосудов 25 [113, 147, 170, 174, 295] . Изменение сосудов с возрастом или при различных инфекционных и эндокринных заболеваниях ведет к нарушению амортизирующей и трофической функции пародонта, вначале к функциональным, а затем и к органическим изменениям сосудистых стенок в тканях пародонта [147, 170, 174]. Физиологическое положение зубов обусловлено взаимодействием между периодонтальными тканями, окклюзией, тонусом языка и губ. Резорбция кости в результате хронических болезней периодонта нарушает равновесие этого активного взаимодействия и ведет к патологической миграции зубов, часто требующей мультидисциплинарного лечебного воздействия [286]. Под действием окклюзионной нагрузки зубы смещаются в вестибулярную или оральную сторону, наклоняются, поворачиваются или выдвигаются из лунок. Результирующая нагрузка включает два вектора сил: горизонтальный и вертикальный. У передних зубов отсутствуют периодонтальные волокна, способные амортизировать такую нагрузку. В боковых отделах горизонтальные нагрузки вызывают смещение зубов в этом же направлении, при этом большая часть сосудов и периодонтальных волокон оказываются сдавленными и не участвуют в амортизации нагрузки [123]. Это вызывает смещение зуба, ухудшение микроциркуляции в пародонте [82, 83, 115, 123, 124, 339]. При заболеваниях пародонта сдвиги показателей микроциркуляции выражены сильнее [82, 123]. При этом степень нарушения кровообращения существенно возрастает при приложении нагрузки под углом по сравнению с нагрузкой по оси зуба. Трофика тканей находится в прямой зависимости от степени подвижности зуба и деформации стенки лунки, а они в свою очередь, от величины, направления и продолжительности нагрузки [123]. Исправление направления вектора силы путем избирательного пришлифовывания или рационального протезирования приводило к нормализации показателей [82]. При наклоне одного из опорных зубов мостовидного протеза, нагружение наклоненного зуба усиливает деформацию лунки вертикально расположенного зуба. Смещение зубов увеличивается после возникновения резорбции костной ткани. При этом возрастает степень деформации лунок зубов, которая ведет к нарушениям кровообращения в периодонте за счет сдавления сосудов. Поэтому 26 нагрузки, оказываемые на зуб, должны быть направлены вдоль длинной оси зуба и распределены аппаратом периодонта [174, 222, 225, 339]. Важной особенностью течения функциональной травматической перегрузки пародонта, является бессимптомность патологического процесса. Это связано с повреждениями рецепторов периодонта и пульпы перегруженных зубов [109, 110]. При заболеваниях пародонта сдвиги показателей микроциркуляции при функциональной нагрузке выражены сильнее [82, 94]. Устранение или уменьшение перегрузки пародонта ставит пародонт в новые условия, при которых воспаление и дистрофия развиваются медленнее. Благодаря этому терапевтические и хирургические мероприятия становятся более эффективными [46, 97, 129, 142, 175]. Окклюзия сложно и неоднозначно влияет на функциональные расстройства жевательной системы, состояние жевательных мышц и ВНЧС. Симптомы жевательной дисфункции часто определяются окклюзионными характеристиками [344]. 1.3 Особенности протезирования дефектов зубных рядов у больных с патологией пародонта Ортопедическое лечение при заболеваниях пародонта должно являться частью мультидисциплинарного подхода и проводится с целью профилактики, устранения или ослабления функциональной перегрузки пародонта, которая на определенной стадии болезни является одним из главных патологических факторов, определяющих течение болезни [175, 353]. Устранение или уменьшение функциональной перегрузки ставит пародонт в новые условия, при которых воспаление и дистрофия развиваются медленнее. Благодаря этому терапевтические мероприятия становятся более эффективными [140, 175, 271]. Окклюзия в протезировании чрезвычайно важна. Окклюзионные помехи могут привести к повышению активности мышц и их дисфункции. Боковая 27 нагрузка может вызвать повреждение цемента, перелом фарфора, поэтому окклюзия должна быть свободна от помех и гармонична [359, 360]. Лечение больных с патологией пародонта должно носить комплексный характер [46, 129, 175, 353]. Его ортопедическая часть предполагает устранение или уменьшение перегрузки пародонта. Устранение или значительное уменьшение функциональной перегрузки зубов практически достигается тремя видами ортопедических вмешательств [175]: 1) избирательным пришлифовыванием зубов; 2) ортодонтическим исправлением прикуса и положения зубов; 3) шинированием и рациональным протезированием. У отдельных больных травматическая окклюзия может быть одновременно результатом неправильно составленного плана ортопедического лечения и неправильного конструирования протезов. В последнее десятилетие для предупреждения ошибок при планировании лечения рекомендуют перед его началом изучать окклюзионные взаимоотношения в индивидуальном артикуляторе [175]. Полученные данные определяют составление плана лечения. Если у больного начальная стадия пародонтита и выявлены преждевременные контакты, то правильно проведенное избирательное пришлифовывание зубов может предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания [82, 94]. Если же наблюдается уже развившаяся стадия пародонтита, то необходимо шинирование, которое является важнейшим моментом в процессе устранения или, значительно чаще, уменьшения функциональной перегрузки зубов [88, 127, 175]. С помощью шины удается объединить зубы в общую систему, выступающую при восприятии жевательного давления как единое целое [175, 296]. Силы, прикладываемые к зубу, должны быть направлены вдоль длинной оси зуба и http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Goyal %20MK %5BAuthor %5D&cauthor=true&c author_uid=23820713 распределены аппаратом периодонта [46, 174, 129, 222, 225, 226, 280, 296, 360]. Даже при здоровом пародонте наклон опорных зубов вызывает существенные сдвиги гемодинамики [32]. 28 Большинство исследователей и клиницистов считают, что при ортопедическом лечении целесообразно использовать наиболее биоинертные материалы [162, 182, 198, 259]. Препарирование зубов с уступом уменьшает травматическое и побочное действие искусственных коронок [46]. При создании циркулярного уступа снижается травматизация пародонта и его раздражение [36, 175, 215]. При расположении края коронки под десной вокруг коронок развивается воспалительная реакция, дистрофические и некробиотические изменения, хотя при формировании уступа они существенно меньше выражены. Край коронки под десной, даже на уступе, играет роль чужеродного тела, способствует аккумуляции зубной бляшки, оказывает механическое повреждающее действие на пародонт [162, 362]. Создание уступа на уровне десны более благоприятно не только для пародонта, но и для гигиены полости рта. Этим обеспечивается возможность проведения терапевтических и хирургических мероприятий [175]. При заболеваниях пародонта при небольшом обнажении корня для предупреждения травм целесообразно формировать уступ над- или на уровне десневого края [16, 39, 66, 123, 174, 175, 215, 218, 362]. Важность создания гармоничной окклюзии в протезировании подчеркивали [219, 298, 348, 349]. Боковое напряжение может вызвать повреждение цемента, перелом фарфоровой облицовки. Поэтому восстановление зубов должно проводиться в соответствии с окклюзионной схемой и реставрационной концепцией [113, 319, 340, 347]. Для результата важно направление нагрузки, статическая и динамическая окклюзионная схема [292]. С учетом периодонтальных аспектов окклюзии, оптимальной направляющей функцией нужно считать групповую [36, 63, 265]. Важно не только создать гармоничную окклюзию, но обеспечить ее стабильность [10, 172, 365]. Но в практической деятельности такие схемы трудно не только создать, но и сделать стабильными [10, 172]. SW Yi с соавт. исследовали окклюзию при протезировании несъемными протезами на протяжении 10 лет. Наиболее часто наблюдались модели общих окклюзионных контактов групповой функции (51 % на обеих сторо- 29 нах и 16 % на одной стороне). В то время как окклюзия, защищенная клыками, регистрировалась в 16 % на обеих сторонах и в 7 % на одной стороне. Сбалансированная окклюзия чаще наблюдалась (19 %) когда несъемные протезы контактировали с антагонистами полным съемным протезом или несколькими абатментами. Число и интенсивность окклюзионных контактов определялось артикуляционной бумагой 50 микрон. В среднем один окклюзионный контакт наблюдался на одной единице (на зубе, коронке, искусственном зубе, абатменте, части понтика) и его антагонисте. Окклюзия чаще нарушалась при плохом состоянии тканей вокруг зуба [339]. Самая благоприятная для функции жевания форма окклюзии — точечные (не плоскостные) множественные равномерные контакты. Слишком высокие бугры и глубокие ямки способствуют возникновению препятствий и требуют более точных методов артикуляции. Определенная высоты бугров и глубина ямок необходимы для достижения стабильного межбугрового контакта, обеспечивающего стабильность зубов, осевое распределение нагрузок и эффективное жевание. Плоские бугры функционально менее эффективны, способствуют развитию нестабильности терминальных соотношений и не осевому распределению нагрузок. Регулировать передачу жевательного давления с промежуточной части шиныпротеза можно путем увеличения числа опорных зубов, выравнивая углы наклона коронковой части опорных зубов, уменьшая площадь жевательной поверхности искусственных зубов, меняя конструктивные особенности кламмеров и увеличивая площадь базиса протеза [63, 109, 110, 113, 225, 265, 339]. Существует два способа моделирования окклюзионных контактов в положении центральной окклюзии: трехточечные контакты скатов опорных бугорков и контакт вершин бугорков с фиссурами и краевыми ямками. Второй способ проще, исключает горизонтальную нагрузку между внутренними скатами опорных бугорков, однако при нем возрастает опасность чрезмерного стирания вершин бугорков [265]. В области центральных фиссур и краевых ямок следует создавать небольшой горизонтальный участок для беспрепятственного движения опорного бугорка 30 («свободная центральная окклюзия»). Основание ямки может быть расширено в мезио-дистальном или щечно-язычном направлении, что создает небольшой горизонтальный участок для свободного движения вершины опорного бугорка. Это создает «свободу движений по центру» и позволяет нижней челюсти свободно перемещаться между положениями центрального соотношения и центральной окклюзии, а также немного вперед и в сторону по отношению к положению центрального соотношения. В центральной окклюзии должен быть легкий контакт резцов. Бугорки всех зубов не должны быть расположены на линиях окклюзионного компаса [63, 265, 319]. E. End [280] и А. Б. Перегудов с соавт. [191] полагают, что значение разных зубов для гармоничной окклюзии отличается. Физиологическая особенность премоляров заключается в том, что они являются своеобразными «дробителями» окклюзионной нагрузки. При утрате премоляров проводили исследования окклюзии T-scan и биопотенциалов мышц Bio-EMG, зарегистрировали снижение показателей симметрии и синергии мышц и разбалансировку окклюзионного компонента. Это приводит к новой нефизиологичной модели работы стоматологической системы и служит дополнительным аргументом для использования временных протезов. Современная гнатологическая концепция предлагает создание устойчивой окклюзии при максимальном смыкании зубов в статике и равномерный симметричный динамический контакт резцов при выдвижении нижней челюсти вперед и в стороны, беспрепятственное открывании рта и равномерное закрывание [116, 220, 237]. Большинство гнатологов считает, что сбалансированная динамическая окклюзия предполагает ведущую роль клыков и разобщение боковых зубов при боковой окклюзии, передние зубы при протрузии разобщают боковые зубы в положении передней окклюзии [142, 225]. Окклюзионная травма может привести к подвижности зуба, разрушению реставраций. При выраженном наклоне опорного зуба -30° и более помимо основных мер предупреждения его перегрузки, необходимо моделировать искусственные зубы с промежуточной частью на 20–22 % уже, чем ширина зубов антагонистов [32]. 31 Выраженность сагиттальной окклюзионной кривой вместе с силой сжатия влияют на жевательную эффективность [310]. Поэтому при диагностике и составлении плана лечения особое внимание следует уделять изучению окклюзионной поверхности зубных рядов и характеризующих ее параметров, степень выраженности кривой, привычную сторону жевания и т.д. [354]. Построение математической модели окклюзионной поверхности рекомендуется проводить по данным измерения оставшихся зубов, и по антропометрическим ориентирам. При получении параметров для построения модели окклюзионной поверхности необходимо введение максимально большего количества параметров, обуславливающих более высокую точность построения математической модели [21, 210, 211]. При реконструкции окклюзионной поверхности нужно учитывать преимущественную сторону жевания и возраст для повышения эффективности восстановления окклюзионных поверхностей несъемных протезов, профилактики заболеваний ВНЧС и жевательных мышц [85, 86]. Площадь окклюзионных контактов при изготовлении металлокерамических коронок на верхних жевательные зубы должна в среднем составлять 3,2–4,0 мм², а на нижних — в среднем 2,6–3,6 мм² [83]. Обоснование конструирования мостовидных протезов при заболеваниях пародонта продолжает оставаться актуальным [66, 93, 126, 152, 282]. После препарирования зубов должны накладываться временные протезы, роль которых при заболеваниях пародонта возрастает. Они считаются необходимыми многими авторами [171, 199], поскольку их применение приводит к улучшению клинического состояния и переводит тяжелую степень поражения пародонта в более легкую. Необходимость создания полноценных провизорных конструкций дополнительно подтверждается на этапах протезирования [191]. Успех ротовой реабилитации зависит от учета индивидуальных характеристик, взаимодействия зубного техника и врача, тщательного изготовления временных протезов и воспроизведения их деталей в постоянных протезах, достаточного времени использования временных протезов до наложения постоянных [329]. 32 С. Д. Арутюнов с соавт. полагают, что изменилось само понятие «временный протез». Раньше он служил пациенту 2–3 недели, сейчас чаще 6 месяцев. Это значительно повышает требования к качеству материалов и самих конструкций [134]. Свойства и эксплуатационные характеристики материалов для них должны улучшаться [96, 235]. Повышаются требования и к технологиям их изготовления [281]. Пластмасса относительно адгезирует микроорганизмы, поскольку является пористой и плохо полируется. Во влажной среде полости рта она набухает. Поэтому временные пластмассовые протезы не должны доходить до десневого края на 0,2–0,3 мм во избежание его травмирования. Исследователи часто проводят аналогию между последствиями перегрузки пародонта при его патологии и резорбцией кости после имплантации. Важно уменьшать нагрузку, передаваемую на опорные ткани. В основе этой концепции лежат биомеханические принципы, используемые в пародонтологии и имплантологии. Направление силы, ее величина и положение опоры в кости относительно дуги составляют основу реконструкции. Эту силу значительно увеличивает наклон оси зуба. Ширина окклюзионной поверхности и окклюзионные контакты уменьшают силу и изменяют ее направление, что приводит к существенному снижению нагрузки на костный гребень [319, 338]. С помощью методов математического и компьютерного моделирования рассчитывали физико-механические параметры в сегменте челюсти для всего диапазона изменений направления действия нагрузок. Степень наклона определяет допустимую высоту бугорков для предупреждения травмирования окружающих костных тканей [43, 53, 7]. Степень наклона опорных зубов учитывали при конструировании мостовидного протеза и другие авторы [100, 126]. Успех реабилитации зависит от этих критериев, взаимодействия зубного техника и врача, тщательного изготовления временных протезов и воспроизведения их деталей в постоянных протезах, достаточного времени использования временных протезов до наложения постоянных. Оценка статической и динамической окклюзии в полости рта затруднена, иногда сопровождается ошибками [142]. Изучение правильно установленных в 33 артикулятор моделей позволяет сопоставить, подтвердить или опровергнуть данные внутриротового обследования. Это необходимо при планировании комбинированного пародонтологического, ортодонтического и реставрационного лечения [63, 222, 225, 226, 319]. Для облегчения создания оптимальной окклюзии в клинике при избирательном пришлифовывании и препарировании зубов, рекомендуется сначала провести имитацию на моделях в регулируемом артикуляторе. Такое планирование лечения сокращает время клинического приема и позволяет уменьшить объем сошлифованных тканей [113]. При моделировании в артикуляторе бугорки должны соответствовать индивидуальным движениям нижней челюсти. Следует учитывать возраст и состояние твердых тканей соседних зубов и антагонистов [175, 220, 237, 264, 280]. Методики ориентации моделей в артикуляторе при помощи лицевой дуги совершенствуются, дополнительно разрабатываются и обосновываются новые принципы, основанные на данных ТРГ и КТ. Например, в последние годы в специальной литературе был описан альтернативный способ определения ориентации зубных рядов с помощью HIP-плоскости, проходящей через крылочелюстные выемки и межрезцовый сосочек [11, 21, 85, 86, 90, 210, 211, 214]. В последние годы детальное изучение контактов естественных зубов E. End [380] и Ch.Freihoffer [260] показывает их неравномерную плотность и площадь по зубному ряду, это послужило основой для создания новых окклюзионных концепций [260, 280]. Правильная технология протезирования, по мнению Ch. Freihoffer, должна учитывать не только особенности функциональных движений, но и особенности нервно-мышечной системы, которая в здоровом состоянии самостоятельно обеспечивает сохранение твердых тканей без каких либо повреждений [260]. Окклюзия особенно важна для несъемных протезов, поэтому необходимо выбирать не только окклюзионную схему, но и способ регистрации центрального соотношения челюстей, и адекватный материал для протеза и окклюзионной поверхности зубов-антагонистов [329]. Очевидно, что специфика окклюзионных взаимоотношений оказывает влияние на состояние элементов зубочелюстной системы (зубов, опорного аппа- 34 рата зуба, мышцы, ВНЧС), что, в свою очередь, отражается на их функции [221, 340, 344, 348, 349]. Травма от окклюзии может повреждать не только зубы и непосредственно окружающие их структуры, а также другие элементы системы артикуляции, в том числе нейромускулярную систему, ВНЧС, зрение и слух. Зубы должны восстанавливаться в соответствии с артикуляционной системой [340]. У одних пациентов наступает адаптация к нарушениям окклюзии, у других появляются серьезные симптомы мышечно-суставной дисфункции при небольших нарушениях окклюзии в периоды эмоционального стресса [63, 298]. Любые вмешательства по поводу нарушений окклюзии в условиях стресса и психоэмоциональных расстройств противопоказаны [63]. При достаточном количестве опорных зубов, здоровой и плотной слизистой оболочке, отсутствии бруксизма, вертикальной подвижности зубов, т.е. когда обеспечена стабильность межальвеолярного расстояния, промежуточная часть мостовидного протеза может быть смоделирована в виде седла. Такая конструкция может способствовать передаче части окклюзионной нагрузки и разгрузке пародонта опорных зубов [175]. В известной степени этому способствует действие гингиво-мускулярного рефлекса. При этом также уменьшается опасность откола облицовки. Если факторы, обеспечивающие стабильность высоты прикуса отсутствуют, то промежуточную часть в области боковых зубов нельзя делать седловидной. Она должна моделироваться с промывным пространством. У пациентов с пародонтитом готовые мостовидные протезы следует укреплять на опорных зубах временно (до 2 месяцев) и еженедельно проводить осмотр. Через два месяца укрепляют цементом постоянно [175]. После адекватного протезирования происходят благоприятные изменения в кровообращении пародонта (РПГ) и функции жевательных мышц [175]. После рационального протезирования улучшались также показатели микроциркуляции пародонта опорных зубов при допплерографии [75, 197]. При оценке результатов протезирования шинирующими конструкциями через три года только у небольшой части пациентов были ограничения в еде (оре- 35 хи, мясо на гриле). Результаты были хорошими при комбинации протетического и пародонтологического лечения [365]. Таким образом, литературные данные показывают признание важной роли окклюзионной дисгармонии в патогенезе заболеваний пародонта. Но при этом конкретные рекомендации по реконструкции окклюзии и выбор окклюзионной концепции у разных авторов не всегда совпадают. На наш взгляд, окклюзионные взаимоотношения, на начальных этапах комплексного лечения заболеваний пародонта имеют особенно важное значение. В доступной литературе нам не удалось найти сравнительной оценки влияния ортопедического лечения временными пластмассовыми мостовидными протезами при моделировании их окклюзионной поверхности в окклюдаторе и полностью регулируемом артикуляторе на кровообращение пародонта опорных зубов. 1.4 Методы оценки состояния пародонта Для выбора метода лечения и для оценки его результатов важна корректная оценка степени деструктивных и воспалительных процессов в пародонте [360]. Для определения стадии и характера течения пародонтита, прогнозирования репаративных процессов, необходимо оценить не только состояние пародонта, но и реактивность организма пациента. Методы обследования неуклонно усложняются и улучшаются [51, 52, 56]. Для определения изменений в пародонте применяются различные методы: визуальные, мануальные, функциональные и рентгенологические [284]. В процессе осмотра полости рта происходит визуальная оценка. Ширина прикрепленной десны, глубина преддверия, уровень уздечек губы, языка, тяжей и толщина прикрепленной десны с учетом структуры альвеолярной кости позволяют прогнозировать атрофию пародонта [192, 193]. По данным Е.А. Горбатовой [58], опасность возникновения патологии пародонта уменьшается у пациентов с соотношением зоны прикрепленной и зоны свободной десны равным или больше 5. Анализ глубины преддверия полости рта в области центральных резцов нужно проводить с учетом величины соотношения 36 отделов десны, уровня прикрепления уздечки относительно отделов десны, длины уздечки нижней губы. Прикрепленная десна, которая располагается непосредственно над альвеолярной костью, по толщине отличается у разных людей и у разных зубов. Различают два биотипа десны: толстый и тонкий [166]: Толстый биотип Характерна толстая (1,5 мм) и широкая (3–5 мм) десна. В этом случае толстый слой альвеолярной кости перекрывает корни зубов с губной или щечной стороны. Фестончатость десневого края слабо выражена. Тонкий биотип При нем узкая и тонкая десна (менее 1 мм), гирляндообразная форма альвеолярного отростка. Тонкий слой альвеолярной кости располагается с губной стороны зубов, соответственно перекрывающая его прикрепленная десна будет тонкой. Для тонкого биотипа характерна выраженная фестончатость десны. Тонкая десна часто располагается над щелевидными или окончатыми дефектами кости [166]. Э. Коэн [129] дал более подробные описания признаков каждого биотипа. Мюллер [166] и Коэн [129] полагают, что каждый биологический тип десны характеризуется признаками, оказывающими влияние на клинический исход. Большинство пародонтологов полагают, что распространенность разных биотипов примерно одинакова, но Olsson и Lindhe [345] считают, что толстый и гладкий тип пародонта более распространен (85 %), нежели тонкий и фестончатый тип (15 %). Тонкому биотипу соответствуют менее выраженные слои шиповатых и зернистых клеток, а также капилляры и артериолы с узким или умеренным просветом. Напротив, толстый биотип характеризуется хорошо выраженными слоями шиповатых и зернистых клеток и широким просветом сосудов микроциркуляторного русла, как в субэпителиальных сосочках, так и в собственной пластинке слизистой оболочки [163]. Наиболее точные данные можно получить при измерении всего зубодесневого комплекса: от гребня альвеолярного отростка до свободного 37 десневого края [332, 333]. Этот метод предоставляет наиболее точные значения индивидуальной биологической ширины [333]. Совершенствование метода зондирования связано со стандартизацией величины, направления и способа давления при помощи специальных устройств , в том числе и пьезоэлектрического сенсора. Глубина проникновения зонда зависит от разных факторов: толщины зонда, рельефа зуба, степени воспаления, количества, локализации и характера зубных отложений, инфильтрации, потери коллагеновых волокон [323, 324]. Воспаление приводит к углублению бороздки, которая превращается в периодонтальный карман. Степень воспаления влияет на температуру в карманах, измерение которой температурными зондами является методом контроля состояния пародонта [320, 321]. О. О. Янушевич предложил компьютерный контроль уровня десневого края цифровой фотокамерой [284]. Симптомы заболеваний пародонта успешно оцениваются различными стандартизованными индексами: воспаления (РМА, Massler, 1967; Loe&Silness 1963; налета (Greene&Vermillion/1960, 1964); кровоточивости десневой борозды (SBI Muhlemann&Cowell, 1971); кровоточивости сосочков (PBI Saxer&Muhlemann, 1971); костный индекс Фукса; комбинации симптомов (Russel, 1967). Но мнения авторов о надежности и воспроизводимости клинических индексов различаются [23]. А. С. Григорьян с соавт. разработали цитоморфометрическую методику, согласно которой цитологическое исследование цитограмм-отпечатков с десны является информативным показателем степени патологии пародонта: определение индекса деструкции ИД и воспалительно-деструктивного индекса ВДИ [59]. На ранних стадиях заболевания [59] этот метод считают эффективным. Раннюю доклиническую диагностику воспалительных изменений краевого пародонта обеспечивают определение рН и объема десневой жидкости, концентрации интерлейкинов [80, 98, 112, 245, 263]. Исследования десневой жидкости помогают расшифровать отдельные звенья патогенеза болезней пародонта [80]. Возможность диагностики функциональной перегрузки пародонта опорных зубов 38 и прогнозирования эффективности ортопедического лечения выявлена при помощи цитохимических методов исследования [100, 255]. Определение концентрации про- и противовоспалительных цитокинов и оценка про- и антиоксидантного баланса ротовой жидкости могут быть рекомендованы в качестве патогенетически обоснованных критериев активности воспалительных и репаративных процесов и оценки эффективности консервативного и хирургического лечения ВЗП [100, 128, 189, 306, 351, 362]. Микробиологический анализ исследования мазков десневых карманов может служить экспресс-методом диагностики, позволяет выбрать ведущую группу микроорганизмов и подобрать антибактериальные препараты [95, 158]. Для оценки деструктивных процессов в костной ткани зубной альвеолы широко применяются рентгенологические исследования, включающие в себя панорамную томографию (ортопантомографию), телерентгенографию, рентгеновскую компьютерную томографию и магниторезонансную томографию [12, 13]. Ортопантомография позволяет получить одномоментное плоское изображение изогнутых поверхностей объемных областей, т. е. изображение всей зубочелюстной системы как единого функционального комплекса. Преимуществом ортопантомографии является возможность оценивать результаты действия нагрузки по состоянию замыкающих пластинок лунок [13]. Установлено, что важную роль в патогенезе заболевания пародонта играет нарушение гемоциркуляции. В связи с этим разработаны методы исследования проблем кровотока [87, 120, 121, 146, 147, 148]. Обнаружить нарушения микроциркуляции можно неинвазивными методами: контактная капилляроскопия, биомикроскопия десен (витальная микроскопия), полярография, фотоплетизмография, реопародонтография, лазерная и ультразвуковая допплерография. Изменения микрососудов пародонта и нарушения кровотока являются главными диагностическими признаками ранних сдвигов трофики его тканей [103, 131, 132, 133, 170, 180]. Реопародонтография помогает дать объективную оценку функционального состояния микроциркуляции [94, 148]. Определение гемоциркуляции в тканях пародонта с использованием методов лазерной и ультра- 39 звуковой допплерографии позволило успешно оценить состояние кровообращения в пародонте и эффективность лечения [82, 120, 121, 132]. По мнению ряда исследователей [19, 20, 25, 121, 131, 170, 180, 275] лазерная и ультразвуковая флоуметрия является в настоящее время наиболее информативным и простым методом оценки состояния регионарного кровообращения и микроциркуляции. Многочисленные работы, в которых описаны результаты исследования с использованием допплеровских методов оценки гемоциркуляции, подтверждают преимущества объективной регистрации состояния кровотока в различных тканях и органах [25, 65, 73]. Для получения четкого сигнала и исключения сдавления слизистой оболочки в лазерной допплерографии используют контактную среду — акустический гель. В ультразвуковой допплерографии прижим датчика не влияет на результаты измерения [6]. Сдвиги показателей обнаруживаются во время, и после протезирования несъемными конструкциями [127, 180]. По данным Т. К. Прянишниковой [197], после препарирования при интактном пародонте возникают застойные явления, которые снижались через две недели, но еще сохранялись. Большее усиление застоя (около 10 %) возникало после фиксации ортопедической конструкции вследствие функциональной нагрузки. Еще сильнее эти изменения были выражены при воспалении пародонта. Ошибки при лечении и протезировании зубов, к сожалению, вызывают колебания кровотока разной степени. После прямых окклюзионных реставраций состояние микроциркуляции существенно изменяется [270]. Это свидетельствует о начальных стадиях хронического воспалительного процесса, не всегда сопровождающихся клиническими проявлениями. Рациональное протезирование и нормализация окклюзионных взаимоотношений путем повышения межальвеолярной высоты при некомпенсированной повышенной стираемости зубов существенно улучшала показатели микроциркуляции пародонта [75]. 40 Несмотря на это объективность прямых показателей кровотока в значительной степени зависит от состояния всей сердечно-сосудистой системы и состояния всего организма в целом [203]. При этом мало публикаций о состоянии реактивности сосудистого русла в изучаемом участке, что в свою очередь может наиболее объективно говорить о состоянии трофики в этих участках. Для достоверности трактовки изменения показателей гемоциркуляции Н. Н. Белоусов [20] предложил методику оценки реактивности сосудов пародонта с применением функциональных проб, чтобы исключить множество общих и местных причин, напрямую не связанных с заболеванием или его лечением. Экспериментальные данные показывают, что с увеличением жевательной нагрузки увеличивается регион периодонта с нарушенной перфузией [246]. К функциональным методам относят оценку пародонта специальным прибором (Periotest, Siemens) [171]. По мнению В. А. Румянцева с соавт., периотестметрия является достаточно информативным методом оценки состояния периодонта, позволяющим оценивать эластичность связочного аппарата зуба. Метод дает возможность характеризовать и сравнительную эффективность различных методов лечения, в том числе шинирования, относительную физиологичность способа щинирования зубов и его недостатки [171]. Разработан способ оценки функциональных возможностей опорно- удерживающего аппарата зубов, который заключается в измерении подвижности зубов до и после проведения пробы с дозированной цикличной силовой нагрузкой [125]. Для предупреждения ошибок при ручном зондировании, была создана система Florida probe с постоянной силой давления для замера глубины кармана, уровня прикрепления периодонтальной связки и точной фиксации результатов в графической форме, показатели в миллиметрах и в цвете фиксируются на специальной графической пародонтальной карте [267]. Очень важным для возникновения течения и прогноза является окклюзионная дисгармония. Самыми простыми и, к сожалению, пока самыми распростра- 41 ненными являются методы изучения смыкания зубов при помощи восковых пластинок, окклюзионной фольги, артикуляционной бумаги различной толщины (от 8 до 200 мкм), красящего шелка, термобумаги, полимерных лаков [142, 172, 264, 265]. Ранее использовалась артикуляционная бумага только одной толщины, около 30 мкм. Затем, в конце 90-х годов прошлого века немецкой фирмой «Bausch» была разработана технология последовательного применения артикуляционной бумаги различной толщины и цвета. Эта технология, применяется сегодня подавляющим большинством практикующих врачей. Вначале окклюзионные контакты изучают с помощью окклюзионной бумаги толщиной 200 мкм; после избирательного пришлифовывания доводят до появления линейного контакта в области передних зубов и множественного точечного контакта в области боковых зубов, используя окклюзионную бумагу толщиной 8-12 мкм. В последние годы для более объективного и точного определения окклюзионных контактов во времени (в динамике) разработан и применяется аппаратурный метод компьютерного анализа окклюзии с помощью специальных датчиков окклюзии. Компьютерный анализ окклюзии позволяет практическому врачу поднять функциональную реабилитацию пациента на более высокий уровень. Артикуляционная бумага при этом не утрачивает актуальности применения, а переходит из основного средства достижения окклюзионного равновесия во вспомогательное. Традиционная методика контроля и коррекции окклюзии зубных рядов при ортопедическом лечении с применением артикуляционной бумаги не позволяет достичь баланса окклюзии и должна быть дополнена клиническим компьютерным анализом «T-scan» [142, 172]. Статические и динамические окклюзионные характеристики определяются при максимальном межклыковом смыкании и боковых экскурсиях при сканнировании методом электронной аксиографии [354]. Наряду с местными факторами, важную роль играют заболевания внутренних органов, нейрососудистые изменения, стрессы, возраст, физиологическая и гормональная перестройка в организме, вредные привычки (особенно курение), гематологические заболевания (нейтропения, агранулоцитоз, лейкемия), генети- 42 ческие факторы (генотип IL-1), остеопороз, прием лекарстви др. [156, 166, 175]. Соматические болезни (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, хронические заболевания легких, иммунологический дисбаланс, эндокринные заболевания, дефицит микро- и макроэлементов, стресс снижают репаративные возможности пародонта [26, 30, 36, 56, 57, 60, 65, 84, 99, 137, 156, 160, 165, 181, 190, 216, 229, 245, 262, 268, 271]. В последние годы много внимания уделено связи заболеваний пародонта с потерей минеральной плотности периферического скелета [181]. Изучены особенности клинической картины хронического генерализованного пародонтита различной степени тяжести с учетом групповой принадлежности крови, характеризующие клинические и метаболические особенности ХГП, ассоциированные с группой крови пациента. Для пациентов с А (II) и В (III) группами крови характерна наибольшая доля тяжелой формы заболевания и меньший эффект от традиционной терапии [168]. Доказано негативное влияние на течение ХГП вредных привычек, таких как курение [65, 167]. У курящих пациентов отмечается наличие функциональных нарушений сосудов пародонта, отличается уровень насыщения гемоглобина кислородом, и меньше напряжение кислорода в микрососудах тканей пародонта по сравнению с некурящими. Для объективизации оценки состояния пародонта создаются и успешно апробируются программы компьютерного прогнозирования успешности лечения заболеваний пародонта с учетом индивидуальных факторов [136, 178]. Многие исследователи придают важное значение таким факторам, как эмоциональный стресс, хроническое психоэмоциональное напряжение. Установлено, что длительный психоэмоциональный стресс отрицательно влияет на трофику тканей пародонта. Вегетативные нарушения являются одним из наиболее важных промежуточных звеньев, реализующих патогенное влияние хронического психоэмоционального стресса. Наличие у больного хроническим генерализованным пародонтитом психоэмоциональных расстройств, функциональных нарушений вегетативной нервной системы и изменений гемоциркуляции является критериями тяжести течения заболевания. Для выявления вегетативного дисбаланса у 43 больных с различной степенью пародонтита рекомендовано использовать вопросник вегетативных изменений и метод спектрального анализа ЭКГ [203]. При высокой личностной тревожности у клинически здоровых лиц обнаружена склонность воспалительно-деструктивным заболеваниям пародонта [56]. Алгоритм обследования при хроническом генерализованном пародонтите должен включать в себя комплексное обследование: стоматолог, невролог, психолог [175]. Анкетирования пациентов с целью определения особенностей психоэмоционального статуса предлагают с использованием оценочных шкал синдрома тревоги и дезадаптации [56]. Все большее распространение получают опросники стоматологического здоровья и качества жизни [105, 164, 224]. Использование профиля влияния стоматологического здоровья — Oral Health Impact Profile (OHIP-14) и опросника качества жизни ОШР-14 в практической стоматологии позволяет врачу осуществлять научно-обоснованный выбор терапии с учетом показателей качества жизни пациентов с ХГП, оценивать ближайшие и отдаленные результаты лечения, дает возможность проводить мониторинг состояния больных, позволяя получать данные о физическом, психологическом и социальном состоянии, как конкретного пациента, так и группы больных для определения эффективности проведенного лечения. Все вышеизложенное доказывает, что при комплексном лечении пародонтита у больных с сопутствующей общесоматической патологией врачу-стоматологу необходимо тесное сотрудничество с врачом общего профиля. Только при таком подходе к лечению пародонтита возможен благоприятный прогноз [175]. Для диагностики заболеваний пародонта необходимо использовать все доступные методы обследования стоматологического пациента, как клинические, так и параклинические. Несмотря на наличие разнообразных методов обследования и оценки состояния организма пациента и его пародонта, исследователи уверены, что необходимы инструментальные и рентгенологические методы [67, 77] поскольку субъективизм при оценке полученных результатов мешает адекватной оценке состояния пародонта 44 и, особенно, результатов лечения. Поэтому необходимо больше использовать методов исследования, данные которых не могут трактоваться неоднозначно. В частности, в этом исследовании необходимо определить методы, наиболее подходящие для оценки степени влияния технологии моделирования окклюзионной поверхности временного протеза и гигиенической программы на состояние пародонта в процессе ортопедического лечения временными несъемными конструкциями. Анализ описанных исследований позволил нам выбрать в качестве оптимальных методов обследования осмотр, заполнение карты обследования, индексы гигиены и кровоточивости, цифровую ортопантомографию, обследование Florida probe, изучение статической и динамической окклюзии в индивидуальном артикуляторе и T-scan. 45 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Для решения поставленных задач проводилось комплексное обследование пациентов клиническими и параклиническими методами. Объектом исследования служили 79 пациентов (46 женщин и 33 мужчины) в возрасте 25–65 лет с частичной потерей зубов обеих челюстей и хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, проходившие комплексное лечение, в том числе ортопедическое 83 литыми комбинированными мостовидными протезами. Все пациенты были разделены на 4 группы: В первую группу отнесены 19 пациентов (10 женщин и 9 мужчин, 85 опорных зубов), временные мостовидные протезы которых моделировались в окклюдаторе Deluxe Magnetic, KEYSTONE. Эти пациенты не получали никаких специальных дополнительных рекомендаций по гигиене, сохраняя свой стереотип ухода за полостью рта. Во вторую группу вошли 21 пациентов (15 женщин и 6 мужчин, 88 опорных зубов), которым временные мостовидные протезы изготавливались по такой же технологии, но перед началом протезирования пациентам провели профессиональную чистку зубов, рекомендовали ежедневные двукратые (утром и вечером) чистку зубов пастой «Mexidol Active» и полоскание «Mexidol» за неделю, во время и 14 дней после завершения лечения. В третьей группе 20 пациентам (10 женщин и 10 мужчин, 98 опорных зубов) временные мостовидные протезы моделировались в полностью регулируемом артикуляторе с лицевой дугой «Reference SL» (Reference SL Articulator and Face bow system, Gamma Dental, Австрия) и у них сохранялся привычный стереотип ухода за полостью рта. 46 В четвертой группе у 19 пациентов (11 женщин и 8 мужчин, 83 опорных зуба) использовалась такая же технология изготовления временных протезов, как в третьей группе, но применялась гигиеническая программа, как во второй группе. Контролем служили 344 симметричных зуба (соответственно 85, 78, 98 и 83) этих же пациентов. Таким образом, исследования проводились на 698 зубах (таблица 1). Таблица 1 — Распределение пациентов по группам и по полу № группы 1 2 3 4 Название группы Моделирование в окклюдаторе Моделирование в артикуляторе Муж- Жен- Всего чин щин без гигиенической программы (ОК-ГП) 9 10 19 с гигиенической программой (ОК+ГП) 6 15 21 без гигиенической программы (АК-ГП) 10 10 20 с гигиенической программы (АК+ГП) 8 11 19 33 46 79 Итого Пациенты имели включенные дефекты зубного ряда малой протяженности (1–2 зуба) в боковых отделах. Обследованные во всех группах не подвергались воздействию производственных вредностей и не имели выявленной выраженной сопутствующей как местной (заболевания слизистой оболочки полости рта), так и общей патологии (заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно- сосудистой системы и патологии эндокринной и нервной систем). Пациентам было подготовлено в общей сложности 354 опорных зуба под металлокерамические коронки. Было изготовлено 83 мостовидных протеза. Число зубов обследованных пациентов в опытных и контрольных группах приведено на рисунке 1. 47 Рисунок 1 — Количество зубов в опытных и контрольных группах (условные сокращения см. в табл. 1) Препарирование зубов проводилось максимально осторожно на уровне десневого края, при обязательной его защите гингивальными протекторами. Атравматично создавался символ уступа. После завершения препарирования пациентам всех групп снимали рабочие оттиски А-силиконовым материалом «Elite HD+ Light Body Normal Set» фирмы Zhermack (Италия) и алгинатные вспомогательные Ypeen (Spofa Dental,Чехия). Рабочие модели отливали из гипса Zhermack, Elite Base. После этого непрямым методом по методике «wax up» изготавливались временные мостовидные протезы. Для моделирования применялся специальный воск Renfert GEO. После завершения моделирования протеза из силиконового материала Zetalabor (Zhermack) создавали матрицу-ключ, удаляли воск, изолировали культи сепарационной жидкостью Yamahachi Apollo Sep. Текучий полимер (акриловая пластмасса холодной полимеризации Yamahachi Re-Fine Bright) наносился на поверхность модели, им же заполняли силиконовый шаблон-матрицу, которую прижимали к модели и помещали в полимеризатор на 3–5 минут при температуре 55⁰С. 48 Через день после препарирования изготовленные протезы накладывались пациентам четырех групп. Обследование пациентов мы проводили по классической схеме с помощью клинических и параклинических методов. Клинически выясняли жалобы, собирали анамнез, проводили пальпацию жевательных мышц, лимфатических узлов, височно-нижнечелюстного сустава. Затем проводили обследование полости рта. Обследование включало данные анамнеза, опрос (заполнение карты обследования), клиническое обследование состояния слизистой оболочки и тканей пародонта, изучение и коррекцию окклюзионных взаимоотношений. Проведено анкетирование и обработаны результаты 79 анкет, созданных нами для определения и оценки влияния различных факторов на нарушение и восстановления регионарного кровотока в пародонте. Оценка состояния тканей пародонта в области опорных и симметричных (контрольных) зубов в ходе лечения и после наложения временного мостовидного протеза в полости рта проводилось во всех группах и включало в себя: определение биотипа десны, клинические исследования, функциональные методы и статистическую обработку полученных результатов. 2.1 Клинические методы исследования 2.1.1 Сбор анамнеза проводился при помощи опроса и заполнения анкеты-опросника (см. приложение 1). Внешний осмотр и осмотр полости рта позволили установить клинические условия и анатомические особенности, влияющие на течение хронического генерализованного пародонтита и адаптацию пародонта к воздействию функциональной перегрузки, в том числе и при ортопедическом лечении. А именно: вид прикуса, равномерность окклюзионных контактов при смыкании зубов, наличие блокирующих контактов при эксцентричных движениях нижней челюсти, глубина 49 преддверия полости рта, выраженность, размеры и место прикрепления уздечек и щечно-альвеолярных тяжей. Инструментальное обследование позволило нам выяснить наличие зубного налета, степень подвижности зубов, глубину пародонтальных карманов, степень кровоточивости десны и наличие преждевременных окклюзионых контактов. Подвижность зубов мы определяли по Д. А. Энтину. Определение глубины пародонтальных карманов проводили с помощью пародонтологического зонда с четырех поверхностей каждого зуба и измеряли в мм. Выявление преждевременных окклюзионных контактов проводилось при помощи двухсторонней двухцветной подковообразной копировальной бумаги фирмы Bausch (Bausch Articulaiting Paper) толщиной 8–12 микрон, которая исключает чрезмерную маркировку. Перед началом ортопедического лечения выявлялись преждевременные контакты при центральной окклюзии и аккуратно сошлифовывались для предупреждения функциональной перегрузки. Затем определяли блокирующие контакты при движении в положение центрального соотношения челюстей, в правую и левую боковые и переднюю окклюзии. Блокирующие контакты также устранялись для уменьшения горизонтальной нагрузки на периодонт. Избирательное пришлифовывание проводилось по методике В. А. Хватовой [264]. Исследование включало 354 зуба, служащих опорами шинирующих мостовидных протезов. Контролем служили 344 симметричных зуба (соответственно 85, 78, 98 и 83) этих же пациентов. Таким образом, исследования проводились на 698 зубах. Таблица 2 — Распределение зубов у обследуемых по челюстям Пол Верхняя челюсть Нижняя челюсть Итого Мужской 142 158 300 Женский 211 187 398 Всего 353 345 698 50 Распределение зубов у обследуемых пациентов по группам представлено на следующем рисунке (рис. 2). Рисунок 2 — Число зубов у обследованных пациентов в опытных и контрольных группах На рис. 3 показано количественное соотношение зубов в опыте и контроле. Рисунок 3 — Количественное соотношение зубов в опыте и контроле 51 2.1.2 Пародонтальный биотип десны определялся по методике Х. П. Мюллера [166]. Различают два биотипа десны: толстый и тонкий. Толщину десневого края оценивали также по М.Уайз [251], аккуратно вводя пародонтальный зонд в бороздку, отмечая смещение ткани или просвечивание зонда сквозь десну. При наличии толстой десны смещение будет едва заметно или совсем отсутствовать, а зонд — практически невидимым. У всех обследованных был определен уровень расположения вершины костного альвеолярного гребня относительно свободного десневого края по J.C. Kois [332, 333]. 2.1.3 Наличие зубного налета определялось по методике Greene&Vermillion (1960, 1964). Исследовались по два зуба из каждой функциональной группы на их вестибулярной и оральной поверхности с помощью зонда по стандартной оценочной шкале: 0 — отсутствие налета; 1 — налет на 1/3 поверхности зуба; 2 — налет на ½ поверхности зуба; 3 — налет на 2/3 поверхности зуба. 2.1.4 Кровоточивость десневой борозды определялась по методу Muhlemann&Cowell (1975). Пародонтальный зонд вводят с щечной и язычной сторон зуба без давления прижимая к стенке десневой бороздки и медленно ведут от медиальной к дистальной стороне зуба. Результаты оценивали в зависимости от реакции десны: 0 — если после раздражения кровотечение отсутствует; 1 — если появляется не раньше 30 секунд после воздействия, 2 — если кровоточивость появляется сразу или в пределах 30 секунд; 3 — если кровоточивость пациент отмечает при приеме пищи или чистке зубов. 2.1.5 Хронометраж эффективного рабочего времени наложения временного мостовидного протеза. Проводилась оценка времени, затраченного на наложение каждого временного мостовидного протеза во всех исследуемых группах и создание гармоничной окклюзии. 52 2.2 Параклинические методы исследования 2.2.1 Рентгенологическое исследование Всем пациентам перед началом комплексного лечения проводилась цифровая компьютерная ортопантомография при помощи конусно-лучевого компьютерного томографа Rayscan Symphony B (Ray Cо, Ltd, Южная Корея). Проанализировано 79 цифровых ортопантомограмм с целью выявлении распространенности и степени деструкции различных зон костной ткани пародонта в области всех групп зубов. Проводилось сопоставление результатов клинического исследования пациентов с полученными при рентгенологическом обследовании данными. 2.2.2 Исследование состояние пародонта программно-аппаратным комплексом «Florida Probe» Для предупреждения ошибок при ручном зондировании была создана система Florida probe с постоянной силой давления при замере глубины пародонтального кармана, уровня прикрепления периодонтальной связки и точности фиксации результатов в графической форме. Программно-аппаратный комплекс «Florida Probe» даёт возможность врачу-пародонтологу безболезненно проводить обследование тканей пародонта и автоматически заносить результаты в компьютерную базу данных. Система позволяет определить различные показатели: — наличие пародонтальных карманов и их глубину, подвижность зубов, степень воспаления десны, кровоточивость дёсен и т.д. [267]. Система представляет собой зонд для измерения глубины пародонтальных карманов. Врач-пародонтолог осторожно вводит кончик зонда в зубо-десневую борозду до упора. Глубина погружения регистрируется с помощью цветной кодировки. Зонд должен «пройти» по всей борозде. Каждый зуб должен быть обследован с шести сторон, как минимум: переднелицевая, срединнолицевая, дистальнолицевая и соответствующие язычные/небные области. Полученные результаты автоматически передаются в базу данных и на мо- 53 нитор, компьютер их анализирует и выдаёт голосовое сообщение о глубине кармана, наличии крово- или гноетечения, подвижности зуба. Для каждого секстанта с одним или больше зубов или имплантатов регистрируется только наибольшее значение. ‘Х‘ регистрируется в том случае, если в данном секстанте вообще отсутствуют зубы. В диалоговом окне регистрируются данные для каждого секстанта, а также примечания, дата проведения исследования и фамилия врача. Показатели отражаются в миллиметрах и в цвете на специальной графической пародонтальной карте В схеме лечения пародонтита система «Флорида Проуб» позволяет осуществить поэтапное компьютерное фиксирование, в результате чего появляется возможность динамического наблюдения за состоянием пародонта в процессе лечения (рисунок 4). 54 Рисунок 4 — Карта обследования пародонта программно-аппаратным комплексом «Florida Probe» 55 2.2.3 Количественная и качественная оценка регионарного кровотока пародонта методом ультразвуковой высокочастотной допплеровской флоуметрии Для этого метода исследования мы использовали ультразвуковой высокочастотный допплерограф «Минимакс-Допплер» (рисунок 5). Рисунок 5 — Ультразвуковой допплерограф «Минимакс-Допплер» Для изучения характеристик кровотока применяли датчик с частотой 25 МГц, который позволяет оценить перфузию в срезе тканей, включающем в основном мелкую сеть (артериолы, прекапилляры, капилляры, венулы). Метод ультразвуковой допплерографии основан на изменении частоты отраженного сигнала от движущегося объекта на величину, пропорциональную скорости движения отражателя. Это позволяет определять изменения кровоснабжения тканей пародонта во время диагностики и на различных этапах лечения. На всех этапах исследования мы использовали стандартную точку локации, которая располагалась на 1 мм ниже мукогингивального соединения в области проекции верхушки корня опорных зубов (рис. 6). В указанной области представлены все звенья микроциркуляторного русла. 56 Рисунок 6 — Стандартная точка локации с датчиком Это обусловлено тем, что при использовании датчика 25 МГц прозвучивание происходит на глубину от 5 до 8 мм и тем самым в срез исследуемых тканей попадают непосредственно ткани пародонта. Методика исследования кровотока в тканях пародонта зубов Анализ кривой скорости кровотока при УЗДГ включает качественную и количественную оценки. Качественная характеристика кривой допплерограммы в норме меняется в зависимости от вида и калибра сосуда. Смешанный кровоток (при отсутствии дифференцировки сосудов микроциркуляции) характеризуется волнообразной картиной окрашенного спектра без острых пиков. Распределение цвета в допплерограмме от ярко красного через оранжевый до светло желтого, почти белого на изолинии зависит от степени сужения сосуда различными факторами (стеноз и т.п.). Программное обеспечение (ММ-Д-К) позволяет получать визуальное изображение спектрограммы на мониторе (рисунок 7) и цифровые значения показателей. Измерялся линейный показатель кровотока — максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости Vаs, измеряемая в см/сек. Для этих целей применяли датчик с частотой 25 МГц для изучения перфузии в срезе тканей, 57 включающем в основном мелкую сеть (артериолы, прекапилляры, капилляры, венулы). Рисунок 7 — Спектрограмма больного хроническим генерализованным пародонтитомсредней степени тяжести до лечения Рисунок 8 — Спектрограмма на мониторе при повышении Vas после препарирования зуба у больного хроническим генерализованным пародонтитом 58 Из всех показателей УЗДГ мы, в соответствии с рекомендациями Е.К.Кречиной с соавт., Н.Н.Белоусова, В.В.Белокопытовой [19, 20, 133, 170], выбрали линейный показатель: Vаs (Vmax) — максимальную систолическую скорость по кривой средней скорости, измеряемую в см/сек, которая является наиболее чувствительной и значимой в диагностическом плане. Эта величина к тому же надежно измеряется [133, 170, 200]. С особой долей условности этот кровоток можно назвать микроциркуляцией, поскольку мы не исследовали кровоток в крупных и мелких сосудах, а изучали перфузию в срезе тканей, включающей в основном мелкую сеть (артериолы, прекапилляры, капилляры, венулы), хотя нельзя исключить попадания в зону локации мельчайших сосудов. Поэтому мы, вслед за Н.Н.Белоусовым [20], использовали более общее понятие «кровоток» в тканях пародонта. Исследовали состояние гемодинамики тканевого кровотока в тканях пародонта у 79 человек в возрасте 25–65 лет с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести без выраженной соматической патологии. Объектом исследования служили зубы, ограничивающие дефект зубного ряда, подвергавшиеся препарированию и служащие опорами временных мостовидных протезов; в качестве контроля использовались симметричные зубы этих же пациентов. Измерения проводились в стандартных условиях: температура окружающей среды 22–24 °С, в первой половине дня, артериальное давление у исследуемых пациентов в пределах 115–125/70–80 мм рт. ст. с использованием ультразвукового высокочастотного допплерографа «Минимакс-Допплер». Как мы уже указывали, исследование выполнялось на 354 опорных зубах. Контролем служили 344 симметричных зуба (соответственно 85, 78, 98 и 83) этих же пациентов. Таким образом, исследования проводились на 698 зубах. Мониторинг показателей линейной скорости кровотока Vas проводился до препарирования зубов, сразу после его завершения, а также непосредственно после фиксации временного мостовидного протеза, через 15 мин после фиксации, через 2 недели и 1 месяц. Было получено 4188 показаний Vаs. Затем проводили сравнение этих данных между этапами исследований и с контролем. 59 2.2.4 Клинический компьютерный мониторинг окклюзии при помощи аппарата T-scan (Tekscan, США) Ощущения пациента не могут являться основным ориентиром для врача при коррекции окклюзии. Необходимо исследовать такие явления как сила контакта между зубами, процент его участия в общей окклюзии, продолжительность контактирования, вектор направления силы, равнодействующая окклюзионных сил. В современной литературе эти показатели принято называть компонентами баланса окклюзии. Компания Tekscan, (США) разработала аппарат T-scan для компьютерной диагностики и анализа окклюзии. В 1987 году был создан специальный датчик по форме зубной дуги и на его основе создан аппарат T-scan. С тех пор он был несколько раз модернизирован, совершенствовалось как программное обеспечение так и толщина датчика [125, 143]. С появлением в 2007 году третьей версии аппарата с сенсором 0,3 мм (рисунок 9), он становится практически незаменимым при диагностике и коррекции окклюзионых нарушений. Рисунок 9 — Рукоятка с датчиком аппарата T-scan 60 Принцип работы T-scan следующий: на первом этапе необходимо выбрать сенсорный датчик в соответствии с размерами зубной дуги. Сенсор присоединяется к компьютеру, в котором с помощью программного обеспечения производится анализ информации о месте расположения контактов, усилии и последовательности появления контактов во времени. О готовности прибора к работе можно служить по зеленому индикатору на верхней его панели. На следующем этапе измеряется ширина центрального резца верхней челюсти, размеры которого заносятся в базу данных. Программа в соответствии с шириной резца равномерно проецирует ширину верхнего зубного ряда по датчику. Можно установить индивидуальную ширину всех зубов верхней челюсти. Перед первой записью необходимо настроить «чувствительность» тензодатчика. Для этого пациента просят сомкнуть зубные ряды. Показателем правильно выбранной «чувствительности» является наличие 2–3 красных столбцов в «2Dокне» или 2–3 красных точек в «3D-окне». После этого переходят к получению рабочей записи. Обычно делают несколько записей с целью определить правильность смыкания зубных рядов пациентов и повторяемость полученных данных. Измерения проводя в положении сидя. Датчик помещается в полость рта пациента, при этом указатель крепления датчика позиционируется между двумя центральными резцами. Держать сканнирующую рукоятку необходимо максимально параллельно окклюзионной плоскости (рисунок 10). 61 Рисунок 10 — Исследование окклюзионных контактов аппаратом Т-скан Пациент закрывает рот до плотного фиссурно-бугоркового контакта, смыкание продолжается 1,5 сек. В положении привычной окклюзии, размыкает зубы. Запись можно посмотреть в двухмерном и трехмерном изображении, что является графическим отображением зубной дуги (рисунок 11, 12). Рисунок 11 — Двухмерное изображение окклюзии на аппарате Т-скан 62 Рисунок 12 — Трехмерное изображение окклюзии на аппарате Т-скан Окклюзионное усилие отображается в цветовой кодировке от синего (самый слабый контакт) до красного (самый сильный контакт). Условием полноценной сбалансированной окклюзии является: Отсутствие на окклюзограмме сильных контактов, отображаемых красным цветом. Множественные контакты преимущественно синего цвета (слабые), равномерно распределенные по всей зубной дуге. Отсутствие значительной разницы по силе и времени возникновения между множественными контактами синего цвета и некоторыми контактами другого цвета (не красного), также присутствовавшими на окклюзограмме. Равномерность процентного участия зубов-антагонистов справа и слева относительно центральной линии. Относительная прямолинейность вектора суммарной нагрузки, начинающегося, как правило, в области резцов и заканчивающегося в центральной зоне, прецирующейся на срединный шов (sutura palatinae mediana). 63 Ровная, без множественных зубцов кривая «максимальной силовой нагрузки», состоящая из восходящей части, соответствующей зарыванию рта; линии, соответствующей смыканию зубных рядов в положении максимального фиссуро-бугоркового контакта и параллельной оси времени, которая отображается на графиках; нисходящей части, соответствующей открыванию рта. На графиках время от линии А ( начало смыкания зубных рядов — 0,1 сек) до линии В (плотный фиссуро-бугорковый контакт) меньше или равно 0,2 сек. По специальным построенным графикам имеется возможность определить время от начала до полного смыкания зубов, оценить временной аспект при латеротрузии и протрузии нижней челюсти, выявить, на каком этапе происходит максимальное сокращение мускулатуры. Программное обеспечение T-scan позволяет вести историю болезни и делает комментарии к исследованиям. Двухмерное изображение позволяет максимально точно оценить топографию окклюзионных контактов, требующих коррекции. В этих условиях копировальная бумага становится помощником коррекции и балансировки окклюзии [126, 142]. Компьютерная система оценки окклюзионных контактов T-scan позволяет достигать окклюзионного баланса стоматологических реставраций и проводить мониторинг на этапах лечения и наблюдения. 2.2.5 Определение достоверности и статистической значимости При оценке статистической достоверности данных проведенных исследований мы использовали общепринятые методики. При формировании групп, в которых проводились исследования, учитывали интересующий нас признак (порядковый, количественный или качественный) и тип распределения (нормальное или непараметрическое). Выборки, с которыми мы имели дело, извлечены из совокупности случайно и поэтому являются представительными. Для исключения влияние исследователя на результат, применялся 64 принцип рандомизации и слепого метода. Так, при анкетировании пациентов анкетеры и анкетируемые не знали целей и задач исследования. При определении особенностей окклюзии и изучения кровотока на этапах ортопедического лечения не было известно, из каких групп эти пациенты и на каких этапах они находятся, поэтому не было возможности влиять на полученные результаты. Формирование групп для оценки результатов проводилось нами по одному признаку. Это было обусловлено тем, что значение интересующего нас признака у большинства объектов были близки к их среднему и с равной вероятностью отклоняются от него в большую или меньшую сторону, что в свою очередь позволило нам использовать лучшие характеристики совокупности, такие как среднее значение и стандартное отклонение. Для статистической обработки результатов использовался статистический пакет SPSS 16.0 (SPSS 16.0 for Windows, SPSS Inc., США). Для оценки точности выборочных оценок использовали стандартную ошибку среднего, поскольку она позволяет оценить точность, с которой выборочное среднее характеризует значение среднего по всей совокупности. Для выявления различий в нескольких группах применялся критерий Kruskal-Wallis. Различия показателей анализировались с помощью Mann — Whitney U-test. Критический уровень значимости p был выбран 0,01. Для множественных сравнений применялась поправка Bonferroni, при этом уровень критической значимости принимался p=0,001. Для оценки взаимосвязи между значением Vas на этапе исследования, технологией моделирования протеза и гигиенической программой использовался множественный логистический регрессионный анализ. 65 ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1 Результаты клинического обследования Проводя обработку и анализ данных, полученных в результате анкетирования пациентов, мы ставили перед собой задачу получить сведения о состоянии соматического здоровья обследуемых, определить наличие или отсутствие у них факторов, имеющих, по литературным данным, значение для вероятности появления или увеличения рецессий. Изучая жалобы пациентов, мы установили основные причины обращения к стоматологу: все пациенты жаловались на нарушение пережевывания пищи из-за отсутствия зубов, среди них 27 пациентов (34,18 %) обратились по поводу замены не удовлетворявших их зубных протезов, остальные протезировались впервые. 3.1.1 Результаты анкетирования и осмотра пациентов У большинства пациентов (76 человек, 96,2 %) установлено наличие сопутствующих заболеваний. Чаще всего, по данным анамнеза, встречались заболевания желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический колит (69 человек, 87,34 %). У 52 (65,82 %) наблюдались заболевания опорно-двигательного аппарата, у 47 — сердечно-сосудистой (59,49 %), у 36 — эндокринной (45,57 %), 32 — нервной (40,51 %), у 18 — дыхательной систем (22,78 %) и у 16 — аллергические заболевания (20,5 %). Относительно часто встречались хронический тонзиллит (51,9 %) и хронический гайморит (29,11 %). Подавляющее большинство обследованных (73 пациента, или 92,41 %) отмечали у себя переутомление и хронический психоэмоциональный стресс. Типичным для пациентов было сочетание патологии нескольких органов и систем (74 пациента, 93,67 %). Тяжесть заболеваний соот- 66 ветствовала преимущественно легкой и средней степени. По поводу своих хронических соматических заболеваний пациенты наблюдались у специалистов соответствующего профиля и проходили необходимое лечение. 3.1.2 Результаты осмотра пациентов перед ортопедическим лечением несъемными протезами Внешний осмотр и осмотр полости рта позволяют установить клинические условия и анатомические особенности, влияющие на течение хронического генерализованного пародонтита и адаптацию пародонта к воздействию функциональной перегрузки, в том числе и при ортопедическом лечении. К ним относятся: вид прикуса, равномерность окклюзионных контактов при смыкании зубов, наличие блокирующих контактов при эксцентричных движениях нижней челюсти, глубина преддверия полости рта, выраженность, размеры и место прикрепления уздечек губ, языка и щечно-альвеолярных тяжей. 3.1.3 Результаты определения биотипа десны У всех обследованных был определен уровень расположения вершины костного альвеолярного гребня относительно свободного десневого края по J.C. Kois [332, 333] для определения «биологической ширины». Рисунок 13 — Распределение зубов по биотипам пародонта по Х.П.Мюллеру [166] 67 Среди обследованных пациентов у 55,88 % был толстый биотип десны по Х.П. Мюллеру, а у 44,12 % — тонкий. Расположение вершины альвеолярного гребня относительно поверхности десны по J. C. Kois у 79,41 % было нормальным (около 3 мм с вестибулярной стороны и 4 мм с проксимальных сторон при наличии соседних зубов), у 14,7 %, пациентов низким (более 3 мм и более 4 мм соответственно) — у оставшихся 5,89 % — высоким (менее 3 и 4 мм). Рисунок 14 — Распределение зубов по расположению вершины альвеолярного гребня относительно поверхности десны по J.C. Kois [332, 333] 3.1.4 Наличие зубного налета определялось по методике Greene&Vermillion (1960, 1964) Обследуемые пациенты перед протезированием проходили пародонтологическое лечение, поэтому у большинства из них был хороший уровень гигиены, колеблющийся от 0,4 до 0,8. При сравнении колебаний его значений в зависимости от ортопедического лечения временными пластмассовыми мостовидными протезами мы сравнили средние результаты для всех групп с контролем. Оказалось, что само препарирование и наложение временного протеза не меняют значения для показателей гигиены. Но через две недели и через месяц отличия средних значений гигиенических индексов всех опытных групп от контрольных стали статистически значимыми по критерию Краскала-Уоллиса для независимых переменных (таблица 3). 68 Таблица 3 — Динамика значений индекса Greene & Vermillion (среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего) в опытных и контрольной группах. Критерий Краскала — Уоллиса для независимых переменных Индекс Greene & Vermillion Этап До препарирования Через 2 недели Через 1 месяц опыт 0,4990±0,01787 0,7354±0,02554 0,9207±0,03095 контроль 0,4715±0,02045 0,4815+0,02026 0,5960±0,02714 0,001 0,000 0,000 P Эти результаты показали, что при ортопедическом лечении временными акриловыми мостовидными протезами через 2 недели и 1 месяц существенно снижается уровень качества гигиены полости рта. Для оценки влияния на образование налета способа моделирования временного мостовидного протеза мы проанализировали результаты (таблица 4), полученные в объединенных группах, в которых временные мостовидные протезы моделировались в окклюдаторе (ОК) или артикуляторе (АК). Таблица 4 — Динамика значений индекса Greene & Vermillion (среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего) в зависимости от способа моделирования временного мостовидного протеза Критерий U Манна — Уитни для независимых выборок Индекс Greene & Vermillion Группы до препарирования через 2 недели через 1 месяц Окклюдатор (ОК= 1+2 гр.) 0,5148±0,02462 0,8222±0,02818 1,1010±0,04201 Артикулятор (АК= 3+4 гр.) 0,4832±0,02595 0,6486±0,03916 0,7404±0,02791 0,3 0,002 0,000 P Как видно из таблицы 4, до препарирования отличия между группами были небольшими. Но уже через две недели они стали существенными. Через месяц отличия продолжали усугубляться, оставаясь статистически значимыми. Это позволяет говорить о том, что использование индивидуального артикулятора в технологии временных протезов, может способствовать уменьшению образования зубного налета. 69 Влияние специального гигиенического протокола (ГП) мы оценивали по результатам следующей таблицы (таблица 5). Таблица 5 — Динамика значений индекса Greene & Vermillion (среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего) в зависимости от наличия/отсутствия гигиенического протокола (ГП). Критерий U Манна — Уитни для независимых выборок Индекс Greene & Vermillion Опыт до препарирования через 2 недели через 1 месяц без ГП (1+ 3 группы) 0,5750±0,02313 0,8804±0,02500 1,0764±0,03598 с ГП (2+4 группы) 0,4230±0,02278 0,5904±0,03394 0,7650±0,03983 0,000 0,000 0,000 P В группах без гигиенического протокола на временных мостовидных протезах образовывалось статистически значимо больше зубного налета. Полученные результаты показали, что при любом способе моделирования, адекватный гигиенический протокол позволяет частично компенсировать негативное влияние временных протезов и способствует относительному улучшению гигиены. Детальный анализ сочетанного влияния способа моделирования и гигиенического протокола был проведен по таблице (таблица 6) Таблица 6 — Динамика значений индекса Greene & Vermillion (среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего) в опытных и контрольной группах. Критерий Краскала — Уоллиса для независимых выборок. Апостериорный критерий Даннета Индекс Greene & Vermillion Среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего группы до препарирования через 2 недели через 1 месяц ОК-ГП (1 группа) 0,5535±0,03244 0,8904±0,03941 1,2824±0,02757 ОК+ГП (2 группа) 0,4764±0,03605 0,7540±0,03609 0,9196±0,06087 ОК-ГП (1 группа) 0,5535±0,03244 0,8904±0,03941 1,2824±0,02757 АК-ГП (3 группа) 0,5968±0,03305 0,8704±0,03147 0,8704±0,03147 АК+ГП (4 группа) 0,3696±0,02412 0,4268±0,03422 0,6104±0,02797 ,000 ,000 ,000 P Примечание — цветом отмечены статистически значимые различия в столбцах 70 Представленные в таблице данные показывают, что до препарирования и наложения временного МП применение специального гигиенического протокола не всегда приводило к существенному улучшению гигиены полости рта. Через две недели гигиенические показатели ухудшились, при этом в 1 и 3 группах они мало отличались между собой, а различия между 1 и 2, 2 и 3, 3 и 4, 1 и 4 группами стали статистически значимыми. Через месяц индекс Greene& Vermillion продолжил увеличиваться, особенно при моделировании в окклюдаторе и отсутствии ГП (1 группа), при этом минимальный рост образования налета произошел в 4 группе. Отличия при одинаковой технологии моделирования МП и использовании ГП возросли и остались статистически значимыми между 1 и 2, 3 и 4, 1 и 4 группами. На рис. 15 показаны доверительные интервалы изменения индекса Greene 95 %-е доверительные интервалы индексов Greene & Vermillion & Vermillion по группам на этапах исследования. Рисунок 15 — Доверительные интервалы индексов Greene & Vermillion по группам (ОК-ГП — 1 группа, ОК+ГП — 2 группа, АК-ГП — 3 группа, АК+ГП — 4 группа) 71 Таким образом, анализ полученных данных показал, что при использовании специальной гигиенической программы (во второй и четвертой группе) зубного налета на временных акриловых МП образуется меньше, а гигиена полости рта находится на более высоком уровне. 3.1.5 Результаты изучения кровоточивости десневой борозды. Кровоточивость десневой борозды определялась по методу Muhlemann&Cowell (1975). Колебания значений индекса кровоточивости десневой борозды по Muhlemann&Cowell (SBI) во время исследования были не большими. Влияние на этот показатель протезирования временными МП было оценено по данным таблицы 7, из которой видно, что до препарирования кровоточивость отсутствовала, но она появилась через две недели после наложения временного МП и несколько усилилась через месяц. Различия на этапах протезирования были статистически значимыми. Таблица 7 — Динамика значений индекса кровоточивости десневой борозды по Muhlemann & Cowell (среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего) в опытных и контрольной группах. Критерий Краскала — Уоллиса для независимых переменных Кровоточивость десневой борозды по Muhlemann & Cowell Группа До препарирования опыт 0 0,0815±0,01864 0,1065±0,02183 контроль 0 0 0 P - Через 2 недели Через 1 месяц 0,000 0,000 Влияние технологии временного протеза анализировалось по таблице 8. Результаты исследования показали, что хотя небольшие различия между группами обнаружены, они оказались статистически не значимыми. 72 Таблица 8 — Динамика значений индекса кровоточивости десневой борозды по Muhlemann & Cowell (среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего) в зависимости от способа моделирования временного мостовидного протеза. Критерий U Манна — Уитни для независимых выборок Кровоточивость десневой борозды по Muhlemann & Cowell Среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего. Группа до препарирования через 2 недели через 1 месяц ОК(окклюдатор = 1+2 гр.) 0,0000 0,1032±0,02940 0,1416±0,03629 АК(артикулятор =3+4гр.) 0,0000 0,0598±0,02274 0,1416±0,02363 1,000 0,221 0,225 P Влияние гигиенического протокола оценивалось по табл. 9. Рассчитывались индексы (среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего) и критерий U Манна — Уитни для независимых выборок. Таблица 9 — Динамика значений индекса кровоточивости десневой борозды по Muhlemann & Cowell (среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего) в зависимости от гигиенических условий полости рта. Критерий U Манна — Уитни для независимых выборок Кровоточивость десневой борозды по Muhlemann & Cowell Среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего. Группа до препарирования через 2 недели через 1 месяц без ГП (1+ 3 группы) 0 0,1630±0,03365 0,2130±0,03825 ГП (2+ 4 группы) 0 0 0 1,000 0,000 0,000 P При использовании ГП кровоточивость отсутствовала, без него — появилась через две недели (0,1630±0,03365) и еще усилилась через месяц (0,2130±0,03825). Различия показателей индекса кровоточивости Muhlemann & Cowell при использовании ГП и без него в эти сроки были статистически значи- 73 мыми. Эти результаты позволяют считать, что применение описанного ГП снижает индекс кровоточивости десневой борозды по Muhlemann & Cowell . Роль сочетанного влияния способа моделирования и гигиенического протокола на индекс кровоточивости десневой борозды (SBI) была определена по данным таблицы 10. Таблица 10 — Динамика значений индекса кровоточивости десневой борозды по Muhlemann & Cowell (среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего) в опытных и контрольной группах. Критерий Краскала — Уоллиса для независимых выборок. Апостериорный критерий Даннета Кровоточивость десневой борозды по Muhlemann & Cowell Среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего Группы до препарирования через 2 недели через 1 месяц ОК-ГП (1 группа) 0,0000 0,2064+0,05141 0,2832±0,06088 ОК+ГП (2 группа) 0,0000 0,0000 0,0000 АК-ГП (3 группа) 0,0000 0,1196+0,04270 0,1428+0,04308 АК+ГП (4 группа) 0,0000 0,0000 0,0000 1,000 ,000 ,000 P Примечание — значение P представляет доверительную вероятность для различий между всеми четырьмя группами одновременно, между медианами, в ячейках одного цвета в столбце нет статистически значимых различий, есть различия для ячеек разного цвета в одном столбце. Приведенные результаты показывают, что до начала ортопедического лечения и сразу после наложения временного МП кровоточивость десневой борозды отсутствовала. Через две недели она появилась только в группах без специального гигиенического протокола (1 и 3). При этом в 1 группе (моделирование в окклюдаторе) она была почти в два раза больше, чем при использовании артикулятора (3 группа), однако эти различия оказались статистически не значимыми. При ГП любой способ моделирования МП не вызывал появления кровоточивости. Через месяц ГП также эффективно предотвращал кровоточивость во 2 и 4 группах. В 1 группе она еще больше увеличилась. В этом же направлении произошли из- 74 менения в 3 группе, но в меньшей степени. На этом этапе отличия между 1 и 3 группами стали статистически значимыми. Доверительные интервалы индексов кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann&Cowell по группам (ОК-ГП — 1 группа, ОК+ГП — 2 группа, АК-ГП — 3 группа, АК+ГП — 4 группа) на каждом этапе исследования графиче- 95 %-е доверительные интервалы индексов кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann & Cowell ски показаны на рисунке 16. Рисунок 16 — Доверительные интервалы индексов кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann & Cowell по группам (ОК-ГП — 1 группа, ОК+ГП — 2 группа, АК-ГП — 3 группа, АК+ГП — 4 группа) Полученные данные показали, что ГП предупреждает кровоточивость десневой борозды через 2 недели и через 1 месяц после наложения МП. Технология моделирования МП меньше влияет на этот показатель и, хотя через две недели кровоточивость была меньше при моделировании в артикуляторе, эти различия не были статистически значимыми на этом этапе. Тенденция различий продолжала 75 усиливаться и они стали значимыми через 1 месяц. Сочетанное влияние ГП и более совершенного способа моделирования МП на кровоточивость статистически подтвердить не удалось, поскольку при использовании ГП (и во 2 и в 4 группах) она отсутствовала. 3.1.6 Хронометраж эффективного рабочего времени наложения временного мостовидного протеза Проводилась оценка времени, затраченного на наложение каждого временного мостовидного протеза во всех исследуемых группах и создание гармоничной окклюзии в полости рта при помощи двухсторонней двухцветной подковообразной артикуляционной копировальной бумаги фирмы Bausch (Bausch Articulaiting Paper) толщиной 8–200 микрон. Полученные данные показали, что при моделировании в окклюдаторе наложение временного МП (в среднем 5–6 единиц), устранение преждевременных и преграждающих контактов требовало от 4 до 6 минут, а при моделировании в индивидуальном артикуляторе от 2 до 3 минут. Увеличение протяженности временного МП соответственно влияло на временные затраты. 3.2 Результаты дополнительных методов исследования 3.2.1 Результаты изучения развернутых пародонтальных карт при компьютеризированном обследовании Florida Probe «Флорида Проуб» позволяла осуществить поэтапное компьютерное фиксирование показателей состояния пародонта, но в нашем исследовании, временные рамки которого ограничивались месяцем, существенного улучшения параметров не произошло. На картах подробно представлены параметры, отражающие состояние тканей пародонта: глубина пародонтального кармана, уровень рецессии десны, степень поражения фуркаций и подвижности зубов, наличие кровоточивости десен и нагноения, зубных отложений, наличие протезов, отсутствие зубов. 76 Основное преимущество Florida Probe — точность измерения глубины пародонтальных карманов, которое достигается при помощи специального зонда с постоянной силой давления на околозубные ткани (15г/мм). К тому же полное аппаратное обследование пациента занимает в среднем 20 минут, что почти в три раза быстрее, чем традиционное мануальное. Результаты анализа карт обследования Florida Probe подтвердили диагноз ХГП у всех обследованных нами пациентов. Во всех группах до лечения глубина пародонтальных карманов колебалась от 2 мм до 5 мм. Рецессия десны у отдельных пациентов обнаружена на 19–84 % зубов. Кровоточивость десны варьировала от 8 точек (4 %) до 19 точек (10 %). После препарирования и наложения временных протезов во всех группах изменений не произошло. Только через две недели и через месяц в группах без гигиенического протокола отмечено небольшое увеличение кровоточивости, подробно описанное в соответствующем разделе. Остальные показатели оставались относительно стабильными, поскольку за короткий период наблюдения, ограниченный одним месяцем (средним сроком пользования временным несъемным протезом) при продолжающемся комплексном лечении они изменяются не существенно. 3.2.2 Результаты исследования кровотока в тканях пародонта Изменение линейной скорости кровотока во всех опытных группах в результате протезирования МП и в группе контроля представлено в таблице 11. Таблица 11 — Динамика значений Vas (медиана) в опытных и контрольной группах в см/сек. Критерий Краскала — Уоллиса для независимых переменных Медиана До препарироVas вания см/сек. Сразу после препариров. Сразу после ч/з 15 мин. ч/з 2 нед. ч/з 1 мес. фиксац. после фиксаци опыт ,42000 ,70000 ,77400 ,78750 ,71500 ,70850 контроль ,42500 ,43000 ,42150 ,42000 ,42200 ,43000 ,052 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 P 77 До препарирования опорных зубов различия средних показателей Vas во всех четырех опытных группах по сравнению с контрольной были не существенными (P>0,052). После подготовки зубов Vas выросла, после наложения протеза и через 15 минут изменилась еще более значительно. Через две недели после наложения протеза произошло ее снижение, которое продолжилось и через месяц. Различия стали статистически значимыми на всех этапах, начиная со второго (препарирования). Эти результаты показывают, что ортопедическое лечение МП увеличивает Vas, при этом особенно важную роль играют препарирование зубов и наложение МП. В последствие средняя линейная скорость кровотока начинает снижаться, но даже через месяц продолжает оставаться выше, чем до препарирования и в контрольной группе. Для оценки влияния способа моделирования временного мостовидного протеза на колебания Vas мы проанализировали результаты (таблица 12), полученные объединенных группах, в которых временные мостовидные протезы моделировались в окклюдаторе (ОК, 1 и 2 группы) или артикуляторе (АК, 3 и 4 группы). Таблица 12 — Динамика значений Vas (медиана) в зависимости от способа моделирования временного мостовидного протеза. Критерий U Манна — Уитни для независимых выборок Медиана До препарир. Сразу после препарир. Сразу после фиксации 15 мин. по- ч/з 2 нед. сле фиксации ч/з 1 мес. ОК(1+2гр). ,41950 ,7030 ,81300 ,84400 ,72850 ,72100 АК(3+4гр) ,42050 ,6980 ,72650 ,73950 ,70000 ,66850 P 0,767 0,097 ,000 ,000 ,000 ,000 Полученные данные показали, что препарирование вызвало увеличение Vas у всех пациентов, причем отличия на этом этапе не были статистически значимыми. После наложения временного МП при моделировании в окклюдаторе Vas была больше, чем при использовании артикулятора. Через 15 минут различия 78 еще больше усилились. Через 2 недели произошло снижение Vas в обеих группах, эта же тенденция выявилась и через месяц. Отличия, как видно из таблицы 12, стали статистически значимыми сразу после фиксации и это же прослеживалось до конца периода наблюдений. Графически эти колебания отражены на рисунке 17. Рисунок 17 — Изменения Vas на этапах исследования при разной технологии моделирования МП Результаты этой таблицы (12) показывают, что при моделировании в окклюдаторе изменение кровотока после наложения МП выражено в большей степени, чем при моделировании в индивидуальном артикуляторе. Влияние наличия (2 и 4 группы) или отсутствия (1 и 3 группы) специального гигиенического протокола (ГП) мы оценивали по результатам следующей таблицы 13. 79 Таблица 13 — Динамика значений Vas (медиана) в зависимости от гигиенических условий полости рта. Критерий U Манна — Уитни для независимых выборок Медиана До препарир. После препарир. Сразу после фиксации Без ГП (1 +3гр.) ,42300 ,7060 ,78500 ,78750 ,71900 ,71900 ГП (2+4гр.) ,41800 ,6965 ,76650 ,78850 ,70800 ,67750 ,326 ,039 ,845 ,845 ,019 ,000 P 15 мин. по- ч/з 2 нед. ч/з 1 мес. сле фиксации Приведенные результаты показывают, что до начала протезирования различия между группами практически отсутствовали. После препарирования Vas увеличилась. Эта тенденция продолжала нарастать после фиксации МП и через 15 минут. Через две недели показатели немного снизились. Через месяц тенденция к снижению сохранилась только в группах с гигиеническим протоколом (2 и 4). При его отсутствии (1 и 3 группы) Vas осталась на прежнем уровне. Различия стали статистически значимыми только через месяц после начала протезирования. В таблице 14 мы провели сравнение всех группах на самых значимых, на наш взгляд, этапах — через две недели и через месяц. Через две недели после препарирования опорных зубов линейная скорость кровотока Vas имела относительно высокие значения по сравнению с контролем. Таблица 14 — Значения Vas в см/сек. (медиана) в опытных и контрольной группах Группа пациентов ч/з 2 нед. контроль через 2 недели ч/з 1 мес. контроль через один месяц Окллюдатор без ГП (1 группа) ,72950 ,42500 ,74610 ,42500 Окклюдатор +ГП (2 группа) ,72800 ,42050 ,70950 ,42500 Артикулятор без ГП (3 группа) ,71350 ,43000 ,70850 ,43000 Артикулятор+ ГП (4 группа) , 69500 ,42200 ,69350 ,43000 Итого ,71500 ,42200 ,70950 ,43000 80 Через месяц этот показатель немного снизился в трех группах (2, 3 и 4), однако в 1 группе, в которой отсутствовал гигиенический протокол, Vas даже немного выросла по сравнению с предыдущим этапом. Различия между опытными и контрольной группами, а также между средними данными для всех опытных групп и контроля на этих этапах были статистически значимыми. Детальный анализ сочетанного влияния способа моделирования и гигиенического протокола на максимальную систолическую скорость кровотока по кривой средней скорости Vаs в группах на этапах исследования (в см/сек) с вычислением критерия Краскала-Уоллиса для независимых выборок и определения апостериорного критерия Даннета был проведен по таблице 15. Таблица 15 — Колебания значений Vas в см/сек (медиана) в опытных и контрольной группах. Критерий Краскала — Уоллиса для независимых выборок. Апостериорный критерий Даннета группа пациентов До препари- Сразу после Сразу после 15 мин. поров. препариров. фиксац. сле фиксации ч/з 2 нед. ч/з 1 мес. ОК без ГП (1 гр.) ,42300 ,7190 ,83050 ,84650 ,72950 ,74610 ОК +ГП (2 гр.) ,41550 ,6965 ,80250 ,84300 ,72800 ,70950 АК без ГП (3 гр.) ,42250 ,7010 ,73900 ,74900 ,71350 ,70850 АК+ ГП (4 гр.) ,42000 ,6965 ,71900 ,73000 ,69500 ,69350 ,516 ,004 ,000 ,000 ,000 ,000 P Примечание — значение P представляет доверительную вероятность для различий между всеми четырьмя группами одновременно, между медианами, в ячейках одного цвета в столбце нет статистически значимых различий. Различия существуют для ячеек разного цвета в одном столбце. Данные, приведенные в этой таблице (15), показывают, что до начала ортопедического лечения и сразу после препарирования различия между опытными группами не были статистически значимыми. Сразу после фиксации отличия 81 между всеми группами стали существенными. Через 15 минут после наложения и через две недели различия стали показательными между 1 и 2, 1 и 3, 1 и 4, 2 и 3, 2 и 4 группами. После фиксации МП начинается медленное восстановление Vas, причем при моделировании протезов в артикуляторе нормализация показателя протекает заметно быстрее. Через две недели между показателями Vas первой, второй и третьей групп, а также первой, второй и четвертой групп определялись статистически значимые отличия. Различия же между третьей и четвертой группами на этом этапе были не значимыми. При оценке роли гигиены отчетливая разница появилась через две недели при моделировании в окклюдаторе: восстановление линейной скорости кровотока (Vas) происходило существенно быстрее при использовании ГП. Полученные данные продемонстрировали постепенное снижение максимальной систолической скорости кровотока (Vas), более отчетливое во второй и четвертой группах, пациенты которых применяли специальную гигиеническую программу, однако различия продолжали оставаться статистически не значимыми при моделировании в артикуляторе (3 и 4 группа) через две недели. Через месяц после препарирования Vas еще немного уменьшилась, более существенно в третьей и четвертой группах, различия между первой и второй, первой и третьей, второй и четвертой, третьей и четвертой группами стали статистически значимыми. Графически эти колебания изображены на рисунке 18. 82 Рисунок 18 — Динамика максимальной систолической скорости кровотока по кривой средней скорости Vаs в группах на этапах исследования (в см/сек) при протезировании временными акриловыми протезами Таким образом, через месяц после наложения временного МП различия Vаs стали статистически значимыми между всеми группами. Эти результаты показывают, что и ортопедическое лечение в целом, его отдельные этапы, особенности ведения пациентов, а именно использование специального гигиенического протокола, влияют на изменение кровотока в пародонте опорных зубов и, следовательно, и на трофику его тканей. 3.2.3 Результаты динамического изучения оклюзионных контактов временных акриловых МП при помощи клинического компьютерного мониторинга окклюзии аппаратом T-scan (Tekscan, США) Наложение временных МП заканчивалось созданием полноценной сбалансированной окклюзии. Окончанием окклюзионной коррекции принято считать наличие множественного окклюзионного контакта зубных рядов, визуализирующегося в 83 виде легких линейных отпечатков артикуляционной бумаги, толщиной 8 мкм на резцах и клыках, одно-, двух-, трехточечных отпечатков артикуляционной бумаги, толщиной 8 мкм на премолярах и трех- или четыреточечных на молярах. Однако, существующая технология до сих пор позволяет лишь найти контактирующие окклюзионные точки и определить, с небольшой долей вероятности, по наличию «раздавленного» отпечатка, суперконтакт. По похожим по форме и размеру отпечаткам судят об одинаковой силе контактов, но на практике часто это не так. Для более точного совпадения по топографии следов от артикуляционной бумаги с окклюзионных контактов на мониторе компьютера измеряли ширину каждого зуба, и вносили данные в электронную карту пациента, таким образом, каждое компьютерное исследование индивидуализируется для конкретного пациента. При просмотре этапа смыкания зубных рядов окклюзионные контакты, которые в динамике первыми вырастали выше всех остальных пришлифовывали в первую очередь, даже если они, в положении максимального фигурно-бугорковой контакта в так называемом положении «IP» не становятся красными (суперконтактами). Затем пришлифовываем появляющиеся первыми суперконтакты (красного цвета), которые должны отсутствовать на окклюзограмме сильных контактов. За один раз пришлифовывалось не более 2–3 окклюзионных контактов. После каждой коррекции делали новую запись. Достигались множественные контакты синего цвета (слабые), равномерно распределенные по всей зубной дуге. Отсутствовала значительная разница по силе и времени возникновения между множественными контактами синего цвета и контактами другого цвета (не красного), также присутствовавшими на окклюзограмме. При отсутствии суперконтактов на очередном этапе исследования, разбалансировка происходит за счет увеличения площади контактирующих поверхностей у некоторых антагонистов. Это также отображается на экране компьютера в процентах. Достигалась равномерность процентного участия зубов-антагонистов справа и слева относительно центральной линии. Уменьшая площадь контактирования у этих пар антагонистов, добивались соотношения 50 % на 50 % между правой и левой сторонами зубного ряда. Вектор суммарной нагрузки имел относительно прямолинейное направление и 84 начинался, как правило, в области резцов и заканчивался в центральной зоне, проецирующейся на срединный шов (sutura palatinae mediana). Кривая «максимальной силовой нагрузки» была ровной, без множественных зубцов и состояла 1) из восходящей части, соответствующей зарыванию рта; 2)линии, соответствующей смыканию зубных рядов в положении максимального фиссуро-бугоркового контакта и параллельной оси времени, которая отображается на графиках; 3)нисходящей части, соответствующей открыванию рта. На графиках время от линии А ( начало смыкания зубных рядов — 0,1 сек) до линии В (плотный фиссуро-бугорковый контакт) меньше или равно 0,2 сек [172]. По специальным построенным графикам определялось время от начала до полного смыкания зубов, оценивалась продолжительность латеротрузии и протрузии нижней челюсти, устанавливался этап, на котором происходит максимальное сокращение мускулатуры. Программное обеспечение T-scan позволяет фиксировать этапы пришлифовывания, позволяет точно оценить топографию окклюзионных контактов, требующих коррекции. Мониторинг на этапах лечения показал, что при моделировании МП в окклюдаторе требуется больше времени для наложения мостовидных протезов. При этом созданная оккюзионная схема, как правило, не полностью соответствовала концепции окклюзионной гармонии. При устранении блокирующих (преграждающих) контактов в нескольких случаях, особенно при естественных зубах-антагонистах, приходилось сошлифовывать опорные бугорки, что уменьшало общее число окклюзионных контактов и функциональную ценность МП. Иногда пришлифованные бугорки были слишком острыми, что приводило к их быстрому стиранию, перемещению антагонистов и увеличению не только площади, но и времени и силы смыкания. Через месяц, а у некоторых пациентов и через 2 недели, после наложения МП, смоделированного в окклюдаторе, часть непосредственных точечных окклюзионных контактов акрилового мостовидного протеза исчезала за счет стирания пластмассы, превращала в плоскостные, что приводило к необходимости увеличения жевательной нагрузки на МП. 85 Анализ окклюзограмм позволяет заключить, что моделирование в артикуляторе не только уменьшает время наложения МП, но и позволяет получить более гармоничные и относительно стабильные окклюзионные взаимоотношения на протяжении всего периода пользования. 86 ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 4.1 Обсуждение результатов клинических исследований По данным разных авторов, распространенность заболеваний пародонта (РЗП) очень велика и в Российской Федерации достигает от 70 до 98 % [67, 92, 172, 241, 284]. В стандарт лечебно-профилактических мероприятий при РЗП входят не только разовое посещение врача-стоматолога с целью купирования болевого синдрома и острого воспалительного процесса в тканях пародонта, но и необходимость регулярной поддерживающей терапии. Важную роль в комплексном лечении заболеваний пародонта играет протезирование. Временные протезы используются относительно не продолжительный период, но играют исключительно важную роль, поскольку именно в начале комплексного лечения закладываются основные тенденции прогноза лечебных мероприятий. Функции временных МП постоянно усложняются и дополняются, положительно влияя на прогноз лечения. В сложных ситуациях при многоэтапном плане реабилитации стали применяться так называемые «временные протезы с увеличенными сроками использования» [134]. Их технология предполагает использование самых современных методов, в том числе CAD/CAM [281]. Тем не менее, не правильная оценка роли качества их изготовления и ведения пациентов на этом этапе, может привести к определенным проблемам, как во время ортопедического лечения, так и в разные сроки после его завершения. Обсуждение результатов анкетирования и осмотра пациентов По результатам анкетирования у большинства пациентов (76 человек, 96,2 %) установлено наличие сопутствующих заболеваний. Чаще всего, по данным анамнеза, встречались заболевания желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит, язвен- 87 ная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический колит (69 человек, 87,34 %). У 52 (65,82 %) наблюдались заболевания опорно-двигательного аппарата, у 47 — сердечно-сосудистой (59,49 %), у 36 — эндокринной (45,57 %), 32 — нервной (40,51 %), у 18 — дыхательной систем (22,78 %) и у 16 — аллергические заболевания (20,5 %). Относительно часто встречались хронический тонзиллит (51,9 %) и хронический гайморит (29,11 %). Подавляющее большинство обследованных (73 пациента, или 92,41 %) отмечали у себя переутомление и хронический психоэмоциональный стресс. Достаточно часто (74 пациента, 93,67 %) наблюдалось сочетание патологии нескольких органов и систем. Преимущественно тяжесть заболеваний соответствовала начальной и средней степени. Полученные нами сведения, хотя и не отличаются особенной детализацией, соответствуют литературным данным о взаимосвязи генерализованного пародонтита и соматической патологии [15, 26, 30, 36, 56, 57, 60, 73, 84, 99, 137, 156, 160, 165, 190, 216, 229, 243, 262, 268, 271]. ХГП существенно снижает функциональные возможности зубочелюстной системы, ухудшает показатели качества жизни человека [105, 164, 224], часто сочетается с патологией внутренних органов и систем и отличается недостаточной эффективностью местного стоматологического лечения [201]. Пациентов, имеющих заболевания внутренних органов (прежде всего, пищеварительной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы) необходимо включать в группу риска возникновения ВЗП [205, 234, 269]. Наши результаты подтвердили данные о том, что в комплексе прочих психосоциальных факторов, влияющих на тяжесть течения ХГП, заметное место принадлежит переутомлению и психоэмоциональному стрессу. Без терапии фоновой патологии и сопутствующих заболеваний не возможен благоприятный прогноз лечения заболеваний пародонта. Это должен осознать не только врач, но и пациент. Мы настоятельно рекомендовали им по поводу своих соматических заболеваний наблюдаться у специалистов соответствующего профиля и проходить необходимое своевременное лечение. 88 4.1.1 Обсуждение данных осмотра пациентов перед ортопедическим лечением несъемными протезами Вид прикуса, особенности окклюзии, глубина преддверия полости рта, размеры и место прикрепления уздечек губ, языка и щечно-альвеолярных тяжей влияют на течение хронического генерализованного пародонтита и эффективность его лечения. При мелком преддверии полости рта, узкой прикрепленной десне, широких и коротких уздечках и щечно-альвеолярных тяжах мы направляли пациентов на их пластику и специальную хирургическую подготовку к протезированию. В противном случае, во время функции мимические мышцы провоцируют натяжение волокон периодонта и сжатие его сосудов, приводящих к еще большему нарушению трофики и усилению процессов резорбции кости [25, 192, 193]. Преждевременные и блокирующие контакты мы в соответствие с общепринятыми рекомендациями [110, 123, 265] обязательно сошлифовывали перед началом комплексного лечения пациента для предупреждения функциональной перегрузки отдельных зубов. 4.1.2 Обсуждение результатов определения биотипа десны По методике Х.П.Мюллера [166] различают два пародонтальных биотипа десны: толстый и тонкий. Среди обследованных пациентов у 55,88 % был толстый биотип десны по Х.П. Мюллеру, а у 44,12 % — тонкий. Это распределение примерно соответствует данным других авторов [163, 166]. Уровень расположения вершины костного альвеолярного гребня относительно свободного десневого края по J.C. Kois [332, 333] для определения «биологической ширины» у 79,41 % был нормальным (около 3 мм с вестибулярной стороны и 4 мм с проксимальных сторон при наличии соседних зубов), у 14,7 %, пациентов низким (более 3 мм и более 4 мм соответственно) — у оставшихся 5,89 % — высоким (менее 3 и 4 мм). Тонкому биотипу соответствуют менее выраженные слои шиповатых и зернистых клеток, а также капилляры и артериолы с узким или умеренным просветом. Напротив, толстый биотип характеризуется хорошо выраженными слоями шипова- 89 тых и зернистых клеток и широким просветом сосудов микроциркуляторного русла, как в субэпителиальных сосочках [163]. Полученные данные мы использовали при работе с пациентами, поскольку известно, что при тонком биотипе десны и высоком расположении альвеолярного гребня, как правило, наблюдается не достаточная «биологическая ширина», что приводит к легкой травматизации десневого края и прогнозированию высокой частоты рецессии [166, 332, 333]. Поэтому мы обязательно использовали все рекомендуемые в таких случаях мероприятия [166, 169, 192, 193, 217, 218, 233, 254, 278, 332, 333] с целью профилактики возможных осложнений. 4.1.3 Обсуждение полученных индексов зубного налета по методике Greene & Vermillion (1960, 1964) Обследуемые пациенты перед протезированием проходили пародонтологическое лечение, поэтому у большинства из них был хороший уровень гигиены, колеблющийся от 0,4 до 0,8. Согласно полученным нами данным, препарирование и наложение временных протезов не вызвало изменений значений индекса Greene & Vermillion. Но через две недели и через месяц отличия средних значений гигиенических индексов всех опытных групп от контрольных стали статистически значимыми по критерию Краскала — Уоллиса для независимых переменных (см. таблицу 3). Эти результаты показали, что при ортопедическом лечении временными акриловыми мостовидными протезами снижается уровень гигиены полости рта. Известно, что несъемные протезы, меняя форму зубов и создавая ретенционные зоны, существенно ухудшают гигиену полости рта. А.И. Грудянов даже полагает, что изменения нормальной анатомии полости рта, связанной с появлением у пациентов большого количества реставраций, ортопедических конструкций, ортодонтических аппаратов зачастую приводит к катастрофическому падению уровня гигиены [67, 70]. Актуальность этой проблемы усиливают временные протезы, так как пока основными материалами для их изготовления являются пластмассы и композиционные материалы, которые отличаются пористостью, фазовой неоднородно- 90 стью, относительно шероховатой поверхностью. По данным Л.Ю. Ореховой с соавт. [182], фактор адгезии реставрационного материала преимущественно связан со структурой его поверхности. При протезировании объем биопленки зависит не только от характера поверхности, но и от величины зазора между тканями зуба и реставрациями. Основной объем биопленки формируется на границе реставрации и зуба, то есть на слое фиксирующего материала. Технология и вид материала влияют на условия образования пленки в основном за счет промежутка между искусственной коронкой и зубом. Бактерии являются триггером, который потенцируется комбинацией генетических и приобретенных факторов риска (курение, диабет) [22, 30, 67, 71, 77, 182, 269]. В экспериментальных и клинических исследованиях акриловые стоматологические материалы продемонстрировали наибольшую адсорбционную способность всех слюнных протеинов и легко адгезировали зубной налет [182]. К тому же в процессе эксплуатации показатели чистоты поверхности ухудшаются, на ней легко образуются дефекты и царапины, усиливающие адгезионную способность [41, 79, 259]. Учитывая, что гигиеническое состояние полости рта является важным моментом не только в возникновении и развитии кариозного процесса как основного этиологического фактора ранней потери зубов, но и в плане возникновения более поздних осложнений ортопедического лечения, мы вслед за другими авторами [184, 206, 215], попробовали предложить и оценить алгоритм его улучшения. В специальной литературе описано много методов гигиенической подготовки и ведения пациентов. Особенную важность эта проблема имеет при ХГП, протезировании пациентов с соматической патологией, применении искусственных опор [92, 184, 166, 358]. Для предупреждения воспалительных осложнений при ортопедическом лечении необходимо использовать антимикробные препараты воздействующие на аэробную и анаэробную микрофлору, но их длительное использование опасно развитием дисбиоза [70]. 91 Для оценки влияния способа моделирования окклюзионной поверхности временного мостовидного протеза мы на образование налета проанализировали результаты (таблица 4), полученные в объединенных группах, в которых временные мостовидные протезы моделировались в окклюдаторе (ОК) или артикуляторе (АК). До препарирования отличия значений уровня гигиены между группами были небольшими. Но уже через две недели они стали существенными (Р>0,05). Через месяц отличия продолжали усугубляться, оставаясь статистически значимыми. Это позволяет говорить о том, что использование индивидуального артикулятора в технологии временных протезов, может способствовать уменьшению образования зубного налета. Этот неожиданный результат, по нашему мнению, связан с состоянием трофики тканей пародонта. После наложения МП пародонт испытывает функциональную перегрузку за счет отсутствия зубов. Степень этой нагрузки может увеличиться вследствие окклюзионных помех при протеза, недостаточно гармоничной окклюзии при моделировании в окклюдаторе и возможных погрешностей при избирательном пришлифовывании во время наложения не точно смоделированного протеза. Влияние специального гигиенического протокола (ГП) мы оценивали по результатам таблицы 5. Полученные данные показали, что при любой технологии моделирования, адекватный гигиенический протокол позволяет частично компенсировать негативное влияние временных протезов и способствует относительному улучшению гигиены. На рисунке 19 проведен детальный анализ сочетанного влияния способа моделирования и гигиенического протокола. 92 Рисунок 19 — Изменения индекса Greene & Vermillion на этапах исследования Представленные данные показывают, что до препарирования и наложения временного МП применение специального гигиенического протокола не всегда приводило к существенному улучшению гигиены полости рта. Через две недели гигиенические показатели ухудшились, при этом в 1 (0,8904±0,03941) и 3 (0,8704±0,03147) группах (без ГП) они мало отличались между собой, а различия между 1-й и 2-й, 2-й и 3-й, 3-й и 4-й, 1-й и 4-й группами стали статистически значимыми. Через месяц индекс Greene & Vermillion продолжил увеличиваться, особенно при моделировании в окклюдаторе и отсутствии ГП (1 группа — 1,2824±0,02757), а минимальный рост при этом произошел в 4 группе (0,6104±0,02797). Таким образом, именно в этой группе меньше всего образовывалось налета. Отличия при одинаковой технологии моделирования МП и использовании ГП через месяц возросли и остались статистически значимыми между 1-й и 2-й, 3-й и 4-й, 1-й и 4-й группами (таблица 6). При использовании специальной гигиенической программы (во второй и четвертой группе) индекс налета показал более высокий уровень гигиены по сравнению с отсутствием ГП. Меньше всего налета образовывалось в 4 группе (АК+ГП), но статистически значимых различий со 2 группой (ОК-ГП) не было 93 найдено. Эти результаты подтверждают, что в соответствии с литературными данными [41, 79, 182, 259], временные акриловые МП увеличивают образование зубного налета, в нашем случае через 2 недели и через месяц после их наложения. Однако адекватный гигиенический протокол в сочетании с гармоничной окклюзией приводит к минимальным значениям показателям индекса Greene & Vermillion. Предложенный нами ГП, как доказали проведенные исследования, уменьшает образование зубного налета на поверхности акриловых временных МП, в большей степени при моделировании в артиуляторе. Полученные данные подтверждают значение гигиены полости рта для профилактики стоматологических заболеваний; недостаточный уровень гигиены способствует негативным изменениям микрофлоры полости рта, состава и свойств ротовой жидкости, что, в свою очередь, вызывает заболевания твердых тканей зубов и пародонта [70, 76, 119, 135]. Отсутствие профессиональной гигиены на фоне недостаточной индивидуальной гигиены полости рта как при интактном пародонте, так и при гингивите ухудшает за год гигиенические показатели [30, 285]. Учитывая роль гигиенического состояния полости рта в возникновении и развитии кариеса и пародонтита, важны как разработка новых методов и средств гигиены, так и повышение мотивации их использования. 4.1.4 Обсуждение результатов изучения кровоточивости десневой борозды Кровоточивость десневой борозды определялась по методу Muhlemann & Cowell (1975). Колебания значений индекса кровоточивости десневой борозды по Muhlemann & Cowell во время исследования были не большими. Протезирования временными МП оказало влияние на этот показатель. По данным таблицы 7 видно, что до препарирования кровоточивость отсутствовала, но она появилась через две недели после наложения временного МП (0,0815±0,01864) и усилилась через месяц (0,1065±0,02183). Различия на этапах протезирования между средними пока- 94 зателями всех опытных групп и контролем были статистически значимыми по критерию Краскала — Уоллиса для независимых переменных. Влияние ортопедического лечения на этот показатель складывается из нескольких моментов. До начала лечения пациенты прошли начальный этап лечения у пародонтолога, поэтому кровоточивость у них отсутствовала. Препарирование проводилось на уровне десневого края максимально осторожно. Ретракцию при снятии оттисков мы, в соответствии с рекомендациями [16, 162, 188, 218] не проводили. По литературным данным, возможна легкая травматизация при снятии двойного двухэтапного двухфазного оттиска и при наложении временного МП [5, 215]. Но затем пластмасса начинает в полости рта набухать, менять свой объем и взаимоотношения с десневым краем существенно изменяются. Кроме того, вследствие своей шероховатой структуры, степень которой возрастает по мере пользования МП, на пластмассе относительно легко адгезируются микроорганизмы и формируется биопленка, на формирование и структуру которой влияют многочисленные внешние условия, например свойства поверхности, количество доступных питательных веществ, видовой состав микробного сообщества, гидродинамические условия окружающей среды. Более активно адгезия бактериальной микробной флоры (образование биопленки) происходит на пластмассах [182, 238, 259]. Колонизация микроорганизмов на конструкционных материалах и образование биопленки в сочетании с возможным механическим раздражением эпителия зубодесневой борозды могут оказывать негативное действие на краевой пародонт [259]. Свою лепту в механизм ее образования вносит неплотное прилегание края коронки к зубу и постепенное рассасывание материала для фиксации. Зубной налет провоцирует процесс воспаления, одним из симптомов которого является кровоточивость. Если само протезирование временными МП значительно влияет на кровоточивость десневого края (таблица 7), то метод моделирования МП соответствующего влияния на этот показатель не оказал (таблица 8). 95 Результаты исследования, приведенные на рисунке 20 показали, что технология временного протеза мало влияет на этот показатель. Рисунок 20 — Динамика индекса кровоточивости десневой борозды по Muhlemann & Cowell на этапах исследования. Отмечены различия между группами, но они оказались статистически не значимыми. Это можно объяснить тем, что на индекс кровоточивости десневой борозды по Muhlemann & Cowell кроме технологии протеза, оказывает влияние и методика ведения пациента, а именно использование (или нет) специального гигиенического протокола. При анализе данных групп с разными технологиями по этому признаку (таблица 9) установлено, что при использовании ГП (2 и 4 группы) кровоточивость отсутствовала, без него(1 и 3 группы) — появилась через две недели (0,1630±0,03365) и еще усилилась через месяц (0,2130±0,03825). Различия показателей индекса кровоточивости Muhlemann & Cowell при использовании ГП и без него в эти сроки были статистически значимыми (таблица 9). Эти результаты позволяют считать, что применение описанного ГП снижает индекс кровоточивости десневой борозды по Muhlemann & Cowell вследствие предупреждения образования зубного налета и явлений воспаления, то есть влияние предложенного гигиенического протокола на состояние пародонта по этому показателю было позитивным. 96 Сочетанное влияние способа моделирования и гигиенического протокола на индекс кровоточивости десневой борозды было определено по данным таблицы 10. Приведенные результаты показывают, что до начала ортопедического лечения и сразу после наложения временного МП кровоточивость десневой борозды отсутствовала. Через две недели она появилась только в группах без специального гигиенического протокола (1 и 3). При этом в 1 группе (моделирование в окклюдаторе) она была почти в два раза больше, чем при использовании артикулятора (3 группа), однако эти различия оказались статистически не значимыми. При ГП любой способ моделирования МП не вызывал появления кровоточивости. Через месяц ГП также эффективно предотвращал кровоточивость во 2 и 4 группах, при этом в 1 группе она еще больше увеличилась. В этом же направлении произошли изменения в 3 группе, но в меньшей степени. На этом этапе отличия между 1 и 3 группами стали статистически значимыми. Полученные данные показали, что ГП предупреждает кровоточивость десневой борозды через 2 недели и через 1 месяц после наложения МП. Технология моделирования МП меньше влияет на этот показатель и, хотя через две недели кровоточивость была меньше при моделировании в артикуляторе, эти различия не были статистически значимыми на этом этапе. Тенденция различий продолжала усиливаться и они стали значимыми через 1 месяц. Таким образом, предложенный нами ГП показал свою эффективность, особенно в сочетании с более совершенной технологией моделирования МП в индивидуальном артикуляторе, позволяющей не только создать более совершенную окклюзию, но и уменьшить функциональную перегрузку, начиная с этапа наложения МП. 4.2 Обсуждение результатов дополнительных методов исследования 4.2.1 Обсуждение результатов рентгенологического исследования Всем пациентам перед началом комплексного лечения проводилась цифровая компьютерная ортопантомография при помощи конусно-лучевого компьютерного томографа Rayscan Symphony B (Ray Cо, Ltd, Южная Корея). 97 В процессе диагностики и составления плана лечения проанализировано 79 цифровых ортопантомограмм с целью выявления степени деструкции в костных тканях пародонта в области всех групп зубов и проведено сопоставление результатов клинического исследования пациентов с полученными при рентгенологическом обследовании данными. Исследования показали, что при пародонтите на ортопантомограммах основными рентгенологическими признаками были нарушение строения губчатого вещества кости альвеолярных отростков челюстей. Костные карманы, контуры кости имели фестончатую, неровную поверхность с очагами остеопороза, снижение высоты альвеолярных гребней. Анализ ОПТГ служил основанием для диагноза ХГП средней степени тяжести [12, 13]. При сравнительной оценке полученных клинических и рентгенологических данных отмечалось несоответствие тяжести клинической и рентгенологической картины ХГП, поскольку все наши пациенты завершили начальный этап лечения у пародонтолога и острое воспаление у них отсутствовало. Наше исследование ограничивалось периодом 1 месяц, а для обнаружения позитивных последствий комплексного лечения на рентгенограммах необходимо существенно больше времени. 4.2.2 Обсуждение данных оценки состояния пародонта и изучения развернутых пародонтальных карт программно-аппаратным комплексом «Florida Probe» Для предупреждения ошибок при ручном зондировании была создана система Florida probe с постоянной силой давления для замера глубины кармана, уровня прикрепления периодонтальной связки и точной фиксации результатов в графической форме. Основное преимущество Florida Probe — точность измерения глубины пародонтальных карманов, которое достигается при помощи специального зонда с постоянной силой давления на околозубные ткани (15 г/мм). К тому же полное аппаратное обследование пациента занимает в среднем 20 минут, что почти в три раза быстрее, чем традиционное мануальное. «Флорида Проуб» поз- 98 воляла осуществить поэтапное компьютерное фиксирование показателей состояния пародонта. На картах системы Florida Probe подробно представлены параметры, отражающие состояние тканей пародонта: глубина пародонтального кармана, уровень рецессии десны, степень поражения фуркаций и подвижности зубов, наличие кровоточивости десен и нагноения, зубных отложений, наличие протезов, отсутствие зубов. Результаты анализа карт обследования Florida Probe подтвердили диагноз ХГП у всех обследованных нами пациентов. Во всех группах до лечения глубина пародонтальных карманов колебалась от 2 мм до 5 мм. Рецессия десны у отдельных пациентов обнаружена на 19–84 % зубов. Кровоточивость десны варьировала от 8 точек (4 %) до 19 точек (10 %). После препарирования и наложения временных протезов во всех группах изменений не произошло. Только через две недели и через месяц в группах без гигиенического протокола отмечено небольшое увеличение кровоточивости, подробно описанное в соответствующем разделе. Остальные показатели оставались относительно стабильными, поскольку за короткий период наблюдения, ограниченный одним месяцем (средним сроком пользования временным несъемным протезом) при продолжающемся комплексном лечении они изменяются не существенно Но в нашем исследовании, временные рамки которого ограничивались месяцем, существенного улучшения параметров не произошло. Рентгенологическое исследование и компьютеризированное обследование Florida Probe необходимы для дифференциальной диагностики ХГПБ составления плана лечения и оценки отдаленных результатов комплексного лечения, в том числе и протезирования. Наше исследование ограничивалось анализом ближайших результатов ортопедического лечения временными МП. Но мы можем констатировать, что Florida Probe дает возможность не только ранней диагностики пародонтита, но и наглядную возможность контроля качества проводимого лечения. 99 4.2.3 Обсуждение результатов исследования кровотока в тканях пародонта Как мы уже указывали, исследование проводилось на 354опорных зубах. Контролем служили 344 симметричных зуба (соответственно 85, 78, 98 и 83) этих же пациентов. Таким образом, исследования проводились на 698 зубах (рис. 20). Проводился мониторинг показателей линейной скорости кровотока Vas до препарирования зубов, сразу после его завершения, а также непосредственно после фиксации временного мостовидного протеза, через 15 мин после фиксации, через 2 недели и 1 месяц в динамике. Было получено 4188 показаний Vаs с использованием ультразвукового высокочастотного допплерографа «МинимаксДопплер». Затем проводили сравнение этих данных между этапами исследований и с контролем. Наши данные подтвердили известные ранее сведения о высокой чувствительности этого метода для оценки состояния пародонта, в особенности реактивных изменениях кровотока в нем при изменении нагрузки [170, 132, 133, 159, 227, 228, 270]. Рисунок 21 — Структура проведенного исследования (распределение пациентов в опытных и контрольной группах) 100 Изучение микроциркуляции важно для диагностики, оценки тяжести и характера течения патологических процессов, контроля лечения и прогнозирования его эффективности. В литературе исследованию гемодинамики и микроциркуляции пародонта посвящено немало работ [25, 73, 103, 132, 133, 159, 227, 228, 270] но они имели разные цели и использовали разные методы. Колебания линейной скорости кровотока Vas во всех опытных группах и в группе контроля в результате протезирования временными МП представлено в таблице 11. До препарирования опорных зубов различия средних показателей Vas всех четырех опытных группах по сравнению с контрольной были не существенными (P>0,052). После подготовки зубов Vas выросла (0,70000 см/сек), после наложения протеза (0,77400 см/сек) и через 15 минут изменилась еще более значительно (0,78750 см/сек) Через две недели после наложения протеза произошло ее замедление (0,71500 см/сек), которое продолжилось и через месяц (0,70850 см/сек). Различия стали статистически значимыми на всех этапах, начиная с препарирования (табл. 11). Эти результаты показывают, что ортопедическое лечение МП увеличивает Vas, при этом особенно важную роль играют препарирование зубов и наложение МП. Состояние кровотока, характеризующееся увеличением линейной скорости, свидетельствует о воспалении в пародонте. В последствие средняя линейная скорость кровотока начинает снижаться, но даже через месяц продолжает оставаться выше, чем до препарирования и в контрольной группе. При ХГП средней степени тяжести, по литературным данным [20, 197], нормализация Vas происходит примерно через 6 месяцев после начала лечения. Временные рамки нашего исследования ограничивались наложением постоянного МП, которое происходило через один месяц после начала протезирования. Установлено, что при этом происходит резкий скачок значений показателей, в том числе и Vas [188]. Мы считаем, что это происходит под влиянием нескольких факторов, к которым относятся травма при удалении остатков временного цемента из пародонтального кармана перед наложением, обработка культи зуба очища- 101 ющими и высушивающими растворами, увеличение жесткости конструкции протеза, новый рельеф окклюзионной поверхности с другой высотой бугорков и наклоном их скатов, попадание избытка постоянного цемента в карман и под промежуточную часть в области сосочка, возможность травмы при его удалении и так далее. То есть после наложения постоянного МП на кровоток в пародонте начинают влиять дополнительные многочисленные сильные факторы, оценить роль каждого из которых пока не представляется возможным, и это не являлось целью нашего исследования. Для оценки влияния способа моделирования временного мостовидного протеза на колебания Vas мы проанализировали результаты (рис. 22), полученные в объединенных группах, в которых временные мостовидные протезы моделировались в окклюдаторе (ОК, 1 и 2 группы) или артикуляторе (АК, 3 и 4 группы). Рисунок 22 — Изменения Vas на этапах исследования при разной технологии моделирования МП До начала лечения показатели контрольной и опытных групп практически не отличались (табл. 12). Препарирование вызвало рост Vas у всех пациентов, причем 102 отличия на этом этапе также не были статистически значимыми. После наложения временного МП при моделировании в окклюдаторе Vas была больше (0,81300 см/сек), чем при использовании артикулятора (0,72650 см/сек). Через 15 минут различия еще больше усилились(0,84400 см/сек и 73950 см/сек). Через 2 недели произошло снижение Vas в обеих группах (0,72850 см/сек и 0,70000 см/сек), эта же тенденция выявилась и через месяц (0,72100 см/сек и 0,66850 см/сек). Отличия стали статистически значимыми по критерию U Манна-Уитни для независимых выборок сразу после фиксации и такая же закономерность наблюдалась до конца периода наблюдений. Эти результаты, как и таблица 12, показывают, что при моделировании в окклюдаторе изменение кровотока после наложения МП выражено в большей степени, чем при моделировании в индивидуальном артикуляторе, а восстановление показателей происходит гораздо медленнее. Влияние специального гигиенического протокола (2 и 4 группы) или его отсутствия(1 и 3 группы) оценивали по результатам таблицы 13. Рисунок 23 — Изменения Vas в зависимости от наличия/отсутствия ГП 103 До начала протезирования различия между группами практически отсутствовали (0,42300 см/сек и 0,41800 см/сек, Р>0,326). После препарирования Vas увеличилась(0,7060 см/сек и 0,6965 см/сек). Эта тенденция продолжала нарастать после фиксации МП (0,78500 см/сек и 0,76650 см/сек) и через 15 минут (0,78750 см/сек и 0,78850 см/сек). Через две недели показатели немного снизились (0,71900 см/сек и 0,70800 см/сек) Через месяц тенденция к снижению сохранилась только в группах с гигиеническим протоколом (2 и 4 — 0,67750 см/сек). При его отсутствии (1 и 3 группы) Vas осталась на прежнем уровне (0,71900 см/сек). Различия стали статистически значимыми только через месяц после начала протезирования (рис. 22). Две недели и месяц — самые значимые, на наш взгляд, этапы. В эти периоды начинает проявляться и нарастать влияние изучаемых нами важнейших факторов: гигиены и окклюзии (рис. 24). Через две недели после препарирования опорных зубов линейная скорость кровотока Vas имеет относительно высокие значения по сравнению с контролем. Средние значения для всех опытных групп становятся меньше (0,71500 см/сек), чем для 1 (0,72950 см/сек) и 2(0,72800 см/сек) групп (моделирование в ОК). Рисунок 24 — Изменения показателей Vаs в опытных и контрольных группах на этапах исследования 104 В 3 группе (моделирование в АК без ГП) Vas составила 0 ,71350см/сек, а в 4-й (АК+ГП) — 0, 69500см/сек (что было меньше, чем в 1, 2 группах и средних показателей всех групп. Через месяц этот показатель немного снизился в трех группах (2, 3 и 4), однако в 1 группе, в которой отсутствовал гигиенический протокол, Vas даже выросла по сравнению с предыдущим этапом (0,74610 см/сек). Сочетанное влияние способа моделирования и гигиенического протокола на максимальную систолическую скорость кровотока по кривой средней скорости Vаs(в см/сек) на этапах исследования с вычислением критерия Краскала-Уоллиса для независимых выборок и определения апостериорного критерия Даннета оценивалось при сравнении полученных данных во всех группах (табл. 15). Графически эти результаты представлены на рис. 25. Рисунок 25 — Изменения Vas на последних этапах протезирования До и сразу после препарирования различия между опытными группами не были статистически значимыми (Р>0,516). Сразу после фиксации отличия между всеми группами стали существенными. Через 15 минут после наложения и через две недели различия стали значимыми между 1 и 2, 1 и 3, 1 и 4, 2 и 3, 2 и 4 группами. После фиксации МП начинается медленное восстановление Vas, причем при моделировании протезов в артикуляторе нормализация показателя протекает 105 заметно быстрее. Через две недели между показателями Vas первой, второй и третьей групп, а также первой, второй и четвертой групп определялись статистически значимые отличия. Различия же между третьей и четвертой группами на этом этапе были не значимыми. Более подробно колебания Vas в группах на этапах исследования представлено на рисунке 26. Рисунок 26 — Сдвиги показателя Vas в группах на этапах исследования. При оценке роли гигиены отчетливая разница появилась через две недели при моделировании в окклюдаторе: восстановление линейной скорости кровотока (Vas) происходило существенно быстрее при использовании ГП. Полученные данные продемонстрировали постепенное снижение максимальной систолической скорости кровотока (Vas), более отчетливое во второй и четвертой группах, пациенты которых применяли специальную гигиеническую программу, однако различия продолжали оставаться статистически не значимыми при моделировании в артикуляторе (3 и 4 группа) через две недели. Через месяц после препарирования Vas уменьшилась, более заметно в третьей и четвертой группах, различия между первой и второй, первой и третьей, второй и четвертой, третьей и четвертой группами стали статистически значимыми. 106 Статистическая обработка полученных данных показала, что через месяц после наложения временного МП различия Vas стали значимыми между всеми группами. Наши данные подтвердили исследования Ю.Б. Золотаревой и И.Ю. Гусевой о роли окклюзионной гармонии в купировании воспалительного процесса в тканях пародонта [94]. По их мнению, изменение тонуса микрососудов пародонта, проявляющееся вазоконстрикцией ( при недогрузке) и вазодилятацией (при перегрузке) утяжеляет течение воспалительного процесса в пародонте. Изменения гидростатического давления крови в микрососудах, гемо- и лимфостаз , нарушение проницаемости гистогематических барьеров приводят к периваскулярному отеку, диапедезу форменных элементов крови, агрегации эритроцитов, эмболии и тромбозу сосудов в зоне окклюзионных нарушений. При этом наблюдается набухание эластичных и коллагановых волокон с последующей деструкцией, что приводит к резорбции межзубных перегородок, разрушению связочного аппарата. Окклюзионные нарушения в ряде случаев инициируют развитие метаболических, функциональных и структурных изменений в тканях пародонта, утяжеляют течение воспалительного процесса и ухудшают прогноз заболевания [94, 115]. Таким образом, наши результаты подтвердили, что допплерография является высоко чувствительным методом оценки кровотока, в том числе при изменении нагрузки [75, 132, 133, 159, 170, 227, 228] и определении эффективности гигиенических мероприятий. Рано или поздно при постоянно существующей или возрастающей функциональной перегрузке возможности сосудистой системы, поддерживающей соответствующий уровень обмена веществ в тканях, исчерпываются, и наступает декомпенсация. В пародонтологии активно развивается теория окклюзионной травмы как фактора, сопутствующего разрушению тканей пародонта в процессе развития заболевания. Эта теория была основана на концепции, согласно которой после инициирования процесса заболевания бактериями окклюзионная травма изменяет ход воспалительного процесса, что приводит к значительным повреждениям опорно-удерживающих структур пародонта [54, 316]. В настоящее время и зарубежные, и отечественные пародонтологи считают, 107 что окклюзионные нарушения являются факторами риска развития очаговых воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта, значительно ухудшают прогноз и течение генерализованного пародонтита [66, 298, 349]. Нужно отчетливо представлять, что даже неэффективная реставрации окклюзионной поверхности зубов пломбами приводят к снижению выносливости пародонта и влияет на формирование воспалительных локализованных процессов в тканях пародонта. В 87,5 % наблюдений форма восстановленной окклюзионной поверхности не отвечает нормам гнатологической концепции. Отклонения в форме сагиттальной компенсационной кривой зарегистрированы при реставрации 80,9 % зубов, что негативно сказывается на сагиттальных и трансверзальных движениях нижней челюсти и приводит к функциональной перегрузке пародонта [233]. Кроме этого окклюзионные помехи вызывают нарушение функции жевательных мышц [221, 265, 352]. 4.2.4 Оценка хронометрирования эффективного рабочего времени наложения временного мостовидного протеза и динамического изучения оклюзионных контактов временных акриловых МП при помощи клинического компьютерного мониторинга окклюзии аппаратом T-scan (Tekscan, США) (рис. 26) Проводилась оценка времени, затраченного на наложение каждого временного мостовидного протеза во всех исследуемых группах и создание полноценной сбалансированной окклюзии в полости рта. Полученные данные показали, что при моделировании в окклюдаторе наложение временного МП (в среднем 5–6 единиц), устранение преждевременных и преграждающих контактов требовало от 4 до 6 минут, а при моделировании в индивидуальном артикуляторе от 2 до 3 минут. Увеличение протяженности временного МП пропорционально влияло на временные затраты. 108 Рисунок 27 — Вид окклюзограммы, полученной аппаратом T-scan на этапе избирательного пришлифовывания 109 При использовании аппарата T-scan на это требовалось 1,5 минуты. За один раз пришлифовывалось не более 2–3 окклюзионных контактов. После каждой коррекции делали новую запись. Окончанием окклюзионной коррекции принято считать наличие множественного окклюзионного контакта зубных рядов в виде легких линейных отпечатков на резцах и клыках, одно-, двух-, трехточечных отпечатков на премолярах и трех- или четыреточечных на молярах. Достигались множественные контакты синего цвета (слабые), равномерно распределенные по всей зубной дуге. На графиках время от линии А (начало смыкания зубных рядов — 0,1 сек) до линии В (плотный фиссуро-бугорковый контакт) меньше или равно 0,2 сек. Мониторинг на этапах лечения показал, что при моделировании МП в окклюдаторе требуется больше времени для наложения мостовидных протезов. При этом созданная окклюзионная схема, как правило, не полностью соответствовала концепции окклюзионной гармонии. При устранении блокирующих (преграждающих) контактов в нескольких случаях, особенно при естественных зубахантагонистах, приходилось сошлифовывать опорные бугорки, что уменьшало общее число окклюзионных контактов и функциональную ценность МП. Иногда пришлифованные бугорки были слишком острыми, что приводило к их быстрому стиранию, перемещению антагонистов и увеличению не только площади, но и времени и силы смыкания в отдельных точках. Анализ окклюзограмм позволяет заключить, что моделирование в артикуляторе не только уменьшает время наложения МП, но и позволяет получить более гармоничные и относительно стабильные окклюзионные взаимоотношения на протяжении всего периода пользования МП. Программное обеспечение T-scan позволяет вести историю, позволяет точно оценить топографию окклюзионных контактов, требующих коррекции. Двухмерное изображение позволяет максимально точно оценить топографию окклюзионных контактов, требующих коррекции. В этих условиях копировальная бумага становится помощником коррекции и балансировки окклюзии [142, 172]. Исследования стабильности окклюзионных контактов проводились 110 М.М. Антоником и Р.Орджоникидзе на литых, металлокерамических и безметалловых МП. Авторами были выводы о необходимости выбора более прочных материалов и технологий для постоянных протезов [10, 172]. При исследовании динамики контактов в течение 10 лет после протезирования было установлено, что окклюзия чаще нарушалась при плохом состояния поддерживающих тканей вокруг зуба. Сбалансированная окклюзия чаще наблюдалась (19 %) когда несъемные протезы контактировали с антагонистами полным съемным протезом или несколькими абатментами [335, 365]. Травма от окклюзии может повреждать зубы и непосредственно окружающие их структуры, а также систему артикуляции, в том числе нейромускулярную систему, сустав и др. (зрение и слух), поэтому зубы должны восстанавливаться в соответствии с артикуляционной системой [63, 179, 222, 249, 336, 360]. В последние годы изучение контактов естественных зубов показывает их неравномерную плотность и площадь по зубному ряду, это служит основой для создания новых окклюзионных концепций, которые учитывают не только особенности функциональных движений и ведения зубных рядов, но и особенности функционирования нервно-мышечной системы, которая в здоровом состоянии самостоятельно обеспечивает сохранение твердых тканей без каких либо повреждений [304, 308]. Изучение правильно установленных в артикулятор моделей позволяет подтвердить или опровергнуть данные внутриротового обследования. Это необходимо при планировании комбинированного пародонтологического, ортодонтического и реставрационного лечения [63, 179, 222, 249, 336, 360]. Разработанные математические и физические модели гидродинамики пародонта позволяют рассматривать челюстные кости как открытые поровые системы, гидродинамики которых подчиняется законам капиллярных явлений. При достаточной нагрузке утрата целостности зубного ряда приводит к смещению границы раздела потоков между десневой (ротовой) и экстравазальной жидкостями вглубь порового пространства межальвеолярной перегородки. Разработанная модель после количественного и качественного уточнения банков данных биологи- 111 ческих прототипов позволит производить вычисление величин тканевых регионов пародонта с нарушениями перфузии [246]. Эти результаты доказывают, что и ортопедическое лечение в целом, его отдельные этапы, особенности ведения пациентов, а именно использование специального протокола, влияют на изменение кровотока в пародонте опорных зубов и, следовательно, на трофику его тканей. Это подтверждает постулат Э.С.Коэна, что нормализация окклюзионных взаимоотношений независимо от степени тяжести воспалительного процесса должна обязательно включаться в план лечения пациентов с пародонтитом, отягощенным окклюзионной травмой [129]. Наши исследования доказали, что уровень моделирования протеза и оценки окклюзии должен быть по возможности, самым высоким. Современные материалы для временных протезов постоянно совершенствуются, облегчаются технологии работы с ними, повышается их точность и прочность. Однако, при увеличении времени их использования, как это требуется при заболеваниях пародонта или других сложных клинических ситуациях, приводит к переломам, стираемости материалов на окклюзионной поверхности, не стабильности окклюзионных взаимоотношений. Это влечет за собой с одной стороны изменение положения зубов-антагонистов, появление связанных с этим блокирующих контактов, ведущих к возникновению перегрузки как антагонистов, так и опорных зубов. С другой стороны, это может провоцировать проблемы с окклюзионной коррекцией постоянных протезов при их наложении. Результаты нашего исследования показывают необходимость исправления окклюзионных взаимоотношений на этапе временного протезирования не только путем сошлифовывания, но и путем добавления пластмассы или композиционного материала для восстановления точечных сбалансированных контактов для повышения жевательной эффективности временных протезов, уменьшения нагрузки на пародонт опорных зубов и обеспечения стабильного положения зубовантагонистов. 112 Гигиеническая подготовка и определенный алгоритм ведения пациентов ускоряют восстановление показателей кровотока в пародонте. Полученные нами результаты показали позитивное влияние сбалансированной окклюзии и хорошей гигиены на пародонт. Но это не означает, что исследования в этом направлении могут быть завершены. Должны апробироваться новые ГП, совершенствоваться технологии и материалы для временных МП и внедряться в клиническую стоматологию [281, 357]. Эффективными в борьбе с воспалением могут быть не заслуженно редко используемые физиотерапевтические методы [116, 137, 170]. Перспективными направлениями является персонификация предложенных программ с точки зрения психологических особенностей и состояния соматического здоровья [205, 234]. Шире используются препараты с антиоксидантным и ферментативным эффектом [53, 107, 135, 139, 194, 244]. Эффективность применяемых средств гигиены резко возрастает с увеличением числа форм его применения [244, 254]. В сферу нашей профессиональной деятельности входит расширение использования временных фрезерованных конструкций, которые пока показывают лучшие эстетические и прочностные характеристики [281]. Важно правильно рассчитывать степень наклона и допустимую высоту бугорков при моделировании протезов для предупреждения травмирования окружающих костных тканей [7, 43, 53, 183]. При заболеваниях пародонта необходимо мультидисциплинарное лечебное воздействие систематического пародонтологического-ортодонтического-протетического лечения для достижения оптимального структурного, функционального и эстетического результата [286, 359]. Выбор конструкционного материала должен быть оптимален для конкретного пациента с учетом состояния тканей пародонта, анатомо-топографических особенностей дефектов зубов и зубных рядов, окклюзии и т.п. [41]. Все эти вопросы пока остались не решенными и ждут продолжения исследований по этим направлениям. 113 ВЫВОДЫ 1. Ортопедическое лечение временными акриловыми мостовидными протезами пациентов хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести увеличивает образование зубного налета на и кровоточивость десневой борозды. 2. Применение оптимального гигиенического протокола при протезировании временными мостовидными протезами пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести способствует улучшению гигиенического состояния полости рта (снижая образование зубного налета и уменьшению кровоточивости десневой борозды. 3. Сочетанное применение гигиенического протокола и моделирования временного мостовидного протеза в индивидуальном артикуляторе повышает эффективность профилактики образования зубного налета почти в два раза. 4. Технология формирования окклюзионной поверхности временного мостовидного протеза после его наложения влияет на состояние кровотока в пародонте опорных зубов. Моделирование мостовидного протеза в индивидуальном артикуляторе через месяц ускоряет восстановление Vas. 5. Сочетание совершенной технологии временного мостовидного протеза с гигиеническим протоколом наиболее эффективно способствует нормализации показателя Vas. 6. Моделирование временного мостовидного протеза в индивидуальном артикуляторе у больных хроническим генерализованным пародонтитом способствует созданию более гармоничных и стабильных окклюзионных взаимоотношений. 114 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Ортопедическое лечение временными акриловыми мостовидными протезами более целесообразно начинать после проведения санационных мероприятий и начала пародонтологического лечения. 2. Использование гигиенического протокола в виде профессиональной чистки зубов перед началом протезирования, ежедневных двукратных (утром и вечером) чисток зубов лечебно-профилактической зубной пастой с использованием ополаскивателя для полости рта за неделю, во время и 14 дней после завершения лечения снижает образование зубного налета и кровоточивость десневого края. 3. Моделирование временных мостовидных протезов в индивидуальном артикуляторе уменьшает время их наложения, способствует более эффективной нормализации показателей кровотока пародонта опорных зубов, созданию более гармоничных и стабильных окклюзионных взаимотношений. 4. Компьютерная система T-scan для оценки окклюзионных контактов при помощи ряда дополнительных показателей улучшает качественные и количественные характеристики окклюзии, помогает проследить за их динамикой и внести необходимые коррективы 115 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АК — артикулятор ОК — окклюдатор ХГП — хронический генерализованный пародонтит УЗДГ — ультразвуковая допплеровская флоуметрия 116 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абакаров, С.И. Результаты исследования функционального состояния сосудов пульпы при препарировании твердых тканей зубов под металлокерамические коронки [Текст] / С.И. Абакаров, А.В. Панин, А.О. Гасангусейнов // Стоматология. — 2007. — № 2. — С. 5762. 2. Аболмасов, Н.Н. Рациональный выбор инструментов и алгоритм их применения при подготовке зубов для несъемных протезов [Текст] / Н.Н. Аболмасов, И.Г. Массарский // Новое в стоматологии. — 2009. — № 3. — С. 5962. 3. Аксенов, И.Н. Оценка состояния тканей свободной десны на воздействие несъемных протезов по клинико-цитоэнзимохимическим показателям [Текст] : автореф. дис. …канд. мед. наук / Аксенов Игорь Николаевич ; [Ставропольская гос. мед. акад.]. — Воронеж, 1997. — 25 с. 4. Аль-Хадж, О.Н. Особенности течения краевых пародонтитов и меры их профилактики [Текст] : автореф.. дис. … канд. мед. наук / Аль-Хадж Ольга Никитична ; [С.-Петерб. гос. мед. ин-т им. И.П. Павлова]. — СПб., 2001. — 18 с. 5. Аль-Хадж, О.Н. Побочное действие несъемных протезов на краевой пародонт [Текст] / О.Н. Аль-Хадж, В.Н.Трезубов // Пародонтология. — 2001. — № 12 (1910). — С. 6. 6. Амхадова, М.А. Особенности исследования микроциркуляции пародонта при выраженной атрофии костной ткани челюстей [Текст] / М.А. Амхадова, Н.М. Мустафаев, В.Е. Толмачев // Российский стоматологический журнал. — 2012. — № 6. — С. 3234. 7. Анализ влияния направления установки имплантатов и программируемой окклюзии искусственнх зубных рядов на прочностые характеристики биомеханических сегментов с протезами [Текст] / Е.Н. Чумаченко [и др.] // Рос. стомат. жур. — 2010. — № 3. — С. 1316. 8. Анисимова, И.В. Клиническое и лабораторное обоснование местного применения растительных препаратов «Стоматофит» и «Стоматофит А» в ком- 117 плексном лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта [Текст] / И.В. Анисимова, М.О. Нагаева // Институт стоматологии. — 2010. — № 1. — С. 5557. 9. Антоник, М.М. Применение электронной аксиографии для диагностики мышечно-суставной дисфункции у пациентов с патологией окклюзии [Текст] / М.М. Антоник, Ю.А. Калинин // Стоматология. — 2011. — № 2. — С. 2325. 10. Антоник, М.М. Сравнительный анализ результатов протезирования цельнолитыми и безметалловыми конструкциями зубных протезов [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Антоник Михаил Михайлович ; [ЦНИИС]. — М., 2002. — 24 с. 11. Антропометрическое изучение морфологии HIP-плоскости и корреляционных связей ее параметров с размерами мозговой и лицевой частей черепа [Текст] / Е.А. Богатова [и др.] // Современные технологии в медицине. — 2013. — № 5 (2). — С. 8488. 12. Аржанцев, А.П. Некоторые аспекты рентгенодиагностики заболеваний пародонта [Текст] / А.П. Аржанцев, М.И. Тамасханова // Стоматология для всех. — 2014. — № 1. — С. 3034. 13. Аржанцев, А.П. Рентгенодиагностика пародонтальных костных воспалительных процессов [Текст] / А.П. Аржанцев, М.И. Тамасханова // Стоматология. — 2012. — № 3. — С. 80–85. 14. Aрмитаж, Д.C. Классификация заболеваний пародонта — вечная дилемма [Текст] / Д.C. Aрмитаж // Пародонтология. — 2005. — Вып. 4. — С. 1328. 15. Арутюнов, С.Д. Заболевания пародонта и «системные болезни»: известное прошлое, многообещающее будущее [Текст] / С.Д. Арутюнов, Н.В Плескановская, А.В. Наумов // Пародонтология. — 2009. — № 1. — С. 36. 16. Арутюнов, С.Д. Профилактика осложнений при применении металлокерамических зубных протезов [Текст] : автореф. дис. …канд. мед. наук / Арутюнов Сергей Дарчоевич. — М., 1990. — 19 с. 118 17. Атаканов, З.А. Применение порошка из жевательных таблеток Колострум для ускорения купирования воспалительных процессов в тканях пародонта в эксперименте [Текст] / З.А. Атаканов, В.В. Гемонов, Р.А. Дружинина // Российский стоматологический журнал. — 2009. — № 3. — С. 79. 18. Балин, В.Н. Практическая периодонтология [Текст] / В.Н. Балин, А.К. Иорданишвили, А.М. Ковалевский. — СПб. : «Питер», 1995. — 255 с. 19. Белокопытова, В.В. Критерии оценки степени микроциркуляторных нарушений при заболеваниях пародонта [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Белокопытова Виктория Владимировна ; [ЦНИИС]. — М., 2002. — 23 с. 20. Белоусов, Н.Н. Возможности допплерографического исследования регионального кровотока в стоматологии [Текст] / Н.Н. Белоусов, Е.Ю. Гаврилова // Материалы ХХIII и ХХIV Всероссийской научно-практической конференции. — М., 2010. — С. 204205. 21. Богатова, Е.А. Методика изучения пространственной ориентации шарнирной оси при ортогнатическом прикусе на основе компьютерной томографии височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / Е.А. Богатова, Е.Н. Жулев // Клиническая стоматология. — М., 2013. — № 1 (65) — С. 7073. 22. Боднева, С.Л. Комплексная оценка неспецифических факторов риска при генерализованном пародонтите [Текст] / С.Л. Боднева, М.Н. Пузин, Е.С. Кипарисова // Российский стоматологический журнал. — 2003. — № 2. — С. 2935. 23. Борисенко, Л.Г. Эффективность некоторых клинических индексов в определении состояния пародонта [Текст] / Л.Г. Борисенко // Стоматология. — 1992. — № 1. — С. 2022. 24. Боровский, Е.В. Биология полости рта [Текст] / Е.В. Боровский, В.К. Леонтьев. — М. : Медицина, 1991. — 304 с. 119 25. Бородулина, И.И. Особенности гемодинамики тканей пародонта у лиц с мелким преддверием полости рта [Текст] / И.И. Бородулина, С.Н. Ермольев // Российский стоматологический журнал. — 2004. — № 1 . — С . 1921. 26. Брагин, А.В. Индивидуально-типологические особенности системного кровообращения, физической работоспособности и регуляции сердечной деятельности у лиц с различной устойчивостью к заболеваниям пародонта [Текст] / А.В. Брагин // Стоматология. — 2008. — № 3. — С. 2831. 27. Брагин, Е.А. Тактика зубодесневого сохранения при протезировании несъемными зубными протезами [Текст] / Е.А. Брагин // Стоматология. — 2003. — № 4. — С. 4447. 28. Брагина, О.М. Методика комплексной оценки состояния зубочелюстной системы [Текст] / О.М. Брагина, А.В. Кочубейник // 8-я междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. — СПб., 2003. — С. 3738. 29. Бронников, О.Н. Клинико-функциональная сравнительная оценка методов шинирования у больных хроническим генерализованным пародонтитом [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Бронников Олег Николаевич ; [ЦНИИС]. — М., 2005. — 24 с. 30. Булкина, Н.В. Патогенетическая взаимосвязь и взаимовлияние воспалительных заболеваний пародонта с патологией сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта [Текст] / Н.В. Булкина // Институт стоматологии. — 2009. — № 2. — С. 2728. 31. Бэйли, Д.Х. Обеспечение гемостаза и контроля десневой жидкости — обязательное требование в современной стоматологии [Текст] / Д.Х. Бэйли, Д.Е. Фишер // Маэстро стоматологии. — 2007. — Т. 3, № 27. — С. 3339. 32. Валеев, И.В. Биомеханика функционирования и обоснование конструирования несъемных зубных протезов с опорами на аномально расположенных зубах [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Валеев Ильдар Вакилевич. — Уфа, 2005. — 169 с. 120 33. Васильев, В.Г. Особенности функционального состояния кровообращения после препарирования депульпированных зубов под искусственные коронки / В.Г. Васильев, А.А. Прохончуков // Стоматология. — 1991. — № 2. — С. 6467. 34. Варес, Э.Я. Искусственные коронки как причина нарушений защитного барьера в тканях краевого пародонта [Текст] / Э.Я. Варес // Изменения в тканях пародонта до и после зубного протезирования. — М., 1972. — С. 95–97. 35. Варшавский, А.И. Структурная организация микроциркуляторного русла периодонта человека [Текст] / А.И. Варшавский // Стоматология. — 1981. — № 3. — С. 78. 36. Влияние метаболического синдрома на пародонтологический статус больных [Текст] / Н.А. Лепеева [и др.] // Институт стоматологии. — 2013. — № 3 (60). — С. 6667. 37. Возрастно-половые особенности тканей десны в норме и при хроническом верхушечном периодонтите. [Текст] / И.В. Майбородина [и др.] // Стоматология. — 2009. — № 2. — С. 2933. 38. Воложин, А.И. Состояние некоторых показателей лазерной допплеровской флоуметрии в норме и при хроническом воспалении тканей пародонта [Текст] / А.И. Воложин, Б.Ю. Суражев // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике : материалы II Всероссийского симпозиума. — М., 1998. — С. 3738. 39. Воронков, В.В. Клинико-лабораторное обоснование расположения края цельнолитых коронок [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Воронков Вадим Валерьевич ; [ ЦНИИС МЗ РФ]. — М., 1998. — 20 с. 40. Вульфес, Х. Cовременные технологии протезирования [Текст] / Х. Вульфес. — Германия. Бремен : Академия интернациональной стоматологической школы Бего, 2004. — 282 с. 41. Выбор конструкционного материала для изготовления временных зубных протезов лицам с болезнями пародонта на основании данных клинического 121 и лабораторного исследования бактериальной адгезии [Текст] / Т.И. Ибрагимов [и др.] // Стоматология. — 2002. — № 2. — С. 4044. 42. Выбор рациональных конструкций временных зубных протезов с использованием информационных технологий [Текст] / С.Д. Арутюнов [и др.] // Российский стоматологический журнал. — 2010. — № 3. — С. 1922. 43. Выбор рациональных конструкций временных зубных протезов с использованием информационных технологий [Текст] / Е.Н. Чумаченко [и др.] // Стоматология. — 2010. — № 1. — С. 4751. 44. Гаврилов, Е.И. Биология пародонта и пульпы зуба [Текст] / Е.И. Гаврилов. — М. : Медицина, 1969. — 213 с. 45. Гаврилов, Е.И. Протез и протезное ложе [Текст] / Е.И. Гаврилов. — М. : Медицина, 1979. — 264 с. : ил. 46. Гаврилов, Е.И. Теория и клиника протезирования частичными съемными протезами [Текст] / Е.И. Гаврилов. — Изд. 2-е, перераб. и доп. — М. : Медицина.— 1973. — С. 328333. 47. Гажва, С.И. Анализ ошибок и осложнений при протезировании с применением несъемных ортопедических конструкций [Текст] / С.И. Гажва, Г.А. Пашинян, О.А. Алешина // Стоматология. — 2010. — № 2. — С. 6566. 48. Гайят, Г. Принципы клинической практики, основанной на доказанном [Текст] / Г. Гайят, Д. Ренни. — М. : Медиасфера, 2003. — 382 c. 49. Гелетин, П.Н. Обоснование необходимости применения индивидуальных артикуляторов при диагностике окклюзионно-артикуляционных нарушений у пациентов с дисфункцией ВНЧС [Текст] / П.Н. Гелетин, В.Д. Пантелеев // Институт стоматологии. — 2012. — № 2. — С. 100101. 50. Гелетин, П.Н. Презиционный оттиск зубых рядов — залог успешного инструментального анализа окклюзионно-артикуляционных нарушений у пациентов с дисфункцией нижне-челюстного сустава [Текст] / П.Н. Гелетин, В.Д. Пантелеев // Институт стоматологии. — 2012. — № 1 (54). — С. 130132. 122 51. Гельфандт, З.П. О влиянии несъемных протезов на пародонт опорных зубов [Текст] / З.П. Гельфандт, Э.Э. Гаффнер // XL сб. науч. работ, посвящ. 40-летию врачебной, научно-педагогич. и обществ. деятельности проф. Н.А. Астахова (18991939). — Л. : Ленингр. ин-т усовершенствования врачей им. С.М. Кирова, 1940. — С. 102107. 52. Гинали, П.В. Патогенетические механизмы нарушений амортизирующей функций периодонта в биомеханических системах зуб (имплантат) челюсть и их практическое значение [Текст] : автореф. дис. … д-ра мед. наук / П.Н. Гинали. — М., 2001. — 49 с. 53. Гипотетическая модель биомеханического воздействия зубов и опор- ных тканей при различных значениях жевательной нагрузки [Текст] / Е.Н. Чумаченко [и др.] // Стоматология. — 1999. — Т. 78, № 5. — С. 48. 54. Глазер, Х.С. Качественное препарирование и получение оттисков как залог успешной работы при изготовлении временных коронок [Текст] / Х.С. Глазер // Дентал Маркет. — 2008. — № 6. — С. 3537. 55. Гланц, С. Медико-биологическая статистика [Текст] / С. Гланц ; пер. с англ. — М., 1998. — 459 с. 56. Гожая, И.Н. Риск развития заболеваний пародонта при наличии хронических социальных стрессоров у клинически здоровых лиц [Текст] / И.Н. Гожая // Пародонтология. — 2012. — № 1 (62). — С. 2125. 57. Городецкая, И.В. Влияние состояния функции щитовидной железы на реакцию тканей зуба и пародонта на стресс [Текст] / И.В. Городецкая, Н.А. Кореневская // Стоматология. — 2010. — № 6. — С. 3436. 58. Горбатова, Е.А. Топографические особенности отделов десны [Текст] / Е.А. Горбатова // Пародонтология. — 2003. — № 4. — С. 1920. 59. Григорян, А.С. Роль и место феномена повреждения в патогенезе заболеваний пародонта [Текст] / А.С. Григорян // Стоматология. — 1999. — № 1. — С. 1620. 123 60. Гринин, В.М. Особенности патологии пародонта у больных системной красной волчанкой [Текст] / В.М. Гринин, В.Ю. Сундуков // Институт стоматологии. — 2011. — № 1 (50). — С. 9899. 61. Гринхальх, Т. Основы доказательной медицины [Текст] / Т. Гринхальх ; пер. с англ. — М. : Геотар-мед, 2004. — 240 с. 62. Грицай, И.Г. Исследование причин снятия несъемных зубных протезов [Текст] / И.Г. Грицай // Институт стоматологии. — 2004. — № 1. — С. 7879. 63. Гросс, М.Д. Нормализация окклюзии [Текст] / М.Д. Гросс, Дж. Мэтьюс. — М. : Медицина, 1986. — 287 с. 64. Грудянов, А.И. Антимикробная и противовоспалительная терапия в пародонтологии [Текст] / А.И. Грудянов, В.В. Овчинникова, Н.А. Дмитриева. — М.: Мединформагентство МИА, 2004. — 79 с. 65. Грудянов, А.И. Влияние курения на микроциркуляцию в тканях пародонта при пародонтите различной степени тяжести по данным лазерной допплеровской флоуметрии [Текст] / А.И. Грудянов, И.В. Кемулария // Стоматология. — 2010. — № 6. — С. 10. 66. Грудянов, А.И. Заболевания пародонта [Текст] : учебное пособие / А.И. Грудянов. — М. : Мединформагентство МИА. — 2009. — 331 с. 67. Грудянов, А.И. Заболевания пародонта и вопросы травматической окклюзии в клинике ортопедической стоматологии [Текст] / А.И. Грудянов, А. Стариков // Новое в стоматологии. — 2001. — № 4. — С. 318. 68. Грудянов, А.И. Изучение клинической эффективности ополаскивателя на основе эфирных масел в процессе проведения ортодонтического лечения [Текст] / А.И. Грудянов, М.Г. Курчанинова, В.М. Куксенко // Пародонтология. — 2010. — № 2 (55). — С. 2932. 69. Грудянов, А.И. Основные направления научных исследований и новые клинические методики в области пародонтологии в нашей стране и за рубежом 124 [Текст] / А.И. Грудянов, О.А. Фролова // Маэстро стоматологии. — 2008. — № 4 (32). — С. 5660. 70. Грудянов, А.И. Профилактика воспалительных заболеваний пародонта [Текст] / А.И Грудянов, В.В. Овчинникова. — М. : Мединформагентство МИА, 2007. — 79 с. 71. Действие антисептиков на бактериальные биопленки у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта [Текст] / Д.С. Щербакова [и др.] // Пародонтология. — 2012. — № 4 (61). — С. 6569. 72. Дефекты и осложнения при протезировании несъемными зубными протезами [Текст] / А.К. Иорданишвили [и др.] // Институт стоматологии. — 2010. — № 3. — С. 5456. 73. Дзгоева, М.Г. Состояние микрогемодинамики пародонта у пациентов с сосудистыми дистониями [Текст] / М.Г. Дзгоева // Стоматология. — 2007. — № 5. — С. 610. 74. Дзгоева, М.Г. Состояние пульсового кровенаполнения тканей пародонта пациентов при фоновой патологии системной гемодинамики [Текст] / М.Г. Дзгоева // Стоматология. — 2008. — № 3. — С. 3235. 75. Динамика изменений показателей микроциркуляции слизистой оболочки полости рта у стоматологических больных в процессе ортопедического лечения [Текст] / А.В. Цимбалистов [и др.] // Пародонтология. — 2012. — № 3 (56). — С. 4648. 76. Дмитриева, Л.А. Клинические и микробиолгические аспекты применения реставрационных материалов и антисептиков в комплексном лечении заболеваний пародонта [Текст] / Л.А Дмитриева, А.Е. Романов, В.Н. Царев. — М. : Медпрессинформ, 2002. — 94 с. 77. Дмитриева, Л.А. Современные аспекты клинической пародонтологии [Текст] / Л.А. Дмитриева [и др.]. — М. : Медпресс, 2001. — 127 с. 78. Долгалев, А.А. Методика определения площади окклюзионных контактов с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal 125 Desktop Ruler [Текст] / А.А. Долгалев // Стоматология. — 2007. — № 2. — С. 6872. 79. Доменюк, Д.А. Исследование свойств поверхности стоматологических облицовочных материалов на основе акриловых пластмасс [Текст] / Д.А. Доменюк, С.Н. Гаража, В.П. Рогатнев // Российский стомат. журнал. — 2010. — № 3. — С. 48. 80. Еловикова, Т.М. Состояние тканей пародонта и параметров ротовой жидкости у больных пародонтитом под влиянием жидких средств гигиены [Текст] / Т.М. Еловикова, Н.А. Белоконова // Институт стоматологии. — 2013. — № 2 (67). — С. 5558. 81. Емгахов, В.С. Пути уменьшения недостатков протезирования металлокерамическими конструкциями зубных протезов [Текст] : автореф. дис. …канд. мед. наук / Емгахов Владимир Султанович ; [С.-Петерб. гос. мед. ин-т им. И.П. Павлова]. — СПб., 1994. — 23 с. 82. Ермак, Е.Ю. Изменение микроциркуляции в тканях пародонта на этапах ортопедического лечения больных с патологией пародонта [Текст] / Е.Ю. Ермак, В.Н. Олесова, В.В. Парилов // Российский стоматологический журнал. — 2009. — № 3. — С. 3335. 83. Ермак, Е.Ю. Совершенствование принципов одонтопрепарирования и оптимизация окклюзионных взаимоотношений для профилактики повреждений пульпы зуба тканей пародонта эксп.-клин. исследование [Текст] : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Ермак Е.Ю. — М., 2012. — 26 с. 84. Ермольев, С.Н. Распространенность, лечение и профилактика заболеваний пародонта у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, проживающих в условиях резко континентального климата [Текст] : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Ермольев Сергей Николаевич : [ЦНИИС]. — М., 2006. — 209 с. 85. Ершов П.Э. Влияние возрастного фактора и функционально-доминирующей стороны жевания на локализацию и площадь фасеток стирания боковых зу- 126 бов [Текст] / П.Э. Ершов // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. — Рязань, 2007. — № 2. — С. 99103. 86. Ершов, П.Э. Клинико-функциональное обоснование индивидуального моделирования окклюзионной поверхности несъемных протезов [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Ершов Павел Эдуардович. — Нижегород, 2007. — 20 с. 87. Ефанов, О.И. Лазерная допплеровская флоуметрия в диагностике пародонтита [Текст] / О.И. Ефанов, Ю.С. Суханова // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике : материалы II Всероссийского симпозиума. — М., 1998. — С. 4445. 88. Жолудев, С.Е. Избирательное пришлифовывание и шинирование зубов как звено в комплексном лечении пародонтита [Текст] / С.Е. Жолудев, Е.В. Гольдштейн, Е.Л. Шустов // Ин-т стоматологии. — 2004. — № 1. — С. 8081. 89. Жулев, Е.Н. Влияние искусственных коронок на состояние краевого пародонта [Текст] / Е.Н. Жулев, А.Б. Серов // Стоматология. — 2010. — № 2. — С. 6264. 90. Жулев, Е.Н. Влияние методики ориентации окклюзионной плоскости на характер окклюзии зубных рядов [Текст] / Е.Н. Жулев, Е.А. Богатова, П.Э. Ершов // Стоматология. — 2013. — № 6. — С. 4850. 91. Жулев, Е.Н. Несъемные протезы. Теория, клиника и лабораторная техника [Текст] / Е.Н. Жулев. — 5-е изд. — М. : Медицинское информационное агентство, 2010. — 488 с. : ил. — Библиогр. : с. 482488. 92. Журбенко, В.А. Значение гигиены полости рта в профилактике заболеваний тканей пародонта [Текст] / В.А. Журбенко // Социальные аспекты современной российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения : материалы науч.-практич. конф. — Тверь, 2011. — С. 3940. 93. Загорский, В.А. Окклюзия и артикуляция : руководство / В.А. Загорский. — М. : БИНОМ, 2012 . — 214 с. : ил. — Библиогр. : с. 209214. 127 94. Золотарева, Ю.Б. Влияние окклюзионных нарушений на течение воспалительного процесса в тканях пародонта [Текст] / Ю.Б. Золотарева, И.Ю. Гусева // Стоматология. — 2001. — № 4. — С. 2123. 95. Зорина, О.А. Микробиоценоз полости рта в норме и при воспалительных заболеваниях пародонта [Текст] / О.А. Зорина, А.А. Кулаков, А.И. Грудянов // Стоматология. — 2011. — № 1. — С. 7378. 96. Зуджик В. Уверенная улыбка даже с временной реставрацией [Текст] / В. Зуджик // Новое в стоматологии. — 2012. — № 8 (188). — C. 4850. 97. Иванов, В.С. Заболевания пародонта [Текст] / В.С. Иванов. — М. : Медицина, 1989. — 272 с. 98. Иванова, И.А. Клинико-диагностическое значение исследования десневой жидкости у пациентов с несъемными конструкциями зубных протезов [Текст] : автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.А. Иванова. — Саратов, 2006. — 24 с. 99. Иванова, Л.А. Частота встречаемости неблагоприятных факторов и стоматологический статус у пациентов с дисбиозом полости рта [Текст] / Л.А. Иванова, Т.Л. Рединова, А.Б. Чередникова // Институт стоматологии. — 2009. — № 1. — С. 7476. 100. Ивенский, В.Н. Влияние функциональной нагрузки на пародонт опорных зубов по морфо-функциональным показателям [Текст] : дис. … канд. мед. наук / Ивенский Владимир Николаевич. — Ставрополь, 2003. — 155 с. 101. Изучение влияния поверхностной травмы слизистой оболочки полости рта на подлежащую альвеолярную кость [Текст] / В.Н. Трезубов [и др.] // Институт стоматологии. — 2010. — № 3. — С. 8284. 102. Изучение нуждаемости населения в замещающих аппаратах и удельного веса зубных протезов различны конструкций [Текст] / В.Н. Трезубов [и др.] // Институт стоматологии. — 2007. — № 4 (37). — С. 1619. 128 103. Изучение реактивности микрососудов периапикальных тканей при экстирпации пульпы и на этапах эндодонтического лечения [Текст] / Е.К. Кречина [и др.] // Стоматология. — 2007. — № 5. — С. 1114. 104. Индексная оценка гигиенического состояния зубных протезов и аппратов различных конструкций [Текст] / В.Н. Трезубов [и др.] // Институт стоматологии. — 2010. — № 4. — С. 4647. 105. Использование стоматологических измерений качества жизни [Текст] / Г.М. Барер [и др.] // Стоматология для всех. — 2006. — № 2. — С. 47. 106. Исследование деформирования костной ткани верхней челюсти в области опорных зубов методом голографической интерферометрии при различной протяженности мостовидных протезов [Текст] / Л.Б. Кудина [и др.] // Российский стоматологический журнал. — 2009. — № 1. — С. 46. 107. Казарина, Л.Н. Влияние препарата мексидол на систему перекисного окисления липидов и активность антиоксидантной системы жидкости в полости рта у больных с хроническим генерализованным пародонтитом и артериальной гипертензией [Текст] / Л.Н.Казарина, Л.В. Вдовина // Стоматология. — 2010. — № 2. — С. 1821. 108. Как развивается технология изготовления временных реставраций [Текст] / Ставорци [и др.] // Новое в стоматологии. — 2011. — 6 (178). — C. 2249. 109. Каламкаров, Х.А. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов [Текст] / Х.А. Каламкаров. — М. : Медиасфера, 1996. — 175 с. 110. Каламкаров, Х.А. Патогенез и принципы лечения функциональной перегрузки пародонта [Текст] / Х.А. Каламкаров // Стоматология. — 1995. — № 3. — С. 4452. 111. Калвелис, Д.А. Морфология десневого кармана и его значение при изготовлении искусственных коронок [Текст] / Д.А. Калвелис // Стоматология. — 1959. — № 4. — С. 5861. 129 112. Калиниченко, Т.П. Изменение количества десневой жидкости после препарирования зубов и укрепления мостовидных протезов из различных сплавов [Текст] / Т.П. Калиниченко, А.И. Воложин, Н.В. Шарагин // Стоматология. — 1990. — № 4. — С. 4749. 113. Клинеберг, И. Окклюзия и клиническая практика [Текст] / И. Клинеберг, Р. Джагер ; пер. с англ. ; под общ. ред. М.М. Антоника. — 2-е изд. — М. : Медпресс-информ, 2008. — 200 с. 114. Клинико-лабораторные подходы к оптимизации лечения пародонтитов [Текст] / Л.А. Соболева [и др.] // Стоматология. — 2010. — № 6. — С. 2830. 115. Клинико-функциональное исследование эффективности нового способа избирательного пришлифовывания зубов при пародонтите [Текст] / Е.Ю. Ермак [и др.] // Институт стоматологии. — 2011. — № 2. — С. 6869. 116. Клиническая гнатология: окклюзия в норме и при патологии. Термины и понятия [Текст] : уч.-метод. пособие / В.И. Прокофьева [и др.]. — Краснодар, 2004. — 35 с. 117. Клинические осложнения при протезировании несъемными конструкциями [Текст] / В.Н. Трезубов [и др.] // Институт стоматологии. — 2007. — № 3. — С. 4445. 118. Князева, М. Б. Подготовка зубов и пародонта к применению металлокерамических протезов [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Князева Мария Борисовна ; [Акционерное общество «Стоматология» ЦНИИС]. — М., 1997. — 16 с. 119. Ковалев, О.А. Изучение антимикробной и противовоспалительной активности средств для лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта [Текст] / О.А.Ковалев, Л.М. Федосеева, М.А. Биндюк // Институт стоматологии. — 2009. — № 4. — С. 7475. 130 120. Козлов, В.И. Исследование колебаний кровотока в системе микроциркуляии [Текст] / В.И. Козлов, В.Г. Соколов // Применение ЛДФ в медицинской практике : Второй Всероссийский симпозиум. — М., 1998. — С. 814. 121. Козлов, В.И. Лазерная допплеровская флоуметрия в диагностике микроциркуляторных нарушений в терапевтической стоматологии [Текст] / В.И. Козлов, Е.К. Кречина, О.А. Терман // Новое в стоматологии. — 1993. — № 4. — С. 3136. 122. Колесова, Т.В. Анализ результатов ортопедического лечения цельнолитыми металлокерамическими зубными протезами [Текст] : автореф. дис. …канд. мед. наук / Колесова Татьяна Валентиновна. — Волгоград, 1999. — 17 с. 123. Копейкин, В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта [Текст] / В.Н. Копейкин. — М. : Медицина, 1977. — 154 с. 124. Копейкин, В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии [Текст] / В.Н. Копейкин. — М. : Медицина, 1986. — 176 с. 125. Королев, С.Л. Клинико-функциональная характеристика патологических состояний пародонта и их влияние на резервные возможности опорных зубов [Текст] : дис. … канд. мед. наук / Королев Сергей Львович ; [МГМСУ]. — 2006. — 23 с. 126. Костикова, Е.Л. Пути оптимизации лечения больных с дефектами зубов и зубных рядов несъемными металлокерамическими конструкциями [Текст] : дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Костикова Елена Леонидовна. — Омск, 2005. — 24 с. 127. Котенко, С.А. Клинико-функциональная оценка ранних реакций тканей пародонта при проведении вантового шинирования [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Котенко Сергей Александрович. — М., 2008. — 24 с. 128. Кочубейник, А.В. Влияние несъемных протезов на функциональное состояние жевательных мышц и отдельных факторов местного иммунитета полости рта [Текст] : дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Кочубейник Алена Валерьевна ; [Нижегородская мед. акад.]. — Тверь, 2006. — 23 с. 131 129. Коэн, Э.С. Атлас косметической и реконструктивной хирургии пародонта [Текст] / Э.С. Коэн ; пер. с англ. ; под общ. ред. О. О. Янушевича. — М. : Практическая медицина, 2011. — 512 с. 130. Kраус, Х.Д. Сила улыбки [Текст] / Х.Д. Краус, Д. Чарт // Новое в стоматологии. — 2008. — № 3 (151). — С. 4460. 131. Кречина, Е.К. Воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения различных диапазонов спектра и режимов работы на микроциркуляцию в комплексной терапии хронического пародонтита [Текст] / Е.К. Кречина, А.В. Шидова, В.В. Маслова // Стоматология. — 2008. — № 3. — С. 2427. 132. Кречина, Е.К. Динамика изменений капиллярного кровотока в тканях пародонта при его воспалительных заболеваниях [Текст] / Е.К. Кречина // Применение лазерной доgплеровской флоуметрии в медицинской практике : материалы II Всероссийского симпозиума. — М., 1998. — С. 5456. 133. Кречина, Е.К. Изменение гемодинамических механизмов микроциркуляции в тканях десны при воспалительных заболеваниях пародонта [Текст] / Е.К. Кречина, В.А. Белокопытова // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике : материалы IV Всероссийского симпозиума. — Пущино, 2002. — С. 160161. 134. Критерии прочности и долговременности временных зубных протезов [Текст] / С.Д. Арутюнов [и др.] // Институт стоматологии. — 2010. — № 4. — С. 8485. 135. Кузьмина, Э.М. Эффективность применения средств гигиены полости рта, содержащих мексидол [Текст] / Э.М. Кузьмина, А.В. Лопатина, С.А. Васина // Стоматология. — 2009. — № 5. — С. 31. 136. Кузьминых, О.М. Клиническое обоснование автоматизированной системы комплексной оценки состояния пародонта [Текст] : автореф. … канд. мед. наук / Кузьминых Ольга Михайловна. — М. : ФМБА, 2005. — 24 с. 132 137. Кулаков, А.А. Роль защитных факторов организма в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта [Текст] / А.А. Кулаков, О.А. Зорина, О.А. Борискина // Стоматология. — 2010. — № 6. — С. 7277. 138. Кунин, В.А. Методика комплексной диагностики и лечения патологических изменений слизистой оболочки маргинальной десны после одонтопрепарирования в клинике ортопедической стоматологии [Текст] / В.А. Кунин, А.С. Колбасин // Маэстро стоматологии. — 2010. — Т. 37, № 1. — С. 7073. 139. Кунин, А.А. Эффективность включения в схему комплексного подбора средств гигиены при начальных формах воспалительных заболеваний пародонта ферменто-содержащих зубных паст [Текст] / А.А. Кунин, А.Н. Коровкина, О.И. Олейник // Институт стоматологии. — 2012. — № 1 (54). — С. 6264. 140. Кусевицкий, Л.Я. Особенности ортопедического лечения пациентов с хроническим разлитым пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести [Текст] / Л.Я. Кусевицкий // Институт стоматологии. — 2012. — № 3 (56). — С. 5860. 141. Кусевицкий, Л.Я. Сравнительная характеристика побочного действия различных конструкций зубных протезов [Текст] : автореф. канд. мед. наук / Кусевицкий Леонид Яковлевич. — СПб., 2007. — 24 с. 142. Лебеденко, И.Ю. Инструментальная функциональная диагностика зубочелюстной системы [Текст] : учебное пособие / И. Ю. Лебеденко, С. Д. Арутюнов, М. М. Антоник. — М. : МЕДпресс-информ, 2010. — 80 с. : ил. 143. Лебеденко, И.Ю. Эстетические аспекты работы врача в «красной зоне» [Текст] / И.Ю Лебеденко, А.Б. Перегудов // Панорама ортопедической стоматологии. — 2002. — № 3. –– С. 1819. 144. Логинова, Н.К. Биология полости рта [Текст] / Н.К. Логинова, А.И. Воложин. — М. : Медицина, 1991. — 304 с. 133 145. Логинова, Н.К. Механическая теория — фундаментальная основа развитой теории этиологии и патогенеза заболеваний пародонта [Текст] / Н.К. Логинова // Новое в стоматологии. — 1993. — Вып. 4. — С. 1725. 146. Логинова, Н.К. Микроциркуляция в тканях пародонта. Действие регулярного использования жевательной резинки [Текст] / Н.К. Логинова, Е.К. Кречина // Стоматология. — 1999. — № 2. — С. 2023. 147. Логинова, Н.К. Микроциркуляция в тканях пародонта: Динамика функциональной гиперемии [Текст] / Н.К. Логинова, Е.К. Кречина // Стоматология. — 1998. — № 1. — С. 2527. 148. Логинова, Н.К. Патофизиология пародонта [Текст] / Н.К. Логинова, А.И. Воложин. — М., 1995. — 108 с. 149. Ломиашвили, Л.М. Изучение клинико-морфологических особенностей зубочелюстной системы при проведении реставрационных работ [Текст] / Л.М. Ломиашвили // Институт стоматологии. — 2003. — № 2. — С. 2631. 150. Малый, А.Ю. Анализ работы комиссии по экспертизе качества зубных протезов за 10 лет (19982007) в Москве [Текст] / А.Ю. Малый, Е.С. Ирошникова, О.Г. Любенко // Стоматология. — 2008. — № 6. — С. 4751. 151. Малый, А.Ю. Влияние металлокерамических протезов на кровообращение в краевом пародонте [Текст] : автореф. дис. …канд. мед. наук / Малый А.Ю. ; [ММГСУ]. — М., 1989. — 18 с. 152. Малявина, И.П. Клинико-анатомическое обоснование конфигурации промежуточной части мостовидного протеза при частичной потере зубов [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Малявина Инна Петровна. — Н.Новгород, 2008. — 24 с. 153. Мартиньони, М. Точная припасовка несъемных протезов. Гл. 3. Контуры коронки и припасовка края коронки [Текст] / М. Мартиньони, А. Шоненбергер // Квинтэссенция. Русское изд. — 2009. — № 5. — С. 431461. 134 154. Массирони, Д. Точность и эстетика. Клинические и зуботехничекие этапы протезирования зубов [Текст] / Д.Массирони, Р. Пасчетта, Д. Ромео. — Изд. дом «Азбука стоматолога». — 2008. — 441 с. 155. Математическое моделирование и расчет напряженно-деформированного состояния системы «зуб-челюсть» после депульпирования [Текст] / А.И. Воложин [и др.] // Стоматология. — 2002. — № 3. — С. 3538. 156. Медицинская и клиническая генетика для стоматологов [Текст] : учебник для вузов / под ред. О.О. Янушевича. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 400 с. 157. Методические подходы к изучению сроков пользования и сроков службы зубных протезов [Текст] / В.Г. Бутова [и др.] // Стоматология для всех. — 2010. — № 2. — С. 2630. 158. Микроскопическое исследование десневых карманов [Текст] / Н.М. Каргальцева [и др.] // Институт стоматологии. — 2001. — № 2 (11). — С. 6162. 159. Микрососудистый тонус тканей пародонта и его реактивный ответ на лечение с использованием несъемной ортодонтической техники [Текст] / Н.В. Снеткова [и др.] // Ортодонтия. — 2013. — № 2. — С. 4546. 160. Михайлов, А.Е. Особенности сопутствующей патологии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом [Текст] / А.Е. Михайлов, Н.Л. Кузнецова, С.И. Блохина // Клиническая стоматология. — 2009. — № 2 (50). — С. 3437. 161. Митронин, В.А. Оценка эффективности ортопедического лечения пациентов с пародонтитом с помощью двухпараметрического периодонтометра [Текст] / В.А. Митронин // Материалы ХХIII и ХХIV Всероссийской науч.практич. конф. — М., 2010. — С. 7879. 162. Морфологические изменения в пародонте при применении различных конструкций металлокерамических протезов [Текст] / В.В. Паникаровский [и др.] // Стоматология. — 1995. — № 2 (77). — С. 812. 163. Морфологические особенности десен разных биотипов [Текст] / В.М. Саркисян [и др.] // Пародонтология. — 2012. — № 1 (62). — С. 2629. 135 164. Мохова, В.А. Влияние комплексного лечения генерализованного пародонтита на качество жизни пациентов [Текст] : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.14 / Мохова Виктория Александровна ; [Воронеж. гос. мед. акад. им. Н.Н. Бурденко]. — Воронеж, 2010. — 20 с. 165. Муниев, Б.Х. Клинико-функциональные особенности поражения тканей пародонта у больных ишемической болезнью сердца [Текст] : дис. … канд. мед. наук : 14.01.14 / Муниев Баходур Хамрокулович ; [Таджикский гос. мед. ун-т]. — М., 2005. — 130 с. 166. Мюллер, Х.-П. Пародонтология [Текст] / Х.-П. Мюллер. — Львов : ГалДент, 2004. — 256 с. 167. Некоторые аспекты заболеваний пародонта у курящих людей (обзор литературы) [Текст] / Л.Ю. Орехова [и др.] // Пародонтология. — 2012. — № 4 (61). — С. 1722 . 168. Непомнящая, Н.В. Повышение эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита (клинико-биохимическое исследование) [Текст] : дис. … канд. мед. наук : 14.01.14 / Непомнящая Наталья Викторовна. — Самара, 2009. — 170 с. 169. Обзор методов препарирования зубов под металлокерамические коронки. Ч. 1. Теоретические основы [Текст] / А.Н. Ряховский [и др.] // Панорама ортопедической стоматологии. — 2008. — № 4. — С. 313. 170. Определение гемоциркуляции в тканях пародонта с использованием методов лазерной и ультразвуковой допплерографии [Текст] / Е.К. Кречина [и др.]. — М. : Новая медицинская технология, 2008. — 19 с. 171. Опыт применений периотестметрии для оценки эффективности иммобилизации зубов у пациентов с пародонтитом тяжелой степени [Текст] / В.А. Румянцев [и др.] // Институт стоматологии. — 2012. — № 4 (65). — С. 3945. 172. Орджоникидзе, Р. Клинический компьютерный мониторинг окклюзии зубных рядов у пациентов керамическими реставрациями [Текст] : дис. ... канд. 136 мед. наук : 14.00.21 / Орджоникидзе Рамаз ; [Московский гос. медикостомат. ун-т]. — М., 2008. — 95 с. 173. Ортопедическая стоматология [Текст] : учебник / А.С. Щербаков [и др.]. — 4-е изд., перераб. и доп. — СПб. : ТИТ «Комета», 1994. — 536 с. 174. Ортопедическая стоматология [Текст] : учебник / под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. — Изд. 2-е, доп. — М. : Медицина, 2001. — 624 с. : ил : [8] л. ил. — (Учеб. лит. для студ. стомат. фак. мед. вузов). 175. Ортопедическая стоматология [Текст] : учебник / под ред. И. Ю. Лебеденко, Э. С. Каливраджияна. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 640 с. : ил. 176. Ортопедическая стоматология [Текст] : учебное пособие для вузов / Н.Г. Аболмасов [и др.]. — 5 изд. — М. : Медпресс-информ, 2007.— 496 с. 177. Ортопедическая стоматология. Факультетский курс [Текст] : учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнёв ; ред. В. Н. Трезубов. — Изд. 8-е, перераб. и доп . — СПб. : Фолиант, 2010 . — 655 с. 178. Осипова, М.В. Прогнозирование эффективности лечебно-профилактических мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта на основе математического моделирования [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Осипова Марина Васильевна ; [СПбГМУ]. — СПб., 2007. — 23 с. 179. Основы несъемного протезирования [Текст] / Т.Г. Шиллинбург [и др.] ; пер. Б. Яблоновского. — М. : Барселона ; Берлин: Изд. дом «Азбука». — 2008. — 563 с. 180. Особенности динамики показателей микроциркуляции в тканях десны в процессе формирования ее контура телом временного мостовидного протеза [Текст] / Е.К. Кречина [и др.] // Стоматология. — 2010. — № 1. — С. 5660. 181. Особенности пародонтального статуса пациентов с потерей минеральной плотности костной ткани периферического скелета [Текст] / С.Д Арутюнов [и др.] // Стоматология. — 2008. — № 2. — С. 6165. 137 182. Особенности формирования зубной бляшки в зависимости от класса реставрационного материала [Текст] / Л.Ю. Орехова [и др.] // Пародонтология. — 2012. — № 2 (63). — С. 915. 183. Особенности формирования окклюзии искусственных зубных рядов, опирающихся на имплантаты [Текст] / С.Д. Арутюнов [и др.] // Стоматология 2012. — № 1. — С. 5459. 184. Оценка эффективности лечения хронического пародонтита с применением антимикробных и антиоксидантных средств [Текст] / В.А. Митронин [и др.] // Пародонтология. — 2012. — № 4 (61). — С. 5257. 185. Пакалнс, Г.Ю. Морфология десневого кармана и его изменения под воздействием края искусственных коронок [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Пакалнс Гунар Юрьевич ; [Рижский гос. мед. ин-т]. — Рига, 1961. — 20 с. 186. Пакалнс, Г.Ю. Морфология маргинального пародонта и изменения его в протезной стоматологии и ортодонтии [Текст] : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Пакалнс Гунар Юрьевич ; [Рижский гос. мед. ин-т]. — Рига, 1970. — 63 с. 187. Паникаровский, В.В. Возрастные морфологические особенности слизистой оболочки полости рта [Текст] / В.В. Паникаровский, А.С. Григорьян, Л.Н. Качуровская, З.П. Антипова // Стоматология. — 1989. — № 1. — С. 69. 188. Пародонтальные осложнения при протезировании мостовидными цельнолитыми и металлокерамическими протезами [Текст] / А.А. Прохончуков [и др.] // Клиническая стоматология. — 2009. — № 4. — С. 5862. 189. Патогенетические критерии оценки эффективности лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом [Текст] / Д.В. Земерова [и др.] // Пародонтология. — 2012. — № 2 (63). — С. 1620. 190. Пашкова, Г.С. Клинико-биохимические показатели в диагностике и оценке эффективности лечения пародонтита у жителей мегаполиса [Текст] : дис. ... 138 канд. мед. наук : 14.01.14 / Пашкова Галина Сергеевна ; [Московский гос. медико-стомат. ун-т]. — М., 2010. — 24 с. 191. Перегудов, А.Б. Роль премоляров в формировании нейро-мышечного окклюзионного равновесия (клинический пример) [Текст] / А.Б. Перегудов, А.А. Ступников, П.Т. Гапеев // Российский стоматологический журнал. — 2013. — № 5. — С. 3031. 192. Перова, М.Д. Новый взгляд на развитие и репарацию повреждений тканей пародонта с позиций молекулярной медицины (аналитический обзор). Ч. II. Особенности иммунопатогенеза пародонтита и репарации тканей пародонта [Текст] / М.Д. Перова, М.Г. Шубич, В.А. Козлов // Стоматология. — 2007. — № 5. — С. 7981. 193. Перова, М.Д. Ткани пародонта: норма, патология, пути восстановления [Текст] / М.Д. Перова. — М. : Триада Лтд, 2005. — 312 с. 194. Петрович, Ю.А. Прооксиданты, мексидол и другие антиоксиданты при герпетическом стоматите, гингивостоматите, и хроническом генерализованном пародонтите [Текст] / Ю.А. Петрович, Н.А. Терехина, С.Э. Реук, Т.В. Сухова // Российский стоматологический журнал. — 2010. — № 3. — С. 2933. 195. Пинелис, Ю.И. Влияние Вилона на состояние факторов местной защиты полости рта у лиц пожилого и старческого возраста [Текст] / Ю.И. Пинелис // Институт стоматологии. — 2010. — № 1. — С. 71. 196. Попова, Т.Г. Экспертные критерии оценки качества стоматологического ортопедического лечения [Текст] / Т.Г. Попова // Стоматология. — 2008. — № 3. — С. 6163. 197. Прянишникова, Т.К. Динамика микроциркуляторных изменений в области пародонта опорных зубов при ортопедическом лечении ограниченного дефекта зубного ряда [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Прянишникова Татьяна Константиновна ; [Саратовский ГМУ ; ЦНИИС]. — М., 2005. — 28 с. 139 198. Путинцев, С.Б. Обоснование выбора конструкционного материала и технологии несъемных протезов у больных хроническим генерализованным пародонтитом (клинико-лабораторное исследование) [Текст] : дис. … канд. мед. наук / Путинцев Сергей Борисович. — Омск, 2009. — 23 с. 199. Пушкарь, В.В. Обоснование применения временных адгезивных шин при лечении больных с воспалительными заболеваниями пародонта ряда [Текст] : дис. … канд. мед. наук / Пушкарь Валерия Владимировна ; [Владивостокский гос. мед. ун-т]. — Казань, 2009. — 24 с. 200. Рахимова, Э. Н. Критерии оценки нарушений кровоснабжения тканей десны методом ультразвуковой допплерографии при заболеваниях пародонта [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Рахимова Эльмира Наилевна ; [ЦНИИС]. — М., 2005. — 28 с. 201. Ревазова, З.Э. Ошибки и осложнения в результате несвоевременной или неправильной диагностики и лечения больных с заболеваниями пародонта [Текст] / З.Э. Ревазова, В.Д. Вагнер // Институт стоматологии. — 2013. — № 3 (68). — С. 2329. 202. Регенерация тканей периодонта после лечения хронического периодонтита с учетом пола и возраста [Текст] / И.В. Майбородина [и др.] // Стоматология. — 2008. — № 1. — С. 3138. 203. Резков, Д.Г. Лечение пациентов с патологией пародонта в зависимости от состояния вегетативной нервной системы [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Резков Дмитрий Геннадьевич ; [ФМБА]. — М., 2005. — 25 с. 204. Розов, Р.А. Клинический анализ отдаленных результатов протезирования керамическими и металлокерамическими ортопедическими конструкциями [Текст] : дис. … канд. мед. наук / Розов Роман Александрович ; [СПбГМУ]. — СПб., 2009. — 23 с. 205. Роль психологических особенностей личности в формировании мотивации к индивидуальной гигиене [Текст] / Л.Ю. Орехова [и др.] // Институт стоматологии. — 2013. — № 1 (66). — С. 1013. 140 206. Ростовцев, В.В. Влияние метода ретракции десны при фиксации несьемных ортопедических конструкций на сроки реабилитации тканей пародонта [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / В.В. Ростовцев. — Воронеж, 2012. — 24 с. 207. Рощин, Е.М. Диагностика нарушений артикуляции нижней челюсти у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и их лечение [Текст] : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Рощин Евгений Михайлович ; [Тверская гос. мед . акад.]. — Тверь : [б. и.], 2011. — 23 с. 208. Руденский, О.В. Использования световых физических факторов для коррекции патологических состояний слизистой оболочки полости рта в стоматологии [Текст] / О.В. Руденский, О.С. Щекин, В.А. Кунин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах — 2013. — Т. 12, № 4. — С. 920924. 209. Рыбаков, А.И. Клиника терапевтической стоматологии [Текст] / А.И. Рыбаков, В.С. Иванов. — М. : Медицина, 1980. — 316 с. 210. Рябов, С.В. Клинико-антропометрическое обоснование оформления окклюзионной плоскости искусственных зубных рядов [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Рябов Сергей Вячеславович. — Тверь, 2005. — 20 с. 211. Рябов, С.Я. Результаты изучения особенностей окклюзионных кривых при ортогнатическом прикусе. Ч. 2 [Текст] / С.Я. Рябов // Стоматология. — № 4. — С. 6366. 212. Ряховский, А.Н. Система оценки и критерии качества протезирования искусственными коронками [Текст] / А.Н. Ряховский, М.М. Антоник // Панорама ортопедической стоматологии. — 2001. — № 4. — С. 27. 213. Ряховский, А.Н. Система оценки и критерии качества протезирования искусственными коронками. Ч. 2 [Текст] / А.Н. Ряховский, М.М. Антоник // Панорама ортопедической стоматологии. — 2002. — № 1. — С. 27. 214. Садыков, М.И. Использование индивидуальной носоушной линии при ортопедическом лечении больных с малым количеством зубов на челюсти 141 [Текст] / М.И. Садыков, А.М. Нестеров // Институт стоматологии. — 2012. — № 2 (55). — С. 7071. 215. Сапронова, О.Н. Факторы травмирования десневого края опорных зубов на ранних этапах протезирования несъемными конструкциями. Обзор [Текст] / О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий // Стоматология. — 2008. — № 2. — С. 8082. 216. Семенюк, В.М. Динамика изменений минеральной насыщенности у лиц с сахарным диабетом при ортопедической стоматологической реабилитации металлокерамическими конструкциями [Текст] / В.М. Семенюк, А.А. Стафеев, И.В. Струев // Маэстро стоматологии. — 2008. — № 4 (32) . — С. 7274. 217. Семенюк, В.М. Состояние органов, тканей и сред полости рта у лиц, пользующихся длительно несъемными зубными протезами [Текст] / В.М. Семенюк, В.В. Жеребцов, О.Е. Жеребцова // Институт стоматологии. — 2008. — № 2. — С. 4850. 218. Серов, А.Б. Разработка методов профилактики развития хронических локализованных пародонтитов при протезировании несъемными протезами [Текст] : дис. … канд. мед. наук / Нижегородская гос. мед. акад. ; Серов Антон Борисович. — Н. Новгород, 2009. — 24 с. 219. Симон, Х. Правильное моделирование [Текст] / Х. Симон. — М. : Медицинская пресса, 2006. — 80 с. 220. Ситников, Е.В. Особенности протезирования с использованием гнатологических принципов. Клинический этап / Е.В. Ситников // Уральский стоматологический журнал. — 2003. — № 5. — С. 3335. 221. Скорова, А.В. Клинико-лабораторная диагностика и лечение окклюзионных нарушений при воспалительных заболеваниях пародонта [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Скорова Анна Вячеславовна ; [ММГСУ]. — М., 2009. — 22 с. 142 222. Славичек, Р. Жевательный орган. Функции и дисфункции [Текст] / Р. Славичек. — М. : Азбука. — 2008. — 543 с. 223. Смирнова, А.В. Комплексное лечение пациентов с локализованным пародонтитом травматической этиологии [Текст] / А.В. Смирнова, Б.Т. Мороз // Институт стоматологии. — 2010. — № 1. — С. 70. 224. Смирнягина, В.В. Возможность использования критерия качества жизни для оценки эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Смирнягина В.В. — М., 2007. — 25 с. 225. Смуклер, Х. Нормализация оклюзии при наличии интактных и восстановленных зубов [Текст] / X. Смуклер. — М. : Азбука, 2006 —136 с. 226. Смуклер, X. Нормализация окклюзии при наличии интактных и восстановленных зубов. Научное обоснование и методики балансировки окклюзии [Текст] / X. Смуклер. — М., СПб. : Азбука, 2006. — 136 с. 227. Снеткова, Н.В. Изменение микроциркуляции тканей пародонта первых постоянных моляров при использовании несъемных ортодонтических аппаратов [Текст] / Н.В. Снеткова, Л.С. Персин, Е.А. Картон // Ортодонтия. — 2012. — № 1. — С. 85. 228. Снеткова, Н.В. Оценка влияния несъемных ортодонтических аппаратов на микроциркуляцию в тканях пародонта в области первых постоянных моляров [Текст] / Н.В. Снеткова, Е.А. Картон // DentalForum . — 2013. — № 4. — С. 45. 229. Совершенствование терапии пародонтитов у больных ВИЧ-инфекцией [Текст] / К.Н. Конторщикова [и др.] // Стоматология. — 2010. — № 2. — С. 26–28. 230. Современные представления и размышления о комплексном лечении заболеваний пародонта [Текст] / Н.Г.Аболмасов [и др.] // Российский стоматологический журнал. — 2009. — № 5. — С. 2632. 143 231. Современный взгляд на проблему разработки программ профилактики заболеваний тканей пародонта [Текст] / И.А. Беленова [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. — 2010. — Т. ХVII, № 2. — С. 163165. 232. Соловьев, М.М. Биомеханические свойства тканей пародонта (обзор) [Текст] / М.М. Соловьев, В.В. Лисенков, И.И. Демидова // Стоматология. – 1999. — № 3. — С. 6167. 233. Соснина, Ю. С. Влияние окклюзионных факторов на формирование воспалительных локализованных процессов в тканях пародонта [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Соснина Ю.С. — СПб., 2009. — 23 с. 234. Социальные аспекты ранней диагностики и профилактики заболеваний пародонта [Текст] / А.А. Кунин [и др.] // Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения : материалы науч.-практ. конф. Центрального Федерального округа Российской Федерации с междунар. участ. Россия, г. Тверь, 1213 мая 2011 г. — Тверь : ООО «Заповедник Времени», 2011. — С. 4850. 235. Сравнение эксплуатационных свойств отечественного материала для временных несъемных зубных протезов «Эстерфил ФОТО» с зарубежными аналогами [Текст] / И.Ю. Лебеденко [и др.] // Российский стоматологический журнал. — 2013. — № 4. — С. 2731. 236. Стариков, Н.А. Вычисление средних значений углов сагиттального и трансверзального суставных путей на основе данных электронной аксиографии и их возможное клиническое значение [Текст] / Н.А. Стариков, А.Н. Солнышкова // Стоматология. — 2011. — № 2. — С. 5. 237. Старший, С.В. Особенности протезирования с использованием гнатологических принципов. Лабораторный этап [Текст] / С.В. Старший // Уральский стоматологический журнал. — 2003. — № 5. — С. 3541. 238. Стафеев, А.А. Биопленка на границе «конструкционный материал — фиксирующий материал-ткань зуба» [Текст] / А.А. Стафеев, Г.И. Зиновьев // Институт стоматологии. — 2012. — № 2 (55). — С. 7677. 144 239. Стафеев, А.А. Оценка параметров зубодесневой бороздки при ортопедической реабилитации металлокерамическими зубными протезами у лиц с дисплазией соединительной ткани [Текст] / А.А. Стафеев // Клиническая стоматология. — 2007. — № 3 (43). — С. 7072. 240. Степанов, Е.С. Сравнительная характеристика современных материалов для временных несъемных конструкций зубных протезов [Текст] : дис. … канд. мед. наук / Степанов Евгений Сергеевич. — Красноярск, 2009. — 24 с. 241. Стоматологическая заболеваемость населения России. Состояние тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта [Текст] / под ред. О.О. Янушевича. — М. : ММГСУ, 2008. — 228 с. 242. Стрельников, В.Н. Протезирование дефектов зубных рядов и зубов металлокерамическими протезами [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Стрельников Валерий Николаевич ; [Калининский гос. мед. ин-т]. — Калинин, 1989. — 18 с. 243. Сундуков, В.Ю. Причины нарушений микроциркуляции и способы их коррекции у больных пародонтитом при системной красной волчанке [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Сундуков В.Ю. ; [МГМСУ]. — М., 2012. — 26 с. 244. Тачалов, В.В. Особенности проведения гигиены полости рта в комплексном лечении заболеваний пародонта после хирургического вмешательства с использованием богатой тромбоцитами плазмы аутокрови [Текст] : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.14 / Тачалов Вадим Вячеславович ; [С.-Петерб. гос. мед. ун-т]. — СПб., 2010. — 23 с. 245. Терапевтическая стоматология [Текст] : учебник. В 3-х ч. Ч. 2: Болезни пародонта / под ред. Г. М. Барера. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 224 с. : 236 ил. 246. Топография нарушения перфузии пародонта в зависимости от нагрузки на зуб [Текст] / А.Л. Копытов [и др.] // Пародонтология. — 2012. — № 3 (64). — С. 1621. 145 247. Трезубов, В.Н. Клиническая и микробиологическая картина протетических краевых пародонтитов [Текст] / В.Н. Трезубов, О.Н. Аль-Хадж // Панорама ортопедической стоматологии. — 2002. — № 1. — С. 4446. 248. Трезубов, В.Н. Явление образования протетического пародонтита у человека (клиническая форма пародонтита) [Текст] / В.Н. Трезубов, О.Н. Сапронова, Л.Я. Кусевицкий // Институт стоматологии. — 2008. — № 4 (37). — С. 4849. 249. Tромбин, M. От гипоплазии эмали к привлекательной улыбке [Текст] / M. Тромбин, Д. Вегенер // Новое в стоматологии. — 2007. — № 8. — С. 76. 250. Труханов, А.И. Физико-техническое основы ультразвуковой допплерографии [Текст] / под ред. Ю.М. Никитина, А.И. Труханова // Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний. — М., 1998. — С. 1163. 251. Уайз, М. Ошибки протезирования. Лечение пациентов с несостоятельностью реставраций зубного ряда [Текст] / М. Уайз. — М. : Азбука, 2005. — Т. 1. — 408 c. 252. Улитовский, С.Б. Гигиена полости рта при шинировании зубов [Текст] / С.Б. Улитовский // Новое в стоматологии. — 2000. — № 9. — С. 4852. 253. Улитовский, С.Б. Гигиенический статус пользователя несъемными ортопедическими конструкциями [Текст] / С.Б. Улитовский // DentalMarket. — 2004. — № 2. — С. 6466. 254. Улитовский, С.Б. Гигиенический уход при воспаленном пародонте [Текст] / С.Б. Улитовский. — М. : Медпрессинформ, 2008. — 280 с. 255. Урясьева, Э.В. Сравнительная клинико-цитохимическая характеристика течения воспалительных процессов в пародонте на фоне травматической окклюзии [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Урясьева Эльвира Валерьевна. — Ставрополь 2009. — 25 с. 256. Феди, П. Пародонтологическая азбука [Текст] / П. Феди, А. Вернино, Д. Грей. — М. : Изд. дом «Азбука», 2003. — 287 с. 146 257. Фишер, M. Комбинированная работа с цифровыми технологиями [Текст] / M. Фишер, Б. Вотлер // Новое в стоматологии. — 2012. — № 5 (186). — С. 7484. 258. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины [Текст] / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. — М. : Медиасфера, 2004. — 345 с. 259. Формирование биопленки на временных зубных протезах: соотношение процессов первичной микробной адгезии, коагрегации и колонизации [Текст] / С.Д. Арутюнов [и др.] // Стоматология. — 2012. — № 5. — С. 510. 260. Фрайхоффер, К. Биологическое протезирование. Концепция естественность [Текст] / К. Фрайхоффер // Новое в стоматологии. — 2012. — № 8 (188). — C. 1829. 261. Функциональная диагностика в стоматологии: теория и практика [Текст] / Н.К. Логинова [и др.] / под ред. Н.К. Логиновой. — М. : Изд. «ГЭОТАРМедиа», 2007. — 120 с. 262. Хайкин, М.Б. Воспалительные заболевания пародонта у больных язвенной болезнью: клинико-инструментальные и морфофункциональные особенности течения [Текст] : дис. … канд. мед. наук / Хайкин Максим Борисович. — Самара, 2006. — 24 с. 263. Халитова, Э.С. Корреляция количества десневой жидкости с клиническими показателями состояния пародонта [Текст] / Э.С. Халитова // Стоматология. — 1981. — № 3. — С. 3032. 264. Хватова, В.А. Избирательное сошлифовывание зубов. Ч. IX / В.А. Хватова // Новое в стоматологии. — 2000. — № 1. — С. 4462. 265. Хватова, В.А. Клиническая гнатология / В.А. Хватова. — М. : Медицина, 2005. — 296 с. 266. Ховат, А.П. Окклюзия и патология окклюзии [Текст] / А.П. Ховат, Н.Д. Капп, Н.В.Д. Баррет. — М. : «Азбука», 2005. — 235 с. 147 267. Хохрина, Т.Г. Florida probe — Новая компьютерная технология в диагностике заболеваний пародонта [Текст] / Т.Г. Хохрина // Институт стоматологии. — 2001. — № 2 (11) — С. 5657. 268. Царев, В.Н. Полиморфизм генов IЛI IЛI и бактериальная инвазия у больных хроническим генерализованным пародонтитом [Текст] / В.Н. Царев, Е.Н. Николаева // Стоматология. — 2010. — № 6. — С. 19. 269. Цепов, Л.М. Роль микрофлоры в возникновении воспалительных заболеваний пародонта [Текст] / Л.М. Цепов, Н.А. Голева // Пародонтология. — 2009. — № 1 (50). — С. 7–13. 270. Цимбалистов, А.В. Влияние прямых окклюзионных реставраций на состояние микроциркуляции пародонта и пульпы зубов [Текст] / А.В. Цимбалистов, Ю.С. Соснина, Е.Е. Статовская // Клиническая стоматология. — 2009. — № 2 (50). — С. 1619. 271. Цимбалистов, А.В. Осложнения при протезировании несъемными зубными протезами [Текст] / А.В. Цимбалистов, Ю.Т. Голинский, И.В. Жданюк // Материалы ХХIII и ХХIV Всерос. науч.-практич. конф. — М., 2010. — С. 327329. 272. Шестопалов, М.С. Клинико-экспериментальное обоснование применения щадящих методов препарирования зубов при протезировании малых дефектов зубных рядов [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Шестопалов Максим Сергеевич ; [Нижегородская гос. мед. акад.]. — Тверь, 2007. — 18 с. 273. Шиллинбург, Т.Г. Основы препарирования зубов для изготовления металлических, металлокерамических и керамических рестравраций [Текст] / Т.Г. Шиллинбург, Р. Якоби, С. Брэккет. — М. : Изд. дом. «Азбука», 2006. — 383 с. 274. Шотт, И. Е. Критерии оценки врачебных ошибок стоматологов-ортопедов Республики Беларусь [Текст] : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Шотт Ирина Егоровна [МГМСУ, Госслужба судебно-медицинской экспертизы Республики Беларусь ]. — М., 2005. — 24 с. 148 275. Шунтикова, Е.В. Изменение микроциркуляторного русла десны в норме и при экспериментальном пародонтите [Текст] / Е.В. Шунтикова, П.Н. Александров, JI.A. Кожевникова // Патол. физиология и эксперим. терапия. — 1998. — № 3. — С . 1820. 276. Щекин, О.С. Влияние рационального выбора абразивного инструментария и применения комплекса диагностических, лечебных и профилактических мероприятий на состояние тканей пародонта в клинике ортопедической стоматологии [Текст] : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Щекин Олег Сергеевич. — Воронеж, 2013. — 29 с. 277. Щекин, О.С. Использование абразивного инструментария «МонАлит» для одонтопрепарирования в клинике ортопедической стоматологии [Текст] / О.С. Щекин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2013. — Т. 12, № 3. — С. 668672. 278. Щербаков, А.С. Влияние гигиенической подготовки к ортопедическому лечению несъемными протезами на динамику показателей микроциркуляции тканей пародонта [Текст] / А.С. Щербаков, М.Б. Кузнецова, С.Б. Иванова // Пародонтология. — 2012. — № 2 (63). — С. 2530. 279. Экспериментальное обоснование применения гингивопрепарирования в комплексе методов повышения эффективности протезирования металлокерамическими протезами [Текст] / И.А.Заборовец [и др.] // Новое в теории и практике стоматологии : сб. науч. работ / под ред. В.И. Гречишникова. — Ставрополь : Изд. СГМА, 2003. — С. 184187. 280. Энд, E. Концепция природы [Текст] / E. Энд // Новое в стоматологии. — 2012. — № 1 (181). — С. 7781. 281. Эффективность временных CEREC-реставраций, изготовленных по индивидуальным параметрам ВНЧС [Текст] / М.М. Антоник [и др.] // Cathedra. — 2010. — № 2. — С. 6062. 149 282. Эффективность лечения мостовидными протезами различной протяженности верхней челюсти [Текст] / Л.Б. Кудина [и др.] // Российский стоматологический журнал. — 2009. — № 2. — С. 46. 283. Юнга, M. Неудачи ортопедического лечения, обусловленные применяемыми материалами [Текст] / M. Юнга, Д. Вирц, Ф. Чиди // Квинтэссенция. — 2001. — № 5/6. — С. 1517. 284. Янушевич, О.О. Разработка и внедрение практику реконструктивных методов лечения заболеваний пародонта [Текст] : дис. … д-ра мед. наук : 14.00.21 / Янушевич Олег Олегович ; [МГМСУ]. — М., 2001. — С. 2124, 45. 285. Ярилкина, С.П. Медико-экономическая эффективность профессиональной гигиены полости рта [Текст] : дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Ярилкина Светлана Павловна ; [Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства]. — М., 2013. — 23 с. 286. A multidisciplinary approach for the management of pathologic tooth migration in a patient with moderately advanced periodontal disease [Теxt] / Y.I. Kim [et al.] // Int J. Periodontics Restorative Dent. — 2012, Apr. — Vol. 32, № 2. — P. 225230. 287. A positive correlation occlusion trauma and peri-implant bone loss [Теxt] / C.E. Misch [et al.] // Literatury report Implant Dentistry. — 2005. — Vol. 14, № 2. — P. 108114. 288. Adams, H.F. Managing gingival tissues during definitive restorative treatment [Теxt] / H.F. Adams // Quintessence Int. — 1981. — Vol. 2. — P. 141144. 289. Akaltan, F. An evaluation of the effects of two distal extension removable partial denture designs on tooth stabilization and periodontal health [Теxt] / F. Akaltan, D. Kaynak // J. Oral Rehabil. — 2005. — Vol. 34, № 11. — P. 823829. 290. Armitage, G.C. Periodontal diseases. Diagnosis [Теxt] / G.C. Armitage // Ann. Periodontology. — 1996. — Vol. 37, № 1. — C. 215231. 150 291. Baharav, H. The effect of displacement time on the gingival crevice width [Теxt] / H. Baharav, B.Z. Laufer, Y. Langer // Int. J. Prosthodont. — 1997. — Vol. 3. — № 10. — P. 248253. 292. Bhola, M. Dental occlusion and periodontal disease: what is the real relationship? [Теxt] / M. Bhola, L. Cabanilla, S.J. Kolhatkar // Calif. Dent. Assoc. — 2008. — Vol. 36, № 12. — P. 924930. 293. Biancu, S. Periodontal ligament tissue reactions to trauma and gingival inflammation. An experimental study in the beagle dog [Теxt] / S. Biancu, I. Ericsson, J. Lindhe // J. Clin Periodontol. — 1995. — Oct; Vol. 22, № 10. — P. 772779. 294. Brensvold, M.N. The prevalence of overhanging dental restorations and their relations to periodontal disease [Теxt] / M.N. Brensvold, J.J. Lane // J.Clin. Periodontology. — 1990. — Vol. 17, № 2. — P. 6772. 295. Burgett, F. A randomized trial of occlusal adjustment in the treatment of periodontitis patients [Теxt] / F. Burgett, S. Ramfiord, R. Nissel // J. Clin. Periodont. — 1992. — Is.19381. — P. 7. 296. Carlsson, G.E. Critical review of some dogmas in prosthodontics [Теxt] / G.E. Carlsson // J. Prosthodont Res. — 2009, Jan. — Vol. 53, № 1. — P. 310. 297. Cassulo, D.P. Periodontal considerations in restorative dentistry [Теxt] / D.P. Cassulo / In R.J. Genco [et al.] // Contemporary periodontics. ed.7. — St.Louis, 1990. — Mosby. — P. 629. 298. Clayton, J.A. Occlusion and prosthodontics [Теxt] / J.A. Clayton // Dent Clin North Am. — 1995 Apr. — Vol. 39, № 2. — P. 313333. 299. Craddock, H.L. Cosmetic rehabilitation following successful treatment of aggressive periodontitis [Теxt] / H.L. Craddock, V.C. Yorke, M.F. Chan // Dent. Update. — 2007. — Vol. 34, № 3. — P. 9196. 300. Crispin, B.J. Margin placement of esthetic veneer crowns. Part IV. Postoperative patients attitudes [Теxt] / B.J. Crispin, J.F. Watson // J. Prosth. Dent. — 1985. — Vol. 53, № 2. — P. 165167. 151 301. Davies S.J. Occlusal considerations in periodontics [Теxt] / S.J. Davies, R.J. Gray, G.J. Linden // Br. Dent. J. — 2001. — Vol. l91, № 11. — P. 597604. 302. Deas, D.E. Is there an association between occlusion and periodontal destruction? Only in limited circumstances does occlusal force contribute to periodontal disease progression [Теxt] / D.E. Deas, B.L. Mealey // J.-Am. Dent. Assoc. — 2007. — Vol.138, № 1. — P. 2832. 303. Donovan, T.E. Cervical margin design with contemporary esthetic restorations [Теxt] / T.E. Donovan, W.W. Chee // Dent. Clin. North. Am. — 2004. — Vol. 48, № 2 vi. — P. 417431. 304. Dorfman, H.S. Gingival parameters associated with varying widths of attached gingival [Теxt] / H.S. Dorfman, J.E. Kennedy // J. Dent. Res. — 1981. — Vol. 60 (special issue) A. — P. 386. 305. Dragoo, M.R. Periodontal tissue reaction to restoration procedure [Теxt] / M.R. Dragoo, G.B. Williams // J. of Period. and Rest. Dent. — 1981. — № 1. — P. 823. 306. Ericsson, I. Lack of significance of increased tooth mobility in experimental periodontitis [Теxt] / I. Ericsson, J. Lindhe // J. Periodontol. — 1984, Aug. — Vol. 55, № 8. — P. 447452. 307. Ferrario, V.F. Evidence of an influence of asymmetrical occlusal interferences on the activity of the sternocleidomastoid muscles [Теxt] / V.F. Ferrario, C. Sforza, C. Dellavia // J. Oral Reabil. — 2003. — Vol. 30, № l. — P. 3440. 308. Effect of occlusal conditions on neuromuscular function for a healthy population [Теxt] / S.E. Forrester [et al.] // Tex. Dent. J. — 2009. — Vol. l26, № 3. — P. 222236. 309. Fu, J.H. Occlusion and periodontal disease-where is the link? [Теxt] / J.H. Fu, A.U. Yap // Singapore Dent J. — 2007, Dec. — Vol. 29, № 1. — P. 2233. 310. Fueki, K. Association between occlusal curvature and food comminution and mixing in human young adults with permanent dentitions [Теxt] / K. Fueki, E. 152 Yoshida, Y. Igarashi // Arch Oral Biol. — 2013, Apr. — Vol. 58, № 4. — P. 377383. 311. Gabathuler, H. A pressure-sensitive periodontal probe [Теxt] / H. Gabathuler, T. Hassell // Helvetica Odontologica Acta. — Vol. 15. — P. 114117. 312. Galgut, P.N. A comparison between measurements made with a conventional periodontal pocket probe, an electronic pressure probe and measurements made at surgery [Теxt] / P.N. Galgut, I.M. Waite // Int. Dent. J. — 1990. — Vol. 40, Dec. — P. 333338. 313. Gher, M.E. Changing concepts. The effects of occlusion on periodontitis [Теxt] / M.E. Gher // Dent Clin North Am. — 1998, Apr. — Vol. 42, № 2. — P. 28599. 314. Glantz, P.Q. Technsycal and biophysical aspects of fixed partial dentures for patients with reduced periodontal support [Теxt] / P.Q. Glantz, S. Nyman // J. Prosthet. Dent. — 1982. — Vol. 47, № 1. — P. 4751. 315. Glickman, I. Effect of excessive occlusal forceris upon the pathway of gingival inflammation in human [Теxt] / I. Glickman, J.B. Smulow // J. Periodont. — 1965. — Vol. 36. — P. 141147. 316. Glickman, I. Inflammation and trauma from occlusion, co-destructive factors in periodontal disease [Теxt] // J. Periodoto. — 1965. —Vol. 34. — P. 510. 317. Goodson, J.M. Association between disease activity and therapeutic response [Теxt] / J.M. Goodson, A.D. Haffajee // J. of Dental Research. — 1985. — Vol. 64. — P. 359370. 318. Goodson, J.M. The relationship between attachment level loss and alveolar bone loss [Теxt] / J.M. Goodson, A.D. Haffajee, S.S. Socransky // J. of Clinical Periodontology. — 1984. — № 11. — P. 348359. 319. Gross, M.D. Occlusion in implant dentistry. A review of the literature of prosthetic determinants and current concepts [Теxt] / M.D. Gross // Aust Dent J. — 2008, Jun. — Vol. 64, 53 Suppl 1. — P. 6068. 153 320. Haffajee, A.D. Clinical parameters as predictors of destructive periodontal disease activity [Теxt] / A.D. Haffajee, S.S. Socransky, J.M. Goodson // J. of Clinical Periodontology. — 1983. — № 10. — P. 257265. 321. Haffajee, A.D. Subgingival temperature. Relation to baseline clinical parameters [Теxt] / A.D. Haffajee, S.S. Socransky, J.M. Goodson // J. of Clinical Periodontolog. — 1992. — Vol. 19. — P. 401408. 322. Haffajee, A.D. Subgingival temperature. Relation to future periodontal attachment loss [Теxt] / A.D. Haffajee, S.S. Socransky, J.M. Goodson // J. of Clinical Periodontology. — 1992. — V. 19. — P. 409416. 323. Hancock, E.B. Histologic assessment of probing in the presence of gingivitis [Теxt] / E.B. Hancock, M.R. Wirthlin // J. of Dental Research. — Vol. 58, № 239. — ab. 584. 324. Hancock, E.B. Histologic assessment of periodontal probes in normal gingiva [Теxt] / E.B. Hancock, M.R. Wirthlin, J. Ellingson // J. of Dental Research. — Vol. 57, № 309. — ab. 939. 325. Hansen, P.A. Current methods of finish-line exposure by practicing prosthodontists [Теxt] / P.A. Hansen, D.E. Tira // J. Prosthodont. — 1999. — Vol. 8, № 3. — P. 163170. 326. Harrel, S.K. Occlusal forces as risk factor for periodontal deseseias [Теxt] / S.K. Harrel // Periodontology. — 2003. — Vol. 32. — P. 111117. 327. Hunter, A.J. Gingival crown marginal configurations: a review and discussion. Part 1. Terminology and width [Теxt] / A.J. Hunter, A.R. Hunter // J. Prosthet. Dent. — 1990. — Vol. 64, № 6. — P. 548552. 328. Hassell, T. Periodontal probing: interinvestigator discrepancies and correlations between probing force and recorded depth [Теxt] / T. Hassell, Germann, U.P. Saxer // Helvetica Odontologica Acta. — Vol. 17. — P. 3842. 329. Ivanhoe, J.R. Occlusion in the combination fixed removable prosthodontic patient. [Теxt] / J.R. Ivanhoe, R.D. Vaught // Dent Clin North Am. — 1987, Jul. — Vol. 31, № 3. — Р. 30522. 154 330. Kankyper, S.G. The influence crown margins on gingival helth : preliminary findings [Теxt] / S.G. Kankyper, S. Кoka // J. Prosthet. Dent. — 2001. — Vol. 85, № 5. — P. 461465. 331. Kao, R.T. Thick vs. thin gingival biotypes: a key determinant in treatment planning for dental implants [Теxt] / R.T. Kao, M.C. Fagan, G.J. Conte // J. Calif. Dent. Assoc. — 2008. — Vol. 36, № 3, Mar. — Р. 193198. 332. Kois, J.С. Altering gingival levels: the restorative connection [Теxt] / J.C. Kois // J. of Esthetic Dent. — 1994. — № 6. — P. 39. 333. Kois, J.C. The restorative-periodontal interface: biological parameters [Теxt] / J.C. Kois // J. of Periodontology. — 1996. — № 11. — P. 2938. 334. Kornman, K.S. Is periodontitis genetic? The anser may be yes [Теxt] / K.S. Kornman, C. Knobehman, H.Y. Wang // J. Mass. Dent.Soc. — 2000. — Vol. 49. — P. 2630. 335. Long-term follow-up of cross-arch fixed partial dentures in patients with advanced periodontal destruction: evaluation of occlusion and subjective function. [Теxt] / S.W. Yi // J. Oral Rehabil. — 1996, Mar. — Vol. 23, № 3. — P. 186196. 336. Maintenance of periodontal attachment levels in prosthetically treated patients with gingivitis or moderate chronic periodontitis 517 years post therapy [Теxt] / P. Moser [et al.] // J. of Clinical Periodontology. — 2002. — Vol. 29, № 6 Jun. — P. 531539. 337. Martignoni, M. Precision Fixed Prosthodontics Clinical and Laboratory Aspect [Теxt] / M. Martignoni, A. Schoenberger // Quintessence. — 1991. — 580 рр. 338. Misch, C.E. Implant-protected occlusion [Теxt] / C.E. Misch, M.W. Bides // Int J. Dent Symp. —1994. —Vol. 2, № 1. — P. 3237. 339. Mollidoga, M.A. Measuring during variations in occlusal contact areas [Теxt] / M.A. Mollidoga, D.C. Berry, P.C. Gooding // J. Proth. Dent. — 2006. — Vol. 56. — P. 487492. 340. Neff, P. Trauma from occlusion. Restorative concerns [Теxt] / P. Neff // Dent Clin North Am. — 1995, Apr. — Vol. 39, № 2. — P. 33554. 155 341. Newman, M.G. Association of clinical risk factors with treatment outcomes. [Теxt] / M.G. Newman, K.S. Kornman, S. Holtzman // J. Periodontol. — 1994. — Vol. 65. — P .489497. 342. Occlusal concepts application in resolving implant prosthetic failure [Теxt] / V.H. Jamcovski [et al.] // Case Report. J. Oral Implantol. — 2012, Jan. — Vol. 17. [Epub ahead of print]. 343. Occlusal considerations in implant therapy: clinical guidelines with biomechanical rationale [Теxt] / Y. Kim [et al.] // Clin Oral Implants Res. — 2005, Feb. — Vol. 16, № 1. — P. 2635. 344. Okeson, J.P. Occlusion and functional disorders of the masticatory system [Теxt] / J.P. Okeson // Dent Clin North Am. — 1995, Apr. — Vol. 39, № 2. — P. 285300. 345. Olsson, M. Periodontal characteristics in individuals with varying forms of the upper central incisors [Теxt] / M. Olsson, S. Lindhe // J. of Clinical Periodontology. — 1991. — Vol. 18. — P. 7882. 346. Padbury, A.J. Interactions between the gingiva and margins of restorations [Теxt] / A.J. Padbury, R. Eber, H.L. Wang // J. Clin Periodontology. — 2003. — Vol. 30, № 5. — P. 379385. 347. Parker, M.W. The significance of occlusion in restorative dentistry [Теxt] / M.W. Parker // Dent Clin North Am. — 1993, Jul. — Vol. 37, № 3. — P. 34151. 348. Pjetursson, B.E. Prosthetic treatment planning on the basis of scientific evidence [Теxt] / B.E. Pjetursson, N.P. Lang. // J. Oral Rehabil. — 2008, Jan. — Vol. 35, Suppl 1. — P. 7279. 349. Pokorny, P.H. Occlusion for fixed prosthodontics: a historical perspective of the gnathological influence [Теxt] / P.H. Pokorny, J.P. Wiens, H. Litvak // J. Prosthet Dent. — 2008, Apr. — Vol. 99, № 4. — P. 299313. 350. Polson, A.M. The relative importance of plaque and occlusion in periodontal disease [Теxt] / A.M. Polson // J. Clin Periodontol. —1986, Nov. —Vol. 13, № 10. — P. 923927. 156 351. Progression of periodontal tissue destruction at splinted/non-splinted teeth. An experimental study in the dog [Теxt] / I. Ericsson [et al.] // J. Clin Periodontol. — 1993, Nov. — Vol. 20, № 10. — P. 693698. 352. Prosthetic rehabilitation of patients with history of moderate to severe periodontitis: a long-term evaluation [Теxt] / C. Graetz [et al.]. // J. Clin Periodontol. — 2013, Aug. — Vol. 40, № 8. — P. 7 99806. 353. Recreating an esthetically and functionally acceptable dentition: a multidisciplinary approach. [Теxt] / M.K Goyal [et al.] // Int J. Periodontics Restorative Dent. — 2013, Jul-Aug. — Vol. 33, № 4. — P. 527532. 354. Relationship between chewing side preference and handedness and lateral asymmetry of peripheral factors. [Теxt] / J. Martinez-Gomis [et al.] // Arch Oral Biol.2009 Feb; — Vol. 54, № 2. — P. 101107. 355. Relationship between the number of occlusal contacts and masticatory muscles activity in healthy young adults [Теxt] / V.F. Ferrario [et al.] // Cranio. — 2002. — Vol .20, № 2. — P. 9198. 356. Reproducibility and accuracy of automated probe measurements of gingival and bone levels on stone casts following guided bone regeneration treatment [Теxt] / E. Van der Zee [et al.] // J. of Clinical Periodontology. — 2004. — Vol. 31, № 4. — P. 318323. 357. Resin-bonded fixed partial dentures. I. Proposed standardized criteria for evaluation [Теxt] / M. Wood [et al.] // J. of Prosthetic Dentistry. — 1996. — Vol. 76, Oct. — P. 363367. 358. Retrospective evaluation of complete-arch fixed partial dentures connecting teeth and implant abutments in patients with normal and reduced periodontal support [Теxt] / L.Cordaro [et al.] // J. Prosthet Dent. — 2005, Oct. — Vol. 94, № 4. — P. 313320. 359. Serio, F.G. Periodontal trauma and mobility. Diagnosis and treatment planning. [Теxt] / F.G. Serio, C.E. Hawley // Dent Clin North Am. — 1999, Jan. — Vol. 43, № 1. — P. 3744. 157 360. Shillinburg, H.T. Fundamentals of fixed prothodontics [Теxt] / H.T. Shillinburg, R. Jacobi, S. Brackett. — Chicago-London : By Quintessence Publishing Co. Inc., 1997. — 565 pp. 361. Sozio, R.B. A precision ceramo-metal restoration with facial margin [Теxt] / R.B. Sozio, E.J. Riley // J. Prosth. Dent. — 1977. — Vol. 37, № 5. — Р. 517521. 362. The influence of restorations and prosthetic crowns finishing lines on inflammatory levels after non-surgical periodontal therapy [Теxt] / L.A. Moretti [et al.] // J. Int Acad Periodontol. — 2011, Oct. — Vol. 13, № 3. — P. 6572. 363. Tooth mobility and resolution of experimental periodontitis. An experimental study in the dog. [Теxt] / M. Giargia [et al.] // J. Clin Periodontol. — 1994, Aug. — Vol. 21, № 7. — P. 457464. 364. Traumatic lesions of the gingival: a case series [Теxt] / S.Y. Rawal [et al.] // J. of Periodontology. — 2004. — Vol. 75, № 5. — P. 762769. — 1987. — Vol. 32, № 3. — P. 217219. 365. Yi, S.W. Prospective 3-year study of cross-arch fixed partial dentures in patients with advanced periodontal disease [Теxt] / S.W. Yi, G.E. Carlsson, I. Ericsson // J. Prosthet Dent. — 2001, Nov. — Vol. 86, № 5. — P. 489494. 158 ПРИЛОЖЕНИЕ Протокол обследования пациента _____________________________________ для изучения состояния пародонта при ортопедическом лечении временными акриловыми мостовидными протезами История болезни___________ Фамилия __________________________ Имя _______________________________ Отчество_____________________________ Домашний адрес________________________________________________________ Телефон домашний ________________ рабочий_____________ моб._____________________ Место работы__________________________________________________________ Дата обследования_________________ Анамнестические сведения 1. Пол: мужской (1); женский (2). 2. Возраст (полных лет). 3. Образование: неполное среднее (1); средне-специальное (3); незаконченное высшее (5). 4. Трудовая деятельность: работает(1), не работает(2). 5. Профессиональные вредности: есть (1); нет (2),какие именно. 6. Наличие сопутствующих заболеваний внутренних органов: нет (0); имеются (1): сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца (11); гипертоническая болезнь (12); хронические нарушения мозгового кровообращения (13), аритмии (14); пищеварительной системы: хронический гастрит (21); язвенная болезнь желудка (22); язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (23); холецистит (24); панкреатит (25); энтероколит (26); заболевания 159 печени (27); геморрой (28);дыхательной системы: хронический бронхит (31);эмфизема легких (32); бронхиальная астма (33); мочевыводящей системы: гломерулонефрит (41);пиелонефрит (42); амилоидоз почек (43); почечная недостаточность (44); цистит (45); половой системы: кольпит (51); аднексит (52); эндометрит (53); эндометриоз (54); простатит (55); опухоли наружных и внутренних половых органов (56); кроветворной системы: анемия (61); лейкоз (62); гемофилия (63), опорно-двигательной системы: остеохондроз (71); артриты (72); артрозы (73); ЛОР-органов: ринит (81); хронический синусит (82); хронический тонзиллит (83); хронический фарингит (84); хронический ларингит (85); эндокринной системы: сахарный диабет (91); нарушения функции щитовидной железы (92), какие именно; болезни соединительной ткани: системная красная волчанка (101); системная склеродермия (102); подагра (103); системные васкулиты (104); другая патология, какая именно. 7. Состояние иммунной системы: хорошее (0); удовлетворительное (1); иммунодефицит (2). 7.1. Частота простудных заболеваний: не бывает (0); очень редко (1); 1-2 раза в год (2); 2-3 раза в год (3); более 4-5 раз в год (4) 7.2. Герпес: не бывает (0); 1-2 раза в год (1); 2-Зраза в год (2); 3-4 раза и чаще (3), преимущественная локализация 7.3. Аллергические реакции: нет (0); есть (1), на что именно 8. Состояние нервной системы: нарушения сна: нет(0), есть (1); снижение работоспособности (2); головные боли (3); головокружения. 9. Самочувствие соматическое: отличное (1); хорошее(2); удовлетворительное (3); плохое (4); самочувствие психическое: отличное (1); хорошее(2); удовлетворительное (3); плохое (4). 160 Самочувствие До лечения Во время лечения После лечения Соматическое Психологическое 10. Принимает ли пациент фармакологические препараты: нет (0); регулярно (1); прием фармакологических препаратов совпал по времени с ортопедическим лечением, регулярно препаратов не принимает (2),какие именно. 11. Вредные привычки: нет (0); есть (1), какие именно. Жалобы больного 12. Жалобы больного в момент обследования: До лечения В процессе лечения После лечения отсутствуют (0); подвижность зубов (1); затруднения пережевывания пищи (2); затруднения в открывании рта (3); наличие дефектов зубов или зубного ряда (4); кровоточивость десен (5); боль в деснах (б); изменение чувствительности слизистой оболочки полости рта (7); эстетический недостаток (8); нарушения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) (9); затруднения при звукопроизношении (10); неприятный запах изо рта (11);неприятный привкус (12); боль при смыкании зубных рядов (13); ощущение отдельных зубов(14); боль в области жевательных мышц (15); утомление жевательных мышц (16); дневное сжатие челюстей (17); ночное сжатие челюстей (18); постоянное усиленное сжатие жевательных мышц (гипертония, гиперфункция)(19); беспищевое мнимое жевание (20); хруст, щелканье ВНЧС (21); боль в области ВНЧС (22); заложенность в ушах (23). 161 13. Причины волнений при обращении к врачу: отсутствие волнений (0); боль (1); ухудшение общего состояния (2); эстетический недостаток (3); опасения не привыкнуть к протезу (4); нарушения дикции (5); затрудненность общения (б); утрата профессиональных качеств (7); ощущение неполноценности (8); нарушение семейно-бытовых отношений (9); другие причины (10), какие именно. Данные клинического и параклинического обследования больного, стоматологический статус Внешний осмотр: 14. Пропорциональность лица: гармоничное соотношение трех отделов лица (верхнего, среднего и нижнего) (1); нарушение нормального соотношения трех отделов лица (2); симметричность лица (3); асимметрия лица (4) 15. Высота нижнего отдела лица: не изменена (0); уменьшена (1); увеличена (2). 16. Состояние регионарных лимфатических узлов: не пальпируются (0); увеличены (1); плотной консистенции (2); мягкой консистенции (3); безболезненны (4); болезненны при пальпации (5) Осмотр полости рта 17. Цвет слизистой оболочки полости рта: анемичная (1); бледно-розовая (2); красная (3); ярко-красная (4); желтушная (5); синюшная (6); другой цвет (7),какой именно; тургор: плотная(8); разрыхленная (9); пастозная (10), упругая (11); локализация. 18. Наличие патологических изменений на слизистой оболочке полости рта: без видимых патологических изменений (1); имеются патологические изменения (2),какие именно. 19. Влажность слизистой оболочки: сухая (1); влажная (2). 20. Прикрепление уздечек: у основания, скате или вершине альвеолярного гребня на нижней челюсти (1), на верхней челюсти (2). Глубина преддверия полости рта. Парафункции губ и щек. 162 21. Десневой край: визуально не изменен (0); рецессия(1); гипертрофия (2); разрыхлен (3). 22. Наличие патологических зубодесневых карманов: нет (0); имеются (1), глубина в мм (указать в формуле — средний показатель по разным поверхностям). 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 23. Кровоточивость при зондировании: отсутствует (0); имеет место (1) 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 24. Функциональная перегрузка пародонта: отсутствует(4.0); первичная травматическая окклюзия (4.1);вторичная травматическая окклюзия (4.2); комбинированная травматическая окклюзия (4.3)локализация . 25. Характер процесса: воспалительный (1); дистрофический (2); воспалительно-дистрофический (3); разлитой (4); очаговый (5). 26. Тип строения пародонта: положение альвеолярного гребня по Kois 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 163 27. Индексная оценка гигиены полости рта и состояния пародонта 1. Индекс зубного налёта по Грину и Вермиллиону 2. Кровоточивость десневой борозды (SBI) определялась по методу Muhlemann & Cowell (1975). Осмотр зубов 28. Цвет зубов: не изменен (1); изменен (2), какие именно, локализация: 29. Форма зубов: не изменена (1); изменена (2), какая именно, локализация: 30. Положение зубов: не изменено (1) изменено (2),каких именно зубов и как: 31. Другие аномалии отдельных зубов отсутствуют (0);имеют место (1), какие именно, локализация: 32. Чувствительность шеек зубов: зондирование безболезненно (0); слабо болезненно (1); резко болезненно (3), указать локализацию 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 33. Дефекты коронковой части зубов: нет (1); имеются(2) (класс по Блеку); клиновидный дефект (3);гипоплазия эмали (4); трещина (5), каких зубов. 34. Протяженность дефектов зубных рядов: на верхней челюсти: малая (от 1 до 3 зубов) (1); средняя (от 4 до 6 зубов) (2); большая (более 6 зубов) (3);на нижней челюсти: малая (4); средняя (5); большая (б). 35. Вид прикуса: нормальный (ортогнатический) (0); прямой (1); ортогнатический с протрузией передних зубов (12); ортогнатический с ретрузией передних зубов (13); ортогнатический с глубоким резцовым перекрытием (14); аномальные формы — мезиальный (21); дистальный (22); открытый (23); глубокий (24); перекрестный односторонний (25); перекрестный двусторонний (2 6). 164 36. Зубная формула: 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 37. Данные рентгенологического обследования: внутриротовые рентгеновские снимки (1); ортопантомограмма (2) ДИАГНОЗ: Основной (стоматологический) Сопутствующий (соматические заболевания) План ортопедического лечения. Начало лечения. Окончание протезирование. Результаты.
